THORAX- DEMONSTRATION Termin 3 läkarprogrammet, Linköping

Transkript

1 THORAX- DEMONSTRATION Termin 3 läkarprogrammet, Linköping Reviderat av: Daniel Björk, Björn Carlsvärd och Johan Wänström

2 THORAXDEMONSTRATION termin 3 I det kliniska arbetet möter läkaren ofta patienter med symtom från thorax - bröstkorgen. Ett vanligt symtom är bröstsmärta, vilket upplevs som mycket ångestframkallande och hos de flesta leder tanken till hjärtat och infarkt. Bröstsmärta kan dock utgå från en rad olika strukturer i bröstkorgsväggen och de organ som ryms i bröstkorgen. För att adekvat kunna genomföra en klinisk undersökning, ställa diagnos och välja terapi krävs därför goda kunskaper i den topografiska anatomin. Detta kompendium är uppbyggt så att man går igenom anatomin utifrån och in. Illustrationerna i kompendiet är valda utifrån det vi tycker är svårillustrerat. För övrig anatomi hänvisas till anatomiatlas m.m. Längst bak finns en checklista med relevanta anatomiska strukturer som man bör läsa på före genomgången. För att Ni ska lära er anatomin på bästa sätt med hjälp av de preparat som finns att tillgå kommer undervisningen att ske i form av en demonstration. Detta kompendium är utformat utifrån frågor och förutsätter att ni som studenter själv tar aktiv del i demonstrationen. Det är därför viktigt att ni har läst igenom kompendiet och funderat kring frågorna i det. Lycka till och kom förberedda!/ Amanuenserna Bröstkorgen Ytanatomi Preparatet är placerat på rygg. Börja med att identifiera bröstkorgens ytanatomiska strukturer såsom: - claviculae - art. sternoclavicularis - incisura jugularis - sternum - angulus sterni - processus xiphoideus - costae - arcus costalis - angulus infracostalis - mammae Det finns tolv revben och dessa brukar delas in i äkta (costae verae), falska (costae spuriae) och flytande (costae fluitantes). Vilka revben tillhör vilken grupp? Fundera gärna på varför denna indelning finns. Om man palperar rakt lateralt från angulus sterni, till vilket revben i ordningen kommer man då? Av vilka revben/revbensbrosk bildas arcus costalis?

3 Fascia, muskler och subcutan vävanad Snittet är lagt från sternums övre rand till processus xiphoideus. Därefter är snittet förlängt bilateralt utmed arcus costalis. Huden är fripreparerad från medellinjen utåt lateralt. På kvinnliga preparat skall bröstkörteln vara skild från överliggande hud. Lymfan från brösten (mammae) kommer från papilla mammae, areola mammae och glandula mammae och går till ett subareolärt lymfplexus. Därifrån går cirka 75 % av lymfan (framför allt från de laterala delarna av corpus mammae) från bröstet till de axillära lymfnodera (nodi lymphatici axillares) som i sin tur bildar ett plexus (plexus lymphaticus axillaris). Lymfan kan även söka sig till lymfnoder på halsen och supraclavikulärt. Den resterande fjärdedelen av lymfan (från framför allt mediala delar av corpus mammae) dräneras till parasternala noder (nodi lymphatici parasternales). Lymfans väg från mammae spelar en stor roll vid t.ex. metastasering och måste beaktas vid utredning av bröstcancer. Försök att identifiera rr. mammari från a. thoracica interna. Från vilka andra kärl erhåller mamma arteriell blodförsörjning? Körteln är delad i två delar ned till pectoralisfascian, försök att identifiera de olika strukturer som bygger upp mammae. Det kan vara svårt om körteln är tillbakabildad. Vilka olika typer av vävnad består mamma huvudsakligen av? Studera och namnge thorax ytliga, ventrala muskulatur. Vilka kärl och nerver försörjer bröstkorgens ytliga muskulatur och var löper dessa strukturer? Bröstkorgen är öppnad bilateralt genom att revbenen har klippts av i medioklavikularlinjen med början uppifrån. Vid detta moment sparas diafragmas fäste, medan a. thoracica interna delas. Identifiera m. transversus thoracis och a. thoracica interna som löper parasternalt mellan muskeln och revbenen. A. thoracica interna övergår i två andra kärl, vilka? Försök att hitta avgångarna till rr. intercostales anterior. Studera ett intercostalrum som har dissekerats och försök att hitta de olika muskellagren samt nerv-kärlsträngen. Hur många är muskellagren? Fundera kring bröstkorgsväggens muskulatur och dess funktion. Vilka interkostalmuskler har en inspiratorisk respektive expiratorisk funktion? Repetera andningsfysiologin (bröstkorgens hinkhandtagsröröelse samt sternums pumphandtagsrörelse). Hur är fiberriktningen på dessa muskler? Hur ser fortsättningen av de interna resp. externa interkostalmusklerna ut inferiort? Vilka är de anatomiska olikheterna i intercostalrummen ventral/dorsalt när det gäller musklerna och deras blodförsörjning. Var och vilka strukturer skiljer dessa muskellager från varandra? Notera blod-nervförsörjnings lokalisation i förhållande till revbenen.

