Livsstilsförändringar hos personer med diabetes typ II Faktorer som påverkar motivationen

Transkript

1 Livsstilsförändringar hos personer med diabetes typ II Faktorer som påverkar motivationen Jelka Flinth Emma Gummesson Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad hp Vt 2009 Sektionen för hälsa och samhälle Box Halmstad

2 Lifestyle changes in people with type II diabetes Factors affecting motivation Jelka Flinth Emma Gummesson Nursing Programme 180 ECTS credits Nursing ECTS credits Spring 2009 School of Social and Health Sciences P.O 823 SE Halmstad

3 Titel Författare Sektion Handledare Examinator Livsstilsförändringar hos personer med diabetes typ II - Faktorer som påverkar motivationen Jelka Flinth, Emma Gummesson Sektionen för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, Halmstad Petra Svedberg, Universitetslektor Inger Wieslander, Universitetsadjunkt Tid Vårterminen 2009 Sidantal 14 Nyckelord Sammanfattning Diabetes Mellitus typ 2, fysisk aktivitet, livsstilsförändring, motivation, omvårdnad Diabetes mellitus är en folksjukdom som ökar. En bidragande orsak till detta är att övervikt och inaktivitet blir allt vanligare. Det talas till och med om en diabetespandemi. Sjukdomen går att förhindra genom att göra livsstilsförändringar som kostförändring och regelbunden fysisk aktivitet. Att genomföra livsstilsförändringar är en komplex process som kräver kunskap och motivation hos patienten. Syftet med litteraturstudien var att belysa faktorer som bidrar till patientens motivation till livsstilsförändring vid diabetes mellitus typ II. I litteraturstudien analyserades 12 vetenskapliga artiklar och en avhandling induktivt. Resultatet visade att de faktorer som motiverade patienterna till en livsstilsförändring var bemötande, rådgivning och stöd. Sjuksköterskan ska fokusera på patientens egna upplevelser och ha insikt om att patienter har olika möjligheter till en livsstilsförändring. Relationen mellan patient och sjuksköterska har stor betydelse för att patienten ska kunna hantera sin sjukdom i det dagliga livet. Det krävs att sjuksköterskan hittar strategier för att patienten ska känna sig sedd, hörd och tagen på allvar eftersom det visat sig öka motivationen. En fortsatt forskning med kvalitativ inriktning under ett längre tidsperspektiv är nödvändig för att öka kunskapen om patientens upplevelse och erfarenheter av livsstilförändring vid diabetes mellitus.

4 Title Author Department Supervisor Examiner Lifestyle changes in people with type II diabetes Factors affecting motivation Jelka Flinth, Emma Gummesson Department of Social and Health Sciences, Halmstad University, P.O 823, SE Halmstad Sweden Petra Svedberg, Senior Lecturer Inger Wieslander, Lecturer Period Spring 2009 Pages 14 Key words Abstract Diabetes Mellitus type 2, lifestyle changes, motivation, Nursing care, physical activity Diabetes mellitus is a disease that is increasing. A contributing factor to this is that obesity and inactivity are becoming more common. There is talk even of a diabetes pandemic. The disease can be prevented by making lifestyle changes like diet changes and regular physical activity. Implementing lifestyle changes is a complex process requiring knowledge and motivation of the patient. The purpose of the literature study was to highlight the factors that motivate patients to a lifestyle change with diabetes mellitus type II. In literature, the study analyzed 12 scientific articles and a dissertation inductively. The results showed that the factors that motivated the patients to a lifestyle change was the treatment, advice and support. The nurses should focus on the patient's own experiences and insight that patients have different opportunities for a lifestyle change. The relationship between patient and nurse is very important for the patient to be able to integrate their illness in everyday life. It requires the nurse will find strategies for the patient to feel seen, heard and taken seriously because it proved to increase motivation. Continued research with qualitative approach over a longer perspective is necessary to increase awareness of the patient experience and the experiences of lifestyle change in diabetes mellitus.

5 Innehåll Inledning 1 Bakgrund 1 Diabetes mellitus 1 Sjuksköterskans roll 2 Motivation 3 Livsstilsförändring 3 Fysisk aktivitet 4 Kost 4 Egenvård 5 Syfte 6 Metod 6 Datainsamling 6 Databearbetning 7 Resultat 7 Bemötande 7 Rådgivning 8 Stöd 9 Diskussion 11 Metoddiskussion 11 Resultatdiskussion 11 Konklusion 14 Implikation 14 Referens Bilagor Bilaga I Sökhistoria Bilaga II Artikelöversikt

6 Inledning Diabetes mellitus är en folksjukdom (Alvarsson, Brismar, Viklund, Örtqvist & Östenson, 2007). Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2009) för diabetes belyser att 3-4 % av befolkningen i Sverige har diabetes vilket motsvarar ungefär människor. Av dessa är det cirka % som utgör typ II diabetes. Sjukdomen drabbar både män och kvinnor i samma utsträckning men medelåldern för insjuknande är något lägre för män Enligt Alvarsson, et al. (2007) ökar förekomsten av diabetes mellitus typ II i världen på grund av att övervikt och fysisk inaktivitet blir ett allt vanligare fenomen. Den kraftiga ökningen gör att det till och med talas om en diabetespandemi. Socialstyrelsen (2009) belyser att en livsstilsförändring med ökad fysisk aktivitet och kostförändringar utgör den mest effektiva behandlingen vid diabetes mellitus typ II. Den icke farmakologiska behandlingen som innebär kostförändring, viktnedgång och ökad fysisk aktivitet kan leda till att en progression av en tidig typ II diabetes förhindras. Funell (2006) beskriver att livsstilsförändringar i vardagen kan vara svåra att genomföra. Eftersom det är en ny och komplicerad tillvaro för patienten är det av betydelse att sjuksköterskan finns tillgänglig och har kunskap för att kunna stötta och hjälpa patienten att hitta sin motivation. Sjuksköterskan är ett viktigt redskap för patienten när det gäller kunskap, både teoretiskt och praktiskt. Socialstyrelsen (2009) betonar att om sjuksköterskan ger patienten bra information och rådgivning om vad sjukdomen innebär kan det ge en bra grund för patienten att hantera sin sjukdom. Har patienten en bra kunskap om sjukdomen underlättar det delaktigheten och det är lättare att bibehålla motivationen under en längre tid. Därför är det viktigt att belysa hur sjuksköterskan kan stödja patienten till en livsstilsförändring vid diabetes mellitus typ II. Bakgrund Diabetes mellitus Mulder (2008) beskriver att diabetes mellitus beror på förhöjt blodglukos och kännetecknar alla former av diabetes och är huvudkarakteristika för diagnostik och behandling av sjukdomen. Diabetes kommer från grekiskan och betyder ökad vätska som passerar genom kroppen. Mellitus betyder söt och upptäcktes av att patientens urin var söt. Diabetes mellitus betyder ökad mängd av urin som är söt. Enligt Mulder (2008) spåras de allra första kända fall av sjukdomen så långt tillbaka som 1522 f.kr. och en tydlig beskrivning skrevs redan då på Eberska papyrusrullar. På den tiden dog patienterna ofta i förtid eftersom de inte fick någon behandling. Både Mulder (2008) och Alvarsson, et al. (2007) belyser att det finns flera typer av diabetes mellitus, bland annat typ I och typ II. Typ I innebär en livslång insulinbehandling 1

