Handbok i hantering av smittförande, stickande/ skärande avfall samt läkemedelsavfall ISSN

Transkript

1 Handbok i hantering av smittförande, stickande/ skärande avfall samt läkemedelsavfall RAPPORT U2013:01 ISSN

2

3 Förord Kommunerna stöter ofta på frågeställningar kring hantering av stickande och skärande avfall, smittförande avfall och särskilt farliga läkemedel. Felaktig hantering är förknippad med stora arbetsmiljörisker inom avfallsbranschen så som stick- och skärskador med risk för efterföljande blodsmitta. Cytotoxiska läkemedel är cellgifter som i flytande form är en mycket farligt att komma i kontakt med. För att underlätta hanteringen av avfallet har därför denna handbok med råd och anvisningar tagits fram. Handboken riktar sig mot alla som på något sätt yrkesmässigt kommer i kontakt med det här avfallet. Projektet med framtagande av handboken är initierad av Avfall Sveriges arbetsgrupp Farligt avfall. Handboken har författats av miljökonsult Bertil Krakenberger vid Atkins Sverige AB. Jessica Christiansen och Britta Moutakis, Avfall Sverige samt Emma Breitholtz, Sörab har tillsammans med arbetsgruppen Farligt avfall deltagit i framtagandet av handboken. Malmö februari 2013 Helena Karlsson Ordf. Avfall Sveriges Utvecklingskommitté Weine Wiqvist VD Avfall Sverige

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 Inledning 1 2 Smittförande avfall Definition Som hushållsavfall Som verksamhetsavfall Förberedelse för transport Yrkesmässig transport Egen transport Anteckningar Riskminimering Hantering av spill Bortskaffande 6 3 Skärande/stickande avfall Definition Som hushållsavfall Som verksamhetsavfall Transport Ej klassat som smittförande Riskminimering Åtgärder vid stickskada Bortskaffande 9 4 Läkemedelsavfall Definition Som hushållsavfall Som verksamhetsavfall Transport Riskminimering Åtgärder vid personkontakt Hantering av spill Bortskaffande 13 5 Egen transport av smittförande avfall eller farligt läkemedelsavfall Farligt avfall Farligt gods 14 6 Avvikelserapportering 17 7 Tillämplig lagstiftning 18 8 Lathund 19 Bilaga 1, Socialstyrelsens föreskrift 20 Bilaga 2, Avfall Sveriges Standard-avtal 22 Bilaga 3, Godsdeklaration för farligt gods 23

5 1 Inledning Denna handbok har tagits fram med avsikt att minimera skadorna från hantering av smittförande avfall, stickande och skärande avfall samt läkemedelsavfall som uppstår i hemmet och i olika verksamheter utom i landstingets egna eller kontrakterade vårdrelaterade enheter 1. Den är tänkt att vägleda kommuner och avfallsbolag vara anvisning till verksamheter tjäna som underlag vid framtagning av rutiner till de som hanterar avfallet inom olika verksamheter utgöra underlag för information till allmänheten vägleda tillsynsmyndigheter och andra berörda om avfallshanteringen De avfallsslag som behandlas här är: Smittförande avfall Smittförande/skärande/stickande avfall Läkemedelsavfall Varje sådant avfallsslag behandlas här i egna avsnitt. Biologiskt avfall, kemiskt avfall och radioaktivt avfall räknas också som vårdspecifika avfall. De ingår inte i denna handbok. Biologiskt och radioaktivt avfall då de inte förekommer i de verksamheter som handboken vänder sig till och kemiskt avfall eftersom det redan finns kända rutiner för det hos avfallshanterarna. I denna handbok beskrivs hur ovanstående avfallsslag ska hanteras när de uppkommit i hushåll och verksamheter enligt nedan. Hushåll Egenvård Egen vård av egna husdjur (ej i yrkesmässig djurhållning som lantbruk, kennlar, ridskolor etc.) Verksamheter såsom Hemsjukvård Privata läkare och tandläkare, i de fall dessa inte omfattas av landstingets rutiner Manikyrister, pedikyrister, piercare, tatuerare, akupunktörer och liknande Laboratorier Djursjukhus, veterinärer, lantbruk, kennlar, ridskolor, trav och galoppbanor, zoobutiker, djurparker, cirkusar, fiskodlingar och liknande När hemsjukvården producerar avfall i någons hem, så är detta verksamhetsavfall och därmed verksamhetens ansvar att hantera. Det kan inte betraktas som hushållsavfall då det har producerats av en vårdverksamhet och avfallet är typiskt för vården. 1 Landstingen har väl inarbetade rutiner för hantering av vårdspecifika avfall. 1

