Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Omtentamen

Transkript

1 Omtentamen SKRIFTLIG OMTENTAMEN 28 januari 2008 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Jessica, 24 år 28 p Susanne, 34 år 15 p Anders, 3 år 19 p Ada, 2,5 år 18 p Ellen, 87 år 20 p Kod Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i tentamensmappen. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Ingemar Leijon Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1

2 Omtentamen Jessica, 24 år, (Max 28 poäng) Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen. Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Fråga 1. (2 poäng): Vad mer vill du veta om Jessica och hennes besvär? Komplettera anamnesen. 2

3 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Fråga 2. (2 poäng): Vid yttre inspektion av vulva ser du detta. Beskriv förändringarna och tolka. 3

4 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation. Fråga 3. (2 poäng): Finns det några prover du vill ta i samband med undersökningen? Motivera. 4

5 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation. Vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylom. Fråga 4. (3 poäng): Vilka principiellt olika behandlingsmetoder har du att välja på? Vilken information ger du om behandlingseffekten? 5

6 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2.Tecken till HPV-infektion Fråga 5. (1 poäng): Hur handlägger du detta svar? 6

7 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2.Tecken till HPV-infektion Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen. Fråga 6. (1 poäng): Vilken är orsaken till detta? 7

8 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2.Tecken till HPV-infektion. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen. På portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Fråga 7. (2 poäng): Vilka skillnader finns i patogenes mellan platta och spetsiga kondylom? 8

9 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2.Tecken till HPV-infektion. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.på portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33). Fråga 8. (4 poäng): HPV av högrisktyp interagerar med värdcellens DNA på olika sätt. Beskriv. 9

10 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2.Tecken till HPV-infektion. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.på portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33). Fråga 9. (2 poäng): Långt ifrån alla HPVinfektioner medför cellförändringar/atypier. Finns det något i Jessicas anamnes som skulle indikera att hon tillhör en högriskgrupp? 10

11 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2.Tecken till HPV-infektion. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.på portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33). Rökning har identifierats som en av de viktigaste co-faktorerna för utveckling av atypier/cancer i samband med HPVinfektion. Vidare finns idag belägg för att p-piller bruk något tycks öka risken. Fråga 10. (1 poäng): Hur kan man profylaktiskt motverka de flesta typer av HPV-orsakad livmoderhalscancer och/eller kondylom?. 11

12 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2.Tecken till HPV-infektion. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.på portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33). Rökning har identifierats som en av de viktigaste co-faktorerna för utveckling av atypier/cancer i samband med HPVinfektion. Vidare finns idag belägg för att p-piller bruk något tycks öka risken. HPV-orsakad livmoderhalscancer och kondylom förebyggs av kondom och vaccination. Jessica är bosatt i Östergötland och har troligtvis blivit erbjuden gynekologisk cellprovskontroll (GCK), eftersom kvinnor i åldrandena år kallas regelbundet. Fråga 11. (2 poäng): Vad kallas denna form av undersökning och hur definierar du en sådan undersökning? 12

13 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2.Tecken till HPV-infektion. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.på portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33). Rökning har identifierats som en av de viktigaste co-faktorerna för utveckling av atypier/cancer i samband med HPVinfektion. Vidare finns idag belägg för att p-piller bruk något tycks öka risken. HPV-orsakad livmoderhalscancer och kondylom förebyggs av kondom och vaccination. Jessica är bosatt i Östergötland och har troligtvis blivit erbjuden gynekologisk cellprovskontroll (GCK), eftersom kvinnor i åldrandena år kallas regelbundet. Screeningundersökning undersökning av en grupp individer utan symtom i syfte att finna en specificerad sjukdom. Fråga 12. (4 poäng): Vad betyder sensitivitet och specificitet och varför är en metods sensitivitet och specificitet viktiga? 13