4 Djupa strukturer Börja med attlokalisera n. phrenicus och a. pericardiophrenicas. Hur löper n. vagus i thoraxkaviteten? Försök att lokalisera n. vagus. Enklast är att börja på halsen där n. vagus löper tillsammans med a. carotis och v. jugularis interna. Studera hilus 1 och identifiera lungartär, lungvener, huvudbronk och lymfkörtlar. Notera strukturernas inbördes förhållande på de båda sidorna. Lungorna är fridissekerade. Repetera lungornas lobindelning. (Eftersom bronkerna delar sig enligt ett bestämt mönster och bildar det trachiobronkiala trädet kommer loberna ytterligare att kunna delas in i segment. Dessa kan vara bra att studera vid något tillfälle). Lungorna kommer att lyftas ut. I de tomma pleurahålorna får man nu en bra bild av recessus costodiaphragmaticus. Varför kan det kliniskt vara bra att känna till detta? Diskutera pleurabladens anatomi i thorax. Hur ser det t.ex. ut runt lunghilus? Perikardiet är uppklippt från hjärtspetsen till de stora kärlen. Av vilka skikt består hjärtsäcken? (Reptera gärna hjärtmuskelns histologiska indelning). Palpera på hjärtats baksida sinus transversus pericardii. Hjärtat är också fripreparerat, vilka strukturer är avskurna för att man ska kunna ta ut hjärtat? Studera perikardiehålans insida och notera de stora kärlens utträdesställen. Var kan man och när skall man utföra pericardiocentes? Pericardium parietale och pleura parietalis ska vara bortdissekerade från de bakre mediastinala strukturerna. Studera de stora kärlen och deras förgreningar i övre mediastinum. Identifiera lig. arteriosum. n. vagus löper ned till diafragma - observera dess förlopp vid lunghilus. Hur löper n. laryngeus recurrens på de båda sidorna? Notera hur esofagus, trachea och bronker, de stora kärlen och n. vagus förhåller sig till varandra. Studera esofagus, v. cava inferiors och aortas passage genom diafragma. Vad kallas öppningarna? Bakom pars thoracica aortae kan man hitta ductus thoracicus samt truncus sympaticus. Posteriort om torakala arota kan man även finna v. azygos, v. hemiazygos. Vad betyder azygos? Vilket område dränerar dessa och på vilket sätt skiljer sig dessa vener från en arketypisk ven? 1 Hilus/hilum l. bagatell; den lilla mörka fläcken på en bönas konkava rand. Anat. i betydelsen port till ett organ.

5 Frågor att fundera på 1. Långt gången lungcancer kan ge diafragmapares med betydande bortfall av andningsfunktionen. Kan Du förklara det? 2. Hur kommer det sig att stämbandspares kan vara ett symtom på thorakalt aortaaneurysm? 3. Bifurcatio tracheae är belägen på en linje mellan angulus sterni och kota Th 4. Hur ligger arcus aortae och truncus pulmonalis i förhållande till denna linje? 4. Vilka är de normala anatomiska och fysiologiska förutsättningarna för det patologiska förloppet vid pneumothorax? 5. Spridning av bronkialcancer sker ofta lymfogent. Vilken väg tar lymfan från lungan till blodet och vilka lymfkörtlar passeras? 6. Vad består hjärtats konturer av vid en frontalbild röntgen, av thorax? 7. Hur är bronkträdets arteriella kärlförsörjning arrangerad? 8. Hur ser det ytliga och djupa ven respektive lymfavflödet ut i thorax? 9. (Överkurs: Hur görs en pleurapunktion? Beakta interkostala kärl och nerver!) 10. (Överkurs: Vilka patologiska konsekvenser kan ett adult (postductalt) coarctatio aortae få? Vilka alternativa vägar kan blodet ta?)

6 diaphragma m. pectoralis major/minor m. serratus anterior m. subclavius m. transversus thoracis membrana intercostalis interna et externa mm. intercostals externi/interni/intimi a. carotis communis a. epigastrica superior a. musculophrenica a. pericardiophrenica a. pulmonalis a. subclavia a. thoracica interna rami perforantes rami mammarii rami intercostales anteriores a. thoracica lateralis rami mammarii laterales a. thoracica suprema a. thoracoacromialis aa. intercostales posteriors rami mammarii aorta rami bronchiales truncus brachiocephalicus v. azygos v. cava inferior v. cava superior v. hemiazygos v. hemiazygos accessoria v. thoracica lateralis vv. brachiocephalicae dx/sin vv. intercostals vv. pulmonales ductus thoracicus nodi lymphatici axillares nodi lymphatici bronchopulmonales nodi lymphatici mediastinales nodi lymphatici parasternales nodi lymphatici pulmonales nodi lymphatici tracheales nodi lymphatici tracheobronchiales plexus lymphaticus axillaris Checklista thorax

7 n. laryngeus recurrens n. pectoralis medialis et lateralis n. phrenicus n. subclavius n. thoracica longus n. vagus nn. thoracici rami ventrales (nn. intercostales) truncus sympaticus areola mammae corpus mammae ductus lactiferus glandula mammae ligg. suspensoria mammae mamma papilla mammae angulus costae arcus costae cartilago costalis sternum manubrium sterni angulus sterni corpus sterni processus xiphoideus pericardium fibrosum pericardium serosum lamina parietalis lamina visceralis sinus transversus pericardii pleura recessus costodiaphragmaticus recessus costomediastinalis hilus pulmonis lobi pulmonis lobus inferior lobus medius lobus superior fissurae pulmonis fissura obliqua dx/sin fissura horisontalis

8

9