Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL

Transkript

1 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Fullständigt kunskapsunderlag Uppföljning och symtombedömning vid astma Bilaga 1

2 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. 2

3 Fullständigt kunskapsunderlag Uppföljning och symtombedömning vid astma Det fullständiga kunskapsunderlaget innehåller dokumentation av sökstrategier, resultat av litteratursökningar och referenslistor för samtliga tillståndsoch åtgärdspar. Resultaten av sökningarna redovisas i tabeller med inkluderade studier, effektsummering och evidensstyrka samt i löpande text med formulerade slutsatser. Detta material har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdspar. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Tabellerna i kunskapsunderlaget har inte blivit korrekturlästa varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. 3

4 Innehåll Uppföljning och symtombedömning vid astma... 6 Därför belyser vi området... 6 Detta ingår i området... 6 Rad: A Tillstånd: Astma, vuxna och barn 12 år... 7 Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret ACT... 7 Rad: A Tillstånd: Astma, barn 4 11 år Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret C-ACT Rad: A Tillstånd: Astma, vuxna Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret mini-aqlq Rad: A Tillstånd: Astma, vuxna Åtgärd: Uppföljning med NO-mätning Rad: A Tillstånd: Astma, barn 6 år Åtgärd: Uppföljning med NO-mätning Rad: A Tillstånd: Astma, kontrollerad, vuxna Åtgärd: Uppföljning med bedömning av symtom och fysisk aktivitet, per telefon eller dator Rad: A Tillstånd: Astma, kontrollerad, med underhållsbehandling, vuxna Åtgärd: Återbesök en gång per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: A Tillstånd: Astma, kontrollerad, med underhållsbehandling, barn > 6 månader Åtgärd: Återbesök en till två gånger per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet samt spirometri Rad: A Tillstånd: Astma, kontrollerad, vuxna Åtgärd: Uppföljning med spirometri, minst vart tredje år Rad: A Tillstånd: Astma, kontrollerad, utan underhållsbehandling, vuxna

5 Åtgärd: Återbesök vid behov med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: A Tillstånd: Astma, kontrollerad, utan underhållsbehandling, barn > 6 månader Åtgärd: Återbesök vid behov med bedömning av symtom och fysisk aktivitet samt spirometri Rad: A Tillstånd: Astma, okontrollerad, vuxna Åtgärd: Uppföljning med bedömning av symtom och fysisk aktivitet, per telefon eller dator Rad: A Tillstånd: Astma, okontrollerad, med underhållsbehandling, vuxna 116 Åtgärd: Återbesök minst två gånger per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: A Tillstånd: Astma, okontrollerad, med underhållsbehandling, vuxna 125 Åtgärd: Uppföljning med spirometri en gång per år Rad: A Tillstånd: Astma, okontrollerad, med underhållsbehandling, barn > 6 månader Åtgärd: Återbesök minst två gånger per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet samt spirometri Rad: A Tillstånd: Astma, exacerbation, vuxna Åtgärd: Återbesök inom sex veckor med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: A Tillstånd: Astma, exacerbation, barn > 6 månader Åtgärd: Återbesök inom sex veckor med bedömning av symtom och fysisk aktivitet samt spirometri

6 Uppföljning och symtombedömning vid astma Därför belyser vi området Socialstyrelsen har valt att belysa uppföljning och symtombedömning vid astma. Astma är en kronisk sjukdom och den som insjuknar kan få andningsbesvär dagligen eller vid enstaka tillfällen. Besvären varierar i svårighetsgrad från knappt märkbara till livshotande. Tydliga symtom såsom tung andning och andfåddhet är indikationer på att lungfunktionen är nedsatt med upp till 40 procent. Trots kronisk inflammation i luftrören är sjukdomen ofta dold, och för att avgöra behovet av behandling är det nödvändigt att följa upp patienten med en lungfunktionsundersökning och symtombedömning. Behandlingen vid astma syftar till att förebygga försämringsepisoder, så kallade exacerbationer, men effekten av läkemedel varierar från patient till patient. Detta medför ett stort behov av att följa upp och utvärdera behandlingseffekten. Detta ingår i området Socialstyrelsen har studerat det vetenskapliga underlaget för att se när och hur ofta patienten bör komma på uppföljningsbesök samt göra spirometri. Eftersom det saknas vetenskapligt underlag för uppföljningsrutiner, bygger rekommendationerna på en systematisk sammanställning av beprövad erfarenhet (ett så kallat konsensusförfarande). Förutom rekommendationer om återbesökens frekvens och innehåll omfattar uppföljningsåtgärderna även symtombedömning med hjälp av olika självskattningsformulär (Asthma Control Test, ACT, för vuxna och barn och miniversionen av Asthma Quality of Life Questionnaire, mini-aqlq) samt mätning av kväveoxid (NO) i utandningsluft. 6

7 Rad: A04.01 Tillstånd: Astma, vuxna och barn 12 år Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret ACT Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har en god förmåga att utvärdera astmakontroll. Frågeformuläret är användarvänligt för patient och vårdpersonal.

