Barn0-6årmedpsykisk ohälsaelerriskförsådan

Transkript

1 Barn0-6årmedpsykisk ohälsaelerriskförsådan PÅHUSLÄKARMOTTAGNINGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDICINSKMOTTAGNING

2

3 Barn06årmedpsyki sk ohäl sael l erri skf örsådan PÅHUSLÄKARMOTTAGNI NGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDI CI NSKMOTTAGNI NG

4 Om vägledningsdokumentet Författare: Malin Bergström, barnpsykolog, med dr, Barnhälsovården i Stockholms län Granskat av referensgrupp: Kersti Ejeby (verksamhetschef, Gustavsbergs vårdcentral), Charlotte Oja (allmänläkare, Capio Farsta vårdcentral), Peter Ericson (verksamhetschef, BUP Sydväst), Emma Högberg (leg psykolog, Psykologklinken Barnsektionen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus), Louise Lettholm (chefspsykolog, Psykologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset), Annelie Klassen (psykolog, Sigtuna-, Norrviken- och Valsta vårdcentral), Lena Bivebäck (psykolog, Praktikerstjänst Råcksta/Vällingby Närvårdsmottagning), Ulrika Wallbing (sjukgymnast, fysioterapeut, Psykiatri barn och ungdom), Helena von Schewen (sektionschef, Maria Ungdom, Beroendecentrum), Bonna Dahl (barnläkare, Gustavsbergs vårdcentral), Fredrika Gauffin (barnläkare, BUMM Liljeholmen), Katrin Engel (allmänläkare, Boo vårdcentral), Kristina Laurell Laroussi (handläggare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen), Gertrud Wahlund (handläggare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen), Sigrid Salomonsson (psykolog och enhetschef på Hamnen, Gustavsbergs vårdcentral) Granskat av Spesak: Helena Martin (Barn- och ungdomsmedicin), Thomas Wohlin (Allmänmedicin) och Olav Bengtsson (Barn- och ungdomspsykiatri) Gäller för: Husläkarmottagningar och Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar med tilläggsuppdrag i Stockholms läns landsting Publicerat: (version 1) Vägledningsdokumentet finns på Omslag och grafisk form: Carina Ekner, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

5 Vårdnivå Enheten för barn och ungas psykiska hälsa på BUMM eller HLM Enheten (här även kallad första linjen) erbjuder tidiga insatser av psykolog för barn 0-6 år för att förebygga och behandla mild till måttlig psykisk ohälsa samt ger föräldrastöd. Vanligen är kontakterna korta, 1-5 besök, med möjlighet att återkomma på nytt. På mottagningen finns läkare som vid behov gör somatiska utredningar för att utesluta kroppslig sjukdom (barn upp till 1 år ska alltid träffa barnläkare). Barnhälsovården (BVC) Barnavårdcentralen erbjuder generella hälsoövervakande insatser, samt föräldrastöd till alla barn 0-6 år och är därmed en given samarbetspartner för barn 0-6 år. Personalen på BVC har ofta god kännedom om dessa familjers behov och resurser. BVC screenar också för post partum depression och nedstämdhet hos nyblivna mammor och erbjuder stödsamtal hos BVC-sjuksköterska vid behov. BVC har även tillgång till konsultation med BUP-psykolog. Läkare på BUMM och HLM Barn med misstanke om utvecklingsförsening behöver bedömas av barnläkare, antingen på specialist-bvc eller på BUMM (och vid behov i samråd med psykolog). Denna första bedömning syftar till att kunna hänvisa vidare till rätt vårdnivå. Psykologisk utredning rörande misstanke om utvecklingsförsening, beteendeavvikelse, koncentrationsstörning, kontaktstörning och problem inom autismspektrum görs enligt lokala riktlinjer och ingår inte i första linjens uppdrag. Föräldrar med egen psykisk ohälsa hänvisas till HLM, t.ex. vid misstanke om nedstämdhet hos nyblivna föräldrar. Behandling av såväl nyblivna mammors som pappors tillstånd är viktigt också för barnets förutsättningar för god hälsa och tillfrisknande. Barn- och ungdomspsykiatrisk specialistnivå (BUP) BUP behandlar svåra tillstånd och komplicerade fall av psykisk ohälsa hos barn 0-6 år, som t.ex. samspels- och anknytningsproblematik, svåra mat- eller sömnstörningar, betydande tillbakadragenhet och ledsenhet, distanslöshet eller överaktivitet och rastlöshet hos barnet. Även barn med självförsörjande beteende, d.v.s. som inte söker vuxenstöd på ett åldersadekvat sätt, ska remitteras till BUP, liksom familjer som har svårt att etablera positiva föräldra-barnrelationer. Remittering till BUP ska också göras om behandling inom första linjen inte leder till förbättring efter cirka 5 behandlingstillfällen. Som stöd vid bedömningen kan instrumentet C-GAS användas för barn >4 år. C-GASvärde 60 kan användas som ett brytvärde för vård inom första linjen och BUP. Allmänpsykiatri (vuxna) Första året som nybliven mamma är en riskperiod för insjuknande i psykiatrisk sjukdom, t.ex. bipolär sjukdom eller psykos. Vid sådan misstanke tas direkt kontakt med vuxenpsykiatri. Gränsdragning och samverkan Socialtjänst Där det framkommer misstanke om att barnet far illa på grund av bristande omsorgsförmåga, att familjen har behov av socialt stöd, har svårt att klara viktiga delar av sitt vardagsliv eller lever under andra svåra omständigheter, ska orosanmälan göras till socialtjänsten, gärna i samråd med förälder. Barn kan behöva skyddas vid misshandel, 1

