Den polska sjukvårdskartan

Transkript

1 Den polska sjukvårdskartan 2008

2 1. HUR SER SJUKVÅRDEN I POLEN UT, EN ÖVERGRIPANDE STRUKTUR Inledning Aktörer i systemet Möjliga stiftare tillika arbetsgivare Myndighetsansvar Staten Självständigt offentligt vårdföretag SPZOZ Vårdföretaget ZOZ Antal vårdinstitutioner i Polen VÅRDTAGARENS PERSPEKTIV Sjukvårdsförsäkring Nationell Hälsofond (pol.) NFZ Statsbudgeten Sjukvårdstjänster Tjänstepaketet för patienter Arbetslösa utan försäkring HUR ERSÄTTS SJUKVÅRDSDRIFTEN Finansieringskällor Länsvis uppdelning av NFZ s budget Ersättning för länsövergripande uppdrag Patientavgifter Patientavgifter för tekniska hjälpmedel Läkemedel Lokaler Utrustning Sjukresor Sjukhus Ambulanssjukvård Rapport Den polska sjukvårdskartan 1 (43)

3 4. HUR MYCKET PENGAR LÄGGS PÅ SJUKVÅRDEN Finanser i sjukvårdssektorn Privat sjukvård Marknadsvärdet av den privata sjukvården Kostnader för akut vård av polska patienter i andra EU länder NFZ BUDGET NFZ budget inklusive löneökningar Budgeterade kostnader för sjukvårdsbehandlingar i Polen i mdr zloty Kontraktsförfarande- sjukvårdskontrakt Specialistsjukvård Komplicerade behandlingar som transplantationer inklusive tekniska hjälpmedel som behövs för att genomföra operationen betalas av staten Publicering av offentliga upphandlingar VEM STÅR FÖR INVESTERINGAR Mazovia Sjukhus i regionen Mazovia Warszawa stad - behov av investeringsmedel Stiftelser LÖNENIVÅER Löneavtal Skillnader mellan sjukhus Statistik KÄNDA REFORMERINGSPLANER Historik Debatten idag Problemlistan En omstrukturering av NFZ NFZ - nytt system för sjukvårdskontrakt Rapport Den polska sjukvårdskartan 2 (43)

4 8.5 Reformeringsplaner gällande tjänster för privata patienter Röster om privata tilläggsförsäkringar för patienter Patientavgifterna Privatisering av sjukhus Mazovias privatisering Publikt Privat Partnerskap (PPP) Ny förordning FRAMTIDEN - PRIORITERADE OMRÅDEN Nationellt Hälsoprogram Folkhälsa och förebyggande hälsovård Nationell satsning på överviktsproblematiken Folkhälsoarbete i Mazovia Folkhälsoarbete i Warszawa Stad Warszawa Stad - investeringsplaner för EU Warszawa Stad behov och åtgärder Strukturfonder - nationellt och regionalt Exempel på strategiska nationella målsättningar i EU programmen Regionala Operativa Program Pommern och Lägre Schlesien- exempel på prioriteringar i strukturfondsprogrammen Regionalt operativt program - Pommern Terminologi. Polens administrativa uppdelning Rapport Den polska sjukvårdskartan 3 (43)

5 Bakgrund Stockholmsregionen har sedan 2002 ett aktivt samarbetsavtal med Mazovieregionen (Warszawa län). Parter som tecknat samarbetsavtalet är Stockholms läns landsting och Mazowieckie Voivodeship. Varje år genomförs ett femtontal aktiviteter inom hälso- och sjukvård, regionplanering, miljöutveckling, EU-samarbete m.fl. områden. Kring årsskiftet planeras en workshop genomföras i Warszawa med inriktning på hälso- och sjukvårdsutveckling med organisationer och företag inom denna sektor från båda länderna. Inför denna workshop har denna rapport tagits fram som underlag för de svenska deltagarna. Mars 2008 Lena Söderman, Internationella Kontoret Rapport Den polska sjukvårdskartan 4 (43)

6 1. Hur ser sjukvården i Polen ut, en övergripande struktur 1.1 Inledning I Polen bedrivs sjukvården främst i landstingskommunal regi. Landstingsfullmäktige (det regionala parlamentet) bestämmer den regionala sjukvårdsbudgeten. Utöver denna budget får länsadministrationen ett statsbidrag för vården inom länet från den statliga försäkringskassan Nationella Hälsofonden NFZ. Försök görs att även sammanfatta länets behov av vård baserat på antal vårdinstitutioner och antal levererade sjukvårdstjänster, men ett gemensamt system på nationell nivå för jämförbar insamling av data saknas. Verkställigheten styrs av den regionala och kommunala administrationen och finansieras dels genom NFZ och dels genom respektive organs budget. Det finns privata alternativ, som är anslutna till den skattefinansierade hälso- och sjukvården. Helt privat finansierad vård finns också i Polen som utnyttjas i allt större omfattning. Sjukvård bedrivs som öppen eller sluten vård och delvis i en liten omfattning även som hemsjukvård (vård hemma). Den offentliga sjukvården är gratis för alla patienter anslutna till försäkringskassan NFZ. 1.2 Aktörer i systemet Vårdtagare d v s patienter Betalare som är den Nationella Hälsofonden NFZ (försäkringskassan) Tjänsteutförare: o Vårdföretag ZOZ som beroende på stiftaren delas in i självständiga offentliga vårdföretag (SPZOZ) och icke-offentliga (NZOZ) o Enskilda privata läkarmottagningar, tandläkarmottagningar, sjuksköterskemottagningar och mödravårdsmottagningar o Apotek o Andra leverantörer av tjänster Tillsynsmyndigheter: o Statlig hygieninspektion Sanepid o Inspektionen för farmaceutiska frågor o Landshövdingar (Voivoda) och deras organisation (där finns länets central för offentlig hälsa samt hälsorådgivare) Hälsoministeriet beslutar om inriktningar och strategier för den statliga hälsopolitiken, kontrollerar verksamheten samt förfogar över nationella rådgivare inom varje medicinskt område 1.3 Möjliga stiftare tillika arbetsgivare Hälsominister Försvarsminister Rapport Den polska sjukvårdskartan 5 (43)

