information för patienter och anhöriga

Transkript

1 Prostatacancer information för patienter och anhöriga Per-Anders Abrahamsson Per-Anders Abrahamsson Södertälje Pris 150:- information för patienter och anhöriga

2 Prostatacancer information för patienter och anhöriga

3 Per-Anders Abrahamsson Professor, verksamhetschef vid Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö, Lunds Universitet AstraZeneca Sverige Södertälje Redaktör: Anders Aronsson, Texttrimning AB Formgivning: Ása Jóhannsdóttir Grafisk Design AB Illustrationer: Ninnie Johansson Foto sid 57: Lars Egevad Tryck: Trosa Tryckeri AB 2006 ISBN X Caso /juni06

4 Innehåll Inledning 4 Prostatas funktion och anatomi 10 Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer 13 Epidemiologi 22 Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer 27 Symtom 31 Vad kännetecknar prostatacancer? 33 Prostataspecifikt antigen 37 Screening för prostatacancer 47 Tumörklassifikation 51 Mikroskopisk diagnostik av prostatacancer 55 Diagnostik 59 Behandling av lokaliserad prostatacancer 66 Behandlingsmetoder vid avancerad prostatacancer 78 Behandling av återfall efter kirurgi eller strålbehandling 84 Behandling av lokalt avancerad prostatacancer 86 Behandling av spridd prostatacancer 88 Behandling av hormonrefraktär prostatacancer 90 Uppföljning och kontroller 95 Erektionsstörningar 97 Smärtbehandling 102 Psykosociala synpunkter 105 Lära sig leva med cancer (cancerskola) 108 Patientföreningar 110 Ordförklaringar och litteratur 113 Bilagor 121

5 Inledning Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män i Sverige och i västvärlden. År 2004 diagnostiserades 9882 nya fall av prostatacancer i Sverige vilket utgör cirka en tredjedel av all cancer hos män. De närmaste åren förväntas ett ökande antal män i vårt land få besked om att de har prostatacancer. Detta på grund av ökad diagnostisk aktivitet, framför allt ett ökat utnyttjande av blodtestet prostataspecifikt antigen (PSA); ett blodprov, som kan indikera misstanke om cancer! Andra bidragande orsaker finns dock till att allt fler män får diagnosen prostatacancer, t ex en allt högre medelålder hos mannen i västvärlden, hand i hand med ändrad livsstil och kostvanor. Prostatacancer har fått ett allt större utrymme i media genom att allt fler kända män går ut och berättar om sin prostatacancer. Det var så man uppmärksammade sjukdomen i USA för cirka 15 år sedan. Rockartisten Frank Zappa, senatorn och presidentkandidaten Bob Dole, ökengeneralen Schwartzkopf och förre New Yorks borgmästaregiulliani har berättat om sin cancersjukdom. ISverige har flera kända män som musikmogulen Bert Karlsson, UEFA-presidenten Lennart Johansson, skådespelaren Sven Wollter uppmärksammats imedia. Flera mer eller mindre kända svenskar har dessutom skrivit böcker om hur de upplevt sin sjukdom, t ex förre finansministern Kjell-Olof Feldt. En attitydförändring har också fört fram prostatacancer istrålkastarljuset. Den äldre generationen drog sig i det längsta för att söka hjälp vid urinvägsbesvär. Dagens 40- och 50-talistgenerationer är mer vakna för illavarslande signaler och är inte lika pryda vad gäller symtom från denna del av kroppen. I takt med den medicinska utvecklingen har läkarnas attityd till en mer aktiv behandling förändrats radikalt. Numera kan botande behandling ofta erbjudas, vilket tidigare inte var aktuellt. Vikten av att upptäcka cancersjukdomen i tid har därför fått en framträdande roll för att allt fler män med prostatacancer skall kunna erhålla behandling i botande syfte. Varför en bok för patient och anhöriga? Ordet cancer eller kräfta, som det rubricerades förr i världen, är ett kraftigt laddat ord i negativ bemärkelse för flertalet människor av båda könen. Ordet cancer behöver emellertid inte vara liktydigt med döden! I själva verket botas idag drygt 60% av all cancer, och flertalet patienter med cancersjukdomar kan erbjudas bromsmediciner och lindring av symtom.

6 Under många år har fokus i media i första hand varit riktat mot cancer hos barn och kvinnor. Det är dock viktigt att mannen, som utgör närmare hälften av jordens befolkning, belyses utifrån ett cancerperspektiv och då med strålkastarljuset riktat mot den vanligaste cancerformen, nämligen prostatacancer. Den bok, som du nu håller i handen, har som syfte att informera dig som patient och dina anhöriga men också personal inom vård och omsorg om prostatacancerns uppkomst, diagnos, förlopp och behandlingsmöjligheter, inklusive de senares för- och nackdelar. Det är också min förhoppning att du skall kunna vägledas av innehållet i boken för att bättre kunna ta del av all den information, som vi inom sjukvården kommer att delge dig under resans gång. För att ta dig vidare från det kaos, som uppstår då du får besked av läkaren att du bär på en cancer i detta fall prostatacancer behöver du stöd från sjukvården men också från dina närmaste anhöriga. Boken är skriven för er alla så att fler ögon och öron kan ta åt sig den omfattande information, som kommer från sjukvården, media, patientföreningar och andra patienter, som drabbats av sjukdomen. Ökad kunskap leder till ökad förståelse och hjälper dig att bearbeta den mer eller mindre uttalade kris, som flertalet patienter genomgår efter diagnosbeskedet. Du kommer att ställas inför olika behandlingsalternativ, men också möjliga biverkningar av behandling(-ar). Du kommer ibland att missförstå eller inte till fullo ta till dig den information som läkare och sjuksköterskor försöker förmedla till dig och anhöriga. Därför behövs en bok om prostatacancer, som du kan ta med dig till kammaren och använda som uppslagsverk. Ett stöd för att bättre förstå och ta del av de ordinationer, som doktorn eller sjuksköterskan rekommenderar dig under olika skeden av sjukdomen. Förhoppningsvis kommer du efter genomläsning av boken att få bättre möjligheter att hantera din tillvaro i vardagen och ta dig igenom en ibland mödosam resa. Hur undvika panik vid diagnosbesked? Alla cancerdiagnoser skapar mer eller mindre uttalade panikkänslor huvudsakligen på grund av bristande kunskap och rädsla för det okända. Stora framsteg har emellertid gjorts vid behandling av prostatacancer. De patienter, som har haft sjukdomen och tagit sig igenom, rekommenderar att du måste behärska paniken och lära dig mer om sjukdomen. Kunskap är styrka! Du måste ta dig tid, ta reda på så mycket som möjligt om sjukdomen så att DU får den bästa behandlingen baserad på kännetecken om din sjukdom och din totala hälsosituation.

