Även ibuprofen kan ge allvarlig leverskada hos barn

Transkript

1 Nyttan av trombolys vid hjärninfarkt en fråga om mått LT DEBATT Från inbördeskrig till läkare i Nävertorp AKTUELLT Kirurgkurs på engelska förbereder studenter för en global arbetsmarknad UTBILDNING & FORSKNING Läkartidningen.se nr 40/2014 FALLBESKRIVNING organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr oktober 2014 vol Även ibuprofen kan ge allvarlig leverskada hos barn Paracetamol säkrare val

2 Skandinavisk Hälsovård ab

3 innehåll nr 40 september 2014 reflexion Perspektiv på våra problem»även FN:s säker hetsråd har tagit upp denna fråga, vilket indikerar hur allvarlig situationen nu är. «När detta skrivs har sensommar plötsligt och brutalt blivit höst med kyliga vindar, väta och mörker. Men detta är ju en förväntad bagatell. Värre är den mörknande situationen i världen med krig, flyktingströmmar och ebola. Inte minst det sistnämnda ämnet har avhandlats flitigt i Läkartidningen och andra medier. Även FN:s säkerhetsråd har tagit upp denna fråga, vilket indikerar hur allvarlig situationen nu är. Epidemin i Västafrika verkar utom kontroll och innebär en svår humanitär kris. I en ledare i New England Journal of Medicine [ nejm.org/doi/full/ /nejme ?query=OF] sägs att epidemin växer och att konservativa beräkningar talar för fall i början av november. Det påpekas att folkhälsan i de drabbade länderna är hotad då sjukvårdens otillräcklighet kommer att få följdverkningar på andra vanliga sjukdomstillstånd. Man kommer att se fler dödsfall i malaria, tuberkulos, HIV/aids, tarm- och luftvägsinfektioner m m under och efter ebolaepidemin. Risken är att befolkningen kommer att tappa förtroendet för de etablerade systemen, vilket kan leda till sammanbrott i samhällsfunktioner. I detta perspektiv kan våra svenska problem med brist på vårdplatser och köer till behandling te sig triviala. Naturligtvis ska vi sträva efter att förbättra sjukvården i Sverige, och det behövs en debatt om vilka prioriteringar som ska göras, men det skadar nog inte att sätta vår situation i perspektiv. Jan Östergren medicinsk huvudredaktör jan.ostergren@lakartidningen.se Läkaren Alas Abdikarin flydde inbördeskrigets Somalia som tonåring. Nu har han blivit en viktig länk mellan Vårdcentralen Nävertorp i Katrineholm och den svensksomaliska befolkningen i området. aktuellt Sidan 1698 reflexion 1691 Perspektiv på våra problem Jan Östergren signerat 1695»Primum non nocere«läkaren behövs i patientsäkerhetsarbetet Thomas Lindén lt debatt 1696 Nyttan av trombolys vid hjärninfarkt en fråga om mått Peter Appelros, Andreas Terént 1697 Apropå! Klåfingrig uppdelning Kliniken ett hotat ekosystem Karin Stenfeldt nyheter 1698 Alas Abdikarin, Vårdcentralen Nävertorp. Flyktingbarnet från Somalia som blev svensk läkare 1701 Experterna: Patientsäkerheten har tagit stora kliv framåt Socialstyrelsens utredare:»70 procent av det läkare skriver i journalen är upprepningar«1702 Statens ALF-förhandlare Bengt Norrving:»En sjukhusdirektör som försummar forskningen borde kunna mista jobbetuniversitetssjukvård ett inte okomplicerat begrepp«1703 Vad tycker du om det nya ALFavtalet? Hälsoexperter uppmanar till kamp Bakslag för glesbygdsläkare klinik och vetenskap kommentar 1704 Antipsykotisk läkemedelsterapi vid schizofreni nya riktlinjer. Socialstyrelsen poängterar behovet av kontinuerlig behandling Sara Hed, Lena Flyckt Infektioner hos barn ger ofta hög feber. Användningen av paracetamol har ifråga - satts alltmer men i två fallbeskrivningar varnas det även för alltför frikostig användning av NSAID hos barn. Sidan 1709 Foto: Sara Holfve Foto: Sofia Marcetic läkartidningen nr volym

4 innehåll nr 40 september 2014 nya rön 1706 Omfattande samsjuklighet vid utmattningssyndrom Kristina Glise Bensodiazepiner kopplas till Alzheimers sjukdom Ebba Lindqvist artiklar 1709 Fallbeskrivning Även ibuprofen, inte bara paracetamol, kan ge barn allvarlig leverskada. NSAID bör användas med försiktighet hos barn, visar fall med letal utgång Henrietta Norman, Marta Elfineh, Eva Beijer, Thomas Casswall, Antal Németh 1712 Originalstudie MT-45 en livs farlig och potentiellt ototoxisk internetdrog Erik Lindeman, Matilda Bäckberg, Mark Personne, Anders Helander 1717 Utbildning & forskning Kirurgkurs med fokus på interkulturell kompetens Likvärdiga studieresultat bland svenska och utländska läkarstudenter Johannes Blom, Linda Barman, Mikael Wirén, Lars Henningsohn, Hélène Jansson, Jörgen Nordenström 1720 Rapport Strukturerad mottagning för patienter med nya orala antikoagulantia. Sjuksköterskebaserat omhändertagande av vuxna med förmaksflimmer Faris al-khalili, Catrine Lindström veckans mest kommenterade på läkartidningen.se Mest lästa artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan: 1. Socialstyrelsens utredare:»70 procent av det läkare skriver i journalen är upprepningar«2. Trösten är en sommargylling (se bilden nedan) 3. Utredning av dyspepsi i svensk primärvård kan bli effektivare 4. Slå knockout på MMA? 5. Dela tablett eller öppna kapsel Fass ger svar»trösten är en sommargylling«. Läs krönikan av Tord Olsson på Läkartidningen.se. Foto: Jan-Michael Breider/Naturfotograferna/IBL Bildbyrå kultur Surrealisten René Magrittes tavla»minnet«från 1942 illustrerar Leif Öjesjös artikel»ödets fataliteter i teori och praktik«. Sidan 1726 debatt och brev 1724 Kognitiv medicin får stöd i DSM-5 Anders Wallin 1725 Svenska neurologer ovanligt olydiga lumbalpunktörer? Jonatan Salzer, Mattias Vågberg, Anders Svenningsson, Peter Sundström kultur 1726 Ödets fataliteter i teori och praktik Leif Öjesjö 1728 lediga tjänster 1730 platsannonser 1745 meddelanden 1746 information från läkarförbundet Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Foto: The Granger Collection, New York Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 111

5 Inspirerad av vetenskapen NYHET! (OKTOBER 2014)

6 NYHET! DIGITAL HYPONATREMI- GUIDE UTBILDNINGSNYHET OM HYPONATREMI GUIDAR DIG RÄTT Hyponatremi kan bero på en rad olika tillstånd och korrekt diagnos krävs för säker och effektiv klinisk handläggning av din patient. 1 Många läkare upplever att hyponatremi är komplicerat och att det är svårt att ställa rätt diagnos. Otsuka har därför utvecklat ett nytt pedagogiskt hjälpmedel appen HypoNaGuide. Genom att träna i appen får du en ökad kunskap och förståelse för vilka undersökningar och provtagningar som krävs för att ställa rätt diagnos. HypoNaGuide följer det svenska vårdprogrammet för hyponatremi och kan laddas ner kostnadsfritt. Kontakta produktchef Louise Jahnke Ask, tel , mail louise.jahnke-ask@otsuka.se för en kort introduktion. Efter introduktionen får du en kod för nedladdning av appen. Välkommen! ( 1 Ref : Olsson K et al; ABC om hyponatremi. Läkartidningen 2012;17-18, volume 109 : s ) QRE Nordics/0414/SAM/1264 HYPONAGUIDE ÄR GRANSKAD AV LEDANDE EXPERTER INOM HYPONATREMI HYPONAGUIDE ÄR GRANSKAD AV LEDANDE EXPERTER INOM HYPONATREMI Otsuka Pharma Scandinavia AB. Birger Jarlsgatan 27, Stockholm. Tel:

7 signerat Redaktör: Michael Feldt non nocere«läkaren behövs i patientsäkerhetsarbetet För ett par dagar sedan avslutades den 8:e Nationella patientsäkerhetskonferensen som arrangerats av Läkarförbundet och 15 andra aktörer i sjukvården. Över deltagare utbytte idéer och inspirerade varandra till fortsatt arbete med att minska risker för felhändelser, men också för suboptimala resultat i hälso- och sjukvården. Vi arbetar i en högriskbransch där sjuka och ofta ömtåliga människor får genomgå riskabla, ibland livsfarliga, procedurer för att vinna så mycket hälsa och livskvalitet det bara går. Vårdskadestudien visade att var elfte patient drabbas av en skada, en tion del av dessa med bestående men. I vårt dagliga arbete måste vi därför ha fokus både på att göra rätt ställa korrekt diagnos och finna bästa bevisade bot och att inte göra fel så att patienten skadas eller att rätt åtgärd uteblir. Tiden då sjukvård var ett hantverk man utförde ensam är sedan länge förbi. Såväl diagnostik och behandling som skaderiskminimering kräver koordinerade insatser från flera olika specialiteter och professioner, men också välfungerande stödsystem. De flesta fel uppstår i vårdens övergångar. Systemförståelse och helhetsperspektiv är därför essentiella kvaliteter hos dem som arbetar i sjukvården och kanske speciellt hos den som har ansvar för att definiera hur insatserna ska koordineras. Genom sin breda utbildning har läkaren en speciell möjlighet och därmed också ett särskilt ansvar för att hela den tjänst patienten får blir bra och säker, inte bara den egna insatsen just nu. Läkarförbundet ser kvalitet och patientsäkerhet, även i ett större perspektiv än våra enskilda arbetsuppgifter, som mycket angelägna frågor. Läkartidningen kommer i en artikelserie att belysa olika aspekter på patientsäkerhet, och vi arrangerar tillsammans med Läkaresällskapet och vår chefsförening en temadag på ämnet den 24 april nästa år. Vi ser framför oss en rejält komplex värld där vi ger alltmer avancerade behandlingar snabbare till allt äldre och skörare människor. Vi vill även i framtiden känna stolthet för det vi gör i yrket. Patienterna ska även fortsättningsvis kunna känna sig trygga när de tillfälligt lägger sitt liv i våra händer, övertygade om att de får den bästa insatsen för sina problem. Genom vår utbildning har vi kanske en unik förståelse av de många komponenterna i det stora system som ska ge patienterna vad de behöver. Vi måste mer än hittills låta alla vårdens delar arbeta för en bättre patientsäkerhet. Bota, lindra och trösta. Men först och främst aldrig skada!»såväl diagnostik och behandling som skaderiskminimering kräver koordinerade insatser från flera olika specialiteter och professioner, men också välfungerande stödsystem.«viktiga samhällsförändringar som påverkar patientsäkerheten De medicinska möjligheterna blir allt större. Trots allt tal i valrörelsen om vården som en krisbransch skulle ingen vilja ha tillbaka den vård som gavs för 15 år sedan. Patienter som får hjärtinfarkt, stroke, cancer, MS, HIV eller reumatoid artrit behöver i dag inte känna att livet är slut, utan kan erbjudas bot eller symtomlindring. Det innebär i sin tur att människor lever längre och skörare med fler samtidiga sjukdomar. Därmed ökar den relativa konsekvensen av en vårdskada, eller av att inte få rätt behandling. Vårdtiderna på sjukhus blir allt kortare. Vi har inte sett slutet på den utvecklingen. Det leder till att vårdinnehållet där blir alltmer medi cinskt och specialiserat, medan återhämtning, omvårdnad och rehabilitering i högre grad sker utanför vården. För att säkerställa goda behandlingsresultat måste därför sjukhusspecialister samverka med aktörer utanför: primärvård, kommun, privata vårdbolag och patienten och dennes närstående. Vi får allt fler medicinska kunskapsunderlag samt nationella och regionala vårdprogramarbeten. Samtidigt driver den medicinska utvecklingen, inte minst inom genetiken, till ökade krav på personlig anpassning av vård och behandling. Standardiserad och individualiserad på samma gång alltså. Tillsammans med ökad innovationstakt på flera områden, även organisatoriskt och socialt, ställer det krav på en säkerhetskultur i»själen«av våra verksamheter för att den ska vara trygg även i tider av snabb förändring. Thomas Lindén ledamot i Läkarförbundets centralstyrelse och ordförande i Chefsföreningen thomas.linden@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson Nyttan av trombolys vid hjärninfarkt en fråga om mått Till dess att säkrare prediktorer för intracerebral blödning är framtagna bör försiktighet råda vid användandet av intravenös trombolys. Följ Fass-indikationerna, skriver Peter Appelros och Andreas Terént. Forskargruppen bakom den stora internationella strokestudien Third international stroke trial (IST-3) [1] har nyligen publicerat en metaanalys avseende nyttan av intravenös trombolysbehandling vid akut hjärninfarkt [2]. Några prediktorer för en lyckad behandling såsom ålder, strokens svårighetsgrad eller tid till behandling kunde inte identifieras. I stället påmindes vi åter om den förhöjda risken för död under de första dygnen efter genomförd trombolys. Trots att över patienter nu randomiserats enbart i studier som avser alteplas (Actilyse), kvarstår frågor om behandlingens säkerhet [3-6]. Omedelbart efter publikationen av IST-3 lät gruppen bakom studien publicera en metaanalys baserad på tolv kontrollerade studier [7]. Det primära effektmåttet var positivt för behandlingsgruppen. Dödligheten i akutskedet var dock signifikant högre bland behandlade personer än bland kontrollpersoner. Säkerhetsfrågan tonades emellertid ner av författarna, som åter hävdade att dödligheten nästan hade jämnats ut mellan grupperna efter sex månader. En nypublicerad Cochrane-analys visar emellertid att det inte finns någon fördel för behandlingsgruppen avseende död i det postakuta skedet, vare sig i PETER APPELROS docent, överläkare, neurokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro peter.appelros@orebroll.se ANDREAS TERÉNT professor i strokemedicin, överläkare, strokeenheten, Akademiska sjukhuset, Uppsala Strokeläkarkåren bör inte låta sig ryckas med i en tävling om vilket sjukhus som presterar flest trombolysbehandlingar, anser Peter Appelros och Andreas Terént. IST-3 eller i analysen som helhet [8]. Hur kan denna diskrepans förklaras? Strokepatienter har, oavsett behandling, en relativt hög fortsatt mortalitet även efter akutskedet. En tydlig initial skillnad i mortalitet mellan grupperna, orsakad av blödningar relaterade till trombolys, tenderar därför med tiden att jämnas ut, för att så småningom bli»icke-signifikant«. En sådan tidsmässig utspädning av ett säkerhetsmått kan inte räknas till behandlingsgruppens fördel. Vi bör i stället återgå till att jämföra det primära effektmåttet med ett pålitligt säkerhetsmått, det vill säga dödlighet på kort sikt. I metaanalysen som gjordes direkt efter IST-3 såg man i behandlingsgruppen en riskminskning med 9 procent för död och ADL-beroende efter 6 månader, förutsatt att behandling kunde ges inom 3 timmar. (I praktiken handlar det endast om ett minskat beroende, eftersom mortaliteten fortfarande var något högre i behandlingsgruppen efter 6 månader). Till patienterna i behandlingsgruppens nackdel såg man en absolut riskökning för död med 2,5 procent inom den första veckan efter behandling [7]. Det betyder alltså att för 3,6 patienter som räddas från beroende efter 6 månader får man räkna med ett extra dödsfall i akutskedet. Det har hävdats att risken för trombolysrelaterad intracerebral blödning är lägre i den kliniska verkligheten än i de randomiserade studierna [9]. Data från kvalitetsregistret Riks-Stroke och från andra studier har dock visat att inrapportering av dödliga strokefall till registren är opålitlig och skiljer sig avsevärt mellan sjukhusen [10-12]. Därför är det de randomiserade kontrollerade studierna, med sin bättre uppföljning av patienterna, som ska ligga till grund för bedömningen av nytta och risk med behandlingar, i synnerhet när det gäller ett bräckligt nytta riskförhållande som i fallet med intravenös trombolys. Många patienter skulle säkert tycka att ett extra dödsfall per 3,6 lyckade trombolysbehandlingar är en hög risk att ta. Frågan skulle därför behöva diskuteras i ett bredare perspektiv. Inom professionen har diskussionen de senaste åren i stället ensidigt kommit att handla om att öka andelen patienter som trombolysbehandlas. Det kan leda till att man tänjer på gränserna för behandling, vilket kan medföra ytterligare försämring av förhållandet mellan nytta och risk. I stället borde diskussionen handla om vad som kan göras för att uppnå en nollvision avseende dödliga blödningar relaterade till intravenös trombolys. Har trombolysbehandling efter stroke kommit till vägs ände? Data från de randomiserade studierna tycks nu ha utnyttjats fullt ut, och de senaste metaanalyserna utgör ingen lugnande läsning för den kritiske. Att trombolysrelaterad intracerebral blödning är ett betydande problem medges även av företrädare för IST-3 som i en metaanalys sökt efter kliniskt användbara prediktorer för intracerebral blödning men misslyckats med att finna sådana [13]. Kan avancerade bildundersökningar före trombolys vara en väg att gå? Data Foto: Colourbox 1696 läkartidningen nr volym 111

