ihi Bupa Hälsoförsäkring gruppförsäkring

Transkript

1 ihi Bupa Hälsoförsäkring gruppförsäkring Gällande från 2010

2 Så här används försäkringen Diagnostisering hos specialistläkare och inskrivning på sjukhus Rådgivning och tidsbokning sker via ihi Bupa Sjukvårdsrådgivning på telefon: eller Vi har legitimerade sjuksköterskor som hjälper dig att boka tid för undersökning och vård, samt ger dig hjälp med vårdplanering och rådgivning. Vi ställer ut en betalningsgaranti om behandlingen är ersättningsberättigad och förhandsgodkänd. Det innebär att då du bokar din vårdtid genom vår sjukvårdsrådgivning behöver du aldrig själv lägga ut pengar för ditt vårdbesök. Fakturan betalar vi direkt till vårdgivaren. Detta gäller dock inte behandlingarna under tilläggsmodulerna. Sjukvårdsrådgivningen har öppet vardagar mellan Övrig tid kontaktas vår Alarmcentral i Köpenhamn, som har öppet dygnet runt. Tilläggsmoduler Vår Sjukvårdsrådgivning ska förhandsgodkänna alla typer av behandling, inklusive dem omfattade av tilläggsmodulerna: Sjukgymnastik, arbetsterapi, kiropraktik, naprapati, akupunktur, zonterapi, konsultation hos psykolog och/eller psykiater samt missbruksavvänjning och Privat olycksfalls-/akutavdelning och privat jourläkare. Alarmcentral Vid kritiska situationer, efter kl kontaktas vår alarmcentral som då står till tjänst med sjukvårdsrådgivning. Utöver att rådgiva hjälper vår alarmcentral till med val av lämplig vårdgivare och second opinion. Tel: , emergency@ihi-bupa.com Kundservice Har du har frågor om administrationen av din försäkring ber vi dig kontakta vår kundservice på telefon: , fax: eller contact@ihi-bupa.com "mypage På mypage har du tillgång till en komplett översikt över alla dina dokument (försäkringsbrev, förnyelser, status för senast ersatta skador m.m.). Gå in på och klicka på mypage. Första gången du loggar in använder du de första 7 siffrorna i ditt försäkringsnummer samt ditt födelsedatum. Online kund Du har möjlighet att bli online kund, så att du enbart administrerar din försäkring via Internet. Anmäl dig på under mypage. Som online kund får du besked via när vi har ny information om din försäkring.

3 ihi Bupa Hälsoförsäkring Gruppförsäkring Gällande från 1 januari Svensk lag tillämpas på avtalet. Innehållsförteckning 1 Godkännande av försäkringen 1.1 Folkbokföringsadress 1.2 Arbetsförhet 1.3 Hälsoupplysningar vid nyteckning 1.4 Bolagets godkännanderätt 1.5 Anciennitet 1.6 Ansökningar och skadereglering 2 Ikraftträdande 2.1 Försäkringsperiod 2.2 Rätt till ersättning 2.3 Karenstid medförsäkrade 3 Vem försäkringen omfattar 3.1 Försäkrade 3.2 Medförsäkrade 3.3 Barn 4 Var försäkringen gäller 4.1 Geografiskt täckningsområde 5 Vårdgaranti 5.1 Vårdgaranti och fritt val av vårdgivare 6 Vad försäkringen ersätter 6.1 Ersättningsberättigade vårdkostnader 6.2 Ersättningsberättigad transport 6.3 Val av transportmedel 6.4 Transport i egen bil 6.5 Bolagets ansvar vid transport 7 Tilläggsmoduler 7.1 Tilläggsmoduler 8 Vårdkvalitet 8.1 Behandlingskvalitet 9 Ersättning 9.1 Ersättningssummor 9.2 Rabatter 9.3 Återbetalningsskyldighet 9.4 Försäkringssumma 10 Undantag från ersättning 10.1 Tidigare symptom eller sjukdomar 10.2 Undantag från ersättning

4 11 Skadereglering 11.1 Skadeanmälan 11.2 Praxis vid besök hos sjukhus, klinik eller mottagning 11.3 Praxis vid besök hos landstingsanknuten mottagning 11.4 Praxis vid användning av tilläggsmodulerna 11.5 Utbetalning 11.6 Informera om eventuell sjukhusvistelse 11.7 Klagomål angående skadereglering 12 Skydd från tredje part 12.1 Samordnad skadesutbetalning 12.2 Allmänna sjukförsäkringens skydd 12.3 Tidigare försäkringsbolags ansvar 12.4 Samarbetsskyldighet 12.5 Rätt till krav gentemot ansvarig 13 Premiebetalning 13.1 Fastställning av premie 13.2 Betalningsmånader 13.3 Betalningsansvarig 13.4 Obetald premie 13.5 Återupplivning 14 Nödvändiga upplysningar till Bolaget 14.1 Personliga uppgifter 14.2 Upplysningsplikt 14.3 Bolagets rätt till hälsoupplysningar 15 Överlåtande, ändringar och upphörande 15.1 Krav för överlåtelse av försäkringen 15.2 Automatisk förnyelse 15.3 Uppsägningsrätt 15.4 Orsaker till ogiltigt försäkringsavtal 15.5 Bolagets ansvar 15.6 Varsel om upphörande av produkt 15.7 Efterskydd 15.8 Vårdhem eller permanent behandlingsinstitution 15.9 Upphörande vid utträdande från grupp Upphörande av den medförsäkrades försäkring Upphörande p.g.a. flytt Ändring av försäkringsomfattning Utökning av försäkringsomfattning 16 Tvister, jurisdiktion m.m Tvistlösning Ordlista

