Innehållsförtäckning

Transkript

1 Degenerativa ryggsjukdomar Innehållsförtäckning C o p y r i g h t s t h e Ryggdegeneration 2 Spondylos.. 2 Lumbago.. 2 Spinala nervrötter 3 Lumbala regionen 3 Sakralaregionen 4 Spinal stenos.. 5 Definition 5 Orsak... 5 Symptom 6 Differentiella diagnoser 6 Diagnos... 6 Behandling. 8 Spondylolistes... 9 Definition och orsaker.. 9 Symptom 9 Differentiella diagnoser 9 Diagnos Behandling...10 Diskbråck.. 11 Definition..11 Orsak Symptom.. 11 Differentiella diagnoser.. 11 Diagnos.11 Behandling...12 Cauda equina-syndrom...12 Röd flagga-patologi vid ryggsmärta Referenser. 14

2 Ryggdegeneration Spondylos M47.9 Skada i kotbåge Definition QBox1. Vad menas med spondylos? Medföda/åldersbetingade förändringar i pars interarticularis som ger en generell sänkning av diskhöjd, benpålagringar på kotkropparna och artros i facettlederna (se figur 6). En relativt vanlig åkomma som uppträder hos ca 10 % av befolkningen och är vanligare hos individer med tungt arbete. Uttalade spondylosförändringar ryggsmärtor Lätt till måttlig spondylos ingen/minimalt ökad riskför ryggsmärtor Diagnos Behandling Upptäcks oftast som bifynd vid undersökning an annat med MRT/CT Endast vid smärtor skall man behandla konventionellt med aktivitets begränsning, sjukgymnastik och smärtlindring. Ryggoperation induceras endast vis komplicerade fall (sälsynt). Lumbago M45.5 Definition QBox2. Vad menas med lumbago? Hastigt påkommande smärta i ländryggen utan smärtstrålning nedom knäet samt inget patologiskt neurologi. Orsak Status Yrkesmässigt framför allt för de som arbetar på skakiga underlag ex. truckar och traktorer. Facettledssyndromet Iliolumbalsydromet (ligamentruptur L5) Lasègues test alltid falskt positivt Uttalad rörelseinskränkning Behandling Smärtlindring med ex. NSAID Kiropraktor/ naprapatbehandling Sjukgymnastik med vattengympa och ryggträning. 2

3 Spinala nervrötter Lumbala regionen Figur 1. Plexus lumbales [6] Nerv Spinalrot Försörjningsstrukturer n. femoralis L2-L4 Har olika grenar som försörjer bl.a. Huden på dem distala tre fjärdedelarna av lårets framsida ned till patella samt mm. sartorius, pacturalis och quadriceps femoris [5]. n. obturatorius L2-L4 Bl.a. m. adductor magnus, longus och brevis samt m. gracilis [6]. n. cutaneus femoris lateralis L2, L3 Huden på den laterala delen av låret samt sensorik till peritoneum [6]. n. iliohypogastricus L1 Huden på nedre delen av buken, musklar av anterolateral buk och pubisk regionen [6]. n. ilioinguinalis L1 Huden av yttre genitalia och nedre bukmuskler [6]. n. genitofemoralis L1, L2 Huden av skrotum och m. cremaster resp. labia majora [6]. 3

4 Sakralaregionen Figur 2. Plexus sacrales [6] Nerv Spinalrot Försörjningsstruktur n. ischiadicus L4-L5, S1-S3 En sammansättning av n. tibialis och n. fibularis communis [6]. n. tibialis L4-S3 Huden på bakre delen av benet och fotsulan samt baklårs musklar och några underben och fotmuskulaturen. n. fibularis communis L4-S2 Huden på framsida av benet och bakre delen av foten samt m. biceps femoris, några av underbens musklar och extensor av stortån. n. gluteus superior L4,L5, S1 m. gluteus medius, m. gluteus minimus och m. tensor faciae latae [5]. n. gluteus inferior L5-S2 m. gluteus maximus n. cutaneus femoralis posterior S1-S3 Huden på benets backsida samt underbenets proximala del [5]. n. pudendus S1-S3 Hud och musklar i perineum och den yttre anal sphinkter [6]. 4

