Examensarbete Filosofie kandidatexamen Omvårdnadsåtgärder vid dysfagi hos äldre

Transkript

1 Examensarbete Filosofie kandidatexamen Omvårdnadsåtgärder vid dysfagi hos äldre En litteraturstudie Nursing interventions in older people with dysphagia A Literatur Review Författare: Larissa Hagberg & Nannie Minasian Gegia Handledare: Liselotte Åström Examinator: Anncarin Svanberg Granskare: Malin Lövgren Ämne: Examensarbete för sjuksköterskeexamen Kurs: VÅ 2018 Poäng: 15hp, grundnivå Betygsdatum: Högskolan Dalarna Falun Sweden Tel

2 SAMMANFATTNING Syfte: Att beskriva omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan tillämpa vid vård av äldre personer med dysfagi inom vården. Metod: Artiklarna som används hade sökts på Högskolan Dalarnas biblioteks databaser CINAHL och PubMed och granskades efter två granskningsmönster modifierade efter förlagor av Forsberg och Wengström (2008) och Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006), en modell för kvalitativa och en för kvantitativa artiklar. Denna studie genomfördes som en systematisk litteraturöversikt och omfattade en sammanställning av 18 kvantitativa artiklar. Resultat: Huvudresultatet manifesterade i omvårdnadsåtgärder inom fem områden: utbildning och läkemedelhantering, screening, träning av funktioner och reflexer, munvård och nutritionsstöd. Resultatet diskuterades utgående från Erikssons omvårdnadsteoretiska referensram. Slutsats: Omvårdnadsåtgärder som utbildning till patienter och personalen, korrekt läkemedelhantering, ge nutritionsstöd, träning av sväljningsfunktioner och reflexer samt munvård kan vara användbarr för sjuksköterskor som vårdar äldre personer som lider av dysfagi. Nyckelord: Dysfagi, sväljningssvårigheter, omvårdnadsåtgärder, äldre människor. Keywords: Dysphagia, deglutition disorders, nursing, intervention, older people.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 1 Sväljningsförmågan hos äldre... 1 Dysfagi... 2 Orsaker till dysfagi... 2 Symtomer och konsekvenser av dysfagi... 3 Att leva med dysfagi... 3 Omvårdnadsteoretisk referensram... 4 Sjuksköterskans roll... 5 Problemformulering... 6 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 METOD... 7 Design... 7 Urval av litteratur... 7 Värdering av artiklarnas kvalitet... 8 Tillvägagångsätt... 8 Analys... 8 Forskningsetiska aspekter... 9 RESULTAT... 9 Utbildning och läkemedelhantering Screening Träning av funktioner och reflexer Munvård Nutritionsstöd DISKUSSION Sammanfattning av resultat Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats Förslag till vidare forskning REFERENSLISTA Bilaga Bilaga Bilaga

4 INTRODUKTION I Sverige definieras man som äldre vid 65 års ålder, det vill säga vid den allmänna pensionsåldern (Dehlin & Rundgren, 2007). Antalet äldre människor av Sveriges befolkning förväntas öka till 20-21% fram till år Med stigande ålder ökar olika funktionsnedsättningar och sjukdomar (ibid.). Åldrandet och vissa sjukdomar kan ge symptomet dysfagi, som innebär svårigheter att svälja och har en negativ påverkan på den drabbade personens självkänsla och värdighet. Enligt Svensson (2008) uppmärksammas komplikationer av dysfagi allt oftare inom sjukvård, äldreomsorg och rehabilitering. Ekberg (2011) skriver att förekomst av patienter med sväljningssvårigheter på sjukhus och inom äldrevård har beräknats till upp till 50 % av de intagna, särskild patienter som är över 85 år gamla. Sväljningsförmågan hos äldre Åldersrelaterade förändringar i munhåla, svalg och matstrupe är oftast inte symptomatiska och påverkar inte sväljningsprocessen. Men när dessa förändringar beror på sjukdomsprocesser kan de bidra till betydande funktionsnedsättning och ge symptom (Dehlin & Rundgren, 2007). I denna åldersgrupp är neurologiska sjukdomar som stroke, Parkinsons sjukdom och demens mycket vanligare. Ekberg (2011) skriver att sväljningsdysfunktion är vanlig och av stor betydelse hos äldre. Det är framförallt koordinationen mellan oral och faryngal sväljning som är känslig hos äldre och ofta bristfällig. På grund av åldrande blir munslemhinnan tunnare och tandstatus försämras, ibland med förlust av tänder. Tandlossning är förknippad med sväljningsproblem. Färre tänder hämmar tuggförmågan, som stör utförandet av mjukare sväljning av föda (Okamoto et al., 2012). Enligt Westergren (2003b) påverkas även matstrupen med försämring och tillbakabildning av matstrupens muskulatur. Muskelatrofi av sväljrelaterade organ på grund av en överdriven minskning i sväljningsfrekvens uppträder hos patienter med dålig oralt intaget, särskilt äldre människor. Svårigheter att tugga, hantera och hålla maten i munnen och förbereda den för sväljning leder till nedsatt kontroll i mun och svalg. Tanaka et al. (2013) bevisar att äldre människor tenderar att svälja mindre ofta än yngre människor. Dessutom är sväljningsfrekvensen lägre hos äldre personer med en låg grad av aktivitet i det dagliga livet. Kikawada, Iwamoto och Takasaki (2005) skriver att minskat tryck av tungan mot gommen och en ökning av bindväv 1

5 på tungan gör det nödvändigt för äldre att utföra flera extra tungrörelser vid tuggning av mat. Dessa förändringar är oftast tysta men kan redovisas i 63 % av friska äldre personer. Under svalgfasen visade friska äldre fördröjd faryngeal sväljning trots bevarandet av muskel aktivitet, och de kräver flera sväljningar för att rensa en bolus från svalget. Westergren (2003b) menar att nedsatt samordning av muskler i svalget orsakar att mat och saliv tar fel väg mot lungorna som kan leda till tilltäppningar och aspiration eller i värsta fall blockering av andningsvägen. Dysfagi Dysfagi är den medicinska termen för sväljningssvårigheter, av grekiskan dys som betyder nedsatt funktion och fagien som betyder äta. Dysfagi är ingen etiologisk sjukdom i sig utan är ett symptom av olika sjukdomar (Svensson, 2008). På grund av rubbning i muskelmekanismerna som finns i mun och svalg blir det svårt att tugga och svälja maten, vilket i sin tur bidrar till att den drabbade har lätt att sätta i halsen och har svårt att äta. Precis som den normala sväljningen finns det olika former av dysfagi: oral dysfagi, faryngeal dysfagi och esofageal dysfagi (Chadwik & Jolliffe, 2009). Oral dysfagi betyder att det kan vara svårt att tugga maten, förflytta födan i munnen samt kontrollera att inte födan åker ner i svalget för tidigt. Vid faryngeal dysfagi på grund av nedsatt muskelkraft finns svårigheter att stänga struplocket och föra ner bolus genom svalget till matstrupen. Esofageal dysfagi innebär att den drabbade har svårt att transportera mat eller dryck genom matstrupen ner till magsäcken (Sand, 2007). Dysfagi karakteriseras antingen av problem att kunna svälja, som kallas orofaryngeal dysfagi, eller med en känsla av att livsmedel och/eller vätskor håller på att hindras i sin passage från munnen till magen, som kallas esofageal dysfagi (Malagelada et al, 2007 ). Orsaker till dysfagi Orsaken till dysfagi kan vara olika men vanligast är stroke och neurologiska sjukdomar. Dysfagi kan också associeras med degenerativa sjukdomar, tumörer, infektioner, läkemedelsbehandling, missbildningar och trauma (Chadwik & Jolliffe, 2009). Enligt Brownie (2006) kan också felsittande tandproteser, dålig munhygien och muntorrhet orsaka dysfagi. Sensorik och motorik förändras med åldern och detta leder till försämrad salivproduktion och fördröjd sväljningsfas. 2

