Handboken. Hudbesvär i sjukvården. Birgitta Meding

Transkript

1 Handboken Hudbesvär i sjukvården Birgitta Meding

2 Centrum för arbetsmiljöforskning Arbetsmiljöinstitutet forskar, utbildar och informerar om arbetsmiljö. Institutet är Sveriges största centrum för forskning inom arbetsmiljöområdet. Forskning bedrivs inom ämnesområdena fysiologi, kemi, medicin, psykologi, teknik och toxikologi. Totalt arbetar 390 personer vid AI, varav drygt 320 med forskning. AI finns i Solna och Umeå. Vid institutet bedrivs både tillämpad forskning och riktad grundforskning. Verksamheten sker i samarbete med bl a högskolor, företagshälsovård och yrkesmedicinska kliniker, både inom och utom Norden. Institutets satsning på 90-talet är den goda arbetsmiljön. Satsningen sker genom fyra särskilda forskningsprogram som inriktar sig på ungdomar, äldre, yrkesförare samt anställda inom sjukvården. Sedan flera år prioriterar institutet forskning om problem som: belastningsskador, lungsjukdomar, cancer och genetiska skador, hudsjukdomar, olycksfall, datorn som hjälpmedel samt elektromagnetiska riskfaktorer. De senaste forskningsrönen inom arbetsmiljöområdet presenteras i institutets vetenskapliga skriftserie Arbete och Hälsa samt i Undersökningsrapporter. Dessutom utges utbildningsrapporter och metodrapporter. Institutet ansvarar också för utbildingen av experter inom företagshälsovården. Utbildningen har breddats till andra områden och anpassats till omvärldens varierande behov. Arbetsmiljöbiblioteket har det nationella ansvaret för all svensk arbetsmiljölitteratur och i biblioteket finns också den viktigaste utländska arbetsmiljölitteraturen. Biblioteket som finns vid Arbetsmiljöinstitutet är öppet för allmänheten. Grafisk form: Lena Karlsson Omslagsfoto: Åke E:son Lindman/Bildhuset Arbetsmiljöinstitutet 1995 Arbetsmiljöinstitutet, S Solna ISBN X Tryck: AB C O Ekblads & Co, Västervik

3 Innehåll Inledning... 5 Arbetsliv och hudsjukdomar... 7 Epidemiologi... 9 Olika risker och hudbesvär Atopi som riskfaktor Våtarbete Skyddshandskar Nickelallergi Desinfektionsmedel Läkemedel Andra substanser Infektioner i huden Förebyggande åtgärder Utvecklingsarbete och framtida forskningsbehov... 27

4

5 5 Inledning Drygt människor, var tionde anställd, arbetade inom vården i slutet av 1980-talet. Närmare 90 procent av de vårdanställda är kvinnor. Dominerande arbetsuppgifter är vård av patienter, hantering av instrument och utrustning samt lokalvård, vilka samtliga innebär intensiv kontakt med vatten, rengöringsmedel och desinfektionsmedel. Huden utsätts för stora påfrestningar och risken för kontakteksem är stor. Skyddshandskar, oftast av gummilatex, används för att hindra spridning av smitta och för att skydda händerna. De som ofta arbetar med sådana handskar kan bli överkänsliga mot latex. Kemiska ämnen, t ex läkemedel, kan orsaka allergiskt kontakteksem. Smittorisk och infektioner kan leda till hudsjukdomar. Denna bok ska ge en bred sammanfattning av den dokumenterade kunskapen om hudbesvär bland anställda inom sjukvården och orsakerna till dessa besvär. Boken avslutas med förslag till förebyggande insatser och till framtida satsningar på forskning och utveckling.

6 6

7 7 Arbetsliv och hudsjukdomar Huden ska skydda kroppen mot kemikalier, mikroorganismer, värme, kyla, ultraviolett strålning samt mot slitage. Huden ska också förhindra förlust av kroppsvätskor. Den fungerar även som termostat, som reglerar kroppens temperatur. Huden har tre lager, nämligen överhud, läderhud och underhud. Överhuden består av flera lager av celler. Dessa celler kallas keratinocyter. De nybildas vid basalmembranen i gränsområdet mot läderhuden och vandrar därifrån upp mot ytan. Överhudens yttersta del är hornlagret, som består av döda celler. Huden skyddar mot främmande ämnen och denna barriärfunktion finns i hornlagret, där vattenhalten är av största betydelse. Koksalt, mjölksyra och urinämne är några av de ämnen som binder vatten i hornlagret. Om vattenhalten sjunker blir huden torr och narig. Ämnen som kan framkalla allergi eller irritera huden kan då lättare tränga in i huden. Handeksem innebär en inflammation i huden. Det finns flera olika typer av handeksem och de kan ha olika orsaker. Ofta samverkar flera faktorer när ett eksem uppstår. Det kan bero på miljön, men också på att människor från födseln är olika känsliga. Kontakteksem kan uppstå när allergiframkallande eller irriterande ämnen kommer i kontakt med huden. Det finns två olika typer av kontakteksem, nämligen allergiska och icke-allergiska. Det allergiska kontakteksemet orsakas av en allergisk reaktion som förmedlas av kroppens immunsystem, s k fördröjd överkänslighetsreaktion. När en människa sensibiliserats för ett ämne och den allergiska reaktionen har grundlagts, blir överkänsligheten oftast bestående. Vanligast är kontaktallergi mot nickel.

