STRATEGIER FÖR RATIONELL OPIOIDFÖRSKRIVNING I PRIMÄRVÅRDEN ELSA EKELIN OCH KLAUS STEIN LOKA JANUARI 2017

Transkript

1 STRATEGIER FÖR RATIONELL OPIOIDFÖRSKRIVNING I PRIMÄRVÅRDEN ELSA EKELIN OCH KLAUS STEIN LOKA JANUARI 2017

2 FALL 1-46-ÅRIG MANLIG RESEMONTÖR : RINGDE VÅRDCENTRALEN FÖR SMÄRTA I LÄNDRYGGEN SEDAN TRE DAGAR OCH ÖNSKAR AKUT LÄKARTID MYCKET KRÄVANDE I TELEFON ENLIGT DSK. FÅR EN JOURTID KL.11:40. ANAMNES: RECIDIVERANDE EPISODER AV LÄNDRYGGSBESVÄR. RTG 2013 VISAR LINDRIG SPONDYLOS L4-S1. ORTOPEDBEDÖMD FÖR 2 ÅR SEDAN: INGA OPERATIVA ÅTGÄRD, RECEPT PÅ TRADOLAN. BEHANDLING HOS SJUKGYMNAST UTAN FÖRBÄTTRING. TRADOLANRECEPT (50MG VID BEHOV MAX 3/D) FÖRNYADES I OMGÅNGAR PÅ OLIKA STÄLLEN INOM PRIMÄRVÅRDEN OCH PÅ AKUTEN, AKTUELL FÖRBRUKNING CA 200MG/D. ZOPIKLON 5MG. ANNARS INGA MEDICINER. ÖVERKÄNSLIG MOT NSAID. STATUS: LUMBOISCHIALGI L5/S1 VÄ. HÖGT SMÄRTBETEENDE. REFLEXER UA, INGEN SENSIBILITETS-/MOTORIKBORTFALL. SÖMNSVÅRIGHETER. INGET ÖPPET DEPRESSIVT, MEN VERBALT AGGRESSIVT. ÖNSKAR STARKARE SMÄRTLINDRING.

3 SMÄRTANALYS ANAMNES KLINISK UNDERSÖKNING (SMÄRTRITNING) PATIENTENS EGNA FÖRESTÄLLNINGAR OCH FÖRVÄNTNINGAR FUNKTIONS-/AKTIVITETSFÖRMÅGA OCH LIVSKVALITET (ÖSQ) PSYKOSOCIALA SITUATIONEN (HAD)

4 Smärttyp Mekanismer Opioidkänslighet Terapirekommendatio n Nociceptiv Funktionell nociception +++ Paracetamol, NSAID, Opioider Neuropatisk Dysfunktionell nociception (nervskada) + TCA, Gabapentin, Duloxetin Generalisera d (långvarig) Central Sensitisering ---?

5 RCT ON EFFICIACY OF OPIOID THERAPY FOR NON-CANCER PAIN : IN SUMMARY, RANDOMISED CONTROLLED TRIALS HAVE DEMONSTRATED ANALGESIC EFFICIACY OF SHORT-TERM, BUT NOT LONG-TERM, OPIOID TREATMENT OF CHRONIC PAIN. SULLIVAN M, HOWE C: OPIOID THERAPY FOR CHRONIC PAIN IN THE US: PROMISES AND PERILS. PAIN (2013) DECEMBER; 154:

6 VILKA OPIOIDER? KORTVERKANDE: MORFIN (MORFIN) 30MG OXYKODON (OXYNORM) 15MG KODEIN (CITODON, TREO COMP, ARDINEX) 300MG TRAMADOL (TRADOLAN) 300MG LÅNGVERKANDE: MORFIN (DOLCONTIN) 30MG OXYKODON (OXYCONTIN, OXYKODON DEPOT) 15MG TRAMADOL (TRAMADOL RETARD; GEMADOL) 300MG PLÅSTER (VID STÖRD MAG-/TARMFUNKTION): BUPRENORFIN 15UG FENTANYL 12UG

