Förslag till nationell strategi för ökad patientsäkerhet

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Förslag till nationell strategi för ökad patientsäkerhet"

Transkript

1 Förslag till nationell strategi för ökad patientsäkerhet

2 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN Artikelnr Omslag Foto Sättning Tryck ISBN läggs in i större rapporter som ska vara maximalt sökbara Har de flesta rapporterna. Artikelnummer erhålls av produktionsledaren. Om formgivet omslag Om det finns foton i rapporten Om sättning gjorts externt Tryckeri, ort, månad årtal alt. om den publiceras på webbplatsen 2

3 Förord I denna rapport presenteras ett förslag till nationell strategi för patientsäkerhet med tillhörande mål och prioriterade insatsområden, uppföljning samt fortsatt arbete och organisation. Förslaget är ett led i arbetet med att förbättra patientsäkerheten och är framtaget av Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen (2011/5702/FS). Syftet med strategin är att beskriva den långsiktiga inriktningen i patientsäkerhetsarbetet. Utgångspunkten har varit patientsäkerhetslagen (2010:659) och regeringens nollvision när det gäller antalet vårdskador. Syftet är att gradvis minska antalet vårdskador. Vidare är strävan att vården ska präglas av en patientsäkerhetskultur som ska kännetecknas av patientens delaktighet och medverkan. Den ska också kännetecknas av ett förebyggande arbete. I arbetet med att utveckla och förbättra patientsäkerheten ingår även att kunna göra jämförelser av insatser och resultat, såväl regionalt som internationellt (S2010/9054/FS). I uppdraget har det även ingått att ta fram ett underlag baserat på bästa tillgängliga kunskap om vilka metoder som finns för att öka patientssäkerheten samt analysera vilket vetenskapligt stöd som finns för att dessa metoder har effekt på patientsäkerheten. Kunskapsunderlaget redovisas i rapporten Kartläggning av metoder för patientsäkerhetsarbete en granskning av insatser för patientsäkerhetskultur och metoder för identifiering och analys av risker mot patientsäkerheten. En delredovisning av båda delarna i uppdraget lämnades till regeringen den 31 maj 2012 (S2011/5702/FS). Lars-Erik Holm Generaldirektör 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Vad innebär patientsäkerhet? 9 God vård och kunskapsstyrning 9 Flera andra strategier och aktörer påverkar patientsäkerheten 10 Överenskommelser mellan staten och SKL 10 Hur förslaget tagits fram 11 Termer och definitioner 11 Nationell strategi för patientsäkerhet 13 Vision 13 Mål 13 Insatsområden 13 God patientsäkerhetskultur i vården 13 Patienten är delaktig i sin vård och behandling 14 Minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador 14 Rätt kompetens vid rätt tillfälle 14 Ökad kunskap om effektiva insatser 14 Nationell samverkan och samarbete mellan aktörer 15 Uppföljning 15 God patientsäkerhetskultur i vården 17 Insatsområden 18 Ledningssystem 18 Individuellt ansvar 18 Rapportering 19 Mätning av patientsäkerhetskultur 19 Patienten är delaktig i sin vård och behandling 20 Insatsområden 20 Delaktighet 20 Patientens kunskap och erfarenhet 21 Säkra kännedom om patientens rättigheter 21 Minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador 23 Insatsområden 23 Förebyggande arbete lokalt, regionalt och nationellt 23 Vårdrelaterade infektioner 24 Läkemedelsrelaterade vårdskador 24 Säkra vårdmiljöer och vårdövergångar 25 Trycksår 25 Rätt kompetens vid rätt tillfälle 26 Insatsområden 26 5

6 Ökad kunskap om effektiva insatser 28 Insatsområden 28 Förslag till organisation och genomförande 30 Referenser 31 Bilaga 1. Patientsäkerhetsarbete internationellt 33 Världshälsoorganisationen (WHO) 33 OECD 33 Europeiska unionen (EU) 34 Nordiska ministerrådet 34 Danmark 34 Norge 35 Exempel på internationella strategier för patientsäker vård 35 Finland 35 Storbritannien 35 Nederländerna 36 USA 36 6

7 Sammanfattning Detta är en slutredovisning av ett regeringsuppdrag om ett mer samlat patientsäkerhetsarbete. I uppdraget har ingått att dels ta fram ett förslag till en nationell strategi för patientsäkerhet, dels ta fram ett kunskapsunderlag om vilka metoder som finns för att öka patientsäkerheten. Kunskapsunderlaget redovisas i rapporten Kartläggning av metoder för patientsäkerhetsarbete en granskning av insatser för patientsäkerhetskultur och metoder för identifiering och analys av risker mot patientsäkerheten [1]. Det övergripande målet med strategin är att antalet vårdskador har minskat till noll. Vidare är strävan en vård som kännetecknas av en god patientsäkerhetskultur och av patientens delaktighet och medverkan, där vårdskador förhindras genom en aktivt riskförebyggande verksamhet. Ett led i att utveckla och förbättra patientsäkerheten är även att kunna göra jämförelser av insatser och resultat, såväl regionalt som internationellt. Förslaget till strategi innehåller fem långsiktiga och patientfokuserade mål som visar riktningen för det fortsatta arbetet: God patientsäkerhetskultur i vården Patienten är delaktig i sin vård och behandling. Minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador Rätt kompetens vid rätt tillfälle Ökad kunskap om effektiva åtgärder För varje mål föreslås särskilda insatsområden. En handlingsplan behöver tas fram för att konkretisera de åtgärder och utvecklingsinsatser som krävs för att nå målen. Strategin innehåller också förslag till organisation, genomförande och uppföljning. Förslaget till nationell strategi för patientsäkerhet tar upp frågor som är av gemensamt och nationellt intresse och anger mål och insatsområden som i vissa fall behöver samordnas på nationell nivå. Ett långsiktigt arbete utifrån strategins intentioner bygger på att flera olika aktörer tar ett gemensamt ansvar och tillsammans lyfter fram frågor som behöver samordnas. Aktörerna är staten, huvudmän, vårdgivare (offentliga och privata), universitet och högskolor samt intresseorganisationer. Vårdgivare har ett uttalat ansvar i lagstiftningen för patientsäkerhetsfrågorna (se t.ex. 3 kap. PSL). 7

