Remisskonferens - Ett hälso- och sjukvårdsavtal i samverkan

Transkript

1 Till kommunledningarna i Skånes kommuner Remisskonferens - Ett hälso- och sjukvårdsavtal i samverkan Inför remisskonferensen den 15 juni översänds avtalsförslaget till nytt hälso- och sjukvårdsavtal. Det nya hälso- och sjukvårdsavtalet lägger grunden för en ny gemensam hemsjukvård i Skåne. En hemsjukvård där nya förutsättningar och möjligheter är utgångspunkten för att möta den enskildes behov. Tillsammans möjliggör vi en mer sammanhållen vård för Skånes mest sjuka. En politisk styrgrupp med representanter från Skånes kommuner och Region Skåne har sedan ca två år tillbaka arbetat med att ta fram ett förslag till nytt hälso- och sjukvårdsavtal. I juni 2014 godkände den politiska styrgruppen ett konceptförslag som ligger till grund för detta avtalsförslag. Under arbetets gång har det förts flera dialoger med politiska ledningar, professionens företrädare hos huvudmännen samt brukarorganisationer. Avtalsförslaget tar sin utgångspunkt i att försöka åtgärda de brister som framkom där och anpassa de grundläggande principerna så att vi får ett samarbete där medborgaren inte märker av övergången från en huvudman till en annan. Skånes kommuner och Region Skåne har tillsammans kunskaperna och resurserna för att kunna ge multisjuka personer med nedsatt autonomi en god vård och omsorg. Det nya hälso- och sjukvårdsavtalet är ett uttryck för en vilja att också göra detta i praktiken. Vi är tacksamma om respektive organisation ser till att de som ska delta vid remisskonferensen får ta del av avtalsförslaget. En förteckning över anmälningar till konferensen bifogas. För er information hålls en pressträff den 16 juni där den politiska styrgruppen gemensamt presenterar avtalet offentligt. Lund För den politiska styrgruppen för ett nytt hälso- och sjukvårdsavtal Tove Klette Kommunförbundet Skåne Anna- Lena Hogerud Region Skåne

2 Avtal om ansvarsfördelning, samverkansformer och gemensam utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne

3 INNEHÅLL 1. Allmänt om avtalet Avtalsparter Avtalstid Avtalets omfattning Avtalets uppbyggnad Definitioner och begrepp.4 2. Övergripande mål avsiktsförklaring Avtalets syfte Gemensam värdegrund Gemensam avsiktsförklaring Förutsättningar för avtalet Struktur för samverkan och utveckling inom avtalet E- hälsa Kompetensförsörjning och kompetensutveckling Ekonomi.9 4. Grundöverenskommelse Gemensamma utvecklingsområden Målgrupper och utvecklingsområden Utveckling av fast organiserat omhändertagande för de mest sjuka Utveckling av gränsöverskridande samverkan för tidvis sviktande Utveckling av proaktivt stöd till riskgrupper Rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning Uppföljning och utvärdering Uppföljningsplan för avtalet Extern utvärdering Avvikelser och tvister.18 2

4 Bilagor: A. Definitioner och begrepp (Följer med det slutgiltiga avtalet) B. Delregionala samverkansområden C. Grundöverenskommelse med tillhörande tillämpningsanvisningar D. Utvecklingsplan Gemensamma utvecklingsområden 3

5 Avtal om ansvarsfördelning, samverkansformer och gemensam utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne 1. Allmänt om avtalet 1.1 Avtalsparter Avtalsparter i detta avtal är Region Skåne och kommunerna i Skåne 1.2 Avtalstid Avtalet gäller från och med den 1 januari 2016 och tills vidare. Från och med 1 januari 2019 gäller 18 månaders uppsägningstid. 1.3 Avtalets omfattning Avtalet omfattar de områden där de skånska kommunerna och Region Skåne har ett delat hälso- och sjukvårdsansvar. Det är hemsjukvården som är grundplattan för detta delade hälso- och sjukvårdsansvar. Detta avtal med tillhörande bilagor ersätter tidigare överenskommelse om ansvar och samverkan från år 2009, Underlag för gränssnitt från år 2012,( inklusive Förtydligande till tillfälligt avtal om gränssnitt från år ) 1.4 Avtalets uppbyggnad Avtalet är uppbyggt kring följande huvudkomponenter: Övergripande mål och avsiktsförklaring, där avtalets syfte och parternas gemensamma mål med avtalet beskrivs avsnitt 2 Förutsättningar för avtalet, som behandlar avgörande generella förutsättningar som samverkansstruktur, ekonomi etc. avsnitt 3 Grundöverenskommelse. I grundöverenskommelsen, som ska gälla i alla delar när avtalet träder i kraft, tydliggörs Region Skånes och kommunernas åtagande och hälso- och sjukvårdsansvar. Överenskommelsen bygger på den lagstadgade ansvarsfördelningen kompletterad med de regionala överenskommelser som gjorts om ansvarsfördelning och samarbete i övrigt. avsnitt 4, Bilaga C Gemensamma utvecklingsområden. Utvecklingsdelen i avtalet lyfter fram fyra specifika utvecklingsområden inom vilka parterna åtar sig att bedriva ett gemensamt och långsiktigt utvecklingsarbete. Tidsperspektivet för dessa utvecklingsområden är en treårsperiod fram till och med år 2018 avsnitt Definitioner och begrepp I avtalet kommer en bilaga med definitioner och begrepp att finnas med. Denna kommer att biläggas med det slutgiltiga avtalet och benämnas Bilaga A. 4

