Socialstyrelsens uppföljning och bedömning av landstingens insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin

Transkript

1 Socialstyrelsens uppföljning och bedömning av landstingens insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin

2 Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN Artikelnr Publicerad juni

3 Förord Socialstyrelsen fick 2009 i uppdrag av regeringen att följa upp landstingens arbete med den s.k. rehabiliteringsgarantin. Garantin innebär finansiellt stöd för landstingen att genomföra rehabilitering för människor med psykisk ohälsa samt människor med smärta i nacke, skuldra och rygg i syfte att åstadkomma återgång i arbete eller att undvika sjukskrivning. Uppdraget är att ta fram en bred bild av hur uppbyggnaden av kompetens och insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin gått till och vad garantin resulterat i. I ett annat regeringsuppdrag har Karolinska Institutet getts ansvar för att utvärdera vilka effekter satsningen gett. Psykisk ohälsa och smärta i nacke, skuldra och rygg står för en mycket stor del av den samlade ohälsan både i Sverige och globalt. Utöver ett stort lidande för de drabbade, medför detta omfattande samhällskostnader i form sjukvårdskonsumtion, socialförsäkringskostnader och ett stort produktionsbortfall. En utvecklad kompetens inom hälso- och sjukvården för att på ett bättre sätt ta hand om de här patientgrupperna är en stor och viktig utmaning. Socialstyrelsen har tidigare bl.a. pekat på ett stort behov av psykosocial kompetens i primärvården. Den vetenskapliga kunskapen om olika rehabiliteringsmetoders effekter är begränsad. Detta ökar riskerna både för att området inte ges adekvat prioritet och för att resurser inte satsas optimalt. Det är därför mycket angeläget att satsningen och de insatser som görs inom ramen för den fortsatt följs upp och utvärderas. Projektet har genomförts av Jan Larsson och Anna Ericsson. Arbetet har följts av en referensgrupp bestående av representanter för Karolinska Institutet, SBU, SKL och Försäkringskassan. Rapporten har författats av Jan Larsson. Håkan Ceder Ställföreträdande generaldirektör 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 9 Metod 10 Kognitiv beteendeterapi (KBT) 11 Behovet av KBT 11 Redovisning av enkätdata 12 KBT-enheterna 12 KBT-behandlingen 15 KBT-patienterna 18 Multimodal rehabilitering MMR 20 Behovet av MMR 20 MMR-enheter 20 MMR-behandlingen 21 MMR-patienterna 27 Generella frågor om landstingens arbete med rehabiliteringsgarantin Utbyggnadstakt 29 Behovet 29 Policy offentligt/privat 29 Kvalitetskontroll 30 Relation mellan statliga ersättningar och faktiska kostnader? 30 Fördelning av medel 30 Hur används det 25-procentiga påslaget? 31 Rapportering 31 Tillförlitlighet 31 Diskussion 33 Referenser 35 Bilagor 37 Bilaga 1 37 Bilaga 2 39 Bilaga 3 40 Bilaga 4 41 Bilaga