7 för patienten. Typ II kräver inte insulininjektioner utan behandlingen består till viss del av fysisk aktivitet och kostförändring samt medicinsk behandling. Alvarsson, et al. (2007) beskriver att sjukdomen diabetes mellitus beror på att den endokrina delen av pankreas har en bristande funktion när det gäller att antingen producera insulin eller att det är för dålig verkan av det som produceras. Insulinet produceras i betacellerna som finns i de langerhanska öarna i pankreas som har till huvuduppgift att sänka glukoshalten i blodet. Den allt för höga glukoskoncentrationen kan leda till skador och komplikationer i det kardiovaskulära systemet vilket leder till försämrad livskvalitet och förtidigt död. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) (2006) ska fasteblodglukos vara 6,0 mmol/l eller lägre, om fasteblodglukos är 7,0 mmol/l eller högre föreligger diabetes. Diabetes mellitus innebär inte bara rubbning av glukosmetabolismen utan även rubbning av andra metabola processer i kroppen. Det innebär att diabetes mellitus är en generell rubbning av ämnesomsättningen (World Health Organisation [WHO], 2006). Enligt Socialstyrelsen (2009) ökar risken att insjukna i diabetes mellitus typ II med åldern och riskfaktorer som har en stor betydelse är ärftlighet, övervikt, låg fysisk aktivitet och rökning. Child, Cypress och Spollet (2005) menar att dessa faktorer kan påverkas genom preventiva åtgärder och på sätt minska antalet individer som insjuknar i diabetes mellitus typ II. Eftersom hyperglykemi utvecklas sakta och patienten är symptomfri under många år kan det dröja länge innan sjukdomen fastställs, ibland upp till 10 år. Kardiovaskulära sjukdomar så som stroke, hypertoni, hjärtinfarkt, angina pectoris och hjärtstopp ökar två till tre gånger hos individer med diabetes typ II än hos andra individer. Patologi av kardiovaskulära komplikationer hos personer med diabetes mellitus är komplex och ökar markant om inte riskfaktorerna blir kontrollerade och åtgärdade (Child, Cypress & Spollett, 2005). Sjuksköterskans roll Socialstyrelsen (2009) belyser att ett av de viktigaste målen enligt de nationella riktlinjerna för vård och behandling vid diabetes mellitus typ II är att förebygga sena komplikationer genom att lägga tyngdpunkt på förebyggande hälso- och sjukvård. Patienten har rätt till kontinuerlig och adekvat diabetesbehandling (Socialstyrelsen, 2009). Svedberg (2007) beskriver att det finns ett ökat krav på hälsofrämjande insatser som bör integreras i hälso- och sjukvården. Tyngdpunkten ligger i att möjliggöra processen för människan att förbättra och öka kontrollen över sin hälsa genom delaktighet och ett delat ansvar. I sjuksköterskans etiska riktlinjer (Svensk sjuksköterskeförening, 2007) framgår tydligt att sjuksköterskans roll är att främja hälsa, förebygga sjukdomar samt att bota och lindra lidande. Folkhälsoinstitutet (2009) belyser att det innebär att sjuksköterskan har ett ansvar och genom sin kunskap samt kompetens vara navet i hälsoarbetet i att upplysa om metoder som kan förebygga sjukdom och skada. Enligt Socialstyrelsen (2009) är en av sjuksköterskans huvuduppgifter i det dagliga arbetet är att undervisa och motivera patienter. Sjuksköterskans omvårdnadsarbete grundar sig på en humanistisk människosyn där hörnstenarna är etik och empati. Vetenskap och ett evidensbaserat förhållningssätt ska ligga som grund i hennes arbete och det är av betydelse att hon kan tillgodose patienters behov av kunskap om sin sjukdom. Pilhammar (2003) menar att sjuksköterskan har en auktoritär roll där hon förväntas visa sina medicinska och teknis- 2

8 ka kunskaper, ansvar, empati samt förståelse för olika kulturella skillnader medan patienten förväntas att vara delaktig och ta eget ansvar för sin sjukdom. Socialstyrelsen (2009) belyser att det är av stor betydelse att sjuksköterskan har förmågan att tillvarata det friska hos patienten och motivera patienten till ändrade levnadsvanor som kan vara avgörande för hälsan. Med sjuksköterskans pedagogiska förmåga har hon möjlighet att se patienten som unik och de särskilda behoven som den individen kräver för att lyckas med en livsstilsförändring. Motivation Revstedt (2002) menar att motivation innebär att människan har en strävan efter ett liv som är meningsfullt och självförverkligat. I en undersökning belyser Ruderfelt och Axelsson (2004) att patienten själv måste ta tillvara de möjligheter som bjuds och ta ansvar för sitt eget liv genom att göra ett aktivt val. Alla människor bär på möjligheten att göra förändringar och har en vilja att hitta motivationen. Det finns en positiv drivkraft hos alla individer. För att lyckas bra med en förändring av sitt beteende krävs det en personlig motivation. Enligt Jahren Kristoffersen (2005) har sjuksköterskan en stor roll i att ta reda på hur stor motivation patienten har. Det innebär att hon har redskap för att bygga vidare på patientens motivation samt att hjälpa till att stimulera fram en motivation om den är knapphändig. Kan sjuksköterskan stärka patientens inre motivation innebär det stora vinster för hur de yttre handlingarna kommer att se ut. Statens folkhälsoinstitut (2008) beskriver att det motiverande samtalet är ett redskap som kan användas för att öka motivationen hos patienten. Målet med det motiverande samtalet är att öka individens vilja till en förändring. Patientens autonomi är av stor vikt och sjuksköterskan ska finnas till hands utan att döma. Hon ska ha förmågan att se fördelarna efter vad patienten har för värderingar, prioriteringar och erfarenheter i förhållande till den förändring som ska göras. För att en förändring ska lyckas är det av betydelse att sjuksköterskan kan möta patienten där denna befinner sig just nu samt finnas där för att underlätta förändringsprocessen. En viktig del i det motiverande samtalet är att sjuksköterskan kan underlätta för patienten att bli förändringsbenägen. Det går inte att driva på en förändring eftersom det kan leda till motsatt effekt (Statens folkhälsoinstitut, 2008). Livsstilsförändring Jahren Kristoffersen (2005) belyser att en människas livsstil består av ett beteendemönster sammansatta inom vissa ramar och är oftast varaktiga under en längre period. Livsstilsmönstret är ytterst individuellt och är förankrat i individens mentalitet och personlighet, vilket innebär att livsstilsmönstret är beroende av värderingar, valmöjligheter och begränsningar som individen står inför. Möjligheterna att välja sin livsstil begränsas av samhället genom att olika faktorer som människan utsätts för kan leda till ohälsa. Enligt Jahren Kristoffersen (2005) är olämplig kost och fysisk inaktivitet tydliga faktorer som ökar risken att utveckla diabetes mellitus typ II. Dessa faktorer leder till ett stort behov av att göra en livsstilsförändring. Det är en stor utmaning för sjuksköterska att 3

