Avdelningssjuksköterskan överräcker EKG och en medicinlista som patienten förvarat i plånboken:

Transkript

1 Du är slutenvårdsjour på ett akutsjukhus. Klockan 23:20 ringer en av dina kollegor från akutrummet och vill rapportera en patient som behöver läggas in: Det gäller en 57 årig man som heter Fadi som har kräkts ett par gånger senaste dygnet och är mycket trött. Fadi kom som flykting från Syrien för ett halvår sedan och kan endast förmedla sig på stapplig engelska varför anamnesen varit svårfångad i övrigt. I status rapporteras att patientens allmäntillstånd är relativt gott fast än han ser trött ut och grimaserar från och till av illamående. Temp 37,7 C. Hjärtauskultation ua, frekvens 90/min. Andningsfrekvensen är lätt segrad (22/min) men utan ansträngning och med normal saturation på rumsluft. Rena andningsljud vid auskultation. BT 225/115 mmhg. Bukstatus ua. Han ter sig fullt orienterad och grovneurologiskt status är invändningsfritt. På underbenen har ytliga rivmärken noterats. Kapillärt glukos 7,0 mmol/l. Kapillärt CRP är 70 mg/l. EKG i sinusrytm. I ambulansen gavs en liter Ringer-Acetat på grund av kräkningsanamnesen. Du har nu blivit kontaktad då akutrummet måste förberedas för nästa ambulans som är på väg in. Fadi har av din kollega bedömts stabil nog för att kunna slussas vidare i vårdflödet. Preliminärbedömningen lyder misstänkt gastroenterit med intorkning. Akut cystit kan ej heller uteslutas då urinstickan var ful. Ett gram paracetamol och ytterligare en liter Ringer- Acetat har ordinerats. Du står vid rapportmottagandet upptagen med en annan patient men beger dig mot den vårdavdelning Fadi lagts in på för att följa upp handläggningen. Avdelningssjuksköterskan överräcker EKG och en medicinlista som patienten förvarat i plånboken: Enalapril 10 mg 1x1 Amlodipin 5 mg 1x1 Levaxin 50µg 1x1 Metformin 850 mg 1x2 Fråga 1: I brist på autoanamnes och tolk, vilka tre sjukdomar är mest sannolika att Fadi medicinerar mot om du utgår från medicinlistan? (2p) Svar: Hypertoni. Hypothyreos. Diabetes typ 2. (3r=2p, 2r=1p) Fråga 2: Vilken hjärtåkomma bör misstänkas med tanke på EKG-bilden? (1p) Beskriv vilka vilka EKG-förändringar som får dig att misstänka detta! (1p) Du får nu vända upp även nästa blad för EKG! Svar: VKH. (1p). Höga R, djupa S och typiska STT-förändringar. (2r=1p)

2

3 Du är slutenvårdsjour på ett akutsjukhus. Vid midnatt får du inläggningsrapport om en patient: Fadi, 57 år, som har kräkts ett par gånger senaste dygnet och är mycket trött. Anamnesen svårfångad i övrigt. Status AT relativt gott fast än han ser trött ut och grimaserar från och till av illamående. Temp 37,7 C. Hjärtauskultation ua, frekvens 90/min. Andningsfrekvensen är lätt segrad (22/min) men utan ansträngning och med normal saturation på rumsluft. Rena andningsljud vid auskultation. BT 225/115 mmhg. Bukstatus ua. Han ter sig fullt orienterad och grovneurologiskt status är ua. På underbenen har ytliga rivmärken noterats. Kapillärt glukos 7,0 mmol/l. Kapillärt CRP är 70 mg/l. EKG i sinusrytm. I ambulansen gavs en liter Ringer-Acetat på grund av kräkningsanamnesen. Du