Att skapa en röd tråd i en grå zon

Transkript

1 Att skapa en röd tråd i en grå zon Hemsjukvård Hemtjänst Äldre och anhöriga ÄLDRECENTRUM Biståndshandläggare Sjukhus ( akuten ) Vårdcentraler Utvärdering av samverkansprojektet Äldrecentrum i Härlanda/Örgryte Rebecka Arman April 2008

2 Sammanfattning Äldrecentrum startade år 2004 som ett samverkansprojekt mellan äldreomsorgen och primärvården i stadsdelarna Härlanda och Örgryte i Göteborg samt Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Utvärderingen pågick i knappt två år från och med hösten Verksamheten finansierades i samverkan mellan stadsdelarnas äldreomsorg (kommunen) samt primär- och specialistsjukvården (Västra Götalandsregionen). Utmärkande för Äldrecentrum var att: målet var att öka tryggheten för äldre personer i stadsdelarna metoden var att erbjuda stöd till dem som bodde hemma och i förlängningen att minska onödiga akutbesök inom sjukvården ett telefonnummer skapades som hade öppet alla vardagar på dagtid arbetet skedde i team och leddes av en projektledare som var sjuksköterska teamet kunde ge råd och stöd i telefon och göra hembesök. Från början bestod teamet av två sjuksköterskor, två socionomer och en läkare. De socionomutbildade personerna ersattes senare med en sjuksköterska eftersom merparten av samtalen rörde sjukvård. Innan Äldrecentrum började sin verksamhet gjordes en utredning om vilka behov och resurser som fanns för äldre i området. Precis som i flera andra utredningar fann man ett mångfacetterat utbud av välfärd och vård som återfinns inom ramen för många olika organisationers och huvudmäns verksamheter. Sammantaget gjorde detta att vissa äldre föll mellan stolarna eller hamnade i en gråzon. Samverkan var både ett mål och en metod för Äldrecentrum. Aktörer inom både sjukvården och äldreomsorgen deltog, en gemensam styrgrupp planerade och ledde verksamheten tillsammans med projektledaren. Äldrecentrum kan betraktas som en form av integrering av vården och omsorgen. Utvärderingen av Äldrecentrum hade därför följande två syften. Det första var att studera Äldrecentrums målsättningar, arbetsmetoder och effekterna av dessa. Det andra syftet var att bättre förstå hur integrerad vård och omsorg fungerar i praktiken. Från starten i april 2005 till och med hela 2006 hade Äldrecentrum kontaktats av drygt 900 personer, vilket var en majoritet av personerna i målgruppen. Informationen om att Äldrecentrum fanns nådde alltså ut till de äldre och behovet av en sådan verksamhet var stort. Nästan tre fjärdedelar av alla frågor som Äldrecentrum arbetade med gällde hälso- och sjukvård. Efter en bedömning kontaktade Äldrecentrum rätt instans åt den äldre personen, erbjöd ibland behandling och uppföljning under en kortare period eller hänvisade de äldre att själva ta kontakt med en annan verksamhet (drygt 10 %). Även när samtalen gällde socialtjänstens ansvarsområde kunde många frågor besvaras direkt av Äldrecentrums personal. I andra fall fick personen hjälp med andra kontakter. En annan form av hjälp som gavs var stödjande samtal. De flesta samtalen ledde till att någon från Äldrecentrums team besökte den äldre i 1

3 dennes hem. Alla former av hjälp innebar samtidigt en balansgång för att inte överhjälpa de äldre. Fyra av tio samtal var från de äldre själva. Vart fjärde var från personal som arbetade i hemtjänsten och som ringde åt de äldre. Anhöriga till de äldre och samverkansparterna kontaktade också Äldrecentrum ibland. Oavsett vem som tog kontakten med Äldrecentrum eller vilken typ av hjälp den äldre fick, samarbetade teamet ofta med andra verksamheter och instanser för att se till att personen blev hjälpt. Representanter för följande parter deltog i utvärderingen och beskrev sina upplevelser av betydelsen som Äldrecentrum hade haft: äldre och anhöriga, hemtjänst, hemsjukvård, vårdcentraler, biståndshandläggare och sjukhus ( akuten ). Sammanlagt genomfördes drygt 40 intervjuer, 16 observationer, en enkätundersökning samt en telefonuppföljning med 75 personer som kontaktat Äldrecentrum. Även statistik om Äldrecentrum användes. Många äldre fick direkt nytta av Äldrecentrum och var mycket nöjda med såväl bemötande som hjälp. Hjälpen kunde till exempel handla om att det var onödigt att de åkte till akutmottagningen men svårt för dem att ta sig till vårdcentralen Andra behövde få reda på vart de skulle vända sig eller hade svårt för automatiserade telefonsvarare. Några kunde få hjälp när de var oroliga eller besvikna på sina ordinarie kontakter. Även anhöriga och personal i hemtjänsten hade nytta av Äldrecentrums stöd, särskilt i brådskande eller krångliga situationer då de ordinarie kontaktvägarna inte fungerade. Vissa intervjupersoner i utvärderingen uttryckte tveksamhet till skapandet av Äldrecentrum eftersom de upplevde att verksamheten gick in på deras ansvarsområden. En risk som några av de intervjuade samverkansparterna såg när det gällde Äldrecentrum var att skapandet av en ny enhet skulle leda till mer förvirring och fler stolar för de äldre att falla emellan. Man såg det som ett misslyckande att ett Äldrecentrum behövde skapas för att stärka upp välfärdssystemet. Denna reflektion bekräftas av tidigare studier om integrering som beskriver samverkansformer som är mindre integrerande än vad som skulle vara möjligt. Alltså ett sätt att hantera gränsproblem genom att välja att integrera vården och omsorgen i mindre utsträckning, precis det sätt som Äldrecentrum valde. Att skapa ett team, såsom Äldrecentrum gjorde, har av forskare beskrivits som en mellanväg. Istället för mer fullständiga former av integrering skapades en ny enhet vars syfte är att kompensera för de brister som organiseringen av den totala vården och omsorgen skapat. Några sådana upplevelser beskrevs aldrig av de äldre själva och de flesta röster bland samverkansparterna beskrev Äldrecentrums arbete som positivt. Många äldre och deras närmaste beskrev att Äldrecentrum tagit sig tid och visat den förståelse som krävdes för att skapa en känsla kontinuitet och trygghet. Utvärderingen beskriver sammanfattningsvis Äldrecentrums arbete som att i en grå zon av oklarheter skapa en röd tråd av trygghet. 2