6 2. Övergripande mål Avsiktsförklaring 2.1 Avtalets syfte Syftet med detta avtal är att säkra ett gott och jämlikt omhändertagande för de vårdtagare som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både Region Skåne och kommunen och därigenom bidra till att öka tryggheten och förtroendet för hälso- och sjukvården i Skåne. Avtalet innebär ett gemensamt utvecklingsåtagande med syftet att påtagligt höja kvaliteten för vårdtagarna samtidigt som resursanvändningen ska förbättras. Detta utvecklingsavtal ska stödja den pågående och förväntade utvecklingen där en ökande del av sjukvårdsinsatserna flyttar från sjukhusen till vårdtagarnas hemmiljö. En utveckling som möjliggörs av den medicinska och tekniska utvecklingen och som skapar förutsättningar för nya vårdformer som gagnar den enskilde vårdtagaren. Genom att söka nya gemensamma vårdformer och samtidigt öka de förebyggande insatserna för riskgrupper kan huvudmännen möta det ökade vårdbehov som följer av den demografiska utvecklingen. 2.2 Gemensam värdegrund Den gemensamma värdegrunden för utvecklingssamarbetet och de verksamheter som omfattas av detta avtal är följande: Vi arbetar med individfokus och skapar personcentrerade samarbetslösningar utifrån den enskilde individens behov och förutsättningar. Vi strävar efter att tillgodose vårdtagarens förväntningar på inflytande och självbestämmande, respektfullt bemötande samt en lätt tillgänglig vård av hög kvalitet. Vi ska upplevas som en gemensam organisation utifrån vårdtagarens perspektiv. 2.3 Gemensam avsiktsförklaring De skånska kommunerna och Region Skåne förbinder sig att bibehålla och vidareutveckla ett förtroendefullt samarbete kring gemensamma vårdtagargrupper. För att lyckas med detta ska vi bemöta varandra med respekt och visa tillit till varandra. Parterna åtar sig att till alla delar leva upp till den ansvarsfördelning och det åtagande som följer av grundöverenskommelsen. Att grundöverenskommelsen i sin helhet följs av alla parter är en förutsättning för avtalets syfte, att säkra ett gott och jämlikt omhändertagande för de vårdtagare som har behov av parternas hälso- och sjukvårdsinsatser, samt för att det gemensamma utvecklingsarbetet ska kunna bedrivas. Parterna förbinder sig också att bedriva ett gemensamt långsiktigt utvecklingsarbete inom de fyra specifika utvecklingsområden som ska leda till att kvaliteten för vårdtagarna i målgruppen höjs samtidigt som resursanvändningen förbättras. Parterna tar ett gemensamt ansvar för utvecklingsprocessen, med utgångspunkt från den grundläggande ansvarsfördelningen i grundöverenskommelsen. 5

7 I utvecklingsarbetet ska huvudmännens satsningar gå i takt med, och stödja, varandra. Utvecklingsprocessen ska bygga vidare på redan pågående arbete, där stödet till varandra ska förbättras successivt utifrån det utgångsläge som råder när avtalet ingås. Utvecklingen ska ske genom att vi skapar gemensamma lösningar över huvudmännens ansvarsgränser. De gemensamma lösningar som skapas ska leda till att såväl vårdtagare, anhöriga som vårdpersonal ska känna trygghet. Samarbetet mellan huvudmännen ska stärkas på fler nivåer än primärvårdsnivån och avtalet ska leda till en utveckling av den kommunala hemsjukvården till att omfatta insatser som inte enbart är på primärvårdsnivå. Huvudmännen åtar sig likaså att införa en målgruppsanpassad tillämpning av tröskelprincipen, för att möjliggöra ett effektivt omhändertagande för den enskilde vårdtagaren. Utvecklingsavtalet förutsätter en nära samverkan mellan berörda huvudmän på både central, delregional och lokal nivå. Samverkansformerna ska garantera en likvärdig utveckling av hemsjukvården i hela Skåne och att verksamheterna utvecklas enligt de mål och delmål som finns i avtalet. Måluppfyllelsen av grundöverenskommelsen liksom framsteg och effekter i utvecklingsprocessen ska följas löpande genom en för parterna gemensam uppföljningsplan. Parterna åtar sig att gemensamt fortlöpande och årligen utvärdera de samlade effekterna av utvecklingsarbetet och tillsammans vidta eventuellt nödvändiga korrigeringar. En samlad utvärdering ska även göras vid den avtalade utvecklingsperiodens slut år Respektive huvudman ansvarar för att erforderliga resurser och kompetenser finns inom respektive ansvarsområde. Resursbrist får aldrig vara ett skäl för huvudmännen att inte ta sin del av ansvaret för vård, omsorg och stöd till patienten. Utvecklingen förutsätter att ekonomistyrning och ersättningsystem hos huvudmännen utformas så att de stöder utvecklingen av ett samlat omhändertagande av de mest sjuka. Parterna åtar sig därför att utforma interna ersättningssystem och avgiftssystem så att de inte motverkar syftet med avtalet. 6

8 3. Förutsättningar för avtalet 3.1 Struktur för samverkan och utveckling inom avtalet Utvecklingsavtalet förutsätter en nära samverkan mellan berörda huvudmän på både central, delregional och lokal nivå. Samverkansformerna ska garantera en utveckling av sjukvården i Skåne i enlighet med intentionerna i avtalet. Nedanstående samverkansorgans beslutanderätt, mötesordning och sammansättning ska fastställas i särskild överenskommelse mellan Kommunförbundet Skånes styrelse och Region Skåne senast den 31 oktober Centralt samverkansorgan Det centrala samverkansorganet ska på övergripande nivå ansvara för avtalets förvaltning, utveckling och uppföljning. I uppdraget ingår att årligen följa upp avtalet samt föreslå förändringar till respektive beslutande organ hos huvudmännen. Centralt samverkansorgan ansvarar även för en samlad utvärdering vid den avtalade utvecklingsperiodens slut år Målet är att se till att uppsatta och tidsatta mål i avtalet nås och att fortsatta initiativ till utveckling tas för att därigenom garantera medborgarna en god hälso- och sjukvård på lika villkor i hela Skåne. Det innebär också att eventuella nationella uppdrag som berör den skånska sjukvården skall behandlas i samverkansorganet i den mån de kan ha betydelse för det gemensamma ansvarsområdet. Det centrala samverkansorganet har också till uppgift att vid behov tolka avtalet och komma med förtydliganden/rekommendationer i frågor av principiell natur. Detta innebär att centralt samverkansorgan har rätt att besluta om ändringar i de tillämpningsanvisningar som gäller inom ramen för avtalet. Samverkansorganet ska vara politiskt sammansatt från båda huvudmännen och sammanträda sex gånger per år. Till centralt samverkansorgan knyts ett tjänstemannastöd som ansvarar för beredning av ärenden kopplade till gruppens uppdrag. Parterna har ett delat ansvar för att administrera det centrala samverkansorganets arbete. Delregionalt samverkansorgan De delregionala samverkansorganen utgår från den nivå som är basen i det gemensamma hälso- och sjukvårdsansvaret. För att förverkliga utvecklingsavtalets målsättningar förutsätts samverkan inte bara mellan kommunerna och Region Skåne utan också mellan kommuner. Förutsättningarna är olika beroende på kommunernas storlek och struktur. De sex delregionala samverkansområdena framgår av bilaga B. 7