har nu blivit kontaktad då akutrummet måste förberedas för nästa ambulans som är på väg in. Fadi har av din kollega bedömts stabil nog för att kunna slussas vidare i vårdflödet. Preliminärbedömningen lyder misstänkt gastroenterit med intorkning. Akut cystit kan ej heller uteslutas då urinstickan var ful. Ett gram paracetamol och ytterligare en liter Ringer-Acetat har ordinerats. Du står vid rapportmottagandet upptagen med en annan patient men beger dig mot den vårdavdelning Fadi lagts in på för att följa upp handläggningen. Du får av akutsjuksköterskan en läkemedelslista som Fadi förvarat i plånboken och ett EKG. Du misstänker att Fadi behandlar för åldersdiabetes, hypertoni och hypothyreos. EKG går, liksom angivet i rapporten, i sinusrytm och är utan ischemi men visar tydliga tecken på vänsterkammarhypertrofi. Du delegerar till den rutinerade avdelningssköterskan att ta en venös blodgas och får inom ett fåtal minuter svar på analysen: ph 7,26. pco 2 3,6 kpa. po 2 6,4 kpa. BE -9 mmol/l. HCO 3 13 mmol/l. Laktat 1,5 mmol/l. Na 140 mmol/l. K 5,8 mmol/l. Cl 103 mmol/l. Glukos 6,9 mmol/l. Fråga 3: Tolka blodgasen strukturerat! (2p). Svar: Metabol acidos (1p) med inkomplett respiratorisk kompensation (1p) Fråga 4: Vilken parameter i blodgasen skiljer sig mest mellan en venös och en arteriell blodgas? (1p) Svar: po 2.

4 Du är slutenvårdsjour på ett akutsjukhus. Vid midnatt får du inläggningsrapport om en patient: Fadi, 57 år, som har kräkts ett par gånger senaste dygnet och är mycket trött. Anamnesen svårfångad i övrigt. Status AT relativt frånsett trötthet och illamående. Temp 37,7 C. Hjärtauskultation ua, frekvens 90/min. Andningsfrekvensen är lätt segrad (22/min) men utan ansträngning och med normal saturation på rumsluft. Rena andningsljud vid auskultation. BT 225/115 mmhg. Bukstatus ua. Han ter sig fullt orienterad och grovneurologiskt status är ua. På underbenen har ytliga rivmärken noterats. Kapillärt glukos 7,0 mmol/l. Kapillärt CRP är 70 mg/l. EKG i sinusrytm. I ambulansen gavs en liter Ringer-Acetat på grund av kräkningsanamnesen. Läkaren på akuten behövs på annat håll varför du får fortsätta handläggningen på avdelningen. Preliminärbedömning: gastroenterit med intorkning. Akut cystit kan ej heller uteslutas då urinstickan var ful. Ett gram paracetamol och ytterligare en liter Ringer-Acetat har ordinerats. Du beger dig så snart du kan mot den vårdavdelning Fadi lagts in. Du tolkar medhavd medicinlista som att Fadi behandlar för åldersdiabetes, hypertoni och hypothyreos. EKG: sinusrytm, ingen ischemi men tydliga tecken på vänsterkammarhypertrofi. Venös blodgas: ph 7,26. pco 2 3,6 kpa. po 2 6,4 kpa. BE -9 mmol/l. HCO 3 13 mmol/l. Laktat 1,5 mmol/l. Na 140 mmol/l. K 5,8 mmol/l. Cl 103 mmol/l. Glukos 6,9 mmol/l. Du konstaterar delvis kompenserad metabol acidos. Att anjongapet är högt ger dig ledtrådar avseende bakomliggande genes. Klockan har nu hunnit bli halv ett och du tittar till Fadi, denna gång med tolk. I den kompletterande anamnesen framkommer tilltagande trötthet de senaste 3 månaderna samt illamående och matleda under flera