Barn 6 till 11 år (Intervjuunderlag)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Barn 6 till 11 år (Intervjuunderlag)"

Transkript

1 CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE-REVISED Barn 6 till 11 år (Intervjuunderlag) Detta frågeformulär är avsett att användas av en intervjuare för att intervjua yngre barn. För äldre barn som klarar att läsa och besvara frågorna på egen hand, 12- och 13-åringar, används självskattningsformuläret. Instruktioner för intervjuaren finns för varje avdelning av detta formulär. Instruktioner som ska läsas för barnet är markerade med citationstecken ( ). Instruktioner som ska följas av intervjuaren är understrukna och kursiverade. Intervjuaren: Ställ följande frågor. A. När är du född? Datum År Mån Dag B. Är du? Pojke Flicka C. Har du under de senaste två veckorna varit på semester eller varit borta från skolan av skäl som INTE har med din sjukdom att göra? Ja Nej D. Vilken klass går du i nu? (Om det är sommar, vilken har du just avslutat) Förskola/Familjedaghem 1klass 2klass 3klass 4klass 5klass 6klass 7klass Går inte i skolan Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Swedish Version 2.0 1

2 Intervjuare: Läs detta för barnet: CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE-REVISED Barn 6 till 11 år (Intervjuunderlag) De här frågorna är för barn som liksom du har cystisk fibros. Dina svar kommer att hjälpa oss att förstå CF bättre och hur dina behandlingar kan hjälpa dig. Så, om du besvarar de här frågorna, hjälper du dig själv och andra, som är som du, i framtiden. "För varje fråga som jag ställer ska du välja ett av svaren på de kort som jag ska visa dig nu. Visa kortet med orange färg för barnet. "Titta på det här kortet och läs tillsammans med mig vad det står: helt, nästan, ganska, inte alls." "Här är ett exempel: Om jag frågar dig om det är helt, nästan, ganska, inte alls att elefanter kan flyga, vilket av de fyra svaren skulle du välja?" Visa det blå kortet för barnet. "Titta nu på det här kortet och läs tillsammans med mig vad det står: alltid / ofta / ibland / aldrig." "Här är ett annat exempel: Om jag frågar dig om du åker till månen alltid, ofta, ibland eller aldrig, vilket svar på kortet skulle du välja?" Visa det orange kortet för barnet. "Nu kommer jag att ställa några frågor om din vardag." "Visa för mig om du tycker att det jag säger är helt, nästan, ganska, inte alls." Sätt ett kryss i den ruta som överensstämmer med barnets svar. Under de senaste två veckorna : Helt Nästan Ganska 1. kunde du promenera lika snabbt som andra kunde du gå i trappor lika fort som andra kunde du springa, hoppa och klättra som du ville kunde du springa lika fort som andra kunde du vara med i sporter som du tycker om (t ex simning, fotboll, dans eller annat) hade du svårt att bära eller lyfta tunga saker som böcker, din skolväska eller ryggsäck... Inte alls Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Swedish Version 2.0 2

3 CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE-REVISED Barn 6 till 11 år (Intervjuunderlag) Intervjuare: Visa det blå kortet för barnet. Sätt ett kryss i den ruta som överensstämmer med barnets svar. Och under de senaste två veckorna hur ofta har du : Alltid Ofta Ibland Aldrig 7. känt dig trött känt dig arg känt dig sur känt dig orolig känt dig ledsen haft svårt att somna drömt mardrömmar känt dig bra haft problem med att äta varit tvungen att avbryta roliga saker som du håller på med för att göra behandling blivit tvingad att äta... Intervjuare: Visa det orange kortet för barnet. "Berätta nu för mig om du tycker att det jag läser för dig är helt, nästan, ganska eller inte alls." Sätt ett kryss i den ruta som överensstämmer med barnets. Mycket Nästan Ganska Inte alls Under de senaste två veckorna har : 18. du kunnat göra alla dina behandlingar du njutit av att äta du varit mycket med dina vänner du stannat hemma mer än du ville det varit ok att sova borta (hos en kompis eller släkting eller någon annan stans) du känt dig utanför... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Swedish Version 2.0 3

4 CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE-REVISED Barn 6 till 11 år (Intervjuunderlag) Mycket Nästan Ganska Inte alls Under de senaste två veckorna har : 24. du bjudit hem kompisar du blivit retad av andra barn du enkelt kunnat prata om din sjukdom med andra (kompisar, lärare) du tyckt att du varit för kort du tyckt att du varit för mager du tyckt att du har sett annorlunda ut än andra i din ålder du tyckt att det har varit jobbigt att göra dina behandlingar... Intervjuare: Visa det blå kortet för barnet igen. Sätt ett kryss i den ruta som överensstämmer med barnets svar Visa för mig hur ofta under de senaste två veckorna du har : Alltid Ofta Ibland Aldrig 31. hostat under dagen vaknat upp under natten för att du har hostat hostat upp slem haft svårt att andas haft ont i magen... Var snäll och kontrollera att alla frågorna är besvarade. TACK FÖR DIN MEDVERKAN Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Swedish Version 2.0 4

5 CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE-REVISED Barn 12år och 13 år (Självskattning) De här frågorna är för barn som liksom du har cystisk fibros. Dina svar kommer att hjälpa oss att förstå CF bättre och hur dina behandlingar kan hjälpa dig. Så om du besvarar de här frågorna hjälper du dig själv och andra som är som du i framtiden. Var snäll och besvara alla frågorna. Det finns inga rätt eller fel svar! Om du inte är helt säker på hur du ska svara, välj det svarsalternativ som verkar mest likt det som passar dig. Sätt kryss i den ruta som motsvarar ditt svar på de här frågorna. A. När är du född? Datum År Mån Dag B. Är du? Pojke Flicka C. Har du under de senaste två veckorna varit på semester eller varit borta från skola av skäl som INTE har med din sjukdom att göra? D. Vilken klass går du i nu? (Om det är sommar, vilken har du just avslutat) 3 klass 4 klass 5 klass 6 klass 7 klass Går inte i skolan Ja Nej Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Swedish Version 2.0 1