8 8 Icke-allergiskt kontakteksem, den vanligaste typen av handeksem, orsakas av irritation och skada på hudens ytliga delar. Atopiskt handeksem är den tredje stora gruppen. Atopi är en ärftlig benägenhet för eksem i böjvecken eller för allergiska symptom från slemhinnorna. Människor som i barndomen haft böjveckseksem löper en ökad risk för handeksem i vuxen ålder, särskilt om huden utsätts för irritation. Det finns andra mindre vanliga handeksem för vilka arbetsmiljön och andra yttre omständigheter har en mer underordnad roll. Vilken typ av handeksem det är fråga om kan inte bestämmas enbart utifrån hur eksemet ser ut. Om ett handeksem inte läker snabbt bör en hudspecialist utreda och ställa diagnos bl a med hjälp av lapptest, s k epikutantest. En patient med handeksem kan ha god hjälp av lapptestens resultat genom att få veta vilka ämnen som bör undvikas. Nässelutslag kan uppstå när huden kommer i kontakt med vissa ämnen. På fackspråk kallas dessa utslag kontakturtikaria. Vanliga orsaker är t ex hudkontakt med gummilatex och vissa livsmedel. Den vetenskapliga litteraturen beskriver ungefär 200 ämnen, som kan ge sådana utslag. Om någon ofta utsätts för ett sådant ämne kan reaktionen övergå till ett eksem. Människor som är särskilt känsliga kan få allvarliga allergiska reaktioner. Vid utredning av kontakturtikaria genomförs pricktest och blodprov. Med s k RAST-teknik analyseras specifika IgE-antikroppar i blodet.

9 Epidemiologi Hudsjukdomar kommer på tredje plats i statistiken över anmälda arbetssjukdomar. De vanligaste hudbesvären i arbetslivet är handeksem, framför allt därför att händerna är mest utsatta. I Göteborg undersöktes under 1980-talet hur stor del av befolkningen som hade handeksem. Ur personregistret valdes slumpvis göteborgare i åldern år. De utvalda fick i en enkät uppge om de haft handeksem under det senaste året och de som hade eksem undersöktes och lapptestades av en hudläkare. 14 procent av kvinnorna och 9 procent av männen rapporterade handeksem. Sjukdomen var vanligare bland yngre. Inom sjukvården hade 17 procent av kvinnorna och 10 procent av männen handeksem. När korrigeringar gjorts för skillnader i åldersfördelning, fanns det inte någon statistiskt säker skillnad mellan anställda inom vården och andra yrken. Det fanns inte heller någon skillnad mellan olika yrkesgrupper inom vården. En del människor med handeksem försvinner från riskyrken. Detta innebär att den verkliga risken för eksem sannolikt underskattas i tvärsnittsundersökningar, där yrkesgruppen inte följs under längre tid. Städare, inte bara inom sjukvården, var den mest drabbade yrkesgruppen. 22 procent av städerskorna och 15 procent av städarna hade haft handeksem under det senaste året. Handeksem har bl a studerats vid sjukhuset i Åbo. Mer än fyra av tio hade någon gång haft handeksem under den tid de varit anställda. Mer än varannan städare och vart tredje sjukvårdsbiträde hade fått handeksem. En enkät bland anställda vid universitetssjukhuset i Tromsø visade att 17 procent hade handeksem. Under 20 månader följdes nyanställda vid fyra sjukhus i norra Sverige. Ungefär 40 procent av vårdpersonalen hade eksem på händerna jämfört med 25 procent av kontorspersonalen. Mycket våtarbete innebar fördubblad risk jämfört med kontorsarbete. En undersökning vid ett sjukhus i Aarhus visade att fyra av tio städare hade haft hudbesvär i arbetet. Även andra undersökningar pekar på att städare och köksbiträden är särskilt utsatta för handeksem. 9