6 6

7 Sammanfattning Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen följt upp landstingens arbete med behandling kognitiv beteendeterapi (KBT) och multimodal rehabilitering (MMR) inom ramen för rehabiliteringsgarantin Uppföljningen baseras på intervjuer med landstingsföreträdare, en enkät till ett urval vårdenheter, samt landstingens rapporter till Försäkringskassan. Det är stora skillnader på hur landstingen tagit sig an de förutsättningar som rehabiliteringsgarantin ger. Utbyggnadstakt, fördelning privata offentliga vårdgivare och godkännandeförfarande är några faktorer som skiljer sig åt. Landstingen har genomfört KBT-behandlingar. De flesta i form av individuell korttidsbehandling (upp till 14 sessioner per patient), genomförda vid nystartade verksamheter och av personal anställd vid enheten. Under samma tid har MMR-behandlingar genomförts. Dessa har varit mer omfattande (i snitt 70 timmar per patient), oftare som gruppbehandling och oftare inom etablerade verksamheter. Behovet av rehabilitering har i de flesta landsting inte systematiskt kartlagts. Skattningar talar för att den behandling som skett motsvarar mer än 60 procent av det behov som existerade vid 2009 års ingång. Uppbyggnad av MMR i primärvård, uppbyggnad av bra rapportsystem och genomförande av godkännandeförfarande är några faktorer som varit hindrande för tempot i uppbyggnaden. En majoritet av patienterna (drygt 70 %) är kvinnor och medelåldern är 44 år. Bedömd diagnos och prognos för rehabilitering har varit faktorer vid val av patienter. Ca 50 procent av KBT-patienterna och 16 procent av MMR-patienterna var inte sjukskrivna vid behandlingsstart. En stor del av patienterna har varit sjukskrivna längre än rehabiliteringsgarantins målsättning om behandling inom 6 8 veckor. En stor del, både av KBT-behandlingen (82 %) och MMR-behandlingen (65 %) har genomförts av offentliga vårdgivare. Detta är i de flesta fall uttryck för en medveten policy att bygga upp egen kompetens inom den offentliga vården. Landstingen rapporterar överlag relativt god kompetens hos de behandlare som engagerats inom rehabiliteringsgarantin. Tre fjärdedelar av KBTbehandlingen har genomförts av behandlare med minst steg1-utbildning (se bil 5) och 92 procent av den multimodala rehabiliteringen har genom- 7

8 förts av sammanhållna team med läkare, psykolog och sjukgymnast. Arbetsterapeut, kurator och sjuksköterska har ingått i mer än hälften av behandlingsserierna. På en övergripande nivå (behandlarkompetens, behandlingarnas omfattning, etc.) förefaller landstingen leva upp till de kvalitetskrav som överenskommelsen anger. Insatsernas faktiska innehåll saknas det dock underlag för att bedöma. Noterbart är att endast hälften av landstingen använder någon form av formaliserat godkännandeförfarande och att det godkännande som sker ofta inte innehåller någon tydlig kvalitetskontroll. Detta gäller i viss mån också de enskilda vårdenheterna endast drygt hälften av KBT-behandlingarnas resultat följs upp av behandlande enhet. Landstingens faktiska kostnader har endast i begränsad utsträckning följts upp. Landstingens skattningar av de faktiska kostnaderna hamnar på en nivå som understiger den ersättning man får från staten. Det 25 procentiga påslaget har generellt använts till utbildning och fortbildning. Landstingens redovisning till Försäkringskassan förefaller i stort tillförlitlig även om vissa initiala otydligheter har kunnat identifieras. Exempelvis har behandling, vid enheter som ännu inte delgivits ackreditering enligt landstingets interna system, rapporteraterats till Försäkringskassan. 8

9 Inledning I överenskommelse 1 mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting anges villkor för den s.k. rehabiliteringsgarantin. Landsting och regioner får ekonomisk ersättning för insatser inom medicinsk rehabilitering med vetenskapligt stöd för stärkt arbetsförmåga: kognitiv beteendeterapi (KBT) för patienter med lätt eller medelsvår ångest, depression eller stress och multimodal rehabilitering för patienter med icke specifik smärta i nacke, skuldra eller rygg. Målsättningen är att dessa patientgrupper tidigt skall erbjudas adekvat behandling och därmed snabbare återgå i arbete eller undvika sjukskrivning. Garantin pekar på minimikrav avseende t.ex. utbildningsnivå för behandlare (se bilaga 5), men hänvisar i övrigt till kunskapsunderlag från i första hand SBU. Socialstyrelsen har av regeringen fått i uppdrag att följa upp och bedöma hur den s.k. rehabiliteringsgarantin införts i landstingen. Huvudsyftet är att bedöma om de insatser som landstingen erbjuder motsvarar de evidens- och kvalitetskrav avseende insatsernas innehåll och behandlarnas utbildningsnivå som överenskommelsen anger. I uppdraget ingår även att granska den urvalsprocess vad gäller patienter som landstingen tillämpat. Regeringen formulerar i uppdraget följande frågeställningar: Motsvarar de insatser som landstingen erbjuder de evidens- och kvalitetskrav avseende innehåll och behandlares utbildningsnivå som anges i överenskommelsen? Vilken rehabilitering/behandling erbjuder landstingen och i vilken utsträckning får relevanta patientgrupper del av dessa insatser? Vilka kriterier styr att en individ får del av insatserna? Vid vilken tidpunkt i sjukskrivningsprocessen erbjuds insatserna? Hur stor del av rehabiliteringarna/behandlingarna inom ramen för rehabiliteringsgarantin görs i egen regi och hur stor del upphandlas av externa aktörer? Hur är tillförlitligheten i landstingens redovisning till Försäkringskassan för att få ersättning för insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin? Hur ser relationen mellan den statliga ersättningen och landstingens faktiska kostnader för rehabiliteringsinsatserna/behandlingarna inom ramen för rehabiliteringsgarantin ut? Hur använder landstingen det 25-procentiga påslaget? 1 Överenskommelsen gjordes i två olika avtal: ett gällande från 1 juli 2008 och ett gällande från 12 december Förutsättningar och villkor klargjordes därmed i två steg. 9

