villkor kollektiv Gruppförsäkring

Transkript

1 villkor kollektiv Gruppförsäkring Försäkringsrådgivarna AB Kollektiv anslutning

2 Innehållsförteckning Försäkringsgivare 1 1 Gemensamma bestämmelser Definitioner m.m Gruppavtalet och kollektiv gruppförsäkring Försäkringstid och villkor När den kollektiva gruppförsäkringen träder ikraft Ångerrätt Vem försäkringsavtalet gäller för Premie och villkor Gruppmedlems/medförsäkrades/försäkringstagares rätt att säga upp gruppförsäkringen Cardifs rätt att säga upp gruppförsäkringen i andra fall än vid utebliven betalning När Den kollektiva gruppförsäkringen upphör att gälla Fortsättningsförsäkring Efterskydd Upplysningsplikt Framkallande av försäkringsfall Åtgärder för utbetalning Patientskador Preskription Värdesäkring Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Skatteklass Förändrad grad av arbetsoförmåga Återkrav Överlåtelse Giltighet i utlandet Juridiskt ombud Generella begränsningar Reglering av förtidskapital om den försäkrade inte tillhör svensk allmän försäkringskassa Vid deltagande i främmande krig eller vistelse i land utanför Sverige där krig eller politiska oroligheter råder Force Majeure Säkerhetskrav och förutsättningar Behandling av personuppgifter Registrering av anmälda skador i gemensamt skadeanmälningsregister - GSR Övergångsbestämmelser Skatteklass 9 4 Olycksfallsförsäkring - heltid Giltighet Definitioner Omfattning Inkomstbortfall Ersättning för kostnader Krismoment - psykologtjänster Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Ersättning vid invaliditet Ersättning vid dödsfall Inskränkningar i försäkringens giltighet 13 5 Sjukvårdsförsäkring När Sjukvårdsförsäkringen gäller Var Sjukvårdsförsäkringen gäller Vad Sjukvårdsförsäkringen omfattar samt vilka undantag och begränsningar som gäller Undantag Begränsningar i Sjukvårdsförsäkringen Försäkringsbelopp Åtgärder vid skada Skadereglering Självrisk 15 6 Prövning av beslut i försäkringsärende 16 2 Livförsäkring / Livförsäkring med Förtidskapital / Barnskydd Allmänt Livförsäkring med enbart dödsfallskapital Livförsäkring med dödsfallskapital och enkelt Förtidskapital Utbetalning av förtidskapital Inskränkningar i giltigheten för förtidskapital vid särskilda sjukdomar/diagnoser Höjd nivå på arbetsoförmågan Utbetalning av dödsfallskapital Förmånstagarförordnande för Livförsäkring Barnskydd - Försäkring för barns ekonomiska invaliditet och dödsfall Värdesäkring och utbetalning av förtidskapital och dödsfallskapital 7 3 Sjukförsäkring Omfattning Överförsäkring Rätt till ersättning Inskränkningar i giltigheten för särskilda sjukdomar under sjukperiod som påbörjas under de första 18 månaderna Rätt till ersättning vid återinsjuknande efter de första 18 månaderna Karensförkortning Begränsning av ersättningstiden Rätt till indextillägg Förändrad grad av arbetsoförmåga 9

3 Försäkringsgivare Försäkringsgivare för livförsäkringsprodukterna är Cardif Livförsäkring AB, för övriga personförsäkringar Cardif Försäkring AB. I dessa villkor kallas Cardif Livförsäkring AB och Cardif Försäkring AB gemensamt och var för sig, för Cardif. Försäkringarna administreras av Cardif Nordic AB org nr , Box 24110, GÖTEBORG. 1 Gemensamma bestämmelser 1.1 Definitioner m.m Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga avses sjukskrivning, erhållande av aktivitetsersättning eller sjukersättning såsom dessa beskrivs enligt reglerna i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Fullt arbetsför Fullt arbetsför innebär att den försäkrade kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar och inte uppbär eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom och/eller olycksfall, inte på grund av psykisk och/eller fysisk funktionsnedsättning har särskilt anpassat arbete eller arbete med lönebidrag. För att uppfylla kravet på fullt arbetsför får den sökande inte heller ha uppburit ersättning för sjukdom och/eller olycksfall mer än 14 dagar under den senaste 3 månadersperioden. Premiebetalare Med premiebetalare avses den som åtagit sig att betala premien för den kollektiva gruppförsäkringen. Premiebetalare kan vara både den försäkrade eller arbetsgivaren. Registrerad partner Person med vilken den försäkrade har låtit registrera partnerskap enligt lagen om registrerat partnerskap. Om det pågår mål om upplösning av partnerskapet, betraktas de inte som registrerade partners. Sambo Person som sammanbor med den försäkrade under förutsättning att: ingen av dem är gift eller registrerad partner I de sammanbor under äktenskapsliknande förhållanden, samt de är folkbokförda på samma adress. Senil demens Sjukliga förändringar i hjärnvävnaden. Slutålder Slutålder för de respektive gruppförsäkringsmoment som är möjliga att välja enligt detta villkor: Livförsäkring Förtidskapital 65 år 62 år Försäkrad Försäkrad är den person på vars liv och/eller hälsa den kollektiva gruppförsäkringen gäller. Sjukförsäkring Olycksfallförsäkring 65 år 65 år Försäkringsbesked Ger en information om och bekräftelse av vilka gruppförsäkringsmoment som valts och som ingår i den kollektiva gruppförsäkringen. Försäkringstagare Försäkringstagare är den arbetsgivare som ingår försäkringsavtal med Cardif. Försäkringstagaren är ägare till försäkringen. Övergår äganderätten till annan, betraktas denne därefter som försäkringstagare. Överlåtelse kan endast ske mellan arbetsgivare och ny arbetsgivare om den nya arbetsgivaren är ansluten till Försäkringsrådgivarna AB:s kollektiva gruppförsäkring. Vid tillämpning av försäkringsavtalslagen 14 kap (Förfogande av försäkringen), bl a beträffande förordnande av förmånstagare, och 15 kap (förhållandet till borgenärerna) samt i fråga om rätten till försäkringsersättning i övrigt anses varje försäkrad som försäkringstagare om försäkringen gäller på hans liv och/eller hälsa till förmån för honom själv eller hans rättsinnehavare. Försäkringstid Den tid försäkrad omfattas av den kollektiva gruppförsäkringen. Gruppavtalet Gruppavtal som ingåtts mellan Försäkringsrådgivarna AB, Cardif Nordic och Cardif. Gruppmedlem Försäkrad person som ingår i Försäkringsrådgivarna ABs kundkrets och som är berättigad att teckna kollektiv gruppförsäkring enligt dessa villkor. Karenstid Den sjukperiod som ska pågå innan försäkrad får rätt till ersättning. Make/Maka Person som är gift med den försäkrade. Om det pågår mål om äktenskapsskillnad mellan makarna betraktas de inte som gifta. Medförsäkrad Gruppmedlems make/maka/sambo/registrerad partner som uppfyller förutsättningarna i gruppavtalet för att vara försäkrad i den kollektiva gruppförsäkringen. Barn till gruppmedlem och medförsäkrad make/maka/sambo/ registrerad partner som uppfyller förutsättningar i gruppavtalet för att vara försäkrad i den kollektiva gruppsjukvårdsförsäkringen och/eller barnskyddet i Livförsäkringen. Olycksfallsskada En olycksfallsskada är kroppsskada som den försäkrade drabbas av vid en plötslig, yttre och ofrivillig händelse som uppstår vid en identifierbar tidpunkt och plats. Sjukvårdsförsäkring 65 år Samtliga ovanstående kollektiva gruppförsäkringsmoment avslutas vid utgången av den månad då man uppnår slutåldern förutom för Sjukvårdsförsäkring för barn som är medförsäkrade. Sådan försäkring avslutas vid utgången av det år barnet fyller 25 år. Sjukdom Med sjukdom förstås en sådan försämring av hälsotillståndet som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt definitionen olycksfallsskada. Sjukperiod Den tid den försäkrade är arbetsoförmögen. Se definition Arbetsoförmåga Tidpunkt för försäkringsfall Med tidpunkt för försäkringsfallet avses: I II IV V V vid livförsäkring; den tidpunkt då den försäkrade avlidit vid förtidskapital; då rätt till ersättning inträtt vid sjukförsäkring; sjukperiodens början vid olycksfallsförsäkring; tidpunkten för olycksfallet Sjukvårdsförsäkring: tidpunkt då man första gången sökt sjukvård för sjukdom eller olycksfall VIII Barnskydd: se Livförsäkring och Livförsäkring med enkelt förtidskapital. Åldringsvård Hjälp åt gamla i syfte att bereda ekonomisk trygghet, goda bostäder, personlig omvårdnad t.ex. hemhjälp, hemsamarit, hemsjukvård samt vård på ålderdomshem. 1.2 Gruppavtalet och kollektiv gruppförsäkring Försäkringsavtal om kollektiv gruppförsäkring ingås mellan Cardif och försäkringstagaren på grundval av och inom ramen för det gruppavtal som träffats mellan Cardif och den grupp som gruppmedlemmen tillhör. Gruppföreträdare är Försäkringsrådgivarna AB. Gruppavtalet innehåller bestämmelser om gruppens sammansättning, försäkringsomfattning, försäkringens ikraftträdande, giltighetstid, efterskydd samt automatisk förlängning och uppsägning av gruppavtalet. Uppsägning som skett av gruppföreträdaren eller Cardif gäller gentemot samtliga försäkrade. För den enskilde gruppmedlemmens/den medförsäkrades avtal om kollektiv gruppförsäkring gäller vad som anges i förköpsinformation, ansökningshandling, V FRA.V.KG Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e September

