Hälsa och ekonomisk tillväxt

Transkript

1 Hälsa och ekonomisk tillväxt Kunskapsöversikt över sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt samt synpunkter på hälsa i ett regionalt utvecklingsperspektiv Kenth Hermansson och Bernt Lundgren A 2008:02

2 , ÖSTERSUND A 2008:02 ISSN: ISBN: FÖRFATTARE: KENTH HERMANSSON OCH BERNT LUNDGREN

3 3 Innehåll FÖRORD... 5 SAMMANFATTNING... 6 SUMMARY... 7 INTRODUKTION... 8 BNP, EKONOMISK TILLVÄXT OCH UTVECKLING...10 Vad är ekonomisk tillväxt och hur används BNP?...10 Begränsningar i BNP-måttet...11 Teorier om ekonomisk tillväxt...12 Tillväxtbokföring Neoklassisk tillväxtteori Solowmodellen Endogena tillväxtteorier Institutionell teori om tillväxt Sammanfattning...18 HÄLSA SOM EN VARIABEL FÖR EKONOMISK TILLVÄXT...20 Teoretiska utgångspunkter och tolkningar av sambanden...20 Hälsa och långsiktig ekonomisk utveckling...24 Redovisning av resultat från empiriska studier av sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt...28 Slutsatser av de granskade empiriska studierna Hälsa och hållbar utveckling Sammanfattning...32 POLITISKA GENOMSLAG INTERNATIONELLT...34 Världsbanken om hälsa och ekonomisk produktivitet...34 WHO om hälsa och ekonomisk produktivitet...34 Sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt i en EU-rapport Effekter av hälsa på individ- och hushållsnivå Från mikro- till makroperspektiv på hälsa Några slutsatser av EU-rapporten Ekonomiska effekter av socio-ekonomisk ojämlikhet i hälsa inom EU...39 Tobak som exempel Slutsatser av rapporten Sammanfattning...40

4 4 HÄLSA OCH REGIONAL EKONOMISK TILLVÄXT I SVERIGE...42 Svenska studier av hälsa och ekonomisk framgång...42 Slutsatser av rapporterna Hälsa i ett regionalt utvecklingsperspektiv...45 Nya analyser av hälsans betydelse för regional ekonomisk tillväxt Metoder för att sätta folkhälsa i fokus på regional nivå Projekt med inriktning på kompetensförsörjning och ökat arbetskraftsutbud Sammanfattning AVSLUTANDE DISKUSSION...53 BILAGA 1: METAANALYS AV STUDIER AV SAMBANDET MELLAN HÄLSA OCH EKONOMISK TILLVÄXT INTERNATIONELLT OCH NATIONELLT...54 Resultat från internationella och nationella studier av sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt...55 Sammanfattning...59 BILAGA 2. TEKNISK BESKRIVNING AV BNP OCH MODELLER FÖR TILLVÄXT...65 BNP-måttet...65 Tillväxtbokföring...65 Solowmodellen...67 Endogena tillväxtmodeller...74 Utökad Solowmodell humankapitalets roll Hälsa och ekonomisk tillväxt teoretiska utgångspunkter...75 BILAGA 3: REGIONAL ANALYS MED RAPS...79 Hur kan man använda raps för att se effekter av hälsa?...80 REFERENSER...81

5 5 Förord Frågan om hälsa och ekonomisk tillväxt uppmärksammades första gången av Statens folkhälsoinstitut (FHI) i Folkhälsopolitisk rapport 2005 (1). En god hälsa är enligt rapporten inte bara av stor betydelse för enskilda människor utan också för samhällsekonomin. Hälsa ger bland annat högre tillväxt genom högre produktivitet hos arbetskraften, fler produktiva år, bättre inlärningsförmåga, större kreativitet och bättre möjligheter att klara förändringar. Efter presentationen av Folkhälsopolitisk rapport 2005 har FHI arbetat vidare med temat hälsa och ekonomisk tillväxt. En rapport med titeln Hälsans betydelse för individens och samhällets ekonomiska utveckling redovisades under år 2007 (2). I rapporten ingår tre svenska studier som alla pekar på ett positivt samband mellan hälsa och ekonomisk utveckling. Under samma år avrapporterades ett regeringsuppdrag om forskning som belyser sambandet mellan hälsa och ekonomiskt tillväxt (3). I avrapporteringen redovisas utöver nämnda svenska studier - två internationella rapporter: The contribution of health to the economy of the European Union och Economic implications of socio-economic inequalities in health in the European Union. Rapporterna styrker att det finns ett positivt samband mellan hälsa och ekonomisk tillväxt. Den nu föreliggande rapporten är en fördjupad kunskapsöversikt av temat hälsa och ekonomisk tillväxt. Rapporten tar bland annat upp frågor om vad ekonomisk tillväxt är, hur hälsa kan påverka tillväxten enligt teoretiska modeller och vilka empiriska studier som finns att tillgå. Den behandlar även hur hälsa kan lyftas in i det konkreta arbetet med att främja regional utveckling i Sverige. Rapporten har skrivits av utredaren fil. dr. Kenth Hermansson och experten i folkhälsopolitik Bernt Lundgren, båda ekonomisk-historiker och verksamma vid Statens folkhälsoinstitut. Rapporten vänder sig till beslutsfattare, tjänstemän och forskare som har anknytning till folkhälsofrågor och frågor om regional ekonomisk tillväxt. JAN CEDERVÄRN AVDELNINGSCHEF Avdelningen för analys och uppföljning