4 Innehållsförteckning Sammanfattning...1 Innehållsförteckning...3 Förord Inledning...7 Vad är Äldrecentrum?...7 Integrering av vård- och omsorg...7 Uppdraget att utvärdera Äldrecentrum Genomförandet av utvärderingen...11 Planeringen av utvärderingen...11 Syftet och utvärderingsfrågorna...11 Utvärderingens metoder...13 Begrepp och förkortningar...13 Läsanvisning Idén om Äldrecentrum och tidigare forskning...15 Projektets målsättningar...15 Äldrecentrums utgångspunkter...15 Planerade aktiviteter i projektet...16 Samverkan - möjligheter och begränsningar...17 Arbetsfördelning och samordning...17 Samverkan och särintressen...18 Samverkan och gränser...19 En analys av Äldrecentrums problembeskrivning...20 Metoder för att uppnå integrerad vård Äldrecentrums organisering och genomförande...24 Organiseringen av Äldrecentrum...24 Aktörerna som samverkade...24 Planeringen av verksamheten...24 Teamets verktyg och resurser...26 Förankring och finansiering...30 Marknadsföring och information...31 Äldrecentrum utvecklas och förändras...32 Förändringar i teamets sammansättning av kompetenser...32 Tillsättning av läkartjänsten...34 Definiering av arbetsuppgifterna och gränser...35 Från projekt till ordinarie verksamhet...37 Planeringen av en utökad verksamhet...38 Äldrecentrum i arbete...39 Antal personer som ringde och antal ärenden...39 Vilken typ av frågor arbetade Äldrecentrum med?...40 Varifrån kom samtalen och vad hände med dem?...43 Äldrecentrums samverkan med andra instanser...44 Kännedom om verksamheten Äldrecentrum ur olika perspektiv...47 En presentation av perspektiven...47 De äldre och de anhörigas perspektiv...48 Vilka personer vände sig till Äldrecentrum?...48 Intervjuerna med de äldre själva

5 Förbättringsförslag från de äldre och anhöriga...61 Sammanfattning av de äldres perspektiv...61 Hemtjänstens perspektiv...62 Äldrecentrums betydelse för hemtjänsten...62 Hemtjänstens förbättringsförslag...68 Sammanfattning av hemtjänstens perspektiv...69 Biståndshandläggarnas perspektiv...70 Äldrecentrums betydelse för biståndshandläggarna...70 Biståndshandläggarnas förbättringsförslag...77 Sammanfattning av biståndshandläggarnas perspektiv...78 Vårdcentralernas perspektiv...79 Äldrecentrums betydelse för vårdcentralerna...79 Sammanfattning av vårdcentralernas perspektiv...83 Hemsjukvårdens perspektiv...84 Äldrecentrums betydelse för hemsjukvården...84 Sammanfattning av hemsjukvårdens perspektiv...88 Sjukhusets perspektiv...89 Prolog Äldrecentrum och skapandet av en röd tråd...91 Äldrecentrums metoder och effekter...91 Äldrecentrums metoder, effekter och gränser...91 De äldre och Äldrecentrums gränser...93 Parterna inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde funktioner, nyttor och gränser...94 Parterna inom socialtjänstens ansvarsområde funktioner, nyttor och gränser...95 Ett förtydligande angående parternas kritik...97 Äldrecentrum ur ett samlat perspektiv En syntes av utvärderingen...99 Hur uppkom och förankrades idén om Äldrecentrum?...99 Hur fungerade Äldrecentrum i praktiken? På vilket sätt integrerades arbetet med äldres trygghet? Den framtida utvecklingen Referenser Bilagor Bilaga 1. Metoder för insamling och analys av data Intervjuerna med aktörerna Observationerna av verksamheterna Hur data bearbetades och analyserades Bilaga 2. Ytterligare material från intervjuerna med de äldre Bilaga 3. Informationsutskick Bilaga 4. Statistik från telefonuppföljningen

6 Förord FoU i Väst/GR verkar för kunskapsframställning, kunskapsspridning och forskningsbaserat utvecklingsarbete inom socialtjänstens samt hälso- och sjukvårdens område. Utvärderingar och studier genomförs när de anses vara av intresse för flera av kommunerna i Göteborgsregionen eller Västra Götalandsregionen. Kunskapen ska vara praktiknära och användbar. Därför arbetar FoU i Väst/GR aktivt med att göra kunskapen tillgänglig på flera olika sätt samt att skapa mötesplatser där diskussion och reflektion gynnas. Äldrecentrum är en verksamhet som var intressant att belysa och lyfta fram både för de som själva verkar inom eller i dess närhet och för andra som är intresserade av frågan om äldres trygghet, särskilt tryggheten för äldre som bor hemma och som är i behov av någon typ av hjälp eller stöd. Äldrecentrum riktade sig till denna grupp av äldre personer och valde samverkan mellan kommunens och regionens verksamheter. Detta verkade vara en lösning på många samordnings- och tillgänglighetsproblem. Att projektet innefattade en relativt omfattande utvärdering skapade möjligheten att lära av satsningen under projektets gång. För mig som utvärderare har det varit glädjande och lätt att följa ett projekt som jag upplevde präglades av ett seriöst och reflekterande engagemang. De äldre som kom i kontakt med Äldrecentrum och som fanns i målgruppen glömdes aldrig bort, även då verksamhetsfrågorna kom i fokus. Denna rapport och utvärderingen i sin helhet har formats till stor del av detta engagemang och alla parters vilja att delta och berätta om hur de äldre som de träffar har det. Jag har även fått god tillgång till kunskap genom projektledarens och verksamhetens egna uppföljningar. Carina Löfström var forskningsledare och har handlett mig under utvärderingen. Rapporten har skrivits med ambitionen att göra tillgängligt så mycket som möjligt av den kunskap som jag har samlat under utvärderingens gång. Beroende på läsarens intresse kan de olika perspektiven fungera som ett uppslagsverk för olika beskrivningar av verksamhetens utveckling. Beskrivningarna är relativt detaljerade för att låta de många rösterna bli hörda. En populärversion av rapporten finns även att tillgå för den som vill få en sammanfattad bild av utvärderingen (kan laddas ner från Rebecka Arman Göteborg