10 Metod Rapporten bygger på 1) data hämtade från landstingens rapporter till Försäkringskassan, 2) intervjuer med processansvariga 2 i landstingen och 3) en enkät riktad till vårdenheter som genomfört behandling inom ramen för garantin under kvartal 2 och (se bilaga 1). Svarsfrekvensen uppgår till 91 procent. Inkomna svar omfattar 25 procent (KBT) och 28 procent (MMR) av samtliga de behandlingsserier som genomfördes Samtliga landsting har utsett tjänstemän med ansvar för att koordinera aktiviteter och information inom ramen för rehabiliteringsgarantin 10

11 Kognitiv beteendeterapi (KBT) Psykologisk behandling omfattar en rad olika behandlingsinriktningar [1]. Överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin gäller interpersonell psykoterapi (ITP), kognitiv personlighetsterapi (KPT) och kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT är den överlägset vanligaste formen för behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin varför uppföljningen koncentreras till den. KBT är inriktad mot att påverka tankar och beteenden. Beteendeaktivering, kunskap om psykiska mekanismer och exponering för sådant som medför obehag och/eller undvikande är vanliga inslag. Behandlingarnas innehåll och omfattning är beroende av patientens problem. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer anges att minst grundläggande utbildning i psykoterapi krävs för behandling av god kvalitet [2]. Om behandlaren saknar psykoterapeutlegitimation är adekvat handledning en förutsättning. Socialstyrelsen har tidigare pekat på ett stort behov av utbildningssatsningar på området [3]. En redogörelse för aktuella utbildningsnivåer återfinns i bilaga 5. Behovet av KBT En fråga är i vilken utsträckning relevanta patientgrupper får del av insatserna. I syfte att få en uppfattning om storleken på gruppen relevanta patientgrupper togs sjukskrivningsstatistik för sex diagnoskategorier inom depression, ångesttillstånd, och stressrelaterade tillstånd 3 (sjukskrivningar 14 dagar eller längre pågående ) fram. Antalet sjukskrivna uppgick till (se bilaga 3). I den siffran ingår ett okänt, men sannolikt betydande, antal patienter med tillstånd där KBT inte kan förutsättas vara optimal behandling. Studier har t.ex. visat att andelen patienter med svår depression, som löper stor risk för att bli kronisk, uppgår till mellan procent [4 6]. En reduktion med 30 procent ger ett antal om drygt De som fått KBT och som inte är sjukskrivna utgör enligt den enkätundersökning som den här rapporten baseras på ca 50 procent. Om andelen speglar den verkliga fördelningen mellan sjukskrivna och inte sjukskrivna vad gäller behov av rehabilitering skulle ett grovt skattat behov uppgå till ca De patienter som KBT-behandlats under 2009 skulle, om skattningen hamnar rätt, täcka mer än hälften (ca 60 procent) av behovet. Hur stor del av detta som var ett uppdämt behov går inte att uppskatta. Okänt är också vilken ny efterfrågan som stimuleras av att tillgängligheten till KBTbehandling ökat och blivit känd. 3 F32, F33, F40, F41, F42, F43 11