10 10

11 11 Olika risker och hudbesvär Atopi som riskfaktor Atopi innebär en ärftlig benägenhet för eksem i böjvecken eller allergiska symptom från slemhinnorna, t ex allergisk snuva, s k rhinit, ögonkatarr, s k konjunktivit, eller astma. Omkring en fjärdedel av de nordiska ländernas befolkning har ett eller flera av dessa symptom. Under barndomen är det vanligt med eksem i böjvecken, oftast i armveck, knäveck eller runt handleder och vrister. Barn som haft sådana eksem löper ökad risk att få handeksem som vuxna. Sambandet mellan atopi och handeksem har studerats intensivt under de senaste tio åren. Vid sjukhuset i Åbo hade t ex två tredjedelar av atopikerna handeksem jämfört med en tredjedel av den övriga personalen. Atopikerna fick oftare handeksemet redan under det första året som anställda. Slutsatsen var att atopisk sjukdom medförde en ökad risk för handeksem. I en annan studie undersöktes närmare tusen personer som under barndomen haft svårt eller medelsvårt atopiskt eksem. En del hade vårdats på hudavdelningen på Karolinska sjukhuset i Stockholm medan andra varit patienter vid hudklinikens mottagning. Mellan 50 och 60 procent hade fått handeksem som vuxna. De som arbetade i våta miljöer drabbades oftare av handeksem, t ex 75 procent av sjukvårdsbiträdena. Mellan 25 och 40 procent hade emellertid klarat våtarbete utan att få handeksem, trots att de som barn haft förhållandevis besvärliga atopiska eksem. Kombinationen av atopi, våta arbetsmiljöer och våtarbete i hemmet har studerats vid fyra sjukhus i norra Sverige. Atopiskt eksem innebar

12 12 tre gånger så stor risk för handeksem, oavsett om arbetsmiljöerna var våta eller torra. Atopikerna fick också besvärligare handeksem. I en undersökning i Göteborg studerades också sambandet mellan atopiska besvär och handeksem. För dem som haft eksem under barndomen var risken för handeksem tre gånger högre. När olika faktorer vägdes samman var eksem i barndomen den viktigaste faktorn för att förutsäga risken för handeksem. Eksem i böjvecken och atopisk sjukdom i slemhinnorna i kombination med våtarbete i ett serviceyrke beräknades innebära en risk att varannan kvinna och var tredje man skulle få handeksem inom ett år. Flera undersökningar tyder på att atopiska sjukdomar blir allt vanligare. Även handeksem kommer därför troligen att bli vanligare i framtiden. Våtarbete De stränga kraven på hygien inom sjukvården innebär mycket våtarbete, vilket ökar risken för handeksem bland de anställda. I undersökningen i Göteborg hade 13 procent av dem som dagligen arbetade med vatten, rengöringsmedel, smuts eller kemikalier eksem på händerna jämfört med 8 procent i annan miljö.

13 13 I en studie av de anställda vid Lunds lasarett hade de flesta som fått hudbesvär våtarbete. Flera undersökningar visar att våtarbete utlöser och försämrar atopiskt handeksem. En studie vid sjukhus i norra Sverige visade att våtarbete innebar en fördubblad risk för handeksem. För dem som också på fritiden arbetade mycket med vatten och rengöringsmedel, t ex hade små barn och saknade diskmaskin, fyrdubblades risken. Våtarbete ökar också risken för handeksem hos nickelallergiker. Skyddshandskar Inom sjukvården används ofta skyddshandskar, främst för att minska risken för smittspridning. Handskarna skyddar också mot vatten och kemikalier. Under senare år används handskar av allt fler inom vården, t ex laboratoriepersonal, tandläkare och tandsköterskor, eftersom risken för blodburen smitta ökat. De mest töjbara skyddshandskarna tillverkas av gummilatex, som är gummiträdets mjölksaft. Naturgummit används i operationshandskar, undersökningshandskar samt i hushållshandskar. Skyddshandskar görs också av syntetiskt gummi och plast. Handskar ger inget fullgott skydd mot kemikalier. Vissa ämnen kan tränga igenom handskens material. Ortopeder, som använder bencement, och tandläkare, som gör plastfyllningar, kan t ex få kontaktallergi mot metakrylat, trots att de har skyddshandskar. Vissa desinfektionsmedel kan förstöra handskmaterialet. En studie visade att isopropanol trängde igenom såväl latexhandskar som vinylhandskar på mindre än tio minuter medan det tog något längre tid för etanol. För glutaraldehyd (Cidex) och p-klorom-kresol (Blifacid) tog det mer än 60 minuter. Om det finns hål eller sprickor i handskarna är det större risk för att kemikalier eller mikroorganismer ska tränga igenom. Handskar ger oftast ett bra skydd, men det finns också risk för biverkningar. Den allvarligaste är allergi mot gummilatex, som förmedlas av specifika IgE-antikroppar. Symptomen kommer redan några minuter efter att handsken tagits på och yttrar sig som nässelutslag med klåda och rodnad i huden under handsken. En del kan också drabbas av allergisk snuva och astma. Allvarliga allergiska reaktioner med blodtrycksfall kan också förekomma. Enstaka latexallergiska patienter har vid operationer eller röntgen drabbats av

