UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND. gungor, karuseller och nya listan för rekommenderade läkemedel

Transkript

1 MATSMÄLTNINGSORGAN fenoximetylpenicillin Kåvepenin* amfotericin Fungizone lidokain-epinefrin Xylocain Dental omeprazol Omeprazol* metoklopramid Primperan Läkemedelsbulletinen UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND Basläkemedel Utbytbara läkemedel enligt Läkemedelsverkets utbyteslista (081103) markeras med * Generika som inte är utbytbara mot originalet markeras med ** Riskläkemedel för äldre markeras med Rekommendationer vid preparatval utgivna av Läkemedelskommittén i Västmanland A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning lokalanestetika medel vid mun- och tandsjukdomar antibiotika 1:a hand Adrenalin prilokain felypressin Citanest Dental refluxsjukdom, magsår Octapressin komplement vid terapisvikt efter ca 3 dygn metronidazol Flagyl 2:a hand vid Helicobacter pylori-eradikering esomeprazol, amoxicillin, klindamycin Dalacin antimykotika nystatin Mycostatin flukonazol Flukonazol* klaritromycin Nexium HP alternativt Omeprazol*+Flagyl+Klaritromycin* antiemetika från ordföranden Läkemedel 2009 gungor, karuseller och nya listan för rekommenderade läkemedel Tema BAS- virushämmande (lokal behandling) penciklovir aciclovir kariesskydd kräm kräm Vectavir Anti Hög risk NaF Måttligt ökad risk munsköljv Dentan NaF NaF mm tuggummi Fluorette sugtabl Xerodent saliversättning (ej läkemedel) gel spray Oralbalance Proxident salivstimulerande pepparmint smärtlindring NaF+äppelsyra Xerodent (Se avsnitt N, nervsystemet; analgetika; lätt till måttlig smärta) meklozinklorid Postafen laxermedel, perorala tarmirriterande medel Na-pikosulfat Cilaxoral* bulkmedel sterkuliagummi Inolaxol isphagulaskal Vi-Siblin osmotiskt verkande medel laktulos Laktulos* makrogol komb Movicol Inför rtg./coloskopi Phosphoral rektala sorbitol Na-dokusat Klyx sorbitol Na-citrat mm Microlax antidiarroika loperamid Loperamid* antiinflammatorisk behandling rektala mesalazin Asacol* hydrokortison Colifoam prednisolon Pred-Clysma LÄKEMEDELSLISTA 2009 God Fortsättning på det nya året till alla läsare av 2009-års 1:a Läkemedelsbulletin. Kort sammanfattat från läkemedelsfronten i Västmanland så ökade kostnaderna för receptförskrivna läkemedel mer här än för riket. En del av förklaringen är att vissa preparat inom specialistsjukvården till skillnad från andra landsting förskrevs på recept (central budget) istället för rekvisition (klinikernas budget). Men gungorna och karusellerna hör till samma tivoli var man än åker förlust på den ena blir vinst på den andra. En helhetssyn är att föredra när man analyser utfallet och planerar framtiden. Kostnaderna totalt för läkemedel per invånare i Västmanland ligger dock på riksgenomsnittet om hänsyn tas till ålder och socioekonomiska faktorer. Nya läkemedel utvecklas ständigt och flera står inför godkännande med i vissa fall potentiellt nya möjligheter för våra patienter. Hälsoekonomiska överväganden som underlag för prioriteringar blir därför alltmer viktiga för att i en vikande konjunktur kunna ge så många som möjligt så bra behandling som möjlig. En av många ansatser till detta är listan för rekommenderade läkemedel. Läkemedelskommitténs (LK) lista 2009 för rekommenderade läkemedel i Västmanland är klar, tryckt och kommer nu till er tillsammans med årets första Läkemedelsbulletin. Januarinumret ägnas i huvudsak till expertgruppernas kommentarer i de olika terapiområdena med undantag av några få där inga förändringar skett. I varje indikationsområde består expertgrupperna av minst 3 personer (sjukhusspecialist, allmänmedicinsk specialist samt farmaceut). Listan är tänkt som ett lättillgängligt fickminne för en hälsoekonomiskt baserad förstahandsansats i val av läkemedel. Självklart med patientens individuella förutsättningar i fokus vid behandling av vanligt förekommande sjukdomar. Naturligtvis gäller listan vid förskrivningar i såväl den sjukhusanslutna specialistvården som i primärvården. Arbetet med listan omfattar bl.a. att inhämta informationsunderlag, förskrivningsstatistik samt diskussioner inom respektive grupp för att nå konsensus kring de slutliga förslagen. Till detta kommer internat med dialog mellan expertgrupperna för att finslipa och harmonisera de slutliga förslagen. Några grupper har presenterat sina förslag vid LKs möte i december Listan har därefter fastställts och tryckts. Jag vill å LKs vägnar framföra ett stort tack till alla expertgrupper för ert viktiga arbete med att ta fram underlagen till årets lista. Utan era kunskaper och förankring mot rutinsjukvården skulle det inte vara möjligt att ta fram denna form av förskrivarstöd. Rekommendationer och stödåtgärder till livsstilsförändringar (t.ex. rökavvänjning, respektive ökad fysisk aktivitet) för primär och sekundär prevention vid vissa sjukdomar kan vara minst lika angelägna som läkemedel. Vi har utökat stycket producentobunden information i slutet av rekommendationslistan inklusive telefonnummer till Sluta rökagrupper som framgår av särskild artikel. I en snar framtid måste naturligtvis information kring läkemedel och annat förskrivarstöd liksom en samlad läkemedelslista vara integrerad i datajournalen men i väntan på detta hoppas vi producentobunden information är till stöd för er. I stort sett vid samma tid som listan distribueras börjar arbetet med 2010-års lista ett i princip ständigt pågående arbete som förutsätter att våra expertgruppsmedlemmar ges tid och meriter för detta arbete av verksamhetscheferna. Läkemedelskommittén uppskattar även synpunkter och förslag på listans utformning och innehåll från alla förskrivare och övriga medarbetare inom sjukvården. Kontakta gärna ordförande eller sekreterare i LK under året med idéer och synpunkter på listan. (lars.loof@ltv.se alt. carina.westberg@ltv.se) LARS LÖÖF Ordförande, Läkemedelskommittén i Västmanland Oförändrade rekommendationer För några områden kvarstår samma rekommendationer som tidigare, alltså inga ändringar. Detta gäller områdena Tand, Mage- Tarm och Hormoner. Även för Ögon kvarstår tidigare rekommendationer, men då Ultracortenol ögondroppar avregistreras försvinner det från listan. Vid lättare ytliga inflammationstillstånd på ögat kan rekommenderade Ficortril ögonsalva användas. ÅRGÅNG 11 NUMMER 1 JANUARI 2009