6 Sätt ett kryss i en ruta som passar. Under de senaste två veckorna: CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE-REVISED Barn 12år och 13 år (Självskattning) Helt Nästan Ganska 1. Du kunde promenera lika snabbt som andra Du kunde gå i trappor lika fort som andra Du kunde springa, hoppa och klättra som du ville Du kunde springa lika fort och långt som alla andra Du kunde vara med i sporter som du tycker om (t ex simning, fotboll, dans eller annat) Du hade svårt att bära eller lyfta tunga saker som böcker, din skolväska eller ryggsäck... Sätt ett kryss i en ruta som passar. Inte alls Under de senaste två veckorna hur ofta har du: Alltid Ofta Ibland Aldrig 7. Känt dig trött Känt dig arg Känt dig sur Känt dig orolig Känt dig ledsen Haft svårt att somna Drömt mardrömmar Känt dig bra Haft problem med att äta... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Swedish Version 2.0 2

7 CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE-REVISED Sätt ett kryss i en ruta som passar. Under de senaste två veckorna hur ofta har: Barn 12år och 13 år (Självskattning) Alltid Ofta Ibland Aldrig 16. Du varit tvungen att avbryta roliga saker som du håller på med för att göra behandling Du blivit tvingad att äta... Sätt ett kryss i en ruta som passar. Under de senaste två veckorna hur ofta har: Helt Nästan Ganska 18. Du kunnat göra alla dina behandlingar Du njutit av att äta Du varit mycket med dina vänner Du stannade hemma mer än du ville... Inte alls 22.Det varit ok att sova borta (hos en kompis eller släkting eller någon annan stans) Du känt dig utanför Du bjudit hem kompisar Du blivit retad av andra barn Du enkelt kunnat prata om din sjukdom med andra (kompisar, lärare) Du tyckt att du varit för kort Du tyckt att du varit för mager Du tyckt att du har sett annorlunda ut än andra i din ålder Du tyckt att det har varit jobbigt att göra dina behandlingar... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Swedish Version 2.0 3

8 CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE-REVISED Barn 12år och 13 år (Självskattning) Sätt ett kryss i en ruta som passar. Under de senaste två veckorna hur ofta har: Alltid Ofta Ibland Aldrig 31. Du hostat under dagen Du vaknat upp under natten för att du har hostat Du hostat upp slem Du haft svårt att andas Du haft ont i magen... Var snäll och kontrollera att du har besvarat alla frågor. TACK FÖR DIN MEDVERKAN Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Swedish Version 2.0 4

9 Tonåringar och vuxna (Patienter 14 år och äldre) CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE REVISED Namn:..Datum:... Genom att förstå hur din sjukdom och dina behandlingar påverkar dig i ditt dagliga liv kan ditt vårdteam hålla sig uppdaterade när det gäller din hälsa och också anpassa din behandling. Detta är anledningen till att det har utarbetats ett frågeformulär om livskvalitet, speciellt för personer med Cystisk Fibros. Tack för att du har valt att besvara det. Instruktioner: De följande frågorna handlar om ditt nuvarande hälsotillstånd, som du upplever det. Den här informationen ger oss bättre förståelse för hur du mår i det dagliga livet. Det finns inga svar som är rätt eller fel! Om du är osäker på hur du ska svara, välj det alternativ som bäst överrensstämmer med din situation. Del I. Bakgrund A. När är du född? Datum B. Kön? Man År Mån Dag Kvinna C. Har du under de senaste två veckorna haft semester eller varit borta från skola eller arbete av skäl som INTE har med din sjukdom att göra? Ja Nej D. Civilstånd? Singel/aldrig varit gift Gift Änka/Änkling Frånskild Separerad Omgift Har en partner Sätt kryss i den ruta som motsvarar ditt svar på de här frågorna. svarsvarlease fill-in the information or check the box indicating your E. Vilken utbildningsnivå har du slutfört? Högstadium eller lägre Gymnasium Yrkesutbildning Akademiska studier Akademisk examen/master, kand, mag Högsta akademiska examen/dr. F. Vilket av de följande beskriver bäst din nuvarande arbetseller studiesituation? Studerar utanför hemmet Studerar hemma Arbetssökande Arbetar hel- eller deltid Heltid hemarbetande Varken studerar eller arbetar på grund av min hälsa. Arbetar inte av andra skäl 2000, Quittner, Buu, Watrous and Davis. Revised CFQ-R Teen/Adult, English Version 2.0 Page 1(4)

10 Del II. Livskvalitet Tonåringar och vuxna (Patienter 14 år och äldre) CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE REVISED Sätt kryss i den ruta som motsvarar ditt svar på de här frågorna. ruta som visar ditt svar. svarsvarlease Lite I vilken utsträckning har du under de två senaste veckorna haft svårigheter svårigheter att: Mycket stora svårigheter Ganska stora svårigheter Inga svårigheter 1. Utföra intensiva aktiviteter så som jogging eller bollsport Promenera lika snabbt som andra Bära och lyfta tunga saker så som böcker, matvaror eller väskor Gå i trappor Gå i trappor lika snabbt som andra... Under de senaste två veckorna, hur ofta har du: Alltid Ofta Ibland Aldrig 6. Mått bra Känt dig orolig Känt dig värdelös Känt dig trött Känt dig handlingskraftig Känt dig helt slut Känt dig ledsen... Ringa in den siffra som visar ditt svar. Välj endast ett alternativ per fråga. Tänk på hur din hälsa varit de senaste två veckorna: 13. I vilken utsträckning har du haft svårt att promenera? 1. Du kan promenera länge utan att bli trött 2. Du kan promenera länge men blir trött 3. Du kan inte promenera länge eftersom du snabbt blir trött 4. Du undviker om möjligt att promenera eftersom det är för ansträngande för dig 14. Hur känner du inför att äta? 1. Du mår illa bara du tänker på att äta 2. Du njuter aldrig av att äta 3. Du njuter ibland av att äta 4. Du njuter alltid av att äta 15. I vilken utsträckning gör behandlingarna ditt liv svårare? 1. Inte alls 2. Något 3. Ganska mycket 4. Väldigt mycket 2000, Quittner, Buu, Watrous and Davis. Revised CFQ-R Teen/Adult, English Version 2.0 Page 2(4)