6 2 Smittförande avfall 2.1 Definition Vad som är smittförande avfall inom vården definieras av Socialstyrelsens föreskrifter om hantering av smittförande avfall SOSFS 2005:26(M). Dit räknas 1. avfall som förorenats med blod eller andra kroppsvätskor från patient med allvarlig infektionssjukdom, dvs. sjukdom av riskklass 3 eller 4 2. Sjukdomar som avses här är t.ex. hepatiter, HIV och tuberkulos. Om detta handlar större delen av detta kapitel. 2. mikrobiologiska odlingar där halten mikroorganismer är kraftigt ökad och där patogenerna tillhör riskklass 2 3 eller högre. Detta avfall antas endast uppstå på mikrobiologiska laboratorier och behandlas endast under detta kapitels avsnitt Som verksamhetsavfall/laboratorier nedan 3. vassa föremål som varit i kontakt med kroppsvätska, t.ex. kanyler. Detta behandlas i kapitlet Skärande/stickande avfall under namnet smittförande/skärande/stickande avfall. Om det som lyder under punkt 1 ovan är hygienexperter 4 som tillfrågats överens att, för att det ska uppstå en risk som kräver särskild hantering, så ska avfallet ha en hög halt av blod eller annan kroppsvätska. Stänk eller enstaka droppar gör inte att avfallet behöver klassas som smittförande. Risken för smittöverföring anses då som försumbar vid normal hantering. 2.2 Som hushållsavfall Det är vanligt att personer med sjukdomar av riskklass 3 bor hemma. Därmed uppstår frågan om när detta avfall är hushållsavfall och därmed kommunens ansvar och när ansvaret ligger hos vården. I hemmet är det normala att blödningar och utgjutande av andra kroppsvätskor är tillfälliga, t.ex. från menstruation, näsblod, mindre sårskada, kräkningar etc. Så är det oavsett om patienten vårdar sig själv, sköts av hemtjänstpersonal eller om hemsjukvården gör regelbundna besök. Avfallet kan bestå av kompresser och annat förbandsmaterial, blöjor, bindor och tamponger, hushållspapper etc. med innehåll av blod och andra kroppsvätskor Den vård som sker i hemmet kan delas in i egenvård och hemsjukvård. Egenvård är de åtgärder som privatpersoner utför själv, eller som utförs av hemtjänstpersonal. Hemsjukvårdens avfall behandlas under rubriken Som verksamhetsavfall nedan. Det smittförande avfall som uppstår från egenvård är hushållsavfall. Miljöbalken 15 kap 8 lägger ansvaret för detta hos kommunen. Kommunen har dock möjlighet att ställa krav på i vilket skick eller på vilket sätt och vart avfall ska lämnas till kommunens insamling genom kommunala renhållningsföreskrifter. Detta avfall bör förpackas väl, t.ex. i dubbla, var för sig hopknutna plastpåsar. Avfallet placeras därefter tillsammans med övrigt brännbart hushållsavfall. 2 En förteckning över mikroorganismer med angivande av den riskklass de tillhör hittas i Arbetsmiljöverkets Föreskrifter om mikrobiologiska arbetsmiljörisker Smitta, toxinpåverkan, överkänslighet, AFS 2005:1. Riskklass 3 innehåller bland annat Hepatiter, HIV, Mjältbrand, Pest och TBC. Riskklass 4 förekommer normalt inte i Sverige. Den omfattar hemorragiska febrar såsom Ebola, Marburg och Lassa. För dessa gäller särskilda säkerhetsregler. 3 Riskklass 2 innehåller bl.a. vanlig influensa, Campylobakter, Herpes, Mässling, Påssjuka, Röda hund, Salmonella, Shigella, Stafylokocker och Streptokocker. 4 Ewa Ljungdahl-Ståhle och Inga Zetterqvist på Smittskyddsinstitutet. 2

7 2.3 Som verksamhetsavfall Hemsjukvården Hemsjukvård utförs av sjukvårdspersonal som besöker patienten i hemmet. Den som är vårdansvarig för en patient ska göra bedömningen om vård i hemmet medger tillräcklig säkerhet för anhöriga, hemvårdspersonal och de som ska omhänderta avfallet. Här ska även vägas in patientens och anhörigas förmåga och vilja att följa givna hygieninstruktioner. Om hemsjukvårdpersonal själva orsakar blödning eller annat utgjutande av kroppsvätska från patient med allvarlig infektionssjukdom blir det avfall från verksamhet. Operationer eller andra blodiga ingrepp sker normalt inte i hemmet. I hemmet uppstår det därför normalt inget smittförande avfall som beror på vårdens ingripande. Avfall som uppstår vid behandling av kroniska sår på patient med allvarlig infektionssjukdom ska dock hanteras genom sjukvårdens försorg. Då ska Socialstyrelsens föreskrift Hantering av smittförande avfall inom vården, SOSFS 2005:26 (M) tillämpas. Detta avfall omfattas även av reglerna för hantering av farligt avfall enligt Avfallsförordningen (2011:927) och för transport av farligt gods enligt ADR-S 5 (MSBFS 2011:1). Läs avsnitten Förberedelser för transport, Yrkesmässig transport eller Egen transport och Anteckningar i detta kapitel. Att tillämpa dessa regler i hemmet är mycket svårt. 6 Detta måste vägas in när vårdansvarig ska bedöma lämpligheten att vårda patienten i hemmet. Privata läkare och tandläkare Behandling av patienter med allvarliga infektionssjukdomar förekommer i dessa verksamheter. Blodiga kompresser, bomullsrullar etc. kan uppstå vid dessa behandlingar. Avfallet ska då hanteras som smittförande i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:26). Det innebär att det ska läggas i förpackning som är helt tät och inte kan öppnas igen när de har förslutits. Om man inom verksamheten bara har etikett för Smittförande/skärande/ stickande avfall så använder man den, men stryker skärande/stickande. Se även avsnittet Förberedelse för transport i detta kapitel. När detta avfall kommer från humanvård får det enligt Smittförande avfall, SOSFS 2005:26, 16, förvaras vid rumstemperatur i högst ett dygn. Därför ska hämtning beställas för att utföras samma dag eller senast tidigt dagen efter avfallet uppstod. Manikyrister, pedikyrister, tatuerare, piercare, akupunktörer och liknande Blödningar kan uppstå vid många andra behandlingar än sjukvårdens. Avfallet kan bestå av pappersservetter, bomullstussar, plåster och dylikt. Blodigt avfall från dessa verksamheter innehåller sällan farliga patogener. För att slippa fråga kunderna om de har någon allvarlig infektionssjukdom, och i flera fall kanske ändå få osanna svar bör avfall som är indränkt med blod förpackas i dubbla, var för sig hopknutna plastpåsar, innan det läggs tillsammans med brännbart avfall. Se avsnittet Riskminimering nedan. Laboratorier På laboratorier kan smittförande avfall bestå av petriskålar och andra kärl med odlingar av patogener tillhörande riskklass 2 och högre. 7 Detta avfall bör inte transporteras. Behandla i autoklav eller annan utrusning för desinfektion. Desinfekterat får detta avfall sedan läggas tillsammans med brännbart avfall. 5 Reglerna för transport av farligt gods på väg 6 Socialstyrelsens föreskrift hantering av smittförande avfall inom vården, SOSFS 2005:26 (M) är svår att tillämpa i hemmet. Särskilt gäller det Se Bilaga 1 till denna skrift. Även transportreglerna i Avfallsförordningen, (2011:927) och i ADR-S, SRVFS 2011:1 är omständliga för hemsjukvårdspersonal att följa. 7 Exempel på mikroorganismer i olika riskklasser finns i fotnoterna 2 och 3. 3