14 Omtentamen Kod Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna. Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker cigaretter dagligen.hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2.Tecken till HPV-infektion. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.på portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sättplatta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33). Rökning har identifierats som en av de viktigaste co-faktorerna för utveckling av atypier/cancer i samband med HPVinfektion. Vidare finns idag belägg för att p-piller bruk något tycks öka risken. HPV-orsakad livmoderhalscancer och kondylom förebyggs av kondom och vaccination. Jessica är bosatt i Östergötland och har troligtvis blivit erbjuden gynekologisk cellprovskontroll (GCK), eftersom kvinnor i åldrandena år kallas regelbundet. Screeningundersökning undersökning av en grupp individer utan symtom i syfte att finna en specificerad sjukdom. Hög sensitivitet viktig för att säkert fånga alla fall, dvs att inte få någon falskt negativ. Hög specificitet är viktig för att ha minst möjligt antal falskt positiva, dvs som får besked om sjukdom/sjukdomsrisk utan att det är korrekt. Fråga 13. (2 poäng): Vad är det som talar för att använda screeningundersökning GCK för att upptäcka cervixcancer? 14

15 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Omtentamen Susanne, 34 år (Max 15 poäng) Kod Susanne är 34-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 9 års ålder. Hon kommer i grav vecka 9 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Fråga 1. (4 poäng): Du ger henne allmän information om diabetes och graviditet men det är några basdata/undersökningar du behöver för att närmare kunna ge just denna patient med lång diabetesduration säkrare information om prognosen. Vilka och varför? 15

16 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Omtentamen Kod Susanne är 34-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 9 års ålder. Hon kommer i grav vecka 9 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Susanne hade 2+ proteinuri i vecka 9 (se-kreatinin u.a.). Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5% (normalområde %). Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. Vidare är hon väl informerad om en ökad risk för preeclampsi pga hennes angiopati. Fosterundersökning med ultraljud i v 17 u.a. Graviditeten fortsätter. I vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a. Fråga 2. (3 poäng): Du vill förhindra vad du bedömer som en hotande förtidsbörd. Vilka åtgärder/behandlingar och i så fall preparat väljer du. Diskutera principer och eventuella risker. 16

17 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Omtentamen Kod Susanne är 34-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 9 års ålder. Hon kommer i grav vecka 9 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Susanne hade 2+ proteinuri i vecka 9 (se-kreatinin u.a.). Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5% (normalområde %). Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. Vidare är hon väl informerad om en ökad risk för preeclampsi pga hennes angiopati. Fosterundersökning med ultraljud i v 17 u.a. Graviditeten fortsätter.i vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a. Susanne behandlades med steroider (Betapred 12 mg x 2). B-glukos steg kraftigt men åtgärdades med kraftigt höjda insulindoser under några dagar. Värkarbetet behandlades med Atosiban i.v. och lugnade sig helt efter något dygn. Susanne kan efter någon vecka lämna sjukhuset för vila i hemmet. I vecka 33 ringer patienten till spec-mvc, hon har varit där 5 dagar innan och hade då ett bltr som var 140/85, kvantitaiv proteinuri 5 g/dygn (varit så sedan några veckor), ultrajud visade fetal tillväxt på 5 %. Hon mår illa, har smärtor i epigastriet och tror själv att det kan vara gallbesvär. Tror hon ätit något olämpligt. Tycker själv att hon kan vänta till nästa kontroll om 2 dagar, har några mil in till sjukhuset. Fråga 3. (2 poäng): Barnmorskan frågar dig om råd, vad svarar du? 17