5 1 Godkännande av försäkringen 1.1 Folkbokföringsadress För att försäkringen ska godkännas av Bolaget och förbli gällande ska den sökande ha fast folkbokföringsadress i Sverige, Danmark (Grönland och Färöarna undantaget), Norge eller Finland och omfattas av den nationella sjukförsäkringen i ett av de ovan nämnda länderna. 1.2 Arbetsförhet Dessutom är det ett krav att den försäkrade är fullt arbetsför vid försäkringens ikraftträdandedag och den försäkrade ska som minimum arbeta 8 timmar per vecka, såvida inte annat har avtalats med Bolaget. 1.3 Hälsoupplysningar vid nyteckning Försäkringen tecknas utan inlämnande av hälsoupplysningar, såvida inte annat har avtalats med Bolaget. 1.4 Bolagets godkännanderätt Bolaget äger rätt att avgöra om försäkringen kan godkännas och för att Bolaget ska bli ersättningsansvarigt måste ansökan först godkännas av Bolaget och premien betalas till Bolaget i tid. 1.5 Anciennitet Bolaget erbjuder att överta anciennitet från eventuell tidigare motsvarande försäkring hos tidigare arbetsgivare. Det gäller både för försäkringstagarens existerande avtal samt för nya anställda och deras äkta make/maka/sambo/registrerad partner under 60 år och hemmaboende barn upp till 21 år, som träder in i försäkringen. Övertagande av anciennitet kräver dock, att försäkringstagaren och/eller de försäkrade så snart som möjligt eller senast 3 månader efter avtalets ikraftträdandedag styrker eventuell anciennitet från annat försäkringsbolag till Bolaget med dokumentation. Övertagande av anciennitet kräver dessutom att det inte är något tidsuppehåll mellan försäkringarna, dvs. att försäkringen fortsätter hos Bolaget från det datumet som den sägs upp hos det tidigare försäkringsbolaget. Om det förekommer ett avbrott mellan försäkringsperioderna, anses täckningen hos Bolaget som en ny försäkring och övertagande av anciennitet är därför inte möjlig. 1.6 Ansökningar och skadereglering Alla ansökningar behandlas och bedöms vid Bolagets kontor i Köpenhamn. Skaderegleringen kan Bolaget välja att utfärda i eller utanför EU. 2 Ikraftträdande 2.1 Försäkringsperiod Ikraftträdandedag och försäkringsperiod framgår av försäkringsbrevet. 2.2 Rätt till ersättning Rätten till ersättning träder i kraft samma dag som försäkringens ikraftträdandedag, såvida inte annat skydd avtalats med Bolaget. Det valda försäkringsskyddet framgår av försäkringsbrevet. 2.3 Karenstid medförsäkrade För medförsäkrade inträder rätten till ersättning först 2 månader efter försäkringens ikraftträdande, såvida inte anciennitet är godtagen av Bolaget enligt 1.5. I händelse av plötslig allvarlig sjukdom och allvarlig skada, inträder dock alltid rätten till ersättning samma datum som försäkringen träder i kraft.

6 3 Vem försäkringen omfattar 3.1 Försäkrade Försäkringen omfattar den eller de personer som namnges i försäkringsbrevet. 3.2 Medförsäkrade Äkta make/maka/sambo/registrerad partner och hemmaboende barn upp till 21 års ålder till den försäkrade kan medförsäkras med särskilda villkor till en särskild premie. Äkta make/maka/sambo/registrerad partner kan dock inte teckna försäkringen om de har fyllt 60 år vid försäkringens ikraftträdandedag. Ingen av de medförsäkrade kan teckna tilläggsmodulen för Privat olycksfalls-/akutavdelning och privat jourläkare. 3.3 Barn För medförsäkring av barn gäller att barnet måste vara registrerat hos Bolaget, (nyfödda ska anslutas senast 3 månader efter födseln). Dessutom måste den försäkrade vara vårdnadshavare för barnet. 4 Var försäkringen gäller 4.1 Geografiskt täckningsområde Försäkringen ersätter ersättningsberättigade utgifter för privat vård i Sverige, Danmark (Grönland och Färöarna undantaget), Norge, Finland och Tyskland, efter förhandsgodkännande av Bolaget. Behandling utanför nämnda länder ersätts undantagsvis och efter förhandsgodkännande av Bolaget. 5 Vårdgaranti 5.1 Vårdgaranti och fritt val av vårdgivare Försäkringen ger den försäkrade fritt val av vårdgivare i Sverige, Danmark (Grönland och Färöarna undantaget), Norge, Finland och Tyskland. Då den försäkrade väljer att kontakta Bolaget och be om råd om vilken vårdgivare den försäkrade kan besöka, så beställer Bolaget dessutom vårdtid åt den försäkrade och erbjuder den försäkrade vårdgaranti på 14 dagar. Vårdgarantin innebär att Bolaget garanterar att den försäkrade får tid hos en av vårdgivarna inom Bolagets nätverk inom 14 dagar från det att den försäkrade kontaktat Bolaget och Bolaget mottagit all relevant information från den försäkrade, samt godkänt efterfrågad behandling. Då Bolaget mot förmodan ej kan hålla vårdgarantin så ersätts den försäkrade med SEK per tillfälle och totalt max. SEK per försäkringsår. För att vårdgarantin ska gälla är det en förutsättning att den typ av vård som den försäkrade är i behov av erbjuds inom Bolagets nätverk samt att det är Bolaget som beställer tiden hos vårdgivaren. Vårdgarantin garanterar ej hur lång behandlingsperioden kommer att bli och vårdgarantin gäller endast de ersättningsberättigade kostnaderna beskrivna i 6.1. I de tillfällen då den försäkrade tackar nej till Bolagets erbjudande gäller ej vårdgarantin. Vårdgivaren ska i samtliga tillfällen uppnå behörighetskraven enligt Vad försäkringen ersätter 6.1 Ersättningsberättigade vårdkostnader Samtliga utgifter ska förhandsgodkännas av Bolaget. Bolaget tar slutliga beslut och bedömer om utgiften är rimlig och relevant för att få klarhet i om den försäkrade lider av en sjukdom, ska behandlas eller för att kontrollera en utförd behandling.

