HÄLSA & LÄRANDE. Frågor för hälso- och sjukvårdssystemet

Transkript

1 V I N N O V A R A P P O R T V R : 0 6 HÄLSA & LÄRANDE Frågor för hälso- och sjukvårdssystemet T H O M A S A N D E R S S O N

2 Titel /Title: Hälsa & lärande - Frågor för hälso- och sjukvårdssystemet Författare/Author: Thomas Andersson Serie/Series: VINNOVA Rapport VR 2005:06 ISBN: ISSN: Utgiven/Published: Juli/July 2005 Utgivare /Publisher: VINNOVA - Verket för Innovationssystem/Swedish Agency for Innovation Systems VINNOVA Diarienr /Case No: Om/About VINNOVA VINNOVAs uppgift är att främja hållbar tillväxt genom utveckling av effektiva innovationssystem och finansiering av behovsmotiverad forskning. Genom sitt arbete ska VINNOVA tydligt bidra till att Sverige utvecklas till ett ledande tillväxtland. I serien VINNOVA Rapport publiceras externt framtagna rapporter, delrapporter, kunskapssammanställningar, synteser, översikter och strategiskt viktiga arbeten från program och projekt som fått anslag av VINNOVA. Forskning och innovation för hållbar tillväxt VINNOVA s mission is to promote sustainable growth by developing effective innovation systems and funding problem-oriented research. I VINNOVAs publikationsserier redovisar bland andra forskare, utredare och analytiker sina projekt. Publiceringen innebär inte att VINNOVA tar ställning till framförda åsikter, slutsatser och resultat. Undantag är publikationsserien VINNOVA Policy som återger VINNOVAs synpunkter och ställningstaganden. VINNOVAs publikationer finns att beställa, läsa eller ladda ner via Tryckta utgåvor av VINNOVA Analys, Forum och Rapport säljs via Fritzes Offentliga Publikationer, tel , fax eller order.fritzes@nj.se VINNOVA s publications are published at

3 HÄLSA & LÄRANDE Frågor för hälso- och sjukvårdssystemet av Thomas Andersson

4

5 Innehåll 1 Inledning Om dagens hälsofrågor Nya möjligheter, krav och organisationsförändringar Organisationsförändringar på bred front Förändringsprocesser inom hälso- och sjukvårdssektorn Lärandeprocesser och hälsa En föränderlig spelplan Slutsatser och rekommendationer för fortsatt arbete Referenser...35

6

7 1 Inledning Denna rapport sammanfattar slutsatserna av en pilotstudie genomförd på uppdrag av VINNOVA för att undersöka relationerna mellan hälsa och lärande 1 Den speglar betydelsen av att stärka sambanden kring dessa områden inom ramen för de omfattande förändringar yrkes- och samhällslivet nu genomgår. Ny teknik och organisationsformer introduceras och gamla jobb rationaliseras bort medan nya uppstår. Det ställs ökade krav på utbildning och kontinuerligt lärande. Förmågan att utveckla och använda kunskap, inte minst genom innovationer, framstår som allt mer väsentlig. Konsekvenserna har hittills tett sig mest genomgripande i det privata näringslivet, men också den offentliga sektorn omfattas i allt högre grad. Hälso- och sjukvårdssektorn tillhör de områden som möter den allra starkaste efterfrågan på förbättrade tjänster och höjd servicenivå. Detta hänger samman med det åldrande samhället men också andra sociala förändringar, höjd inkomstnivå, etc. De totala resurser som åtgår för hälsosektorn har ökat samtidigt som bättre redskap framkommer, bl.a. genom medicinsk forskning och framtagandet av nya läkemedel. Överlevnadsmöjligheterna för dem som drabbas av många akuta sjukdomar har förbättrats radikalt, barnadödligheten sänkts och medellivslängden ökat. Samtidigt finns en växande insikt om att hälso- och sjukvårdssektorn idag erfar betydande problem att ta de nya möjligheterna till vara på bästa sätt. Rådande organisationsformer och incitamentsstrukturer, och hindren för dessa att anpassas i enlighet med nya möjligheter, insikter och krav, reser väsentliga frågor. Kunskap om hur skilda redskap och läransatser bäst används utgör en potentiell central källa till effektivisering och förbättrade resultat inom många områden. Likväl har förhållandevis ringa ansträngningar hittills gjorts för att koppla samman frågor kring hälsa och lärande. Detta har inte heller skett i större utsträckning med hänsyn till de möjligheter som erbjuds av ny teknik. Det är alltjämt oklart, och otillräckligt diskuterat, hur de institutionella förhållandena på området hämmar eller förhindrar att möjligheter till ny teknik såväl som nya 1 Författaren är rektor vid Högskolan i Jönköping. Värdefulla kommentarer på rapporten har lämnats främst av Lars Nordgren och Johan Klavestrand, Lunds Universitet, Institutionen för Service Management, Campus Helsingborg, samt av medarbetare vid Högskolan i Jönköping, främst Henning Johansson och Jörgen Svedbom, Högskolan för Lärande och Kommunikation, Birgitta Lundgren- Lindqvist, Hälsohögskolan, samt Helena Streijffert. Författaren ansvarar ensamt för brister i rapporten. 5

8 organisationslösningar tas tillvara. Sambanden kring lärande och hälsa på såväl makro-, meso- som mikronivå behöver kartläggas och analyseras utifrån en målsättning att gynna den samhälleliga välfärden som helhet. I studien görs en inventering av relevanta begrepp och frågeställningar vilka bedöms påverka utrymmet för samhällsekonomiskt väsentliga läroprocesser inom hälso- och sjukvårdsområdet. Kostnader för samhällsekonomin orsakade av hinder mot lärande identifieras och analyseras. Hänsyn till sambanden mellan läroprocesser och organisationsstrukturer uppmärksammas. Ytterst handlar frågeställningen om vilket lärande som krävs för att omvandla hälso- och sjukvården till en effektiv och innovativ bransch, samt förutsättningarna för detta lärande. En aspekt rör betydelsen av att utveckla en systemansats/helhetssyn i syfte att identifiera och analysera samverkan mellan olika relevanta faktorer och aktörer. Tyngdpunkten ligger på utvecklingen i Sverige men vissa internationella utblickar innefattas. Rapporten syftar vidare till att utstaka konturerna av fortsatt forskning, analys och experimentverksamheter som kan understödja fördjupad förståelse av sambanden mellan lärande och hälsa. Upplägget är som följer. I avsnitt 2 beaktas dagens hälsotillstånd i Sverige jämfört med andra länder. I avsnitt 3 ges därefter en bakgrund och introduktion till pågående relevanta förändringsprocesser i samhället och hur dessa kommer till uttryck inom hälso- och sjukvårdsområdet. I avsnitt 4 behandlas teorier och mätmetoder av betydelse för förståelsen av läroprocesser och deras utrymme inom hälsooch sjukvårdsområdet. Utmaningarna för området att möta förändrade krav och möjligheter, utveckla nya lösningar samt sprida och tillämpa dem, behandlas i avsnitt 5. Avsnitt 6 presenterar slutsatser och rekommendationer för fortsatt analys. 6