7 Justitieminister Marshall of Voivodeship Kommunförbund (powiat) Kommun Stadsförvaltning Kyrkan, trossamfund Stiftelse Privatperson (Aktie)bolag Kooperativ Statlig medicinsk högskola 1.4 Myndighetsansvar Hälsoministern har det administrativa ansvaret över NFZ och förfogar även över en egen budget för vissa sjukvårdsområden och tjänster. Ordförande för NFZ fattar egna suveräna beslut om NFZ budgeten, verksamheten övervakas av NFZ Rådet. I regionerna ligger beslutsrätt över den regionala budgeten hos Office of the Marshal/Marskalken efter en bedömning som görs av det regionala parlamentet (Landstingsfullmäktige) Staten Staten (lämpliga ministrar) kan fatta beslut om att öppna och driva akademiska forskningssjukhus. På dessa sjukhus har staten en arbetsgivarroll och ansvarar för sjukhusets budget omfattande drift, investeringar och löner Län, kommunförbund, kommun, stadskommun Självstyrande lokala och regionala myndigheter har ett stort ansvar för delar av den polska sjukvården På regional nivå är det två myndigheter som ansvarar för olika delar av sjukvården. Beslut om att öppna eller stänga ett offentligt vårdföretag fattas av respektive myndighet inom varje geografiskt område som län (Voivodeship), kommunförbund, kommun. I länet är Office of the Marshal den självstyrande regionala myndigheten som ansvarar för budgetering och drift av den regionala sjukvården. Office of the Marshal har sin svenska motsvarighet i Landstinget. Voivodeship, som är en svensk motsvarighet till Länsstyrelsen, är statens förlängda arm i länet. Voivodeship är en tillsynsmyndighet, ansvarig även för arbetsförmedlingar. Voivoda är en polsk beteckning för Landshövding Office of the Marshal Den självstyrande regionala myndigheten i ett län (Voivodeship) är Office of the Marshal (motsv. Landstinget) som ansvarar för hela strukturen i länet. Den är arbetsgivare för anställda på egna sjukvårdsföretag och ansvarar där för deras drift- och investeringsbudget. Rapport Den polska sjukvårdskartan 6 (43)

8 Myndigheten beslutar om Delfinansiering genom offentliga medel Tecknar ett arbetsgivaravtal med en VD Skickar en representant till företagets sociala styrelse Ger ekonomiska bidrag till delar av verksamheten Utövar tillsyn över företag inom eget ansvarsområde Övriga ansvarsområden Skapar och är ekonomiskt ansvarig för en regional mottagning inom företagshälsovården (arbetsmiljömedicin) Skapar och är ekonomiskt ansvarig för mottagningar inom psykiatrin Deltar som en av ansvariga instanser i förebyggande psykiatriska program, särskild de som är riktade mot barn och ungdomar Tar fram regionalt program för förebyggande åtgärder inom alkoholmissbruk Deltar i genomförandet av förebyggande åtgärder inom rökning Arbetar aktivt med andra förebyggande åtgärder Från den 1 januari 2007 ansvarar Office of the Marshal även för driften av den offentliga ambulanssjukvården på länsnivå (finansieras med statsbidrag). Ansvaret för primärsjukvården i Polen ligger på kommunförbund (powiat) eller kommun Kommunförbund (powiat) medfinansierar vistelse av funktionshindrade och deras vårdare i kortare habiliteringsprogram på vårdhem samt ger särskilda bidrag till hjälpmedel (via socialtjänsten) skriver remiss till vårdhem (långvård, äldrevård) ansvarar för den medicinska räddningstjänstens struktur inom sitt geografiska område ansvarar för att socialtjänstens vårdhem är anpassade för vård av personer med psykiatriska problem deltar som en av ansvariga instanser i förebyggande psykiatriska hälsovårdsprogram, särskild de som är riktade mot barn och ungdomar genomför förebyggande program mot tobaksrökning genomför förebyggande åtgärder mot alkoholmissbruk ansvarar för förebyggande åtgärder mot epidemier och infektionssjukdomar bestämmer öppettider för vårdcentraler ansvarar för att gravida kvinnor har tillgång till vård arbetar aktivt med andra förebyggande hälsovårdsprogram Stadsförvaltning/kommun arbetar aktivt med kommunala förebyggande åtgärder mot beroenden på uppdrag av staten ansvarar för vården av psykiskt sjuka ansvarar för socialtjänsten ansvarar för primärvården driver egna primärvårdssjukhus, vårdcentraler, vårdhem (äldrevård, långvård, hospice) och i vissa fall (som t.ex. i en stadskommun) driver specialistsjukhus Rapport Den polska sjukvårdskartan 7 (43)

9 1.5 Självständigt offentligt vårdföretag SPZOZ SPZOZ bildas av någon av följande aktörer: minister eller regeringsorgan marshal of Voivodeship kommun, kommunförbund (powiat), stadskommun statlig högskola eller forskningsinstitut som bedriver medicinsk forskning SPZOZ erbjuder sjukvårdstjänster. SPZOZ skiljer sig från sina icke-offentliga motsvarigheter såtillvida att den ägs till 100 % av offentlig sektor. Den kan inte gå i konkurs och dess VD är inte ansvarig för eventuell skuldsättning oberoende av skuldsättningens storlek. SPZOZ är en juridisk person som bedriver sin verksamhet framför allt genom att leverera sjukvårdstjänster kontrakterade med den Nationella Hälsofonden. Tjänsterna är kostnadsfria för patienter försäkrade inom det offentliga försäkringssystemet. SPZOZ får ersättning för dessa tjänster efter varje redovisningsperiod. Antalet tjänster kontrakteras med NFZ genom en offentlig upphandling i början på varje verksamhetsår och kan inte överträdas. I slutet på 2007 har det dock inträffat en ny situation för den statliga sjukvården. NFZ fick då pengar över i sin årsbudget vilket ledde till oväntade, ökade anslag till de offentliga vårdföretagen i slutet på året. Företagen kunde ta emot fler patienter mot statlig ersättning. SPZOZ kan även i en mycket begränsad omfattning ta emot privata betalande patienter d v s sådana som inte är försäkrade av NFZ. SPZOZ kan också ta betalt för tjänster som inte ersätts av det publika systemet som t.ex. könsbyte eller tandimplantat. Det mest populära sättet att dra in extra pengar till verksamheten är uthyrning av yta till andra företag med en ickekonkurrerande verksamhet. Eftersom dessa uthyrningar är ofta den enda extraordinära intäktskällan så hyrs så mycket av överbliven yta ut som möjligt till affärer, kaféer, kiosker, som utgör en vanlig syn när man kommer in på ett polskt sjukhus. Helt statliga ZOZ har inte möjlighet att hyra ut yta utan ägarens tillstånd. Det är upp till den regionala myndigheten att besluta om ett eventuellt bildande och nedläggning av SPZOZ. I början av sin verksamhet kan SPZOZ helt finansieras av den regionala budgeten tills det är möjligt att gå över till egenfinansierad drift. Om SPZOZ hotas av nedläggning på grund av stora skulder men det görs en bedömning att företaget är nödvändigt i regionen så kan den ansvariga myndigheten skjuta till medel för fortsatt drift. SPZOZ kan i sin verksamhet inte generera vinst. 1.6 Vårdföretaget ZOZ Statliga ZOZ kan som moderbolag bedriva följande verksamhet: Apotek Vårdcentral Sjukhus Öppen sjukvård Rehabiliteringsföretag Akutmottagning Blodbank, organbank Vårdhem, hospice Rapport Den polska sjukvårdskartan 8 (43)