7 Sjuksköterska vid Äldrecentrum: Äldrecentrum är både en trygghet för patienter och för personal det finns en röd tråd. 90-åring: Jag tyckte det var väldigt bra att de kunde hjälpa till när man blev dålig så man liksom inte kunde komma till vårdcentralen. Då tyckte jag att de var väldigt bra, att de kunde komma hit hem och ta prover då när jag hade mest ont. 85:åring: Jag tyckte hon gav mig lugn och jag visste att jag kunde ringa och tala med henne om det skulle hända någonting. Hemtjänsten: Vi tycker det är jättebra, det är det bästa som vi har fått. Det kanske inte är så ofta men det är i de här trånga situationerna när det ska gå lite snabbt, man vet inte riktigt vad man ska göra och det ligger ofta på sjukvården. Insatser där jag inte kan gå in och göra något heller. Biståndshandläggare: Hon [Äldrecentrum] ringer till mig ibland och frågar om något. Det är ju så, det är ge och ta. När man har jobbat länge så blir det så. Jag ringer dit ibland i panik och kan få råd. De är ju sjuksköterskor och hjälper alltid till. Det är det bästa som vi har. Det är aldrig: vi hinner inte, det är inte vårt bord. Det är mycket så med andra instanser, tycker jag. 6

8 1. Inledning Äldrecentrum började år 2004 som ett samverkansprojekt mellan kommunens äldreomsorg, primärvården och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Målsättningen var att skapa ökad trygghet för äldre. Projektet omvandlades till en ordinarie verksamhet under början av år Detta är rapporten från utvärderingen av Äldrecentrums första två år. Vad är Äldrecentrum? Äldrecentrum var ett projekt men är numera en permanent enhet inom den kommunala äldresjukvården och -omsorgen i stadsdelarna Härlanda och Örgryte i Göteborgs Stad. Målet med projektet var att öka tryggheten för den äldre befolkningen och initiativtagarna hämtade inspiration från andra liknande verksamheter i England och Sverige (Foote & Stanners 2002). Verksamheten uppkom och finansierades i samverkan mellan stadsdelarnas äldreomsorg (kommunen) samt primär- och specialistsjukvården (Västra Götalandsregionen 1 ). Målsättningen i projektplanen beskrevs på följande sätt: Grundtanken för Äldrecentrum är att inom stadsdelarna Härlanda och Örgryte skapa en organisation med möjlighet till samverkan avseende resurser och kompetenser för att få till stånd en bättre effektivitet och en ökad trygghet för äldre, deras närstående och för personal med ansvar för vård och omsorg. (Foss 2004) Ett telefonnummer öppnades dit personer som var 65 år eller äldre kunde ringa med frågor som rörde behov av vård och omsorg. Verksamheten utformades som ett team som erbjöd snabba insatser när det gällde både sjukvård och behov inom socialtjänstens ansvarsområde. Teamet kunde hänvisa till rätt instans, hjälpa personen att komma fram, ge råd och/eller göra hembesök för att ge vård. Arbetet avgränsades till en början genom att tjänsten endast erbjöds till personer som redan hade någon form av hemtjänst- eller hemsjukvårdsinsats. Tanken var att de äldre skulle erbjudas en gemensam kontaktpunkt för många olika sorters frågor så att de slapp hålla reda på de olika organisationer som kunde hjälpa dem. Telefonnumret var ett sätt att öka tillgängligheten till hjälp när de äldre inte kunde komma fram till sin ordinarie kontakt. De övergripande målsättningarna som beskrevs som i projektplanen var att stödja äldres kvarboende och att minska onödiga besök vid akutmottagningarna (Foss 2004). Integrering av vård- och omsorg Idén om Äldrecentrum liknar inspirationen till många satsningar, både i Sverige och internationellt. Dessa satsningar bygger på tanken om att det finns ett mångfacetterat utbud av samhällsresurser som står äldre personer till buds. Utbudet av välfärd och vård finns inom ramen för många olika organisationers och huvudmäns verksamheter. Utbudets komplexitet gör det svårt för många 1 Motsvarar landsting 7

9 att veta vart de ska vända sig samt att få en överblick över vad som erbjuds dem. Flera röster har höjts med kritik mot alltför stuprörsformade verksamheter. Forskare, författare och offentliga utredningar ser detta som orsaken till olika problem med tillgänglighet samt skarvar och gråzoner där personer kan ramla mellan stolarna, det vill säga att ansvarsfördelningen blir oklar. Dessa problem anses ofta speciellt drabba äldre personer med många samtidiga och sammansatta behov. För att utveckla och höja kvaliteten på vården och omsorgen för äldre personer krävs en ökad samverkan mellan olika organisationer, menar man (se t.ex. Rom 2006; Gurner & Thorslund 2003; Socialstyrelsen 2003a). Satsningar som tar fasta på denna syn på problemen och behoven av samverkan inom eller mellan vård och omsorg kallas internationellt för integrated care. I Sverige går dessa satsningar under flera olika benämningar. Ofta används närsjukvård eller närvård men integrerad eller sammanhållen vård används också (jmf Springett et al 2006; Michaeli 2006; Lind 2006; Socialstyrelsen 2003a). I denna rapport kommer benämningen integrerad vård att användas. Det finns flera exempel på hur vården och/eller omsorgen för äldre integreras och på så vis samordnas. I England har ett system för integrerad vård och omsorg utvecklats särskilt för äldre personer 2. Systemet kallas för EPICS (Elderly People s Integrated Care System) och har inspirerat flera projekt i Sverige. Ett exempel var Söderhöjdens Äldrecentrum i Järfälla (Karlsson, Henriksen och Selanders 2003). Ett annat projekt som använder samverkan för att gagna äldre personer är projekt Hilma i Örebro. Där arbetar man främst med att skapa smidigare processer i hela vårdkedjan (Andersson, Henrysson & Karlsson 2005). Ett sista exempel som kan nämnas är Informationscentrum i Borås. I denna verksamhet arbetade personer anställda i kommunen samt frivilligorganisationer med att svara på pensionärers frågor. Telefonjouren var öppen på eftermiddagen och kvällarna. Telefonjouren kompletterades med annan teknik för kontakt såsom bildtelefoni och en webbplats (Andersson, Hanson, Magnusson et al 2002). Gemensamt för området integrerad vård och dessa exempel är att samverkan används som metod och ofta även är ett mål. Ökad samverkan är även ett uttalat mål för Göteborgs Stad, enligt äldreomsorgsplanen (Göteborgs stad 2001). Flera projekt pågår med denna inriktning, till exempel ÄldreLotsen som inspirerats av just EPICS. Dess syfte är att öka tryggheten hos de äldre genom att hjälpa till att lotsa till rätt instans (Ullaeus 2005). ÄldreLotsen utvärderades av FoU i Väst/GR under samma period som Äldrecentrum startade (Arman 2007). Försöken att införa integrerad vård liknar varandra på många platser i västvärlden eftersom många länder har upplevt liknande problem som bekrivs i Sverige med fragmenterad vård och en åldrande befolkning. Integreringen saknar större effekter än så länge, enligt en sammanställning från nio länder i Europa. Enligt denna forskning motverkas integreringen av andra krafter som 2 Se Foote & Stanners (2002) för en beskrivning av lärdomar baserat på en fallstudie från England. Se Leichsenring & Alaszewski (2004) för en europeisk översikt av integrerad vård och social omsorg för äldre i nio länder. 8