18 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Omtentamen Kod Susanne är 34-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 9 års ålder. Hon kommer i grav vecka 9 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Susanne hade 2+ proteinuri i vecka 9 (se-kreatinin u.a.). Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5% (normalområde %). Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. Vidare är hon väl informerad om en ökad risk för preeclampsi pga hennes angiopati. Fosterundersökning med ultraljud i v 17 u.a. Graviditeten fortsätter.i vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a. Susanne behandlades med steroider (Betapred 12 mg x 2). B-glukos steg kraftigt men åtgärdades med kraftigt höjda insulindoser under några dagar. Värkarbetet behandlades med Atosiban i.v. och lugnade sig helt efter något dygn. Susanne kan efter någon vecka lämna sjukhuset för vila i hemmet. I vecka 33 ringer patienten till spec-mvc, hon har varit där 5 dagar innan och hade då ett bltr som var 140/85, kvantitaiv proteinuri 5 g/dygn (varit så sedan några veckor), ultrajud visade fetal tillväxt på 5 %. Hon mår illa, har smärtor i epigastriet och tror själv att det kan vara gallbesvär. Tror hon ätit något olämpligt. Tycker själv att hon kan vänta till nästa kontroll om 2 dagar, har några mil in till sjukhuset. När Susanne kommer in till sjukhuset berättar hon också att hon har huvudvärk som inte vill släppa sedan ett dygn, hon har lite generella ödem (plufsig i ansiktet) och ett blodtryck efter vila på 175/115. Proteinurin är ju känd sedan tidigare. Fråga 4. (2 poäng): Vad gör du åt detta och varför. 18

19 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Omtentamen Kod Susanne är 34-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 9 års ålder. Hon kommer i grav vecka 9 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Susanne hade 2+ proteinuri i vecka 9 (se-kreatinin u.a.). Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5% (normalområde %). Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. Vidare är hon väl informerad om en ökad risk för preeclampsi pga hennes angiopati. Fosterundersökning med ultraljud i v 17 u.a. Graviditeten fortsätter.i vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a. Susanne behandlades med steroider (Betapred 12 mg x 2). B-glukos steg kraftigt men åtgärdades med kraftigt höjda insulindoser under några dagar. Värkarbetet behandlades med Atosiban i.v. och lugnade sig helt efter något dygn. Susanne kan efter någon vecka lämna sjukhuset för vila i hemmet. I vecka 33 ringer patienten till spec-mvc, hon har varit där 5 dagar innan och hade då ett bltr som var 140/85, kvantitaiv proteinuri 5 g/dygn (varit så sedan några veckor), ultrajud visade fetal tillväxt på 5 %. Hon mår illa, har smärtor i epigastriet och tror själv att det kan vara gallbesvär. Tror hon ätit något olämpligt. Tycker själv att hon kan vänta till nästa kontroll om 2 dagar, har några mil in till sjukhuset. När Susanne kommer in till sjukhuset berättar hon också att hon har huvudvärk som inte vill släppa sedan ett dygn, hon har lite generella ödem (plufsig i ansiktet) och ett blodtryck efter vila på 175/115. Proteinurin är ju känd sedan tidigare. CTG var u.a. Skattad fostervikt -5%, PI i a.umbilicalis helt u.a. Akuta toxprover togs. Du har ordinerat ett Trandatedropp men strax efter att detta kopplats och du har lämnat rummet för att se till några andra patienter blir du larmad. Susannes make har kommit ut i korridoren och ropat att hon är medvetslös och har ryckningar i hela kroppen. När du och bm kommer in har pat fortfarande kramper. Fråga 5. (4 poäng): Vilka åtgärder vidtar du? 19

20 Anders, 3 år (Max 19 poäng) Anders, 3 år, söker med båda föräldrarna en januaridag på barnklinikens mottagning där du är jourhavande barnläkare för andningsbesvär. Han har tidigare vårdats vid 2 tillfällen på barnkliniken för andningssvårigheter i samband med övre luftvägsinfektion. Under det senaste dygnet har han varit förkyld och hostat natten innan han söker under dagen inte velat äta eller dricka. Temp hade uppmätts till 39,1 och han har kräkts hemma vid några tillfällen. Enl. mamma har hans andning varit ansträngd och han har varit trött och blek. Fråga 1. (2 poäng): Vad blir dina första åtgärder och ordinationer. Motivera hur du tänker. 20