6 övergrepp eller allvarlig omsorgssvikt (våld i familjen eller föräldramissbruk!). Se vårdprogram Barn som far illa eller riskerar att fara illa i Viss. Inledning Att små barn har problem med reglering, vaknar på nätterna, krånglar med maten och är rädda, trotsiga och oroliga tillhör uppväxten och är en del av deras naturliga utveckling. Men också hos små barn talar man om psykisk ohälsa när svårigheterna hindrar dem från att utforska, ta för sig och utvecklas. Psykisk ohälsa kan ha konsekvenser för utvecklingen på flera sätt. Oro och rädsla hämmar lust och utforskande. Trots och svårigheter med social interaktion hindrar lek och positivt samspel med andra. Den kroppsliga och psykiska hälsan är mycket nära förbunden hos små barn, och deras tillväxt och motoriska utveckling kan hämmas. Tidig psykisk ohälsa kan också ha konsekvenser för trygghet, känslomässig reglering och självkänsla. Barnets samspel med föräldrar och i förskolan, svåra händelser och livsförändringar kan bidra till att barnet får problem. De minsta barnen är helt beroende av sin omgivning och sina relationer. Utvecklingen i deras hjärnor är snabb och omfattande och föräldrarnas lyhördhet och omhändertagande bidrar till att strukturera den utvecklingen. Den psykologiska miljön utgörs i första hand av föräldrar och syskon men allt eftersom barnet växer också av släktingar, pedagoger i barnomsorgen, kamrater och andra vuxna. Kvaliteten i dessa relationer har konsekvenser för barnets utveckling på både kort och lång sikt. Barn som lever under svåra omständigheter, stark stress eller utsätts för skrämmande händelser kan reagera med psykiska symtom. I dessa fall är symtomen ett adekvat svar på det barnet upplever. Barnet ska då skyddas från de yttre hoten eller svåra omständigheterna innan dess problem bearbetas. Klinisk erfarenhet visar att trauma och erfarenheter av familjevåld är vanliga hos barn med psykiska symtom. Med små barn sker psykologisk behandling alltid tillsammans med och genom föräldrar. Barnets och föräldrarnas problem är sammanflätade och behandlingen kan behöva fokusera just på relationen dem emellan. Därför är det ofta varken möjligt eller relevant att helt skilja mellan förälderns och barnets problematik. All behandling inom första linjen ska dock ha barnets hälsa och välbefinnande i fokus. Att underlätta för barnet bör vara behandlingens mål och bedömningarna fokusera på de direkta konsekvenserna för barnet av de svårigheter som föreligger. Då en förälder har stora egna problem är detta särskilt viktigt. Föräldrarnas önskemål, förutsättningar och behov avgör hur kontakten utformas. Fokus kan vara direkt på barnet och dess symtom, på förälderns känslor, beteende eller föreställningar om barnet eller på föräldra-barnrelationen och familjesystemet. Under spädbarnsåret är den vanligaste ingången till behandling föräldrars känsla av osäkerhet och otillräcklighet i föräldrarollen eller i samspelet med barnet. För lite äldre barn kan barnets symtom och beteende vara anledningen till att familjen söker hjälp. För många föräldrar räcker vägledning i föräldraskapet som behandlingsinsats. Samarbete mellan psykolog, läkare (barnläkare för barn upp till 1 års ålder) och BVCsjuksköterska kan vara nödvändigt för att förstå och behandla barnets svårigheter. 2

7 Inga symtom hos barnet, föräldraoro, osäkerhet i föräldrarollen Psykoedukation Råd Föräldrastöd Bedömning av barn, föräldrar och samspel parallellt med behandling Milda besvär Psykoedukation Råd Föräldrastöd Samverkan med förskola, läkare, BVCsjuksköterska Bedömning av barn, föräldrar och samspel parallellt med behandling Vid kvarstående besvär efter intervention bör man överväga remiss Måttliga till svåra besvär, påverkan på barnets tillväxt/ utveckling eller kvarvarande svårigheter efter behandlingsinsats Remiss för utredning av barnläkare Remiss till specialistnvån, BUP Remiss till förälder till husläkare eller vuxenpsykiatri Samarbete/insatser/ myndighetsutövning från socialtjänsten Symtom Föräldrar till barn 0-6 år efterfrågar ofta rådgivning och vägledning i avgränsande, specifika problem kring t.ex. mat, sömn, samspel och trots. Även föräldrars oro eller känsla av osäkerhet och otillräcklighet gör att de söker hjälp. I OLIKA ÅLDRAR Under det första året är föräldrars oro eller känsla av otillräcklighet en vanlig orsak till att söka hjälp. Föräldrar av båda könen kan uppleva omställningen till föräldraskapet som svår, vara nedstämda, ångestfyllda eller oroliga över barnets anknytning, utveckling och beteende. Osäkerhet om barnets behov eller hur dess kommunikation ska tolkas är vanligt. Också föräldrar i kris och svåra livssituationer kan behöva stöd i sitt föräldraskap. För spädbarn kan psykisk ohälsa visa sig som regleringssvårigheter: problem med mat och sömn, skrikighet eller passivitet, hög eller låg aktivitetsnivå och svårigheter i känslomässig reglering. De kan också uttryckas i form av påverkan på tillväxt och utveckling. Symtomen är ofta odifferentierade och svåra att skilja från somatisk problematik. Ofta växlar de över tid och visar sig som relationsproblem. Från ungefär två års ålder kan problemen istället vara oro för barnets utveckling, mat eller sömn. Relationsproblem som trots, konflikter och syskonsvartsjuka, är vanligt, liksom ängslighet och svårigheter att separera från föräldrarna. Andra problem kan vara anpassningssvårigheter, stark blygsel, hög/låg aktivitetsnivå, ihållande rädsla eller relationsproblem med kamrater. 3

