PROJEKTRAPPORT NR 08/2013. Prehospital vård vårdkedjans första insats

Transkript

1 PROJEKTRAPPORT NR 08/2013 N Prehospital vård vårdkedjans första insats

2 Vad gör Landstingsrevisorerna? Landstingsrevisorerna granskar den verksamhet som bedrivs av landstingets nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det största inom kommunal verksamhet. Landstingsrevisorerna omfattar både de förtroendevalda revisorerna och revisionskontoret. Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende, saklighet och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den övergripande uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och styrelser tar sitt revisionsansvar. De förtroendevalda revisorerna är fullmäktiges och ytterst medborgarnas instrument för den demokratiska kontrollen. De har därmed en viktig funktion i den lokala självstyrelsen. Ledamöter i nämnder och styrelser har ett revisionsansvar som innebär att de inför fullmäktige ansvarar för hur de själva, anställda och uppdragstagare genomför verksamheten. I revisionsansvaret ingår att genomföra en ändamålsenlig verksamhet utifrån fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en tillräcklig intern kontroll samt att upprätta rättvisande räkenskaper. I årsrapporter för nämnder och bolag sammanfattar revisionskontoret den granskning som genomförts under det gångna året. Verksamhetsrevisionen redovisas löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på Landstingsrevisorernas hemsida De kan också beställas från revisionskontoret. Det går även att prenumerera på Landstingsrevisorernas nyhetsbrev Nytt från landstingsrevisionen genom att anmäla intresse via e-postmeddelande till landstingsrevisorerna@rev.sll.se

3 Revisorsgrupp II Diarienummer: RK Hälso- och sjukvårdsnämnden Projektrapport 8/2013 Prehospital vård vårdkedjans första instans Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade på möte överlämna rapporten till hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande senast Revisorernas samlade bedömning är att styrning, samordning och uppföljning av den prehospitala vården behöver stärkas för att skapa tillräckliga förutsättningar för ett effektivt resursutnyttjande och en jämlik, patientsäker vård. Revisorerna vill till HSN särskilt framhålla att HSN i samråd med landstingsstyrelsen bör se till att ägardirektiv respektive avtal är inbördes samstämmiga så att utveckling och samverkan i den prehospitala vården underlättas. Även avtal med externa parter bör ingå i översynen så att en helhetsbild skapas. HSN bör även ta fram mål och tidsplan för den prehospitala vården som kan användas för att ställa krav i avtal och tydliggöra de olika aktörernas uppdrag, samt samordna befintliga styrmedel såväl inom den prehospitala vården som i relation till angränsande vårdgivare i syfte att främja ett bättre samlat resursutnyttjande. I övrigt hänvisar revisorerna till revisionskontorets rapport. Paragrafen justerades omedelbart. Göran Hammarsjö ordförande Rikard Lindqvist sekreterare Landstingsrevisorerna Box Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: Fax: E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Säte: Stockholm Org.nr:

4 RK Revisionskontoret INNEHÅLL 1 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER MOTIV TILL GRANSKNINGEN Revisionsfråga Avgränsning Bedömningsgrunder Metod DEN PREHOSPITALA VÅRDENS FÖRUTSÄTTNINGAR STYRNING AV DEN PREHOSPITALA VÅRDEN Den prehospitala vårdens aktörer Effekter av avtals- och ägarstyrning Översikt av ersättningssystemens utformning Beskrivning av HSN:s avtalsuppföljning SAMVERKAN I DEN PREHOSPITALA VÅRDEN UTÖVANDET AV DET MEDICINSKA ANSVARET EFFEKTIVT RESURSUTNYTTJANDE I DEN PREHOSPITALA VÅRDEN DEN PREHOSPITALA VÅRDEN I FHS BILAGA BILAGA

5 1 Slutsatser och rekommendationer Revisionen har granskat den prehospitala vården 1 i Stockholms läns landsting (SLL) med fokus på styrning och samordning. Den övergripande bedömningen är att styrning, samordning och uppföljning av den prehospitala vården behöver stärkas för att skapa tillräckliga förutsättningar för ett effektivt resursutnyttjande och en jämlik, patientsäker vård. Stockholms Prehospitala Centrum Ambulans, SPC-A, och landstingets ambulansbolag, AISAB, upplever svårigheter att samverka mot bakgrund av att ägaren inte gett dem inbördes samstämmiga uppdrag. Detta kompenseras inte heller av en tydlig avtalsstyrning från beställaren, utan oklarheter kring vem som ska driva frågor om bl.a. utveckling i den prehospitala vården förblir otydligt för parterna. Effekter av tvetydigheter i styrningen uppstår även i andra sammanhang och verksamheterna är osäkra på varandras uppdrag. Revisionen bedömer därför att beställarstyrning och ägarstyrning inte är samordnade i den utsträckning som krävs för en väl fungerande prehospital vård. Landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) bör uppnå en samsyn kring vad de olika enheterna ska göra och hur detta bäst styrs. Avtal, uppdragsbeskrivningar, uppföljning och ersättningssystem för aktörerna i den prehospitala vården uppvisar inte samstämmighet i tillräcklig grad. Avtalsuppföljning och ersättningssystem är primärt inriktade mot hur t.ex. ambulansfordonen används, snarare än mot kvalitetsmått med fokus på det medicinska omhändertagandet. De olika aktörerna 2 är ansvariga för olika delar av den prehospitala vården utan att samordningen dem emellan egentligen skapar en helhet. Dessa aktörer är likställda i den meningen att de alla är HSN:s avtalsparter samtidigt som deras inbördes roller inte är tillräckligt tydliggjorda. Detta bidrar i sin tur till att de inte har tillräckliga förutsättningar för samverkan och utveckling av den prehospitala helheten. En nedbrytbar gemensam målbild för vad den prehospitala vården ska och kan åstadkomma saknas till stor del. Det blir därför komplicerat att utveckla nya kriterier för styrningen av den prehospitala vården. Revisonen anser att HSN, i samråd med den prehospitala vårdens aktörer, tillsammans bör arbeta fram en tydlig målbild som kan användas som underlag för att ställa krav i avtal och tydliggöra vem som ska ansvara, samordna, genomföra och driva på arbete och utveckling. Granskningen har visat att det råder vissa oklarheter kring HSN:s uppdrag som vårdens huvudman i relation till vårdgivare i den prehospitala vården, då ansvaret för produktionssamordning i praktiken är överfört till SPC-A via avtal. Samtidigt visar granskningen att SPC-A inte uppfattar att de fått de mandat som behövs för att samordna ambulansbolagen. Dessutom visar ambulansbolagen tendenser till att inte tillfullo acceptera SPC-A:s roll. Revisionen menar att LS och HSN bör analysera hur SPC-A:s roll bäst utövas och säkerställa att SPC-A får det mandat som behövs för att utföra uppdraget. För att ambulansbolagen ska kunna utöva vårdgivaransvaret ska de enligt avtal ha medicinskt ledningsansvarig läkare, MLA, knutna till sig på ett visst antal 1 Den sjukvård som ges innan en patient ankommer till en sjukvårdsinrättning enligt framtidens hälso- och sjukvård, andra steget. 2 En övergripande analys av avtalsstyrningen av de prehospitala bolagen SOS Alarm Sverige AB, Samariten Ambulans AB, Falck Ambulans AB, Scandinavian Medicopter AB samt AISAB och SPC- A har genomförts. 4

6 timmar. Denne ska ansvara för implementering av riktlinjer, instruera personal och bearbeta avvikelser i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Enligt avtal ska detta arbete ske i samverkan mellan aktörerna och samordnas av SPC- A. Medan ambulansbolagen uppfattar att deras medicinska kompetens till stor del är tillräcklig, finns viss tveksamhet hos de intervjuade både vid SPC-A och vid HSN då samma eller liknande avvikelser återkommer och riktlinjer tar lång tid att implementera. Revisionen menar att det finns en risk att den medicinska läkarkompetensen i den prehospitala vården inte är tillräckligt väl organiserad för att vårdgivaransvaret ska kunna utövas. Samordning och dirigering av ambulansverksamheten och andra alternativ för vård och transport för att säkerställa ett effektivt resursutnyttjande kan utvecklas. Idag styr inte avtal och incitament i en sådan riktning. Även samordningen mellan vårdgivare i den prehospitala vården och andra vårdgivare kan stärkas. Dessa planeras för och upphandlas av olika delar av HSF, och svarar upp mot deras respektive behov snarare än att samplaneras för att utveckla patientens hela vårdkedja. Revisionen menar att den interna kommunikationen inom HSF vad gäller synergieffekter och möjligheter till effektivt resursutnyttjande i den vård som ska ges innan patient ankommer till sjukhus bör stärkas. Granskningen har visat att den prehospitala vårdens del i strukturomvandlingen enligt Framtidens hälso- och sjukvård, andra steget, FAS, ännu inte påbörjats i någon större utsträckning. De intervjuade menar att direktintag, som är en viktig del i FAS, behöver utredas med fokus på patientsäkerheten och vårdkvalitet innan det genomförs i större skala. Även ersättningssystemen behöver ses över så att de främjar fungerande direktintag. Möjligheterna till forskning om den prehospitala vården behöver i sin tur säkerställas och infrastrukturer utvecklas för att forskning ska vara möjlig att genomföra, t.ex. via förstärkning av den Akademiska ambulansen. Direktintag men även Nya Karolinska i Solnas akutmottagnings förändrade uppdrag ställer nya krav både på prioriteringar i ambulanserna och de insatser som ska genomföras av ambulanspersonalen inför överlämnandet. För detta krävs ett tydligt fördelat ansvar inte bara inom den prehospitala vården, utan även i relation till närliggande aktörer som geriatriska kliniker, akutmottagningar och närakuter. Rekommendationer: HSN bör tillsammans med Landstingsstyrelsen se till att ägardirektiv respektive avtal är samstämmiga så att utveckling och samverkan i den prehospitala vården underlättas. Även avtal för externa parter i den prehospitala vården bör ingå så att en helhetsbild kan skapas. HSN bör ta fram mål för den prehospitala vården som helhet som kan användas för att ställa krav i avtal så att olika aktörers uppdrag blir tydliga. HSN bör samordna befintliga styrmedel såväl inom den prehospitala vården som i relation till angränsande vårdgivare i syfte att främja ett bättre samlat resursutnyttjande. 5

