BEHANDLINGS-och UTREDNINGSREKOMMENDATIONER FÖR BEN-OCH FOTSÅR

Transkript

1 Hudsektionen Sunderby Sjukhus BEHANDLINGS-och UTREDNINGSREKOMMENDATIONER FÖR BEN-OCH FOTSÅR Innehållsförteckning ETIOLOGI, DIAGNOSTISKA SYNPUNKTER, LÄKANDE OCH FÖREBYGGANDE BEHANDLING sida 2 Venösa sår sida 3 Arteriella så r sida 7 Blandsår sida 8 Hydrostatiskt sår sida 8 Vaskulitsår sida 10 Pyoderma gangraenosum sida 10 Hypertensiva sår (Angiodermitis necroticans sida 11 Diabetessår sida 12 Sårbildande hudsjukdomar sida 14 Tumörer sida 15 BEHANDLING AV BEN OCH FOTSÅR sida 15 Kompressionsbehandling sida 16 Smärtbehandling sida 20 Lokalbehandling av bensår sida 20 Behandling av sårinfektion sida 22 Behandling av eksem kring såret sida 24 Behandling med hudtransplantation sida 24 Behandling med larver sida 25 Behandling med VAC sida 26 REMISS TILL HUDKLINIKEN sida 26 TELEFONNUMMER BENSÅRSTEAM HUDMOTTAGNING sida 26 Definition Sår nedanför knäleden som inte läker inom sex veckor Förord

2 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Enligt landstingsplanen ska vården utvecklas genom att skapa vårdkedjor för patienter som vårdas på flera olika vårdnivåer. Behandlings - och utredningsrekommendationer för ben- och fotsår har utarbetats tillsammans med berörda vårdgivare. Syftet är ökad kommunikation mellan enheter, effektivare patienarbete och mindre tid åt väntan och omarbete. Det är sedan upp till varje verksamhet att utifrån detta dokument klargöra rollerna på enheten och besluta tillsammans med berörda vårdgivare samarbete. Bakgrund Bensår är en vanlig sjukdom. Ett flertals svenska studier visar en förekomst på ca 0,3 %. Vården av dessa patienter kostar ca 2 miljarder kr/år i Sverige. Mål Målet är att patienter med ben- och fotsår så snabbt som möjligt ska få rätt diagnos, adekvat behandling samt efter uppnådd läkning uppföljning för att förhindra recidiv. ETIOLOGI,DIAGNOSTISKA SYNPUNKTER, LÄKANDE OCH FÖREBYGGANDE BEHANDLING Ben - och fotsår får inte betraktas som en diagnos. De är ett symtom på flera olika sjukdomstillstånd. Dessa behöver diagnostiseras och behandlas för att såren ska kunna läka. Undvik diagnosen Bensår UNS. Alla sår som inte börjar läka efter ca 6 veckors behandling ska utredas angående bakomliggande sjukdomar. Utredningen kan påbörjas inom primärvården. Anamnes, status och basala labprover riktas för att bekräfta, leta efter eller utesluta bakomliggande systemsjukdomar. Man söker efter arterioskleros, diabetes mellitus, hypertoni, reumatiska sjukdomar, inflammatoriska tarmsjukdomar och maligniteter. Malnutrition samt anemi bör uteslutas.

3 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Venösa Sår Venösa bensår står för mer än hälften av alla bensår och 70% av bensåren proximalt om fotleden. Venösa sår brukar vara lokaliserad i underbenets nedre del, främst medialt. De är oftast ytliga och blottlägger inte senor och underliggande ben. Vid rent venösa sår ser man inga svarta nekroser. Såren kan bli stora och konfluera och omfatta hela underbenets omkrets. Det är dock framför allt de mindre såren som är mycket smärtsamma. Venös insufficiens betyder att venklaffarna i det djupa och/eller det ytliga systemet inte kan hålla tätt. Klaffarna tillåter tillsammans med muskelpumpen i vanliga fall enbart ett flöde proximalt från det ytliga över perforanter till det djupa systemet. Då det venösa blodet inte transporteras proximalt leder det till tryckökning och kärldilatation ut till