9 vägleda, stödja och motivera patienter till en livsstilsförändring. Socialstyrelsen (2009) menar att livsstilsförändrig är en process som kräver att patienten är medveten om sin situation och är motiverad att ändra sitt beteende genom att förändra de vanor som medför en ökad risk för sena komplikationer i relation till diabetes mellitus typ II. Det är också en process som kräver hårt arbete, energi och tålamod. För att genomföra livsstilsförändringen kan sjuksköterskan ge patienten kunskap om de faktorer som har betydelse och på så vis stötta patienten. Sjuksköterskans kompetens samt en kontinuerlig kontakt med patienten gör det lättare att integrera det nya livsstilsmönstret (Socialstyrelsen, 2009). Jahren, Kristoffersen (2005) belyser att om livsstilsförändringarna ska bli mer bestående är det viktigt att sjuksköterskan kan se patienten som unik med egna upplevelser och åsikter genom att bekräfta och stötta patienten. Fysisk aktivitet Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning. Begreppet fysisk aktivitet innefattar således kroppsrörelse under såväl arbetstid som fritid och alla olika former av kroppsövningar, gymnastik, motion och friluftsliv. (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2007, s.43) SBU (2007) menar att fysisk inaktivitet är en av de tio största riskfaktorerna som leder till diabetes mellitus typ II. Förklaringen till övervikt och fetma är den ökade fysiska inaktiviteten samtidigt som det äts mer ohälsosam kost. En måttlig fysisk aktivitet hos både män och kvinnor kan öka livslängden med 6-9år. Enligt Mulder (2008) och Engström, Engström och Stenudd (2004) är fysisk aktivitet en av hörnstenarna för att motverka de patofysiologiska processerna vid diabetes mellitus typ II. Mulder (2008) fortsätter beskriva att vid den fysiska aktiviteten så förbättras insulinkänsligheten och behovet av insulin minskar samt att det kan leda till viktreduktion. Insulinkänsligheten förbättras i nästan två dygn efter ett träningspass. Fortsätter individen med att träna kontinuerligt så kan den förbättrade insulinkänsligheten bli mer varaktig. Engström, et al. (2004) menar att även lätt fysisk aktivitet ger en ökad insulinkänslighet. Redan efter några månader kan känsligheten fördubblas om den fysiska aktiviteten är regelbunden. Alvarsson, et al. (2007) belyser att ska den fysiska aktiviteten användas som en del i behandlingen är det viktigt att den är regelbunden för att det ska ge något resultat. Om fysisk aktivitet utövas ganska kraftigt minst en gång i veckan minskar risken med hela 35 % att drabbas av diabetes typ II (Alvarsson et al, 2007). Kost Ruderfelt och Axelsson (2004) beskriver att rätt sammansatt kost kan resultera i positiva effekter som att blodtrycket sjunker, blodfettnivåerna reduceras, vikten minskar och en låg blodglukosnivå kan uppnås. Enligt Mulder (2008) är en bra sammansättning av kosten en förutsättning för en mer långsam och begränsad blodglukosstegring. Dessa förändringar av kosten gör att senkomplikationerna minskar. Rekommendationerna är att energiintaget inte ska överskrida 30 % fett, 50 % kolhydrater och 20 % protein. Sundin (2006) skriver att en tredjedel av Sveriges befolkning med diabetes mellitus typ II enligt Svenska Diabetesförbundet kan behandla sig själva med hälsosammare kost och motion. 4

10 Det leder till viktminskning, och den egna insulinproduktionen räcker då till för att tillfredställa kroppens insulinbehov. Diabetes mellitus är en sjukdom som relateras till omsättning av energigivande ämne liksom kolhydrater, fett och proteiner. Därför är det näringen som vi få i oss spelar en mycket viktigt roll i behandlingen av sjukdomen. Idag används begreppet medicinsk närings terapi (MNT) som förklarar hur individen med hjälp av kost kan förbättras ämnesomsättningen vid diabetes. MNT var den enda behandlingen vid diabetes som fanns att tillgå innan insulin genombrottet. I början av 1900-talet låg fokus på diabetes typ-1 eftersom det inte fanns möjlighet att äta sig till diabetes mellitus typ II. Även då var det bevisat att patientens chanser att överleva denna livshotande sjukdom ökade genom att reducera intag av kolhydrater och avstå från socker (Sundin, 2006). Egenvård SBU (2009) beskriver att det är nödvändigt med en fungerande egenvård för att en person ska finna goda strategier för att hantera sin diabetes. Målet med egenvård är att patienten ska bibehålla ett fungerande liv med bra livskvalitet. Svensk sjuksköterskeförening (2008) belyser Dorotea Orems egenvårdsteori, Self-Care Deficit Nursing Theory. Där beskrivs egenvårdsförmågan som att själv ta hand om den egna hälsan som influeras av förhållanden och faktorer i miljö. Orems teori om egenvård lägger stor vikt på att egenvård är ett inlärt beteende och en medveten handling, som påverkas av personens kulturella och sociala erfarenheter. Kärnan i egenvårdsteorin är att patienten utgör aktiviteten själv med hjälp av olika metoder som sjuksköterska initierar. Jahren Kristoffersen (2005) beskriver att enligt Orem är det sjuksköterskan som ska vägleda och stödja patienten både fysiskt som psykiskt, samt undervisa och skapa en utvecklande miljö. Målet med denna teori är att sjuksköterskans kunskap ger stöd och utvecklar patientens förmåga att bemästra egenvård i riktning till en hälsosam vardag. Orem lyfter fram betydelsen av att utveckla goda vanor och handlingar som främjar hälsa. Egenvård är en process som är beroende av egenvårdskapacitet och egenvårdsbehov. Varje människa har olika grader av egenvårdskapacitet och egenvårdsbehov där sjuksköterskan bedömer patientens förmåga att själv möta kraven till behandlingen. Själva omvårdnaden enligt Orem är en hjälpinsats som sjuksköterskan utför i samspel med patienten. Omvårdnad i sig kan uppfattas som enkel, men sjuksköterskan ställs inför stora utmaningar när det gäller att hjälpa någon annan person som inte kan eller inte vill göra något själv. Sjuksköterskan måste vara ytterst aktsam och ta hänsyn till patientens egen livssituation och personlighet. Om sjuksköterskan ska vara till hjälp för patienten måste en "mellanmänsklig relation etableras. Orem initierar även begreppen konst och klokhet som dygder hos sjuksköterskan (Jahren Kristoffersen, 2005). SBU (2009) menar att en balans mellan motion, kost och medicinsk behandling står i fokus för att uppnå en optimal blodglukosnivå. En adekvat kunskap bidrar till en lyckad egenvård. 5