11 16. Hur mycket tid lägger du dagligen ner på din behandling? 1. Mycket 2. En del 3. Lite 4. Väldigt lite 17. Hur svårt är det för dig att genomföra din behandling (inklusive mediciner) varje dag? 1. Inte alls 2. Lite 3. Ganska 4. Väldigt 18. Hur tycker du att din hälsa är just nu? 1. Utmärkt 2. Bra 3. Okej 4. Dålig Kryss i den ruta som passar bäst in på dig. Tänk på din hälsa under de senaste två veckorna och markera i vilken utsträckning varje påstående är eller falskt för dig. Tonåringar och vuxna (Patienter 14 år och äldre) CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE REVISED Stämmer helt Stämmer ganska bra Stämmer inte så bra 19. Jag har svårt att återhämta mig efter fysisk ansträngning Jag måste begränsa ansträngande aktiviteter så som jogging eller bollsport Jag måste tvinga mig själv att äta Jag måste vara hemma mer än jag vill Jag har lätt för att diskutera min sjukdom med andra Jag tycker att jag är för smal Jag tycker att jag ser annorlunda ut än andra i min ålder Jag är missnöjd med mitt utseende Folk är rädda att jag ska kunna smitta dem Jag umgås mycket med vänner Jag tror att mitt hostande besvärar andra Jag känner mig trygg att gå ut på kvällen Jag känner mig ofta ensam Jag känner mig frisk Det är svårt att planera för framtiden (till exempel; högskolestudier, äktenskap, göra karriär, etc.) Jag lever ett normalt liv.... Stämmer inte alls 2000, Quittner, Buu, Watrous and Davis. Revised CFQ-R Teen/Adult, English Version 2.0 Page 3(4)

12 Tonåringar och vuxna (Patienter 14 år och äldre) CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE REVISED Del III. Skola, Arbete eller Dagliga Aktiviteter Fråga 35 till 38 handlar om skola, arbete eller andra dagliga sysslor. 35. I vilken utsträckning har du de senaste två veckorna haft problem att följa med i dina studier, ditt yrkesarbete eller i andra dagliga sysslor? 1. Du har inte haft några svårigheter 2. Du har lyckats men det har varit svårt 3. Du har kommit efter 4. Du har inte kunnat sköta de här aktiviteterna alls 36. Hur ofta har du de senaste två veckorna varit frånvarande från skola, arbete eller ej kunnat utföra andra dagliga sysslor på grund av sjukdom eller behandlingar? Hela tiden Ofta Ibland Aldrig 37. Hur ofta hindrar CF dig från att nå dina personliga mål, eller mål med skolan eller arbetet? Hela tiden Ofta Ibland Aldrig 38. Hur ofta är CF ett hinder för att lämna hemmet för att uträtta ärenden så som att handla eller gå till banken? Hela tiden Ofta Ibland Aldrig Del IV. Besvärande symptom Difficulties Markera hur du har mått de senaste två veckorna. Mycket Ganska mycket Lite Inte alls 39. Har du haft svårt att gå upp i vikt? Har du varit täppt i näsan? Har du haft hosta dagtid? Har du hostat upp slem?... Gå till fråga Har ditt sputum varit mestadels: Klart Klart till gulaktigt Gulgrönt Grönt med blodstimmor Vet inte Hur ofta under de senaste två veckorna: Alltid Ofta Ibland Aldrig 44. Har du andats rosslande? Har du haft svårt att andas? Har du vaknat på natten på grund av hosta? Har du haft problem med gaser i magen? Har du haft diarré? Har du haft ont i magen? Har du haft problem att äta?... Var snäll och kontrollera att du har besvarat samtliga frågor. Välj en ruta som visar ditt svar. Tack för din medverkan! 2000, Quittner, Buu, Watrous and Davis. Revised CFQ-R Teen/Adult, English Version 2.0 Page 4(4)

13 Föräldrar/Vårdnadshavare (Barn 6-13 år) CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE - REVISED Förälders namn:.datum Genom att förstå betydelsen av ditt barns sjukdom och behandling i det dagliga livet kan vårdteamet få bättre kontroll över ditt barns hälsa och därmed också anpassa behandlingen bättre. Detta är anledningen till att det har utarbetats ett frågeformulär om livskvalitet speciellt för föräldrar till barn med cystisk fibros. Tack för att du har valt att besvara det. Instruktioner: De följande frågorna handlar om ditt barns nuvarande hälsotillstånd, så som hon eller han upplever det. Denna information ger oss bättre förståelse för hur hon eller han mår i det dagliga livet. Det finns inga svar som är rätt eller fel! Om du är osäker på hur du ska svara, välj det alternativ som bäst överensstämmer med ditt barns situation. Del I. Bakgrund Sätt kryss i den ruta som motsvarar ditt svar på de här frågorna. A. När är ditt barn fött? Datum År Mån Dag B. Är ditt barn? Pojke Flicka C. I vilken relation star du till barnet? Mor Far Mormor/Farmor Morfar/Farfar Annan släkting Fostermor Fosterfar Annan (Var snäll och beskriv) E. När är du född? Datum År Mån Dag F. Civilstånd? Singel/aldrig varit gift Gift Änka/Änkling Frånskild Separerad Omgift Har en partner G. Vilken utbildningsnivå har du slutfört? Högstadium eller längre Gymnasium Yrkesutbildning Akademiska studier Akademisk examen/master, kand, mag Högre akademisk examen/dr D. Har ditt barn, under senaste två veckorna haft lov eller varit borta från skolan av skäl som INTE har med hennes/hans sjukdom att göra? Ja Nej H. Vilket av följande beskriver bäst din nuvarande arbetssituation? Arbetssökande Arbetar hel- eller deltid (antingen utanför hemmet eller hemifrån) Heltid hemarbetande Arbetar inte av hälsoskäl Arbeta inte av andra skäl Quittner, Buu, Watrous and Davis, CFQ-R Parent, English Version 2.0 Page 1(4)