4 försäkringsavtalslagen (2005:104), övrig svensk lag, gruppförsäkringsbesked med tillhörande information som Cardif utfärdar för den kollektiva gruppförsäkringen och vad som anges i dessa försäkringsvillkor. Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren, den försäkrade/den medförsäkrade eller dennes vårdnadshavare skriftligen har lämnat Cardif. 1.3 Försäkringstid och villkor Försäkringstiden är den tid för vilket avtalet om kollektiv gruppförsäkring har träffats. Försäkringstiden framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringen tecknas för försäkringstiden och förlängs vid årsförfallodagen med en ny försäkringstid om ett år i sänder. Cardif har rätt att ändra försäkringsvillkoret och premierna vid närmast följande årsförfallodag. Cardif, skall genom gruppföreträdaren, skicka meddelande om ändring senast då fakturan med förnyelsepremien sänds ut. Cardif har i övrigt rätt att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad tillämpning av lag eller annan författning eller genom myndighets föreskrifter. En sådan ändring börjar gälla efter det att Cardif, genom gruppföreträdaren, sänt meddelande om de nya villkoren, eller vid den tidpunkt som följer av lag. 1.4 När den kollektiva gruppförsäkringen träder ikraft För gruppmedlem Cardifs ansvarighet inträder enligt gruppavtalet den dag Försäkringsrådgivarna AB mottagit anmälan och sådana handlingar att försäkring kan beviljas enligt de bestämmelser som gäller enligt gruppavtalet samt att första premien är betald. I anmälan kan anges att ansvaret för försäkringen ska träda ikraft från en senare tidpunkt. För medförsäkrad Cardifs ansvarighet inträder dagen efter den dag då den medförsäkrade ansökte om försäkring, under förutsättning, att fullständiga ansökningshandlingar har inkommit till Försäkringsrådgivarna AB, att den kollektiva gruppförsäkringen kan beviljas på normala villkor, att det inte av ansökningshandlingarna eller på annat sätt framgår att den kollektiva gruppförsäkringen ska börja gälla senare och att första premien är betald. 1.5 Ångerrätt Gruppmedlem/medförsäkrad har rätt att återkalla gruppförsäkringsansökan, (ångerrätt), inom 30 dagar, (ångerfrist), efter det att gruppmedlemmen/ den medförsäkrade har fått information om att försäkringen beviljats. Gruppmedlemmen/den medförsäkrade skall skriftligen meddela gruppföreträdaren detta. Inbetald premie återbetalas då till premiebetalaren. 1.6 Vem försäkringsavtalet gäller för Försäkringen gäller, avseende respektive försäkringsmoment, för den eller de personer som anges under respektive försäkringsmoment i försäkringsbeskedet, dock se nedan vad som gäller för anslutning av gruppmedlems make/makas/ sambos/registrerad partners hemmavarande barn. För gruppmedlemmens makes/makas barn gäller följande förutsättningar för Sjukvårdsförsäkring samt Barnskydd i Livförsäkringen och Barnskydd i Livförsäkring med förtidskapital: Sjukvårdsförsäkring Om Sjukvårdsförsäkring finns tecknad gäller försäkringen för gruppmedlemmens egna barn, om barnet är mantalsskrivna inom Norden, till utgången av året barnet fyller 25 år, förutsatt att försäkringen fortfarande är gällande. För makes/makas/sambos/registrerad partners hemmavarande barn, mantalsskrivna på samma adress som medlemmen, gäller tecknad försäkring till utgången av året barnet fyller 25 år, förutsatt att försäkringen fortfarande är gällande. Barnskydd i Livförsäkring samt Barnskydd i Livförsäkring med förtidskapital Om Livförsäkring eller Livförsäkring med förtidskapital finns tecknad för gruppmedlem gäller barnskyddet till utgången av den månad barnet fyller 18 år, förutsatt att försäkringen fortfarande är gällande. Om Livförsäkring eller Livförsäkring med förtidskapital finns tecknad för medförsäkrad gäller barnskyddet för medförsäkrades hemmavarande barn, mantalsskrivna på samma adress som gruppmedlemmen, till utgången av den månad barnet fyller 18 år, förutsatt att försäkringen fortfarande är gällande. Ersättning från Barnskyddet utbetalas endast från en försäkring. 1.7 Premie och villkor Betalning av första premien Första premien skall betalas inom 14 dagar efter det att Försäkringsrådgivarna AB sänt ut premieavin för att gruppförsäkringen skall gälla. Betalas inte premien inom 14 dagar efter det att premieavin sänts ut föreligger dröjsmål med premiebetalningen och ett meddelande med premiepåminnelse tillställs den försäkrade. Betalas påminnelseavin inom 14 dagar från att påminnelsen sänds ut gäller försäkringsskyddet. Om premien inte betalats och inte kommit Försäkringsrådgivarna AB till handa inom 14 dagar efter påminnelsedatumet har försäkringen aldrig varit gällande. För att gruppmedlem skall få möjlighet att teckna försäkring igen måste en ny anmälan sändas in till Försäkringsrådgivarna AB. För att medförsäkrade skall få möjlighet att teckna försäkring igen måste en ny ansökan med hälsodeklaration sändas in till Försäkringsrådgivarna AB Förnyelsepremien Förnyelsepremien skall betalas senast på huvudförfallodagen Utebliven betalning av premie som ej avser första premien Betalas inte premien i rätt tid får Cardif säga upp försäkringen. Påminnelsen/ Uppsägningen skall sändas till försäkringstagaren/premieaviserad. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då den avsänts, om inte premien betalas inom denna frist Hinder med att betala premien Om försäkringstagaren inte kunnat betala förnyelsepremien inom den angivna fristen på grund av svår sjukdom, frihetsberövande, utebliven pension eller utebliven lön från sin huvudsakliga anställning eller liknande hinder, får uppsägningen verkan tidigast en vecka efter det att hindret har fallit bort, dock senast tre månader efter fristens utgång enligt punkt Återupplivning av försäkringen Har uppsägningen fått verkan och avser dröjsmålet inte första premien för försäkringen, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning, om utestående premiebelopp betalas inom tre månader från utgången av fristen på 14 dagar. Återupplivas försäkringen, inträder Cardifs ansvarighet från och med dagen efter den dag då premiebeloppet betalades Dröjsmålsränta Vid dröjsmål med premiebetalning har Cardif rätt till dröjsmålsränta enligt räntelagen Premiebefrielse Försäkrad (gruppmedlem eller medförsäkrad) som om på grund av sjukdom eller olycksfallsskada, av Cardif, bedöms varaktigt helt arbetsoförmögen och som beviljats hel sjukersättning (ej tidsbegränsad sjukersättning/aktivitetsersättning) enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, har rätt till premiebefrielse för egen försäkring. Gruppmedlem kan också beviljas premiebefrielse för tecknad Sjuk- och Olycksfallsförsäkring Barn. Premiebefrielse gäller så länge den försäkrade uppbär hel sjukersättning, dock längst tills den försäkrade uppnår den i respektive försäkring angivna slutåldern enligt dessa villkor. Premiebefrielse beviljas inte för försäkring där premien betalas av juridisk person. Premiebefrielse beviljas inte för momenten: Sjukförsäkring, Sjukvårdsförsäkring. Upphör den försäkrades rätt till premiebefrielse skall detta omgående meddelas Cardif Nordic. Vid skadefall lämnas ersättning enligt det försäkringsvillkor som gäller vid skadetillfället. Anmälan om skada som berättigar till premiebefrielse skall ske snarast till Cardif Nordic efter det att den försäkrade erhållit beslut om hel sjukersättning. Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e Januari 2008 V FRA.V.KG 2