2 Diabetes Vid typ 2 diabetes är basen i behandlingen livsstilsförändring men läkemedelsbehandling kan tidigt bli aktuell. Nyligen publicerade studier talar för att det finns ett slags glykemiskt minne. Otillfredsställande blodsockerkontroll i början av diabetessjukdomen kan fortsätta att ge upphov till komplikationer även sedan blodsockerläget förbättrats. Mycket talar alltså för att intensiv behandling tidigt i förloppet är av stor vikt. Under året har dessutom några stora studier publicerats som pekar på att risken med intensiv blodsockersänkande behandling är betydligt större när man kommer in sent med behandlingen. För patienter med lång diabetesduration och med etablerad hjärt-kärlsjukdom kan hypoglykemier, d.v.s låga blodsockervärden, utgöra en stor risk. Målvärde HbA1c < 6,0 % men liksom tidigare gäller det att individualisera behandlingen, i synnerhet för äldre typ 2 diabetes patienter med många års sjukdomsduration. Effektiv behandling av blodfetter och blodtryck samt rökstopp är också synnerligen angeläget. Metformin är fortfarande förstahandsval vid typ 2 diabetes när livsstilsförändring inte leder till optimal blodsockerkontroll. Kontraindikationer måste beaktas, inte minst hos äldre. Vid nedsatt njurfunktion finns risk för laktatacidos som är en sällsynt men mycket allvarlig komplikation vid metforminbehandling. Sulfonureider (glibenklamid, glimepirid) är liksom insulin ett av flera andrahandsval efter livsstilsåtgärder och metformin. Risken för hypoglykemi vid sulfonureidbehandling måste särskilt beaktas, framför allt hos äldre samt individer med njursvikt. Glitazonernas risk-nytto kvot är oklar och preparaten bör förskrivas med försiktighet i avvaktan på bättre säkerhetsdata. Enligt Läkemedelsverkets uppdaterade rekommendation ska patienter med kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt och/eller kärlförträngning i benen inte använda rosiglitazon. Januvia (sitagliptin) och Byetta (exenatid) samt Galvus (vildagliptin) tillhör en ny klass av läkemedel för behandling av typ 2 diabetes. De utnyttjar effekten av inkretinhormonet GLP-1. Preparaten är intressanta nytillskott men i väntan på ytterligare evidens och kunskap om kostnadseffektivitet rekommenderas begränsad förskrivning och noggrann uppföljning. Långtidsdata vad gäller effekt och säkerhet är begränsade. Insuliner Vid typ 1 diabetes krävs snabbverkande insulin till måltider samt medellångverkande eller långverkande insulin som basalinsulin. Bland snabbverkande insuliner tillkommer Apidra (insulin glulisin) på listan. Effekten betraktas likvärdig NovoRapid (insulin aspart) och Humalog (insulin lispro). Apidra finns liksom NovoRapid och Humalog också i ampuller samt förfylld injektionspenna. Valet av insulinsort styrs ofta av vilken injektionspenna patienten föredrar. NPH-insulin är fortfarande förstahandsval när medellångverkande insulin är indicerat. Humulin NPH tillkommer på listan. Finns också i ampuller samt förfylld injektionspenna. Effekten är likvärdig Insulatard men Humulin NPH är ett billigare alternativ. Viktigt är att ha en rutin för titrering av insulindosen mot målblodsockret. Även vid typ 2 diabetes kan flerdosinsulinregim bli aktuell efter lång sjukdomsduration. För de typ 2 diabetespatienter som inte själva kan injicera insulin kan behandling med en dos medel- eller långverkande insulin av praktiska skäl bli aktuell men beakta att blodsockermönstret bör vara avgörande för val av insulinregim. Om blodsockret stiger kraftigt efter måltider räcker det sällan med enbart basalinsulin. Ett bättre alternativ kan då vara blandinsulin givet till frukost och kvällsmiddag. Vid all blodsockersänkande be- A handling måste risken för lågt blodsocker vägas in, inte minst hos äldre. Lantus eller Levemir kan som andrahandsalternativ prövas hos patienter som vid behandling med NPH-insulin har ofta förekommande nattliga hypoglykemier eller inte uppnår behandlingsmålet för HbA1c på grund av återkommande hypoglykemier som kan relateras till användningen av NPH-insulin. Läkemedel för behandling av övervikt Den europeiska läkemedelsmyndigheten rekommenderade nyligen att försäljningstillståndet för Acomplia (rimonabant) tills vidare återkallas på grund av ökad risk för psykiska biverkningar. Förskrivare ska inte utfärda eller förnya recept på Acomplia. Läkemedelsverket har rekommenderat att patienter som behandlas med Acomplia inte omedelbart behöver avsluta behandlingen men de rekommenderas att vid lämpligt tillfälle kontakta sin läkare. 2

3 Osteoporos Diagnosen osteoporos definieras som bentäthet 2,5 standardavvikelser eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor. Det finns ingen motsvarande definition för osteoporos hos män men i klinisk praxis används samma definition. Osteoporos betraktas som en riskfaktor för fraktur och inte som en sjukdom i sig. Andra riskfaktorer måste vägas in i ställningstagandet om behandling ska insättas eller ej. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2007 kommenterades att behandlingsmålen förändrats från förebyggande av osteoporos till förebyggande av frakturer, det vill säga utveckling av manifest osteoporos. En sammanvägd riskvärdering ska göras på grundval av starka och svaga riskfaktorer. Till starka riskfaktorer räknas tidigare lågenergifraktur, hög ålder, höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder, systemisk glukokortikoidbehandling samt bentäthet < -2,5 SD. Många riskfaktorer innebär starkare indikation för behandling. Behandling av enbart låg bentäthet är inte hälsoekonomiskt försvarbart. Det är viktigt att ta ställning till om sekundär osteoporos föreligger och laboratorieprover bör regelmässigt analyseras för att utesluta annan bakomliggande sjukdom. Om den sammanvägda riskvärderingen talar för hög frakturrisk bör behandling med benspecifika läkemedel startas. Bisfosfonat (Alendronat eller Optinate) är liksom tidigare förstahandsval. Vid behandling med benspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och vitamin D som basbehandling. Primärprevention med kalcium och vitamin D rekommenderas inte men behandling är motiverad vid påvisad brist på vitamin D och kalcium. Kan också övervägas till institutionsboende äldre samt andra grupper med risk att utveckla brist på vitamin D och kalcium. Serumkalcium och njurfunktion bör kontrolleras före samt följas under behandling samt beakta kontraindikationer. Expertgrupp Diabetes-Endokrinologi: L E N A B I X O Blod Parenteralt järn ändras från tidigare Venofer till Cosmofer, som har fördelen att kunna ges intramuskulärt, vilket underlättar i primärvården. Cosmofer kan även ges som TDI (TotalDosInfusion). Med doser upp till 20 mg/kg kroppssvikt kan man vid ett och samma tillfälle fylla på järndepåerna och minska antalet tillfällen med järninjektioner. Denna administrering bör endast utföras på sjukhus. Expertgrupp Blod. H O N A R D Y L M A N B 3