10 fortsätter att splittra vården och omsorgen om den äldre befolkningen i dessa länder. De motverkande krafterna är till exempel: det ökade inslaget av marknadsorganisering, bristen på ledningskunskap om samverkan och samordning, bristen på omsorgspersonal och nedmonteringen av utbudet av sociala tjänster i samhället (Leichsenring 2004). En växande praktik på området integrerad vård har motsvarats av utvecklingen av ett eget forskningsområde som bland annat studerar skillnaderna mellan olika typer av integrering, hinder på vägen och effekter av integreringen. Även om samverkan och integrering ses som ett positivt mål och ett nödvändigt sätt att arbeta visar forskningen på svårigheter. Det blir inte alltid som planerat och det uppstår ibland konflikter eller motstånd som gör att projekt får läggas ner. När forskare sökt bevis på effekterna av en ökad samverkan är dessa ofta svåra att finna. Därför föreslås ofta att mer forskning och kunskap samlas systematiskt för att kunna jämföras (Axelsson & Bihari Axelsson 2007; Reed, Cook, Childs & McCormack 2005; Leichsenring 2004; Kodner & Spreeuwenberg 2002). Ett sätt att sammanfatta många av de problem som beskrivs i litteraturen om integrerad vård är att dessa ofta handlar om problem som rör hela organisationer. Samverkan och integrering handlar i sig om att skapa ett närmare och mer omfattande samarbete mellan olika organisationer. Integrering kan därför studeras som en sorts organisationsförändring. Den nyare litteraturen om integrerad vård bygger ofta på modeller som tidigare utvecklades av organisationsforskare (jmf Thompson 1967; Mintzberg 1979). Forskarna inom organisationsfältet beskrev hur organisationer specialiserar sig för att kunna bli bättre på sin uppgift. Forskningen gällde även underavdelningar och enheter inom större organisationer. Problemet med specialisering och indelningar i separata enheter är att detta automatiskt leder till ett behov av samordning. Mintzberg menade att en grundfråga vid all organisering handlar om: vem ska göra vad och hur ska vi samordna oss så att vi tillsammans åstadkommer det (1979). Frågan om samordning mellan specialiserade verksamheter är alltså själva utgångspunkten för forskning om integrering. Mycket av samverkanslitteraturen har handlat om föreskrifter för hur samordningen borde gå till (t.ex. SKL 2002; Axelsson och Bihari Axelsson 2007). Andra författare pekar på de svårigheter som är en ofrånkomlig del av samverkan. De problematiserar därmed den rationella modellen som handlar om att sätta upp ett mål och sedan att finna ett lämpligt medel för att uppnå målet. Samverkan beskrivs istället som en ständigt pågående process där individer med olika intressen, positioner, roller och idéer möts. I denna process används mer eller mindre konstruktiva strategier för att enas (Huxham 2000; Danermark och Kullberg 1999). 9

11 Uppdraget att utvärdera Äldrecentrum Äldrecentrum fick projektmedel från Stadskansliet i Göteborgs Stad år En del av dessa medel var avsedda för en utvärdering av den nya verksamheten. Äldrecentrums styrgrupp gav FoU i Väst/GR uppdraget att genomföra utvärderingen. Samverkan inom och mellan vård och omsorg om äldre är ett prioriterat område nationellt, regionalt och lokalt. FoU i Väst/GR tillhör Göteborgsregionens kommunalförbund där Göteborgs Stad och 12 andra kommuner ingår. Eftersom kunskapen om Äldrecentrum bedömdes vara av intresse för flera av medlemskommunerna åtog sig och delfinansierade FoU i Väst/GR utvärderingen. Efter inledande diskussioner om tänkbara upplägg beslutades att projektet skulle utvärderas under drygt ett och ett halvt år för att kunna följa etableringen och utvecklingen av verksamheten. Denna rapport är en slutrapport från utvärderingen. Utvärderingen har även delrapporterats muntligt och med hjälp av presentationsmaterial för styrgruppen och en representant för Stadskansliet i Göteborgs Stad. Delrapporten skedde i september Utöver detta har kontinuerliga återkopplingar skett till styrgruppen av resultaten från olika delar av utvärderingen. Preliminära resultat av utvärderingen presenterades även vid några tillfällen för samråds- och chefsgrupper vid Göteborgsregionens kommunalförbund samt för en referensgrupp som bildades gemensamt för denna utvärdering och utvärderingen av ÄldreLotsen. I referensgruppen deltog representanter från verksamheter som arbetar för hemmaboende äldre personers trygghet i andra GR-kommuner, stadsdelar och Västra Götalandsregionen samt forskare inom området. 10

12 2. Genomförandet av utvärderingen Utvärderingen pågick i knappt två år från och med hösten I detta kapitel beskrivs planeringen, syftet och upplägget. I slutet av kapitlet finns en förteckning över förkortningar, en beskrivning av flera av de återkommande begreppen i texten samt en läsanvisning för rapporten. Planeringen av utvärderingen Både den kommunala äldreomsorgen och den regionalt organiserade sjukvården var engagerade i etableringen av Äldrecentrum. Projektets tillblivelse och fortsättning var beroende av att alla samverkande parter tyckte att verksamheten var viktig och gjorde nytta. För att kunna beskriva och undersöka en samverkansorganisation som denna krävdes därför en belysning av flera olika intressenters eller aktörers perspektiv. Även de intressenter som inte är representerade i projektets formella organisation kan förväntas ha viktiga synpunkter om verksamheten. Detta gäller i synnerhet de äldre personerna själva. Eftersom samverkan var både en målsättning och en metod för Äldrecentrum beslutade vi, med projektets godkännande, att genomföra en utvärdering som skulle studera många olika aktörers upplevelser och erfarenheter av Äldrecentrum. De olika aktörernas perspektiv på Äldrecentrums nytta och funktion skulle ge en bred belysning av verksamhetens metoder och effekter. Äldrecentrum var en ny verksamhet som behövde nå ut, ha resurser och kompetens för att möta de behov som skulle visa sig finnas hos deras målgrupp samt göra detta på ett sätt som innebar att helheten i utbudet av tjänster - sett från den äldre personens perspektiv - påverkades på ett positivt sätt. Dessa utmaningar identifierades som väsentliga att studera vid planeringen av utvärderingen. Samtidigt behövde utvärderingen lämna utrymme för eventuella förändringar och oväntade effekter. Valet av en huvudsakligen kvalitativ fallstudie syftade till att lämna detta utrymme. Syftet och utvärderingsfrågorna Studien gjordes primärt i syfte att utvärdera, det vill säga avgöra nyttan. Upplevelsen av trygghet är det huvudsakliga utfallsmåttet eftersom detta varit målsättningen för Äldrecentrum. Samtidigt finns ett syfte att bättre förstå integrering av vård och omsorg specifikt för äldre personer i ordinärt boende, detta för att kunna bidra till en utveckling av den mer generella kunskapen. Syftet kan sägas bestå av två huvudsakliga och likvärdiga delar: att studera och analysera utvecklingen av arbetsprocesser och metoder för lokal samverkan mellan olika parter som vårdar och ger omsorg till äldre personer samt effekterna av införandet av dessa arbetsprocesser och metoder. 11