7 Försäkringen ersätter följande privat vård och typer av behandlingar utförda under den gällande försäkringstiden: a) diagnostiserande konsultation hos specialistläkare, b) 1 läkarordinerat kontrollbesök hos specialistläkare, c) 1 second opinion av en av Bolagets interna läkarkonsulter per diagnos, d) läkarordinerad laboratorieundersökning, e) läkarordinerad röntgenundersökning, f) läkarordinerad scanning, g) andra läkarordinerade specialistläkarundersökningar, h) förebyggande operationer om den försäkrade är särskilt disponerad för en ärftlig sjukdom, till exempel, men inte begränsat till, äggstockscancer, till följd av ett genetiskt cancersyndrom, och/eller att det föreligger positiva gentest för detta, i) rekonstruktiv kirurgi efter olycksfall eller till följd av kirurgiskt ingrepp efter en förebyggande operation som Bolaget godkänt. Försäkringen ersätter rekonstruktiv kirurgi vid max. 1 tilfälle per försäkrad under den försäkrades livstid, j) läkarordinerad operation, k) läkarordinerad inläggning på sjukhus eller klinik, l) laboratorie- och röntgenundersökning, scanning och annan läkarbehandling vid inläggning, m) poliklinisk för- och efterbehandling på sjukhus eller klinik i samband med inläggning i max. 6 månader, n) receptbelagd medicin i max. 6 månader från första ersättningsberättigade behandlingsdag i samband med sjukhusinläggning. Det är ett krav att medicinen är utskriven som hjälp mot den diagnos/sjukdom som den försäkrade varit, ska eller är inlagd för, o) vistelse, behandling, m.m. i samband med psykiatrisk inläggning ersätts maximalt med SEK under den försäkrades livstid, p) cancerbehandling, cancer- och cellprover, medicin, konsultationer och behandling som även innefattar cellgiftsbehandling och strålbehandling. Vid tillfällen då den försäkrade erbjuds ett samlat behandlingsförlopp inom landstinget i Sverige eller inom det offentliga i Danmark (Grönland och Färöarna undantaget), Norge, Finland eller Tyskland, ska detta erbjudande nyttjas, Bolaget står alltid till hjälp med sjukvårdsrådgivning och om Bolaget menar att behandlingsförloppet inte uppnår eller uppnådde den effekt som var meningen eller om väntetiden på behandlingen är för lång, kan Bolaget vid speciella tillfällen ge ersättning tills det att den försäkrade kan inträda i landstingets erbjudna behandlingsförlopp, q) individuell akut krishjälp med max. 8 krispsykologbehandlingar per händelse och max. 1 behandlingsförlopp per försäkrad per försäkringsår. Behandlingen ska vara utförd av en legitimerad psykolog. Utgiften för 1 krispsykologbehandling ersätts med max. SEK 1200,

8 r) individuella, läkarordinerade psykologbehandlingar med max. 10 behandlingar per händelse och max. 1 behandlingsförlopp per försäkrad per försäkringsår. Orsaken till behandlingsförloppet ska vara en livshotande sjukdom eller långvarig sjukdom. Behandlingen ska vara utförd av en legitimerad psykolog. Utgiften för 1 krispsykologbehandling ersätts med max. SEK 1200, s) läkarordinerad rehabilitering vid inläggning på auktoriserad behandlingsplats och förloppet ersätts i max. 6 månader från första behandlingsdag, t) läkarordinerad sjukgymnastik-, arbetsterapi-, kiropraktik-, zonterapi- och/eller akupunkturbehandling under inläggning samt efterbehandling i samband med inläggning, dock max. 4 månader från första behandlingsdag hos sjukgymnast, arbetsterapeut, kiropraktor, zonterapeut och/eller akupunktör, u) läkarordinerad sjuksköterska i hemmet i max. 30 dagar i oavbruten förlängning av ersättningsberättigad operation eller inläggning. Max. 1 behandlingsförlopp gäller per händelse och per försäkrad per försäkringsår, v) max. 5 läkarordinerade konsultationer hos auktoriserad dietist per försäkringsår för personer med ett BMI > 35, x) läkarordinerad konvalescens på offentligt godkänd mottagning. Försäkringen ersätter ett samlat och oavbrutet behandlingsförlopp med max. SEK från första rekreationsdag per försäkrad och per försäkringsår, y) hyrning av utvändiga ortopediska hjälpmedel, proteser eller andra hjälpmedel i samband med poliklinisk operation, upp till 4 månader efter avslutad behandling, vid de tillfällen då hjälpmedlen är läkarordinerade och nödvändiga för ytterligare förbättring av operationens resultat eller för att hindra försämring av det resultat som operationen givit, z) ortopediska hjälpmedel, proteser eller andra medicinska hjälpmedel medan man är inlagd på sjukhus. 6.2 Ersättningsberättigad transport Transport och/eller ledsagande ersätts endast om sjukdomen och behandlingen ersätts av försäkringen. Samtliga utgifter ska förhandsgodkännas av Bolaget. Bolaget tar slutliga beslut och bedömer om utgiften är rimlig och relevant. Försäkringen ersätter följande transportutgifter knutna till privat vård utförda under den gällande försäkringstiden: a) dokumenterade transportutgifter då Bolaget bedömer att den försäkrade p.g.a. medicinska orsaker inte kan transportera sig själv till ersättningsberättigad behandling i Sverige, Danmark (Grönland och Färöarna undantaget), Norge, Finland eller Tyskland, b) rimliga och nödvändiga dokumenterade transportutgifter då Bolaget har hänvisat till behandling som ligger längre bort än 100 km rån den försäkrades folkbokföringsadress, Vid tillfällen då Bolaget har hänvisat till en vårdgivare som ligger mer än 100 km från den försäkrades folkbokföringsadress och den försäkrade väljer en vårdgivare som ligger längre bort, ersätts endast de transportutgifter, som motsvarar de utgifter som skulle ha ersatts för transport till den vårdgivare som Bolaget hänvisat den försäkrade till, c) transport för en medicinsk ledsagare, då Bolaget bedömer att sådan är nödvändig och då transporten av den försäkrade är läkarordinerad, enligt 6.2 a, d) transport för en anhörig eller ledsagare vid behandling av försäkrade barn under 21 år,

