Metodbeskrivningar för intraoperativ neurofysiologisk monitorering (Cadwell Cascade Elite ).

Transkript

1 Uppdaterad den 27 maj 2008/Hans Axelson, Malin Garrett Metodbeskrivningar för intraoperativ neurofysiologisk monitorering (Cadwell Cascade Elite ). 1. Förbereda & Avsluta (allmänna instruktioner) 2. Kort manual för IOM systemet (skapa procedurer etc.) 3. Monitorering (specifika procedurer) Cortical mapping med grid (motor&språk) Cortical mapping med strip (motor) Corticografi Facialismonitorering (ex.vis acusticus och cochleaimplantat) Perifer nervstimulering (exvis plexus) Rizotomi Rotstimulering (exvis fjättrad märg conus/cauda) Spinal monitorering (exvis skolios och spinala tumörer) 4. Felsökning

2 1. Förbereda & Avsluta (allmänna instruktioner) Förberedelse Apparaten ska vara ren och avtorkad från damm innan du går ner på operation. Kontrollera att all hårdvara finns med (se även specifik procedur): - basenheten - alla fyra poddar (A, B, C, D) - stimboxar (5 stim- eller 16 stimbox beroende av procedur) - videokabel (för mikroskop) Se till att nålar, elektroder, och andra tillbehör är packade på apparaten. Ta med remisser och ev. tidigare relevanta undersökningar Starta upp Anslut Cadwell Cascade till ett eluttag och starta genom att starta datorn. Logga in antingen 1. Lokalt om ingen kontakt med nätverket. Användarnamn administratör alt administrator beroende på om operativsystemets språk. Inget password. Domän Elite (den här datorn). 2. Via Nätverk. Användarnamn: funk Password: axon...domän LUL-NET. Nu går det att titta på monitoreringen från labbet samt chatta med personer uppe på labbet. Välj procedur (dvs. vad som skall undersökas). Dubbelklicka på Cadwell Cascade ikonen. Gå in på New procedure och välj antingen 1. Procedur från Uppsala mappen. Dessa är lokalt sparade på datorn 2. Procedur från nätverksplats S:\Data\IOM\Cadwell, Cascade\Cadwell Cascade Set-ups. Dessa bör vara senast uppdaterade (men kanske ej är testade).

3 Skriv in patientdata i Patient Information. Namn, personnr (ååååmmdd-xxxx), läkare (under assistant) och BMA (under technologist) är det viktigaste. Andra uppgifter kan vara kirurg och typ av operation. Avsluta När vi inte behövs mer, koppla ur poddar och stimulering ur huvudenheten. Ta ur nålar som man kan komma åt, ex på huvudet och händer. Meddela personalen om vilka nålar vi lämnar. Ta med så mycket som möjligt tillbaka. De sladdar som inte går att komma åt kan personalen lägga ut i sköljen utanför salen på Neurokirurgen, i central operations reception på c-op och vid cochleaimplantat brukar de skicka upp den i rörposten (DE83). Lägg över patient data från hårddisken i: S:\Data\IOM\Cadwell, Cascade\Cadwell Cascade Patient Data Radera det sedan lokalt. Rengör sladdar och torka av apparaten. Lägg tillbaka alla sladdar på apparaten så att allt finns på sin rätta plats till nästa gång.

4 Op salar, kontakt: Vid operation på Neurokirurgen kan man ringa ner till deras reception, , och fråga när patienten kommer till dem. Det brukar vara lagom att gå ner min efter patienten har kommit till operation. Koordinator för Neurooperation är Anki Dahlberg tel: Vid skolios operationer brukar det alltid vara på sal 14. Man kan ringa till salen innan och fråga hur de ligger till: 12614, men oftast brukar det vara lagom att gå ner vid Tel till Ryggteamet (tel utanför opsalen): Tel till koordinator (på 70E1): Vid Cochleaimplantat operation brukar de oftast vara på sal 20. De söker på när det är dags att komma och koppla upp. Tel sal 20: Tel Koordinator: Tel otokir. planering: Tel: Inga Lena Wilhelmsson, otokirutgmott.: C-op reception: 14570, 14579