13 Två övergripande perspektiv används för att redovisa resultaten av studien. Det första är de berörda äldre personernas perspektiv och det andra är ett verksamhetsperspektiv. Verksamhetsperspektivet delas in i sex delperspektiv som representerar de huvudsakliga intressenterna: Äldrecentrum själva, hemtjänsten, hemsjukvården, vårdcentralerna, biståndshandläggarna och sjukhuset. De specifika utvärderingsfrågorna är: 1. Hur uppkom och förankrades idén om Äldrecentrum? Följdfrågorna är: Vilka var målsättningarna och förväntningarna? På vilket sätt förändrades dessa över tid? Vilket mandat och resurser gavs den nya enheten? 2. Hur fungerade Äldrecentrum i praktiken, när verksamheten väl hade inrättats? Följdfrågorna är: Hur upplevde den äldre befolkningen inrättandet av den nya verksamheten? Vilken betydelse hade Äldrecentrum för dem? Hur påverkades de samverkande organisationerna av inrättandet av Äldrecentrum? Hur upplevde de effekterna? Vilka nya möjligheter och utmaningar uppkom i det vardagliga arbetet efter att Äldrecentrum skapades? 3. På vilket sätt integrerades arbetet med äldres trygghet, genom skapandet av Äldrecentrum? De specifika frågorna är: Vad eller vilka integrerades? Vad eller vilka integrerades inte? Vilka konsekvenser hade Äldrecentrum för den totala integreringen av vården och omsorgen för äldre? 12

14 Utvärderingens metoder För denna studie har en kombination av olika metoder använts. Detaljerad och specifik kunskap samlades in via intervjuer och observationer. Mer allmän kunskap om större grupper har samlats in med hjälp av en enkät och projektets egen statistik samt strukturerade telefonintervjuer med ett urval av de personer som varit i kontakt med Äldrecentrum under år Sammanlagt genomfördes drygt 40 intervjuer, 16 observationer och telefonuppföljningar med 75 personer. En närmare beskrivning av hur intervju- och observationsmaterialet samlades in och behandlades finns i bilaga 1. Begrepp och förkortningar BB biståndsbedömare HSL - Hälso- och sjukvårdslagen HSV hemsjukvård HT hemtjänst SoL - Socialtjänstlagen Ssk sjuksköterska T-larm - Trygghetslarm ÄC - Äldrecentrum Personalen och representanterna i de olika verksamheter som samverkar och berörs av Äldrecentrum använde olika begrepp för att benämna äldre personer som de träffar. De sjukvårdande instanserna använder begreppet patient, aktörer inom de kommunala verksamheterna använder begreppen vårdtagare, pensionär eller brukare. I denna rapport använder jag så ofta som möjligt varianter av äldre förutom då andra källor citeras. På vissa ställen har dock något av de andra begreppen blandats in då det bedömts underlätta läsningen. Personal som arbetar i hemtjänsten kallas i denna rapport för omsorgspersonal i brist på en bättre genomgående benämning. Detta inkluderar alltså både personer med utbildning till undersköterska och vårdbiträde samt de som saknar vård- eller omsorgsutbildning. Samverkan, samarbete, samordning och integrering är alla begrepp som syftar på liknande företeelser, det vill säga en kommunikation för att underlätta genomförandet av separerade handlingar så att dessa på något sätt hänger samman med varandra. I denna rapport används alla dessa begrepp oftast med samma betydelse. De växlas enbart för att passa det språkbruk som de olika delarna av rapporten refererar till. Andra författare har försökt att hitta eller definiera skillnader i betydelsen mellan begreppen (Axelsson och Bihari Axelsson 2007). Språket är dock levande och mitt primära mål i denna rapport är att kommunicera. Därför vill jag förtydliga min uppfattning att en allmänt vedertagen skillnad mellan innebörden i orden som beskriver samverkan och samordning saknas. 13

15 Läsanvisning Nästa kapitel, kapitel 3 består av en teoretisk referensram som är en grund för att längre fram förstå och analysera beskrivningen av Äldrecentrum med konceptuella modeller. Beskrivningen inleds med en analys av de problembeskrivningar som låg till grund för skapandet av Äldrecentrum. Tidigare forskning om integrerad vård och samverkan används därefter som ett sätt att förstå problembeskrivningarna. Kapitel 4 innehåller den första hälften av redovisningen av resultaten av undersökningen. Först beskrivs processen som pågick före Äldrecentrum startade sin operativa verksamhet. Projektet initierades, planerades och förankrades. Utvecklingen efter öppnandet av telefonjouren och statistik om antalet äldre som kom i kontakt med Äldrecentrum beskrivs. Därefter följer den andra hälften av fallbeskrivningen i kapitel fem. Här presenteras resultaten av intervjuerna med de olika aktörerna indelat i var sitt perspektiv. Resultaten diskuteras i kapitel 6 med hjälp av de teoretiska modellerna om samverkan och samordning som använts. Rapporten avslutas i kapitel 7 med studiens slutsatser som presenteras i form av sammanfattade svar på utvärderingsfrågorna. 14