10 Hemvård Vårdhem för funktionshindrade Familjeplaneringscentrum Dialysvårdcentral Epidemiologiskt centrum Dagis för barn mellan 3 månader - 3 år Hälsohem Alla dessa institutioner (publika vårdföretag) kan ha sina underavdelningar, kopplade till moderbolaget. 1.7 Antal vårdinstitutioner i Polen Offentliga Antal vårdinstitutioner i Polen per den Sjukhusvård Län enligt koder Sjukhus med flera specialistavdelningar Tota lt Psykiatriska avvänjningssjukhus Sluten avvänjningsvård och psykvård Sjukhus med en specialisering (andra än avvänjning och psykiatrin) Hälsohem Långvårdshem Vårdhem ej psykiatri Vårdhem inkl. psykiatri Ålderdomshem Hospice Övriga vårdhem Öppen vård- övrigt Mottagningar - vårdcentraler Tandläkarvårdcentraler Övriga vårdcentraler med en specialisering Vårdcentral med många specialiseringar (öppen vård) Familjeplaneringscentral Vårdcentral för missbrukare Primärvårdmottagning för enkla ingrepp Dialysstation Rapport Den polska sjukvårdskartan 9 (43)

11 Primärvård- övrigt Mottagning för diagnostik Tjänsteleverantörer inom hemvård Medicinsk rehabilitering Övriga tjänsteleverantörer inom primärvård Akutmottagningar Blodbank, organbank Dagis för små barn Vårdhem för funktionshindrade Icke offentliga Övriga tjänsteleverantörer inom primärvård Administration Hygienstationer Sjukhusvård Sjukhus flera specialiseringar Psykiatriska avvänjningssjukhus Sluten avvänjningsvård och psykvård Sjukhus med en specialisering andra än avvänjning och psykiatri Hälsohem Långvårdshem Vårdhem ej psykiatri Vårdhem inkl. psykiatriska Ålderdomshem Hospice Övriga vårdhem Primärvård - övrigt Mottagningar - vårdcentraler 479 Tandläkarvårdcentraler Övriga vårdcentraler med en specialisering Vårdcentral - centrum med många specialiseringar inom öppen vård Rapport Den polska sjukvårdskartan 10 (43) Familjeplaneringscentral Vårdcentral för missbrukare Primärvårdsmottagning för enklare ingrepp Dialysstation

12 Primärvård- övrigt Mottagning för diagnostik Tjänsteleverantörer inom hemvård Medicinsk rehabilitering Övriga tjänsteleverantörer inom öppen vård Akuten Blodbank, organbank Dagis för små barn Vårdhem för funktionshindrade Övriga tjänsteleverantörer inom primärvård Administration Hygienstationer Källa: Portal Zakladow Opieki Zdrowotnej Län är kodade enlig följande, med huvudstaden i parentes 02 Nedre Schlesien (Katowice) 04 - kujawsko-pomorskie (Torun) 06 lubelskie (Lublin 08 lubuskie 10 Lodz 12 malopolskie (Rzeszow) 14 Mazovia ( Warszawa) 16 opolskie (Opole), 18 Nedre Karpatien ( Wroclaw) 20 podlaskie 22 Pommern( Gdansk) swietokrzyskie 28 - warminsko-mazurskie (Olsztyn) 30 wielkopolskie (Poznan) 32 Västra Pommern (Stettin) Rapport Den polska sjukvårdskartan 11 (43)

13 2. Vårdtagarens perspektiv 2.1 Sjukvårdsförsäkring Nationell Hälsofond (pol.) NFZ Enligt den polska konstitutionen är alla polska medborgare berättigade till sjukvård, som finansieras med offentliga medel. Alla anställda måste via sina arbetsgivare ha en sjukvårdsförsäkring som berättigar till fri sjukvård. Försäkringskassan NFZ står för merparten av finansieringen av sjukvårdstjänster. Alla arbetande medborgare måste betala en obligatorisk avgift på 9 % av inkomsten. Avgiften slussas via en administrativ myndighet till NFZ. NFZ har även intäkter för vård av patienter från andra länder. I Polen är det också tillåtet att bedriva sjukvård i delvis eller helt privat regi. Delvis privata vårdgivare medfinansierar sina tjänster med NFZ kontrakt. Helt privata vårdgivare kan ta emot patienter vars vård betalas av patienten själv eller genom ett privat sjukvårdsavtal som tecknas av hans arbetsgivare (företagshälsovård). 2.2 Statsbudgeten Vissa specialistbehandlingar betalas av Hälsoministeriet (ej NFZ). Från den 1 januari 2007 ingår finansieringen av Ambulanssjukvården i statsbudgeten. Medel allokeras i form av ett länsbidrag till Office of the Marshal. 2.3 Sjukvårdstjänster Grunden i systemet utgörs av primärvården och allmänna familjeläkare som är ansvariga för patienter på primärvårdsmottagningar. Dessa läkare remitterar patienter till specialistsjukvården eller sjukhus. Det krävs ingen remiss för följande specialistvård: Gynekologi- mödravård Ögonläkare Onkologi Psykiatri Hud Tandläkare Följande personer behöver ingen remiss: Tuberkulossjuka Smittade med HIV Personer utsatta för repressalier Krigsinvalider Personer i behov av avvänjning: alkoholberoende, narkomaner, beroende av psykofarmaka För att komma i åtnjutande av gratis sjukvård inom det offentliga systemet krävs att patienten uppvisar Eget försäkringskort Familjeförsäkringskort för anställda Pensionärslegitimation Rapport Den polska sjukvårdskartan 12 (43)