4 Hudsektionen Sunderby Sjukhus kapillärerna. Pga dilatationen blir det luckor mellan endotelcellerna. Vätska tränger ut och bildar ett mikroödem runt kapillärerna. I ödemet ansamlas bl. a. Fibrinogen som leder till fibrinmanschetter kring kärlen. Transporten av näringsämnen till omkringliggande vävnad blockeras och skador följer detta. Röda blodkroppar pressas ut genom kapillärerna. Detta leder till den typiska hemosiderinpigmentering som man ser mest medialt och distalt på underbenet och över insufficienta perforenter. Den ger i sig inga symtom, utan är tecken på att signifikant venös insufficiens föreligger. Varicer medialt på låret och underbenet härrör från insufficiens i v. saphena magna och dess grenar. V. saphena parva finns på baksidan av underbenet. Varikösa kärlknottror i malleolområden Corona phlebectatica paraplantaris betraktas i kombination med ankelödem som tidigt tecken på kroniskt venös insufficiens. De ovan nämnda mikrocirkulatoriska störningar leder till försämrad vävnadsnutrition som så småningom orsakar vävnadsskador. Man får inflammation i dermis och subcutant fett. Detta yttrar sig i spänd och rodnad hud och smärtsam konsistensökning vilket oftast är lokaliserat till nedre delen av underbenet. Tillståndet kallas hypodermit eller pseudoerysipelas.

5 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Obehandlat sker läkning med ärrbildning. Den kan palperas som utbredd förhårdnad framför allt medialt och distalt på underbenet. Denna lipodermatoskleros kan i extrema fall omsluta hela underbenets omkrets som då får form som en upp och nedvänt flaska. Atrophie blanche är ett kliniskt fynd som man ofta hittar hos patienter med venös insufficiens. Man ser små oregelbundna välavgränsade område som är alabastervita och ligger i hudnivå. I lesionerna ser man millimeterstora, röda prickar som utgörs av dilaterade småkärl. Brukar finnas distalt på underbenen men även på fotrygg och ner mot tårna. Feltolkas ofta som ärr efter tidigare genomgångna sår. De är dock spontant uppkomna och troligen är lokal syrgasbrist med ärromvandling orsaken. Såren inom atrophie blanche brukar vara mycket smärtsamma och svårläkta. Den kroniska kutana och subkutana inflammationen påverkar också epidermis och kan leda till venöst eksem. Ses ofta över insufficienta perforanter och varicer i underbenets nedre del. Troligen är den venösa stasen inte enda orsaken till eksemet. Den skadade huden ger sämre skydd mot irritativa och toxiska ämnen. Risken att utveckla kontaktallergier mot framför allt ämnen som ingår i lokalbehandlingsmedel är stor. Överväg utredning med lapptest (epikutantest) som utförs på hudmottagning.

6 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Beakta att venöst eksem på underbenet kan föregå utveckling av venösa sår under många år. Förutom lokalbehandling av eksemet med lokalsteroid, mjukgörande, utredning om evtl kontaktallergi, behandling av evtl föreliggande infektion är kompressionebehandling (se nedan) nödvändigt för att få eksemet läkt samt förebygger utveckling av venösa sår. Vid konstaterat venös insufficiens ger dopplerdiagnostik besked om insufficiensen är enbart ytligt eller om det finns misstanke på djup venös insufficiens. Vid ytlig venös insufficiens och perforantinsufficiens kan varicekirurgi förbättra läkningsförhållanden och minska sårrecidiv. Det är dock sällan så att den venösa insufficiensen kan opereras helt kurativ. Överväg remiss till kärlkirurg för bedömning om indikation för varicekirurgi. Arteriella sår

7 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Arteriella sår beror på perifer arterioskleros. Patienten har oftast anamnes på rökning. Upp mot hälften av alla fotsår men bara10% av såren ovan fotleden är arteriella. Det första tecken på signifikant arteriell insufficiens är claudicatio intermittens. Äldre människor som inte rör sig så mycket samt diabetiker med neuropati kan sakna detta viktiga diagnostiska tecken. Vid uttalad arteriell insufficiens får man smärtor i benet vid högläge t.ex i sängen. Det lindras när benet hålles lågt. Foten är kall och huden tunn och hårlös. Distala pulsar kan inte palperas. Det arteriella såret kan börja spontant över tryckutsatta områden eller efter ett smärre trauma. Såret brukar sitta distalt på underbenet och på tår, hälar och trampdynor. Det är djupt, belagd med svarta nekroser och kan blotta senor och underliggande ben. Ofta har patienten svåra smärtor. Ankel-arm- Indexmätning görs vid första misstanke på arteriellt sår, dvs om perifera pulsationer palperas svaga eller inte kan palperas alls. Index mellan det systoliska armblodtrycket och trycket avlyssnat över en fotartär ska vara över 0,9. Vid inkompressibla artärer går ankeltrycket inte att utvärdera. Flödesljudet över fotens artärer försvinner inte trots maximalt uppumpad manschett. Detta beror på sklerotiskt stela kärl och ses ofta hos diabetiker. Överväg remiss till Kirurgen för ställningstagande till