5 Upphör försäkringsavtalet under den tid försäkrad beviljats premiebefrielse kan denne teckna fortsättningsförsäkring enligt punkten Tecknar försäkrad fortsättningsförsäkring kommer premiebefrielse att gälla för motsvarande moment i fortsättningsförsäkringen som gällt för denna försäkring. Försäkringsskyddet kan inte utökas under tid då den försäkrade beviljas premiebefrielse. 1.8 Gruppmedlems/medförsäkrades/försäkringstagares rätt att säga upp gruppförsäkringen Gruppmedlemmen/den medförsäkrade/försäkringstagaren får när som helst säga upp försäkringen att upphöra vid försäkringstidens utgång d.v.s. vid huvudförfallodagen. Uppsägningen ska ske skriftligen och sändas till Försäkringsrådgivarna AB. 1.9 Cardifs rätt att säga upp gruppförsäkringen i andra fall än vid utebliven betalning Cardif får säga upp gruppförsäkringen att upphöra vid försäkringstidens utgång d.v.s. vid huvudförfallodagen. Uppsägningen skall göras skriftligen och får sändas till gruppmedlem/den medförsäkrade/försäkringstagaren genom gruppföreträdaren senast en månad innan försäkringstiden går ut. Gör gruppmedlem/den medförsäkrade/försäkringstagaren sannolikt att uppsägningen har försenats eller inte kommit fram på grund av omständigheter som gruppmedlem/den medförsäkrade/försäkringstagaren inte kunnat råda över, upphör Cardifs ansvarighet tidigast en vecka efter den dag då uppsägningen kom gruppmedlemmen/den medförsäkrade/försäkringstagaren tillhanda När Den kollektiva gruppförsäkringen upphör att gälla Den kollektiva gruppförsäkringen gäller längst till dess gruppmedlemmen uppnår den i respektive försäkring angivna slutåldern. Den kollektiva gruppförsäkringen upphör dessförinnan att gälla: I II IV då gruppavtalet upphör då gruppmedlem/försäkringstagaren/cardif säger upp försäkringen, eller då gruppmedlemmen utträder ur den försäkringsberättigade gruppen om premien inte betalas i rätt tid; se avsnitt Premie och villkor. Giltighetstiden för försäkringarna kan inte förlängas efter den i respektive försäkring uppnådda slutåldern genom att premie betalas för tid efter det försäkringen upphört. Premie som inbetalats för tid efter det att försäkring upphört, återbetalas utan ränta Fortsättningsförsäkring Gruppmedlemmen/den medförsäkrade har rätt att hos Cardif eller hos annat försäkringsbolag Cardif anvisar få ett likvärdigt skydd genom att teckna fortsättningsförsäkring om: I II IV gruppavtalet upphör, gruppmedlemmen går ur försäkringen i samband med att dessa kollektiva gruppförsäkringsvillkor ändras för höjning av försäkringsbeloppet gruppmedlemmen lämnar kretsen av försäkringsberättigade Cardifs ansvar upphör på grund av att Cardif har sagt upp försäkringen till försäkringstidens utgång, dvs vid huvudförfallodagen. Rätt till fortsättningsförsäkring gäller dock inte i den utsträckning den försäkrade på annat sätt har fått eller kan få skydd av samma slag som tidigare. Medförsäkrad Medförsäkrad har dessutom rätt att teckna fortsättningsförsäkring om: I Gruppmedlemmen avlider, eller Äktenskap, det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses. Hälsokrav Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning. Fortsättningsförsäkringen får avse de försäkringsprodukter och högst de försäkringsbelopp som senast gällde för den försäkrade i enlighet med detta gruppförsäkringsvillkor. Ansvarstid Fortsättningsförsäkring kan tecknas att gälla längst till den försäkrade uppnår slutåldern för respektive försäkringsmoment. Ansökan Ansökan om fortsättningsförsäkring skall göras inom 3 månader från den dag då det kollektiva gruppförsäkringsvillkoret eller gruppavtalet upphör att gälla eller ändrats eller från den dag gruppmedlemmen har utträtt ur den försäkringsberättigade gruppen. Försäkringsomfattning Fortsättningsförsäkringen kan delvis ha annan utformning och andra försäkringsvillkor än den kollektiva gruppförsäkringen. Fortsättningsförsäkring kan även komma att erbjudas som individuell försäkring. Fortsättningsförsäkring för förtidskapital kan ej tecknas av försäkrad som erhållit ersättning för förtidskapital enligt kolumn 1 i tabellen i 2.6 nedan. Har den försäkrade erhållit ersättning enligt kolumn 2 eller 3 i tabellen i 2.6 nedan begränsas den totala ersättningen under denna försäkring och fortsättningsförsäkringen till ersättning enligt kolumn 1 enligt det kollektiva gruppförsäkringsvillkor som var gällande när rätten till ersättning, enligt tabell 2 alt. 3 i 2.6 nedan, inträdde. Premien Premien för fortsättningsförsäkringen bestäms efter den försäkrades egen ålder och beräknas enligt särskild tariff Efterskydd Om gruppmedlemmen utträder ur gruppen av någon annan anledning än att gruppmedlemmen uppnår slutåldern för respektive försäkring, upphör Cardifs ansvar mot gruppmedlemmen/den medförsäkrade tre månader efter utträdet (efterskydd). Om en make/maka/registrerad partner är medförsäkrad och mål om äktenskapsskillnad/upplösning av partnerskap pågår, upphör Cardifs ansvar mot medförsäkrad tre månader efter det att mål om äktenskapsskillnad/upplösning av partnerskap startade. Ansvaret mot medförsäkrad sambo upphör tre månader efter det att samboförhållandet upphört. Efterskydd gäller inte om gruppavtalet har sagts upp av Försäkringsrådgivarna AB eller om den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men fortfarande tillhör den försäkringsberättigade gruppen. Efterskyddet gäller inte heller om den försäkrade har varit försäkrad under kortare tid än sex månader. Efterskyddet gäller dessutom inte heller i den utsträckningen den försäkrade på annat sätt har fått eller kan få skydd av samma slag som tidigare. Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till annan gruppförsäkring eller tecknar fortsättningsförsäkring, minskar efterskyddet för de försäkringsmoment han/hon därigenom erhåller från annan försäkring. Om den försäkrade under efterskyddstiden uppnår eller uppnått slutålder för försäkringen upphör efterskyddet. Särskilt om efterskyddet för sjukförsäkring Om den försäkrade är arbetsoförmögen vid utträdet eller blir arbetsoförmögen under efterskyddstiden och före försäkringens slutålder, lämnas ersättning enligt de regler som gällde enligt det kollektiva gruppförsäkringsvillkor som var gällande när rätten till ersättning inträdde Upplysningsplikt Gruppmedlemmen/den medförsäkrade/försäkringstagaren är skyldiga att på Cardifs begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om kollektiv gruppförsäkring ska meddelas, utvidgas eller förnyas. Försäkringstagaren och de försäkrade ska ge riktiga och fullständiga svar på Cardifs frågor. Om man uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa, lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse för den kollektiva gruppförsäkringen, kan det medföra att Cardif säger upp försäkringen för upphörande eller ändring och att Cardif blir fritt från ansvar för inträffade försäkringsfall. Inbetald premie för tid fram till den tidpunkt den kollektiva gruppförsäkringen upphör att gälla eller ändras återbetalas inte Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall, är Cardif fritt från ansvar. V FRA.V.KG Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e September

6 Har den försäkrade begått självmord, ansvarar Cardif vid Livförsäkringen, om det gått mer än ett år från det att försäkringsavtalet ingicks eller, vid kortare tid, om det måste antas att livförsäkringen tecknades utan tanke på självmordet. Om den försäkrade genom grov vårdslöshet framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder kan försäkringsersättningen komma att sättas ned Åtgärder för utbetalning Försäkringsfall som kan ge rätt till ersättning, skall snarast anmälas skriftligen till Försäkringsrådgivarna AB. Blanketter kan rekvireras från Försäkringsrådgivarna AB eller Cardif Nordic. De handlingar och övriga upplysningar som Cardif anser vara av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning och Cardif ansvarighet skall anskaffas och insändas utan kostnad för Cardif. Medgivande för Cardif att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning, skattemyndighet eller arbetsgivare skall lämnas om Cardif begär detta. En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfall är att den försäkrade: I II IV snarast anlitar läkare. under sjukperioden står under fortlöpande läkartillsyn. iakttar läkarens föreskrifter, samt följer Cardifs föreskrifter. Om Cardif begär det, skall den försäkrade inställa sig för undersökning hos särskilt anvisad läkare. Sådan undersökning bekostas av Cardif. Kostnader som skall ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal, ersätts inte från denna försäkring. Exempel på annan försäkring är reseförsäkring, patientförsäkring och arbetsskadeförsäkring 1.16 Patientskador Patientskadelagen innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeförsäkring och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning för personskada på patient som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige är således en fråga för patientförsäkringen och ersätts inte enligt dessa kollektiva gruppförsäkringsvillkor Preskription Rätten till ersättning upphör om anspråk på ersättning inte görs inom tre år från det att någon som är berättigad att framställa anspråket fick kännedom om de omständigheter som anspråket grundas på. Om anspråk på ersättning inte görs inom tio år från det att så tidigast hade kunnat ske, faller rätten till ersättning bort under alla förhållanden. Har den som vill kräva ut försäkringsersättning anmält skadan till försäkringsbolaget inom tid som angetts i första stycket, har han/hon alltid sex månader på sig att väcka talan sedan försäkringsbolaget har förklarat att slutlig ställning har tagits i ersättningsfrågan. Om rätt till flera ersättningsbelopp uppkommit, gäller första till tredje stycket för varje sådant belopp var för sig Värdesäkring Försäkringsbelopp som uttrycks i prisbasbelopp uppräknas årligen i förhållande till prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Värdesäkringen upphör när den försäkrade uppnår slutåldern för respektive försäkring. Om rätt till premiebefrielse föreligger, utbetalas ersättning med det försäkringsbelopp som gällde månaden innan rätten till premiebefrielse inträdde Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit och när den som begär utbetalning: fullgjort de åtgärder som angivits för utbetalning eller premiebefrielse, samt lagt fram den utredning som skäligen kan begäras för att fastställa Cardifs betalningsskyldighet och till vem utbetalning skall göras, skall utbetalning ske senast 1 månad därefter. Sker utbetalning senare, betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar Cardif inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på krig eller politiska oroligheter Skatteklass Samtliga försäkringar i dessa villkor tillhör skattekategori K, vilket innebär att premien inte är avdragsgill och att utfallande belopp inte beskattas Förändrad grad av arbetsoförmåga Försäkrad som på grund av arbetsoförmåga uppbär ersättning från Sjukförsäkringen eller är berättigad till premiebefrielse från Cardif ska utan dröjsmål underrätta Cardif om arbetsoförmågan upphör eller om graden av arbetsoförmåga minskar. Vilande sjukersättning Om sjukersättning eller motsvarande ersättning helt eller delvis vilandeförklaras av Försäkringskassan anses arbetsoförmågan ha upphört eller minskat i motsvarande grad Återkrav Cardif har rätt att återkräva för mycket utbetald ersättning eller premie för felaktig premiebefrielse. Cardif har även rätt att på motsvarande sätt kräva in för lite betald premie Överlåtelse Överlåtelse kan endast ske mellan arbetsgivare och ny arbetsgivare om den nya arbetsgivaren är ansluten till Försäkringsrådgivarna AB:s kollektiva gruppförsäkring Giltighet i utlandet Samtliga försäkringar i dessa kollektiva gruppförsäkringsvillkor gäller utan begränsning i utlandet med undantag för Olycksfallsförsäkringen som inte lämnar ersättning för kostnader som uppstått utanför Norden. Avseende begränsningar av Sjukvårdsförsäkringen se punkt Juridiskt ombud Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen Generella begränsningar Olycksfallsskada, dödsfall eller sjukdom som direkt eller indirekt beror på idrotts-, sport- eller artistutövande med inslag av fysisk aktivitet och från vilken försäkrad erhåller eller beräknas erhålla en årlig inkomst av minst 0,5 prisbasbelopp (inklusive bidrag från sponsorer), ersätts ej. Den högsta ersättning för läke- och sjukvårdskostnader per försäkrad och skadefall som utgår under dessa villkor i Sjukvårdsförsäkringen samt Olycksfallsförsäkringen är 10 miljoner kronor Reglering av förtidskapital om den försäkrade inte tillhör svensk allmän försäkringskassa Vid skadereglering av förtidskapital kommer Cardif, i händelse av att den försäkrade vid skadetillfället inte tillhör svensk försäkringskassa besluta om förtidskapital i det fall det är sannolikt att den försäkrade skulle ha beviljats minst halv sjukersättning (ej tidsbegränsad) om denne tillhört svensk försäkringskassa. Bedömningen sker i samråd med Cardifs medicinske rådgivare Vid deltagande i främmande krig eller vistelse i land utanför Sverige där krig eller politiska oroligheter råder Den kollektiv gruppförsäkringen gäller inte vid deltagande i krig eller politiska oroligheter utanför Sverige. Försäkringarna gäller inte heller för försäkringsfall som inträffar inom ett år efter ett sådant deltagande och som kan anses vara en följd av kriget eller de politiska oroligheterna. Utbryter krig eller oroligheter medan den försäkrade vistas i området gäller försäkringen under den första månaden under förutsättning att han/hon inte Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e Januari 2008 V FRA.V.KG 4