7 2 Motiv till granskningen Ett flertal aktörer är involverade i styrningen av den prehospitala vården på olika nivåer. Dessa är bl.a. HSN, SPC-A, AISAB, övriga ambulansföretag (Falck Ambulans AB, Samariten Ambulans AB och Scandinavian Medicopter AB), samt SOS Alarm Sverige AB. Ytterligare aktörer finns inom den prehospitala vården, som akutläkarbilen samt akutbilsambulanser med anestesisjuksköterska. Dessutom finns 1177 Vårdguiden, jourläkarbilar med primärvårdsuppdrag och liggande persontransporter som tangerar den prehospitala vården (se bilaga 1). Vid speciellt allvarliga situationer har även akutsjukhusen beredskap att möta upp vid patienten med speciell kompetens. Den prehospitala vården ska dessutom lämna över till nästa vårdgivare, vilka utgörs av exempelvis samtliga akutsjukhus, ett flertal geriatriska mottagningar, husläkarmottagningar samt andra vårdgivare. Den genomförda förstudien visade att ansvarsfördelningen mellan landstingets verksamheter HSN, SPC-A och AISAB är delvis otydlig och överlappande. Skillnader i styrning mellan avtal och ägardirektiv för SPC-A och AISAB ger till viss del motsägelsefulla signaler bland annat vad gäller delaktighet i utvecklingsprojekt. Motsägelsefulla signaler komplicerar också för aktörerna att utöva det medicinska ansvaret på respektive nivåer, att lära av varandra och gemensamt bidra till den prehospitala vårdens utveckling. Framtidens Hälso- och sjukvård andra steget (LS ), FAS 3 anger inte i särskilt hög grad hur den prehospitala vården behöver utvecklas för att möta den framtida hälso- och sjukvårdens behov utifrån ändrade uppdrag för akutsjukvården, ökad mängd direktintag samt en ökad uppdelning av vård mellan vårdgivare och ett ökat behov av sekundärtransporter. Även HSN:s budget för 2014 anger samma inriktning. Specifika planer vad gäller detta förefaller ännu inte ha tagit form. Utifrån dessa tre aspekter beslutades att Revisionen bör granska hur ansvarsfördelning, samordning och styrning av den prehospitala vården fungerar och om dessa aspekter ger förutsättningar för ett effektivt resursutnyttjande och en jämlik och patientsäker vård, vilket härmed avrapporteras. 2.1 Revisionsfråga Övergripande revisionsfråga: Sker styrning, samordning och uppföljningen av den prehospitala vården så att förutsättningar ges för ett effektivt resursutnyttjande samt jämlik och patientsäker vård? Delfrågor: Hur samverkar beställarstyrning, avtalsstyrning, ägarstyrning och ersättningssystem för den prehospitala vården och hur sker anpassningar till strukturomvandlingen enligt framtidens hälso- och sjukvård? Hur sker samverkan mellan HSN, SPC-A och AISAB och hur utövas dels ett helhetsansvar, dels det medicinska ledningsansvaret för den prehospitala vården? 3 FAS är förkortning för framtidens hälso- och sjukvård andra steget, till skillnad från FHS som står för framtidens hälso- och sjukvård. Dessa förkortningar står för olika dokument, där FAS antogs i samband med budget 2013 och FHS antogs i samband med budget Förkortningen FHS används även generellt för att beskriva framtidens hälso- och sjukvård. 6

8 Hur sker samordning och dirigering av ambulansverksamheten och andra alternativ för vård och transport för att säkerställa ett effektivt resursutnyttjande? 2.2 Avgränsning Granskningen avser ansvarspröva HSN, SPC-A (vid Södersjukhuset AB) och AISAB mot bakgrund av deras respektive uppdrag. Andra aktörer inom den prehospitala vården berörs av granskningen genom att deras avtal med HSN granskas, samt att de erbjuds möjlighet att bidra med information. Huvudinriktningen i granskningen avser styrnings- och samverkansfrågor. Granskningen omfattar inte det rent operativa arbetet, det medicinska omhändertagandet eller beredskap inför en krissituation. 2.3 Bedömningsgrunder Hälso- och sjukvårdslagen, bl.a. gällande jämlik vård, samt fullmäktiges budget 2013 om jämlik och patientsäker vård Regelverken för patientsäkerhet, t.ex. SOSFS 2011:9 Framtidens hälso- och sjukvård, andra steget, FAS, avseende prehospital vård (LS ) HSN:s Budget 2013 vad gäller prehospital vård 2.4 Metod Granskningen har genomförts med stöd av analys av styrdokument, deltagande studie samt intervjuer genom följande angreppssätt: Analys av styrdokument har genomförts med avseende på uppdragen inom prehospital vård (reglementen, ägardirektiv, avtal, uppföljningssystem m.m.) vad gäller HSN, AISAB, SPC-A, Falck Ambulans AB, Samariten Ambulans AB, SOS Alarm Sverige AB, Scandinavian Medicopter AB, akutläkarbilen, akutbilsambulanser, jourläkarbilar och liggande transporter. Dokumenten har sammanfattats i en matris som underlag för en jämförande analys samt en nätverksanalys i syfte att fånga aktörerna på området, deras inbördes ansvar, relationer och samverkan. Deltagande studier har genomförts under två dagspass vid akutläkarbilen samt vid ett av verksamhetsrådets möten i syfte att ta del av verksamheten inifrån och bl.a. få en förståelse för hur samverkan mellan aktörerna sker. Intervjuer har genomförts med nyckelpersoner i ovan nämnda organisationer, men även personer i angränsande organisationer, som traumaenheten på Karolinska Universitetssjukhuset. En analys har sedan genomförts av gjorda iakttagelser gentemot den planerade strukturomvandlingen enligt FAS; framtidens hälso- och sjukvård andra steget. Granskningen har genomförts av Karin Eduards (projektledare) och Camilla Salomonsson vid revisionskontoret. 7

9 3 Den prehospitala vårdens förutsättningar Historiskt sett har ambulanssjukvården varit en del av räddningstjänsten och i första hand bemannats av brandmän med det primära syftet att på ett säkert och snabbt sätt transportera vårdbehövande till närmaste sjukhus. Men allt eftersom den medicinska utvecklingen har möjliggjort ett annat omhändertagande har fler vårdinsatser kunnat genomföras inom ramen för ambulanssjukvården. I dag är ambulanserna i Stockholm bemannade med en specialistutbildad sjuksköterska 4 och en ambulanssjukvårdare. Deras insatser syftar till att stabilisera en patient och genomföra nödvändiga vårdinsatser för att sedan, vid behov av vidare vård, transportera patienten till lämplig vårdgivare. Trots detta förefaller tyvärr den gamla bilden leva kvar, bland såväl övrig sjukvårdspersonal som medborgare, att den prehospitala vården främst är en transportorganisation. Ambulanssjukvården styrs bland annat av Socialstyrelsens föreskrift om ambulanssjukvård (SOSFS 2009:10) som omfattar prehospital akutsjukvård. Socialstyrelsen har tillsynsansvaret för ambulansverksamheten. Den prehospitala akutsjukvårdens organisering skiljer sig mellan landstingen; från att vara upphandlat i konkurrens till att drivas helt i egen regi. Uppdelning mellan aktörer och funktioner skiljer sig också. I Stockholm har SOS Alarm 5, som ägs gemensamt av SKL 6 och svenska staten, uppdraget att dirigera och prioritera ambulanserna, likväl som i det stora flertalet andra landsting. Den prehospitala vården beskrivs i FAS (s 35) som den sjukvård som ges innan en patient ankommer till en sjukvårdsinrättning 7. I SLL utfördes 2011 strax över ambulansuppdrag av 58 ambulanser 8 och drygt en helikopter 9. Det enskilt vanligaste ambulansuppdraget utgörs av en äldre multisjuk kvinna, även om variationerna i typer av uppdrag är stora. Personer som ringer 112 i Stockholms län bedöms utifrån ett beslutsstöd som utgår från den hjälpsökandes symtom. Det finns tre prioriteringsnivåer 10 : Prio 1: Mycket brådskande ambulansuppdrag, där patienten bedöms ha akuta livshotande symtom; Prio 2: Brådskande ambulansuppdrag, där patienten bedöms ha akuta men ej livshotande symtom, Prio 3: Ej brådskande ambulansuppdrag, där rimlig väntetid ej bedöms påverka patientens medicinska tillstånd. De senaste åren har antalet utlarmningar av ambulanser samt andelen prio1- uppdrag ökat i högre grad än vad som motsvaras av befolkningsökning eller en ökad sjuklighet. I den senast genomförda ambulansupphandlingen utökades antalet ambulanser samt drifttid för att möta det ökade behovet. Ytterligare tio 4 Vilket är ett högre krav än det som Socialstyrelsen ställer. 5 En upphandling genomfördes på området under 2013 där utfallet överklagades, en rättsprocess som i skrivande stund fortfarande pågår. Mot bakgrund av detta omförhandlades SOS Alarms avtal till att gälla ytterligare två år från nov SKL, Sveriges Kommuner och Landsting. 7 Detta uppdrag uppfattar revisionen är bredare än det som definieras som prehospital akutsjukvård i Socialstyrelsens föreskrift på området, nämligen: omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus. 8 Sedan 2011 har dels en ny ambulansupphandling genomförts, med ett tillskott om tre ambulansenheter, samt ambulanslyftet som genomförs under med tillskott på tio ambulansenheter. Vid utgången av 2014 kommer det att finnas 71 ambulansenheter i SLL. 9 I SLL finns två helikoptrar under sommarhalvåret. 10 Källa: Uppdragsbeskrivning för prioriterings- och dirigeringstjänsten, Samma definitioner användes vid den icke slutförda upphandlingen av tjänsten