9 lt debatt från EPITHET- och DEFUSE-studierna tyder på det. Man fann att områden med»very low cerebral blood volume«som reperfunderades hade stor risk för blödning [14]. En pågående substudie avseende 473 patienter från IST-3-studien kommer att utvärdera nyttan av angiografi- och perfussionstudier (DT eller MR) för att förutsäga risken för intracerebral blödning efter trombolys [15]. Till dess att säkrare prediktorer för intracerebral blödning är framtagna vill vi mana till försiktighet vid användandet av intravenös trombolys vid hjärninfarkt, baserat enbart på nativ datortomografi. Strokeläkarkåren bör inte låta sig ryckas med i en tävling om vilket sjukhus som presterar flest trombolysbehandlingar. Följ Fass-indikationerna! En studie har visat att hög ålder, svår stroke och tidiga infarkttecken är riskfaktorer för blödning [16]. Bedöm biologisk ålder snarare än kronologisk. Säkerställ tiden från insjuknandet och chansa inte med att behandla patienter med oklar symtomdebut så kan vi förbättra säkerheten kring intravenös trombolys. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Peter Appelros har deltagit i kongressresor med Boehringer-Ingelheim och Sanofi. Andreas Terént har fått forskningsbidrag från AstraZeneca AB. REFERENSER 2. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. Epub 6 aug Newman D. Thrombolytics for acute ischemic stroke. TheNNT.com (25 mar 2013). thennt.com/nnt/thrombolytics-for-stroke/ 4. Lenzer J. Why we can t trust clinical guidelines. BMJ. 2013;346:f Brown SG, Macdonald SP, Hankey GJ. Do risks outweigh benefits in thrombolysis for stroke? BMJ. 2013;347:f Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379: Whiteley WN, Slot KB, Fernandes P, et al. Risk factors for intracranial hemorrhage in acute ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a systematic review and meta-analysis of 55 studies. Stroke. 2012;43: läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se mer debatt på läkartidningen.se Här publiceras ett utdrag ur ett inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/ debatt Foto: Colorbox Får man öppna? Dela tablett eller öppna kapsel Fass ger svar Nu kan sjukvårdspersonal via Fass.se få svar på frågan om en kapsel kan öppnas eller om en tablett kan delas, krossas eller lösas upp. Av dem som någon gång undrat om en kapsel får öppnas eller om en tablett får delas försöker 96 procent lösa problemet genom att titta i Fass. Vi gläds därför åt vidareutvecklingen av Fass när det gäller administration av läkemedel, och ser detta som ett positivt exempel på samverkan mellan sjukvård/klinisk farmakologi, Läkemedelsverket och läkemedelsindustri för att uppnå effektivare och säkrare vård. Karin Nylén, Susanna M Wallerstedt apropå! Klåfingrig uppdelning Kliniken ett hotat ekosystem Vad händer med kliniken? Den styckas upp: en arm i ena byggnaden, ett ben på ett annat sjukhus, kroppen i annexet på översta våningen och huvudet i källaren, alla under olika organisationer och ledningar. Under de uppsplittrade verksamheterna styckas personalen upp i olika fraktioner beroende på yrkestillhörighet i en stuprörsorganisation med enbart lodräta, nedåtgående beslutsgångar. I själva verket är kliniken ett ekosystem där varje verksamhet, varje yrkesgrupp, varje person är beroende av varandra i ett komplicerat nätverk. I mitten av detta nät finns patienten, som professionellt vårdad centralgestalt under den tid tillfrisknandet tar. Om man separerar gräset, hararna, maneterna, koltrastarna, laxarna, vinbergssnäckorna, lodjuren, daggmaskarna, ormbunkarna och rådjuren i separata tankar så är de alla oförmögna att fortleva. De är beroende av varandra som arter och individer, ett givande, ett tagande och ett berikande. När våra klåfingriga händer stör denna livscykel leder det till sjukdom, svält och död. På samma sätt är kliniken ett kretslopp. Det är ändamålsenligt att samla klinikens verksamheter, yrkeskategorier, människor så att kretsloppet tilllåts fungera. Runt patienten, i ett nät av möten, utredningar, behandlingar och omvårdnad, finns mottagning, operationsavdelning, vårdavdelning, administration, forskning och utbildning. Att separera dessa fysiskt och kommunikativt i skilda enheter ger som resultat att varje del endast ser sin egen verksamhet och sitt eget mål, och förlorar uppfattning om helheten och syftet med verksamheten. För medarbetarna går meningen förlorad, vilket leder till en existentiell vilsenhet och kris. Liksom rådjuret och daggmaskarna när de separeras, drabbas klinikens fraktionerade verksamheter av sjukdom och svält. Personalens potential att hjälpa patienten försämras, förloras. Patienter far illa. När kliniken självdör tar den patienten och personalen med sig över det branta stupet. Låt kliniken leva utan klåfingrig uppdelning. Låt ekosystemet på kliniken fortsätta med sina framgångsrika nätverk där de olika delarna arbetar i symbios som i kronan på en stor ek, där myriader av organismer lever i ett ändamålsenligt kretslopp som fortgår och fortgår om det får arbeta ostört. Karin Stenfeldt överläkare, med dr, ÖNH-kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund karin.stenfeldt@telia.com Illustration: Colourbox läkartidningen nr volym