21 Anders, 3 år, söker med båda föräldrarna en januaridag på barnklinikens mottagning där du är jourhavande barnläkare för andningsbesvär. Han har tidigare vårdats vid 2 tillfällen på barnkliniken för andningssvårigheter i samband med övre luftvägsinfektion. Under det senaste dygnet har han varit förkyld och hostat natten innan han söker under dagen inte velat äta eller dricka. Temp hade uppmätts till 39,1 och han har kräkts hemma vid några tillfällen. Enl. mamma har hans andning varit ansträngd och han har varit trött och blek. Du ger honom syrgas och kopplar en pulsoxymeter. Anders behandlas med luftrörsvidgande beta-2 stimulerare via nebulisator. Han läggs in på kliniken för fortsatt observation och behandling. I status konstaterar du: En något överviktig pojke som är trött, sitter helt stilla i sin mammas knä hostar av och till. Saturationsvärdet är 88%, andningsfrekvensen c:a 60 andetag/min med intercostala indragningar bilat.. Lungauskultationen visar nedsatta andningsljud generellt och antytt förlängt exspirium. Fråga 2. (3 poäng): Vilka är differentialdiagnoserna på detta stadium? Beskriv hur du går tillväga för att försöka bekräfta eller förkasta dina diagnostiska hypoteser. Ange dem i någorlunda ordning efter rimlighet och betydelse och diskutera för och emot. 21

22 Anders, 3 år, söker med båda föräldrarna en januaridag på barnklinikens mottagning där du är jourhavande barnläkare för andningsbesvär. Han har tidigare vårdats vid 2 tillfällen på barnkliniken för andningssvårigheter i samband med övre luftvägsinfektion. Under det senaste dygnet har han varit förkyld och hostat natten innan han söker under dagen inte velat äta eller dricka. Temp hade uppmätts till 39,1 och han har kräkts hemma vid några tillfällen. Enl. mamma har hans andning varit ansträngd och han har varit trött och blek. Du ger honom syrgas och kopplar en pulsoxymeter. Anders behandlas med luftrörsvidgande beta-2 stimulerare via nebulisator. Han läggs in på kliniken för fortsatt observation och behandling. I status konstaterar du: En något överviktig pojke som är trött, sitter helt stilla i sin mammas knä hostar av och till. Saturationsvärdet är 88%, andningsfrekvensen c:a 60 andetag/min med intercostala indragningar bilat.. Lungauskultationen visar nedsatta andningsljud generellt och antytt förlängt exspirium. Du bedömde att Anders skulle kunna ha en infektionsutlöst astma eftersom han inte haft några allergiska symtom fram till nu, ingen allergiherditet och inga statusfynd talande för atopi. Han förbättrades på inhalationsmedel. Några anamnestiska hållpunkter för främmande kropp fanns inte Anders fick ett dropp eftersom han hade kräkts och du bedömde att han var för andningspåverkad för att kunna få i sig tillräcklig mängd vätska. Du ordinerade CRP, syra-basstatus med elektrolyter men avvaktade med lungröntgen för att först se hur Anders svarade på astmabehandlingen. CRP visade 32 mg/ml (< 10 ), kapillärt syra-bas: ph 7,28 ( ), pco2 7,2 kpa ( ), St.bik 18 mmol/l ( ), BE 10 (-3,0-+3,0 ), Na 132 mmol/l ( ), K 4,5 mmol/l ( ). Fråga 3. (3 poäng): Hur bedömer du syra-basstatus? Efter vilka principer ordinerar du vätskeersättningen till Anders. 22