5 2. Kort manual för IOM systemet För ytterligare information se företagets manual. Impedanskontroll För att kontrollera impedansen klicka på impedans symbolen: Ζ i verktygsmenyn. Tänk på att varje pod har en förinställd referenselektrod, ingång 2, om den ingången inte används kommer det därför inte gå att mäta impedansen. Byt referens genom att gå in i channel steup och ändra i Impedance References. Ändra förstärkning på signaler För att ändra förstärkningen på signalerna kan man antingen klicka på aktuell signal och scrolla med musen upp och ned. Ett annat sätt är att höger klicka och välja window setup. Skriv kommentar Snabbkommando Ctrl C för att skriva kommentar. Ändra stim parametrar (duration, maxstyrka etc) För att ändra stimulerings parametrar gå in i procedure setup, snabbast genom att klicka på symbolen i verktygsmenyn. Välj aktuellt mode som du vill ändra stimuleringen ex. SEP Tibilais vä. Klicka i rutan Setup Stim. Här kan man ändra frekvens, stim utgång, duration och maxstyrka.

6 Skapa montage Aktuella elektrod positioner förs in i Channel Setup ex. ADM vä+. Välj mellan vilka elektroder som det ska mätas (ex AMM vä+, ADM vä-) genom att ställa dig i första rutan på channels och sedan klicka på aktuellt nummer på respektive pod. Ställ in förstärkning och filter. När det är klart klicka ok och gå vidare till procedure setup. Under Channels finns nu alla registreringspunkter som skapades i channelsetup och kan väljas in i olika modes. Om du använder en procedur som innehåller fler registrerings punkter än du kommer använda kan det vara bra att stänga de ingångarna genom att ta bort de från poden i channel setup.

7 Skapa Mode Ett mode kan tex vara Tibialis SEP vä, eller MEP vä. Här väljer man vad man vill mäta från när man kör dessa test. För att skapa ett mode gå in i procedure setup och välj add mode. Skapa ett namn och välj typ ex. EP = evoked potential. För in registeringspunkter genom att ställa dig i rutan amp chn och klicka sedan på respektive nummer i channels. Fyll i Name, det är det som kommer att synas vid signalen ex ADM vä. I Mode Settings ställer man i Sveptid, stimuleringsparametrar m.m. Skapa Views En view är vad som ska synas i fönstet, vilka modes, när man tex. kör en MEP. Man kan ha en view där man ser den aktuella stimuleringen och en annan där man ser en sammanfatting av alla stimuleringar o.s.v. Skapa en view genom att klicka add view, namnge, och en ny flik finns. Klicka i vilka Avalible windows som ska används i rullmenyn.

8 FACIALIS MONITORERING (vid cochleaimplantat och akustikusoperation) 1. Syfte 2. Särskild hårdvara & material 3. Förberedelse 4. Monitorering 5. Att tänka på 1. Syfte Att undvika skada på Nervus facialis i samband med borrningar för att lägga in cochleaimplantat alt. ta bort akustikustumör. 2. Särskild hårdvara & material. 4 st. nålelektroder (platina). Jordelektrod (1m) Kompresser Tejp Sandpapper (Referenselektrod om monopolär stimulering ska användas. (Stimpenna om stimulering ska användas vid cochleaimplantat, vid akustikus har neurokirurgen egna stimpennor.) 3. Förberedelse Sätt på sökaren De söker från salen när det är dags att komma och koppla upp. Sätt två nålelektroder i muskeln vid ögat (orbicularis oculi) samt två vid mungipan (orbicularis oris) på den sida som ska opereras. Tänk på att nålspetsarna inte får ha kontakt med varandra.

