Överenskommelse mellan primärvård och ortopedisk specialistvård

Transkript

1 Överenskommelse mellan primärvård och ortopedisk specialistvård Ortopedkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus och en Borås-Bollebygd samt MUST-området Maj 2010

2

3 Förord Långvariga smärttillstånd i rörelseapparaten drabbar omkring en tredjedel av den vuxna befolkningen i Södra Älvsborg. Den enskilt vanligaste orsaken är artros men i yngre åldrar dominerar skador och/eller belastningsrelaterade besvär. ska problem handläggs både i primärvården och i den ortopediska specialistvården. är den hälso- och sjukvård som utgör den första vårdnivån och omfattar medicinsk utredning av vanliga tillstånd, behandling, omvårdnad, prevention och rehabilitering och minst % av besöken i primärvården beräknas vara av ortopedisk natur. Remiss till ortoped skall i normalfallet ske då konsultation är nödvändig med anledning av patientens medicinska behov och där den specialiserade vården kan bidra. Ett funktionellt samarbete och strukturerat remissförfarande mellan primärvård och ortopedisk specialistvård kan ge stöd till primärvårdsläkaren i dennes behandling av patienten och bidra till ett omhändertagande med goda resultat. Överenskommelsen har kopierats från Hallands dokument och anpassats till Södra Älvsborg. Verksamhetschef Josh Monastyrski (ÖL) sansarig Christian Kopp (ÖL) Chefsläkare PV - SÄS Per Häggblad sområdeschef Borås & Bollebygd Mats Elm sområdeschef MUST Bo Rosendahl 3

4 Innehåll Innehållsförteckning Innehåll... 4 Remiss och svar... 5 Halsrygg... 6 Ländrygg Övre extremiteter Axel Armbåge Hand Nedre extremiteter Höft Knä Fot

5 Remiss och svar Ortopedens önskemål är att remiss från primärvården innehåller: Diagnosförslag/frågeställning. Vilket handikapp ger tillståndet patienten, inom fritiden, arbetsförhållanden, sjukskrivning? Relevanta sjukdomar och aktuell medicinering. Är patienten positiv till kirurgi inom 3 månader? Vad har gjorts? Utredning, behandling inklusive, i förekommande fall, sjukgymnastik och arbetsterapi. Lokalstatus samt Cor/pulm status och blodtryck Vilken sida och vilken betydelse har det för patienten? Högerhänt/vänsterhänt. ens önskemål är att remissvar från ortopeden innehåller: Diagnos. Prognos. Vad förväntas primärvården göra? Vilken uppföljning har planerats? Förväntad utläkningstid/rehabiliteringstid? Vem håller i sjukskrivningen? Att patienten tar kontakt med vårdcentralen (vårdenheten). 5

6 Diagnos: Halsrygg med rizopati I första hand sjukgymnastisk och/eller arbetsterapeutisk behandling. Vid misstanke om rotpåverkan, det vill säga stickningar, domningar, svaghet och framför allt mycket besvärande och handikappande värk i en arm, av sådan art att patienten kan tänka sig att bli opererad, bör remiss till MR halsrygg skickas efter sex till tolv veckor. Visar detta diskbråck eller annan rotpåverkan och patienten har fortsatt önskan om operation eller diskussion kring operation - remiss till ortopedklinik. Eventuellt kan konventionell röntgen göras på de patienter som är <20 år eller >50 år. Vid oförändrade besvär remitteras patienten vidare till regionklinik. Övrigt Tidig sjukgymnastkontakt. Ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut. 6

7 Diagnos: Halsryggsmärtor, distorsion, pisksnärtsskada Handläggs enligt mall W.A.D. på Under förutsättning att konventionell röntgen är normal ska dessa patienter normalt inte remitteras till ortoped då ortopeden inte har något ytterligare att erbjuda. Tidig sjukgymnastkontakt enligt vårdprogram för W.A.D. I sällsynta fall kan patienterna ha ådragit sig halsryggsdiskbråck med tecken på rotpåverkan. I dessa fall bör remiss till MR skickas efter sex till åtta veckor. Visar denna diskbråck eller annan rotpåverkan remiss till ortopedklinik. Eventuellt remiss till regionklinik efter bedömning av besvär och MR-fynd. Övrigt Ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut 7