6 6 Sammanfattning Huvudsyftet med rapporten är att redovisa kunskap om sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt. Ett andra syfte är att redovisa hur frågan om hälsa och ekonomi har lyfts fram i ett internationellt politiskt sammanhang och i Sverige med inriktning på regional ekonomisk utveckling. Ambitionen från Statens folkhälsoinstituts sida är att hälsa skall lyftas fram i ökande grad som en viktig regionalekonomisk utvecklingsfråga. Genomgången av internationella studier visar att sambanden mellan hälsa och ekonomisk tillväxt bekräftas både när det gäller studier av utvecklingsländer med låga BNP-nivåer och västvärldens höginkomstländer. I låginkomstländer ger investeringar i hälsa snabba effekter på den ekonomiska tillväxten. I höginkomstländer finns tydliga effekter av hälsoinvesteringar på arbetskraftsutbud och produktivitet medan studier av effekter på utbildning och sparande än så länge är få. I enlighet med den endogena ekonomiska tillväxtmodellen bör dock effekter finnas även på utbildning och sparande. Några slutsatser som lyfts fram i rapporter 2005 och 2007 från EU-kommissionen är att det finns en stor potential att förbättra hälsan och minska hälsoskillnader i befolkningen vilket är till gagn både för dem som får sin hälsa och livskvalitet förbättrad och för den ekonomiska utvecklingen. För vidareutveckling av forskningen på området behövs både bättre hälsoindikatorer på makro- och mikronivån tas fram liksom jämförbara data från alla EU-länder. Måtten på hälsa i de makroekonomiska studierna har varierat; här har ingått bland annat dödlighet, medellivslängd, totala utgifter för hälso- och sjukvården, objektiva mått som kroppslängd och BMI-värden samt självskattad hälsa. Mikroekonomiska studier har använd självskattad hälsa och sjukdomshistorik. De svenska studier som redovisas visar på ett behov att lyfta fram hälsa i den regionala utvecklingsplaneringen. Fler studier behöver göras till stöd för utvecklingssträvandena, såväl makro- och mikroinriktade studier som studier vilka bygger på tidsseriedata respektive nulägesdata. Analyser och prognoser i analysverktyget raps (Regionalt Analys- och prognossystem) bör tillföras hälsa som variabel. Det är också angeläget att hälsa lyfts fram tydligare som en viktig investeringsfaktor i olika utvecklingsprojekt för regional ekonomisk tillväxt. På så sätt får frågan en markkänning bland politiker, tjänstemän och representanter från forskarvärlden som har ansvar för olika aspekter av regional utveckling.

7 7 Summary The main aim of this report is to present knowledge on the link between health and economic growth. A subsidiary aim is to show how the issue of health and economics has been highlighted in an international political context and in Sweden with respect to regional economic development. It is the Swedish National Institute of Public Health's ambition to increase the emphasis on health as an important regional economic development issue. This review of international studies confirms the link between health and economic growth both in developing countries with low gross domestic products (GDPs) and in high-income countries in the western world. In low-income countries, investments in health have rapid effects on economic growth. In high-income countries, health investments have a clear impact on labour supply and productivity whilst there are still only a few studies of their effects on education and saving. According to the endogenous economic growth model, however, they should also have an effect on education and saving. Some conclusions highlighted in reports in 2005 and 2007 from the European Commission refer to the considerable potential there is for improving health and reducing health inequalities in the population, to the benefit of both those whose health and quality of life improve and the economy in general. For research in the field to move forward, both better health indicators on the macro and micro level as well as comparable data from all EU countries are needed. Health measurements used in the macroeconomic studies have varied; they have included mortality, average life expectancy, total healthcare expenditure, objective measurements such as body length and BMI values, and self-rated health. Microeconomic studies have used self-rated health and medical records. The Swedish studies presented point to a need to highlight health in regional development planning. More studies need to be conducted to support development endeavours, both macro- and micro-oriented studies as well as studies based on time series data and baseline data. Health should be added as a variable in analyses and forecasts performed using the Swedish regional analysis and forecasting system, raps. It is also important that health is highlighted more clearly as a key investment factor in different development projects for regional economic growth. This will give the issue more clout among politicians, civil servants and representatives of the research community who are responsible for different aspects of regional development.

8 8 Introduktion Intresset för hälsa som en ekonomisk utvecklingsfaktor har ökat under senare år. Uppfattningen att hälsa är bra för ekonomin och den ekonomiska tillväxten är emellertid inte något nytt fenomen. Redan under och 1700-talen, då det merkantilistiska tänkandet dominerade det ekonomiska livet, sågs en hälsosam befolkning som en grundförutsättning för en stark stat, både ekonomiskt och militärt. Synen på ekonomisk tillväxt har varierat under olika historiska epoker beroende på vilka typer av insatsfaktorer i produktionen som har varit dominerande. Under perioder med dominans av agrar ekonomi var tillgången på jord och arbetskraft avgörande för produktionen. Kapitalinvesteringar spelade en mindre roll, liksom teknisk utveckling och utbildning. I en ekonomi som mer präglades av handel spelade kommunikationer och transportmedel en större roll för hur väl ekonomin skulle fungera. När en industriellt baserad ekonomi börjar växa fram blev även andra faktorer viktiga för produktiviteten, framförallt kapital för investeringar i maskiner och anläggningar. En god kunskap om hur man sköter maskiner blev nödvändig för driften, liksom kunskap om organisation av produktion och distribution av varor. Att utveckla nya och bättre produkter har även krävt stora investeringar inom forskning och utveckling. Avkastningen på dessa investeringar är betydligt mer långsiktiga än vad investeringar i till exempel järnplogen var för den enskilde jordbrukaren under senmedeltiden. Dessa skilda förutsättningar under olika epoker, men även komplexiteten i ekonomin och samspelet mellan olika produktionsfaktorer har gjort det svårt att finna en generell och allmängiltig modell för vad som driver ekonomisk tillväxt. Tankar om vad som orsakar ekonomisk tillväxt har emellertid förekommit alltsedan antiken. Hos filosofer under antiken som Xenofon och Platon förekom idén att en arbetsdelning som bygger på specialisering kan ha positiva effekter på produktionen och ekonomin. Adam Smith, skotsk ekonom under 1700-talet, framhöll att nationers välstånd kan byggas genom att låta det ekonomiska livet bli mer frikopplat från politiska regleringar och moraliska föreställningar. Genom att förlita sig på den osynliga handen kan ekonomin röra sig mot en allt effektivare arbetsdelning och därmed en mer omfattande produktion och ett ökat välstånd. Thomas Malthus, en av Smiths efterföljare, menade i början av 1800-talet att befolkningstillväxten har en hämmande roll för den ekonomiska tillväxten; en synpunkt som kom att sätta sin stämpel på nationalekonomin som en dyster vetenskap för en lång tid framåt. Hos Malthus fanns inte idén om att till exempel teknikförändring kunde möjliggöra att de givna resurserna kunde användas effektivare, öka produktiviteten och försörja en växande befolkning. Ett ökat välstånd skulle enligt Malthus istället leda till att befolkningen växte snabbare än ekonomin och att försörjningsutrymmet därmed skulle minska. Hinder för överbefolkning och svält utgjordes för Malthus framförallt av epidemier och krig samt sexuell avhållsamhet. Malthus farhågor när det gäller befolkningstillväxtens negativa påverkan på ekonomin kom inte att besannas. Hindren övervanns i stora delar av Europa och Nordamerika när rationaliserade jordbruksmetoder och industrialisering slog igenom och höjde produktiviteten och möjligheterna att höja levnadsstandarden och försörja även en växande befolkning. Under senare delen av 1800-talet kom den så kallad neoklassiska skolan att bli den dominerande riktningen inom nationalekonomin. Inom denna skolbildning utvecklades särskilt under efterkrigstiden analysen av ekonomisk tillväxt. I det analytiska arbetet har