9 Lägg kompress mellan nålarna och huden så det inte klämmer. Tejpa sedan in allt. Samla ihop sladdarna och tänk på att de ej ska vara i vägen för operatören, god marginal från örat. Sätt en jordelektrod på axeln. Om monopolär stimulering behövs sätt en referenselektrod på patientens axel. Koppla in elektroderna i podden enligt channel setup. Försök att spänna fast podden vid sängkanten så långt ner mot fotändan som möjligt, då kan man ta med sig den när monitoreringen är klar och inget behöver lämnas kvar på salen. Placera datorn vid patientens fot ända. Starta datorn och välj programmet facialis eller facialis bilateral. Skriv in patienten. Kontrollera impedansen. Starta free run EMG genom att högerklicka och välj run, eller genom att klicka i på- knappen för free run emg i mode controls (för att stänga av free run EMG gör på samma sätt).

10 Kontrollera att alla inställningar stämmer genom att lätt slå på elektroderna och kolla att utslag fås i rätt kanal. Sensiviteten är förinställd på 50μV/Div och sveptiden på 10ms/Div. Programmet är automatiskt inställt på att spara signaler som är högre än 50μV. För att ändra detta högerklicka och välj threshold settings. Ändra tröskelvärdet eller stäng av funktionen helt. Lämna salen och be att de söker när det är dags att monitorera. 4. Monitorering Kontrollera impedansen. Starta free run emg om det inte redan är aktiverat. Meddela kirurgen om det sprakar i nerven. Vid stimulering välj stimulerings fönstret och starta och reglera stimstyrkan i mode controls. Att tänka på: Man kan koppla in sig i deras mikroskop för att kunna se videon samtidigt som man monitorerar.

11 PERIFER NERVSTIMULERING (vid exempelvis plexuskirurgi) 5. Syfte 6. Särskild hårdvara & material 7. Förberedelse 8. Monitorering 5. Att tänka på 1. Syfte Att i första hand identifiera nervstrukturer och kvarvarande funktion. I typfallet sker detta genom att nerverna stimuleras med vi kontrollerar kliniska kontraktioner. Kompletteras ofta med SEP undersökning för att undersöka viabla axon proximalt om skadan. 2. Särskild hårdvara & material. 4 st. nålelektroder (platina). Jordelektrod (1m) Stimpenna (Neurokir har egna stimpennor.) 3. Förberedelse TA MED TIDIGARE UNDERSÖKNINGAR!! Koppla in mikroskopet. Sätt nålelektroder som för medianus-sep. Sätt en jordelektrod på axeln. Placera datorn vid patientens fot ända. Starta datorn och välj programmet Plexus. Skriv in patienten. Kontrollera impedans för SEP reg.

12 4. Monitorering Vid stimulering kör Mode Nervstim_CMAP. Observera kontraktioner. Vid SEP välj mode SEP. Att tänka på I Set_up plexus finns möjlighet att koppla in olika muskler för registrering. Dessa är betecknade som M1, M2 osv i channel setup. Stimma inte för högt eftersom strömmen gärna sprider sig (0,5-1,0 är ofta lämpligt).

13 CORTICOGRAFI 1. Syfte 2. Särskild hårdvara & material 3. Förberedelse 4. Monitorering 9. Att tänka på Syfte Att identifiera epileptiform aktivitet före och efter resektion av epileptiforma foci. 1. Särskild hårdvara & material Kronan finns redan på plats Adapter mellan kronan och Cadwells ingångar (podingångar) (med numrerade kablar från 1-8 och 11-18). BILD Stripelektroder finns redan på plats via NK Förlängningskabel från strip till podingångar finns redan på plats via NK 2. Förberedelse Koppla in kronans adapter till pod A. Kan utföras av BMA redan på avdelningen. OBS! kablar går till ingångar Koppla in två jordelektroder i pod A och C. Starta i gång systemet och välj procedur. För mer info se 1. ALLMÄNNA INSTRUKTIONER i metodboken.