8 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Syfte Effektmått Skattning av astmakontroll hos vuxna Kommentar 1 Jia 2013 SÖ och metaanalys av 21 observationsstudier Databaser: PubMed, CENTRAL, Web of Science, Ovid, Embase 1998 till december patienter bedömda med ACT och med ACQ (21 studier sammanlagt) Diagnos enl. GINA eller doktors diagnos eller lungfunktion Genomsnittligt åldersspann: år % kvinnor FEV1/PEF % förväntat Primärvård till universitetssjukhus Bedömning och jämförelse ACT (Asthma Control Test) och ACQ (Asthma Control Questionnaire) vad gäller skattning av astma kontroll, enligt GINA (Global Initiative for Asthma) och NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) guidelines Fullt kontrollerad astma >20 p Partiellt <19 p Ej kontrollerad <15 p Summan av sensitivitets och specificitetsvärden för fullt kontrollerad, partiellt kontrollerad och ej kontrollerad astma: 0,77 (95 % KI 0,68-0,84) och 0,84 (95 % KI 0,74-0,91), 0,75 (95 % KI 0,63-0,83) och 0,82 (95 % KI 0,76-0,87), 0,49 (95 % KI 0,42-0,56) och 0,92 (95 % KI 0,86-0,96) Studierna utfördes i USA, Europa och Asien-Stilla havsregionen Studien konkluderar att ACT har en bra träffsäkerhet för fullt kontrollerad och partiellt kontrollerad astma

9 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Testprestanda Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar A Skattning av astmakontroll hos vuxna (15) # 1 Spännvidd: Sensitivitet 0,49 0,77 Specificitet 0,82 0,92 Måttligt stark

10 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Astmakontroll hos vuxna Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Accuracy Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsoch/eller rapporteringsbias Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (inget avdrag) Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) X X X X X Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) X +++

11 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Målsättningen med behandling av patienter med astma är att uppnå optimal astmakontroll och fullgod livskvalitet. För bedömning av astmakontroll finns frågeformulär, som till exempel ACT (asthma control test), framtagna. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid astma hos vuxna och barn 12 år ger bedömning av hälsostatus med frågeformuläret ACT en 77 procents sensitivitet och 84 procents specificitet att påvisa optimal astmakontroll (måttligt starkt vetenskapligt underlag) en 75 procents sensitivitet och 82 procents specificitet att påvisa partiell astmakontroll (måttligt starkt vetenskapligt underlag) en 49 procents sensitivitet och 92 procents specificitet att påvisa okontrollerad astma (måttligt starkt vetenskapligt underlag). Sammanfattningsvis bedöms symtombedömning med ACT ha en god precision vad gäller bedömning av optimal och partiell astmakontroll men inte okontrollerad astma. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Frågeformuläret ACT har utvärderats i 1 systematisk översikt innehållande 21 studier [1]. Slutsatserna baseras på personer för optimal astmakontroll, partiell astmakontroll och okontrollerad astma. I studierna har ACT jämförts mot ACQ (asthma control questionnaire). Saknas någon information i studierna? För både ACT och ACQ saknas generaliserbara och välgjorda studier på astmapatienter av alla svårighetsgrader med viktiga effektmått som framtida exacerbationer och symtomkontroll. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Jia, CE, Zhang, HP, Lv, Y, Liang, R, Jiang, YQ, Powell, H, et al. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131(3):

12 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: (slutsökning ) Ämne: Astma - Symtombedömning med frågeformulär Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH, FT Asthma[MeSH] OR asthma[ti] OR wheeze[ti] OR wheezing[ti] 2. MeSH, FT Follow-Up Studies[Majr] OR Disease management[majr] OR Follow-up[ti] OR monitor[ti] OR monitoring[ti] OR management[ti] OR managing[ti] FT Asthma control test[tiab] OR ACT[tiab] AND Filters: Publication date from 2002/01/01; English, Systematic reviews 6. 4 Filters: Publication date from 2002/01/01; English, Randomized controlled trial 7. FT mini aqlq[tiab] OR mini-asthma-quality-of-lifequestionnaire OR mini-asthma-related-quality-oflife-questionnaire 8. 1 AND (9) 29 (15) 9. 8 Filters: English 70 (16) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: (slutsökning ) Ämne: Astma - Symtombedömning med frågeformulär (ACT, mini AQLQ) 1. FT "asthma control test" or "mini AQLQ":ti (Word variations have been searched) 2. FT "asthma control test" or "mini AQLQ":ab (Word variations have been searched) 3. 1 OR CDSR 0 (0) 5. DARE 0 (1) 6. HTA 0 (0) 7. CENTRAL 40 (26) 11 34

13 Rad: A04.02 Tillstånd: Astma, barn 4 11 år Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret C-ACT Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har en god förmåga att utvärdera astmakontroll hos barn och är användarvänlig för patient och vårdpersonal.

