Det systemiska tänkandet och det systemiska mötet

Transkript

1 Det systemiska tänkandet och det systemiska mötet Hans Sarv den 28 augusti 2005 Introduktion Kan du se några gemensamma nämnare mellan utmaningar som en regional utveckling, en integrerad närsjukvård, en hållbar transportpolitik, en bättre folkhälsa samt ökad mångfald och jämställdhet? Jo, det rör sig på alla dessa områden om ambitioner som: - är ganska lätta att förstå rent tankemässigt; några minuters förklaring räcker för att förklara respektive idé - är desto svårare att förverkliga, främst för att de rör så många människor och är så beroende av att nya tankebanor omsätts i nya beteenden och relationer, i situationer där gamla beteenden och relationer är starkt cementerade - inte kan kommenderas eller beslutas fram, utan är beroende av individens frivilliga medverkan - samtidigt som de kräver förändringar av beteenden och relationer långt upp i de beslutande hierarkierna På samtliga dessa områden har det systemiska tänkandet och introduktion av systemiska möten 1 visat sig motiverade. Jag ska i denna PM förklara varför, vad det systemiska tänkandet innebär, vad systemiska möten går ut på, hur de går till och hur användningen av dem fungerar. De flesta som hör begreppet systemiskt tänkande förväxlar det med begreppet systemtänkande. Man kan se det systemiska tänkandet som en variant av systemtänkandet, om man så vill, för båda har sina ursprung i systemteorin. De är dock ganska avlägsna släktingar på systemteorins stamträd, i varje fall om vi ser till deras praktiska användning. Det vi känner som systemtänkande har framförallt en systemanalytisk och formalorganisatorisk tillämpning. Det används av experter som gör utredningar och bygger system med hjälp av systemtänkande, t ex logistiksystem, IT-system och kvalitetssystem, men också andra system som vill introducera standardiserade beteenden, t ex sjukvårdssystem. Det systemiska tänkandet ser framförallt till individen som agerar i systemet, individen som systemaktör. Det har en beteendeinriktning och en inriktning på individens lärande, hennes systemiska lärande. Det systemiska lärandet är det lärande genom vilket individen orienterar sig i systemet, samt identifierar och utvecklar sin roll och sitt agerande i systemet. Det systemiska mötet kan bl. a ses som ett instrument för detta systemiska lärande. Mötet kan i sin enklaste form användas utan större åthävor. Men med en högre ambitionsnivå krävs kompetenta mötesledare. PM:en är tänkt att fungera som ett lässtöd för de 1 Eller genomlysningsmöten, värdedialogmöten, 6-punktsmöten, det har under åren blivit ganska många benämningar 1

2 mötesledarutbildningar som börjar komma igång i olika delar av landet, samt i andra typer av utbildningar där det systemiska tänkandet har visat sig vara av intresse. PM:en, och den bok i ämnet som jag f n arbetar på, har sin grund i min egen och mina mötesledarkollegors efterreflektion till ett stort antal systemiska möten (2-3 i veckan under flera år, bara i min egen regi). De flesta av dessa möten härrör från verksamhets-, ledar- och organisationsutveckling i sjukvården. Det innebär dock inte att det systemiska tänkandet bara kan användas i det sammanhanget. Jag har prövat metoden på många håll och blivit övertygad om att den, och det bakomliggande tänkandet, har en potential i många olika samhällssektorer, även i näringslivet och samhällslivet i stort. Några inledande personliga reflektioner Jag nämnde att övertygelsen om det systemiska tänkandets potential i organisationsvärlden har stärkts de senaste åren. Inte minst har övertygelsen stärkts av att så gott som dagligen stöta på konsekvenserna av en avsaknad av systemiskt tänkande, i förening med konsekvenserna av det etablerade systemtänkandets dominans. Det rör sig om min kontakt som kund med företag och andra organisationer, även om mina kontakter som patient eller anhörig med sjukvården. Det är nämligen så att man som kund märker denna förening av avsaknad och dominans. Speciellt om man, som jag ibland gör, inleder försiktigt sonderande samtal med den som företräder organisationen i en betjänande form. Inte alltid, ska jag skynda mig att säga, för det systemiska tänkandet har sina rötter i ett intresse för människor och en vilja att lösa situationen på ett kundanpassat sätt, trots att systemen egentligen vill något annat. Det stannar dock inte där. Det fortsätter i en förändring av systemen och i ett systemiskt lärande. Den attityd jag oftast möter till systemiska problem av olika slag är att det här gäller inte mej, det är inte min sak. De individer jag möter är, som jag själv, på den drabbades sida. Vanligen är det andra systemaktörer som upplevs vara problemorsaken, eller de systemsättare som på olika sätt har bestämt att systemen ska fungera på det sätt de gör, eller att de inte fungerar som de ska eller borde. Hur jag kan vara så kategorisk? Ja, pröva själv så ska du förstå vad jag menar. Pröva gärna på dej själv, för åtminstone jag präglas av samma syndrom, att hitta orsaken utanför mej själv. Att vi skyller på andra just när det gäller systemiska problem är inte så konstigt, för vi ser ju bara en liten del av den systemiska orsakskedjan. Det här gäller som du säkert vet sammansatta problem överhuvudtaget, även de som rör t ex relationer. Just sammansattheten, eller komplexiteten, öppnar för så många tolkningsmöjligheter och självklart väljer vi dem som inte pekar ut oss själva som boven