8 Inledning Varför en strategi med nollvision? Nollvisionen är bilden av en framtid där människor inte avlider eller skadas för livet i hälso- och sjukvården eller tandvården. Nollvisionen är inte bara en vision utan också ett etiskt förhållningssätt och utgår från att allt ska göras för att förhindra att människor avlider eller skadas allvarligt. Samtidigt som åtgärder ska vidtas för att förhindra vårdskador, måste hälso- och sjukvårdssystemet utformas med hänsyn till insikten om att människor gör misstag och att vårdskador därför inte kan undvikas helt. Den ofelbara människan finns inte. Den föreslagna strategin riktar sig till vårdens och tandvårdens alla olika aktörer, privata som offentliga, kommunala, landstingsdrivna liksom helt privata vård och tandvårdsverksamheter. Behovet av en nationell strategi Varje år skadas över personer i svensk hälso- och sjukvård. Skadorna medför lidande för den enskilda patienten och extra vårddygn på sjukhus. Närmare 9 procent av de patienter som vårdas på sjukhus i somatisk vård (kroppsjukvård) varje år får en vårdskada, visar Socialstyrelsens nationella studie av vårdskador 2008 [2]. Hur många som skadas i primärvården, kommunal hälso- och sjukvård eller i tandvården är inte känt. Det finns inte bara skillnader mellan olika vårdområden utan även regionala skillnader i hur långt patientsäkerhetsarbetet kommit. Säker hälso- och sjukvård är en grundsten i allt kvalitetsarbete och innebär att vårdskador ska förhindras genom aktivt riskförebyggande verksamhet. Kvaliteten och patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården regleras i patientsäkerhetslagen (PSL 2010:659) samt genom de formella krav som finns på ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (3 kap. 1 SOSFS 2011:9). Trots detta inträffar alltså många skador i hälso- och sjukvården och tandvården som hade varit möjliga att undvika. Hälso- och sjukvården behöver bli bättre på att organisera vården utifrån patientens behov och stärka patientsäkerhetskulturen, och samtidigt med begränsade resurser möta det ökade behovet av sjukvård. Hälso- och sjukvården genomgår dessutom fortlöpande tekniska och organisatoriska förändringar, vilket innebär att nya typer av risker ständigt måste hanteras. För att möta denna utmaning behövs gemensamma prioriteringar och mål för att åstadkomma en säker vård till nytta för patient och samhälle. Det är detta behov som Socialstyrelsens förslag på nationell strategi för patientsäkerhet strävar efter att möta. Många aktörer är involverade i arbetet med patientsäkerheten och ett förbättringsarbete pågår redan på många håll inom hälso- och sjukvården. Arbetet har resulterat i flera redan antagna nationella strategier och överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som specificerar olika aktiviteter och mål för det fortsatta arbetet. Patientsäkerhetsarbetet följs upp och redovisas årligen och det visar att en stor utveckling skett 8

9 inom vissa områden. Senaste rapporten visar dock även på regionala skillnader så det handlar inte enbart om att bredda patientsäkerhetsarbetet till områden där alltför lite skett utan även till att minska de regionala skillnaderna [8]. För att skapa en långsiktighet i arbetet behövs en patientsäkerhetsstrategi på nationell nivå med en tydlig organisation som säkerställer att arbetet hålls ihop och når önskade resultat. Det finns en bred konsensus kring behovet och relevansen av att ta fram en nationell patientsäkerhetsstrategi bland de organisationer och experter som bidragit till detta förslag. När det gäller vilka frågor som ska prioriteras skiljer sig dock åsikterna åt, eftersom deltagarna företräder olika verksamhets- och intresseområden. Det är angeläget att utvecklingen av patientsäkerheten genomförs på flera nivåer inom hälso- och sjukvårdsområdet. Många av de områden och frågor som behöver utvecklas är dessutom överlappande eller beroende av varandra. Detta förutsätter också att aktuella aktörer samarbetar. Den föreslagna strategin behöver operationaliseras i ett nästa steg med en tidssatt handlingsplan där aktiviteter och ansvar tydliggörs. En avgränsning har gjorts i strategiförslaget och det är att strategin utgår ifrån att de åtgärder som ges i patientens vård och behandling ges utifrån bästa tillgängliga kunskap. Vad innebär patientsäkerhet? Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada, som enligt PSL, definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (1 kap. 5 och 6 PSL). Patienter som har många kontakter med hälso- och sjukvården löper högre risk att drabbas av skador. Dit hör till exempel multisjuka äldre, kroniskt sjuka och patienter inom psykiatrin. Hälso- och sjukvård är verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt lagen (2009:366) om handel med läkemedel (1kap. 2 PSL). God vård och kunskapsstyrning I 2 a första stycket HSL står det att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär att den särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. God vård är ett även samlingsbegrepp för de mål och kriterier som är vägledande när hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader följs upp. Med begreppet god vård menas där att vården är kunskapsbaserad och 9