14 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år [1] Koolen, BB 2011 [2] Voorendvan Bergen et al JACI 2014 [3] Nordlund, B Acta Ped 2011 Studiedesign Prospektiv observationsstudie Pågick december Juli 2009 Prospektiv observationsstudie Prospektiv observationsstudie Patientpopulation 145 barn med astma 4-11 år (n=84) år (n=61) Rekryterade från primärvårdskliniker 228 barn med läkardiagnos astma 4-11 år (n=151) (n=77) 93 barn svår astma (n=54) kontrollerad astma (n=39) Data om symtom, läkemedel, besvär dagliga o nattliga aktiviteter insamlades via dagbokskort (webb) Data om symtom, dag och nattliga besvär, läkemedelsanvändning insamlades via webb-dagbok Frågeformulär om symptom, dag och nattliga besvär, läkemedelsanvändning Okontrollerad astma C-ACT AUC 0,89 (95% CI 0,82-0,96) Sensitivitet Cut-off <20 33 % Specificitet 100 % Cut off <20 AUC 0,95 (p=0,001) Sensitivitet 79 % Specificitet 94 % Behandling i kontroll- och interventionsgrupp Astmaförsämringsperiod C-ACT Välkontrollerad astma Cut off >22 Sensitivitet 93,1 % Specificitet 56,3 % Korrelation till astmaförsämringsperioder och symtom: God korrelation mellan ändring i symtom och ändring i C-ACT r= -0,84 p=<0,01 Kommentar Syfte: Jämföra ACT/C- ACT med GINA guidelines avseende okontrollerad astma hos barn Både C-ACT o ACT god överenstämmelse med GINA Men gängse klassindelning kan underskatta andelen med okontollerad astma enligt GINA Syfte: att identifiera cut off för välkontrollerad astma samt kalkylera minimal klinisk skillnad (MIM) Syfte: Skilja ut problematisk svår astma mot kontrollerad astma [4] Leung, TF Ped Pulm Prospektive observationsstudie 91 barn 4-11 år med astmadiagnos enligt ATS Frågeformulär FeNO och spirometri (blindat) C-ACT lägre hos patienter med en försämringsperiod Astmaförsämringsperioder: Vid studiestart: Syfte: Jämföra C-ACT Disease severity score (DSS), och FeNO för att studera förändring

15 2009 Rekryterade från barnkliniker [5] Liu, AH JACI 2010 Prospektive observationsstudie 671 barn med läkardiagnos astma enligt ATS DSS (gjordes av behandlande läkare) C-ACT (blindat) C-ACT jämfört med specialist läkarbedömning Mycket dåligt kontrollerad astma Cut off ROC 0,600 Cut off 12 Sensitivitet 66,3 % Specificitet 89,8 % Mean (sd) 22,9 (4,2) vs 24,5 (2,1) p=0, 015 C-ACT score 24 Sensitivitet 66 % Specificitet 63 % att identifiera en försämringsperiod Omvänt associerat med C- ACT B=-0,203 p= 0,042 (logistisk regression) FeNO, DSS och spirometri ns. av astmastatus och predicera försämringsepisod C-ACT bättre att identifiera försämringsperioder jämfört med DSS och objektiva parametrar (FeNO, Spirometri) Syfte: att identifiera cut off för mkt dålig kontroll av astma (GINA) C-ACT jämfört med specialist läkarbedömning, läkemedelsbehandling Resultat: Föreslår cut off på <12 på C-ACT PPV 69,1 % C-ACT: children Asthma Control Test (barn-act)

16 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Testprestanda Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar A) Skattning av astmakontroll 145 (#1) 93 (#3) Okontrollerad astma Sensitivitet % Specificitet % Begränsat vetenskapligt underlag Studier barn 4-11 år med astma Cut off <20 i #1, #3; 228 (#2) Välkontrollerad astma Sensitivitet 93 % Specificitet 56 % Cut off >22 i #2 B) Skattning av mycket dåligt kontrollerad astma 671 (# 5) Sensitivitet 66 % Specificitet 90 % Begränsat vetenskapligt underlag Skattning av cut off för mkt svår astma (cut off 12) # 5 C) Skattning av astmaförsämring 91 (# 4) Sensitivitet 66 % Specificitet 63 % Begränsat vetenskapligt underlag Skattning av cut off <24 #4 Barn med försämringsperiod har lägre C-ACT score: Medel (sd) 22,9 (4,2) vs 24,5 (2,1) p=0, 015

17 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Skattning astmakontroll (sensitivitet och specificitet) Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Diagnostic Accuracy Kriterier Observationsstudie (++) Alternativ Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Relativt små studier Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X Flera studier stärker slutsatserna Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Vissa problem med Viss heterogenitet (ev. avdrag) X heterogenitet Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Övriga kommentarer Kriterier Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Alternativ Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) X ++ Begränsat vetenskapligt underlag

18 Effektmåttet: Skattning av mycket dåligt kontrollerad astma (sensitivitet och specificitet) Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Diagnostic Accuracy Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie Överensstämmelse Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) -2 Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Ngt oklart vad som ingick i läkarbedömningen Vissa problem (ev. avdrag) X Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Kriterier Alternativ Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Begränsat vetenskapligt underlag

19 Effektmåttet: Skattning av astmaförsämring (sensitivitet och specificitet) Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Accuracy Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast 1 studie, 91 deltagare Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) -2 Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Går ej att bedöma Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Litet material, dålig power Publikations- och/eller rapporteringsbias Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) X X Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Begränsat vetenskapligt underlag