i dramat. Jag ska inte uttrycka det så att det systemiska tänkandet får dej att peka på dej själv med skammens rodnad, även om individanknytning och egenansvar är två av nyckelbegreppen i tänkandet (samt avpersonifiering och av andra tilldelat ansvar i det formalorganisatoriska systemtänkandet). Det handlar snarare om att etablera en sundare relation mellan individen och det sammanhang i vilket individen verkar. Systemic health eller systemisk hälsa är ett uttryck för detta och det har sin bäring såväl på individnivån som den organisatoriska nivån. Det systemiska tänkandet stimulerar en utveckling som är bra såväl för individen som för den verksamhet individen arbetar i, en typ av utveckling som har bäring även på relationer, som t o m har sitt ursprung där, närmast då inom familjeterapin. Individen påverkar det system i vilket hon agerar, samtidigt hon påverkas av detta system, säger familjeterapin (och tänker på familjen som system). Det formalorganisatoriska systemtänkandet tänker sig att systemkonstruktionen bestämmer individens agerande. Låt mig utveckla bakgrunden till denna fundamentala skillnad i synsätt litet närmare. 2

3 Något om de bakomliggande teorierna Systemteorins stamträd har alltså många förgreningar. Den gren jag först kom i kontakt med, under mina maskintekniska Chalmersstudier för 40 år sedan, rörde reglersystem i maskiner och industriella processer. Mot slutet av dessa studier fick jag så klart för mig att systemteorin också kunde användas på managementområdet, närmast då när jag ställdes inför det s k logistiksynsättet, ett synsätt som inledningsvis kom att förknippas med den då redan etablerade operationsanalysen, också den med systemteoretiska och managementinriktade förankringar. Sedan dess har begreppet system kommit att användas i alla tänkbara sammanhang, främst kanske i det vi i dag kallar IT-system, men också i uttryck som sjukvårdssystem, kvalitetssystem, miljösystem och ledningssystem Men historien stannar inte med detta. Det spirar hela tiden nya grenar på systemteorins träd, även grenar som växer in på managementområdet. Teorin om komplexa adaptiva system (KAS) är en på senare år alltmer uppmärksammad sådan gren. Den har fått managementtillämpningar t ex som simuleringsverktyg för logistikutveckling 2 samt i den regionala utvecklingen 3. En ännu spädare förgrening hittar vi just i det systemiska tänkandet 4, med rötter i familjeterapin. Även det har gjort inbrytningar på managementområdet, närmast då i samband med ledar-, verksamhets- och organisationsutveckling. Medan KAS-teorin kan betecknas som en biologisk gren av systemteorin kan det systemiska tänkandet ses som en humanistisk gren, en gren med klara kopplingar till teorier om lärande. Ympar vi samman de här båda grenarna, vilket vi ska göra i denna PM, får vi något som skulle kunna kalla för en organisk systemteoritillämpning, att ställas mot den mer mekanistiska 5 tillämpning som vi har blivit mer vana vid, främst på IT-sidan, men också i allt väsentligt på t ex logistik- och kvalitetsområdena, med flera områden. Framförallt ser det systemiska tänkandet systemet som framväxande ur individens beteende. Det intresserar sig för det FAKTISKA systemet, medan systemtänkandet främst intresserar sig för det TÄNKTA systemet. Systemtänkandets systemanalytiker ser som sin roll att serva de som bestämmer över det TÄNKTA systemet systemsättarna med systemanalyser och formella, standardiserade, systemkonstruktioner. Det systemiska tänkandets coacher ser som sin roll att utveckla goda beteenden i det FAKTISKA systemet. Det här innebär att det systemiska tänkandet inte sätter lika snäva rubriker på systemen som systemtänkandet. Det skiljer dock mellan begrepp som konsumtionssystem och produktionssystem, produktionssystem och innovationssystem, samt livssystem och konsumtionssystem. Det intresserar sig för de FAKTISKA konsumtions- och produktionssystemen i sjukvården, dvs. hur patienterna FAKTISKT konsumerar sjukvårdstjänsterna och hur vårdpersonalen FAKTISKT producerar dem, samt även för de FAKTISKA livs- och innovationssystemen. Det intresserar sig både för sambanden mellan de här systemen samt hur de vart och ett fungerar. Det systemiska tänkandet Ett systemiskt tänkande stimulerar den som agerar i ett system till självvalda förbättringar av systemet. Så ungefär kan det definieras, det tänkande som börjar uppmärksammas alltmer i samband med organisering av verksamhet. Tanken svindlar. Finns det alltså ett sätt, eller i varje fall ett sätt att tänka, som skulle få t ex sjukvårdssystem att förbättras och utvecklas via 2 Nilsson 3 Eriksson 4 Campbell 5 Burns&Stalker 3

4 självorganisering, inte bara via politiska reformer och andra toppstyrda beslut? Då tar vi det, skulle nog många säga. Men det är inte så enkelt, för det systemiska tänkandet utmanar de flesta av det gamla organisatoriska bastionerna, de synsätt och förhållningssätt som styr hur sjukvårdssystem i dag fungerar. Det kräver en medveten organisationsstrategisk utveckling som omfattar hela systemet, dvs. även de högre systemnivåerna, de nivåer som är vana vid att dirigera förändringsarbetet, snarare än att personligen beröras av det. Det systemiska tänkandet motiveras framförallt av två omvärldsfenomen. Den ena är den ökande komplexiteten, och med den försvagningen av etablerade sätt att få till stånd ett tydligt ledarskap, parat med ett ökat beroende av människors på andra sätt utvecklade förståelse för sammanhang