5 Spinal stenos M53.9 P Det enda ryggsjukdom där patienterna beskriver ett symptom lindring vid framåtflexion Definition Förträngning av spinalkanalen Kan klassas efter Durasäckens yta till [3] : Relativ stenos Durasäckens yta 100 mm 2 Absolut stenos Durasäckens yta 75 mm 2 Vanligaste lokalisation är i nivå med L3-L4 eller L4-L5. Ingen stor skillnad i fördelningen mellan män och kvinnor. Orsak Ålder Degenerativa åldersförändringar i strukturen som omger nervvävnaden i ryggen (diskar, ligament, kotor och facettleder). Ålder vattenhalten i diskarna elasticitet Diskdigeneration Dessa degenerativa förändringar kan leda till att nerver utsätts för kompression viket i sin tur kan ge symptom i form av bensmärtor och störningar i sensorik och motorik. OBS! en spinalstenos som orsakas av hypertrofi i Lig. flavum (är bevisat teoretisk med svag klinisk bevis). Medföda deformiteter Kongenital spinal stenos (Medföd trängd spinalkanal)mild eller inga symptom under ungdomen. Förskjutningar eller vinkelfelställningar mellan kotorna kombinationer av foraminal och mer central förträngningar som ger kraftigare symptom. Pseudospondylolistes Eller degenerativ spondylolistes (se sida 8). En glidning av en kota utan fraktur eller någon defekt i kotbågen. Glidningen kan vara så kraftigt att spinalkanalens utrymme påverkas [2]. Vanligast hos individuellt > 50 års ålder [3] (se figur 3). Figur 3. Degenerativ spondylolistes [2]. Synovialcystor Benigna cystor från facettlederna (som är angripna av artros), som uppstår pga. ökad mängd vätska i ledenexpanderinglokal spinalstenos (se figur 4) [2]. Figur 4. Benign synovialcysta [2]. Spinal epidural lipomatos Oftast hos överviktiga och kortison behandlade patienter (ovanligt tillstånd). fett extraduralt spinalstenos (komprimerad och stjärnformad durasäck på MR) [2]. 5

6 Symptom Dubbelsidiga domningar Diffusa ryggsmärtor speciellt när man sträcker på den [4] Smärtor och svaghet i benen (Claudicatio spinalis) som begränsar gångsträckan och ökar hyperextension av ryggen t.ex. i nedförsbackar [3]. OBS! symptomen lindras ofta i framåtflexion som vid cykling, eller efter vila Symptomen kommer ofta gradvis och är i de flesta fallen lindrig i början. Symptomen kan variera över tiden av okänd orsak OBS! Kan vara asymptomatisk trotts bekräftad rötgen stenos Differentiella diagnoser Diagnos QBox3. Hur utreder man patienter med spinalstenos? Höftledsartrossmärta i ljumsken med utstrålning distalt. Claudicatio intermittens Lumbago-ischias Malignitet oftast metastaser som sitter i ländryggen och ge samma symptombild som spinalstenos Anamnes 1. Historian med ryggbesvär i perioder 2. Förloppet Patienter har oftast en diffus förloppslinje, men det brukar vara långvarig och debuterar smygande. 3. Tillkomst av bensmärta som förvärras av gång och lindras av vila (typisk anamnes fynd) 4. Bensmärta beskrivs som: a) Brännande b) Stickande c) Uppträder vanligt billateralt men kan vara ensidig ibland med domningar och svaghetskänsla Smärtans utbredning varierar, men eftersom stenosen sitter i de flesta fallen i nivån mellan L3-L4 så påverkas underbenen och fötterna. Status 1. Bedömning av allmäntillståndet (med tanken på att sjukdomen drabbar den äldre delen av befolkningen) 2. Ryggstatus Det är rekommenderat att göra en fullständig ryggstatus för att utesluta differentiella diagnoser som kan ha en liknande symptombild. a) Inspektion Hälta, asymmetri, skolios, kyfos eller lordos Svullnad eller missfärgningar. b) Palpation Spinalutskott (med tryck och perkussion) Muskel (ömhet) SI-leden c) Rörelse Framför allt i ländryggen genom att testa Extension i ca 30 6