8 Djurhållare, veterinärer och djursjukvård Smittförande avfall kan även uppstå då djur har farliga infektionssjukdomar som fågelinfluensa, rabies etc. Dessa sjukdomar är ovanliga och smittskyddet är omgärdat av rigorösa rutiner. 8 När sjukdom är konstaterad kommer veterinär, berörd länsstyrelse, kommunens miljökontor eller Jordbruksverket att ge direktiv till djurägaren om hur denne ska hantera avfallet. 2.4 Förberedelse för transport Smittförande verksamhetsavfall är farligt avfall enligt Avfallsförordningen (2011:927), och farligt gods enligt ADR-S, MSBFS 2011:1 9 Avfallet ska förpackas i täta och styva emballage som inte kan öppnas när de har förslutits. De ska vara typgodkända och uppfylla provningskraven för förpackningsgrupp II i ADR. Detta ska framgå genom en väl synlig tryckt eller präglad kod som innehåller en ring med ett u över ett n, vilket symboliserar Förenta Nationerna. Det kan se ut ungefär så här. Ett X eller ett Y ska förekomma för att man ska få använda dem till ämnen av förpackningsgrupp II. Lämplig förpackning är t.ex. de plastlådor med tätslutande lock som används inom stora delar av landstingsvården. Förpackningarna ska märkas med texten UN 3291 och varningsetiketten 6.2: 2.5 tyrkesmässig transport Det finns många yrkesmässiga transportörer av farligt avfall. En del av dessa kan även tillhandahålla förpackningsmaterialet enligt ovan. Transporten ska åtföljas av transportdokument enligt reglerna för transport av farligt avfall (avfallsförordningen) samt av godsdeklaration enligt reglerna för transport av farligt gods (ADR-S). Yrkesmässiga transportörer av farligt avfall/farligt gods har normalt blanketter för detta. I vissa fall är många uppgifter som ska fyllas i redan förtryckta. Annars kan transportören ofta hjälpa till med ifyllningen. Den som anlitar en transportör har enligt Avfallsförordningen (2011:927), 53, skyldighet att kontrollera att den har tillstånd eller har anmält verksamheten till länsstyrelsen. Be att få kopia på tillstånd eller motsvarande. 2.6 Egen transport Den verksamhetsutövare som överväger att transportera avfallet själv bör läsa kapitlet Egen transport av smittförande avfall eller farligt läkemedelsavfall, sida Zoonoslag (1999:658) och Epizootilag (1999:657) samt Statens jordbruksverks föreskrifter (SJVFS 2002:16) om anmälningspliktiga djursjukdomar. 9 ADR-S, är den svenska versionen av de europeiska reglerna för transport av farligt gods på väg. De publiceras som föreskrifter från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, MSBFS. 4

9 2.7 Anteckningar Yrkesmässig verksamhet som ger upphov till farligt avfall ska enligt Avfallsförordningen (2011:927), 55, föra anteckningar om förekommande typer av avfall och deras årliga mängd och till vilka anläggningar det transporteras. Anteckningarna ska bevaras i minst tre år. Smittförande avfall ska behandlas i förbränningsanläggning med tillstånd 10 att hantera detta. 2.8 Riskminimering Inom verksamheterna Det finns inom de nämnda verksamheterna en liten risk för överföring av allvarliga smittsamma sjukdomar. Det är dock ofta omöjligt att veta när risken är reell. Kontakt med främmande kroppsvätskor ska därför undvikas. När man inom verksamheter riskerar att komma i kontakt med blod bör man använda täta skyddshandskar. Det gäller oavsett om avfallet sedan ska hanteras som smittförande avfall eller som hushållsavfall, d.v.s. om patienten har eller inte ens misstänks ha någon smittförande sjukdom. Det är lämpligt att alltid ha handdesinfektionsmedel tillgängligt att använda direkt om någon får blod på sig. Inom avfallssektorn Det vanliga hushållsavfallet innehåller normalt små mängder smittförande avfall. Så små att hygienexperter bedömer att risken för smittspridning är mycket liten. Bedömningen bygger dock på förutsättningen att renhållningspersonalen hanterar avfallet med respekt och att de är skyddade på lämpligt sätt. Hushållsavfall kan, även bortsett från inslaget av smittförande avfall från människa, innehålla smittämnen som kan ge blodförgiftning, stelkramp mm. Därför ska personalen tillämpa sådana rutiner och ha sådan skyddsutrustning att direktkontakt med avfallet kan undvikas. I det vanliga hushållsavfallet finns både vassa föremål och sjukdomsalstrande mikroorganismer. Detta är till stora delar oberoende av den ökade volymen av vård i hemmet av patienter med allvarliga infektionssjukdomar. Personalen bör därför ha god kunskap om riskerna och de sätt på vilka dessa ska hanteras. De bör även ha tillgång till sådan materiel, inklusive skyddsmateriel, som minimerar riskerna. Risker uppstår när personal kommer i direkt kontakt med smittämnen. Det kan ske vid direkt kontakt med skadad hud, stänk i ögonen och - för vissa mikroorganismer - genom inandning av aerosoler. Aerosoler kan bildas t.ex. vid komprimering av avfallet. Dessa typer av kontakter med avfallet måste undvikas. Det kan ske genom att man alltid använder skyddshandskar som är tillräckligt slitstarka och täta för att förhindra kontakt. Grova handskar av t.ex. nitril- eller butylgummi med textil insida rekommenderas handskarna tas av och på utan att huden kommer i kontakt med förorenad utsida. Det kan t.ex. ordnas genom att man innan handskarna tas av tvättar händerna med handskarna på, torkar sig och därefter gnider in med handdesinfektionsmedel innan handskarna tas av. handskar byts innan de blivit så slitna att det finns risk för läckage. händerna behandlas med handdesinfektionsmedel så fort de varit i direkt kontakt med avfallet. 10 Tillstånd krävs enligt Förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 5