4 Hypertoni Hypertoni är ett mycket vanligt tillstånd bland den vuxna befolkningen som ökar i förekomst med stigande ålder. Fler än vuxna västmanlänningar är troligen drabbade. Många äldre utvecklar en systolisk hypertoni på grund av minskad elasticitet i de stora artärerna samtidigt som det diastoliska blodtrycket kan minska beroende på en minskad återfjädring av artärväggen under den diastoliska fasen. Hypertoni ökar inte bara risken för hjärt-kärlsjukdom utan också demens. Hypertoni definieras som blodtryck >140/90 uppmätt vid flera tillfällen. Individens samlade risk för hjärt-kärlsjukdom (ffa diabetes, blodfetter, rökning, övervikt, ålder och ärftlighet) skall avgöra om blodtrycksbehandling skall erbjudas. Livsstilsåtgärder som rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för all blodtrycksbehandling. Viktminskning 5-10 kg, ökad motion samt minskat salt- och alkoholintag kan minska blodtrycket 5-10 mmhg. Lipidsänkande behandling bör alltid övervägas vid hypertoni. Endast procent av läkemedelsbehandlade hypertonipatienter i Sverige når målblodtrycket <140/90 enligt SBU. Vid diabetes, njursjukdom och andra högrisktillstånd är målblodtrycket <130/80. För att nå målblodtryck fordras oftast en kombinationsbehandling med preparat ur flera olika läkemedelsgrupper. I större studier brukar majoriteten behöva mer än två olika preparat. Flera studier har visat att behandling med betablockerare vid hypertoni ger ett sämre skydd mot stroke än andra hypertonimedel, varför vi rekommenderar ACE-hämmare, kalciumantagonist och tiazid som förstahandsmedel och att betablockerare används i andra hand, eller som komplettering. Den tidigare ofta använda kombinationen av betablockerare och tiazid medför ökad risk för diabetes och bör därför undvikas. ACE-hämmare kan med fördel kombineras med såväl tiazid som kalciumantagonist, den senare kombinationen är idag förstahandsvalet. C Hjärta och kretslopp Nyligen har en stor hypertonistudie (ACCOMPLISH) med hypertona högriskpatienter (diabetes, ischemisk hjärtsjukdom mfl) visat att en fast kombination av en ACE-hämmare och amlodipin ger bättre skydd mot stroke eller hjärtinfarkt än ACE-hämmare kombinerad med tiazid. Som ACE-hämmare rekommenderas Enalapril och Ramipril. Båda dessa preparat finns med fasta tiazidkombinationer. Vi förordar Enalapril Comp som finns med 12,5 eller 6 mg hydroklortiazid om man vill ha en fast kombination. En fast kombination av ACEhämmare och tiazid har också nyligen visats reducera både morbiditet och mortalitet hos patienter äldre än 80 år. (HYVET) Som tiazid rekommenderas den fasta kombinationen med kaliumsparande amilorid; Sparkal mite. Då den blodtryckssänkande effekten av tiazider är föga dosberoende och risken för metabol påverkan ökar med stigande doser, bör den lägre dosen (Sparkal mite) användas. Kaliumsparande diuretika tycks ha en god skyddseffekt mot demensutveckling. Tiazider motverkar också skeletturkalkning genom att minska kalkutsöndringen i njurarna. Loopdiuretika bör undvikas pga dålig dokumentation vid hypertoni. Som kalciumantagonist rekommenderas Amlodipin. Det finns numera en mycket omfattande dokumentation om amlodipins användbarhet och tolerabilitet, priset är dessutom lågt. Den vanligaste biverkan är benödem, framför allt vid högre doser. Byte till ACEhämmare eller tiazid bör prövas i första hand om inte dosreduktion löser problemet. Kalciumantagonisten Zanidip ger mindre problem med benödem men priset är högt och subventionen är för närvarande under rättslig prövning. Betablockerare är som tidigare nämnts numera andrahandsmedel vid hypertoni men om patienten samtidigt har ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbning, härtsvikt eller migrän kan de med fördel användas. Bisoprolol eller metoprolol är de betablockerare som rekommenderas. Många hypertonipatienter har ett starkt sympatikuspåslag och kan uppleva symtomförbättring av betablockad. Betablockerare kan liksom kalciumantagonister väl kombineras med ACE-hämmare för att nå målvärden. Först vid intolerans mot ACE-hämmare, t ex vid svår rethosta eller Quincke-ödem, och behov av RAAS-blockad kan behandling med angiotensinreceptorblockerare (ARB) övervägas. Då LFN numera TLV valt att ta bort subventionen av ARB om inte ACE-hämmare provats först har vi valt att lyfta ut ARB från vår baslista. Dessa preparat har ett så högt pris i nuläget att man i första hand bör använda väl beprövade generika innan behandling med ARB aktualiseras. Inom något år förändras situationen när losartans patent går ut. De ARB som finns registrerade i Sverige har samtliga den omfattande och övertygande dokumentation som krävs av nyare preparat och det finns inte längre några väsentliga prisskillnader som motiverar att något preparat rekommenderas före något annat. Cozaar (losartan) har visat övertygande skyddseffekt vid hypertoni med vänsterkammarhypertrofi jämfört med atenolol (LIFE). Diovan (valsartan) har genomfört ett omfattande studieprogram som visar god effekt vid hypertoni eller hjärtsvikt efter hjärtinfarkt bla (VALUE och VALIANT). Micardis (telmisartan) har visat sig ge lika bra sekundärpreventivt skydd vid ischemisk hjärtsjukdom som ramipril i den omfattande On-Target studien. Aprovel (irbesartan) har i flera studier visat en god njurskyddande effekt vid diabetes och Atacand (candesartan) har en mycket god dokumentation framför allt vid hjärtsvikt (CHARM). Dessa preparat används alltför ofta i daglig praxis utan att man först provat ACE-hämmare och ofta i subterapeutiska doser, vilket kan ge ett falskt intryck av stor tolerabilitet. Vid jämförande studier med ACE-hämmare framkommer ingen signifikant skillnad i totala biverkningar och ingen ARB har visat sig bättre än ACE-hämmare vad gäller skydd mot de allvarligaste komplikationerna till hypertoni. 4