16 3. Idén om Äldrecentrum och tidigare forskning I detta kapitel beskrivs projektets målsättningar och utgångspunkter. Utgångspunkterna ställs i förhållande till annan kunskap och tidigare forskning. En kortfattad teoretisk referensram om integrering av hälso- och sjukvård samt omsorg ingår i kapitlet. Projektets målsättningar I detta avsnitt beskrivs projektet målsättningar och utgångspunkter i detalj för att längre fram kunna jämföra dessa med tidigare forskning. Äldrecentrums utgångspunkter Vid Äldrecentrums uppkomst fanns en önskan att gemensamt arbeta för att förbättra situationen för äldre personer boende i de bägge stadsdelarna. Representanter för den kommunala äldreomsorgen, primärvården och Sahlgrenska Universitetssjukhuset var överens om att äldres trygghet behövde stärkas. Den exakta målbilden och vägarna till hur målen kunde uppnås var däremot inte bestämda på förhand. Härlanda stadsdelsförvaltning fick först medel för att under 2004 utreda förutsättningarna för att skapa ett Äldrecentrum där resurser och kompetens skulle samordnas mellan huvudmännen. Projektet fick på detta sätt en planerings- och förankringsfas som varade i cirka ett år. En styrgrupp bildades och började träffas regelbundet. Under tiden formulerades målsättningarna. Projektledaren skrev en rapport som skulle fungera som gemensam utgångspunkt för planeringen inför det fortsatta arbetet. Äldrecentrums styrgrupp tog fasta på resultaten av den egna och av tidigare utredningar som visade på bristande samverkan mellan aktörerna samt brist på läkarmedverkan i kommunernas verksamheter (Socialstyrelsen 2003b, Gurner, Fastbom och Österman 2004, SOU 2004:68). Den egna utredningen bestod av en kartläggning som identifierade flera problem som fanns när det gällde samverkan. Problemen var bland annat att: aktörerna inom området var många och såväl vårdtagare/patienter och närstående som personal hade svårt att hitta rätt gränssnittet mellan kommunens och primärvårdens ansvar skapade en otydlighet det fanns brister i kunskap om varandras ansvarsområden, såväl inom den kommunala äldreomsorgen som mellan de olika huvudmännen det fanns brister när det gällde tillgängligheten till verksamheterna det fanns brister när det gällde kompetensen hos personalen det fanns brister i informationsöverföringen när en person bytte vårdform (Foss 2004). Kartläggningen utmynnade i ett förslag att Äldrecentrum skulle bestå av en koordinatorsfunktion som lotsade personer till rätt kontakt inom äldreomsorgen eller primärvården, om en sådan fanns. Vid oklara fall skulle ett team 15

17 bestående av en läkare, sjuksköterska och biståndsbedömare kunna lösa de akuta problemen och sedan lotsa personen rätt. Målsättningarna för projektet innebar att: Vård och omsorg skulle organiseras så att vårdtagare/patient endast skulle behöva ha kontakt med en funktion. Den enskildes behov skulle vara styrande. Äldrecentrum skulle stödja intentionen att de äldre skulle ha möjlighet att bo kvar hemma. Målsättningarna handlade om att få ökad effektivitet genom samverkan för att uppnå större trygghet för både de äldre, deras närstående och personalen som hjälper dem. En indirekt målsättning var också att minska antalet onödiga besök vid akutintaget och sjukhusinläggningar. Detta skulle uppnås genom den ökade tryggheten hos målgruppen, som alltså var den primära målsättningen (Foss 2004). Planerade aktiviteter i projektet Under projektperioden skulle Äldrecentrum utveckla rutiner och metoder för samverkan samt hitta former för den framtida utvecklingen av samverkan. Detta gällde fem olika områden som preciserades på följande sätt (Foss 2004): 1. Fast läkarkontakt: - Kunna hjälpa vårdtagare att hitta sin fasta kontakt - Uppmärksamma vårdpersonal i hemtjänsten på vikten av att känna till sina vårdtagares hälso- och sjukvårdskontakter - Kunna erbjuda akuta hembesök av läkare knuten till Äldrecentrum om man inte från vårdcentral eller aktuell husläkare har möjlighet 2. Kunskap om varandras ansvar och uppdrag: - Medverka till skapandet av nätverk för att öka förståelse och kunskap mellan kommunens äldreomsorg, primär- och akutsjukvården. 3. Kompetens i hemtjänsten: - Finnas till hands för personal med akuta frågor, slussa till rätt omhändertagandenivå - Uppmärksamma kompetensbrister, medverka i kompetenshöjning 4. Tillgänglighet: - Upparbeta kontakter med de olika vårdgivarna och hjälpa såväl de äldre, deras närstående som personal att nå den instans de söker - Verka för att ingen skall behöva slussas mellan olika vårdgivare 5. Vårdkedjeproblematik: - Medverka till att befintliga rutiner i vårdkedjan upprätthålls Aktiviteterna motsvarar skapandet av ett multidisciplinärt team som aktivt skulle arbeta för att lösa och förebygga problem med samverkan och tillgänglighet som ibland drabbar äldre personer, genom nätverk, att synliggöra 16

18 bristande kompetens och rutiner. Teamet skulle även finnas till hands för andra verksamheter samt erbjuda direkt hjälp till de äldre med en läkare som kom på akuta hembesök. Med projektets målsättningar och planerade aktiviteter som bakgrund fortsätter kapitlet med en översikt över olika sätt att se på samverkan och både dess möjligheter och begränsningar. Samverkan - möjligheter och begränsningar Samverkan erbjuder möjligheter men innebär också svårigheter. I de följande avsnitten följer en sammanfattning och översikt av några av de modeller och teorier som använts för att förstå dessa möjligheter och svårigheter. De mest relevanta modellerna återkommer i diskussionen av resultaten i det sjätte kapitlet i rapporten. De övriga modellerna och teorierna beskrivs för att komplettera översikten. Arbetsfördelning och samordning All organisering där fler personer ska genomföra en uppgift tillsammans innebär ett svar på frågan om vem som ska göra vad, alltså arbetsfördelning. Såhär uttryckte James D. Thompson vad arbetsfördelning innebär: Genom att begränsa ansvar, kontroll över resurser och dylikt, ställer organisationen upp ramar för sina medlemmar inom vilka det är skäligt att förvänta sig effektivitet (1967, s. 72). Indelningen i olika arbetsuppgifter eller grupper av arbetsuppgifter påverkar vilka personer och funktioner som har kontakt med varandra och vilka som får svårare att ha kontakt. Arbetsfördelningen måste därför göras med hänsyn till de beroendeförhållanden som uppstår mellan de indelade funktionerna. Basen för det som renodlas kan vara 1) gemensamma arbetsuppgifter, 2) ett gemensamt syfte eller bidrag, 3) en viss kundkrets eller 4) ett gemensamt geografiskt område. Ett sätt att fördela arbetet är genom specialisering. Henry Mintzberg (1989) menar att specialisering kan ske i två skilda dimensioner vilka han beskriver som bredd (eller omfattning) och djup (eller kontroll över arbetet). Detta synsätt används ofta inom organisationsteori och beskrivs metaforiskt med hjälp av det horisontella respektive det vertikala planet. Ett arbete är specialiserat horisontellt om arbetsprocesserna är indelade i mindre, separata delar medan den vertikala specialiseringen handlar om bildandet av hierarkier där ansvaret för beslutsmakten och kontrollen delas. Den vertikala arbetsfördelningen innebär även att utförandet av en uppgift separeras från dess administrering (jfr Axelsson & Bihari Axelsson 2007; Mintzberg 1989, s. 69ff). Om beroendeförhållandena inte hanteras hindrar det ett effektivt arbete. De olika delarna måste helt enkelt samordnas för att de ska dra åt samma håll eller bilda en helhet. Arbetsfördelning är alltså en form av effektivisering som ofta leder till ett behov av samordning (Mintzberg 1979; Thompson 1967). 17