10 personalen tvättar händerna inför måltid och vid eventuellt rökande eller snusande och även gärna spritar händerna personalen ofta byter till rena arbetskläder att personalutrymmen, bilhytter etc. rengörs regelbundet personalen särskilt skyddar sårig eller på annat sätt skadad hud. personer med omfattande eksem inte arbetar direkt med avfall. personalen inte står nära och i vindriktningen i förhållande till var luften kommer ut när avfallskomprimatorn i bilen är igång. andningsskydd av typ FFP2S eller halvmask med partikelfilter P2 används vid arbeten då det finns risk för inandning av damm från avfallet och att personalen är informerad om att skyddet ska sluta tätt och att det ska bytas med jämna mellanrum och om det blivit förorenat på insidan berörd personal får utbildning i de risker som finns med hantering av hushållsavfall, hur man förebygger dem och hur man beter sig vid kontakt med potentiella smittämnen den personal som hanterar hushållsavfall har verksam grundvaccination. Den består av skydd mot difteri, tetanus (stelkramp), polio, mässling, parotit (påssjuka). Det bör kontrolleras om personalen verkligen har vaccinerats mot dessa sjukdomar. Till detta bör adderas vaccination mot hepatit A och B. Några av dessa skydd ska underhållas med olika mellanrum. Kontrollera med anlitad företagshälsovård eller vaccinationscentral hur täta intervall som gäller för respektive vaccin och för en log över vilka som fått vilket vaccin när. Där ska framgå när det behövs underhållsvaccination. 2.9 Hantering av spill När blodig vätska rinner ur vanligt hushållsavfall så är det sannolikt att det kommer från blodiga bindor, tamponger eller dylikt, eller att det kommer från hantering av charkuterier. Blodigt avfall ska alltid behandlas med respekt. Normalt ska spill hanteras med skyffel eller liknande och återföras till det övriga avfallet. Om något, som inte uppenbarligen härrör från charkuterier, måste plockas upp för hand ska den som gör det ha grova skyddshandskar av plast. Efter användningen läggs de i soporna eller tvättas, torkas med pappershandduk och gnids in med handdesinfektionsmedel innan de tas av. Spill från förpackning som är märkt Smittförande avfall ska hanteras med stor försiktighet och alltid med skyddshandskar på. Flytta spillet med skyffel till tom plastlåda med lock som kan förslutas tätt. Torka upp så mycket material och vätska som möjligt genom att med skyffeln stryka torkpapper eller liknande mot det förorenade golvet/underlaget. För även över torkpappret i plastlådan. Förslut lådan tätt och hantera den enligt anvisningarna tidigare i kapitlet. Behandla till slut golvet/underlaget, skyffeln och handskarna med rikligt med desinfektionsmedel. Plastlådor, skyffel, torkpapper och desinfektionsmedel måste finnas tillgängligt där smittförande avfall ska hanteras. Skriv alltid avvikelserapport när ett spill har uppstått Bortskaffande Mottagande avfallsanläggningar ska ha rutiner för säker transport till förbränningsanläggning med tillstånd att hantera smittförande avfall. Där förbränns det vid hög temperatur och smittämnen oskadliggörs effektivt. 6

11 3 Skärande/stickande avfall 3.1 Definition Socialstyrelsen klassificerar vassa föremål inom vården som smittförande om de varit i kontakt med kroppsvätska. Detta gäller även i de fall patienten inte misstänks ha någon smittsam sjukdom. För detta avfall ställs krav på insamling i punktionssäkra behållare. Liknande avfall uppstår även i verksamheter som Socialstyrelsen inte råder över, t.ex. tatuerare och veterinära verksamheter. Även dessa bör hantera sitt skärande/stickande avfall som smittförande enligt vårdens principer. Nedan kallas allt detta smittförande/skärande/stickande avfall. Vassa föremål som inte varit i kontakt med kroppsvätska klassas inte som smittförande och räknas inte som farligt avfall. De ska ändå hanteras med sådan försiktighet att arbetsskador kan undvikas hos dem som ska hantera avfallet. Se under rubriken Ej smittförande skärande/stickande avfall nedan. 3.2 Som hushållsavfall I hemmet uppstår skärande/stickande avfall då patienter ger sig själva eller av anhöriga får läkemedel via spruta, insulinpenna eller motsvarande eller då de tar blodprov med hjälp av lancett. Detta avfall bedömer Socialstyrelsen inte behöver hanteras som smittförande. Det får dock inte läggas i det vanliga hushållsavfallet. I kommuner som slutit avtal om det med apoteken (Se Bilaga 2 till denna handbok), kan allmänheten lämna sina använda kanyler kostnadsfritt på apotek. Förutsättningen är att sprutan, kanylen, insulinpennan eller lancetten lämnas i punktionssäker behållare. I kommuner med avtal lämnar apoteken ut sådana behållare till de som ska ta sprutor i hemmet. I olika kommuner förekommer olika behållare. De bör ha ett format som gör att de lätt kan tas med i fickan eller handväskan. En spridd modell är Safe-Clip. Den är avsedd för insulinpennor och sprutor med tunn och kort kanyl. Det är en liten dosa av plast, som fungerar genom att man stoppar in kanylen i ett litet hål. När man då trycker till på dosan så klipps kanylen av och stannar inuti. Det finns även burkar som kan användas till grövre och längre kanyler. I många kan man även lägga hela sprutor med fast kanyl. Burkarna brukar vara av gul plast med en öppning som kan stängas och när burken är full låsas så att den inte mer kan öppnas. I öppningen finns vanligen fäste mot vilka kanyler kan dras av eller skrivas loss från sprutan. Även personer med motoriska problem kan ha nytta av en sådan burk eftersom det är lättare att pricka öppningen än det lilla hålet på Safe-Clip. Apoteken i kommuner som slutit avtal angående använda kanyler tar sedan emot de fyllda behållarna och ser till att de bortskaffas. I vissa kommuner med avtal kan allmänheten även lämna kanylavfall på återvinningscentraler. I kommuner som saknar apoteksavtal kan återvinningscentral vara det enda alternativet. Det finns också kommuner som slutit avtal med landstinget om utdelning av tomma kanylbehållare och mottagning av fyllda. 7