9 2 Om dagens hälsofrågor Generellt sett måste svenskarnas hälsa betraktas som god. Sverige intar topplaceringar i fråga om flera hälsoindikatorer såsom medellivslängd, mödrasäkerhet och spädbarnsdödlighet. Samtidigt oroar den nuvarande utvecklingen, särskilt av mental ohälsa. Fenomen som utbrändhet, depression och fetma är på uppgång. Den omfattande kategorin rörelseorganens sjukdomar ligger kvar på en hög nivå (jämför Figur 1). De tillstånd som rapporteras som sjukdomar i rörelseorganen har också i många fall psykisk eller psykosocial bakgrund (Lundberg och Wentz, 2004). Utvecklingen av ny teknologi har medfört, och fortsätter medföra, en rad förbättringar inom hälso- och sjukvården. Spridningen och användningen av IKT erbjuder t.ex. idag radikalt effektiviserade instrument för journalhantering, koordinering av insatser, uppföljning, osv. (Department of Health, 2004). Samtidigt ökar också kostnaderna för den bästa tekniken. Kravet på att göra avvägningar, och att kunna prioritera, har blivit ofrånkomligt (Honigsbaum, 1995). Rätt användning av ny teknik är en fråga om beslutsförmåga, kompetens och samordning mellan de relevanta aktörerna. Utvecklingen reser frågetecken för vilka resultat som uppnås inom hälsooch sjukvårdssektorn som helhet. Antalet sjukskrivningar och förtidspensioneringar har stigit kraftigt, vilket gäller för Sverige i högre grad än för de flesta andra länder, och det finns tecken på bristande hälsotillstånd i befolkningen över lag. Medan kostnaderna för nya läkemedel och tekniska hjälpmedel ökat har personaltätheten och den tid som sjukvårdspersonal ägnar åt patienter minskat kontinuerligt. Förhållandevis friska, äldre medborgare lever en allt ensammare tillvaro. Uppenbara svårigheter föreligger inom hälso- och sjukvårdsområdet att hantera avvägningen mellan nya möjligheter, krav och risker. 7

10 Figur 1: Utvecklingen av de vanligaste diagnoserna bland sjukfall som medfört mer än 90 dagars sjukskrivning, aktivitets- eller sjukersättning Källa: AFA (2004) Inom hälsoområdet förekommer mindre av genomgripande internationella jämförelser av resursanvändning och resultatanalys än för många andra branscher. Detta förklaras till en del av svårigheterna att mäta output inom tjänsteområdet, och än mer inom offentlig sektor. Situationen påverkas också av fragmentering och det starka inflytandet av särintressen som präglar hälsoområdet, samtidigt som många människor har bristande information och/eller förmåga att planera sin framtida konsumtion av hälsa och sjukvård. Av olika skäl håller situationen emellertid på att förändras. Metoderna för att mäta ekonomiska resultat inom tjänsteområdet, inklusive för hälsa, har förbättrats (Jönsson, m.fl., 2004). Den stigande efterfrågan på god service, 8

11 kombinerad med resurs- och kvalitetsproblem inom existerande institutioner, gör att människor på ett annat sätt än tidigare ställer krav på sektorn. Rollfördelningen och förhållandet mellan stat och marknad, samt mellan vårdande institutioner och patienter, är stadd i förändring (Nordgren, 2003). Life Science i vid mening (hälso- och sjukvård, komplementärmedicin, äldreomsorg, medicinsk forskning m.m.) tillhör av allt att döma västvärldens viktigaste tillväxtbranscher under många år framöver. Detta är en kombinerad effekt av hög inkomstelasticitet, den pågående tekniska möjlighetsrevolutionen och åldrande befolkningar. Sektorn är som helhet kunskapsintensiv, även om bilden varierar över segment. På olika sätt har ansträngningar gjorts att efterlikna den utveckling som ägt rum inom det privata näringslivet, när man tagit intryck av och försökt introducera organisationsförändringar med arbetslag, arbetsrotation och delegerat budgetansvar. Resultaten har dock som vi sett varit blandade. I nästa avsnitt diskuteras inledningsvis något av det som skett i privat näringsliv, varefter vi återkommer till förändringsprocesserna inom hälsoområdet. 9

12 3 Nya möjligheter, krav och organisationsförändringar Generellt gäller att de möjligheter som idag erbjuds genom FoU, innovationer och sänkta kostnader för informationsöverföring, till följd av IKT (informations- och kommunikationsteknologin), inte utan vidare översätts i ekonomiska resultat. 2 Starka effektivitetsvinster på företags- och branschnivå reflekteras inte utan vidare i högre tillväxt och välfärd på aggregerad nivå. Diskrepansen är särskilt stark för vissa länder, inklusive Sverige. Trots hög FoU-intensitet och många vetenskapliga publikationer, patent, etc., har Sverige uppvisat genomsnittligt svag tillväxt över tre decennier, relativt få nya företag, samt ringa entreprenörskap i meningen start av nya (och snabbväxande) företag (Andersson m.fl., 2002). Motsvarande paradoxer förekommer inom utbildningens område där tidigare statistiskt säkerställda samband mellan investeringar i humankapital och ekonomisk tillväxt inte längre gäller (Barro och Lee, 1996; Nehru m.fl., 1995). Frånvaron av sådana observerbara samband har av allt att döma att göra med kvalitetsaspekter, inklusive hur arbetet organiseras (de la Fuente och Dmenech, 2000). 3.1 Organisationsförändringar på bred front Inom industrin och privat näringsliv har den tidigare arbetsorganisationen genomgått en djupgående omvandling sedan det fordistiska produktionssättets glansdagar under 1960-talet. Dominansen av strävan efter statisk effektivitet, d v s effektiv användning av tid och resurser vid en given utgångspunkt, har efter hand gett vika för uppmärksamheten på vilka förbättringsåtgärder som kan genomföras för framtiden. Förändringen hänger nära samman med de nya möjligheter som uppstått för arbetsledare och arbetskraft att ta nya initiativ och leverera mer än vad som kan avkrävas enligt en på förhand uppgjord plan. Drivkrafterna att ersätta massproduktionens och standardiseringens epok har intensifierats efter hand som utrymmet ökat för att höja kvaliteten genom att kombinera olika processer och produkter, samt diversifiera och anpassa 2 Med utbredningen av IKT följer en kraftigt ökad kapacitet till utveckling, spridning och användning av kunskap. IKT motsvarar här vad som på engelska avses med ICT, medan IT på engelska används som förkortning för det smalare begreppet information technology. IKT har idag fått stor betydelse i samtliga utvecklade länder för ett spektrum av branscher, från tillverkningsindustri över parti- och detaljhandel till hälso- och sjukvård. Enligt Council of Economic Advisors (2002) fördubblade IKT i USA tillväxttakten i den underliggande produktivitetsökningstakten jämfört med