7 Krishantering Prostatacancer är inte bara mannens sjukdom. Den påverkar också hans partner och närmaste omgivning. Stress och depression är vanliga konsekvenser i samband med att diagnosen bekräftas. Sedan följer en process med krisbearbetning, men vardagen fylls av innehåll då du som patient skall ta ställning till behandlingsalternativ och de biverkningar,som ofta följer flertalet behandlingsalternativ, oavsett om de är i botande syfte eller av bromsande karaktär. Om depressionen blir allvarlig bör du söka professionell hjälp. Idag finns goda terapimöjligheter även för denna sjukdom, som oftast betraktas som en naturlig reaktion på en livskris i kölvattnet av ett cancerbesked. Således är en tillfällig nedgång i humöret en naturlig reaktion i denna fas av krisbearbetningen, men om den blir mer utdragen finns skäl att söka extra stöd från kurator, psykolog eller en s k krisgrupp. Patientföreningar finns i stora delar av landet vilka kan vara ett ovärderligt stöd i olika skeden av sjukdomsförloppet. Människor uppträder under livskriser på sitt eget sätt, ofta en spegelbild av de personliga förutsättningar, som individen har vid diagnostillfället. Emellertid kan den till synes starke mannen åtminstone av omgivningen uppfattad som en kraftkarl bli till det bräckligaste av käril. Det är speciellt viktigt att komma ihåg att vara generös mot dig själv och mot dina närmaste. På så sätt får du hjälp att besegra sjukdomen. Förstå dina möjligheter till olika behandlingsalternativ Var realistisk. Om en man inte är vid god hälsa är troligen inte kirurgi det optimala. All kirurgi med efterförlopp är en svår upplevelse för patienten och klaras bäst om konditionen är på topp. Om en man redan har urinblåse- eller tarmproblem kan strålning förvärra dessa. Varje människa är biologiskt unik och har olika förutsättningar att klara livets alla prövningar. Så är det också med prostatacancer. Det vill säga varje enskild patient har förutsättningar,som möjliggör eller omöjliggör en vissbehandling. Läkarens uppgift är att skräddarsy en terapi, som är den bästa för just DIG! Ju större kunskap du har som patient om de olika alternativen som finns för behandling av din prostatacancer, desto lättare blir det att förstå och även påverka valet av behandling. Lyckligtvis finns alltid olika möjligheter till behandling i varje given situation texkirurgi, strålterapi, hormonterapi och kombinationer av dessa behandlingar. Dessutom är nya behandlingsformer under utvärdering. Fråga din läkare grundligt om möjliga behandlingar och vilka biverkningar som blir följden. Vissa biverkningar är temporära medan andra är eller kan bli

8 permanenta. De kan också variera från person till person beroende på patientens kondition, ålder och patientens enskilda känslighet för olika behandlingar.det finns läkemedel som hjälper patienten mot de blås- och tarmproblem som kan uppstå liksom för hans sexuella problem. Att patienter med prostatacancer tar en aktiv del för att komma över dessa problem är ytterst väsentligt. Det förbättrar livskvaliteten i betydande grad. Efter det att du har studerat dina möjligheter skall du lita på dina instinkter tillsammans med den kunskap du erhållit. Om någon behandling inte känns rätt är den sällan rätt. Å andra sidan, känns behandlingen rätt är den troligen rätt. Fråga till dess du förstår dina möjligheter. Tidsaspekten för sjukdomen Målet för behandlingen sägs ofta vara att patienter med prostatacancer skall leva tillräckligt länge för att istället dö i en annan sjukdom. Många prostatacancrar växer mycket långsamt. Det innebär att du i de flesta situationer inte behöver ta snabba beslut om hur du vill att sjukdomen skall behandlas, du har veckor och månader på dig. Många patienter begrundar sina möjligheter flera månader, till och med år. Du behöver tid att tala med familjen, diskutera betydelsen av biverkningar och hurduskall handskas med dem och v ara säker på att du får stöd. Under denna viktiga period av ditt liv har du också tid att läsa denna bok, kontakta patientföreningen och diskutera med andra patienter, som gått igenom samma eller en liknande process. Välja behandling Val av behandling beror helt allmänt på ålder, förväntad livslängd, livsstil och det allmänna hälsotillståndet, men också på dina egna förväntningar och krav på framtida livskvalitet. Behandlingsrekommendationen från din läkare bygger på resultaten av olika undersökningar. De viktigaste är Tumörens mikroskopiska utseende (se sidan ) Tumörens utbredning (se sidan ) PSA-prov (se sidan ) Rektalpalpation (se sidan ) Normogram, en databaserad prognosmetod (se sidan ) Resultaten från dessa och andra undersökningar sammanställs och ligger som grund för en behandlingsrekommendation från läkaren. Enligt Hälso- och Sjukvårdslagen är det DU som patient som slutligen skall acceptera eller förkasta

9 förslaget. Oftast följs läkarens rekommendation, men det känns mer och mer angeläget att du som patient finns med i beslutsprocessen som huvudaktör. Det är trots allt du som fortsatt skall leva med sjukdomen och behandlingens konsekvenser, inklusive biverkningar. Prostatacancer i olika stadier lämpar sig mer eller mindre väl för olika terapier. Ibland är en viss behandling ett bättre alternativ för ett visst tumörstadium, men kanske mer eller mindre verkningslös vid ett annat. Den viktigaste enskilda faktorn för att en patient med prostatacancer skall kunna botas är att den upptäcks i tid och att den fortfarande är begränsad till prostatakörteln. Vid valet av behandlingsmetod måste nyttan av behandlingen vägas mot de biverkningar den kan ge. Erfarenheten visar att en cancer i prostatan i många fall växer mycket långsamt. Under sin livstid dör många patienter med prostatacancer av annan orsak än cancern. Ett alternativ är därför att inte omedelbart sätta in behandling utan avvakta cancerns utveckling. Detta är dock bara aktuellt om sjukdomen inte ger några symtom. Risken är emellertid att cancern växer och sprider sig så att den inte kan botas, vilket kanske hade varit möjligt om behandling hade satts in genast. Idagsläget finns tyvärr ingen säker metod för att omedelbart avgöra hur aggressiv en prostatacancer är. Å andra sidan kan de behandlingar som erbjuds försämra patientens livskvalitet. Biverkningar som impotens är vanliga efter både strålbehandling och operation. Eftersom hormonbehandling är en slags kemisk kastrering medför den också ofta impotens. Den kan dessutom orsaka svettningar och blodvallningar av samma slag som kvinnor får iklimakteriet. Men det som många män upplever som svårast är att vitaliteten försämras och att de drabbas av psykologiska förändringar med tendens till depression och nedsatt initiativkraft. En världsunik nordisk studie som omfattar närmare 700 nordiska män har för första gången visat att operation påverkar utvecklingen av prostatacancer gynnsamt. Hälften av männen lottades till operation, d v s prostatan togs bort. De övriga kontrollerades regelbundet och behandling sattes in om sjukdomen förvärrades. Operation minskar risken att dö isjukdomen, risken för spridning och även den totala risken att dö inom 10 år. Dödligheten relaterad till prostatacancer minskade med 50% i den grupp som fick kirurgisk behandling. Trots detta utfall av studien diskuteras fortsatt värdet av behandling i botande syfte. Vidare diskussion finns på sidan 47 under rubriken Screening. Mot denna bakgrund krävs en ingående diskussion mellan läkare och patient om vilken behandling som skall väljas.