11 Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa faktorer som bidrar till patientens motivation till livsstilsförändring vid diabetes typ II. Metod Studien genomfördes som en litteraturstudie där vetenskapliga artiklar granskades induktivt och relevant litteratur inom ämnet lästes. Enligt Friberg (2006) innebär en litteraturstudie att redan befintliga texter bearbetas och sammanställs. Det vetenskapliga materialet hittas genom att systematiskt söka i relevanta databaser inom ämnet. Datainsamling Databaserna Cinahl, PubMed och PsychInfo användes till sökningen av vetenskapliga artiklar. Samtliga sökord i databaserna var Cinahl headings, MeSH-termer och thesaurus. Sökord som användes i Cinahl var: Diabetes Mellitus Non-insulin-Dependent och physical activity. Sökord som användes i databasen PubMed var: Diabetes Mellitus type II, lifestyle, nursing care, motivation och exercise. Sökord som användes i databasen PsychInfo var: Diabetes mellitus och lifestyle changes. Kombinationer av sökorden visas i tabell 1. Artiklarnas inklusionskriterier var att de skulle vara inriktade mot diabetes typ II, research artiklar, utgivna mellan år , publicerade på engelska samt att de skulle svara på studiens syfte. Exlusionskriterierna var att artiklarna inte skulle fokusera på fetma/övervikt, det metabola syndromet eller barn. Först gjordes en pilotsökning för att undersöka om det fanns relevanta artiklar för att genomföra studien. Fyra sökningar i PubMed resulterade i att 21 abstrakt lästes och av dem valdes 12 artiklar till urval 1 (Bilaga 1). I sökningen PsychInfo lästes 1 abstrakt och den artikeln gick till urval 1. Sökningen i Cinahl resulterade i att 14 abstrakt lästes och av dem valdes 4 artiklar till urval 1. Två manuella sökningar gjordes. Den ena var på en artikel som hittades under pilotsökningen som visade sig svara bra till litteraturstudiens syfte. Den andra gjordes på en avhandling som hittades i Vårdfacket som också svarade bra till litteraturstudiens syfte. Ytterligare ett flertal sökningar gjordes i databaserna men gav inget resultat som svarade till studiens syfte. Sökord (databas) MeSH term (PubMed) Cinahl headings (Cinahl) Diabetes mellitus Diabetes mellitus Diabetes mellitus typ 2 type 2 Non-Insulin- Dependent Fysisk aktivitet Exercise Physical activity Thesaurus (PsycInfo) Diabetes mellitus Livsstilsförändring Lifestyle Lifestyle changes Motivation Motivation 6

12 Omvårdnad Nursing care Tabell 1. Sökord Databearbetning Alla 17 artiklar samt avhandlingen genomlästes utifrån ett induktivt förhållningssätt. De viktigaste delarna markerades och diskuterades för att undersöka vilket innehåll som var mest relevant för studiens syfte. Varje artikel samt avhandlingen numrerades och deras syfte, metod och resultat sammanställdes för att underlätta det fortsatta analysarbetet. Databearbetningen resulterade i att följande teman utkristalliserades: bemötande, rådgivning och stöd. Sex artiklar exkluderades då de inte svarade till studiens syfte. De 12 kvarvarande artiklarna och avhandlingen kvalitetsgranskades utifrån Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall för studier med kvalitativ samt kvantitativ metod. Artiklarnas vetenskaplighet redovisas i artikelöversikt (bilaga 2). Åtta artiklar bedömdes som grad I och resterande fem bedömdes som grad II. Artiklar som bedöms med grad I har en hög vetenskaplig kvalitet och de som bedöms med grad III har en låg vetenskaplig kvalitet. Resultat Resultatet belyser faktorer som har betydelse och kan bidra till att patienten motiveras till en livsstilsförändring vid diabetes typ II. Bemötande Flera studier belyser hur personalens bemötande var gentemot patienten och hur bemötandet (Moser, Van der Bruggen, Spreeuwenberg & Widdershoven, 2008; Jallinoja, et al. 2007; Moser, Van der Bruggen, Spreeuwenberg & Widdershoven, 2007; Albarran, Ballesteros, Morales & Ortega, 2006; Wint, Duff, McFarlane-Anderson, O`Connor, Bailey & Wright-Pascoe, 2006; Hörnsten, 2004) påverkar hans eller hennes egen motivation till livsstilsförändring. I tre av studierna (Moser et al. 2008; Moser et al. 2007; Hörnsten, 2004) framkom det att positivt bemötande från personalen leder till ökad motivation hos patienten och ger en beteendeförändring när det gäller både fysisk aktivitet och förändrade kostvanor. Hörnsten (2004) visade i sin studie att patienter som kände sig välkomna, uppskattade och blev jämlikt bemötta förbättrade sina metabola värden. Genom att sjuksköterskor såg och lyssnade på patienten ökade välbefinnandet och motivationen till en livsstilsförändring. Det framkom i två av studierna (Moser et al. 2008; Moser et al. 2007) att sjuksköterskan med sin entusiasm och uppmuntran bidrog till ökat självförtroende hos patienten. Faktorer i bemötandet som påverkade patientens motivation i negativt riktning (Jallinoja et al, 2007; Albarran et al, 2006; Wint et al. 2006; Hörnsten, 2004) var om sjukvårdspersonal inte visade patienten förståelse för hans/hennes situation och möter en dominant och överlägsen attityd. Detta ledde till att patienter kände skuld och ovilja till att 7