14 14 sådana reaktioner och några har till och med avlidit. Användning av dessa handskar har ännu inte lett till dödsfall bland vårdanställda, men det finns en viss risk för allvarliga reaktioner. Det första fallet av latexallergi kom i slutet av 1970-talet. Drygt 15 år senare finns mer än 250 vetenskapliga rapporter om latexallergi. En finsk studie från 1987 och en fransk undersökning från 1990 visade att 3 procent av de anställda inom sjukvården var allergiska mot gummilatex. 7 procent av de finska kirurgerna och operationssköterskorna hade samma besvär. I en annan fransk studie från 1992 undersöktes operationssköterskor med pricktest. Var tionde sköterska var latexallergisk. I en aktuell svensk undersökning var 3 procent av dem som arbetade på operationsavdelningar eller med tandvård allergiska mot gummilatex. Diagnosen kan ställas med pricktest. Några standardiserade testsubstanser finns dock ännu inte, men standardiseringsarbete pågår. RAST-testet på blodprov kan också användas, men det är ännu inte tillräckligt känsligt. Latexallergi är vanligare bland atopiker, men kan också drabba andra. Gummihandskar kan också ge allergiskt kontakteksem. Denna reaktion orsakas av kemikalier som används vid tillverkning av gummi. De vanligaste allergiframkallande ämnena är thiuramer och ditiokarbamater. Gummiallergi är en av de vanligaste kontaktallergierna och den orsakas oftast av gummihandskar. Om hudens skyddsbarriär försämras, t ex vid arbete med vatten, tvättmedel och lösningsmedel, ökar risken för kontaktallergi mot gummikemikalier. Det är däremot sällsynt att plasthandskar orsakar kontaktallergi, trots att enstaka fall har rapporterats. Glidmedlet i handskarna består numera ofta av majsstärkelse. Förr användes talk. De som använder handskar upplever ibland att pudret ger hudbesvär, vilket kan bero på att pudret för över allergiframkallande ämnen i handsken till huden. Den som ofta använder handskar kan få irriterad hud då det blir varmt och fuktigt inne i handsken. När t ex rester av tvål eller desinfektionsmedel fastnar inne i handsken, ökar också risken för att ämnen som irriterar eller orsakar allergier tränger in i huden.

15 Nickelallergi Nickelallergi är den vanligaste orsaken till allergiskt kontakteksem. I de nordiska länderna är ungefär var tionde kvinna allergisk mot nickel. Denna allergi är mycket vanligare bland kvinnor än bland män. När ett slumpurval av Köpenhamns befolkning lapptestades, var 11 procent av kvinnorna och 2 procent av männen allergiska mot nickel. I en svensk och en finsk studie hade 9 respektive16 procent av skolflickorna nickelallergi. Det fanns ett klart samband med håltagning i öronen. Många som är allergiska mot nickel får också handeksem, som kan vara mycket besvärande och svårt att behandla. Mellan 20 och 45 procent av dem som har nickelallergi, får också handeksem. Arbete i våta miljöer, t ex städning, disk och tvätt, kan innebära att handeksem bryter ut hos människor som redan är allergiska mot nickel. Hudens skyddsbarriär försämras och nickel tränger då lättare in i huden. De vanligaste orsakerna till nickelallergi är smycken, knappar, spännen och blixtlås som innehåller nickel och ligger an mot huden, men själva handeksemet framkallas ofta i arbetslivet. Inom t ex sjukvården kommer de anställda endast i begränsad omfattning i kontakt med föremål som avger nickel, men genom att händerna ofta blir blöta ökar risken för handeksem. Sex av tio sjukvårdsanställda 15

16 16 i Åbo, som var allergiska mot nickel, hade handeksem. Var fjärde anställd som arbetade i köket var nickelallergisk. Flera studier visar att nickelallergi är vanligt också bland städare. I en undersökning på ett danskt sjukhus studerades hur mycket nickel skurvatten och skurtrasor innehöll. Nickelhalten ökade under arbetets gång och nådde successivt nivåer, som troligen kan utlösa besvär. Alla föremål som innehåller nickel avger inte sådana mängder av metallen att den som är nickelallergisk får besvär. Ett sådant exempel är rostfritt stål som ofta används till instrument och annan utrustning inom sjukvården. Det är svårt att undvika kontakt med nickel. Utsikterna för att nickelallergiker med handeksem ska bli helt fria från besvär är därför inte gynnsamma. På 1970-talet var nickelallergi den vanligaste orsaken till förtidspension bland danskar som tvingats lämna arbetslivet på grund av hudsjukdomar. Såväl nickelallergiker som atopiker bör minska våtarbetet för att reducera risken för handeksem. Desinfektionsmedel Desinfektionsmedel används mycket inom sjukvården för att minska halten av smittämnen. Dessa medel kan irritera huden, men kan ibland också orsaka kontaktallergi och kontakturtikaria. Det finns inte något desinfektionsmedel som är helt säkert ur allergisynpunkt. Formaldehyd har tidigare använts vid desinfektion. Små mängder finns fortfarande i vissa kemisk-tekniska produkter och i medel för hudvård. En del konserveringsmedel är s k formaldehydavgivare, vilket innebär att små mängder formaldehyd bildas i produkten när den används. Människor som är allergiska mot formaldehyd kan då få besvär. Formalin är en vattenlösning av formaldehyd, som inom vården används vid sterilisering av instrument samt som fixeringsmedel för vävnader vid framställning av histologiska preparat. Formaldehyd, som irriterar hud och slemhinnor, kan orsaka kontaktallergi, men också kontakturtikaria. Formaldehyd ingår i standardserien för lapptest. Någon procent av de testade brukar reagera på formaldehyd. Glutaraldehyd är en annan aldehyd som används t ex för att sterilisera tandläkares och kirurgers instrument och utrustning. 1 Huden kan bli irriterad av glutaraldehyd, men allergiska kontakt- 1. Färdiga preparationer finns under namnet Cidex