10 ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Att vården är säker är en grundsten i allt kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvården. Ett medel för att uppnå god vård och omsorg är att utveckla kunskapsstyrningen inom detta område. Kunskapsstyrning är en arbetsmodell för systematisk utveckling, användning och uppföljning av den bästa tillgängliga kunskapen. Målet är att bästa tillgängliga kunskap ska genomsyra arbetet i vård och omsorg. Kunskapsunderlag styr och stödjer beslutsfattande på alla olika nivåer från praktiken till politiken för att göra största möjliga nytta för befolkningen. Betydelsen av en välfungerande kunskapsstyrning inom vård- och omsorgssektorn har även uppmärksammats i ett flertal utredningar samt i olika överenskommelser mellan regeringen och huvudmännen. Intresset för kunskapsstyrning har även ökat internationellt. Bakgrunden till detta är hälsooch sjukvårdens starka innovationskraft och de snabbt ökande kostnaderna. Det finns också ett ökat tryck från politiker och huvudmän att systematiskt utvärdera medicinska metoder i syfte att stödja beslutsfattande och att förbättra hälso- och sjukvårdens effektivitet. Flera länder har slagit fast att tekniska och medicinska innovationer måste analyseras utifrån ett kostnadseffektivitetsperspektiv innan beslut om finansiering eller subvention fattas. Även ur ett professionsperspektiv blir det allt viktigare att få hjälp att sortera i informationsflödet samt att få stöd att ompröva tidigare kunskap och rutiner [4]. Flera andra strategier och aktörer påverkar patientsäkerheten Regeringen har fastställt strategier som berör patientsäkerheten på flera områden. Några av dessa är Nationell läkemedelsstrategi [12], Nationell ehälsa strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg [13] Förslag till utveckling av strategin mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner [14], och En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11). För att optimera strategiernas effekt inom områden som berörs av flera strategier, bör åtgärderna samplaneras. Överenskommelser mellan staten och SKL För att ytterligare stimulera arbetet för ökad patientsäkerhet har staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) enats om en överenskommelse om förbättrad patientsäkerhet för perioden Överenskommelsen syftar till att genom ekonomiska incitament och genom att sätta patientens behov i centrum, uppmuntra till och intensifiera patientsäkerhetsarbetet. De områden som lyfts fram i överenskommelsen är patientmedverkan, ehälsa, läkemedelsanvändning, antibiotikaresistens, vårdrelaterade infektioner och överbeläggningar. Socialstyrelsen har till uppgift att årligen följa upp överenskommelsen genom att bedöma i vilken grad landstingen har uppfyllt de uppställda kraven. Staten och SKL har också en överenskommelse för åren som gäller sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Den överenskommelsen handlar om att sätta de mest sjuka äldres behov i centrum och 10

11 använda ekonomiska incitament för att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Hur förslaget tagits fram För att inhämta relevant kunskap och erfarenhet har Socialstyrelsen genomfört workshops och seminarier med experter inom patientsäkerhet, säkerhetskultur, organisation och hälsoekonomi samt representanter från universitet, högskolor och SKL. Inhämtande av synpunkter har skett under arbetets gång, i enskilda samtal och i hearings, med representanter från SKL, Svenska läkaresällskapet, Vårdföretagarna, Vårdförbundet, Famna, Patientnämnden i Stockholms läns landsting, Sveriges läkarförbund, Sveriges tandläkarförbund, Svensk sjuksköterskeförening, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, Privattandläkarna och Sveriges Pensionärsförbund. En litteraturgenomgång har gjorts som inkluderat aktuell lagstiftning med förarbeten, rapporter, artiklar och forskning inom patientsäkerhetsområdet samt olika strategier. Kartläggningen av den vetenskapliga litteraturen har också legat till grund för förslaget [1]. Även nationella och internationella konferenser och dokument i ämnet patientsäkerhet har studerats (bilaga 1). Förslaget till strategin har sänts på remiss till SKL, Svenska läkaresällskapet, Vårdföretagarna, Vårdförbundet, Famna, Patientnämnden i Stockholms läns landsting, Sveriges läkarförbund, Sveriges tandläkarförbund, Svensk sjuksköterskeförening, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, Privattandläkarna och Sveriges Pensionärsförbund samt företrädare för olika vårdgivare via de regionala tillsynsmyndigheterna och till enskilda experter. Utifrån remissvaren har förslaget redigerats och även beaktat de värdefulla synpunkter som framkom i ett avslutande möte där representanter ovan namngivna organisationer representerades. Termer och definitioner De centrala termer som används rapporten definieras enligt följande: Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (1 kap. 5 första stycket PSL). Allvarlig vårdskada Vårdgivare En skada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (1 kap. 5 andra stycket PSL). Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller 11

12 kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare) (1 kap. 3 PSL, se även ) Huvudman Myndighet eller organisation som juridiskt och ekonomiskt har ansvaret för viss verksamhet (http://app.socialstyrelsen.se/termbank/) 12