12 3.3 Som verksamhetsavfall Smittförande/skärande/stickande avfall uppstår inom hemsjukvården och på vårdenheter, hos privata läkare och tandläkare, manikyrister, pedikyrister, tatuerare, piercare, akupunktörer och liknande samt på djursjukhus och hos veterinärer. Även lantbruk, ridskolor, kennlar, djurparker, cirkusar etc. kan producera sådant avfall. Det som kan uppstå är bl.a. kasserade kanyler, sprutor med fast spets, insulinpennor, knivar och skalpeller, lancetter, suturnålar, akupunkturnålar, piercing- och tatueringsverktyg. Särskilda punktionssäkra behållare (kanylburkar) finns att köpa för detta avfall. Dessa ska vara försedda med kanylavdragare, kanter eller skåror i behållarnas öppning, för att man inte ska frestas att lossa kanylerna från sprutorna med händerna. Burkarna bör vara rimligt lätta att sätta ihop, i de fall de levereras i två delar, och att försluta. De ska kunna låsas så att den inte kan öppnas mer. De ska inte fyllas över c:a 1/3. Kontrollera noga innan de lämnas för transport att de är helt och permanent stängda. Burkarna ska vara märkta med symbolen för smittförande ämne För de som arbetar inom vården krävs allt detta i Socialstyrelsens föreskrift Smittförande avfall (SOSFS 2005:26), men dessa burkar rekommenderas även för alla andra som producerar smittförande/ skärande/stickande avfall. Hemsjukvården När vårdpersonal tar prover eller ger läkemedel i hemmet uppstår smittförande/skärande/stickande avfall. Socialstyrelsen skriver särskilt om denna hantering i SOSFS 2005:26, 14. De transporter av detta avfall som sker med vårdpersonalen till deras ordinarie arbetsplatser är undantagna från reglerna för transport av farligt gods i enlighet med (c) i ADR-S. Transport från ordinarie arbetsplats sker enligt vårdens rutiner. 3.4 Transport Smittförande/skärande/stickande avfall är en underkategori till Smittförande avfall. I princip gäller samma regler för transport i enlighet med Avfallsförordningen och med ADR-S, utom i kravet på punktionssäker behållare. Läs därför avsnitten Förberedelser för transport, Yrkesmässig transport eller Egen transport och Anteckningar i kapitlet Smittförande avfall. 3.5 Ej klassat som smittförande I hushållsavfall förekommer vassa föremål såsom knivar, rakblad och krossat glas. Även sådana föremål kan bli förorenade med patogener såsom tetanus (stelkramp) genom kontakt med det övriga avfallet. De ger då en liknande grad av fara som vårdens smittförande/skärande/stickande avfall. Därför kräver renhållaren att allmänheten ska hantera detta avfall så att risken för stick- eller skärskador minimeras. Det kan t.ex. packas i skyddande wellpapp eller kartong som lindas och tejpas runt föremålen innan det läggs i de brännbara avfallet. 8

13 3.6 Riskminimering Inom verksamheterna Den största risken är att man sticker eller skär sig på de vassa föremålen innan de hamnat i burkarna för smittförande/skärande/stickande avfall, t.ex. om man avlägsnar kanyl från spruta med handen eller om man trär på kanylhylsa innan kanylen ska avlägsnas från sprutan. Båda dessa moment innebär stor och fullständigt onödig stickrisk. De behållare som används ska därför vara försedda med kanylavdragare, dvs. kanter eller skåror mot vilka kanyler kan dras eller skruvas av. Det är inte ovanligt att behållarna överfylls vilket medför att kanyler kan sticka ut och även kan penetrera locket när det pressas på. Det finns även problem med en del av de behållare som används. De har lock eller överdelar som inte sitter säkert på när de förslutits. Det finns många exempel på att underdelen fallit av eller öppnats när man lyft i överdelen. Riskminimering handlar här om att personalen är informerad om att kanyler lätt avlägsnas från sprutor och provtagningshylsor med hjälp av de kanylavdragare som finns på de flesta burkar för smittförande/skärande/ stickande avfall och är informerad om de risker som ett felaktigt avlägsnande av kanyler och användande av kanylhylsor medför inte fylla burkarna över rekommenderad nivå bara använda burkar som är rimligt lätta att försluta och vars förslutningar är säkra om en burks innehåll har fallit ut så ska det tas upp med pincett, tång eller dylikt med skyddshandskar på händerna. Inom avfallssektorn Då vassa föremål regelmässigt finns i hushållsavfallet måste den som arbetar nära detta alltid bära skyddshandskar med god motståndskraft mot stick och skärskador. Dessa ska bytas så ofta att inte deras skyddande förmåga riskerar att försvagas. Vid hantering av behållare för smittförande/skärande/stickande avfall är försiktighet en dygd. Bär man kärlen i deras överdelar eller lock visar det sig ibland att inte sitter helt fast. Behållarens underdel kan falla av och innehållet kan då spridas. Om en burks innehåll har fallit ut så ska det tas upp med pincett, tång eller dylikt med skyddshandskar på händerna. Torka efter med desinfektionsmedel. När något sådant inträffar är det lämpligt att det skrivs en avvikelserapport. 3.7 Åtgärder vid stickskada Vid stickskada från kontakt med smittförande/skärande/stickande avfall ska läkare genast uppsökas för provtagning och eventuell åtgärd. Om den skadade personen blivit smittad ska detta anmälas som arbetsskada till Arbetsmiljöverket och till Försäkringskassan. 3.8 Bortskaffande Mottagande avfallsanläggningar ska ha rutiner för säker transport till förbränningsanläggning med tillstånd att hantera smittförande avfall. Där förbränns det vid hög temperatur och smittämnen oskadliggörs effektivt. 9