14 Montage (se bild) Kronan (montage 1-16): Som default har kronan en referens (ref 1) som inte ingår i kronelektroderna. Den går in i POD B och kan placeras i ett tyst område av operatören (ex.vis i dura). Vanligtvis väljer dock operatören vilken av kronelektroderna som skall agera referens och då måste montaget skapas under själva registreringen (vgs nedan). Strippar (montage 17-19): Som default mäter vi bipolärt mellan stripelektroder (dvs. C1-C2, C2-C3, C3-C4). Vid användning av fler stripelektoder måste ny inputs namnges och nya montage måste skapas. 3. Registrering Med stripelektroder Operatören kopplar in strippen via förlängningssladden. Kontrollera att kopplingen är rätt orienterad. Ta emot numrerade kontakter från förlängningssladden och koppla in dessa i pod C (1-4). Väl VIEW Strip (4x1 grid) För kommentar - Välj EVENT go to comment och markera Strip på. Registrera Kontrollera eventuellt impedanser. Vid ev. epileptiform aktivitet - Välj EVENT go to comment och markera Spikes. Med kronan I typfallet väljer operatören ut vilken kronelektrod som skall agera referens. Välj Channel setup. Skapa ett nytt montage med den valda referensen. Utför samma procedur för alla montage (1-16). Välj VIEW Kronan

15 Högerklicka för att välja WINDOW SETUP i listan. Avmarkera alla kanaler som ej används. Högerklicka för att välja RUN i listan. Registrera. Kontrollera eventuellt impedanser. För kommentar - Välj EVENT go to comment och markera något av redan skapade kommentarer exvis postresektion. Vi markerar ut i schablon var i resektionsranden kronelektroderna är placerade. 4. Att tänka på Viktigt att man har koll på vilken stripelektod som går in på respektive kanal. Elektrod 1 är exempelvis den mest distala kontakten i strippen. Därför är det kritiskt att kopplingen mellan strippen och förlängningssladden blir rätt. Det krångligaste momentet kan vara att skapa ett nytt montage beroende på vilken kronelektrod som operatören väljer ut. Bra att träna på detta i ett lugnt skede. Skriv gärna kommentarer (Ctrl-C). Dessa lägger sig i tidslinjen längst ner i mjukvarufönstret. Vid eftergranskning. Tidslinjen motsvarar inte vad vi är vana vid med annat EEG utan visar olika händelse under att Cadwellproceduren varit i gång. Här kan man dock snabbt hitta de kommentarer som skrivits in. Ett alternativ till kronreferens är att placera en referens i duran. Detta kan vara aktuellt om man tror sig fånga upp allt för mycket artefakter vi referensen som i sin tur påverkar alla kanaler. Vid behov finns instruktioner om hur man skapar procedurer, montage etc. enligt 2. KORT MANUAL FÖR IOM SYSTEMET.

16 CORTICAL MAPPING MED STRIPELEKTROD 1. Syfte 2. Särskild hårdvara & material 3. Förberedelse 4. Registrering & Stimulering 5. Att tänka på 1. Syfte Att identifiera centralfåran mellan sensor och motorarean via fasvändande SEP och den primära motorarean via direkt elektrisk stimulering. 2. Särskild hårdvara & material Ta med den redan utformade schablonen över stripelektroder. Här kan man enkelt rita in var centralfåran går (om den lokaliseras) Platinanålar för EMG registrering (minst 4 par) Stripelektroder. Antingen används 1x4 eller 2x4 strippar. finns på plats via NK. Förlängningskabel från strip till podingångar finns på plats via NK 3. Förberedelse Ta reda på vilken sida som skall opereras Placera 2 st refernselektroder i pannan (en som reserv). OBS! viktigt att göra detta i god tid eftersom området kommer att vara täckt med sterila dukar. Sätt platinanålar i Orbicularis oculi/oris Extensor digitorum communis Flexor digitorum superficialis