20 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Målsättningen med behandling av patienter med astma är att uppnå optimal astmakontroll och fullgod livskvalitet. För bedömning av astmakontroll finns frågeformulär, som till exempel ACT (asthma control test), framtagna. För symtomskattning vid astma hos barn 4 11 år finns en särskild barnversion framtagen (C-ACT, children asthma control test). Formuläret består av sju frågor, fyra frågor som barnet ska försöka besvara själv och tre som föräldrarna ska besvara utan att påverkas av hur barnet har svarat. Frågorna berör områden såsom symtom, påverkan på dagliga aktiviteter, nattsömn och eventuella besvär vid fysisk aktivitet. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid astma hos barn ger bedömning av hälsostatus med frågeformuläret C-ACT en sensitivitet på 93 procent och specificitet på 56 procent att påvisa välkontrollerad astma (cut-off > 22) (begränsat vetenskapligt underlag) en sensitivitet på procent och en specificitet på procent att påvisa okontrollerad astma (cut-off < 20) (begränsat vetenskapligt underlag) en sensitivitet på 66 procent och en specificitet på 90 procents att påvisa mycket dåligt kontrollerad astma (cut-off på 12) (begränsat vetenskapligt underlag) en sensitivitet på 66 procent och en specificitet på 63 procent att påvisa en astmaförsämring (cut-off 24) (begränsat vetenskapligt underlag). Sammanfattningsvis bedöms symtombedömning med C-ACT ha en god precision vad gäller bedömning av kontrollerad och okontrollerad astma hos barn Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 5 studier [1-5], varav samtliga är diagnostiska tillförlitlighetsstudier. Slutsatserna baseras på 466 personer för effektmått astmakontroll, 671 personer för effektmått mycket okontrollerad astma och 91 personer för effektmått astmaförsämring. I studierna har C-ACT jämförts mot läkarbedömning, olika objektiva parametrar och med GINA-riktlinjerna. Värdet av olika gränsvärden för att identifiera såväl väl kontrollerad som okontrollerad och mycket okontrollerad astma har studerats. Saknas någon information i studierna? För både C-ACT och ACT saknas generaliserbara och välgjorda studier (RCT och real-life) på astmapatienter av alla svårighetsgrader med viktiga effektmått som framtida exacerbationer och symtomkontroll.

21 Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Koolen, BB, Pijnenburg, MW, Brackel, HJ, Landstra, AM, van den Berg, NJ, Merkus, PJ, et al. Comparing Global Initiative for Asthma (GINA) criteria with the Childhood Asthma Control Test (C-ACT) and Asthma Control Test (ACT). Eur Respir J. 2011; 38(3): Voorend-van Bergen, S, Vaessen-Verberne, AA, Landstra, AM, Brackel, HJ, van den Berg, NJ, Caudri, D, et al. Monitoring childhood asthma: web-based diaries and the asthma control test. J Allergy Clin Immunol. 2014; 133(6): e2. 3. Nordlund, B, Konradsen, JR, Pedroletti, C, Kull, I, Hedlin, G. The clinical benefit of evaluating health-related quality-of-life in children with problematic severe asthma. Acta Paediatr. 2011; 100(11): Leung, TF, Ko, FW, Wong, GW, Li, CY, Yung, E, Hui, DS, et al. Predicting changes in clinical status of young asthmatics: clinical scores or objective parameters? Pediatr Pulmonol. 2009; 44(5): Liu, AH, Zeiger, RS, Sorkness, CA, Ostrom, NK, Chipps, BE, Rosa, K, et al. The Childhood Asthma Control Test: retrospective determination and clinical validation of a cut point to identify children with very poorly controlled asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(2):267-73, 73.e1. Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Astma hos barn 4-11 år symptombedömning med ACT (Astma Control test) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. C-ACT[tiab] OR C-ACT[ot] OR childhood Asthma Control Test[tiab] OR childhood asthma Control Test[ot] 154 Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Astma hos barn 4-11 år symptombedömning med ACT (Astma Control test) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. C-ACT or "childhood asthma control test":ti,ab,kw (Word variations have been searched) 2. CDSR 0 3. DARE 0 4. HTA 0 5. CENTRAL 19 19

22 Rad: A04.03 Tillstånd: Astma, vuxna Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret mini-aqlq Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden kan förutsäga risk för framtida försämring samt har en god förmåga att utvärdera astmakontroll. Kommentar: Det finns ett annat frågeformulär (ACT) som är mer användarvänligt.