7 OPIOIDER - VANLIGA BIVERKNINGAR LÅNGTIDSANVÄNDNING: KOGNITIV PÅVERKAN, SEDERING, TRÖTTHET, KONFUSION SÖMNSTÖRNINGAR NEDSTÄMDHET OCH DEPRESSION SÄMRE LIVSKVALITET FÖRDRÖJD ÅTERGÅNG TILL ARBETE SUBSTANSBRUKSSYNDROM (DSM-5) BEROENDE TOLERANSUTVECKLING ABSTINENS MISSBRUK FORTSATT ANVÄNDNING TROTS ÅTERKOMMANDE SOCIALA PROBLEM ÖKAD SJUKVÅRDSKONSUMTION TVEKSAM ANALGESTISK EFFEKT OPIOID-INDUCERAD HYPERALGESI

8 STRATEGIER FÖR OPIODFÖRSKRIVNING RECEPTFÖRSKRIVNING ALLTID: SMÄRTANALYS TYDLIG OCH DOKUMENTERAD BEHANDLINGSPLAN FÖLJA BEHANDLINGSPLANEN KONSEKVENT INFORMERA PATIENTEN. UNDVIK STORA FÖRPACKNINGAR UNDVIK FLERA UTTAG LÄKARE SOM INITIERAR BEHANDLING HAR BEHANDLINGSANSVAR TILLS DET ÖVERLÄMNAS TILL KOLLEGA.

9 VID NYFÖRSKRIVNING: STRATEGIER FÖR OPIODFÖRSKRIVNING RECEPTFÖRSKRIVNING PROVBEHANDLING PÅ 2-4 VECKOR PLANERA UTSÄTTNING REDAN VID INSÄTTNING UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING EFTER 2-4 VECKOR OM INTE TYDLIGA TECKEN PÅ FÖRBÄTTRING I LIVSKVALITET OCH FUNKTION INTRÄFFAR SÅ SKA FÖRSKRIVNINGEN INTE FORTSÄTTAS. VID FÖRSKRIVNING > 3 MÅNADER: NY SMÄRTANALYS OMPRÖVA PATIENTENS BEHOV OCH DET MEDICINSKA UNDERLAGET FÖR DET RESTRIKTIVITET MED OPIOIDER VID LÅNGVARIG ICKE-MALIGN SMÄRTA SCREENA FÖR SUBSTANSBRUKSSYNDROM KVALITETSINDIKATORER PÅ EN FUNGERANDE OPIOIDBEHANDLING ÄR FUNKTIONSFÖRBÄTTRING OCH ÖKAD LIVSKVALITET

10 FALL 1-46-ÅRIG MANLIG RESEMONTÖR : RINGDE VÅRDCENTRALEN FÖR SMÄRTA I LÄNDRYGGEN SEDAN TRE DAGAR OCH ÖNSKAR AKUT LÄKARTID MYCKET KRÄVANDE I TELEFON ENLIGT DSK. FÅR EN JOURTID KL.11:40. ANAMNES: RECIDIVERANDE EPISODER AV LÄNDRYGGSBESVÄR. RTG 2013 VISAR LINDRIG SPONDYLOS L4-S1. ORTOPEDBEDÖMD FÖR 2 ÅR SEDAN: INGA OPERATIVA ÅTGÄRD, RECEPT PÅ TRADOLAN. BEHANDLING HOS SJUKGYMNAST UTAN FÖRBÄTTRING. TRADOLANRECEPT (50MG VID BEHOV MAX 3/D) FÖRNYADES I OMGÅNGAR PÅ OLIKA STÄLLEN INOM PRIMÄRVÅRDEN OCH PÅ AKUTEN, AKTUELL FÖRBRUKNING CA 200MG/D. ZOPIKLON 5MG. ANNARS INGA MEDICINER. ÖVERKÄNSLIG MOT NSAID. STATUS: LUMBOISCHIALGI L5/S1 VÄ. HÖGT SMÄRTBETEENDE. REFLEXER UA, INGEN SENSIBILITETS-/MOTORIKBORTFALL. SÖMNSVÅRIGHETER. INGET ÖPPET DEPRESSIVT, MEN VERBALT AGGRESSIVT. ÖNSKAR STARKARE SMÄRTLINDRING.