13 resultaten till kundernas specifika behov. Genom den tekniska utvecklingen, förbättrade kommunikationer samt spridningen och användningen av IKT i skilda former har kunskapsintensiva processer blivit alltmer dominerande och ökade krav kommit att ställas på kvalitet och flexibilitet. Organisationsförändringarna inom arbetslivet har bl.a. inneburit att gamla hierarkiska strukturer ersatts av platta organisationer. Specialisering och arbetsdelning har fått ge efter för arbetsrotation, kompetensbreddning och arbetslag som i långa stycken är självstyrande. Servicearbetet har professionaliserats och kraven på kommunikativ kompetens ökat samtidigt som rekryteringen individualiserats. Arbetsorganisationens förändringar tog sin början under 1970-talet, accelererade under 1980-talet och genomfördes på bred front under 1990-talet. Outsourcing samt internationalisering, med en långtgående utlokalisering och specialisering av värdekedjans olika led, har utgjort en allt viktigare del av förändringsprocessen. Industrisektorn har antagit rollen av föregångare medan den privata och offentliga tjänstesektorn följt efter med fördröjning. Medan detta varit fallet i hela den industrialiserade världen synes förändringen i vissa avseenden ha varit särskilt genomgripande i Sverige, vilket visat sig bl.a. i en långtgående decentralisering av budget- och beslutsansvar till arbetslagen. Det har också diskuterats om inte denna utveckling i en del avseenden lett fel. En alltför genomgripande decentralisering av budgetansvar och delegering av beslutsfattande kan medföra oklara eller orealistiska målsättningar liksom diffusa gränser mellan ansvarsområden. 3.2 Förändringsprocesser inom hälso- och sjukvårdssektorn Med de självstyrande grupperna inom industrin som förebild har åtgärder vidtagits för att förbättra sjukvårdens organisation samt höja utbildningsnivån och stärka personalens kompetens. Försök har även gjorts att påverka attityder och understödja ett mer djupgående samarbete mellan de olika yrkesgrupperna inom vården. Starka ambitioner har funnits att förbättra arbetsförhållandena samt ta hänsyn till kvalitetsaspekter och vårdtagarnas individuella behov. I likhet med situationen i det privata näringslivet medförde första halvan av 1990-talet stora nedskärningar i antalet anställda inom sjukvården. Nedskärningarna bidrog till förändringar i personalens ålderssammansättning. Många äldre med låg utbildning avgick antingen med ålderspension eller förtidspensionerades utan någon egentlig kompensation av bortfallet genom nyrekrytering. Till detta skall läggas att många unga, enligt turordningsreglerna, fick lämna sektorn efter regelrätta uppsägningar. De sist anställda, för det mesta de yngsta, fick lämna 11

14 organisationen först. Konsekvensen blev att medianåldern steg bland den anställda personalen. Personalens sammansättning efter utbildning förändrades också. Det var mer eller mindre uteslutande omvårdnadspersonalen som drabbades av nedskärningarna och fick lämna personal med folkskola eller grundskola försvann i många fall från sektorn. Även personal med enbart gymnasieutbildning drabbades. Sjuksköterskorna och läkarna blev mer dominerande, och ökade till och med något i antal från 1990 till Sedan mitten av 1990-talet har sysselsättningen stabiliserats. I stort sett har antalet anställda inom sektorn varit oförändrat sedan mitten av 1990-talet men arbetsinsatserna har ökat genom mer intensivt utnyttjande av befintlig arbetskraft samt genom övertidsarbete. Många av de organisationsförändringar som tidigare genomfördes har efter hand övergivits. En fråga är i vad mån man därigenom återfått enkla, monotona och ensidiga arbetsuppgifter, och om detta bidragit till den höga sjukfrånvaro och arbetskraftsomsättning sektorn erfar idag. Varför misslyckades i så hög grad försöken med nya organisationsformer inom hälsosektorn när de samtidigt uppvisade goda resultat inom privat näringsliv? Orsakerna är många. Dyr teknik, nya läkemedel, administrativa uppgifter, basala, monotona och rutinmässiga arbetsuppgifter och patienternas fysiska behov tycks ha prioriterats framför pro-aktiva insatser samt kvalificerade omvårdnadsmoment och emotionella behov. Inom grupporganisationens ram har en ojämn arbetsfördelning bevarats mellan olika yrkeskategorier medan varje yrkesgrupp behållit sedan länge inarbetade arbetssätt och rutiner. En hypotes är att organisationsförändringarna kan ha frambringat dålig kommunikation och rena motsättningar yrkeskategorier emellan, istället för att skapa gemenskap och samarbete, och därigenom förvärrat sektorns problem. Grundläggande förklaringar till misslyckandet synes vara att organisations- och administrativa förändringar i sjukvården påverkats av synsätt och modeller hämtade från den privata marknaden vilka inte varit anpassade till och inte heller varit accepterade av de professionella grupperna inom hälso- och sjukvården. Det har i många stycken saknats teorier och språk vilka hanterat professionell tjänsteverksamhet som hälso- och sjukvården med dess betoning av personligt ansvar, av koordineringsmekanismer, konfigurationstänkande, etc. (de Roo, 2003). En central fråga rör utrymmet för utveckling av nya idéer och möjligheterna för bättre lösningar att synliggöras och anammas. I det sammanhanget spelar innovationer en central roll. Detta gäller både för hur produktiviteten utvecklas på sikt och för hur utbudet av varor och tjänster kan anpassas till att svara mot förändringar i efterfrågan. Hämmas innovationerna stelnar 12