9 e) utgifter för den försäkrade och eventuell godkänd ledsagares returresa till den försäkrades folkbokföringsadress, då den försäkrade är berättigad ersättning för transport till ersättningsberättigad behandling. 6.3 Val av transportmedel Bolaget bedömer och godkänner val av transportmedel. 6.4 Transport i egen bil Milersättning för transport i egen bil ersätts enligt Statens fastställda lägsta tariff för bilersättning. 6.5 Bolagets ansvar vid transport Bolaget kan inte hållas ansvarigt för förseningar eller restriktioner i samband med transporten som beror på väderleksförhållanden, mekaniska orsaker, restriktioner från offentliga myndigheter eller piloten eller andra förhållanden som Bolaget inte har någon påverkan på. 7 Tilläggsmoduler 7.1 Tilläggsmoduler Då det är valt någon av nedanstående tilläggsmoduler framgår det av försäkringsbrevet. Samtliga behandlingar under tilläggsmodulerna kräver läkarremiss, undantaget zonterapeut, och ska förhandsgodkännas av Bolaget. Tilläggsmodulerna ersätter följande vård och typer av behandlingar: Tilläggsmodul A) 15 individuella polikliniska sjukgymnastik-, arbetsterapi-, kiropraktik-, naprapati-, akupunkturoch/eller zonterapibehandlingar. Max. 15 behandlingar sammanlagt per försäkringsår. Samtliga behandlingar ska utföras av för var enskild behandlingsform legitimerad vårdgivare. 10 individuella psykologbehandlingar och/eller individuella psykiatriska behandlingar. Max.10 konsultationer sammanlagt per försäkringsår. Utgiften för en konsultation ersätts med max. SEK Medicin i samband med psykiatrisk behandling ersätts inte. Behandlingarna ska utföras av legitimerad psykolog och/eller psykiater, Max. ett behandlingsförlopp för missbruksavvänjning av alkohol, droger och/eller mediciner. En och samma försäkrade kan under försäkringens samlade löptid och under den försäkrades livstid maximalt få ersättning motsvarande ett totalt fast belopp på SEK Senare eller ytterligare omfattning av denna försäkring eller genom annan försäkring hos Bolaget ändrar inte ovan nämnda begränsning. En karenstid på 6 månader tillämpas från den dag den försäkrade tecknar tilläggsmodulen, Tilläggsmodul B) 50 % av kostnaderna för privat olycksfalls-/akutavdelning och privat jourläkare. Bolaget ersätter max. 4 konsultationer hos privat jourläkare per försäkringsår. 8 Vårdkvalitet 8.1 Behandlingskvalitet Bolaget godkänner endast behandling, som föregår enligt metoder med dokumenterad effekt och som är erkänd av de statliga myndigheterna i den försäkrades bostadsland. Dessutom är det ett villkor, att det ska vara övervägande sannolikt, att behandlingen väsentligt och varaktigt kan kurera sjukdomen eller förbättra hälsotillståndet efter skadan. Behandlingsmetoder som ännu inte är godkända av de statliga myndigheterna men är under vetenskaplig utredning, kan bara ersättas om de godkänts i förväg av Bolaget. Läkare, specialister osv. som ger behandling måste ha behörighet i det land där de praktiserar sitt yrke.

10 9 Ersättning 9.1 Ersättningssummor Ersättningssummorna är begränsade till normala, sedvanliga och skäliga kostnader i regionen eller landet där behandlingen ges. Varje summa som Bolaget beslutar att ersätta, räknas med i den årliga totala försäkringssumman per försäkrad och per försäkringsår. 9.2 Rabatter Rabatter som ordnas vid förhandlingar mellan Bolaget och sjukhus/läkare och dylikt gagnar alla försäkringstagare i Bolaget. 9.3 Återbetalningsskyldighet Inte i något fall får ersättningen överstiga räkningsbeloppet. Erhåller den försäkrade ersättning från Bolaget utöver det belopp som den försäkrade är berättigad till, är den försäkrade skyldig att utan dröjsmål återbetala det överskjutande beloppet till Bolaget. Alla efterföljande betalningar som görs till Bolaget skrivs först av mot sådana utestående fordringar. I annat fall kommer Bolaget att reglera överskjutande belopp i annat mellanhavande mellan den försäkrade eller försäkringstagaren och Bolaget. 9.4 Försäkringssumma Gruppförsäkringens maximala årliga försäkringssumma är lika med det genomsnittliga antalet försäkrade per försäkringsår avstämt per huvudförfallodag multiplicerat med SEK Den totala maximala årliga försäkringssumman är dock minst SEK Bolaget och försäkringstagaren kan avtala ett annat maximalt årligt försäkringsbelopp för gruppförsäkringen, vilket i så fall kommer att ingå i avtalet mellan Bolaget och försäkringstagaren. Den årliga försäkringssumman per person är obegränsad inom ramen för gruppförsäkringens totala maximala årliga försäkringssumman. 10 Undantag från ersättning 10.1 Tidigare symptom eller sjukdomar Försäkringen ersätter inte kostnader i samband med sjukdom, åkomma eller kroppsfel som var känd eller borde vara känd av försäkringstagaren och/eller den försäkrade vid försäkringens ikraftträdandedag, eller som den försäkrade tidigare haft symptom på, såvida inte annat har avtalats med Bolaget Undantag från ersättning Bolaget inte ersättningsansvarigt för kostnader som avser, beror på eller har uppstått till följd av: a) kosmetisk kirurgi och behandling, såvida inte denna är medicinskt nödvändig och godkänd av Bolaget, b) fetma- och diabetesoperationer, c) veneriska sjukdomar, AIDS, AIDS relaterade sjukdomar och sjukdomar relaterade till HIVantikroppar (HIVpositiv). Dock omfattas sjukdomar relaterade till AIDS och HIV-antikroppar (HIVpositiv) om det kan bevisas att orsaken är en blodtransfusion som erhållits efter det att försäkringen trädde i kraft. HIV-viruset omfattas också om det kan bevisas att förekomsten av detta är en följd av ett olyckstillfälle i samband med normal yrkesutövning. Vid det sist nämnda tillfället ska den försäkrade dock meddela Bolaget om olyckstillfället inom 14 dagar, samt uppvisa uppvisa ett negativt HIV-antikroppstest, d) missbruk av alkohol, droger och/eller medicin. Se dock tilläggsmodul B, e) avsiktligt självförvållad kroppsskada, f) födelsekontroll, inklusive sterilisering,