12 Redovisning av enkätdata Genomgående presenteras och analyseras resultaten utifrån antal behandlade patienter. Tabellerna baseras på nationella data. Utfallet för enskilda landsting kommenteras i löpande text. KBT-enheterna Totalt ingår 183 enheter (av ca 440, se bil 1) med KBT-behandling i urvalet. Av dessa drivs 20 stycken (11 procent) av privata vårdgivare. Dessa 20 enheter står för 13 procent av de patienter som omfattas av studien. Här skiljer sig landstingen kraftigt åt. I exempelvis Stockholm står privata vårdgivare för 58 procent av länets KBT-behandling i urvalet. I flera landsting står privata vårdgivare inte för någon andel alls av den KBT-behandling som studien omfattar. I de rapporter som landstingen lämnat till Försäkringskassan står privata vårdgivare för 18,5 procent (bilaga 2) av de behandlade patienterna. Skillnaden kan bero på att enkätunderlaget inte omfattar det fjärde kvartalet då privata vårdgivare (bl.a. i Stockholm) har tillkommit. Av bilaga 2 framgår även att den stora variation som landstingen uppvisar i enkätmaterialet även återfinns i det totala inrapporterade materialet. Tabell 1. Antal och andel behandlingsserier fördelat efter den tid som aktuell vårdenhet erbjudit KBT-behandling Antal år som aktuell vårdenhet tillhandah. KBT Antal behandlingsserier i urvalet Andel Mindre än ett år % Mellan 1 och 3 år % Mellan 3 och 5 år % Mer än 5 år % Totalt % Ett mindre antal patienter har fått KBT-behandling vid enheter där KBTbehandling precis startat upp. Vanligt är att man haft sådan verksamhet i mer än ett år. En femtedel av patienterna har fått sin behandling av enheter där KBT erbjudits i mer än fem år. För de privata vårdgivarna är den andelen 35 procent och för offentliga vårdgivare 19 procent. Följande landsting har genomfört en signifikant högre andel behandlingsserier (än det samlade genomsnittet) vid enheter som tillhandahållit KBT i mer än fem år: Kronoberg (93 %), Västernorrland (76 %), Gottland (72 %), Blekinge (64 %), Jämtland (51 %), Kalmar (36 %), Jönköping (31 %), Örebro (29 %), Stockholm (29 %) och Västra Götaland (25 %). För sex landsting är den andelen noll. 12

13 Tabell 2. Antal och andel behandlingsserier fördelat efter om behandlingen utförts av personal vid enheten eller av externt upphandlad behandlare Huvudsakligen personal vid enheten Antal behandlingsserier i Andel urvalet % Relativt jämt fördelat % Huvudsakligen upphandlad % extern behandlare Totalt % En majoritet har fått KBT-behandlingen av personal anställd vid den egna enheten. För offentliga vårdgivare är andelen 98 procent och för privata 76 procent. I många landsting är andelen behandlingar som huvudsakligen genomförts av personal anställd vid respektive enhet 100 procent. Av kommentarerna från vissa landsting (bl.a. Uppsala) framkommer dock att ett fåtal patienter remmiterats vidare till privata behandlare I några fall (bl.a. Södermanland) får man hjälp från kompetens i landstinget i form av psykosocial rehabiliteringsenhet eller liknande. Andelen rapporterade behandlingar utförda huvudsakligen av externt upphandlade behandlare överstiger signifikant det samlade genomsnittet för Blekinge (26 %), Norrbotten (16 %), Jämtland (11%), Västmanland (9%) och region Skåne (4 %). Tabell 3. Antal och andel behandlingsserier fördelat efter kompetensnivå hos behandlaren Kompetensnivå Antal behandlingsserier i Andel urvalet Legitimerad psykoterapeut % med KBT-inriktning Legitimerad psykolog med % särskild KBT-inriktning i examen Andra yrkeskategorier med % KBT-utbildning motsvarande tidigare steg 1 Legitimerad psykolog utan % särskild KBT-inriktning i examen Psykolog under utbildning 78 1 % Andra yrkeskategorier med % 7,5 poängs KBT-utbildning Andra yrkeskategorier utan % KBT-utbildning eller med KBT-utbildning som understiger 7,5 poäng Totalt % 13

