Samtal och möten med begränsad tid i psykosocialt behandlingsarbete på sjukhus

Transkript

1 Institutionen för vårdvetenskap och sociologi Samtal och möten med begränsad tid i psykosocialt behandlingsarbete på sjukhus - en kvalitativ studie Elisabeth Sandström Augusti 2009 D-uppsats 7,5 hp Grundläggande psykoterapiutbildning steg 1, 45hp Examinator: Lis-Bodil Karlsson Handledare: Inger Johansson

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING Bakgrund Syfte och forskningsfrågor Disposition 5 2. METOD Metodval Tillvägagångssätt Förförståelse Etiska aspekter 7 3. TIDIGARE FORSKNING 7 4. RESULTAT OCH ANALYS 9 5. DISKUSSION 14 Källförteckning 18 2

3 1. INLEDNING Människors möte Om i ödslig skog ångest dig betog, kunde ett flyktigt möte vara befrielse nog. Giva om vägen besked. Därpå skiljas i fred: sådant var främlingars möte enligt uråldrig sed. Byta ett ord eller två gjorde det lätt att gå. Alla människors möte borde vara så. Hjalmar Gullberg 1.1 Bakgrund I arbetet som kurator på ett akutsjukhus kommer jag i kontakt med människor i skiftande situationer och svårigheter och med olika behov. Jag möter ofta människor i kris. Anledningarna till detta kan vara många. Det kan gälla besked om en svår sjukdom, akuta dödsfall, självmord, missfall, m.m. Kontakterna kan vara både korta och långa och gälla alla åldrar. I mitt arbete ingår också att möta abortsökande kvinnor/par. Beslut om de ska göra en abort eller ej måste fattas inom en begränsad tidsram, ibland mycket begränsad. Min uppgift är att genom samtal stödja dessa kvinnor i att komma fram till ett beslut. I socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd står att enligt 2 abortlagen (1974:595) skall den kvinna som begär abort erbjudas stödsamtal innan den utförs (SOSFS 2004:4, 3 kap.1 ). I en undersökning som gjordes i Sverige hade ungefär hälften av kvinnorna ett samtal inför abortbeslutet och ca.40 % två till fyra samtal (Törnblom 1999:51). Min upplevelse är att arbetet ställer stora krav på flexibilitet eftersom jag ställs inför så många olika situationer. Händelserna och samtalen är många gånger starkt känsloladdade eftersom det kan handla om svåra händelser i människors liv. De existentiella frågorna blir påtagliga. Ibland är det situationer där jag kan känna min otillräcklighet och begränsning. Arbetet kräver ett stort engagemang och jag blir på olika sätt påverkad av det jag är med om. Jag har ofta funderat över de samtal som av olika anledningar blir ett enda. Vilken betydelse har det för den jag möter? På vilket sätt kan jag finnas till för den människa jag möter för att det ska bli betydelsefullt för henne? Ett enda samtal kan vara betydelsefullt. Det har jag hört människor berätta. Den före detta sjukhusprästen Lars Björklund skriver att det finns möten som bara sker en gång och som kan bli livsavgörande. Mötet krävde inte mer än det som fanns i mötet. Det fanns och var tillräckligt (Björklund 2003:13). Jill Gibbons och Debbie 3

4 Plath skriver i en rapport om hur socialarbetare på sjukhus uppfattade sitt arbete där samtalskontakterna handlade om ett enda samtal. Där beskrivs att arbetet kännetecknades av att det var intensivt, utmanande och komplext. Detta berodde på att det ofta handlade om krissituationer men också pga. att det var nödvändigt att socialarbetaren använde alla sina förmågor för att kontakten skulle bli betydelsefull. En av socialarbetarna uttryckte sig så här. Everybody puts a lot into it. You do, the clients do (Gibbons & Plath 2005:23). Några rådgivningsbyråer som vanligtvis arbetade med långtidsterapi erbjöd korttidsinsatser pga. långa väntetider. De fann, oväntat, att många av klienterna nådde betydande mål endast genom ett samtal och föredrog detta framför en längre tids intervention (Gibbons &Plath, a.a:19). Familjebehandlaren Johan Wallmark skriver i rapporten Samforskning i behandlingsteam, att den forskning som gjorts om vad som är verkningsfullt i den terapeutiska processen, visar på att behandlingens positiva resultat beror på processer som är gemensamma för de olika modellerna och metoderna. Var och en av de skilda behandlingsmodellerna främjar förändring genom vissa gemensamma faktorer som är hälsofrämjande, salutogena. En av de viktigare faktorerna är relationen klient - behandlare (Wallmark 2008:13). Leg. psykoterapeuten och sjukhusprästen Claes-Otto Hammarlund säger att vad som är väl dokumenterat inom den nyare forskningen är att det är kvaliteten i relationen mellan terapeut och patient som är den viktigaste kurativa faktorn (Hammarlund 2001:19). Den moderna psykoterapiforskningen visar att det är de ospecifika faktorerna t.ex. acceptans, kontakt, tillit och engagemang som är det verksammaste i en terapi. Därför blir det medmänskliga perspektivet allt viktigare ju mer teknisk vården blir (a.a:19). Forskare, kliniker, filosofer, teologer och författare har ägnat delar av sitt liv åt att försöka fånga, beskriva och undersöka vad som händer i ett mänskligt möte, i ett samtal och i en relation. Det har utarbetats tekniker och metoder för hur vi ska samtala i ett mer professionellt sammanhang. Forskare har försökt utvärdera betydelsen av samtal ur en terapeutisk synvinkel, vad som är betydelsefullt och leder till någon form av förändring. Vad är förändring och hur kan man mäta den är också något som man försökt utvärdera. Jag vill i denna uppsats tillsammans med några av dessa ovan nämnda, gå in i mina frågeställningar och försöka söka svar på mina frågor. Ämnet har stark anknytning till min arbetssituation och jag ser det därför som angeläget och spännande att fördjupa mig i frågorna. Min förhoppning är att det också ska bidra till att jag själv utvecklas i mötet och samtalen med de människor som jag träffar i mitt arbete. 4