8 Diagnos: Ländrygg lumbago I första hand behandling enligt SBU:s rekommendationer, det vill säga rådgivning, och/eller sjukgymnastisk behandling. Konventionell röntgen bör göras vid åtminstone ett tillfälle om patienten är <20 år eller >50 år och besvärsduration mer än sex veckor, särskilt vid tidigare malignitet eller hos patient med värk och samtidig allmänpåverkan i form av feber, matleda eller viktnedgång. Röntgen behöver inte upprepas, såvida inte patienten har spondylolisthes (kotglidning) eller andra anomalier, då den ej ger ytterligare information. Vid osäkerhet tas i första hand telefonkontakt med ortopedklinik för diskussion angående eventuell remissindikation. Övrigt Sjukgymnastkontakt är viktig då återfall är vanligt. Ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut. 8

9 Diagnos: Ländrygg lumbago/ischias I första hand rådgivning och snabb kontakt med sjukgymnast. Konventionell röntgen på patienter <20 år eller >50 år. Vid misstanke om diskbråck, det vill säga ischias-smärtor som följer ett dermatom samt besvär av sådan art och intensitet att det är handikappande och patienten önskar operation eller vill diskutera en operation bör remiss till MR skrivas efter sex till åtta veckor. Vid misstanke om spinal stenos med betydande besvär under minst 12 månader där förbättring inte skett av aktiv sjukgymnastik och där patienten önskar operation eller vill diskutera en operation genomförs MR. OBS! Vid påverkan på blåsa eller snabb progress, akut ortopedremiss! Överväg alltid tidig MR om anamnes på tidigare malignitet eller vid samtidig förekomst av allmänpåverkan i form av feber, matleda eller viktnedgång. Om MR visar stenos eller nervrotspåverkan och dessa fynd överensstämmer med klinik remiss till ortopedklinik. Operation eller diskussion kring operation. Övrigt Ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut. Postoperativ rehabilitering/sjukskrivning sköts av ortopedklinik. Övrig rehabilitering/sjukskrivning på patient med specifik ryggdiagnos där operation ej är aktuell av olika skäl sköts fortsatt av primärvården. 9

10 Diagnos: Långvariga ländryggsbesvär, > 12 månader Multidisciplinära rehabiliteringsteam för fortsatt omhändertagande. Till ledning finns Hälso- och sjukvårdsprogram Smärta. Eventuell telefonkontakt med ortopedklinik för diskussion angående indikation för så kallad precisionsdiagnostik med olika former av blockader. Övrigt Ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut. 10

11 Diagnos: Axel subakromiala smärtor inklusive inklämning (impingment) Sjukgymnastisk behandling. Subacromiell kortisoninjektion (1 ml Lederspan blandat med 1%-ig Carbocain), om ej effekt kan ny injektion ges efter åtta veckor. Konventionell röntgen. Kommer besvären tillbaka kan man med fördel ge ytterligare minst en till två subacromiella injektioner och fortsatt sjukgymnastik. Vid fortsatta bevär efter sex månader trots adekvat sjukgymnastik enligt Axelina och subacromiella kortisoninjektioner remiss till ortopedklinik. Om terapiresistent inklämning föreligger är det indikation för acromioplastik med artoskopisk teknik. Vid oklar symtomatologi kan MR och ultraljud vara av värde. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina, utarbetat av dr Jan Nowak, skulderkliniken i Uppsala, är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran. Axelina finns att hämta hem på internet. Adress: 11

12 Diagnos: Axel Rotarorcuffrupturer Tidigare axelfrisk person som efter akut trauma mot skuldran fått ont, svårt att lyfta eller använda armen och har inklämningliknande besvär. Om patienten efter diagnostisk subacromiell injektion (10 ml 1%-ig Carbocain) får tillbaka fullgod funktion i axeln kan man fortsätta behandling enligt impingement modell. MEN om patienten inte får tillbaks full rörelseförmåga samt är uttalat svag trots bedövning subacromiellt konventionell röntgen och remiss till ortopedklinik. Operation med cuffsutur. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina, utarbetat av dr Jan Nowak, skulderkliniken i Uppsala, är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran. Axelina finns att hämta hem på internet. Adress: 12