9 9 olika perspektiv och faktorer, däribland hälsa lyfts fram. Dessa perspektiv och faktorer, men även institutionellt orienterad ekonomisk analys, redovisas i denna rapport. Huvudsyftet med rapporten är att ge en översikt över studier av sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt och utveckling. I detta ingår att tydliggöra den teoretiska och empiriska betydelse som hälsa har i relation till andra produktionsfaktorer som påverkar den ekonomiska tillväxten. Ett andra syfte är att redovisa hur hälsa har lyfts fram som en angelägen ekonomisk fråga både i ett internationellt politiskt sammanhang och i Sverige med avseende på regional utveckling. Rapporten är ett uttryck för Statens folkhälsoinstituts ambition att successivt bygga upp en kunskapsbas om hälsans ekonomiska betydelse för medverkan tillsammans med andra myndigheter och forskningsinstitut i analyser och åtgärder med inriktning på regional utveckling och tillväxt. Underlaget för rapporten är artiklar och litteratur som har tagits fram genom sökningar i artikel- och biblioteksdatabaser. Sökningarna har främst gjorts i det övergripande sökverktyget EBSCO och databaserna Econlit och Business source premier. Huvudsökord har varit health and economic growth, men en stor del av sökningarna har även skett genom referenslistor i befintliga artiklar. Redovisningen av rapportens resultat sker i fem avnitt. Det första avsnittet av rapporten är ägnad åt centrala begrepp, till exempel BNP och ekonomisk tillväxt samt förklaringar och definitioner av dessa. Ett betydande utrymme ägnas åt den makroteoretiska analysen av tillväxt. I det andra avsnittet görs en genomgång av de begrepp, teorier och modeller som har använts för att analysera sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt. Även studier som har belyst detta samband ur ett historiskt perspektiv lyfts fram. Resultaten från studierna sammanfattas i huvudtexten, men resultaten och skattningarna presenteras mer detaljerat i bilaga 1. Där klargörs även hur man kan tolka resultaten och jämföra dem med varandra. I det tredje avsnittet redovisas hur man i internationella politiska sammanhang har lyft fram sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt för att motivera satsningar på hälsoinsatser. Till grund för denna del av rapporten ligger bland annat rapporter från EU, WHO och andra organisationer på nationsövergripande nivå. Ett viktigt dokument i sammanhanget är EU:s rapport år 2005, The contribution of health to the economy of the European Union (4) om hälsa som tillväxtfaktor. Där ställs frågan om sambandet mellan hälsa och ekonomi på ett relevant sätt och ur ett perspektiv som sätter frågan om hälsa och ekonomisk tillväxt på dagordningen för EU:s arbete med regional tillväxt. En annan EU-rapport år 2007 är Economic implications of socio-economic inequalities in heatlh in the European Union (5) som belyser de ekonomiska effekterna av socio-ekonomisk ojämlikhet i hälsa inom EU. I det fjärde avsnittet återknyter rapporten till möjligheten att utnyttja den kunskap om sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt som finns med avseende på regional ekonomisk tillväxt. Specifikt redovisas metoder för att sätta folkhälsa i fokus på regional nivå och förslag till projekt som anknyter till regeringens strategi för regional konkurrenskraft, entreprenörskap och sysselsättning I det femte avsnittet innehåller en avslutande diskussion. I tre bilagor ges en översikt av studier av sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt, en teknisk beskrivning av BNP och modeller för tillväxt samt en redovisning av det regionala analys- och prognosverktyget analysverktyget raps.

10 10 BNP, ekonomisk tillväxt och utveckling Detta avsnitt avser att ge en vägledning till teorier om ekonomiskt tillväxt och ekonomisk utveckling, för att med detta som grund i nästa avsnitt redovisa hur hälsa har placerats in i dessa teorier. Utgångspunkten är den neoklassiska ekonomiska analysen av ekonomisk tillväxt. Även ett bredare synsätt beskrivs i form av den institutionella tillväxtanalysen där historiska analyser med långa tidsperspektiv ryms. De teorier som tas upp utgår från olika antaganden om vilka faktorer som genererar ekonomisk tillväxt. Dessa är främst insatsfaktorer som arbete och olika former av kapital, främst realkapital, men även humankapital i form av individers kunskaper eller den samlade kunskapsnivån i nationen. Även infrastruktur, politiska faktorer och institutionella förhållanden har lyfts fram för att förklara skillnader i ekonomisk nivå och tillväxt mellan olika länder. Vad är ekonomisk tillväxt och hur används BNP? Allmänt talar man om ekonomisk tillväxt, ekonomisk utveckling och allmän samhällsutveckling utan att precisera innebörden i dessa begrepp, eller relationen mellan dem. Med ekonomisk tillväxt avses den kvantitativa ökningen av produktionen i ett land, mätt som bruttonationalprodukt (BNP) totalt eller per capita. Den ekonomiska utvecklingen kan förutom ökande produktion eller inkomster per capita även innefatta kvalitativa förändringar som strukturomvandling, teknisk utveckling och minskningar av regionala eller sektoriella klyftor (6). Samhällsutvecklingen blir ett än bredare begrepp och därmed även diskussionen om vad som avses med denna utveckling. Om samhällsutveckling definieras som ökning i människors välfärd måste även välfärden definieras, vad den bör innehålla och hur man mäter nivåer och förändringar i välfärd. Sådana mätningar och förändringar hänger även samman med frågan om hur man skapar ekonomisk utveckling och ökar välfärden. En enkel definition av den ekonomiska välfärden (w) i ett land kan skrivas som en funktion av inkomst eller BNP per capita (y), inkomstfördelning (i) och graden av fattigdom (p), det vill säga w = f(y,i,p) (6). I denna rapport kommer främst den ekonomiska tillväxten, det vill säga y i uttrycket ovan att sättas i fokus. Välfärdsbegreppet tas inte upp, men det är värt att påpeka att hälsa har sin plats även i en diskussion om välfärden. Eftersom fokus ligger på den ekonomiska tillväxten mätt som BNP redogörs här för bakgrunden till detta mått. BNP mäter värdet av en nations produktion av varor och tjänster under en viss tidsperiod. Andra mått som kan härledas ur BNP är bruttonationalinkomsten, BNI, och nettonationalinkomsten, NNI (7). BNP kan beräknas med tre olika metoder: produktionsmetoden som utgår från förädlingsvärdet, inkomstmetoden som baseras på summan av alla inkomster samt utgiftsmetoden som använder summan av alla utgifter för slutlig användning. Alla tre ger samma resultat, men vilken metod som används bestäms främst av vilka data som finns att tillgå. Dessutom kan inkomst- och utgiftsmetoderna bättre än produktionsmetoden belysa hur de ekonomiska inkomst- och utgiftsflödena är sammankopplade. Enkelt kan man uttrycka detta som att inkomstflödet från företagen skall vara lika stort som värdet av allt som producerats, som i sin tur skall motsvara utgiftsflödet från hushållen in i företagen. Företagen betalar hushållen för faktortjänster