8 Äldre förskolebarn med icke övergående trotsproblem kan vara aggressiva mot vuxna eller jämnåriga på ett sätt som hindrar deras trivsel och utveckling. Också problem med anpassning till nya och svåra situationer som t.ex. föräldraseparation, sjukdom hos förälder, ny förskola eller förlust av någon närstående kan göra att föräldrar önskar kontakt och rådgivning. För barn från 4 års ålder med utagerande beteende, ångestproblematik, depressivitet eller sömnproblem finns separata vägledningsdokument för bedömning och behandling. För mer information, se Vårdgivarguiden. VID OLIKA PROBLEMOMRÅDEN Problem i relationen förälder-barn Problem i relationen mellan föräldrar och barn berör uppskattningsvis knappt 10 procent av barnen mellan ett och två års ålder. Bland små barn och föräldrar som söker psykologiskt stöd och behandling berörs mellan 50 och 90 procent. Riskfaktorer hos barn eller förälder, liksom omständigheter i barnet och förälderns miljö kan påverka negativt. Föräldrar kan vara överinvolverade och ge barnet för lite eget psykologiskt utrymme eller underinvolverade och inte ge barnet tillräckligt med uppmärksamhet, omsorg och stimulans. Båda förhållningssätten kan negativt påverka barnet i nuläget och på sikt dess psykoemotionella utveckling. Förhållningssättet kan vara spänt och oroligt eller aggressivt och fientligt. I allvarliga fall kan förälderns beteende vara verbalt, fysiskt eller sexuellt gränsöverskridande. Problem kan vara bakomliggande och inte uppenbara för föräldern själv. Föräldrar kan söka hjälp utifrån att barnet har problem eller att den andra föräldern har problem att relatera. Postnatal nedstämdhet hos förälder Under det första året som föräldrar har ungefär 10 procent av männen och 13 procent av kvinnorna symtom enligt skattningsskalor som Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Dessa symtom kan uttryckas som nedstämdhet, oro, ångest, anpassningsproblem eller känslomässig upprivenhet. För de flesta föräldrar är de övergående men bör ändå uppmärksammas då de kan ha konsekvenser för barns utveckling på kort och lång sikt. Drabbas båda föräldrarna är risken för påverkan på barnet högre. Problemen kan uttryckas som oro över barnets utveckling och beteende eller osäkerhet över den egna förmågan. Också känslor av otillräcklighet och oförmåga att hantera barnets skrik och hjälpa barnet med känslomässig reglering är vanligt. Regleringssvårigheter Regleringssvårigheter innebär att barnet har svårigheter att reglera känslor, uppmärksamhet och/eller motorik. Det är det vanligaste uttrycket för psykisk ohälsa hos de yngsta barnen. Förmågan till reglering är liten hos barn under två år som en del av normalutvecklingen. Känsloreglering utvecklas i samspel med dem som barnet står nära och påverkas både av kvaliteten i dessa relationer och av barnets egna förutsättningar. Denna utveckling pågår under hela barndomen ändå upp i vuxenåldern. Ungefär 7 procent av 1-2-åriga barn bedöms ha allvarligare regleringsproblem som påverkar deras dagliga anpassning, sociala interaktion och relationer. Regleringsstörningen kan uttryckas som rädsla, försiktighet, tillbakadragenhet eller negativitet och trotsighet. Barnet kan vara rastlöst, impulsivt och ha bristande beteendekontroll. Allvarliga eller långvariga regleringsproblem har samband med senare problem med affektreglering, känslomässig och kognitiv utveckling, uppmärksamhet och beteende, relationsstörningar eller omfattande störningar i utvecklingen. 4