14 2.4 Tjänstepaketet för patienter Inom ramen för sjukvårdsförsäkringen har alla medborgare rätt till vissa sjukvårdstjänster Sjukvårdstjänster som medborgarna har rätt till att få finansierade av NFZ (offentliga medel) finns upptagna på en lista, utgiven av Hälsoministeriet. Till dessa hör: Läkarbesök hos familjeläkare inom primärvården Vård inom primärvårdssystemet (vårdcentral, rådgivningscentral) samt hembesök Sjukhusvård efter remiss från familjeläkare eller distriktsläkare Långvård på vårdhem eller hemma för långvarigt sjuka patienter Vård på hälsohem på remiss av en primärvårdsläkare Undersökningar, laboratorieanalys efter remiss från primärvårdsläkare Grundläggande tandläkarvård Akutsjukvård (ambulans) i motiverade fall Medicinsk rehabilitering Obligatoriska vaccinationer Individuella hjälpmedel som blöjor, hjälpmedel för synskadade och andra funktionshindrade enligt en speciell lista med takersättningsbelopp Patienter är inte bundna till vårdcentralen i sina orter. Patienten kan fritt välja vårdcentral eller läkare och även fritt välja läkare inom specialistvården man har fått remiss till. Alla medborgare är berättigade till fri vård inom ramen för den offentliga sjukvården varhelst man befinner sig i landet eftersom sjukförsäkringen gäller i hela Polen. 2.5 Arbetslösa utan försäkring Arbetslösa utan försäkring är berättigade till sjukvårdsbidrag från socialtjänsten Socialtjänsten betalar deras sjukvårdsförsäkring till NFZ. Socialtjänstens budget finansieras via kommunen Summeringen för 2006 visar att dessa bidrag uppgick till 11 miljoner zloty (ca 30 miljoner kronor). För 2008 räknar hälsoministeriet med en kommunal bidragskostnad på 37 miljoner kronor. Lagen tillåter att även personer registrerade på den lokala arbetsförmedlingen har rätt till fri sjukvård. I dessa fall delas kostnaden mellan AF (staten) och kommunen. 3. Hur ersätts sjukvårdsdriften 3.1 Finansieringskällor I Polen bedrivs sjukvården främst med statlig ersättning. Den Nationella Hälsofonden NFZ (försäkringskassan) gör varje år en bedömning av vårdens omfattning i varje län och fastställer kostnaden för sjukvårdstjänster i form av en årsbudget. NFZ s årsbudget godkänns av Hälsoministern, Finansministern och Riksdagen. Varje länsmyndighet, kommunförbund och kommun disponerar egna budgetar för sjukvården inom sitt geografiska område. Rapport Den polska sjukvårdskartan 13 (43)

15 3.2 Länsvis uppdelning av NFZ s budget Polen är administrativt uppdelad i 16 län. Varje län får årligen en ersättning för den vård som bedrivs där. Beräkningen baseras på antal invånare boende i länet (fast uppdragsersättning för verksamheten). Kapiteringsersättningen utgår från länets prognos för befolkningsförändringar under kalenderåret. NFZ har en avdelning i varje län. Vårdgivare (offentliga och privata) söker ersättning för sjukvårdstjänster som utförs för målgruppen genom att delta regionala offentliga upphandlingar som utlyses av NFZ. 3.3 Ersättning för länsövergripande uppdrag Vårdgivaren fakturerar inte NFZ (Försäkringskassan) för vård av patienter från andra län men däremot för vård av patienter från EU. Det svenska systemet där beställaren fakturerar i sin tur andra landsting och Försäkringskassan för utomlänspatienter håller på att introduceras från budgetåret Systemet har tidigare medfört en belastning för sådana län som Mazovia/Warszawa Stad med många utomlänsinvånare som söker vård och därmed belastar budgeten som är beräknad enbart på antalet folkbokförda invånare. En av systemändringarna som NFZ håller på att introducera 2008 är den regionala avdelningens ekonomiska ansvar för sina patienter. Den regionala NFZ avdelningen kommer också att stå för patientens vård utomlands om denne väljer att söka sig till utländsk sjukvård. Varje person intresserad av vård utomlands måste dock söka ett särskilt tillstånd från NFZ och proceduren är mycket tidskrävande. 3.4 Patientavgifter Patientavgifter i den offentliga vården finns inte, sjukvården i Polen är gratis för patienter. 3.5 Patientavgifter för tekniska hjälpmedel Vårdgivaren (vårdcentralen) är ansvarig för att förskriva tekniska hjälpmedel. Ansvaret för regleringen av eventuella avgifter mot NFZ faller på den hjälpmedelsaffär som patienten går till för att hämta ut sina hjälpmedel. Taxor och avgifter finns på en speciell lista, publicerad varje år av NFZ. Hjälpmedelsleverantören ansvarar för redovisning av avgiften som i sin helhet skall tillfalla NFZ. Betalningen till NFZ regleras med en redovisningsblankett månaden efter det hjälpmedelsleverantören tagit emot beställningen. Hjälpmedelsleverantörer (i praktiken många små affärer) kallas i systemet för vårdgivare och bär hela ansvaret för hjälpmedelshanteringen i landet. NFZ har i december 2007 introducerat ett nytt elektroniskt upphandlings- och redovisningssystem för hjälpmedelshantering. 3.6 Läkemedel Vårdgivaren svarar för samtliga kostnader för läkemedel som används i verksamheten. NFZ svarar för delkostnaden av läkemedel som vårdgivaren ordinerat och som patient själv hämtar ut på Apotek. Patienten bär en del av kostnaden för ordinerade läkemedel. Frikort finns ej. 3.7 Lokaler Vårdgivaren (stiftaren) svarar för samtliga kostnader för lokaler. Rapport Den polska sjukvårdskartan 14 (43)

16 3.8 Utrustning Vårdgivaren (stiftaren) svarar för samtliga kostnader för den utrustning som behövs för uppdragets utförande. 3.9 Sjukresor Patientersättning för sjukresor enligt den svenska färdtjänstmodellen förekommer ej Sjukhus Sjukvårdspersonalen är anställd av sjukhuset och deras löner betalas från sjukhusets budget. Sjukhuset står också för sina egna driftkostnader som el, vatten samt för investeringar i byggnader. Kontrakt för sjukvårdstjänster med NFZ innefattar i sin prissättning av varje tjänst sådana kostnader som läkarens lön, driftkostnader, mat och mediciner under patientens vistelse på sjukhuset men inte investeringar i infrastruktur och ny teknisk utrustning. Investeringar och utrustning betalas av stiftaren. Sjukhuset som ägs av ett kommunförbund, en stadsförvaltning eller en kommun kan även söka särskilda bidrag hos den regionala myndigheten Office of the Marshal. Budgeten inklusive löner godkänns och betalas av den myndighet som är ägare/stiftare (staten, voivodeship (genom Office of the Marshal), kommunförbund, kommun). Uppskattningsvis härstammar 65 % av sjukhusbudgeten från sjukvårdstjänster kontrakterade med NFZ och övriga 35 % från andra icke-konkurrerande intäktskällor som uthyrning av yta till medicinska företag eller stiftelser, laboratorietjänster, diagnostik, konsulttjänster, bidrag från fonder. Ju mindre sjukhus desto mindre möjligheter att skaffa extra intäkter Ambulanssjukvård Från den 1 januari 2007 för finansieras Ambulanssjukvården i länen via statsbudgeten. I Mazovia finns det idag 5 ambulansstationer med akutmottagningar (ambulanssjukvård) även omfattande vissa typer av specialistsjukvård. Varje kommunförbund har också sin ambulanssjukvård som delvis bekostas via den kommunala budgeten. Respektive Voivodeship (statlig nivå) ansvarar för att skapa ett länsräddningssystem, d v s var i länet ambulansstationer ska utplaceras och hur många de ska vara. Varje Voivodeship får en budget av hälsoministern för att bekosta länets räddningstjänst och ersätta ambulansstationer per beredskapsdygn och antalet ambulanser. Stiftaren (kommunen, storkommunen) ansvarar för tillsyn av kvaliteten, tillsätter en VD, bekostar investeringar i lokaler, utrustning, renoveringar. Vårdgivaren betalar löner och rörliga verksamhetskostnader (även mindre underhåll av lokaler) med medel från beredskapsdygnsbudgeten som vårdgivaren får från respektive voivodeship. Utöver de lagstadgade budgeterade tjänsterna har vårdgivaren möjlighet att skaffa andra intäkter genom att erbjuda sådana tjänster som räddningsskola, ambulanstransport mellan sjukhusen och medicinskt beredskap vid stora evenemang. Rapport Den polska sjukvårdskartan 15 (43)

