Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne. Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd

Transkript

1 Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd

2

3 Revideras senast augusti 2016 Beata Bäckström Petra Larsson Annika Nilsson-Wendel Eva-Lena Skogsblad Sonja Valtonen Sköld Reviderat av Beata Bäckström och Eva-Lena Skogsblad maj 2015

4 Innehållsförteckning Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd... 4 Inledning: Ångest - allmän beskrivning... 4 Exempel på normala rädslor i olika åldrar:... 4 Definition... 5 Social fobi... 5 Separationsångest... 5 Generaliserad ångeststörning... 5 Paniksyndrom... 6 Specifik fobi... 6 Selektiv mutism... 7 Tvångssyndrom och relaterade syndrom... 7 PTSD - posttraumatiskt stressyndrom... 7 Allmänt om utredning... 8 Basnivå utredning ångesttillstånd... 8 Klinisk diagnostik inklusive samsjuklighet och funktionsnivå... 9 Fördjupad nivå utredning Behandling av ångesttillstånd hos barn och ungdomar Allmänna rekommendationer Basnivå behandling ångesttillstånd Fördjupad nivå behandling Behandlingsavslut Farmakologisk behandling Behandling med SSRI Behandling med farmaka annat än SSRI-preparat Sömnstörning vid ångestsyndrom Behandling av små barn med ångesttillstånd Uppföljning Fortlöpande utvärdering vid varje samtal Efter 6-8 veckor bör behandlingseffekten utvärderas Om behandlingen ger positiv effekt Om otillräcklig effekt Referenslista Fördjupningslitteratur Författare till vårdprogrammet... 25

5 Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd Inledning: Ångest - allmän beskrivning Rädsla, ångest och ångeststörning: Rädslor ingår i normal utveckling hos barn och följer den kognitiva utvecklingen, vilket betyder att rädslorna går från konkreta till mer abstrakta företeelser. Hos spädbarn är rädsla för ljud vanligt och i småbarnsåldern rör rädslan ofta mörker, fantasivarelser samt att skiljas från sin vårdgivare. Skolbarns rädslor kan handla om naturkatastrofer och skador. I takt med att barnet utvecklar ett mer abstrakt tänkande ändras rädslorna hos äldre barn till att röra prestation och kompetens samt sjukdom, skada och död. Barns rädslor behöver bedömas med hänsyn till ålder och utvecklingsnivå. Exempel på normala rädslor i olika åldrar: 1 år: Separation från föräldrar, främmande människor 2 år: Höga ljud, djur, mörka rum, spöken, separation från föräldrar 6 år: Kroppslig skada, döden, åska och blixtar, separation från föräldrar 7-8 år: Mörker, mediahändelser, att vara ensam 9-12 år: Skolprestation, utseende, hälsa Rädsla, oro och ångest betraktas som allmänmänskliga fenomen. Rädsla utgör en normal reaktion på ett hot eller en fara. Ångest kallas den starka känsla av ett obehag man upplever när man förväntar sig en fara eller ett hot. Hotet kan vara inre eller yttre och kan ha en reell grund eller sakna sådan. Ångest är ett sinnestillstånd som karaktäriseras av rädsla eller oro, som ger kroppsliga uttryck. Detta kan vara en upplevd känsla av spänning eller tryck mot bröstkorgen, onormala hjärtslag, smärta i bröstet eller andnöd. Vid en ångestreaktion sker en aktivering av det autonoma nervsystemet som märks i form av till exempel ökad hjärtfrekvens, svettning, yrsel och illamående. Det finns även en beteendemässig komponent som tar sig uttryck i att försöka undvika eller ta sig bort från det som utlöser ångest. Ångest kan höra samman med medicinska problem eller psykisk sjukdom. Ångestens funktion är att höja beredskapen inför en kommande fara och behöver inte vara sjuklig eller skadlig. Den kan vara adaptiv. En överdriven ångestreaktion tenderar dock att leda till undvikande beteende som nedsätter funktionsnivån. Diagnosen ångestsyndrom eller ångeststörning innebär att individen upplever ångestsymtom som är intensiva, irrationella och hindrande i vardagen. För att kriterierna för diagnos ska uppfyllas ska symtomen hindra eller begränsa utvecklingsmässigt adekvat och adaptivt beteende. Ångest kan även förekomma som symtom vid andra psykiska störningar och somatiska sjukdomar. Ångestsyndrom är den vanligaste gruppen av psykiska störningar och drabbar 6 20 % av barn och ungdomar. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 4

6 Definition I definitionen kommer en kort beskrivning av de olika ångesttillstånden. Exakta kriterier för vart och ett hänvisas till DSM-5. Vissa av dessa tillstånd är vanligare än andra och det generar då också antal studier. Det förekommer olika procent i förekomst. Social fobi Social fobi betyder att man är rädd för att vistas i olika situationer med andra människor. Många med social fobi är rädda för att prata med människor de inte känner, läsa högt i klassen, hålla i redovisningar inför en grupp människor, räcka upp handen och svara på frågor fastän man vet att man kan svaret, eller äta tillsammans med andra. Social fobi grundar sig i en rädsla att bli granskad och uppmärksammad, vilket genererar tankar om att bli bortgjord och att inte räcka till. Personer med social fobi brukar tänka att rädslan syns utanpå så att alla andra ser den, till exempel att man rodnar, skakar eller svettas. Det känns väldigt jobbigt om andra ser att man är rädd och osäker. Det kan vara svårt att dra gränsen mellan blyghet och social fobi. Diagnoskriterierna för social fobi påminner starkt om det som faller in under blyghetsbegreppet. Förekomst: Cirka 8 12 % av alla skolbarn lider av social fobi. Fler flickor än pojkar (70/30). Debutåldern ligger vanligtvis mellan år. Problematiken kan ha funnits tidigare men inte blivit påtaglig förrän det ställs högre krav på att prestera inför andra. Social fobi under 7 år är ovanligt. Separationsångest Separationsångest betyder att man är väldigt rädd för att vara ifrån sina föräldrar. Rädslan är inte åldersadekvat. Barn med separationsångest oroar sig oftast för både sin egen och sina föräldrars säkerhet och hälsa. Dessa barn har oftast svårt för att sova ensamma, kan ha mardrömmar och klaga över kroppsliga besvär. En följd av ångesten kan också vara att barnen får svårt att gå till skolan eller delta i fritidsaktiviteter. Hälften av alla skolvägrare har separationsångest. Kroppsliga symtom är mycket vanligt. Förekomst: Cirka 3,5 5 % av barnen och 1 % av tonåringarna. Generaliserad ångeststörning Generaliserad ångeststörning är när man oroar sig väldigt mycket för olika saker. Generaliserad ångeststörning kallas ibland för GAD som är en förkortning för det engelska namnet som är Generalized Anxiety Disorder. Många som har GAD brukar beskriva att de oroar sig hela tiden och att det känns som om de inte kan styra sin oro. De kan oroa sig för hur det ska gå i skolan, om mamma eller pappa ska bli sjuka Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 5

