Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal. Eva Larsson, systemadministratör

Transkript

1 Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal Eva Larsson, systemadministratör 1

2 Importfil 3 ; 17 ; Nummer 22 ; Namn 15 ; E-postadress 3 ; Påloggningsnamn 5 ; Lösenord 57 ; Lösenord giltigt till NoBo Karlsson Kalle Kalle.karlsson@vgregion.se kalka1 Prefix FBD GÄ FyrBoDal Göta Älvdalen Påloggningsnamn = Användar-ID KALLE ändras sedan till personligt DAL Dalsland U-a Uddevalla NoBo Norra Bohuslän Importfilen skickas med mail till eva.yvo.larsson@vgregion.se 2

3 Ansvar Sjukvården ska dokumentera, analysera och åtgärda tillbud, klagomål och avvikelser (SOSFS 2005:12) All personal har ett personligt ansvar. 1 Vill jag att detta ska hända igen? 2 Finns det något som jag själv eller någon annan kan göra annorlunda för att förhindra att detta händer igen? Svarar du Nej på fråga 1, och Ja på fråga 2 är det en avvikelse! Verksamhetschef/motsvarande har det yttersta ansvaret 3

4 Vad ska rapporteras? Förbättringsförslag, avvikelser och klagomål som rör: Patient Personal Säkerhet..&.. Yttre miljö ex bemötande, vård och behandling, dokumentation, resurser ex arbetsskada, hot & våld, kränkande särbehandling, stressymtom, arbetsmiljö brand, inbrott, stöld, skadegörelse, driftstörning, bristande informationssäkerhet, sekretess spill/läckage, brister i miljörutin, ej uppfyllda miljömål, lagöverträdelse Förbättringsförslag Förbättringsförslag kan beröra till exempel verksamhetsstyrning/nya rutiner, utbildning/kompetens, organisation/ansvar. 4

5 Roller i MedControl Rapportör Avslut endast av ärendeansvarig Ytterligare berörda Ärendeansvarig utser ev. annan handläggare Ansvarig uppföljning Ansvarig orsaksutredning Ansvarig åtgärd 5

6 ENHET/VERKSAMHET: Vem eller vilka på enheten kommer att ta hand om avvikelserna Namn Ärendeansvarig Orsaksansvarig Åtgärdsansvarig Uppf.ansvarig Ansv.för avslut E-Post Dessa valda personer måste En ansvarsfull person En person som är En person som har En person som har Alltid den ärendeansv. Finns adress. De kommer som är noga utvald av bäst lämpad att mandat att vidta ansvar för uppföljning som har ansvar för att E-post? att få en roll i ärendet chefen. Endast en utreda händelsen erfoderliga åtgärder och har avsluta ärendet Ja eller vald person Kan var fler beroende återapporterings- Nej på ansvarsområde skyldighet 6

7 Rapportör Ärendeansvarig Orsaksutredare Åtgärdsansvarig Uppföljningsansvarig Registrering av ärende Kan komplettera/ändra i ärendet Orsaksutredning senast 14 dagar efter registrering Åtgärd senast 35 dagar efter registrering Uppföljning senast 90 dagar efter registrering Tidsintervallet för antal dagar från registrering av ärendet är bestämt på förvaltningsnivå. 7

8 8

9 Ändra lösenord. 9

10 10

11 Tänk på att: gulmarkerade fält är obligatoriska 11

12 Patient Vid anmälan enligt Lex Maria ska patient och/eller närstående informeras om anmälan (SOSFS 2005:28 7 ) Då personnr anges i avvikelserapporten ska hänvisning till avvikelsen finnas i journalen. Ange ärendenummer. Medicinteknisk produkt Fyll i formuläret som vanligt. Vid avsnittet där det står: Medicinteknisk produkt inblandad, klicka på ja och fyll i det du kan. Alla incidenter med medicinteknisk produkt ska anmälas. 12

13 PDSA-hjulet visar hur långt din rapport har kommit i handläggningen: 13

14 Arbetsgivaren är ansvarig för arbetsmiljön. Medarbetaren har en skyldighet att påtala det som inte är tillfredsställande på arbetsplatsen. Alla arbetsskador ska anmälas, inte bara de som medfört sjukskrivning. Förbättringsförslag som rör arbetsmiljö och personalområdet 14

15 Säkerhet Förbättringsförslag för att förebygga, eliminera och begränsa risken för skada Bristande informationssäkerhet och sekretess Driftstopp (ange även ärendenr från IT-support) Yttre miljö Produkt eller tjänst som inte följer miljöpolicy el miljömål Entreprenör som inte följer ställda miljökrav Utsläpp av kemisk produkt eller farligt avfall Medarbetare som inte följer rutiner Verklig eller potentiell risk 15 för miljöpåverkan

16 Avvikelsehantering inom Västra Götalandsregionen Rapportör - Handläggare LITA 16

17 17

18 18

19 Riskmatris (Modifierat från: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA) 19

20 20

21 21

22 22

23 . 23

24 24

25 25

26 . 26

27 Påminnelse Aktiveras då ärendeansvarig, orsaksutredare, åtgärds- och uppföljningsansvarig inte handlagt ärendet inom den fastsatta tiden. Påminnelsen kommer via e-post. Påminnelse kommer alltid till ärendeansvarig om annan utsedd inte har handlagt ärendet efter den andra påminnelsen. 27

28 Avvikelsehantering inom Västra Götalandsregionen Rapportör Handläggare - LITA 28

29 29

30 Egna avvikelser Avvikelser från andra verksamheter (Kunskaps-) DATABAS Verksamhetsutveckling Projekt & Forskning Ex Finns det samband mellan höga sjukskrivningstal och många avvikelser? Ex Kan man se skillnad på antalet avvikelser före och efter Attraktiv Arbetsplats? 30

31 Hur blir dessa pusselbitar verksamhetsutveckling? Rapportera mera! Uppföljning på t ex APT och utvecklingsdagar Vad har hänt sedan sist? Vad kan vi göra för att det inte ska hända igen Inför nya rutiner och/eller uppdatera gamla då det behövs Förutsättningar för att lyckas: A tt det finns ett tydligt stöd från ledningen A tt det finns enkla sätt att rapportera på A tt man på arbetsplatsen uppmuntras till att rapportera och diskutera händelser A tt inrapporterade händelser används i förbättringsarbetet och att uppföljning sker 31

32 Användbara länkar Hemsida för Primärvården FyrBoDal: intra.vgregion.se/primarvardenfyrbodal Hemsida för MedControl på Primärvårdens intranät: intra.vgregion.se/medcontrol Säkerhetsutbildning www8.vgregion.se/sakerhetutb Westma intra.vgregion.se/inkop Munkeby Systems Socialstyrelsen Kontaktpersoner i Primärvården FyrBoDal Support support.medcontrol.pvtv@vgregion.se Systemadministratör Eva Larsson, FoU-enheten, eva.yvo.larsson@vgregion.se Säkerhetsansvarig Bengt Hansson, PV FyrBoDal, bengt.hansson@vgregion.se Chefläkare, Lex Maria ansvarig Claes Hegen, PV FyrBoDal, claes.hegen@vgregion.se 32