13 Nationell strategi för patientsäkerhet Vision Visionen är en nollvision vilket innebär att ingen patient ska få en vårdskada. Nollvisionen beskriver en vård som kännetecknas av en patientsäkerhetskultur där vårdskador förhindras genom en aktivt riskförebyggande verksamhet. Mål Till visionen om en säker vård till nytta för patienten knyts fem långsiktiga och patientfokuserade mål som visar riktningen för det fortsatta arbetet: God patientsäkerhetskultur i vården Patienten är delaktig i sin vård och behandling Minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador Rätt kompetens vid rätt tillfälle Ökad kunskap om effektiva insatser Insatsområden För att åstadkomma en utveckling inom de uppsatta målen föreslås olika insatsområden för varje mål sammanlagt handlar det om 16 insatsområden. Insatsområdena har hög angelägenhetsgrad och kräver nationell samordning samt gemensam prioritet av flera aktörer. Olika insatsområden kan oftast kopplas till flera mål. Till exempel berör målet om en god patientsäkerhetskultur i vården samtliga insatsområden och det är angeläget att det genomsyrar allt patientsäkerhetsarbete. En handlingsplan behöver tas fram för att konkretisera de åtgärder och utvecklingsinsatser som krävs för att nå målen. God patientsäkerhetskultur i vården För att uppnå målet om en god patientsäkerhetskultur i vården föreslås följande insatsområden: Stärka patientsäkerhetskulturen genom att tydligagöra ledares, chefers och personalens individuella ansvar i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Säkerställa att ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är infört. Säkerställa kopplingen mellan patientsäkerhetskultur och vårdskador. 13

14 Mäta patientsäkerhetskulturen i olika verksamheter och omsätta resultatet i åtgärder. Patienten är delaktig i sin vård och behandling För att uppnå målet om att patienten är delaktig i sin vård och behandling föreslås följande insatsområden: Skapa delaktighet genom att på ett enkelt och begripligt sätt involvera den enskilda patienten i beslut som rör hälsotillstånd, vård- och behandlingsalternativ samt risker. Ta tillvara patientens kunskap och erfarenhet i vårdens alla nivåer och som underlag inför förbättringsarbete och övergripande beslut. Säkra att chefer, vårdpersonal och patienter har kännedom om patientens rättigheter. Minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador För att uppnå målet om minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador föreslås följande insatsområden: Identifiera risker och vidta åtgärder lokalt, regionalt och nationellt för att förebygga frekventa och allvarliga vårdskador. Identifiera risker och vidta åtgärder för att förebygga frekventa och allvarliga vårdskador för de mest sköra patientgrupperna. Öka kunskapen om vårdskador och risker inom kommunal hälso- och sjukvård, psykitrisk vård, primärvård och tandvård. Rätt kompetens vid rätt tillfälle För att uppnå målet om rätt kompetens vid rätt tillfälle föreslås följande insatsområden: Säkra yrkeskompetens och integrera riskhanteringskunskap i grund- och specialistutbildningar samt i påbyggnads- och vidareutbildningar. Säkra yrkeskompetens och riskhanteringskompetens vid introduktion av ny personal samt kontinuerlig fortbildning. Säkra yrkeskompetens vid förändringar i vården, som till exempel vid införande av nya metoder, läkemedel, teknik och organisation. Ökad kunskap om effektiva insatser För att uppnå målet om ökad kunskap om effektiva insatser föreslås följande insatsområden: Satsa på forskning och utveckling av metoder för patientsäkerhetsarbetet, med speciell hänsyn till patientsäkerhet inom olika vårdformer, vårdens övergångar och patientmedverkan. Utveckla lokala och nationella uppföljningssystem för att möjliggöra utvärdering av metoder som redan används i hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsarbete. 14

15 Genomföra mindre omfattande effektutvärderingar av nya metoder för att arbeta med patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, innan de introduceras på nationell nivå. Nationell samverkan och samarbete mellan aktörer Strategins mål spänner i detta förslag brett över patientsäkerhetsområdet och ska leda arbetet mot strategins vision och övergripande mål. Den breda ansatsen innebär att strategin vänder sig till ett stort antal aktörer, direkt och indirekt berörda av patientsäkerhetsarbetet. Förslaget tar dessutom upp frågor som är av gemensamt och nationellt intresse och anger delmål och insatsområden som i vissa fall behöver samordnas på nationell nivå. Ett långsiktigt arbete utifrån strategins intentioner bygger på att flera olika aktörer tar ett gemensamt ansvar och tillsammans lyfter fram frågor som behöver samordnas. Aktörerna är staten, myndigheter, huvudmän, vårdgivare (offentliga och privata), universitet och högskolor samt intresseorganisationer. Vårdgivare har ett uttalat ansvar i lagstiftningen för patientsäkerhetsfrågorna (se t.ex. 3 kap. PSL). Det finns ett antal utmaningar som måste hanteras för att få till ett mer samlat patientsäkerhetsarbete och det kräver en nationell samordning och ett nationellt helhetsansvar. Uppföljning Ett viktigt led i att utveckla och förbättra patientsäkerheten inkluderar uppföljning av mål och insatsområden och möjligheten att kunna göra jämförelser av insatser och resultat, såväl på regional som nationell nivå, för att se över vilka åtgärder som eventuellt behöver revideras. Lika viktigt är att arbetet följs upp av vårdgivarna själva som en del i deras systematiska kvalitetsarbete. Även internationell benchmarking bör så långt möjligt eftersträvas. Det är av stor vikt att de rådande regionala skillnader inom patientsäkerhetsområdet, som bland annat påvisats i Socialstyrelsens lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2013 [8] avseende såväl processer som resultat, minskar. Vad som ska följas upp nationellt behöver diskuteras och metoder för detta behöver utvecklas. De uppföljningssystem som redan är i bruk ska tas till vara och används, till exempel den nationella modellen för uppföljning av överbeläggningar på sjukhus, de nationella mätningarna av vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och klädregler, tryckssårsförekomst och användning av strukturerad journalgranskning. Ett utvecklingsarbete avseende möjligheten att kategorisera och sammanställa rapporterade lex Maria-händelser, enskildas klagomål och inkomna ärenden till landets olika patientnämnder är önskvärt så att dessa informationskällor kan användas i större utsträckning än vad som för närvarande sker. Uppföljningen av insatsområdena bör beskriva hur arbetet framskrider medan uppföljningen av målen är mer övergripande. Ambitionen bör vara att uppföljningen är så heltäckande som möjligt samt att den ger en sammanhållen bild av utvecklingen inom patientsäkerhetsområdet. 15