11 g) framkallad abort, såvida inte denna är medicinskt ordinerad, h) graviditet, födsel och efterbehandling, i) varje slag av fertilitetstest och/eller fertilitetsbehandling, inklusive hormonbehandling, insemination eller undersökningar och alla procedurer relaterade till denna, inklusive kostnader för graviditet, födsel, för och efterbehandling och behandling av det nyfödda barnet/de nyfödda barnen. Barn, födda som resultat av fertilitetsbehandling och/eller födda av en surrogatmamma, kan därför bara upptas i enlighet med 1, j) alla former av experimentell vård, vård som inte ingår i medicinsk eller kirurgisk behandling, bland annat uppehåll på vårdhem, k) behandling av sexuell dysfunktion, l) all tandbehandling och tandkirurgi m) behandling av naturläkare eller homeopat samt medicinering med naturmedicin eller homeopatiska preparat samt andra alternativa behandlingsmetoder, n) läkarintyg, hälsointyg, som inte är rekvirerade av Bolaget, o) behandling av sjukdomar under militärtjänst, p) behandling för sjukdom eller skada som uppstått direkt eller indirekt i samband med aktivt deltagande i krig, invasion, främmande makts handlingar, fientligheter (vare sig krig har förklarats eller inte), inbördeskrig, terroristhandlingar, uppror, revolution, revolt, civila oroligheter, militärkupp eller annat maktövertagande, militärt undantagstillstånd, upplopp eller illegalt upprättad myndighets handlingar, eller mark-, sjö- eller flygstridskrafters verksamhet (vare sig krig har förklarats eller inte), q) kärnreaktioner eller radioaktivt nedfall, r) behandling utförd av den försäkrade, hans/hennes partner, föräldrar eller barn eller ett företag som ägs av någon av sagda personer, s) epidemier där insatserna leds av offentliga myndigheter, t) ett avtalat besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade uteblivit. Kostnaden debiteras den försäkrade, u) professionell sport, v) organtransplantation, w) medicin, se dock 6.1 n, x) gentest, y) specialistläkare i allmän medicin, z) läkarremisskostnader, å) medlemsskap.

12 11 Skadereglering 11.1 Skadeanmälan Den försäkrade ska alltid anmäla skada till Bolaget inom rimlig tid och utan dröjsmål. För att erhålla ersättning för ersättningsberättigad vård ska Bolaget alltid förhandsgodkänna vården. Vid tillfällen då Bolaget ej förhandsgodkänt vårdbesöket ersätts inte patientavgiften. Det är i samtliga tillfällen ett krav att Bolaget mottar originalräkningar från den försäkrade eller vårdgivaren samt försäkringsnummer och medicinsk information i form av läkarjournaler innehållande diagnos/symptom och upplysningar om datum för första symptom. Bolaget skannar alla dokument som mottas. Det är inte vid något tillfälle möjligt att få tillbaka original dokument. Det skannade dokumentet som blir stämplat med Certified as a true Copy (kopians äkthet intygas) representerar originalet Praxis vid besök hos privat sjukhus, klinik eller mottagning Då Bolaget förhandsgodkänt men inte bokat vårdtid åt den försäkrade, ska den försäkrade själv betala patientavgiften och därefter skicka in relevanta dokument till Bolaget enligt Praxis vid besök hos landstingsanknuten mottagning Då den försäkrade besöker landstingsanknuten vårdgivare efter förhandsgodkännande av Bolaget, ska den försäkrade själv betala patientavgiften och få sitt högkostnadskort ifyllt, oavsett vem som beställt vårdtiden. Därefter ska den försäkrade skicka in relevanta dokument enligt 11.1 samt kopia på högkostnadskortet till Bolaget för att erhålla ersättning Praxis vid användning av tilläggsmodulerna Då Bolaget mottagit läkarremiss och förhandsgodkänt behandling, beställer den försäkrade själv vårdtid och betalar själv patientavgiften. Där efter ska den försäkrade skicka in relevanta dokument till Bolaget enligt 11.1 samt ev. högkostnadskort för att erhålla ersättning Utbetalning Ersättning betalas ut när Bolaget har godkänt att kostnaderna ska ersättas av försäkringen, efter det att kvitterade och specificerade räkningar har skickats i original tillsammans med försäkringsnumret till Bolaget Informera om eventuell sjukhusvistelse Eventuell sjukhusvistelse ska utan dröjsmål anmälas till Bolaget tillsammans med läkarens diagnos Klagomål angående skadereglering Överklagan angående Bolagets skadereglering ska ha inkommit utan dröjsmål men senast 6 månader efter det att den försäkrade mottagit skaderegleringsbeskedet. 12 Skydd från tredje part 12.1 Samordnad skadesutbetalning Finns skydd från annat försäkringsbolag eller allmän sjukförsäkring, ska Bolaget informeras om detta, när skadan anmäls. Om så är fallet kommer Bolaget att samordna skadesutbetalningen med det andra försäkringsbolaget, och är endast förpliktigat att betala sin egen proportionella del av kostnaden Allmänna sjukförsäkringens skydd Bolaget är inte förpliktigat att ersätta kostnader som helt eller delvis redan betalats av den allmänna sjukförsäkringen.