14 4 Läkemedelsavfall 4.1 Definition Läkemedelsavfall omfattar alla läkemedel som kasseras t.ex. då de varit verkningslösa, gett biverkningar, blivit över efter genomförd terapi eller efter dödsfall, blivit för gamla för att kunna användas eller som blivit förorenade. Även läkemedel till vård av djur ingår. Läkemedelsavfall kan antas uppstå endast i hushållen, inom humanvården, inom djurvården och inom apotekens verksamhet. Det är de ställen i samhället där läkemedel ges och/eller används. Cytostatika Cytotoxiska läkemedel och cytostatika är en särskild typ av läkemedel som klassas som farligt avfall enligt Avfallsförordningen (2011:927), bilaga 4. De ämnen som är aktiva ingredienser är giftiga mot kroppens celler. De används vid behandling av cancer, men det finns även preparat som används för behandling av reumatiska tillstånd. De finns både i form av tabletter och i flytande form som ges via spruta. Avfallet av dessa läkemedel omfattar förutom originalförpackningar även cytostatikaförorenat avfall, såsom tomma förpackningar och sprutor samt kontaminerade handskar och torkpapper. OBS! Använda kanyler är alltid i första hand smittförande/skärande/stickande avfall. Läkemedel som är farligt gods Läkemedelsavfall är inte generellt klassat som farligt gods. Men vissa läkemedel har egenskaper som motiverar farligt-godsklassning. Vissa brandfarliga desinfektionsmedel är formellt klassade som läkemedel. Dessa ska dock aldrig hanteras som läkemedelsavfall. Hantera som farligt avfall (brandfarligt) och som farligt gods. Aerosolförpackningar med kvarvarande gas, avlivningsvätskor för djur och vissa miljöfarliga fodertillsatser för djur klassas också som farligt gods. Sådana produkter bör inte transporteras i egen regi. Kontakta yrkesmässig transportör. De kan ofta hjälpa till. Läkemedel som är farligt gods hanteras inte vidare i denna handbok. Vissa avfallstransportörer räknar allt läkemedelsavfall som farligt gods. Det är inte motiverat av läkemedelsavfallets egenskaper utom i de fall som nänts ovan. Men man är förstås tvungen att följa sin transportörs anvisningar t.ex. för märkning och godsdeklaration. Naturläkemedel Avfall av naturläkemedel klassas inte som läkemedelsavfall och kan därmed läggas i det brännbara hushållsavfallet. 10

15 4.2 Som hushållsavfall Av Förordning (2009:1031) om producentansvar för läkemedel framgår att apotek kostnadsfritt ska ta emot läkemedel från hushållen. Även många av de som bor kollektivt producerar hushållsavfall. Äldreboenden, omsorgsboenden, fängelser etc. hyser personer med egna läkemedel. De måste ur detta perspektiv betraktas som egna hushåll. Husdjur som man har för sitt eget nöjes skull får också ses som medlemmar av hushållet. Det läkemedelsavfall som uppstår i hushåll ska lämnas på apotek. Om kollektiva boenden organiserar gemensam inlämning av hushållens läkemedelsavfall måste de ses som hushållens representanter och det ska inte påverka rätten att lämna läkemedelsavfallet på apotek. Inlämning i genomskinliga påsar/kassar möjliggör snabb kontroll att det inte finns sådant med som inte ska hanteras som läkemedelsavfall, t.ex. kemikalier, kvicksilvertermometrar och annat farligt avfall11. Apoteket gör om möjligt en besiktning av avfallet direkt och lämnar då tillbaka till kunden sådant som inte är läkemedel, t.ex. farligt avfall som kvicksilvertermometrar, batterier etc. Läkemedel som klassas som farligt avfall är undantagna från apotekens skyldighet att ta emot enligt Förordningen (2009:1031) om producentansvar för läkemedel. Läkemedel som utgörs av brandfarlig vätska ska allmänheten därmed lämna på miljöstation eller återvinningscentral. När cytotoxiska läkemedel och cytostatika är del av allmänhetens läkemedelsavfall behöver det ändå inte hanteras för sig. I ett besked från Naturvårdsverket , sägs att (från allmänheten) inlämnat/ insamlat läkemedelsavfall kan klassas som icke-farligt avfall även om viss cytostatika skulle ingår i normal mängd. Allmänheten kan alltså lämna detta på apotek. 4.4 Som verksamhetsavfall Läkemedel från verksamheter är verksamhetsavfall och verksamheter har själva ansvar för att avfallet tas omhand på rätt sätt. Vårdinstitutioner, läkare och tandläkare är verksamheter. Det gäller även djurhållning i syfte att generera intäkter, dvs. lantbruk, ridstall, kennlar, fiskodlingar, zoobutiker, djurparker, cirkusar etc. Djursjukhus och veterinärer räknas givetvis också hit. Landstingens vårdinstitiutioner har normalt väl fungerande rutiner för hanteringen av läkemedelsavfall. De har avtal med sjukhusapotek eller med transportörer som hämtar avfallet på plats. Många privata vårdinrättningar är anslutna till landstingens system. Möjligen finns det bland privata och kommunala institutioner sådana med mer osäkra rutiner. Bland de som innehar eller vårdar djur kan möjligen också finnas sådana med sämre rutiner. 11 Dnr Rp 11