17 17 eksem förekommer också. Det rör sig oftast om handeksem och ibland om eksem i ansiktet. En del människor blir så känsliga att de måste byta arbete. Anställda som hanterar glutaraldehyd vid sterilisering ska ha handskar för att minska risken för sensibilisering. Skyddshandskar av såväl latex som vinyl ger fullgott skydd under åtminstone 60 minuter. Etanol, isopropanol och N-propanol används också vid desinfektion, men dessa alkoholer är hudvänliga jämfört med andra liknande medel. Klorerade fenoler, t ex klorhexidin, kloramin, kloracetamid, klorxylenol och klorkresol, är en annan grupp desinfektionsmedel som kan ge kontaktallergi. Klorhexidin 2 används mycket och är irriterande för huden, och kan också orsaka kontaktallergi och kontakturtikaria. Kloramin irriterar huden och kan ge allergiskt kontakteksem. Klorkresol och klorxylenol som används som konserveringstillsats i hudvårdsmedel har i enstaka fall orsakat kontaktallergi. En mindre vanlig biverkning av fenol är att hudens pigment förändras så att det uppstår ljusa fläckar. Från ett amerikanskt sjukhus rapporterades flera fall. Det berodde på att ett desinfektionsmedel innehöll p-tert-amylfenol (PTAP). Denna hudförändring kan vara svår, nästan omöjlig, att skilja från vitiligo, då hudens pigment försvinner fläckvis. Orsaken till denna sjukdom är okänd. Bensalkonklorid finns i medel som används för desinfektion av såväl sår som instrument och lokaler. Bensalkonklorid irriterar huden och kan i enstaka fall ge kontaktallergi. Halogener, i första hand jod, men också brom, användes tidigare ofta för desinfektion av hud. Dessa halogener kan irritera huden och ge kontaktallergi. Numera används jod bundet till polymerer 3 vilket minskar risken för hudirritation, men fall av kontaktallergi rapporteras fortfarande. Läkemedel En del substanser som används i läkemedel är mer eller mindre starka kontaktallergen som kan ge sjukvårdsanställda eksem. De aktuella läkemedlen är i första hand antibiotika, cellgifter, lokalbedövningsmedel samt vissa nervmediciner. 2. Hibiskrub och Hibitan 3. I produkter som Jodopax och Povidonjod

18 18 Flera antibiotika är starka kontaktallergen och kan också ge kontakturtikaria. När sjuksköterskor skall ge injektioner av penicillin och sulfa, kan de få spill på huden och bli allergiska. Streptomycin och kloramfenikol kan också ge kontaktallergi. Bland de antibiotika som används för lokalbehandling, är neomycin ett välkänt kontaktallergen. Framför allt är det patienten som löper risk att få eksem, men vårdpersonalen kan också drabbas. Kontaktallergi mot penicillin förekommer ibland samtidigt som kontakturtikaria varför testutredningar måste göras med stor försiktighet. De flesta cellgifter irriterar huden. Eftersom de är mycket starka medel med allvarliga biverkningar, är det viktigt att huden skyddas. Kvävesenapsgasanaloger tränger igenom skyddshandskar av såväl gummi som polyetylen och kan ge kontaktallergi medan handskar av PVC ger bättre skydd. Allergiskt kontakteksem kan också orsakas av 5-fluorouracil liksom av bleomycin och cis-platinum. Ett lokalbedövningsmedel som kan ge kontaktallergi är bensokain. Det är ett derivat av p-aminobenzoesyra (PABA). Det är oftast patienten som drabbas. Närbesläktade medel är prokain och tetrakain. För att minska allergirisken bör PABA-estrarna ersättas med lidokain 4, som sällan ger kontaktallergi. Bland nervmedicinerna är det i första hand klorpromazin 5 som kan ge kontakteksem. Förr, när pulver gjordes i mortel eller handflatan, kunde sköterskor drabbas. Idag finns det en viss risk vid injektioner. Förutom allergiskt kontakteksem kan klorpromazin orsaka fotoallergiska reaktioner, dvs ljuskänslighet. Dessa preparat hanteras idag med större försiktighet varför båda typerna av besvär har minskat. Prometazin 6 kan också ge kontaktallergi och ljuskänslighet. Dessa fentiazinderivat kan också orsaka kontakturtikaria, vilket även rapporterats för levimepromazin 7. Ett flertal andra läkemedel såsom tubocurarin, propanolol, kinidinsulfat och omeprazol, kan orsaka kontakteksem, t ex bland anställda inom vården och vid laboratorier. När det gäller lokalbehandlingsmedel kan såväl den aktiva substansen som ingredienser i salvbasen ge upphov till allergi. En del läkemedel, t ex penicillin och sulfa, är inte lämpliga för utvärtes bruk eftersom det finns risk för sensibilisering. Det är som regel patienten som reagerar, men vårdpersonal kan också få besvär. Läkemedel 4. Xylokain 6. Lergigan 5. Hibernal 7. Nozinan