13 12.3 Tidigare försäkringsbolags ansvar Försäkrade som var försäkrade av annat försäkringsbolag innan ikraftträdandedagen hos Bolaget ersätts inte för utgifter som det tidigare försäkringsbolaget ersätter förrän ansvarstiden hos det tidigare försäkringsbolaget upphör Samarbetsskyldighet Försäkringstagaren och försäkrade är skyldiga att samarbeta med Bolaget och att genast och utan dröjsmål underrätta Bolaget om det kan ställas krav på ersättning från tredje part eller om andra rättsliga anspråk kan riktas mot tredje part. Dessutom ska försäkringstagaren och försäkrade hålla Bolaget fullständigt informerat samt vidta de åtgärder som är nödvändiga för att kunna rikta krav på ersättning mot tredje part och tillvarata Bolagets intressen Rätt till krav gentemot ansvarig Bolaget har i alla sammanhang rätt att inträda direkt i försäkrades krav gentemot ansvarig. 13 Premiebetalning 13.1 Fastställning av premie Premien regleras varje år vid huvudförfallodagen på grundval av reglering av försäkringssummor och täckningar, historisk skadesutveckling samt förväntad skadesutveckling Betalningsmånader Försäkringstagaren kan välja mellan kvartalsvis, halvårsvis och årsvis betalning. Betalningsperioden kan endast ändras med en månads skriftligt varsel till huvudförfallodagen Betalningsansvarig Första premien ska betalas senast 14 dagar efter den dag då Bolaget avsänt krav på premie till försäkringstagaren och/eller den medförsäkrade. Försäkringstagaren och/eller den medförsäkrade är ansvarig för att premien betalas i tid till Bolaget. Förnyelsepremien för en redan gällande försäkring ska betalas senast på huvudförfallodagen. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag då Bolaget avsände krav på premien till försäkringstagaren och/eller den medförsäkrade Obetald premie Betalas inte premien i rätt tid, får Bolaget säga upp försäkringen för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägningen får i de tillfällen verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes om inte premien betalas inom denna frist Återupplivning Har en uppsägning fått verkan och Bolagets ansvar upphört, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning under förutsättning att den obetalda premien betalas inom 3 månader från den dag då försäkringen upphörde efter uppsägningen. Detta gäller inte om dröjsmålet avser premie för nytecknad försäkring. Bolagets ansvar gäller vid återupplivning från och med dagen efter den dag då premien betalas. Återupplivning kan inte ske bara för medförsäkrad. 14 Nödvändiga upplysningar till Bolaget 14.1 Personliga uppgifter Försäkringstagaren och/eller försäkrade är skyldiga att skriftligt anmäla namn- eller bostadsändring, inklusive gruppändring och avanmälan/upphörande. Bolaget ska också meddelas i händelse av dödsfall. Bolaget är inte ansvarigt för följderna om försäkringstagaren och/eller den försäkrade underlåter att meddela sådana händelser.

14 14.2 Upplysningsplikt Försäkringstagaren och/eller försäkrade är också skyldiga att förse Bolaget med alla tillgängliga upplysningar som krävs för Bolagets handläggning av försäkringstagarens och/eller den försäkrades ersättningsanspråk på Bolaget Bolagets rätt till hälsoupplysningar Utöver detta har Bolaget rätt att inhämta uppgifter om den försäkrades hälsotillstånd och kontakta alla sjukhus, läkare, osv. som behandlar eller har behandlat den försäkrade för fysiska eller mentala sjukdomar eller åkommor. Vidare har Bolaget rätt att inhämta alla medicinska journaler och andra skriftliga rapporter och utlåtanden om den försäkrades hälsotillstånd. 15 Överlåtande, ändringar och upphörande 15.1 Krav för överlåtelse av försäkringen Ingen part har rätt att utan föregående skriftligt medgivande från Bolaget pantsätta eller överlåta sina rättigheter enligt försäkringen Automatisk förnyelse Försäkringen förnyas automatiskt på varje huvudförfallodag Uppsägningsrätt Försäkringstagaren och Bolaget kan skriftligen säga upp försäkringsavtalet med en månads skriftligt varsel till huvudförfallodagen Orsaker till ogiltigt försäkringsavtal Har försäkringstagaren och/eller den försäkrade vid tecknandet av försäkringen eller senare i bedrägligt syfte ändrat i originaldokument, lämnat oriktiga upplysningar eller förtigit omständigheter som kan anses vara av betydelse för Bolaget, är försäkringsavtalet ogiltigt och ej bindande för Bolaget, om Bolaget inte hade godkänt försäkringen, såvida det hade upplysts om detta förhållande. Om Bolaget hade godkänt försäkringen, men på andra villkor, stiftar Bolaget avtal i den omfattning som den avtalade premien förpliktigar Bolaget till Bolagets ansvar Om försäkringstagaren och/eller den försäkrade vid tecknandet av försäkringen inte kände till eller borde ha känt till att de av honom/henne lämnade uppgifterna var oriktiga, är Bolaget ersättningsansvarigt som om de oriktiga uppgifterna inte hade lämnats Varsel om upphörande av produkt Bolaget kan upphöra med eller dra in en försäkringsprodukt med 3 månaders skriftligt varsel före försäkringens huvudförfallodag, 15.7 Efterskydd Om en försäkrad utträder ur gruppen av någon annan anledning än att han eller hon uppnår en viss ålder upphör Bolagets ansvar mot den försäkrade 3 månader efter utträdet (efterskydd). Om en make/maka är medförsäkrad och äktenskapet upplöses, upphör ansvaret mot den medförsäkrade 3 månader efter äktenskapets upplösning. Ansvaret mot en medförsäkrad sambo upphör 3 månader efter det att samboförhållandet har upphört. Efterskydd gäller inte i den utsträckning den försäkrade har fått eller uppenbarligen kan få samma slags skydd som tidigare på något annat sätt. Efterskydd gäller inte heller när den försäkrade har varit försäkrad under kortare tid än 6 månader. Efterskydd gäller dessutom inte om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen eller om den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men fortfarande tillhör den försäkringsberättigade gruppen.