9 Sömnsvårigheter Sömnproblem är mycket vanliga hos barn. Barns sömnmönster stabiliseras dock först efter ett års ålder och man talar därför inte om sömnstörningar innan dess. Mellan 20 och 30 procent av alla barn under 5 år drabbas under någon period och för ungefär 5 procent blir problemen så allvarliga att barnets hälsa och familjens fungerande påverkas negativt. Sömnstörningar kan karaktäriseras av insomningssvårigheter och/eller av nattliga uppvaknanden. Även sömngång, andningsrelaterad sömnstörning och återkommande mardrömmar kan ingå i en sömnstörning. Nattskräck förekommer från cirka 4 års ålder och är, liksom sömngång, ofta ärftligt. Båda dessa uppträder oftast tidigt under natten, inom några timmar efter insomningen. Nattskräck förekommer hos cirka 5 procent av alla barn, sömngång hos cirka 20 procent. Mardrömmar är också vanliga. Uppträder de ofta och är mycket skrämmande kan de ha sitt ursprung i trauma. Andningsrelaterad störning, t.ex. snarkning med andningsuppehåll (obstruktiv sömnapné), kan ha genomgripande inverkan på barns fungerande och drabbar 1-2 procent av alla barn. Sömnstörningar förekommer ibland sekundärt till andra barnpsykiatriska tillstånd/svårigheter. För lite sömn påverkar också minne och inlärning. Matproblem Matproblem är mycket vanliga och var tredje förälder upplever svårigheter med barnets ätande under dess första halvår. Att ha ensidiga smakpreferenser, vara kräsen, kritisk mot nya smaker och rätter och att under perioder vara liten i maten tillhör också normalutvecklingen under hela förskoletiden. För barn med mer allvarliga matproblem börjar ofta svårigheterna under deras andra halvår, när de introducerats för fast föda, och kan vara betydande med försenad viktutveckling som följd. Matproblem innebär att barnet inte tolkar sina hunger- och mättnadskänslor och äter i samklang med dem. De kan också ha samband med separation från föräldrar eller att barnet blir pressat eller tvingat vid matbordet eller har samband med tidigare trauma. Problemen kan vara relaterade till regleringssvårigheter, vara en följd av somatiska tillstånd eller plågsam medicinsk behandling. Matproblem kan bli mycket stora och för enstaka barn kvarstå under lång tid. Tidig intervention är därför viktig. Att barn äter på ett sätt som leder till övervikt är det generellt vanligaste matproblemet. Dessa föräldrar söker dock sällan psykologisk behandling. Förskolebarn med övervikt och fetma kan få råd och stöd på BVC. Behandling av barn med fetma erbjuds av BUMM. Känslomässiga svårigheter Känslomässiga svårigheter som ångest, rädsla, oro förekommer hos ungefär 6-15 procent av förskolebarnen mellan 2 och 6 år. Prevalensen är högre för de äldre barnen. Symtom kan vara håglöshet, apati, mat- och sömnstörningar, ängslighet, utagerande, utbrott, irritabilitet eller passivitet och tillbakagång eller stagnation av utveckling. De vanligaste ångestproblemen hos förskolebarn är separationsångest och specifika fobier. Separationsångest är den vanligaste ångestproblemtiken hos små barn och innebär att barnet har svårt att skiljas från föräldrarna, ha barnvakt, gå på förskolan eller leka hemma hos andra. Barnet kan vara upptaget av fantasier och katastroftankar om att något hemskt ska hända barnet självt eller föräldrarna då de är åtskilda. Eftersom kraven och förväntningarna på vad barn ska klara i olika åldrar varierar mellan familjer och kulturer uppfattas det ibland som kontroversiellt att tala om separationsångest hos små barn. Att barn är beroende av föräldrarna är förstås naturligt och önskvärt. När separationsångesten blir ett hinder för barnet behöver man dock hjälpa det med strategier för att våga lämna sin förälder. 5

10 Barn med specifik fobi upplever stark rädsla inför speciella företeelser, situationer eller miljöer. Fobin kan gälla djur (hundar, flugor), miljö (höjd, åska, mörker, vatten), situationer (hiss, bro, t-bana), sprutor/blod eller andra företeelser (clowner, ballonger, kräkning, höga ljud eller kvävning). Anpassningssvårigheter Anpassningssvårigheter innebär att barnet upplever stress vid anpassning till nya situationer eller förändrade omständigheter som t.ex. förskolestart, flytt, storasyskonskap eller föräldrars skilsmässa eller sjukdom. Mellan 1-2 procent av de små barnen drabbas och reagerar med beteendesymtom. Barnet reagerar med att dra sig tillbaka, vara dämpat eller irritabelt, eller med beteendesymtom som att vägra följa rutiner, få vredesutbrott eller tappa erövrade förmågor som att kissa eller bajsa på sig efter att tidigare ha varit torr. Riskfaktorer Vid bedömning av små barn med psykisk ohälsa är det mindre viktigt att identifiera enskilda riskfaktorer. Istället bör behandlingen eftersträva att den totala bördan av riskfaktorer minskar och skyddsfaktorerna ökar. Hos barnet Barn kan vara sårbara för psykisk ohälsa genom disposition, temperament, funktionsnedsättning, sensorisk och neurologisk reaktivitet, prematuritet, adoption, svåra levnadsvillkor, kronisk sjukdom, flyktingskap eller migration. Hos föräldrar Föräldrar kan påverka barnets psykiska hälsa genom bristande lyhördhet för barnet och dess behov. Sådan bristande lyhördhet kan bero på temperament, kognitiv förmåga, fysisk eller psykisk ohälsa eller sjukdom, våld i familjen, exponering för trauma, problem i föräldrarelationen, risk- eller missbruk, bristfälliga uppfostringsstrategier, osäkerhet, stress eller uppfostringsmönster som är undvikande, skuldbeläggande eller överbeskyddande. I familjen Psykosociala livsomständigheter som föräldraseparation, dålig ekonomi, ohälsa, bristande socialt nätverk eller vårdnadskonflikter kan medföra att föräldrar har bristande ork och tid för sitt barn. Eftersom relationerna till föräldrarna utgör barnets första viktiga psykologiska miljö påverkas barnet negativt av störningar i de relationerna, negativa samspelsmönster, felaktigt ställda krav eller bristande övervakning och tillsyn. I barnomsorg/förskola Barnets vardag i barnomsorgen har stor betydelse för dess välbefinnande, utveckling och hälsa. Negativa faktorer kan vara otrygghet, felaktigt ställda krav, konflikter, stress, negativt bemötande eller brist på trygga vuxenrelationer, ömsesidiga kamratrelationer, stöd från vuxna, stimulans eller åldersadekvata utmaningar. Differentialdiagnoser Depression och nedstämdhet hos barnet Depression och nedstämdhet är ovanligt, men allvarligt när det förkommer hos små barn, och kan vara reaktioner på omsorgsvikt, försummelse, infektion eller vara sekundärt till trauma. Problemen har samband med omgivnings- eller familjefaktorer och förekommer lika ofta hos barn av båda könen. Depression kan också visa sig som ilska och utbrott. Barn 0-6 år med symtom på nedstämdhet eller depression ska remitteras till BUP eftersom de för 6