9 Tyngdpunkten i de delregionala samverkansorganens arbete är att uppnå utvecklingsavtalets mål inom uppsatta tidsramar. Fokus ligger på genomförandefrågorna och arbetet ska vara beskrivet i en genomförandeplan. Samverkansorganet består av ledande tjänstemän från kommun och Region Skåne med beslutsmandat. Privata entreprenörer deltar i arbetet. Det är viktigt med en stark kontinuitet i medverkan. Region Skåne administrerar samverkansorganet om man inte kommer överens om annat. Det delregionala samarbetet ska ske såväl på politisk nivå som på tjänstemannanivå beroende på vilka frågor som ska hanteras. Politiskt deltagande ska bland annat ske när det delregionala arbetet med avtalet utvärderas respektive fastläggs för ett nytt verksamhetsår. Det ligger på det delregionala samverkansorganet att besluta om vilka ytterligare delregionala samverkansgrupper som kan behöva inrättas respektive avslutas. Lokal nivå Det kan finnas behov av lokala grupper för olika frågor. Respektive berörda verksamhetsansvariga beslutar själva om detta. 3.2 E- hälsa Vård- och omsorg är informationsintensiva verksamheter där behovet av en välfungerande informationsförsörjning mellan individer och olika aktörer är helt avgörande. Med hjälp av sammanhållna och användarvänliga IT- stöd kan informationen presenteras och överföras på ett säkrare och effektivare sätt och säkerställa koordinerade insatser till den enskilde. Att utarbeta en för kommunerna och Region Skåne gemensam strategi för e- hälsa och tillsammans arbeta för implementering av denna är därför en avgörande förutsättning för att intentionerna med detta utvecklingsavtal ska kunna uppfyllas. Målsättningen är att relevant och korrekt information om en vårdtagare ska kunna tillgängliggöras för behörig personal i olika delar av verksamheter, över geografiska, tekniska och organisatoriska gränser. Detta ska göra det möjligt för personal inom vård och omsorg att utföra insatser av hög kvalitet. Det ska också bidra till att öka patientsäkerheten och förbättra möjligheten för individen eller anhöriga att vara delaktiga i processen. En grundläggande förutsättning är att samtliga huvudmän, kommuner och Region Skåne, är anslutna till Nationell Tjänsteplattform och Nationell patientöversikt (NPÖ) och minst producerar överenskommen information till denna. Tillkommande gemensamma tjänster ska utgå från Nationell Tjänsteplattform och information som är tillgänglig/kan tillgängliggöras genom NPÖ. Mobilitet inom hemtjänst och hemsjukvård där ett mer effektivt arbetssätt kan uppnås med mobila lösningar för informationshantering, är också ett i sammanhanget angeläget arbetsområde. Val av och implementering av beslutsstöd för medarbetare är en nödvändig del i det gemensamma arbetet på detta område. Syftet är att i samband med försämring av en patients tillstånd skapa ett 8

10 säkert sätt att beskriva och kommunicera graden av försämring och behoven, oavsett var i Skåne läkaren eller sjuksköterskan befinner sig. Ansvaret för den gemensamma strategin för e- hälsa och övergripande samverkan på detta område knyts till Centralt samverkansorgan. Utvecklingen på e- hälsoområdet är en viktig del i samtliga de gemensamma utvecklingsområden som omfattas av avtalet. 3.3 Kompetensutveckling En för huvudmännen gemensam strategi för kompetensförsörjning och kompetensutveckling i hemsjukvården är ytterligare en förutsättning för intentionerna med detta avtal och för att den gemensamma avsiktsförklaringen ska kunna uppnås. Ansvaret för den gemensamma strategin knyts till Centralt samverkansorgan. Kompetensförsörjning och kompetensutveckling är även en central del i samtliga de gemensamma utvecklingsområden som omfattas av avtalet. 3.4 Ekonomi Det nya arbetssättet bygger på ett utvecklat samarbete mellan Skånes kommuner och Region Skåne, där respektive huvudman svarar för finansieringen av sitt lagstadgade uppdrag enligt Hälso- och sjukvårdslagen och den ansvarsfördelning som gäller i Skåne. Förstärkningen av läkarstödet är därmed Region Skånes ansvar. Ansvar för att förstärka och säkerställa den kommunala vården och omsorgen åvilar respektive kommun, förutom den rådgivning, det stöd och den fortbildning som inte kan anses ligga inom ramen för den normala kompetensutvecklingen. Den senare svarar Region Skåne för. Utveckling enligt detta nya arbetssätt innebär även att den kommunala hemtjänsten påverkas. Den demografiska, medicinska och medicintekniska utvecklingen medför att kostnaderna för de mest sjuka ökar för både kommunerna och Region Skåne men genom att skapa nya gemensamma vårdformer, och samtidigt öka de förebyggande insatserna för riskgrupper, kan resursanvändningen effektiviseras och kostnadsutvecklingen begränsas. På så vis ges huvudmännen bättre förutsättningar att klara det ökade vårdbehovet samtidigt som kvaliteten höjs för vårdtagarna. För att möta förväntad kostnadsökning förutsätts nya samverkansformer inte bara mellan Region Skåne och Skånes kommuner utan också mellan kommunerna. De ekonomiska konsekvenserna för respektive part är svårbedömda då det nya arbetssättet succesivt kommer att implementeras under en längre period och samtidigt påverka i olika hög grad för respektive kommun, dels på grund av den demografiska utvecklingen och dels beroende på utgångsläge. Parterna är därför överens om att tillsammans noggrant följa det gemensamma utvecklingsarbetet och de ekonomiska konsekvenserna under avtalsperioden. Utvärderingen av de ekonomiska 9

11 konsekvenserna och det eventuella behovet av åtgärder med anledning av denna ska behandlas av Centralt samverkansorgan. Avtalsparterna ansvarar gemensamt för de investeringar i beslutsstöd, kompetensutveckling och stödsystem i övrigt som krävs för den gemensamma utvecklingen. Var och en av parterna har möjlighet att lyfta frågor som rör de ekonomiska konsekvenserna av utvecklingsavtalet och eventuellt behov av särskilda åtgärder, för behandling i Centralt samverkansorgan. 10

12 4. Grundöverenskommelse I grundöverenskommelsen, som gäller i alla delar när avtalet träder i kraft, tydliggörs Region Skånes och kommunernas åtagande och hälso- och sjukvårdsansvar. Överenskommelsen bygger på den lagstadgade ansvarsfördelningen kompletterad med de regionala överenskommelser som tidigare gjorts om ansvarsfördelning och samarbete i övrigt. Parterna åtar sig att till alla delar leva upp till den ansvarsfördelning och det åtagande som följer av denna grundöverenskommelse. Att grundöverenskommelsen i sin helhet följs av alla parter är en förutsättning för avtalets syfte, att säkra ett gott och jämlikt omhändertagande för de vårdtagare som har behov av parternas hälso- och sjukvårdsinsatser, samt för att det gemensamma utvecklingsarbetet ska kunna bedrivas. Grundöverenskommelsen i sin helhet med tillhörande tillämpningsanvisningar framgår av bilaga C. 11