15 Efterskyddet gäller inte längre om den försäkrade ansluter sig till en annan gruppförsäkring eller tecknar en fortsättningsförsäkring under efterskyddstiden Vårdhem eller permanent behandlingsinstitution Försäkringen upphör utan vidare varsel, från den dag då den försäkrade eventuellt skulle bli intagen på vårdhem eller permanent behandlingsinstitution Upphörande vid utträdande från grupp Försäkringen upphör utan vidare varsel om den försäkrade eventuellt lämnar den grupp, varigenom försäkringen tecknats eller då den försäkrade upphör med att vara arbetsför. Försäkringen kan dock efter avtal med Bolaget fortlöpa på särskilda villkor och särskilda premier Upphörande av den medförsäkrades försäkring Försäkringen av medförsäkrade upphör utan vidare varsel, då medarbetarens (försäkrades) försäkring eventuellt upphör, varigenom medförsäkringen är tecknad och/eller när äkta make/maka/sambo/registrerad partner fyller 67 år, medförsäkrade barn fyller 21 år och/eller när de i 3.2 och 3.3 nämnda villkoren inte längre är uppfyllda. Efter avtal med Bolaget kan dock försäkringen fortsätta på särskilda villkor mot särskilda premier Upphörande p.g.a. flytt Försäkringen upphör, om försäkrade inte längre har fast folkbokföringsadress i Sverige, Danmark (Grönland och Färöarna undantaget), Norge eller Finland eller inte längre omfattas av den allmänna sjukförsäkringen i något av ovan nämnda länder Ändring av försäkringsomfattning Försäkringstagaren kan ändra försäkringsomfattning till en annan vid huvudförfallodatum med en månads skriftlig varsel till Bolaget, under förutsättning att de i 1 nämnda villkoren är uppfyllda Utökning av försäkringsomfattning Bolaget behandlar utökning av försäkringsomfattning som en ny ansökan i enlighet med Tvister, jurisdiktion m.m Tvistlösning Vid tvist som uppstår på grund av föreliggande försäkringsavtal, skall försäkringstagaren och/eller den försäkrade skriva till ihi Bupa, Palaegade 8, 1261 Köpenhamn K att: Den klagomålsansvarige, eller maila till: Complaints-Scandinavia@ihi-bupa.com. Vid tillfällen då försäkringstagaren och/eller den försäkrade önskar att gå vidare med fallet, kan ansökan om prövning av konsumentfråga göras hos Allmänna Reklamationsnämnden, Box 174, Stockholm, Tfn Försäkringstagaren och/ eller den försäkrade kan även vända sig till Sveriges Försäkringsförbund, Personförsäkringsnämnden, Box 24067, Stockholm, Tfn för att få rådgivande yttranden i tvister inom sjuk- olycksfall- och livförsäkring. Nämndens behörighet begränsar sig till ärenden i vilka nämnden behöver stöd av rådgivande läkare i försäkringsmedicinska frågor. Försäkringstagaren och/eller den försäkrade kan också vända sig till allmän domstol för att få tvisten prövad. För att få upplysning och rådgivning i försäkringsfrågor kan den försäkringstagare och/ eller den försäkrade som är konsument också vända sig till Konsumenternas försäkringsbyrå, Box 24215, Stockholm Tfn Svensk lag tillämpas på avtalet.

16 Ordlista Denna ordlista med definitioner är en del av Försäkringsvillkoren Allvarlig sjukdom eller allvarlig skada: Anciennitet BMI: Bolaget: Bostadsland: Dokument: Förfallodatum: Förnyelse: Förnyelsepremie: Försäkrade: Försäkring: Försäkringsbrevet: Försäkringsår: allvarlig sjukdom eller allvarlig skada föreligger, när Bolagets läkarkonsulter bedömer skadan som allvarlig eventuellt i samråd med den behandlade läkaren den tid som den försäkrade har haft sjukvårdsförsäkring hos ett annat försäkringsbolag. Anciennitet används i samband med skydd för symptom eller sjukdomar som uppstått innan ikraftträdandedagen. För att den försäkrade skall vara berättigad till anciennitet skall detta anges i Bolagets försäkringsvillkor BMI är förkortningen för Body Mass Index. BMI räknas ut genom att dividera en persons vikt i kilogram med personens längd i meter upphöjt till två. Exempelvis är BMI för en man som väger 80 kg och är 1,80 m lång: 80/ (1.80 x 1.80 = 3.24) = 24.7 Bupa Denmark, filial av Bupa Insurance Limited, England (Bupa Denmark, filial till Bupa Insurance Limited, England) det land, där den försäkrade har sin primära bostadsadress, under tiden den försäkrade är försäkrad. alla skriftliga upplysningar i samband med försäkringen, inklusive alla räkningar i original, försäkringsbrev och dyl datum då en premie ska betalas den automatiska förnyelsen av försäkringen på huvudförfallodagen den premie som skall betalas för att en existerande försäkring skall förnyas till den försäkringsperiod som följer efter en försäkringsperiods upphörande för att försäkringen skall gälla även för nästa försäkringsperiod alla personer som är namngivna i det gällande försäkringsbrevet kontraktet, försäkringsvillkoren och försäkringsbrevet, samt eventuella särskilda villkor representerar försäkringsavtalet som ingåtts med Bolaget försäkringsdetaljer, som anger den köpta försäkringstypen och andra speciella villkor för en nytecknad försäkring är det tiden från försäkringens ikraftträdandedag till kommande huvudförfallodag. Om ikraftträdandedagen är 1 september och huvudförfallodagen är 1 januari så gäller första försäkringsåret för den gällande försäkringen från 1 september till och med 31 december samma år. För existerande försäkringar är det tiden från huvudförfallodagen till nästa huvudförfallodag. Om huvudförfallodagen är 1 januari så gäller försäkringsåret till och med 31 december samma år. Försäkringstagare: den (juridiska eller fysiska) person, som har ingått avtal med Bolaget