6 Symtomer och konsekvenser av dysfagi Beroende på var problemen finns i munnen, svalget eller matstrupen varierar symtomen på dysfagi (Bülow, 2005). De vanligaste symtomen på dysfagi är att måltiderna tar längre tid än normalt som är max 30 minuter. Andra viktiga symtom är hosta vid, under och efter måltid och en känsla av att ha mat kvar i halsen. Detta orsakar irritation i slemhinnor och kan leda till hes eller rosslig röst (Nelson, Stemple, Merrill & Thomas, 2007). En minskad eller ökad salivproduktion ger symtom som läckage ur munhåla, ökad slemproduktion och muntorrhet (Malagelada et al, 2007). Westergren (2003a) skriver att vid en total felsväljning passerar födan stämbanden och detta kallas aspiration. Hamnar födan i luftvägarna och stannar ovanpå stämbanden benämns den felsväljningen för penetration. Vanligaste symtomet på detta är hostningar men vid en tyst aspiration uppvisas inga tecken på hostningar. Födan som når lungorna kan då leda till en aspirationspneumoni. Westergren (2009) beskriver att en långvarig dysfagi kan leda till malnutrition, uttorkning, viktminskning. Malnutrition definieras av Dehlin och Rundgren (2007) som ett tillstånd av obalans mellan intag och omsättning av näringsämnen som leder till förlust av muskelmassa, proteinförluster samt försämrat immunförsvar med ökad risk för sjuklighet. Äldre människor med dysfagi minskar vätskeintaget på grund av rädsla att svälja fel som i sin tur leder till förvirring, svår trötthet, svaghet och förstoppningar. Malnutrition och uttorkning främjar beroende och dålig livskvalitet. Enligt Westergren (2009) kan sväljningssvårigheter skapa rädsla för att matten hamnar i fel strupe vilket kan påverka människans psykiska hälsa och sociala interaktionsförmåga. Ett viktigt psykosocialt symtom på grund av dysfagi är isolering och en tendens att undvika att äta med andra personer (Bülow, 2005; Farri, Accornero & Burdese, 2007). Att leva med dysfagi Kelly, D Cruz och Wright (2009) skriver att upplevelser av dysfagi var olika hos olika individer beroende av tid på dagen, antal tabletter och vilka sjukdomar som orsakar dysfagi. De flesta deltagarna uppgav att små tabletter samt ovala kapslar med följe var generellt lättast att svälja. Några deltagare brukade krossa sina tabletter och var oroliga om de fick effekterna av tabletten. Deltagarna tyckte att 3

7 informationsutbyte mellan patient och sjuksköterskor var viktig eftersom identifierad brist på kunskap om medicinering, vätskeberedningar och hantering av nyopererat PEG ledde till oro. I en svensk studie av Carlsson, Ehrenberg och Ehnfors (2004) uttrycker personer som har dysfagi efter stroke skam och rädsla kring ätande. För att inte ha kontroll över maten och dryck när de kommer ner till svalget skapas panik och rädsla för kvävning. Informanterna kände sig övergivna på grund av bristande stöd från vårdpersonal. De var tvungna att på egen hand hantera den svåra processen med att anpassa sig till ett nytt sätt att äta och förluster avseende måltidsaktiviteter. En patient med dysfagi utryckte sina känslor i en intervju i annan studie I felt like crying. I felt like crying... I could smell it and thought Oh I could try that and knew in myself as soon as I tried it I wouldn t get it down I would be sick... The smell made me that hungry and when I did get it I couldn t eat it at all. That was the worst thing about it. I couldn t eat it and it made me that hungry I was starving I was. (Watt & Whyte, 2003). Sväljningssvårigheter kan betraktas som ett lidande. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010) kan lidande definieras som en känsla av att förlora kontrollen över sin situation, som en kränkning eller som ett hot och är en del av människans liv. Omvårdnadsteoretisk referensram Omvårdnadsforskare Eriksson (1994) beskriver tre former av lidande - livslidande, vårdlidande och sjukdomslidande. Livslidandet är kopplat till livets olika faser och former och beroende på vilken fas eller form människan befinner sig i kan lidandet se olika ut. Sjukdomslidandet är det lidandet som orsakas av sjukdomen eller de symtom som den medför. Författaren redogör även för vårdlidande vilket innebär det lidande en patient upplever i samband med vård och behandling eller brist på vård. Vårdlidande enligt Eriksson (1994) bör och kan förebyggas. Lidande är som grundmotiv för vårdande och motiverar all vård. Katie Eriksson (1987) beskriver vårdandet som en interaktionsprocess och är ursprungligen ett naturligt mänskligt beteendemönster. Vårdandets kärna kan uttryckas i termer som tro, hopp och kärlek, och innebär olika former av ansning, lekande och lärande. Ansning är sammantagna insatser för att tillgodose personens grundläggande fysiska behov av mat, hygien och skydd som ges med kärlek och omsorg. Det är ett uttryck för vänskap och att verkligen vilja den andra människan väl. Att leka är ett viktigt 4