5 Ischemisk hjärtsjukdom Acetylsalicylsyra (ASA) för trombocythämning ges till alla med genomgången hjärtinfarkt eller angina pectoris. Vid gastrointestinala biverkningar av ASA rekommenderas kombinationsbehandling med Omeprazol och Trombyl framför byte till klopidogrel (Plavix). Plavix skall endast användas vid ASA-allergi eller inom snäva indikationer som efter PTCA med stent (PCI) och 3-12 månader efter akut hjärtinfarkt. Långtidsbehandling med klopidogrel + ASA som sekundärprofylax vid claudicatio eller annan hjärt-kärlsjukdom skall undvikas. Kombinationsbehandling med klopidogrel + ASA har i CHARISMAstudien inte visats ge någon signifikant skillnad i morbiditet eller mortalitet jämfört med enbart ASA, däremot ökar blödningsrisken. Att behandla en patient med Plavix ett år kostar ca 6000 kr jämfört med en försumbar kostnad för Trombyl. Att lägga till Plavix till Trombyl som profylaktisk behandling är inte bara dyrt, det saknar dessutom vetenskaplig grund och innebär en ökad risk för blödningar. Behandlingstillägg med kalciumantagonister som amlodipin till betablockerare som metoprolol och långverkande nitrater kan ge symtomlindring vid svår angina pectoris, men bör förbehållas patienter där revaskularisering med PCI inte är aktuell. Behandling med kalciumantagonister eller långverkande nitrater har inte visats ge mindre risk för hjärtinfarkt eller död hos patienter med kärlkramp. Även vid ischemisk hjärtsjukdom är lipidsänkande behandling av största betydelse (se nedan). Som anfallskupering vill vi påminna om Nitrolingual spray som alternativ till Nitromex. Fördelar med sprayen är bland annat hållbarhet, antal doser och att det fungerar bra även för muntorra patienter. Sekundärprofylax till patienter med ischemisk hjärtsjukdom med ACE-hämmaren ramipril har visats reducera risken för nya hjärtinfarkter och död och bör därför prioriteras även om inte hypertoni förekommer (HOPE) Vid intolerans mot ACE-hämmare kan istället Micardis användas som sekundärprofylax (On-Target). Nyare preparat som ivabradine (Procoralan) är intressant tillskott till den terapeutiska arsenalen men saknar ännu subvention och dess effekt finns ännu för liten erfarenhet av. Hjärtsvikt Många patienter med hjärtsvikt behandlas fortfarande enbart med diuretika, trots att det finns en omfattande dokumentation som visat att både symtom och prognos avsevärt förbättras av behandling med ACE-hämmare och betablockerare. Dessa utgör därför basen för behandlingen och måldos bör eftersträvas. Enalapril eller Ramipril initieras med låga doser (2,5 resp 1,25 mg) med måldos 20 resp 10 mg dagligen inom 2-3 månader. Kalium och kreatinin bör kontrolleras ett par veckor efter insättande och efter doshöjning. Även betablockerare startas med låg dos och dosen dubbleras varannan till var fjärde vecka. Bisoprolol har startdos 1,25-2,5 mg x 1 och måldos 10 mg x 1. Karvedilol har startdos 6,25 mg x 2 och mål- dos 25 mg x 2. Metoprolol har också indikation för sviktbehandling, men är fortfarande trots generikakonkurrens dyrare. Både ACE-hämmare och betablockerare bör kunna initieras inom primärvården. Behandling med loopdiuretikum (Furosemid) skall användas så länge patienten visar tecken på vätskeretention. Lägsta möjliga dos skall eftersträvas, då behandlingen ofta påverkar njurfunktionen mer negativt än ACE-hämmare. Patienter med symtomgivande hjärtsvikt trots behandling med diuretika, ACE-hämmare och betablockad förbättras ofta av tillägg med Spironolakton 12,5-25 mg dagligen som dessutom visats ge förbättrad prognos. Kombination av dessa preparat fordrar regelbunden kontroll av njurfunktion och kaliumnivåer, då risken för hyperkalemi och kreatininstegring är påtaglig. Digitalisglykosid bör endast användas som frekvensreglering vid förmaksflimmer och samtidig hjärtsvikt. Digitalisintoxikation är vanligt förekommande hos äldre och preparatet bör undvikas helt vid nedsatt njurfunktion. Hos patienter med ACE-hämmarintolerans kan candesartan (Atacand) med måldos 32 mg x 1 aktualiseras. Valsartan (Diovan) har också sviktindikation med måldosen 320 mg dagligen. Losartan (Cozaar) har även indikationen godkänd och i praxis strävar man att nå 100 mg per dag för att få bästa kliniska effekt. Behandling med ARB är cirka 10 gånger dyrare än med ACE-hämmare. Expertgruppen har valt att lyfta ut rekommendationer om vilket preparat som skall rekommenderas i analogi med hypertonibehandling i väntan på generika. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB kan vara aktuell vid svår svikt (CHARM-Added). Socialstyrelsen prioriterar kombinationsbehandlingen högt i sina behandlingsrekommendationer. Sådan behandling bör i så fall startas på specialistmottagning då den riskerar att ge njurpåverkan och andra svårstyrda biverkningar. Även vid behandling med ARB bör kalium och kreatinin kontrolleras. Stor återhållsamhet med NSAID är mycket viktigt vid hjärtsviktsbehandling, då dessa kan ge vätskeretention och kreatininstegring och inte sällan utlöser lungödem. Även behandling med ASA kan ha en negativ påverkan på hjärtsvikten och bör omprövas vid tendens till vätskeretention. Svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbehandling kan numera - om vänstersidigt skänkelblock föreligger (QRS-bredd mer än 120 ms) - framgångsrikt behandlas med biventrikulär pacemaker (CRT). Denna typ av patienter bör remitteras till specialistmottagning för bedömning. Lipidsänkande behandling Lipidsänkande behandling med Simvastatin mg är en mycket kostnadseffektiv läkemedelsbehandling som minskar risken för både hjärtinfarkt och stroke. Den förebygger troligen även demens och förmaksflimmer. För högriskpatienter med diabetes, genomgången hjärtinfarkt eller angina pectoris är målvärdet för totalkolesterol <4,5 mmol/l och för LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. Många gånger når man dit med 40 mg Simvastatin, men vissa patienter kan behöva intensivare behandling. Vid behov av ytterligare kolesterolsänkning kan byte till Crestor mg eller Lipitor mg provas. Observera att Crestor endast subventioneras om simvastatin först provats och inte givit tillräcklig effekt. Patentutgången på Lipitor kommer tidigare än Crestor och kan därför beaktas hälsoekonomiskt. Tillägg av kolesterolupptagshämmaren Ezetrol kan övervägas men där saknas evidens som visar reduktionsvinster rörande morbiditet och mortalitet. Crestor, Ezetrol och Lipitor kostar mellan kr/år beroende på dos, till skillnad mot ca 200 kr/år för simvastatin. Patienter som enbart behandlas med mg Lipitor kan ofta nå motsvarande lipidnivåer med Simvastatin mg. Expertgrupp Hjärta-Kärl: S T E L L A N B A N D H 5