8 Hudsektionen Sunderby Sjukhus angiografi om misstanke på symtomgivande arteriell insufficiens. Se nedan. Ankeltrycksmätning och dopplerundersökning vid utredning av venös insufficiens kräver lite vana men kan utföras av varje bensårsinteresserad sköterska eller läkare. Kontakta hudklinikens bensårsteam vid behov av utbildning. Arteriella bensår samt sår oavsett genes men med arteriell insufficiens som trots optimal behandling inte läker eller den arteriella insufficiensen hindrar adekvat kompressionsbehandling ( se nedan) remitteras till kirurgen för ställningstagande till artärkirurgi. Detta förutsätter en för övrigt operabel patient. Blandsår Kombinerad arteriell- och venös insufficiens ses vid ungefär10% av alla bensår. Räkna med att cirka en fjärdedel av alla sår oavsett genes också har en arteriell komponent. Arteriell insufficiens är ett betydande läkningshinder. Det kan sätta sin prägel på såret som blir djupt, utvecklar svarta nekroser och smärtar ffa med benet i högläge. Hydrostatiska sår ( Bjellerup 1994) Människan är egentligen konstruerad för ett liv gående på alla fyra extremiteter. Genom att vi inte gör det utsätts venerna i benen för mer belastning än de är gjorda för. Även utan vare sig arteriell eller venös insufficiens ställer denna svårighet till med problem vid alla typer av sår

9 Hudsektionen Sunderby Sjukhus på underbenen. Såren är mer svårläkta än övriga sår på kroppen. Det beror på att sårkanterna lätt sväller vilket försämrar inväxten av epitel. Såren debuterar ofta efter trauma, tex slagit benet mot rullatorn. De kan också vara spontant debuterade sår vid mycket svullna underben vid t. ex. hjärtsvikt eller lymfödem. Typfallet är ett pretibialt beläget sår som är ytligt, ganska rent med svullna sårkanter. Vaskulitsår Vid vaskulit är symtombilden i huden polymorf och varierar med graden av och lokalisationen av kärlskadan. Det domineras av palpabel purpura, hemorragiska papler och hemorragiska blåsor. Vaskulit beror på skador i småkärl utlösta av immunkomplex. Deposition av immunkomplex i kärlväggar leder till komplementaktivering. Leukocyer aktiveras med vävnadsskada som följd. Utlösande kan vara bakterier som neisseria och streptococcer. Även virus, hepatit A,B,C och övre luftvägsvirus.läkemedel som penicillin, sulfonamider, diuretika, NSAID, antiepileptika och tyreostatica. Sjukdomsdebuten är i dessa fall oftast akut med symmetrisk utbrett palpabel purpura på underbenen. Infarkt i de skadade kärlen medför nekroser, ibland med blåsbildning. Som slutstadium ses utstansade sårbildningar som är mycket smärtsamma, ofta med fast sittande svarta nekroser. Sjukdomen kan också vara del i systemsjukdom tex kollagenoser (Systemisk lupus erytematodes, Reumatoid artrit, Sjögren syndrom) där det utlösande antigenet är ett autoantigen, samt maligniteter.

10 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Vid kollagenoser talar man om reumatiska bensår. Det rör sig oftast om en solitär sårbildning kring fotleden som är belagd med gula nekroser och blåtonad sårkant. Vaskulitsår förekommer också som delsymtom vid ANCA(antineutrofilcytoplasmaantikropps)- positiva vaskuliter (Wegeners, Churg-Strauss, MPA). Leukocyterna aktiveras via antikroppar specifika för leukocytantigen. I ca 50% är kutan vaskulit begränsad till huden. I övriga ses mer eller mindre omfattande multipelt organengagement. I ca hälften av fallen kan ingen säker utlösande faktor påvisas. Vid misstänkt allergiskt vaskulit ska anamnes och status riktas på utlösande faktorer. Infektion, läkemedel samt tidigare och nuvarande sjukdomstillstånd kan ge nyckel till diagnos. Patienter med redan känd kollagenossjukdom remitteras till hudkliniken vid misstanke på vaskulitsår. Utredningen av misstänkta vaskulitsår vid kollagenos syftar kliniskt och laboratoriemässigt på att få en uppfattning om graden av systemsjukdom. Patienten remitteras till reumatologen för detta. Pyoderma gangraenosum Pyoderma gangraenosum är en vaskulitliknande sjukdom som ger kronisk hudgangrän, inte pyodermi. Odlingarna från såret brukar vara negativa och antibiotikabehandling brukar endast ha nytta i infektionsförebyggande syfte. I hälften av fallen är pyoderma gangraenosum kopplad till samtidigt inflammatorisk tarmsjukdom såsom colitis ulcerosa och Mb Crohn. Ta noggrann anamnes ang dessa sjukdomar och remittera till gastroenterolog vid misstanke. I ca 10% beskrivs sjukdomen i samband med RA, hematologiska sjukdomar såsom leukemi, polycytemia vera samt paraproteinemi, plasmacytom, myelom samt SLE, sarkoidos, kronisk aggressiv hepatit och även läkemedelsallergi. Det återstår de idiopatiska fallen där ingen bakomliggande sjukdom kan påvisas. Man finner multipel eller solitär sårbildning var som helst på kroppen inkl ansiktet. Debuten är ofta en nekrotisk pustel. Går därefter över i