11 OPIOIDFÖRSKRIVNING PROBLEMATISK OKLAR BEROENDERISK KONTEXT PATIENT SOM TALAR SANNING RIKTLINJER FÖR BEHANDLING ICKEVERBAL KOMMUNIKATION SVÅRIGHET OCH OBEHAG VID FÖRSKRIVNING

12 INTERVJUSTUDIE OM RECEPTFÖRNYELSE AV SVAGA OPIOIDER SVÅRA SITUATIONER / DILEMMAN STRATEGIER PATIENTRELATERADE RELATERAT TILL KOLLEGOR KONFLIKT MED SIG SJÄLV AKTIVA GEMENSAMMA AKTIVA INDIVIDUELLA UNDVIKANDE

13 FALL 2: 46-ÅRIG SJUKPENSIONÄR (1) NORRMAN, SJUKPENSION NAV SEDAN 1999 FÖR FUNKTIONELL HUVUDVÄRK (RIKSHOSPITALET OSLO). INGA ANTECKNINGAR I COSMIC KRING DETTA. INLAGD PSYK NORGE 1999 OCH 2013 FÖR PSYKOS OCH DELIRIUM. UTREDNING 2/2016 FÖR VIKTNEDGÅNG MED GASTRO, COLO, DT BUK SOM VAR UA. CDT DÅ 13,8. TRAFIKOLYCKOR X FLERA MED TRE RTG-VERIFIERADE KOTFRAKTURER I LÄNDRYGGEN. CITODON 6/D SEDAN CA 20 ÅR TILLBAKA (AKTUELLT CA 10/D ENL. RECEPTMODUL). STESOLID 10MGX3. ZYPREXA VIA PSYK SOM HAN EJ ANVÄNDER : OP ORTO CSK MED MÄRGSPIK FÖR DIAFYSÄR TIBIAFRAKTUR, SKREV UT SIG SJÄLV 3 DAGER POSTOP.

14 FALL 2: 46-ÅRIG SJUKPENSIONÄR (2) (SSK): CITODON SENAST UTSKRIVEN PÅ ORTO, FÖRBRUKNING FRAM TILLS NEKAS FÖR DAGEN MEN UPPSÄTTS PÅ RECEPTMODUL FÖR FÖRNYELSE KALLAS FÖR SMÄRTANALYS (LÄK) : RECEPTFÖRNYELSE CITODON 6/D 40ST : LÄKARBESÖK FÖR SMÄRTANALYS OCH LÄKEMEDELSGENOMGÅNG. KOMMER 10 MIN FÖR SENT. ALKOHOLPÅVERKAD. SJÄLVMEDICINERAR MED ALKOHOL, FÖRNEKAR DOCK ALKOHOLPROBLEM ELLER PSYKISKA BESVÄR FÖRUTOM SÖMNPROBLEM. MINNESSVÅRIGHETER. BEDÖMNING: ALKOHOL- OCH LÄKEMEDELSBEROENDE. PATIENTEN REAGERAR STARKT PÅ DETTA. AVBÖJER PROVTAGNING FÖR ALKOHOL OCH DROGER ELLER JOURNALREKVISITION FRÅN NORGE. NEKAR TILL NEDTRAPPNINGSPROGRAM, ÅTERBESÖK, REMISS ORTOPEDI/PSYK.

15 FALL 2: 46-ÅRIG SJUKPENSIONÄR (3) RECEPTFÖRNYELSE MED NEDTRAPPNINGSSCHEMA: CITODON 5/D, NEDTRAPPNING MED 1 TABLETT VAR TREDJE DAG TILLS UTSÄTTNING (60 ST). SOBRIL 5 MG 6/D, NEDTRAPPNING MED 1 TABLETT VAR TREDJE DAG TILLS UTSÄTTNING (100 ST). ÅTER VID ABSTINENSBESVÄR. NOGGRANN DOKUMENTATION : ANHÖRIG RINGER TILL SSK OCH ÖNSKAR INFORMATION OM LÄKARBESÖKET : PAT RINGER TILL SSK. MISSNÖJD. ÖNSKAR BYTA LÄKARE. HÄNVISAS TILL ENHETSCHEFEN : RINGER TILL SSK. ACCEPTERAR EJ NEDTRAPPNINGEN. ENHETSCHEFEN KONTAKTAS SOM RINGER UPP PATIENTEN. CHEFEN DISKUTERAR MED LÄKARE 1 OCH RINGER SEDAN UPP PAT IGEN. PATIENTEN NEKAS ANNAN VÅRD MEN ERBJUDS SECOND OPINION HOS ANNAN LÄKARE PÅ VC : SECOND OPIONION HOS LÄKARE 2. PAT KRÄVER STESOLID. BEROENDEPROBLEMATIKEN BEKRÄFTAS AV LÄKARE 2 SOM ERBJUDER STÖD FÖR DETTA. INGET RECEPT. PATIENT NÖJD MEN VILL UPPSÖKA ANNAN LÄKARE.