5 1.2 Syfte och forskningsfrågor Syftet är att utifrån tre fallbeskrivningar belysa och reflektera över relations- och tidsaspekten när det gäller samtalskontakter med begränsad tid. Forskningsfrågorna som ställts är: Hur bör terapeuten förhålla sig för att skapa förutsättningar för att en relation ska kunna skapas? Hur kan terapeuten fånga upp klientens behov? Vilken betydelse har den begränsade tiden? 1.3 Disposition I inledningen ges en beskrivning av och bakgrund till ämnesvalet. Därefter beskrivs syftet med uppsatsen, forskningsfrågor, metod och förförståelse. I kapitlet om tidigare forskning kan man läsa om den forskning som gjorts om vad som är verkningsfullt i den terapeutiska processen. Vidare tas olika aspekter på tid upp utifrån ett mer generellt perspektiv men också om tidens betydelse när det gäller det enskilda mötet. Därefter följer beskrivningen av de tre möten och samtal som ligger till grund för uppsatsen. Där reflekterar jag över olika aspekter i samtalen utifrån min egen upplevelse och utifrån vad andra tänkt och skrivit. Detta är mina beskrivningar utifrån mina observationer. Professor Tom Andersen skriver att vad som kan beskrivas och observeras bestäms av det observerande systemet. Det som ska observeras är så detaljrikt att man inte kan uppfatta allt och därför måste man välja ut något att observera och annat måste utelämnas (Andersen 1994:54). Uppsatsen avslutas med en diskussion. 2. METOD 2.1 Metodval Den metod som använts i uppsatsen är kvalitativ. Magne Holme och Krohn Solvang skriver att denna metod har en ringa grad av formalisering och har primärt ett förstående syfte. Det centrala blir att få en djupare förståelse av det som studeras och beskriva helheten av det sammanhang som detta inryms i. Inriktningen är inte på att pröva om informationen har generell giltighet. Metoden kännetecknas av närhet till källan från vilken informationen hämtas (Magne Holme & Krohn Solvang 1997:14). 5

6 2.2 Tillvägagångssätt Utifrån mina frågeställningar har jag sökt efter litteratur som handlat om det jag vill försöka beskriva. Det har varit delar av den litteratur som jag haft under den grundläggande psykoterapiutbildningen men också annan litteratur som jag själv haft eller sökt efter. Jag har även sökt material på Internet och har då använt mig av sökorden begränsad tid+samtal, samtal+relation, abortsamtal. Naturligtvis har även alla föreläsningar, diskussioner och samtal under utbildningen också bidragit till innehållet i uppsatsen. Det finns olika sätt att forska på. Enligt den s.k. hermeneutiska forskningen utgår man från att det inte går att nå någon sann objektiv verklighet. Leg. psykoterapeuten Karin Johannesson skriver att utifrån hermeneutiken så är all förståelse subjektiva tolkningar av det vi uppfattar som verkligheten. Förståelsen blir i det sammanhanget varken sann eller falsk. Den skapas i interaktionen mellan deltagarna, i ett specifikt sammanhang. Förståelsen är således kontextuell och därmed ej generaliserbar (Johannesson 1998:7). Professor Tom Andersen använder begreppen innanförforskning och utanförforskning. Innanförforskningen har sin grund inom hermeneutiken. Utanförforskning handlar om det som går att mäta och generalisera oberoende av tid och rum. Andersen menar att det är omöjligt att mäta och generalisera meningar och känslor som rör mänskliga fenomen (a.a:7). Jag har låtit mig inspireras av den s.k. innanförforskningen när jag skrivit denna uppsats. Jag ville utifrån mitt vardagsarbete gå in i några samtal och möten som blev ett enda och reflektera över olika aspekter i dessa samtal. För att kunna göra det valde jag tre möten av olika karaktär men med det gemensamma att det handlar om samtal med begränsad tid. Jag beskriver först den information jag fick av personal innan samtalet. Därefter har jag stannat till vid olika moment i samtalet som berörde mina forskningsfrågor, som jag bedömde var viktiga i samtalsprocessen och som också var känsliga och svåra. Jag ville reflektera över dessa moment, fördjupa mina reflektioner och få ökad kunskap. I direkt anknytning till mina egna reflektioner valde jag att knyta an till för mig relevant litteratur. Jag sökte i litteratur, forskningsrapporter, uppsatser, etc. för att se hur andra hade reflekterat kring liknande frågeställningar. Att på detta sätt kunna få en koppling mellan praktik och teori har jag sett som det viktiga i mitt uppsatsarbete och något som i förlängningen leder till en utveckling av vardagsarbetet. 6