8 inslag i omvårdnad och är ett hjälpmedel för att uppnå hälsa. Den som har mod att leka kan utveckla högre nivåer av hälsa och har lättare att anpassa sig till en ny livssituation. Lärande är en grundläggande dimension i livet som främjar människans utveckling och förändring. Lärande och lek har sin utgångspunkt i patientens behov. Tro, hopp och kärlek ger människor kraft att leva, att uppleva mening i livet och kunna möta livet både med sjukdom och hälsa. En av sjuksköterskans viktiga uppgift är att visa medlidande, att finnas till som medaktör. Sjuksköterskans roll I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) framgår att sjuksköterskans arbete präglas av etiskt förhållningssätt och bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet i enlighet med gällande författningar och riktlinjer. Omvårdnad är sjuksköterskans uppgift och omfattar det praktiska, kliniska och patientnära arbetet, och ska baseras på vetenskapliga studier och kräver att sjuksköterskan har vissa kunskaper om patientens specifika omvårdnadsbehov. Sjuksköterska ska ha förmåga att främja hälsa, lindra lidande och förebygga hälsorisker samt motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandlingar. Enligt SOSFS (1997:10) har sjuksköterskan inom vården ett stort ansvarsområde som innebär bedömning, att fatta beslut, målsättning utifrån patientens vårdbehov samt se till att vårdkedjan fungerar. Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand (2013) skriver att omvårdnad är en del i omvårdnadsprocessen och ingår i sjuksköterskans roll. När patientens problem och behov av omvårdnad har identifierats är det dags att planera omvårdnadsåtgärder som ska sättas in. Avsikten med omvårdnadsåtgärder är att främja, bevara, återställa hälsa och välbefinnande samt förebygga ohälsa och främja en fridfull död. I ordinationen av omvårdnadsåtgärderna skall klart och tydligt stå vad, hur, av vem och när det ska göras. VIPS-modellen för dokumentation av omvårdnad består av fyra nyckelbegrepp samt sökord. Dessa begrepp är välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet som beskriver mål för omvårdnad. Enligt Björk och Breievne (2005) är välbefinnande ett flerdimensionellt begrepp och innebär både kroppslig och existentiell dimension. Det är subjektiv upplevelse när personer har det så bra som 5

9 möjligt och jämställs av vissa med livskvalitet. I engelsk facklitteratur står välbefinnande som comfort eller well-being. I begreppet integritet ingår många aspekter som gäller personlig, fysisk och social integritet. I dagens sjukvård läggs stor vikt vid att respektera patientens integritet, vilket innefattar att respektera patienten som person, vara lyhörd för människors olikheter och människors sårbarhet (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 2013). Prevention innebär att i tid identifiera hälsorisker och sätta in förebyggande åtgärder mot sjukdomar och komplikationer samt främja hälsa och välbefinnande (Björvell & Thorell-Ekstrand, 2009). Inom vården är begreppet patientsäkerhet mycket aktuell och avses att skydda patienten från lidande, kroppslig och psykisk skada, sjukdom samt dödsfall som kunde undvikas (SFS, 2010:659). Problemformulering Sveriges invånare lever allt längre och en av följderna är en växande andel äldre vilket resulterar i ökad förekomst av hälsoproblem relaterade till denna åldersgrupp (Socialstyrelsen, 2013). Ett av hälsoproblemen är sväljningssvårigheter. Detta kan orsakas av olika sjukdomar, problem med munhälsa och vid åldrandet. Att drabbas av dysfagi innebär en stor risk för malnutrition, aspirationspneumoni och uttorkning. Felsväljning kan medföra hosta och kvävningar, samt kan leda till psykosocial isolering. Det är sjuksköterskans ansvar att upptäcka och förebygga konsekvenser av dysfagi. Därför valdes att studera omvårdnadsåtgärder vid dysfagi hos äldre. Syfte Att beskriva omvårdnadsåtgärder som sjuksköterska kan tillämpa vid vård av äldre personer med dysfagi. Frågeställningar Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan tillämpa i samband med omvårdnad av äldre personer med dysfagi? 6

10 METOD Design Studien utformades som en litteraturöversikt, vilken syftar till att kartlägga och beskriva nuvarande forskningsläge inom valt område. Genom sammanställningen av forskningen inom området kan kunskap om exempelvis vilka vetenskapliga metoder som använts, vad som studerats och vilka åtgärder som använts redovisas (Friberg, 2006). Urval av litteratur Enligt Friberg (2006) bör en bred sökning göras efter tidigare forskning för att svara på vald forskningsfråga. Eftersom databaser CINAHL och PubMed är riktat mot omvårdnadsreferenser (Willman, Stoltz & Bathervani, 2006) har dessa använts i denna studie på Högskolan Dalarnas biblioteks databas. Svenska MeSH har använts för att få en korrekt översättning av sökord. För att precisera sökningen har författarna använt sig av de booleska termerna AND och OR. De grundläggande sökorden har varit dysphagia, deglutition disorders, nursing, interventions, older people i olika kombination. Vilka sökningar som gjorts visas i tabell 1. Artiklarna som har inkluderats i studien är skrivna på engelska och publicerade från år 2003 och framåt. Artiklarna har varit peer reviewed i full text och deltagarna i studierna var över 65 år. De artiklarna som inte är primärkällor och har låg gradering har exkluderats. Tabell 1. Presentation av tillvägagångssätt för sökning av artiklar Databas Sökord Antal träffar CINAHL CINAHL CINAHL CINAHL Dysphagia OR deglutition disorders AND nursing Dysphagia AND nursing Deglutition disorders AND nursing Deglutition disorders AND nursing intervention Antal lästa abstrakt Antal valda artiklar n=18 7

11 CINAHL PubMed PubMed PubMed Deglutition disorders AND older people Deglutition disorders (MeSH Terms)AND nursing (MeSH Terms) Dysphagia AND nursing interventions Deglutition disorders (MeSH Terms)AND nursing Värdering av artiklarnas kvalitet Samtliga artiklar i litteraturstudien har granskats av Högskolan Dalarnas modifierade version av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) och Forsberg och Wengström (2008) granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier. Mallarna innefattar ett poängsystem där artiklarnas kvalitet värderas från låg till hög (se Bilaga 1). Varje ja-svar ger en poäng. Maxpoäng för kvantitativ ansats är 29 och för kvalitativ ansats är 25 poäng (se Tabell 2). Tabell 2. Graderingspoäng för artikelgranskning Gradering Kvalitativ Artikel, 25 p Kvantitativ Artikel, 29 p Hög= minst 80 % Minst 20 poäng Minst 23 poäng Medel= % poäng poäng Låg= <60% Under 15 poäng Under 17 poäng Tillvägagångssätt Båda författarna har läst de valda artiklarna och har markerat de stycken som motsvarar frågeställningen var för sig. De stycken som var aktuella för detta arbete har diskuteras mellan författarna, sedan har det gjorts en gemensam tolkning av materialet. Litteraturstudien har sammanställts och skrivits gemensamt av båda författarna. Analys Analysen har genomförts i tre steg där granskning, jämförelse och sammanställning har ägt rum. Artiklarna har lästs med öppenhet och följsamhet. 8