och mening av de inre ledfyrar som styr agerandet i systemen. Den andra är den nya den nya pedagogiken i det praktikbaserade lärandet, den som förändrar kunskaps- och informationslogistiken i grunden, från push till pull som jag skulle uttrycka det med begrepp hämtade från varulogistikens område. Kunskap och information kan med den nya teknikens hjälp göras tillgängliga på andra sätt än via tåg av typen kurser och informationsmöten. Kunskaps- och informationsflödena kan behovsanpassas på radikalt bättre sätt, vilket Internet är ett framväxande exempel på. Högtflygande teoretiska resonemang leder dock knappast någonstans, i varje fall inte på egen hand. De systemiska mötena inom sjukvården går till så att individer från ett visst verksamhetsavsnitt träffas för en gemensam reflektion rörande egna faktiska patientfall. Det är viktigt att högre systemnivåer är med på mötena, och i en utbyggd form även vårdgrannar, dvs. andra aktörer i de vårdkedjor man arbetar i. Det är på det här sättet perspektiven vidgas, och förståelsen av sammanhang och mening. Systemsättare på högre systemnivåer och andra systemaktörer i form av vårdgrannar hjälper till med perspektivvidgningen. Det viktigaste steget i denna, och för förståelsen av sammanhang och mening, är dock reflektionen rörande själva patientförloppet, och de egna möjligheterna att förbättra detta. Gemensam reflektion rörande patientfall är vardagsmat på många håll i sjukvården och på det sättet är metoden inte främmande för sjukvårdsfolk. Även handledningsmomentet finns med. Där slutar dock likheterna. Metoden är uppbyggd för att ge en helhetsinriktad feedback, men inte bara för dem som direkt möter patienterna utan även för individer i systemsättande roller. Den ger feedback även rörande sjukvårdssystemets sätt att fungera i stort samt rörande olika utvecklingsåtgärders möte med vardagen. Denna systemsättarnas feedback är viktig såväl för förbättringen av dessa utvecklingsåtgärder (som IT-projekt, förbättringsprojekt osv.) som för den organisationsstrategiska transformationen i systemisk riktning, dvs. för en applicering av det systemiska tänkandet. Det systemiska mötet är alltså ett slags ledningsinstrument, att jämställa med verksamhetsplaneringsmötet, budgetmötet och liknande möten bara med den (avgörande) skillnaden att det systemiska mötet är inriktat på feedback och förändring mer än på planering och kontroll. Många uppfattar initialt mötesmetodiken som en förbättringsmetodik, av typen genombrottsmetodiken för er som känner till den, många också som en handledningsmetodik. Men det är alltså inte helt rätt, eller snarare inte hela sanningen (eftersom mötet också kan fylla dessa funktioner, åtminstone delvis). Det har visat sig att den systemiska mötesformen kan ersätta eller berika även många andra typer av möten, som veckomöten, arbetsplatsträffar och ledningsgruppsmöten. Växlingen från ett agendastyrt (en fråga i taget) till ett systemiskt arbetssätt illustrerar just det skifte från ett push- till pulltänkande och från ett planerings- till feedbacktänkande som är två av de tunga inslagen i det systemiska tänkandet, plus egenansvarsprincipen och andra principer som vi ska återkomma till. Det här gör att det finns många möjligheter att lära känna det systemiska tänkandet på ett smidigt och följsamt sätt, dvs. utan att göra för mycket våld på vardagen (evolutionsvägen snarare än revolutionsvägen för att införa ett systemiskt tänkande). 4

5 Skillnaden gentemot det etablerade systemtänkandet Jag nämnde att det systemiska mötet lätt uppfattas som ett handledningsmöte och den systemiska metodiken som en förbättringsmetodik av samma slag som t ex genombrottsmetodiken. Och det är inte så konstigt. Vi uppfattar det vi möter med hjälp av våra etablerade föreställningsvärldar, våra kognitiva kartor som de ibland kallas. Samma sak är det med uttrycket systemiskt tänkande. Många översätter det som systematiskt tänkande, andra som systemtänkande. Det systemiska tänkandet kan i och för sig betraktas som ett systematiskt tänkande, eller den systemiska metodiken i varje fall som en systematisk metodik. Men skillnaden mellan det systemiska tänkandet och systemtänkandet som jag tror de flesta av oss har mött det behöver förklaras litet närmare. Systemtänkandet förklaras ofta med uttrycket helheten är större än summan av delarna. Jag kom första gången i kontakt med denna tankegång just i samband med logistiksynsättet i mitten av 60-talet. Logistiksynsättet baserades på ett systemtänkande, sa förespråkarna. Att förändringsarbeta med varuflödet som helhet, inte bara med de flödespåverkande aktiviteterna som transporter, tillverkning och lagring påstods leda längre än om man tog sig an varje aktivitet var för sig (ett påstående som eftertryckligt har bekräftats). Så långt är det ingen skillnad mellan det systemiska tänkandet och systemtänkandet. Båda ser helheten som större än summan av delarna. Skillnaden ligger i det lilla ordet man i avslutningen av förra stycket. Det systemiska tänkandet ser man som systemaktören, dvs. den som agerar i systemet. Systemtänkandet ser man som systemsättaren, dvs. den som på ett eller annat sätt förfogar över systemets design, utan att själv agera i systemet. När det gäller just logistiksystem är den här skillnaden enkel att se, åtminstone om vi målar jämförelsen med ganska grova penslar. Systemaktören är den som kör lastbilen, står vid svarven eller plockar varor på lagret. Systemsättaren