13 5. Gemensamma utvecklingsområden 5.1 Målgrupper och utvecklingsområden Målgruppen för utvecklingsdelen av avtalet är de mest sjuka med behov av kommunal hemsjukvård, d.v.s. de personer som oavsett ålder, har omfattande varaktiga eller temporära nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av skada, sjukdom eller åldrande samt personer med hög risk att utveckla sådana allvarliga funktionsnedsättningar. Huvudmännen har identifierat fyra utvecklingsområden som särskilt viktiga att prioritera i det gemensamma utvecklingsarbetet. Tre av dessa utvecklingsområden illustreras av nedanstående bild av målgrupper för avtalet. Det fjärde utvecklingsområdet berör samtliga dessa tre målgrupper Utveckling av fast organiserat vård- och omsorgsomhändertagande för de mest sjuka. Utveckling av gränsöverskridande och tät samverkan, förplanerade insatser, exempelvis säker överföring från sjukhus till hem, direktinläggningar för tidvis sviktande vårdtagare. Utveckling av system för att tidigare identifiera och proaktivt stödja personer med hög risk att utveckla allvarliga funktionsnedsättningar. Klargöra förutsättningar för att samorganisera rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning. Tidsperspektivet för dessa utvecklingsområden är en treårsperiod fram till och med år För varje område anges ett antal delmål som ska uppfyllas under utvecklingsprocessen. 12

14 5.2 Utveckling av fast organiserat vård- och omsorgsomhändertagande för de mest sjuka Målgrupp för utvecklingsområdet Grupp 1: Svårt sjuka med ett omfattande och långvarigt vårdbehov Denna grupp består av de svårast sjuka vårdtagarna med ett omfattande, kontinuerligt och långvarigt vårdbehov. Till gruppen hör vårdtagare som bor i kommunens särskilda boenden, korttidsboenden och vårdtagare i ordinärt boende som har ett omfattande vårdbehov. Dessa personer behöver en tydlig kontinuitet i vårdkontakterna för att tas om hand på ett bra sätt och har därför behov av ett anpassat och fast organiserat vård- och omsorgsomhändertagande. För denna grupp behövs en lösning i form av en särskild vårdform där man arbetar teambaserat för att kunna utföra vård kontinuerligt i vårdtagarens hemmiljö. Grunden för denna vårdform är att den består av läkare från Region Skåne och den kommunala sjuksköterskan i vårdtagarens hemkommun (alternativt sjuksköterska från närliggande kommun som samverkar med hemkommunen). Dessa båda kompetenser utgör kärnan i det teambaserade arbetssättet och ska svara för det gemensamma uppdraget att vårda de mest sjuka i hemsjukvården. Utvecklingsmål Det övergripande utvecklingsmålet är att vårdtagare i Skånes samtliga kommuner ska ha tillgång till en fast organiserad vårdform av detta slag. En vårdform där såväl vårdtagare, anhöriga och vårdpersonal känner trygghet. Utvecklingen ska ske utifrån dagens utgångsläge, där parterna förbinder sig att var och en inom sitt ansvarsområde successivt förstärka sina insatser för att uppnå det övergripande utvecklingsmålet. Utvecklingsplan En mer specificerad beskrivning av utvecklingsområdet och de delmål som ska uppnås under utvecklingsprocessen framgår av bilaga D, Utvecklingsplan. 5.3 Utveckling av gränsöverskridande samverkansformer för tidvis sviktande vårdtagare Målgrupp för utvecklingsområdet: Grupp 2: Tidvis sviktande med behov av tät samverkan och planerade insatser Vårdtagare som har kommunal insats enligt Hälso- och sjukvårdslagen och tillfälligt sviktar. Denna grupp omfattar vårdtagare som under längre perioder kan klara sig relativt väl med hjälp av hemsjukvård och välordnad omsorg, men som har tillfälligt behov av en högre omhändertagandenivå, för att minska undvikbar sjukhusvård. Det tillfälliga behovet kan uppstå vid akut försämring, eller i samband med återhämtning från sjukdom samt vid utskrivning från sjukhus. 13

15 Dessa vårdtagare ska kunna erbjudas temporära insatser från den nya vårdform som utvecklas för målgruppen med ett varaktigt vårdbehov. En viktig del i arbetet inom detta utvecklingsområde är även arbetet med att säkerställa en snabb och säker övergång av ansvaret för vård och omsorg av utskrivningsklara patienter, bl.a. vad gäller rutiner för samverkan och krav på dokumentation m.m. Utvecklingsmålet omfattar både somatisk, geriatrisk och psykiatrisk vård. Utvecklingsmål Vårdtagare som tillfälligt sviktar ska kunna erbjudas temporära insatser från den vårdform med teambaserat arbetssätt som skapas för vårdtagare med ett varaktigt vårdbehov. Detta ska kunna ske i samtliga av Skånes kommuner. För målgruppen ska skapas förplanerade vårdvägar som kan initieras när situationen uppstår. Ytterligare ett mål inom detta utvecklingsområde är att genom gemensamma rutiner och arbetsformer säkerställa en snabb, trygg och säker överföring av vårdsansvaret vid utskrivning från sluten vård. Utvecklingsplan En mer specificerad beskrivning av utvecklingsområdet och de delmål som ska uppnås under utvecklingsprocessen framgår av bilaga D, Utvecklingsplan. 5.4 Utveckling av proaktivt stöd för riskgrupper Målgrupp för utvecklingsområdet: Grupp 3: Riskgrupper med behov av proaktiva insatser En tredje stor målgrupp för det gemensamma utvecklingsarbetet är personer med hög risk att utveckla allvarliga funktionsnedsättningar och därmed också hamna i ett omfattande och långvarigt vårdbehov. Detta är personer som har symptom och funktionsnedsättningar som bör bemötas förebyggande för att därigenom förhindra att de utvecklar ett omfattande och långvarigt vårdbehov. Detta är ett viktigt utvecklingsområde för att kunna möta framtidens demografiska utmaningar och huvudmännen skall därför koordinera sina insatser för att nå de riskgrupper som ligger inom ramen för avtalet. Utvecklingsmål Att utveckla och implementera gemensamma strategier för att i tid kunna identifiera personer med hög risk att utveckla ett omfattande och långvarigt vårdbehov och till detta koppla gemenssamma strategier för proaktiva stödjande insatser för denna grupp. Ytterst är målet att bidra till ökad 14