15 förnyelsen och utvecklingskrafterna. Den innovativa kapaciteten återfaller i sin tur på mjuka tillgångar 3 och en rad underliggande förhållanden strukturer, spelregler, incitament och attityder vilka påverkas från många håll. Innovationer framkommer i regel inte isolerat utan uppstår i interaktiva processer där olika aktörer involveras i utbyte med inslag av ömsesidig anpassning och uppbyggnad av erfarenheter. Man har t.ex. observerat att förändringar i den medicinska behandlingen till nytta för patienterna inom akut hjärtsjukvård i liten utsträckning kunnat tillskrivas resultaten av formell FoU (Heidenreich och McClelland, 2003). Betydande kunskapsproduktion sker i kliniska lärprocesser, eller medelst informell FoU. Konkurrens såväl som samarbete mellan skilda aktörer erfordras, och innovationsprocessen anses idag bestå i ett dynamiskt förlopp med vittomfattande förgreningar över traditionella sektoriella och geografiska skiljelinjer. Detta har lagt grunden till ett systemperspektiv (Dahmén, 1950; Lundwall, 1992). Inom i princip all mänsklig verksamhet finns en potential för innovationer och för spridning och tillvaratagande av nya lösningar att effektivisera eller förändra innehållet i en sektor. Utrymmet är dock större i vissa verksamheter än i andra. Som utvecklats i t.ex. produktcykelteorin, tenderar produktområden att vara särskilt utvecklingsbara i tidiga skeden medan aktiviteter därefter mognar och blir mer standardiserade (Vernon, 1966). Detta innebär bl.a. att stora företag med förhållandevis stela strukturer tenderar att vara mest effektiva i mogna branscher, medan nya tillväxtområden fordrar ett stort utrymme för experiment och risktagande i mer flexibla organisationsformer (Brandt, 2004). Forskning och utveckling anses i regel utgöra en central källa till innovationer. Inom hälsoområdet bedrivs omfattande FoU kring utvecklingen av nya läkemedel, ny utrustning osv. Begränsade forskningsinsatser görs emellertid inom t.ex. användningen av IKT, organisationsfrågor eller insatser för prevention (OECD, 2001a). Det är samtidigt väl känt att innovationerna tenderar att vara annorlunda inom tjänstesektorn än i industrisektorn, bl.a. genom att de uppvisar en svagare koppling till traditionell FoU men större inverkan av nya moment där det kan vara mycket svårt, eller omöjligt, att mäta produktivitet på produktnivå (Howells, 2001). Produktivitetsmätningar inom hälso- och sjukvårdsverksamhet låter sig inte utan vidare göras med den begreppsapparat och med de metoder som härstammar från industriell verksamhet. Ofta spelar upplevelse av kvalitet och ett gott bemötande lika stor roll och är av lika stort värde som den rent medicinska kvaliteten. Att studera interaktionen mellan doktor och patient liksom olika aspekter av 3 T.ex. FoU, kompetens, goodwill, eller organisation 13

16 omvårdandens kvalitet utifrån ett beteendeekonomiskt perspektiv kan ge nya insikter (Frank, 2004). Forskning och utvecklingsarbete som syftar till att bättre förstå och mäta värdet av hälso- och sjukvård som produktion och konsumtion av tjänster är därför av stor vikt. Genom framväxten av IKT har ett tydligt utrymme uppstått för organisationsförändringar och innovationer som på nya sätt förmår nyttiggöra fördelar av kraftigt sänkta kostnader för lagring och överföring av stora mängder kodifierad information. Det finns av allt att döma utsikter till effektivare journalhantering, färre felbehandlingar, bättre samordning av och effektivitet i olika kösystem, e-postkommunikation mellan läkare och patienter, telemedicin, osv. Många länder har genomfört analyser av hur dessa möjligheter kan tas till vara, se t.ex. Department of Health (2004). Reformerade försäkringssystem och kontraktsformer framstår idag på många håll som centrala för att kunna förverkliga potentialen för sänkta kostnader genom t.ex. IKT (Litan och Rivlin, 2002). 4 Utformningen av offentliga såväl som privata försäkringslösningar leder ofta till samhällsekonomiska kostnader bl.a. därför att både läkare och patienter saknat incitament att hålla kostnaderna nere. Incitamenten formade av ersättningsnivåerna spelar en viktig roll för sjukfrånvaron (Henrekson och Persson, 2003). I Sverige föreligger t.ex. förhållanden som innebär att socialförsäkringssystemen i vissa fall leder till att total utslagning från arbetsmarknaden framstår som ett mer attraktivt alternativ än tillfällig bortovaro från yrkeslivet för såväl arbetsgivaren som den drabbade (se t.ex. Ds 2002:10). När detta sammanfaller med brister i sjukskrivningsförfarandet hos läkarna uppstår kostsamma konsekvenser för samhällsekonomin. Inom sjukvården innebär kostnadssänkande innovationer regelmässigt att kliniken i fråga får minskade resurser. Ibland skulle dessa besparingar i högre grad kunna tas tillvara inom kliniken själv. Exempelvis begränsas efterfrågan till den egna regionen, vilket förhindrar att specialisttjänster utvecklas till exportbranscher. Det råder i regel också förbud mot att utveckla verksamheten genom att erbjuda patienterna tilläggstjänster. På aggregerad nivå finansieras sjukvårdssektorn i hög grad genom omfördelningsmekanismer som skapar kortsiktighet, motverkar finansiell stabilitet och som motverkar planering och effektivitet (Jönsson m.fl., 2004). Dessa förhållanden minskar drivkrafterna att beakta efterfrågan hos patienten som en katalyserande kraft för utvecklingen av tjänster liksom för 4 I USA har integrationen av produktionen och finansieringen av sjukvården genom s.k. HMOs (Health Maintenance Organizations) ökat konkurrensen och sänkt kostnaderna kraftigt (Cutler m.fl., 2000). 14