7 Faktaruta 1. En skada i L5 nivå ger det s.k. Droppfot. Flexion i ca 90 eller finger-golv 10 cm Sidoböjning kan testas också i ca Neurologisk undersökning av ländryggen a) Muskelkraft Dermatom Muskel Rörelse L4 Quadriceps Knäextension L5 Ext. Hall longus Stortåextension S1 Gastroknemius Fot plantarflexion b) Sensibilitet c) Reflexer Dermatom L4 S1 Babinski Reflex Patellar Akilles För att diffa en central skada d) Lasègue test Om det är positivt utlösas smärtor då man lyfter upp det raka benet. Man kan även utvidga testen genom att inducera en passiv dorsalflexion av foten (Se figur 5 nedan) Figur 5. Lasegue test utan och med en passiv dorsalflexion av foten [4]. Radiologiskundersökning Görs över lumbalryggraden [3] om de kliniska fynden talar för diagnosen spinalstenos samt kirurgin är inducerad på grund av de uttalade symptomen [1]. Prioritering Metod Resultat 1 MR Bästa information om stenosgraden. 2 CT För patienter som inte kan genomgå MR som t.ex. pacemaker patienter eller patienter med klaustrofobi. 3 Slätröntgen Bättre uppfattning av ryggens krökning och kurvatur. Komplementärt till MR [1]. 7

8 Behandling QBox4. Hur behandlar man patienter med spinalstenos? Man skall alltid börja med att ge lugnande besked till patienten att det inte rör sig om tumörer. Behandlingen delas i två olika terapimetoder: 1. Konservativbehandling (vid lätta till måttliga besvär) a) Fysioterapi Töjning och styrketräning av höftmuskulaturen Cykla för att öka den allmänna konditionen b) Smärtlindring Paracetamol/NSAID (vid lätta till måttliga smärtor) Gabapentin eller Amitriptylin (vid mer uttalade smärtor) OBS! bästa möjliga resultat är en kombination av fysioterapi och Gabapentin [1]. 2. Kirurgiskbehandling Syfte Att öka utrymme i spinala kanalen Minska trycket på durasäcken och nervrötterna. Indikation Bensmärta Förkortad gångsträcka Snabbt progredierande förlamning eller Cauda equina-syndrom Metoder Laminektomi: Det vanligaste teknik för att behandla spinalstenos, där hela eller en del av spinalutskottet och lamina tas bort (se figur 6) +Kirurgen kan lätt få en bra insyn och ganska enkelt kan dekomprimera nervrötter och hela durasäcken på den aktuella nivån. -Postoperativt instabilitet på grund av avlägsnandet av interspialligament och facettleder. Figur 6. Laminektomi med avlägsning av både interspinalligament och facettleder [1] Det finns andra kirurgiska metoder för behandling av spinalstenos som Fenestrering och Kompletterande fusion. 8