7 2.3 Förförståelse Som terapeut går man inte in i ett möte nollställd och neutral. Karin Johannesson skriver i en uppsats att vi bär med oss kunskaper och erfarenheter som bildar en bakgrund till det vi möter och försöker förstå. Men det finns alltid mer att förstå och det är när jag gör det som förförståelsen förändras. Denna process kallas den hermeneutiska cirkeln (Johannesson 1998:7). Hur jag ser på mig själv som terapeut är viktigt. Ser jag på mig själv som en expert som ska försöka förklara något för min klient eller ser jag mig som en medskapare, som en del i dialogen där det handlar om att försöka förstå mer. Min intention i mötet med mina klienter handlar mer om att försöka förstå än att förklara. Det gäller att hela tiden tillsammans med klienten försöka utvidga klientens berättelse för att på så sätt öka förståelsen för det klienten kommer med. Det finns hela tiden något mer att se. Min uppgift som terapeut är att försöka skapa förutsättningar för det dialogiska samtalet. Vi kan inte i förväg veta vad ett samtal kan leda till. Detta synsätt är förankrat i socialkonstruktionismen som har utvecklats ur den postmodernistiska riktningen. Hårtveit och Jensen skriver om att tre typiska kännetecken för terapeuter som har ett dialogfokuserat arbetssätt är ett aktivt lyssnande, där hjärtat är aktivt och hjärnans förmåga att skapa analyser och kategorier hålls medvetet tillbaka (Hårtveit och Jensen 2007:277). Vidare att språket är utpräglat mottagarorienterat och att målet är att skapa ett så jämlikt förhållande som möjligt mellan klienter och professionella (a.a:277). 2.4 Etiska aspekter I uppsatsen beskrivs tre samtal med människor som jag haft i mitt arbete som kurator. Med hänsyn till de berörda är personerna och situationerna fingerade på ett sådant sätt att de som enskilda personer inte ska gå att identifiera. 3. TIDIGARE FORSKNING Den forskning som gjorts om vad som är verkningsfullt i den terapeutiska processen har kommit fram till i stort sett samma resultat angående detta. Johan Wallmark har skrivit om denna forskning. Forskarnas slutsatser pekar på att behandlingens positiva resultat och som framkallar förändringarna är likheterna, snarare än skillnaderna, mellan olika 7

8 psykoterapeutiska teorier eller modeller. Det är vissa gemensamma faktorer som är hälsofrämjande, salutogena (Wallmark 2008:13). Fyra faktorer visade sig vara avgörande för att påverka förändring. Klientfaktorer (40%). Hit hör allt hos klienten och allt det som finns i hennes livssammanhang som hjälper klienten oavsett om han/hon får behandling eller ej. Det kan t.ex. vara egna resurser, viktiga personer i dess närhet, färdigheter, intressen etc. Även tillfälligheter i livet hör hit. Relationen klient - behandlare (30%). Det är av stor betydelse hur behandlare och klient samverkar. De ord som klienterna använde för att beskriva viktiga egenskaper hos terapeuten var empati, värme, bekräftelse, acceptans och uppmuntran. Det handlar alltså om terapeutens förmåga att åstadkomma en stödjande samarbetsrelation, en terapeutisk allians. Denna förmåga beror på terapeutens mellanmänskliga förmåga (a.a:13). Det är därför viktigt att vi som terapeuter är uppmärksamma på hur vi möter och söker samarbete med våra klienter. Hopp och förväntan (15%). Det handlar om den förbättring som beror på att klienten vet att han ska påbörja en behandling. Modell och teknikfaktorer (15%). Wallmark menar att det därför är viktigt som behandlare att man kan förfoga över olika terapeutiska metoder för att välja den/de som passar den unika klienten. Aspekter på tid Fysikern Bodil Jönsson skriver om två sorters tid, personlig (upplevd) tid och klocktid (egentligen atomär) tid. Båda tiderna är lika sanna men i olika dimensioner. Den fysikaliska tiden, klocktiden och definitionen av den, dess gång, kan du inte påverka. Den upplevda tiden är däremot din. Det gäller både hur du hanterar den och hur du upplever den i dina tankar och med dina känslor. Det som är viktigast för individen är den upplevda tiden (Jönsson 1999:34) Hur ska man då se på tid när det gäller perspektivet mänskligt möte och samtal med människor? Lars Björklund beskriver hur han vid några tillfällen i möten med människor, i efterhand fått en märklig tidsupplevelse bekräftad. Människor har uttryckt tacksamhet över att han varit hos dem hela tiden. Den faktiska tiden har handlat om en timme men i människans upplevelse finns närvaron tid inte mängden tid. Han menar att det som ger den upplevelsen är förmågan hos den som besöker, att vara närvarande (Björklund 2003:35). När jag säger att jag ger tid så är det inte tiden jag ger utan en del av mig själv. Den jag möter ger mig en del av sig och på så sätt kan en upplevelse infinna sig som sträcker sig utanför tiden. Det är alltid 8