23 Anders, 3 år, söker med båda föräldrarna en januaridag på barnklinikens mottagning där du är jourhavande barnläkare för andningsbesvär. Han har tidigare vårdats vid 2 tillfällen på barnkliniken för andningssvårigheter i samband med övre luftvägsinfektion. Under det senaste dygnet har han varit förkyld och hostat natten innan han söker under dagen inte velat äta eller dricka. Temp hade uppmätts till 39,1 och han har kräkts hemma vid några tillfällen. Enl. mamma har hans andning varit ansträngd och han har varit trött och blek. Du ger honom syrgas och kopplar en pulsoxymeter. Anders behandlas med luftrörsvidgande beta-2 stimulerare via nebulisator. Han läggs in på kliniken för fortsatt observation och behandling. I status konstaterar du: En något överviktig pojke som är trött, sitter helt stilla i sin mammas knä hostar av och till. Saturationsvärdet är 88%, andningsfrekvensen c:a 60 andetag/min med intercostala indragningar bilat.. Lungauskultationen visar nedsatta andningsljud generellt och antytt förlängt exspirium. Du bedömde att Anders skulle kunna ha en infektionsutlöst astma eftersom han inte haft några allergiska symtom fram till nu, ingen allergiherditet och inga statusfynd talande för atopi. Han förbättrades på inhalationsmedel. Några anamnestiska hållpunkter för främmande kropp fanns inte Anders fick ett dropp eftersom han hade kräkts och du bedömde att han var för andningspåverkad för att kunna få i sig tillräcklig mängd vätska. Du ordinerade CRP, syra-basstatus med elektrolyter men avvaktade med lungröntgen för att först se hur Anders svarade på astmabehandlingen. CRP visade 32 mg/ml (< 10 ), kapillärt syrabas: ph 7,28 ( ), pco2 7,2 kpa ( ), St.bik 18 mmol/l ( ), BE 10 (-3,0-+3,0 ), Na 132 mmol/l ( ), K 4,5 mmol/l ( ). Anders har en måttlig kombinerad metabolisk och respiratorisk acidos. Allmänt gäller att återställa förluster, bedöma dygnsbehovet och pågående förluster. Dessutom ska typen av dehydrering klargöras genom att bestämma Na/s och ev Cl/s- (hyperton, isoton, hypoton). Korrigering av metabolisk acidos var inte aktuellt i detta fall. Fråga 4. (2 poäng): Anders föräldrar och sjuksköterska på avdelningen undrar om han ska ha antibiotika eftersom han haft feber hemma. Vad svarar du? Ge kortfattade argument. 23

24 Anders, 3 år, söker med båda föräldrarna en januaridag på barnklinikens mottagning där du är jourhavande barnläkare för andningsbesvär. Han har tidigare vårdats vid 2 tillfällen på barnkliniken för andningssvårigheter i samband med övre luftvägsinfektion. Under det senaste dygnet har han varit förkyld och hostat natten innan han söker under dagen inte velat äta eller dricka. Temp hade uppmätts till 39,1 och han har kräkts hemma vid några tillfällen. Enl. mamma har hans andning varit ansträngd och han har varit trött och blek. Du ger honom syrgas och kopplar en pulsoxymeter. Anders behandlas med luftrörsvidgande beta-2 stimulerare via nebulisator. Han läggs in på kliniken för fortsatt observation och behandling. I status konstaterar du: En något överviktig pojke som är trött, sitter helt stilla i sin mammas knä hostar av och till. Saturationsvärdet är 88%, andningsfrekvensen c:a 60 andetag/min med intercostala indragningar bilat.. Lungauskultationen visar nedsatta andningsljud generellt och antytt förlängt exspirium. Du bedömde att Anders skulle kunna ha en infektionsutlöst astma eftersom han inte haft några allergiska symtom fram till nu, ingen allergiherditet och inga statusfynd talande för atopi. Han förbättrades på inhalationsmedel. Några anamnestiska hållpunkter för främmande kropp fanns inte Anders fick ett dropp eftersom han hade kräkts och du bedömde att han var för andningspåverkad för att kunna få i sig tillräcklig mängd vätska. Du ordinerade CRP, syra-basstatus med elektrolyter men avvaktade med lungröntgen för att först se hur Anders svarade på astmabehandlingen. CRP visade 32 mg/ml (< 10 ), kapillärt syrabas: ph 7,28 ( ), pco2 7,2 kpa ( ), St.bik 18 mmol/l ( ), BE 10 (-3,0-+3,0 ), Na 132 mmol/l ( ), K 4,5 mmol/l ( ). Anders har en måttlig kombinerad metabolisk och respiratorisk acidos. Allmänt gäller att återställa förluster, bedöma dygnsbehovet och pågående förluster. Dessutom ska typen av dehydrering klargöras genom att bestämma Na/s och ev Cl/s- (hyperton, isoton, hypoton). Korrigering av metabolisk acidos var inte aktuellt i detta fall. Luftvägsinfektionerna som utlöser astma är oftast orsakade av virus, varför antibiotika inte har någon effekt. Dessutom är det viktigt att minska antibiotikatrycket för att försöka minska resistensutvecklingen. Fråga 5. (2 poäng): Varför leder luftvägsinfektioner ofta till obstruktivitet hos små barn. 24