7 deltar i kriget eller de politiska oroligheterna Vid krigsförhållanden i Sverige Vid krigsförhållanden i Sverige gäller särskild lagstiftning, se lag (1999:890) om försäkringsverksamhet under krig eller krigsfara m.m. Av lagstiftningen följer bl.a. att Cardif har rätt att ta ut tilläggspremier (krigspremier) för försäkring som omfattas av krigsansvarighet. Den kollektiva gruppförsäkringen gäller inte för arbetsoförmåga som inträffar medan krigsförhållanden råder i Sverige, om arbetsoförmågan kan anses vara beroende av krigsförhållandena. Försäkringen gäller inte heller för arbetsoförmåga som inträffar inom ett år efter krigsförhållandenas upphörande och som kan anses vara beroende av krigsförhållandena. Cardif har rätt att i det gemensamma registret registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. Registret används endast i samband med skadereglering. Personuppgiftsansvarig för GSR är Sveriges Försäkringsförbund, Box 24043, Sthlm Övergångsbestämmelser Om den försäkrades sjukperiod påbörjas före , och arbetsoförmågan, till minst en fjärdedel, består utan avbrott utbetalas försäkringsersättning enligt det kollektiva gruppförsäkringsvillkor som gällde vid insjuknandet Force Majeure Cardif är inte ansvarig för ekonomisk förlust, som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjts p.g.a. krig, politiska oroligheter, lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärder i arbetslivet Om du inte är nöjd Vid missnöje med skaderegleringen, tvist eller klagomål; se kapitel Säkerhetskrav och förutsättningar För kollektiv gruppförsäkring som tecknas av företaget (försäkringstagaren) för sina anställda (de försäkrade) har försäkringstagaren inte rätt att ta del av den försäkrades hälsostatus och försäkringsmedicinska bedömning rörande denne. Den kollektiva gruppförsäkringen kan endast omfatta person som är inskriven i svensk försäkringskassa eller motsvarande nordisk instans Behandling av personuppgifter Personuppgifter som lämnas till Försäkringsrådgivarna AB och Cardif Nordic AB, dess dotterbolag, samarbetspartners eller annat bolag inom BNP Paribas Assurance gruppen kommer att behandlas av Försäkringsrådgivarna AB,Cardif Nordic AB och/eller övriga bolag för att bolagen skall kunna fullgöra begärda åtgärder, ingångna avtal eller skyldigheter som följer av lag eller annan författning. Cardif Nordic AB är personuppgiftsansvarig. Vissa känsliga personuppgifter, såsom sjukdomsinformation och uppgifter om hälsotillstånd, kan komma att inhämtas och behandlas i samband med riskbedömning och skadereglering. Uppgifter kan också komma att inhämtas för att förhindra bedrägeri, penningtvätt och terrorismfinansiering. Försäkringstagaren/försäkrad är införstådd med att sådana uppgifter kan vara nödvändiga att inhämta och behandla för att avtalet skall kunna fullgöras. Personuppgifter kan även komma att behandlas för marknads- och kundanalyser, statistik, affärs-, produkt- och metodutveckling. Personuppgiftsansvarig kan komma att samköra personuppgifter med andra register i syfte att uppdatera registren. Vidare kan uppgifterna även komma att behandlas för informationsoch marknadsföringsändamål. Personuppgifter kan för nu angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag inom den koncern försäkringsgivaren tillhör och till andra bolag, såväl inom som utom EU- och EES-området, som bolag i denna koncern samarbetar med. Cardif Nordic AB kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes kommunikation med bolaget All behandling av personuppgifter kommer att ske med stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Personuppgifter kommer därför endast att vara tillgängliga för person som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Uppgifter kommer vidare endast att göras tillgängliga i den utsträckning som behövs för ovanstående ändamål. Försäkringstagare/försäkrad som önskar information om behandling av sina personuppgifter, eller vill få till stånd rättelse av sådana uppgifter, skall vända sig till Försäkringsrådgivarna AB eller Cardif Nordic AB Försäkringstagaren/försäkrad kan också till Försäkringsrådgivarna AB eller Cardif Nordic AB skriftligen anmäla att han eller hon inte önskar erhålla direkt marknadsföring avseende nya försäkringsprodukter och tjänster Registrering av anmälda skador i gemensamt skadeanmälningsregister - GSR För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig Cardif av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR). V FRA.V.KG Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e September

8 2 Livförsäkring / Livförsäkring med Förtidskapital / Barnskydd 2.1 Allmänt Livförsäkringen kan omfatta: enbart dödsfallskapital med barnskydd dödsfallskapital och enkelt förtidskapital med barnskydd Försäkringens omfattning framgår av dessa villkor och försäkringsbeskedet. För varje försäkrad gäller det vid varje tidpunkt i försäkringsbeskedet angivet försäkringsbelopp. Om inget annat senare avtalats eller det av omständigheterna framgår något annat. 2.2 Livförsäkring med enbart dödsfallskapital Dödsfallskapitalet utgörs av försäkringsbeloppet. Det utbetalas om den försäkrade avlider under försäkringstiden. 2.3 Livförsäkring med dödsfallskapital och enkelt Förtidskapital Storleken på dödsfallskapitalet och förtidskapitalet beräknas båda i förhållande till försäkringsbeloppet. Dödsfallskapitalets storlek beror dessutom på om förtidskapitalet har utbetalats. 2.4 Utbetalning av förtidskapital Rätten till förtidskapital inträder om den försäkrade före fyllda 62 år beviljas minst halv sjukersättning (ej tidsbegränsad) och av Cardif bedöms som bestående arbetsoförmögen, såväl i sitt vanliga förvärvsarbete som i något annat. Utbetalning av förtidskapital sker på begäran av den försäkrade. Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gällde det år då rätten till försäkringsersättning inträdde. För fastställande av rätt till ersättning kan Cardif kräva att den försäkrade infinner sig till undersökning hos särskilt anvisad läkare, bekostad och utsedd av Cardif. Förtidskapital är den andel av försäkringsbeloppet för livförsäkring som anges i kolumnerna 1-3 i vidstående tabell. Procenttalet bestäms av den försäkrades ålder vid den tidpunkt då rätten till förtidskapital inträder och i övrigt enligt följande: I II Kolumn 1 tillämpas om den försäkrade har bedömts helt arbetsoförmögen. Kolumn 2 tillämpas om den försäkrade har bedömts arbetsoförmögen till minst tre fjärdedelar. Kolumn 3 tillämpas om den försäkrade har bedömts arbetsoförmögen till minst hälften. 2.5 Inskränkningar i giltigheten för förtidskapital vid särskilda sjukdomar/diagnoser Denna inskränkning blir tillämplig i de fall sjukdomen/diagnosen leder till arbetsoförmåga inom 24 månader räknat från den tidpunkt försäkringen trädde i kraft. Ersättning utbetalas inte vid arbetsoförmåga som har framkallats av nedan angivna sjukdomar eller sjukdomar/symtom som har ett medicinskt samband med dessa. drogmissbruksrelaterad sjukdom eller tillstånd Om man insjuknar i någon av ovanstående sjukdomar / diagnoser efter 24 månader räknat från den tidpunkt försäkringen trädde ikraft, samt att man sedan uppfyller kraven för utbetalning av förtidskapital, se punkt 2.4, utbetalas enkelt förtidskapital. 2.6 Höjd nivå på arbetsoförmågan Försäkrad som erhållit förtidskapital enligt kolumn 1, har ej rätt till ytterligare ersättning från försäkringsmomentet förtidskapital. Försäkrad som erhållit förtidskapital enligt kolumn 2 eller 3 och som senare, enligt bestämmelser i föregående kapitel 1, Gemensamma bestämmelser, under försäkringstiden blir berättigad till förtidskapital enligt kolumn 1 eller 2, har rätt till ytterligare ersättning tidigast 1 år efter det att rätt till förtidskapital senast inträdde. Förtidskapitalet beräknas på följande sätt: I tabellen avläses procentsatserna för den nya och den gamla nivån vid den ålder den försäkrade uppnått vid den tidpunkt då rätt till ytterligare ersättning inträdde. Skillnaden mellan dessa båda procentsatser multipliceras med det försäkringsbelopp som gäller vid nämnda tidpunkt. Procentsatser för enkelt förtidskapital Uppnådd Kol 1 Kol 2 Kol 3 ålder , , , , , , , , , Påbörjas en sjukperiod inom 24 månader räknat från den tidpunkt försäkringen trädde i kraft utbetalas ingen ersättning, även om sjukperioden varar längre än de första 24 månaderna. Rätten till ersättning för nedan angivna sjukdomar/ diagnoser inträder när den försäkrade haft hel arbetsförmåga under minst 24 sammanhängande månader innan en sjukperiod påbörjas. Följande sjukdomar / diagnoser ersätts med begränsningar: Psykisk sjukdom, exempelvis depressiva tillstånd, psykisk insufficiens utbrändhet, stressrelaterad sjukdom, trötthet, koncentrationsproblem smärttillstånd i rygg, leder och muskler som saknar objektiva, medicinska fynd fibromyalgi Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e Januari 2008 V FRA.V.KG 6