12 En jämförelse mellan likheter respektive olikheter har gjorts. Mönster och avvikelser på de viktiga upplysningarna kring artiklarnas omvårdnadsåtgärder vid dysfagi har sökts. Efter jämförelser om likheter och skillnader har de sorterats in i olika kategorier och deras bevisvärde har värderats (Polit & Beck, 2008). Detta ligger till grund för resultatet. FORSKNINGSETISKA ASPEKTER Inga etiska tillstånd behövs då arbetet har baserats på befintlig forskning. De artiklar som har använts i arbetet har tagit hänsyn till etiska aspekter. I studien eftersträvades att sammanställa och granska de valda vetenskapliga artiklarna efter objektivitet och sanningsenlighet. Referenserna har hanterats efter APA mallens regler (Polit & Beck, 2008). Vid citering har innehållet inte översatts eftersom det kan bli förvrängt. RESULTAT Litteraturöversikten har baserats på 18 vetenskapliga artiklar (se Tabell 3). Alla artiklarna är av kvantitativ ansats. Studierna är genomförda i tio olika länder: USA, Sverige, Storbritannien, Japan, Australien, Belgien, Italien, Tjeckien, Kanada och Taiwan. De publicerades mellan åren 2003 och Artiklarna analyserades och studerades utifrån teman av omvårdnadsåtgärder vid dysfagi hos äldre. Figur 1. Omvårdnadsåtgärder 9

13 Identifikation av teman visade att följande grupper är dominerande: utbildning och läkemedelshantering, screening, munvård, nutritionsstöd och träning av funktioner och reflexer (se Figur 1). Tabell 3. Presentation av artiklar som ligger till grund för resultatet Författare, År, Land Bravata, D. M., Daggett, V. S., Heather Woodward-Hagg, H., Damush, T., Plue, L., Russell, S., Allen, G., Williams, L. S., Harezlak,J. & Chumbler, N. R., 2009, USA Dyck, D., Bertone, M., Knutson, K. & Cambell, A., 2012, Canada Ebihara, T., Ebihara, S., Maruyama, M., Kobayashi,M., Itou, A., Arai, H., & Sasaki, H., 2006, Japan Hägg, M. & Anniko, M., 2010, Sverige Titel Syfte Design/ Metod Comparison of two För att utvärdera Kvantitativ. approaches to screen for positiva och negativa Retrospektv dysphagia among acute värderingar och kohortstudie ischemic stroke patients: känslighet för dysfagi Nursing admission screeningsinstrument screening tool versus NIHSS samt att National Institutes of utvärdera röstpatologi Health Stroke Scale före och efter användning av screeningsinstrument. Improving oral care practice in the long-term care A randomized trial of olfactory stimulation using black pepper oil in older people with swallowing dysfunction Influence of lip force on swallowing capacity in stroke patients and in healthy subjects Att undersöka vilken munhygien krävs för personer med dysfagi samt att undersöka effektivitet av svampkompresser. Att bestämma effekten av luktstimulering med flyktig svartpepparolja (BPO) på riskfaktorer för lunginflammation. Att studera hur läppkraft påverkar sväljförmåga Kvantitativ/ observationsst udie Kvantitativ. 1- månaders randomiserdk ontrollerad studie. Kvantitativ. Prospektiv studie Deltagare Resultat n=101 Omvårdnadsdysfagi screeningmetod hade ett positivt prediktivt värde på 50% och ett negativt prediktivt värde på 68% med en känslighet 29 % och specificitet på 84 %. Användningen av NIHSS att identifiera dysfagirisk hade ett positivt prediktivt värde på 60 % och ett negativt prediktivt värde på 84 %. Genom att använda flytande antibakteriell gel n=42 med glycerin, mjuk tandborste och tandborste att rengöra mellan tänderna två gånger om dagen, förbättrades munstatus på alla patienter med dysfagi. Användning av svampkompresser minskade från till 7000 per år. n=105 Svartpeppar inhalationen hjälpte att förkorta aktiverings-tiden av sväljningsreflex. Efter 1-månads regelbunden inhalation av svart-pepparoljan uppmätts ett bättre blodflöde och mera aktivitet inom hjärnbarken. n=79 Hos strokepatienter fanns ett signifikant samband mellan läppkraft och sväljförmåga (p=0,012), men inte hos friska försökspersoner Kvalitetsgr ad. Hög 25/29 Medel 17/29 Hög 27/29 Hög 24/29 Imoto, Y., Kojima, A., Usawa, Y., Sunaga, H.& Fujieda, S., 2011, Japan Cough reflex induced by capsaicin inhalation in patients with dysphagia För att förstå tillståndet av hostreflexen innan patienter med dysfagi ska börja äta. Kvantitativ. Randomiserad studie. n=33 Kapsaicin hade effekt på sväljningsreflexen hos äldre med dysfagi. Hostreflex hos kontrollgrupp är lägre än hos dysfagipatienter. Hög 23/29 10

14 Kelly, J., Wright, D. & Wood,J., 2011, England Lin L.C., Wang S.-C., Chen, S.H., Wang T.-G., Chen M.- Y., & Wu S.-C., 2003, Taiwan Logeman, J. A., Gensler, G., Robbins, J., Lindblad, S. A., Brandt, D., Hind, J. A., Kosek, S., Dikeman, K., Kazandjian, M., Gramigna, G. D., Lundy, D., McGarvey-Toler, S. & Miller Gardner, P. J., 2008, USA Mandysova, P., Škvrnáková, J., Ehler, E. & Cerný, M., 2011, Czech Republic Robbins, J., Gangnon, R., Theis, S., Kays, S., Hewitt, A. & Hind, J., 2005, USA Sandhaus,S., Zaion, M.L., Donna Valenti,D.& Harrell,F., 2009, USA Schindler, A., Mozzanica, F., Monzani, A., Ceriani, E., Atac, M., Jukic-Peladic, N, Venturini, C. & Orlandoni, P., 2013, Italien Medicine administration errors in patients with dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study Efficacy of swallowing training for residents following stroke A randomized study of three Interventions for aspiration of thin liquids in patients with dementia or parkinson s disease Development of the brief bedside dysphagia screening test in the Czech Republic The effects of lingual exercise on swallowing in older adults Promoting evidencebased dysphagia assessment and management by nurses Reliability and validity of the Italian Eating Assessment Tool Att beskriva de åtgärder som används av sjuksköterskor vid administration av orala läkemedel för patienter med och utan dysfagi, att kvantifiera lämpligheten av dessa åtgärder och felfrekvens av dessa Att undersöka den funktionella svälj och näringsmässiga resultat av sväljningsutbildning hos stroke patienter med dysfagi. Att identifiera vilka tre åtgärder mot aspiration som är framgångsrika för att förhindra aspiration av flytande vätskor hos patienter med sväljsvårigheter. Att utveckla en dysfagi screeningtest inom omvårdnad för att fastställa penetrationen eller aspirationsrisk Att undersöka effekterna av en 8-veckors mungymnastykprogra m vid sväljning hos äldre individer med dysfagi Att utvärdera effekt av utbildningsprogram HELP hos sjuksköterkor Att bedöma kvaliteten och tillförlitligheten i IO-item Eating Assessment Tool (EAT - 10 ) Kvantitativ. Observation studie Kvantitativ/ex perimentell studie Kvantitativ. Randomised studie n=625 Patienter med dysfagi har högre risk (21,1%) att få fel medicinering än patienter utan dysfagi (5,9 %). (P< 0.001) n=61 Efter utbildning och träningsprogram som pågick 30 minuter om dag i 6 dagar under 8 veckor visade sig att kvävning hos dysfagi patienter minskade. Experimentella gruppen hade högre armens omkrets, BMI och kroppsvikt efter provet än kontrollgruppen. n=711 Patienter som använde honungsförtjockade vätskor samt upprätt huvudhållning eliminerade aspiration oftast. Patienter med svår demens uppvisade sämsta resultat på alla insatser Kvantitativ. n=87 Känsligheten, specificiteten och negativa prediktiva värdet av Brief Bedside Dysfagi Screening Test var: 87,1 %, 30,4 % och 81%, respektive, hos alla patienter, 95,2 %, 27,5 % och 93,3 %, respektive, hos patienter med neurologiska tillståndet, och 60%, 60 % och 42,9 %, respektive, hos patienter med öron, näsa och hals förhållanden. Kvantitativ. Kohort studie. Kvantitativ. Retrospektv studie Kvantitativ. Kohort studie n=10 Munhålans muskulatur och sväljningsförmåga förbättrades hos alla deltagare. n=122 Signifikanta skillnader mellan förtest och efterstest direkt efter utbildning och vid 2 och 6 månader senare. Sjuksköterskor var mer benägna att initiera talspråkiga patologier efter programmet n=441 De patienter med orofaryngeal, esofageal dysfagi, huvud - och halscancer hade en signifikant högre EAT - Hög 27/29 Hög 28/29 Hög 28/29 Hög 26/29 Medel 22/29 Hög 23/29 Hög 25/29 11