13 Diagnos: Axel artros humeroskapulär artros Konventionell röntgen ger diagnos. Uteslut andra åkommor som kan ge besvär till exempel inklämning/ac-ledsartros. Symtomatisk behandling med sjukgymnastisk behandling enligt Axelina för att om möjligt undvika tilltagande stelhet. Om aktiv sjukgymnastbehandling fallerar och patienten har fortsatt mycket besvär med värk och rörelsesmärta efter fem till sex månader remiss till ortopedklinik. Operation med axelprotes. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina, utarbetat av dr Jan Nowak, skulderkliniken i Uppsala, är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran. Axelina finns att hämta hem på internet. Adress: 13

14 Diagnos: Axel AC-ledsartros Många har röntgenverifierad artros i AC-leden men få har kliniska besvär. Relativt ofta i kombination med inklämning. Pröva att ge subacromiell blockad (10 ml 1%-ig Carbocain). Hjälper ej detta pröva att ge injektion i AC-leden (1 ml Lederspan). Om aktiv sjukgymnastisk behandling och injektionsbehandling ej fungerat efter sex månader remiss till ortoped. Operation med lateral klavikelresektion. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina, utarbetat av dr Jan Nowak, skulderkliniken i Uppsala, är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran. Axelina finns att hämta hem på internet. Adress: 14

15 Diagnos: Axel bicepsseneruptur Bicepsseneruptur i axeln är nästan alltid en degenerativ skada som man inte gör någonting åt. OBS! Distal bicepsseneruptur i armbågen bör oftast opereras akut. Bicepssenesutur vid distala bicepsseneruptur 15

16 Diagnos: Axel - Recidiverande axelluxationer med traumatisk genes Remiss till ortopedklinik. Ortoped bedömer om behov finns av ny konventionell röntgen. Stabiliserande kirurgi, oftast med artroskopisk teknik. 16

17 Diagnos: Axel - Recidiverande axelluxationer utan traumatisk genes, habituella luxationer Konventionell röntgen. Sjukgymnastisk behandling för träning enligt Axelina. Om ej förbättring efter sex månader trots sjukgymnastik - remiss till ortopedklinik. Eventuellt stabiliserande kirurgi. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina, utarbetat av dr Jan Nowak, skulderkliniken i Uppsala, är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran. Axelina finns att hämta hem på internet. Adress: 17

18 Diagnos: Armbåge Epikondylit Kontrollera arbetsmiljön och om möjligt uteslut utlösande faktorer. Behandling med excentrisk träning i 12 veckor och ortos. Uppföljning hos sjukgymnast/arbetsterapeut efter två till tre veckor. Om otillräcklig effekt av ovanstående efter åtta veckor, ställningstagande till annan behandling; till exempel lokala kortisoninjektioner som kan ges vid ett till tre tillfällen med några veckors mellanrum. Akupunktur kan övervägas. Besvären går oftast över men om kvarstående påtagliga besvär trots adekvat behandling efter sex månader remiss till ortopedklinik. Diskussion med patienten angående eventuell kirurgi. Diskussion förs kring arbetsmiljö och eventuellt arbetsbyte. Kontroll av andra orsaker till besvären, till exempel nervinklämning eller instabilitet. Övrigt Resultaten av kirurgi är inte uppmuntrande varför man i det längsta försöker med konservativ behandling. 18

19 Diagnos: Hand Dupuytrens kontraktur Börjar ofta som små hårda, lätt ömmande knutor i handflatan. Dessa skall ej opereras. Om patienten börjar få kontrakturer i fingrarna överstigande 30 extensiondefekt i MCP-led och i PIP-leden som ger besvär remiss till ortopedklinik. Om osäkerhet vid handstatus kan patienten gärna bedömas även av arbetsterapeut. Operation med borttagande av ärrsträng så att fingrarna kan rätas ut. 19

20 Diagnos: Hand Malletfinger/droppfinger Vid minimalt trauma och oförmåga att extendera i fingrets ytterled är röntgenundersökning ej nödvändig. Remiss till arbetsterapeut för ortosbehandling med hyperextension i DIP-leden dygnet runt i sex till tio veckor. Vid större trauma konventionell röntgen. Vid skelettskada remiss till ortopedklinik. Stiftning vid subluxation. 20