16 För att kunna bedöma de olika insatsernas genomslag i verksamheterna och effekterna på patientsäkerheten är det väsentligt att det finns uppbyggda system för datainsamling och en uppsättning av särskilt utvalda indikatorer. En viktig förutsättning är att termer och begrepp är tydligt definierade och kända. Indikatorer kan också målsättas genom att kopplas till målnivåer. Resultat av uppföljningar på nationell nivå bör presenteras i årliga lägesrapporteringar samt i öppna jämförelser och utvärderingar som ökar insynen i vad som görs inom patientsäkerhetsområdet. Öppna jämförelser skapar också möjlighet för beslutsfattare och profession att lära av varandra. Syftet med jämförelserna är att stödja ett systematiskt förbättringsarbete som bidrar till en god och säker vård som är till nytta för patienten. Även en proaktiv tillsyn av patientsäkerheten, där snabb återkoppling till verksamheterna samt nationella iakttagelser sammanfattas, är ett viktigt verktyg för att omsätta visionen i handling. Vidare kan resultat av en nationell uppföljning av utveckling inom patientsäkerhetsområdet vara en viktig grund för en mer riskbaserad tillsyn. 16

17 God patientsäkerhetskultur i vården Ledarskapet är centralt för säkerhetskulturen. Alla ansvariga chefer och utsedda befattningshavare i hälso- och sjukvården, tandvården samt berörda delar av socialtjänsten behöver ta en ledande roll i utvecklingen av en aktiv säkerhetskultur inom organisationen för att den ska bli en integrerad del i verksamheten. Ledarskap handlar om att mobilisera uppmärksamhet, resurser och metoder mot särskilda mål, värden eller resultat. En kontinuerlig minskning av patientskada kräver tydlighet och uthållighet bland alla ledare, från första linjen till den politiska ledningen. Ledarskap kräver närvaro och synlighet. Ledare måste i första hand lära sig direkt från och arbeta nära den personal för de ansvarar för. Kulturella förändringar och ständiga förbättringar kommer ur hur ledare agerar, genom sina åtagande, uppmuntran och medkänsla. [22]. Säkerhetskultur är en benämning som utvecklats ur begreppet organisationskultur. Organisationskultur är i sin tur är en benämning på kollektiva tankar och värderingar som påverkar medarbetarnas uppfattningar och därmed också verksamheten i en organisation [18]. Med säkerhetskultur avses kollektiva tankar och värderingar som påverkar riskmedvetenheten och hanteringen av risker i en verksamhet. Med patientsäkerhetskultur avses därmed värderingar och förhållningssätt som påverkar patientsäkerheten. Grunden till en god patientsäkerhetskultur är att all personal är medveten om och vaksam på de risker som kan uppstå, och att verksamhetskulturen tillåter en öppen diskussion om sådana risker och tillstånd som påverkar patientsäkerheten. För att medarbetare ska vilja, tillåtas och våga diskutera frågor om säkerhet är det viktigt att organisationsledningen för en vårdverksamhet skapar förutsättningar i form av följande exempel: En rapporteringskultur där medarbetare frivilligt rapporterar misstag, där den rapporterade informationen tas tillvara och analyseras och där resultaten återförs till den personal som är berörd. En rättvisekultur med en förtroendefull atmosfär, där medarbetare uppmuntras att dela med sig av säkerhetsrelaterad information i vetskap om att de inte kommer att skuldbeläggas, och där de samtidigt inser sitt eget ansvar. En flexibel kultur med en respekt för medarbetarnas kunskap som medför att de som kan en specifik arbetsuppgift bäst, också tillåts kontrollera den. En lärande kultur som innefattar en vilja och en kompetens att använda information från tillgängliga säkerhetssystem samt en förmåga att driva igenom förändringar om det behövs [20]. 17