17 Abductor pollicis brevis Välj Start procedure Välj ur mappen Cadwell set-ups Perop kortikal motorisk mapping Ange patient id och kliniska detaljer. Tryck OK Välj EDIT PROCEDURE SET UP. Koppla in alla kontakter till ingångar enligt schema. EMG går in på Pod A och Stripelektroder på Pod B. Kontrollera att montagen stämmer. Tryck OK för att komma tillbaka till monitoreringsläge 4. Registrering & Stimulering Fasvändande SEP registrering Operatören kopplar in strippen via förlängningssladden. Kontrollera att kopplingen är rätt orienterad. Ta emot numrerade kontakter från förlängningssladden och koppla in dessa i pod B (1-4). Om man använder 2x4 strip får vi 8 kontakter (2 uppsättningar numrerade 1-4). Koppla in dessa i Pod B (1-8). OBS! Det måste vara helt klart vilken uppsättning elektroder (1-4) som går till vilken rad av strippen. Väl VIEW Medianus SEP 1-4 alt Medianus SEP 1-8 För kommentar - Välj EVENT go to comment och markera Strip på. Kontrollera eventuellt impedanser. Registrera. Påvisa ev. fasvändning. Ta gärna ett snapshot (från videofönstret) alt kamerabild för att dokumentera läget. Om fasvändning påvisas rita gärna upp mellan vilka elektroder centralfåran går (använd medtagen schablon). Upprepa registrering i nytt läge om ingen fasvändning ses.

18 Stimulering av motorarean Koppla om till stimulering. Testa varje stripelektrod separat genom att koppla in varje elektrodpar (1-2, 2-3, etc) i stimbox (low). Eftersom det är anodal stimulering är det viktig att den testade elektoden går in på stim anod (röd) ingång. Välj VIEW MEP. Ställ in stimuleringsstyrka. Stimulera. Kontrollera motoriska svar. Kontrollera eventuellt impedanser. 5. Att tänka på Viktigt att man har koll på vilken stripelektod som går in på respektive kanal. Elektrod 1 är exempelvis den mest distala kontakten i strippen. Därför är det kritiskt att kopplingen mellan strippen och förlängningssladden blir rätt. Skriv gärna kommentarer (Ctrl-C). Dessa lägger sig i tidslinjen längst ner i mjukvarufönstret. Vid eftergranskning. Tidslinjen visar olika händelser. Här finns exempelvis ett streck som anger om en bild tagits eller om en kommentar givits. Kan vara bra att gå tillbaka till.

19 KORTIKAL MAPPING MED GRIDELEKTROD 1. Syfte 2. Särskild hårdvara & material 3. Förberedelse 4. Monitorering 5. Att tänka på 1. Syfte Att identifiera funktionella motoriska områden (ffa språk och motorareor) inför resektion. Stimulering sker via subdural gridelektrod. Den preoperativa undersökningen sker på neurofys. 2. Särskild hårdvara & material Videokamera med stativ. Beroende på vilken grid som används kan det vara aktuellt att ta fram förlängningskablar mellan gridelektroder och podingångar (A-C). För Ad-Tech 64 grid finns särskilt färgschema och speciella kablar. OBS!! Om grid används från annan leverantör (Dixie) måste anteckning om färgkodning utföras i samband med gridinläggning. Ta fram schablon för detta. 3. Förberedelse Seans 1- gridinläggning på op Fotografera cortex med och utan grid. Ta gärna ett kort där ev synlig tumör avgränsas med snöre. Undvik blixt om möjligt. Efter gridinläggning antecknas ev. färgkodning för gridrader.