11 den åldersgruppen är mycket allvarliga barnpsykiatriska tillstånd. PTSD Det förekommer att små barn med psykiska problem har varit med om händelser de upplevt som svåra eller traumatiska. Det kan gälla enskilda händelser men också handla om upplevt lågintensivt trauma i form av till exempel otillräckliga relationer. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan orsakas av båda dessa typer av trauma. Ett traumatiserat barn kan reagera med låg responsbenägenhet, aggressivitet, irritabilitet, gnällighet, bli svårkontaktat, passivt eller gå tillbaka i utvecklingen. Överdriven vaksamhet, rädslor, startles eller absenser förekommer också. Barnet kan bli extra klängigt, ha hög spänningsnivå och emotionell tonus, svårt att sova eller koppla av. Vid påminnelse om traumat kan barnet få fysiska symtom i form av ont i magen eller andningssvårigheter. Trotssyndrom har starkt samband med erfarenhet av trauma. Barn som misstänks ha PTSD eller reaktioner efter att ha upplevt något traumatiskt bör remitteras till BUP för bedömning och behandling. Anmälan till socialtjänsten ska alltid göras om man misstänker att ett barn på något sätt farit illa. Somatiska tillstånd Hos små barn är det ofta svårt att skilja mellan somatiska och psykologiska orsaker till ohälsa. Samarbete med läkare vid bedömning och behandling är därför ofta relevant. Barn som är ett år eller yngre ska alltid bedömas/behandlas av barnläkare. Exempel på tillstånd som ska bedömas av läkare är magont, obstipation, enkopres/soiling, enures, dagväta, kräkningar, huvudvärk eller misstänkt huvudvärk, andningsbesvär, förändrad karaktär, utvecklingsförsening, trött/grinig, stora förändringar i längd och vikt (både ned- och uppgång), ökat huvudomfång och smärta i kroppen. Parallellt med läkarkontakten kan föräldrar få råd kring förhållningssätt och samtala om sekundära psykologiska problem till besvären vid enures och enkopres. Utredning Vid tidiga och korta psykologiska insatser för små barn och deras föräldrar behövs ingen diagnostisering inom första linjen. Eftersom kontakten med små barn och deras föräldrar ofta är kortvarig (1-3 gånger) är det viktigt att bedömning och behandling sker parallellt. Bedömning av barnets och föräldrarnas svårigheter liksom av risk- och skyddsfaktorer ska dock alltid göras. Detta innebär att barnet, oavsett ålder, ska delta i samtalen. Inte bara barns behov, svårigheter och förmågor utan också föräldrarnas och relationernas kvalitet ska bedömas i kontakten. Bedömningen bör kombineras med psykopedagogiska insatser, rådgivning och förslag på interventioner och förändrade förhållningssätt som familjen prövar hemma mellan sessionerna. Många familjer med små barn föredrar korta men återkommande behandlingsinsatser. Att föräldern har möjlighet att återkomma vid behov av ytterligare stöd/ behandling kan bidra till kortare behandlingstider. Bedömningen utgår från samtal med föräldrarna. Utöver anamnes är observation av föräldra-barnsamspelet under samtalen lämpligt. Har föräldrarna gemensam vårdnad om barnet ska båda föräldrarna delta i samtalen för att möjliggöra bedömning av barnets omsorgssituation och problemets roll i familjen. Graden av stabilitet i barnets psykologiska och sociala miljö bör också bedömas. Vid behov kan den omgivande miljön behöva stabiliseras så barnet har en yttre trygghet innan psykologisk behandling inleds. Detta kan till exempel innebära förändringar i barnomsorgen, i umgängesscheman eller i familjens situation. Observation av barnet och samtal med äldre förskolebarn liksom information från 7