13 förändra sin livsstil. I studien av Wint et al. (2006) framkom att patienterna kände rädsla inför mötena med vårdpersonalen och vågade därför inte ställa frågor angående sin sjukdom, vilket ledde till ett försämrat behandlingsresultat. Jalinoja et al. (2007) påvisade att 95 % av sjuksköterskorna ansåg att patienterna ska ta eget ansvar för sin egenvård vid diabetes mellitus typ II, men den största barriären som sjuksköterskorna upplevde var att patienter visade hög grad av ovilja till en förändring av sitt livsstilsmönster. Sjuksköterskor visade en större olust än läkarna att hjälpa patienter som behövde ändra kostvanor och gå ner i vikt. I fought with my family doctor. I came to see him, because I felt sick...from my blood sugar...and he said to me It is because you are so fat!...he started to attack me verbally. I felt even worst after that I went there three times and the last time I got so mad!...it has been three times that I came to you, and afterwards I`ve had to go to the emergency room!...i said (Albarran et al., 2006, s.196). En studie (Hörnsten, 2004) som utfördes i Sverige visade att sjuksköterskor var mer engagerade i sin egen professionella kunskap än i patientens behov av ökad kunskap. Sjuksköterskans omvårdnad bygger på ett äldre tänkande, där sjuksköterskan är experten och patientens ska läras. När patienterna inte prioriterar sin egen omvårdnad blir sjuksköterskan frustrerad, vilket leder till att relationen mellan patienten och sjuksköterskan blir sämre. Rådgivning Kontinuerlig rådgivning var en betydande insats för patientens kunskap och livsstilsförändring (Malpass et al. 2009; Shibayama et al. 2006; ). Patienter som fick kontinuerlig rådgivning (Shibayama et al. 2006) av en diabetessjuksköterska en gång per månad under ett år, med fokus på mätning, delaktighet, målsättning och problemlösning, förbättrade sin kognition och sitt beteende samt upplevde en hög grad av tillfredställelse med de kontinuerliga träffarna. Resultatet i denna studie visade inga signifikanta skillnader mellan de patienter som ingick i interventionsgruppen mot de patienter som ingick i kontrollgruppen vad gäller de kliniska effekterna såsom ökad glykemisk kontroll, förändrat BMI, blodtryck och serumlipider eller förändrad medicinering. I en annan studie där patienter fick rådgivning (Malpass et al 2009) av en sjuksköterska eller dietist vid 15 tillfällen under en 12 månaders period. Denna rådgivning gavs med fokus på antingen enbart kostrådgivning (ID) eller med både kost och fysisk aktivitet (DPAI). Resultatet visade att patienterna i båda interventionerna (ID och DPAI) hade gjort förändringar vad gäller både kost och fysisk aktivitet. Det framkom att patienterna i DPAI hade en mer ökad förståelse för vikten av fysisk aktivitet vid diabetes mellitus typ II samt att de använt fysisk aktivitet på ett strategiskt sätt för att hantera sin sjukdom. Sjuksköterskan hade en betydande roll vid rådgivning och information (Moser et al. 2008; Albarran et al. 2006; Wint et al. 2006). Det är en mycket komplex uppgift (Moser et al. 2008) för patienterna att hantera en ny sjukdom och allt vad det innebär samtidigt som det krävs omfattande förändringar av livsstilen. Patienten behöver därför rådgivning för att lyckas med att genomföra livsstilsförändring, men samtidigt behöver vården vara lyhörd på patientens behov av information och respektera patientens rätt till själv- 8

14 bestämmande. Resultatet visade att egenvård är en mycket komplex process med många faser som patienten behöver ta sig igenom. Det förutsätter att sjuksköterskan ger patienten tid. Det är högst individuellt var i processen patienten känner sig redo och mottaglig för rådgivning och information om sin situation. Now I know that I will see her regularly. If something is no right, she explains to me what went wrong and what I need to change. She monitors my health status. She advise me. If I need to know something, I give her a call. (Moser et al 2008, s. 7). Kunskap om kost och fysisk aktivitet hos patienterna ökade motivationen till en livsstilsförändring (Albarran et al. 2006; Wint et al. 2006). I Albarran et al. (2006) fick patienterna i interventionsgruppen träffa sjukvårdspersonal fem gånger där de fick rekommendationer om hur de med hjälp av diet, fysisk aktivitet och kunskap om diabetes kan infoga livsstilsförändringar i sina liv. Resultatet visade en signifikant ökning vad det gäller kunskap om kost. Stöd Olika former av stödjande faktorer bidrog till patientens motivation både i positiv och negativ riktning för att utföra en livsstilsförändring (Gleeson-Kreig, 2008; Malpass et al. 2008; Apòstolo et al. 2007; Moser et al. 2007; Albarran et al. 2006; Gleeson-Kreig, 2006; Wint et al. 2006; Kim et al 2005; Ma et al. 2005). Patientens egen inställning, sjukdomsinsikt och motivation var avgörande för framgången i att genomföra en livsstilsförändring (Apòstolo et al 2007; Wint et al 2006; Ma et al 2005). Även omgivningens attityd hade en betydande roll för att hitta samt bibehålla motivation till en livstilsförändring. Resultaten i artiklarna (Apòstolo et al 2007; Wint et al 2006) visade att det var inställningen och medvetenheten från patienterna som hade betydelse för motivationen. Det innebar känslan av att få behålla sin hälsa, vetskapen av de olika komplikationer som kan drabba dem vid misskötsel, känslan av att det kan bli farligt vid ett misslyckande, utmaningen att lära sig mer om sin sjukdom, rädslan för att dö samt en önskan om att få leva. Omgivningens stöd gentemot patienterna visade sig ha en stor betydelse för att bibehålla motivationen. Känslan av att känna sig tvingad, läkarens ordination familjen, de egna erfarenheterna av komplikationer som kommer till följd av sjukdomen, besvikelse vid ett misslyckande samt viljan att visa att jag kan och är duktig var några bidragande faktorer som hade betydelse i bibehållandet av motivationen. Det betonas vidare att familjen var en stödjande faktor som ökade motivationen, men i en av studierna (Albarran et al 2006) framkom det att patienterna upplevde att familjen inte alltid orkade stötta dem på ett bra sätt utan tyckte det var jobbigt med en massa restriktioner som krävs för en livsstilsförändring Bekräftelse var en betydande faktor som hade positiv inverkan på hur det går för patienten i sin förändringsprocess (Moser et al 2007; Albarran et al 2006). Studien visade (Moser et al 2007) att patienterna känner att de behöver bli bekräftade och få feedback på sina erfarenheter när det gäller sjukdomen. En del patienter nöjer sig med familjens stöd/hjälp men en del vill ha professionellt stöd. Att få träffa andra människor som har 9