17 att kodifiera och sprida kunskap om mer effektiva produktionsmetoder i branschen (Levin och Normann, 2000). Situationen förvärras av att ytterligare faktorer tenderar att motverka sådant beteende. Problemen innefattar tendensen till beroendeförhållanden främst mellan läkare och patienter som leder till starkt behov av känslomässig tillit. Resultatet har observerats som svårigheter för patienter att hantera information och valmöjligheter rationellt (Arrow, 1963; Lowenstein, 2000). Tillsammans med utformningen av försäkringssystemet innebär detta att helhetsansvar saknas för de hälso- och försäkringstjänster individen erbjuds. Därmed saknas i allt väsentligt drivkrafter att bygga upp t.ex. IKT-system för att så effektivt som möjligt använda tillgänglig information om patienten och utveckla samarbete i nätverk med specialister. 5 Om patienten själv uppsöker en specialist har denne det motsatta incitamentet, eftersom ersättningen är relaterad till patientbesök, provtagningar och andra åtgärder samtidigt som patienten i praktiken saknar förmåga att bedöma de föreslagna åtgärderna. De rådande förhållandena har på liknande sätt hämmat acceptansen och användandet av alternativa behandlingsmetoder, såsom t.ex. sjukgymnastik, kiropraktik, akupunktur och psykoterapi. Omsorgssektorn arbetar främst med vårdande insatser och i någon mån med prevention. Förvisso föreligger här behov av reformering och effektivisering men om en reell förändring skall kunna äga rum i den rådande situationen, manifesterad bl.a. i det stora antalet långtidssjukskrivningar, krävs en ökad satsning på prevention. I första hand behöver grundläggande prevention utvecklas. Inte bara vård- och omsorgssektorerna är betydelsefulla i sammanhanget utan även andra sektorer i samhället utövar en stark inverkan, kanske i än högre grad än vården. Arbetsmarknaden/yrkeslivet liksom hela utbildningssektorn och snart sagt alla sammanhang i vilka människor lever och verkar, inklusive hemmamiljön, spelar in (Berger och Luckman, 1967; Rombach och Ohlsson, 1999; Lindbeck m.fl., 2004). Verkningsfulla mekanismer behövs för att behovet av hälsoförebyggande insatser skall komma till uttryck brett i samhället. Detta fordrar i sin tur såväl konkurrens som ett fungerande samspel mellan olika organisationer. Det avgörande är inte i sig om organisationen i fråga är offentlig eller privat 6, utan att det finns utrymme för nytänkande samt ändamålsenliga incitament på olika nivåer i organisationen (från politikerna över mellannivåer till golvet eller det enskilda kontoret ). Här möter dock den 5 Ett bilföretag eller en mobiltelefontillverkare anlitar t.ex. en rad underleverantörer för att få en slutlig produkt men tar helhetsansvar för slutprodukten gentemot konsumenten. 6 Privatisering utgör ingen lösning om den intensifierar snedvridande drivkrafter (Andersson m.fl., 2002). 15

18 offentliga sektorn en särskilt svår utmaning, eftersom den ofta organiseras för att respondera på direktiv ovanifrån, ytterst baserade på politiska beslut, medan relationen till kunden möter svårigheter att bli tydlig. Det finns med andra ord en potential för att utveckla produktion och konsumtion av välfärdstjänster som tar sin utgångspunkt i publika servicemöten och organiseras utifrån verkliga behov. Inom detta område vore det befogat att stärka lärandet om hur hälsofrämjande välfärdstjänster produceras och konsumeras. 16

19 4 Lärandeprocesser och hälsa I det kunskapssamhälle som växer fram spelar lärande en central roll (Tengström 1998). Lärande är ingen kontinuerlig, oproblematisk process utan beror av en rad faktorer som sammanhänger med individen själv såväl som med omgivningen. Skilda läroprocesser har olika utsträckning och förlopp över tiden. Barns uppväxtmiljö och villkor har t.ex. stor betydelse för deras kognitiva förmåga senare i livet. Tvillingars mentala hälsa har visat sig bli mer likartad desto större del av barndomen de tillbringat tillsammans (Hayakava 1992). 7 För att förstå möjligheterna och hindren förknippade med läroprocesser, antingen de avser individer, grupper eller organisationer, är det väsentligt att beakta sambanden mellan mänskliga behov, drivkrafter och resultat, samt hur människor samverkar. Det är vidare viktigt att vara medveten om både vad som driver och vad som motverkar lärande av olika slag. Lärande ingår i ett sammanhang som är delvis socialt betingat. I interaktion med andra utvecklar människan sitt medvetande och sin förmåga till reflektion över tidigare erfarenheter och kommande händelser, sitt eget och andras handlande (Mead, 1995/1954). I synnerhet genomgripande lärande kan förutsätta en förändring i en människas uppfattning av omvärlden till följd av gjorda erfarenheter. Om läroprocesser inte är relevanta eller adekvata för den miljö/kontext som de skall fungera i kan konsekvenserna också bli oväntade och icke-önskvärda. 8 Introduktionen av ny teknik eller organisationsförändringar hänger t.ex. samman med både reell och upplevd osäkerhet och otrygghet hos skilda yrkesgrupper. Orsakerna kan ha att göra med närvaron av trögheter samt hinder gentemot informationsspridning, bristande konkurrens, motstånd mot förändrade roller och uppgifter hos olika kategorier av individer, attityder till risk, osv. Ovanstående har stor relevans för hälsobegreppet. Människor har olika måttstock för hälsa på grund av skilda sociala sammanhang och värderingar. Hälsoinformation får sin mening för människan i ljuset av hennes specifika situation, inklusive ingående värderingar, attityder och tankemönster. 7 En tolkning är att en otrygg och stökig barndom påverkar utvecklingen av hypotalamus, med negativa konsekvenser genom hela livet (Währborg, 2002). 8 Det finns olika sätt att stärka miljö-/kontext-relevansen i ett lärandesammanhang. En mêtis analys, om framgångsrik, kan t.ex. snabba upp en lärprocess (Jernström, 2004). 17

20 Bedömningar av risker och avvägningar mellan t.ex. vårdalternativ tenderar samtidigt att försvåras av den starka stress och ångest som följer av en utsatt situation. Omvänt är det känt att människor kan uppvisa en dramatisk förmåga att snabbt anpassa sig till radikalt förändrade hälsotillstånd, så att människor i vissa fall uppnår samma känsla av tillfredsställelse även med en obotlig sjukdom som de erfarit när de varit friska (Thaler, 1980). En utgångspunkt är att överge den digitala synen på hälsa och sjukdom och istället beakta i vart fall två kontinuer, ett objektivt: Vara sjuk Vara frisk, och ett subjektivt: Må bra Må dåligt. Om dessa dimensioner kombineras i en fyrfältstabell, såsom illustreras i Figur 2, erhålles Allardts diagram (SOU 2000:91). Med den (förenklade) bilden kan man befinna sig i fyra tillstånd: i) Att vara frisk och må bra; ii) Att vara frisk men må dåligt; iii) Att vara sjuk men ändå må bra, och iv); Att vara sjuk och må dåligt. Figur 2: Synen på hälsa (Allardts diagram) Må bra III. I. Vara sjuk Vara frisk IV. II. Må Dåligt Ett av de stora hälsoproblemen i dag är att så många människor befinner sig i den andra rutan, d.v.s. är fysiskt och objektivt sett friska men ändå, av olika anledningar, upplever sig må dåligt. Om man en längre tid befinner sig i detta tillstånd är risken stor att man vandrar över i den fjärde rutan, d.v.s. även blir fysiskt och objektivt sjuk som en följd av att långvarigt må dåligt. Ett annat sätt att illustrera detta förhållande är att studera sjuklighetens utveckling över tiden, manifesterad i sjukdomsvågor såsom visas i Figur 3 (Haglund och Svanström 1992; Hjort 1994). I början av förra seklet dominerade infektionssjukdomarna, t.ex. tuberkulos, lunginflammation eller blodförgiftning som viktigaste dödsorsak. Mot mitten av seklet avtog dessa, till stor del p.g.a. ökad välfärd, större kunskap hos allmänheten om 18