18 Insatsområden Till delmålet om en god patientsäkerhetskultur i vården kopplas följande insatsområden: Stärka patientsäkerhetskulturen genom att tydliggöra ledares, chefers och personalens individuella ansvar i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Säkerställa att ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är infört. Säkerställa kopplingen mellan patientsäkerhetskultur och vårdskador. Mäta patientsäkerhetskulturen i olika verksamheter och omsätta resultatet i åtgärder. Ledningssystem En grundförutsättning för att vårdskadorna ska minska är att vårdgivarna tar ansvar för kvaliteten och säkerheten i vården (se till exempel 3 kap. 2-2h och 31 HSL samt SOSFS 2011:9). Det är grundläggande att vårdgivarna ansvarar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten som uppfyller de krav som ställs i lagstiftningen, till exempel i SOSFS 2011:9. Därtill är det viktigt att de uppföljningar av den egna verksamheten som ingår i detta ledningssystem efterfrågas samt att resultaten används för att kontinuerligt förbättra patientsäkerheten. Det är också angeläget att ledningen inom hälso- och sjukvården skapar förutsättningar för att personalen ska kunna arbeta systematiskt för att förhindra vårdskador och för att verksamheten ska hålla en hög kvalitet [21]. Socialstyrelsens krav på ledningssystem har funnits i hälso- och sjukvården sedan 1993 och dagens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) trädde i kraft den 1 januari Föreskrifterna och de allmänna råden är tillämpbara för hälsooch sjukvården, tandvården, socialtjänsten och verksamheter enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS (1 kap. 1 SOSFS 2011:9). Ledningssystemet ska enligt 3 kap. 1 2 SOSFS 2011:9 användas för att systematiskt utveckla och säkra verksamhetens kvalitet samt för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Individuellt ansvar Tydliga regler och rutiner är viktigt för att säkerställa patientsäkerheten i en verksamhet. Kända och accepterade riktlinjer och rutiner som tillämpas, utgör grunden för en patientsäkerhetskultur som alla medarbetare i en verksamhet ansluter sig till. Vårdgivarna har det yttersta ansvaret för att säkerställa patientsäkerheten i en verksamhet (3 kap. 1 PSL). Men all yrkesverksam hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls. 18

19 Det anges i 6 kap. 4 PSL. I detta syfte ska personalen, enligt samma paragraf, rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. Rapportering Vårdgivaren ska utreda händelser som har medfört eller kunde ha medfört en vårdskada. Det anges i 3 kap. 3 PSL. Två viktiga förutsättningar för att kunna fullgöra detta är att verksamheten har fungerande rutiner och en patientsäkerhetskultur som gör att medarbetarna kan och vågar rapportera de avvikelser som observeras. En god patientsäkerhetskultur omfattar även att verksamheten använder den kunskap som vårdpersonalen rapporterar för att förhindra att liknande tillbud eller vårdskador uppstår (se även kraven på utredning av avvikelser och förbättringsåtgärder i 5 kap. 3-8 SOSFS 2011:9). Mätning av patientsäkerhetskultur Patientsäkerhetskultur beskrivs som ett förhållningssätt och attityder, hos enskilda personer och grupper inom en vårdenhet, som har betydelse för patientsäkerheten. Attityderna och förhållningssättet i en organisation förändras i takt med att insikten om riskerna i verksamheten växer. De påverkas även av utvecklingen i samhället, nya metoder, ny teknik och så vidare, och är alltså inte oföränderliga. Det finns således skäl till att återkommande mäta patientsäkerhetskulturen i en verksamhet. Syftet med att mäta patientsäkerhetskulturen är att [1]. kartlägga styrkor och svagheter i patientsäkerhetskulturen för att tydliggöra angelägna förbättringsområden öka insikten hos både ledningen och övriga medarbetare om de faktorer som kan påverka patientsäkerheten studera förändringar i förhållningssätt och attityder som effekt, till exempel av genomförda interventioner jämföra enheter, yrkeskategorier etc. Resultatet av mätningen utgör ett underlag till beslut om förbättringsåtgärder [7]. 19

20 Patienten är delaktig i sin vård och behandling Att nå och förstå varandra i rollerna som patient och behandlare är en grundläggande förutsättning för god vård. Kommunikation och information är områden som har direkt bäring på patientsäkerhet. Att patienter känner sig respekterade och kan lita på att vården ges på lika villkor skapar förtroende som har betydelse för patientens upplevelse av delaktighet i sin vård och behandling. I förlängningen har detta även betydelse för behandlingsresultatet och patientens säkerhet. Patientmedverkan innebär mer än bara engagerade människor i en diskussion om vården. Engagemang innebär att patientens röst hörs på varje nivå i vårdsystemet, även när den rösten är svag. Patientsäkerheten förbättras när patienter är mer delaktiga i sin vård och har mer kontroll. Patientmedverkan är avgörande för leverans av god och säker hälso- och sjukvård. Patientmedverkan är viktig i vårdens alla delar och nivåer: i första linjen, i mötet mellan patienten och vårdaren; på den organisatoriska nivån; och på nationell nivå. Patientens röst bör också höras vid driftsättning av ny hälsooch sjukvård, under utbildningen av vårdpersonal och i regleringen av hälso- och sjukvård. Målet är inte att patienter är passiva mottagare utan patientens delaktighet kan skapa ett mervärde för många. Patientmedverkan får aldrig krävas men bör välkomnas i hälso- och sjukvården [22]. Insatsområden Till delmålet om patientens delaktighet i sin vård och behandling kopplas följande insatsområden: Skapa delaktighet genom att på ett enkelt och begripligt sätt involvera den enskilda patienten i beslut som rör hälsotillstånd, vård- och behandlingsalternativ samt risker. Ta tillvara patientens kunskap och erfarenhet i vårdens alla nivåer och som underlag inför förbättringsarbete och övergripande beslut. Säkra att chefer, vårdpersonal och patienter har kännedom om patientens rättigheter. Delaktighet Enligt 6 kap. 1 PSL ska vården så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska enligt 2 b HSL bland annat få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. En patient som är aktivt delaktig kan lättare medverka till att uppnå målen för vården och behandlingen och förebygga säkerhetsrisker. I delbetänkandet Patientlag (SOU 20