19 19 tillförs allt mer via plåster, vilket ökar risken för biverkningar som kontaktallergi. På senare tid har kontaktallergi mot kortison 8 väckt allt större uppmärksamhet. De ingredienser i salvbaser som kan ge besvär är t ex lanolin, konserveringsmedel, antioxidationsmedel och parfymer. Andra substanser Många andra ämnen som används inom vården, kan irritera huden och ge kontaktallergi. Utrustning som inte tål sterilisering med värme eller att doppas i lösningar, steriliseras med etylenoxid, som är en gas. För att undvika irritationer eller nekroser i huden är det viktigt att utrustning som steriliserats med etylenoxid luftas innan den används. Metylmetakrylat används i flera sammanhang inom vården, t ex i bencement vid ortopediska operationer, inom tandvården i proteser och fyllningar, samt i hörapparater. Metylmetakrylat, som inte är härdad, kan ge allergiskt kontakteksem och kan också tränga igenom skyddshandskar varför stor försiktighet krävs vid hanteringen. Lösningsmedel, t ex xylen som används för att bereda histologiska preparat och bl a torkar ut huden, har ibland ersatts med apelsinskalsolja. Denna olja innehåller emellertid d-limonen, som visat sig kunna ge kontaktallergi. Häfta och plåster kan ibland orsaka hudbesvär. Klistermassan kan innehålla kolofonium, som är ett av de vanligaste kontaktallergenen. Infektioner i huden Om de anställda inte är tillräckligt noga med hygienen kan de få infektioner i huden. Bakterier kan orsaka svinkoppor och annan varbildning i huden. Det kan vara stafylokocker, streptokocker eller gramnegativa bakterier, t ex E coli eller Pseudomonas, som är orsaken. Om den som drabbas får antibiotika brukar dessa besvär försvinna snabbt. Resistenta stammar kan ibland ställa till bekymmer. Den som har en infektion i huden ska givetvis inte ha sådana arbetsuppgifter att patienter riskerar att bli smittade. Även virusinfektioner i huden, t ex herpes simplex, kan innebära risk att såväl personal som patienter smittas. Den som inte haft vattkoppor kan bli smittad av en patient som har bältros. 8. Kortikosteroider

20 20 Inflammationer i nagelbanden med jästsvampsinfektion kan orsakas av våtarbete. Dessa tillstånd kan ibland recidivera. Jästsvampsinfektion kan också förändra huden mellan fingrarna, s k erosio interdigitalis. Vårdpersonal kan ibland få infestationer med t ex skabb och huvudlus.

21 21 Förebyggande åtgärder Eftersom många anställda inom vården får hudbesvär, är det viktigt att åtgärder vidtas för att minska problemen samt samhällets och arbetsgivarnas kostnader för sjukskrivning, vård, läkemedel, arbetsbyte och omskolning. I Göteborgsstudien hade närmare 70 procent av de undersökta med handeksem sökt läkare någon gång. Var femte hade varit sjukskriven minst sju dagar. Den sammanlagda sjukskrivningstiden var i medeltal nästan fem månader. Handeksem innebär obehag och lidande för dem som drabbas. I Göteborgsundersökningen ansåg 44 procent att handeksem påverkade deras arbete och hälften tyckte att fritiden påverkades. Var tredje sov dåligt. Ungefär lika många tyckte att humöret påverkades och att de ibland undvek att träffa människor för att de kände sig besvärade av eksemet. Våtarbete är den vanligaste orsaken till handeksem bland anställda inom vården. Åtgärder bör därför vidtas för att minska våtarbetet. Vårdarbetets karaktär innebär emellertid att det inte är så lätt att åstadkomma sådana förändringar. Atopikerna är en speciell riskgrupp eftersom deras hud är känsligare. Denna medfödda känslighet kan självfallet inte förändras utan det gäller istället att undvika att huden blir irriterad. Det finns flera olika sätt att minska denna exponering. Det gäller för det första att välja rätt yrke. Generellt gäller det att minska inslaget av våtarbete och kontakt med ämnen som kan irritera huden. För att det förebyggande arbetet ska lyckas måste alla som arbetar inom vården vara medvetna om riskerna med våtarbete. Den absolut