7 och dö, eller att de själva ska drabbas av en allvarlig sjukdom. Det kan även vara oro som handlar om att deras hem ska börja brinna, inbrottstjuvar etcetera. Barn och ungdomar med GAD brukar ställa många frågor till sina föräldrar eller sin omgivning som ska bekräfta och försäkra dem att inget hemskt kommer att hända och att allt går bra. Problemet är att de lugnar sig bara för en kort stund, sedan kommer det nya frågor och en ny oro. Det finns även barn som kämpar med sin oro själva och omgivningen känner inte till det. Det kan då vara svårt för barnen och ungdomarna att inse att deras oro inte står i proportion till det de är rädda för. Unga med GAD kan vara perfektionistiska, överdrivet självkritiska och rädda för att göra misstag. Ångesten är associerad med minst ett av symtomen rastlöshet, uppskruvad, på helspänn, lätt uttröttad, koncentrationssvårigheter, irritabel, muskelspänning eller sömnstörning. Förekomst: Cirka 3 12 % av barn och ungdomar. Paniksyndrom Paniksyndrom betyder att man får återkommande perioder av intensiv rädsla. En panikattack är en kraftig ångestreaktion som gör att man får kroppsliga symtom, till exempel häftig hjärtklappning, yrsel, känsla att man har svårt för att andas, svaghetskänsla i benen och illamående. Problemet är att om man får en stark reaktion leder det lätt till att man utvecklar undvikandebeteende. Då kan man få det som kallas för agorafobi, vilket betyder att man undviker att gå till ställen där man tror att man kan få en ny panikattack. Man kanske undviker att åka buss, man vill inte gärna gå bort eller gå till butiker. Helst av allt kanske man vill stanna hemma där man är i en trygg miljö och att man vet att där är föräldrarna om man får en panikattack. Det är vanligt och nästan alla människor upplever det någon gång i sitt liv. Förekomst: Debuterar vanligen i sen adolescens (>14 år) och är ovanligt hos mindre barn. Förekommer hos cirka 1 2 % av tonåringarna. Specifik fobi Specifik fobi betyder att man är rädd för vissa speciella saker eller situationer. Rädslan är så stark att den leder till ett undvikandebeteende. Vissa fobier debuteras i barnaåren, till exempel djur- och blod/injektions/skadefobier, medan andra debuterar i tonåren eller i vuxen ålder (situations- och höjdfobier). Man kan även vara rädd för saker som händer i naturen till exempel när det åskar eller stormar. Det finns många olika sorters specifika fobier och det är vanligt att människor har en eller ibland flera fobier. De flesta kan känna igen sig att man är rädd för något men det blir inget problem så länge man inte undviker situationer. Förekomst: Cirka 5 15 % av barn och ungdomar har specifik fobi. Vissa fobier debuterar i barnaåren till exempel djur och blod, skadefobi, medan andra i tonåren. Vissa kan även debutera i vuxen ålder. Problemet kan börja som en rädsla och som ibland är helt adekvat men som successivt övergår till en fobi. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 6

8 Selektiv mutism Selektiv mutism innebär att barnet inte talar i vissa miljöer, vanligtvis i skolan eller i andra offentliga sammanhang, samtidigt som det talar och kommunicerar obehindrat i andra miljöer, som hemmet. Tystnaden beror inte på svårigheter att förstå eller använda språket. Selektiv mutism är en diagnos som brukar visa sig barndomen, vanligen i förskoleåldern. Symptomen kan vara svåra att upptäcka för vuxna som bara kommer i kontakt med barnet i en enda miljö, men kan förutom tystnaden visa sig genom bland annat förstelnat kroppsspråk. Svårigheter med mimik och ögonkontakt är också vanligt. Selektiv mutism är överrepresenterat hos barn med en tvåspråkig bakgrund. Numera finns det en uppfattning om ett starkt samband mellan selektiv mutism och social fobi respektive social ångest med tankar om en biologiskt grundad beteendeinhibition. Förekomst: Cirka 0,18 % av barn och ungdomar. Tvångssyndrom och relaterade syndrom I DSM-5 har tvångssyndrom flyttats från ångestsyndrom till ett eget kapitel med titeln Tvångssyndrom och relaterade syndrom. Till relaterade syndrom hör dysmorfofobi, samlarsyndrom, trichotillomani och dermatillomani. I denna version av vårdprogrammet tas endast tvångsyndrom upp. Tvångssyndrom kallas också för OCD Obsessive Compulsive Disorder. Det innefattar både tvångstankar och tvångshandlingar. Man behöver inte ha både och utan kan lida av bara ett tillstånd. Tvångstankar är påträngande, främmande och skrämmande tankar som ger ångest och obehag. Tankarna dyker upp gång på gång på ett stereotypt sätt och är obehagliga. Tankarna upplevs som egna även om de är ofrivilliga och ofta motbjudande. Tvångstankar kretsar ofta kring smuts, sjukdom, olyckor, katastrofer och rädsla för att skada någon annan. Tvångshandlingar är handlingar som upprepas gång på gång. De utförs onödigt ofta eller onödigt länge och på ständigt samma sätt, som en ritual. De handlar ofta om renlighet eller pedantisk ordentlighet. Det finns två olika typer av tvångshandlingar. Neutraliserade tvångshandlingar är till exempel tvättvång. Kontrollerande tvångshandlingar är till exempel att man kontrollerar att dörren eller spisen är avstängd om och om igen. Ångesten kommer när man inte får utföra sin tvångshandling. Förekomst: Cirka 0,5-2% av alla barn och ungdomar uppfyller kriterierna för tvångssyndrom. Problemen debuterar oftast i tioårsålder. Pojkar debuterar generellt tidigare än flickor. PTSD - posttraumatiskt stressyndrom Var god se separat regionalt vårdprogram: Barn och ungdomar med traumarelaterade tillstånd. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 7