9 Spondylolistes M43.1 Spondylolistes är en kotglidning och uppkommer vanligtvis efter fraktur i pars interarticularis i kotbågen [2] Definition och orsaker En kota glider i relation till underliggande kota. Det finns många anatomiska kotanomalier som kan resultera i en spondylolistes, därför delar man upp den i sex olika typer enligt Wiltzes och Macnabs: Typ I (Dysplastisk) mellan L5-S1och beror på en medfödd missbildning i övre sakrum och facettleder. Typ II (Istmisk) vanligaste typen och är orsakad av defekt eller fraktur i pars interartikularis i kotbågen. Kan delas i tre subgrupper, Typ IIA, B och C (figur 7) [1]. Typ III (Degenerativ) orsakad av degenerativa förändringar i disken och facettlederna vilket leder till en segmentell instabilitet. Fraktur/ medfödd missbildning i kotbågen. Typ VI (Traumatisk) frakturer i bågen orsakad av kraftigt trauma som även kan ge fraktur i facettlederna. Typ V (Patologisk) tumörer, metastaser eller metabol bensjukdom. Kotkroppen glider alltid framåt nedåt Typ IV (Iatrogen) orsakad av t.ex. extensiv kirurgisk dekompression av kotbåge och facettlederna. Figur 7. Spondylolistes [2]. Symptom Ryggsmärta (vanligaste) vid milda kotglidningar muskuloskelettalt lokaliserad till nedre delen av ländryggen strålning mot backsidan av låret (bilateralt är kännetecknet för sjukdomen) förvärras vid ansträngning minskas i vila Cauda equina-syndrom vid större kotglidningar Känselstörningar i perineum Miktion- och avföringstörningar Differentiella diagnoser Spinalstenos (framför allt Typ III) Malignitet Mb Bechterew 9

10 Diagnos De flesta patienter med spondylolistes känner inte till sin diagnos och får sällan besvär av den under livet. Diagnosen ställs därför ofta överraskandeviss vid utredning av något annat. Diagnosen baseras på följande: Anamnes och status Ökad lordosställning i ländryggsregionen, mellan L4:s och L5:s spinalutskott - "spondylolistes-hylla" I visa fall är bålen förkortad Muskelspasm i erector spinae och hamstringsmusklerna Lokal ömhet över den lumbosakrala övergången Vid uttalad glidning kan bäckenet vara tippat och patienten går då med lätt böjda knän och höfter (Bechterew habitus) Vaggande och bredspårig Neurologiska bortfall Radiologiskundersökning Prioritering Metod Resultat 1 Slätröntgen Det frontala- och sidoprojektionen kompletteras här alltid med en sned projektion av ländryggen. 2 CT Framför allt skelettskintigrafi som kan särskilja en kronisk stressfraktur från en akut fraktur. 3 MR Påvisar om det föreligger påverkan på nervstrukturerna, samt bedömning av diskdegenerationen. Behandling Icke farmakologisk Patientutbildning Aktivitets anpassning Stabiliserande ländryggsträning Korsettering Farmakologisk Smärtbehandling NSAID/Paracetamol Gabapentin Kirurgisk Indikationen för operation både för unga och äldre patienter med spondylolistes är ihållande ryggsmärtor med eller utan bensmärta som varat minst ett år och inte svarat på konservativ behandling. 10

11 QBox5. Vart kommer smärtan ifrån vid diskbråk? Diskbråck M51 Definition Degenerativ sjukdom som drabbar intravertebrala diskar och orsaker herniering av nucleus pulposus (diskmassan) [3] oftast är diskbråcken inte associerad med smärta men om disken buktar ut och trycka på nervroten smärta som förvärras vid ansträngning, hosta, nysning eller krystning [4]. Beroende på var diskbråcket sitter i förehållande till nervroten så påverkas olika nerver vilket gör att symtomen yttrar sig på följande sätt: QBox6. Vilka strukturer är påverkade vid diskbråck? Syndrom Ålder Sensibilitet Motorik L4- ospecifik Framsida på Knäextension syndrom lårbenet och medialt om knäleden L5-syndrom 60+ Stortå och mellan stortå och dig 2 Dorsalextension av foten och tå S1-syndrom <40år Hälen och laterala delen av foten Plantarflexion av foten Orsak Ett led i det normala åldrandet Ärftlighet Rökning (kan öka diskdegeneration) Tungt arbete Förklarar förekomsten av diskbråck hos yngre. Symptom Mycket beroende på den nervstruktur som bli påverkad, man kan t.ex. få lumbago-ischiasbesvär oftast i kombination med neurologiskneurologisk påverkan som känselbortfall och pareser [3]. OBS! sällan svår smärta. Differentiella diagnoser Akut lumbago Mb Bechterew Spinal stenos Claudicatio Tumörer Diagnos Anamnes Ålder Hereditet Rökning LM-anamnes QBox7. Hur utreder man patienter med diskbråk? Status Allmän ryggstatus, rörelseomfång, pulsation och nervstatus (se diagnos Spinalstenos sida 5-6) 11