9 så att livets innerligaste möten ger en känsla av tidlöshet, som om vi för en stund går ur tiden (a.a:36). Om intensiteten och närvarokänslan i den begränsade behandlingskontakten, skriver också Karin Johannesson. De klienter hon hade samtal med uttryckte att det var vetskapen om att kontakten var begränsad som gjorde att samtalen kom att präglas av intensitet och närvarokänsla. När klienterna fick frågan om tiden var för kort och vad den räckt till så var detta inte något som de hade funderat över. För dem var det viktigare att prata om hur de använt tiden. Hon har tankar om att vetskapen om att kontakten var begränsad också bidrog till en ökad koncentration och beredvillighet att tala om det angelägnaste, precis som vi terapeuter har erfarit då ett samtal är eller kan vara det sista. Vi behöver också vara särskilt uppmärksamma på oss själva som terapeuter, hur vi leder samtalet och förmedlar god tid fast tiden är begränsad. Det finns en risk för att vi tappar vår uppmärksamhet och vårt lyssnande om vi är alltför upptagna med oro för att tiden är för knapp. Vi riskerar också att falla offer för direktiva interventioner och framhärda i generella råd (Johannesson 1999:27). Boyhan skriver att det som klienterna värderade hos terapeuterna var känslighet och medlidande och att den tidsbegränsade samtalskontakten inte tog bort känslan av empati i den terapeutiska alliansen. Hon skriver vidare att en av riskerna med denna insats var att klienterna kunde känna sig övergivna (Boyhan 1996:91). Gibbons och Plath skriver att en del av socialarbetarna i vissa situationer upplevde det som otillfredsställande med endast en kontakt. De kunde inte följa upp och få kunskap om deras intervention hade varit hjälpsam. Ibland kunde de få direkt respons av klienterna om de var nöjda med kontakten. (Gibbons & Plath 2005:29). 4. RESULTAT OCH ANALYS Här följer de tre beskrivningar av de samtal och möten som jag haft som utgångspunkt. De två första fallen handlar om samtal som jag akut kallades in till. I mitt ordinarie planerade arbete skulle jag ge plats för dessa samtal. I det tredje fallet handlade det om ett tidsbokat besök 90 minuter Ett samtal på intensivvårdsavdelningen Jag blir sökt på min sökare av sjukvårdpersonal på IVA (intensivvårdsavdelningen). Den information jag får av personalen är att en man i 60-årsåldern, drabbats av en mycket kraftig hjärnblödning. Han är hjärndöd och har lagts i respirator. På avdelningen finns hustrun och tre 9

10 barn. Läkare har fört samtal om organdonation vilket anhöriga gett sitt medgivande till. De anhöriga har erbjudits samtal med kurator och tackat ja till detta erbjudande. Redan i sjukhusets korridorer på väg till IVA väcks tankarna och frågorna. Vilka är det som jag kommer att möta? Vad önskar de av mötet med mig? Jag får nu lämna mitt ordinarie, planerade arbete åt sidan och försöka koncentrera mig på och rikta min uppmärksamhet mot det möte som väntar. Claes-Otto Hammarlund skriver att en professionell hjälpare kan spoliera både relation och kommunikation på ett ögonblick om hon är stressad, okänslig eller oförsiktig (Hammarlund 2001:20). Vad kan jag göra för att detta inte ska hända? Lars Björklund, som arbetat som sjukhuspräst i många år, uttrycker att det i det svåra mötet är viktigt att vara där den drabbade är och ingen annanstans. Det som är viktigast är att ge tid och rum för en annan människas livsberättelse. Jag som hjälpare behöver inte synas eller bli bekräftad. Det viktigaste är att den jag möter blir bekräftad i sin livssituation (Björklund 2003:15). Ett annat sätt att beskriva detta på är som Harlene Anderson skriver när hon talar om den s.k. icke-vetandepositionen. Det handlar om ödmjukhet om vad man vet. Det handlar inte om att jag som terapeut i första hand ska gå in på, bekräfta eller betona min egen kunskap eller inriktning utan vara mer intresserad av att få veta vad klienten säger (Anderson 1999:144ff.). Utifrån min fallbeskrivning är ingången viktig. För att kunna skapa en relation behöver vi på något sätt knyta an till varandra. Jag behöver finna dem där de befinner sig. Hur ska jag göra det? När jag kommer in i samtalsrummet på IVA möts jag av en familj som jag ser är djupt tagna av det som hänt. Efter att vi hälsat på varandra, berättade jag mycket kort vilken information jag fått. Jag tänkte att detta var viktigt för att de skulle veta vad jag visste. Jag avvaktade för att se om de knöt an till det jag sagt eller om jag skulle behöva ställa någon följdfråga. Jag ville försöka förmedla lugn och ro. För mycket frågande kan kännas stressigt och forcerande. Tom Andersen skriver att det är viktigt att respektera människans behov av integritet för att kunna samtala. Det är viktigt att gå långsamt fram för att kunna vara känslig för subtila tecken och signaler på att mina bidrag till samtalen varit alltför ovanliga (Andersen 1994:51). Den här gången knöt familjemedlemmarna an på ett naturligt sätt till min information och samtalet kom att bli ett berättande där jag då och då ställde någon fråga. Behovet av att få berätta var stort, både om det som hänt, vem deras pappa och make var och hur de hade tänkt kring organdonationen. Geir Lundby (2001) skriver om att berättandet är relationsskapande. Den terapeutiska relationen bygger på att klienter berättar sin historia för en terapeut och terapeuten försöker förstå/tolka historien på ett sätt som man hoppas eller tror 10