10 nyheter»vård på lika villkor«läkaren Alas Abdikarin flydde inbördeskrigets Somalia som tonåring. Nu har han blivit en viktig länk mellan Vårdcentralen Nävertorp i Katrineholm och den svensksomaliska befolkningen i området. text: marie ström foto: sofia marcetic Alas Abdikarin, Vårdcentralen Nävertorp Flyktingbarnet från Somalia som blev svensk läkare Alas Abdikarin sitter bakom sitt skrivbord på Vårdcentralen Nävertorp med sex pennor noggrant fästade i bröstfickan. Han visar knapparna på bordet som reglerar skylten utanför dörren. Grönt för ledigt och rött som signalerar upptaget. Jag trycker aldrig på den, säger han och pekar på den röda knappen. Han får rycka in både här och där. På barnavårdscentralen när tolken inte har dykt upp, på apoteket när apotekspersonalen har svårt att förstå en kund eller när det blir alltför högljutt i väntrummet. Jag är alltid beredd att hjälpa till. Man måste tänka på helheten. Om man hjälps åt, fungerar hela organisationen bra, säger han och fortsätter: Jag har många roller: doktor, lärare, tolk, brobyggare, konfliktlösare, omsorgsgivare, psykolog För fyra år sedan kände personalen på vårdcentralen att de var nära att tappa kontrollen. I miljonprogramsområdet som omger den landstingsdrivna vårdcentralen i Katrineholm hade gruppen svensksomalier växt kraftigt, och prognosen pekade på en fortsatt stor anhöriginvandring. Det här bostadsområdet har alltid varit invandrarrikt. På vårdcentralen är vi vana att ta emot människor från många länder. Men den somaliska gruppen är så stor och skiljer sig en hel del kulturellt från oss, säger verksamhetschefen Helena Gustafsson. Språkförbistringar, missförstånd och kulturkrockar tillhörde vardagen. Många patienter kom till den öppna mottagningen och då fanns det inte tid att anlita en tolk. Frustrationen var stor. Vissa dagar svämmade väntrummet nästan över och patienter kom tillbaka dagen vård på lika villkor Projektet»Vård på lika villkor«kom till efter en överenskommelse mellan regeringen och SKL. Ett mål med projektet var att hitta arbetssätt och metoder som kan öka jämlikheten inom primärvården, med fokus på socioekonomiskt svaga områden. Projektet har pågått Sju offentligt drivna verksamheter från fem landsting/regioner har deltagit: efter, så vi förstod att vi inte förmått hjälpa dem, säger Helena Gustafsson. Hälso- och sjukvårdslagens mål om»en vård på lika villkor för hela befolkningenjag har många roller: doktor, lärare, tolk, brobyggare, konfliktlösare, omsorgsgivare, psykolog «Barnmorskemottagningen/ Barnavårdscentralen Sommargatan i Karlstad Vårdcentralen City i Eskilstuna Vårdcentralen Dalbo i Växjö Vårdcentralen Drottninghög och Familjehuset Oliven i Helsingborg Vårdcentralen Nävertorp i Katrineholm Vårdcentralen Orsa i Orsa Vårdcentralen Åsidan i Nyköping var hotat. Därför såg Helena Gustafsson en chans när Sveriges Kommuner och landsting, SKL, sökte deltagare till ett nytt treårigt projekt,»vård på lika villkor«(se faktaruta). Målet var att hitta nya arbetssätt och metoder för en mer jämlik primärvård i resurssvaga områden. Vårdcentralen Nävertorp blev en av sju verksamheter som deltog. De beslutade sig bland annat för att starta föräldragrupper för patienter med somalisk bakgrund på barnavårdscentralen. De bestämde sig även för att delta i SFI, svenskundervisning för nyanlända, för att prata om egenvård, hälsa och sjukvård. Projektet startade hösten Men allt lossnade på allvar först i januari 2013 när Alas Abdikarin klev in på vårdcent ralen och frågade om det fanns ett jobb.»ja, gud vad kul«, tänkte jag, säger Helena Gustafsson. Hon anställde honom på en gång med hjälp av projektpengarna. Sedan dess har han, med sina språkkunskaper och erfarenheter av den somaliska kulturen, blivit en länk mellan svensksomalierna och personalen. Han betyder så mycket för att underlätta vårt arbete att slutar han, så slutar jag, utbrast en sjuksköterska som intervjuades i och med projektet. En annan sköterska berättade om hur hon misslyckats 1698 läkartidningen nr volym 111

11 nyheter»vård på lika villkor«då och då kommer det norska ord när Alas Abdikarin talar. Som tonåring flydde han från Somalia, ett land som slitits sönder av blodiga klanstrider de senaste decennierna. Han kom ensam till Oslo som 17-åring Där utbildade han sig till sjuksköterska, läste filosofi och statskunskap på universitet och arbetade inom äldreomsorgen. Men han ville lära sig mer, sökte till läkarutbildningen i Cluj-Napoca i Rumänien och fick sin läkarexamen Jag har haft mycket energi och ville ha en utmaning, säger han om valet att byta yrke.»tryggheten är viktig. Patienten må ha tillit till vården. Är de nöjda med servicen och omsorgen som de får, då blir jag nöjd också«, säger läkaren Alas Abdikarin. med att nå fram till en diabetespatient. Då anslöt Alas Abdikarin till samtalet, förklarade allvaret i sjukdomen och berättade hur och varför medicinen ska tas. Efter det förbättrades följsamheten till behandlingen och patientens värden och hälsa blev bättre. Efter att ha arbetat några år som läkare i Norge, flyttade han till Katrineholm där han har flera släktingar. Först gick det trögt att få ett arbete. Han gick arbetslös i ett helt år. Det var svårt att komma in i det svenska systemet i början. Jag hade inga referenser och ingen som kände mig. Till slut fick han en tjänst i primärvården i Söderhamn. Men han trivdes inte. Det var därför han klev in på Vårdcentralen Nävertorp den där dagen Där har hans närvaro lett läkartidningen nr volym

12 nyheter»vård på lika villkor«till att kulturkrockarna inte längre är lika våldsamma. Jag berättar hur den svenska kulturen fungerar och hur man ska bete sig, säger han. Många svensksomalier vill alltid träffa en läkare. Alas Abdikarin får därför ofta förklara vilka yrkesgrupper som finns på en vårdcentral, vad de kan och varför det är bra att träffa dem. Ett annat problem var att patienterna inte kom i tid. Jag blev jättestressad av det. En somalisk patient kunde komma en kvart för sent samtidigt som den svenska patienten som hade tiden efter, var en kvart för tidig och redan satt och väntade. Men nu fungerar det mycket bättre. Det är även tydligt att integrationen brister i Sverige, enligt Alas Abdikarin. Under läkarbesöken peppras han ofta med frågor om hur man skaffar sig ett jobb eller får en förskole- eller skolplats åt barnen. Personalen på vårdcentralen noterade också att gruppen behövde mer information om hur den svenska sjukvården är uppbyggd, hur man kan förbättra sin hälsa och lindra lättare besvär. En somalisk mamma som sett andra barn dö i malaria kan till exempel bli väldigt rädd om hennes barn får feber, trots att barnet egentligen inte behöver sjukvård. Läkaren Alas Abdikarin har blivit en viktig länk mellan vårdcentralen och den svensksomaliska befolkningen i området. Tillsammans med en distrikts sköterska har Alas Abdikarin besökt SFI-klasser och diskuterat svensk sjukvård, hälsa och egenvård. Metoden har visat sig vara effektiv. I den somaliska kulturen är det muntliga ordet viktigt, och det som har berättats i klasserna har snabbt spridits. Resultatet visade sig på en gång. De onödiga patientbesöken minskade. Det är en fin, soldränkt kväll i Nävertorp. Alas Abdikarin tittar på klockan på väggen. Han byter de vita arbetskläderna mot ett par färgglada byxor och en randig skjorta, tar på sig en keps och går ut. Närmast vårdcentralen står flera punkthus inramade av grönska. Här bor många svensksomalier. De flesta bor trångt, stora familjer i ettor eller tvåor som tvingas flytta med korta intervaller på grund av bostadsbristen. Alas Abdikarin känner de flesta. Han hälsar på en ung kille som sitter i en bil med nedvevade rutor vid en vändplan, och ger en annan som gift sig ett par dagar tidigare en kram. Liksom de bor Alas Abdikarin i Nävertorp. Egentligen tar det bara sex minuter för honom att gå hem, men oftast tar det längre tid.»doktor Alas«är välkänd i området och många vill ha hans hjälp. Är det enkla saker brukar jag försöka hjälpa till. Annars säger jag:»jag är inte på jobbet nu, vill du ha hjälp kom dit«.»jag är helt övertygad om att det är bra att ha en kulturell blandning i arbetsgruppen«, säger verksamhetschefen Helena Gustafsson.»Vi lever i ett multikulturellt samhälle som ständigt förändrar sig och måste följa med.«jag vill inte tänka på jobb när jag är ledig. Själv bor han i en annan del av Nävertorp. Han skrattar, tar av sig jackan och slänger den över ena axeln. Annars skulle jag aldrig få vara ifred. Folk skulle komma och banka på dörren och be om hjälp hela tiden. SKL-projektet avslutades i år. Ett forskarteam vid Mälardalens högskola har utvärderat det. De har konstaterat att nya arbetssätt har utvecklats och blivit en del av den ordinarie verksamheten. På barnavårdscentralen i Nävertorp ska föräldragrupperna för personer med somalisk bakgrund fortsätta. Ett framtida mål är att få med papporna på träffarna. Idén med att gå ut i SFI-klasserna lever också vidare och ska spridas till samtliga kommuner och vårdcentraler i Sörmland. Under projektet har även patienter intervjuats. Många säger att de tycker att det är bra att det finns läkare som talar andra språk än svenska. Att vårdpersonalen har olika etnisk bakgrund och har koll på hur olika kulturella koder fungerar lyfts fram som en fördel. En kvinna berättar till exempel om hur lättad hon blev när läkaren en man som är född i samma land som hon genast förstod att hon skämdes inför en underlivsundersökning och kallade in en kvinnlig läkare. Vi lever i ett multikulturellt samhälle som ständigt förändrar sig och måste följa med, konstaterar Alas Abdikarin. Helena Gustafsson håller med. En sak som hon lärt sig är att det är värdefullt att ha en kulturell blandning i arbetsgruppen. Hon söker just nu efter en somalisktalande undersköterska eller sjuksköterska, för att Alas Abdikarin ska kunna fokusera på sin läkarroll. Enligt henne har projektet förändrat personalens syn på de svensksomaliska patienterna. Genom att ändra perspektivet från»varför gör inte patienterna som vi säger?«till ett»vad är det vi säger?«har invanda normer, fördomar och arbetssätt luckrats upp. I dag är vi väldigt glada över att ha dem här hos oss. Det är en väldigt trogen och bra patientgrupp. Verksamheten i Nävertorp växer. Inom kort ska en familjecentral startas. Under de senaste åren har även läkarbemanningen på vårdcentralen blivit mer stabil. För fem år sedan fanns det bara en fast anställd specialist i allmänmedicin, resten var hyrläkare. Nu arbetar tre specialister, en ST-läkare som snart är färdig, en AT-läkare samt en hyrläkare på vårdcentralen. Alas Abdikarins tjänst har hittills finansierats med projektpengar. Men även om projektet är slut, blir han kvar på vårdcentralen som ST-läkare i allmänmedicin. Jag trivs väldigt gott inom primärvården eftersom jag tycker om att arbeta nära människor. Alla patienter som kommer hit ska känna att de är trygga, viktiga och välkomna.»det är fint att ha dig här«, försöker jag förmedla till dem, säger han. Marie Ström 1700 läkartidningen nr volym 111