19 Inom hälso- och sjukvården har behovet av bättre samordning mellan organisationer ofta diskuterats. Problemet formuleras exempelvis på följande sätt: Hälso- och sjukvården består av fragmenterade vårdprocesser där varje aktör och funktion gör sitt bästa, men sambanden dem emellan och bristen på helhetssyn skapar osäkerhet både hos patienter och hos medarbetare. Detta förhållande ger en otydlig bild av vårdens kompetens och kvalitet och kan leda till att patienter söker eller remitteras till annan kompetens eller vårdnivå än som är relevant (Socialstyrelsen 2003a, s. 54). I Göteborgs äldreomsorgsplan finns en liknande formulering om behovet av samordning mellan specialiserade enheter: Samspelet mellan olika vårdgivare behöver utvecklas. Målet är att äldre inte ska påverkas av att det är olika organisationer som tillgodoser deras behov av vård och omsorg (Göteborgs Stad 2001, s. 9). Teorier om arbetsfördelning och samordning visar, precis som de citerade utredningarna och planerna, att olika former av samverkan är nödvändiga. Men hur åstadkoms samordning? Det finns flera olika sätt som beskrivits i tidigare forskning. En vanlig indelning av olika typer av samordningsmekanismer bygger på vilken sorts kommunikation som krävs för att samordna. Några sådana indelningar beskrivs längre fram i detta kapitel. En viktig faktor att uppmärksamma är att samordningsmekanismer skiljer sig åt när det gäller graden och typen av hierarkisk styrning. De olika samordningsmekanismerna kan vara mer eller mindre lämpliga och mer eller mindre svåra att genomföra. Frågan är hur samordningsmekanismerna passar in i det som kallas för samverkansprojekt, särskilt i fallet Äldrecentrum. Samverkan och särintressen Modellerna som beskriver arbetsfördelning och samordningsmekanismer kan få samverkan att låta enkelt och konfliktfritt att genomföra. Flera författare har dock visat hur försöken att samordna leder till konflikter och maktkamper som ofta gör att samordning och samverkan är svår och kostsam att genomföra. Samverkansforskaren Chris Huxham är en de personer som påpekar att i samverkansprojekt finns alltid deltagare som har skilda intressen och perspektiv på problemen som ska lösas. De har även olika mandat från sina hemorganisationer och det finns ofta statusskillnad mellan deltagarna. Tillsammans leder detta till konflikter och maktkamper som i sin tur gör att resultatet av samverkan är svårt att styra och förutse (2000). Den svenske samverkansforskaren Berth Danermark och hans kollega Christer Kullberg verkar hålla med Huxham och betonar liksom henne att samverkan och samordning alltid handlar om makt och förhandlingar, särskilt när samverkan rör människobehandlande organisationer. Han beskriver samverkan som en ständigt pågående lärandeprocess till skillnad från ett tillstånd eller en mekanisk lösning som går att bestämma rationellt (1999). 18

20 Försöken att införa närvård eller integrerad vård har ofta blivit tillfälliga eller havererat, enligt en svensk översiktsstudie (Lind 2006). Den amerikanske forskaren Walter N. Leutz som har studerat integrering av långtidsvård beskriver svårigheterna med hjälp av fem lagar om integrering (1999). Flera av lagarna handlar om att integreringens begränsningar och hinder. Integrering kostar till exempel alltid innan det börjar löna sig; de personer och professioner som ska integreras vill sällan släppa från sig kontrollen över det som de anser vara deras territorium och även om samverkan bestäms uppifrån är det de personer som utför integreringen som styr över det bemötande och samverkansstilen som utvecklas i verksamheten. Runo Axelsson och Susanna Bihari Axelsson (2007) påpekar i samma anda att samverkan ofta är svårt och konfliktfyllt (se de följande avsnitten i kapitlet). Samverkan och gränser Anledningarna till att det uppstår konflikter och maktkamper kan förstås med hjälp av metaforen gränser. Arbetsfördelning innebär ett konstruerande av gränser mellan olika typer av aktiviteter och arbete. Sådana avgränsningar är nödvändiga för att vi ska kunna utveckla våra kunskaper och färdigheter utan att behöva vara experter på allt. Samtidigt påverkas vår uppmärksamhet, vad vi är intresserade av och vår utveckling när vi avgränsar vårt arbetsområde. Gränser skapas alltså som inte bara är arbetstekniska utan även leder till sociala gränser mellan olika arbetsgrupper och professioner, mentala gränser mellan olika sätt att förstå och förklara världen och fysiska gränser där verksamheter skiljs åt med hjälp av fysiska resurser så som olika platser, byggnader eller lagar. Forskningen om gränser visar hur dessa både kan vara hindrande och möjliggörande för samordning. Utan tydliga och gemensamt överenskomna gränser och arbetsfördelning uppstår förhandlingar och konflikter om ansvar och kontroll (Hernes ). Ett sätt att förstå hur samordning och samarbete kan ske trots förekomsten av arbetsfördelning och gränser är kunskapen om den process där så kallade gränsgångare ( boundary objects ) skapas. Gränsgångare är objekt som alla parter kan komma överens om att det är nödvändigt att samordna sitt arbete omkring. Dessa objekt kan vara både saker och personer. Viktiga egenskaper hos gränsgångare är att de är tillräckligt stabila för att alla parter ska kunna uppfatta dem men att de samtidigt är tillräckligt flexibla för att parterna ska kunna tolka in sina egna intressen och sin förståelse av dem (Lindberg 2002; Star och Griesemar 1989). Teorier om gränser och gränsgångare visar sammanfattningsvis både behovet av avgränsningar och att ha distans till andra samt möjligheten att samarbeta trots distansen. Dessa teorier inkluderar kunskaper om de symboliska och tolkande handlingar som sker i organisationer vilket tidigare beskrivna teorier om arbetsfördelning och samordning ofta saknar. 3 På svenska finns beskrivningar av forskning om gränser av Inga Michaeli (2006) och Mikael Löfström (2001). 19