21 Diagnos: Hand CMC I - ledsartros Radiologisk (konventionell röntgen) och klinisk diagnos. I första hand symtomatisk behandling. Remiss till arbetsterapeut för utprovande av hjälpmedel och ortoser. Kontrollera arbetsmiljö och eventuell ändring av arbetsuppgifter. Om trots detta stora besvär med vilovärk, rörelsesmärta och om patienten önskar kirurgisk åtgärd remiss till ortopedklinik. Operation med artroplastik. 21

22 Diagnos: Hand ulnar kollateralligamentsskada vid tumme / stenertumme / skidåkartumme Konventionell röntgen. Vid misstänkt instabilitet remiss till ortopedklinik. Annars eventuellt remiss till arbetsterapeut för ortos. Vid instabilitet operation. 22

23 Diagnos: Arm CMC I - Ulnarisinklämning Differentiera mellan inklämning i armbågen respektive handleden. Remiss till arbetsterapeut för nattskena sex till åtta veckor. Vid besvär i armbågen mjuk ortos som förhindrar full flexion av armbågen. Vid besvär i handleden karpaltunnelskena. Om trots detta besvär med domningar ut i ulnarisinerverat område remiss till ortopedklinik. Operation med nervfriläggning. 23

24 Diagnos: Handled Karpaltunnelsyndrom Arbetsterapi med ortosbehandling nattetid, två till tre månader. Antiflogistika. Se över arbetssituationen. Om tilltagande domningar eller utebliven effekt av ortosbehandling remiss till ortopedklinik. OBS! Om domningar hela dygnet akut remiss till ortopedklinik. Operation med friläggning av nervus medianus i handledsnivå. 24

25 Diagnos: Hand Morbus de Quervain Arbetsterapi med ortosbehandling dygnet runt i tre veckor. Utred arbetssituationen. Lokal kortisoninjektion i första dorsala facket när tekniken behärskas av läkaren. Antiflogistika. Om oklarhet i diagnos konventionell röntgen för att utesluta artrosförändringar radialt i handleden. Beroende av grad av besvär och arbetshinder remiss till ortopedklinik. Operation med klyvning av första dorsala senfacket polikliniskt i lokalanestesi. Övrigt Sjukgymnastisk behandling kan övervägas. 25

26 Diagnos: Hand Triggerfinger Arbetsterapi med ortosbehandling i fyra veckor. Kortisoninjektion lokalt i senskidan när tekniken behärskas av läkaren. Antiflogistika. Om kvarstående besvär efter tre månader trots behandling remiss till ortopedklinik. Operation med klyvning av annularligamentet polikliniskt i lokalanestesi. Övrigt Spontanläker oftast. 26

27 Diagnos: Höft Artros Konventionell röntgen. Sjukgymnastik, hjälpmedel. Arbetsterapi, hjälpmedel. Anpassning av arbete vid behov. Smärtlindrande behandling ev. NSAID Om gångsträcka < 1 km eller svår vilosmärta och patienten är positiv till operation, eller vid oklar diagnos remiss till ortopedklinik. Konservativ artrosbehandling SKALL vara provad 3-6 mån före remittering. Sjukgymnastik, egenträning och viktreduktion för de med högt BMI. Rökstopp om man funderar på operation. Röntgenologiskt tecken på artros och besvärlig värksituation proteskirurgi. Övrigt Naturalförloppet vid artros är att 1/3 successivt försämras och resten har samma nivå av symtom och besvär eller förbättras. 27

28 Diagnos: Knä Artros Konventionell röntgen, belastade bilder. Sjukgymnastik, hjälpmedel. Arbetsterapi, hjälpmedel. Anpassning av arbete vid behov. Smärtlindrande behandling. Kortisoninjektion vid synovit. Hyaluronsyrabehandling kan ges men har ingen vetenskapligt dokumenterad effekt. Vid fortsatta besvär och om patienten är positiv till operation, eller vid oklar diagnos remiss till ortopedklinik. Avlastande ortros kan vara aktuellt. Ställningstagande till operativ åtgärd såsom avlastande vinkeloperation (osteotomi), enkammarprotes eller helprotes. Övrigt Naturalförloppet vid artros är att 1/3 successivt försämras och resten har samma nivå av symtom och besvär eller förbättras. 28

29 Diagnos: Knä Trauma (kontusion) Konventionell röntgen. Punktion om knäet är svullet. Hemartros med fettpärlor akutremiss till ortopedklinik. I övrigt tidig sjukgymnastkontakt, gärna inom en vecka. Om ej bra inom tre månader remiss till ortopedklinik. Bedömer knäskadans svårighetsgrad. MR vid oklar diagnos. 29