23 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Syfte Effektmått Effektmått Effektmått Kommentar Akut sjukhusvård kommande år hos vuxna astmatiker MiniAQLQs korrelation med astmakontroll Prediktion av framtida exacebationer 1 Schatz 2008 Kohortstudie enkät 1100 patienter år Majoriteten av studiepopulationen vita, kvinnor, välutbildade, ej fattiga Att skatta sjukdomsspecifik livskvalitet (Mini- AQLQ) och anamnes på tidigare akutbesök/ sjukhusinläggning för att prediktera ökad risk för akutvård på sjukhus OR 4.6 (95 % KI ) för MiniAQLQ 4,7 för akut sjukhusvård Vid MiniAQLQ < 4,7 Sensitivitet 75,4 % Specificitet 59,9 % för akut sjukhusvård Totalt 1006 patienter med kompletta data för Mini- AQLQ 2 Schatz 2007 Observationsstudie enkät 542 patienter 47 % män Medelålders Majoriteten vita, välutbildade Utvärdera relationen mellan astmaspecifik livskvalitet och astmakontroll MiniAQLQ s korrelation (totalt och per domän) med ACT. Totalt: 0,78 Symtom: 0,77 Känslor: 0,64 Aktivitet: 0,74 Miljö: 0,43 Studie utförd i USA 3 Chen 2007 Multicenter prospektiv observationsstudie, kohortstudie 987 patienter 73 % kvinnor 87 % vita 73 % collegeutbildning 39 % moderat och 54% svår astma enligt Kvantifiera graden av livskvalitetsförsämring i relation till olika nivåer av astma-kontroll Astmakontroll (mätt med Asthma Thearapy Assessment Questionnaire ATAQ) vid baseline associerad med Mini- AQLQ vid uppföljning r= - 0,49; p<0,0001. Del av amerikanska TENORstudien (The Epidemiology and Natyral History of Asthma)

24 GINA Minskad astmakontroll associerat med minskad livskvalitet p< 0,0001 Astmakontroll starkast associerat med aktivitetsdomänen i MiniAQLQ (r=0,50 p<0,001) och minst associerat med miljödomänen (r=0,37 p<0,001) 4 Schatz 2012 Kohortstudie, enkät 2680 patienter år Majoriteten av studiepopulationen vita, kvinnor, välutbildade, icke rökare behandling minst steg 2 Jämförelse mellan tre validerade frågeformulär samt tidigare exacerbationer för att predicera framtida exacerbationer MiniAQLQ 4,7 Sensitivitet 49,4 Specificitet 65,7 MiniAQLQ 4,7 eller tidigare exacerbation Sensitivitet 76,3 Specificitet 47,0 Positiv aktivitetsfråga i MiniAQLQ och tidigare exacerbation Sensitivitet 36,4 Specificitet 84,0

25 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Testprestanda Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar B- Akut sjukhusvård hos vuxna med astma 1006 (1) #1 Cut-off <4.7 Sensitivitet 75,4% Specificitet 59,9% Cut-off < 4.7 OR: 4.6 p: 0,0001 Begränsat (++) C Mini-AQLQs korrelation med astmakontroll (ACT och ATAQ) 542 (1) #2 987 (1) #3 Astmakontrolls korrelation med totala MiniAQLQ: 0,78 Spännvidd: Aktivitesdomän 0,74-0,50 Miljödomän 0,43-0,37 Begränsat (++) D Prediktion framtida exacerbationer 2680 (1) #4 MiniAQLQ 4,7 Sensitivitet 49,4 Specificitet 65,7 Begränsat (++) MiniAQLQ 4,7 eller tidigare exacerbation Sensitivitet 76,3 Specificitet 47,0 Positiv aktivitetsfråga i MiniAQLQ och tidigare exacerbation Sensitivitet 36,4 Specificitet 84,0

26 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Akut sjukhusvård hos vuxna Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X Överensstämmelse Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) X X X Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) X ++

27 Effektmåttet: Mini-AQLQs korrelation med astmakontroll Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X Överensstämmelse Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) X X X Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) X Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) X ++

28 Effektmåttet: Prediktion av framtida exacerbationer Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsoch/eller rapporteringsbias Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) X X X Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) X ++

29 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Målsättningen med behandling av patienter med astma är att uppnå fullgod livskvalitet. För bedömning av livskvalitet hos enskilda patienter finns frågeformulär som mini-aqlq (asthma quality of life questionnaire) framtagna. Hälsorelaterad livskvalitet är ett mycket viktigt patientnära utfall och astmaspecifik livskvalitet ät väldefinierat. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid astma hos vuxna kan bedömning av hälsostatus med frågeformuläret mini-aqlq förutsäga framtida exacerbationer vid medelpoäng 4,7 på mini-aqlq, och begränsningar i formulärets aktivitetsdomän har störst betydelse (begränsat vetenskapligt underlag) förutsäga en ökad risk för akut sjukhusvård vid medelpoäng 4,7 på mini-aqlq (odds ratio 4,6) (begränsat vetenskapligt underlag). Vid astma uppvisar mini-aqlq en god korrelation med astmakontroll (begränsat vetenskapligt underlag). Effekterna bedöms som kliniskt relevanta. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Mini-AQLQ har utvärderats i 4 observationsstudier [1-4]. Slutsatserna baseras på personer för akut sjukhusvård hos vuxna, och personer för korrelation mellan mini-aqlq och astmakontroll (ACT eller ATAQ) och personer för prediktion av framtida exacerbationer. Saknas någon information i studierna? För mini-aqlq saknas generaliserbara och välgjorda studier på astmapatienter av alla svårighetsgrader med viktiga effektmått som framtida exacerbationer och symtomkontroll. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Schatz, M, Zeiger, RS, Mosen, D, Vollmer, WM. Asthma-specific quality of life and subsequent asthma emergency hospital care. The American Journal Of Managed Care. 2008; 14(4): Schatz, M, Mosen, DM, Kosinski, M, Vollmer, WM, Magid, DJ, O'Connor, E, et al. The relationship between asthma-specific quality of life and asthma control. The Journal Of Asthma: Official Journal Of The Association For The Care Of Asthma. 2007; 44(5):391-5.