13 nyheter patientsäkerhetskonferensen 2014 Experterna: Patientsäkerheten har tagit stora kliv framåt Är svensk sjukvård säkrare i dag än för tio år sedan? Patientsäkerhetsexperten Hans Rutberg tvekar inte om svaret. Det blir ett rungande ja. Men mycket hänger i luften när den fyraåriga regeringssatsningen nu tar slut. De senaste åren har patientsäkerhetsarbetet tagit flera ordentliga kliv framåt fattade regeringen ett beslut om en nationell satsning för ökad patientsäkerhet, och året därpå kom Socialstyrelsen med en nationell vårdskadestudie kom ytterligare en milstolpe i och med patientsäkerhetslagen. Samma år sjösatte regeringen den fyraåriga patientsäkerhetssatsningen tillsammans med Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Tack vare att strålkastarna har riktats mot området har Socialstyrelsens utredare: vården blivit säkrare. Det anser både Eva Estling, samordnare för patientsäkerhetsfrågor på SKL, och professorn och patientsäkerhetsexperten Hans Rutberg. I dag finns en större öppenhet kring frågorna, och vårdgivarnas ansvar för det systematiska patientsäkerhetsarbetet har också blivit tydligare. De senaste tre åren har SKL bedömt landstingens och regionernas systematiska patientsäkerhetsarbete. Grunden är vårdgivarnas patientsäkerhetsberättelser, resultat från punktprevalensmätningar och antibiotikaförskrivningar. Resultatet visar på stora förbättringar. Men det finns också områden där utvecklingen stått och stampat. Ett sådant är de vårdrelaterade infektionerna, den vanligaste vårdskadan i dag. Trots många och relativt stora satsningar har framgångarna uteblivit. Ett annat orosmoln är att samma fel återkommer år efter år i lex Maria-ärendena enligt Inspektionen för vård och omsorgs tillsynsrapport Den sista december tar patientsäkerhetssatsningen, som pågått , slut. Cirka 2,5 miljarder kronor kommer då att ha delats ut till landsting och regioner som har klarat de uppsatta målen. Nu är det upp till dem att se till att det systematiska patientsäkerhetsarbetet fortsätter, enligt Lena Hellberg som är ämnesråd på Socialdepartementet. Marie Ström läs mer En längre version av artikeln finns på Läkartidningen.se»70 procent av det läkare skriver i journalen är upprepningarvi måste sluta svära över journalsystemen. Det handlar inte så mycket om teknik, som om arbetssätt«, säger Carina Zetterberg. Hon arbetade tidigare som överläkare på kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset, Örebro och är sedan tre år tillbaka utredare på Socialstyrelsen. De senaste åren har hon besökt alla landsting, sett samtliga journalsystem och tittat på otaliga journaler. Hon är inte imponerad. Alla är lika dåliga, men på lite olika sätt. Vi har inte en bra vårddokumentation i Sverige. Enligt henne beror det framför allt på problem som få diskuterar öppet; saker som attityder, traditioner, hierarkier, revir och ledarskap.»vi har inte en bra vårddokumentation i Sverige.«För läkare gäller SPRI fortfarande som struktur vid dokumentation. Den byggdes upp genom att titta på journaler från och 1930-talet. Så vi arbetar alltså efter en nästan hundra år gammal struktur, säger Carina Zetterberg. Ett annat problem är enligt Carina Zetterberg att cirka 70 procent av det som läkare skriver i journalen är upprepningar av tidigare anteckningar. Många vill även ha fritext för att kunna sätta en personlig prägel på journaltexten och komma ihåg patienten bättre. Men det är under 20 procent som kommer tillbaka till samma doktor. Resten ska alltså läsas av en annan vårdgivare. Tänk om man missuppfattar en nyans? Hon tror inte att nya IT-system eller fler sekreterare är rätt lösning, utan efterlyser i stället en nationell struktur för dokumentation. Om vi gör lika så kan vi överföra informationen mellan vårdgivare och öka patientsäkerheten. Om vi inte gör det blir det mindre patientsäkert. Och vi kan inte heller använda nationella tjänster som NPÖ och Infektionsverktyget på ett effektivt sätt. Marie Ström läs mer En längre version av artikeln finns på Läkartidningen.se Invigningstalare René Amalberti.»Snabba förändringar utmanar patientsäkerheten«sjukvården kommer att gå igenom snabba förändringar de närmaste femton åren, och det ställer nya krav på patientsäkerheten. Det fastslog den franske experten René Amalberti (bilden ovan) i sitt inledningstal vid den nationella patientsäkerhetskonferensen i Stockholm, den september. God arbetsmiljö = god patient säkerhet Arbetsmiljö och patientsäkerhet hänger ihop, enligt arbetsmiljöexperten Pia Gellerstedt. I Örebro läns landsting har man märkt samma sak. Där undersöker man nu om arbetsmiljö- och patientsäkerhetsenkäterna kan slås ihop. Nytt system för överlämningar på Danderyds sjukhus På Danderyds sjukhus har läkaren Louise Ziegler utvecklat ett system för att lämna över information till jourpersonal. Det gäller att försöka sätta sig in i vad nästa person behöver veta. Enkelt verktyg för primärvården I primärvården kan det vara svårt att skapa utrymme för patientsäkerhetsarbete. Men i Kalmar län använder man ett engelskt verktyg som har satt fart på patientsäkerhetsdiskussionerna. Journalgranskning visade dolda riskområden På Universitetssjukhuset i Linköping upptäcktes ett flertal vårdskador med trakeotomerade patienter när journalerna sattes under lupp. Upptäckten ledde till en särskild satsning på området. läs mer från Patientsäkerhetskonferensen på Läkartidningen.se Foto: Marie Ström läkartidningen nr volym