6 Hud Från Basläkemedelslistan 2008 har de båda antiseptiska preparaten klorhexidin och klorhexidinsprit strukits. Förskrivningen av dessa preparat är liten. De är inte förmånsberättigade. Det som vanligen förskrivs i Västmanland är Hibiscrub, som visserligen är subventionerat men dyrare. Klorhexidinsprit i 250 ml och samtliga övriga preparat är receptfria. Vad beträffar behandlingen av acne, så är några ändringar inte planerade inför nästa år. På grund av den ökande resistensutvecklingen mot antibiotika rekommenderas att man inte behandlar med Tetralysal under längre tid än 3 månader. Det har kommit ett par nya kombinerade utvärtes acnepreparat på marknaden på sistone. Det allra senaste, Epiduo, är en kombination av adapalen och bensoylperoxid. Vi har valt att vänta med att ta upp preparatet i den rekommenderade listan eftersom det är så nytt. Det är heller inte subventionerat. Behandling av hud-och mjukdelsinfektioner står att finna i de små skrifterna Lathund för empirisk antibiotikabehandling och Antibiotika öppen vård. På önskemål från gyn-gruppen har medel vid kondylom, podofyllotoxin (Wartec), tagits upp under hudkapitlet. D Expertgrupp Hud: B I R G I T TA K E L F V E Gynekologi Ökande aborttal, ändrade förskrivningsmönster Under första halvåret 2008 ökade aborterna i Västmanland, främst i gruppen tonåringar där vi ligger klart över riksgenomsnittet. Detta sker parallellt med en förändring i förskrivningsmönster som var tydlig redan förra året. De äldre beprövade kombinerade p-pillren får stå tillbaka för minipiller, dagen-efter piller, p-stav och p-ring. Dessa metoder är dyrare, osäkrare och mer biverkningsbenägna. Så varför ökar de? Förmodligen är det en kombination av en aktiv marknadsföring från läkemedelfirmorna och tryck från massmedia. G Det sker en kraftig fokusering på de sällsynta risker som finns med kombinerade p-piller och man verkar glömma alla de fördelar som finns med denna form av antikonception. Fördelar som de andra preventivmedlen saknar! Finns det då ett samband med de ökande aborttalen? Det vet vi förstås inte. Vi får se vilken slutsats regeringens utredare Anders Milton kommer fram till när han redovisar sitt betänkande i mars Under 2008 har få nya gynekologiska preparat registrerats. Det har kommit ett nytt kombinerat p-piller, Yaz som vid närmare granskning är en variant av det tidigare registrerade Yasminelle. Preparatet är ungefärligen jämförbart med baslistans Mercilon, men betydligt dyrare. Dock bör man tillägga att man för Yaz visat signifikant effekt på några av parametrarna i det premenstruella syndromet jämfört med placebo. Någon jämförelse med andra kombinerade p-piller eller p-piller med samma gestagen - drospirenon - har dock inte gjorts, så vi vet alltså egentligen inte om Yaz tillför något nytt. Under året har det också diskuterats om man kan behandla bröstcanceropererade kvinnor för vulvovaginal atrofi med baslistans Vagifem. Det har hos vissa kvinnor påvisats östrogennivåer i serum liknade de man ser vid peroral behandling med östradiol som ju är kontraindicerad för bröstcanceropererade. Någon konsensus i detta avseende lär vi inte se den närmaste tiden, men kanske är det bättre att för denna grupp kvinnor istället välja baslistans andra preparat, Ovesterin. Östriol är en nedbrytningsprodukt av östradiol och därför mindre potent. Ändring i sista stund; då Gestapuran är avregistrerat från 1 dec 2008 står det nu Provera på baslistan, båda innehåller medroxyprogesteron och har varit utbytbara generika. Expertgrupp Gynekologi: O LO F V I N T ERSKOG 6

7 Urologi Inga förändringar har skett vad gäller rekommenderade urologiläkemedel. En komplettering med varningsmärket +75 har dock gjorts för NSAID-medlen. Förskrivningen av finasterid är oförändrad i volym men i och med att det numera finns utbytbara generika gör landstinget en besparing på ca :- per månad genom utbytet av Proscar till Finasterid på apoteket. Något sådant utbyte sker inte med automatik på apoteket vad gäller generika för alfuzosin. Xatral OD är en depottablett som inte bedömts vara utbytbar av Läkemedelsverket, trots att den kliniska effekten torde vara densamma. Detta innebär att bytet från Xatral OD till Alfuzosin depottablett går långsamt. Prisskillnaden är fyrfaldig, det är alltså betydelsefullt med aktiv förändring av förskrivningen. Skriv Alfuzosin på receptet! När det gäller behandling av överaktiv blåsa har några nya preparat registrerats under senare år. De nya preparaten har en större dosflexibilitet då de finns i flera styrkor, prisskillnaderna mellan preparaten är marginella. I en nyligen publicerad metaanalys av Chapple konstateras dock att tolteridin i depotform står sig bra i konkurrensen. På några parametrar har den högre dosen (8mg) av fesoterodin visat sig ha marginellt bättre effekt än tolteridin, medan tolterodin har färre biverkningar. Expertgrupp Urologi: FARHOOD I ALAMDARI Infektioner När det gäller Infektion hänvisar vi till det under våren utdelade häftet Antibiotika 2008 Rekommendationer och behandlingsmål, (uppdaterad version finns på hemsidan samt de fickfoldrar för Öppen- respektive slutenvård som distribuerades under hösten. En ändring från Heracillin till det generiska Flukloxacillin är genomförd i basläkemedelslistan för Strama Västmanland/Expertgrupp infektionssjukdomar Vacciner Vaccinet Pneumo23 som tidigare upphandlat och rekommenderat är numera avregistrerat. I stället rekommenderas Pneumovax. Läs mer om pneumokockvaccinering i Kerstin Werners artikel. När det gäller influensavacciner är det Vaxigrip som gäller för Västmanland under den nuvarande säsongen Inför nästkommande säsong görs en ny upphandling av influensavaccin. Nya upphandlingar av andra vacciner är på gång, dessa kommer troligen att gälla från mars 09. Vi har ännu inga uppgifter om vilka vacciner som kommer att upphandlas. Informationen förmedlas när det är klart. Expertgrupp Vacciner J 7