11 kan ha en lindrande/läkande kraft (Lundby 2001:35). Han skriver vidare att berättandet kan bli ett sätt att reglera känslor på så sätt att en person som berättar om personliga erfarenheter eller problem kan närma sig eller röra sig bort från känslomässiga upplevelser (a.a:75). Berättandet fick ta den tid som de behövde. Först därefter frågade jag om jag kunde hjälpa dem med något. Då hade en relation etablerats och det blev naturligt att fråga dem om vilket behov av stöd de hade. De ville ha en del praktisk information omkring begravning samt mitt stöd i att ta avsked av sin döda pappa. Innan vi avslutade samtalet gav jag dem mitt visitkort och de hade möjlighet att återkomma på telefon eftersom de bodde på långa avstånd från sjukhuset. Boyhan skriver att för de klienter som erbjöds korttidsterapi i form av enda samtal, så var vetskapen om att de hade möjlighet att återkomma av stor betydelse för att de skulle känna sig nöjda. Hon kallar det för open-door policy (Boyhan 1996:92). Ett möte med ett föräldrapar som mist sitt lilla barn Jag blir på morgonen kontaktad av barnmorska på förlossningen. Under gårdagskvällen kom en kvinna och hennes man in till förlossningen. Kvinnan var gravid i vecka 21 och hade under kvällen fått kraftiga blödningar. Hon har under natten fått ett dödfött barn. I dessa situationer erbjuds alltid paret kontakt med kurator och de har tackat ja till detta erbjudande. Jag kommer in i ett rum fyllt av allt det som detta par under natten varit med om. Kvinnan har under svår fysisk och psykisk smärta fött ett barn som de inte kommer att få behålla. Barnet finns där mitt ibland oss. Hon ligger nerbäddad i en liten säng. Här har jag inga färdiga formuleringar eller ord att komma med. Jag hälsar på föräldrarna och det lilla barnet klappar jag försiktigt. Paret har önskat att jag ska komma och jag känner stor ödmjukhet inför uppgiften att på något sätt kunna finnas till för dem, att få vara med i en mycket svår livshändelse som för alltid kommer att finnas med i dessa människors liv. Men vad behöver de i denna situation? Hur ska jag fånga upp det? Hur ska jag närma mig? Anderson skriver om att gå in i ett möte ur en s.k. icke-vetande position innebär att vi gör oss sårbara, även vi riskerar förändring (Anderson 1999:145). I detta möte är jag inte bara professionell, jag är också kvinna och mamma. Lars Björklund menar att för att våga vara nära är det viktigt att jag också litar på att mötet är ett rum som jag kan gå in i och ut ur (Björklund 2003:27). Jag får inte dras in samma förtvivlan som de som drabbats för då kan jag heller inte vara till någon hjälp. Min kunskap, erfarenhet och förmåga att använda den riskerar då att gå förlorad (a.a:29). Jag får ta in rummets känsloladdade atmosfär och känna in hur jag ska vara 11

12 tillsammans med dem jag möter. Att våga se och vara närvarande i det som är. Att våga bli berörd. Anderson beskriver att varje terapeut måste tala och handla olika från gång till gång i mötet med olika klienter och situationer på ett individuellt och personligt sätt (Anderson 1999:106). I denna situation är till en början orden inte så viktiga. Det handlar om att lyssna, inte bara på det som sägs utan till det som känns och är. Anderson skriver om responsivtaktivt lyssnande-hörande. Shotter (1995b) kom med tanken att i detta slags lyssnande och gensvarande handlar vi inte utifrån en inre plan, utan vi handlar responsivt in i en situation, gör vad den kräver (Anderson 1999:164). Eftersom kvinnan grät förtvivlat och sökte min kontakt satte jag mig efter en liten stund hos henne och höll om henne. Det kändes riktigt att göra det just då. Men tankarna fanns om hur mannen skulle uppleva det. Skulle han känna sig exkluderad? Skulle detta väcka tankar om att han borde ha satt sig där istället? Kvinnan berättade lite om det som hänt och kunde uttrycka sina känslor, men mannen var ganska tyst. Så småningom måste jag med paret ta upp frågan om på vilket sätt de önskar att barnet ska tas om hand och ev. ha någon liten ceremoni. Man kan inte vänta för länge eftersom ett så litet barn relativt snabbt förändras. Det är min uppgift som kurator att ta upp detta med paret. När är det möjligt att göra det? Hur bedömer jag det? Jag tycker att detta är en svår övergång i samtalet. Min erfarenhet är att detta också är svårt för föräldrarna. Det som har hänt blir då så konkret och definitivt. Då aktualiseras så tydligt att de ska skiljas från barnet. Samtidigt vet jag att det är något ofrånkomligt och att få ha en liten avskeds/namngivningsceremoni kan bli ett fint minne för föräldrarna. Anderson talar om att anpassa takten. Att vara i klientens rytm och takt och inte i min egen, som innebär en risk att gå för fort fram (Anderson 1999:172). Johannesson har skrivit om att vägen fram till en atmosfär som möjliggör en dialog handlar om känslighet inför de enskilda människorna och gemenskapen vi deltar i (Johannesson 1998:33). Övergången till att samtala om detta blir också så småningom ett naturligt sätt att avsluta samtalet. Eftersom de önskar ha en liten avskedsceremoni erbjuder jag kontakt med sjukhuskyrkan för fortsatta samtal omkring detta. Jag ordnade också en uppföljande samtalskontakt på hemorten. Samtal omkring ett dilemma där ett beslut ska fattas En kvinna har varit hos barnmorska på abortmottagningen. Där har man via ultraljud konstaterat att kvinnan är gravid i vecka 10+4dagar. Hon har fått information om hur själva aborten går till och vilka tidsgränser som gäller. Fram till vecka 12 kan man göra en s.k. 12