14 nyheter nytt alf-avtal Statens ALF-förhandlare Bengt Norrving:»En sjukhusdirektör som försummar forskningen borde kunna mista jobbet«det landsting som försummar den kliniska forskningen kan mista sina ALF-medel, det landsting som levererar kan kapa åt sig en större del av kakan. Så ska det nya ALF-avtalet få fart på den kliniska forsknigen. Statens ALF-förhandlare Bengt Norrving hade bjudits in av Läkarförbundet till ett frukostseminarium för att berätta om avtalet. Efter två och ett halvt års förhandlingar undertecknade staten och de sju universitetslandstingen för ett par veckor sedan det avtal som från 2015 reglerar statens ersättning till landstingen för läkarutbildning och klinisk forskning. Beloppsmässigt ligger det nya avtalet i nivå med det tidigare. Det nya, framhöll Bengt Norrving, är hur pengarna fördelas. En röd tråd i den avgående regeringens forskningspolitik har varit att kvalitet ska påverka tilldelningen av forskningsmedel. Nu införs den principen även för ALF-medlen, som hittills fördelats efter fasta procentsatser. Det har inte applåderats från landstingssidan, men successivt har det vuxit fram en förståelse för det här, sa Bengt Norrving. Till att börja med kommer det att ställas krav på att varje ALF-landsting ska leva upp till en miniminivå när det gäller förutsättningarna för att bedriva forskning, utbildning och utveckling. Den del av hälso- och sjukvården som har detta som del av sitt grund uppdrag kallas med en nyintroducerad term för»universitetssjukvård«. Vi har sedan tidigare ett begrepp, universitetssjukhus, men vi har inte velat låsa in frågan i en organisatorisk enhet, förklarade Bengt Norrving. Det är alltså inte givet att Bengt Norrving, statens ALF-förhandlare, hade bjudits in av Läkarförbundet för att berätta om avtalet.»men utvärderingen måste ta hänsyn till att förutsättningarna ser olika ut i olika landsting.«bara kliniker på universitetssjukhus ska bedriva universitetssjukvård, eller att alla sådana kliniker ska göra det. Vilka delar i landstingets verksamhet som ska ingå i universitetssjukvården och hur den ska organiseras ska landsting och universitet tillsammans bestämma i regionala avtal. Universitet och landsting ska också bilda ett gemensamt ledningsorgan för frågor av principiell betydelse för universitetssjukvården. Det är inte oproblematiskt att ett statligt organ tar del i ledningen av hälso- och sjukvården som ligger under en annan huvudman. Men det är inte landstingens egen angelägenhet hur detta bedrivs. Universitetssjukvården ska utvärderas vart fjärde år, och lever man inte upp till minimikraven kan man förlora rätten att få del av ALF-pengarna. Enligt Bengt Norrving var det inte lätt att få landstingen att acceptera att det, åtminstone i teorin, blir möj- Eva Engström, ordförande för Läkarförbundets utbildningsoch forskningsdelegation, välkomnar att de nya spelreglerna för den kliniska forskningen är klara. Att tilllämpa begreppet universitetssjukvård kan dock bli en utmaning, tror hon. Det nya ALF-avtalet innebär årliga utvärderingar av den kliniska forskningens kvalitet först utifrån bibliometri, sedan med inslag av»peer review«. Syftet är att omfördela delar av ALF-pengarna till Foto: Michael Lövtrup mer om alf-avtalet Avtalet omfattar för ,7 miljarder kronor i ersättning för klinisk forskning och 530 miljoner i ersättning för läkarutbildning. Den partssammansatta styrgruppen ska följa avtalets tillämpning och vid behov förslå justeringar. Styrgruppen ska även ta fram en modell för redovisning av hur resurserna används. Landsting som ingår avtal med en privat vårdgivare ska säkerställa att utbildning och forskning kan utföras med hög kvalitet hos den vårdgivaren. ligt att bli av med ALF-medlen. Jag tror inte att det kommer att tillämpas, men det finns där som en markering att platsen i kretsen beror av de satsningar man gjort från regionen. En komplikation är att det i dag inte är klart vad som ska ingå i minimikraven för universitetssjukvård. En nationell styrgrupp ska inrättas med representanter för staten och universitetslandstingen, som inför den första utvärderingen 2017/2018 ska ta fram riktlinjer. Bengt Norrving trodde dock att förekomsten av kvalitetsdrivande mekanismer och kombinationstjänster kunde bli nyckelfaktorer. Men utvärderingen måste ta hänsyn till att förutsättningarna ser olika ut i olika landsting. Det är stor skillnad mellan Stockholm, som har 40 procent av den kliniska forskningen i Sverige, och Örebro som har tre procent. När det gäller fördelningen av ALF-medel för forskning kommer lejonparten även i fortsättningen att fördelas utifrån fasta procentsatser. Men redan 2016 kommer 10 procent att ingå i en pott som om-»universitetssjukvård ett landsting som gör bra ifrån sig. Från Läkarförbundet har man varit införstådd med att det nya avtalet skulle betona kvaliteten i forskningen mer än det gamla, men förbundets linje har varit att omfördelningen skulle ske inom landstingen. Eva Engström står fast vid att det hade varit önskvärt. Problemet med klinisk forskning är att det kan ta lång tid att få fram resultat. Det sker parallellt med kliniskt arbete och man måste 1702 läkartidningen nr volym 111

15 nyheter nytt alf-avtal Vad tycker du om det nya ALF-avtalet? Kerstin Nilsson, ordförande, Svenska Läkaresällskapet Jag är försiktigt optimistisk. Det är i grunden bra att man ska utvärdera universitetssjukvården utifrån tydliga och transparenta kvalitetskriterier. Men det blir väldigt avgörande hur utvärderingsmodellerna utformas, både av universitetssjukvården och av den kliniska forskningen. Det blir en balansgång att hitta kvalitetsmått som är bra och relevanta samtidigt som det inte får bli för tungrott och kräva så mycket av verksamheterna att det tar fokus från arbetet. Lars Grip, forskningschef, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg»»» Jag tycker överlag att det är ett bra avtal. Vi går in i en modell med mer konkurrensstyrd utdelning av ALF-medel, men det sker på en rimlig nivå i förhållande till vårt basuppdrag och vår historia. Nu måste alla goda krafter samverka så att vi blir så konkurrenskraftiga som möjligt, och det kan bli en sporre. Sedan blir det ju ingen reell utökning av pengarna, vilket egentligen hade behövts om vi ska stärka forskningen och life science-sektorn i Sverige. Patrik Danielson, prodekan, medicinska fakulteten, Umeå universitet I grunden tycker vi att det är sunt att delar av ALF-medlen konkurrensutsätts. Men vi hade gärna sett att utvärderingen av vetenskaplig produktion och kvalitet hade ställts i relation till hur mycket medel man haft att tillgå. Fördelningen av ALF-medel för forskning har ju tidigare skiljt sig väldigt mycket mellan fakulteterna i landet, enbart baserat på historia. Nu hoppas vi i stället att det kommer med i diskussionerna kring den fördelningsmodell som ska användas från Hälsoexperter uppmanar till kamp 44 hälsoexperter kräver i ett öppet brev i Lancet omedelbara och kraftfulla åtgärder från EU-länderna för att få stopp på ebolautbrottet. De vill även att hälso- och sjukvårdspersonal ska beviljas ledighet för att kunna åka till Västafrika som volontärer. Bakslag för glesbygdsläkare Det var inte fel av Socialstyrelsen att neka en glesbygdsläkare i Umeå specialistbevis i allmänmedicin med hänvisning till att han inte gjort randningar inom internmedicin och psykiatri, slår förvaltningsrätten fast i en dom. Läkaren, som har ett brett lokalt stöd bland studierektorer och sakkunniga, har överklagat domen till kammarräten. hinna samla ihop sitt material och utvärdera det. Det gör att man kan känna en oro att pengarna försvinner Eva Engström om man är på gång med något men inte hinner få det publicerat. Att man skiljer på utvärdering av forskningens resultat och dess förutsättningar är däremot något som Eva Engström tycker är positivt. Det fördelas efter kvalitetskriterier, en andel som successivt kommer att öka till 20 procent Fram till och med 2018 kommer medlen att fördelas efter bibliometrisk utvärdering. Den konkreta effekten av det är att Stockholm och Uppsala, som står för en större del av den kliniska forskningen än vad som motsvaras av deras ALF-medel, kommer att bli vinnare, liksom Örebro som inte har några ALFmedel alls. Övriga landsting kommer att bli förlorare. Därför har vi byggt in en dämpning så att det slår igenom fullt ut först Till 2019 ska den nationella styrgruppen ta fram en mer komplex utvärderingsmodell som förutom bibliometri även kan inbegripa andra indikatorer samt»peer review«. inte okomplicerat begrepp«gör att det blir tydligare för huvudmännen att forsknings- och utbildningsuppdraget är ett särskilt uppdrag, med sina speciella krav på processer, strukturer, ledning och ekonomi, menar hon. Risken blir mindre att man blandar ihop det med det vanliga hälso- och sjukvårdsuppdraget. Centralt i sammanhanget är begreppet»universitetssjukvård«, som betecknar de delar av hälso- och sjukvården Eftersom förutsättningarna för klinisk forskning i hög grad återspeglas i resultaten väcktes frågan från åhörarhåll varför man inte slagit samman de båda utvärderingarna till en enda. Det var inte en framkomlig väg nu, men det är inte uteslutet att man hittar en sådan modell framöver, svarade Bengt Norrving. En uttalad målsättning från regeringen med det nya avtalet är att vända den nedåtgående trenden för svensk klinisk forskning. Bengt Norrving menade att det som kommer att bli avgörande är att man nu tar till sig uppdraget för forskning och utbildning i den högsta politiska nivån i landstingen. Hittills är det igen sjukhusdirektör som riskerat mista jobbet för att forskningen och utvecklingen inte fungerat. Idealt borde det kunna bli så i framtiden. Michael Lövtrup som har forskning, utbildning och utveckling som kärnverksamhet vid sidan av vårdproduktion. Universitetssjukvården ska utvärderas regelbundet för att säkra att den lever upp till minimikraven. Jag ska med intresse följa hur man hanterar det här begreppet. För det kan låta lätt när man sitter vid förhandlingsbordet, men det kan vara mer komplicerat när man ska omsätta det i praktiken, säger Eva Engström. Michael Lövtrup En av Timothy Behrens bilder visar hur två områden i hjärnbarken kan särskiljas på två olika sätt. Till vänster genom att de har olika kopplingar i hjärnan, till höger genom att de svarar på olika uppgifter. Lennart Nilsson Award för bilder på hjärnan Timothy Behrens, född 1978 och professor i beräkningsneurobiologi vid universitetet i Oxford, får Lennart Nilsson Award för att ha utvecklat metoder för att förutsäga och mäta vattens diffusion i hjärnan med diffusions-mri. Priset för vetenskaplig och medicinsk fotografi har delats ut av Karolinska institutet varje år sedan Prissumman är kronor. Premiär för fortbildningsrankning Nästa vecka kommer ca läkare att få en webbenkät om hur fortbildningen fungerar på deras sjukhus. Det är Läkarförbundet som sjösätter sin nya fortbildningsrankning. Heidi Stensmyren tillförordnad vd I väntan på att en ny vd för Läkarförbundet tillträder har centralstyrelsen utsett Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande, till tf vd för förbundet. läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr volym