11 Hudsektionen Sunderby Sjukhus tillväxande djup sårbildning med typiska underminerade, blåtonade sårkanter. Såret är färgrikt med gula nekroser och röda granulationer och kan beskrivas ha ett pizzaliknande utseende. Vid misstänkt Pyoderma Gangraenosum ta kontakt med hudkliniken. Hypertensiva sår (Angiodermitis necroticans) Angiodermitis necroticans är en småkärlssjukdom som oftast är kopplad till långvarig hypertoni. Såret är mycket smärtsamt. Det debuterar som solitär, ytlig, perifert växande ulceration. Lokalisationen är nedre tredjedelen av underbenet var som helst runt omkretsen. Typiskt är att såret är oregelbundet och polycykliskt till formen. Det beror på cyanotisk aktivitet i ett segment av sårkanten där såret tillväxer och samtidigt läkning i ett annat segment. Patienterna får ofta mer smärta av hydrokolloidplattor, vilket nästan fungerar som diagnostikum. Vid hypertensiva sår ska hypertonibehandlingen optimeras.

12 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Övrigt kompressions-och sårbehandling enligt nedan. Vid stor aktivitet i såret och svåra smärtor överväg remiss till kirurgen. Excision av hela den sjukliga processen med god marginal och täckning med delhudstransplantat är möjlig åtgärd. Diabetessår Var fjärde patient med bensår är diabetiker. Var tionde fotsår sitter hos en icke diagnostiserad diabetiker. Något typiskt diabetessår finns inte. Diabetikern har stora riskfaktorer för uppkomst av alla sorter av bensår och har begränsade faktorer för läkning pga större risk för sårinfektioner och oftast försämrat mikrocirkulation. Den sensoriska neuropatin som drabbar diabetikern kommer smygande. Det krävs stor nedsättning av den ytliga hudsensibiliteten för att patienten själv ska uppleva den som minskad. Det gör det svårt för diabetikern att skydda foten som utsätts för felbelastning med utveckling av clavusbildning. Dessa clavi ger ytterligare tryck och leder så småningom till lokal ischemi och nekrotisering. Typiskt syns ett i en clavus beläget djupt utstansat sår som kan blotta skelettet. Det är på grund av neuropatin påtagligt oömt. Den motoriska neuropatin leder till atrofisk muskulatur och svårigheter att upprätthålla fotens normala form. Det ger ytterligare felbelastning.

13 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Förutom sårbehandling nedan, beaktas att diabetiker är mera benägna till sårinfektion men inte kan uppfatta den sedvanliga varningssignalen såsom ökat smärta. Var frikostig med peroral antibiotikabehandling. Risk för osteit är stor, överväg röntgen. För att såret ska kunna läka behöver sårområdet avlastas från tryck. Samarbete med ortopeden och sjukgymnasten krävs. Exempel på avlastande behandling kan vara specialskor eller gipsbehandling. Den autonoma neuropatin ger nedsatt svettsekretion, och en torr, sprickande hud. Det är viktigt att undvika sprickor som kan resultera i djupa infektioner. Regelbunden inspektion och smörjning med mjukgörande kräm behövs. Diabetikern har större risk att utveckla arterioskleros som kommer i yngre åldrar och drabbar mer perifert belägna kärl. Nekrosen ligger därför ofta långt perifer på tår och fot.

14 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Vid ben- och fotsår hos en diabetiker är det viktigt med optimal diabetesbehandling vilket ofta kräver Insulin. Patienten bör remitteras till fotteamet vid Sunderby sjukhus tele eller Översyn av patientens sockerläge och nutrition samt bedömning angående diabetesangiopati och neuropati krävs. Endokrinologen samarbetar med kärlkirurg och ortoped och har ett särskild fotteam för diabetiker. Sårbehandling bör ske enligt rekommendationer nedan. Sårbildande hudsjukdomar Vissa hudsjukdomar kan vara orsaken till bensår. Till dessa hör kliande hudsjukdomar som neurodermit och nummulärt eksem, som ofta exkorieras. Blåsbildande hudsjukdomar, som pemfigoid, dermatitis herpetiformis, herpes zoster, bullös lichen ruber planus, kan resulterar i svårläkta sår om de är lokaliserade på underbenen. Kring såren och ofta på andra ställen på kroppen hittar man lesioner av den ursprungliga hudsjukdomen. Vid sårbildande hudsjukdomar behandla själva hudsjukdomen. Såret behandlas med kompressionsbehandling samt lokalbehandling. Remittera till hudkliniken vid tveksam diagnos eller behandlingssvikt. Tumörer