30 3. Chen, H, Gould, MK, Blanc, PD, Miller, DP, Kamath, TV, Lee, JH, et al. Asthma control, severity, and quality of life: quantifying the effect of uncontrolled disease. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120(2): Schatz, M, Zeiger, RS, Yang, SJ, Chen, W, Crawford, W, Sajjan, S, et al. The relationship of asthma impairment determined by psychometric tools to future asthma exacerbations. Chest. 2012; 141(1): Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: (slutsökning ) Ämne: Astma - Symtombedömning med frågeformulär Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH, FT Asthma[MeSH] OR asthma[ti] OR wheeze[ti] OR wheezing[ti] 2. MeSH, FT Follow-Up Studies[Majr] OR Disease management[majr] OR Follow-up[ti] OR monitor[ti] OR monitoring[ti] OR management[ti] OR managing[ti] FT Asthma control test[tiab] OR ACT[tiab] AND Filters: Publication date from 2002/01/01; English, Systematic reviews 6. 4 Filters: Publication date from 2002/01/01; English, Randomized controlled trial 7. FT mini aqlq[tiab] OR mini-asthma-quality-of-lifequestionnaire OR mini-asthma-related-quality-oflife-questionnaire 8. 1 AND (9) 29 (15) 9. 8 Filters: English 70 (16) Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: (slutsökning ) Ämne: Astma - Symtombedömning med frågeformulär (ACT, mini AQLQ) 1. FT "asthma control test" or "mini AQLQ":ti (Word variations have been searched) 2. FT "asthma control test" or "mini AQLQ":ab (Word variations have been searched) 3. 1 OR CDSR 0 (0) 5. DARE 0 (1) 6. HTA 0 (0) 7. CENTRAL 40 (26) 11 34

31 Rad: A04.04 Tillstånd: Astma, vuxna Åtgärd: Uppföljning med NO-mätning Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har en begränsad nytta som enskilt uppföljningsinstrument. Kommentar: Kan tillsammans med andra åtgärder vara av värde som en del av uppföljningen vid astma.

32 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventionsgrupp Effektmått Exacerbationer, Alla (lindriga svåra*) Riskratio, 95% KI Effektmått Exacerbationer, enbart svåra Riskratio, 95% KI 1 Harnan S et al 2014 [1] SÖ; De enskilda inkl studierna presenteras nedan; 0,58 (0,43-0,77) 0,90 (0,56-1,45) 2 Smith 2005 RCT N=94 37 % män Atopi & rökn ej rapporterat år Kronisk astma, primärvård. IGS > 6 månader Behandlings styrdes efter; I: FENO* K: Symptom *+säkerhetskriterier 0,56 (0,34-0,92) 0,80 (0,46-1,39) 3 Shaw 2007 RCT Single blind N= % män Ex-rökare %, inga rökare, 66 % atopiker Patienter hos GP som fått astmamedicin förskrivet 1 gång senaste året. Behandlingen styrdes efter: I: FENO + symptom K: symptom Exacerbation= Orala steroider eller antibiotika. 0,79 (0,44-1,41) 4 Calhoun 2012 RCT mutiple binded N= % atopiker Rökvanor ej rapporterat Patienter med mild- medelsvår astma Behandlingen styrdes efter: I: FENO K:symptom 0,63 (0,40-0,98) 0,91 (0,53-1,58) 5 Syk 2013 N= % atopi Inga rökare Läkardiagnosticerad astma med ICS behandling 6 månader. Primärvården. Behandlingen styrdes efter: I: FENO K: symptom 0,52 (0,30-0,91) 1,29 (0,51-3,3) *inklusive any minor exacerbtion

33 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar A totala antalet exacerbationer B Exacerbationer, enbart svåra 488 (3 studier), #1 Risk Ratio: 0,58 (0,43-0,77) 606 (4 studier), #1 Risk Ratio: 0,90 (0,56-1,45) ++ ++

34 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Exacerbationer Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) 2 studier med mycket bra Vissa begränsningar (ev. avdrag) x kvalitet, övriga redovisade inte randmomisering Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Oklart om metoden fungerar för rökare med astma. Viss osäkerhet (ev. avdrag) x Vissa studier omfattar bara Osäkerhet (-1) atopiker- vilket innebär att Påtaglig osäkerhet (-2) värdet för icke-atopiker är svårt att skatta. Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Heterogena studier Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) -1 Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Alla studier pekar i samma Vissa problem (ev. avdrag) riktning men effektens storlek varierar mellan Oprecisa data (-1) -1 studierna Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar

35 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Uppföljning med mätning av kväveoxid (NO-mätning) i utandningsluften för att styra behandling vid astma hos vuxna. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid astma hos vuxna ger uppföljning med NO-mätning en minskning av totala antalet exacerbationer, risk ratio 0,58 (konfidensintervall 0,43 0,77) (begränsat vetenskapligt underlag) ingen minskning av antalet svåra exacerbationer, RR 0,90 (konfidensintervall 0,56 1,45) (begränsat vetenskapligt underlag). Att förebygga försämringstillstånd av astma är ett relevant utfallsmått vid monitorering av astma och av stort kliniskt värde. Studierna och metaanalysen tyder på att det främst är antalet milda till måttliga exacerbationer som förebyggs, med ungefär 40 procent. Effektestimaten för reduktion av svåra exacerbationer var lägre och uppnådde inte statistisk signifikans. Livskvalitet var inte skattat i de aktuella studierna. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 1 systematisk översikt utförd på uppdrag av National Institute for Health Care Excellence i Storbritannien [1]. Slutsatserna baseras på 606 personer som randomiserats till antingen konventionell astmauppföljning eller uppföljning med hjälp av NO-mätning på utandningsluften. I interventionsgruppen följdes personer enbart med NO-mätning, och i kontrollgruppen med sedvanlig uppföljning baserad på förekomst av symtom och resultat av spirometri. Protokollen för uppföljning varierade mellan studierna, till exempel intervallen vid uppföljning, vilket med stor sannolikhet påverkar det prediktiva värdet. Det diskuteras om denna typ av monitorering innebär att man ökar doseringen av inhalationssteroider. Diskussion har uppkommit eftersom vissa studier har visat på en ökad genomsnittlig dos av inhalationssteroider efter studieslut. Designen av de flesta av dessa studier som utvärderat värdet vid monitorering har i den matrisen man använt för uppföljning inte inneburit att man kunnat sänka steroiddoseringen. Den önskvärda effekten är naturligtvis att både underbehandling och överbehandling ska undvikas. Eftersom NO-halten i utandningsluft speglar inflammation i luftvägarna är denna effekt fullt tänkbar, men ännu ej fullt belyst. Saknas någon information i studierna? Det saknas information om relativa effektmått. I vissa av de ingående studierna saknas rapportering om rökavanor och prevalens av atopi. Det vetenskapliga underlaget indikerar att NO-mätning har störst värde vid uppföljning av astma hos personer med allergisk astma som inte röker, men denna strati-

36 fiering saknas i de flest studier och kan därför inte utvärderas. Likaså har studierna inte tillåtit en granskning av värdet av att använda NO i kombination med andra instrument för uppföljning, vilket vore av stort intresse. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Harnan. S, Tappenden P, Essat M, al., E. Measurement of exhaled nitric oxide concentration in asthma: NIOX MINO, NIOX VERO and NObreath. Measuring fractional exhaled nitric oxide concentration in asthma: NIOX MINO, NIOX VERO and NObreath: National Institute for Health and Care Excellence (NICE),; Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: (slutsökning ) Ämne: Monitorering av astma med NO-mätning Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Asthma[MeSH] OR ((asthma*[ti] OR asthmatic*[tiab]) NOT medline[sb]) 2. exhaled nitric oxide*[tiab] OR feno[ti] AND monitor*[ti] OR monitoring[tiab] AND Filters: Systematic Reviews 4 (3) 7. Filters: Review 51 (7) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er Tiab= söker i title- och abstractfälten Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Monitorering av astma med NO-mätning Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees asthma*:ti (Word variations have been searched) OR "Nitric Oxide":ti,ab,kw or feno:ti (Word variations have been searched) 3977

37 5. MeSH descriptor: [Nitric Oxide] explode all trees OR AND monitoring or monitored:ti,ab,kw or monitor*:ti (Word variations have been searched) 9. 7 AND CDSR DARE HTA CENTRAL 44 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er Tiab= söker i title- och abstractfälten 38500

38 Rad: A04.05 Tillstånd: Astma, barn 6 år Åtgärd: Uppföljning med NO-mätning Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har en begränsad nytta som enskilt uppföljningsinstrument. Kommentar: Kan tillsammans med andra åtgärder vara av värde som en del av uppföljningen vid astma.

39 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontrolloch interventionsgrupp Effektmått Exacerbationer Effektmått Antal prednisolonkurer per personår Effektmått 1 kortisonkur Per deltagare Frekvens i interventionsgrupp (I) och kontrollgrupp (K) Statistisk skillnad 1 Harnan S et al 2014 [1] SÖ; De enskilda inkluderade studierna presenteras nedan; 2 Fritsch 2006 RCT, Single blinded N=47 Mild- persisterande astma, alla atopiker. I: FENO K: symptom, spirometri och β2-stim användning I: 18,2 % K: 21,2 % n.s. 60 % män 6-18 år Atopi: 100 % Rökvanor ej rapporterat 3 Szefler 2008 RCT Single blind N= % män, 6-18 år 66 % atopiker Inga rökare, Läkardiagnosticerad persisterande astma eller okontrollerad astma. Stadsdelar där > 20 % av hushållen hade låg inkomst. Behandlingen styrdes efter: I:37,0 % K. 43,6 % Mean diff: -6,5 % (95 % KI -14,4-1,4) P=0,11 I:0,66 (sd 0,85) K:0,84 (sd 0,09) Mean difference: 0,17 (95 % KI -0,08 0,41) I: 32,1 % (sd 4,7) K. 42,0 % (sd 4,9) Mean diff -10,3% (95 % KI -18,5 (-2,2)), p=0,01