11 11 (ett visst antal arbetstimmar och förfogande över kapital) och hushållens utgifter är penningströmmen från hushållen till företagen som betalning för de varor och tjänster som produceras. Vid beräkningen av BNP måste dessa vara lika stora, varför endast varor som producerats under beräkningsperioden kan ingå. Likaså är det endast flöden av varor och tjänster som går till slutanvändning som inkluderas i uträkningen. Osålda varor räknas till utgifter och ingår i posten lagerinvesteringar. BNP för ett land utgörs därmed av den samlande privata konsumtionen, investeringar och lagerinvesteringar, offentlig konsumtion och offentliga investeringar, export samt import. När BNP redovisas görs detta i antingen real BNP, vilket är detsamma som BNP i fast pris med ett bestämt basår som referens, eller i nominell BNP, vilket är i löpande priser, det vill säga det belopp vi ser på prislappen. För att kunna jämföra BNP över en tidsperiod används en deflator vilket kan uttryckas som den genomsnittliga prisnivån på samtliga varor och tjänster i BNP relativt ett givet basår. Vanligen används BNP i fast pris med ett givet basår för att studera tillväxt och förändring över tid (7). När jämförelser görs mellan länder måste man på motsvarande sätt omvandla till en gemensam valuta. Vanligen görs detta med hjälp av växelkursen för den inhemska valutan i termer av den utländska valuta som utgör referensvaluta. Om detta mått köpkraftsjusteras i den utländska valutan fås en så kallad köpkraftsjusterad (PPP) BNP, som tar hänsyn till hur mycket som kan köpas för den inhemska valutan i utlandet (7). Alla är inte överens om hur måtten skall produceras och hur indexserier för långa tidsperioder skall bildas. Tillgång till statistik respektive insamling av data ser olika ut på olika håll i världen. Den inhemska köpkraften skiljer sig åt mellan länder, vilket försvårar jämförelser mellan länder även om man använder köpkraftsjusterade värden. Begränsningar i BNP-måttet Det finns andra saker att tänka på när det gäller BNP-måttet som sådant och när det gäller att använda BNP per capita som välfärdsmått. Ekonomiska aktiviteter utanför den reguljära marknaden kommer inte med i beräkningen. Så kallad svarta sektorer, med antingen lagliga byten som inte rapporteras till skattemyndigheten, eller illegala aktiviteter som genererar inkomster hamnar utanför BNP även om de går att uppskatta till viss del. Hemarbete ingår inte heller i BNP även om det innebär arbetsuppgifter som kan genomföras på marknaden och därmed skulle kunna prissättas. Vunnen fritid till följd av ökad produktivitet kommer inte med om man inte räknar BNP per arbetad timme istället för per capita. Om två länder har samma BNP per capita, men man i det ena landet arbetar till exempel timmar mot i det andra landet, så innebär detta att välfärden i det senare landet blir högre eftersom man inte behöver arbeta lika hårt för samma produktionsnivå där (7). Ytterligare en faktor är så kallad negativa och positiva externa effekter. Negativa externa effekter är kostnader eller andra negativa effekter som producenten åsamkar andra och för vilka det inte utgår kompensation. Positiva externa effekter skapar nytta för andra utan att de som påverkas behöver betala för det. BNP-måttet tar endast hänsyn till externa effekter för det innevarande året, men när det gäller till exempel miljöförstöring och kapitalförslitning så ligger dessa i framtiden. Negativa externa effekter innebär i princip att framtida ekonomisk tillväxt drabbas negativt eftersom resurser som kan tas i anspråk i den framtida produktionen förstörs. Om dessa effekter är kända kan man använda NNP, nettonationalprodukten istället. På samma sätt bör ändliga resurser räknas som kapitalförslitning eftersom användningen idag hämmar framtida produktionsmöjligheter (7).

12 12 En nackdel med BNP-måttet är att det inte tar hänsyn till produktivitetsförändringar i den offentliga sektorn. Detta bör uppmärksammas i samband med hälsa, eftersom många insatser för hälsa är kopplade till offentliga medel. Tjänster i den offentliga sektorn säljs oftast inte på marknader och det finns inget prisunderlag för beräkningarna av BNP. Istället utgår man från kostnaderna för att producera tjänsterna. Eftersom produktiviteten bygger på relationen mellan produktion och använda produktionsfaktorer, kommer förändringar i produktiviteten inte att synas. Därför antas produktivitetsutvecklingen i offentlig sektor vara noll. Detta innebär att även om man lyckas bota fler patienter i sjukvården till följd av medicinska landvinningar eller effektivare metoder kommer detta inte att synas i BNP. Detta innebär att man antingen underskattar eller överskattar produktiviteten i den offentliga sektorn (7). Fördelningen av inkomsterna syns inte i måttet BNP per capita. För att tydliggöra fördelningen används istället andra mått, som till exempel Ginikoefficienten. Det finns även icke-materiella livsbetingelser som trygghet, god hälsa, tillgång till god utbildning, rikt civilt liv med sociala och kulturella utbyten som påverkar välfärden. Ändringar i dessa faktorer räknas inte heller in i BNP. I till exempel Human Development Index som ligger till grund för Human Development Report används flera andra indikatorer för att mäta förändringen i välfärd och levnadsstandard. Förväntad livslängd vid födelsen och spädbarnsdödlighet samt kroppslängd är vanliga indikatorer. Dessa mått är också lämpliga att använda för mätningar över tiden (7). Som framgår längre fram i denna rapport återkommer livslängden som en vanlig indikator på hälsa i flera studier. En annan komplikation som tillkommer är att BNP förändras olika på olika sikt. Inom makroekonomi talar man om kort sikt, medellång sikt och lång sikt. Generellt kan man se mönster av långsiktig ökning i BNP, men med kortsiktiga svängningar. På kort sikt kan BNP uppvisa ett cykliskt mönster som avviker från en långsiktig trend. BNPtillväxten kan alltså vara fallande under kortare perioder, men stigande under en längre tidsperiod. Trenden är att betrakta som BNP vid full sysselsättning. Trenden och cykeln tillsammans är det observerade BNP. Den vanligaste cykeln är konjunkturcykeln som innebär en kortsiktig svängning upp och ner i den ekonomiska aktiviteten (7). Tidsmässigt är det svårt att bestämma exakt hur långa konjunkturcyklerna är, men tidsperioden från en nedgångsfas till en uppgångsfas och till nästa topp kan vara upp till tolv år, medan en konjunktur, det vill säga upp- eller nedgång i ekonomin, kan vara i fem till sex år. I Sverige steg till exempel BNP under perioden för att därefter falla. Därefter rådde under åren en lågkonjunktur som följdes av en högkonjunktur mellan Enligt den svenske nationalekonomen Knut Wiksell kan man se både slumpmässiga och förutbestämda drag hos konjunkturer (7). Förändringen av BNP-tillväxten under konjunkturcykeln kan därför bestämmas av olika faktorer, där tillväxtteorin främst behandlar de längre perioderna på år. För riktigt långa tidsperioder ändras så många faktorer, även klimatet och geologin, att det blir meningslöst att använda de modeller som vanligen används för tillväxtberäkningar. Teorier om ekonomisk tillväxt BNP är det vanligaste måttet på ekonomisk aktivitet i ett land och räknas som en nations samlade förädlingsvärde som det beskrevs ovan. Nivån på BNP bestäms av hur mycket produktionsfaktorer och resurser som finns att tillgå samt hur produktiva dessa är. Enklast kan man se produktionsfaktorerna som insatser i form av arbetade timmar och realkapital som till exempel maskiner, byggnader eller mark (se även bilaga 2).