14 Föräldrar/Vårdnadshavare (Barn 6-13 år) CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE - REVISED Del II. Livskvalitet Sätt kryss i den ruta som motsvarar hur ditt barn ha känt sig under de senaste två veckorna I vilken utsträckning har ditt barn haft svårigheter att:: Mycket stora svårighet er Ganska stora svårighet er Lite svårighet er Inga svårighet er 1. Utföra intensiva aktiviteter så som jogging eller bollsport Promenera lika snabbt som andra Gå i trappor lika snabbt som andra Bära och lyfta tunga saker såsom böcker, skolväska eller ryggsäck Gå i trappor flera våningar upp... Sätt kryss i den ruta som passar. Under de senaste två veckorna hur ofta har ditt barn: Alltid Ofta Ibland Aldrig 6. Verkat lycklig Verkat bekymrad Verkat trött Verkat lättretad Verkat må bra Verkat sur Verkat energirik Varit frånvarande eller kommit för sent till skolan eller andra aktiviteter på grund av hennes/hans sjukdom eller behandling Ringa in den siffra som motsvarar ditt svar. Välj bara ett svar för varje fråga. Ringa in det som passar bäst när du tänker på ditt barns hälsa de senaste två veckorna. 14. I hur stor utsträckning har ditt barn deltagit i sporter eller andra fysiska aktiviteter, t ex idrott i skolan. 1. Har inte deltagit i fysiska aktiviteter 2. Har deltagit mindre än vanligt 3. Har deltagit som vanligt men med viss svårighet 4. Har kunnat delta i fysiska aktiviteter utan svårigheter 15. I hur stor utsträckning har ditt barn svårigheter att promenera 1. Hon/ han kan gå länge utan att bli trött 2. Hon/han kan gå länge men blir trött 3. Hon/han kan inte gå länge därför att hon/han blir fort trött 4. Hon/han undviker att gå om det är möjligt, därför att det är alltför tröttsamt för henne/honom. Quittner, Buu, Watrous and Davis, CFQ-R Parent, English Version 2.0 Page 2(4)

15 Föräldrar/Vårdnadshavare (Barn 6-13 år) CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE - REVISED Sätt kryss i den ruta som visar ditt svar. Tänk på ditt barns hälsa under de senaste två veckorna och markera i vilken utsträckning varje påstående är eller falskt för ditt barn: Stäm mer helt Stämmer ganska bra Stämmer inte så bra 16. Mitt barn har svårt att återhämta sig efter fysisk ansträngning Måltider är en kamp Mitt barns behandlingar hindrar hennes/hans andra aktiviteter Mitt barn tycker att hon/han är liten jämfört med andra barn i samma ålder Mitt barn tycker att det ser annorlunda ut jämfört med andra barn i samma ålder 21. Mitt barn tycker att hon/han är alltför smal Mitt barn känner sig friskt Mitt barn har en tendens att vara tillbakadragen Mitt barn lever ett normalt liv Mitt barn har mindre roligt än vanligt Mitt barn har svårt att komma överens med andra Mitt barn har svårt att koncentrera sig Mitt barn kan hänga med i sitt skolarbete eller sina sommar aktiviteter Mitt barn lyckas sämre än vanligt i sitt skolarbete eller i sina sommaraktiviteter Mitt barn lägger ner mycket tid varje dag på sin behandling. Stämm er inte alls Ringa in den siffra som motsvarar ditt svar. Välj bara ett svar för varje fråga. 31. Hur svårt har ditt barn att göra sin behandling (inklusive medicinering) varje dag? 1. Inte alls 2. Lite 3. Ganska mycket 4. Mycket 32. Hur tycker du att ditt barns hälsa är just nu? 1. Utmärkt 2. God 3. Ganska god 4. Dålig Quittner, Buu, Watrous and Davis, CFQ-R Parent, English Version 2.0 Page 3(4)

16 Föräldrar/Vårdnadshavare (Barn 6-13 år) CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE - REVISED Del III. Besvärande symtom Följande frågor handlar om i vilken utsträckning ditt barn har svårigheter med lungorna t ex hosta eller andfåddhet.. Markera hur ditt barn har känt sig under de senaste två veckorna. Myckeet Ganska mycket 33. Mitt barn har svårt att gå upp i vikt Mitt barn har varit täppt i näsan... Lite Inte alls 35. Mitt barn har hostat under dagtid Mitt barn har hostat upp slem... Gå vidare till fråga Mitt barns slem har för det mesta varit: Klart Klart till gulaktigt Gul-grönt Grönt med blodstrimmor Vet inte Under de senaste två veckorna : Alltid Ofta Ibland Aldrig 38. Mitt barn har andats rosslande Har mitt barn haft svårt att andas Har mitt barn vaknat på natten därför att hon/han har hostat Har mitt barn haft problem med gaser i magen Har mitt barn haft diarré Har mitt barn haft ont i magen Har mitt barn haft problem med att äta... Var snäll och kontrollera att du besvarat samtliga frågor. TACK FÖR DIN MEDVERKAN! Quittner, Buu, Watrous and Davis, CFQ-R Parent, English Version 2.0 Page 4(4)

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar

Läs mer

CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v1:2, Svensk version)

CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v1:2, Svensk version) ID nummer: CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v:2, Svensk version) INSTRUKTIONER Var vänlig och svara på följande frågor (påståenden) genom att ringa in lämplig

Läs mer

Norra Sveriges MONICAundersökning

Norra Sveriges MONICAundersökning Personnummer:_ Namn: MONICA-nummer: Norra Sveriges MONICAundersökning En kampanj mot hjärt-kärlsjukdom och diabetes 2009 FRÅGEFORMULÄR DEL 2 + 2009 Sida - 1 + Frågor rörande LIVSKVALITET OCH SOCIALT STÖD

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

KIDSCREEN-52. Frågeformulär om hälsa för barn och unga. Föräldraversion

KIDSCREEN-52. Frågeformulär om hälsa för barn och unga. Föräldraversion KIDSCREEN-52 Frågeformulär om hälsa för barn och unga Föräldraversion Page 1 of 8 Bästa föräldrar, Datum: Månad År Hur mår Ditt barn? Hur känner hon/han sig? Det här är vad vi vill att Du ska svara på.