8 Rörelseapparaten Nytt för 2009-års baslista inom rörelseapparaten, är uppdelningen av NSAID gruppen i kortverkande NSAID (flera doser/dygn) och långverkande NSAID (en dos/dygn). Tumregeln är kortverkande NSAID till akuta och kortvariga smärttillstånd och långverkande NSAID till kronisk smärta. Valet av preparat baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer. Vid behov av långvarig NSAID användning och samtidig anamnes på tidigare magsår eller samtidig ASA- och kortisonbehandling rekommenderas etoricoxib (Arcoxia) som är en COX-2 hämmare. Även här gäller varningstriangeln 75+. Observera att Arcoxia doseras olika beroende på indikation; 30 mg per dygn (max 60) vid artros, 90 mg per dygn vid reumatoid artrit och ankyloserande spondylit samt 120 mg per dygn i endast en vecka vid akut giktartrit Nytt under rubriken Giktmedel är uppdelningen i behandlingsrekommendationer vid akut giktattack och profylaktisk behandling. Akut giktartrit behandlas med NSAID i första hand eller COX-2 hämmare, v g se ovan. Vid kontraindikation mot NSAID (hjärt- eller njursvikt) rekommenderas fortfarande världens nästäldsta läkemedel (finns ej i Fass), extemporeberedning kapsel Kolkicin 0,5 mg, 1 kapsel/tim, max 8 kapslar/dygn eller högsta tolererbara dos innan mag-tarm biverkningar uppstått (illamående eller diarré), denna regim ges under max ett dygn p.g.a. risk för toxiska bieffekter. Kolkicin 0,5 mg x 2-3 som underhållsdos kan däremot fortgå i ett par veckor. För mer information om kolkicin v.g. se internetmedicin.se (akut artrit, gikt) alt tillverkarens (APL) produktresumé. Allopurinol i profylaktiskt syfte sätts in tidigast efter den andra attacken när kost-, alkoholrådgivning och ev byte av diuretika inte gett avsedd effekt. Behandling med allopurinol bör inte initieras under akut skede! Dessutom har det tillkommit två nya rubriker: Glukokortikoider: Lokala kortison injektioner med hänvisning till avsnitt H, hormoner Osteoporos: Överflyttad från avsnitt H till M utifrån principen enligt ATC koderna som baslistan följer i övrigt Expertgrupp Rörelseapparaten: M I L A D R I Z K M Smärta Smärtbehandling med läkemedel är ofta komplicerad, många alternativ finns som alla har sina nackdelar. Akut smärtbehandling skiljer sig dessutom från behandling vid långvarig smärta, i det senare fallet är inte en unimodal insats med läkemedel ett bra val, all evidens talar istället för att en multimodal strategi ska tillämpas. Det finns i huvudsak två smärtmekanismer: den nociceptiva och den neurogena. All smärtbehandling med läkemedel ska vara mekanismbaserad, individanpassad och bör utvärderas kontinuerligt. Vid långvarig smärta bör långverkande preparat användas. Vid titrering av den rätta dosen och vid genombrottssmärta bör kortverkande preparat användas. Indelningen av baslistans smärtkapitel har ändrats såtillvida att visceral smärta har utgått. Oxikodon togs i fjol in på listan under denna begränsade indikation, men tyvärr har förskrivningen av detta dyra preparat ökat påtagligt även på andra indikationer och användningen av oxikodon överstiger vida de rekommenderade morfinpreparaten. Det finns förvisso vissa fördelar med oxikodon framför morfin när det gäller farmakokinetik och biverkningar, men för flertalet patienter har detta begränsad betydelse varför ekonomin borde vara avgörande för preparatvalet. Oxikodon kommer i år in som andrahandsalternativ efter morfin vid svår smärta. Förutom vid visceral smärta är det att föredra vid leverinsufficiens. Situationen kommer förmodligen att ändras under 2009, då generiskt oxikodon kommer att marknadsföras. Sannolikt kommer priset därmed att sjunka och göra preparatet mer attraktivt även ur hälsoekonomisk synvinkel. OxyContin blir dock inte utbytbart varför det då blir nödvändigt att skriva oxikodon depottablett och inte OxyContin på receptet. Vi återkommer med information om detta längre fram. Opioider ger i regel biverkningar i form av förstoppning och eventuellt illamående. Det är lätt att glömma att förebygga eller åtgärda sådana biverkningar varför den nya baslistan tillförts ett stycke med rekommendationer på preparat mot opioidrelaterade biverkningar. Under måttlig smärta har det i år tillkommit ett plåster buprenorfin (Norspan). En fördel med buprenorfin är att det är mindre beroendeframkallande än kodein. Plåster bör aldrig vara ett förstahandsval utan ett individuellt behandlingsalternativ när nackdelar med tabletter innebär ett hinder för adekvat terapi. Tramadol Retard har återinförts på baslistan då behandlingsvalet vid längre duration av smärta bör vara depåpreparat. Förskrivningen av pregabalin (Lyrica) har ökat dramatiskt under det senaste året. Indikationerna är generaliserat ångestsyndrom, epilepsi och neuropatisk smärta, men sannolikt sker förskrivningen på betydligt bredare indikationer. Många patienter med kronisk smärta liksom deras läkare griper lätt efter halmstrån och Lyrica kan vara ett sådant. Pregabalin (Lyrica) marknadsförs nu ganska intensivt på indikationen neuropatisk smärta, verkningsmekanismen är densamma som för gabapentin. Smärtgruppen har granskat dokumentationen men har inte funnit någon anledning att rekommendera Lyrica i brist på bevisade fördelar för preparatet (gäller både i jämförelse med amitriptylin och gabapentin). Lyrica är dessutom dyrare än de nämnda preparaten. Expertgrupp Smärta: M AT S R O T H M A N 8

9 Neurologi Vad gäller triptaner är sumatriptan billigast även i år. Numera kan sumatriptan tabletter och Zomig nässpray även köpas receptfritt i små förpackningar. Zomig Nasal är tillbaka på baslistan som ett alternativ. Vid migränprofylax har selektiva betablockare samma effekt som icke selektiva, profylaxbehanding utöver betablockare bör handläggas av specialist. Vad det gäller behandling av parkinson och epilepsi har det tillkommit en del nya prepararat som dock bör handläggas av specialist och inte är aktuella för basläkemedelslistan. Förskrivningen av epilepsimedlet pregabalin (Lyrica) har ökat med 75%, men vår uppfattning är att det inte är neurologiska diagnoser som står för merparten av denna ökning. Expertgrupp Neurologi: TA H I R O S M A N Demensläkemedel Inga förändringar vad preparat beträffar. Alla tre kolinesterashämmarna går att dosera en gång dagligen och finns även i alternativa beredningsformer för personer med sväljningssvårigheter; donepezil som tablett och munlöslig tablett, galantamin som depotkapsel och i lösning (2-dos), samt rivastigmin som tabletter och lösning i 2-dos samt plåster som byts dagligen. NMDA-receptorantagonisten memantin finns som tablett och i lösning, båda kan ges en gång dagligen. För ytterligare information hänvisas till Närsjukvårdens samverkansdokument för kognitiva symtom på närsjukvårdens och landstingets hemsidor. Läkemedel vid BPSD Θ Som en hjälp har vi i år markerat förslag på läkemedel som kan användas vid olika Beteendestörningar och Psykiska Symtom hos Dementa (BPSD), preparaten markeras med Θ. BPSD är det som oftast gör hemsituationen ohållbar för patient och anhöriga och kan vara svårhanterligt vid boende på institution. Symtomen är vanliga och kommer gärna vid