15 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Hudtumörer såsom basaliom, skivepitelcellscancer och malignt melanom kan ligga bakom bensår Anamnestiskt beskrivs att såret har debuterat med en knuta. Oftast är såret påfallande oöm. Såret tillväxer långsamt och uppvisar vulstiga områden i sår och sårkant. Vid misstanke ta PAD, gärna flera, från såret, helst från svulstiga område som brukar finnas vid sårkanten. Biopsera dock ej vid melanommisstanke utan ta kontakt med hudkliniken för bedömning. BEHANDLING AV BEN OCH FOTSÅR Förutom de under varje diagnos angivna specifika utrednings- och behandlingsrekommendationer beaktas vid behandling av alla ben- och fotsår oavsett genes: Innan behandlingsstart och för att registrera behandlingseffekten dokumenteras sårstorleken. Notera sårets längsta diameter och måttet vinkelrätt mot denna där såret är som bredast. Eller rita av såret på en plastficka.

16 Hudsektionen Sunderby Sjukhus I primärvården dokumenteras mätningarna en gång i månaden av ansvarig distriktsköterska eller distriktsläkare. I slutenvården dokumenteras sårstorleken av läkaren i in - samt utskrivningsanteckning. Kompressionsbehandling: Kompressionsbehandling är obligatorisk vid alla sår på underbenet oavsett genes. Det hydrostatiska trycket medför att alla sår på underbenet är i riskzonen för att utveckla lokalt sårödem som är ett effektiv läkningshinder. Vid Hydrostatiska sår är kompressionsbehandling den viktigaste åtgärden. Behandla eventuell smärta, sårinfektion samt lokalbehandla såret enligt nedan. Vid venösa sår tillkommer ökat venöst tryck som ytterligare förstärker det lokala ödemet runt såret. Negativa följdverkningar av den venösa insufficiensen kan motverkas med kompressionsbehandling. Muskelpumpen får ett motstånd att arbeta mot. Bakflödet från det djupa till det ytliga systemet minskar. Optimal effekt av kompressionsbehandlingen får man då patienten är i rörelse. Remittera frikostigt till sjukgymnast för lämpligt träningsprogram. Motivera patienter som inte vågar röra sig pga sina sår. Behandling med pumpstövel (se nedan) fungerar som artificiell muskelpump vilket utnyttjas hos orörliga patienter. Arteriella sår är oftast omgiven av hydrostatiskt ödem. Den ischemiska smärtan i såret minskar med benet i lågläge. Det blir balansgång mellan kompressionen som behövs för att motverka ödemet och dels det arteriella trycket för att upprätthålla tillräckligt hudcirkulation. En regel är att patienten inte ska få mer ont av bandaget. Utnyttja pumpstövelbehandling som ofta går bra. Börja dock med lägre tryck. Det kan vara tillräckligt om den ges 2 gånger dagligen. Så även om patienten inte tål annan kompressionsbandage. KOMPRESSIONSSTRUMPOR

17 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Kompressionsstrumpor är lämpliga i sårförebyggande syfte vid venös insufficiens och underbenssvullnad av annan genes, samt vid läkta sår. De ger recidivprofylax om den venösa insufficiensen inte kan kurativt opereras vilket oftast är fallet. Bäst är specialuppmätta strumpor av kompressionsklass 2. Strumpor av kompressionsgrad 1, s.k. stödstrumpor som kan inhandlas på apoteket, kan användas vid liten komponent av arteriell insufficiens. Även kan de väljas för patienter som inte kan ta på en stramare strumpa. Man använder då två par strumpor av kompressionsklass 1 och dra den ena strumpa ovanpå den andra och får då adderade tryck. Behandling med kompressionsstrumpor kräver att patienten själv kan, eller kan få hjälp med, att dra på strumporna vid uppstigning ur sängen på morgonen och ta av dessa vid sänggåendet på kvällen. Detta kräver en vital och medveten patient eller anhörig i patientens hem. Behöver denna behandling ges av sjukvårdpersonal bedöms den som så pass resurskrävande att kvarliggande kompressionsbehandling med lågelastiska bindor är ett bättre alternativ. BINDOR Lågelastiska bindor: t.ex. Komprilan, Rosidal, Pütter. Lågelastiska bindor ger ett mottryck när patienten är uppe och benet vill svälla. Trycket upphör vid horisontalläge. Bindorna kan ligga kvar dygnet runt. De behöver lindas om varje till varannan dag för att sitta bra. Högelastiska bindor: t.ex. Dauer, Rhena Lastic forte