är tidsstudiemannen, lastbilsförsäljaren, logistikkonsulten, logistikchefen osv. Börjar vi ta till finare penslar kommer vi in på sådant som att lastbilschauffören visst kan delta även i designen av logistiksystemet, dvs. även ha en systemsättande roll. Men låt oss vänta med den diskussionen. Ett annat sätt att förklara skillnaden är alltså att det systemiska tänkandet intresserar sig i första hand för det FAKTISKA systemet, systemtänkandet i första hand för det TÄNKTA systemet. Det systemiska tänkandet ser mönstren i systemen som framväxande ur människors handlingar, medan systemtänkandet ser mönstren som koncept i systemdesignen. Tydligast blir denna skillnad om vi tänker på konsumtionssystem, dvs. människors användning av olika typer av produkter i sina dagliga liv. Det är vanligen en stor skillnad mellan de TÄNKTA och de FAKTISKA konsumtionsmönstren. Människor använder produkter på andra sätt än de är TÄNKTA, särskilt sammansatta produkter som t ex PC:ar och mobiltelefoner. Jag använder t ex bara en bråkdel av det jag skulle kunna använda mina PC:ar och mobiltelefoner till. Skulle någon göra produktspecifikationer baserade på min FAKTISKA användning av dessa produkter skulle de bli betydligt magrare än de som designerna eller konstruktörerna har TÄNKT sig, de som står att läsa om i produktmanualerna..systemaktörerns Hans produkter är helt annorlunda än systemsättarnas. Min användning av dessa produkter har med de FAKTISKA mönstren i mina konsumtions- eller egentligen livssystem att göra (jag är gubevars inte bara en konsument av produkter). Att det finns anledning för den som tillhandahåller en produkt att intressera sig för människors FAKTISKA konsumtions- eller livssystem är uppenbart att se produkterna som komponenter i sådana system för det kan skapa bättre produkter. Att det också finns 5

6 anledning för verksamhetsledare som systemsättare att intressera sig för de FAKTISKA verksamhetssystemen på samma sätt, sådana de uppstår ur systemaktörernas handlingar, kan vara svårare att se. Men det blir i allt fler sammanhang allt tydligare att individer i sin självorganisering sätter sin prägel även på dessa system, en för systemeffektiviteten avgörande prägel. Det finns alltså anledning för systemsättarna att intressera sig för de FAKTISKA mönstren i systemen. Men frågan är: finns det anledning även för systemaktörerna att intressera sig för de FAKTISKA mönstren, och kanske t o m för de TÄNKTA?. Det systemiska tänkandet besvarar denna fråga jakande. Det påstår det systemiska lärande detta intresse leder till höjer systemeffektiviteten längre än systemsättarna kan uppnå på egen hand. Vi kan sammanfatta bodelningen mellan det systemiska tänkandet och systemtänkandet med följande bild: Den gemensamma basen i systemteorin Systemtänkandets fokus på: - systemsättandet - det TÄNKTA systemet Det systemiska tänkandets fokus på: - systemagerandet - det FAKTISKA systemet Det systemiska tänkandet innebär alltså att vi ser systemaktörerna som subjekt, att inte stanna vid den objektsyn som det mer etablerade systemtänkandet, eller det formalorganisatoriska tänkandet överhuvudtaget gör. Det handlar också om att gemensamt mellan systemsättare och systemaktörer arbeta såväl med de FAKTISKA (upplevda) som de TÄNKTA (framanalyserade) systemmönstren, men att göra det med utgångspunkt i den FAKTISKA systemupplevelsen. Det är i det praktiska förverkligandet av detta den systemiska mötesmetodiken, och möjligheterna att konkretisera det systemiska tänkandet ytterligare, kommer in i bilden. Den systemiska mötesmetodiken. Det systemiska mötet är består av fem delar (där de första tre brukar betecknas som 6- punktsmodellen ): 1. Berättelsen och frågestunden: En systemaktör berättar (ostört) om ett egenupplevt konkret händelseförlopp i systemet. Övriga systemaktörer ställer därefter frågor för att utifrån sina perspektiv berika bilden av händelseförloppet 2. Identifieringen av mönstren och valen från de övriga systemaktörernas sida, först de FAKTISKA ( vad ser vi i händelseförloppet? ), sedan de TÄNKTA ( vilka alternativa mönster och val kan vi föreställa oss? ). Berättaren deltar inte i diskussionen, men lyssnar till den (sitter bakom en glasvägg ) 3. Förslag till experimenterande handling från de övriga systemaktörerna, riktat till den berättande systemaktören ( det här förändrade agerandet tycker vi du ska pröva för att förändra mönstren och valen i en positiv riktning ) samt därefter en reaktion på förslaget 6

7 från den berättande systemaktörens sida, även en reaktion på de bakomliggande resonemangen ( kvittensen ) 4. Först nu kommer de deltagande systemsättarna in i dialogen. Inledningsvis får de ställa frågor till systemaktörerna (både berättaren och de övriga), rörande händelseförloppet, de formulerade mönstren och valen samt förslagen till handling och reaktionen på detta. Därefter kan de ge sin syn på det systemaktörerna har pratat om. Slutligen pekar de även på sig själva ( vad kan vi göra, var och en av oss, för att förändra mönstren och valen i en positiv riktning? ) 5. Mötet avslutas med en efterreflektion från samtliga deltagares sida. Nu är det vad som har hänt under mötet som fokuseras: Hur har mötet varit? Var det ett bra möte? Har dialogen fungerat? Har jag fått några nya tankar eller insikter? Tror jag att det kommer att ske några konkreta förbättringar?. Här finns också möjligheter till fördjupning: Vilka värderingar är det som styr oss egentligen, som