10 ambulanser tillförs under åren genom det s.k. ambulanslyftet. Men huruvida ökningen av utlarmningar bäst kompenseras genom ökat antal ambulanser är omtvistat av aktörerna. Intervjuerna pekar mot att det kan finnas en glidning i tolkningen av behov utifrån SOS Alarms beslutsstöd samt ett ökat tryck från patienter om rätt till ambulans som en del av vårdens ökade tillgänglighet. Enligt de intervjuade har även tiden per ambulansuppdrag ökat på senare år. Det finns ett samband mellan uppdragstider och graden av medicinsk kvalifikation i ambulans, där högre grad av kompetens ofta leder till att fler och mer kvalificerade insatser genomförs under uppdraget. Sjukhusens underdimensionerade akutmottagningar utgör en trång sektor. Överlämnandet av patienten, som redan kan ses som omhändertagen av den kvalificerade ambulanspersonalen, kan ibland tillåtas dra ut på tiden. I viss mån kan även den ökade mängden direktintag till exempelvis geriatriska kliniker ge en tidsökning, då överlämnandet kan ta mer tid än att lämna över till akutmottagningar. Regionens ansträngda trafiksituation bidrar dessutom till ökade restider i uppdraget. 4 Styrning av den prehospitala vården Styrningen av den prehospitala vården kan sägas ske på tre nivåer. Det handlar om en strategisk styrning av vad som ska åstadkommas samt hur det övergripande uppdraget och ansvarsfördelningen ska se ut. Detta är dels ett beställaransvar, dels ett ägaransvar. Vidare sker en operativ styrning, dvs. det som händer i den prehospitala vårdens vardag, som upprätthållande av verksamheter, dirigering, m.m. Det operativa ansvaret vilar på ambulansaktörerna, men beställarstyrningen skapar förutsättningar för hur detta kan utövas. Slutligen handlar det om en normativ styrning, som att i praktiken implementera medicinska riktlinjer och arbetssätt vilket i sin tur kräver medicinsk och verksamhetsmässig kompetens. De tre formerna av styrning får effekter på hur ambulanssjukvården utövar sin verksamhet i det akuta omhändertagande skedet. 4.1 Den prehospitala vårdens aktörer Ansvaret för den prehospitala vården är fördelat mellan aktörerna utifrån lagar, föreskrifter, ägardirektiv och avtal. Landstinget är som vårdens huvudman ytterst ansvarig för den vård som bedrivs och/eller finansieras av landstinget. HSF utövar beställarstyrning via avtal och är ansvarig på en övergripande nivå för beställd och genomförd vård. I SLL upphandlas och avtalas den prehospitala akutsjukvården av HSF, enheten för ambulans och medicinsk service. Avtalsparter är SOS Alarm Sverige AB, AISAB som ägs av landstinget och även påverkas av landstingsfullmäktiges ägardirektiv samt Falck Ambulans AB, Samariten Ambulans AB, Scandinavian Medicopter AB och SPC-A. Den prehospitala vården budgeterades till att omfatta 580 mnkr för HSN styr förutsättningarna för den prehospitala vårdens genomförande (det akuta skedet) genom att i avtal reglera formerna för SOS Alarms dirigering och prioritering vid utlarmning. Enligt några av de intervjuade uppvisar SOS Alarm inte alltid konsekvens i sin prioritering och dirigering, vilket enligt dem kan bero på bristande funktionalitet i organisationens bedömningsverktyg, och att detta skulle behöva utvärderas. Socialstyrelsen konstaterade i sin tillsyn att allvarliga brister förekom hos SOS Alarm Sverige AB på en nationell nivå, avseende bland annat bedömning och prioritering av ambulansbeho- 11 Socialstyrelsen, beslut rörande tillsyn av SOS Alarm Sverige AB,

11 vet, personalens kompetens, samverkan mellan personalgrupper och mellan olika vårdgivare, samt verksamhetens egenkontroll. Ambulanssjukvårdstjänsten utförs av tre bolag: AISAB, som har direktavtal med HSN, samt Falck Ambulans AB och Samariten Ambulans AB, vilka upphandlats enligt LOU. Dessa har lika avtal och villkor, förutom vissa extrauppdrag som avtalas separat. HSN har avtal med Scandinavian Medicopter AB för ambulanshelikopter- och akutläkarbilstjänsten, som i sin tur har underleverantörsavtal med Falck Ambulans AB avseende delar av denna tjänst. Dessutom har HSN avtal med SÖSAB och dess enhet SPC-A med uppdraget att samordna de prehospitala aktörerna i landstinget SLL. Kontrakten inom den prehospitala vården har olika start och sluttider och olika områden upphandlas vid olika tillfällen, vilket innebär att det nästan varje år förekommer upphandling. Nedan visas en tabell över aktörerna inom den prehospitala vården och deras uppdrag. Mer information finns i bilaga 1 och 2. Översikt över aktörer inom den prehospitala vården i SLL Aktör Avtalsperiod Uppdragets primära innehåll 12 Kontraktsvärde per SOS Alarm Sverige AB Att prioritera inkommande samtal och dirigera ambulanser. Medicinskt stöd genom SOS-läkaren. AISAB ambulansenheter varav en intensivvårdsambulans och en utomlänsambulans Områden: Centrum och Mitt-Nord Falck Ambulans AB Samariten Ambulans AB SÖSAB/ SPC-A 14 Scandinavian Medicopter AB ambulansenheter Områden: Syd-Väst och Syd-Ost ambulansenheter. Områden: Nord-Ost, Nord-Väst, Mitt-Syd. Ett år i taget sedan 2012 (förlängt avtal) (Upphandling på gång) Samordna och utveckla kompetens och arbetssätt samt följa upp delar av verksamheten inom den prehospitala vården. En helikopter året runt och en helikopter maj till september (option), samt en akutläkarbil. år 13 79,5 mnkr Ca 160 mnkr varav ca 9 mnkr för intensivvårdambulansen. Cirka 95 mnkr. Cirka 163 mnkr. Ambulansbolagen AISAB, Falck Ambulans AB, Samariten Ambulans AB och Scandinavian Medicopter AB är vårdgivare och har vårdgivaransvar. Detta vårdgivaransvar är reglerat i lagstiftning och innebär bland annat att bolagen är medicinskt ansvariga för den behandling som patienten får. HSN ställer specifikt krav i avtal med ambulansleverantörerna om att de ska ha en funktion som medicinskt ledningsansvarig läkare, MLA, med specialistläkarkompetens i verksamheten med ett visst antal timmar. Därutöver förut- Cirka 6 mnkr plus ersättning för systemförvaltning EKG. Cirka 40 mnkr inkl. sommaroption på helikopter. 12 Antalet ambulansenheter inkluderar den utökning som hittills skett av fordon inom ramen för ambulanslyftet som inleddes Se bilaga 1 för ytterligare information om avtalen. 13 Beloppet avser den fasta ersättning som utgår för grunduppdraget i originalavtalet, förutsatt att alla avtalsvillkor uppfylls. Avtalen skiljer sig åt i konstruktion och har tecknats vid olika tidpunkter varför siffrorna inte är helt jämförbara. Beloppet inkluderar inte rörliga ersättningar eller ersättningar för extra fordon som beställts inom ramen för ambulanslyftet. 14 SPC-A hade tidigare ett uppdrag som omfattade såväl forskning som utveckling och utbildning genomfördes dock en omorganisation då forskning och utbildning formellt lyftes bort från organisationen. 10

12 sätts att leverantören följer lagar och regelverk på området. Leverantörerna, liksom andra vårdgivare, förväntas exempelvis ha system för avvikelsehantering samt avrapportera sitt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:09). Flera andra aspekter, som kan ha patientsäkerhetskonsekvenser om de inte omhändertas på ett korrekt sätt, ingår i ambulansbolagens ansvar och regleras inte specifikt i avtalen. Det gäller t.ex. arbetsgivarfrågor som bemanning, raster och arbetstider samt att hålla ambulansflottan i gott skick. SPC-A:s uppdrag är att samordna och utveckla kompetens och arbetssätt, samt till viss del följa upp den prehospitala vården enligt gällande avtal. SPC-A innehar också chefläkarrollen, vilket bland annat inkluderar ansvar för att sammanställa och analysera avvikelser i syfte att initiera förbättringsarbete på övergripande nivå. Diskussioner om vad ett kommande avtal ska innehålla pågår mellan HSN och SPC-A, eftersom avtalet går ut den 31 januari I HSN:s budget 2013 (s 59) beskrivs SPC-A:s uppdrag så här: För att säkerställa god utveckling och kvalitet inom den prehospitala vården har Stockholms Prehospitala Centrum (SPC) uppdraget att ansvara för utveckling av medicinska riktlinjer, samverka med ambulansleverantörerna och deras ambulansläkare samt prioriterings- och dirigeringsfunktionen. En stor del av uppdraget består av uppföljning av vårdinnehållet och detta ska fortlöpa under SPC ska fortsätta arbetet med att utveckla systematik kring uppföljning av avvikelsehantering och rapportering. 4.2 Effekter av avtals- och ägarstyrning SPC-A och AISAB är i formella termer föremål för både ägar- och avtalsstyrning från SLL. I praktiken sker dock ingen specifik ägarstyrning av SPC-A, utan det prehospitala uppdraget omnämns enbart i SÖS ägardirektiv. AISAB, däremot, har ett tydligt forskningsuppdrag i sitt ägardirektiv och bedriver forskning inom ramen för detta, vilket enligt ägardirektivet ska ske i samverkan med beställaren och SPC-A. Men både HSN och SPC-A saknar matchande uppdrag vad gäller forskning och spridning av forskningsresultat. HSN ser det inte som sin uppgift att styra forskning på området, även om forskning finns med i målformuleringen för den prehospitala vården enligt FAS (se vidare i kap 8). HSN ställer inga krav vad gäller forskning eller spridning av forskningsresultat i avtalet med AISAB och SPC-A, och ersätter inte organisationerna för arbete på detta område. I SPC-A:s aktuella avtal står dock att organisationen utöver uppdraget från beställaren även har uppdrag med separat finansiering från FoUU-kansliet samt regionala enheten för kris- och katastrofberedskap. Vårdgivarna är ansvariga för medarbetarnas kompetensutveckling, vilket också tydliggörs i avtalen och aktörerna samverkar i viss utsträckning vad gäller detta. SPC-A föreslår och samordnar bl.a. utbildning för ambulansleverantörernas personal såsom hygienutbildning, RETTS 15 mm. AISAB leder arbetet inom SALFS 16 ett forum där ambulansleverantörerna samverkar kring utbildning och kvalitetssäkring av ambulanspersonalens medicinska kompetens. Granskningen har visat att SPC-A:s placering vid SÖSAB:s akutmottagning utgör en utmaning för organisationen vad gäller dess möjlighet att utföra sitt uppdrag. Andra vårdgivare kan uppfatta att SPC-A är en enhet inom SÖSAB 15 RETTS: Rapid Emergency Triage and Treatment System, är ett bedömningsunderlag för prioritering och sortering av patienter. 16 SALFS står för Samariten Ambulans AB-AISAB-Medicopter-Falck Ambulans AB-SPC-A och är en prehospital samverkan i Stockholm för utbildning och kvalitet inom ambulansverksamheten. 11