9 Allmänt om utredning När ett barn kommer för bedömningssamtal på BUP är kontaktorsaken ofta en beteendebeskrivning där barnet kan uppges vara okoncentrerat, rastlöst, ledset, trotsigt, aggressivt, ängsligt eller ha svårigheter med kompisar. Dessa allmänna symtom ses vid flera olika barnpsykiatriska tillstånd. Det är därför av stor betydelse att man i samband med de flesta nybesök gör en bred diagnostisk bedömning där barnet bedöms i sitt sammanhang och familjen ses i sin sociala och kulturella kontext. Diagnostiska huvudgrupper man vid nybesök skall screena för är depression, ångesttillstånd, ADHD, inlärningssvårigheter, autistiskt syndrom, beteendeproblematik, bipolär sjukdom, PTSD och missbruk. Denna screening kan baseras på ett par nyckelfrågor gällande varje tillstånd. (var god se respektive vårdprogram) Alla patienter som kommer till BUP för bedömningssamtal bör screenas för ångestproblematik med hjälp av minst en fråga på varje av de vanligaste ångestsyndromen enligt nedan: GAD: Oroar du dig ofta i onödan för vanliga saker i vardagen? Är du rädd att misslyckas eller för att något hemskt kan hända? Social fobi: Är du rädd att göra bort dig när du ska prata inför klassen, handla något, äta ute? Separationsångest: blir du orolig när du måste vara ifrån dina föräldrar? Paniksyndrom: Händer det att du plötsligt och utan anledning blir väldigt rädd, får hjärtklappning, svårt att andas och blir skakig? OCD: Har du återkommande och påträngande tankar, inre bilder eller känslor som gör dig orolig och som inte går att stoppa? Gör du om saker gång på gång eller har vanor du inte kan stoppa? PTSD: Har du varit utsatt för eller sett någon utsättas för svårt trauma såsom allvarligt våld eller sexuellt övergrepp? Om denna screening inger misstanke om en bakomliggande ångestproblematik går man vidare och utför en basutredning för ångesttillstånd enligt nedan. Framkommer symtom inom OCD, komplicerad ångestproblematik eller tecken på somatisk sjukdom rekommenderas att utredning på basnivå direkt kompletteras med utredning på medelnivå enligt nedan. Basnivå utredning ångesttillstånd Allmänt om utredning av ångesttillstånd Bedömningen skall innefatta särskiljandet av ångeststörningar från utvecklingsmässigt normal oro och ängslighet. Vid bedömningen är det viktigt att inhämta information från både barnet, föräldrarna och ofta även från förskola/skola. Beskriv i bedömningen hur ångestsymtomen påverkar barnets funktionsnivå och värdera undvikanden, det vill säga vad barnet avstår från att göra i syfte att inte känna stark oro eller rädsla. Beskriv varje ångesttillstånd separat. Hos barn förekommer ofta två eller flera ångesttillstånd Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 8

10 samtidigt. Det är vanligt att barn med ångesttillstånd också har annan psykiatrisk samsjuklighet som till exempel ADHD, uppförandeproblematik eller depression. Ångest kan även vara ett symtom vid somatisk sjukdom som till exempel struma, migrän, astma, diabetes eller epilepsi. Bedömningen behöver därför innehålla även en differentialdiagnostik där man screenar för andra psykiatriska och somatiska tillstånd som kan förklara symtomen. Bedömning görs i syfte att fastställa och klarlägga följande: Vilka olika ångesttillstånd som föreligger Graden av symtom Påverkan på funktionsförmåga Psykosociala stressfaktorer Skyddsfaktorer på individ-, familj- och nätverksnivå Behandlingsmotivation hos barnet och föräldrar Eventuell samsjuklighet Att särskilja olika ångeststörningar kan vara komplicerat och görs med hjälp av: Klinisk diagnostisk intervju Observation Skattningsformulär Ångestdagbok Äldre barn och ungdomar kan under en period föra ångestdagbok i diagnostiskt syfte. Om barnet är yngre kan föräldrarna göra observationerna och skatta symtomen. I ångestdagboken noteras när på dagen och i vilka situationer ångesten uppkommer samt gradering av ångestens styrka och konsekvenser i form av beteende. I utredningen ingår slutligen att man kartlägger och beskriver risk och skyddsfaktorer på såväl individ-, familje- och omgivningsnivå, samt att man undersöker vilka resurser och vilken motivation till behandling som föreligger hos barnet och föräldrarna. Vid bedömning av tvångsmässig problematik är det i många fall nödvändigt att göra hembesök för kartläggning av problematiken. Barn med selektiv mutism ses som en heterogen grupp där individuell, multimodal bedömning är nödvändig. Bedömning vid misstänkt selektiv mutism behöver därför även följande aspekter beaktas: Hörselnedsättning Sensomotoriska svårigheter som försvårar talet, exempelvis svaghet i tunga och läppar. Kognitiv förmåga Språksvårigheter angående receptivt och expressivt tal, fonologi. Klinisk diagnostik inklusive samsjuklighet och funktionsnivå Etablera en förtroendefull relation. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 9

11 Kartläggning vid klinisk intervju där följande bör ingå: Ärftlighet Graviditet Tidig utveckling Hos alla första och andragradssläktingar: Ångestsyndrom, depression och suicid, missbruk, bipolaritet, psykos, ADHD/autism inklusive respons på psykofarmakologisk behandling. Född i vilken graviditetsvecka, komplikationer, mammans hälsa, missbruk och medicinering. Ammad, uppfödningssvårigheter, psykomotorisk utveckling inklusive motorik, språk, kommunikation, ängslighet. Mörkerrädsla, separationssvårigheter i samband med inskolning på förskola, mardrömmar och socialt samspel samt personlighet (kognitiv stil, temperament, frustrationstålighet, trots, aggressivitet, impulsivitet, våldsbenägenhet, lättkränkthet, stresstolerans och misstanke om personlighetsstörning). Familjesituation Kamratrelationer Föräldrars arbete, pågående sjukdom eller missbruk, föräldrarnas omsorgsförmåga, anknytningsstil, kommunikation, familjeklimat, långvariga påfrestningar, syskon, nätverk. Antal kamrater hemma och i skolan och relationernas kvalitet och vad som eventuellt stör. Skola Fritid Fungerande skolgång. Skolbyte, inlärningsnivå, har stödinsatser behövts, betyg särskilt kärnämnen samt beteende i skolan. Aktiviteter och intressen, förändringar i detta på grund av ångestdebut. Aktuella och tidigare provade läkemedel Doser, behandlingstid, effekt och eventuella biverkningar. Somatiska problem Livsstil och aktuellt hälsotillstånd, särskilt mat och sömn, eventuell somatisk sjukdom, motion, tobak, alkohol, droger, kamratkrets. Aktuella stressfaktorer, ev. tidigare trauma och andra riskfaktorer Konflikter, mobbing, förälders sjukdom, försummelse, sexuella eller fysiska övergrepp. Självskadebeteende Typ, intensitet, syfte. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 10