16 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen.2014;111:CY3U Antipsykotisk läkemedelsterapi vid schizofreni nya riktlinjer Socialstyrelsen poängterar behovet av kontinuerlig behandling SARA HED, med dr, apotekare gruppnivå, men i det enskilda fallet väger också läkarens kliniska erfarenhet tungt liksom patientens önskemål. LENA FLYCKT, docent, överläkare, Centrum för psykiatriforskning; Norra Stockholms psykiatri, Stockholm lena.flyckt@ki.se Socialstyrelsen publicerade i april 2014 nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd [1]. Det är de första samlade nationella riktlinjerna sedan Läkemedelsverket gav ut behandlingsrekommendationer för neuroleptika baserade på en SBU-rapport från 1997 [2]. I dag finns nya antipsykotiska läkemedel, och det aktuella evidensläget motiverar nya riktlinjer. Delat beslutsfattande viktig princip En viktig princip för val av antipsykotiskt läkemedel är s k delat beslutsfattande, vilket innebär att patienten ges möjlighet att välja läkemedel efter det att läkaren gjort en noggrann genomgång av de rekommenderade läkemedlens effekter och biverkningar. Metoden (som Socialstyrelsen tar upp i sina nationella riktlinjer för psykosociala insatser 2011 [3]) har visat sig öka patientens följsamhet till behandlingen och ger även ökat ansvar och delaktighet från patientens sida. Dessa riktlinjer kan då tjäna syftet att ge en korrekt information, som möjliggör att läkaren fattar ett väl avvägt beslut tillsammans med patienten. Heterogen grupp patienter Patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är en heterogen grupp vars sjukdom har olika svårighetsgrader, förlopp och prognoser. Det är därför inte möjligt att ge rekommendationer som gäller alla individer och som täcker alla tänkbara situationer. De nya riktlinjerna är rekommendationer som rätt tillämpade stämmer på»en viktig princip för val av antipsykotiskt läkemedel är s k delat beslutsfattande «Diagnoserna i riktlinjerna De diagnoser som omfattas av riktlinjerna är schizofreni schizofreniform psykos schizoaffektiva syndrom kroniska vanföreställningssyndrom korta övergående psykotiska syndrom ospecificerad icke-organisk psykos. Riktlinjerna gäller i allt väsentligt underhållsbehandling av personer i vuxen ålder. Behandling av akuta skov av psykos liksom behandling av äldre (>65 år) och yngre (<18 år) beskrivs i de behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket som publicerades i oktober 2013 [4]. Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rekommendationer kompletterar varandra, och i de avsnitt där de överlappar varandra har de synkroniserats. Båda myndigheternas rekommendationer vilar på evidensbeskrivning i SBU:s senaste rapport från 2012 [5]. Kontinuerlig behandling är grunden Socialstyrelsens nationella riktlinjer är organiserade utifrån tillstånds- och åtgärdspar. Det innebär att olika rekommendationer gäller vid olika definierade tillstånd. Ett läkemedel som rankas högt vid ett tillstånd, t ex suicidrisk, kan rankas lågt vid ett annat, t ex nyinsjuknande i psykos. Som en första och grundläggande rekommendation anges i riktlinjerna följande: Patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd bör erbjudas kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling (prioritet 1). Riktlinjerna ger rekommendationer om val av läkemedel utifrån prioriteringar från 1 till 10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 minst. Ytterligare två prioriteringar finns:»fou«och»icke-göra«. FoU innebär att insatsen bör erbjudas enbart inom ett forskningsprojekt, och icke-göra innebär att vården under Klozapin är ett av de antipsykotika som Socialstyrelsen rekommenderar i sina nya riktlinjer. Illustration: Mark J Winter/SPL/IBL inga omständigheter bör erbjuda insatsen. Grunden för prioriteringarna är den aktuella evidensen, dvs de samlade forskningsresultaten, sammanvägd med tillståndets svårighetsgrad och hälsoekonomiska överväganden [6]. Andra viktiga rekommendationer Om en patient tolererar sitt läkemedel väl, bör regeln vara att läkaren inte ändrar behandlingen även om läkemedlet inte är bland de rekommenderade. Om dosberoende biverkningar besvärar patienten, t ex motoriska biverkningar, bör dossänkning övervägas som första åtgärd före läkemedelsbyte. Viktökning är dock inte en dosberoende biverkan, varför dossänkning inte brukar hjälpa. Hälso- och sjukvården bör reagera och vidta någon åtgärd re- sammanfattat Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling publicerades i april Riktlinjerna är officiella rekommendationer i Sverige om vilka antipsykotiska läkemedel som bör väljas för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd för att minimera symtom och biverkningar. Läkarens val av läkemedel bör göras tillsammans med patienten enligt principen delat beslutsfattande. Antipsykotiska läkemedel bör som regel kombineras med psykosociala insatser för att förbättra patientens funktionsnivå. Riktlinjerna riktar sig i första hand till verksamhetschefer och yrkesverksam personal inom hälso- och sjukvård som vägledning för vilka läkemedel som bör väljas vid olika tillstånd läkartidningen nr volym 111