16 STRATEGIER FÖR OPIODFÖRSKRIVNING STRATEGIER PÅ EDA VÅRDCENTRAL INTERN DISKUSSION OCH GEMENSAM UTBILDNING GEMENSAMMA MÅLBESKRIVNINGAR LOKALA RUTINER: TELEFONKONTAKTER, RECEPTFÖRNYELSE UPPREPA OCH UPPFÖLJNING VEM GÖR VAD? FÖRDELA ANSVAR PÅ FLERA OLIKA YRKESKATEGORIER

17 KVINNA 66 ÅR (OPIOIDFAS) UTMATTNINGSDEPRESSION - > KRONISK VÄRK - > FIBROMYALGI. CITODON 6/DAG. VENLAFAXIN. STILNOCT + PROPAVAN. ENSTAKA MORFIN OCH STESOLID. KALLAS FÖR BEDÖMNING. VÄRK VÄRST NATTETID, LÅREN SKA SPRÄNGAS. RASTLÖS. OPIOIDBEROENDE - > REGISTRERING 2 VECKOR ÅTERBESÖK: INGET MORFIN OCH STESOLID. ABSTINENS? ALKOHOL - > MIRTAZAPIN ÅTERBESÖK: MINSKAT. ABSTINENS. BLANDBRUK - > BEROENDEENHETEN?

18 KVINNA 66 ÅR (ABSTINENSFAS) V 2 TEL KOLLEGA A: VILL HA STILNOCT - > ATARAX OCH PROPAVAN. V 3 TEL KOLLEGA A: 0 CITODON, ABSTINENS. STÖDSAMTAL. V 4 TEL KOLLEGA A: 0 STILNOCT. SÖMN - > HEMINEVRIN. V 5 ÅTERBESÖK KOLLEGA B: STÖDSAMTAL. HEMINEVRIN. V 6 TEL KOLLEGA B: NÅGOT BÄTTRE. V 7 TEL KOLLEGA A: BÄTTRE MEN ÅNGEST. ÅTERBESÖK: DET HAR VARIT ETT HELVETE. FIBROMYALGIDIAGNOS. ÅNGEST.

19 KVINNA 66 ÅR (FÖRDRÖJD FAS) 2 MÅN: ÅNGEST OCH MAGBESVÄR. 3 MÅN: MINDRE ÅNGEST. BORT VENLAFAXIN. 6 MÅN: ÅNGEST, FÖRVIRRING OCH GLOBUS. ÅTER VENLAFAXIN - > FLUOXETIN SEN UT. 1 ÅR: GLOBUS. LÄGGER TILL SERTRALIN. 1,5 ÅR: SERTRALIN SOM ENDA MEDICIN. SÖMNSKOLA. LOGOPED FÖR GLOBUS.

20 TIPS TILL DOKTOR VID PROBLEMATISK OPIOIDANVÄNDNING DAGBOK 2 VECKOR. 45 MINUTER. BEKRÄFTA, HÄRBÄRGERA, UNDERSÖK, SKILJ SYMTOM OCH BEHANDLING. FÖRKLARA SENSIBILISERING, ABSTINENS. SÄTT UT OCH NY SMÄRTANALYS. FAS UT. ANG. ALTERNATIVA LÄKEMEDEL (SAROTEN, MIRTAZAPIN, SSRI, GABAPENTIN, LYRICA). LÄKEMEDEL ABSTINENS (ATARAX, LERGIGAN, PROPAVAN, NOZINAN, THERALEN, HEMINEVRIN).