12 förskolan kan ge viktig kompletterande information. Bedömning ska göras av leg. psykolog med särskilda kunskaper i utvecklingspsykologi. Eftersom små barns symtom på psykisk ohälsa ofta har kroppsliga uttryck bör också läkarbedömning/parallell läkarkontakt vara aktuell. Barn 0-1 år ska träffa barnläkare, liksom äldre förskolebarn med svårbedömda eller allvarliga symtom. Anamnes Se hållpunkter för anamnestagning, som finns i vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden). Bedömningsinstrument SDQ Strengths and Difficulties Questionnaire kan användas för barn från 3-4 års ålder. Den fylls i av förälder och/eller förskolepedagog och är en generell skala för att få en bild av vilka problemområden som är aktuella. Svensk översättning och svenska normer finns. C-GAS Children s Global Assessment Scale är en skattningsskala för behandlare av psykosocial förmåga som kan användas för barn från 4 års ålder. PIR-GAS Parent-Infant Relationship Global Assessment Scale är en skattningsskala för bedömning av föräldra-barnrelationer, familjerelationer eller annan kontinuerlig relation. Denna kräver dock utbildning för att användas och är generellt alltför omfattande för arbete i första linjen. Om den initiala bedömningen visar att barn från 3-4 års ålder är ängsliga eller trotsiga kan vägledningsdokumenten för ångestproblem respektive utagerande beteende användas med förslag på skattningsskalor och diagnostisk intervju, se Vårdgivarguiden. Behandling Behandlingen av barn 0-6 år inom första linjen har två grundpelare: föräldrastöd och psykoedukation. Råd och information Föräldrastöd syftar till att vägleda föräldrar och lätta deras oro och känslor av osäkerhet och otillräcklighet. Föräldrarnas omsorgsförmåga bör vara i fokus. De ges utrymme att reflektera kring sitt föräldraskap och beskriva sina känslor som kan vara generella eller gälla specifika situationer. Känslor av osäkerhet normaliseras och föräldrarna uppmuntras att pröva nya förhållningssätt. Positivt samspel och deras förmåga att hjälpa barnet med känslomässig reglering uppmärksammas. Kunskap om ökad känslomässig sårbarhet hos nyblivna föräldrar kan ge ökad förståelse och tolerans för egna reaktioner. Information om barns anknytning och föräldrars känslomässiga lyhördhet och engagemang kan verka skuldavlastande och öka föräldrars känsla av kompetens. Föräldrastödet kan erbjudas individuellt eller i grupp. Psykoedukation syftar till att underlätta föräldrars bemötande av barnet och att hjälpa dem förstå dess beteende och behov. Föräldrarna ges kunskap om utvecklingspsykologi, rimliga förväntningar och vilken typ av omsorg och stimulans barnet behöver i relation till ålder och utvecklingsnivå. Råd om rutiner och vardagsstruktur som dygnsrytm och matsit- 8

13 uationer ingår också. Föräldrar kan uppmuntras att aktivera sitt nätverk för stöd och avlastning. Har barnet två föräldrar kan ansvarsfördelningen dem emellan behöva förändras. Samspelsinterventioner kan göras i samband med psykopedagogisk rådgivning genom att barnets och föräldrarnas samspel uppmärksammas. Positiv interaktion bekräftas, benämns och diskuteras. För merparten av de småbarnsfamiljer som behandlas inom första linjen kommer ovanstående insatser vara tillräckliga. En liten andel familjer kommer dock att behöva längre kontakt och för dessa familjer måste remiss till BUP övervägas. Behandling i relation till problemområden Problem i relationen förälder-barn Behandlingen vid problem i föräldra-barnrelationen utgår från orsakerna till problemen, föräldrars önskemål och vad som bedöms som behandlingsbart. I behandlingen ingår att uppmärksamma och benämna positivt samspel. Föräldrastöd, bekräftelse och normalisering kan också vara lämpligt liksom hjälp med struktur och reglering. Barn från 2 års ålder För barn från 2 års ålder är dagliga lekstunder förstahandsval som intervention. Syftet är att bryta negativt samspel och att uppmuntra föräldrar att iaktta och följa barnets initiativ. Föräldern avsätter dagligen minuter till avslappnad och positiv samvaro med barnet. Tiden kan ägnas åt lek, pyssel, spel, ritande, mys, läsning, samtal eller tv-tittande. Innehållet kan gärna variera dag från dag och bestämmas av barnet och föräldern tillsammans utifrån barnets lust och intressen. Under lekstunderna ska föräldern släppa sin roll som uppfostrare, vara följsam med barnet och ha som mål att ha en skön stund tillsammans. Har föräldern svårt att få till lekstunderna (som familjen själva gärna kan namnge) kan innehåll och tidpunkt planeras tillsammans med psykologen. Utifrån problemets art kan olika innehåll vara lämpligt. Ficklampslysning i trånga kojor eller gemensamma bad passar till exempel när relationen brister i positiv kroppskontakt. Barnet och föräldern görs uppmärksamma på att stunderna ska ske varje dag och syftet med dem. Lekstunderna utvärderas löpande. Upplever båda föräldrarna i en familj relationerna som problematiska kan de turas om med lekstunderna eller ha ett par veckor var av sådana med barnet. Under själva stunden är dock poängen att barnet och en förälder umgås. Mindre barn För föräldrar till yngre barn kan interventionen istället innebära att föräldern en viss stund dagligen iakttar och följer barnets initiativ till ögonkontakt, verbalt utbyte eller annan åldersadekvat kommunikation. Innan barnet börjar krypa kan stunder med nära hud- och ögonkontakt vara lämpligt. Interventionen följs upp i samtal och kombineras med föräldrastöd och eventuellt justeringar av rutiner och struktur i vardagen. Postnatal nedstämdhet hos förälder Vid dessa tillstånd är föräldrastöd indikerat. Normalisering, bekräftelse och hjälp med struktur och rutiner kan vara hjälpsamt. Fokus i behandlingen bör vara på föräldraskapet och samspelet med barnet. Regleringssvårigheter I behandling vid regleringssvårigheter ingår både psykoedukation och föräldrastöd enligt ovan. Den känslomässiga påfrestningen på föräldrar till barn med regleringssvårigheter är 9