22 22 viktigaste förebyggande åtgärden är ökad kunskap om risker och om olika möjligheter att undvika exponering, förbättra arbetsrutiner och de anställdas kunskap om hur skyddsutrustning ska användas. På en del arbetsplatser, men troligen inte så ofta på sjukhusen, informeras nyanställda personligen om risker i arbetet samt om hur olyckor, skador och sjukdomar kan undvikas. Varje arbetsplats, där det finns risk för hudbesvär, bör ta fram ett program för handhygien, t ex vilken tvål och vilka rengöringsmedel som bör användas i olika sammanhang. De medel som används ska vara tydligt varudeklarerade så att det framgår vad de innehåller. Yrkesdermatologer kan ge råd om vilka ingredienser och produkter som bör undvikas. Utifrån arbetsgivares och anställdas önskemål kan lämpliga produkter med klart deklarerat innehåll väljas i samråd med hudläkare. Om medlen efter en tid inte motsvarar önskemålen kan de bytas ut efter ett nytt samråd med hudläkare. Ett sådant program gör det också lättare för läkaren att utreda hudbesvär och göra lapptest. En mängd medel för hudvård innehåller ämnen som är allergiframkallande, t ex kåda och andra växtextrakt. Sådana produkter marknadsförs ofta som hudvänliga naturprodukter, men kan ge allvarliga kontakteksem. Tvålar och rengöringsmedel som används på arbetsplatser ska vara så ofarliga som möjligt och kunna användas av de flesta. Parfymerade produkter har ifrågasatts, eftersom allergi mot parfym är vanligt. Det finns emellertid parfymer som sällan ger allergi. Många hävdar att parfym måste finnas i tvål och handkrämer för att de ska bli använda på arbetsplatserna. Produkterna skulle troligen inte användas mindre om parfymen togs bort, förutsatt att tvålen eller krämen inte luktar illa. De flesta människor vill ha en smidig handkräm, som snabbt går in i huden och inte kladdar. Sådana fuktkrämer innehåller ofta substanser som binder vatten, t ex karbamid, koksalt eller mjölksyra. En del människor föredrar en fetare kräm. Det kan därför vara bra om båda typerna finns på arbetsplatsen. Handkrämen ska finnas vid handfatet och vara hygieniskt förpackad, t ex i pumpflaskor. En rad barriärkrämer är avsedda att användas i förebyggande syfte. De ger liksom andra krämer ett visst skydd mot hudirritation vid våtarbete, men skyddar inte huden mot penetration av kemikalier.

23 Eftersom risken att bli smittad av blod har ökat under de senaste åren använder allt fler skyddshandskar. Dessa kan ge biverkningar, som beror på materialet i handskarna. Det är i första hand gummihandskar som skapar dessa problem. De som har handeksem eller de som löper stor risk att få sådana besvär bör undvika direkt hudkontakt med gummi. En tunn plasthandske under gummihandsken kan skydda. Vid rent våtarbete är plasthandskar utmärkta, även om de inte är lika smidiga och elastiska som gummihandskar. Det har emellertid varit svårt att ersätta gummi i operationshandskar. För dem som har allergiskt kontakteksem mot gummikemikalier finns speciella handskar som är fria från allergiframkallande ämnen. Sådana handskar är t ex Elastyren och Tactylon. Dessa handskar är dyra, men nödvändiga för den som blivit allergisk. Latexallergi är ett större problem, eftersom denna sjukdom inte bara ger lokala hudbesvär utan också kan orsaka astma eller allvarliga, chockliknande allergiska reaktioner. Latexallergikerns hud får därför inte komma i direkt kontakt med gummilatex. Mycket känsliga människor kan få besvär av små mängder latexpartiklar i luften, t ex av handskpuder. I vanligt våtarbete rekommenderas latexallergiker att använda vinylhandskar. När det behövs operationshandskar ger Elastyren och Tactylon ett bra skydd. Den som har allvarliga allergiska besvär och inte lider av rhinit eller astma klarar sig med en tunn plasthandske t ex Medett under latexhandsken. 23