30 Diagnos: Knä Trauma (distorsion) Konventionell röntgen. Punktion om knäet är svullet. Kraftig hematros kan tala för korsbandsskada alternativt patellarluxation. Vid medial kollateralligamentsskada, tidig mobilisering och sjukgymnastik. Vid misstanke om korsbandsskada remiss till ortopedklinik. Bedömer knäskadans svårighetsgrad. Vid oklar diagnos MR. Vid korsbandsskada hos patient med höga krav på stabilitet i arbete eller idrott eller med associerade skador operation efter fyra till sex veckor. Övriga patienter med korsbandsskada behandlas med sjukgymnastik i fyra till fem månader. Eventuellt operation vid kvarstående besvär. 30

31 Diagnos: Knä Extensionsdefekt efter trauma Konventionell röntgen. Vid extensionsdefekt som inte är töjbar akutremiss till ortopedklinik. MR vid oklar diagnos. Vid akut låsning operation inom en vecka. Vid upprepade låsningar operation inom en månad. Vid upphakningar operation inom tre månader. 31

32 Diagnos: Knä chondromalaci / femuropatellär smärta Sjukgymnastisk behandling. Ergonomisk utredning. Ortos kan beställas via ortopedtekniska. Konventionell patellaaxial röntgen vid oklara besvär eller oklar diagnos. Vid klar diagnos har ortopeden lite att tillföra. Om långvariga, > sex månader, invalidiserande besvär remiss till ortopedklinik. Artroskopi. Eventuellt datortomografi för bedömning av instabilitet i led. Endast ett fåtal blir föremål för kirurgisk behandling. Övrigt Långvarig, godartad åkomma. 32

33 Diagnos: Fotled fotledsinstabilitet (distorsion) Sjukgymnastik med styrke-, koordinations- och rörelseträning. Stabiliserande bandage. Konventionell röntgen. Avslitet benfragment/ ledbandsfäste behandlas som distorsion. Vid tveksamheter, remiss till ortopeden för granskning av röntgenbilder eller telefonkontakt med ortopedjour Upprepad distorsion med kvarvarande besvär efter sex månader trots sjukgymnastik remiss till ortopedklinik. Konventionell provokationsröntgen. Ställningstagande till operativ åtgärd, vilken är mycket ovanlig. 33

34 Diagnos: Fotled hälsenebesvär inklusive hälsenstendinos Råd om inlägg och klackförhöjning. Sjukgymnastik med excentrisk träning. Antiflogistika lokalt som gel under ocklusionsförband. Ultraljudsundersökning vid långvariga besvär och svullnad > sex månader. Om ultraljudsundersökning visar lokal svullnad eller ökad kärlbildning remiss till ortopedklinik. Ej kortisoninjektion. Ställningstagande till kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling har inget övertygande resultat. Remiss för sklerosering till röntgen på SU 34

35 Diagnos: Fot Hallux valgus / Hammartå Remiss till ortopedtekniker för icke bidragsberättigade inlägg. Vid markanta felställningar med smärtproblematik som försvårar användandet av skor och patienten positiv till operation, konventionell röntgen med belastade bilder remiss till ortopedklinik. Värdering inför kirurgi. 35

36 Diagnos: Fot Plantarfasciit och hälsporre Avlastande inlägg. Sjukgymnast för tejpning samt akupunktur. Antiflogistika lokalt som gel under ocklusionsförband. Undvik injektioner i hålfoten. Normalt ej remiss till ortoped. 36

37 Diagnos: Fot Mortons neurom Eventuellt avlastande inlägg. Skoråd. Vid långvariga besvär, > sex månader remiss till ortopedklinik. Eventuellt MR. Exstirpation. 37

38 Diagnos: Fot Plattfothet I smärtsamma fall av plattfothet inlägg. Ensidig smärtande plattfothet som utvecklas under sex månader i övre medelåldern och däröver kan tyda på senskada remiss till ortopedklinik. Ställningstagande till kirurgi. 38

39

40 en i Södra Älvsborg Ekenäsgatan 15, plan Borås Tfn Ortopedmottagningen Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Tfn Produktion Fotomedia SÄS Bl Ortopedjouren Tfn (växel)