13 13 Den nationalekonomiska diskussionen om tillväxt försöker främst att ge svar på två saker: Vilken är motorn bakom ekonomisk tillväxt respektive vad utmärker de länder som har fått igång en ekonomisk tillväxt? (7) Teorier om ekonomisk tillväxt kan sammanfattas i fyra huvudkategorier: tillväxtbokföring neoklassisk tillväxtteori teorier om endogen tillväxt institutionell teori om tillväxt Tillväxtbokföringen delar upp tillväxtens källor i total faktorproduktivitet (TFP eller A), tillväxt i kapitalstock (K) och tillväxt i totalt antal arbetade timmar (L). Särskilt kan det totala antalet arbetade timmar studeras. Den neoklassiska tillväxtteorin utgår också från dessa källor till tillväxt, men visar även hur teknisk utveckling bidrar till kapitalackumulationen. Den tekniska utvecklingen är exogent * given och ligger utanför modellen. Teorin om endogen tillväxt förklarar däremot även vad som orsakar teknisk utveckling, det vill säga drivkraften bakom innovationer, utveckling av produkter och produktionsmetoder. Teknisk utveckling är där endogen och förklaras inom modellen där den beror av bland annat kunskapens tillväxt och storleken på FoU-sektorn. En variabel som vanligen används i en sådan modell är humankapital, mätt som utbildningsnivå, men även mått som andel av BNP som används för forskning och utveckling eller andel av arbetskraften som finns i FoU-sektorn har använts (8). Den institutionella teorin slutligen visar vad som krävs för att ett enskilt land skall tillgodogöra sig de tekniska framstegen. Den lyfter fram social infrastruktur, regler och institutioner som styr samhället och är den som bäst kan belysa den bredare ekonomiska utvecklingen (7). I framställningen som följer skall de olika teorierna tas upp närmare. Därefter redovisas hur hälsa placerats in i dessa. I bilaga 2 finns en mer formell genomgång av dessa teorier. Tillväxtbokföring Med hjälp av tillväxtbokföringen kan man studera förhållandet mellan tillväxten mätt som BNP per capita och arbetsproduktivitet mätt som BNP per arbetad timme eller BNP per sysselsatt. Tillväxten i antalet arbetade timmar beror dels på andelen arbetsför befolkning, dels på hur stor del av denna som faktiskt har arbete respektive hur många timmar de arbetar. Detta är ett sätt att klargöra hur utvecklingen av BNP per capita kan skilja sig från utvecklingen av BNP per timme beroende på att antalet arbetade timmar inte utvecklas på samma sätt som befolkningen. Dess formella uttryck finns i bilaga 2, men i text kan förhållandet beskrivas enligt nedan: Tillväxt i BNP/capita = tillväxt i arbetsproduktivitet + tillväxt medelarbetstid + tillväxt i sysselsättningsgrad + tillväxt i den arbetsföra delen av befolkningen * Exogen variabel en variabel som bestäms utanför den teoretiska modellen, en s.k. skiftfaktor. Förändringar i denna utgör en orsak till förändringar inom modellen. Endogen variabel en variabel som bestäms inom modellen. Förändringar i en sådan variabel är en effekt av förändringar i en eller flera exogena variabler. Ex: I en modell med pris och kvantitet (en utbuds-/efterfrågemodell) gör en regnig sommar (exogen faktor) att utbudet av jordgubbar minskar vilket gör att priset på jordgubbar stiger (endogen effekt).

14 14 Förändringar av tillväxten i BNP per timme kan avvika från tillväxten i BNP per capita under längre perioder när någon av ovanstående faktorer ändras. BNP per capita kan öka när sysselsättningsgraden ökar under vissa perioder, till exempel vid stora inflyttningar till städer från landsbygd och övergång från självhushåll till industriarbete (7). Tillväxtbokföringen är ett robust sätt att åskådliggöra vad relativa förändringar i de olika ingående delarna kan innebära för tillväxten totalt sett. Förändringar i befolkningen har en effekt på den ekonomiska tillväxten genom att sådana förändringar påverkar storleken på arbetskraften och behovet av investeringar för att hålla produktiviteten på samma nivå per capita som tidigare. Även om man begränsar sig till att enbart studera antalet arbetade timmar går det att se hur till exempel en minskning i antalet sjukskrivningstimmar för en befolkning kan påverka tillväxten i medelarbetstid och arbetsproduktivitet genom att öka det totala antalet arbetade timmar. De övriga tillväxtmodellerna är på sätt och vis utvecklingar av denna enkla identitet, men med syftet att på ett mer påtagligt sätt skatta effekterna av förändringar i produktionsfaktorerna. Neoklassisk tillväxtteori Solowmodellen Den så kallad Solowmodellen * lanserades på 1950-talet av Robert Solow och Trevor Swan och har blivit mer känd som den neoklassiska tillväxtmodellen. Modellen har modifierats åtskilliga gånger, där man senare främst har försökt att fånga in de variabler som är exogent givna i Solowmodellen och göra dem endogena, det vill säga låta dem ingå i modellen. Dessa senare modeller kallas därför för endogena tillväxtteorier och kommer att beröras längre fram. Utgångspunkten för den neoklassiska analysen är en produktionsfunktion där samma faktorer ingår som i tillväxtbokföringen, det vill säga arbete (L), kapital (K) och en faktor som bestämmer tekniknivån och arbetskraftens produktivitet, kallad total faktorproduktivitet (A). Produktionsfunktionen skrivs oftast som Y = AK α L β, där Y är BNP (9, 10). Uttrycket säger att med en given mängd kapital och arbetskraft, samt given nivå på teknologin går det att producera en viss mängd varor. Det vanliga är att tala om BNP per capita vilket innebär att uttrycket ovan skrivs som eller Y/L = A(K/L) α. För mer tekniska detaljer, se bilaga 2. Kapitaltillväxten beror på hur relationen mellan kapital och arbete ser ut, vanligen kallad kapital/arbetskvoten eller kapitalintensiteten och beskrivs som kvoten mellan kapitalstocken och befolkningen (K/L). Denna kvot växer när investeringar i realkapital som maskiner, byggnader, infrastruktur med mera växer snabbare än befolkningen, men tillväxttakten i kvoten avtar ju mer kapital som tillkommer, så kallad avtagande avkastning på kapital. På motsvarande sätt faller kvoten om befolkningen växer snabbare än kapitalet. Det senare påverkar tillväxten av BNP per capita negativt. * Ibland förekommer namnet Solow-Swanmodellen. Lagen om avtagande avkastning, nationalekonomisk term. Låt oss anta att det i en produktionsprocess kombineras en variabel faktor (till exempel arbetskraft) med en faktor vars kvantitet är konstant (till exempel maskiner). För varje ytterligare enhet av den variabla faktorn blir då tillskottet till totalprodukten (marginalprodukten) allt mindre, det vill säga marginalprodukten är avtagande. Anledningen är att den variabla faktorn räknat per enhet får allt mindre av den fasta faktorn att samverka med (ur Nationalencyklopedin)