veckor. Nu senaste dygnet har han kräkts någon enstaka gång i samband med intag av mat eller dryck. Fadi sökte till närakuten härom veckan för sina diffusa besvär. Läkaren konstaterade ett kreatininvärde på 128 och lätt förhöjd snabbsänka och valde att pröva antibiotika på cystitmisstanke. Behandlingen förändrade ingenting och Fadi sökte inte åter som de kommit överens om. Han har inte tagit några andra läkemedel än de ordinarie och kosten har varit ordinär, även om portionerna har minskat i storlek. De senaste 2 veckorna har det tillkommit besvär i form av klåda på underbenen, muskel- och ledvärk samt lätt huvudvärk bakom ögonen. Ibland dimsyn. Hypothyreos har han behandlats för i 15 år. Diabetes typ 2 konstaterades för 5 år sedan i Syrien och var kostbehandlad fram tills i fjol. Hypertonin däremot upptäcktes för bara tre månader sedan via företagshälsovården och har varit svår att få bukt med. Fadi varken röker eller dricker alkohol. Det finns ingen anamnes på aktuell nedstämdhet och eventuell intoxikation förnekas bestämt. De venösa blodproverna din kollega hann beställa börjar nu utsvaras. Följande dyker upp i datorn: CRP 72 mg/l, Lpk 7, /l, Hb 99 g/l. MCV och MCH normala. Tpk /l. Kreatinin 380 µmol/l, Na 140 mmol/l, K 6,0 mmol/l. Ca 2,34 mmol/l. Albumin 32 g/l. Fråga 5: Vid konstaterad kreatininstegring behöver man ta reda på om det rör sig om prerenal, renal eller postrenal njursvikt. Ange på vilket sätt du enklast antingen stärker eller minskar misstanken för respektive orsakande nivå. Nämn en åtgärd per nivå: (3p) Prerenal nivå: Svar: hydreringsstatus, puls, BT Renal nivå: Svar: urinsticka, ulj njurar Postrenal nivå: Svar: Bladderscan, ulj urinvägar, PR prostata

5 Du är slutenvårdsjour på ett akutsjukhus. Vid midnatt får du inläggningsrapport om en patient: Fadi, 57 år, som har kräkts ett par gånger senaste dygnet och är mycket trött. Anamnesen svårfångad i övrigt. Status AT relativt frånsett trötthet och illamående. Temp 37,7 C. Hjärtauskultation ua, frekvens 90/min. Andningsfrekvensen är lätt segrad (22/min) men utan ansträngning och med normal saturation på rumsluft. Rena andningsljud vid auskultation. BT 225/115 mmhg. Bukstatus ua. Han ter sig fullt orienterad och grovneurologiskt status är ua. På underbenen har ytliga rivmärken noterats. Kapillärt glukos 7,0 mmol/l. Kapillärt CRP är 70 mg/l. EKG i sinusrytm. I ambulansen gavs en liter Ringer-Acetat på grund av kräkningsanamnesen. Läkaren på akuten behövs på annat håll varför du får fortsätta handläggningen på avdelningen. Preliminärbedömning: gastroenterit med intorkning. Akut cystit kan ej heller uteslutas då urinstickan var ful. Ett gram paracetamol och ytterligare en liter Ringer-Acetat har ordinerats. Du beger dig så snart du kan mot den vårdavdelning Fadi lagts in. Du tolkar medhavd medicinlista som att Fadi behandlar för åldersdiabetes, hypertoni och hypothyreos. EKG: sinusrytm, ingen ischemi men tydliga tecken på vänsterkammarhypertrofi. Venös blodgas: ph 7,26. pco 2 3,6 kpa. po 2 6,4 kpa. BE -9 mmol/l. HCO 3 13 mmol/l. Laktat 1,5 mmol/l. Na 140 mmol/l. K 5,8 mmol/l. Cl 