9 2.7 Utbetalning av dödsfallskapital Dödsfallskapital utbetalas om den försäkrade avlider under försäkringstiden. Om förtidskapital inte har utbetalats utgör dödsfallskapitalet försäkringsbeloppet. Om förtidskapital har utbetalats är dödsfallskapitalet den andel av försäkringsbeloppet för livförsäkringen som anges i kolumnen 1-3 i tabell, kapitel 2 Livförsäkring. Procenttalet bestäms av den försäkrades ålder vid dödsfallet. Utbetalning av dödsfallskapitalet sker på begäran av den försäkrades dödsbo. Procentsatser för dödsfallskapital efter utbetalning av förtidskapital Uppnådd Kol 1 Kol 2 Kol 3 ålder , , , , , , , , , Förmånstagarförordnande för Livförsäkring Standardförordnande - försäkring på eget liv Förmånstagare till utfallande dödsfallskapital är, om inte den försäkrade,(i denna situation jämställd med försäkringstagaren, se 1.1 definitioner), skriftligen anmält annat förordnande till Cardif Nordic, i nedan angiven ordning: a. b. make/maka/registrerad partner eller sambo, eller om sådan inte finns; den försäkrades arvingar. Förmånstagare enligt a) kan helt eller delvis avstå från sin rätt till förmån för förmånstagarna enligt b). Förordnande till förmån för make/maka alternativt registrerad partner upphör att gälla om det pågår mål om äktenskapsskillnad/upplösning av partnerskap, om det inte av omständigheterna framgår att den som avgivit förordnandet varit av annan mening. Vid förordnande till arvingar fördelas försäkringsbeloppet enligt arvsrättens regler. Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan rekvireras från Försäkringsrådgivarna AB. Förmånstagarförordnandet kan inte ändras genom ett testamente. 2.9 Barnskydd - Försäkring för barns ekonomiska invaliditet och dödsfall Försäkringen ingår som en del av den försäkrades livförsäkring med dödsfallskapital samt, i förekommande fall, förtidskapital. Försäkringen gäller för barns bestående arbetsoförmåga samt för dödsfall. Försäkringen gäller längst till utgången av den månad barnet fyller 18 år (försäkringens sluttidpunkt). Upphör den försäkrades försäkring dessförinnan, upphör också barnets försäkring att gälla Försäkrade Försäkrade är gruppmedlemmens arvsberättigade barn. För medförsäkrades barn se punkt 1.6. Ersättning från barnskydd utbetalas dock endast från en försäkring Undantag Ett barn omfattas dock inte av livförsäkringens barnskydd: I II om barnet vid den tidpunkt då livförsäkringen träder ikraft har fyllt 16 år om vårdbidrag för barnet har beviljats enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, eller om barnet vårdas på institution som avses i 9 kap. 5 lagen (1962:381) om allmän försäkring Dödsfall Vid dödsfall jämställs med arvsberättigat barn dödfött barn som avlidit efter utgången av 28:e havandeskapsveckan Adoption Utländskt barn, som den försäkrade avser att adoptera, är försäkrat så snart det kommit till Sverige, förutsatt att medgivande enligt 6 kap. 12 socialtjänstlagen (2001:453) föreligger. Kommer adoption inte till stånd, upphör försäkringen när barnet lämnar Sverige, dock senast efter 1 år från det barnet kom till Sverige Utbetalning Försäkringsbeloppet för barns ekonomiska invaliditet betalas ut om barnet före 18 års ålder drabbas av arbetsoförmåga och har beviljats minst 50 procents aktivitetsersättning i två hela treårsperioder enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring och att arbetsoförmågan av Cardif bedömts som bestående. Utbetalning kan ske tidigast när barnet fyllt 21 år. Utbetalning sker till det försäkrade barnet. Avlider barnet efter det att rätt till utbetalning inträtt men innan betalning skett, utbetalas försäkringsbeloppet till barnets dödsbo. Avlider barnet under försäkringstiden och före 18 års ålder, betalas försäkringsbeloppet vid dödsfall ut till barnets dödsbo som begravningshjälp eller, i fall som avses under punkt (Dödsfall) eller punkt (Adoption), till den försäkrade Försäkringsbelopp Försäkringsbeloppet för barns ekonomiska invaliditet är 10 prisbasbelopp. Försäkringen vid dödsfall är 1 prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller det år då rätt till utbetalning inträder Värdesäkring och utbetalning av förtidskapital och dödsfallskapital Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller då rätten till ersättning inträder. V FRA.V.KG Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e September

10 3 Sjukförsäkring 3.1 Omfattning Sjukförsäkringen omfattar fortlöpande ersättning för inkomstbortfall vid arbetsoförmåga om den försäkrade drabbas av arbetsoförmåga till minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. Karenstiden är 90 dagar. 3.2 Överförsäkring Med överförsäkring menas att den försäkrades sammanlagda sjukförsäkringsskydd i förhållande till den försäkrades arbetsinkomst har större omfattning än vad Cardif skulle kunna bevilja som en ny försäkring. Enligt Finansinspektionens allmänna råd om privat sjukförsäkring bör förmånerna från privat sjukförsäkring inte uppgå till belopp som tillsammans med övriga förmåner leder till ett överutnyttjande av de samlade sjukförsäkringssystemen. Till följd av dessa allmänna råd gäller regler om så kallad överförsäkring. Om Cardif bedömer att överförsäkring föreligger kan denna försäkrings omfattning hos Cardif begränsas till vad som skulle kunna beviljas i en ny försäkring. Exempel: Om den försäkrade skulle få högre inkomst före skatt vid arbetsoförmåga än när han är i fullt arbete, utbetalas tills vidare endast så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar inkomstbortfallet. Ett beslut enligt ovan om minskning i försäkringens omfattning gäller från den tidpunkt då Cardif avsänt meddelande till den försäkrade om beslutet. Om en sjukperiod då pågår gäller beslutet för återstående sjukperiod samt för den del av sjukperioden där ersättning ej utbetalats. Inbetald premie, avseende det överförsäkrade beloppet återbetalas ej. Den försäkrade ska på begäran av Cardif - och i den omfattning som Cardif anser behövligt - lämna uppgifter om sina samtliga arbetsinkomster, sjukförmåner och sjukförsäkringar. 3.3 Rätt till ersättning Försäkringen omfattar ersättning för en sammanhängande period av arbetsoförmåga om totalt 36 månader eller totalt 36 månaders utbetald ersättning under en femårsperiod. Ersättningstidens begränsning gäller under förutsättning att graden av arbetsoförmåga uppgår till minst en fjärdedel. Har den försäkrade varit fullt arbetsför under tolv månader mellan två sjukperioder, med undantag för kortare sjukperioder än två veckor, påbörjas efter avtalad karenstid en ny ersättningsperiod om ytterligare 36 månader enligt ovan. Ersättning utbetalas dock längst till den i dessa villkor angivna slutåldern. När maximal ersättning utbetalats upphör sjukförsäkringen att gälla. En förutsättning för utbetalning av ersättning är att den försäkrade betalar premie under försäkringstiden. Detta gäller även vid övergång till fortsättningsförsäkring. Ersättningen är proportionell mot graden av arbetsoförmåga. Ersättningen utbetalas månadsvis i efterskott. En månad jämställs med de faktiska dagarna i respektive månad. En förutsättning för rätt till ersättning vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada är att den försäkrade: I II snarast anlitar läkare, under sjukperioden står under fortlöpande läkartillsyn, iakttar läkarens föreskrifter, och följer Cardifs anvisningar. För fastställande av rätt till ersättning kan Cardif kräva att den försäkrade infinner sig till undersökning hos särskilt anvisad läkare. Sådan undersökning bekostas av Cardif. 3.4 Inskränkningar i giltigheten för särskilda sjukdomar under sjukperiod som påbörjas under de första 18 månaderna Denna inskränkning blir tillämplig i de fall sjukdomen/diagnosen leder till arbetsoförmåga inom 18 månader räknat från den tidpunkt försäkringen trädde i kraft. Ersättning utbetalas inte vid arbetsoförmåga som har framkallats av nedan angivna sjukdomar eller sjukdomar / symtom som har ett medicinskt samband med dessa. Påbörjas en sjukperiod inom 18 månader räknat från den tidpunkt försäkringen trädde i kraft utbetalas ingen ersättning, även om sjukperioden varar längre än de första 18 månaderna. Följande sjukdomar/diagnoser ersätts inte: Psykisk sjukdom, exempelvis depressiva tillstånd, psykisk insufficiens utbrändhet odiagnostiserade tillstånd i rygg, leder och muskler som saknar objektiva medicinska fynd fibromyalgi 3.5 Rätt till ersättning vid återinsjuknande efter de första 18 månaderna Har den försäkrade inom 18 månader räknat från den tidpunkt då sjukförsäkringen trädde i kraft varit arbetsoförmögen till följd av någon av de sjukdomar som anges i punkt 3.4 ovan, krävs för att ersättning ska kunna utbetalas, en sammanhängande period av tolv månader, som påbörjas 18 månader från sjukförsäkringens ikraftträdande, där den försäkrade inte på nytt blir arbetsoförmögen till följd av sjukdom som har ett medicinskt samband med den tidigare diagnosen. Begränsningen avser senare inträffade sjukperioder som har ett medicinskt samband med den tidigare diagnosen. När den försäkrades arbetsförmåga skall bedömas, gäller följande: I II Under de två första åren av en sjukperiod - eller av den sammanlagda tiden av upprepade sjukperioder med mer än två veckors varaktighet och med kortare mellantider än ett år görs bedömningen med hänsyn till den försäkrades förmåga att trots sjukdomen eller olycksfallsskadan utföra sitt vanliga arbete. Efter de två första åren görs bedömningen också med hänsyn till den försäkrades förmåga att utföra annat arbete än sitt vanliga arbete. Graden av arbetsförmågan avgörs av den tid per vecka som den försäkrade kan arbeta. 3.6 Karensförkortning Blir den försäkrade inom tolv månader från en sjukperiods slut åter arbetsoförmögen med minst en fjärdedel, förkortas karenstiden för den nya sjukperioden, om denna varar längre tid än två veckor, med den sammanlagda tiden av de sjukperioder som pågått mer än två veckor och helt eller delvis ligger inom de tolv månaderna. 3.7 Begränsning av ersättningstiden Har den försäkrade under de senaste två åren innan sjukförsäkringen började gälla varit arbetsoförmögen med minst en fjärdedel mer än 30 dagar i följd och på nytt blir arbetsoförmögen på grund av samma sjukdom eller olycksfall inom två år från den dag sjukförsäkringen trädde ikraft begränsas ersättningstiden. Ersättning lämnas längst under så lång tid som förflutit från arbetsoförmåga före anslutningen till den kollektiva gruppförsäkringen till den tidpunkt den försäkrade på nytt blev arbetsoförmögen med minst en fjärdedel på grund av samma sjukdom eller olycksfall. Den maximala ersättningstiden är 36 månader under en sammanhängande period av arbetsoförmåga eller en total 36-månaders utbetald ersättning under en femårsperiod. 3.8 Rätt till indextillägg När en sjukperiod pågått i tolv månader, höjs ersättningen för den fortsatta sjukperioden genom indextillägg om prisbasbeloppet stigit. Indextillägget motsvarar den procentuella ökningen av prisbasbeloppet sedan ersättningsbeloppet senast fastställdes. Ökning av prisbasbelopp utöver tio Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e Januari 2008 V FRA.V.KG 8