40 I: FENO + symptom K: symptom + spirometri (standard) 4 Verini 2010 RCT N= år 100 % atopiker Rökvanor ej rapporterat Patienter som remitterats pga astma. Behandlingen styrdes 12 månader efter: I: FENO K: symptom enligt GINA Antal exacerbationer per grupp. Första 6 månaderna I: 38 % K: 84 % p<0, månader I: 50 % K: 81 % p<0,05 (totalt antal exacerbationer per grupp) 5 Pijneneburg 2005 N= år 100 % atopi Rökvanor ej rapporterat Läkardiagnosticerad allergisk astma med ICS behandling de senaste 3 månaderna. Behandlingen styrdes efter: I: FENO + symptom K: Symptom I: 0,21 per patient year K: 0,39 per patient year. 6 Petsky 2010 (abstrakt) RCT N=63, 4-? år 87 % män Rökvanor och atopifrekvens ej rapporterat I: FENO K. Symptom (oklart beskrivet) Antal personer med exacerbationer I: 19,4 % K: 46,9 % P=0,021

41 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar Exacerbationer 708 (4), #2, 3, 4, 6 I vs K i ingående studier; 18,2 % vs 21,2 % 37,0 % vs 43,6 % 56,2 % vs 82,8 % 19,4 % vs 46,9 % Perorala kortisonkurer 534 (1), #3 Frekvens I: 0,66 K: 0,84-3 % -6,3 % -26,6 % -27,5 % -6,5 % (95% KI -14,4-1,4) p=0,11 ++ Ingen metanalys gjordes i SÖ pga studiernas heterogenicitet. (Ett abstrakt inkluderat) + Baserat på en studie av 534 personer Per personår I: 0,746 K: 0,950 0,17 (95 % KI - 0,08 0,41) P=0,14 1 kortisonkur I: 32,1 % (sd 4,67) K. 42,0 % (sd 4,94) -10,3 % (95 % KI (-18,5 (- 2,2)), p=0,01 Antal kortisonkurer 85 (1), #5 Antal kortisonkurer I: 0,21 K: 0,39 n.s. (beräknat på antal personer med kortisonkurer) + Baserat på en studie av 85 personer

42 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Exacerbationer Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Mycket bra SÖ, men begränsat underlag för be- Vissa begränsningar (ev. avdrag) x dömning Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Utfall beroende av förekomst av atopoi; varierar Viss osäkerhet (ev. avdrag) x mellan studierna och en Osäkerhet (-1) studie har inte rapporterat Påtaglig osäkerhet (-2) prevalensen. Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Stor variation i effektmått, Viss heterogenitet (ev. avdrag) stört effekt i en studie som enbart redovisas i abstrakt Bekymmersam heterogenitet (-1) -1 Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) I vissa ingående studier Vissa problem (ev. avdrag) x ingen redovisning av osäkerhet i skattningen Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar

43 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Uppföljning med mätning av kväveoxid (NO-mätning) i utandningsluften för att styra behandling vid astma hos barn. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid astma hos barn och tonåringar ger uppföljning med NO-mätning ingen säkerställd minskning av förekomsten av exacerbationer, skillnaden i exacerbationsfrekvens jämfört med kontrollgrupp varierade från - 3,0 till -27,5 procentenheter i de olika studierna (begränsat vetenskapligt underlag). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekt av uppföljning med NO-mätning på behovet av perorala steroidkurer vid astma hos barn. Förmågan att förebygga exacerbation (försämringstillstånd) vid astma är ett relevant utfallsmått vid monitorering av astma, men definitionen på exacerbation varierar mellan olika studier. De studier som ingår i översiktsartikeln tyder på att antalet exacerbationer minskas, men effektmåttet uppnådde bara statistisk signifikans i en opublicerad studie. Effektestimaten uppvisade även stor variation, och den högsta effekten sågs i en studie där enbart abstrakt presenterades. Olika sätt att beräkna NO-monitoreringens förmåga att minska behovet av perorala steroidkurer har använts. Vid samtliga utfallsmått sågs numerär minskning. Minskningen uppnådde inte statistisk signifikans i de enskilda studierna, förutom när man studerade antalet personer som fick mer än en peroral steroidkur under uppföljningstiden (otillräckligt vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 1 systematisk översikt utförd på uppdrag av National Institute for Health Care Excellence i Storbritannien [1]. Det diskuteras om denna typ av monitorering innebär att man ökar doseringen av inhalationssteroider. Diskussion har främst uppkommit eftersom designen av de studier som har utvärderat värdet av NO vid monitorering i matrisen för uppföljning inte haft möjligheten att sänka steroiddoseringen. Den önskvärda effekten är naturligtvis att både underbehandling och överbehandling ska undvikas. Eftersom NO-halten i utandningsluft speglar inflammation i luftvägarna är denna effekt fullt tänkbar, men ännu ej fullt belyst.