21 smittsamma sjukdomars spridning, samt medicinska framsteg. Välfärdssjukdomar eller degenerativa sjukdomar såsom hjärt-kärlsjukdom eller cancer ökade i stället och blev den viktigaste dödsorsaken. I dag vet vi hur välfärdssjukdomarna kan undvikas och frekvensen av dem började också minska mot slutet av förra seklet, särskilt i högre sociala skikt. Nu skulle dessa sjukdomar i stället kunna kallas ofärdssjukdomar eftersom de till övervägande del drabbar lågutbildade personer ur lägre sociala skikt. Mot slutet av förra seklet ökade i stället en annan typ av sjukdomar, sociala sjukdomar eller samsjukdomarna. Dessa är sjukdomar med diffusa psykosociala symptom som hänger samman med svårigheter att fungera optimalt i ett alltmer krävande och komplicerat samliv, arbetsliv och samhällsliv. Det är framför allt denna typ av tillstånd som återfinns i den andra rutan i Allardts diagram. Ovan beskrivna utveckling bekräftas i AFA:s senaste rapport vilken visar att de diagnoser som ökar mest bland långvarigt sjukskrivna är mentala diagnoser (AFA, 2004). Inför denna form av sjuklighet står idag den traditionella vårdapparaten tämligen maktlös. Behovet av lärande och nytänkande är stort. Figur 3: Sjukdomsvågor över tiden Rel. frekvens av olika Den epidemiologiska brytpunkten??? Tid Infektioner Välfärdssjukdomar Sociala sjukdomar Källa: Haglund och Svanström a.a.; Hjort a.a. 19

22 Hantering av samsjukdomarna förutsätter hänsyn till flera faktorer som påverkar folkhälsan och hur dessa fungerar och samverkar. Här inverkar livsstilsfaktorer liksom levnadsvillkor och skilda strukturella faktorer. Som exempel kan anges de påfrestningar som följer av att mindre tid ägnas barnen i familjen, de höga skilsmässotalen, pressen i stora barngrupper inom barnomsorgen, etc. 9 Flera undersökningar visar också att de sociala, ekonomiska och etniska skillnaderna ökat i Sverige under 90-talet, vilket är del av en internationell trend. En annan aspekt har att göra med den s.k. motståndskraften, dvs. förmågan att motstå och hantera skilda ohälsofaktorer utan att drabbas av ohälsa. Denna anses bestå bl.a. av bemästring, närvaron av kulturellt och socialt kapital samt KASAM (Känsla Av SAMmanhang, eng, SOC = Sense Of Coherence) (Antonovsky 1988). Som en förklaring till samsjukdomarnas utbredning har föreslagits bristande känsla av sammanhang och tillit hos en ökande andel av befolkningen. 10 Ovanstående synsätt har till en del anammats i programmet Hälsa, lärande och trygghet (Prop. 2001/02:14) i skolan. Trygghet ses här som väsentlig för både hälsa och lärande. Man betonar vikten av ömsesidighet; att ett effektivt lärande förutsätter en, i vid mening, god hälsa och att elevernas hälsa i sin tur påverkas positivt av att de lär sig effektivt och presterar goda resultat i skolan. Programmet anlägger en helhetssyn på hälsa och lärande där skolans fysiska, psykiska och sociala miljö, undervisningen och elevhälsan skall samverka för att utveckla skolan till en trygg plats med förutsättningar för både hälsa och lärande. Den s.k. Bunkeflomodellen, som knyter ihop hälsa och kunskap, handlar om att genom olika projekt stödja en ny livsstil, framför allt i skolor men även i företag och organisationer ( Inom vård- och omsorgsyrken spelar av allt att döma den etisk/politiska legitimeringen en stor roll. Etiska överväganden kan ibland upplevas stå i motsatsställning till ett rationellt och ekonomiskt effektivt handlande. Exempelvis ger sannolikt resurser satsade på rökavvänjning ca 10 gånger fler levnadsår i befolkningen än samma summa satsad på hjärttransplantationer. Av bl.a. etiska skäl kan, trots detta, politiker och sjukvårdspersonal inte prioritera bort hjärttransplantationer. Sambandet mellan lärande och innovationer fordrar särskilt uppmärksamhet. De senare förutsätter en öppenhet att finna nya lösningar och är beroende av att olika kompetenser kan samverka och ömsesidigt fördjupa varandra i 9 Den stigande psykosociala ohälsan bland svenska barn (HBSCE-studien) utgör en larmsignal (Candace m.fl., 2004). 10 Borgenhammar och Olin (1997) talar om tillitsbristsjukdomar och Putnam (2001) om en utarmning av det sociala kapitalet i det moderna samhället. 20