18 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Högelastiska bindor ger kraftig kompression när patienten är uppe och även i horisontalläge. Bindan tas av nattetid eller bytes till lågelastiskt binda. Innan man använder högelastiskt binda ska arteriell insufficiens uteslutas. Behandlingen används med fördel inneliggande på vårdavdelning i syfte att snabbt minska uttalade underbensödem. Klisterbindor: t.ex. Elastoplast, Tensoplast, Porelast superforte Alla klisterbindor är lågelastiska. De används tillsammans med inre hudvänligt material t. ex. Salvstrumpa eller Tubgasestrumpa som utgör innerförband ovanpå det omlagda såret. Polstra mjukt med vadd eller Elastogel över benprominenser och arkillessenan för att undvika hudskador av bandaget. Extra försiktighet krävs hos patienter med steroidatrofiskt hud t.ex. reumatiker som dessutom ofta deformerade fötter. Att linda rätt kräver interesse och vana för att förbandet kan tolereras av patienten och kvarsitter fint mellan behandlingstillfällen. Om inte det lyckas ger behandlingen mer skada än nytta, den kan skava, strangulera och ge nya sår. Kontakta hudklinikens bensårsteam vid behov av utbildning PUMPSTÖVEL

19 Hudsektionen Sunderby Sjukhus En uppblåsbar stövel appliceras på underbenet och pumpas upp till förutbestämt tryck med pneumatiskt pump. Stöveln blåses upp och töms med täta intervaller. Behandlingen är indicerad som komplement till vanlig bandagering. Behandlingstryck är mmhg och behandlingstid min. Bäst effekt fås av dagliga behandlingar. En för övrigt vital patient kan själv sköta det i hemmet. Behandlingen ges då ovanpå befintligt kompressionsbandage men sänk då trycket med 10-20mmHg. Om utrustningen finns tillgänglig på vårdcentralen kan behandlingen ges i samband med bandagebyte. Uteslut hjärtsvikt som orsak till underbensödem. Pumpstövelbehandlingen mobiliserar vätska från benen och kan förvärra symptomen Behandla ej vid pågående svår sårinfektion som erysipelas och cellulit. Behandla ej vid pågående djup venös trombos. Behandla ej patienter som tidigare opererats med by-pass på underbenen då behandlingen medför risk för trombotisering av denna. Kompressionspumpen t.ex. Flowtron HC kan hyras som hjälpmedel och stöveln GS 362 inköpes av vårdgivaren. Behandling av smärta

20 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Det är mycket viktigt att behandla smärta. Smärta medför sympaticusmedierad kärlkonstriktion i huden med försämrad läkning som följd. Smärta försämrar mobilisering, stör sömnen och minskar aptiten. Fråga efter smärta vid varje läkarbesök. VAS-skalan kan vara en god hjälp. Även sjuksköterskan ska vid varje omläggning fråga patienten. Patienter som har haft sina sår länge berättar oftast inte spontant. Det är av fördel med kontinuerlig dosering av värkmedicin. Anpassa doseringen till patientens anamnes. T.ex kan smärtan vara mest intensivt nattetid eller vid och efter såromläggningen. Ordination av värkmedicin vid behov ska enbart ske undantagsvis. Börja med Paracetamol. Om detta inte ger tillräckligt smärtlindring kombinera med ett NSAID- preparat. Beakta dock hjärt- och njurfunktion. Patienter som ej kan ta NSAID-preparat kan få Tramadol. TNS-behandling ska prövas tidigt. TNS kan hos vissa patienter ge god smärtlindring. Tillskrivs också kunna öka microcirkulation i huden. Överväg att stödja ovannämnd smärtbehandling med Tryptizol som har dokumenterad effekt i smärtbehandlingen. Lämpligtvis börjar man med 10 mg som kvällsdos och ökar enligt FASS var 4-5:e dag tills god effekt eller biverkningar uppträder. Om smärtlindringen med ovan nämnd regim inte är tillfredställande: Remittera till hudkliniken för bedömning och intensivbehandling av patientens sår. Ofta sker detta inneliggande på vårdavdelningen. Därifrån tas ställning till remiss till smärtgruppen. Lokalbehandling av bensår Alla bensår behandlas med fuktighetsbevarande omläggningsmaterial. Detta hindrar uttorkning av nybildade fibroblaster och epitelceller. Sårsekret innehåller växtfaktorer som stimulerar epitelinväxt och reepitelialisering. Skydda sårkanter mot maceration med zinkpasta. RENA SÅR