17 Den offentliga ambulanssjukvården har på senare tid fått konkurrens från privata aktörer. I Warszawa finns idag två vårdgivare: staten och det privata alternativet Falk, båda med sjukvårdskontrakt från NFZ. Placering av akutmottagningar vid sjukhus i regionen Mazovia (Blå prickar är planerade mottagningar) ostrołęcki przasnyski O Ostrołęka żuromiński mławski makowski O O ciechanowski ostrowski O sierpecki płoński O pułtuski wyszkowski O sokołowski Płock gostyniński O O płocki sochaczewski O O legionowski O nowodworski warszawski zach. O X 9 Warszawa pruszkowski węgrowski wołomiński miński O Siedlce siedlecki łosicki grodziski otwocki O Działający SOR żyrardowski piaseczyński SOR w trakcie uruchamiania Planowany SOR grójecki garwoliński białobrzeski kozienicki przysuski O Radom radomski O zwoleński szydłowiecki lipski 4. Hur mycket pengar läggs på sjukvården 4.1 Finanser i sjukvårdssektorn Hälsoministerns budget: 4 miljarder zloty (ca 10 mdr kronor) Regional budget: 1,5 miljarder zloty (3,75 mdr kronor) NFZ budget 2008: 48,9 miljarder zloty (120 mdr kronor), varav 45,3 för sjukvårdstjänster Privat marknad: 20 miljarder zloty (50 mdr kronor) TOTALT: ca 75 miljarder zloty (200 mdr kronor) Rapport Den polska sjukvårdskartan 16 (43)

18 4.2 Privat sjukvård Polackerna finansierar en allt större del av sin sjukvård privat. Möjligheten att köpa privatsjukvård finns på privata vårdföretag offentliga vårdföretag, gäller specialistbehandlingar som inte omfattas av NFZ försäkringen via sjukvårdsavtal finansierade av arbetsgivaren Marknadsvärdet av den privata sjukvården I början på 90 talet var andelen privata medel ca 10 % ökade denna andel till 28 % och är idag enligt det polska Hälsoministeriet nästan 38 %. Av totalt 767 sjukhus var 103 privata 2003 Antalet ökade år 2007 till totalt 1080 sjukhus varav 640 privata (se tabell) 10 Mdr zloty av privata medel går till inköp av läkemedel 2-4 Mdr zloty av privata pengar går till sjukvårdstjänster på såväl offentliga som privata mottagningar (Valutakurs zloty x 2,6= sek) Arbetsgivarföreningen för privat sjukvård (Ogólnopolski Związek Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia OZPPSZ) gör en bedömning att värdet av icke-registrerade sjukvårdstjänster d v s den grå sfären ligger kring 8 10mdr zloty (ca 25 mdr kronor). Totalt innebär det att den polska sjukvårdsmarkanden finansierad från privat ficka är värd ca mdr zloty (ca mdr kronor) Det innebär också att en polack i snitt varje år betalar zloty d v s kronor för sin privata sjukvård (siffrorna är från 2005 och de är sannolikt mycket högre 2007) Summan bekräftas även av en enkätundersökning gjord av Statistiska Centralbyrån GUS på uppdrag av det polska Hälsoministeriet 2004/2005. (Källa: Privat är vackert Rafał Boruc maj 3/2005) Företagshälsovård Från början av 90-talet blev det möjligt i Polen att starta verksamhet inom privatsjukvård. Privata vårdgivare fick möjlighet att konkurrera med offentlig sjukvård om sjukvårdskontrakt. Abonnemang via arbetsgivare började förkomma i mitten av 90-talet. Först på plan var Medicover (1995), numera finns bland annat sådana stora aktörer som Enel-Med, Lux-Med och LIM. Företagen finns framför allt i stora städer där deras verksamhet är mycket omfattande. Medicover har kontrakt med företag (ca personer) och Lux-Med med drygt företag polacker har idag tillgång till privat sjukvård genom sina arbetsgivare. År 2006 har privata sjukvårdsföretag haft intäkter på ca 750 miljoner zloty (1, 875 mdr kronor) Rapport Den polska sjukvårdskartan 17 (43)

19 4.3 Kostnader för akut vård av polska patienter i andra EU länder Kostnad år 2006: 124,6 miljoner zloty (312 miljoner kronor) Budget för 2008: 349,0 miljoner zloty (873 miljoner kronor) 5. NFZ budget 2008 Nationella Hälsofonden ansvarar för sjukvårdskontrakt inom primärvården. Den totala NFZ budgeten för Polen 2008 är 48.9 Mdr zloty. 41,78 % av dessa medel går till sjukhusvård resten till övriga vårdnivåer. I Nationella Hälsofondens budget ingår kostnaden för sjukvårdsbehandlingar. Nationella Hälsofonden har hittills inte ansvarat för driften av offentlig sjukvård, d v s löner och driftskostnader, även om de enda intäkterna för landets offentliga sjukhus har varit just medel sjukhusen erhåller genom sjukvårdskontrakt. Från 2008 har staten ändrat lagen och NFZ budgeten för 2008 innehåller även medel till ökade lönekostnader för sjukvårdspersonal anställd inom den offentliga sjukvården. Varje NFZ regionkontor (16 länskontor) har fått en utökad budget inkluderande: 1. Medel till sjukvårdsbehandlingar enligt regionfördelningsprincipen 2. Medel till löneökningar Sjukvårdsbehandlingar ersätts enligt ett poängsystem (ej samma som det svenska systemet som baseras på DRG), som får ett penningvärde. Poängvärdet ska höjas i budgeten NFZ budget inklusive löneökningar 2008 Budget för Mazovia mdr zloty Budget för Mazovia mdr SEK Budget för Pommern mdr zloty Budget för Pommern SEK Budget för sjukvårdstjänster i 16 län mdr zloty Budget för sjukvårdstjänster i 16 län SEK Budget för Polen mdr zloty Budget för Polen mdr SEK Kostnad för sjukvårdstjänster Löneökningar Totalt 6,1 0,88 6,9 15,3 2,0 17,3 2,55 6,3 39,3 1,02 45, 3 3,6 48,9 102, 67 12,7 115,4 Rapport Den polska sjukvårdskartan 18 (43)