12 Föräldrastil Ångestfyllda föräldrar/upprätthållande av undvikande coping med en överbeskyddande föräldrastil. Stöder man och bekräftar sjukdomsbeteende och obefogad rädsla eller finns det tecken på en överdrivet kritisk föräldrastil och pågående traumatisering? Salutogena faktorer Copingstrategier: Självkänsla, självständighet, hög aktivitets- och energinivå, impulskontroll, problemlösningsförmåga, social kapacitet, fysisk aktivitet, fritidsaktiviteter och hobbies. Tidigare psykiatriska problem Gör gärna en tidslinje med både ångestsymtomen och eventuell samsjuklighet och försök hitta när besvären av respektive störning debuterade och varit som värst. Aktuella psykiatriska symtom Missbruk Samsjuklighet Samtliga ångestsyndrom, ätstörning, depression inklusive självmordshandlingar, självskadebeteende, hypomani/mani, ADHD, tics, autism samt utagerande beteende. Sömnsvårigheter Barn med ångeststörningar har en förhöjd risk att utveckla alkoholmissbruk i tonåren. Det är viktigt att eventuellt missbruk eller beroende diagnostiseras och att behandlingsplaneringen tar hänsyn till detta. Det är av största vikt att andra samtidiga störningar diagnostiseras och vanligen även behandlas före eller samtidigt med ångeststörningen. Gå igenom generalkriterier, de centrala symptomen för varje diagnos, och gå sedan vid behov vidare med tilläggskriterier. Depression Samtidig egentlig depression är mycket vanlig särskilt hos tonåringar. Depression medför ofta en svårare ångeststörning och större funktionsnedsättning och är en negativ prognostisk faktor. Vid samtidig svår och medelsvår egentlig depression kan patienten vara oförmögen att medverka i psykoterapeutisk behandling. I dessa fall bör behandling av depressionen med SSRI-preparat övervägas. Det är av stor vikt att suicidrisk monitoreras noggrant vid insättning av SSRI-preparat hos dessa patienter. ADHD En tredjedel av alla barn med ADHD har samtidigt ångeststörningar. Detta påverkar inte nyttan av metylfenidatbehandling vad gäller kärnsymtom av ADHD och inte heller biverkningsfrekvensen. Om symtomen på ADHD är tydliga bör dessa först behandlas för att öka patientens förmåga att genomföra behandling av ångeststörningen. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 11

13 Bipolär sjukdom Barn och ungdomar med ångeststörningar skall screenas för mani med frågor kring hereditet och ev. tidigare episoder, före en eventuell farmakologisk behandling inleds. SSRI-preparat och andra antidepressiva kan förvärra symtomen på bipolaritet. Missbruk Vid missbruk hos ungdomar är förekomst av samtidigt missbruk och psykiska problem hög. Det är viktigt att båda tillstånden behandlas samtidigt. Differentialdiagnoser Psykiatriska tillstånd som kan ge symtom liknande de som ses vid ångeststörningar innefattar: Ätstörning med oro för upplevd övervikt och fettfobi. Missbruk med tvångsmässigt sökande efter drog. ADHD med ångest på grund av svårigheter att organisera sin vardag. Psykossjukdom med socialt undandragande och stark rädsla på grund av vanföreställningar. Autismspektrumtillstånd (AST) med obehag i och ointresse för sociala situationer på grund av brister i social förståelse. Tvångssyndrom (OCD), särskilt i form av symmetritvång och samlande, förekommer hos personer med AST. Tvångssymtomen kan också förväxlas med autistiska beteenden. Tvångsmässighet i form av upprepning och stereotypa beteenden uppfattas däremot oftast av personen med AST som positiva och inte som sjukdomssymtom, och är då snarare att betrakta som autistiska ritualer. Inlärningssvårigheter med oro kring skolprestationer. Mani med rastlöshet, irritabilitet och sömnstörning. Depression med tvångsmässiga grubblerier och allmän oro. Traumarelaterade tillstånd PTSD. Tics-störningar med komplexa tics svåra att skilja från enkla tvångshandlingar. Trichotillomani med tvångsmässigt hårplockande. Differentialdiagnostik mellan selektiv mutism och autismspektrumstörning kan vara svår. Viktigt med noggrann anamnes samt undersöka barnets förmåga till kommunikation och ömsesidighet samt behov av social samvaro. Somatiska tillstånd som kan ge ångestliknande symtom innefattar: Hyperthyroidism Migrän Astma Krampsjukdomar Mindre vanligt förekommande är hypoglykemi, feokromocytom, sjukdomar i centrala nervsystemet (till exempel hjärntumör) och hjärtrytmrubbningar. PANS/PANDAS Tvångssyndrom kan uppkomma efter virusencefalit, traumatiska hjärnskador och olika sjukdomstillstånd i basala ganglierna. Autoimmuna reaktioner efter luftvägsinfektioner med grupp A-streptokocker kan utlösa PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 12

14 Associated with Streptococcal infections) med plötslig symtomdebut, hyperaktivitet eller olika rörelsestörningar. Vid akut debut av tvångssyndrom eller tics skall kroppslig sjukdom, inklusive övre luftvägsinfektioner under de föregående månaderna efterfrågas. Läkemedel med biverkningar som kan likna ångestsymtom innefattar bland andra: Astmaläkemedel Kortisonpreparat SSRI-läkemedel Antipsykotika Även bruk av illegala droger och abstinenssymtom kan ge upphov till liknande bild. Tänk också på höga halter koffein som kaffe och energidrycker. Psykiatrisk status Kontakt, stämningsläge, observerad ångestnivå, insikt samt förmåga att beskriva sina besvär och behandlingsmotivation. Använd gärna vardagligt språk och ange enbart vad du observerar i rummet. Familjesamspel Aktuell CGAS samt bästa funktion innan insjuknande. Viktigt att få fram tidigare bästa funktionsnivå för att sätta rimligt mål för behandlingen. Screeninginstrument som kan användas Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-R) är en diagnosinriktad skala som finns i föräldra- och barnvariant. Den innefattar DSM-5 ångestdiagnoser, separationsångest, GAD, paniksyndrom, social fobi, specifik fobi, djurfobi, OCD och PTSD. Bedömning: En kärnfull sammanfattning av hur man uppfattar problematiken diagnostiskt, eventuell samsjuklighet, grad av symtom, påverkan på funktion, psykosociala stressfaktorer, skyddsfaktorer och behandlingsmotivation. I bedömningen skall inte anamnestisk information upprepas. Diagnos(er) enligt ICD 10. Aktuell CGAS (samt eventuellt högsta sista året). Åtgärd/Planering: Gärna skriftligt formulerad i punktform tillsammans med ungdom och förälder i form av överenskommelse. Alltid genomgång av vad behandlaren kommit fram till och vad som ska ske innan vårdplan upprättas. Alltid psykopedagogik om aktuellt tillstånd och redovisning av behandlingsmöjligheter. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 13