15 15 Om modellen utökas med en konstant befolkningstillväxt samt om produktion respektive kapital mäts per invånare, kan relationen kapital/arbetare (K/L) och avtagande avkastning beskrivas på följande sätt: Om kapitalet utgörs av maskiner och befolkningen är detsamma som antalet arbetare, kommer det att ske en ökning i tillväxten per arbetare för varje ny investering i maskiner som görs om arbetarna är många i förhållande till maskiner. När den första arbetaren får en maskin ökar produktiviteten, och samma sak sker med de arbetare som får de nästkommande maskinerna, men med en avtagande effekt fram till dess att alla har en maskin, det vill säga var och en har en egen maskin och kvoten kapital/arbetare blir ett. Produktivitetstillväxten stannar av och inget händer med tillväxten så länge kvoten kapital/arbetare är konstant. Ytterligare en maskin kommer därefter inte att ge något tillskott, eftersom det inte finns någon som kan använda den. Det blir ett överskott på kapital och kvoten börjar istället falla. Kapitalstockens storlek, det vill säga de investeringar som kan göras i kapital (till exempel maskiner), är beroende av hur stor del av produktionen som inte konsumeras utan sparas och kan användas för investeringar. Den så kallad spar- eller investeringskvoten anger hur stor del av BNP som går till investeringar och vid en given sparkvot växer kapitalintensiteten proportionerligt med BNP (se figur 1 i bilaga 2). Utöver de så kallad tillräckliga investeringar som görs för att höja produktiviteten krävs det också investeringar för att kompensera för kapitalförslitning och befolkningsökningar. Tillväxten per capita skulle upphöra på lång sikt och för att förklara varför detta inte inträffar antar man att kontinuerliga teknologiska förbättringar upphäver effekten av den avtagande avkastningen på kapital. Dessa tre faktorer sammanfattas som de så kallad nödvändiga investeringar som görs för att relationen mellan investeringar i kapital och arbetskraft, den så kallad kapital/arbetskvoten, skall hållas konstant och i stationär jämvikt. Om dessa nödvändiga investeringar inte görs kommer kapital att förslitas i snabbare takt än det förnyas och en del av arbetskraften kan inte användas maximalt. Om befolkningen eller arbetskraften växer snabbare än investeringarna i maskiner kommer samma effekt att uppstå. Kapitalförslitning, teknologisk tillväxt och befolkningsökning antas ske med en konstant takt som i sin tur bestämmer hur stora de nödvändiga investeringarna skall vara. I ett läge kommer de nödvändiga investeringarna och de tillräckliga att vara lika stora och där befinner sig ekonomin i stationär jämvikt. I Solowmodellen betraktas kapitalstocken och antalet arbetare (befolkning) som endogena faktorer, det vill säga förändringar i dessa förklaras inom modellen. De exogena faktorerna, det vill säga de som bestäms utanför modellen och tas för givna, utgörs av totalfaktorproduktiviteten, sparkvotens storlek, teknikutvecklingen, kapitalförslitningen eller deprecieringstakten samt tillväxttakten hos befolkningen. En ökning av antalet arbetare leder enligt modellen till en sänkt kapitalkvot (K/L) vilket har en negativ effekt på tillväxten i BNP per capita och ger en lägre nivå på BNP per capita än där jämvikten i ekonomin ligger (se figur 1 i bilaga 2). När kapital/arbetskvoten ligger under jämvikten finns det utrymme för ökade investeringar och därmed sker det på sikt en återgång till det stationära jämviktsläget. På liknande sätt kan investeringarna ligga på en för hög nivå så att kapital/arbetskvoten ligger över jämvikten. Återigen kommer en anpassning på sikt göra att kvoten K/L rör sig tillbaka till jämviktsläget. Dessa rörelser sker under mer kortsiktiga och konjunkturella förändringar, men på lång sikt bestäms den ekonomiska tillväxten av tillväxten i de olika ingående kapitalformerna i jämviktspunkten och främst av den exogena tillväxten i teknologin (se figur 2 i bilaga 2). Produktiviteten kan höjas genom tekniska språng, det vill säga införandet av teknologiska nyheter, vilket uttrycks som att den totala faktorproduktiviteten, faktorn A,