13 snarare än en organisation med ett separat uppdrag som omfattar hela den prehospitala vården. Vidare gör placeringen inom SÖSAB att den prehospitala vårdens behov av resurser, som kanaliseras genom SPC-A, konkurrerar med övriga prioriteringar inom sjukhuset snarare än med prioriteringar inom landstinget. Vissa menar också att SPC-A:s organisatoriska placering inte heller ger den närhet till den kliniska verkligheten i ambulanssjukvården som krävs för uppdraget. En annan faktor som påverkar SPC-A:s möjlighet att genomföra sitt uppdrag är det faktum att avtalet stipulerar att prioritering och genomförande av aktiviteter skall ske i samråd med beställaren 17. Det riskerar att begränsa organisationens handlingsutrymme och leder till en otydlighet i rollerna och ansvarsfördelningen mellan SPC-A och beställaren. Revisionens bedömning Revisionen menar att avtalens konstruktion skapar otillräckliga incitament för att de verksamheter som närmar sig, är i, eller just avslutat en upphandlingsfas ska medverka i gemensamma aktiviteter såsom utvecklingsprojekt, analysarbete osv. Revisionen menar att HSN bör säkerställa en kontinuitet på en mer övergripande nivå vad gäller samverkan, medverkan i utbildning m.m. för att undvika att verksamheter tappar momentum under upphandlingsfasen, och därmed också riskerar hindra de andra verksamheternas utveckling. Revisionen bedömer också att den prehospitala vårdens avtal och ägardirektiv inte stödjer varandra vad gäller forsknings- och utvecklingsarbete. LS och HSN bör samverka i syfte att klargöra vilka roller SPC-A respektive AISAB ska spela, samt säkerställa koherens mellan deras uppdrag. LS och HSN bör vidare säkerställa att det sammantagna uppdraget till SPC-A och AISAB omhändertar landstingets behov av utveckling, forskning och spridning av resultat. Revisonen menar slutligen att det är av vikt att landstinget i sin fördelning av medel för forskning och innovation även inkluderar den prehospitala vården. 4.3 Översikt av ersättningssystemens utformning SOS Alarm Sverige AB får en fast ersättning för prioritering och dirigering, samt kris- och katastrofberedskap. Avtalet innehåller viten kopplat till svarstider. I det nya avtalet, som gäller från november 2013, har beställaren förtydligat och gradvis höjt kompetenskraven och villkorat ersättningen från år två med uppfyllande av kompetenskraven (specialistutbildad sjuksköterska med akuterfarenhet). Det nya avtalet med SOS Alarm Sverige AB innehåller också en skrivning om att chefläkaren (vid SPC-A) får en utökad roll vad gäller uppföljningen av prioriterings- och dirigeringstjänsten. Ambulansbolagen som levererar den vägburna ambulanssjukvården får en fast grundersättning för beredskapstimmar (fordon och personal) inom respektive ansvarsområde. De får sedan betala användaravgifter för system som beställaren tillhandahåller, t.ex. Rakel, EKG m.m. Beställda extrafordon (optioner) ersätts med den taxa som respektive aktör offererat i upphandlingen. Startintervall och miljökrav är viteskopplade, och maximalt vitesbelopp uppgår till tre procent av kontraktsvärdet. Dessutom finns möjlighet att kräva ersättning för försummelse om ambulansleverantören exempelvis inte lever upp till avtalets tillgänglighetskrav. Även för ambulanshelikopter- och akutläkarbilstjänsten utgår en fast ersättning kopplad till respektive tjänst, kompletterat med rörlig ersättning per driftstimme för helikoptern. 17 HSN:s avtal med Södersjukhuset, uppdragsbeskrivning. 12

14 Rörlig ersättning utgår också till respektive leverantör för personals deltagande i utbildningsaktiviteter, vilket införts i syfte att möjliggöra utbildning i högre grad. Avtalen ersätter dock inte specifikt samverkan mellan aktörerna eller utveckling som kan innebära ökade kostnader under avtalets gång, t ex införande av ny teknik eller utrustning. Avtalens ersättningssystem är i huvudsak kopplade till hur fordonen används och vilken kompetens personalen i bilen har. De innehåller inte några ekonomiska incitament kopplade till kvaliteten i vården eller omhändertagandet. Detsamma gäller direktstyrning av patienter. Dessa aspekter utgör istället grundförutsättningar i kravspecifikationen för upphandlad/avtalad tjänst. Revisionens bedömning Revisionen bedömer att HSN bör se över ersättningsmodellen för att skapa starkare incitament för utveckling samt ökat fokus på kvalitet. 4.4 Beskrivning av HSN:s avtalsuppföljning HSN följer upp den prehospitala vården bl.a. genom valda indikatorer och regelbundna uppföljningsmöten. Stor vikt i inrapporteringen till HSF läggs på tillgänglighet samt effektivitet i själva transporten startintervall, genomsnittlig tid för överlämning (på sjukhus), klargöring av fordon etc. Detta förstärks också av att vårdkedjan i avtalen endast definieras som den prehospitala delen av patientens vård 18. Men de data som levereras ger inte alltid tillräckliga underlag för att kunna följa upp och bedöma kvaliteten eller patientsäkerheten, enligt de intervjuade. I begränsad grad ställs krav på jämlik och patientsäker vård i avtal och i inrapporterade data. Viss uppföljningsrapportering som lämnas till beställaren via WIM 19 -enkäten handlar visserligen om jämlik och patientsäker vård, såsom underlag till kvalitetsregister för hjärtstopp, resultat av patientenkäter (som belyser patientens syn på vården), samt krav på att rapportera in data könsuppdelat. Vidare gör varken bolagen eller beställaren i dagsläget någon samlad analys kopplat till exempelvis könsuppdelad statistik, för att utröna om befintliga skillnader är medicinskt befogade. Beställaren gör inte heller någon samlad uppföljning av hela patientens vårdkedja. Detta gör det svårt dra slutsatser kring hur kvaliteten och patientsäkerheten påverkas av hur den prehospitala vården bedrivs. Ett exempel här är direktintag/patientstyrning, vilket följs upp utifrån antalet fall. Men det finns idag inte former för att löpande följa upp resultaten av, och kvaliteten i, dessa direktintag. Aktörerna uppger i intervjuer att HSF under det senaste året förbättrat avtalshandläggning samt -uppföljning. Beställaren har inlett arbete på området, vad gäller t ex inrapportering och uppföljning av bedömda tillstånd, vårdproduktion och utveckling av kvalitetsindikatorer. Revisionens bedömning HSN bör fortsätta på inslagen väg och vidareutveckla underlagen för uppföljning och analys av kvalitet och patientsäkerhet i den prehospitala vården. Re- 18 I avtalet mellan HSN och SOS Alarm Sverige AB finns följande syfte inskrivet: att..minimera tiden för hela vårdkedjan, dvs. från första kontakt med prioriterings- och dirigeringstjänsten till mottagandet vid rätt vårdinstans. 19 WIM står för webbaserad inrapporteringsmall. 13

15 visionen menar att HSN kan utveckla uppföljningen kring jämlik och patientsäker vård, för att möjliggöra uppföljning och analys beträffande dessa aspekter. Revisionen anser vidare att detta arbete bör inkludera såväl de prehospitala aktörerna som angränsande vårdgivare. Rollerna för SPC-A respektive beställare vad gäller uppföljningen av den prehospitala vården bör tydliggöras. 5 Samverkan i den prehospitala vården Förutsättningarna för samverkan mellan aktörerna inom den prehospitala vården formas av en rad faktorer. De fyra ambulansbolagen är exempelvis mycket olika typer av organisationer. SOS Alarm och Falck Ambulans AB är nationella företag, med intresse av att finna lösningar som är enhetliga för respektive organisation på nationell nivå. AISAB är landstingsägd och verkar enbart i Stockholm, medan Samariten Ambulans AB är ett familjeföretag med verksamhet i såväl Stockholm som flera andra landsting. Scandinavian Medicopter AB, SMC AB, är en del av koncernen Scandinavian Air Ambulance som har kontrakt för luftburen sjuktransport i Norge, Sverige och Finland. Bilden nedan är en process- och samverkanskarta över den prehospitala akutsjukvården inom SLL 20 Avtalen berör samverkan på en övergripande nivå men saknar i många avseenden tydlighet kring vilka skyldigheter olika aktörer har samt vad som ska uppnås i och med samverkan. Tydliga krav på vad samverkan mellan den prehospitala vårdens aktörer och övriga vårdgivare av relevans (akutsjukhus, närakuter, etc.) ska uppnå saknas. Undantaget utgörs av att samverkan ska ske kring direktintag till geriatriken, även om incitament för detta i stort sett saknas. Samtidigt är samverkan och ömsesidigt utbyte en grundförutsättning för att den prehospitala vården ska kunna fungera och utföra sitt uppdrag på ett ändamålsenligt sätt utifrån den mängd aktörer och de gränssnitt som området uppvisar. 20 Bilden inkluderar inte jourläkarbilar eller liggande transporter, vilka utgör exempel på vård- och transport som även skulle kunna ingå då definitionen för prehospital vård är den sjukvård som ges innan en patient ankommer till en sjukvårdsinrättning. Revisionen bedömde dock att detta sätt att gestalta den prehospitala vården är mer så som det ser ut i verkligheten idag. HLM=husläkarmottagning. 14