15 Fördjupad nivå utredning Kroppslig undersökning. Labtest Hb, EVF, MCHC, MCV, B-12. Folat, s-ca, B-glukos, elektrolyter, leverprover, glu- AK, TSH (T3 och T4), u-toxscreening. Neuroradiologisk utredning vid fokala symtom eller symptom som ger misstanke om tumör. Remiss till barnläkare vid behov. Vid OCD-frågeställning. Halvstrukturerad intervju med CY-BOCS vid konstaterat tvångssyndrom för att kartlägga symtombilden och beskriva svårighetsgrad av tvångssyndromet. Halvstrukturerad intervju, exempelvis KSADS Supplement Ångeststörningar, av erfaren diagnostiker. Delar av utredningen genomförs om möjligt separat för barn och föräldrar vid svårbedömda tillstånd eller när flera behandlingsförsök inte gett önskad effekt. Screening av pågående missbruk. Screeningtest kan aldrig användas för att säga att en person har missbrukat, ger relativt ofta falskt positiva resultat. Urinprov bör vara övervakat om det varit annonserat före provtagningen men inte nödvändigt om provet tas oannonserat. Info från skolan per telefon. Ring upp lärare som känner barnet efter förälders/tonårings medgivande. Psykologutredning Begåvnings- och neuropsykologiska test vid misstanke om låg begåvning, stora problem med exekutiva funktioner eller minnesstörningar. Personlighetsbeskrivning. Behandling av ångesttillstånd hos barn och ungdomar Allmänna rekommendationer Behandlingsarbete med barn och ungdomar inom barn- och ungdomspsykiatrin utgår alltid från ett familjeperspektiv, vilket innebär att föräldrar är involverade och ibland även andra signifikant viktiga personer som syskon. En av de viktigaste miljömässiga influenserna för barn är familjen, där ångestbeteenden kan modelleras och/eller förstärkas genom faktorer som föräldrastil, föräldrastöd av undvikande samt inlärning av det som observeras. Det är inte ovanligt att föräldrar kan ha någon form av ångeststörning, vilket behandlarna bör ta hänsyn till när man planerar föräldrarnas roll i behandlingen. Graden av föräldrainvolvering beror bland annat på barnets ålder och problematik. I stora drag kan man säga att ju mindre barnen är desto större föräldraengagemang är att föredra. I vissa fall kan behandlingsarbete ske enbart med föräldrarna. Föräldrarnas stöd och delaktighet i behandlingen är viktig på flera sätt, bland annat då det ofta innefattar träning som innebär hemuppgifter. Att ha barn med psykiska problem påverkar vardagslivet och föräldrarnas förhållningssätt. Som behandlare är det viktigt att beröra dessa områden, att validera och normalisera föräldrarnas känslor samt ge information och kunskap om hur de kan förändra sitt förhållningssätt till barnet och dess problematik. Behandling kan i flera fall ses som en inledning av ett förändringsarbete som barnet och familjen kan behöva arbeta vidare med efter behandlingens slut. Det är av vikt att funktionsnivån och Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 14

16 ångestsymtom följs och skattas under behandlingen. Funktionsnivå följs lämpligen med hjälp av C- GAS samt valt skattningsformulär vid bedömning. Målet med behandling av ångestsyndrom är tillfrisknande, vilket innebär frihet från symtom och återgång till tidigare funktionsnivå, det vill säga återgång till exempelvis skola, återvunnen social funktion och livskvalitet samt minska risken för återinsjuknande. I samråd med barnet och föräldrarna formuleras en vårdplan som dokumenteras i journalen. Det är ett gemensamt ansvar att skapa förutsättningar för att nå uppsatta behandlingsmål. Information till barnet och föräldrarna ska individanpassas. Det ska också framgå information om vad som förväntas av barnet och föräldrarna. Finns det flera behandlingsalternativ ska barn och föräldrar informeras om detta och ges möjlighet att välja det alternativ de föredrar. Lindriga ångesttillstånd behandlas i första hand på en basnivå med psykoedukation och stöd. Vid måttliga till svåra ångesttillstånd rekommenderas behandling på en fördjupad nivå som tillägg till basnivån. Behandling på en fördjupad nivå innefattar i första hand psykoterapeutisk behandling och i andra hand medicinering. Tillägg av medicinering är aktuell om den psykoterapeutiska behandlingen inte är framgångsrik eller om det föreligger annan samtidig psykiatrisk samsjuklighet som hindrar effektiv psykoterapeutisk behandling. Behandlingen kan också kombineras med medicinering från behandlingsstart om funktionsnivån är tydligt nedsatt. Vid lindrig till medelsvår OCD rekommenderas KBT-behandling som behandling i första hand om det finns tillgängligt. Riktlinjerna för behandling av ångestsyndrom och OCD hos barn är baserade på den forskning som finns inom området idag. Rekommendationerna kommer att revideras i takt med ny kunskap inom området. Basnivå behandling ångesttillstånd Psykoedukation och stöd Behandling på basnivå innebär stödjande kontakt, psykoedukation samt eventuellt psykosociala interventioner som samverkan med skola och socialtjänst. Symtom på ångest kan vara tillfälliga och övergående. Familje-/föräldrastöd och en förbättrad struktur i vardagslivet kan ge en viss symtomlindring och funktionsförbättring. Behandlingen inleds lämpligen med psykoedukation, det vill säga information och kunskap om tillståndet och dess behandling som ges på ett pedagogiskt sätt. Psykoedukation innefattar: Förståelse för vad ångest är. Fysiska, kognitiva och emotionella reaktioner vid ångest. Ångestkurvan. Hur en panikattack kan se ut. Vidmakthållande faktorer; undvikande- och säkerhetsbeteenden. Principer för gradvis exponering med egen träning själv hemma. Hur man som förälder ger stöd till sitt barn med ångestsyndrom. Återfallsprevention. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 15