styr mig? Varför väljer vi att fokusera på det vi gör och varför väljer vi vissa handlingslinjer framför andra? Efterreflektionen kan i olika former fortsätta efter mötet och den kan återupptas vid nästa möte. Den kan med litet perspektiv också ledas in på den frågan om det systemiska tänkandets relevans. Ska vi fortsätta de systemiska mötena, vad ger de?. Så småningom kan den också ledas in på den organisationsstrategiska frågan om en utvecklad systemisk organisering av verksamheten, dvs. en utveckling mot en systemiskt tänkande och lärande organisation. För att motivera denna utveckling behöver jag ytterligare konkretisera det systemiska tänkandet i fem mer precisa skillnader gentemot det mer etablerade systemtänkandet och samtidigt beskriva hur det systemiska mötet lyfter fram dessa skillnader till förmån för ett systemiskt präglat vägval: Det etablerade systemtänkandet Den systemiska tänkandet. Det systemiska mötets Sammanställningar Berättelser Första del Svarsinriktade utredningar Sökinriktad dialog Andra del Avpersonifierat helhetsansvar Personifierat helhetsansvar Tredje del Invasivt ledarskap Responsivt ledarskap Fjärde del Perspektivfixering Perspektivbyten Femte del Låt mig beskriva detta litet närmare: 1. Berättelsen och frågestunden. Den i mötets första del uppbyggda berättelsen ska ses i kontrast till de sammanställningar av information som det mer etablerade systemtänkandet brukar arbeta med, t ex statistik rörande patientbesök, redovisningar av patientenkäter, processbeskrivningar, sammanställningar av ekonomisk information osv. Berättelser bejakar komplexitet, medan sammanställningar bygger på renodlingar till vissa mät- och formulerbara dimensioner. Berättelser kan tolkas på ett oändligt antal sätt, medan sammanställningar håller sig till en viss tolkningssfär. Berättelser är upplevelsebaserade. Vad berättaren återger styrs av subjektiva val, likaså vad det är hon återger och likaså hur återgivandet tolkas av dem som hör berättelsen. Sammanställningar arbetar på snävare plan, dessutom ett plan per sammanställning. 2. Identifieringen av mönster och val. Det dialogbaserade sökandet efter i första steget FAKTISKA mönster och val och i andra steget TÄNKTA mönster och val ska ses i kontrast till det utredningsbaserade svarande det mer etablerade systemtänkandet präglas av, men också i kontrast till både den tysta (outtalade) reflektionen. Gruppen av systemaktörer söker sätta ord på de FAKTISKA och TÄNKTA mönster och valen som de har tillgång till i sin föreställningsvärld, medan systemtänkandets expertsvar måste kunna beläggas utifrån sammanställd information. Och det är just svar eller slutsatser som är syftet med sådana arbetssätt, slutsatser som kan förmedlas till andra. Därmed bejakas bara komplexitet till en viss gräns. Den sökande dialogen, däremot, har inga gränser för associationerna. Även känslor och lösa förnimmelser bejakas. Den 7

8 utförs dessutom primärt av den som har agerat i det aktuella händelseförloppet, eller agerar i liknande förlopp. Detta har bäring på nästa princip och nästa mötesavsnitt. 3. Förslag till handling och kvittens. Det personifierade helhetsansvaret ska ses i kontrast till det av överordnade analyser och slutsatser reglerade avpersonifierade helhetsansvaret, t ex som det kommer till uttryck i organisations- och befattningsbeskrivningar, eller målformuleringar framtagna eller beslutade på högre nivåer. Egenansvaret för helheten är inte detsamma som carte blanche att göra vad som helst, eftersom detta kan missgynna helheten. Men helheten är samtidigt en subjektiv upplevelse. Den kan aldrig definieras i utredningar och analyser. Den kan bara utforskas av individen, och den blir aldrig färdigutforskad. Den kräver sin ständiga reflektion, en reflektion som underlättas av dialog med andra. Det är genom knytningen till individens handlingsmöjligheter helhetsansvaret personifieras. Visserligen riktas förslagen till handling till den berättande systemaktören, men förslagen riktas indirekt också till förslagsställarna, eftersom de också agerar i systemet. Det är också genom individens handlingar vi kan tala om ett systemiskt lärande. Enbart reflektion räcker inte för att vi ska lära. 4. Lednings- eller systemsättarperspektivet. Det responsiva ledarskapet kan ses som en delegering uppåt, uppåt i systemnivå, och i kontrast till det invasiva ledarskapets uppifrånstyrda dirigering. Det responsiva ledarskapet startar redan i mötet mellan patienten och systemaktörerna. Grunden är att det som FAKTISKT sker hos patienten (i dennes vårdkonsumtions- och livssystem) ses som det primära helhetsbegreppet. Helheten i sjukvården ses med det systemiska tänkandet som den vård som FAKTISKT uppstår hos den enskilda patienten. Det sjukvården gör är bara en del av denna vård. Den bistår patienten med det patienten inte själv kan göra och den har till uppgift att underordna sig patientens helhet så att de enskilda vårdinsatserna bidrar till patientens helhet på ett så bra sätt som möjligt. Denna delegering uppåt omfattar förstås även ansvar för att förmedla kunskap (neråt) till patienten, men sker alltså med ett systemiskt tänkande på ett responsivt snarare än invasivt sätt (läkaren och sjuksköterskan som responsiva coacher för patienten). Delegering uppåtprincipen gäller även relationerna mellan högre systemnivåer, t ex relationen mellan sjuksköterskan och avdelningschefen, mellan avdelningschefen och sjukhuschefen osv. uppåt. Hela