10 Forskningen om prostatacancer Forskningen kring prostatacancer är omfattande. Den är inriktad på dels grundläggande studier av orsakerna till prostatacancer, dels undersökningar för att förbättra såväl diagnos- som prognosmetoder. Vidare utvecklas de behandlingsmetoder som används, d v s kirurgi, hormonterapi och strålbehandling. Ett viktigt mål för forskningen är att hitta metoder att avgöra om prostatacancern är långsamväxande och kan lämnas ifred, eller aggressiv och som kräver omedelbar behandling. Ett annat viktigt mål är att utforma en effektiv tilläggsbehandling som minskar riskerna för återfall och spridning till andra delar av kroppen. Ijakten på ämnen som kan användas för att ge läkarna besked om hur allvarlig tumören är,utnyttjas vävnadsprover från ett stort antal män med prostatacancer i olika stadier. Forskarna undersöker celldöd, kärltillväxt, tillväxtfaktorer och effekter av kastration. De närmaste åren förväntas en ökad uppmärksamhet kring prostatacancer i Sverige. Det känns därför angeläget att patienter och anhöriga får ökad kunskap om mannens vanligaste cancer. Det ger individen större möjligheter att bearbeta diagnosbesked, att känna sig delaktig ibehandlingsbeslut och få ökad förståelse för att man måste lära sig leva med sin cancer.det är min förhoppning att denna bok skall kunna uppfylla detta syfte. Malmö i juni 2006 Per-Anders Abrahamsson

11 Kapitel 1 Prostatas funktion och anatomi Prostatakörtelns funktion Först på 1980-talet hade man klargjort större delen av prostatas funktion. Prostatasekretet späder vid samlaget ut spermierna så att de blir mer lättrörliga. Hög halt av prostataspecifikt antigen (PSA, se sidan 37) har stor betydelse för den naturliga fortplantningen. PSA löserupp den gelatinösa substansen som omger spermierna och spelar också en roll när spermierna skall tränga igenom den slempropp som finns i kvinnans livmoderhals. Avsaknad av prostata innebär dock inte att mannen är absolut steril. I dag kan avancerad teknik användas (en form av provrörsbefruktning) för fortplantning. Spermier tas direkt ur testikeln och får befrukta ett uttaget ägg från kvinnan. Det befruktade ägget (embryot) placeras därefter tillbaka i kvinnans livmoder. Anatomi Prostata är en valnötstor körtel som endast finns hos män. Den ligger i lilla bäckenet alldeles nedanför urinblåsan och omger urinrörets övre del, genom vilket urin passerar när man kissar (se bild 1). Det är lätt att förstå att om prostatan ökar i volym kläms urinledaren ihop och det blir svårare att urinera. Från födseln och genom barndomen är prostatakörteln mycket liten men blir större vid puberteten (tillväxten stimuleras av det manliga könshormonet testosteron). Från medelåldern och framöver förstoras körteln successivt. Man har räknat ut att prostatakörteln fördubblas på 4,5 år mellan 31 och 50 års ålder, men det tar 10 år att nå dubbel storlek mellan 55 och 70 år och därefter sker tillväxten långsammare. 0

12 Prostatas funktion och anatomi Bild 1. Prostatas läge i buken och förhållande till urinvägarna. Av anatomiska (se bild 1) och åldersrelaterade skäl har så gott som alla medelålders män (50+) symtom (se sidan 31), som skulle kunna vara tecken på prostatacancer. Därför är det svårt att på enkelt sätt avgöra om en man har prostatacancer. Läkaren kan, utan ytterligare undersökningar, endast misstänka att så är fallet. Man bör dock observera att den godartade prostataförstoringen (BPH, se sidan 13) i allmänhet ger mer symtom från urinvägarna än prostatacancer. Prostata indelas i två lober, höger respektive vänster lob. Körtelvävnaden innefattar tre zoner (se bild 2 och 3), varav en perifer zon utgör cirka 70% av vävnaden. Det är i denna del av prostatan som de flesta cancrar utgår. Vidare finns en transitionszon som bildar 5 10% av vävnaden. Här utgår vanligen prostatahyperplasi (BPH, godartad prostataförstoring, se sidan 13), men även maligna tumörer kan bildas här (cirka 25% av totala antalet prostatacancrar). Slutligen en central zon som utgör cirka 25% av vävnaden. Den är sällan utgångspunkt för vare sig BPH eller cancer. Stora delar av körteln omges av en hinna som kallas kapsel. Ingenting vad beträffar prostata är lätt, bara att göra en undersökning via ändtarmen (rektalpalpation) är relativt komplicerat och fordrar

13 Bild 2. Prostatas tre zoner och läget för sädesblåsorna. ett gott handlag av undersökaren. Prostatan ligger undangömd och omgiven av många sårbara organ, t ex urinblåsan, ändtarmen, olika muskler som styr urintömningen och blodkärl. Här finns också de många nerver som styr den manliga sexualiteten, vissa så små att de helt nyligen upptäckts. Det är inte konstigt att operation eller andra åtgärder som görs för att avlägsna cancervävnaden, kan ge biverkningar som urininkontinens (svårt att hålla urinen), impotens (erektionsstörningar) eller blödningar från t ex ändtarmen vid strålbehandling. Bild 3. Prostatas tre zoner sett snett från sidan och i tvärsnitt.