17 Fördjupad nivå behandling Psykologisk behandling - psykoterapi Om behandlingsinsatser på basnivå ej bedöms vara tillräckliga bör psykologisk behandling erbjudas individuellt eller i grupp. För närvarande har KBT (Kognitiv beteendeterapi) forskningsstöd när det gäller GAD, separationsångest, social fobi, specifik fobi samt OCD och är ett förstahandsval. För yngre barn kan förslagsvis gruppbehandling i Cool Kids erbjudas barnet och deras föräldrar. Psykodynamisk korttidsterapi kan erbjudas i undantagsfall vid GAD, separationsångest och social fobi men ej vid OCD. Specifika tillstånd Social fobi Behandling vid social fobi innefattar exponering in vivo, social färdighetsträning, kognitiv omstrukturering samt problemlösning. Barnet behöver successivt närma sig de situationer som är ångestväckande och stanna kvar i situationen tills rädslan minskar. Social färdighetsträning kan med fördel utföras i grupp. Kognitiv omstrukturering är lämpligt att arbeta aktivt med när barnen är över 10 år. Föräldrarnas delaktighet och samarbete med skola är viktig. Separationsångest Fokus i behandlingen är att identifiera faktorer som bidrar till vidmakthållande av ångestsymtomen, att minska undvikandebeteende, öka barnets aktiviteter på egen hand, realitetstesta katastroftankar samt öka barnets tilltro till sin egen förmåga. Föräldrar ges stöd i att förstärka barnets adaptiva beteende samt ångesthantering för föräldrarna själva. Generaliserat ångestsyndrom GAD Viktiga delar i behandlingen vid GAD är psykoedukation, spänningshantering, kognitiv omstrukturering, exponering, familjeengagemang och återfallsprevention. Målsättningen är att barnet ska få en ökad känsla av kontroll, effektivare strategier för problemlösning samt minska ångestbenägenhet och fysiska symtom. Paniksyndrom Paniksyndrom är relativt sällsynt hos barn och ungdomar och det saknas tillräckligt med forskning kring verksam behandling. Det är dock inte ovanligt att ungdomar har panikattacker vid andra psykiatriska tillstånd och behöver då kartläggas och behandlas. För vuxna med paniksyndrom har KBT behandling visat på goda resultat. Behandling vid paniksyndrom inriktas på att bryta panikens onda cirklar. Viktiga delar i behandlingen är psykoedukation, kognitiv omstrukturering kopplat till fysiska symtom, avslappnings- och andningstekniker samt exponering för inre sensationer. Fokus vid manualiserad psykodynamisk behandling vid panikstörning och agorafobi är förståelse för psykologiska faktorer som är av betydelse för att panikattacker och det fobiska undvikandet utvecklas. Specifik fobi Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 16

18 KBT-behandling med gradvis exponering för det fruktade objektet eller situationen rekommenderas för specifik fobi. Behandlingen kan även innefatta inslag av modellinlärning (där behandlaren visar barnet och eventuellt föräldrarna hur de kan göra), samt kognitiv omstrukturering. Vid behandling av blod- och injektionsfobi är tillämpad spänning ett viktigt inslag för att motverka blodtrycksfall. Föräldrarnas engagemang är av största vikt för att ge stöd åt barnet under behandlingen samt ta ansvar för att barnet fortsätter att träna efter behandlingens slut. Tvångssyndrom OCD Behandlingen innefattar kartläggning av tvångshandlingar och tvångstankar (förslagsvis hembesök där barnet/ungdomen kan visa sina tvångsbeteenden), psykoedukation rational för behandling, exponering med responsprevention samt förebyggande av återfall. Behandling med exponering och responsprevention utförs i många fall i hemmet eller i den miljö tvångsproblematiken är aktuell. Det är viktigt att föräldrar och eventuellt syskon medverkar i behandlingen då de vanligtvis är mer eller mindre involverade i patientens tvångsbeteende. Behandlingen innebär ofta att föräldrar och syskon behöver förändra sitt sätt att anpassa sig till tvånget. Selektiv mutism Selektiv mutism är relativt sällsynt och det finns inte någon enhetlig teori kring etiologi, bedömning och behandling. Det finns inga generella råd gällande behandling av barn med selektiv mutism, då forskningsunderlaget är litet. Flera behandlingsmetoder har använts för att behandla selektiv mutism; KBT, familjeterapi, psykodynamisk terapi samt farmakologisk behandling. Målet med behandlingen bör vara att minska ångest samtidigt som barnet uppmuntras att interagera och kommunicera verbalt och ickeverbalt i situationer där svårigheterna är gällande. Då det är vanligt att skolsituationen är besvärlig för barn med selektiv mutism är det viktigt med samverkan med skola, skolhälsovård och resursteam i kombination med individual-, föräldraoch/eller familjeinriktade insatser. Interventioner i skolan som del av behandlingen av selektiv mutism har rapporterats oftare i samband med beteendeterapi och kognitiv beteendeterapi jämfört med övriga terapiformer. Det kan röra sig om program där skolpersonalen fått en framträdande roll i behandling av barnets symptom. Behandlingsavslut Att avsluta en behandling innebär inte nödvändigtvis att barnet har nått total symtomfrihet, men det är hanterbart och påverkar inte funktionsnivån. Det är ett arbete som måste pågå under en längre tid. Under terapins gång lär sig barnet och föräldrarna hur de skall förhålla sig till problemet och hur de ska hantera det. För att upprätthålla och ytterligare förbättra de resultat barnet och föräldrarna har uppnått är det viktigt att familjen arbetar vidare själva med det de har lärt sig under behandlingen. Man tittar också på vad som har åstadkommits beträffande de uppsatta behandlingsmålen, barnet och föräldrarna får fylla i självskattningsskalor som användes under bedömningsfasen. Genom att behandlaren tillsammans med familjen på ett strukturerat sätt upprättar ett så kallat vidmakthållandeprogram (där man specificerar hur och i vilken omfattning barnet ska träna), blir Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 17