20 Seans 2- Stimulering på neurofys Plocka fram bilder av grid och tumör/lesion läge. Klistra fast EMG elektroder under käken, ansikte och thenar. Anslut muskelregistrering till pod D. Koppla in griden till podar (A-C, beroende av antalet elektroder). Klistra jordelektroder och anslut dessa till pod A resp. pod C. Starta i gång systemet och välj procedur Preop kortikal mapping (GRID). För mer info se 1. ALLMÄNNA INSTRUKTIONER i metodboken. Nu kommer man in i stimulerings/registreringsvyn. Kontrollera hur många gridelektroder som skall stimuleras. Som default finns 48 ingångar angivna i channel set up. Välj Channel Setup

21 Här syns att pod A-C tar in 48 grid elektroder. Minska efter behov. Man bör undvika att ha öppna ingångar som ej används (pga störningar). Ta även bort dessa ingångar från montagevyn (delete - högerklicka på montagenamnet i namnfältet inringat med rött). Vid behov av fler gridingångar får man flytta eller plocka bort muskelregistrering och skapa nya montage för dessa extraelektroder (dvs 64 grid) 4. Stimulering/Registrering Sätt igång videokameran. Koppla in den till IOM systemet om så önskas. Kontrollera impedansen. Starta EEG genom att högerklicka i EEG vyn och markera run Välj ut de två elektroder som skall stimuleras. Oftast sker bipolär stimulering med första elektroden som anod (1-2, 3-4, osv). För stimulering klickar man på rutan MEP korta pulståg och väljer lämplig stimuleringsstyrka (typ i stegen ma). Stimulera genom att trycka i rutan single trigger). Stimartefakter i EEG registreringen bekräftar att stimulering sker. Starta bildspel (powerpoint presentation av olika objekt sk visual naming) I dagsläget ger vi ca 2-3 stimuleringar per sekund och detta sker manuellt. Observera effekter (exempelvis språkstörning, MEP svar eller andra fenomen som kan efterfrågas hos patienten) OBS! Kontrollera efterurladdningar (ED) eftersom detta kan förebåda anfall pga stimuleringen. Om ED avvakta och stimulera på nytt men kanske med lägre stimstyrka. Anteckna separat vilka elektroder som stimulerats och på vilken nivå man fick effekt. Byt elektroder och forsätt proceduren. Gör en anteckning även i systemet ang val av stimelektroder och helst även stimstyrka (Ctrl-C öppnar en anteckningsruta).

22 5. Att tänka på Viktigt att man har koll på kopplingen till grid eftersom detta är helt avgörande för lokaliseringen. Dubbelkolla! Börja gärna en bit ifrån ett epileptogent focus eftersom anfall kan göra att kartläggningen behöver avbrytas. Börja hellre med kritiska områden (motor/språkareor). Skriv gärna kommentarer (Ctrl-C). Dessa lägger sig i tidslinjen längst ner i mjukvarufönstret.

23 SELEKTIV DORSAL RHIZOTOMI 1. Syfte 2. Särskild hårdvara & material 3. Förberedelse 4. Monitorering 5. Att tänka på (ej prövat) 1. Syfte Att minska spasticitet i benen hos patienter med CP. Sensoriska rötter klipps av beroende på hur engagerade de är patientens spasticitet 2. Särskild hårdvara & material 22 platina engångsnålar med 1.5 m kabel 2 st engångsjord 1.5 m Ett op-protokoll (skrivs av sjukgymnast under hela op - finns i op-pärm) krok-elektroder och sterila förlängningskablar via NK 3. Förberedelse På avdelning Kontakta sjukgymnast som kommer att delta och föra protokoll. Gå gemensamt genom och anteckna vilka muskler som behöver avlastas med avseende på spasticitet. På opsal Välj Start procedure Välj ur mappen Cadwell set-ups Selektiv dorsal rizotomi Skriv in namn och personnummer samt vad som skall utföras Placera nålar enligt IOM systemets channel setup