23 interaktiva processer över tiden. Samtidigt råder i varierande grad ett tillstånd av ömsom komplementaritet och ömsom motsättning mellan innovationer samt deras spridning och användning i samhället. Faktorer som avgör intensiteten i såväl innovationer som deras spridning, acceptans och användning är väl kända, men inte konsekvent genomlysta på hälsoområdet. Det finns anledning att kort kommentera några av de relevanta teorier som är vanligt förekommande i litteraturen. Enligt Fishbein och Ajzen (1980) Theory of Reasoned Action (TRA)- modellen styrs beteendet, inklusive adoption av ny teknik och av individens intentioner vilka i sin tur styrs av individens attityder. En modell som bygger på TRA är TAM (Technology Acceptence Model) vilken betonar att förställningar och attityder i och för sig är viktiga ingredienser för individers adoption av ny teknik, men att även den potentiella nyttan av tekniken, tillsammans med enkelhet och användbarhet, har stor betydelse (Davis m.fl., 1989). Sådana egenskaper hos tekniken anses här väsentligt styra individens attityd och i förlängningen intentionerna hur använda den. Vilken betydelse har då förkunskaper, erhållna t.ex. genom tidigare utbildning, träning och erfarenhet i vidare mening? Det är väl känt att individer med en gedigen kunskapsgrund att stå på lättare kan tillägna sig ny kunskap. Det är också etablerat att positiva samband finns mellan utbildningsnivå och individers förmåga att efterfråga och tillgodogöra sig ökad kunskap om hälsa (Arrow, 1963). Det kan dock finnas en avtagande avkastning i lärande om hälsa på individnivån, i synnerhet från en samhällsekonomisk utgångspunkt. Individer med lägre utbildning gynnas mest av vissa utbildnings- och informationsinsatser (Zuboo, 1988). Innovationer som sparar tid och underlättar tillgängligheten och tillgodogörandet av ny information om hälsa, såsom Internet under senare år, har visats nå ut till mindre välinformerade med stora behov av nya kunskapskällor, d v s hög alternativkostnad för att inhämta information av relevans för hälsan (Bundorf, 2004). Frågor kvarstår dock om information via bl.a. Internet under vissa förhållanden når främst redan välinformerade. Medan kunskapen om exempelvis rökningens skadeverkningar lett till kraftigt minskad rökning bland vissa yrkesgrupper har andra grupper bibehållit, eller till och med ökat sin rökning. Detta illustrerar problemet med att utforma information och lärandeprocesser så att de medför önskade handlingsmönster i målgruppen. När Lalonde (1978) lanserade teorin om livsstilens betydelse för folkhälsan ledde det till en optimistisk satsning på informationsinsatser med syfte att påverka människors livsstil i en mera hälsofrämjande riktning. Istället för önskat resultat blev konsekvenserna snarare ökande hälsoklyftor hos befolkningen (Hankock 1987). Redan privilegierade grupper hade tagit intryck av informationen och förbättrat sin hälsa medan underprivilegierade grupper inte hade nåtts eller berörts. 21

24 Situationen är ännu idag densamma för många satsningar inom hälsoområdet. Sambanden har delvis att göra med vilka kunskaper man tillägnat sig generiska grundkunskaper är nödvändiga som grund för mycket lärande. Å andra sidan kan visst lärande invanda tankemönster - utgöra hinder för nytt lärande. Att ny teknologi i regel lättast assimileras av unga individer förklaras i vissa fall av olika förmågor i olika åldrar men i andra av frånvaron av hinder till följd av tidigare lärande - man behöver inte lära om från vad som tidigare tränats in (Simonton, 1998). Den s.k. teknikadoptionsmodellen (Jacobsson och Thomasson, 1991) beaktar närvaron av motiverande respektive hindrande faktorer. Till de hindrande räknas kostnad, attityder och tillgänglighet samt hur individen uppfattar problemen som är kopplade till användningen av ny teknik. Till de motiverande hör den förväntade nytta som ny teknik antas föra med sig. I teorin om innovationers spridning sammanförs flera av de nämnda faktorerna (Rogers, 1995). Enligt denna styr faktorer på fyra nivåer framväxten av innovationer och deras spridning: egenskaper hos innovationerna själva kommunikationskanalerna tidsfaktorn det sociala systemet Innovatörer tenderar att vara unga men adoption av ny teknik sker inte isolerat utan inom ramen för sociala system där olika människor samverkar i att påverka spridningen. Ledarskap, tolerans, öppenhet och tålamod kan tyckas utgöra diffusa element i sambandet, men de kan kritiskt påverka miljön för lärande av olika slag. Förutsättningarna för utvecklingen av dynamiska nätverk, såsom diskuteras i litteraturen om kluster, industriella distrikt, osv., varierar också (Andersson m.fl., 2004). Exponeringen för, och introduktionen av, nya nätverkskanaler påverkar spridningen av information och möjligheten hos enskilda människor såväl som organisationer att inhämta ny kompetens och impulser (Watts och Strogatz, 1998). Skillnaden mellan det explorativa element som är kopplat till utvecklingen av nya lösningar och det exploaterande som är förknippat med utnyttjandet av redan etablerade, förtjänar att betonas (March, 1991). Det är angeläget att beakta följande frågor: Hur kan och bör innovationer och processerna för deras spridning och tillämpning mätas och uppmuntras inom hälsoområdet? 22

25 Vilka faktorer påverkar kritiskt deras dynamik? Vilka mönster och förskjutningar har observerats över åren? Vad karakteriserar en god balans mellan dem, inklusive rekommendationer hur den uppnås? En alltför stor betoning på att utveckla nya lösningar sker gärna på bekostnad av kompetensförbättring inom redan existerande. Man kan då också löpa risken av experimenterande utan riktning, och utan att utnyttja redan existerande kunskap och kompetens. Ligger betoningen för mycket på det redan existerande är emellertid risken att marginella förbättringar görs i fel riktning (suboptimerar verksamheten). Inlåsningseffekter skapar bristande öppenhet, och därmed ointresse och tröghet i att efterfråga och anamma nya lösningar. 23

26 5 En föränderlig spelplan En genomgripande utvärdering av styrkor och svagheter i den svenska sjukvården och omsorgen i jämförelse med andra länder möter problem i att mäta resursåtgång, resultat och produktivitet inom hälsoområdet, samtidigt som det internationella samarbetet för analys och utvärdering av hälsosektorns organisation är mindre utvecklat än på många andra områden (Jönsson m.fl., 2004). Sett till aggregerade indikatorer kan konstateras att befolkningen i Sverige uppnått en hög medelålder, och att en effektiviserad behandling av allvarliga hälsoproblem, inklusive hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, etc., starkt bidragit till detta. En jämförelse med den totala resursåtgången inom vårdsektorn ger vid handen att Sverige i detta avseende ligger varken bland de bästa eller sämsta i resultathänseende. Figur 4 visar att det inte finns någon tydlig positiv korrelation inom kategorin utvecklade länder mellan resursåtgång och medellivslängd. Figur 4: Förväntad medellivslängd och inkomst per capita för utvalda länder och perioder Förväntad livslängd (år) Ca 1930 Ca 1900 Källa: Wilkenson (1996) Inkomst per capita (1991 internationella dollar) 24