25 Anders, 3 år, söker med båda föräldrarna en januaridag på barnklinikens mottagning där du är jourhavande barnläkare för andningsbesvär. Han har tidigare vårdats vid 2 tillfällen på barnkliniken för andningssvårigheter i samband med övre luftvägsinfektion. Under det senaste dygnet har han varit förkyld och hostat natten innan han söker under dagen inte velat äta eller dricka. Temp hade uppmätts till 39,1 och han har kräkts hemma vid några tillfällen. Enl. mamma har hans andning varit ansträngd och han har varit trött och blek. Du ger honom syrgas och kopplar en pulsoxymeter. Anders behandlas med luftrörsvidgande beta-2 stimulerare via nebulisator. Han läggs in på kliniken för fortsatt observation och behandling. I status konstaterar du: En något överviktig pojke som är trött, sitter helt stilla i sin mammas knä hostar av och till. Saturationsvärdet är 88%, andningsfrekvensen c:a 60 andetag/min med intercostala indragningar bilat.. Lungauskultationen visar nedsatta andningsljud generellt och antytt förlängt exspirium. Du bedömde att Anders skulle kunna ha en infektionsutlöst astma eftersom han inte haft några allergiska symtom fram till nu, ingen allergiherditet och inga statusfynd talande för atopi. Han förbättrades på inhalationsmedel. Några anamnestiska hållpunkter för främmande kropp fanns inte Anders fick ett dropp eftersom han hade kräkts och du bedömde att han var för andningspåverkad för att kunna få i sig tillräcklig mängd vätska. Du ordinerade CRP, syra-basstatus med elektrolyter men avvaktade med lungröntgen för att först se hur Anders svarade på astmabehandlingen. CRP visade 32 mg/ml (< 10 ), kapillärt syrabas: ph 7,28 ( ), pco2 7,2 kpa ( ), St.bik 18 mmol/l ( ), BE 10 (-3,0-+3,0 ), Na 132 mmol/l ( ), K 4,5 mmol/l ( ). Anders har en måttlig kombinerad metabolisk och respiratorisk acidos. Allmänt gäller att återställa förluster, bedöma dygnsbehovet och pågående förluster. Dessutom ska typen av dehydrering klargöras genom att bestämma Na/s och ev Cl/s- (hyperton, isoton, hypoton). Korrigering av metabolisk acidos var inte aktuellt i detta fall. Luftvägsinfektionerna som utlöser astma är oftast orsakade av virus, varför antibiotika inte har någon effekt. Dessutom är det viktigt att minska antibiotikatrycket för att försöka minska resistensutvecklingen. Anatomiska skillnader mellan barn och vuxna är bl.a. litet luftvägslumen, mjuk thorax, slemhinnesvullnad som leder tillobstruktivitet. Fysiologiskt: ökat syrebehov pga ökat andningsarbete, snabbare vätskeförluster. Eftersom Anders nu för tredje gången insjuknat med obstruktiva symtom fick han diagnosen astma. Fråga 6. (2 poäng): Vilka är de viktigaste orsakerna som i allmänhet utlöser och förvärrar astma hos barn. Specificera och exemplifiera för varje orsak. (Immunologiska faktorer behöver inte beröras här). 25