16 16 ökar (se figur 3 i bilaga 2). När alla arbetare fått varsin maskin är det enbart den successiva förbättringen i maskinen som kan förklara den fortsatta långsiktiga tillväxten i stationär jämvikt. En sådan förändring kan liknas vid att alla sekreterare på ett kontor går från att arbeta med skrivmaskiner till att arbeta med persondatorer, vilket ger en ökning i arbetsproduktivitet. Den följande tillväxten i teknologin sker genom kontinuerliga förbättringar i dataprogram och datorernas kapacitet genom uppgraderingar, men det räcker fortfarande med att alla har varsin dator som uppgraderas med nya program. Datorerna blir inte dubbelt så effektiva om de uppgraderas två gånger med samma program. Liksom befolkningstillväxten tänks även den teknologiska förändringen vara exogen i den meningen att den inte förklaras i modellen, utan bara antas för att förklara tillväxten i de faktorer som fortfarande bestäms inom modellen, nämligen produktionen, kapitalet och arbetet. Vid en oförändrad sparkvot, det vill säga den andel av produktionen som inte konsumeras, ökar även storleken på sparandet när produktiviteten ökar vilket möjliggör ökade investeringar och en höjning av den nivå där tillväxten befinner sig i jämvikt (se figur 3 i bilaga 2). Om däremot tillväxttakten i befolkningen ökar (en exogen effekt) leder detta till att jämviktsnivån för BNP sjunker. För att upphäva denna effekt måste sparkvoten höjas för att täcka upp det underskott i investeringar som uppstått. Tillväxten återgår då till den tidigare nivån (se figur 4 i bilaga 2). Innan en beskrivning görs i nästa avsnitt av modeller för ekonomisk tillväxt där hälsa ingår i modellen, berörs här först kort hur man kan se på effekter av hälsa i Solowmodellen. En förbättring i hälsan, som till exempel leder till en minskning av antalet sjuktimmar, kan liknas vid en endogen effekt, där antalet arbetare ökar i relation till kapitalet, vilket ger en fallande arbetskvot och en minskning av tillväxttakten i BNP per capita med en rörelse bort från jämvikten (se figur 1 i bilaga 2). En sänkning av barnadödligheten och en ökning av livslängden kan å andra sidan liknas vid en exogen effekt, med en ökad tillväxttakt hos befolkningen (se figur 4 i bilaga 2), där nivån på BNP-jämvikten förskjuts nedåt. I båda dessa exempel faller tillväxten, men i det första sker en rörelse bort från jämviktsnivån, och i den senare en sänkning av jämviktsnivån. I det första fallet kan kapitalinvesteringarna ökas för att föra nivån tillbaka till jämvikten. I det senare fallet måste sparandet i ekonomin öka för att de nödvändiga investeringarna skall kunna göras som för jämviktsnivån tillbaka till den nivå som var innan förändringen. Det är nödvändigt att särskilja vilken av dessa effekter som uppträder vid insatser för hälsan för att rätt kunna förutsäga vilka effekter på den ekonomiska tillväxten som förändringarna i befolkningens hälsoläge har. Då kan man också bättre förutsäga vilka insatser som måste göras parallellt med insatser för folkhälsan. En viktig följd av den neoklassiska teorin är att den antar att en nation hamnar på en nivå av balanserad tillväxt i stationär jämvikt, där tillväxten är konstant och endast rör sig tillfälligt kring jämviktsläget och endast bestäms av den globala tekniska utvecklingen. Detta antagande är svårt att finna empiriskt stöd för och det är rimligare att anta att även den långsiktiga tillväxtbanan kan ändras. För att förklara detta krävs dock att även andra faktorer tas med i modellen. Endogena tillväxtteorier Ett empiriskt problem med Solowmodellen är att den inte kan förklara varför det finns stora skillnader i BNP-nivå mellan olika länder. Enligt den så kallad konvergensteorin antas tillväxten i arbetsproduktivitet och BNP per capita vara högre i länder med låg arbetsproduktivitet och BNP per capita. Det förväntas bli en större tillväxt i kapital per

17 17 arbetstimme eller kapital per arbetare och därmed högre tillväxt i arbetsproduktivitet vid låg BNP-nivå, något som implicerar att länders tillväxt kommer att konvergera, det vill säga närma sig varandra i BNP per capita på lång sikt. Konvergensteorin har dock inte bekräftats entydigt empiriskt, vilket inses om man till exempel tittar på hur BNP-utvecklingen för låginkomstländer förhåller sig till höginkomstländernas BNP. Denna iakttagelse har lett till att även andra faktorer än den exogena teknologiska utvecklingen har antagits spela roll för den ekonomiska tillväxten och därmed setts som viktiga för att förklara skillnaden i länders BNP-nivå. Flera så kallad endogena tillväxtteorier har utvecklats som ett slags utökningar av Solowmodellen. Den endogena tillväxtanalysen har framförallt fokuserat på produktionen av ny kunskap som den faktor som kan förklara skillnaderna i tillväxt. De endogena teorierna betonar att förändringen i kunskap beror på de resurser som investeras i forskning och utveckling samt av den allmänna kunskapsnivån, det vill säga humankapitalet. Kunskap tänks föda ny kunskap genom inlärningseffekter i FoU-sektorn, så kallad klustereffekter eller komplementariteter, då det krävs insatser på andra områden för att införa nya innovationer. Kunskapstillväxten blir högre om faktortillgångarna är stora och andelen resurser i FoU är hög. En högre kunskapstillväxt motsvarar en lika stor ökning i den permanenta tillväxten i arbetsproduktivitet, vilket betyder att en större befolkning ger en högre tillväxt i arbetsproduktivitet genom att fler kan delta i kunskapsutvecklingen (11). Paul Romer förde fram viktiga slutsatser för utvecklingen av den endogena tillväxtteorin, nämligen att kunskapen ökar avkastningen på de andra produktionsfaktorerna och därmed kan ge tilltagande avkastning på kapitalet (12, 13). Med utgångspunkt från dessa nya antaganden har flera nya modeller utvecklats där framförallt humankapital spelar en viktig roll. Mankiw, Romer och Weil har föreslagit en utökad Solowmodell med humankapital som en ny variabel (14). Humankapitalet kan vara både formell utbildning och arbetserfarenhet, det vill säga learning by doing. Humankapitalmodellen säger att investeringar i humankapital kommer att höja arbetskraftens effektivitet på samma sätt som det fasta kapitalet. Därför kommer även förutsättningarna att investera i humankapital att bidra till att förklara varför olika länder befinner sig på olika nivåer av tillväxt i den stationära jämvikten. I produktionsfunktionen som utrycker detta på Cobb- Douglas-form från Solowmodellen (se bilaga 2) ingår därför utöver kapitalet och antalet effektiva arbetare, det vill säga befolkningen och den faktor som bestämmer nivån på deras produktivitet genom tillgång till ny teknik, nu även en variabel för humankapital. Investeringarna kommer i den här modellen antingen att göras i fysiskt kapital eller i humankapital eller i både och. Tillväxten på lång sikt och i jämviktsläget kommer att bestämmas av tillväxten i kapital och humankapital (se bilaga 2). Mankiw, Romer och Weil-modellen kallad MRW-modellen (se bilaga 2) är den modell som varit utgångspunkt för de flesta tillväxtmodeller med hälsa som en variabel. Den kommer därför att återkomma senare i rapporten, men då utökad med en hälsovariabel. Institutionell teori om tillväxt Den institutionella teorin betonar betydelsen av institutionernas utformning för tillväxten. Med institutioner avser man främst regler och normer som styr ekonomisk aktivitet och övriga delar av samhället. Institutionerna kan vara av formellt slag i form av lagstiftning, äganderätter, patenträtter med mera, men de kan också vara informella. Exempel på det senare är religiösa regler, kulturella mönster och sociala värderingar