14 stor. Föräldern behöver därför bekräftelse på de krav svårigheterna ställer och få förståelse för hur hen kan hjälpa sitt barn. Hjälp med struktur och rutiner i vardagen är också viktiga inslag. För barn som går på förskolan kan extra stöd där vara aktuellt. Det är framförallt övergående regleringssvårigheter inom ramen för barnets normala utveckling som ska behandlas inom första linjen. Kvarstående och allvarliga problem ska remitteras till BUP. Sömnproblem Under sina första tre månader ska barn sova i egen säng i föräldrarnas sovrum, för att förebygga plötslig spädbarnsdöd. Därefter kan barnet sova i föräldrarnas säng om det passar familjen. Någon gång under barnets andra halvår kan barnet börja sova i eget rum. I många svenska familjer sover barnen i föräldrarnas säng, hela eller delar av natten, under hela förskoleperioden - något som föräldrarna uppfattar som oproblematisk. Vid sömnproblem under ett års ålder är avlastning mellan föräldrarna, och med hjälp av familjens nätverk, förstahandsval som intervention. För barn i alla åldrar är det viktigt att komma överens om rutiner och sätt att hantera barns insomningsproblem och uppvaknanden som föräldrarna kan hålla fast vid. Föräldrarna bör själva vara med och formulera rutiner som är genomförbara. Gradvisa och mjuka övergångar där barnets reaktioner påverkar hur snabbt rutinerna införs har ofta större framgång och varaktighet än mer abrupta metoder som innebär mer obehag för barnet. Det är en fördel att tillsammans med familjen välja tidpunkt för förändringen och formulera den metod de kan använda sig av. Föräldrarna behöver göras medvetna om att de nya rutinerna ibland måste upprätthållas ett par veckor innan de kan förvänta sig resultat. Under den perioden kan föräldrarna behöva stöd av behandlaren. I många fall kan snabba avstämningar och uppmuntran vara tillräckligt. Vid insomningsproblem kan fasta kvällsrutiner hjälpa. Har barnet svårt att somna utan att ha föräldrarna nära kan man låta den förälder som vanligen inte lägger barnet ta över under ett par veckor medan den andra tar en promenad. Tydliga överenskommelser om till exempel en saga, att föräldern ligger kvar fem minuter och sen kommer och tittar till efter ytterligare tio kan hjälpa barn som är över två år. Yngre barn kan vara hjälpta av tydliga rutiner med gradvis minskad och förkortad kroppskontakt, lugnande ord och annat stöd under nattningen. Nattliga uppvaknanden hos de minsta är oftast relaterade till hunger och vana att äta på nätterna. Under barnets andra halvår kan man glesa ut eller successivt avsluta nattmål/nattamning. Hos äldre barn kan problemen ibland avhjälpas genom att barnet sover i föräldrarnas säng eller själva kan komma tassande till en madrass på golvet i föräldrarnas sovrum. Föräldrarnas gensvar när barnet vaknar nattetid i form av kroppskontakt och lugnande ord bör minskas successivt. Att tända upp, erbjuda mat/dryck eller aktivitet nattetid bör helt undvikas. Sömngång och nattskräck ska inte behandlas utöver att föräldrarna får information om att fenomenen är ärftliga och inte innebär obehag för barnet. Barn som går i sömnen kan behöva skyddas så de inte skadar sig själv eller andra när de går upp. Barn med nattskräck ska inte väckas eller tröstas. Föräldern lägger istället bara ner barnet om det satt sig upp under skrikandet. Barn som har starka mardrömmar kan behöva remitteras till BUP. Mardrömmar kan också vara en reaktion på en svår situation för barnet med stress, oro och otrygghet. Om så är fallet kan man behöva överväga att anmäla till socialtjänsten. Den mycket höga komorbiditeten 10