13 kirurgisk abort. Därefter blir förfarandet annorlunda och innebär oftast en större fysisk och psykisk påfrestning för kvinnan. Kvinnan är ambivalent. Detta är den information jag får av barnmorskan som har överenskommit med kvinnan att jag ska kontakta henne. Jag bokar en samtalstid per telefon, 90 minuter. Maken ska också vara med. Eftersom samtalstiden är begränsad och kvinnan också har en tidsgräns för att fatta ett beslut, är det viktigt att samtalstiden används på det sätt som paret har behov av. Jag frågar paret om vad som är viktigt för dem att samtala om, hur vi ska använda tiden vi har tillsammans. Karin Johannesson skriver att vid begränsad mötestid är ett samspel nödvändigt mellan klienten och terapeuten om hur tiden ska disponeras (Johannesson 1999:28). Kvinnan säger att hon inte vet hur hon ska göra. Hon vill egentligen gå vidare i sin graviditet, medan maken vill att hon ska göra en abort. De har känt till graviditeten i tre veckors tid och har försökt prata om hur de ska göra. Men de upplever båda att det varit svårt. Dels har de haft ont om tid och dels har samtalet mest blivit att de argumenterat för sin egen åsikt. Kvinnan känner sig pressad av hela situationen. Hon tycker det är svårt att gå vidare i graviditeten utan makens stöd. Samtidigt har hon mycket svårt att tänka sig att göra en abort eftersom detta strider mot hennes livsinställning. Paret har två barn sedan tidigare, tre och ett år gamla. De vill nu ha hjälp med att prata om hur de ska göra. Hur ska jag kunna vara dem till hjälp i detta dilemma? Det finns en risk att jag som terapeut blir påverkad av den press som paret känner och alltför mycket fokuserar på att försöka hjälpa paret att komma fram till ett beslut istället för att fokusera på processen. Båda har del i den situation som uppkommit och relationen kan komma att påverkas vilket beslut som än fattas. Därför är det viktigt att försöka få till stånd en dialog. Min tanke är att om detta kan skapas, så ger det förutsättningar för att de ska kunna fortsätta dialogen tillsammans efter avslutat samtal hos mig. Eftersom tiden är knapp är detta viktigt. De kanske inte kan komma fram till ett gemensamt beslut men om man lyckas skapa en dialog, ökar det förutsättningarna för den fortsatta relationen. Seikkula säger att båda parternas ord är lika betydelsefulla för att skapa en dialog. Man ska inte sträva efter att hitta en enda stämma utan lyfta fram motsättningar och tala om dem. Strävan är att hitta nya öppningar. Då dialogen startar mellan människorna och i deras tankar är det terapeutiska målet uppfyllt. Han menar att den processen likaväl kan ske under ett möte som under flera års arbete. Den kan också misslyckas (Seikkula 1996: ). Anderson säger att terapeutens främsta intresse och intention bör vara att skapa ett dialogiskt tillfälle. Förändring inträffar då dialogen utvecklas. Ett samverkande synsätt handlar om en relationsskapande process där klient och terapeut blir 13