20 5.2 Budgeterade kostnader för sjukvårdsbehandlingar i Polen i mdr zloty Grundläggande vård 1,5 Specialiserad öppen vård 3,6 Sjukhusvård 19,5 Psykiatrisk vård och 1,5 beroendevård Rehabilitering 1,3 Långvård 0,79 Tandvård 1,9 Hälsohem 0,5 Akutvård och transport 0,3 Förebyggande vård 0,1 Specialbehandlingar 1,1 Hjälpmedel 0,5 Läkemedelsbidrag 7,1 Koordinering av EU 0,3 Reserv 1,2 Obs! Siffrorna kommer från olika sammanställningar och mindre skillnader kan förekomma Källa: Kontraktsförfarande- sjukvårdskontrakt Varje år utlyser NFZ via sina regionala avdelningar ett offertförfarande (tävling = pol. konkurs) för sjukvårdstjänster. Offentliga och icke-offentliga anbudsgivare konkurrerar på lika villkor, vilket av vissa aktörer anses vara ojämlikt eftersom icke-offentliga anbudsgivare är bundna av olika förordningar och kan inte i samma grad anpassa sina anbud till förändrade marknadsvillkor och kontraktskrav. Myndigheten tecknar sedan tidsbegränsade avtal för offentlig finansiering med såväl offentliga som privata utförare som erbjuder bästa villkor. Avtalen tecknas för ett år eller upp till tre år i taget. I Mazovia har NFZ för 2008 ökat det så kallade poängvärdet för kontrakt med regionala och kommunala sjukhus från 10,30 zloty till 11, 80 zloty (30 kronor) och på sjukhuskliniker från 11 zloty till 12,50 zloty (33 kronor). NFZ har också allokerat 12 % mer pengar till kontrakt med psykiatriska sjukhus. Poängvärdet ska från och med 2008 vara standardiserat för alla län. Rapport Den polska sjukvårdskartan 19 (43)

21 Den polska sjukvårdsparadoxen och orsaken till att polska sjukhus dras med en växande skuldsättning ligger i att offentliga vårdinstitutioner inte kan skaffa intäkter på annat sätt än genom sjukvårdskontrakt samtidigt som kravet på modernisering och höjda löner kvarstår. 5.4 Specialistsjukvård Komplicerade behandlingar som transplantationer inklusive tekniska hjälpmedel som behövs för att genomföra operationen betalas av staten. Specialiserade sjukvårdstjänster upphandlas direkt av Hälsoministeriet. Medel transfereras direkt från Ministeriet till den institution som vinner kontraktet som utförare av specialistbehandlingar. Staten (Hälsoministeriet) utlyser också offentliga offertförfaranden för utförare av nationella hälsoprogram för t.ex. förebyggande åtgärder och vård av hjärt-kärl sjukdomar för med olika tillhörande deluppdrag Publicering av offentliga upphandlingar 6. Vem står för investeringar Anpassning av lokaler där sjukvårdsverksamhet bedrivs regleras detaljmässigt genom en ministerförordning. Alla lokaler måste anpassas till denna förordning enligt följande tidtabell: Till den 1 december 2008 för öppen vård Till den 31 december 2012 för sluten vård Varje ägare står för investeringar som krävs på en vårdinrättning. I länet är det Office of the Marshal, i staden en stadsförvaltning, i kommunförbundet och kommunen den lokala myndigheten. Ett fåtal akademiska sjukhus ägs av staten som står för deras investeringsbehov. Med investeringsbehov avses såväl medicinskt- teknisk utrustning som investeringar i byggnader. Moderniseringen av sjukhus (t ex att bygga nya badrum) orsakar stora ekonomiska problem för gamla sjukhus eftersom den oftast måste ske på bekostnad av intäktsytan av sängplatser. Rapport Den polska sjukvårdskartan 20 (43)

22 6.1 Mazovia Mazovia är landets största län med 35,6 tusen km2 yta och folkbokförda invånare (hela Polen har invånare). Länet består av 34 kommunförbund (inklusive 5 stadskommuner) och 593 kommuner. Office of the Marshal i Mazovia förfogar över en investeringsbudget för sjukvården i länet, avsedd främst för 35 egna vårdgivare med totalt sängar och heltidstjänster År 2007 var investeringsbudgeten ca 181 miljoner zloty (500 miljoner kr) År 2008 förfogar regionen över 146 miljoner zloty (400 miljoner kr) Varje kommunförbund eller kommun står för investeringar på egna sjukhus. Office of the Marshal i Mazovia har god kännedom om läget i regionen och från fall till fall gör bedömningar om det finns möjlighet att medfinansiera investeringar eller renoveringar på mindre, kommunala sjukhus eller vårdhem med sämre ekonomiskt läge. Mazovia har avsatt en speciell budget för regionalutveckling som används för denna medfinansiering. År 2007 delade Mazovia Marshal Office ut 33 miljoner zloty (85 miljoner kronor) till sjukhus och vårdinstitutioner i regionen. Rapport Den polska sjukvårdskartan 21 (43)

23 6.1.1 Sjukhus i regionen Mazovia 82 sjukhus 2007 med totalt sängar Flest sängar i Warszawa Stad samt städerna Radom och Płock Nästan varje kommunförbund av 25 kommunförbund har ett sjukhus I nio kommunförbund finns två sjukhus I ett kommunförbund finns tre sjukhus Staden Warszawa har 36 sjukhus Tre kommunförbund har inga sjukhus alls Det största sjukhuset är Szpital Bródnowski med 669 sängplatser Huvudinriktningar för investeringar i Mazovia Moderniseringar av gammal infrastruktur Tillbyggnad och utbyggnad för att förbättra kvaliteten på lokalerna Investering i ny teknisk utrustning och medicinsk apparatur, modernisering av gammal medicinsk apparatur för diagnostik och särskilt för bilddiagnostik (röntgenapparater, tomografer, magnetkamera, angiograf, ultraljud) Skapa förutsättningar för att introducera nya specialisttjänster på mångspecialiserade länssjukhus Ny utrustning för operationssalar Anpassning av länets räddningstjänst till europeisk standard (ambulansbilar, respiratorer, defibrillatorer) Mazovias regionala budget för sjukvården år 2007 Mazovias egna regionala sjukvårdsbudget 2007 var totalt zloty, varav investeringsbidrag för egna vårdgivare zloty. Av investeringsbudgeten gick 45 miljoner zloty till att bygga ett nytt sjukhus i Ostrołęka, 32 miljoner till inköp av ny apparatur och 28 miljoner till byggnation av ett nytt sjukhus i Grodzisk Mazowiecki samt utbyggnad av sjukhuset i Garwolin Länsbidrag från staten år 2007 Allmänna sjukhus 16,2 miljoner zloty Psykiatrisk vård 13,3 miljoner zloty Akutvård 0,27 miljoner zloty Medicinsk räddningstjänst 3,4 miljoner zloty Medfinansiering av norska finansieringsmekanismen EEE och EOG, reserverade pengar 2,7miljoner zloty Reserv 3 miljoner zloty Rapport Den polska sjukvårdskartan 22 (43)