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens

Läs mer

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete xx Fastställd Socialnämnden 2014-05-07 Reviderad - Produktion Socialförvaltningen

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt

Läs mer

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria; Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna

Läs mer

Program Patientsäkerhet

Program Patientsäkerhet PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

KVALITETSREVISION. 1 (5) Dnr: SN 2012/0072

KVALITETSREVISION. 1 (5) Dnr: SN 2012/0072 1 (5) Utvecklings och kvalitetsavdelningen Ann Louise Brolin 0340-697198 ann.louise.brolin@varberg.se KVALITETSREVISION Socialtjänstlagen (SoL 3kap 3) anger att Insatser inom socialtjänsten skall vara

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Rutiner för f r samverkan

Rutiner för f r samverkan Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR

Läs mer

Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning

Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Lena Hellberg 3 februari 2012 En säkrare vård 100 000 undvikbara vårdskador varje år. 3 000 som leder till dödsfall. 350 dödsfall

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Nationellt ramverk för patientsäkerhet Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting Patientsäkerhet Samverkan mellan kommun och landsting 2011-11-21 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nollvision avseende undvikbara vårdskador Patientsäkerhetsmiljarden 2011-2014 Målsättning att

Läs mer

SOSFS 2011:9 ersätter

SOSFS 2011:9 ersätter SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS oavsett om det är i privat eller offentlig regi vid myndighetsutövning

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

Maria Åling. Vårdens regelverk

Maria Åling. Vårdens regelverk 2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på

Läs mer

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna

Läs mer

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Svensk författningssamling

Svensk författningssamling Svensk författningssamling Patientlag; utfärdad den 19 juni 2014. SFS 2014:821 Utkom från trycket den 1 juli 2014 Enligt riksdagens beslut 1 föreskrivs följande. 1 kap. Inledande bestämmelser 1 Denna lag

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem 1 (6) Avdelningen för närsjukvård Staben HSN 1002-0175 (Rev. 140507) Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem Hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag. Styrdokument Socialförvaltningen

Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag. Styrdokument Socialförvaltningen Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag Styrdokument Socialförvaltningen Sammanfattning Detta styrdokument beskriver uppdrag och ansvarsfördelning gällande hälso- och sjukvård inom socialnämndens ansvarsområde.

Läs mer

Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning

Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning 1 Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från: Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:

Läs mer

Ingen patient ska skadas i vården

Ingen patient ska skadas i vården Ingen patient ska skadas i vården Ett samlat stöd inom patientsäkerhet 1 2 Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen tagit fram ett samlat stöd inom patientsäkerhet med utgångspunkt från hälso- och

Läs mer

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel Kommunal hälso- och sjukvård 2012-09-25 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete -grundstruktur/ramverk enligt SOSFS 2011:9 Socialförvaltningen Alingsås kommun Dokumenttyp: Styrande dokument Fastställt av: Fastställelsedatum: 2(11) INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Kvalitetskrav för daglig verksamhet och sysselsättning i Varbergs kommun

Kvalitetskrav för daglig verksamhet och sysselsättning i Varbergs kommun Kvalitetskrav för daglig verksamhet och sysselsättning i Varbergs kommun RIKTLINJER Följande kvalitetskrav för daglig verksamhet enligt lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och för

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,

Läs mer

RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD

RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

Sedd, hörd och respekterad

Sedd, hörd och respekterad Sedd, hörd och respekterad Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården Delbetänkande av Klagomålsutredningen Stockholm 2015 SOU 2015:14 SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. Beställningsadress:

Läs mer

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 I huvudet på SKL Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 Sveriges Kommuner och Landsting Överenskommelser mellan SKL och regeringen Evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten 2014

Läs mer

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet

Läs mer

Yttrande över remiss "Sedd, hörd och respekterad", delbetänkande klagomålsutredning (SOU 2015:14)

Yttrande över remiss Sedd, hörd och respekterad, delbetänkande klagomålsutredning (SOU 2015:14) 2015-05-06 Dnr 2015/0251 Landstingsdirektörens stab Patientsäkerhetsavdelningen Gulli Malmborg tel 0455-73 4114 Socialdepartementet 103 33 Stockholm Yttrande över remiss "Sedd, hörd och respekterad", delbetänkande

Läs mer

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan

Läs mer

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Ny lag för säker vård Alldeles för många patienter drabbas av onödiga vårdskador - vårdskador som hade kunnat förhindras med ett effektivare patientsäkerhetsarbete.