Läs mer

AD/HD självskattningsskala för flickor

AD/HD självskattningsskala för flickor AD/HD självskattningsskala för flickor Använd för varje påstående någon av siffrorna nedan för att visa hur väl den känslan eller det beteendet stämmer in på dig. 0 = det är inte alls som jag; det händer

Läs mer

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten.

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. A B I S Formulär för BARN 10-12 år Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. Om du svarar på frågorna får du hoppa över de frågor

Läs mer

DRAFT. Annat land. utanför europa

DRAFT. Annat land. utanför europa Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 1

INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 1 Statistiska Centralbyrån 701 89 Örebro (019-176000) Institutet för social forskning 106 91 Stockholm (08-162000) Levnadsnivåundersökningen 2010 - Barn och ungdomar INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 1 Familjetyp:

Läs mer

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga

Läs mer

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Läs mer

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård II Till Pappor/Partner I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur

Läs mer

Frågor och svar. Satans torn

Frågor och svar. Satans torn och svar Läraren side 1 En mesig person 1. Jon har haft en dålig dag i skolan. Varför? Idag hade Linus fått hela klassen att skratta åt Jon. 2. Vad är en dålig dag i skolan för dig? 3. Varför spelar Jon

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder IV Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder Här kommer det fjärde frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller med bland annat frågor hur du upplever

Läs mer

1 Är du flicka eller pojke? Flicka. Vilken månad är du född? 3 Vilket år är du född? 1993 eller tidigare. 4 I vilket land är du född?

1 Är du flicka eller pojke? Flicka. Vilken månad är du född? 3 Vilket år är du född? 1993 eller tidigare. 4 I vilket land är du född? 1 Är du flicka eller pojke? Flicka Pojke 2 Vilken månad är du född? Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December 3 Vilket år är du född? 1993 eller tidigare 1994

Läs mer

Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an

Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Namn: Klass: Mejladress: Mobilnr: Datum: Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Hej! I det här häftet finns frågor som förberedelse inför det hälsosamtal du kommer att ha med din skolsköterska. De flesta

Läs mer

Example - not for use

Example - not for use Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det

Läs mer

Upphovsrätt - tillgänglighet

Upphovsrätt - tillgänglighet Upphovsrätt - tillgänglighet SF-36 Hälsoenkät är försedd med copyright knuten till Medical Outcomes Trust (MOT), 20 Park Plaza, Suite 1014, Boston, MA 02116-4313 och till Sektionen för vårdforskning, Sahlgrenska

Läs mer

Ringa in eller ange den siffra som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna.

Ringa in eller ange den siffra som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna. Hur mår du idag? Namn Ålder Datum Avsikten med detta formulär är att ge en detaljerad bild av ditt nuvarande sinnestillstånd. Vi vill alltså att du skall försöka gradera hur du mått under de senaste tre

Läs mer

INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 3

INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 3 Statistiska Centralbyrån 701 89 Örebro (019-176000) Institutet för social forskning 106 91 Stockholm (08-162000) Levnadsnivåundersökningen 2010 - Barn och ungdomar INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 3 Familjetyp:

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

MADRS-S (MADRS självskattning)

MADRS-S (MADRS självskattning) Sida av MADRS-S (MADRS självskattning) Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri, Karolinska Institutet, Stockholm. Namn Ålder Kön Datum Kod Summa Avsikten med detta formulär är

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1

HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1 Elevhälsoenkät Västerbotten HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1 Namn: Personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum: Längd: (cm) Vikt: (kg) Svaren på hälsofrågorna används i hälsosamtalet med skolsköterskan.

Läs mer

Ätstörningar. Att vilja bli nöjd

Ätstörningar. Att vilja bli nöjd Ätstörningar Ätstörningar innebär att ens förhållande till mat och ätande har blivit ett problem. Man tänker mycket på vad och när man ska äta, eller på vad man inte ska äta. Om man får ätstörningar brukar

Läs mer

Sjä lvskättningsformulä r

Sjä lvskättningsformulä r Sjä lvskättningsformulä r Depressionsskattning, minnesskattning och hälsoenkät. För Dig som ska få eller har fått behandling med ECT. Namn Datum Personnummer:. Inom en vecka före ECT Inom en vecka efter

Läs mer

PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING. Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri Karolinska institutet 1995-05-01

PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING. Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri Karolinska institutet 1995-05-01 PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri Karolinska institutet 995-5- PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING Namn... Datum... Avsikten med detta formulär är att ge

Läs mer

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen I Till Mammor I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen Här kommer det första frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om din bakgrund

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Karolinska Institutet Äldrecentrum

Karolinska Institutet Äldrecentrum Karolinska Institutet Äldrecentrum Att fylla i själv Efter Psykologtest Var vänlig använd kulspetspenna! 1. Proband nr: K SP1.0LOPNR 2. Namn: SP1.0FNAME SP1.0ENAME 3. Kön 1 Man 2 Kvinna SP1.0SEX 4. Personnummer:

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans

Läs mer

Namn: Klass: Datum: Frågor till dig som går i 4:an

Namn: Klass: Datum: Frågor till dig som går i 4:an Namn: Klass: Datum: Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Hej! I det här häftet finns frågor som förberedelse inför det hälsosamtal du kommer att ha med din skolsköterska. De flesta frågorna handlar

Läs mer

Självskattning av mental trötthet

Självskattning av mental trötthet Självskattning av mental trötthet Namn: Datum: Arbetar du? Ja/Nej Ålder: Med det här formuläret vill vi ta reda på hur du mår. Vi är intresserade av ditt nuvarande tillstånd, d.v.s. ungefär hur du har

Läs mer

+ + KUPOL en studie om skolmiljöns betydelse för ungdomars hälsa SAMPLE ENKÄT TILL ELEV I ÅRSKURS 7. kupolstudien.