16 livskvalitet och minska det framtida vårdbehovet för denna grupp. För att nå detta ska ett hälsofrämjande perspektiv genomsyra huvudmännens verksamhet. Utvecklingsplan En mer specificerad beskrivning av utvecklingsområdet och de delmål som ska uppnås under utvecklingsprocessen framgår av bilaga D, Utvecklingsplan. 5.5 Rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning Vårdtagare i den målgrupp som omfattas av detta utvecklingsavtal, har behov av en väl fungerande och samverkande rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning som komplement och stöd till den fast organiserade hemsjukvården. Avsikten är därför att inleda ett gemensamt arbete för att utreda förutsättningarna för och konkretisera hur en samorganisering utifrån den enskilde vårdtagarens behov skulle kunna realiseras. Som ett första steg införs succesivt en Skåneövergripande modell för förtroendeförskrivning av hjälpmedel. Utvecklingsmål Målet för detta utvecklingsområde är att skapa en samordnad rehabilitering på basnivå och en samordnad hjälpmedelsförsörjning som bidrar till bästa möjliga livssituation för den enskilde individen med nedsatt funktion, där huvudmännen gemensamt ska erbjuda en jämlik och effektiv rehabilitering av hög kvalitet genom ett bättre resursutnyttjande. Utvecklingsplan En mer specificerad beskrivning av utvecklingsområdet och de delmål som ska uppnås under utvecklingsprocessen framgår av bilaga D, Utvecklingsplan. 15

17 6. Uppföljning och utvärdering av måluppfyllelse och utvecklingsresultat 6.1 Uppföljningsplan för avtalet En gemensam löpande uppföljning av måluppfyllelsen av såväl grundöverenskommelse som framsteg, resultat och konsekvenser i utvecklingsprocessen är en förutsättning för att huvudmännen i samsyn och takt med varandra ska kunna driva utvecklingsarbetet i rätt riktning. Ett syfte med uppföljningen är att synliggöra samlade effekter och ge möjlighet till anpassning i utvecklingsarbetet. Med utgångspunkt från den gemensamma uppföljningen åtar sig parterna att fortlöpande och årligen utvärdera de samlade effekterna av utvecklingsarbetet. Till avtalet kopplas därför en gemensam uppföljningsplan som reglerar vad som ska följas och på vilket sätt detta ska ske. Uppföljningen ska minst omfatta följande områden och perspektiv: Måluppfyllelse utvecklingsmål och delmål: För samtliga delmål under respektive utvecklingsområde ska måluppfyllelsen följas med redovisning av eventuella geografiska skillnader och/eller avvikelser. Medborgar- /Patient- och anhörigperspektiv: Brukare/Vårdtagares och anhörigas upplevelse av kvalitet, trygghet, nytta och konsekvenser av nytt arbetssätt. Verksamhetsperspektiv: Belyses utifrån såväl kommunernas som Region Skånes perspektiv. Medarbetarperspektiv: Medarbetarnas upplevelser av kvalitet, trygghet, nytta och konsekvenser av nytt arbetssätt liksom resultat av kompetensförsörjning och kompetensutveckling. Ekonomiperspektiv: Huvudmännens resursanvändning i vården av avtalets målgrupper samt ekonomiska effekter av utveckling och nytt arbetssätt. En detaljerad uppföljningsplan med definierade indikatorer och preciserade metoder för datainsamling, omfattande ovanstående uppföljningsområden, ska fastställas av Centralt samverkansorgan inför varje verksamhetsår. 16

18 6.2 Extern utvärdering Utöver huvudmännens egen uppföljning knyts en extern resurs till utvecklingsarbetet för utvärdering av såväl processen som effekter av denna. Utvärderingen ska huvudsakligen inriktas mot följande områden: Konsekvenser för brukare/vårdtagare och anhöriga Konsekvenser för medarbetare Resursanvändning och ekonomiska konsekvenser såväl för de olika huvudmännen som samhällsekonomiskt Utvärderingen av utvecklingsprocessen ska ske så att resultaten kan användas i den gemensamma ledningen och styrningen av utvecklingsarbetet. Eventuellt behov av finansiering av denna utvärdering skall parterna svara för gemensamt. 17

19 7. Avvikelser och tvister För hantering av eventuella avvikelser, brister i uppfyllelsen av åtaganden enligt avtalet, eller tvister om tolkningen av avtalets innebörd gäller följande åtgärdstrappa i tre steg: Steg 1 Eventuellt konstaterade avvikelser eller brister i uppfyllelsen av åtagande enligt avtalet ska rapporteras till den huvudman som har ansvaret för avvikelsen eller aktuellt åtagande. Ansvarig huvudman ska då utan fördröjning vidta rättelse. Steg 2 Om rättelse enligt steg 1 uteblir eller fördröjs oskäligt ska det aktuella ärendet hänskjutas till Delregionalt samverkansorgan för ställningstagande. Vid behov kan politisk medverkan påkallas. Eventuella tvister om tolkning av avtalets innebörd ska av Delregionalt samverkansorgan hänföras till Centralt samverkansorgan, som har tolkningsföreträde gällande avtalet. Steg 3 Vid oenighet i Delregionalt samverkansorgan kring avvikelser, brister i uppfyllelsen av åtagande enligt avtalet, eller tolkning av avtalets innebörd ska frågan hänskjutas till Centralt samverkansorgan för ställningstagande. 18

20 Bilaga B Avtal om ansvarsfördelning, samverkan och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne Delregionala samverkansorgan Malmö Sydväst (Vellinge, Svedala, Trelleborg) Sydost (Simrishamn, Tomelilla, Ystad, Sjöbo, Skurup) Nordost (Kristianstad, Hässleholm, Bromölla, Perstorp, Osby, Östra Göinge) Nordväst (Båstad, Bjuv, Åstorp, Ängelholm, Örkelljunga, Klippan, Helsingborg, Höganäs, Landskrona, Svalöv,) Mellersta (Lund, Staffanstorp, Hörby, Höör, Kävlinge, Eslöv, Burlöv, Lomma)