19 det enklare barnet och föräldrarna att fortsätta behandlingen på egen hand. Det kan vara bra att presentera ett skriftligt material som är framarbetat tillsammans med barnet. Att förbereda barnet och föräldrar på framtida eventuella bakslag är nödvändigt. Ett eventuellt återfall kan ses som tillfällen att lära in bättre sätt att handskas med liknade situationer i framtiden. Om barnet och föräldrarna önskar kan man besluta att ses igen för en så kallad boostersession efter några månader, vilket det finns både för- och nackdelar med. Arbetet med vidmakthållande är centralt i KBT-terapier och inte minst viktigt för GAD-patienter som oftast söker behandling efter mångårigt besvär. Fyra viktiga områden är: 1. Sammanfatta de mest effektiva teknikerna som har lärts ut under behandlingen. 2. Visa sätt att bibehålla vinster uppnådda under behandlingen. 3. Visa sätt att generalisera behandlingen till andra områden i livet. 4. Visa strategier för att förhindra återfall eller handskas med dem om de inträffat. Ett sådant material kan baseras på beteendeanalysen och de målformuleringar som man kopplar till den eller de interventioner som har använts för att nå dit. För att bibehålla de vinster man har uppnått i behandlingen är det av vikt att barnet fortsätter öva på och tillämpa dessa även efter avslutad behandling. För att underlätta för barnet att generalisera effekten av behandlingen till flera olika livsområden, som kan färga olika delar av deras liv, är det viktigt att man arbetar på bred front under terapin. Barnet får pröva färdigheterna under så många orosrelaterande situationer som möjligt. Tillsammans med barnet utformas en plan som steg för steg beskriver hur han/hon ska närma sig väldefinierade mål. Detta för att hjälpa barnet att fullfölja terapiarbetet utan terapeuten. Återfallsprevention Lista tidigt tecken på ångestsymtom och hur de kan hanteras efter avslutad kontakt. Möjlighet till uppföljande samtal var 6-12 månad samt vid behov. Diskussion kring långtidsbehandling med farmaka. Farmakologisk behandling Vid lindriga ångesttillstånd är grundregeln att psykoterapeutisk behandling ska provas före insättning av medicinering. Farmakologisk behandling ska övervägas när: Ångestsymtomen är allvarliga med högt lidande. Funktionsnivån tydligt nedsatt. Psykoterapi inte går att genomföra eller när psykoterapi endast gett partiell respons. Vid samsjuklighet, till exempel ADHD eller depression, som hindrar psykoterapeutisk behandling bör denna om möjligt behandlas farmakologiskt för att möjliggöra terapeutisk behandling. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 18

20 Välgjorda kontrollerade studier har visat på mycket god effekt av SSRI vid behandling av ångeststörningar hos barn och ungdomar med social fobi, generaliserat ångestsyndrom GAD, separationsångest och OCD. Det finns flera kontrollerade studier på barn från 6 års ålder gjorda med sertralin, fluoxetin, fluvoxamin och clomipramin. SSRI-preparat har visats ha god tolerabilitet vid behandling av ångeststörningar i barndomen, med lindriga eller övergående biverkningar, såsom magbesvär, huvudvärk, ökad motorisk aktivitet och sömnstörning. Långtidsstudier av effekten finns ännu ej. Det finns ännu inga läkemedel i Sverige med indikationen ångestsyndrom hos barn och ungdomar. Vid OCD finns i Sverige indikationen för sertralin från 6 års ålder och för fluvoxamin från 8 års ålder. Vid separationsångest, social fobi och generaliserat ångestsyndrom har kombinationsbehandling med KBT och SSRI i vissa studier visat bättre behandlingsresultat än var behandling för sig. Vid OCD kan tillägg av SSRI förbättra utfallet om KBT inte ger tillfredställande effekt. Behovet av en multimodal behandling skall därför övervägas vid dessa tillstånd. Sammanfattningsvis bör farmakologisk behandling med SSRI-preparat erbjudas: Vid allvarlig ångeststörning eller vid samtidig annan störning som medför att psykoterapeutisk behandling sannolikt inte kan genomföras. Vid samtidig måttlig till svår depression. Ifall psykoterapeutisk behandling inte har haft tillräcklig effekt efter 6-8 veckor. Behandling med SSRI Inför insättning av SSRI Inför insättning av SSRI är det viktigt att patienten och föräldrar får noggrann information om medicinens effekter och möjliga biverkningar. Att ha blivit väl informerad och ha god kunskap om sin medicin ökar möjligheterna till en effektiv behandling. Information om biverkningar och förväntad effekt: Informera om att de flesta biverkningar är övergående. Att märkbar effekt dröjer 2-4 veckor eller längre vid långsam upptrappning, och att dosen successivt kommer att höjas var 2-4:e vecka till dess att förväntad effekt uppnås. De vanligaste biverkningarna är illamående, buksmärtor, huvudvärk, ökad ångest, motorisk rastlöshet och sömnstörning. Ovanliga biverkningar kan vara enures, tremor, tics, agitation, mani, sedering, sexuella biverkningar, svettningar, illamående, muntorrhet, trötthet, viktökning. Utsättningsbesvär liknar biverkningar och kan upplevas under veckor efter behandlingen avslutats. Lindras genom successiv nedtrappning. Somatiskt status Vikt (utan skor o endast lätta kläder), längd, och tremor. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 19

21 Planering av uppföljning De första fyra veckorna efter insättning av SSRI bör man ha uppföljande kontakt med barnet eller förälder varje vecka. Symtom på agitation, ångest, suicidalitet, hypomani, behandlingseffekt ska efterfrågas. Detta ska också upprepas cirka 2 veckor efter varje dosökning. Uppföljningen kan genomföras av psykiatrisjuksköterska eller läkare. Därefter kan patienten följas en gång per månad om problemfritt förlopp. Längden kontrolleras var 6:e månad och jämförs med åldersnormerad tillväxt enligt kurva. Dosering Det finns idag inga specifika riktlinjer kring dosering vid ångesttillstånd hos barn. Barn med ångestproblematik är ofta känsliga för biverkningar. Man rekommenderar därför att börja försiktigt med låga doser, göra en långsam upptrappning och noga följa eventuella biverkningar. Sertralinbehandling kan förslagsvis inledas med 12,5 mg/d, i vissa fall ännu lägre dos, första veckan. Därefter höjning i steg med 25 mg/d varannan till var fjärde vecka. Terapeutiskt intervall mg dagligen. Höj dosen successivt utifrån behandlingseffekt och hur preparatet tolereras. Fluoxetinbehandling kan inledas med 5 eller 10 mg dagligen första veckan beroende på ålder. Terapeutiskt intervall oftast mellan mg dagligen. Om inte tydlig effekt av läkemedelsbehandlingen ses efter fyra veckor bör dosökning övervägas. Om ett SSRI-preparat inte ger tillräcklig effekt i maxdos rekommenderas byte till ett annat SSRI. Utsättning Det finns idag begränsad kunskap kring långtidseffekter av behandling med SSRI vid ångesttillstånd hos unga. Efter ett års symtomfrihet bör man i lugnt livsskede göra försök till medicinutsättning. Om ångestsymtom återkommer rekommenderas återinsättning av SSRI. Fluoxetin har lång halveringstid och behöver inte trappas ut. Sertralin och andra SSRI med kortare halveringstid trappas ut under dagar för att undvika utsättningssymtom. Tänk på Att patienter med ångesttillstånd kan vara mycket känsliga för och uppmärksamma på somatiska reaktioner på medicinering och noggrann information kring biverkningar kan öka compliance. Vid ångesttillstånd hos barn ser man ofta en ökad biverkningskänslighet. Denna kan man reducera genom att trappa upp medicinen mycket försiktigt. Med SSRI i oral lösning är det möjligt att börja med små doser på 1-2 mg dagligen. Att noga informera barn och föräldrar om risk för ångesttegring vid insättning och gör en åtgärdsplanering för detta, till exempel hydroxizin vid behov. Att instruera föräldrar att noga följa symtomförändringar gällande ökad suicidalitet och tecken på mani. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 20