103 mmol/l. Glukos 6,9 mmol/l. Dvs delvis kompenserad lindrig metabol acidos med högt anjongap. Klockan har nu hunnit bli halv ett och du tittar till Fadi, denna gång med tolk. I den kompletterande anamnesen framkommer tilltagande trötthet de senaste 3 månaderna samt illamående och matleda under flera veckor. Nu senaste dygnet har han kräkts någon enstaka gång i samband med intag av mat eller dryck. Fadi sökte till närakuten härom veckan för sina diffusa besvär. Läkaren konstaterade ett kreatininvärde på 128 och lätt förhöjd snabbsänka och valde att pröva antibiotika på cystitmisstanke. Behandlingen förändrade ingenting och Fadi sökte inte åter som de kommit överens om. Han har inte tagit några andra läkemedel än de ordinarie och kosten har varit ordinär, även om portionerna har minskat i storlek. De senaste 2 veckorna har det tillkommit besvär i form av klåda på underbenen, muskel- och ledvärk samt lätt huvudvärk bakom ögonen. Ibland dimsyn. Hypothyreos har han behandlats för i 15 år. Diabetes typ 2 konstaterades för 5 år sedan i Syrien och var kostbehandlad fram tills i fjol. Hypertonin däremot upptäcktes för bara tre månader sedan via företagshälsovården och har varit svår att få bukt med. Fadi varken röker eller dricker alkohol. Det finns ingen anamnes på aktuell nedstämdhet och eventuell intoxikation förnekas bestämt. De venösa blodproverna din kollega hann beställa börjar nu utsvaras. Följande dyker upp i datorn: CRP 72 mg/l, Lpk 7, /l, Hb 99 g/l. MCV och MCH normala. Tpk /l. Kreatinin 380 µmol/l, Na 140 mmol/l, K 6,0 mmol/l. Ca 2,34 mmol/l. Albumin 32 g/l. Efter att ha samtalat med Fadi en stund är det dags för fysikalisk undersökning. En för nästan alla patienter relevant och övergripande undersökning är den av patientens hydreringsgrad och vätskebalans. Fråga 6: Hur bedömer du kliniskt hydreringsstatus? Ange tre relevanta statusfynd samt det viktigaste symptomet du frågar efter! (2p) Svar: Symptom= Törst (1p). Insp munslh. puls. BT. Turgor. Pittingödem. Lungrassel. Halsvenstas. (3r=1p) Fråga 7: Generellt sett, hur monitorerar man bäst patienter på vårdavdelning avseende vätskebalans? Nämn två viktiga parametrar. (1p) Svar: Morgonvikt. Diures. Vätskelista. (För 1p krävs någon av morgonvikt eller diures)

6 Du är slutenvårdsjour på ett akutsjukhus. Vid midnatt får du inläggningsrapport om en patient: Fadi, 57 år, som har kräkts ett par gånger senaste dygnet och är mycket trött. Anamnesen svårfångad i övrigt. Status AT relativt frånsett trötthet och illamående. Temp 37,7 C. Hjärtauskultation ua, frekvens 90/min. Andningsfrekvensen är lätt segrad (22/min) men utan ansträngning och med normal saturation på rumsluft. Rena andningsljud vid auskultation. BT 225/115 mmhg. Bukstatus ua. Han ter sig fullt orienterad och grovneurologiskt status är ua. På underbenen har ytliga rivmärken noterats. Kapillärt glukos 7,0 mmol/l. Kapillärt CRP är 70 mg/l. EKG i sinusrytm. I ambulansen gavs en liter Ringer-Acetat på grund av kräkningsanamnesen. Läkaren på akuten behövs på annat håll varför du får fortsätta handläggningen på avdelningen. Preliminärbedömning: gastroenterit med intorkning. Akut cystit kan ej heller uteslutas då urinstickan var ful. Ett gram paracetamol och ytterligare en liter Ringer-Acetat har ordinerats. Du beger dig så snart du kan mot den vårdavdelning Fadi lagts in. Du tolkar medhavd medicinlista som att Fadi behandlar för åldersdiabetes, hypertoni och hypothyreos. EKG: sinusrytm, ingen ischemi men tydliga tecken på vänsterkammarhypertrofi. Venös blodgas: ph 7,26. pco 2 3,6 kpa. po 2 6,4 kpa. BE -9 mmol/l. HCO 3 13 mmol/l. Laktat 1,5 mmol/l. Na 140 mmol/l. K 5,8 mmol/l. Cl 103 mmol/l. Glukos 6,9 mmol/l. Dvs delvis kompenserad lindrig metabol acidos med högt anjongap. Klockan halv ett kompletterar du anamensen med tolk: tilltagande trötthet i 3 månader, illamående och matleda under flera veckor, bara enstaka kräkning nu i samband med intag per os framkommer. Ordinär kost. På närakuten härom veckan fått antibiotikakur på cystitmisstanke då lätt förhöjt CRP och kreatinin 128. Behandlingseffekt uteblev och Fadi sökte inte åter. Sedan 2 veckor tillkomst av klåda på underbenen, muskeloch ledvärk samt lätt huvudvärk bakom ögonen. Ibland dimsyn. Tablettbehandlad hypothyreos och diabetes typ 2 sedan 15 år respektive 1 år. Svårbehandlad hypertoni upptäckt för tre månader sedan via företagshälsovården. Ej tagit andra än ordinerade läkemedel. Fadi varken röker eller dricker alkohol. Ingen anamnes på aktuell nedstämdhet. Ingen misstanke om intoxikation. De venösa blodproverna din kollega hann beställa börjar nu utsvaras. Följande dyker upp i datorn: CRP 72 mg/l, Lpk 7, /l, Hb 99 g/l. MCV och MCH normala. Tpk /l. Kreatinin 380 µmol/l, Na 140 mmol/l, K 6,0 mmol/l. Ca 2,34 mmol/l. Albumin 32 g/l. Du fortsätter undersökningen med status. Fadi nekar till törst och munslemhinnorna är normalfuktade. Diuresen är anamnestiskt skral. Andningsfrekvensen har sedan inkomst ökat något (AF24) liksom blodtrycket (240/130 mmhg), pittingödem palperas över anklarna och över lungfälten hörs nu inspiratoriska basala rassel bilateralt. Saturationen är oförändrat acceptabel på luft. Du bedömer Fadis som kliniskt övervätskad och stoppar den andra liter Ringer-Acetat som nu till hälften gått in. Du får av sköterskan veta att urinstickan från akuten visar: 3+ erytrocyter, 0 leukocyter, 2+albumin, 0 ketoner, 0 socker, nitritnegativ. Bladderscan 20 ml. En av dina kollegor från akutmottagningen passerar förbi rummet med ultraljudsapparaten. Du ber henne utföra ett översiktligt ultraljud av njurarna och hon finner inget som talar för avflödeshinder. För övriga frågeställningar beställs en komplett undersökning på röntgen under kontorstid. Fråga 8: Du börjar nu fundera kring hur den kliniska bilden kan hänga samman. Vilket tillstånd är mest troligt som grundorsak till patientens njursvikt? (1p) Svar: Glomerulonefrit (snabbt progredierande), även nefritiskt syndrom ok. (1p) Fråga 9: Hur ser du på hypertonins roll i den kliniska bilden? Motivera och utveckla (2p) Svar: Orsakande symptomen huvudvärk, dimsyn med staspapiller Sekundär till njursjukdomen(övervätskning) och/eller bidragande till njursvikten(nefroskleros).