11 procent beaktas dock inte. 3.9 Förändrad grad av arbetsoförmåga Se närmare om detta under punkt Skatteklass Försäkringen tillhör skattekategori K, vilket innebär att premien inte är avdragsgill och att utfallande belopp inte beskattas. V FRA.V.KG Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e September 2007

12 4 Olycksfallsförsäkring - heltid 4.1 Giltighet Olycksfallsförsäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden och omfattar både arbetstid och fritid (heltid). Har olycksfallet inträffat i eller på väg till/från arbete skall anmälan dock också alltid göras till försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även till AFA Trygghetsförsäkring. Vid en trafikolycka med olycksfallsskador skall skadan även anmälas till Trafikförsäkringsbolaget. 4.2 Definitioner En olycksfallsskada är sådan kroppsskada som den försäkrade drabbas av vid en plötslig, yttre och ofrivillig händelse som uppstår vid en identifierbar tidpunkt och plats. Vridvåld samt hälseneruptur betraktas också som olycksfallsskada även om kriterierna (se ovan) som kännetecknar ett olycksfall inte är uppfyllda. Den som gör anspråk på ersättning ska kunna styrka att olycksfall inträffat. Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som uppkommit genom förfrysning, värmeslag eller solsting. Den dag sådan skada visade sig anses då vara tidpunkten för olycksfallsskadan. OBS! Endast skador som uppfyller ovanstående förutsättningar är olycksfallsskador. Många skador som i dagligt tal betraktas som olycksfallsskador, t.ex. överansträngning och förslitningsskador är inte olycksfallsskador i villkorens mening. Såsom olycksfallsskada räknas inte kroppsskada som uppkommit genom: I II IV överansträngning eller sjukliga förändringar, smitta genom bakterier eller virus, ej heller smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck, eller användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring, eller kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärnreaktion). 4.3 Omfattning Olycksfallsförsäkringen omfattar följande moment i dessa villkor: Kostnader: Invaliditet: Inkomstbortfall Läkekostnader Tandskadekostnader Resekostnader Merkostnader Kostnader för psykologtjänster Rehabilitering och hjälpmedelskostnader Se även punkt 1.24 (Giltighet i utlandet). Ersättning lämnas för skäliga kostnader till följd av olycksfallet som inte skall ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Kostnader skall styrkas med originalkvitton Läkekostnader Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig läkarvård, sjukhusvård, behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning. För sjukhusvård eller behandling i Norden lämnas ersättning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer annan behandling, ersätts denna med vad som motsvarar patientavgiften vid sjukgymnastik i offentlig vård. För vård eller behandling utomlands se punkt 1.24 (Giltighet i utlandet). Privat operation och därmed sammanhängande vårdkostnader ersätts inte. Ersättning för läkekostnader lämnas längst i 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medför invaliditet men slutreglering inte kunnat ske inom 3 år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats Behandlingskostnader för tandskador Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tandskada vid olycksfall. Med tandskada menas även skada på tandprotes/implantat som var på plats i munnen när den skadades. Behandling och kostnader skall godkännas av Cardif i förväg. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtas. Tugg- och bitskador på tänder/tandprotes ersätts ej av försäkringen. Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlingsbehov vad avser skadade tänder, äger Cardif rätt att helt eller delvis nedsätta ersättningens storlek. Vid i Sverige uppkommet behov av tandbehandling kan nödvändiga kostnader ersättas endast för sådana behandling som helt eller delvis omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringens bestämmelser. För vård eller behandling utomlands se punkt 1.24 (Giltighet i utlandet). Ersättning lämnas för behandling inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Behöver behandling uppskjutas till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, på grund av att den försäkrades samtliga tänder inte är färdigutvecklade, ersätts den uppskjutna behandlingen om den genomförs före fyllda 25 år. För uppskjuten behandling som företas senare, men före fyllda 30 år, ersätts kostnader endast under förutsättning att Medicinsk invaliditet Ekonomisk invaliditet Cardif godkänt den uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år, dock ersätts endast en slutbehandling/permanentbehandling. Dödsfallskapital 4.4 Inkomstbortfall Vid arbetsoförmåga till följd av olycksfallsskada lämnas ersättning för förlorad arbetsinkomst upp till 100 % på årslönedelar upp till 10 prisbasbelopp. Ersättning lämnas från dag 29 till högst dag 90, dock längst så länge arbetsoförmågan varar och ersättning från allmän försäkring utbetalas. 4.5 Ersättning för kostnader Olycksfallsförsäkringen lämnar ersättning endast för kostnader till följd av olycksfallsskadan. Ersättning lämnas inte för kostnader i skada som är ersättningsbar enligt särskilt tecknad patientförsäkring. Vid olycksfallskada som inträffat utanför Norden ersätter Olycksfallsförsäkringen inte kostnader som uppstått utomlands. Har Olycksfallsförsäkringen lämnat ersättning för slutbehandling av tandskadan, lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning. Ersättning kan dock lämnas om försämring inträtt som ej var förutsägbar vid slutbehandlingen om försämringen beror på olycksfallsskadan Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning. Måste särskilt transportmedel anlitas för att den försäkrade skall kunna utföra ordinarie yrkesarbete/arbetsmarknadsutbildning, lämnas ersättning för merkostnader för resor mellan fast bostad och arbetsplatsen. Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats skall i första hand ersättas av arbetsgivaren/försäkringskassan. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. Behovet måste styrkas av läkare. För resa med privatbil som kostnadsfritt lånats, tjänstebil, förmånsbil etc där kostnad ej uppkommit lämnas ingen ersättning. Ersättning för resekostnader lämnas i längst 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e Januari 2008 V FRA.V.KG 10