17 klinik & vetenskap kommentar TABELL I. Rekommendationer om läkemedelsval vid olika tillstånd. Tabellen ger information om delar av rekommendationerna i prioriteringsordning. Åtgärder med prioriteringar lägre än 4 beskrivs inte här, med ett undantag: quetiapin vid motoriska biverkningar (prioritering 5), eftersom det är viktigt att ha ett alternativ till olanzapin för att minska risken för viktuppgång även hos patienter med motoriska biverkningar. Åtgärd läkemedel Prioritering Motivering Prodromala stadier Antipsykotisk läkemedelsbehandling FoU Utvecklas ofta till annan sjukdom eller ingen sjukdom Nyinsjuknade i psykossjukdom Aripiprazol 2 Lindriga biverkningar Olanzapin 2 God effekt, nackdel viktuppgång Risperidon 2 Sammantaget bra effekt och lindriga biverkningar Långvarig psykossjukdom Olanzapin 2 God effekt, nackdel viktuppgång Risperidon 2 Sammantaget bra effekt och lindriga biverkningar Svårbehandlad psykossjukdom Klozapin 1 Bättre effekt än andra antipsykotiska läkemedel Suicidalt beteende Klozapin 1 Bättre profylax mot suicid än andra läkemedel Viktökning Aripiprazol 3 Fortsatt behandling eller byte till aripiprazol; ger sällan viktuppgång Klozapin 4 Bör inte bytas trots viktuppgång om läkemedel ges på vitalindikation Motoriska (parkinsonistiska) biverkningar Olanzapin 2 God effekt, få motoriska biverkningar Quetiapin 5 Sämre effekt, men få motoriska biverkningar Depåinjektionsbehandling Risperidon 3 God effekt Perfenazin 4 Något sämre effekt Flufenazin 4 Något sämre effekt Samsjuklighet med missbruk (alkohol eller narkotika) Risperidon i depåinjektionsform 2 Viss evidens för färre behandlingsavbrott dan vid ca 3 kilos viktökning, eftersom viktuppgången vanligen sker inom det första halvåret, dvs relativt snabbt. Om situationen inte tillåter byte av läkemedel bör vården vidta någon annan åtgärd, tex kost- och motionsintervention [7]. Depåinjektioner bör i första hand ges till patienter som föredrar denna administrationsform. Även för patienter som ofta avbryter behandlingen och återinsjuknar i akuta symtom kan depåberedning vara att föredra framför peroral form, eftersom depåbehandling medför färre återinsjuknanden. Vården bör alltid försöka öka patientens ansvar och frivilliga följsamhet till behandlingen genom de evidensbelagda psykosociala insatser som rekommenderas av Socialstyrelsen. Sist, men inte minst, är det viktigt att polyfarmaci undviks, dvs patienten bör helst inte behandlas med två antipsykotiska läkemedel samtidigt. Om detta ändå bedöms ge ett mervärde för patienten, bör läkemedlen ha olika verkningsmekanismer. I många fall kan tillägg av psykosociala insatser vara en bättre behandlingsstrategi än att addera ytterligare ett antipsykotiskt läkemedel. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Sara Hed och Lena Flyckt har medverkat i arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se REFERENSER 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Komplettering av nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stockholm: Socialstyrelsen; Artikelnr Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011 stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; Artikelnr Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid schizofreni behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2013;24(5): SBU. Schizofreni. Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; SBU-rapport nr Prioriteringscentrum. Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Reviderad version. Linköping: Prioriteringscentrum; Rapport 2011:4. Vill du skriva en medicinsk kommentar? Välkommen! Men kontakta först Michael Wilczek, medicinsk redaktionschef: michael.wilczek@lakartidningen.se Utmanande saklig läkartidningen nr volym

18 klinik & vetenskap nya rön Omfattande samsjuklighet vid utmattningssyndrom AVHANDLING. Institutet för stressmedicin (ISM) bedriver forskning om stressrelaterad psykisk ohälsa. Patienter med misstänkt utmattningssyndrom (UMS) kommer på remiss till specialistmottagningen vid ISM och erhåller behandling/rehabilitering. I en nyligen försvarad avhandling studerades samsjuklighet med depression och ångest. Sjukdomens psykiska och somatiska symtom under 18 månader undersöktes och relaterades till kön och ålder. Potentiella prediktorer för tillfrisknande studerades. Demens står för en stor del av ohälsan hos vår allt äldre befolkning. Tidigare studier har visat en ökad risk för demens hos användare av bensodiazepiner, men det är oklart om det föreligger ett orsakssamband. En kanadensisk forskargrupp genomförde en fall kontrollstudie på material från en försäkringsmedicinsk befolkningsdatabas i syfte att undersöka kopplingen mellan bensodiazepinbehandling och Alzheimers sjukdom. Studien inkluderade slumpmässigt utvalda män och kvinnor över 66 års ålder med Alzheimers sjukdom, som följts sedan åtminstone sex år före sin diagnos, och kontroller som matchades för kön, ålder och uppföljningstid. Därefter utvärderades sambandet mellan Alzheimers sjukdom och behandling med bensodiazepiner som inletts minst fem år före diagnos. Resultaten analyserades även efter Studiepopulationerna utgjordes av patienter från ISM:s mottagning med drygt 200 i varje studie. Medelåldern var 43 år. Två tredjedelar var kvinnor. Uppföljande undersökningar gjordes efter 3, 6, 12 och 18 månader. Den första studien undersökte symtom på depression och ångest med Hospital anxiety and depression scale (HAD) 11 poäng eller mer av maximalt 21 användes som gräns för sannolik ångest- och/eller depressionssjukdom. Förloppet av utmattning/utbrändhet mättes med Shirom melamed burnout scale (SMBQ) medelvärdet 4 poäng eller mer av maximalt 7 användes som gräns för utbrändhet. Av UMS-patienterna skattade 94 procent utbrändhet med SMBQ. Den andra studien använde Primary care evaluation of mental disorders (PRIME MD) för att undersöka förekomst av tolv somatiska symtom (exempelvis yrsel, magvärk, huvudvärk, bröstsmärtor, smärtor i armar, ben och leder). Prevalensen av enskilda somatiska symtom och multipla somatiska symtom (sex eller mer) undersöktes avseende köns- och åldersskillnader samt förlopp. Prediktorer såsom kön, ålder, utbildningslängd, samsjuklighet med depression och ångest, antidepressiva medel, fysisk aktivitet samt symtomduration före konsultation testades med regressionsanalys. Utfallsmåttet var i den första studien SMBQ, multipla somatiska symtom i den andra. UMS-patienter hade vid start omfattande samsjuklighet med depression (81 procent) och ångest (78 procent), utan köns- eller åldersskillnader. Symtom på depression och ångest minskade till»normalnivå«inom 6 12 respektive månader, men en tredjedel i studien skattade fortfarande utbrändhet efter 18 månader. preparatets halveringstid (kortare respektive längre än 20 timmar) samt efter kumulativ dos, ett kombinerat mått på behandlingstiden och daglig dos. Bensodiazepinanvändning överhuvudtaget var associerad med en ökad Lång symtomduration före konsultation predikterade längre förlopp av utmattning/utbrändhet. Patienterna hade i medeltal cirka fem somatiska symtom, knappt hälften sex eller fler, utan köns- eller åldersskillnader. Det skedde en signifikant minskning av alla enskilda somatiska symtom, utom smärtor i armar, ben och leder som stod kvar oförändrat efter 18 månader. En femtedel hade fortfarande multipla somatiska symtom efter 18 månader. Inga av de testade prediktorerna stack dock ut vid analys av denna grupps förlopp. Avhandlingen visar att UMS är en allvarlig sjukdom med omfattande samsjuklighet, ett flertal somatiska symtom och ett långt förlopp. De aktuella resultaten ökar möjligheten till igenkännande, adekvat prognosbedömning och tillräckligt lång uppföljning vid UMS. Kristina Glise med dr, överläkare, Institutet för stressmedicin, Göteborg Glise, K. Exhaustion disorder identification, characterization and course of illness. Göteborg: Göteborgs universitet/sahlgrenska akademin; Bensodiazepiner kopplas till Alzheimers sjukdom Bensodiazepinanvändning överhuvudtaget var associerad med en ökad risk för Alzheimers sjukdom. Foto: Fotolia/IBL risk för Alzheimers sjukdom (oddskvot 1,51, 95 procents konfidensintervall 1,36 1,69). Sambandets styrka ökade både med kumulativ dos och med preparatets halveringstid. Detta skulle visserligen kunna innebära att användning av bensodiazepiner är ett slags tidig markör för tillstånd kopplade till ökad risk för demens, men att det trots allt rör sig om ett orsakssamband stöds av att sambandets styrka ökade med kumulativ dos och halveringstid. Studiens resultat understryker vikten av att vid ordination av bensodiazepiner försöka hålla behandlingen så kort och så lågintensiv som möjligt. Ebba Lindqvist AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet, Stockholm Billioti de Gage, et al. BMJ. Epub 9 sep doi: /bmj/g läkartidningen nr volym 111

19

20