15 diabetes mellitus typ II (Albarran et al. 2006) och få stöd i grupp gör att patienten känner sig mer fokuserad och motiverad. Det framkom även att gruppen hade en förståelse för att livet ser annorlunda ut hos en individ som har sjukdomen diabetes mellitus typ II. Att patienten får bekräftelse och (Moser et al. 2007) känner att det finns fler människor i samma situation som han/henne själv, bidrog till ökad motivation och tillfredställelse med sin situation samt ökad förmåga till förändring. When I visit my nurse, we talk about diabetes a lot. She always gives me some advice, like `exercise regularly`. Half year ago, I started doing sports. She is so enthusiastic about it. I am really trying keep it up. Her way of talking is so encouraging. I talk to her like: I feel like this or I started doing that. And my nurse replies with something like: `That`s perfect. You should just keep doing that. Way to go!` This kind of support really keeps me going. (Moser et al 2007, s.213) En stödjande faktor var att patienten själv dokumenterade (Gleeson-Kreig, 2006) och förde dagliga anteckningar på sin fysiska aktivitet. Resultatet visade att patienterna blir hjälpta och mer medvetna om behovet av att röra på sig. Detta genom att registrera sin fysiska aktivitet med hjälp av en checklista med olika typer av aktiviteter, tiden samt om aktiviteten var måttlig medel eller intensiv. Dokumentationen ökade drivkraften att lyckas med sin livstilsförändring genom att patienterna såg tydliga resultat på de utförda aktiviteterna. Utövandet av fysisk aktivitet (Malpass et al. 2008) leder till att patienten känner sig tillfredställd både fysiskt och psykiskt samt att motivationen till en livsstilsförändring ökar. Stöd i form av internet, sms och media (Gleeson-Kreig, 2008; Kim et al 2005; Ma et al 2005) bidrog till en positiv inverkan på patientens motivation. Patienter som fick möjlighet till stöd (Ma et al. 2008) med hjälp av internet genom skräddarsydda program med frågeställningar som enbart berörde dem själva visade sig ha en positiv inverkan på patientens följsamhet när det gällde behandlingen av sin sjukdom. Patienterna blev mer motiverade att fortsätta med programmet och insikten om sjukdomen utvecklades. Att i lugn och ro få reflektera över instruktioner upplevdes positivt och själva hanteringen av data var enkel och snabb. I studien (Kim et al 2005) med sms fick patienterna meddelanden via mobiltelefon och en webbsida under 12 veckor vilket resulterade i att följsamhet, fysisk aktivitet och en förbättrad fotvård ökade markant. Patienten skulle även skriva in provresultat i ett formulär som resulterade i att sjuksköterskan fick aktuell och detaljerad information som innebar möjlighet till aktuell rådgivning. Patienterna tyckte det var positivt att de kunde kontakta sin sjuksköterska oberoende av tidpunkten och var de än befinner sig. Sambandet (Gleeson-Kreig, 2008) mellan fysisk aktivitet och stöd från den sociala miljön hade betydelse för att genomföra en livsstilsförändring. Resultatet visade att stöd från den sociala miljön och fysisk aktivitet är beroende av varandra. Media gav det största stödet med information om ett hälsosamt beteende genom TV, tidningar och Internet, tätt följda av vårdteamet. 10

16 Diskussion Metoddiskussion För att undersöka om det fanns ett vetenskapligt underlag och aktualitet inom det valda ämnet gjordes som pilotsökning utan några begränsningar. Därefter gjordes systematiska sökningar i relevanta databaser. Söktermerna som är vedertagna i litteraturen användes och gjordes till ämnesord i de olika databaserna. Många artiklar som påträffades under pilotsökningen relaterade bra till studiens syfte men försvann när sökningen gjordes systematiskt. En av dessa artiklar svarade bra på studiens syfte och resulterade i en manuell sökning. Även en sekundär sökning gjordes på en avhandling som hittades i Vårdfackets tidning och svarade även den på studiens syfte. Litteraturstudiens fokus låg på faktorer som påverkar patientens motivation till en livsstilsförändring vid diabetes mellitus typ II, medan många artiklar som påträffades vid sökningen handlade om övervikt/fetma och det metabola syndromet. Därefter konstaterades att området utifrån syftet sett var för brett, varvid en snävare fokusering gentemot diabetes mellitus typ II och dess faktorer som påverkar motivationen till en livsstilsförändring valdes. Litteratursökningen har inte patientens upplevelser och erfarenheter som sökord och det kan anses som en svaghet eftersom det troligen kunde ge tydligare faktorer som har betydelse vid en livsstilsförändring. Resultatet i denna litteraturstudie hade stärkts ytterligare och fler dimensioner hade kanske framkommit om sökningarna i de olika databaserna hade resulterat i fler artiklar som svarade upp mot syftet. Det valdes en tidsbegränsning på fem år av de sökta artiklarna där avhandlingen ligger utanför tidsramen. Avhandlingen visade sig vara intressant och svarade bra på litteraturstudiens syfte. Flertalet av artiklarna i litteraturstudien är kvantitativa, därför hade det varit önskvärt att ha fler kvalitativa studier för att få fram ökad förståelse för patientens upplevelser av en livsstilsförändring. Efter att artiklarna lästs numrerades de och grupperades i gemensamma teman. Först framkom sex huvudteman med underteman men efter ytterligare granskning sammanfogades de till tre bredare teman. En svaghet har varit att forskningens tidsintervall i artiklarna varit korta. Hade forskningen i dessa varat under en längre tid, kanske resultaten blivit mer tydliga och annorlunda. Patienterna i denna studie innefattar vuxna med diagnostiserad diabetes mellitus typ II. Resultatdiskussion Resultatartiklarna har granskats vetenskapligt utifrån Carlson och Eimans (2003) bedömningsmall. Enligt mallen graderades artiklarna utifrån tre grader, grad I var av högsta vetenskapliga kvalitet, grad II och grad III innebär en sämre kvalitet. Åtta av artiklarna uppnådde den högsta vetenskapliga kvaliteten och resterande fyra tilldelades grad II. Avhandlingen uppnådde också högsta vetenskapliga kvalitet. En av artiklarna från urval ett som svarade bra till studiens syfte granskades och tilldelades grad III. Den valdes bort på grund av att resultatet inte stämde överrens med artikelns något otydliga syfte samt att den inte hade några etiska aspekter angivna. Alla de andra artiklarna som gick 11