21 STRATEGIER FÖR OPIODFÖRSKRIVNING NEDTRAPPNING SMÄRTANALYS OCH STÄLLNINGSTAGANDE TILL NEDTRAPPNING NEDTRAPPNINGSSAMTAL INFORMATION OM NEDTRAPPNINGSPROCESSEN INGEN FÖRSKRIVNING PÅ ANNAT STÄLLE SMÅ RECEPT ELLER APODOS BORTTAPPAT MEDICIN/RECEPT ERSÄTTS EJ NEDTRAPPNING CA. 10% VAR DAG INGEN ÅTERGÅNG TILL TIDIGARE DOS BRYTER PATIENTEN MOT AVTALET AVSLUTAS BÅDE NEDTRAPPNINGEN OCH FÖRSKRIVNING TÄTA PLANERADE KONTAKTER ERBJUDER REMISS TILL FYSIOTERAPI, KBT, FRISKVÅRD VID BESVÄRLIG ABSTINENS, SKJUT UPP NÄSTA STEG I NEDTRAPPNINGEN MEDICINERING KAN ANVÄNDAS MOT ABSTINENS (ATARAX, THERALEN, MIRTAZEPIN) UPPFÖLJNINGSBESÖK EFTER AVSLUTAT NEDTRAPPNING SAMARBETE MED PSYKIATRI, BEROENDECENTRUM, SMÄRTCENTRUM, LÄKEMEDELSKOMMITTÉEN

22

23

24 FALL 18 ÅRIG KVINNA 11 ÅR GLOMERULONEFRIT, 12 ÅR POSTPRANDIELL SMÄRTA, 17 ÅR JÄRNBRISTANEMI (GYN) SEPTEMBER AKM POSTPRANDIELL SMÄRTA GASTROSKOPI UA CITODON SUPP 4 DAGAR SÄMRE CT GASTROSKOPI BIOPSI CITODON + SPASMOFEN OKT PORFYRI ERYTROMYCIN SÄMRE KETOGAN NOV 5-6 CITODON EGAZIL SÄMRE NALTREXON SÄMRE KETOGAN SC SAROTEN TENS BÖS MORFIN INJEKTION

25 INLAGD NOVEMBER MARS GASTROSKOPI MED BIOPSI CT MED KONTRAST ULTRALJUD MED DOPPLER MR HJÄRNA OCH RYGGMÄRG LUNGRÖNTGEN KAPSELENTEROSKOPI LÅNGSAM TRANSIT EXPLORATIV LAPAROSKOPI + BIOPSI JEJUNUM & LEVER

26 VÄNDPUNKT JANUARI FEBRUARI MARS SNABB OPIOID AVGIFTNING IVA ENTERAL NUTRITION BETEENDETERAPI UTSKRIVEN SEPTEMBER ÅTERFALL SMÄRTA > IBS > 4 VECKOR DIAGNOS IBS HYPERALGESI NARCOTIC BOWEL SYNDROM / OPIOID INDUCED

27 FALL 3: 58-ÅRIG UNDERSKÖTERSKA (1) KÄND GAD, DEPRESSION, TIDIGARE SU-FÖRSÖK X FLERA (LÄKEMEDEL). HYPERTONI, HLP. INGEN SMÄRTDIAGNOS. GÅR PÅ VC SOM OCKSÅ SKÖTER RECEPTFÖRSKRIVNING: LYRICA 150MGX4, MIRTAZAPIN 45MG 2TN, CITODON 10-12/D, IMOVANE 7,5MG 4-5 TN,, SOBRIL 15MG 4-5. HAR DOSETT. 5/2015: MOTTAGNINGSBESÖK PÅ VC. APATISK, DESORIENTERAD, SOMNOLENT. VILL INTE LEVA. BT 180/80, P 80 REG. ENLIGT MAKEN KRÄKTS FLERA GÅNGER IGÅR OCH IDAG. TAGIT EN BURK LYRICA OCH EN BURK IMOVANE I SUICIDALT SYFTE. LÄGGS I AKUT PÅ MED CSK FÖR INTOX. FLYTTAS ÖVER TILL PSYK NÄSTA DAG MEDICINERING VID UTSKRIVNING: LYRICA 75MGX2, MIRTAZAPIN 30MG, CITODON UTSATT (VERKLIGT INTAG CA. 6/DAG), IMOVANE 7,5 2 TN (VERKLIGT INTAG 4-5/DAG), SOBRIL UTSATT, ANAFRANIL 75X2 6/2015: MEDICINER ÄR SLUT OCH PAT KOMMER FÖR KONTROLL OCH RECEPTFÖRNYELSE.