21 Hudsektionen Sunderby Sjukhus På rena sår användes hydrokolloidplatta såsom Duo-Derm eller Comfeel. Ett alternativ är Duo-Derm Hydrogel under icke häftande kompress. Djupare sår kan fyllas ut med Hydrogel eller Comfeel-pasta innan man lägger på platta eller kompress. PolyMem eller Tegaderm foam är bra alternativ för patienter med skör hud. Omläggningsfrekvensen är ca var 3.e till var 5:e dag. VÄTSKANDE SÅR Orsaken till att ett sår vätskar så kraftigt att det behöver läggas om oftare än 3 gånger i veckan kan vara otillräckligt kompressionsbehandling och/eller sårinfektion. Ses även i början av behandlingstiden då såret renas från nekroser. Omläggningen bör ske var till varannan dag under 1-2 veckor. Man väljer lämpligast Duo- Derm hydrogel eller Iodosorb under icke häftande kompress. I samband med omläggningen överväg sårbad med kaliumpermanganatlösning. Ca 1 dl av den 3%-iga lösningen användes till ett underbensbad. Efter badet var noggran att ha benet i högläge minst 30 min eller ge Flow-press behandling för att svälla av benet efter badet. När sårinfektionen är under kontroll övergå till längre omläggningsintervaller. NEKROSER Gula nekroser har ingen negativ inverkan på sårläkningen. De behöver inte specifikt åtgärdas. De försvinner spontant vid rätt behandling. Sårvätskans egen fibrinolys utnyttjas. Fibrinolys med t.ex Varidase har övergetts. Svarta nekroser ligger i såret som en främmande kropp.de förhindrar läkning blir en god miljö för bakterier.

22 Hudsektionen Sunderby Sjukhus De bör avlägsnas dock inte till vilket pris som helst. En alltför ambitiös mekanisk revision medför ett lokalt ödem som stryper mikrocirkulationen i en zon perifert om det reviderade området. I sämsta fall leder det till en ännu större nekros. Prova med ocklusiv behandling eventuell under antibiotikaskydd. Den kan lösa nekrosen från underlaget. Enzympreparat är verkningslösa. Behandling av sårinfektion Enbart kliniskt infekterade sår ska behandlas. Nytillkommen smärta, svullnad, rodnad och värmeökning av sårkant och omgivande hud indicerar en sårinfektion. Sårodling tas från ett tvättat sår i sårkanten och enbart vid kliniska tecken på sårinfektion eller vid behandlingssvikt. Under tätslutande förband är risken för överväxt av jästsvamp främst candida albicans stor i sår och eksematiserad hud kring såret. Sårinfektion är till 90% orsakat av Stafylococcus aureus och därför väljs i första hand ett peroralt penicillinas- stabilt antibiotikum såsom Heracillin eller Fucidin. Undvik macrolider och cefalosporiner som har dålig effekt på stafylococcer. Behandla i dosering enligt FASS i minst 2 veckor. Se patienten på ett återbesök för att kontrollera kliniskt läkning. Erysipelas utgående från ett bensår behandlas med Kåvepenin i kombination med ett penicillinas-stabilt antibiotikum. Om man inte inom ett par dygn får ett tydligt behandlingssvar eller om patienten har feber ska patienten remitteras akut till infektionskliniken.

23 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Pseudomonas aeruginosa ger ett grönaktigt sårsekret som färger omläggningsmaterialet. Den trivs i kraftigt vätskande sår och stör läkningen. Behandla vätskningen enligt nedan och behandla med Iodosorb eller Microcid-kräm tills förbättring. De kan användas under kvarliggande bandage som dock ska bytas 2 gånger i veckan. Under tätslutande bandage kan det lätt bli överväxt av jästsvamp. Man noterar vitsmetiga beläggningar på rodnad glansig hud och den typiska Candidalukten. Kan behandlas med Imidazol-preparat även under kvarliggande bandage. Vid svårare fall överväg peroral behandling med Diflucan 50mg dagligen i en vecka. Det är oftast diabetiker som drabbas. Även interdigitalrummen mellan tårna, som brukar ligga tätare mot varandra på ett bandagerat ben, kan drabbas. Glöm ej att inspektera i samband med omläggningen. Risken för Sårinfektion med såväl bakterier samt svamp kan minskas betydligt om man vid förbandsbyte är noggrann men rengöring av benet och såret. Duscha av med rikligt med kranvatten och använd tvättlapp eller träspatel för att avlägsna intorkat sekret, dött vävnad, salv- och förbandsrester och torka rent mellan tårna.