vägen är det det responsiva ledarskapets princip som gäller, i kontrast till den delegering nedåt som kommer till uttryck i sådant som generella direktiv, målnedbrytning, visioner där uppe som ska förmedlas neråt osv. på det mer etablerade systemtänkandets (invasiva) sätt. 5. Efterreflektionen. Mötets femte del baseras på ett perspektivbyte. Nu växlar perspektivet till de mönster och val som har påvisats under själva mötet. Deltagarna (såväl systemaktörerna som systemsättarna) har agerat i det innovationssystem som ska utveckla det verksamhetssystem dialogen har arbetat med (och som det etablerade systemtänkandet normalt stannar vid i sin perspektivlåsning). Berättelsen om agerandet i innovationssystemet är nu inte återgiven av en enskild individ, den är upplevd av samtliga deltagande individer. Mötet ställer sig nu frågan om de mönster och val som är synliga från denna gemensamt upplevda berättelse är karakteristiska för mönstren och valen i vardagen (som det FAKTISKA innovationssystemet normalt fungerar) och om det finns anledning att förändra dessa mönster och val, närmast då i en TÄNKT systemisk riktning. Genom att det systemiska tänkandets grundprinciper har väglett vardera av de föregående mötesavsnitten blir det också möjligt för mötet att i det femte och avslutande avsnittet reflektera över vilka principer som har varit styrande för mötet och innebörden hos dessa principer, ställda mot de kontrasterande principerna. Vad innebär det att arbeta på ett systemiskt sätt och hur ställer sig detta mot de mer etablerade sätten. Mötets femte del ger (liksom de fyra föregående delarna) såväl en positionsangivelse ( Var är vi i det FAKTISKA systemet? ) som en riktningsangivelse ( Vad skulle det innebära att tillämpa mer av ett systemiskt TÄNKANDE? ), fast nu för innovationssystemet, snarare än verksamhetssystemet. Ska vi förändra vårt sätt att arbeta med patienterna? är frågan under mötets fyra första delar och Ska vi förändra vårt förändringsarbete? frågan under den avslutande delen. Vi är här detsamma som både vi (gemensamma beslut) och jag (enskilda beslut). Det är i mötets femte del jag får möjlighet att förklara skillnaden mellan det systemiska tänkandet och det mer etablerade systemtänkandet, men nu på ett upplevelsebaserat, inte bara teoretiskt, sätt. Det är också här grundvärderingsfrågor reses, som denna att se patientens helhet i vårdkonsumtions- och livssystemen som det överordnade helhetsbegreppet. 8

9 Det ligger mötesmetodikens sök- och aktörsorientering att mötena startar på den utvecklingsnivå där deltagarna vill och kan vara samt söker sig den väg de vill och kan färdas. Det ligger ett egenvärde bara i detta att samlas för att prata om det som händer patienterna (eller kunderna). Men mötesmetodiken bäddar alltså för något mera, som aktörerna efterhand kan bli nyfikna på. Motiven för det systemiska tänkandet Man kan argumentera för att komplexiteten i samhället har ökat till följd av globaliseringen, migrationsrörelserna, det ökande tidstempot osv. En sådan argumentation är alltid svår. Det är svårt att jämföra epoker. Men däremot är det lättare att hävda att behoven att bejaka och hantera komplexiteten har ökat. Inom näringslivet är det av konkurrensskäl inte längre tillräckligt att effektivisera verksamheten företag för företag. Fokus ligger i den globala konkurrensen alltmer på hela supply chains, dvs. hela flödet från ax till limpa. Det håller t o m på att breddas ytterligare till att omfatta hela värdestjärnor eller värdenät, dvs. grupperingar av företag som också inkluderar aktörer som inte har en direkt flödesroll, men som ändå bidrar till utvecklingen, t ex kunskapsföretag av olika slag. Samma handske är kastad inom vården och omsorgerna, i utmaningen att samverka bättre än tidigare, även över d s k huvudmannagränserna. Liksom i den regionala utvecklingen i arbetet med innovationssystem, kluster, tillväxtprogram osv. Bara detta att arbeta med många aktörer är komplexitetsökande, eller ställer krav på hantering av komplexitet. Men det är inte bara antalet aktörer det handlar om utan också kravet på individualisering av varor och tjänster, dvs. kraven att hantera variansrikedomen inom näringslivets utbud och kraven att ställa upp på patientens eller medborgarens villkor inom vården och omsorgerna. Det finns en makrokomplexitet (många aktörer), men också en mikrokomplexitet (bejakandet av kunden eller patienten/-medborgaren som individ). Det finns dessutom en tidskomplexitet i att förutsättningarna hela tiden förändras, på alla plan. Inte nog med att många aktörer ska samsas för individens bästa. Villkoren i form av ny teknik, nya ekonomiska och marknadsmässiga omständigheter osv. förändras också, kanske t o m oftare än de inblandade parterna hinner träffas! Det är alltså i detta behov att hantera komplexitet på ett helhetsinriktat sätt vi hittar huvudmotivet för det systemiska tänkandet. Tag t ex Region Skåne som vill stärka helhetstänkandet inom sjukvården. Regionledningen vill se en integrering mellan de olika vårdlogikerna och inte minst en förstärkt samverkan på det lokala planet, inklusive med den kommunala vården och omsorgerna. Det är en komplex utmaning. Hade det gått att besluta fram en mer integrerad vård hade det varit enklare. Men det går inte. Alla de som har sin dagliga gärning i arbetet med patienterna och medborgarna måste själva vilja utveckla vården i den av regionledningen önskade riktningen. De måste själva se