21 Bilaga C Grundöverenskommelse i avtal om ansvarsfördelning och samverkan avseende hälso- och sjukvården i Skåne 1. Legala utgångspunkter Gällande lagstiftning Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, (1982:763) 3 och 18 reglerar det ansvar för hälso- och sjuvården som Region Skåne och Skånes kommuner har i egenskap av sjukvårdshuvudmän. Detta ansvar omfattar även habilitering och rehabilitering samt hjälpmedel. Hälso- och sjukvårdslagen reglerar åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Häri ingår även sjuktransport och omhändertagande av avlidna medan tandvård har särskilda bestämmelser. Målet är en god och jämlik hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde. Huvudmännen ska arbeta utifrån ett hälsofrämjande perspektiv, det vill säga ta tillvara den enskildes funktioner och förmågor samt arbeta sjukdomsförebyggande genom att erbjuda stöd till förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Kommunerna har enligt Socialtjänstlagen, SoL, (2001:453) även i uppgift att bedriva uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. Då den enskilde behöver insatser från båda huvudmännen har Region Skånes och kommunens verksamheter ett gemensamt ansvar för att samordna insatserna och att involvera de verksamheter som behövs i planeringen av vård och stöd. Den 1 januari 2015 kompletterades lagverket inom hälso- och sjukvårdsområdet genom att Patientlagen (2014:821) trädde i kraft. Syftet med Patientlagen är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Utöver det lagstadgade ansvaret för sjukvårdshuvudmännen har Region Skåne och de skånska kommunerna i en rad överenskommelser reglerat ansvarsfördelning och samverkan. I följande avsnitt beskrivs innehållet i dessa överenskommelser. 1

22 Bilaga C 2. Ansvar för hemsjukvård i Skåne Med hemsjukvård avses den hälso- och sjukvård som ges i patients bostad eller motsvarande. Via Ädelöverenskommelsen från 1992 förtydligades respektive huvudmans ansvar för hälso- och sjukvård och i samband med bildandet av Region Skåne 1999 slöts den första Skåneövergripande överenskommelsen kring ansvarsfördelning och samverkan mellan Region Skåne och Skånes kommuner. Dessa överenskommelser innebär att hemsjukvård är ett kommunalt ansvar upp till och med sjuksköterskenivå och ska ges med läkarstöd på primärvårdsnivå av Region Skåne. Det framtida samarbetet ska stärkas och leda till en utveckling av den kommunala hemsjukvården till att omfatta insatser som inte enbart är på primärvårdsnivå. 2

23 Bilaga C 3. Tröskelprincipen Som grund för det kommunala ansvaret i grundöverenskommelsen mellan parterna, gäller fortfarande tröskelprincipen. Denna innebär att om patienten själv eller med hjälp av assistans/ledsagare kan ta sig till av Region Skåne finansierad öppenvård har Region Skåne vårdansvaret. Det är denna grundprincip som reglerar den ekonomiska och administrativa ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Undantaget från detta är hjälpmedels- och habiliteringsområdet liksom kostnadsansvar för sjukvårdsartiklar och förbrukningsmaterial, där särskilda överenskommelser träffats. Utvecklingsavtalet, (se utvecklingsområden avsnitt 4) innebär att en ny vårdform med teambaserat arbetssätt kommer att införas för de grupper som har ett mer kontinuerligt behov av ett anpassat och fast organiserat vård- och omsorgsomhändertagande samt de svårt sjuka som tillfälligt sviktar och är i behov av punktvisa insatser. För dessa målgrupper är parterna ense om att införa en målgruppsanpassad tillämpning av tröskelprincipen, enligt nedanstående figur. Den målgruppsanpassade tillämpningen av tröskelprincipen ska införas i takt med utvecklingen av den nya vårdformen. För övriga personer ska tröskelprincipen gälla som tidigare. 3

24 Bilaga C 4. Kommunernas åtagande och hälso- och sjukvårdsansvar Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar regleras i HSL. Följande patientgrupper ingår i kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen (HSL): Personer som erhåller hemsjukvård i ordinärt boende Personer i särskilda boendeformer samt bostäder med särskild service (5 kap. 5, andra stycket, 5 kap. 7, tredje stycket eller 7 kap. 1, första stycket 2 socialtjänstlagen 2001:453) Personer i samband med vistelsen vid biståndsbedömd dagverksamhet som omfattas av 3 kap. 6, socialtjänstlagen Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar regleras i huvudsak enligt HSL 18 och omfattar: Hemsjukvårdsinsatser upp till och med sjuksköterskans kompetensområde Rehabilitering och habilitering upp till och med arbetsterapeut och fysioterapeuts kompetensområde Personliga hjälpmedel Förbrukningsartiklar Ta hand om avlidna personer som omfattas av det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret. 4

25 Bilaga C 5. Region Skånes åtagande och hälso- och sjukvårdsansvar Region Skåne ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i Skåne eller som vistas där. Region Skånes hälso- och sjukvårdsansvar omfattar öppen och sluten vård, akut och planerad vård vid vårdenheter och sjukhus. I ansvaret ingår inte den hälso- och sjukvård som enligt detta avtal utförs av kommun. Ansvarsfördelningen mellan kommun och Region Skåne innebär att Region Skånes hälso- och sjukvårdsansvar omfattar följande: Läkarmedverkan i den kommunala sjukvården Stöd och utbildningsinsatser till kommunens personal i patientrelaterad vård Specialiserad sjukvård i form av öppen mottagningsverksamhet och sluten vård Rehabilitering enligt avsnitt 3.8 i detta avtal Habilitering enligt avsnitt 3.9 i detta avtal Avancerad Sjukvård i Hemmet - ASiH Individuellt förskrivna hjälpmedel, enligt avsnitt 3.10 i detta avtal I Region Skånes ansvar inkluderas läkarbedömning och intyg vid tvångsvård. Region Skåne ansvarar även för vård och behandling av personer som vårdas enligt LPT respektive LRV. Region Skåne ska även bistå kommunal hemsjukvård med annan kompetens än läkarresurser förutsatt att detta är överenskommet i samordnad individuell plan samt att det handlar om särskild kompetens som inte kan anses ingå i den verksamhet som kommunen själv ansvarar för. Region Skåne ansvarar även för sjukvård till personer med behov av Avancerad Sjukvård i Hemmet (ASiH). Region Skåne ansvarar för att, genom en fast vårdkontakt för vårdtagaren, koordinera alla vårdinsatser från Region Skåne i den kommunala hemsjukvården. 5