24 24 En latexallergiker måste undvika naturgummi och en patient måste alltid informera sin läkare och sin tandläkare om denna överkänslighet. Eftersom kunskapen om latexallergi fortfarande är bristfällig, tar många latexallergiker med sig lämpliga handskar vid besök hos läkare och tandläkare. Ett kort i plånboken med information om sjukdomen ökar tryggheten för dessa allergiker. En plasthandske under latexhandsken kan förebygga allergi inom sjukvård och tandvård. Det är viktigt att välja handskar som är innehållsdeklarerade. Att det står hypoallergena på förpackningen räcker inte som information. För att kunna skydda mot olika kemikalier behövs det upplysningar om varje enskilt ämne så att det mest lämpliga handskmaterialet kan väljas. De allmänna riktlinjerna beskrivs i en kunskapsöversikt. 9 Information från en toxikologisk databas finns också i bokform. Yrkesdermatologiska enheten vid Arbetsmiljöinstitutet i Solna kan ge råd samt information via databasen DAISY. 10 Vissa uppgifter kan kräva dubbla handskar, t ex arbete med bencement som innehåller metylmetakrylat. Dubbla handskar skyddar också bättre mot virus. Ibland är det bra att använda dubbla handskar av olika material, t ex plasthandskar som 4 H-handsken av polyeten-etenvinylalkohollaminat under latexhandsken. Denna plasthandske har en god resistens mot kemikalier, men kan vara lite osmidig som enda handske. En del människor tycker att det är svårt att använda handskar därför att det blir varmt och fuktigt. En innervante av bomull är bästa sättet att undvika dessa problem samt att inte ha för långa arbetspass med handskar. Mycket små mängder av ett ämne kan utlösa en reaktion hos en människa som redan är allergisk. Genom att undvika våtarbete kan nickelallergikern minska risken för handeksem. En skada på hudens skyddsbarriär innebär att även relativt låg exponering av nickel kan ge handeksem. Ett enkelt nickeltest, som kan köpas på apoteket, avslöjar om metallföremål avger nickel. 9. Mellström G. Skyddshandskar och skyddskrämer för yrkesmässigt bruk. En kunskapsöversikt. Arbete och Hälsa 1990: Kontaktperson: Gunborg Lindahl, Yrkesdermatologiska enheten, Arbetsmiljöinstitutet, telefon , och telefax

25 Några råd om hur huden kan skyddas: Tvätta händerna så ofta som arbetsuppgifterna kräver. Använd lämpliga produkter för händernas hygien. Använd inte för mycket tvål och skona händernas ovansida, där huden är känsligast. Skölj bort tvålen noga och torka händerna väl. Använd handkräm regelbundet. Plasthandskar minskar risken för allergi. Använd gärna en bomullsvante under plasthandsken. Undvik långa arbetspass med handskar. Undvik att huden kommer i direkt kontakt med ämnen som kan ge kontaktallergi. 25

26 26

27 27 Utvecklingsarbete och framtida forskningsbehov Många vetenskapliga rapporter handlar om vårdanställdas hudbesvär, men det krävs fortfarande forskningsinsatser. Hudbesvär är ett vanligt problem, som innebär lidande för den enskilde och kostnader för samhället. Det finns en del epidemiologiska undersökningar. De flesta är prevalensstudier som kartlägger förekomsten av handeksem och andra hudbesvär, men dessa undersökningar ger begränsad information om orsakssamband och riskfaktorer. Det behövs också studier för att utvärdera och mäta effekter av olika förebyggande åtgärder liksom utveckling av metoder för att mäta skadlig exponering. Våtarbete skadar huden och är den vanligaste orsaken till hudbesvär inom vården. Forskning bedrivs om hudirritation, men är förhållandevis begränsad jämfört med studier av kontaktallergi. Hudens skyddsförmåga är också ett viktigt forskningsområde. Omkring var fjärde människa är atopiker och atopiska symptom tenderar att öka. Atopiker har ömtålig hud, vilket ökar risken för handeksem. Alla atopiker som arbetar i likartade miljöer får emellertid inte eksem. Det behövs därför mer forskning för att identifiera dem som är särskilt känsliga. En ökad satsning på yrkesrådgivning till atopiker är också viktig. Dessa råd behövs under skoltiden, gärna redan tidigt i barndomen. Att förhindra felaktigt yrkesval och omskolning innebär besparingar för samhället och ökad livskvalitet för den enskilde. Ett viktigt forskningsområde är också att identifiera andra riskmarkörer för eksem. Varje år kommer många nya kemikalier ut på marknaden och en del används inom sjukvården. Att identifiera ämnen som kan orsaka

28 28 kontaktallergi, s k prediktiv testning, är ett självskrivet forskningsfält. Idag är forskarna hänvisade till försöksdjur. Det är angeläget att utveckla provrörstekniker som ersätter djurförsök, men detta kommer knappast att bli verklighet inom överskådlig tid. Kemisk forskning pågår för att på molekylnivå fastställa hur de allergena strukturerna ser ut. Att på kemisk väg modifiera substanser är ett tänkbart sätt att förebygga kontaktallergi. Det är också viktigt att utveckla hjälpmedel och skyddsutrustning. Det gäller i första hand skyddshandskar, som inte ger kontakturtikaria eller kontaktallergi, men ändå skyddar mot mikroorganismer och kemikalier. Allergierna mot gummilatex ökar närmast lavinartat och om trenden fortsätter blir dessa besvär ett stort problem. Det är viktigt att så snabbt som möjligt klarlägga hur prognosen ser ut för människor som drabbats av latexallergi. Innehållet i hygienprodukter och kemisk-tekniska produkter måste deklareras bättre och tydligare på förpackningarna. Förändrad arbetsorganisation är också ett sätt att minska riskerna för handeksem och allergi.