15 Schrock, J.W., Bernstein, J., Glasenapp, M., Drogell, K. & Hanna, J., 2011, USA Taylor, K. & Barr, S., 2006, USA Vivanti, A. P., Campbell, K.L., Suter, M.S., Hannan- Jones, M.T. & Hulcombe, J.A., 2009, Australia Wright, L., Cotter, D. & Hickson, M., 2008, England Wright, L., Cotter, D., Hickson, M.& Frost, G., 2005, England A Novel Emergency Department Dysphagia Screen for patients presenting with acute Provision of small, frequent meals does not improve energy intake of elderly residents with dysphagia who live in an extended-care facility Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia The effectiveness of targeted feeding assistance to improve the nutritional intake of elderly dysphagic patients in hospital Comparison of energy and protein intakes of older people consuming a texture modified diet with a normal hospital diet Att utveckla och testa en ny akut screening av dysfagi hos patienter med akut stroke Att utvärdera om omfördelning av dagliga måltider från tre till fem skulle förbättra energiintaget hos äldre med dysfagi Att bedöma totala intag av vatten från mat, dryck, enteralt eller parenteralt i jämförelse med förtjockande vätskor Att avgöra hur assisterad av frivilliga matningar ökar oral matintag hos äldre med dysfagi Att jämföra intaget av konsistens-modifierad diet med normal sjukhusdiet hos äldre inom 24-timmar. Kvantitativ. Prospektiv kohort pilotstudie 10 värdering än de med uppstötningar eller röststörningar. Medelvärdet EAT-10 förbättrades hos patienter med dysfagi efter behandlingen. n=283 Ny dysfagi screening med fem frågor har utvecklats och har en sensitivitet på 95 % och kan utföras av en sjuksköterska Kvantitativ n=31 Genomsnittliga energiintaget var liknande mellan tre och fem måltidsmönster. Vätskeintaget var högre med fem måltider än med tre Kvantitativ. Observations studie Kvantitativ. Fall-kontroll studie Kvantitativ. Observations studie n=25 Inga patienter uppnådde sina beräknade vätskekrav. Den genomsnittliga dagliga vätskeintaget från mat var större än från drycker. n=46 Gruppen med matassistans (n=16) hade högre energi- och proteinintag både från mat och kosttillskott jämfört med kontroll grupp (n=30). n=55 Äldre människor på konsistensmodifierade dieter har ett lägre intag av energi och protein än de som konsumerar en normal sjukhusdiet Hög 26/29 Medel 21/29 Medel 22/29 Hög 26/29 Hög 25/29 Utbildning och läkemedelhantering I en studie av Kelly et al. (2011) observerades 65 medicinronder som innefattade 62 olika sjuksköterskor. Det fanns tydlig skillnad i felmedicinering mellan patienter med dysfagi och utan dysfagi och ytterligare en tydlig skillnad mellan dysfagipatienter med och utan PEG. De två stora problemen för deltagare med dysfagi var fel läkemedelform och felaktig läkemedelsberedning. Tabletterna krossades i 24 fall utan läkarordination, i 34 fall missade sjuksköterskor att spola det enterala röret antingen före eller efter administrering av en medicin och i 26 fall blandades krossade tabletter tillsammans. Sandhaus et al. (2009) gjorde en studie där 122 sjuksköterskor gick ett internt utbildningsprogram HELP för att förbättra kunskaper om bedömning och hantering av dysfagi hos patienter. Den dysfagi omvårdnadsutbildningen bestod av en kort lektion med en vänlig visuellt lockande affisch. Affischen innehöll 12

16 information om tecken och symtom på dysfagi, patofysiologi, riskfaktorer, bedömning och omvårdnad. Den pedagogiska internlektionen inkluderade tre steg med rekommendationer för sväljningsbedömning. Första steget var att undersöka medvetandegrad, hållning, frivillig hosta, röstkvalitet och salivkontroll. Andra steget var att dricka en tesked vatten och det tredje steget var att ge ett litet glas vatten att dricka om andra steget godkändes. Sjuksköterskornas kunskaper ökade efter den pedagogiska insatsen och posttestet efter två och sex månader visade fortfarande höga poäng. Lin et al. (2003) i sin studie undersökte effekt av utbildningsprogram hos patienter med sväljningssvårigheter. Patienter i en experimentell grupp fick direkta och indirekta terapier. De direkta terapierna inkluderade kompensatoriska strategier som kostförändringar, miljöarrangemang, positionering (inklusive hakan ner mot bröstkorgen och huvudets rotation); matasisstans och kompensatoriska sväljningsstrategier inklusive Mendelsohn manöver, supraglottisk och effektfull sväljning. Indirekta terapier inkluderade fysiska manövrar och termisk stimulering. Termisk stimulering användes för de som hade försening i utlösning av sväljreflexen. Fysiska manövrar inkluderade läpp och tungans övningar. Oralmotoriska övningar (t.ex. i läppen, kinden, språkliga och laryngeal övning) användes för patienter som visade oral motorisk svaghet eller koordinationssvårigheter. Varje behandling varade 30 minuter, och behandlingar utfördes under 6 dagar i veckan under 8 veckor. Ett expertteam bestående av en rehabiliteringsläkare, rehabiliteringssjuksköterska, och tre logopeder bestämde innehållet och giltigheten av behandlingstekniken. Resultatet visade att efter träningen så hade den experimentella gruppen bättre sväljnings funktion och viktökning än kontrollgruppen. Screening I en studie av Schrock et al. (2011) användes av sjuksköterskor ett nytt screeningsinstrument avsett för bedömning av patienter vid inskrivningar. Screeningsinstrumentet bestod av fem frågor, formulerade så att alla jakande svar skulle indikera möjliga dysfagi fall. Sjuksköterskor fick en tio-minuters instruktion och uppmuntrades att använda screening på alla akuta patienter med symtom på stroke. Patienterna följdes upp under 30 dagar efter stroke debut. Patienterna som 13