meningen med förändringen, och de måste se sin egen roll i förändringsarbetet och i det nya. Samma sak med ambitionen att utveckla integrerade flöden inom näringslivet inom näringslivets värdekedjor: helhetstänkande, samverkan, många parter, förändringar som inte går att besluta fram av någon överordnad instans (helt enkelt för att det inte finns någon). Samma sak också med ambitionen att stärka den regionala utvecklingen eller tillväxten i olika delar av landet: en utmaning där många olika parter behöver dra nytta av varandra och befrukta varandra på en frivillig bas utan att det finns en instans med bestämmanderätt. Det är ingenting som hindrar att man tillämpar ett systemiskt tänkande och ett systemtänkande i samma utvecklingsprocess. Ett systemiskt möte kan mycket väl initiera en invasiv förändring. Den här typen av patientproblematik behöver vi titta närmare på, t ex via en patientenkät och en utredningsgrupp som får lägga fram förslag på systemförändringar som 9

10 gruppen kan genomföra själva eller som vi i ledningen kan besluta om. Oftast är det dock så, i komplexa system som sjukvårdssystem, att det krävs även frivilliga, ur individernas systemiska lärande emanerade, förändringar. Det systemiska mötet kan då ge bilder av förutsättningarna för dessa båda förändringsvägar att leda till samma mål. Det finns också många andra länkar mellan de båda vägarna, t ex när utredningsgrupper tar fram förslag till vårdprogram, värdegrundsdokument och annat som ledningen sedan coachar fram eller modifierar via systemiska möten. Inom logistiken har man börjat använda en typ av simuleringsmodell som har sin förankring i KAS-teorin. Där är måttet på modellens relevans och validitet att systemaktörerna känner igen sig, och detta kan också ses som en form av länk. Det kan säkert förefalla som om jag i min förtjusning över det realorganisatoriska systemiska tänkandet tar avstånd från det formalorganisatoriska systemtänkandet. Men så är det inte. Jag konstaterar bara att den formalorganisatoriska styrningen har svårt att på egen hand hantera komplexa system och komplexa utmaningar. Att stanna vid en formalorganisatorisk styrning som man i hög grad gör i försöken att utveckla svensk sjukvård kan skapa allvarliga tillitsproblem och andra störningar. Att komplettera med ett systemiskt tänkande kan om inte annat få den formalorganisatoriska styrningen att fungera bättre. Det systemiska mötets olika användningsnivåer Sammanfattningsvis kan man se det systemiska mötet som en metod för helhetsinriktad och upplevelsebaserad feedback. Det ger en möjlighet för systemaktörerna att reflektera över sitt arbete utifrån ett patient- och samarbetsperspektiv. Det ger också en möjlighet för systemsättarna att se vad det i slutändan blir av alla styr- och utvecklingsansträngningar. För patienten är det ganska ointressant om den sjukvårdsenhet hon möter har haft en massa utvecklingsdagar eller utvecklingsprojekt om det inte sätter sina spår i det som FAKTISKT sker runt patienten. Det systemiska mötet kan ge idéer till konkreta förbättringar som har slunkit igenom de tidigare (formalorganisatoriska och realorganisatoriska) näten, som kanske inte har kunnat förverkligas till följd av de cementerade strukturerna. Det kan röra sig om skäligen enkla förbättringar, men som har stor betydelse för patienten och för samarbetet, ofta attitydberoende förändringar. Samtidigt kan det systemiska mötet på det mer långsiktiga planet alltså ge en förståelse för VARFÖR det krävs en organisationsstrategisk utveckling, VARFÖR det krävs mer av ett systemiskt tänkande och systemiskt lärande. Ofta visar det systemiska mötet att det är tunnsått hela vägen i de fem stegen. Det kan t ex visa - att berättelserna är rudimentära och handlar mer om det egna arbetet än om vad som händer patienten - att systemaktörerna har svårt att sätta ord på mönster och val och svårt att ställa de FAKTISKA mönstren och valen mot de TÄNKTA på ett kreativt sätt - att man inte skrider till handling, att man inte ser sitt egenansvar, att man hänskjuter ansvaret till formalorganisatoriska åtgärder - att systemsättarna inte förmår hjälpa till i dessa hänseenden, att de inte ser kopplingen till de egna strategierna, att de inte förmår initiera helhetsbaserade förändringar i systemstöd och strategier osv. 10

11 - att man inte förmår växla perspektiv heller i detta att se mönstren under mötet som mönster i det FAKTISKA innovationssystemet och därmed inte heller kan ställa dessa mönster mot mer önskvärda (TÄNKTA) mönster och därmed inte heller se valen I de inledande skedena av systemiska möten i en grupp får man normalt ut tillräckligt ändå, men uthålligheten går förlorad om inte dessa förmågor utvecklas. Den ena reaktionen är då att man avslutar de systemiska mötena eftersom de inte ger så mycket. Den andra reaktionen är att man ser behoven av en utveckling av de systemiska förmågorna och fortsätter trots svårigheterna för att på olika sätt ta sig an denna utveckling. Mötesledaren eller samtalsledaren har förstås ett ansvar i det här sammanhanget, men också systemsättarna och deltagande individer överhuvudtaget. Mötesledaren är ofta en gäst, en utifrån kommande hjälpreda. Det är deltagarna som måste ställa sig frågan om de ska fortsätta utveckla ett systemiskt tänkande och ett systemiskt lärande. Men mötesledaren måste kunna vara behjälplig i hanteringen av denna fråga. Men det handlar också om ambitionsnivån. Jag inledde denna PM med