måttligt svår demens. Det kan vara oro, ångest, depressivitet, sömnstörningar, irritabilitet, aggressivitet, skrikbeteende, rastlöshet, vanföreställningar eller hallucinationer. Som förstahandsåtgärder bör man optimera vårdmiljö och bemötande, kartlägga eventuella orsaker, utlösande moment, bakomliggande sjukdom samt utsätta olämpliga läkemedel. Ovanstående och de preparat som vi markerat är i överensstämmelse med de råd som finns angivna i Närsjukvårdens samverkansdokument för kognitiva symtom, som finns på närsjukvårdens och landstingets hemsidor. Rekommendationerna stämmer även överens med Läkemedelsverkets nyligen utkomna rekommendationer vid BPSD Information från Läkemedelsverket 5:2008. Slutligen, glöm ej att patientens symtom kan bero på oupptäckt smärta! Expertgrupp Äldre och läkemedel: I N G E GERD FRANK Psykiatri N Det som har tillkommit i psykiatri listan i år är Cipralex (escitalopram). Cipralex är ett SSRI preparat, men står för närvarande i en klass för sig; som S-enantiomer av en annat välbeprövat SSRI - citalopram. Man har i vissa studier kunnat påvisa att enantiomeren har bättre effekt än Citalopram och även fördelar gentemot andra preparat. Det som dock har varit avgörande för att ta med Cipralex på listan redan i år är TLVs genomgång av läkemedel mot depression som presenterades i december. TLVs bedömning är att Cipralex inte bara är effekiv utan också kostnadseffektiv. Mer om genomgången kan läsas på TLV:s hemsida Cipralex finns nu med på listan som 2:a handsalternativ tillsammans med venlafaxin och mirtazapin. Venlafaxin kommer under 2009 att bli tillgängligt som generiskt preparat vilket förhoppningsvis kommer att sänka läkemedelskostnaderna. Expertgrupp Psykiatri: A D I N A V E L I C A 9

10 Andningsorganen R Nytt astmaläkemedel på basläkemedelslistan Singulair (montelukast) är en leukotrienantagonist som har tillkommit på basläkemedelslistan. Den ges peroralt och är ett alternativ vid underhållsbehandling av astma och för de patienter som inte kan inhalera. Gynnsam effekt har visats vid lindrig och medelsvår astma inklusive NSAID-intolerant astma. Singulair påverkar den astmatiska inflammationen men har även skyddseffekt vid bronkobstruktion orsakad av t.ex. ansträngningsutlöst astma. En additiv effekt har rapporterats vid tillägg av Singulair till inhalationssteroider. Behandlingseffekten kan bibehållas då steroiddosen sänks. Terapisvaret vid Singulair varierar mellan olika patienter och effekten av behandlingen bör utvärderas efter fyra veckor. Det finns inga data som talar för toleransutveckling. Behandlingen medför få biverkningar, de vanligaste är huvudvärk och buksmärtor. Målet med astmabehandling Symtomfrihet Ingen begränsning av dagliga aktiviteter Normal lungfunktion Inga störande biverkningar av behandlingen Inget behov av symtomatisk behandling Det stora flertalet av astmapatienterna kan behandlas i primärvården. Modern astmabehandling har lett till att mycket få patienter behöver sjukhusvård. Inhalationsläkemedel utgör basbehandling och med kombinationsläkemedel finns möjlighet till olika behandlingsstrategier, fast respektive variabel dosering. Steg 1 Snabbverkande beta-2 agonist i inhalationsform vid behov. (Bricanyl Turbuhaler, Ventoline Diskus, Airomir Autohaler). Steg 2 Underhållsbehandling med inhalationssteroider - ICS. (Pulmicort Turbuhaler, Flutide Diskus). Snabbverkande beta-2-agonist vid tillfälliga astmasymtom. Vid tillfällig försämring ökas underhållsdosen av inhalationssteroiderna fyra gånger under någon/några veckor. Steg 3 Inhalationssteroider i låg/medelhög dos, (Pulmicort Turbuhaler, Flutide Diskus). I första hand tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist - LABA. (Oxis Turbuhaler, Serevent Diskus) Kombinationsbehandling med inhalationssteroider och långverkande beta-2-agonist. (Symbicort Turbuhaler, Seretide Diskus) De kan doseras som en grunddosering morgon och kväll med tillägg av kortverkande beta-2-agonist vid behov. Alternativt kan den fasta kombinationen ges som grunddosering morgon och kväll och vid behov. Om kombinationsbehandlingen inte har tillräcklig effekt kan man försöka med inhalationssteroid + leukotrienantagonist - LTRA (Singulair), framför allt vid samtidig rinit och hos dem med ansträngningsutlöst astma. Steg 4 Leukotrienantagonist (Singulair) kan läggas till behandlingen med den fasta kombinationen, den kan ha en steroidsparande effekt. Inhalationssteroid i högdos. Steg 5 Perorala steroider: - lägsta möjliga dos vid underhållsbehandling. - ev. förebyggande behandling mot osteoporos. - försök att minska dosen och/eller sätt ut. Vårdnivå Steg 1-3 bör behandlas i primärvården. Steg 4 bör bli bedömd vid lungmedicinsk/allergologisk klinik. Steg 5 bör skötas vid lungmedicinsk klinik. Expertgrupp Andningsorgan: L E N A S T E I N H O LT Z Rekommenderad underhållsbehandling vid astma av olika svårighetsgrader. PRIMÄRVÅRD SPECIAL- MOTTAGNING SPECIALIST- KLINIK Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Vid behovsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare Lågdos ICS Låg-medelhög dos ICS + LABA Vid behovsbehandling Medelhög - hög dos ICS + LABA Orala CS o/l omalizumab Andrahandsalternativ ICS + LTRA Eventuellt ytterligare tillägg med LTRA o/l teofyllin 10

11 Pneumokockvaccinering av barn Barn födda och senare ska fr o m erbjudas kostnadsfri vaccinering mot pneumokocker på BVC. Några landsting har börjat allmän vaccination redan tidigare, men nu gäller detta hela landet enligt SOSFS 2008:7. Om pneumokocker Det finns närmare 100 olika pneumokockstammar och en del av dem ger oftare svåra infektioner. Av dem som drabbas är de flesta över 50 år, men ungefär 6% är under 4 år och flertalet av dessa under 2 år. Förra året insjuknade 73 barn under 5 år i Sverige i svår pneumokockinfektion, t ex sepsis, meningit, osteit/artrit. De flesta klarar sig bra med sjukhusvård och antibiotika, men några får kvarstående handikapp och ett fåtal barn dör av infektionen. Vacciner mot pneumokocker I många år har det funnits ett vaccin mot 23 pneumokockstammar, Pneumovax eller Pneumo23. Det rekommenderas till vissa grupper, framför allt medicinska riskgrupper och alla över 65 år, i vårt landsting är det gratis för dessa grupper. Tyvärr svarar inte barn under 2 år på detta vaccin. Små barn svarar däremot på de konjugatvacciner som nu börjar komma. Det enda godkända vaccinet i Sverige än så länge är Prevenar som ger skydd mot sju bakteriestammar, men