17 hade stroke fick svara på frågorna: Är vakenhetsnivå otillräcklig för att vara vaken i tio minuter, när patient sitter upprätt? Är röst svag, rosslig eller onormalt på något sätt? Har patient dreglat? Är talet sluddrigt? Är hostan svag eller ohörbar? Dessa screeningsinstrument visade sig vara en enkel metod för sjuksköterskor att utföra och hade en god känslighet för att upptäcka dysfagi på akut sjuka strokepatienter. En annan studie av Mandysova et al. (2011) utvecklade ett dysfagi test som bestod av 32 punkter. Brief Bedside Dysphagia Screening Test (BBDS) avsedd för att förebygga penetrationen och aspirationsrisk hos patienter med neurologiska och öron-, näsa-, halsbesvär. BBDS test bestod av två delar och bedömer fysiska funktioner och sväljningstest med att erbjuda patenten att dricka vätska samt observera patientens svar. I fysiska bedömningen ingick bedömning av de motoriska funktioner av muskler och reflexer som är involverade i sväljningen samt bedömdes röstförändringar. Sväljningstest utgjordes i tre steg, där patienter fick svälja fyra teskedar av en förtjockningsvätska först. Efter godkännande av det första steget svaldes fyra teskedar av tunnflyttande vätska och sen svaldes 60 ml tunnflyttande vätska. Patientens röst bedömdes på flera punkter genom att patienten ombeds att säga O direkt efter sväljning av vatten. Instrument BBDS hade hög känslighet för patienter med neurologiskt tillstånd (95,2%). Schindler et al. (2013) utvecklade och testade Italian Eating Assesment Tool (I- EAT-10) på 132 patienter som hade sväljsvårigheter. I-EAT-10 översattes från EAT-10 från engelska till italienska och har 10 frågor som kan besvaras från noll till fyra. Patienter med dysfagi fick högre totala poäng på både I-EAT-10 och de enskilda frågorna i frågeformulär. Som tyder på att det är pålitligt, giltigt och symtomspecifikt verktyg för bedömning av dysfagi hos patienter med olika sjukdomar. Bravata et al. (2009) utvärderade känslighet och specificitet för dysfagi screeningsinstrument för sjuksköterskor och National Institutes of Health Stroke Skala (NIHSS) samt talspråkpatologi före och efter användningen av dysfagi screeningsmetod. Screeninginstrument för sjuksköterskor består av elva punkter som medvetandesänkning, minskad orientering, oförmåga att följa kommandon, svår svaghet i ansiktsmuskler, oförmåga att kontrollera saliv, svag hosta, onormal talande röst, dålig tal, svårigheter att svälja, hosta efter svälj, röstförändringar efter 14

18 sväljning. Om någon av dessa punkter var närvarande screening var positiv gjordes inget rutinmässigt vattentest eller sväljning av fast föda. Sjuksköterskor utbildades på en online kurs om anatomiska och kliniska funktioner av dysfagi. Användning av NIHSS för att bedöma dysfagi hos patienter med stroke hade högre känslighet (79 %) än screeningsinstrument för sjuksköterskor (29 %). Träning av funktioner och reflexer Hägg och Anniko (2010) utforskade läpparnas kraft och sväljningskapacitet hos strokepatienter med och utan initial ansiktspares och hos friska kontrollpersoner. Studiens resultat visade att det fanns ett signifikant samband mellan läpparnas kraft och sväljningsförmågan hos strokepatienter med orofaryngeal dysfagi trots avsaknad av kliniska tecken på ansiktspares. Bogaardt et al. (2009) undersökte effekterna av neuromuskulär elektrostimulering på sväljfunktion hos patienter med MS och sväljproblem. En uppsättning av elektroder placerades under patientens haka och andra på halsen. Varje patient skulle svälja 24 klunkar med yoghurt, 24 med vatten och 12 torr föda per session. Behandlingen pågick i tre veckor två gånger per vecka, 20 minuter per kur. Resultat visade betydligt mindre aspiration under nedsväljning av tunnflytande vätskor och förbättrande av sväljningsförmågan (p < 0,01). 20 % av patienterna rapporterade att sväljningsprocess hade blivit mindre ansträngande. Imoto et al. (2010) undersökte hostreflex vid inandning av kapsaicin hos patienter med olika svårighetsgrad av dysfagi. Inhalation av kapsaicin lösning med start från den lägsta koncentrationen under 15 s och observationen under 45 s upprepades. Koncentrationen av kapsaicin ökades successivt tills patienten hostade fem gånger eller fler under en minut. Kapsaicin tröskelvärdena för patienter med dysfagi var högre än för kontrollgruppen. Det fanns signifikant samband mellan graden av dysfagi och nivå av koncentrationen av kapsaicin som framkallar en hostreflex (r=0,796, p<0,001). Testet bedömer nivå av sensorisk funktion i struphuvud och luftstrupe och kan indikera huruvida en patient är utsatt för tyst aspiration. Hostreflex stimulerad av kapsaicin som startades tidigt verkade stimulera högre funktioner och förbättrade tal och lemrörelser. Ebihara et al. (2006) i sin studie rapporterade att inhalationen av svartpepparolja (SPO) hjälpte att förkorta aktiveringstiden av sväljningsreflex. Efter en månads 15