26 Bilaga C 6. Läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård Enligt hälso- och sjukvårdslagen 26 d ska Region Skåne avsätta de läkarresurser som behövs till Skånes kommuner för att enskilda ska kunna erbjudas god vård i de verksamheter kommunerna bedriver enligt 18. Omfattningen av och formerna för läkarmedverkan utgår från detta avtal. Om Region Skåne inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtal att tillhandahålla läkare har kommunen enligt lag rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från Region Skåne. Möjligheten till att få tillgång till läkarinsatser ska vara lika oavsett utformning av vård och omsorg, ålderskategori eller funktionsnedsättning. Läkarmedverkan i hemsjukvården ska även tillgodose de enskildas behov av fast läkarkontakt enligt 5 andra stycket i hälso- och sjukvårdlagen. Läkarinsatserna delas in i: Sjukvårdande insatser riktade till enskilda patienter Rådgivning, stöd och fortbildning till medarbetare i kommunal hälso- och sjukvård De sjukvårdande läkarinsatserna ska ha sådan omfattning och kompetens att den enskilde individen ska kunna vårdas med sådana medicinska behov som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Läkartiden ska anpassas efter vårdtagarens behov och insatserna kan därmed variera över tid om behoven förändras. Tills vidare gäller befintligt ramavtal och lokala avtal som reglering av läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård. Se bilaga 1. Ramavtalet och tecknade lokala avtal kommer att behöva revideras i takt med införandet av den nya teambaserade vårdform som beskrivs i utvecklingsområde 1. Se avsnitt 5.2. Det är Region Skånes ansvar att organisera sin verksamhet så att kravet på läkarmedverkan uppfylls. 6

27 Bilaga C 7. Gemensam vårdplanering En gemensam vårdplanering för huvudmännen är en grundläggande förutsättning för en fungerande vårdkedja och för att en god och säker vård utifrån individens behov ska kunna ges i vid övertagande av vårdansvaret för vårdtagaren. För en enskild som har behov av både hälso- och sjukvård och insatser från socialtjänsten ska en individuell plan upprättas under de förutsättningar som anges i 3 f hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Betalningsansvarslagen reglerar kommunalt betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård, inom landstingets slutna hälso- och sjukvård, som är utskrivningsklara och för vilka en vårdplan är upprättad. Genom en process i flera steg ska den behandlande läkaren initiera en vårdplanering för den patient som efter utskrivningen bedöms behöva insatser från t.ex. kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Under de drygt tjugo år som gått sedan lagens införande har stora strukturförändringar inom hälso- och sjukvården ägt rum. Gemensamma rutiner och stödsystem för vårdplanering kommer att behöva omarbetas och utvecklas i takt med utvecklingen av nya arbetssätt och eventuella lagförändringar. Se utvecklingsområde 2, avsnitt 5.3. I Skåne gäller ett mellan huvudmännen överenskommet Regelverk för Samordnad vårdplanering. Se bilaga 2. 7

28 Bilaga C 8. Rehabilitering Rehabilitering är en integrerad del av den samlade vårdprocessen och syftar till att hjälpa individen till största möjliga funktionsförmåga och därigenom till ett så självständigt och aktivt liv som möjligt. Ansvarig läkare ansvarar för att det görs en rehabiliteringsbedömning. Berörd personal har ansvar för att initiera en rehabiliteringsinsats i samråd med den enskilde. Det skall finnas en samordnad vård- och rehabiliteringsplan för vårdtagare med rehabiliteringsbehov. Ansvaret för framtagandet av denna följer ansvarsfördelningen nedan. Ansvarsfördelningen inom rehabiliteringsområdet är följande: Kommunen ansvarar för rehabiliteringsinsatser för: Personer som bor i särskilt boende. Personer som bor i bostad med särskild service enligt LSS och SoL och inte själva eller med assistans/ledsagare kan ta sig till Region Skånes rehabiliteringsverksamhet. Personer som bor i ordinärt boende och inte själva eller med assistans/ledsagare kan ta sig till Region Skånes rehabiliteringsverksamhet Region Skåne ansvar för rehabiliteringsinsatser: Rehabilitering i slutenvård För personer som bor i ordinärt boende eller bostad med särskild service enligt SoL och LSS och själva eller med hjälp av ledsagare kan ta sig till Region Skånes rehabiliteringsverksamhet Rehabiliteringen skall utföras i den miljö där träningen ger bäst effekt enligt överenskommelse i den samordnade vård- och rehabiliteringsplanen. Om personen kan ta sig till Region Skånes rehabiliteringsverksamhet men det är mera lämpligt att rehabiliteringen sker i hemmet skall sådana möjligheter finnas. Utgångspunkten är alltid patientens behov och situation. Boendeträning i hemmet för ej utskrivningsklara Region Skåne har kostnadsansvaret för personer som inte bedöms utskrivningsklara, men som har behov av att boendeträna i sitt eget hem som ett led i rehabiliteringsprocessen. Personer som vistas i kommunal dagverksamhet enligt SoL När en person vistas i dagverksamhet ansvarar kommunen för rehabiliteringsinsatserna som lämpligen sker i samband med dagverksamheten och som är fastställda i rehabiliteringsplanen. Rehabilitering är även ett av parternas gemensamma utvecklingsområden under avtalsperioden. Se avsnitt

29 Bilaga C 9. Habilitering Anvarsfördelning och samverkan avseende Habilitering har reglerats i särskild överenskommelse om Habilitering i Skåne samt i Tillämpningsanvisningar i Skåne för Socialstyrelsens föreskrift. Dessa ligger som bilagor till detta avtal. Hänvisning till bilaga, Överenskommelse om Habilitering i Skåne, bilaga 3. Tillämpningsanvisningar i Skåne för Socialstyrelsens föreskrift kring habilitering och rehabilitering, bilaga Åtagande kring personer med psykisk funktionsnedsättning Samarbetet beträffande personer med psykiska funktionsnedsättningar regleras sedan 2013 i en ramöverenskommelse. Varje kommun ska teckna lokala överenskommelser med Region Skåne. Hänvisning till bilaga: Ramöverenskommelse 2013, Samverkan Region Skåne och Skånes kommuner gällande personer med psykisk funktionsnedsättning samt barn och ungdom som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa, bilaga Egenvård Egenvård regleras i Socialstyrelsens föreskrift Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6), som ska gälla inom verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Under 2012 beslutade Socialstyrelsen om ändringar i föreskriften om bedömningen av om hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Det är följdändringar på grund av nya lagar och föreskrifter. Följdändringar och krav på gemensamma rutiner beskrivs i Meddelandeblad Nr.6/2013, april Kommunerna och Region Skåne har gemensamma rutiner för samarbetet gällande egenvård. Dessa rutiner ska uppdateras återkommande utifrån ändrade föreskrifter och uppföljning av rutinernas ändamålsenlighet. Hänvisas till: SOSFS 2009:6 och Meddelandeblad Nr.6/2013, april