16 Viktiga frågor att samverka kring är exempelvis vilka vårdinsatser som ambulanspersonalen ska genomföra för att patientens omhändertagande i nästa steg i vårdkedjan kan bli mer patientsäkert, samverkan kring hur ambulansens utrymme vid sjukhusen kan användas, eller kring hur arbetet kring direktintag kan utvecklas. För aktörerna finns två formella fora för samverkan och dialog som SPC-A står värd för och samordnar, nämligen: Verksamhetsrådet som består av verksamhetscheferna för samtliga leverantörer av prehospitala tjänster (AISAB, Samariten Ambulans AB, Falck Ambulans AB, Scandinavian Medicopter AB, samt SOS Alarm Sverige AB), SPC-A och beställaren (HSN/F). Medicinska rådet vilket består av de medicinskt ledningsansvariga från respektive leverantör ovan, chefläkare och leverantörernas vårdutvecklare. Verksamhetsrådet medverkande uppskattar att träffas och få diskutera aktuella frågor, utbyta information och dela med sig av dagsläget. Men verksamhetsrådet har haft svårt att skapa kontinuitet och långsiktighet då närvaron ibland varit låg, beslut har varit otydliga, uppföljningen bristfällig och ansvarsfördelningen oklar. Granskningen visar också att kommunikations- och informationsflödet mellan aktörerna kan förbättras. I grunden ligger en oklarhet kring själva uppdraget; vilket syfte konstellationen ska fylla och vad som ska samordnas. Inom det medicinska rådet sker medicinsk samordning, utveckling av anvisningar och medicinska riktlinjer samt analys av avvikelser och åtgärdsbeslut. Svaren revisonen erhållit vid intervjuer visar att det finns oklarheter kring vad gruppens arbete ska leda till samt vilket ansvar var och en har för att detta ska kunna uppnås. Detta blir tydligt kring hanteringen av avvikelser. De tillfrågade menar att det tar lång tid att slutbehandla avvikelseärenden och att samma typer av avvikelser återkommer, vilket kan vara en indikation på att lärande och förändring inte kunnat genomföras. En grund för samverkan är utbyte av information, men granskningen visar att det finns utmaningar vad gäller att dela information mellan aktörerna. Dels är de olika vårdgivare, vilket innebär svårighet med att dela patientdata som underlag för gemensam analys vid exempelvis avvikelsehantering. Dels har de olika avvikelsehaneringsystem, även om samtliga aktörer avser gå över till det landstingsgemensamma systemet HändelseVis 21. Även i andra situationer förefaller inte aktörerna överens om vilken information som ska delas inom ramen för samverkan, t ex vad gäller underlag för analys av avvikelser - vilket försvårar samverkan. Ett nytt journalsystem för ambulanssjukvården planeras pilottestas under första kvartalet 2014, med breddinförande under senare delen av året vilket kommer underlätta både journalföring och överföring till nästa vårdgivare via TakeCare, enligt HSF. HSF bjuder in aktörerna att komma med synpunkter och idéer vilket uppskatttas. Men de intervjuade uppfattar också att HSF inte tar det samordningsansvar som skulle behövas för att stödja utvecklingen, utan de intervjuade uppfattar att förvaltningen istället uppmanar aktörerna att göra egna överenskommelser, eller hänvisar till SPC-A. Till viss del är egna överenskommelser möjligt, som att Samariten Ambulans AB och Falck Ambulans AB kommit överens om att 21 AISAB använder systemet HändelseVis för sin avvikelsehantering sedan 1 mars

17 dela läkemedelsautomat 22 vid två sjukhus. De intervjuade menar att i andra sammanhang behöver även akutsjukhusen delta i att skapa förutsättningar för en mer resurseffektiv hantering för ambulanssjukvården i akutsjukhusets närhet. I ett sådant fall räcker inte det handlingsutrymme som ambulansbolagen eller SPC-A tillskrivits via avtal. Det förutsätter även samordning mellan avdelningar och enheter inom förvaltningen och en samordnad styrning via avtal och ägardirektiv till de aktörer som tangerar det prehospitala. Revisionens bedömning Revisionen uppfattar att samverkan bör främjas i högre grad, då den både behövs och borde vara möjlig. De deltagandes respektive roller kan med fördel inbördes förtydligas för att skapa transparens och tydlighet. Förväntningar på vad befintliga samverkansorgan ska hantera mer konkret och med vilken tidshorisont skulle också kunna klargöras. Revisionen ser också att det finns ett behov av att tydliggöra SPC-A:s ansvar för samordning och utveckling av den prehospitala vården, vilket kan bli ett resultat av pågående omförhandling. Om det är så att SPC-A förväntas ta ett större ansvar för att ta initiativ och samverka med parter utanför den prehospitala kretsen vad gäller exempelvis effektivare hantering vid sjukhusen, journalanalyser mellan vårdgivare och utveckling av direktintag, bör detta tydliggöras på lämpligt sätt. Men revisionen uppfattar också att det är centralt att SPC-A själva stärker sitt arbete med att samordna de prehospitala aktörerna och sin styrning av de samverkansprojekt som centret ansvarar för, både i det omedelbara och långsiktigt. Som tidigare nämndes uppfattar revisionen att styrningen inte tar avstamp i en nedbrytbar och gemensam vision eller målbild för den prehospitala vården. En sådan målbild kan även underlätta samverkan för verksamheterna genom att de lättare kan se vad de kan bidra med för att gemensamma mål ska kunna uppnås. Revisionen betonar också behovet av ökad samverkan inom HSF, och vikten av att skapa en mer enhetlig styrning av den vård som ska genomföras innan patienten inkommer till sjukvårdsinrättning som även inkluderar de vårdgivare som ska stå för vården i nästa steg. Detta rimmar väl med det inom HSF nyligen genomförda visionsarbetet, där ett av nyckelorden är tillsammans. Just för arbetet kring styrning av denna typ av vård, som utförs som ett första steg i patientens betydligt längre vårdkedja och som förväntas skapa förutsättningar för kommande länkar, är detta tillsammans extra viktigt. 6 Utövandet av det medicinska ansvaret Det medicinska ansvaret utövas på flera nivåer. Dels innehar SPC-A funktionen som chefläkare 23 för den prehospitala vården med samordningsansvar. Dels har samtliga ambulansbolag medicinskt ledningsansvariga, MLA, ambulansläkare som i huvudsak är en administrativ tjänst inhyrda på konsultbasis. Dessutom finns akutläkarbilen, som är bemannad med läkare med s.k. traumaspecia- 22 En läkemedelsautomat innehåller de mest vanligt förekommande läkemedel och material som används i ambulansen, förutom syrgas. Dessa varor kan plockas ut ur automaten på ett säkert sätt samt att den uthämtande personalens bolag debiteras. 23 Chefläkarfunktionen ansvarar enligt avtal för: 1) medicinsk samordning; 2) ordförande medicinska rådet; 3) i samråd med leverantörer bedöma medicinsk kompetens; 4) utfärda anvisningar/riktlinjer för prehospitala verksamheten; 5) medicinska riktlinjer och journalföringsrutiner; 6) samordning/uppföljning av avvikelser. 16

18 listkompetens som möter upp ambulanser vid av SOS Alarm utvalda prio-1- utrop vissa tider på dygnet. Där utöver finns ytterligare en medicinsk funktion, nämligen SOS Alarms läkare, som oftast är allmänläkare, som ambulanspersonalen kan kontakta per telefon för att få råd och hjälp med bedömning. Men dennes huvuduppdrag är egentligen att vara internt bedömningsstöd för SOS Alarms personal som bedömer vårdbehovet hos inringande patienter samt de som får vänta på ambulans. Den prehospitala vården i SLL har 3-4 läkare per 700 anställda vårdpersonal och ca vårdinsatser på ett år. Intervjuade menar att ingen annan vårdgren uppvisar en sådan strukturell obalans vad gäller läkarkompetens, samtidigt som några menar att det är tillräckligt. I samband med omförhandlingen av SPC-A:s avtal samt den kommande upphandlingen av bl.a. akutläkarbilen 2014 uppger HSF att även det medicinska ansvaret kommer att ses över. Den vårdgivare vars anställda utför vårdinsatsen i samband med utryckning är medicinskt ansvariga för dessa insatser. En uppfattning som framkommit i granskningen är att en av beställarens ambitioner med att ha högre krav på kompetensen i ambulansen är just att kompensera för den bristande tillgången på läkarkompetens i den prehospitala vården generellt sett. Men emellanåt riskerar den tillgängliga kompetensen ändå vara otillräcklig för att genomföra medicinska bedömningar, enligt de tillfrågade. När vårdpersonalen i ambulansen känner osäkerhet ska de kontakta SOS Alarms läkare 24. Samtidigt är inte SOS Alarms läkare juridiskt kopplad till det ambulansbolag som den uppringande personalen arbetar för. Detta innebär att den uppringande personalen, oavsett vad SOS Alarms läkare säger, fortfarande har ansvaret för det beslut denne fattar. Granskningen har visat att det råder delade meningar om huruvida ambulansbolagen klarar att axla det medicinska ansvaret. Fler av de intervjuade pekar på att det finns risker med att det inom ambulansbolagen enbart finns en person med läkarkompetens, vilket kan bidra till att den kollegiala stimulansen och kontrollen brister. Detta i sin tur kan leda till att missförhållanden inte avvikelseanmäls, korrigeras eller anmäls enligt lex Maria. Ett par intervjuade menar att sådana händelser har inträffat men revisionen har inte kunna härleda detta specifikt. Flera av de intervjuade menar även att en läkare per bolag är otillräckligt för att implementera riktlinjer och upprätthålla den medicinska kompetensen. I några intervjuer har det också framkommit att läkare inom ambulansbolagen kan ha svårt att driva frågor om utveckling internt i respektive bolag. De upplever att det finns ekonomiska drivkrafter som på ett icke patientsäkert sätt hämmar utvecklingen av det medicinska omhändertagandet. De intervjuade pekar på flertal fall där bolaget som driver akutläkarbilen sparar in på den medicinska utrustningen och väljer mindre patientsäkra alternativ av ekonomiska skäl. En av de intervjuade uppger också att APT och utbildningsdagar ställs in, och att de själva får betala för vidareutbildning de behöver gå för att förkovra sig, då detta inte är inkluderat i den ersättning som ambulansläkarna erhåller. Granskningen har också visat att HSN i begränsad grad har kontroll över hur de olika ambulansbolagens avtal med respektive medicinskt ledningsansvarig läkare är formulerat och vilka krav som ställs. Detta kan bidra till att de krav som HSN 24 Den läkarfunktion som HSF köper av SOS Alarm Sverige AB vad gäller det s.k. bakre stödet för ambulanspersonalen ska enligt SOS Alarm betraktas som en ersättning för att ambulansleverantörerna själva inte har tillräckligt med läkartid för att klara att vara ett bakre stöd. Detta uppdrag bör inte sammanblandas med SOS Alarms övriga verksamhet. 17