18 18 som medverkar till att skapa tillit mellan aktörerna (15, 16). Institutionerna skapar olika förutsättningar för ekonomins aktörer att tillägna sig kunskap, spara, genomföra investeringar med mera, som i sin tur kan förklara skillnader i tillväxt mellan olika länder. Institutionernas bidrag till en ökad tillväxt ligger enligt North först och främst i att de sänker transaktionskostnaderna * och därmed ökar möjligheterna att använda bytesmekanismen vid användningen av resurser på ett mer kostnadseffektivt sätt. Flera av de institutionella och strukturella förändringarna går att återföra till längre historiska och evolutionära processer. Förändringarna har skett över lång tid och i samspel med varandra och det är därför svårt att isolera enskilda faktorers effekt på ekonomin i denna process. Det går dock även att se snabba effekter på tillväxten, till exempel förändringar i regleringar som ändrar förutsättningarna för olika marknaders utveckling och därmed etablerar nya villkor som kan fungera tillväxtfrämjande i en omedelbar mening. Andra viktiga institutionella förändringar är till exempel låneinstitutens framväxt, vilka underlättar överföring av kapital från sparande till investeringar. Sammanfattning Redogörelsen ovan startade med en diskussion om BNP-måttet, dess sammansättning och orsakerna till förändring i produktionen i olika tidsperspektiv. Därefter följde en genomgång av tillväxtteorier som rör tillväxten av BNP. Utgångspunkten är den så kallad tillväxtbokföringen, där den totala faktorproduktiviteten samt kapital och arbete är de ursprungliga faktorerna för att bestämma den ekonomiska tillväxten mätt som BNP per capita. Utifrån denna enklare modell utvecklades de övriga modellerna. Hela den tillväxtteoretiska diskussionen har, trots de olika modellerna, en hel del gemensamt. Hur de olika teorierna förhåller sig till varandra illustreras i figur 1. Figur 1: Teorier om ekonomisk tillväxt samt viktiga orsaksrelationer Historisk utveckling Social infrastruktur Institutioner Politik Institutionell tillväxtteori FoU Learning by doing Humankapital Endogen tillväxtteori Total faktorproduktivitet Sparande Tillväxtbokföring Kapital-arbetskvot BNP per capita Källa: Fregert och Jonung (7) Neoklassisk tillväxtteori * Kostnader för att samla in information, förhandla, skriva kontrakt, utvärdera alternativ med mera

19 19 Det går att lyfta fram en viktig skillnad mellan de studier som utgår från de exogena och endogena tillväxtteorierna å ena sidan och de studier där institutioner spelar en viktig roll å den andra sidan. De förra är mer formaliserade och sätter större restriktioner på de data man använder. Modellerna i sig blir generella på så vis att de inte gör någon större skillnad mellan olika tider eller platser. Den institutionella teorin utgår från att det finns skillnader som omger den empiriska verklighet som skall studeras och skapar mer specifika och kontextberoende modeller och variabler.

20 20 Hälsa som en variabel för ekonomisk tillväxt På senare tid har hälsa uppmärksammats som en faktor vilken spelar roll för ett lands ekonomiska tillväxt, men precis som med övriga variabler för tillväxt antas hälsa påverka tillväxten på olika sätt i olika typer av teoretiska modeller. Det är därför viktigt att klargöra hur dessa teoretiska samband ser ut och vilka effekter som kan konstateras i empiriska studier. Den följande redogörelsen presenterar några av de modeller som förekommer i studierna för att visa hur man där placerar in variabeln för hälsa i ett teoretiskt sammanhang. Här presenteras också en tolkning av de samband som förekommer i rapporterna som är mindre teknisk. I slutet av genomgången ges en mer detaljerad genomgång av empiriska resultat som finns i underlaget. En mer teknisk genomgång av dessa resultat återfinns i bilagorna 1 och 2. Teoretiska utgångspunkter och tolkningar av sambanden Flera av de tillväxtteoretiska studierna av hälsa utgår från den så kallad Solowmodellen i utökad form, främst som den endogena tillväxtmodellen i Mankiws, Romers och Weils tappning. De endogena variablerna, som kan vara bland annat teknologi, kunskap eller andra former av humankapital, ersätts eller kompletteras i dessa modeller med någon form av variabel för hälsa, oftast medellivslängden. Det är inte ovanligt att hälsa anges som en del av humankapitalet. Ett sådant perspektiv fördes fram redan på 1960-talet av bland annat Theodore W. Schultz och Selma J. Muskin samt vidareutvecklades på talet av Michael Grossman (17-19). Hector Correa förde i början av 1970-talet in hälsa som en variabel i en funktion som bestämmer nivån på arbetet (20). Med utgångspunkt i Solow-modellens produktionsfunktion för tillväxt lät Correa storleken på det samlade kapitalet bestämmas av tillgången på fast kapital, utrustning och utländska tillgångar. Arbetskraftens förmåga att bidra till produktionen (Correa kallade det för labor services) bestämdes av storleken på arbetskraften, hälsonivån på arbetskraften, arbetskraftens näringsintag, samt utbildningsnivån. Arbetskraftens storlek och förändringar i denna bestämdes av hur många som träder in i arbetskraften och hur många som träder ut, det vill säga pensioneras eller sjukskrivs. Att föra in hälsa som en variabel i de endogena modellerna har fått mer uppmärksamhet inom tillväxtteorin under 1990-talets senare hälft genom bland annat Knowles och Owen och Barro (21, 22). Knowles och Owen lade till en variabel som motsvarar förändringar av hälsa i Mankiw, Romer och Weil-modellen, kallad MRW-modellen (se bilaga 2) (21). I modellen i övrigt ingår kapitalstocken, humankapital, mätt i utbildningsnivå, och en hälsovariabel som inte definieras. Tillväxten i BNP per capita bestäms även här av tillväxten i de olika kapitalformerna och liksom i MRW-modellen tar man fram uttryck för ackumulationen av kapital för de respektive kapitalformerna vid stationär jämvikt. I Barros utökade Solowmodell spelar hälsa en roll på flera sätt och med olika effekter. Utgångspunkten är en MRW-modell där både teknologi, fysiskt kapital,