16 Packa läkemedelsavfallet helst i plastlåda med tätslutande lock. Flytande läkemedel i bräckliga förpackningar ska packas så att de inte kan slå sönder varandra. Flytande läkemedel i spruta kan tömmas i plastflaska eller i den särskilda ask som finns på marknaden. Asken innehåller en superabsorbent som gör att innehållet bildar gel och därmed inte längre är flytande. Flaska och ask läggs band det övriga läkemedelsavfallet. Ytterförpackning som innehåller flytande läkemedel ska förses med en absorbent med förmåga att suga upp hela vätskemängden. Superabsorbent i form av granulat eller duk rekommenderas. Cytotoxiska läkemedel och cytostatika Avfall av cytotoxiska läkemedel och cytostatika samt av antibiotika ska hanteras i enlighet med Arbetsmiljöverkets föreskrifter om Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt, AFS 2005:5. Där föreskrivs att avfallet ska förvaras i slutna kärl. Plastlådor med tätslutande lock är lämpliga. Varje gång avfall av antibiotika och cytostatika ska placeras i lådan ska det först läggas i plastpåse som knyts ihop för att minimera exponeringen. Fyllda kärl ska förslutas tätt. Tomma förpackningar som innehållit flytande cytostatika ska hanteras på samma sätt. 4.4 Transport Yrkesmässig transportör Den som lämnar farligt avfall, som cytostatika, för yrkesmässig transport, ska försäkra sig om att transportören har tillstånd eller har anmält verksamheten i enlighet med Avfallsförordningen (2011:927) Olika mottagande organisationer har lite olika tillvägagångssätt. Här nämns två exempel. Apoteket AB erbjuder en tjänst som vänder sig till verksamheter som har läkemedelsavfall som inte innehåller farligt avfall, dvs. som inte innehåller cytostatika. Tjänsten innehåller bl.a. avfallslådor i wellpapp med avfallspåsar av plast och burkar för flytande läkemedelsavfall, adressetiketter och instruktioner för rätt sortering och för beställning av hämtning. Fylld avfallslåda hämtas av Posten efter beställning via e-post. Stena Recycling har Sjukvårdens Miljöpaket. En tjänst med vilken man kan lämna allt läkemedelsavfall. I tjänsten ingår plastlåda som är godkänd för transport av farligt gods. Hämtning med ordinarie tur beställs på internet. Egen transport av läkemedel utan cytostatika Den som i sin yrkesmässiga verksamhet endast har läkemedel utan innehåll av cytostatika behöver inte ta hänsyn till regler för farligt avfall. Verksamheter får yrkesmässigt transportera högst 50 ton eller 250 m3 icke farligt avfall från den egna verksamheten 12. Kontrollera i förväg att avfallsanläggningen tar emot läkemedelsavfall. Egen transport av läkemedel med cytostatika Den som i sin yrkesmässiga verksamhet själv vill transportera eget läkemedelsavfall som innehåller cytotoxiska läkemedel och cytostatika ska läsa kapitlet Egen transport av smittförande avfall och farligt läkemedelsavfall 12 Enligt Naturvårdsverkets föreskrifter om transport av avfall, NFS 2005:3, 2, punkt 2, andra stycket 12

17 4.5 Riskminimering Inom den privata vården Arbetsmiljöverkets föreskrift Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt, AFS 2005:5 är särskilt tillämplig på vårdens hantering. Den anger hur hantering av främst cytostatika och antibiotika ska ske för att riskerna för berörd personal ska minimeras. Inom avfallssektorn Läkemedel i hushållsavfallet innebär en förhållandevis liten arbetsmiljörisk om läkemedlen är inneslutna i originalförpackningar som burkar, flaskor eller tryckförpackningar. Lösa tabletter och kapslar samt skvättar av flytande läkemedel kan dock medföra exponering och vissa läkemedel är allergiframkallande, vilket kan ge allvarliga effekter för den som är överkänslig. Cytostatika kan vid omfattande eller upprepad exponering leda till allvaliga hälsoskador. Sådan exponering är dock osannolik vid normal hantering av hushållsavfall. Avfall som lämnats av verksamheter i tätt förslutna plastlådor och plastpåsar medför en minimal risk för exponering. Använd dock alltid skyddshandskar vid hanteringen. 4.6 Åtgärder vid personkontakt Vid personkontakt med cytostatika eller andra läkemedel med bestående toxisk effekt, ska förorenade kläder tas av och huden ska omedelbart tvättas med tvål och vatten. Enstaka exponering som åtgärdas snabbt kommer inte att ge skador, men man ska undvika att vistas i miljöer där man riskerar att exponeras ofta, oavsett om det gäller ångor eller direkt kontakt med förorenat materiel. 4.7 Hantering av spill Spill av cytostatika ska hanteras som giftiga ämnen. Använd skyddshandskar av engångstyp. Sug upp vätska med hushållspapper. Torka efter med fuktat hushållspapper. Lägg pappren i plastsäck. Var noga med att inte ta i säckens utsida med förorenade handskar. Ta av handskarna så att de vrängs ut och in och lägg även dem i säcken. Förslut med buntband. Lägg säcken i transportförpackning för cytostatikaavfall 4.8 Bortskaffande Apotek och mottagande avfallsanläggningar ska ha rutiner för säker transport till godkända förbränningsanläggningar. I dessa förbränns avfallet vid hög temperatur och oskadliggörs effektivt 13