19 indirekt ställer på MLA genom avtalet med vårdgivaren, inte med säkerhet förs över i nästa leds avtal med den medicinskt ledningsansvarige läkaren. Problemet med vilka krav i avtal som förs över på nästa part framstår som extra problematiskt vad gäller akutläkarbilens personal, som är så mycket som tre avtalssteg från HSN 25. Även om varje avtalspart enligt generalparagrafer i avtalen ska stå för sin avtalade verksamhet som om den vore den egna, så blir det i praktiken mycket komplicerat för HSN att följa upp en verksamhet tre steg bort hur viktig den än är för patientsäkerheten. Granskningen har visat att SPC-A:s funktion som chefläkare förefaller komplicerad att utöva parallellt med uppdraget att samordna och främja utveckling i den prehospitala vården, vilket HSF nu ser över. Chefläkarfunktionen innehåller moment av kontroll och behov av att ta ställning och fatta beslut på ett sätt som i realiteten inte ingår i SPC-A:s mandat. Bolagen är juridiska enheter och SPC-A har formellt sett inte någon makt över bolagens verksamheter. I andra delar av vården är chefläkaren placerad på förvaltningen, då HSF utgör vårdens huvudman eller att vårdgivare instiftar denna funktion. Det normala är inte att chefläkaransvaret är frikopplat från beställaren eller själva vårdutövandet som inom den prehospitala vården. En försvårande omständighet vad gäller aktörernas möjligheter att hantera det medicinska ansvaret är att information från efterföljande vårdgivare om de insatser som den prehospitala vården genomfört oftast uteblir. Det är också komplicerat att få tillgång till information om hur en patient eller nästa vårdgivare i kedjan har uppfattat omhändertagandet p.g.a. sekretessregler. Utbytet mellan dessa vårdgivare kan även förbättras vad gäller deras förväntningar på vad den prehospitala vården ska göra för att underlätta nästa vårdsteg. De intervjuade pekar på att i den prehospitala vården kan en otillräcklig journalföring resultera i att de egna insatserna är svåra att följa upp medicinskt, då det finns en vana att i högre utsträckning dokumentera transportrelaterad information än medicinska insatser. Samtidigt råder en otydlighet kring vad som är evidens inom den prehospitala vården. Verksamheternas egna uppföljningar visar att personalen agerar väldigt olika vid lika förutsättningar, t.ex. vad gäller att ge morfin eller syrgas. Bilden av vad som är rätt insatser och vilka hjälpmedel som ger störst stöd i arbetet är inte enhetlig, enligt de intervjuade. Samsyn kring detta behöver utvecklas. Granskningen visar att det finns en enighet kring att risken för framtida kompetensbrister samt brist på specialistsjuksköterskor och ambulansläkare är överhängande. Vad gäller specialistsjuksköterskor finns en risk att olika vårdgivare hamnar i konkurrenssituationer om den begränsade mängd specialistsjuksköerskor som finns att tillgå. Vad gäller ambulansläkarna, har de nuvarande MLA en hög medelålder och utbildades under den tid då den prehospitala vården helt och hållet drevs i landstingets regi. Även bland de läkare som bemannar akutläkarbilen saknas de yngre generationerna. Men enligt de intervjuade är intresset för att arbeta prehospitalt förhållandevis stort och att rekrytering i sig inte behöver vara ett problem. Landstinget låter utbilda en person till ambulansläkare i nuläget, vilket är en bra början men räcker förmodligen inte, enligt de intervjuade. 25 HSF har avtal med Scandinavian Medicopter AB om helikoptern, där akutläkarens uppdrag ingår, som i sin tur har avtal med Falck Ambulans AB om att driva akutläkarbilen, som i sin tur har konsultavtal med respektive personal/läkare som bemannar akutläkarbilen. 18

20 Revisionens bedömning Revisionen menar att det finns en risk att den medicinska läkarkompetensen i den prehospitala vården inte är tillräckligt väl organiserad för att vårdgivaransvaret ska kunna utövas, vilket bör utredas. HSN bör också förtydliga för vårdgivarna vad det ansvar för utveckling av den prehospitala vården som omnämns i avtalen faktiskt innebär i form av åtaganden. HSN bör dessutom säkerställa att den medicinska organisation, med fokus på läkare och bedömningsstöd, som skapats som ett resultat av rådande avtalsstyrning, är patientsäker och möjliggör utveckling i den prehospitala vården vad gäller de strategiska, operativa och normativa nivåerna. Revisionen uppfattar att det finns en risk att SPC-A:s roll som chefläkare är en konstruktion utan egentligen legitimt innehåll. Revisionen ställer sig undrande till vad som egentligen förväntas att SPC ska kunna åstadkomma, utan att antingen vara mer knuten till beställningen av vård eller till vårdens utförande. Därför menar revisionen att HSN bör se över vad chefläkarskapet inom den prehospitala vården förväntas innebära, hur detta lämpligast låter sig göras och vilken organisatorisk placering som kan främja detta. Det rådande evidensläget i den prehospitala vården behöver också hanteras av HSN, eftersom evidens är en förutsättning för att den prehospitala vården ska kunna fortsätta utvecklas som ett första steg i patientens vårdkedja. Revisionen menar att det är viktigt att exempelvis implementering av riktlinjer och likriktande av arbetsförfaranden genomförs och är patientsäkert. Det är också viktigt att kanaler med efterkommande vårdgivare arbetas upp så att exempelvis journalanalyser kan genomföras för att säkerställa att de vårdinsatser som genomförts prehospital bidragit till god vård. 7 Effektivt resursutnyttjande i den prehospitala vården I realiteten kan effektivt resursutnyttjande innebära ett flertal olika saker och är en fråga om perspektiv. Granskningen har funnit flera möjliga aspekter av resursutnyttjande som idag inte används i styrningen eller uppföljningen av den prehospitala vården. Några sådana exempel är en mer diversifierad fordonsflotta, krav på nyttjandegrad av existerande ambulansfordon och uppföljning av när på dygnet behovet av den prehospitala vårdens insatser är störst. HSF ställer krav om lägsta effektiva transportnivå genom dirigeringsverktyget, med fokus på prioritet. Den geografiskt gränslösa dirigeringen kan ur vissa perspektiv ses som ett effektivt resursutnyttjande, då modellen gör det möjligt att täcka en större del av regionen med färre fordon genom att dessa ständigt är i rörelse. Men ur andra perspektiv, som slitage och energikonsumtion, kan den gränslösa dirigeringen knappast sägas bidra till effektivt resursutnyttjande. Avgränsning mot liggande persontransporter och jourläkarbilar, sker genom att de hanteras direkt av transportföretaget Sirius och 1177 Vårdguiden istället för SOS Alarm. Jourläkarbilarnas uppdrag handlar om att ta hand om patienter i hemmet och särskilda boenden, med fokus på äldre, barn samt patienter inom ASiH 26. Jourläkarbilarna, som är bemannade av allmänläkare, är i drift från kl 26 Avancerad sjukvård i hemmet, ASiH. 19

21 22.00 till kl 07.00, dvs. under de tider som husläkarmottagningar och närakuter inte har öppet. Syftet är att ta ett dygnet-runt ansvar för primärvårdens patienter. Flera av de intervjuade menar att jourläkarbilarnas kompetens skulle kunna fungera som ett bra komplement till den prehospitala vården, då de kan bedöma patienter som inte i första hand kräver akutsjukhusets kompetenser, vilket också beskrivs i HSN:s budget för Men p.g.a. att jourläkarbilarna bara finns tillgänglig under ett fåtal timmar under dygnet är det svårt att etablera ett fungerande samarbete. Granskningen visar att det råder delade meningar kring när på dygnet eller veckan vissa kompetenser eller mängd fordon borde finnas att tillgå. Här pågår till viss del utveckling och ett av bolagen har kommit med ett förslag till HSF om hur ambulanserna kan disponeras annorlunda för att uppnå en bättre nyttjandegrad, både geografiskt och över tid. Även akutläkarbilens kompetens, där traumaspecialistläkare möter upp ambulansen på plats vid vissa prio 1- utryckningar, finns enbart under vissa tider på dygnet, mån-fre kl , trots att prio-1-fall även förekommer på natten. Även vad gäller detta uppger de intervjuade att det är komplicerat att etablera exempelvis fungerande vårdkedjor när tillgången till kompetens och resurser varierar över dygnet. De intervjuade uppger att det är lättare för 1177 Vårdguiden att koppla över patienter i behov av den prehospitala vårdens resurser till SOS Alarm, än det är för SOS Alarm att koppla över patienter till 1177 Vårdguiden för råd om egenvård m.m. Patienter reagerar ofta negativt på det sistnämnda. Intervjuade från SOS Alarm uppger också att de var lättare att uppnå ett effektivt resursutnyttjande mellan fordonsslagen när de tidigare även disponerade liggande persontransporter, vilket leverantören av denna tjänst (Sirius) idag gör själv. Granskningen har redan berört flera aspekter av direktintag, vilket även är relevant vad gäller effektivt resursutnyttjande. Det övergripande syftet med direktintag förefaller vara dubbelt, dels avlasta akutmottagningarna, dels underlätta för patienter då de istället kan transporteras direkt till rätt vårdnivå. I HSN:s budget för 2013 anges utvecklingen av ambulanssjukvården med inriktningen mot ökad andel direktintag till geriatrik och andra alternativa vårdenheter, samt utveckling av direktintag på avdelning på akutsjukhus som ett prioriterat område. Detta kan ses som en aspekt av effektivt resursutnyttjande. Ännu har inte någon större mängd nya direktintag införts. Ett annat kriterium för effektivt resursutnyttjande är vård efter behov. Som tidigare nämnts har under de senaste åren prio 1-uppdragen ökat. Ökade krav från allmänhet och vårdsökanden som ibland ser det som en rättighet att åka ambulans, oavsett om det är medicinskt påkallat eller ej, skapar konkurrens om de givna resurserna. Bland Patientnämndens anmälningar under två av höstens månader, återfinns patienter som inte förstått varför de nekats transport till sjukhus efter insatt vård av ambulanspersonalen på plats. Granskningen har dock inte kunnat konstatera att någon närmare analys genomförts i syfte att förbättra möjligheten att påverka beteendemönster kring efterfrågan av prehospital vård. 27 Som del i arbetet med att öka bassjukvårdens omhändertagande av patienter som insjuknar akut har uppdraget för länets jourläkarbilar förändrats med tydligare krav på ett ökat antal medicinska bedömningar i hemmet. Denna förändring förväntas öka befolkningens tillgänglighet till medicinska bedömningar i hemmet och på så sätt avlasta akutsjukhusens akutmottagningar. HSNs budget 2014, S 44. Detta uppdrag utförs idag enbart kl