21 En analys av Äldrecentrums problembeskrivning Nu har tillräckligt med teoretiska begrepp beskrivits för att diskutera Äldrecentrums utgångspunkter med hjälp av några av dessa termer. Problemen som identifierades i den egna kartläggningen handlade både om att verksamheterna var specialiserade med en otydlig arbetsfördelning och att fragmenteringen gjorde det svårt att hitta rätt. Detta ledde till risker för dubbelarbete, bristande kommunikation mellan parterna och att tillräcklig kompetens saknades vid avgörande tillfällen. Till problemen med specialisering lades även en allmän brist på tillgänglighet hos verksamheterna. Problembeskrivningarna sammanfattas nedan i figur 1. Specialisering: Stuprör och brister i kommunikationen Gränser: Brist på kunskap om varandra och brister i kompetens Ansvarsglapp: Falla mellan stolarna Fragmentering: Svårt att få överblick och hitta rätt Dubbelarbete: t.ex. onödiga besök på akuten Brister i tillgängligheten Figur 1. Schematisk illustration över sambanden mellan problembeskrivningarna (modifierad version av Arman 2007b, s. 26). Bristerna i tillgänglighet var centrala och målsättningen med skapandet av Äldrecentrum var att åtgärda dessa. Men specialiseringen var också ett problem som bidrog till tillgänglighetsbristerna genom att det var svårt att hitta rätt. Indirekta följder av hela problembilden var olika former av dubbelarbete. Ett annat problem var det som beskrevs som brister när det gällde kompetensen hos personalen. Dessa problem anser jag är åtskilda från dem som har med fragmenteringen av verksamheterna att göra, de handlar istället i huvudsak om resursbrister. En specifik form av kompetensbrist som dock påverkar tillgängligheten och dubbelarbetet är bristen på kunskap om varandras verksamheter och vilken hjälp de äldre kunde få på andra ställen. Denna typ av kompetensbrist kan ses som en negativ följd av specialisering och bidrar till upplevelsen av att verksamheter bildar åtskilda stuprör. Några utmaningar för Äldrecentrum kunde konstateras redan vid planeringen av utvärderingen. Den första var att för att en helt ny verksamhet ska kunna etableras måste först och främst informationen om att verksamheten finns nå ut, både till brukare och till personal i andra näraliggande verksamheter. Detta är en del i att förtroendet för projektet etableras. I EPICS-projektet i Järfälla visade sig detta sig vara svårt. Projektet lades ner efter relativt kort tid på grund av ett för litet intresse bland både brukare och personal (se Stens, Henriksen & Selander 2003). För att uppnå målsättningarna krävdes vidare att Äldrecentrums tjänster mötte de behov som de äldre personerna upplever. Det finns alltid en risk att en ny 20

22 enhet istället komplicerar tillvaron och skapar nya, oförutsedda problem. Det är viktigt att undvika att äldre personer faller mellan stolarna genom skapandet av nya stolar. Det fanns även en risk att en satsning på en grupp gjorde att andra behövande gruppers situation försämrades. En annan risk var att Äldrecentrum endast erbjöd en ytlig lätthjälp för att kunna rikta sig till en stor målgrupp, eller tvärtom blev en samlingsplats för de svåraste fallen som ingen annan klarade av att hjälpa. I nästa avsnitt beskrivs två teoretiska modeller för olika typer av samordning som hämtats från forskningen om integrerad vård. Metoder för att uppnå integrerad vård När integrering och samverkan är målet, så som i fallet Äldrecentrum, finns alltid flera olika tänkbara sätt att uppnå detta. Gemensamt är att samverkan kan beskrivas som en sorts organisationslösning. Nya sätt att organisera krävs för att skapa samordning. Tidigare forskning har beskrivit karaktären och konsekvenserna av valet av metoder för dessa organisationsförändringar. Frågan är vilka modeller som är användbara för att förstå den specifika typ av integrering som Äldrecentrum vill uppnå, det vill säga av vården- och omsorgen. Ett sätt att beskriva skillnader mellan olika typer av samordningsmekanismer och satsningar på integrerad vård är att definiera samordningsmekanismerna utifrån deras grad av påverkan på den horisontella och vertikala arbetsfördelningen (se föregående avsnitt). De svenska folkhälsoforskarna Runo Axelsson och Susanna Bihari Axelsson har sammanställt en modell som beskriver sådana skillnader. I deras modell är det tydligt att det finns en ofrånkomlig koppling mellan den horisontella arbetsfördelningen det vill säga specialisering mellan och inom enheter, och den vertikala som innebär fördelning av det hierarkiska ansvaret och styrningen (2007, s. 14). Axelsson och Bihari Axelssons (2007) modell är normativ och anger i vilka situationer som en viss typ av integrering är att föredra. De menar att beroende på hur specialiserade organisationerna är passar antingen samordning, samarbete eller samverkan. Samordning är en form av integrering som uppnås framförallt genom att skapa en gemensam hierarki för styrningen av organisationerna. Vid samordning kommer beslutet om integrering uppifrån och implementeras neråt genom hierarkin, till exempel med hjälp av policys. De vertikala strukturerna hos de samverkande parterna måste först samordnas. Samarbete åstadkoms framförallt genom frivilliga överenskommelser och bygger på intensiva kontakter mellan organisationerna. Den hierarkiska eller vertikala styrningen är mindre än vid samordning. Samverkan, i Axelsson och Bihari Axelssons termer, innefattar däremot vertikal styrning kombinerad med frivilliga överenskommelser och ömsesidiga anpassningar mellan parterna. Ett vanligt sätt att åstadkomma denna typ av samverkan är skapandet av multidisciplinära team. Enligt författarna är samverkan den mest förekommande typen av samordningsmekanism inom hälso- och sjukvård. Det beror på att när flera olika typer av huvudmän är 21