7 Du är slutenvårdsjour på ett akutsjukhus och tar över handläggningen av Fadi, 57 år, som sökt akut med tilltagande trötthet i 3 månader, illamående och matleda under flera veckor, och nu enstaka kräkning i samband med intag per os. På närakuten härom veckan fått antibiotika på cystitmisstanke då lätt förhöjt CRP och kreatinin 128. Behandlingseffekt uteblev och Fadi sökte inte åter. Sedan 2 veckor tillkomst av klåda på underbenen, muskel- och ledvärk samt lätt huvudvärk bakom ögonen. Ibland dimsyn. Tablettbehandlad hypothyreos och diabetes typ 2 sedan 15 år respektive 1 år. Svårbehandlad hypertoni upptäckt för tre månader sedan via företagshälsovården. Ej tagit andra än ordinerade läkemedel. Fadi varken röker eller dricker alkohol. Ingen anamnes på aktuell nedstämdhet. Ingen misstanke om intoxikation. Vid ankomst till akuten subfebril och med kraftig blodtrycksstegring. Preliminärbedöms som gastroenterit med intorkning samt eventuell cystit pga ful urinsticka. Han har vid din undersökning fått paracetamol har ordinerats en andra liter Ringer-Acetat. EKG: sinusrytm, ingen ischemi men tydliga tecken på vänsterkammarhypertrofi. Venös blodgas visar delvis kompenserad lindrig metabol acidos med högt anjongap. Kemlab: CRP 72 mg/l, Lpk 7, /l, Hb 99 g/l. MCV och MCH normala. Tpk /l. Kreatinin 380 µmol/l, Na 140 mmol/l, K 6,0 mmol/l. Ca 2,34 mmol/l. Albumin 32 g/l. Urinsticka: 3+ erytrocyter, 0 leukocyter, 2+albumin, 0 ketoner, 0 socker, nitritnegativ. Bladderscan 20 ml. Riktad ultraljudsundersökning finner inga tecken till avflödeshinder. I ditt status kliniska tecken på övervätskning och du stoppar den andra liter Ringer-Acetat som nu till hälften gått in. Du sammanfattar för dig själv anamnestiska uppgifter om den hastiga njurfunktionsförsämringen, uremiska symptom och svårbehandlad aggraverad hypertension, aktuell laboratoriemässig bild och fynd i hittills utförda undersökningar och kommer till slutsatsen att det talar för en snabbt progredierande glomerulonefrit. Du ringer och väcker njurmedicinjouren som berömmer dig för din handläggning. I syfte att närma sig diagnos och därmed korrekt behandling och prognos ber han dig beställa ett antal prover och undersökningar. Fråga 10: Vad förväntar du dig att njurjouren ber dig beställa för prover/undersökningar utöver vad som redan är gjort? (2p) Svar: Urinsediment. Albuminurikvantifiering Ulj njurar. Inflammatoriska markörer(elfores). Autoantikroppar(ANA,ANCA, anti-gmb, RF, komplement). Virala infektoner (hbv, hcv, hiv) (3r=2p) Fråga 11: Vad behövs för definitiv diagnos? (1p) Svar: Njurbiopsi Fråga 12: Innan du går vidare i (den förvisso brådskande) njurmedicinska utredningen måste du åtgärda två akut tillstånd du funnit. (A) Nämn två åtgärder för att behandla Fadis hyperkalemi! (2p) Svar: Acidoskorrigering. Sätt ut enalapril tf. Ge Resonium. Ev GIK-dropp. (B) Nämn två åtgärder för att behandla Fadis maligna hypertoni! (1p) Svar: Malign hypertoni sängläge och lugn. alfa/betablockad(labetalol) + kortverkande bensodiazepin. loopdiuretika. Ev nitroinfusion.

8 Epilog: Fadis elektrolytrubbning och hypertoni korrigerades varvid både huvudvärk och synrubbningen upphörde. Ögonläkarbedömning bekräftade fundus hypertonicus grad III. Din misstanke om snabbt progredierande glomerulonefrit stärktes av bland annat hög ANCAtiter. Behandling med högdos kortison samt cyklofosfamidpulsar startades innan diagnosen mikroskopisk polyangit(mpa) till slut kunde ställas.