22 HSN sammanfattar i budget 2013 att den enskilt viktigaste åtgärden för att förbättra den prehospitala styrningen är att skapa en tydlig vårdstruktur. En tydlig vårdstruktur möjliggör för prioriterings- och dirigeringstjänst, ambulanssjukvård, sjukvårdsupplysning och allmänhet att hitta rätt i vården (S 56). Fler av de intervjuade pekar på att så länge denna vårdstruktur inte är fastställd blir det komplicerat för den prehospitala vården att hitta och göra rätt. Revisionens bedömning Revisionen menar att beställaren bör ta ställning till vad som är resurseffektivt inom den prehospitala vården, då detta skulle kunna vara en viktig del av att utveckla både produktivitet och effektivitet. Flera aspekter måste få ingå när detta begrepp operationaliseras, som patientsäkerhet, god vård och evidens, beredskapsnivå, arbetsmiljö, mm. Som HSN själva konstaterar i sin budget för 2013 är en tydlig vårdstruktur den viktigaste åtgärden för att förbättra den prehospitala styrningen. Avgränsningen mot andra fordonsslag och när olika kompetenser och fordon ska vara tillgängliga, samt hur de ska prioriteras och dirigeras, behöver ses över av HSN så att tillgången till god vård över dygnet bidrar till patientsäkerhet, kontinuitet och ett effektivt resursutnyttjande. 8 Den prehospitala vården i FHS Framtidens hälso- och sjukvård, andra steget (FAS, juni 2013 s 35), som kan ses som en övergripande målformulering vad gäller framtidens hälso- och sjukvård, beskriver den prehospitala vårdens enligt följande: Den prehospitala vården utvecklas och utför betydande diagnostik och vårdinsatser både i hemmet och under transport. Detta förbättrar möjligheterna att föra patienten till rätt vårdinrättning direkt. Forskning och utveckling inom prehospital vård har stor utvecklingspotential och bör stimuleras. Det förändrade uppdraget för Karolinska Solna och utbyggnad av vård utanför akutsjukhusen ställer nya krav på ambulansverksamheten som får en mer central roll. Grundläggande värden för detta är patientsäkerhet, korta transporter och sjukdomspanorama på sekundärtransporter. Vårdavtal och ersättningsmodeller för de vårdgivare som har ett akutuppdrag ses över för att stimulera akut omhändertagande på rätt plats. Inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård kommer det förändrade vårdinnehållet skapa nya förutsättningar för ambulanssjukvården vad gäller exempelvis transporter av sjuka patienter mellan vårdgivare från behandling till eftervård, vilken vård som ska ges i ambulansen, samt vart ambulansen transporterar patienten. Med det förändrade akutuppdraget för Nya Karolinska i Solna (NKS) kommer den triagering (bedömning av vilken vårdnivå patienten har behov av) som görs i ambulansen att få större betydelse, då enbart vissa allvarligare åkommor och specifika patientgrupper ska transporteras dit. Att rätt patient hamnar på rätt plats blir än mer viktigt. Med en ökad ansats till direktintag ställs ökade krav på ambulanspersonalens möjligheter att utföra triagering. HSN:s budget för 2013 beskriver att arbete krävs för att utvidga det triageringsverktyg som används av ambulansverksamheten så att fler geriatriska patienter kan läggas in direkt på geriatrisk klinik utan att passera en akutmottagning (s 47). De intervjuade menar att evidens- 21

23 läget i den prehospitala vården samt hur det faktiskt gått för patienterna efter direktintag inte är tillräckligt kartlagt och behöver utredas vidare. Rvisionen har uppfattat att en sådan utredning pågår i landstinget. Dessutom behöver parterna vara överens om vilka kriterier som ska gälla för direktintag. Men det ställer också ökade krav på både geriatriken och den prehospital organisationen som båda förväntas möjliggöra genomförande av direktintag. Idag ersätts geriatriken för de patienter de tar emot via ambulans för att täcka merkostnader, medan ambulansbolagen inte ersätts. Samtidigt har det stora flertalet geriatriska kliniker bara öppet för inskrivning under kontorstid, vilket påverkar möjligheten till kontinuerligt samarbete vad gäller direktintag och för geriatriska patienter att kunna dra nytta av direktintag andra tider på dygnet. Granskningen visar att forskning och utveckling inte stimuleras i särskilt hög grad inom den prehospitala vården idag, även om ett flertal utvecklingsprojekt bedrivs i mindre skala. Det är enligt de intervjuade förhållandevis svårt att äska pengar för forskning, då den är verksamhetsnära, till viss del saknar akademisk koppling och inte är ett etablerat forskningsfält. Forskning bedrivs ändå och även om de intervjuade beskriver att vissa projekt genomförs med tveksam vetenskaplighet, så är andra nogsamt vetenskapligt förankrade. Landstinget och AISAB har i samverkan med övriga ambulansbolag, prioriterings- och dirigeringstjänsten och lärosätena på området inrättat en Akademisk Ambulans, där varje bolag har en AKA (Adjungerad klinisk Adjunkt) som fungerar som en bro mellan högskolan och verksamhet. Primärt kommer den akademiska ambulansen fungera som en plattform för verksamhetsförlagd utbildning, men den akademiska ambulansen planeras även kunna fungera som plattform för forskning och utveckling. FAS anger att det förändrade uppdraget för NKS och utbyggnaden av vård utanför akutsjukhusen kommer ge ambulansverksamheten en mer central roll. Det skulle kunna handla om ett mer omfattande uppdrag för ambulanshelikoptern med upptagning för högspecialiserad vård i ett större område än landstingets eller ett bredare utbud av sekundärtransporter mellan sjukhusen för patienter i behov av vård på en annan nivå. Denna mer centrala roll har dock ännu inte börjat ta form. Så länge akutsjukhusens och andras vårduppdrag ännu inte är fullt ut definierade är det svårt att bedöma vari denna nya centrala roll ska bestå. Hur sjuka kommer patienter att vara när de ska transporteras till eftervård? Behövs det för detta ändamål fler intensivvårdsambulanser? Skulle det vara bra med en ambulansbuss som åkte i reguljärtrafik mellan sjukhusen? Är detta något som de nuvarande ambulansbolagen kan genomföra eller behövs det nya aktörer för detta? Granskningen har visat att det pågår utvecklingsprojekt inom den prehospitala vården där kunskaper kan ligga till grund för en kommande anpassning till framtidens hälso- och sjukvård. Bland annat genomfördes ett projekt under sommaren 2013 med två sjuktransportbilar för sekundärtransporter, dvs. transporter mellan sjukhusen för de som är så pass sjuka att de behöver övervakning under transporten. Utvärdering av projektet genomförs i skrivande stund. Som nämnts tidigare genomför aktörerna ett flertal utvecklingsprojekt och framför utvecklingsidéer till förvaltningen. Enligt de intervjuade står de prehospitala aktörerna beredda att agera utifrån kommande uppdrag. Framtidens hälso- och sjukvård andra steget anger att finansieringssystemen för de vårdgivare som har ett akutuppdrag ska ses över för att stimulera akut omhändertagande på rätt plats. Avtal, ersättningssystem och avtalsuppföljning har 22

24 ännu inte anpassats i någon större utsträckning. Detta kompliceras ytterligare av att avtalen är bundna till fasta perioder och dessutom med olika start och sluttider, vilket ger att en övergripande omvandling av det prehospitala uppdraget i sig är komplicerat att genomföra, även om avtalen har paragrafer som möjliggör för strukturella justeringar. Akut omhändertagande på rätt plats kan även betyda omhändertagande i hemmet. Även här finns aspekter av patientsäkerhet då det i ett initialt läge är svårt att bedöma ett medicinskt förlopp. Att lämna patienter som inte är i behov av akutsjukhusets kompetenser hemma i högre grad än idag skulle kunna möjliggöras av en bättre samverkan med exempelvis jourläkarbilar, som vid tveksamhet kan göra en kompletterande bedömning. Ett annat alternativ skulle kunna vara att ordna ett system som liknar SOS Alarms virtuella väntrum, där en sjuksköterska med jämna mellanrum ringer upp de patienter som bedömts inte ha behov av akutsjukhusets resurser. Intervjuade uppger att det nu börjar bli kort framförhållning, och att den prehospitala vården behöver kunna utvecklas parallellt med att resten av vårdkartan börjar ta form så att även den prehospitala vården kan vara beredd när NKS slår upp portarna och framtidens hälso- och sjukvård ska vara i drift. Revisionens bedömning Revisonen bedömer att det ännu inte i praktiken påbörjats en anpassning av den prehospitala våden till strukturomvandlingen enligt Framtidens hälso- och sjukvård, andra steget i någon större utsträckning. En gemensam vision om vilken roll den prehospitala vården ska fylla i framtidens hälso- och sjukvård kan skönjas i FAS, men nedbrytningen av visionen till konkreta mål eller mätbara formuleringar behöver komma till för att ett genomförande ska kunna ske. Frågor som vad den prehospitala vården ska göra och hur en omdaning av uppdraget ska verkställas, av vem och till vilken kostnad förefaller ännu inte besvarade. 23