14 Kapitel 2 Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Här ges en kort beskrivning av andra tillstånd som kan ge samma symtom som prostatacancer. De kan dessutom påverka vissa blodtester på samma sätt som prostatacancer och därmed försvåra diagnosen. Att fastställa prostatacancer på ett enkelt sätt är därför ett svårt och resurskrävande medicinskt problem. Godartad prostataförstoring, BPH (benign prostatahyperplasi) Sjukdomen förekommer från ungefär 45 års ålder och cirka 40% av alla 70-åringar drabbas. Vävnadsförändringar iprostata finns hos samtliga 90-åringar. Varför BPH utvecklas och att prostatakörteln växer i övre medelåldern är inte helt klarlagt. Dock är stigande ålder och fungerande testiklar förutsättningar för utveckling av godartad prostataförstoring. En ärftlig faktor diskuteras. Ett samband mellan fetma, diabetes och högt blodtryck har påvisats i en del studier. Rökning och BPH har sannolikt inget samband. Med stigande ålder sker också förändringar i urinblåsan som kan orsaka urinträngningar med eller utan läckage, trög urinstråle och svårighet att helt tömma blåsan (resturin). Förr i tiden var urinförgiftning med dödlig utgång, orsakad av tilltagande blåstömningssvårigheter, relativt vanlig. Urin stockas iblåsan och trycket stiger gradvis ideövre urinvägarna (bild 1). Slutligen blir konsekvensen att njuren helt kan slås ut, d v s urinförgiftning (uremi) utvecklas.

15 Bild 1. Godartad prostataförstoring (BPH) uppstår som en konsekvens av att prostatavävnaden växer till (beror inte på cancer). Urinröret som löper igenom prostatan kläms ihop och urinstrålen blir svagare. Ett tryck byggs också upp i urinblåsan och blåsans väggar blir tjockare och utbuktningar kan uppstå. Även blåsstenar kan bildas.

16 Symtom Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Begreppet LUTS (lower urinary tract symptoms, nedre urinvägssymtom ) ersätter det gamla begreppet prostatism. LUTS är en gemensam benämning för symtom vid olika urologiska (urinvägs-)tillstånd såväl ålders- som sjukdomsbetingade. Godartad prostataförstoring men också bl a blåshalssjukdom, överaktiv blåsa, olika neurologiska sjukdomar, blåssten, blåstumör, infektioner och prostatacancer kan ge upphov till LUTS. Vidsymtomgivande godartad prostataförstoring talar man om triaden (d vstre faktorer) symtom, prostataförstoring och obstruktion (hinder i urinröret, det blir svårt att urinera). Till symtomen räknas irritativa besvär t ex ökad urineringsfrekvens. Då får man gå på toaletten oftare, ibland till och med många gånger på natten. Detta upplevs olika, för vissa är sex gånger per natt en bagatell, för andra är två gånger mycket besvärligt. Att gå upp två gånger per natt för att kissa kan vara acceptabelt, men stiger det till tre gånger per natt bör man söka läkare. Män över 50 år kan sällan hålla sig under hela dagen det beror på åldersförändringar i urinvägarna, framför allt i urinblåsan ett förhållande som måste accepteras. Obstruktiva besvär innebär att urineringen har svårt att komma igång, svag stråle, mannen börjar urinera på skorna, får efterdropp med åtföljande dålig lukt i kalsongerna samt en känsla av att tömma blåsan ofullständigt. Ibland drabbas mannen av total urinretention (han kan helt enkelt inte kissa) och får akut söka hjälp för att tömma blåsan (en kateter införs oftast till blåsan via urinröret). Lokala symtom hos en man över 50 år beror nästan alltid på godartad prostataförstoring eller urinblåseproblem. Visar en lokal utredning att symtomen beror på prostatacancer är tillståndet tyvärr allvarligare.

17 Symtom från urinvägarna vid godartad prostataförstoring (BPH) Igångsättningssvårigheter (vid start av urinering). Svag urinstråle. Man behöver krysta för att få ut urinen. Urineringen tar längre tid. Efter urinering känns det att urin finns kvar iblåsan. När man känner urinträngningar, måste man kissa omedelbart. Man behöver ofta gå på toaletten. Man behöver gå upp flera gånger på natten och kissa. När man känner urinträngningar läcker ofta urin. En plötslig eller långsamt uppbyggd oförmåga att urinera. Komplikationer vid godartad prostataförstoring (BPH) Blod i urinen. Urinvägsinfektion. Tömningsmuskeln blir uttröttad och man kan få kvarvarande urin i urinblåsan vilket gynnar uppkomst av infektion och även av blåssten. Man kan ha en överfull urinblåsa utan att ha kissnödighetskänsla. Smärtor PSA vid godartad prostataförstoring (BPH) Bestämning av PSA (prostataspecifikt antigen, se sidan 37) görs för att utesluta prostatacancer, men testet är inte specifikt för cancer. Även patienter med BPH kan ha ett förhöjt PSA-värde (fast oftast inte lika högt som vid cancer). Cirka 80% av patienterna med godartad prostataförstoring har ett PSA-värde på mindre än 10 ng/ml och 50% ligger på mellan 3 10ng/mL, dvsinom den gråzon, där misstanke om prostatacancer finns (se sidan 39). Behandling Vid behandling av godartad prostataförstoring är symtomen vägledande och sjukdomen har ett mycket varierande förlopp. Vidsjukdom utan symtom ges ingen behandling. Upp till 20% av patienterna med måttliga besvär förbättras spontant och upp till 40% tidvis. Därför avvaktar man oftast en tid innan man beslutar om eventuell behandling. Medicinsk behandling Förstahandsmedel vid lindriga vattenkastningsbesvär (bild 2) är oftast alfablockerare.muskulatureniprostatan slappnar av och patienten kan

18 Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Bild 2. Schematisk bild av prostata, urinblåsa och urinrör, som visar hur alfablockerare påverkar trycket i blåshals och urinrör. urinera bättre. Uteblir effekten efter sex veckor avslutas behandlingen. Dessa preparat har vissa biverkningar speciellt hos äldre, t ex sänkt blodtryck. Det kan yttra sig som yrsel, särskilt hos patienter som redan behandlas för högt blodtryck. Effekten av alfablockerare kvarstår endast så länge man tar sin medicinering och upphör ganska omedelbart efter avslutad behandling. Har mannen en förstorad prostata, i regel över 30 ml, kan 5-alfa-reduktashämmare användas. Många kliniker använder tumregeln: är prostata mindre än 30 ml används i första hand alfablockerare, är den störreän30mlanvänds 5-alfa-reduktashämmare. Preparatet blockerar effekten av manligt könshormon iprostata (se närmareförklaring sidan 78) med volymminskning som följd. Behandlingen är oftast lika effektiv som med alfablockerare. Vid utebliven effekt efter sex månader sätts dock preparatet ut. Urologer använder ibland kombination av en 5- alfa-reduktashämmareoch en alfablockeraredirekt. Får patienten ingen effekt efter sex veckor avslutas behandlingen med alfablockeraren. Å andra sidan har man vunnit en och en halv behandlingsmånad med 5-alfa-reduktashämmaren (som har en långsamt insättande effekt).