Läs mer

Spridning av säkrare praxis

Spridning av säkrare praxis Spridning av säkrare praxis Arbetsmaterial VEM? VARFÖR? VAD? NÄR? HUR? Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: 08-452 70 00 Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se

Läs mer

Kommittédirektiv. Patientens rätt i vården. Dir. 2007:90. Beslut vid regeringssammanträde den 20 juni 2007

Kommittédirektiv. Patientens rätt i vården. Dir. 2007:90. Beslut vid regeringssammanträde den 20 juni 2007 Kommittédirektiv Patientens rätt i vården Dir. 2007:90 Beslut vid regeringssammanträde den 20 juni 2007 Sammanfattning av uppdraget Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande

Läs mer

Nutritionsdagen 2015

Nutritionsdagen 2015 Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:

Läs mer

Remissvar: Sedd, hörd och respekterad - ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, SOU 2015:14

Remissvar: Sedd, hörd och respekterad - ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, SOU 2015:14 2015-05-24 Sändlista: Thomas Hedmark, avdelningen för Arbetsliv och juridik, Sveriges Läkarförbund. Remissvar: Sedd, hörd och respekterad - ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, SOU

Läs mer

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare Skador i vården en utmaning för oss alla John Mälstam chefläkare Patientsäkerhet Mycket av det som gjorts, och görs, i syfte att höja säkerheten måste tyvärr ännu betraktas som enskilda öar av arbete och

Läs mer

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras senast: 2016-11-16

Läs mer

Tillsammans skapar vi en säker vård. Ett samlat stöd inom patientsäkerhet

Tillsammans skapar vi en säker vård. Ett samlat stöd inom patientsäkerhet Tillsammans skapar vi en säker vård Ett samlat stöd inom patientsäkerhet Ett samlat stöd inom patientsäkerhetsområdet Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen utvecklat ett samlat stöd för hälso-

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i ideella föreningar

Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i ideella föreningar Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i ideella föreningar HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL SOM ARBETAR I IDEELLA FÖRENINGAR 1 Har din förening vårdpersonal som arbetar ideellt? Det är vanligt att ideella

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Diarienummer NHO-2014-0254 ALN-2014-0436 Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande nämndernas

Läs mer

HANDIKAPP FÖRBUNDEN. Vår referens Sofia Karlsson s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se

HANDIKAPP FÖRBUNDEN. Vår referens Sofia Karlsson s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se HANDIKAPP FÖRBUNDEN 2015-06-16 Dnr.nr S2015/1547/FS Vår referens Sofia Karlsson s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se Remissvar: Sedd, hörd och respekterad Ett ändamålsenligt klagomålssystem

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat

Läs mer

KVALITETSPOLICY FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I LANDSTINGET SÖRMLAND

KVALITETSPOLICY FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I LANDSTINGET SÖRMLAND DATUM DIARIENR 1999-03-26 VOS 99223 KVALITETSPOLICY FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I LANDSTINGET SÖRMLAND Inledning Denna policy utgör en gemensam grund för att beskriva, följa upp och utveckla kvaliteten,

Läs mer

Nya föreskrifter och allmänna råd

Nya föreskrifter och allmänna råd Nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet beslutade och publicerade träder i kraft den 1 januari 2012 Bakgrund Varför behövde de nuvarande föreskrifterna

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Uppsala * "KOMMUN KONTORET FÖR HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG Handläggare Datum Eva Andersson 2014-11-14 Diarienummer ALN-2014-0436.37 Äldrenämnden Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Läs mer

Kommittédirektiv. En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. Dir. 2014:88. Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 2014

Kommittédirektiv. En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. Dir. 2014:88. Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 2014 Kommittédirektiv En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården Dir. 2014:88 Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 2014 Sammanfattning En särskild utredare ska se över den nuvarande

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum 2016-12-21 Sida 1 (1) Diarienr NF 2016/00203-1.3.5 Sociala nämndernas förvaltning Teresia Kjellgren Epost: teresia.kjellgren@vasteras.se Kopia till Nämnden för personer med funktionsnedsättning

Läs mer

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria SOSFS 2010:4 (M) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling

Läs mer

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen 2014-11-19 Beslutad av 1(6) Ninette Hansson MAS Gunilla Ahlstrand Enhetschef IFO Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård Denna

Läs mer

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun 2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på

Läs mer

Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete

Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete BESLUT Datum 2017-02-20 Sida 1 (2) Diarienummer 2016/SON0118 700 Anna Thuresson, 033-357301 Kommunstyrelsen Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete Arbetslivsnämnden, Individ- och familjeomsorgsnämnden,

Läs mer

Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria)

Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) 2015-09-28 Dnr 2.8-19505/2015 1(1) Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Marie Hansson marie.hansson@ivo.se Enligt sändlista Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador

Läs mer

Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14)

Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14) REMISSVAR 1 (5) ERT ER BETECKNING 2015-03-13 S2015/1547/FS Regeringskansliet Socialdepartementet 103 33 Stockholm Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU

Läs mer

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten 2 Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2016-06-20 Uppdateras senast: 2017-06-20

Läs mer

Tillgång till vårdhygienisk kompetens. Rekommendation som stöd för vårdgivarnas arbete med att förebygga vårdrelaterade infektioner

Tillgång till vårdhygienisk kompetens. Rekommendation som stöd för vårdgivarnas arbete med att förebygga vårdrelaterade infektioner Tillgång till vårdhygienisk kompetens Rekommendation som stöd för vårdgivarnas arbete med att förebygga vårdrelaterade infektioner Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för år Äldre- och handikappnämnden, Lidingö stad

Patientsäkerhetsberättelse för år Äldre- och handikappnämnden, Lidingö stad Joséphine Orling Medicnskt ansvarig sjuksköterska ÄHN 2011:44 Patientsäkerhetsberättelse för år 2010 Äldre- och handikappnämnden, Lidingö stad 1 Innehåll Inledning Bakgrund Syfte Vårdgivare Vårdgivarens

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Varför IVO? Regeringen vill att tillsynen ska bli starkare, tydligare och effektivare. Större mångfald

Läs mer

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Gudrun Ek Särne Medicinskt ansvarig sjuksköterska Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig fr o

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska

Läs mer