30 Bilaga C 12. Hjälpmedel I Skåne delar Region Skåne och kommunerna på ansvaret för hjälpmedel där individuellt förskrivna hjälpmedel är en integrerad del i den samlade vård- och rehabiliteringsprocessen. Fördelningen är gjord utifrån patientens ålder samt utifrån produkt. Detta innebär att det är definierat vilka olika produktområden, produktgrupper och produktundergrupper som respektive huvudman har kostnadsansvar för. Kommunerna har ansvaret för hjälpmedel till patienter från och med 20 år, med vissa undantag där Region Skåne har ansvar. Region Skåne har ansvar för hjälpmedel till patienter upp till 20 år, samt för följande hjälpmedel oavsett patientens ålder: Elektriska rullstolar samt drivaggregat. Bilanpassningar Vissa kommunikationshjälpmedel Synhjälpmedel Hörselhjälpmedel Ortopedtekniska hjälpmedel Vissa medicinska behandlingshjälpmedel Ovanstående ansvarsfördelning innebär därmed att ansvaret för hjälpmedel inte alltid följer tröskelprincipen och ansvaret i rehabiliterings- /vårdprocessen. Hänvisning till Hjälpmedelsguiden. Bilaga Palliativ vård Vård i livets slut Ansvarsfördelningen mellan huvudmännen är följande avseende palliativ vård vård i livets slut. Region Skåne ansvarar för: Allmän palliativ vård till patienter som vårdas inom slutenvård, Läkarstöd till den kommunala allmänna palliativa vården, Den specialiserade palliativa vården, vilken utgår från särskilda enheter. Dessa enheter bedriver Avancerad Sjukvård i Hemmet (ASiH), specialiserad palliativ slutenvård, samt erbjuder konsultation, råd och stöd till den allmänna palliativa vården. Kommunen ansvarar för: Allmän palliativ vård i ordinärt boende eller i särskilt boende upp t.o.m. sjuksköterskenivå. Läkarstöd ska utgå från primärvården. Hemtjänst enligt Socialtjänstlagen (SoL). På detta område gäller rutiner i överenskommelse om palliativ vård och ASiH i bilaga 7. Utvecklingen av palliativ vård I Skåne ska i övrigt följa utvecklingen av den nya teambaserade vårdformen. Se utvecklingsområde 1 i avsnitt

31 Bilaga C 14. Munhälsa Uppsökande och nödvändig tandvård - Enligt tandvårdslagen har Region Skåne ansvar för att bedriva uppsökande tandvård till vissa äldre och/eller funktionsnedsatta. Detta innebär att avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning, årligen ska erbjudas de personer som ingår i målgruppen. Vid behov ska Region Skåne ge behandlingsinsatser i form av nödvändig tandvård. Flertalet av de berörda finns inom kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. Enligt Tandvårdsförordningen ska Region Skåne och kommunerna samverka så att dessa personer kan få tillgång till tandvårdsinsatser. Region Skånes ansvar Region Skåne ska särskilt svara för att uppsökande tandvård bedrivs bland dem som Kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt hälso- och sjukvårdslagen, eller Får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), eller Omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård, omsorg eller service som de personer som omfattas kommunens hälso- och sjukvårdsansvar Personer som har långvariga och omfattande psykiska funktionsnedsättningar Region Skåne svarar för att ovanstående målgrupper vid behov efter munhälsobedömning erbjuds behandlingsinsatser i form av nödvändig tandvård. Region Skåne ansvarar även för akut tandvård. Kommunens ansvar Kommunerna ansvarar för att bland de personer som har insatser enligt HSL, SOL eller LSS, identifiera de som är berättigade till tandvårdsinsatser samt att informera dessa och vid behov även anhöriga om möjligheten till munhälsobedömning och rätten till behandlingsinsatser i form av nödvändig tandvård. Identifieringen av berättigade personer ska ske enligt beslutade kriterier enligt Tandvårdslagen. Kommunerna beslutar själv om vem som ska ansvara för denna identifiering och vem som beslutar om tandvårdsintyg. Kommunen ska ombesörja att tandvårdsintyg beställs åt berättigad enligt anvisning. Ytterst är det den verksamhetsansvariges ansvar att tillse att detta sker och att identifierade personer i målgruppen anmäls till Region Skåne enligt gällande rutiner. Varje kommun ska utse minst en kontaktperson som är kommunens informationsbärare till övrig personal och som har samordningsansvar så att överenskommelsen verkställs och följs i kommunen. Kommunen ansvarar även för att omvårdnadspersonalen årligen genomgår Region Skånes tillhandahållna munvårdsutbildning. För den praktiska tillämpningen hänvisas till bifogade Tillämpningsrutin gällande uppsökande tandvård, bilaga 8. 11

32 Bilaga C 15. Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika sjukdom/ohälsa, upprätthålla/återvinna hälsa samt optimera den enskildes hälsa utifrån dess förutsättningar. Prevention och behandling av undernäring uppmärksammas i Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2014:10). I denna regleras hur undernäring ska förebyggas och behandlas inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS- verksamheter. Avtalsparterna vill genom ett utvecklat samarbete på detta område skapa förutsättningar för god, säker och jämlik nutritionsvård samt ett effektivt resursutnyttjande i Skåne oavsett vårdgivare, huvudman och boendeform. Region Skåne ansvarar för att: - - Inrätta en samordnande övergripande dietistfunktion med ansvar för evidensbaserad utveckling av rekommendationer, rutiner och stöd inom nutritionsområdet, utbildning och information för kommunal vård- och omsorgspersonal respektive kostpersonal samt samordning mellan huvudmännen på detta område. Erbjuda individanpassad nutritionsbehandling på lika villkor både på vårdcentraler och till vårdtagare inom kommunal hälso- och sjukvård. Kommunen ansvarar för: Det verksamhetsnära nutritionsarbetet med stöd till personal på särskilda boenden, korttidsboenden, LSS- gruppbostäder, hemtjänstgrupper, personlig assistansgrupper, hemsjukvård, kök och dagverksamheter inom respektive kommun. Kostnadsansvar för nutritionsprodukter Kommunens respektive Region Skånes kostnadsansvar för nutritionsprodukter med tillhörande förbrukningsmaterial, regleras vid tidpunkten för avtalets ingående i en särskild överenskommelse. Se bilaga 9. I takt med det succesiva införandet av den nya vårdformen med hemsjukvårdsteam kopplas kostnadsfördelningen till inskrivningen i hemsjukvårdsteam. 16. Kostnadsansvar för övriga förbruknings- och sjukvårdsartiklar Kostnadsansvaret för övriga förbruknings- och sjukvårdsartiklar samt vissa tekniska behandlingshjälpmedel, d.v.s. produkter som inte omfattas av läkemedelsförmånen och förskrivs enligt lagen om denna, är preciserat i en särskild överenskommelse som finns dokumenterad i bilaga 9. Kostnadsfördelningen och bilagan kommer att behöva justeras i takt med införandet av en ny teambaserad vårdform i hemsjukvård. Se utvecklingsområde 1, avsnitt