14 konversationspartners. Terapeuten är en deltagare som alla andra. Klienten tillför innehållsexpertis, dvs. sina livserfarenheter och det som gjort att denne sökt hjälp. Terapeuten tillför processexpertis vilket innebär att denne ska vara den som vet hur hon ska engagera sig och kunna skapa en dialogisk process tillsammans med klienten (Anderson 1999:101ff). Ett sätt att hitta nya öppningar är det sätt på vilket terapeuten ställer frågor. Tom Andersen talar om att ställa lagomt ovanliga frågor. De alltför vanliga skapar ingen spänning hos klienten och de alltför ovanliga stryper konversationsflödet (Andersen 1999:82). Detta är utmaningen för mig som terapeut. Törnblom skriver att abortrådgivningssamtal kan omfatta för och emot -diskussioner, krisintervention och stödjande samtal. Fokus är på ärlighet och att man i samtalen diskuterar vad som kan hända om kvinnan/paret avbryter eller fortsätter graviditeten. Viktigast är att rådgivningen baseras på kvinnans/parets behov. Abortrådgivning kräver att kuratorn har en engagerad, aktiv och empatisk attityd (Törnblom 1999:71f). Efter ett stödsamtal är det viktigt att samtala omkring hur samtalet blev. Fick de den hjälp de önskade? Har de andra behov? Ibland kan det under samtalet framkomma att det finns relationsproblem och då hänvisar jag vidare till familjerådgivningen. 5. DISKUSSION Den metod som använts i denna uppsats gör inte anspråk på att ge några generella svar på de frågor som ställts. Den forskning som jag har gjort ur ett inifrånperspektiv är ett försök att utifrån de samtal och möten som beskrivits, söka svar på frågorna. Frågan är om det går att finna generella svar på denna typ av frågor? Varje människa vi möter och hennes sammanhang är unikt och varje möte och relation är unik och även det som händer i detta möte. Forskningen bygger på behandlarens iakttagelser och upplevelser vilket innebär att klientens upplevelse av mötet inte finns med. Relationsskapandet Det har i modern psykoterapiforskning visat sig vara relationen mellan klient och terapeut som är en av de mer betydelsefullare faktorerna för att klienten ska känna sig nöjd med behandlingen. Detta är viktigare än vilken terapimetod som används. Som behandlare kan man fråga sig hur man kan se på själva relationen när det gäller bara ett eller kanske två samtal. En relation handlar om någon form av ömsesidighet som förutsätter bådas medverkan på ett eller annat sätt. Klienten befinner sig i de möten som beskrivits, i en utsatt och sårbar position. Hon förväntar sig någon form av hjälp och terapeutens inställning och engagemang 14

15 är därför av stor betydelse för att det ska kännas betydelsefullt för klienten. Det är terapeuten som har ansvaret för att skapa en relation och som genom sitt förhållningssätt gör det möjligt att skapa en sådan. Med stor ödmjukhet och varsamhet bör hon gå in i mötet med klienten för att möta henne där hon befinner sig. Hur hon går in i mötet, det första intrycket klienten får, är viktigt för fortsättningen av samtalet. Hur möter hon klienten med handslag och blick? Vad förmedlar hon? Förmedlar hon engagemang, en känsla av närvaro och tid för möte och samtal? Kanske är detta extra viktigt när det gäller ett samtal som bara sker en gång även om detta bör vara terapeutens förhållningssätt i alla möten och samtal oavsett antalet. Flera av de faktorer som klienterna beskrivit som viktiga i relationen är medmänskliga förmågor som t.ex. värme, engagemang, acceptans etc. Finns det en risk att som professionell undervärdera betydelsen av dessa förmågor till förmån för de mer teoretiska kunskaperna och användandet av särskilda terapeutiska metoder? Men behöver det råda något konkurrensförhållande mellan dessa förmågor? Borde inte tvärtom de kunskaper och erfarenheter som terapeuten besitter tillsammans med de medmänskliga förmågorna skapa förutsättningar för att vara till hjälp? I de möten som beskrivits i uppsatsen har betydelsen av denna kombination blivit tydlig för mig som professionell. Betydelsen av berättandet som en relationsskapande faktor har också gett mig ny kunskap. Klientens behov Klientens förväntningar kan för terapeuten kännas som ett krav. Det finns en risk att känslan av krav leder terapeuten in på tankar om att åstadkomma något, göra något för klienten. Det blir då terapeutens egna tankar om vad hon tror att klienten behöver som blir styrande istället för att i mötet med klienten utforska vad som är hennes behov. Klientens behov kan vara mycket skiftande och kan fångas upp på olika sätt. I uppsatsen har beskrivits att detta i vissa typer av samtal går att göra i ett tidigt skede i samtalet genom att klient och terapeut gemensamt talar om detta. I andra möten skulle detta kunna vara skadligt för relationen då klienten inte är i det tillståndet att hon vet eller kan formulera detta. Terapeuten måste vara beredd på att låta sig bli berörd och finnas i en gemenskap med klienten så att det blir möjligt att uppfatta hennes behov. Där är inte bara språket ett redskap utan även kroppen och känslorna är viktiga kommunikationsmedel. Men hur nära kan man gå? Det finns en risk att terapeuten alltför mycket identifierar sig med klienten av olika orsaker. Terapeuten måste vara uppmärksam på detta samtidigt som det inte får hindra henne från att gå in i den närhet som kan vara betydelsefull för klienten. Ibland kräver situationen mer aktiva insatser och initiativ från terapeuten. Terapeuten har vissa kunskaper och erfarenheter som kan vara av betydelse för att kunna hjälpa klienten i den situation hon befinner sig. Men det är med känslighet och 15