13 Om olycksfallsskadan medför invaliditet men slutreglering inte kunnat ske inom 3 år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats Merkostnader Leder olycksfallet till att den försäkrade måste behandlas (inte endast att en läkare tittat på skadan utan att ge behandling, med behandling avses t.ex. att sårskada måste sys eller tejpas) av läkare lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler för: I kläder och personliga tillhörigheter, dock endast för glasögon, armbandsur, slätvigselring och handväska, för normalt bruk vid skadetillfället, dock högst sammantaget med 0,5 prisbasbelopp. dels för oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid - dock högst sammantaget med 3 prisbasbelopp. Det är endast merkostnader som den försäkrade drabbas i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade. 4.6 Krismoment - psykologtjänster Försäkringen omfattar psykologkonsultationer för försäkrad som drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av: ersättningsbar olycksfallsskada, rån, hot eller överfall som polisanmälts, eller makes/sambos/registrerad partners dödsfall. Krismomentet gäller för den försäkrade som privatperson (det vill säga ej för skador som inträffat i tjänsten). Försäkringen gäller inte för skador som tillfogats av make/maka/sambo/registrerad partner, barn, förälder eller syskon. Genom krismomentet ersätts högst 10 behandlingstillfällen per försäkrad och skada. 4.7 Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Om olycksfallsskada, som inträffar under försäkringstiden, medför behov av rehabilitering, särskilda hjälpmedel, förändringar i boendemiljö eller förändringar i andra levnadsförhållanden, ersätts skäliga kostnader för detta. Kostnaderna ska ha uppkommit efter den akuta behandlingstiden och på förhand godkänts av Cardif. Med rehabilitering menas sådan vård, behandling, träning och omskolning, som kan behövas för att den försäkrade ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabilitering ska dessutom vara tidsbegränsad. Behandling syftande till att upprätthålla funktionsförmåga, som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehandling), räknas inte som rehabilitering. Cardif ska på förhand godkänna rehabilitering- och hjälpmedelskostnader. Ersättning kan lämnas för kostnaderna för: I II IV vård och behandling max 10 gånger som behandlande läkare remitterat den försäkrade till (Cardif ska ta del av remissen och godkänna ersättning innan behandlingen påbörjas) arbetsprövning, arbetsträning och omskolning hjälpmedel avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell framtida invaliditet. Kostnad för standardhöjning ersätts dock inte. förändringar av engångskaraktär i ordinarie bostadsmiljö eller andra levnadsförhållanden. 4.8 Ersättning vid invaliditet Med invaliditet menas att olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion eller att arbetsförmågan för framtiden minskats med minst 50 procent till följd av olycksfallsskadan. Vid bedömning av invaliditetsgraden skiljer man mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet. Med medicinsk invaliditet menas den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen skall objektivt kunna fastställas. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ. Med ekonomisk invaliditet menas den bestående nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan. Arbetsoförmågan anses bestående nedsatt när samtliga möjligheter till arbete i sitt ordinarie eller annat yrke prövats och försäkringskassan beviljat minst halv sjukersättning/ aktivitetsersättning (ej tidsbegränsad) på grund av olycksfallsskadan, enligt lagen om allmän (1962:381) försäkring samt att arbetsoförmågan av Cardif bedömts som bestående till minst hälften Ersättning vid medicinsk invaliditet När olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt, utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast 1 år efter skadetillfället. Fastställande av den medicinska invaliditeten kan dock uppskjutas så länge detta enligt medicinsk erfarenhet eller med hänsyn till föreliggande rehabiliteringsmöjligheter är nödvändig. En förutsättning för rätt till ersättning är att olycksfallsskadan inom 3 år medfört någon mätbar invaliditet. Slutbedömningen skall dock göras först när invaliditetsgraden är definitivt fastställd. Kan förlorad kroppsdel ersättas av en protes bestäms invaliditetsgraden med hänsyn även till protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion som vid syn och hörselskador kan ske med hjälp av glasögon, kontaktlinser, hörapparat osv. Medicinsk invaliditet anses vid olycksfallsskada inträda tidigast när behandlingen inklusive medicinsk rehabilitering har avslutats och övergått i ett stationärt tillstånd. Den medicinska invaliditeten inträder i regel tidigast 12 månader efter det att olycksfallet inträffat. Den definitiva medicinska invaliditetsgraden skall fastställas snarast möjligt. Ärrersättning Rätt till ersättning för vanprydande ärr eller annan kosmetisk defekt inträder efter avslutad behandling och sedan ärret bedömts vara kvarstående för framtiden, dock tidigaste ett år från det olycksfallet inträffade. En förutsättning för att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig att läkarbehandling krävts. Det räcker alltså inte med att läkare tittat på skadan utan att ge någon behandling. Med behandling avses här exempelvis sårskada som måste sys eller tejpas. Ersättningens storlek bestäms enligt en särskild vid utbetalningstillfället gällande ärrtabell som fastställts av Cardif. Invaliditetsersättningens storlek Försäkringsbeloppet för invaliditet är det belopp som framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringsbeloppet gäller före fyllda 46 år. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet fyllt 46 år, reduceras försäkringsbeloppet vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. Reduktionen av försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet är maximerat till 50%. Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen. Med förändringar i bostadsmiljö respektive levnadsförhållanden menas åtgärder, som möjliggör ett så normalt liv som möjligt. Ersättning lämnas med sammanlagt högst två prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då rehabilitering påbörjades. V FRA.V.KG Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e September

14 Uppnådd ålder vid olycksfallet Procentsatser avseende försäkringsbelopp efter åldersreduktion , , , , , , , , , , Uppnådd ålder vid olycksfallet Procentsatser avseende försäkringsbelopp efter åldersreduktion Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av en branschgemensam tabell Gradering av medicinsk invaliditet -2004, utgiven av Sveriges Försäkringsförbund). Ersättning betalas ut med så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsgraden. Om invaliditetsgraden uppgår till minst 80 procent utgår ersättning till fulla försäkringsbeloppet med hänsyn tagen till uppnådd ålder. Om olycksfallsskadan medfört skador på flera kroppsdelar, så att den totala invaliditetsgraden överstiger 100 procent, maximeras ersättningen till försäkringsbeloppet vid fullständig invaliditet vid uppnådd ålder Ersättning vid ekonomisk invaliditet När olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50 procent och försäkringskassan beviljat minst halv sjukersättning (ej tidsbegränsad) enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, utbetalas invaliditetsersättning. En förutsättning är dock att olycksfallsskadan inom 5 år från skadedagen har medfört sådan förlust av arbetsförmågan och att arbetsoförmågan bedöms som bestående av Cardif. Bestämningen av invaliditetsgraden sker med ledning av den förlust av arbetsförmågan som olycksfallsskadan medfört. Detta innebär att det är endast olycksfallets del i arbetsoförmågan som ska graderas och att olycksfallsförsäkringen endast ersätter denna del. Olycksfallsskadan ska innan den ekonomiska invaliditeten har inträtt och inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet, ha medfört medicinsk invaliditet. Invaliditetsersättningen utgör så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot graden av arbetsoförmåga. Vid halv arbetsoförmåga lämnar olycksfallsförsäkringen ersättning med 50 procent av försäkringsbeloppet, vid tre fjärdedels arbetsoförmåga med 75 procent av försäkringsbeloppet och vid hel arbetsoförmåga lämnar olycksfallsförsäkringen ersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet fyllt 46 år, reduceras ersättningen med 5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet uppbar partiell sjukersättning/ aktivitetsersättning enligt lag (1962:381) om allmän försäkring, lämnas högst så stor ekonomisk invaliditetsersättning som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet uppbar hel sjukersättning/aktivitets- ersättning enligt lag (1962:381) om allmän försäkring, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. Beviljas sjukersättning enligt lag (1962:381) om allmän försäkring från och med fyllda 60 år eller senare, lämnas ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden - till följd av olycksfallsskadan - är minst 50 procent. Motsvarande gäller också om den försäkrade före 60 års ålder fått mindre än hel sjukersättning och efter fyllda 60 år får hel sjukersättning. Vid olycksfallsskada som medför ekonomisk invaliditet utbetalas ersättning beräknad efter den medicinska invaliditetsgraden om det leder till högre utbetalning. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. Utbetald ersättning för medicinsk invaliditet avräknas vid ersättning av ekonomisk invaliditet Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Cardif betalar ut ersättningen. Slutreglering av skadan görs först när den medicinska eller i förekommande fall den ekonomiska invaliditeten är fastställd. Har den försäkrade haft information och/eller handling visande att slutgiltig bedömning skulle kunna ha gjorts tidigare, beräknas ersättningen efter det prisbasbelopp som gällde då bedömningen skulle kunna ha gjorts. Vid premiebefrielse se punkt Dessförinnan kan förskott på invaliditetsersättningen betalas ut. Förskottet skall svara mot den lägst förväntade medicinska invaliditeten. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas från den ersättning som skall betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts. Vid dödsfall innan slutreglering skett utbetalas till dödsboet det belopp som svarar mot den säkerställda medicinska invaliditet som förelåg före dödsfallet. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 12 månader från tidpunkten för olycksfallet Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar Om - efter det att slutreglering skett - olycksfallsskadan medför att den försäkrades kroppsfunktion väsentligt försämras eller att den försäkrade förlorar ytterligare arbetsförmåga, har den försäkrade rätt att återkomma och få invaliditetsgraden omprövad. Omprövning medges dock inte sedan mer än 10 år förflutit från tidpunkten för olycksfallet. Den väsentligt försämrade kroppsfunktionen eller den ökade arbetsoförmågan ska objektivt kunna fastställas. Cardif avgör vilka bedömningsunderlag som skall införskaffas. Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e Januari 2008 V FRA.V.KG 12

15 4.9 Ersättning vid dödsfall Om den försäkrade avlider på grund av olycksfallsskada inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet, utbetalas 1 prisbasbelopp till den försäkrades dödsbo som begravningshjälp. Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller vid tidpunkten för dödsfallet Inskränkningar i försäkringens giltighet Om den försäkrades hälsotillstånd försämrats beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning för de kostnader och den invaliditet som försämringen medfört. Med kroppsfel avses sjukdom, sjuklig förändring, lyte och men. V FRA.V.KG Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e September