+ + <Löpnummer> KUPOL en studie om skolmiljöns betydelse för ungdomars hälsa SAMPLE ENKÄT TILL ELEV I ÅRSKURS 7. kupolstudien. KUPOL en studie om skolmiljöns betydelse för ungdomars hälsa ENKÄT TILL ELEV I ÅRSKURS 7 kupolstudien.se Vad är Kupol? Unga människor i Sverige, särskilt tjejer, mår allt sämre psykiskt. Därför ska

Läs mer

FIRST. (Functional Impairment Rating Scale Today) SJÄLVSKATTNING FÖR BARN

FIRST. (Functional Impairment Rating Scale Today) SJÄLVSKATTNING FÖR BARN Janssen-Cilag AB Box 7073 SE-192 07 Sollentuna Sweden Tel +46 8 626 50 00 Fax +46 8 626 51 00 www.janssen.se PHSWE/CONC/0813/0001 JC-130159-1 FIRST (Functional Impairment Rating Scale Today) SJÄLVSKATTNING

Läs mer

Definition av svarsalternativ i Barn-ULF

Definition av svarsalternativ i Barn-ULF STATISTISKA CENTRALBYRÅN 2011-06-09 1(29) Definition av svarsalternativ i Barn-ULF I nedanstående tabeller visas hur svaren på de olika frågorna i undersökningen av barns levnadsförhållanden har grupperats

Läs mer

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård II Till Mammor I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat

Läs mer

Kartläggning av psykisk hälsa hos elever i åk 6 & åk 9

Kartläggning av psykisk hälsa hos elever i åk 6 & åk 9 Kartläggning av psykisk hälsa hos elever i åk 6 & åk 9 Beskrivning av Åtvidabergs deltagare 146 elever i åk 6, 49 % flickor och % pojkar 155 elever i åk 9, 45 % flickor, 54 % pojkar 94 % av eleverna i

Läs mer

INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 2

INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 2 Statistiska Centralbyrån 701 89 Örebro (019-176000) Institutet för social forskning 106 91 Stockholm (08-162000) Levnadsnivåundersökningen 2000 - Barn och ungdomar INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 2 Familjetyp:

Läs mer

INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 1

INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 1 Statistiska Centralbyrån 701 89 Örebro (019-176000) Institutet för social forskning 106 91 Stockholm (08-162000) Levnadsnivåundersökningen 2000 - Barn och ungdomar INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 1 Familjetyp:

Läs mer

Bästa närståendevårdare

Bästa närståendevårdare Bästa närståendevårdare Borgå stad erbjuder en möjlighet till undersökningar av närståendevårdares välmående och hälsa. Undersökningen är kostnadsfri för närståendevårdare. Målet för undersökningarna om

Läs mer

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

Frågeunderlag. Bilaga 1

Frågeunderlag. Bilaga 1 Bilaga 1 Frågeunderlag Elevhälsan ska stödja elevens utveckling mot utbildningens mål och därför är huvudfokus i elevhälsoarbetet att eleven ska ha en fungerande skolsituation. Psykisk ohälsa riskerar

Läs mer

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9 KEDS Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9 Avsikten med detta formulär är att ge en bild av ditt nuvarande tillstånd. Vi vill alltså att du försöker gradera hur du mått de senaste två veckorna. Formuläret

Läs mer

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om

Läs mer

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003 SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003 Avsikten med detta frågeformulär är att få en mångsidig bild av Ert smärtproblem. Var vänlig svara på frågorna genom att ringa in det svarsalternativ

Läs mer

European Family Empowerment. Enkät till förälder/vårdnadshavare

European Family Empowerment. Enkät till förälder/vårdnadshavare European Family Empowerment Enkät till förälder/vårdnadshavare ANONYMITET Ingen annan än vi forskare kommer att kunna se dina svar. Dina svar är konfidentiella och kommer inte att visas för någon annan.

Läs mer

Patientenkät uppföljning 6 månader efter ECT

Patientenkät uppföljning 6 månader efter ECT Patientenkät uppföljning 6 månader efter ECT Information om formuläret: I det här formuläret ber vi dig att besvara några frågor om din ECT. Frågorna handlar bland annat om vilken information du har fått

Läs mer

Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire

Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire 60 Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du från följande påståenden? VAR VÄNLIG KRYSSA

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

DITT ARBETE. Om Du är folk- eller förtidspensionär på heltid eller inte haft arbete sedan ett år tillbaka, fortsätt till C på sidan 3.

DITT ARBETE. Om Du är folk- eller förtidspensionär på heltid eller inte haft arbete sedan ett år tillbaka, fortsätt till C på sidan 3. A FRÅGOR OM DIN LIVSSITUATION 0. DATUM: 200 - - år månad dag 02. I vilket land är Du född? Födelseland... 03. Om Du inte är född i Sverige, när flyttade Du hit? År... Besvara följande frågor genom att

Läs mer

H / Självskattningar H /2010. Probandnummer: Datum (år/månad/dag): / /

H / Självskattningar H /2010. Probandnummer: Datum (år/månad/dag): / / 2009-10-13 Självskattningar H 79 Probandnummer: 79 - - 79 Datum (år/månad/dag): / / Namn: Personnummer: - Eventuella besvär under de senaste 3 månaderna. Har Ni under de senaste 3 månaderna besvärats av

Läs mer

PROMIS FRÅGEFORMULÄR MÅNAD 0

PROMIS FRÅGEFORMULÄR MÅNAD 0 MÅNAD 0 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i

Läs mer

Till dig som har ett syskon med adhd eller add

Till dig som har ett syskon med adhd eller add Till dig som har ett syskon med adhd eller add Namn: Hej! Den här broschyren är skriven till dig som har ett syskon med adhd eller add. När det i broschyren bara står adhd så betyder det både adhd och

Läs mer

Hur ofta är du frånvarande från skolan?