15 med annan psykologisk problematik är viktig att ta med i bedömningen vid alla sömnstörningar efter ettårsåldern. Matproblem Grunden vid behandlingen av matproblem hos små barn är att stödja föräldern i att uppmärksamma och stärka barnets lust till mat och dess egna initiativ till ätande. Förälderns känslor av ångest, oro och ilska inför barnets matvägran kan också behöva adresseras och samtalas kring. Familjen kan behöva hjälp med rutiner kring matsituationerna. Barnet ska erbjudas mat det tycker om men också nya smaker. Familjen behöver få hjälp att ersätta negativa mönster som tvingande samspel, knep för att lura barnet att äta och överdriven uppmärksamhet på barnet vid matbordet, med avslappnade matsituationer där föräldern föregår med gott exempel och har fokus på sin egen mat. Barn som stannat eller minskat i vikt eller längd eller där förälderns oro är stark kan behöva parallell kontakt med barnläkare för att föräldrarna ska våga låta barnet själv styra sitt ätande. Barn som är mycket selektiva eller har födoämnesallergier kan också behöva kontakt med dietist. Matproblem kan bli mycket stora och för enstaka barn kvarstår stora bekymmer i matsituationen. Tidig intervention är viktigt. Bedömning ihop med läkare är viktig, t.ex. tillväxtkurvor och somatisk bedömning. Åter är teamet viktigt för bedömning, t.ex. BVCsjuksköterska, läkare och psykolog i samverkan. PSYKISK OHÄLSA Postnatal nedstämdhet hos förälder Vid dessa tillstånd är föräldrastöd indikerat. Normalisering, bekräftelse och hjälp med struktur och rutiner kan vara hjälpsamt. Fokus i behandlingen bör vara på föräldraskapet och samspelet med barnet. Känslomässiga svårigheter hos barnet som ångest, rädsla och oro Behandlingen för föräldrar och barn med ångestproblem utgår från psykopedagogisk rådgivning, förändrade förhållningssätt hos föräldrar och exponering som föräldrarna administrerar hemma mellan besöken. Föräldrar till rädda barn påverkas av barnets rädsla och vill hjälpa och trösta. Ibland är hela familjen påverkad i form av vanor, undvikanden eller ritualer. Under behandlingen bör föräldrarna få hjälp till ett förhållningssätt som innebär en balansgång mellan att leva sig in i och bekräfta barnets oro samtidigt som de uppmuntrar barnet att utsätta sig för det som skrämmer. Sådant bemötande går ofta rakt emot förälderns önskan att underlätta för barnet. Ju kraftigare barnet protesterar desto svårare är det för föräldern att vara bestämd och leda barnet att utsätta sig för det skrämmande. Föräldern behöver därför i sin tur stöd och bekräftelse i sitt nya förhållningssätt. Barn som har svårt att vara utan föräldrarna på ett sätt som känns hindrande eller leder till konflikter, behöver stöttas bestämt men vänligt för att klara av separationerna. Till en början endast för korta stunder så att barnet får samla positiva erfarenheter på egen hand eller tillsammans med andra vuxna. Ritualer för separationerna och hur man säger hej då kan behöva planeras noggrant med föräldrar som är påverkade av sitt barns känslor. Vill barnet undvika något det upplever som skrämmande behöver föräldern uppmuntras att hjälpa barnet att utsätta sig för det skrämmande samtidigt som föräldern finns med som stöd. Har barnet svårt för trånga utrymmen eller stängda dörrar kan man i behandlingen göra överenskommelser om att stänga toalettdörren mer och mer gradvis så att barnet vänjer sig. 11

16 Många ängsliga barn söker försäkringar från sina föräldrar om att saker inte är farliga. Föräldrar bör då inte ge försäkringarna barnet söker utan istället bekräfta oron men samtidigt försäkra barnet att de är trygga med att barnet kan leva med den. Mer information om behandling vid rädsla och ångest hos barn finns i vägledningsdokumentet Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden). Anpassningssvårigheter Anpassningssvårigheter kan uppstå vid förändringar barnet upplever som svåra även om de inte framstår så för vuxna. Justeringar i miljön/situationen är förstahandsåtgärd om man bedömer den som kravfylld eller svår för barnet. Barnet kan till exempel behöva en förnyad eller utökad inskolningsperiod på förskolan, föräldrars förhållningssätt förändras efter att syskon kommit eller umgängesscheman förändras efter en separation. Att öka föräldrarnas stöd till barnet ingår också i behandlingen. Mål för behandlingen är, vid sidan av att barnet trivs i sin vardag, också att föräldern känner sig kompetent och tilltror sin förmåga att stödja barnet. Föräldraseparation Föräldraseparation är ett specifikt tillfälle då anpassningssvårigheter är vanliga hos barn. Såväl barn som föräldrar är då känslomässigt påfrestade samtidigt som stora praktiska förändringar sker i familjen. Barnpsykologisk rådgivning kring boende och umgängesfrågor förutsätter att föräldrarna gemensamt kan sätta barnets intressen i fokus. Rådgivningen bör utgå från det enskilda barnets föräldrarelationer och behov. Växelvis boende hos föräldrarna kan fungera redan från spädbarnsåldern. Samarbetet mellan föräldrarna behöver dock vara flexibelt och innebära att man prövar sig fram i fråga om tidsperioder hos respektive förälder. Täta byten, ibland till och med dagliga sådana, kan fungera för vissa barn medan andra mår bättre av veckolånga perioder i respektive hem. Detta gäller även barn under 3 år. Har barnet bristfällig anknytning till någon av föräldrarna behöver tryggheten i relationen till denne byggas upp successivt genom kortare umgängen och enstaka men återkommande övernattningar. Föräldrar behöver/ska informeras om att ett fungerande samarbete är grundläggande för barnets välbefinnande och utveckling. Byten kan med fördel ske genom förskolan och föräldrakommunikationen ske genom gemensam digital kalender och mejl om föräldrarnas relation är konfliktfylld. Att föräldrarna skickar mms med bilder på barnet till varandra kan bidra till att öka tilliten dem emellan. Uppföljning Fördjupad bedömning eller remittering bör övervägas när insatserna efter 5 gånger inte har inneburit någon eller otillräcklig förändring av problemen eller när behandlaren direkt bedömer att mer information behövs för att avgöra vilka insatser som ska sättas in. Behandling avslutas på initiativ från föräldrarna eller behandlaren. Familjen bör erbjudas möjlighet till vidare kontakt vid behov med samma behandlare (om så önskas) för en återkommande kort serie samtal. Länkar SDQ The Strengths and Difficulties Questionnaire C-GAS Children s Global Assessment Scale 12

17

18