18 5 Egen transport av smittförande avfall eller farligt läkemedelsavfall Smittförande avfall, smittförande/skärande/stickande avfall och avfall av cytotoxiska läkemedel och cytostatika, brandfarliga läkemedel, aerosolförpackningar med kvarvarande gas, avlivningsvätskor för djur och vissa läkemedelsklassade miljöfarliga fodertillsatser för djur är farligt avfall enligt Avfallsförordningen (2011:927). Smittförande avfall och smittförande/skärande/stickande avfall är även farligt gods enligt ADR-S, MSBFS 2011:1. Den som ska transportera detta måste därför följa delvis komplicerad lagstiftning. Läkemedelsavfall utan cytotoxiska läkemedel eller cytostatika är dock inte vare sig farligt avfall eller farligt gods. 13 Vid transporter av farligt gods ska det följa med en godsdeklaration. Det föreskrivs i ADR-S (SRVFS 2011:1) och beskrivs nedan under Farligt gods/godsdeklaration. Det krav på transportdokument som enligt Avfallsförordningen (2011:927) gäller för farligt avfall, berör inte transporter av eget farligt avfall. 5.1 Farligt avfall I avfallsförordningen (2011:927) definieras farligt avfall som det som markerats med asterisk i förordningens bilaga 4 eller avfall som har farliga egenskaper som räknas upp i bilaga 1. Det är t.ex. explosiva, brandfarliga, giftiga, frätande och smittförande ämnen. Yrkesmässig transport av sådant avfall är omgärdat av regler. Den verksamhet som ska transportera smittförande, smittförande/skärande/stickande avfall eller cytostatikaavfall (högst 100 kg årligen) ska anmäla detta till länsstyrelsen i enlighet med Avfallsförordningen (2011:927), 36, 37 och 42. Verksamheten ska enligt 57 även föra anteckningar om varifrån avfallet kommer, förekommande typer av avfall och deras årliga mängd, på vilket sätt de transporteras och till vilka anläggningar. Anteckningarna ska bevaras i minst tre år. Transport av eget avfall omfattas inte av kravet på transportdokument för farligt avfall. Det gäller bara vid yrkesmässig transport. 5.2 Farligt gods Farligt gods är ämnen och föremål som tillhör någon farligt godsklass som de definieras i ADR-S (MSBFS 2011:1). Några farligt-godsklasser är 3 Brandfarliga vätskor 6.1 Giftiga ämnen 6.2 Smittförande ämnen 8 Frätande ämnen 13 Brandfarliga läkemedel, aerosolförpackningar med kvarvarande gas, avlivningsvätskor för djur och vissa läkemedelsklassade miljöfarliga fodertillsatser för djur är farligt gods och får inte läggas i det som ska transporteras på detta sätt. 14

19 Smittförande avfall och smittförande/skärande/stickande avfall tillhör båda klass 6.2. En verksamhet som själv ska transportera dessa avfallsslag rekommenderas att köra enligt en undantagsregel i ADR-S, MSBFS 2011:1, : Undantag i samband med transporterad mängd per transportenhet. Detta undantag innebär att transporten kan ske i en bil som inte behöver vara ADR-utrustad eller skyltad och föraren behöver inte ha ADR-certifikat. Dock finns vissa grundläggande krav på brandsläckare i fordonet, förarens utbildning och på genomförandet av transporten. För att få använda detta undantag får mängden farligt gods i fordonet inte överstiga vad som ger 1000 poäng. För smittförande och smittförande/skärande/stickande avfall ger varje kg brutto 3 poäng. 14 Samma last får med andra ord innehålla högst 333 kg förutsatt att inget annat farligt gods finns med. Överstiger man 1000 poäng blir reglerna mer omfattande. Att beskriva det går utöver denna handboks avsikt. Godsdeklaration Med transport av smittförande eller smittförande/skärande/stickande avfall ska följa ett godsdeklaration enligt ADR-S. Dokumentet ska innehålla Avsändarens namn och adress Mottagarens namn och adress Transportörens namn och adress Transportbenämning: För smittförande och för smittförande/skärande/stickande avfall: UN 3291, SMITTFÖRANDE AVFALL, OSPECIFICERAT, N.O.S. För läkemedelsavfall behövs normalt inte detta då läkemedelsavfall inklusive cytotoxiska läkemedel och cytostatika inte är farligt gods. ADR-klass: 6.2 Förpackningsgrupp: II Uppgift om förpackningstyp Bruttovikt Avsändningsdatum Dokumentet ska undertecknas av avsändaren. Förslag på godsdeklaration finns i Bilaga 3. Förarutbildning Den som kör farligt gods enligt undantagsregeln i ADR-S, MSBFS 2011:1, , Undantag i samband med transporterad mängd per transportenhet ska ha genomgått minst en grundläggande utbildning, minst 1.3 enligt ADR. 1.3-utbildning ska vara anpassad efter de behov och ansvarsområden den har som ska genomgå den. Bilens utrustning Bilens ska ha en bärbar brandsläckare för brandtyper av klass A, B och C, med minst 2 kg pulverkapacitet eller likvärdigt och försedd med en plombering som visar att de inte har använts. Den ska vara märkt enligt standard och ha inskription som visar månad och år för nästa kontroll eller längsta tillåtna användningstid. Den ska placeras lätt tillgänglig för fordonsbesättningen och så att funktionsdugligheten inte påverkas. 14 Poängtalet per kg eller per liter varierar beroende på godsets farlighet. 15

20 Krav på transporten Rökning är förbjudet i bilen. Det får under transporten inte förekomma passagerare, dvs. personer som inte har med transporten att göra. Personalen ska veta hur man använder brandsläckaren. Kontroll av mottagaren Den som tar emot farligt avfall för mellanlagring eller behandling ska ha tillstånd eller ha gjort en anmälan enligt Förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Den som transporterar avfallet ska kontrollera att den som tar emot avfallet har tillstånd eller anmälan. Detta krav gäller inte om avfallet lämnas till kommunen. 16