28 FALL 3: 58-ÅRIG UNDERSKÖTERSKA (2) 6/2015: APODOS. NEDTRAPPNINGSSCHEMA LYRICA 25MG/VECKA. IMOVANE MAX 3/D. CITODON OFÖRÄNDRAT. STÖDSAMTAL MED SSK, KOMMUNENS DROGTERAPEUT, KURATOR 10/2015: LYRICA 25MGX2. IMOVANE 2 TN. NEDTRAPPNING CITODON PÅBÖRJAS 1 TABLETT/VECKA 1/2016: CITODON UTSATT. HAR PLOCKAT UR APODOSRULLARNA. NERVÖS, RASTLÖS, ÅNGEST, DARRIG. AGGRESSIV. KRÄVER CITODON OCH FLER IMOVANE. MISSNÖJD MED SJUKVÅRDEN. ÅTGÄRD: SOBRIL 5 MG 1 VB, 25ST MOT ABSTINENS. F.Ö. INGEN ÄNDRING I SCHEMAT. 2/2016: RAMLAT, STORT GLUTEALHEMATOM, HB 89. REMISS KIR. INGA ÅTGÄRD, ÅTERIGEN INSATT PÅ CITODON VIA KIR. NYTT NEDTRAPPNINGSSCHEMA I APODOS. 3/2016: ÖKAD ÅNGEST. BESLUT ATT INTE TRAPPA UT IMOVANE HELT. ÖNSKAR PROVBEHANDLING MED GABAPENTIN 300MG VB MAX 1/D. 5/2016: BRA EFFEKT AV GABAPENTIN. MYCKET PIGGARE OCH BÄTTRE KONTAKT. VINNER BIL PÅ POSTKODLOTTERIET 8/2016: ÖNSKAR UTRAPPNING LYRICA. SÄNKER FÖRSIKTIGT MEN PGA TILLTAGANDE ÅNGESTBESVÄR ÅTERIGEN INSÄTTNING 25MGX2.. 10/2015: HAR ÖVERKONSUMERAT IMOVANE MED TIDIGARE UTSKRIVNA FÖRPACKNINGAR. VERKLIG INTAG 3-4/D.

29 SUBSTANSBRUKSSYNDROM (DSM-5) BEROENDE ANVÄNDNING UNDER LÄNGRE TID ELLER I STÖRRE MÄNGD ÄN FÖRSKRIVIT STARK LÄNGTAN EFTER NÄSTA DOS MISSLYCKANDE FÖRSÖK ATT BEGRÄNSA ANVÄNDNINGEN TOLERANSUTVECKLING ABSTINENS MISSBRUK MYCKET TID ÄGNAS ÅT ANVÄNDNING UPPREPAD ANVÄNDNING SOM LEDER TILL SOCIALT MISSLYCKANDE SOCIALA AKTIVITETER ÖVERGES PGA OPIOIDBRUKET UPPREPAD ANVÄNDNING I RISKFYLLDA SITUATIONER FORTSATT ANVÄNDNING TROTS ÅTERKOMMANDE SOCIALA PROBLEM FORTSATT ANVÄNDNING TROTS ÅTERKOMMANDE FYSISKA ELLER PSYKISKA PROBLEM

30 CENTRAL SENSITISERING FÖRÄNDRAD SMÄRTREGLERING, STÖRD SMÄRTMODULERING FÖRÄNDRAD TRANSMITTERAKTIVITET I CNS AKTIVERING AV IMMUNSYSTEMET BLOD-HJÄRN-BARRIÄREN BLIR GENOMTRÄNGLIG

31 ELSA PRESENTATION 5 MIN KLAUS RECEPTFÖRSKRIVNING 30 MIN ELSA STUDIE 25 MIN KLAUS FALL STRATEGIER VC 15 MIN ELSA FALL NEDTRAPPNING 10 MIN KLAUS NEDTRAPPNING EDA, AVSLUT 5 MIN