12 De viktigaste statusfynden kan summeras i följande: Lasègues test (positiv) Nedsatt rörelseförmåga i ryggen Sänkt tonus i rektalsfinkter Neurologiska fynden enligt tabellen i definitionen Radiologi Slätröntgen MRT CT Behandling QBox8. Hur behandlar man diskbråck? Konservativt Sjukgymnastik Akupunktur och TENS Fysioterapi FarmakologiskNSAID, Paracetamol eller kombination Kirurgisk Akut op. Om patienten har påverkan på blåsfunktion eller sfinktertonus (Cauda equina-syndrom) Svåra smärtor med neurologisk påverkan skall remiteras till ortopeden för ställning taggande för operation. Cauda equina-syndrom QBox9. Vad menas med Cauda equinasyndrom? Symtom och kliniska fynd samt handläggning. Orsakad av en stor central diskbråck Definition Massivt neurologiskt bortfall av funktionen av de lumbala- och sakralarötterna [7]. Orsak Vanligen orsakad av kompression av ett stort mediant diskbråck. Symptom Bortfall av blåssensibilitet Urininkontinens/urinretension Nedsatsfinkterfunktion Perianal anestesi [7] Diagnos Anamnes Känselnedsättning efterfrågas inklusive miktion- och avföringsproblematik Fråga patienten om hon är kissnödig (har hon druckit eller ej) be patienten att gå kissa (anledning till detta för att testa funktion och känsel i urinblåsan)! Föreligger det domning i ena eller både benen? 12

13 Status Man ska jämföra både sidorna genom att testa ytlig beröringssensibilitet och ev. även diskriminering av vasst/trubbigt enligt dermatomkartan. Speciellt viktigt är det att testa de sakralanervernas utbredningsområden, dvs. sätersregionen inklusive perineum och yttre genetalia [7]. OBS! vid PR-undersökning ska man inte glömma palpera prostata eftersom metastaser från prostata angriper ländryggen tidigt och ger därefter likadana symptom. Radiologi MRT ev. CT för en preoperativt kartläggning av patoanatomin. Handläggning Akut handläggning av patienten: KAD för att tömma urinblåsan Akut preoperativt MRT/CT Akut operation för att rädda nervfunktion från en permanent skada Röd flagga-patologi vid ryggsmärta Röda flaggor eller alarmsymptom från ryggen framkommer i anamnesen och vid undersökningen. Dessa alarmsymtom måste särskilt uppmärksammas och i visa fall kräver omedelbart omhändertagande. Dessa röda flaggor kan summeras i följande: Debut av ryggsmärta hos individer <18 eller >55 Trauma bakom smärtan Konstant eller progredierande icke- mekanisk smärta Nattsmärta Tidigare cancersjukdom Långvarig behandling med kortikosteroider Drogmissbruk, immunsuppression, HIV Feber utan infektions tecken Ofrivillig viktnedgång Bestående svår rörelseinskränkning Intensiv smärta vid minsta rörelse Strukturell deformitet Spridda neurologiska symptom Cauda equina-syndrom (miktion- och avföringsstörningar) Progredierande motoriska svagheter eller gångstörning Markant morgonstelhet Angripna perifera leder Hudutslag [2] 13

14 Referenser 1. Tullberg T. et al. Ryggen, 1:a upplagan 2010; Kap5: Tullberg T. et al. Ryggen, 1:a upplagan 2010; Kap12: Novo nordisk, Praktisk medicin 2007, 5:e upplagan; Peterson L. et al. Skador inom idrotten, 3:e upplagan; Kap9: Feneis H. et al. Anatomisk bildordbok; 5:e upplagan Kap19: Mariab E. Human anatomy & physiology, sixth edition Cha. 13: Lindgren U et al. Ortopedi, 3:e upplagan