16 lyhördhet hon ska använda sig av dessa, för att när det är möjligt, initiera insatserna. Johannessons beskrivning av att vägen fram till en atmosfär som möjliggör en dialog handlar om känslighet inför de enskilda människorna och gemenskapen vi deltar i, har gett mig nya tankar om hur jag kan tänka och vara i mitt arbete. Även det Seikkula skrivit om att inte sträva efter att hitta en enda stämma, utan låta många stämmor komma till tals för att skapa en dialog har gett mig nya insikter särskilt när det gäller samtal som handlar om dilemman. Den begränsade tiden Med begränsad tid avses i detta sammanhang de samtal som blev ett enda. Varken klienten eller terapeuten vet innan de möts om det bara blir ett samtal. Men det som är viktigt för klienten är att hon kan känna att terapeuten är närvarande, lyssnande och inkännande för att kunna vara till hjälp. För att kunna göra det måste terapeuten ha avsatt ett visst mått av tid. Att i det ordinarie, planerade arbetet ge plats för en akut händelse kan vara svårt och lätt ge en känsla av stress hos behandlaren. Hon kanske måste organisera om sitt planerade arbete och har kanske också bara ett visst mått av tid att avsätta fast det egentligen skulle behövas mer tid. Detta kan naturligtvis påverka terapeuten i mötet. Klocktiden kan ha en viss betydelse men upplevelsen av den tiden har mer med vad som händer i detta möte att göra. Om terapeuten tillsammans med klienten lyckas skapa en relation och en dialog så kan detta möte rymma det som klienten är i behov av just då. Detta har blivit tydligare för mig genom detta uppsatsarbete och har därmed också gett mig en bekräftelse på betydelsen av varje enskilt möte och de möjligheter detta möte kan innehålla. Det finns en risk att terapeuten blir alltför upptagen med tankar om den begränsade tiden och detta kan påverka denne så att hon forcerar samtalet och blir mer rådgivande än lyssnande. Terapeuten kan vilja mer än klienten och ligga steget före denne, istället för att anpassa takten efter klienten. Om klienten känner sig pressad av att försöka komma fram till en lösning på sitt dilemma, kan också detta påverka terapeuten som dras med i klientens önskan om att finna en lösning istället för att fokusera på processen i samtalet. Att våga stanna upp, vara i det som är, ge utrymme för reflektion och eftertanke både för klienten och terapeuten är betydelsefullt. Terapeutens strävan är att på något sätt kunna vara till stöd och hjälp för klienten. Det är därför viktigt att se varje samtal som en möjlighet för terapeuten att tillsammans med klienten göra det till ett meningsfullt möte oavsett om det blir ett eller flera samtal. Den professionelles uppgift är också att ständigt reflektera över dessa möten för att försöka förstå mer och på så sätt hela tiden delta i den process som innebär att förförståelsen förändras (den hermeneutiska cirkeln). 16

17 Jag vill avluta denna uppsats med en dikt av Tomas Tranströmer. Den säger något till mig som terapeut, det handlar om en ständig utveckling, ett ständigt lärande, en process som i mötet med en annan människa innebär att ständigt försöka förstå mer. Att också se att i den människa jag möter finns oanade djup. Du blir aldrig färdig. Romanska bågar Inne i den väldiga romanska kyrkan trängdes turisterna i halvmörkret. Valv gapande bakom valv och ingen överblick. Några ljuslågor fladdrade. En ängel utan ansikte omfamnade mig Och viskade genom hela kroppen: Skäms inte för att du är människa, var stolt! Inne i dig öppnar sig valv bakom valv oändligt. Du blir aldrig färdig, och det är som det skall Jag var blind av tårar Och föstes ut på den solsjudande piazzan Tillsammans med Mr och Mrs Jones, Herr Tanaka och Signora Sabatini Och inne i dem alla öppnade sig valv bakom valv oändligt. Tomas Tranströmer 17

18 Källförteckning Andersen,T.(1994). Reflekterande processer - Samtal och samtal om samtalen. Stockholm: Mareld Anderson, H.(1999). Samtal språk möjligheter. Stockholm: Mareld. Björklund, L.(2003). Modet att ingenting göra. Örebro: Libris. Björklund, L.(1999). Guds begränsning. Örebro: Libris. Boyhan, P.(1996). Clients Perceptions of Single Session Consultations as an Option to Waiting for Family Therapy. A.N.Z.J.Fam.Ther.,1996,vol.17,no2,pp Gibbons J. and Plath D.(2005). Everybody puts a lot into it! Single Session Contacts in Hospital Social Work. Social Work in Health Care, Vol.42(1) 2005, pp Gordan, K.(2004). Professionella möten. Stockholm: Natur och kultur. Hammarlund, C-O.(2001) Bearbetande samtal. Stockholm: Natur och Kultur. Hårtveit H & Jensen P.(2007). Familjen plus en. Stockholm: Mareld. Johannesson, K (1998). Är det känslighet det handlar om - en studie om samforskning och relationens betydelse i terapeutiskt arbete. Projektarbete inom ramen för Höyere utdanning i familieterapi, Oslo Johannesson, K. och Rhodin, K.(1999 ). Sa du att det kallades korttidsterapi? Fyra familjers erfarenheter av barn och ungdomspsykiatriska korttidsinsatser utvärderas genom samforskningssamtal. Omsorgsverksamheten, PBU psykisk barn- och ungdomsvård. Jönsson, B.(1999). Tio tankar om tid. Stockholm: Brombergs. Lundby, G. (2002). Livsberättelser och terapi - Om nyskrivning av historier och ett narrativt arbetssätt. Stockholm: Natur och Kultur. 18

19 Magne Holme, I och Krohn Solvang, B (1997). Forskningsmetodik Om kvalitativa och kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur. Törnblom, M.(1999). Psychosocial factors related to the choice of legal abortion. Göteborgs universitet. Wallmark, J.(2008). Samforskning i behandlingsteam - Ett sätt att undersöka förändringsfaktorer i behandlingsarbete. FoU - Södertörns Skriftserie nr.63/08. Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS 2004:4. 19