24 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Behandling av eksem kring såret Eksem kring bensår behandlas med grupp I- till grupp III- steroidkräm. Den kan användas under kvarliggande bandage som då ger en ocklusionseffekt. Sekundärinfekterad eksem brukar vätska mycket och kalibad är av nytta. Man kan samtidigt under några dagar pröva Betnovat med chinoform. Vid kraftigare infektion väljer man ett internt antibiotikum enligt ovan. Om behandlingen inte ger effekt samt om man misstänker kontaktallergi, vilket ofta förekommer vid venösa sår: remittera till hudkliniken. Misstänk alltid kontaktallergi om patienten har besvärligt klåda. Behandling med hudtransplantation Hudtransplantation bör övervägas vid alla typer av sår. Det finns två skäl att göra hudtransplantation. Om såret är mycket stor så kan det ta orimlig tid att läka med konservativ behandling. Då kan transplantation spara såväl patienten som sjukvården månader av omläggningar. En annan indikation är om sårläkningsprocessen har avstannat. Det förfaller som om halten av tillväxtfaktorer sjunker i vissa kroniska sår. Transplantation av frisk hud innebär en ytmässig reduktion av såret, och tillförsel av tillväxtfaktorer som stimulerar epitelinväxt. Det finns två metoder att göra hudtransplantation: Delhudtransplantation utförs oftast av plastikkirurgen och kan kombineras med sårexcision. Det kan vara bra vid venösa bensår som betraktas som ett slutstadium av de omfattande hudförändringar som orsakats av den venösa insufficiensen. Dessa har en långt större utbredning än själva såret. De utgör en dålig förutsättning för att ett transplantat ska kunna växa fast. Därför är det bra att samtidigt göra en excision av både såret och de mest uttalade fibrinösa förändringar i området i samband med hudtransplantationen. Pinch graft är ett mindre ingrepp och utförs på hudkliniken. I lokalbedövning tar man från låret med nål och skalpell knapp ärtstora ytliga hudbitar som placeras i såret med lite mellanrum. Hudöarna växer fast inom en vecka. Nytt epitel växer ut från dessa hudöar. Pga tillförsel av tillväxtfaktorer stimuleras också epitelinväxt från de befintliga sårkanterna.

25 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Remittera patienten till hudkliniken för ställningstagande till hudtransplantation. Hudkliniken tar ställning till om patienten kan behandlas med Pinch-grafting eller tar kontakt med plastikkirugen angående möjlighet till delhudtransplanation. Inför en transplantation behöver såret vara rent och underbenet ödemfri. På hudkliniken kan patienten läggas in för en kortare tids intensivbehandling inför ingreppet. Behandling med flyglarver Behandling med flyglarver i såret kan ha god och snabb effekt om sedvanlig sårbehandling inte renar såret från nekroser. Behandlingen ges inneliggande på hudavdelning och kombineras ofta av efterföljande pinch-graft behandling. Behandling med VAC= Vacuum assisted closure

26 Hudsektionen Sunderby Sjukhus Behandling med undertryck kan påskynda sårläkningen genom att befrämja graulationsvavnad i såret och reducera bakteriell kolonisering. Behandlingen kan övervägas främst vid fotsår omgiven av hyperkeratos samt område med känt sämre mikrocirkulation såsom sår över arkillessenan. Behandlingen ges av ortopeden i Sunderbyn. Remiss till Hudkliniken Alla bensår där man med ovan nämnda differentialdiagnostiska synpunkter inte kan ställas en diagnos. Alla bensår som inte visar tydliga tecken till läkning trots enligt vårdprogrammet given behandling. Vid venösa eksem där kontaktallergi misstänks för ställningstagande till epikutantestning. Kontakta oss gärna vid frågor och / eller behov av utbildning Bensårsteamet Hudmottagning Sunderby Sjukhus Margit Skeppar, överläkare Eva Marie Isacsson, sköterska Monika Lindberg, undersköterska Dokumentet har utarbetats i samråd med berörda vårdgivare. Materialet härstammar också från utbildningar i ben- och fotsårsbehandling samt aktuell litteratur där Docent Mats Bjellerup, överläkare Helsingborg lasarett, Docent Christina Lindholm, leg. Sköterska Karolinska Institutet Stockholm, Docent Jan Apelqvist, överläkare Universitetssjukhuset MAS (Diabetessår) och Ole Nelzén, överläkare, Kärnsjukhuset Skövde ( Kärlkirurgi) särskild ska nämnas.

27 Hudsektionen Sunderby Sjukhus