mycket högtflygande ambitionsnivåer. Men det finns också två lägre ambitionsnivåer, två mer jordnära motiv för systemiska möten, motiv som kan leda till följande utvecklingstrappa: Systemiska möten som ett sätt att utveckla systemiskt tänkande och systemiskt lärande organisationer (eller regioner, supply chains, samhällssystem osv.) Systemiska möten som en form av helhetsinriktad feedback på formalorganisatorisk utveckling och som en länk mellan denna samorganisering och individers självorganisering via systemiskt lärande Systemiska möten som en form av vardagsreflektion eller handledning samt som en form av konflikt- eller problemlösning eller idégenerering i samband med förbättringsarbete På den första nivån har systemiska möten använts t ex i utvecklingen av närsjukvården runt Kungälvs sjukhus (SIMBA) och inom flera av de där berörda kommunerna. De har också använts i motsvarande utveckling i och runt Hässleholms sjukhus samt i den s k värdedialogen i Stockholms läns landsting. Den senare har också börjat söka sig upp till det andra trappsteget, närmast via stordialoger och värdegrundseminarier för verksamhetschefer. Det har också använts i samband med utvecklingen av Internationella hälsokommunikatörer i Malmö kommun. Det har vidare aktualiserats i samband regional utveckling och myndighetsutveckling. Även det tredje trappsteget har aktualiserats i olika sammanhang. 11

12 6-punktsmodellen Max 16 individer, hälften med direkt daglig patientkontakt och hälften med chefsuppdrag, expertroller, politikerroller osv. samlas för genomlysning och spegling med hjälp av 6- punktsmodellen : Reflektion 3. Kognitiv innebörd ( se mönstren ) 4. Värdegrund ( se valen ) Observation Lösningar som förverkligar Aktion 1. Berättelsen 2. Frågestunden 5. Förslag till experimenterande handling 6. Kvittens från aktörerna Verksamhetens processer forsen 1. Berättelsen rör en konkret patienthändelse eller händelseförlopp. Berättare är en eller flera individer som själva har agerat i händelsen. Berättaren återger händelsen efter vad han eller hon tycker är viktigt att lyfta fram. Berättaren kan välja att förklara sitt val av händelse, men kan också avstå från detta. Berättelsen är ostörd, dvs. den avbryts inte av frågor. För instruktioner till berättaren, se sidan Frågestunden. Andra med direktkontakter med patienter får nu möjlighet att utifrån sina respektive perspektiv, kompetenser, erfarenheter osv komplettera sin bild av det faktiska händelseförloppet. Värderingar, idéer om lösningar osv, ska alltså undvikas i detta skede. 3. Se mönstren : patientens, berättarens, övriga aktörers, systemets osv, helt efter vad respektive individ i gruppen finner viktigt att stanna upp vid för gemensamt utforskande. Berättaren bakom glasvägg. Kopplingar till visioner och koncept? 4. Se valen : Finns det alternativa mönster? Kopplingar till visioner och koncept ur värdeperspektivet. Är andra mönster att föredra? Vilka val krävs? 5. Förslag till experimenterande handling. För att visioner och koncept ska bli verklighet krävs också handling. Förslagen kan rikta sig till berättaren, som aktör i liknande händelser, eller till övriga aktörer som på ett eller annat sätt kan agera i händelser av ett liknande slag. 6. Kvittensen. Mottagarna av förslagen reagerar och kommenterar resonemangen om mönstren och förslagen till experimenterande handlingar. Stämmer det, vill jag, kan jag, JAG HÄR NU? Det strategiska perspektivet

13 Instruktion till berättaren Eva Theander efter Hans Sarv Idén är en spontan berättelse om ett självupplevt händelseförlopp involverande en patient, dvs. ett förlopp där berättaren själv har agerat i en direkt patientkontakt. Syftet är ett gemensamt utforskande av vårdens vardag och vad man kan göra för att förbättra denna. Det behöver alltså inte röra sig om några spektakulära händelseförlopp, inte heller att det är några speciella problem med i bilden. Ett patientförlopp värt att reflektera över helt enkelt, enligt den känsla för detta som berättaren själv har. Berättelsen behöver heller inte vara så lång, över 5 minuter är ovanligt (men inte fel, det beror ju på behovet). Själva arbetssättet, som leds av handledare: 1. Berättelsen (ostörd) 2. Frågestunden (enbart raka utforskande frågor, inga värderingar eller lösningar) Nu är det gruppen som diskuterar med berättaren bakom glasvägg (sitter med och lyssnar, men kan inte längre besvara frågor eller överhuvudtaget gå in i diskussionen): 3. Se mönstren, vilka mönster i agerandet runt patienten, hos patienten själv och i systemet 4. Se valen, vilka val är gjorda i förloppet och vilka värderingar kan ligga bakom dessa, men också vilka alternativa val (och mönster) kan vi se? 5. Förslag till handling, riktade till berättaren, men också till andra berörda aktörer Nu kommer berättaren in igen! 6. Berättarens kvittens, dvs. kommentarer till förslagen och de bakomliggande resonemangen En del av gruppen kommer under hela det här förloppet att ha suttit bakom en egen glasvägg, dvs. lyssnande till vad den andra halvan säger. De kommer sedan (efter att ha fått tillfälle att ställa kompletterande frågor) att ombedjas lägga ett strategiskt perspektiv på den problem- och möjlighetsbild som har kommit i dagen via berättelsen och den första gruppens dialog. Vad kan göras på längre sikt och av dem som har makten? Avslutningsvis kan vi också en gemensam reflektion, hela gruppen, rörande arbetssättet och vilka lärdomar vi kan göra av övningen. 2005