19 Kombination av alfablockerare och 5-alfa-reduktashämmare ger i allmänhet bättre effekt än endera preparatet ensamt. Kirurgisk behandling TURP (transuretral prostataresektion, bild 3) är den dominerande och bäst utvärderade operationsmetoden. Den ger störst ökning av maximala urinflödet och flest nöjda patienter. Observera dock att TURP inte utesluter att patienten kan få en prostatacancer senare, eftersom den vävnad som cancern utgår ifrån i regel inte avlägsnas vid operationen. TUIP (transuretral blåshalsincision, bild 4) är lämplig metod hos patientermed mindreprostataförstoring. Detärett mindre ingreppsom gerbra resultat, men behovet av ny operation är större jämfört med TURP. Bild 3. Under en TURP-operation avlägsnas delar av transitionszonen (se sidan 11) med ett instrument som förs in genom urinröret. Bild 4. Vid TUIP görs snitt i blåshalsen och prostatan. Åtgärden minskar trycket på urinröret och urinen kan flöda lättare.

20 Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Öppen prostataoperation (borttagande av transitionszonen eller sk prostataadenom) kan utföras om prostatan är över 100 ml (bild 5). Det är en mer komplicerad procedur än TURP och risken för komplikationer är något större och görs därför relativt sällan. Bild 5. Vid öppen prostatektomi avlägsnas de centrala delarna av prostata genom ett snitt från buken genom urinblåsan. Problem som kan uppstå efter kirurgisk behandling Blod i urin - veckor efter operation Urinvägsinfektion Torr utlösning (ingen sädesvätska via urinröret vid orgasm) Mindre vanligt: ofrivilligt urinläckage, störd erektion

21 Mikrovågsbehandling TUMT (transuretral mikrovågsbehandling). Genom en behandlingskateter, som förs in genom urinröret, värms de obstruerande delarna av prostatan upp till över 50 grader med mikrovågor (bild 6). Vävnaden förstörs då, vilket leder till att urinflödet åter fungerar. En temperaturmätare används som kontrollerar att rätt temperatur uppnås under behandlingen. Ingreppet tar cirka 1/2 1 timme. Patienten kan gå hem samma dag. Full effekt av behandlingen märks först efter några månader.mer än 80% av patienterna upplever en klar förbättring inom ett halvår. Bild 6.Transuretral mikrovågsbehandling (TUMT). En kateter förs in genom urinröret och kontroll av att den läggs in i rätt läge i prostatakörteln görs genom att en ultraljudsgivare förs in i ändtarmen. Katetern är kopplad till ett kontrollsystem för att temperaturen inte skall bli för hög. Problem som kan uppstå efter TUMT-behandling: Urinvägsinfektion. Totalstopp eller blåstömningssvårigheter. Störd erektion och/eller torr utlösning. 0

22 Ytterligare behandlingsmetoder Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Det finns också andra behandlingsmetoder som destruerar och krymper körtelvävnaden i prostata med hjälp av värme eller kyla. Metoderna lämpar sig för patienter med måttlig obstruktion och måttliga besvär. Laser är en behandlingsmetod under utveckling. Åtgärderna kan utföras polikliniskt, men är ännu ej fullt utvärderade. Prostatit -it i slutet av ett ord betyder inflammation. I detta fall är dock termen missledande eftersom alla patienter med prostatitliknande symtom inte nödvändigtvis har en inflammation. Patienter med prostatit har smärtor ibäckenområdet, vattenkastningsbesvär och ibland frossbrytningar och feber. Dessa symtom är ofta olika jämfört med de som ses vid prostatacancer eller godartad prostataförstoring. Prostatit omnämns här endast på grund av att det är en vanlig sjukdom som drabbar prostata. Det hindrar dock inte att en person med prostatit också kan ha prostatacancer. Patienter med nedre urinvägsinfektioner får alltid en mer eller mindre uttalad prostatit. Dessa män får höga PSA-värden (dock oftast under 100 ng/ml) i blod (se sidan 37) och är ytterligare en grupp män med höga PSA-värden som inte har prostatacancer. Misstänker eller vet läkaren att patienten har prostatit ges antibiotika, i minst en månad varefter PSA-värdet faller till normalnivå (i regel inom 3 6 månader).

23 Kapitel 3 Epidemiologi Förekomsten (incidens) av prostatacancer har stor geografisk variation. Lägst förekomst finns i Sydostasien (3 15/ män insjuknar per år), högst bland svarta i USA följt av vita i USA och därefter skandinaver (i Sverige cirka 210/ män under år 2004). Dödligheten (mortalitet) i prostatacancer är oftast relaterad till grad av ekonomisk utveckling. Hög mortalitet ses t ex iusa och Norden, medan det motsatta förhållandet ses i t ex Egypten och Mexiko. Japan är ett intressant undantag med mycket låg dödlighet i prostatacancer. Bild 1 visar variationen av dödligheten i sjukdomen i världen. Skillnaden mellan USA och Japan beror inte enbart på ärftliga faktorer, då t ex japanska män efter inflyttning till USA eller Hawaii får samma Hög Genomsnittlig Låg Bild 1. Variationen av mortaliteten i prostatacancer i världen.

24 Epidemiologi höga förekomst som mottagarlandet. Förändringen ses dock först i andra generationen, vilket antyder att individen utsätts för annan livsstil och ändrade miljöfaktorer tidigt i livet. I Sverige har antalet diagnostiserade fall av prostatacancer ökat från (1960) till enligt den senaste cancerstatistiken från år För närvarande räknar man med att cirka nya fall kommer att registreras per år och att cirka dör av sjukdomen varje år (bild 2). Prostatacancer är den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken i Sverige (som jämförelse dör cirka 1500 kvinnor i bröstcancer per år). Ökad diagnostisk intensitet, förbättrad diagnostik och ökat antal PSAtester har sannolikt bidragit till den stigande förekomsten av prostatacancer. Cancer upptäcks ibland (cirka 10%) ivävnadsprov som rutinmässigt granskas mikroskopiskt hos män som genomgår transuretral prostataresektion (TURP, se sidan 18) på grund av godartad prostataförstoring. Prostatacancer är den i särklass vanligaste cancerformen bland män i Sverige och svarade 2004 för något mer än en tredjedel av samtliga cancerfall hos män. Om man korrigerar för den ökade befolkningen o ch förändringeniåldersstrukturen är den årligaökningenavförekomsten av prostatacancer under den senaste 20-årsperioden genomsnittligt cirka 3%. Antal per Motsvarar cirka fall/år Cirka 2500 fall/år År Bild 2. Förekomst och dödlighet i prostatacancer

25 Ta Tb Tc T T T TX Bild 3. Frekvensen av olika T-stadier (se sidan 51) vid diagnos år Dödligheten har däremot varit relativt konstant. Det innebär att cirka 25% av de med diagnostiserad prostatacancer kommer att avlida på grund av sjukdomen, men också att behandlingsresultaten har blivit bättre eftersom dödligheten är relativt oförändrad medan förekomsten ökar Bild 4. Antal fall per män i olika åldersintervall.