16 5 Sjukvårdsförsäkring 5.1 När Sjukvårdsförsäkringen gäller Försäkringen gäller för skadefall (sjukdom eller olycksfallsskada) som debuterar och föranleder läkarbesök under den tid då försäkringen är i kraft (försäkringstiden). Med debut av skadefall menas den tidpunkt då den försäkrade blivit medveten om, eller bort blivit medveten om, skadefall. Försäkringen gäller längst för skadefall som inträffat senast till utgången av den månad den försäkrade uppnått slutåldern i sjukvårdsförsäkringen ersättningsbar kostnad uppstått senast denna månaden. 5.2 Var Sjukvårdsförsäkringen gäller Sjukvårdsförsäkringen gäller för olycksfallsskada/sjukdom som inträffar/uppstår i hela världen. Sjukvårdsförsäkringen ersätter dock inte kostnader som har uppstått utanför Norden. Vid olycksfall/sjukdom som inträffar utanför Sverige, men inom Norden, lämnas ersättning för kostnader i Sverige samt för kostnader för akut vård och akut behandling i det land där olycksfallet/sjukdomen inträffade/uppstod. 5.3 Vad Sjukvårdsförsäkringen omfattar samt vilka undantag och begränsningar som gäller Vid sjukdom eller olycksfallsskada som debuterar under försäkringstiden ersätter försäkringen nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, sjukhusvård, eftervårdskonvalescens, resor och logi, kostnader för läkemedel samt hjälpmedel som är remitterat av läkare och som är för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Cardif skall dock kontaktas och godkänna dessa kostnader. Den försäkrade skall vid skada samt all fortsatt vårdplanering kontakta sådan sjukvårdsupplysning som Cardif anlitat, på telefon Vid skada utomlands, på telefon Läkarvård Sjukvårdsförsäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av läkare anvisad av sådan sjukvårdsupplysning som Cardif anlitat Operation och sjukhusvård Sjukvårdsförsäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i samband med: operationsförberedande undersökningar operationer sjukhusvård Undersökning, operation, vård och behandling sker på privatsjukhus eller på annat sjukhus som ur behandlingssynpunkt är lämpligare Eftervård konvalescens Sjukvårdsförsäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader, ordinerade av läkare och som avser eftervård och konvalescens i samband med ersättningsbar behandling. Innan eftervård eller konvalescens sker ska godkännande inhämtas från Cardif Resor och logi Sjukvårdsförsäkringen lämnar ersättning för den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som uppstår i samband med ersättningsbar behandling. Försäkringen kan även, då den försäkrade ska genomgå en större operation, lämna ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader. Innan resan påbörjas ska Cardif kontaktas för godkännande Hjälpmedel Sjukvårdsförsäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel som behörig läkare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedel för stadigvarande bruk ersätts inte Kostnader inom offentlig vård Sjukvårdsförsäkringen lämnar ersättning för patientavgifter inom offentlig vård och för medicinkostnader upp till högkostnadsskyddet. Ersättning lämnas även för kostnader vid akut sjukvård. Den anställde som får ersättning för patientavgifter eller receptutskriven medicin ska förmånsbeskattas enligt kommunalskattelagen Alternativ behandling Sjukvårdsförsäkringen ersätter alternativa behandlingsformer som utövas av legitimerade vårdgivare och som står under Socialstyrelsens tillsyn om den alternativa behandlingsformen är medicinskt motiverad samt remitterad av legitimerad läkare Tandskada Sjukvårdsförsäkringen ersätter behandling av tänder om tandskadan är en följd av en olycksfallsskada som skett inom försäkringstiden eller om tandskadan är en följd av en ersättningsbar sjukdom. Tugg och bitskador på tänder/tandprotes ersätts ej. Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlingsbehov vad avser skadade tänder, äger Cardif rätt att helt eller delvis nedsätta ersättningens storlek. 5.4 Undantag Sjukvårdsförsäkringen omfattar inte: följder av sjukdom/olycksfall som inträffat innan Cardifs ansvarighet inträdde, psykiska sjukdomar smärttillstånd i rygg, leder och muskler samt fibromyalgi som saknar objektiva, medicinska fynd (dock ersätts läkarvård samt erforderlig behandling som krävs för att undantaget skall tillämpas), bokning av akut sjukvård, avgift som tagits ut för ett avtalat uteblivet besök, om inte detta uteblivande orsakats av omständigheter utanför patientens kontroll, sjukdom som omfattas av smittskyddslagen sjukdom eller olycksfall som orsakats av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel eller narkotiska preparat, behandling / kontroll samt komplikationer i samband med graviditet, förlossning, abort eller fertilitetsundersökning kosmetiska behandlingar och operationer eller följder därav såvida dessa inte är en följd av ersättningsberättigad sjukdom eller olycksfallsskada och detta är medicinskt motiverat, privata utgifter under sjukhusvård samt anhörigas eller andra personers kostnader i samband med sjukhusvistelsen, vaccination samt hälsokontroll klimakteriebesvär åldringsvård vård av senil demens elallergi transplantation impotens behandling av övervikt skador vid sport / idrottsutövning där denna inbringar större inkomst / sponsring med mer än 0,5 prisbasbelopp per år. skada genom kärnexplosion eller radioaktiv strålning. Se punkt 1.26 Generella begränsningar och punkt 1.24 Giltighet i utlandet). 5.5 Begränsningar i Sjukvårdsförsäkringen I tillägg till kapitel 1, Gemensamma bestämmelser, i dessa villkor, gäller följande begränsning: Tiden under vilken ersättning kan utgå är för varje skadetillfälle begränsad till 5 år. Denna femårsperiod räknas från den dag då kostnaden uppstår. Flera sjukdomsfall med medicinskt samband räknas som ett skadetillfälle, dock inte om den försäkrade varit behandlings- och symptomfri mer än 12 sammanhängande månader. Användande av protes eller liknande hjälpmedel anses inte innefattas såsom behandlings- och symptomfri period. Sjukvårdsförsäkringen kan endast omfatta person som är inskriven i svensk försäkringskassa eller motsvarande nordisk instans. Sjukvårdsförsäkringen kan inte tecknas i samband med tjänst. 5.6 Försäkringsbelopp Se punkt 1.26 (Generella begränsningar). Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e Januari 2008 V FRA.V.KG 14

17 5.7 Åtgärder vid skada Anmälan ska alltid göras till Cardif Nordic så snart detta är möjligt dock senast inom ett år från skade- eller insjuknandedag. Har Sjukvårdsförsäkringen upphört att gälla och skadefall inträffat under försäkringstiden ska skadeanmälan vara Cardif Nordic tillhanda snarast möjligt, dock senast i enlighet med vad som framgår av punkt 1.17 (Preskription). Har behandling beviljats eller påbörjats innan försäkringens upphörande ersätts kostnader för behandlingen dock längst till den i punkt 5.1 angivna tidpunkten. Innan behandling sker eller innan resa för behandling på sjukhus påbörjas ska Cardif Nordic eller Cardifs anlitade sjukvårdsupplysning kontaktas för godkännande. Har den försäkrade drabbats av sjukdom eller olycksfall ska han / hon snarast anlita läkare och under sjukdomstiden stå under regelbunden läkaruppsikt samt följa läkarens föreskrifter. Diagnostisering och primär behandling i akutskedet ska utföras på hemorten eller, vid vistelse utanför hemorten, på vistelseorten. Fortsatt behandling kan ske på privatsjukhus eller på annat sjukhus som ur behandlingssynpunkt är lämpligare. Eftervård och konvalescens ska om möjligt ske på hemorten men kan dock om det ur behandlingssynpunkt är angeläget ske vid det sjukhus där den försäkrade vårdats. Innan eftervård eller konvalescens sker på annan plats än vad som angivits ovan ska godkännande inhämtas från Cardif Nordic. 5.8 Skadereglering Den försäkrade ska ombesörja att Cardif Nordic erhåller begärda upplysningar och intyg som Cardif bedömer nödvändiga för att fastställa rätten till ersättning och fortsatt behandling. Den försäkrade ska genomgå de läkarundersökningar som Cardif begär och som bedöms erforderliga för att fastställa ersättningsrätten. Kostnaden för av Cardif begärda intyg, journaler och undersökningar ersätts av Cardif. Anspråk på ersättning ska styrkas med originalkvitton. Utbetalning ska ske senast inom en månad efter det att rätt till ersättning inträder, sedan den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom enligt punkt 5.7 (Åtgärder vid skada). 5.9 Självrisk Självrisken är den del av kostnaderna för vård och behandling som du själv får betala vid varje skadetillfälle. För uppgift om självriskens storlek, se försäkringsbeskedet. V FRA.V.KG Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e September

18 6 Prövning av beslut i försäkringsärende Cardif Nordic ABs Klagomålsnämnd: Överprövar på begäran skadeersättningsfrågor och klagomål på handläggning av skador och ärenden som avser dessa villkor. Cardif Nordic ABs Klagomålsnämnd Box GÖTEBORG Tfn: Fax: Personförsäkringsnämnden Avger på begäran av den försäkrade eller annan ersättningsberättigad rådgivande yttrande inom ramen för lag och gällande försäkringsvillkor i tvister utom rättegång mellan den försäkrade eller annan ersättningsberättigad och försäkringsbolag inom sjuk, olycksfalls- och livförsäkring. Personförsäkringsnämnden Sveriges Försäkringsförbund Box Stockholm Tfn: Allmänna Reklamationsnämnden Har en särskild avdelning för försäkringsfrågor (nämnden lämnar rekommendationer om hur tvister bör lösas). Allmänna Reklamationsnämnden Postadress: Box 174, Stockholm Tfn: Konsumenternas Försäkringsbyrå Kan lämna upplysningar i försäkringsfrågor. Konsumenternas Försäkringsbyrå Karlavägen 108, Box 24215, Stockholm Tfn: Allmän Domstol Försäkringsärendet kan också prövas i svensk domstol, i första hand vid tingsrätt. Vid frågor om försäkring och vid allmänna frågor om skadereglering kontaktas kundtjänst. Cardif Nordic AB Box GÖTEBORG Tfn: Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e Januari 2008 V FRA.V.KG 16

19 V FRA.V.KG Fullständiga försäkringsvillkor Försäkringsrådgivarna AB 1:e September

20 Cardif NORDIC AB Box 24110, SE Göteborg TEL: +46 (0) Fax: +46 (0) info@cardif.se -