24 6.1.5 Utbyggnad av långvård och äldrevård Marshal Office i Mazovia administrerar sex långvårdshem och tre hospice med sammanlagt 463 sängplatser. Sedan år 2000 har Marshal Office ökat antalet sängplatser i långvården med 295 platser. Det finns fortfarande behov av att kontinuerligt utöka antalet, det närmaste med 100 sängplatser i Rasztów. Dessutom saknas det såväl vårdgivare som platser vid befintliga långvårdshem med psykiatrisk vård, väntetiden där är drygt ett år. Rapport Den polska sjukvårdskartan 23 (43)

25 6.1.6 Ägarstrukturen i Mazovia Planerade sjukhus Warszawa Stad Medicinskt Centrum för after diploma utbildningar Marshal Office Försvarsministeriet Medicinhögskolan Inrikesministeriet Hälsoministeriet Mazovia år 2008 År 2008 kommer Mazovia att bland annat satsa extra resurser på Modernisering av gynekologiavdelningen på specialistsjukhuset i Radom. Kostnad av 28 miljoner zl (70 miljoner kronor), tid - två år Ny paviljong på Winiarysjukhuset i Plock, bland annat neurologi, dialys, 10 rehabiliteringsplatser, apotek, kapell, konferenslokal. Kostnad 90 miljoner zloty (250 miljoner kronor), tid - två år Rapport Den polska sjukvårdskartan 24 (43)

26 Specialistsjukhuset i Ciechanow får från Office of the Marshall 12 miljoner zloty (30 miljoner kronor) för inköp av medicinsk utrustning (magnetkamera, räddningsutrustning) och modernisering av avdelningar (operation, gynekologi) Det regionala operativa programmet finansierar med EU medel en uppbyggnad av ett utbildningscentrum för läkare från hela landet vid Onkologicenter i Swietokrzyskie. Kostnad 6 miljoner euro. Källa Warszawa stad - behov av investeringsmedel Warszawa stad ansvarar i egenskap av ägare för investeringar i infrastrukturen i stadens sjukvård. Dessa investeringar finansieras från stadsbudgeten. Warszawa Stad har idag en budget för investeringar i infrastrukturen av egna sjukhus men dessa medel räcker inte för att modernisera byggnader och den tekniska utrustningen till en nivå begärd av EU. Medel behövs också för att bygga upp sjukvårdens IT infrastruktur att skapa system för socialt omhändertagande av utskrivna patienter utbildningsverksamhet för sjuksköterskor specialistutbildningar för utexaminerade läkare 6.3 Stiftelser I Polen fanns det år registrerade frivilliga organisationer, så kallade NGO Föreningar Fackföreningar Frivillig brandförsvar Kyrkliga organisationer Sociala stiftelser Källa: Klon Jawor Association 2004 Social hjälp och sociala tjänster har under år 2004 engagerat mellan 10 % - 26 % av de frivilliga organisationerna. 749 stycken samarbetade med offentliga aktörer som Office of the Marshal eller kommuner inom ramen för offentliga sociala tjänster (kommunalt bidrag). Verksamheten finansieras delvis via ett frivilligt 1 % skatteavdrag som varje medborgare kan göra i sin deklaration personer har använt sig av avdraget år Många stiftelser i Polen driver vårdhem för äldre eller hospice. Verksamheten finansieras delvis genom bidrag som årligen söks hos stadsförvaltningen/kommunen. Ansvar för kvalitetskontrollen ligger hos registreringsorganet dvs. voivodeship. Kontrollen sker dock oftast enbart i undantagsfall efter anmälan om oegentligheter. Rapport Den polska sjukvårdskartan 25 (43)

27 7. Lönenivåer Den viktigaste frågan för nuvarande regeringen är just löneökningar. Sedan 1999 har lönenivåerna i Polen ökat för alla yrkeskategorier låg ökningen i näringslivet på 9 %. Läkarlönerna har dock inte ökat i motsvarande grad. I hela landet pågår just nu strejker bland läkare och sjuksköterskor som kräver höjda löner. 7.1 Löneavtal Det finns inget kollektivt löneavtal för sjukvårdsanställda. Lönenivåerna för anställda inom den offentliga sjukvården regleras genom hälsoministerns förordning från den 8 juni Löner är också en viktig fråga för fackföreningar verksamma i offentlig sektor. Lönenivåer hos de privata vårdgivarna bestäms av företagsledningen. 7.2 Skillnader mellan sjukhus Det förekommer stora skillnader mellan olika sjukhus. År 2006 bestämde regeringen att läkarlönerna inte kan höjas mer än 40 % på årsbasis, även om sjukhuset skulle ha ekonomiska möjligheter att göra det. En anestesiolog kan tjäna upp till 50 zloty/timme (130 kronor) vilket anses vara högt i jämförelse med andra läkare. Specialistläkare med två specialistområden har efter en lönehöjning på 700 zloty (1 800 kronor) 2007 en månadslön på zloty (6 000 kronor). Regeringen lovar att en läkare ska inom tre år tjäna ca zloty per månad. Källa, intervju för gazeta.pl med Marek Balicki, dåvarande VD för Wola Sjukhus 7.3 Statistik Varje år genomför Internetportalen wynagrodzenia.pl (sv. löner) en regeringsoberoende undersökning om lönenivåer i olika yrkeskategorier. I den undersökta gruppen ingår ca respondenter. Undersökningen resulterar bland annat i en rapport om lönenivåer inom sjukvården, den senaste från Undersökningens slutsatser Medianlönen i sjukvården ligger på zloty (4 400 kr), den lägsta nivån bland alla branscher och hälften av den bästa IT branschen som ligger på 3500 zloty (9 000 kr). Rapport Den polska sjukvårdskartan 26 (43)

28 Tabell 1. Löner uppdelade efter funktioner Befattning Antal undresökt a 10% tjänar mindre än 25% tjänar mindre än median (PLN) 25% tjänar över 10% tjänar över Vanliga anställda Specialister Chef Högre chef/vd Källa: Internetundersökning 2006 Sedlak & Sedlak Lönerna är klart bättre på vårdföretag som ägs helt eller delvis av utländska ägare. Majoriteten av vårdföretag i Polen ägs dock av polska företag (enligt undersökningen). Tabell 2. Löner beroende av företagskapitalet Kapitał Antal undersökta 10 % tjänar mindre än 25 % tjänar mindre än median (PLN) 25% tjänar över 10% tjänar över polskt (över 50 %) utländskt (över 50 %) Källa: Internetundersökning 2006 Sedlak & Sedlak Tabell 3. Lönenivåer beroende på utbildning. Utbildning Antal undersökta mediana (PLN) Gymnasial Licenciat Högskola Rapport Den polska sjukvårdskartan 27 (43)