26 Epidemiologi Gotland Uppsala Västernorrland Västerbotten Västmanland Västra Götaland Skåne Kalmar Stockholm Örebro Jämtland Jönköping Blekinge Dalarna Värmland Södermanland Kronoberg Norrbotten Östergötland Gävleborg Norra Halland Södra Halland Antal per män Bild 5. Förekomst av prostatacancer per män år 2004 i Sverige. Bild 3 visar fördelningen av olika T-stadier (se sidan 51) vid diagnos Det innebär att cirka hälften av alla diagnostiserade prostatacancrar kan behandlas i botande syfte vid diagnos. Prostatacancer är mycket ovanlig hos yngre män. Sålunda upptäcktes 1997 inget fall före 40 års ålder, 0,3% i åldersintervallet år och 5,7% i intervallet år. Av samtliga fall diagnostiserades 70,2% hos män som var 70 år eller äldre. Bild 4visar bland annat att en sjuttioårig man löper 0,6 1,1% risk varje år att få prostatacancer under sin återstående livstid. Å andra sidan visar bilden också att risken för en yngre man att få prostatacancer är obetydlig. Ibörjan av kapitlet beskrevs att förekomsten av prostatacancer är olika i olika delar av världen, men även en regional skillnad ses i Sverige (bild 5). Förekomsten av prostatacancer uppvisar över 100% skillnad mellan högsta och lägsta förekomst i landet. Än mer uppseendeväckande är antalet funna ej palpabla tumörer vid ändtarmsundersökning av prostata, där misstanke om prostatacancer väckts genom blodprov av PSA (se sidan 37) (d vstumörer funna genom biopsitagning) i olika län (bild 6). Här är skillnaden nästan fyrfaldig. Det kan bero på skilda resurser och intresse för att spåra prostatacancer inom de olika områdena.

27 Ur alla dessa siffror sammanfattades situationen på Medicinska Riksstämman 2002 enligt följande: Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen hos män över 0 år isverige. Stora regionala skillnader finns i landet. Ökning av förekomst beror i första hand på tidig diagnostik. Mortaliteten (dödligheten) ökar något, men inte lika mycket som förekomsten. Livsårsförlust är måttlig. Högre förekomst av prostatacancer än bröstcancer. Dödligheten dock % högre för prostatacancer jämfört med bröstcancer ( 0 dödsfall mot 0). Uppsala Västra Götaland Stockholm Skåne Blekinge Västerbotten Västmanland Kalmar Jönköping Jämtland Gotland Dalarna Västernorrland Örebro Södermanland Kronoberg Norrbotten Södra Halland Värmland Norra Halland Östergötland Gävleborg Antal per män Bild 6. PSA-upptäckta tumörer (T1C, se sidan 51) i olika län år Epidemiologiskt är prostatacancer unik. Sjukdomen har en mycket lång så kallad naturalhistoria (10 20år) och hög förekomst ses av små cancerhärdar vilka inte ger några symtom. Vid obduktion kan härdar ses redan i 30-årsåldern och i 50-årsåldern är förekomsten mer än 30%. Frekvensen ökar sedan med stigande ålder. Observera att sådana fall bara anses vara ett tidigt skede av prostatacancer och är inte medräknade i den statistik som nämns ovan. Denna bakgrund skapar myter och missuppfattningar kring sjukdomens förlopp och medför ibland svåra dilemman när det gäller diagnostisk strategi och behandling.

28 Kapitel 4 Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer Yttre och inre (hormonella) miljöfaktorer och kombinationer av dessa orsaker anses ha avgörande betydelse för uppkomsten av prostatacancer. Det har emellertid varit svårt att få fram de exakta riskfaktorerna. Den västerländska livsstilen är dock sannolikt en god grogrund (se sidan 22). Övervikt och högt intag av animaliskt fett har påvisats som riskfaktorer. Vidare är det sannolikt att den asiatiska kosten med dess höga innehåll av sojaprotein och växtfibrer kan ha en skyddande effekt. Däremot torde rökning och alkohol inte vara betydelsefulla. Forskningen kring kost, näringsämnen och spårämnen vad gäller prostatacancerrisk har ökat snabbt under senare år, men fortfarande finns inte helt övertygande bevis för att något speciellt tillskott skulle ha skyddande effekt. Följande är exempel på faktorer, som kan ha skyddande effekt eller utgöra en risk för utveckling av prostatacancer.ökat intag av skyddande substanser vid redan diagnostiserad prostatacancer har sannolikt begränsad eller ingen effekt. Kalcium Högt kalcium(kalk)-intag ökar eventuellt risken för prostatacancer. Kalk sänker halten av vitamin D-liknande substanser, som reglerar utvecklingen av många celltyper, inklusive prostataceller. Ökad solbelysning höjer nivåerna av D-vitamin och kan sålunda ha en skyddande effekt.

29 Lykopener Lykopener som förekommer huvudsakligen i tomater har också tilldragit sig stort intresse som eventuellt skyddande faktor.lykopener finns i ketchup och i pizzasås. Selen Selen, ett biologiskt spårämne, har i amerikanska studier visat sig ge en överraskande kraftig riskminskning redan efter relativt kort tids användning. Selenintaget är generellt lågt i Sverige. Vitamin E, Vitamin A, råg Även vitamin E har uppmärksammats sedan studier i Finland visat att föda med stort E-vitamininnehåll eller E-vitamintabletter minskar risken för prostatacancer. Detta gäller sannolikt även vitamin A. Råg tillskrivs också skyddande effekt. Testosteron Prostatacancer förekommer inte hos eunucker eller hos män som kastrerats itidig vuxenålder. Manligt könshormon (testosteron) är nödvändigt för att prostatakörteln skall utvecklas och fungera normalt och är alltså en förutsättning för att cancern skall uppstå. Redan 1940 visade Nobelpristagaren Charles Huggins att såväl malign (elakartad) som normal prostatavävnad krymper ihop efter kirurgisk (se sidan 78) eller medicinsk (se sidan 79) kastrationsbehandling. Kunskapen om att testosteron är nödvändigt för normal utveckling av prostatakörteln harlett till spekulationeromatt blodnivåernaavdessa hormoner inom ramen för normal variation skulle påverka risken för prostatacancer. Trots intensivt studium har denna hypotes inte fått något övertygande stöd. Låg halt av testosteron iblod ger däremot ökad risk för prostatacancer, vilket har visats i ett flertal studier. 5-alfa-reduktashämmare 5-alfa-reduktashämmare (finasterid) som används vid behandling av godartad prostataförstoring (se sidan 13), har i en banbrytande ame-