27 Inte heller föreligger tydliga samband mellan BNP per capita och hälsa, åtminstone inte för samhällen som passerat den epidemiologiska brytpunkten (den punkt i ett samhälles utveckling där degenerativa sjukdomar/t.ex. hjärt-kärlsjukdom och cancer/ersätter infektionssjukdomar /t. ex. tuberkulos och kolera/ som viktigaste dödsorsak), se Figur 3. Figur 5 illustrerar att inte heller satsningen på sjukvårsresurser uppvisar något klart samband med medellivslängden. Sverige ligger förhållandevis högt både i medellivslängd, BNP per capita och sjukvårdsresurser. Samtidigt har Sverige en internationellt sett hög sjukfrånvaro bland anställda. Figur 6 visar hur sjuktalet ökat dramatiskt under senare år, och att det ligger särskilt högt bland kvinnor. Som framgår av Figur 7 har också antalet förtidspensionerade accelererat. Enbart Norge uppvisar högre siffror i dessa hänseenden. En annan aspekt är att själva vårdsektorn tillhör de områden som har högst sjukfrånvaro. Vårdsektorn uppvisar också brist på personal inom prioriterade områden och långa vårdköer för viktig behandling. Det finns vidare tecken på ökande psykologiska och mentala problem, samtidigt som allt fler mentalsjuka går utan behandling och utgör en källa till problem också för det omkringliggande samhället. Ekonomiska nedskärningar, en åldrande befolkning samt höga kostnader för ny teknik och läkemedel brukar anges som orsaker till problemen. Mer fundamentalt ser det emellertid ut som om de satsade resurserna rimmar illa med de verkliga behoven. Sjukvårdssystemet är i många avseenden fortfarande arkaiskt organiserat och utmärks bl.a. av ännu ej fullt ut ha utnyttjat potentialen av IKT. Snabba omvärldsförändringar i samhälle och teknik ställer höga krav på förmåga till omställningskraft och effektiv resursanvändning. I vad mån finns erforderlig kompetens och organisation för styrning, prioriteringar och genomförande av reformer? 25

28 Figur 5: Utgifter för hälsa och genomsnittligt antal levnadsår i OECD, Japan Australien Sweden Sverige Frankrike France Norway Norge Belgium Belgien Finland Finland Germany Tyskland USA United States Denmark Danmark Portugal New Zeeland Nya Zeeland Utgifter för hälsa i % av BNP Källa: WHO Figur 6: Sjuktal i antal dagar per år, december 1998 till juni 2002 Källa: Is-I 2002:4, Riksförsäkringsverket 26

29 Figur 7: Totala antalet sjukpensionerade i Sverige över tiden Totalt antal förtidspensionerade i december Antal Totalt antal förtidspensionerade *Antalet sjukpensionärer 2004 är mätt i September. Källa: Riksförsäkringsverket Osäkerheten och problemen inom sjukvården kan i hög grad hänföras till organisations- och incitamentsproblem som i sin tur har sin grund i organisatorisk komplexitet och en oklar rollfördelning mellan administration och professioner. Dels uppvisar kulturerna inom den administrativa personalen, aktiv inom t.ex. ekonomifunktioner och IT, samt den vårdande personalen en påtaglig dikotomi. Dels ägnar läkare och sjuksköterskor allt mindre tid till direkt patient- och vårdarbete och alltmer till att arbeta med uppgifter som genereras ur de supportsystem som indirekt stödjer vård och behandling. Personalens arbetsuppgifter i sjukvården har förskjutits från direkt patientarbete till en ökad grad av administration, kvalitetsarbete och dokumentation. Dessa förändringar är uttalade inte enbart i Sverige utan även i andra länder och speglar inflytandet av traditionella organisationsformer vilka idag delvis blivit obsoleta. 11 Här vid lag kan man också konstatera att politiker- och managementansvaret inom landstingen haft stora svårigheter att tydliggöra prioriteringar och renodling av kärnverksamhet för olika yrkesgrupper. I viss mån handlar det också om inneboende svårigheter inom hälsoområdet att få till stånd effektiva marknader och kvalitet i omställning och service. Det finns omfattande potential för lärande och utveckling i syfte att understödja en för verksamheten ändamålsenlig arbetsfördelning. 11 En annan observation är att dessa problem är framträdande även inom andra sektorer, och i hög grad inom offentlig sektor. Den yrkesstolthet och utveckling som förknippas med samhällsekonomiskt mycket viktiga professioner, såsom läraryrket, har i flera fall urholkats vilket bidragit till sänkt motivation och de ohälsoproblem som observeras. 27

30 Organisationsproblemen i sjukvården uppvisar klara samband med professionernas roller inom systemet. Från att ha varit autonoma har i ökad omfattning riktlinjer, styrdokument och administrativa krav ställts på professionerna. Genom en gradvis förskjutning av synen på patienten har även den professionella rollen förändrats och uppdaterats (Nordgren 2003). Denna förskjutning innebär en förändring av sättet att se på vårdens tillgänglighet och bemötande, av det professionella sättet att samarbeta med patienter samt på sättet att organisera verksamheten. En organisatorisk förändring av verksamheten har inneburit en tydligare uppdelning och strukturering av sjukhusens ansvar för närsjukvård samt för planerad verksamhet respektive akut vård. En annan aspekt är att profileringen av sjukhusen nu ökar och en ytterligare att patienten antas medverka både i att göra aktiva val och i vården av sig själv. Detta innebär en tendens mot att patienterna genom eget lärande omvandlas till en typ av aktiva kunder som brukar benämnas prosument. Vidare sker en förskjutning av kvalificerat arbete, innebärande att sjuksköterskor och paramedicinsk personal successivt, på basis av gradvis lärande, övertar uppgifter från läkare. Arbetsbördan för dessa kategorier har samtidigt ökat genom minskningen av antalet undersköterskor och vårdbiträden under 1990-talet. Äldrevården är ett expanderande område som uppvisar en allt högre grad av efterfrågan på sjukvård från kroniker och från dem med en komplex sjukdomsbild. Inte minst därför finns det ett stort behov att möta efterfrågan med innovationer för att åstadkomma bättre och mer kundorienterad resursanvändning. Förutom nya mediciner som åtgärdat akuta ålderssjukdomar och förlängt livet har ny teknik i Sverige lett till i internationell jämförelse stora framsteg avseende infrastrukturen för äldre och rörelsehandikappade, t.ex. i fråga om transporter och rörlighet. Till detta kan läggas omfattande tillhandahållande av nya eller bättre anpassade produkter såsom sängar, lyftanordningar, etc. Det står samtidigt klart att en del nydaningar, såväl institutionella som tekniska, blivit utbudsstyrda och att behoven efterfrågan hos dem som vårdas fått otillräckligt utrymme. Tillgången på personal och mänskligt umgänge har reducerats kraftigt, ibland till följd av resursavvägningar till förmån för mindre efterfrågad teknisk utrustning. Andra exempel på frågetecken kring inriktningen för dagens insatser reses av observationen att utbredda folksjukdomar såsom fetma och depression borde mötas med mer pro-aktiva och efterfrågestyrda insatser. När så inte sker blir problemen så småningom akuta och leder till höga kostnader inom vård och medicinering, vilket visserligen skapar efterfrågan på nya produkter men också leder till höga kostnader för samhället. Utrymmet och drivkrafterna för innovationer och lärande skall ses i ljuset av sådana aspekter. 28