17 till urval två hade angivit etiska aspekter. Några av artiklarna hade ett visst bortfall redovisat, men detta bedömdes inte ha någon betydelse för resultatet. Alla artiklarna hade tydliga syften. I resultatet framkom det att patientens ansvar i motivationsarbetet är av stor vikt. Det visar sig också att det förväntas att patienter med diabetes mellitus typ II ska ta ansvar för livsstilsförändringarna. Patienterna känner att anhöriga, vänner och sjukvårds personal förväntar sig att de ska förändra sin livsstil på grund av sjukdomen (Moser et al. 2007; Albarran et al. 2006). Hos vissa patienter leder det till motivation medan andra känner förtvivlan och osäkerhet. Patientens motivation till en förändrad livsstil ökar då han/hon tar ett större ansvar för att påverka sjukdomen i positiv riktning (Apòstolo et al.2007) och dessutom blir bekräftad av sjukvårdspersonal som finns där och stöttar dem. Patientens känsla av osäkerhet, rädsla samt att göra andra besvikna ebbas ut. Sjuksköterskan kan utgöra en viktig länk mellan patienten och egenvården genom att stödja och vägleda patienten i att använda sin egen förmåga i det dagliga livet till en mer hälsosam vardag (Jahren, Kristoffersen, 2005). Ett tillvägagångssätt för patienten att ta egenansvar för att bli mer fysisk aktiv är att skriva dagbok. Genom att de dagligen registrerar om hur mycket och hur intensivt deras aktivitet är motiverades de till att fortsätta och öka sin träning (Gleeson-Kreig 2006). Utför patienten målinriktade aktiviteter så utvecklas goda vanor som leder till en förbättrad hälsa (Jahren, Kristoffersen, 2005). Även kontinuerlig fysisk aktivitet leder till en förbättrad hälsa genom att motverka de patofysiologiska processerna samt ökar insulinkänsligheten (Mulder, 2008; Engström & Engström, 2004). Evidensbaserad rekommendation på måttlig fysisk aktivitet är 30 minuter minst fem gånger i veckan, eftersom det kan leda till metabola förändringar hos patienter med diabetes mellitus typ II (Kirk & Leese 2009). Följande studier från resultatet (Moser et al 2008; Jallinoja et al 2007) styrker också betydelsen av att patienten är delaktig i sin egen omvårdnad vid diabetes mellitus typ II men att sjuksköterskan är länken för att utveckla egenvården. En faktor som visar sig öka patientens motivation till en livsstilsförändring är undervisning av olika karaktär med en sjuksköterska. En av sjuksköterskans (Socialstyrelsen, 2009) viktigaste uppgift är att undervisa patienten. Patientens behov kan tillgodoses genom att sjuksköterskan ger undervisning och kunskap om sjukdomen vilket gynnar en livsstilsförändring. Patienterna har ett (Moser et al 2008; Moser et al 2006; Wint et al 2006) stort behov av kunskap för att genomföra en livsstilsförändring. Patienterna har ett behov att få träffa sjuksköterskan som oftast har lösningar och svar på deras problem och frågeställningar. Detta tyder på att patienterna har ett stort förtroende samt respekt för sjuksköterskans kunnande och förlitar sig på hennes kunskap. Sjuksköterskans förmåga att se patienten som individuell och unik för att tillgodose olika behov för just den enskilda individen visar sig ha en betydande faktor i motivationsarbetet för patienterna. För att få en bestående livsstilsförändring är det av betydelse att sjuksköterskan har respekt för patientens egna åsikter och upplevelser samt värnar om integriteten (Jahren Kristoffersen, 2005). Behoven hos oss människor är olika och därmed bör sjuksköterskan kunna erbjuda olika insatser och metoder för att patienten själv ska kunna välja det som passar honom/henne bäst. Resultatet från denna litteraturstudie visar att en del personer önskade rådgivning individuellt, en del i grupp, en del genom stöd från familjen samt en del genom olika dokumentationsmetoder såsom checklista, sms eller Internet. Genom individuella metoder som internet och sms-baserade program 12

18 kände patienterna sig stärkta eftersom de kunde ställa direkta frågor och få direkta svar för just deras personliga situation (Kim et al 2005; Ma et al., 2005). Kommande generationers internetvanor har en tendens att öka användandet av internet som ett potentiellt verktyg i motivationsarbetet. Detta kan vara till fördel även för sjuksköterskan eftersom metoden inte är lika tidskrävande som ett personligt möte med patienten. Nackdelen kan vara att motivationen minskar som följd av att den personliga kontakten mellan sjuksköterskan och patienten uteblir. Media är lättillgängligt och finns runt om oss överallt och borde med fördel användas mer för att öka motivationen till en livsstilsförändring. Det kan innebära att med små resurser uppnå stora resultat eftersom patienten väljer det som passar honom/henne bäst. Urvalet av information genom media är stort och kan därför bidra till att kunskap når fler människor. Den bästa motivationen (Gleeson-Kreig, 2008) till en livsstilsförändring anses vara media vilket sjukvården bör ta till vara och utveckla. Alla människor har en positiv drivkraft inom sig som gör det möjligt att hitta motivationen till en förändring (Revstedt, 2002). Men det krävs att patienten får ta det i sin egen takt utan att någon driver på eftersom det ofta leder till motsatt effekt (Statens folkhälsoinstitut, 2008). För att öka motivationen (Apòstolo et al 2007; Wint et al 2006) har både patientens egen inställning och medvetenhet men också omgivningens attityder en betydande roll i att hitta motivationen. De faktorer som är mest motiverande är den egna inställningen som ger patienten en känsla av att behålla sin hälsa samt rädslan för att misslyckas eller dö. Omgivningens attityder som ger patienterna mer motivation är att vårdpersonal och människor runt omkring blir besvikna vid ett misslyckande. Patientens egen medvetenhet beror på egna erfarenheter och speglar sig i rädslan för att inte få leva, medan omgivningens respons beror på attityder. Människor har ett socialt behov och vill bli bekräftade vilket innebär att de lyssnar och influeras av omgivningens åsikter. Patienter med diabetes mellitus typ II upplever att relationer kan underlätta, skapar trygghet och bidrar till välbefinnande, men också motsatsen det vill säga de kan försvåra en livsstilsförändring. Stora skillnader mellan studier (Albarran et al 2006; Hörnsten, 2004) som utfördes i ett ekonomiskt sämre område i Mexiko och högstandardiserat område i Sverige uteblev. Patienterna fick uppleva dömande attityder från sjukvårdspersonal. De kände skam och skuld eftersom sjukdomen kräver förändringar som inte kan göras över natten. En sådan spricka i relationen mellan patienten och sjukvården är svårläkt. Detta påvisar betydelsen av att vården finner kloka och bra strategier för att möta den enskilde patientens egna behov. Orem lägger stor vikt på relationen mellan sjuksköterska och patient och beskriver att omvårdnad ska ses som en hjälpinsats där mellanmänsklig relation är basen (Jahren Kristoffersen, 2005).Patienter som genomgår en livsstilsförändring möter svårigheter av olika grad. Dessa beror oftast på bristande motivation och kunskap om sjukdomen (Albarran et al. 2006). Medkänsla och respekt i mötet med patienten gör att vårdpersonalen hjälper patienten att bemästra och genomföra en livsstilsförändring. Genom att bygga upp en stabil och fungerande relation med patienten (Moser et al. 2008; Jahren Kristoffersen, 2005; Hörnsten, 2004) kan vårdpersonalen skapa ett positivt klimat där patienten tar emot kunskap och blir motiverad till en mer bestående livsstilsförändring. En fungerande relation kan även bidra till att patientens tilltro till sig själv stärks samt att patientens autonomi och självbestämmande ökar. 13