19 regelbunden inhalation av100 µml av SPO en minut omedelbart före varje måltid uppmättes ett bättre blodflöde och mera aktiviteter inom hjärnbarken. Antalet sväljningar per minut under inandning av SPO ökades med hjälp av förbättringar i munmuskulaturen. I Robbins et al. (2005) studie deltog en grupp äldre i åtta veckors mungymnastikprogram. Deltagarna tryckte med tungan luft ur en boll mot gommen. Varje övningstillfälle bestod av 30 tungtryckningar och upprepades tre gånger om dagen, tre dagar i veckan. Resultatet av denna studie visade att munhålans muskulatur och sväljningsförmåga förbättrades hos alla deltagarna. Munvård Vid munvård hos patienter med dysfagi för att fukta och rengöra munhålan använder vårdpersonal rutinmässigt svampkompresser. I en studie av Dyck et al. (2012) involverades 42 patienter (35 hade åtminstone en del naturliga tänder) som fick matning via enteral röret och/eller genom munnen, och hade risk för aspiration på grund dysfagi. Före införande av åtgärder undersöktes munhälsan av tandspecialisten och där identifierades också följande problem: tandsten, svullnad eller lättblödande tandkött, sår i samband med tandstens bildande, skräp och svår halitosis (dålig andedräkt). Vårdpersonal utförde mun- och tandvård två gånger om dagen med hjälp av mjuk tandborste och liten borste för rengöring mellan tänderna. Förtjockat gel med cetylpyridinium klorid 0,05 % i glycerin användes istället för vanlig tandkräm. Det visade sig vara effektiv mot plack och gingivit och det förtjockade gelet antogs ha lägre risk för aspiration än skummade tandkräm. Tre veckor senare utförde tandhygienist en förnyad bedömning och fann att alla patienter hade betydande förbättringar av statusen av deras munhåla. Resultatet visade att patienter hade friskare läppar, tandkött och vävnader, saliv och muntliga renlighet. Dessutom fann man färre fall av tandsten, svullet eller blödande tandkött, sår, skräp och svår halitosis registrerades. Användandet av svampkompresser minskade väsentligt. Nutritionsstöd Patienter med demens och/eller Parkinsons sjukdom som hade sväljningssvårigheter fick i en studie av Logemann et al. (2008) svälja nektartjocka vätskor och honungstjocka vätskor och samtidigt hålla hakan ned mot bröstkorgen 16

20 under sväljningsprocessen. Betydligt fler deltagare aspirerade på tunna vätskor trots att de höll hakan ned mot bröstkorgen än vid sväljning av nektartjocka vätskor (68 % mot 63 %) eller honungstjocka vätskor (68 % mot 53 %). Äldre patienter hade bättre resultat på sväljning av förtjockade vätskor, särskilt honung och hållning av haka ned mot bröstkorgen än yngre patienter. Vivanti et al. (2009) undersökte vätskeintag hos strokepatienter med dysfagi. Det lägsta dagliga målet i ålder över 60 år var 30ml/kg kroppsvikt. Alla deltagare uppnådde inte målet. De genomsnittliga dagliga vätskeintagen från maten var större än från drycker oberoende om deltagare åt självständigt, fick matassistans eller parenteral vätskestöd (P < 0,001). Signifikant större vätskeintag uppnåddes när enteral och parenteral vätska erbjuds till patienter i motsats till att mat och dryck tagits av patienter själva (P < 0,05). När enterala och parenterala vätskor hade upphört, kom betydligt mer vätskeintag från maten, oavsett ålder, matassistans, diagnos eller ordinerad förtjockningsvätska (P < 0,05). Malnutrition och dehydrering är potentiella konsekvenser av dysfagi. Taylor och Barr (2006) utformade fem måltidsmenyer med samma energiinnehåll som befintlig tre måltidsmenyer och var anpassade för patienter med sväljningssvårigheter. När mindre måltider serverades med tätare intervall åt inte den äldre upp den för att de inte kände hunger. De större måltiderna orkade inte den äldre äta upp. Resultat av studien visade att det genomsnittliga energiintaget inte var påverkad av antal måltider. Oavsett antal måltider som serverades så blev det dagliga energiintaget endast 80 % av dagsbehovet. Däremot var vätskeintaget högre vid fem mindre måltider än med de tre större. Konsistensmodifierade dieter är en av de mest vanligaste terapeutiska dieter. Huvudindikationer är dysfagi och brist på tänder eller tandproteser som båda är vanligt förekommande i äldre åldersgrupper. Wright et al. (2005) hade jämfört intaget av äldre konsistensmodifierade diet med normal sjukhusdiet. Resultatet visade att gruppen som konsumerade modifierad diet hade signifikant lägre intag av proteiner (40 g, respektive 60 g) och energi (3877kJ, respektive 6115 kj) jämfört med konsumtion av normal diet. Alla patienter som går på konsistensmodifierad diet bör rutinmässigt ges kosttillskott för att öka energi - och näringsintag. 17

21 I nyare forskningen undersökte Wright et al. (2008) hur matintaget påverkas hos äldre patienter med dysfagi när de fick matningsassistans. Omvårdnads assistenter gick i en veckors träningskurs för att äldre patienter skulle ha rätt positioner vid matbordet, förberedning av mat, erbjuda kryddor och verbal presentation av meny. Resultatet visade att gruppen som hade matningsassistans och kosttillskott hade högre intag av energi och proteiner än gruppen utan assistans (80 % av energibehov, respektive 40 % samt 98 % proteinbehov respektive 40 %). DISKUSSION Sammanfattning av huvudresultat Syfte med litteraturöversikten var att beskriva omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan tillämpa vid vård av äldre personer med dysfagi inom vården. Resultatet i föreliggande studier visade att omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskor kan tillämpa vid vård av äldre personer med dysfagi är utbildning och läkemedelshantering, screening, träning av funktioner och reflexer, munvård och nutritionsstöd och kan utföras inom vården. För att kunna identifiera och anpassa omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan använda olika screeningsmetoder (Schrock et al., 2011; Mandysova et al., 2011; Schindler et al., 2013; Bravata et al., 2009). Kapsaicin, svartpepparolja och neuromuskulär elektrostimulering utgjorde stimuli på reflexer och sväljningsförmåga (Ebihara et al., 2006; Imoto et al., 2010; Hägg & Anniko, 2010). Munhygien är viktigt åtgärd för munhälsa (Dyck et al., 2012). Några mungymnastiksövningar förbättrade munhålans och sväljningsmuskulatur (Bogaardt et al., 2009; Robbins et al., 2005). Vätskekonsistens var en viktig faktor samt att förtjockande vätskor bidrog till bättre sväljning (Logemann et al., 2008). Det dagliga vätskeintaget från maten var större än från drycker (Vivanti et al., 2009). Innehållet av proteiner och energi i normal sjukhusdiet var större än konsistensmodifierade diet för patienter med dysfagi (Wright et al., 2005). Matningsassistans och kosttillskott bevisade högre intag av proteiner och energi hos äldre (Wright et al., 2008). Som sjuksköterska var det viktigt att kunna administrera olika läkemedelsberedningar till dysfagi patienter (Kelly et al., 2011). Utbildningsprogrammet förbättrade kunskaper om bedömning och omvårdnad av 18