inom en snar framtid kommer säkert bredare konjugatvacciner att godkännas. Att Prevenar bara ger skydd mot sju stammar innebär att vi kan räkna med att förhindra ungefär 2/3 av de svåra barninfektionerna. Effekten på lättare infektioner, t ex otit, är inte alls särskilt stor eftersom många otiter orsakas av andra bakterier eller pneumokockstammar som inte täcks av vaccinet. Däremot har man sett bättre effekt när det gäller barn med upprepade otiter ( öronbarn ) som inte lika ofta behövt få rör insatt. Prevenar på BVC Prevenar ska ges vid samma tillfälle som Infanrix-polio+Hib/Infanrix-hexa, alltså vid månader, men i andra benet. Texten i FASS om en fjärde dos gäller bara om man av någon anledning börjat redan vid 2 månaders ålder. Äldre barn När småbarnen får Prevenar kommer flera föräldrar att fråga efter vaccin till äldre barn. Barn under 2 år hänvisas till respektive familjeläkare om familjen vill bekosta vaccination. Barn som är under 1 år vid första vaccinationen behöver tre doser (2 resp 6 månader mellan doserna), barn 1-2 år räcker det med två doser med 2 månaders intervall. För friska barn över 2 år är det egentligen inte indicerat med vaccination, men om någon förälder absolut vill att barnet ska få det kan man antingen förskriva en dos Prevenar eller Pneumovax (billigare och ger skydd mot 23 stammar, booster behövs enligt FASS inte till friska barn). Prevenar är registrerat för barn upp till 5 år. Äldre barn som hör till medicinska riskgrupper (t ex kronisk hjärteller njursjukdom, cystisk fibros, mjältopererade, svår immunbrist, sickle-cells-anemi, en del neurologsjukdomar, barn som fått cochleaimplantat) kan ordineras både Prevenar och Pneumovax, med några månaders intervall. Det sköts då av patientansvarig läkare. KERSTIN WERNER 11

12 Producentobunden information JANUSINFO Janusinfo är Stockholms läns landstings webbplats med kommersiellt obunden läkemedelsinformation avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Många har säkert varit inne på sidan redan och hittat mycket matnyttig information. Med utgångspunkt från förstasidan hittar man det mesta. Nyhetsartiklar som behandlar olika aspekter av läkemedel publiceras kontinuerligt på förstasidan. Behandlingsriktlinjer med råd om läkemedelsbehandling utarbetas bland annat av Läksaks expertgrupper i Stockholm. Via en terapifigur hittar man lätt det område man är intresserad av. PRODUKTION: M.A.O. FORM: BILD & FORM I årets lista har vi tagit med fler adresser till hemsidor för information om producentobunden information, och stuvat om ordningen något. På Socialstyrelsens hemsida kan man läsa om vad som händer inom det politiska och legala fältet vad gäller läkemedel och hälsooch sjukvård. På SBU:s hemsida hittar man alla publicerade SBU-rapporter, de har också nyligen introducerat en upplysningstjänst för vården, där de på förfrågan kan bidra med kunskapsunderlag för strategiska beslut. Där finns också en länk till Cochrane, ett uppslagsverk med systematiska översikter över randomiserade, kontrollerade läkemedelsstudier. På Läkemedelsverket hittar man bland annat information om alla registrerade läkemedel, utbytbarhet, monografier, produktresuméer mm. Behandlingsrekommendationer från genomförda workshops, inklusive Power- Point-presentationer finns också liksom aktuella nyheter på läkemedelsfronten, bland annat Läkemedelsverkets omfattande kampanj mot falska mediciner som säljs via internet. På TLV:s (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) nyintroducerade hemsida kan man bland annat hitta aktuella läkemedelspriser och subventionsregler. Här kan man också läsa de genomgångar som TLV genomfört av ett antal terapigrupper, där man beslutar om subvention på tidigare registrerade läkemedel. Janusinfo presenteras utförligare i en egen artikel här intill. Rekommenderade läkemedel kan man hitta på sajten här finns rekommendationer inlagda för 19 landsting/regioner. Välj Västmanland, och sök aktuellt preparat så kan du se priser, subventionsregler, ev graviditets/ amningsinformation och om det är rekommenderat eller inte + ev kommentarer. Tanken är att denna information successivt ska integreras i datajournalen. Då FASS i bokform nu börjar fasas ut får ännu större betydelse som informationskälla, glöm inte att ange förskrivare så du får den fullständiga texten. För patienter som behöver hjälp med att sluta röka, kan man gärna hänvisa till eller till de tobaksslutargrupper som finns i Västmanland organiserade av Folkhälsoenheten, telefonnumret är Fysisk aktivitet är också en viktig del som komplement eller alternativ till läkemedelsbehandling. Den evidensbaserade kunskapen om detta finns samlad i Fyss som också hittas på nätet Glöm inte vår egen hemsida vi koncentrerar oss på lokala händelser, och samlar material och dokument om läkemedel som tagits fram i Västmanland. Via länkar till andra hemsidor kan man också läsa nyheter på läkemedelsfronten. På Janusinfo kan man också hitta kommentarer om nya läkemedel och bedömningar om vilken plats de bör ha i klinisk praxis. Här finns också omfattande information om hur läkemedel kan påverka naturen, samt en överskådlig klassificering av läkemedelssubstansers miljöpåverkande egen skaper. Via olika källor kan man söka information om läkemedel och amning, risk för fosterskador samt interaktioner. Direktlänkar i vänstermenyn gör det enkelt att hitta. Interaktionsdatabasen Sfinx omfattar läkemedel på den finska och svenska marknaden. För att komma åt Sfinx krävs ett inloggningsförfarande, det går snabbt och kostar inget. I Stockholm kallas listan med rekommenderade läkemedel för Kloka Listan. Den finns i en förskrivarversion, en patientversion och en webbversion. Förskrivarversionen omfattar basläkemedel för vanliga sjukdomar i öppen och sluten vård och definierade tillägg för specialicerad öppen och sluten vård. Webbversionen innehåller dessutom motiveringar till preparatvalen, kommentarer samt aktuellt sortiment. På Janusinfo finns en sökmotor som underlättar om man är ute efter något specifikt ämne som man inte hittar på första sidan. Det finns också möjlighet att prenumerera på nyheter via eller webbläsaren. Längst ner i vänstermarginalen finns en liten broschyr - Guide till Janusinfo här hittar du fler tips om webbplatsen. REDAKTIONSKOMMITTE: Lars Lööf, Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland REDAKTÖR: Carina Westberg, LK, Eriksborg, Västerås TELEFON: E-POST: lakemedelskommitten@ltv.se