29 Lönenivåer (median i PLN) i olika regioner, från vänster Öst Syd-väst Nord-väst Mazovia Wschodni Południowo-zachodni Północno-zachodni Mazowieckie Lönenivåer i valda större städer (median i PLN) Warszawa 1950 Wrocław 1875 Poznań 1850 Kraków 1701 Łódź Rapport Den polska sjukvårdskartan 28 (43)

30 8. Kända reformeringsplaner 8.1 Historik Den stora sjukvårdsreformen 2000 har skapat nya riktlinjer för landets hälsovårdsstruktur. Innan reformen byggde hela systemet på en distriktsuppdelning. Varje patient tillhörde sitt distrikt. Distriktet skulle sörja för primär sjukvård d v s en distriktsmottagning, en akutmottagning, och ett lokalt sjukhus. Den regionala sjukvårdens budget fanns hos en myndighet: voivodeship. Reformen förutsatte en ny uppdelning av ansvar mellan kommuner, län och stat och införde möjlighet att privatisera publika mottagningar och sjukhus. Staten tillät även privatisering av primärsjukvården som hittills var enbart statlig. Kommunen/kommunförbund skulle även i fortsättningen stå för den grundläggande sjukvården, län för specialistsjukvården och staten för vissa branschspecifika tjänster (militären). På initiativ av sjukhusdirektörer och lokala tjänstemän förvandlades många statliga ZOZ till offentliga bolag, SPZOZ. Vårdgivarna snabbt att de kunde utnyttja sin nya status genom att erbjuda nya tjänster i konkurrens om NFZ kontraktsmedel med ZOZ. Myndigheterna tillät en stor frivillighet i besluten om vilken verksamhet SPZOZ skulle bedriva. Dessutom delades ägandet av olika sjukhus mellan stad och län utan en egentlig fördelningsnyckel. På det sättet hamnade ett stort specialistsjukhus i Warszawa hos stadsadministrationen, medan det i själva verket borde hamna hos Office of the Marshal (UM.). Och tvärtom, ett lokalt sjukhus med grundläggande utbud hamnade hos UM i stället för att finnas administrativt i staden. Warszawa stad har idag inget sjukhus som erbjuder enbart grundtjänster (pediatrik, gynekologi, kirurgi, invärtesmedicin). Alla sjukhus i Warszawa erbjuder specialisttjänster i konkurrens med varandra om NFZ sjukvårdskontrakt. Den nya ordningen bäddade för kaos, som senare resulterade i att systemet byggdes på från olika håll (kommunförbund, kommun, stad, län) utan en central översyn och centralt ansvar. På det sättet ökade också sjukvårdskostnaderna för staten. Nästa sjukvårdsreform kom år 2003 då den centraliserade försäkringskassan NFZ skapades i ett försök att koordinera hela landets sjukvårdstjänster. Nya kontrakt började gälla från I samarbete med 16 län skulle NFZ ta fram en nationell sjukvårdsplan, baserat inte bara på antalet invånare utan även på länens sjukvårdsbehov. NFZ lyckades i all hast förbereda en Nationell Plan 2004, och en bättre Med ständigt nya förordningar och lagar har det sedan dess inte funnits möjlighet till samordning. Rapport Den polska sjukvårdskartan 29 (43)

31 8.2 Debatten idag Dagens sjukvårdsdebatt handlar till stor del om finansiering. Det finns hela tiden för lite pengar i det offentliga systemet för att upprätthålla god kvalitet och tillgodose de växande behoven. Systemet är i starkt behov av tillförsel av medel. Teoretiskt sett har alla medborgare samma tillgång till sjukvårdstjänster eftersom de tillhör samma statliga försäkringskassa. Den officiella statistiken bekräftar dock att nästan hälften av den polska sjukvården finansieras redan idag av privata medel. Systemet är demokratiskt så länge alla erbjuds samma kvalitet. Som det ser ut idag skiljer sig dock kvaliteten på de tjänster som bekostas av staten och de tjänster som kan köpas privat. De som har högre löner skulle gärna vilja ha möjlighet att betala privata försäkringar för att få tillgång till bra sjukvård när de väl behöver den. Idag betalar de höga avgifter till den statliga försäkringskassan och - enligt egna uttalanden - erbjuds samma dåliga kvalitet som de som betalat mindre (kommentaren hämtad från intervjuer med polska patienter). Därför väljer en del patienter privat sjukvård och menar att de på det sättet bidrar till ett system som egentligen ska finansieras av staten. En del bedömare talar om att kvaliteten på sjukvårdstjänsterna kan förbättras med andra grepp än privatisering. Till dessa hör bättre utnyttjande av tillgängliga resurser, större effektivitet och ekonomiska beräkningar i verksamhetsdriften. Sjukvårdsmanagement är ett område som polackerna inte behärskar fullt ut ännu. Ett annat brinnande problem är de skuldsatta offentliga sjukhusen. Systemet med kontrakt på sjukvårdstjänster som inte fullt ut täcker driften och lönerna, utan möjlighet att erbjuda privat sjukvård, har resulterat i skuldsatta sjukhus. Ett hett debatterat ämne idag är privatisering av sjukhusen men den stora frågan är om samhället tillåter det. I Sverige har under de senaste åren förts samma debatt och en del av sjukhusen har privatiserats. Samma lösning är på gång i Polen. Debatten handlar dels om en reformering av den statliga fonden NFZ och införandet av flera konkurrerande försäkringskassor, dels om privata sätt att medfinansiera sjukvården. 8.3 Problemlistan Listan på problem som den polska sjukvården tampas med kan idag göras lång. den enda myndigheten som arbetar enligt sitt lagstadgade ansvar är kommunförbundet patienter slussas mellan olika mottagningar utan att få plats planeringen av kontrakt på sjukvårdstjänster tar inte hänsyn till regionernas olikheter och behov kontrakt på sjukvårdstjänster tar slut före den angivna tiden patienter känner inte till vad de är berättigade till utan kostnad frivillighet i utbudet konkurrens om specialistvårdskontrakt mellan publika och privata mottagningar brist på samordning Ett bättre planeringssystem behövs såväl på regional som på lokalnivå. Idag ligger ansvaret av sjukvården på många olika administrativa nivåer, med många ägare av vårdinrättningar som av ekonomiska anledningar har likartade erbjudanden till patienten. Alla ägare fattar egna lokala beslut. Vanliga primärvårdscentraler och närsjukhus finns nästan inte Rapport Den polska sjukvårdskartan 30 (43)