30 Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer rikansk studie visats minska frekvensen av prostatacancer. För första gången har man således visat att ett läkemedel kan ha en förebyggande effekt vid prostatacancer. Fortsatt utvärdering och uppföljning av studien är dock nödvändig. IGF-1 Under de senaste åren har ett begränsat antal epidemiologiska studier visat ett relativt starkt samband mellan stigande nivåer i blod av peptidhormonet Insulin-like Growth Factor 1(IGF-1) och prostatacancerrisk. Sannolikt påverkas sambandet av ett eller flera proteiner (äggviteämnen) som binder IGF-1. Detta forskningsområde är nu under stark utveckling. IGF-1 är ett krångligt namn på ett protein (äggviteämne) som i sin tur är uppbyggt av aminosyror (peptider). Insulin-like har ingenting med insulineffekter att göra, annat än att substansen kemiskt liknar insulin. IGF-1 är en s k allmän tillväxtfaktor som påverkar alla celler i kroppen. Allmänna faktorer Inte heller kroppslängd, olika mått på sexuell aktivitet, infektioner med i första hand sexuellt överförbar smitta av virus (t ex humant papillomavirus) samt fysisk aktivitet har visats ha något samband. Inom flera av dessa områden är forskningsaktiviteten hög och bilden kommer sannolikt att klarna under de närmaste åren. Prostatacancer är vidare en av de få tumörformer som anses vara helt utan samband med joniserande (radioaktiv) strålning. En omfattande debatt har också pågått under ett antal år om riskökning finns hos män som genomgått vasektomi (sterilisering), men det förefaller osannolikt att ett sådant ingrepp ökar risken för prostatacancer.

31 Perinatala faktorer Ett nytt forskningsområde har öppnats de allra senaste åren. De perinatala (i samband med födelsen) faktorernas betydelse för prostatacancer liksom för bröst- och testikelcancer har studerats i ett fåtal epidemiologiska studier.enligt preliminära data från Sverige minskar preeklampsi (havandeskapsförgiftning, vilket bl a innebär att den blivande modern har ett mycket högt blodtryck) och prematuritet (för tidigt fött barn) risken för prostatacancer. Eventuella mekanismer är ännu oklara. Det huvudsakliga intresset kring dessa studier är tills vidareatt de antyder mycket tidig, sannolikt intrauterin (i livmodern), programmering av prostatacancerrisken. Ärftlighet För icke ärftlig prostatacancer, d v s 90% av all prostatacancer, är livstidsrisken cirka 10% (förhållandet är det samma för bröstcancer). Tvillingundersökningar hos familjer m ed anhopning av prostatacancer har dock visat att det finns en form av ärftlig prostatacancer. De gener som är förändrade är ännu ej karaktäriserade, men finns inom kromosom 1 och 46 (X-kromosomen). Stark misstanke finns att ytterligare gener är involverade. Ärftlig form av prostatacancer utgör 10% av all prostatacancer, och fler än 40% får sjukdomen diagnostiserad redan före 55 års ålder.livstidsrisken är fördubblad om mannen har en förstagradssläkting (far, bror) med sjukdomen och risken ökar med en faktor 10 om två eller flera nära manliga släktingar har prostatacancer. Livstidsrisken överstiger dock inte 50%. Dessa män utgör en högriskgrupp och regelbunden kontroll av PSA (se sidan 49) skall enligt Socialstyrelsen utföras årligen från 50 års ålder,eller senast 10 år föresläktingens(arnas) diagnosålder. Denna ärftliga form yttrar sig på samma sätt som den icke ärftliga, med undantag av att den debuterar tidigare. 0

32 Kapitel 5 Symtom Cellerna i ett organ dör efter en viss tid och ersätts av nya. Om nybildningen inte följer det normala mönstret, och tillväxten blir okontrollerad, har en tumör börjat utvecklas. Prostatacancer i ett tidigt stadium ger sällan några symtom. Det beror på att tumören ofta växer i den yttre delen av körteln. Symtom från urinvägarna uppstår först när tumören blir så stor att den börjar trycka på urinröret. Till en början växer tumören enbart inuti prostatakörteln. Den kan dock så småningom sprida sig till intilliggande organ och till andra delar av kroppen. De nya tumörerna iandra delar av kroppen kallas metastaser eller dottersvulstrar. Prostatacancer kan sprida sig till lymfkörtlar och skelett, men mer sällan till andra organ (bild 1 och 2). Bild 1. Prostatacancer sprider sig oftast via lymfbanor till skelettet. Prostatacancer upptäcktes ibland tidigare först när den gav symtom från andra kroppsorgan, i första hand skelettet med smärtor, ofta lokaliserade till ryggen eller höftregionen. Även hjärnan och förlängda märgen kan drabbas på grund av ökat tryck från skelettmetastaser. Ibland kan dock de enda symtomen vara trötthet eller viktnedgång.

33 Bild 2. Isotopundersökning, s k skelettscintigrafi, visar ett flertal dottersvulstrar (metastaser) i skelettet (svarta fläckar). Många fall av prostatacancer upptäcks på grund av vattenkastningsbesvär i form av svag urinstråle, svårt att komma igång att kasta vatten och urinträngningar.den drabbade kan också behöva gå upp och kasta vatten flera gånger under natten. Dessa symtom är dock likartade och mycket vanligare vid godartad förstoring av prostatakörteln (se sidan 13). En del får impotens som första symtom. Flertalet fall av cancer i prostatan upptäcks i dag i samband med hälsoundersökningar genom provtagningar i blod av prostataspecifikt antigen, PSA (se sidan 37). Andra fall upptäcks av en tillfällighet i samband med klinisk prostataundersökning (ändtarmsundersökning av prostata, s k rektalpalpation), eller vid prostatakirurgi på grund av godartad prostataförstoring. Ibland flyttar sig smärtan mellan olika kroppsdelar.spridning till ryggraden kan ibland också orsaka förlamningar. En del patienter har trots riklig spridning till skelettet endast allmänsymtom i form av trötthet, blodbrist eller mer sällan feber.