25 Bilaga 1 Tabellen visar de prehospitala aktörerna i SLL, deras huvuduppdrag i korthet, hur samverkan regleras samt några övriga kommentarer. I övrig hänvisas till respektive verksamhets avtal. Aktör HSN SPC-A SOS Alarm AISAB Huvuduppdrag och ansvarsområde HSN ansvarar genom enheten för ambulans och medicinsk service för beställarstyrning i relation till samtliga aktörer inom ambulanssjukvården. Dessutom har man ett ansvar för kunskapsstyrning på området. Samordna samtliga aktörer inom prehospital vård. Utveckla kompetens och arbetssätt, samt följa upp delar av verksamheten inom den samlade prehospitala vården i SLL. Till SPC-A kopplas chefläkarfunktionen för ambulanssjukvården inom SLL. SPC-A kan även ta uppdrag med separat finansiering från FoUU-kansliet och REK 28. Uppdrag att utveckla prehospitalt triage och arbeta för patientstyrning till rätt vårdnivå. Ta emot samtliga inkommande anrop via 112 och prioritera/dirigera SLL:s samtliga prehospitala enheter. Vid behov ge viss rådgivning och rätt hänvisning. Har eget ansvar för bedömning, prioritering, utlarmning, koppling, hänvisning och rådgivning. Ta ställning till kompletterande info från enhet på plats (slutligt ord har dock SOS Alarms läkare på plats). Bedriva vägburen ambulanssjukvårdstjänst. Föra patient till rätt vårdnivå. Utföra uppdrag gränslöst inom länet. Följa anvisningar från prioriterings- och dirigeringscentral, utföra utomlänsuppdrag vid behov. Hur regleras samverkan och Övrigt ansvarsfördelning? - Utöver HSN:s beställarstyrning finns en ägarstyrning av AISAB men ingen sådan av SPC-A (se nedan). Avtal: Avtalet reglerar ett antal samverkansförhållanden, mellan SPC-A och andra prehospitala aktörer. Dock inte tydliggjort vilka dessa aktörer är (står i viss mån andra avtal). Nära samverkan skall ske med beställaren, aktuella leverantörer och länets akutmottagningar. För att utveckla patientstyrning krävs ett nära samarbete även med primär- och närsjukvård, geriatrik samt psykiatri". Medicinska rådet och verksamhetsrådet som samverkansfora finns omnämnda i avtalet. Avtal 29 : Delat ansvar med larmad enhet under vänteperioden. Då vårdperiod påbörjats har larmad enhet ansvar, och SOS Alarm en stödjande/rådgivande funktion. Ansvar för att det medicinska innehållet ansluter till aktuella vårdkedjor/vårdinrättningar enl. direktiv från SLL. Ansvar kvarstår till dess annan vårdgivare "tagit över". Uppdrag att ta helhetsansvar och aktivt arbeta med utveckling av medicinskt innehåll, kompetens, kommunikation, vårdkedjor och samarbete med olika samverkande aktörer. Ägardirektiv: Ska i samverkan med beställaren och SPC-A bedriva forsknings- och utvecklingsarbete inom ambulanssjukvård (lång sikt). Ska samverka med närsjukvård, akutsjukvård, sjukvårdsrådgivning och SOS Alarm för snabbt omhändertagande, god vård och säker Placerat vid SöS i vars ägardirektiv det endast står att står att SÖS ska ha särskilt ansvar för...prehospital vård enligt avtal". Utöver detta finns ingen specifik ägarstyrning. HSN:s avtal med SPC-A är under omförhandling och ska enligt uppgift skärpas något inför Är nationsövergripande och ägs av SKL och landstingen tillsammans. I SLL ca 200 samtal per dygn, varav 6 % är räddningstjänst, 20 % vårdrelaterade samtal. 50 % är irrelevanta. Avtalsperiod: nov 2013-nov 2015 (förlängning). I nya avtalet ställs högre krav på bemanning än tidigare: sjuksköterska med erfarenhet av akutsjukvård och läkarkompetens tillgänglig dygnet runt. Dessutom har skrivningar om ansvar för samverkan ytterligare stärkts. Landstingsägt ambulansbolag, ca 260 anställda, 27 ambulansenheter. Har direktavtal med HSN, medan övriga ambulansleverantörer upphandlats. 28 Regionala enheten för kris- och katastrofberedskap. 29 Ursprungligt avtal , förlängdes sedan

26 transport av sjuka och skadade till rätt vårdnivå (kort sikt). Falck Ambulans AB Samariten Ambulans AB Samma uppdrag som under AISAB ovan. Dessutom underleverantör till Scandianvian Medicopter (se nedan). Samma uppdrag som under AISAB ovan. Avtal: Ska medverka i utvecklingsaktiviteter samordnade av SPC-A. Medverka i utveckling av patientstyrning, vidareutveckling av vårdkedjan mm. Samverkan ska ske med av SLL anvisad chefläkare, prioriterings- och dirigeringsfunktionen, övriga ambulansleverantörer och mottagande sjukvårdsenheter. Leverantör skall medverka i samverkansmöten. Samma ansvar/samverkansuppdrag som under AISAB avtal ovan. Samma ansvar/samverkansuppdrag som under AISAB avtal ovan. Ca 2000 anställda i Sverige,. 250 anställda, varav 200 i SLL Scandinavian Medicopter AB Drift och bemanning av en ambulanshelikopter och en akutläkarbil. Transportera och vårda sjuka, skadade och ev. anhörig samt enligt prio- och dirigeringsanvisningar. Föra medicinsk personal till patient. "Viktigt att samverkan sker mellan anvisad läkare hos SLL, prio- och dirigeringstjänst, helikopter och ambulansleverantörer samt mottagande sjukvårdsenheter". Läkare i akutbil skall i samråd med SOS Alarm ha en central roll i arbetet med bedömning och behandling på hämtplats samt patientstyrning. Falck Ambulans AB är underleverantör till Scandinavian Medicopter vad gäller personal till bägge tjänsterna. 25

27 Bilaga 2 Olika typer av fordon och tjänstgöringstider Fordon och tjänstgöringstider inom den prehospitala vården i SLL samt angränsande tjänster Typ av fordon Uppdrag Vem Antal fordon Bemanning Övrig information Inställelsetid prioriterar/ och tider dirigerar? Ambulanser Vägburen ambulanssjukvårdstjänst. Vårda och föra patient till rätt vårdnivå, utföra uppdrag gränslöst inom länet. SOS Alarm Intensivvårdsambulans Ambulans specialutrustad SOS Alarm för att transportera patienter med särskilt vårdbehov mellan vårdenheter. Utomlänsambulans Används för SOS Alarm sjukvårdstransporter från andra delar av landet, dvs. för att transportera hem patienter som skadats och vårdas utanför sitt hemlän. Ambulanshelikopter Vårda och transportera SOS Alarm sjuka, skadade + anhörig. Föra medicinsk personal till patient. Akutbilsambulans Ambulans för utlarmning till SOS Alarm skadeplatser och till kritiskt sjuka Akutläkarbil Bil för utlarming till skadeplatser och kritiskt sjuka. Sjuktransportbilar Sekundärtransport, prio 3, (mellan sjukvårdsinrättningar) för patienter med visst vårdbehov under transport, men utan behov av specialistsjuksköterska. Jourläkarbil Liggande persontransport Hembesök till lättare sjuka, konstaterar dödsfall etc. Transport av patient med behov av att ligga ner men utan medicinskt vårdbehov under transport. SOS Alarm SOS Alarm Vårdguiden Sirius (dvs. operatören själv) 58 enheter dagtid (7-21) och 36 nattetid (resterande del av dygnet).* Specialistsjuksköterska + ambulanssjukvårdare/s juksköterska En enhet, dygnet Specialistsjuksköterska AISAB levererar runt. + ambulanssjukvårdare tjänsten. /sjuksköterska (specialutbildade) Tre operatörer leverarar Akut, prio 1-3. tjänsterna (AISAB, Falck och Samariten). Inkluderar en utomlänsambulans. Används främst för planerade transporter mellan vårdenheter. En enhet, dygnet Specialistsjuksköterska Kan även användas som Bokas i förväg runt. + ambulanssjukvårdare extraresurs inom länet. AISAB levererar tjänsten. En enhet dygnet Specalistsjuksköterksa runt året runt + och pilot. Nära ytterligare en 15 samverkan med maj-15 sep. akutläkarbilens läkare. 2 enheter, dygnet runt En enhet, vardagar 7-21 Akut, prio 1-3. Anestesisjuksköterska Utlarmas i första hand Akut, prio som förstärkningsresurs ambulanssjukvårdare/s till andra enheter. Kan juksköterska vid resursbrist utlarmas primärt på prio 1- uppdrag. Anestesiläkare 2 enheter på Legitimerad försök sjuksköterska och sommaren ambulanssjukvårdare. Dagtid mån-fre. Avtalet avser Allmänläkare 6000 besök (specialist under en allmänmedicin) treårsperiod. Kvällar, helger och nätter när vårdcentralen är stängd. Cirka 120 egna Chaufför och biträde. fordon och cirka 70 genom externa leverantörer (2009). Transporterar ej Akut, prio 1-3. patient. Dras parallellet med vanlig ambulans. Försöksverksamhet Påbörjas under sommaren omedelbart (inom Försöket har utvärderas 3 min). under hösten Betjänar allmänheten och särskilda boenden. Inom 1,5 tim. Personalen har kunskap Inom 2 tim i första hjälpen och hjärt-(direktbeställdlungräddning, men eller 10 min ingen övrig medicinsk (förbeställd), kunskap. alternativt passning av behandlingstid på sjukvårdsinrättning *Avser situationen Sedan dess har antalet enheter såväl dag- som nattetid utökats. 26