Hur ofta är du frånvarande från skolan? Hur ofta är du frånvarande från skolan? Hur trivs du i skolan? Umgås du med någon i skolan? Berätta! Vad tänker du om dina lärare? När är det svårt respektive lätt att koncentrera sig i skolan? Vilka skolor

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,

Läs mer

EU Barn Online II (31/03/2010) 9-10 ÅRINGAR

EU Barn Online II (31/03/2010) 9-10 ÅRINGAR KOPIERA ID- NUMMER FRÅN KONTAKTBLADET LANDSKOD STICKPROVSN UMMER ADRESSNUMMER INTERVJUARENS NAMN OCH NUMMER ADRESS: POSTNUMMER TELEFONNUMMER EU Barn Online II (31/03/2010) 9-10 ÅRINGAR HUR MAN FYLLER I

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

28-dagars Medveten andningsträning

28-dagars Medveten andningsträning 28-dagars Medveten andningsträning Andas bättre - må bättre Medveten andningsträning steg 1 AndningsINDEX 18 FRÅGOR Nedanstående frågor handlar om dina andningsvanor och hur fria eller blockerade dina

Läs mer

LÄSGUIDE till Boken om Liten

LÄSGUIDE till Boken om Liten LÄSGUIDE till Boken om Liten LÄSGUIDE till Boken om Liten Den här läsguiden är ett stöd för dig som vill läsa och arbeta med boken om Liten på din förskola. Med hjälp av guiden kan du och barnen samtala

Läs mer

ADHD är en förkortning av Attention Deficit Hyperactivity Disorder och huvudsymtomen är:

ADHD är en förkortning av Attention Deficit Hyperactivity Disorder och huvudsymtomen är: Ung med ADHD Det här faktabladet är skrivet till dig som är ung och har diagnosen ADHD. Har det hänt att någon har klagat på dig när du har haft svårt för att koncentrera dig? Förstod han eller hon inte

Läs mer

LUBoB. Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi. David Clinton, Claes Norring & Bengt Eriksson

LUBoB. Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi. David Clinton, Claes Norring & Bengt Eriksson SAMORDNAD UTVÄRDERING OCH FORSKNING VID SPECIALENHETER FÖR ANOREXI/BULIMI 6 månader månader Kodnummer: Datum: Initialer: LUBoB Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi

Läs mer

LÄSGUIDE till Boken Liten

LÄSGUIDE till Boken Liten LÄSGUIDE till Boken Liten LÄSGUIDE till Boken Liten Den här läsguiden är ett stöd för dig som vill läsa och arbeta med boken Liten på din förskola. Med hjälp av guiden kan du och barnen prata om viktiga

Läs mer

Min bok. När mamma, pappa eller ett syskon är sjuk

Min bok. När mamma, pappa eller ett syskon är sjuk Min bok När mamma, pappa eller ett syskon är sjuk Förord Tanken med Min bok är att den ska delas ut till alla barn som har en mamma, pappa eller ett syskon som ligger på sjukhus men kan även användas om

Läs mer

Konsekvenser av sjukskrivning 2006

Konsekvenser av sjukskrivning 2006 Konsekvenser av sjukskrivning 006 Institutionen för medicinska vetenskaper Arbets- och miljömedicin Hjälp oss att underlätta bearbetningen av Dina svar! Markeringarna kommer att läsas optiskt i en s.k.

Läs mer

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta

Läs mer

Du är klok som en bok, Lina! Janssen-Cilag AB

Du är klok som en bok, Lina! Janssen-Cilag AB Du är klok som en bok, Lina! Janssen-Cilag AB Den här boken handlar om hur det är när man har svårt att vara uppmärksam och har svårt att koncentrera sig. Man kan ha svårt med uppmärksamheten och koncentrationen,

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär B 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

Lyssna på personerna som berättar varför de kommer försent. Du får höra texten två gånger. Sätt kryss för rätt alternativ.

Lyssna på personerna som berättar varför de kommer försent. Du får höra texten två gånger. Sätt kryss för rätt alternativ. Höra 1 Varför kommer de för sent? Lyssna på personerna som berättar varför de kommer försent. Du får höra texten två gånger. Sätt kryss för rätt alternativ. A Ursäkta mig, jag skyndade mig så mycket jag

Läs mer

Elevhälsoenkät. Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7. Det finns inga svar som är rätt eller fel. Kryssa i det alternativ som stämmer bäst för dig.

Elevhälsoenkät. Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7. Det finns inga svar som är rätt eller fel. Kryssa i det alternativ som stämmer bäst för dig. Elevhälsoenkät Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7 Hej! I det här häftet finns frågor som rör din skolmiljö, hälsa och levnadsvanor. Några av frågorna kommer att vara underlag för statistik och de

Läs mer

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning 3 månader Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

Ledsna och oroliga barn och unga. Bedömning och behandling, BUP

Ledsna och oroliga barn och unga. Bedömning och behandling, BUP Ledsna och oroliga barn och unga Bedömning och behandling, BUP Ung Röst 2011, Rädda Barnens enkätundersökning. Närmare 25 000 barn och unga från nästan 100 kommuner har svarat. 92 % av flickorna respektive

Läs mer

Kupol en studie om skolmiljöns betydelse för ungdomars psykiska hälsa

Kupol en studie om skolmiljöns betydelse för ungdomars psykiska hälsa Kupol en studie om skolmiljöns betydelse för ungdomars psykiska hälsa ENKÄT TILL ELEV I ÅRSKURS 8 kupolstudien.se Vad är Kupol? Unga människor i Sverige mår allt sämre psykiskt. Därför försöker en forskargrupp

Läs mer

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Projekt ID- nummer Formuläret besvarades den Behandlande sjukgymnast 1. Bakgrundsinformation 1.1 Vilken operation planeras för dig?

Läs mer

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer:

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer: MULTIPEL SKLEROS Frågeformulär Löpnummer: _ Till Dig som skall besvara enkäten Syftet med detta frågeformulär är att försöka beräkna och förklara den totala kostnaden för sjukdomen Multipel Skleros (MS).

Läs mer

Friends 1527614 Mobbning inom idrotten Idrottsutövande ungdomar 9-15 år

Friends 1527614 Mobbning inom idrotten Idrottsutövande ungdomar 9-15 år Friends 1527614 Mobbning inom idrotten Idrottsutövande ungdomar 9-15 år Juni 2013 Cecilia Perlind TNS-Sifo 1 Om undersökningen TNS March 2013 1526475 Struktur och innehåll i undersökningen GLÄDJE & Roligt

Läs mer

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Id. nr.. Högskolan i Borås UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Nedan finns en rad med påståenden om det stöd och hjälp som du som anhörig får från din kommun med att hjälpa, stödja och vårda din

Läs mer

Testa dina vanor Hälsotest

Testa dina vanor Hälsotest Testa dina vanor Hälsotest För barn och ungdomar Mat, Fysisk aktivitet och Sömn Testa dina vanor - Hälsotest Barn och ungdomar Här finner du tre olika hälsotester där du kan testa hälsosamma vanor - mat,

Läs mer

Enkät till vårdnadshavare

Enkät till vårdnadshavare Enkät till vårdnadshavare Så här fyller du i enkäten Enkätsvaren registreras maskinellt, därför är det viktigt att de är ifyllda på rätt sätt. Använd en bra penna med svart eller mörkblå färg. Undvik blyertspenna.