34 Kapitel 6 Vad kännetecknar prostatacancer? Vad kännetecknar prostatacancer? Kunskapen om prostatacancer är fortfarande alltför liten även om de senaste årens forskning givit mycket ny information. Prostatakörteln har tillsammans med sädesblåsorna och bitestiklarna utvecklats ur samma embryologiska (foster-) anlag. Det är därför anmärkningsvärt att cancer, med få undantag, endast förekommer i prostata. Utveckling av prostatacancer är inte jämnt fördelat i körteln. Cancer uppstår oftare från celler i periferin (från perifera zonen utgår cirka 70% av all prostatacancer) än från de centrala delarna (transitionszonen) (se bild 2 och 3, sidan 12). Godartad prostataförstoring förekommer däremot endast i de centrala delarna och utgår från transitionszonen. Adenocarcinom Adenocarcinom (elakartad cancer som utgår från körtelvävnad) är den vanligaste (cirka 99%) tumörformen vid prostatacancer. I princip är alla adenocarcinom livshotande och har förmåga till metastasering (bilda dottersvulstrar) och oändlig tillväxt (oändlig tillväxt är utmärkande för cancercellen, friska celler har ett inbyggt system som hindrar sådan tillväxt). Manförsökersärskiljafleraformeravadenocarcinommed skildmetastaseringsförmåga. Ett fullt utvecklat adenocarcinom är dock alltid i malignt (elakartat) stadium och befinner sig i full tillväxtfas. Adenocarcinom representerar således i princip en och samma form av prostatacancer, som kan tillväxa olika snabbt. De viktigaste enskilda faktorerna för tillväxt är tumörgraden (se sidan 51) och den s k differentieringsgraden (se sidan 55).

35 Bild 1. Utveckling av prostatacancer över tid från icke symtomgivande till symtomgivande elakartad cancer. Proliferation (tillväxt, utbredning) I de flesta fall växer prostatacancer mycket långsamt, vilket innebär att risken för metastasering är liten. Många tumörer hinner därför ej ge kliniska symtom och patienten dör av andra sjukdomar innan prostatacancern gjort sig märkbar. Så länge cancern fortfarande befinner sig inom prostatakörteln ger den bara lokala symtom (dock påfallande sällan), och framför allt är den behandlingsbar. Bryter den sig ut till omgivande vävnad eller bildar metastaser är situationen allvarligare (bild 1). I några fall ses cancertillväxt som snabbt leder till patientens död. De olika hastigheterna varmed prostatacancer utvecklas har ibland tolkats som att det föreligger olika typer av adenocarcinom (se ovan) och att möjlighet till botande behandling är begränsad vid stark tillväxt. Andra hävdar motsatsen och anser att olika tillväxthastigheter beror på yttre faktorer, vilka är unika i varje enskilt fall.

36 Förstadier till prostatacancer Meningarna går isär om cancer in situ (PIN) är ett förstadium till adenocarcinom. Man har kunnat visa att PIN sannolikt övergår i minimala adenocarcinom. Denna typ av vävnad uppträder iden perifera delen av prostata och kännetecknas av atypiska celler som ersätter de normala prostatacellerna. Cancer på platsen har ej invaderat omkringliggande vävnader eller blodkärl och kan därför inte spridas utanför prostata (metastasera). Betydelse av hormoner Vad kännetecknar prostatacancer? Prostatakörteln är starkt androgenberoende (androgener, inklusive testosteron, det manliga könshormonet, har likartade effekter). Prostataspecifikt antigen (PSA, se sidan 37) har också visats vara starkt beroende av androgen. Påverkan av androgen är helt avgörande för prostatans tidiga utveckling, men också för att upprätthålla körtelns normala funktioner. Eunucker, d v s kastrerade män, utvecklar aldrig en funktionsduglig prostatakörtel. Adenocarcinom är oftast androgenberoende för tillväxten. De vanligaste kirurgiska och medicinska metoderna för att behandla primärtumör iprostata och metastaser (dottersvulstrar) ilymfkörtlar och skelettsyftar således till att elimineratillgångenpå androgen (se sidan 78). Med denna typ av behandling uppnås en tumörminskning i cirka 80% av fallen. Med tiden uppstår dock återfall genom att cancercellerna blir s k androgenrefraktära (refraktär =okänslig, se vidaresidan 90). Cellerna är inte längre enbart beroende av androgen och svarar följaktligen i mindre grad på antiandrogen behandling eller kastration. Prostatacancern blir härmed svårare att behandla. Uppkomsten av en sådan androgenrefraktär celltyp är troligen ett naturligt urval (selektion) av celler som har förmåga att tillväxa utan närvaro av androgen men också anpassning (adaption) till androgenfattig miljö (på liknande sätt blir bakterier antibiotikaresistenta).

37 Programmerad celldöd (apoptos) Intresset för vilka mekanismer som ligger bakom hur celler dör har ökat under senare år. I princip talar man om två former av celldöd, nekros och apoptos. Vid nekros dör celler, som ej längre är livsdugliga, på grund av någon form av påverkan, t ex värme, kyla eller radioaktiv strålning. Det kan röra sig om normala skador, men är också effekten av lokal blodbrist (ischemi), t ex efter hjärtinfarkt eller stroke. Cellernas normala funktioner slås ut. I mikroskop kan man se att cellerna sväller för att till sist brista. Cellens innehåll utlöser en lokal inflammatorisk process. Med apoptos avses en form av reglerad celldöd där enskilda, till synes normala celler dör. Ett batteri av signaler ger cellen order att begå självmord. Cellen skrumpnar, men cellinnehållet svämmar inte ut och inte heller uppstår en lokal inflammation. Apoptos är viktig i många normala fysiologiska processer, men också vid utveckling av patologiska tillstånd som cancer. Störningar i regleringen av apoptos hos celler med skadad arvsmassa kan leda till cancer. Ökande kunskaper om den apoptotiska processen kan också få betydelse för cancerbehandling. Många av dagens cytostatika (cellgifter, även om sådana hittills sällan används vid prostatacancer) bygger på principen att framkalla apoptos. Detta förutsätter närvaron av ett fungerande maskineri i cellen för apoptos. Avsaknad av sådant kan eventuellt förklara den låga terapeutiska effekten av cytostatika i enskilda fall och även på vissa cancertyper. Utveckling av framtida cellgifter kan, med nya kunskaper om vilka faktorer som reglerar apoptosen, inriktas på att efterlikna dessa funktioner. Angiogenes (inväxt av blodkärl) Cancercellerna behöver näring för att kunna växa till så kraftigt. Det sker genom en process som kallas angiogenes cancerceller avger signaler så att nya blodkärl bildas. Nya angreppsmetoder är att blockera dessa signaler och följden blir att cancern kan svältas ut. Denna typ av läkemedel är nu tillgängliga och används vid vissa typer av cancer.