19 Brist på utbildning hos både patienter och sjuksköterskor visades tydligt i flertal studier (Jalinoja et al. 2007; Wint et al. 2006). Sjuksköterskor behöver mer kunskap i samband med rådgivning till patienter med diabetes mellitus typ II, speciellt sjuksköterskor med kort arbetserfarenhet. Sjuksköterskor som hade längre arbetserfarenhet kände sig trygga och säkra i sin roll. Patienterna hade låg kännedom om sjukdomen och dess komplikationer. Denna litteraturstudie visar att familjen och vänner har stort betydelse men är dock oförstående och har inte kunskap om diabetes mellitus typ II och dess behandling. Bristande kunskap hos familjen kan försvåra en livsstilsförändring och därför bör anhöriga integreras mer i patientens vård. Konklusion Bemötande, rådgivning och stöd är faktorer som påverkar motivationen hos patienten med diabetes typ II. Det är av betydelse att en bra relation mellan sjuksköterska och patient etableras tidigt, då bemötandet har stor inverkan på den fortsatta relationen dem emellan. Sjuksköterska måste se patientens egen upplevelse som en tillgång och med respekt. Individuellt anpassad omvårdnad har visat goda resultat i motivationsarbetet. En så stor förändring av sin livsstil som det innebär vid diabetes mellitus typ II är tidskrävande och patienten är beroende av stöd. Patienterna föredrar stöd av sjuksköterskan i sin diabetesvård men även stöd av familjen, vänner och omgivningen är av betydelse. Rådgivning är en annan faktor som anses ha en höjande effekt på motivationen hos patienterna. Sjuksköterskan har till uppgift att vägleda patienten och överföra kunskap. Det är en förutsättning för att patienter med diabetes mellitus ska uppnå en så optimal livskvalitet som möjligt. Om sjuksköterska är lyhörd och ser patientens möjlighet och kapacitet att göra en livsstilsförändring, kan motivationen väckas hos de flesta patienter. Implikation Utifrån resultatet och den efterföljande diskussionen framkommer vikten av sjuksköterskans bemötande, stöd och rådgivning som en betydande faktor i motivationsarbete till livsstilsförändring. Det är centralt att sjuksköterskan etablerar en fungerande relation till patienten så att denne känner sig delaktig i omvårdnaden. Vidare finns det behov av att sjuksköterskan individanpassar livsstilsförändringen och ser patientens upplevelser och erfarenheter som en tillgång. I praktiken vore det tänkvärt att etablera en speciell utbildningsgrupp för sjuksköterskor med fortbildning inom motivationsmetodiken. Det är också relevant att sjuksköterskan hittar nya strategier och balans i undervisningen gentemot patienter med diabetes för att ge mer långsiktiga resultat anses relevant. Fler studier skulle behövas inom området, både utifrån patientens och personalens synsätt. Många av de existerande studierna har ett begränsat informantantal, varför det skulle vara intressant med större kvalitativa studier. Detta för att öka kunskapen och komma närmre en lösning på problemet vad gäller svårigheten att hitta motivationen till en livsstilsförändring. Det är även tänkvärt att studierna skulle pågå under en längre tidsperiod eftersom livsstilsförändringar kräver lång tid för att etableras. 14

20 Referens *Albarran, N.B., Ballesteros, M.N., Morales, G.G., & Ortega, M.I. (2006). Dietary behavior and type 2 diabetes care. [Electronic version]. Patient Education and Counseling, 61(2006), Hämtad från databasen Cinahl. Alvarsson, M., Brismar, K., Viklund, G., Örtqvist, E., & Östenson, C.G. (2007). Diabetes. Stockholm: Karolinska institutet. *Apòstolo, J.L.A., Viveiros, C.S.C., Nunes, H.I.R., & Domingues, H.R.F. (2007). Illness uncertainty and treatment motivation in type 2 diabetes patients. Revista Latino-Americana Enfermagem, 15(4), Hämtad från databasen PubMed. Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad. Malmö: Malmö högskola, Hälsa och Samhälle. [Electronic version]. Hämtad från Daly, A. (2005). Healthy lifestyle changes: food and physical activity. Ingår i Childs, B.P., M. Cypress & G. Spollett, (red.), Complete nurse`s guide to diabetes care (s.20-32). Alexandria, Virg: American Diabetes Association. Engström, K., Engström, M., & Stenudd, A-L. (2004). Mat och livsstil vid diabetes och övervikt. Stockholm: Hälsokostrådet - Svensk egenvård. Friberg, F., (2006). Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Funell, M. (2006). Professions-respektive patientcentrerade modeller. Ingår i K. Wikblad, (red.), Omvårdnad vid diabetes (s.51-60). Lund: Studentlitteratur. *Gleeson-Kreig, J. (2008). Social Support and Physical Activity in Type 2 Diabetes: A Social-Ecologic Approach. [Electronic version]. The Diabetes Educator, 34(6), Hämtad från databasen PubMed. *Gleeson-Kreig, J.M. (2006). Self-monitoring of physical activity: effects on selfefficacy and behaviour in people with type 2 diabetes. [Electronic version]. The Diabetes Educator, 32(1), Hämtad från databasen Cinahl *Hörnsten, Å., Lundman, B., Kihl-Selstam, E., & Sandström, H. (2004). Patients satisfaction with diabetes care. Ingår i Å. Hörnsten Experiences of diabetes care Patients and nurses` perspectives. Avhandling: Institutionen för omvårdnad, Umeå Universitet. Hämtad från Umeå universitetsbibliotek *Hörnsten, Å., Almberg, A., Sandström, H., & Lundman, B. (2004). Nurses views of their work with patients in diabetes care. Ingår i Å. Hörnsten Experiences of diabetes care Patients and nurses` perspectives. Avhandling: Institutionen för omvård-