Läs mer

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + Varför och hur görs Hälsa 2007? Samhället och människors levnadsvanor förändras. Vilka är orsakerna till vår tids ohälsa? Hur ser livsvillkoren för personer som drabbats

Läs mer

ADJEKTIV. En cykel kan t ex vara: stor, svart, snabb, gammal, bra, fin flerväxlad och rostig. Alla dessa ord är adjektiv.

ADJEKTIV. En cykel kan t ex vara: stor, svart, snabb, gammal, bra, fin flerväxlad och rostig. Alla dessa ord är adjektiv. ADJEKTIV Adjektiv beskriver hur något är eller ser ut. En cykel kan t ex vara: stor, svart, snabb, gammal, bra, fin flerväxlad och rostig. Alla dessa ord är adjektiv. När du jämför din cykel med en kompis

Läs mer

Frågeformuläret. Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du avstånd från följande påståenden?

Frågeformuläret. Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du avstånd från följande påståenden? Frågeformuläret Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du från följande påståenden? VAR VÄNLIG KRYSSA I EN RUTA FÖR VARJE DELFRÅGA (a - f) a) En mamma som

Läs mer

Övning: Föräldrapanelen Bild 5 i PowerPoint-presentationen.

Övning: Föräldrapanelen Bild 5 i PowerPoint-presentationen. Övning: Föräldrapanelen Bild 5 i PowerPoint-presentationen. Material: Bilder med frågor (se nedan) Tejp/häftmassa Tomma A4-papper (1-2 st/grupp) Pennor (1-2 st/grupp) 1) Förbered övningen genom att klippa

Läs mer

Övning: Föräldrapanelen

Övning: Föräldrapanelen Övning: Föräldrapanelen Bild 5 i PowerPoint-presentationen. Material: Bilder med frågor (se nedan) Tejp/häftmassa Tomma A4-papper (1-2 st/grupp) Pennor (1-2 st/grupp) 1) Förbered övningen genom att klippa

Läs mer

När din mamma eller pappa är psykiskt sjuk

När din mamma eller pappa är psykiskt sjuk Folderserie TA BARN PÅ ALLVAR Vad du kan behöva veta När din mamma eller pappa är psykiskt sjuk Svenska Föreningen för Psykisk Hälsa in mamma eller pappa är psykisksjh07.indd 1 2007-09-10 16:44:51 MAMMA

Läs mer

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0 -frågeversion, intervjuadministrerad Introduktion Detta instrument utvecklades av WHO Classification,Terminology and Standards team, inom ramen för WHO/National Institutes of Health (NIH) Joint Project

Läs mer

HÄLSOENKÄT ÅK 4-6. Gör så här:

HÄLSOENKÄT ÅK 4-6. Gör så här: HÄLSOENKÄT ÅK 4-6 Gör så här: Svara på frågorna i tur och ordning, fråga om du behöver hjälp. Det finns inga rätt eller fel svar! Svara det som stämmer bäst för dig. Vissa frågor handlar om hur det varit

Läs mer

Liv och hälsa Ung 2004

Liv och hälsa Ung 2004 Årskurs 7 Liv och hälsa Ung 2004 Vad är Liv och hälsa Ung 2004? Landstinget Sörmland gör i samarbete med länets kommuner undersökningen Liv och hälsa Ung 2004. Vi ställer i denna enkät frågor om hur du

Läs mer

Hälsoenkät. Elevens namn: Klass: Datum:

Hälsoenkät. Elevens namn: Klass: Datum: Hälsoenkät Elevens namn: Klass: Datum: Framtagen av Cathrine Lundberg, Norrköping, Kristina Dalenius, Lerum, Lena Mangelus, Göteborg med stöd av Riksföreningen för Skolsköterskor 2011 Skola/Arbetsmiljö

Läs mer

Resultatredovisning för Test Testsson

Resultatredovisning för Test Testsson Normjämförelse Jämförelsegrupp: Pojkar - årskurs 4 Totalpoäng 10 Råpoäng Stanine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Stanine 1 är ett mycket undergenomsnittligt värde som 4,0 % av jämförelsegruppen har. Redovisning av delskalor

Läs mer

Patienten i centrum. Att vara distriktsläkare till patienter med intellektuell funktionsnedsättning FUB Malin Nystrand

Patienten i centrum. Att vara distriktsläkare till patienter med intellektuell funktionsnedsättning FUB Malin Nystrand Patienten i centrum Att vara distriktsläkare till patienter med intellektuell funktionsnedsättning 2016-10-22 FUB Malin Nystrand Vad jag skall prata om Kroppen och hälsan är viktigt Varför kan det vara

Läs mer

Wender Utah Rating Scale (WURS)

Wender Utah Rating Scale (WURS) Wender Utah Rating Scale (WURS) WURS (Wender 1995) är ett hjälpmedel för en vuxen person att beskriva sitt beteende i barndomen. Innehåller 61 påståenden om barndomen. De på mallen markerade frågorna ger

Läs mer

Om mig 2015. Snabbrapport år 8. Norrköpings kommun. Detta är en automatiserad rapport baserad på ogranskad data.

Om mig 2015. Snabbrapport år 8. Norrköpings kommun. Detta är en automatiserad rapport baserad på ogranskad data. Om mig 2015 Snabbrapport år 8 Norrköpings kommun Detta är en automatiserad rapport baserad på ogranskad data. Rapporten innehåller resultat för grupper om minst fem elever. 1. Skola: Antal svarande: 1072

Läs mer