22 dysfagi hos äldre (Saundhaus et al., 2009) samt förädlade sväljningsfunktioner och nutritionsstatus hos äldre patienter (Lin et al., 2003). Resultatdiskussion Syftet med studien var att beskriva omvårdnadsåtgärder som sjuksköterska kan tillämpa vid vård av äldre personer med dysfagi. I artiklarna som har inkluderats i studien framkom omvårdnadsåtgärder som utbildning av både personal och patienter, korrekt läkemedelhantering, att ge nutritionsstöd, munvård samt träning av sväljningsfunktioner och reflexer kan sjuksköterskan tillämpa vid vård av äldre personer med sväljningssvårigheter. I kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) står det att sjuksköterskan ska ha förmåga att stödja och vägleda patienter och deras närstående för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling. Information/undervisning och patientutbildning är vanligt förekommande omvårdnadsåtgärder som omfattar olika typer av information och undervisning både muntligt och skriftligt (Ehnfors et al., 2013). I en studie av Kelly et al. (2009) upplevde patienter brist på kunskaper och dålig kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter. Därför bör sjuksköterskan först ta sig tid att lyssna på patienten, kartlägga de frågor patienten har och få förståelse om patienters förkunskaper och behov av information. I studie av Sandhaus et al. (2009) framkom att utbildningsprogram för att tidigt kunna upptäcka och behandla dysfagi är en viktig insats för sjuksköterskors kunskaper och är avgörande för äldre med sväljsvårigheter inom vården. Författarna till denna litteraturöversikt anser att utbildning och träning för sjuksköterskor är en viktig del i omvårdnadsarbetet för att kunna genomföra en grundlig värdering av dysfagi och ge adekvat behandling, eftersom de ofta är bland de första som observerar tecken som förknippas med dysfagi. Resultatet av studien Kelly et al. (2011) kan bidra till en förbättring av medicinadministrering till patienter med dysfagi, dels genom att lyfta fram frågan och göra yrkesverksamma medvetna om denna patient grupp som utgör över en tredjedel, för det andra genom att identifiera att felmedicinering som är signifikant högre för denna grupp än de andra, och för den tredje att genom att identifiera att felmedicineringsfrekvensen är ännu större för de som behöver sina läkemedel via enterala rör. Författarna av detta arbete hävdar att läkemedelshantering är en 19

23 omfattande arbetsuppgift för sjuksköterskan och kan medföra risker som kan ge oönskade effekter eller skador hos patienter med dysfagi. Kelly et al. (2009) ger belägg att sjuksköterskan som ordinerar, delar ut och administrerar medicin alltid bör fråga patienter om de har svårigheter att svälja sina läkemedel. Den omvårdnadsansvarige sjuksköterskan ska kunna fastställa graden av dysfagi och konsistenserna som personen kan svälja för att kunna ordinera lämpliga mediciner. Enligt Ehnfors et al. (2013) kan åtgärder som syftar till att skydda, förebygga, begränsa och hindra föras till omvårdnadsåtgärder observation/övervakning. För att följa utvecklingen av patientens hälsosituation samt öka patientens välbefinnande behövs ofta en form av kontinuerlig bedömning. Därför tycker författarna att förebyggande omvårdnadsåtgärder som olika screenings instrument är viktiga för att kunna initiera sväljningsproblematik samt minska risker för komplikationer vid dysfagi. I Schrock et al. (2011) studien framkom ett nytt dysfagi screeningsinstrument för sjuksköterskor som är enkelt att använda och kan utföras med god tillförlitlighet. Resultat av Bravata et al. (2009) studie påvisade att screenings instrument för sjuksköterskor hade tyvärr relativ dåliga resultat, därför bör användning av NIHSS för att förutse dysfagi föredras. Schilinder et al. (2013) bekräftade att I-EAT-10 är ett pålitligt och giltigt screeningsinstrument som är enkelt att använda och kräver mindre än fyra minuter att genomföra. För att minska komplikationer av dysfagi rekommenderar Mandysova et al. (2011) att använda BBDS test på patienter med neurologiska sjukdomar. Liknande resultat har Bours, Speyer, Lemmens, Limburg och de Wit (2008) funnit angående screeningsinstrument. I studien kombinerades vattentest med pulsoxymetri samt användning av hosta, kvävning och röstförändringar som slutpunkter är för närvarande den bästa metoden för att undersöka dysfagi hos patienter med neurologiska sjukdomar. Författarna anser att detta är belägg som styrker att bedömningsinstrument är en viktig åtgärd för sjuksköterskor för att kartlägga och bedöma graden av dysfagi hos äldre personer. Studier av Ebihara et al. (2006) och Imoto et al. (2010) ger belägg att olika substanser som stimulerar hostreflexer hade effekter på sväljningsfunktioner och som kan användas i förebyggande syfte mot aspirations pneumoni. Liknande resultat påvisades vid neuromuskulär elektrostimulering (Bogaardt et al., 2009). Eftersom ålderförändringen försvagar munhålans muskulatur vilket i sin tur leder 20

24 till försämring av tuggförmåga kan munhålans muskel träningsprogram vara användbar vid behandling av äldre med dysfagi (Robbins et al., 2005; Hägg & Anniko et al., 2010). Ekberg (2011) skriver att även om en äldre och muskelförsvagad individ aldrig kan uppnå sin ungdoms muskelmassa så har man visat att muskelmassan kan ökas upp till 30 % vid stimulering och träning av muskulatur. Författarna till denna litteraturstudie tycker att enkla åtgärder som mungymnastik och kryddor kan tillämpas av sjuksköterskor i förebyggande syfte vid sväljningssvårigheter. Dysfagi patienter är ofta i riskzonen för undernäring och dess konsekvenser, och de behandlas oftast med konsistensmodifierade dieter samt förtjockande vätskor. Logemann et al. (2008) utvärderade att honungsförtjockade vätska och hållning av hakan ned mot bröstkorgen gav bästa resultat på kort sikt på patienter med demens och Parkinson sjukdom som hade sväljningssvårigheter. Det är en omvårdnadsåtgärd som kan vara användbart vid radiografiska undersökningar för att undvika aspiration hos äldre personer med dysfagi. I studie av Wright et al. (2005) framkom att konsistensmodifierad diet har lägre protein- och energiinnehåll än vanlig sjukhusdiet. Författarna till detta arbete anser att patientgrupp som löper risk för dåliga näringsintag bör bedömas för näringsstöd av sjuksköterskor. Resultat av studie av Taylor och Barr (2006) utvärderade att mindre och tätare måltider inte ledde till högre energiintag däremot förbättrades vätskeintaget från måltider. Även Vivanti et al. (2009) påvisade att dagliga vätskeintag var större från livsmedel än från drycker. Därför tycker författarna för att förbättra det dagliga vätskeintaget hos personer med dysfagi bör omvårdnadspersonal utformar menyer och måltider som innehåller vattenrika livsmedel samt främja och uppmuntra måltider och vätskeintag efter individuella behov. Wright et al. (2008) bekräftade att näringsintag hos patienter vid dysfagi som hade måltidsassistans hade högre energi- och proteinintag. Författarna till denna litteraturstudie anser att måltidsassistans är en viktig omvårdnadsåtgärd för äldre personer med dysfagi, men det kan vara svårt att tillämpa på grund av personal- och tidsbrist inom vården. Även Westergren (2003c) skriver att det är möjligt att patienter som får måltidsassistans har mer energi och ork över för att kunna fokusera på att tugga och svälja. Författarna till detta arbete anser att för att förbättra energi- och 21