24 Koppla in en jord i Pod A Registrering: Identifiering av motor rootlets Välj VIEW - Motor stim I fönstret Mode controls använd Stim. Starta på mycket låg nivå (0.1 ma) och går sakta uppåt för att hitta ett tröskelvärde för de motoriska rötterna. Börja stimuleringen genom att trycka på kontrollen. Nu ges stim m frekvens 3 Hz. För enstaka stimpulsar tryck Single. Identifiering av sensor rootlets Välj VIEW - Sensor stim Starta free running EMG genom att högerklicka och välj run i fönstret för multikanalsregistreringen Sensor stim_free running EMG. Alternativt tryck på aktuell kontroll i fönstret Mode control. Börja stimuleringen genom att trycka på Train. Nu ges stim m frekvens 50 Hz under 2 sekunder. Identifiera typ av reflexsvar i multikanalsregistreringen. Besluta om sensorroten skall klippas eller sparas. 5. Att tänka på Vid direkt stimulering på motoriska rötter behövs ma (beroende på stimduration) och för att veta att de sensoriska rötterna är med behöver man minst det 10-dubbla. Viktigt att hitta nivån för att kunna ge mer tillförlitlig information. Viktigt att stimuleringen ej sker för snabbt och/eller för hårt operatören måste vara med på noterna eftersom reflexsvaren kan bli mycket kraftiga. Stimdurationen kan därför behöva minskas från 2 till 1 sekund.

25 ROTSTIMULERING 1. Syfte 2. Särskild hårdvara & material 3. Förberedelse 4. Monitorering 5. Att tänka på 1. Syfte Att identifiera nervrötter vid operation. Exempelvis fjättrad märg. 2. Särskild hårdvara & material Steril stimpenna för att kirurgen ska kunna stimulera misstänkta nervrötter i operationsområdet. Neurokirurgen brukar ha egen stimpenna. Det finns även engångs stimpennor i sterilskåpet i klädförrådet. Övrigt material och hårdvara se spinal monitorering. 3. Förberedelse Se spinal monitorering, ofta ska SEP och MEP göras även på dessa operationer, men det kan krävas registrering i fler muskler och även i sfinktern. När nålar ska sättas i sfinktern får neurofysläkaren göra detta. Tänk på att sätta nålarna innan patienten bäddas in för mycket (direkt efter vändning). Koppla eventuellt in videokabel till kirurgensmikroskåp. 4. Monitoreing Välj Root_stim i view menyn. För att ställa in stimstyrkan gå till Root_stim i mode controls. Ändra strömstyrkan genom att dra med musen eller med piltangenterna. Stimulera genom att trycka på single för en enstaka stimulering. Tryck på train för ett tåg av stimuleringar eller på på-knappen vid root_stim för kontinuerlig stimulering (?).

26 Signalerna och foto sparas automatiskt om signalen överstigen threshold (se threshold setup för nivå). Man kan även spara genom att trycka store. För att spara enbart foto, högerklicka i videofönstret och välj take snapshot. 5. Att tänka på Stimulera inte för starkt på nervrötterna! Därför kan det vara bra att använda low stim på stimdosan som en säkerhetsåtgärd.

27 SPINAL MONITORERING (VID SKOLIOS OCH SPINAL KIRURGI) 1. Syfte 2. Särskild hårdvara & material 3. Förberedelse 4. Monitorering 5. Att tänka på 1. Syfte Att förhindra skada på ryggmärgen/spinala rötter i samband med operation. 2. Särskild hårdvara & material Välj stimdosa beroende på hur många kanaler som ska användas, 5 eller 16. Nålelektroder (platinum), antal beror på antal muskler som ska registreras samt 4 st. till SEP. Korkskruvselektroder för kortikalstimulering, oftast två st. (C1, C2) 2 st. Jordelektroder (en till pod A + B, en till pod C + D). Engångs klisterelektroder till stimulering samt till ev. knäsvar. På plocklistan i operationsskåpet kan du även se vilka elektroder och antal som behövs till respektive operation. 3. Förberedelse Kontrollera på vilken nivå patienten ska opereras och fråga ansvarig läkare (neurofysiolog) vilka muskler som ska registreras. Datorn med vagn kan stå vid patientens fotända. Cadwells huvudenhet går bra att skruva fast på droppställningen vid patientens huvudända, alt. ligga på golvet vid patentens fotända. Välj Spinal & Rot_enkel _5 stimbox alt Spinal & Rot_utvidgad _16 stimbox beroende på antal muskler som det ska registreras från (enkel= TA, AH samt ADM). Placera elektroder enligt nedan:

28 SEP Kortikala svar Platina nålar på Cz, Fz, C4, samt C3. Ansluts i pod B enligt kopplings schema (se channel setup). Fossa Poplitea: Klistrade engångselektroder. Ansluts till pod C och D enligt kopplings schema. Stimulering Klistrade engångs elektroder över N. Tibialis på foten vid mediala malleolen. Vänster går in i ingång 3 och höger i ingång 4 på stimulerings dosan. MEP Registrering av muskelsvar Nålar placeras subcutant och kopplas in i podarna enligt schema (se channel setup). Om du tar samma färg till alla aktiva respektive referens elektroder är det lättare att skilja sladdarna åt om benen lindas. Kortikal stimulering Korkskruvs elektroder sätts på C1 respektive C2. C1 går in i röd ingång på dosan för kortikal stimulering. Facilitering Vid behov kan faciliteringselektroder sättas under fotsulorna. Koppla in i stimingång 1 och 2 på stimuleringsdosan. Jordning Sätt en jord elektrod på ena benet samt på en arm eller axel. Det behövs två jord elektroder, en som går in i pod A eller B och en som går in i pod C eller D. Kontrollera impedansen genom att klicka på Ζ. 4. Monitorering SEP views Det finns tre views för att kolla på SEP: SEP stim man ser den avarangerade signalen när man kör.

29 SEP sum Alla sparade SEPar man kört SEP trend Här kan man grafiskt titta på förändringar i amplitud och latens. Inget som i dagsläget används rutinmässigt. Köra SEP Gå in i SEP stim Ställ in strömstyrkan genom att klicka på SEP tibialis vä eller hö i mode controls. Ändra strömstyrkan genom att dra med musen eller med piltangenterna. När run mode - auto är valt kan man starta SEP genom att klicka i all auto modes, då körs både höger och vänster sida samtidigt. För att köra en sida i taget startar man höger eller vänster SEP. 200 avarangeringar är förinställt, sedan sparas signalen. Vill man spara tidigare stoppar man avarangeringen och klickar store och sedan clear för att rensa avarangeringen. MEP views MEP stim all Alla muskler, bilaterala svar, syns vid varje stimulering. MEP all sum alla sparade MEP signaler, bilaterala svar vid varje stimulering. MEP stim höger respektive vänster sidiga svar vid stimulering MEP sum - alla sparade MEP signaler, antingen höger eller vänster sida. Trend grafisk trend för MEP amlitud. Köra MEP Välj MEP stim För att ställa in stimstyrkan för kortikal stimulering eller fascilitering klicka vid MEP i mode controls. Där kan även antal stim, ISI m.m. väljas. Kör MEP genom att trycka på Single Trigger. För att spara MEP signalen tryck store. Dra ner stim styrkan till 0 när du lämnar salen. Free Run För att se free run EMG i aktuella muskler. Starta genom att höger klicka med musen och välj run. Alla amplituder över en viss amplitud kommer att sparas, för att reglera

30 nivån eller stänga av denna funktion högerklicka och välj Threshold markers. Stäng av Free run genom att klicka på run igen. Rotstimulering I en del fall vill operatören även stimulera rötter i samband med spinal monitorering. Detta förutsätter att vi har muskler inkopplade för ändamålet. Vgs separat metodbeskrivning ROTSTIMULERING 5. Att tänka på