22 Att ungdomar ofta inte själva rapporterar om sexuella biverkningar men att det kan vara en orsak till att man avbryter sin behandling. Fråga om sexuella biverkningar utan föräldrars närvaro och prova annat preparat vid behov. Att fråga om hereditet för bipolär sjukdom före insättning av SSRI. Behandling med farmaka annat än SSRI-preparat Säkerhet och effektivitet vid farmakologisk behandling av OCD och ångeststörningar i barndomen, annan än den med SSRI och Clomipramin är inte fastställd. För ångestsyndrom finns dock inte någon indikation för SSRI under 18 års ålder i FASS och samtliga rekommendationer är därmed så kallade off label. Om SSRI inte tolereras eller om SSRI-behandling provats men inte gett tillfredställande effekt kan i samråd med överläkare andra läkemedel mot ångesttillstånd prövas som tillägg eller som monoterapi. Noradrenergt verkande antidepressiva - venlafaxin eller tricykliska antidepressiva, mirtrazapin, bensodiazepiner, buspiron, propranolol och gabapentin har föreslagits som möjliga tredjehands alternativ alternativ. Det finns begränsad data för att vägleda behandling i de fall där SSRI inte fungerat effektivt. Viktigast är då att ålder, samsjuklighet, biverkningsprofil och interaktioner mellan läkemedlen är vägledande vad gäller valet av annan farmakologisk behandling än SSRI. Benzodiazepiner kan i undantagfall användas vid mycket svåra ångesttillstånd för att snabbt lindra ångestsymtom och underlätta deltagande i terapeutisk behandling eller skolgång i väntan på att SSRI-medicinering blir verksam. OBS! Endast för kort tid. Inför insättning av bensodiazepiner är det viktigt att informera om den potentiella risken för beroendeutveckling, att behandlingen är för en kortare tid och att plötsligt utsättande kan leda till kramper. Bensodiazepiner är kontraindicerade hos barn under 6 år och ungdomar med missbruk. Klomipramin har visats vara effektivt vid behandling av barn med OCD och social fobi med skolvägran, men har inte systematiskt undersökts avseende effekt vid andra ångeststörningar. Klomipramin kan övervägas om SSRI ej tolereras eller i kombination med SSRI vid partiell effekt. EKG skall följas. Att överväga vid Klomipraminbehandling är biverkningar i form av hjärtpåverkan, förstoppning, sedering och riskerna vid intoxikering. Venlafaxin har undersökts i ett par kontrollerade studier på barn med visad god effekt på GAD och social fobi. Dock föreligger allvarliga biverkningar i form av förhöjt blodtryck, pulsstegring, tillväxthämning och ökad suicidrisk. Venlafaxin rekommenderas först efter att två olika SSRI provats utan att ge tillräcklig effekt. Buspiron är ett tänkbart alternativ till SSRI vid GAD hos unga, men det finns inga publicerade kontrollerade studier. Guanfacin och clonidin kan övervägas vid ångesttillstånd med beteendestörningar men det finns inga kontrollerade studier. Mirtazapin kan övervägas vid ångest med insomnia eller aptitnedsättning men det finns inga kontrollerade studier. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 21

23 Gabapentin används som andra- eller tredjehandspreparat till vuxna med GAD. Det finns inga kontrollerade studier gällande barn. Förslag på behandlingsalgoritm för psykofarmakologisk behandling vid ångesttillstånd och OCD: 1. Prova och utvärdera två olika SSRI till max dos. Om otillräcklig effekt efter två olika SSRI preparat kan man överväga behandling med annan farmaka. 2. Prova som andrahandsmedicin clomipramin vid OCD och venlafaxin vid andra ångesttillstånd än OCD. Om otillräcklig behandlingseffekt på monoterapi överväg kombinationsmedicinering. 3. Buspiron eller mirtazapin i adekvata doser kan då provas som tillägg. Bensodiazepiner kan användas vid behov under intrappning av SSRI, i akuta svåra ångesttillstånd för symtomlindring eller om flera behandlingsförsök med andra läkemedel mot ångest misslyckats. Sömnstörning vid ångestsyndrom Det är vanligt med samtidig sömnstörning vid ångestsyndrom och OCD. I första hand rekommenderas allmänna råd om sömnhygien. Om sömnsvårigheterna är svåra och förhindrar behandlingsarbetet kan kortverkande melatonin 3-5 mg ordineras. Vid samtidig SSRI-behandling och fortsatta sömnsvårigheter kan ett sederande antidepressivum, till exempel Mirtrazapin, läggas till under en kortare period. Behandling av små barn med ångesttillstånd Hos barn yngre än 6 år rekommenderas psykoterapeutisk behandling i minst 12 veckor innan ställningstagande till medicinering görs. Om kvarstående svåra ångestsymtom kan Fluoxetin oral lösning, i mycket små doser 5-8 mg/dag, som trappas upp långsamt under tät uppföljning vara effektivt. Dock finns det ännu idag inte vetenskapligt stöd för farmakologisk behandling vid ångestsyndrom hos barn och ungdomar. Vid behovsmedicinering Hydroxizin (Atarax) har indikation symtomatisk behandling vid oro och ångest från 1 års ålder i dos 30 mg/dygn uppdelat på 2-3 dos tillfällen. Utöver tidigare kända biverkningar har nyligen risk för förlängd QT-tid och torsade de pointes rapporterats i samband med behandling med hydroxizin. Dessa biverkningar är sällsynta och preparatet har använts under lång tid, dock begränsar detta användbarheten. Alimemazin (Theralen) har indikation symtomatisk behandling av orostillstånd och sömnsvårigheter hos barn från 2 års ålder i doser 2.5 mg- 10 mg/dygn. Kan delas upp på tre dostillfällen. Försiktighet ska vidtas utifrån eventuella antikolinerga biverkningar och malignt neuroleptikasyndrom. Uppföljning Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med ångest/ocd 22