17 Försäkringstiden: Försäkringsvillkor: Huvudförfallodag: Inläggning: ihi Bupa (inkl. vi/oss/vår): Ikraftträdandedag: Individuell behandling: Karenstid: Konvalescens: Krishjälp: Kronisk sjukdom: Medförsäkrad: Normal yrkesutövning: Operation: Patientavgift: Plötslig allvarlig sjukdom: Poliklinisk behandling: Privat vård: den tidsperiod försäkringen är gällande, vilket betyder från försäkringens ikraftträdandedag till den dag försäkringen upphör villkoren för den tecknade försäkringen datum då försäkringen ska förnyas sjukhusvistelse som innebär övernattning på offentligt eller privat sjukhus Bupa Denmark, filial av Bupa Insurance Limited, England (Bupa Denmark, filial till Bupa Insurance Limited, England) datum enligt försäkringsbrevet då försäkringen träder i kraft, såvida inte annat angivits i försäkringsvillkoren d.v.s omfattar ej parterapi och annan behandling som omfattar fler personer den tidsperiod från ikraftträdandedagen, då försäkringen inte gäller läkarordinerad rekreation eller återhämtning i samband med tillfrisknande från allvarlig sjukdom eller krävande behandling med krishjälp menas behandling av kriser, som utlösts av utifrån kommande traumatiska händelser, så som större olyckor, katastrofer, terrorhandlingar, överfall och rån etc. kronisk sjukdom karaktäriseras av en varaktig sjukdom med obotliga följder och/eller som kräver långvarig behandling eller vård den försäkrades äkta make/maka/sambo/registrerade partner och hemmaboende barn upp till 21 års ålder. Dessa personer räknas alla som försäkrade om de är namngivna i det gällande försäkringsbrevet, med mindre de specifikt är undantagna en tilläggsmodul eller annat skydd. normal yrkesutövning enligt inbegriper enbart följande yrken: läkare och tandläkare, sjuksköterskor, laboratoriepersonal, undersköterskor och vårdare på sjukhus, läkare och tandläkarassistenter, ambulanspersonal, barnmorskor, brandmän, poliser och fångvaktare ett operativt ingrepp som inte inkluderar endoskopier och skanningar, även om dessa undersökningar kan kräva narkos avgift för sjukvårdande undersökning, behandling eller kontroll en plötsligt uppkommen allvarlig sjukdom föreligger när den behandlande läkaren och Bolaget är eniga om detta. operationer eller läkarbehandling på sjukhus eller klinik, när det inte är medicinskt nödvändigt att bli inlagd sjukhus, kliniker, mottagningar och liknande som drivs inom den privata sektorn och där den försäkrade dessutom inte är eller kan bli helt eller delvis ersatt av det offentliga

18 Professionell sport: Skada: Sjukhusinläggning: Standardvillkor: Särskilda villkor: Utbetalningstillfälle: sport, som utövas mot betalning. Sportutövandet betraktas som professionellt när personen övervägande lever av sin sport eller kontraktsmässigt är avlöna av en sportklubb eller sponsorer. Med utövande avses bland annat deltagande i träning och tävling samt uppvisningar utom tävlan det ekonomiska krav som helt eller delvis ersätts av försäkringen. I Bolagets avgörande huruvida skadan ska ersättas är tiden då behandlingen börjar avgörande och inte när skadan uppstod, operation eller läkarvård på sjukhus eller klinik när det är medicinskt nödvändigt att bli inlagd Bolagets standardförsäkringsvillkor utan särskilda begränsningar, inskränkningar eller förbehåll begränsningar, inskränkningar eller extra tillkomna förbehåll utöver standardvillkoren det tillfälle då ersättning för utgifter som ersätts av försäkringen betalas från Bolaget till den försäkrade Gällande från 1 januari 2010 Fel och utelämnande undantaget

19 Ring ihi Bupa s kundservice för frågor kring din försäkring: betalning, omfattning och liknande Öppettider 08:00 17:00 alla vardagar Tel: Fax: contact@ihi-bupa.com Palægade København K Danmark Ring ihi Bupa s Sjukvårdsrådgivning för medicinska råd og vägledning Öppettider 08:00 17:00 alla vardagar Tel: Fax: sundhet@ihi-bupa.com Ring ihi Bupa s Alarmcentral vid kritiska situationer Öppet dygnet runt alla dagar Tel: emergency@ihi-bupa.com Alla telefonsamtal spelas in och kan vara avlyssnade. ihi Bupa är ett handelsnamn som tillhör Bupa Denmark, filial af Bupa Insurance Limited, England (Bupa Denmark, filial till Bupa Insurance Limited, England) CVR Bupa Insurance Limited är registrerat i England med nr The British United Provident Association Limited, registrerat i England och Wales nr Säte: Bupa House, Bloomsbury Way, London WC1A 2BA, England Bupa och hjärtslagssymbolen är registrerade varumärken Bupa Med ensamrätt 53CW0-21/ SWEDISH