14 I mer än tre fjärdedelar av KBT-behandlingen i urvalet har behandlaren en KBT-kompetens på minst steg-1 nivå. En femtedel av behandlingarna har genomförts av legitimerade psykoterapeuter. Annan yrkeskategori än psykolog med 7,5 poängs KBT-utbildning står för fyra procent av behandlingen. Från åtta landsting (Kalmar, Halland, Dalarna, Västernorrland, Jämtland Norrbotten och Gottland) rapporteras inga behandlingar genomförda av den kategorin. För privata vårdgivare uppgår andelen patienter som behandlats av annan yrkeskategori än psykolog med 7,5 poängs KBT-utbildning till 2 procent och för offentliga vårdgivare till 4 procent. Inom kategorin Andra yrkeskategorier utan KBT-utbildning eller med KBT-utbildning som understiger 7,5 poäng döljer sig bl.a. legitimerade psykoterapeuter utan KBT-inriktning och kuratorer med terapiutbildning på steg 1 och/eller steg 2-nivå, men inte med KBT-inriktning. Dessa tre procent står alltså för en kvalificerad terapeutisk utbildningsnivå men omfattas inte formellt av avtalet om behandlingsgarantin. (ör redogörelse av utbildningskategorier se bil. 5). Tabell 4. Antal och andel behandlingsserier fördelat efter hur ofta handledning av KBT-behandlare med 7,5 poängs KBT-utbildning skett Frekvens Antal behandlingsserier i Andel urvalet Mer än 2 ggr i månaden % 2 ggr i månaden % 1 gång i månaden % Mer sällan än 1 gång i mån % Totalt % Observera att tabellen inte innehåller de nästan hälften av behandlingserierna, 3 135, som har skett vid enheter där KBT-behandlare med 7,5 poängs KBT-utbildning inte används. Av kommentarerna framgår att man i en majoritet av fallen svarat för behandlare som har mer än 7,5 poäng KBTutbildning. Detta betyder att handledningen generellt fungerat bra. Behandlaren har i mer än 50 procent av fallen fått handledning 2 gånger i månaden eller mer. I Västernorrland är den andelen 76 procent. 14

15 KBT-behandlingen Tabell 5. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter vilka olika yrkeskategorier som deltagit i bedömning av om KBT är lämplig behandling Yrkeskategori Antal patienter Andel Läkare % Psykolog % Annan yrkeskategori % Självskattn.formulär % Diagnostisk intervju % Annat % Totalt De svarande har kunnat ange fler alternativ. Vanligast är att en läkare stått för bedömningen. I nästan lika många fall har bedömningen gjorts av en psykolog Av kommentarerna kan utläsas att annan yrkeskategori ofta är legitimerad psykoterapeut. Flera har i kommentarer angett att bedömningen skett av bedömnings- eller behandlingsteam. I flera fall anges att läkare först ställt diagnos och att en KBT-terapeut sedan bedömt lämplig behandlingsmetod. Själskattningsformulär och diagnostisk intervju är relativt vanligt förekommande. Det finns här betydande skillnader mellan landstingen. I exempelvis Stockholm rapporterar man för 100 procent av de behandlingsserier som ingår i studien att man använt självskattningsformulär. I Halland, Kalmar och Jämtland är andelen noll. Tabell 6. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter om patientens sjukskrivningstid beaktats vid bedömning av om KBT är lämplig behandling Antal behandlingsserier i urvalet Andel Beaktat sjukskrivningstid % Ej beaktat sjukskrivningstid % Totalt % I nästan hälften av fallen har patienternas sjukskrivningstid beaktats. I kommentarerna anges att detta är en viktig del av den helhetsbild man söker skaffa sig. Man uttrycker generellt att man har ambitionen att patienterna snabbt ska komma tillbaks i arbete eller undvika sjukskrivning. Flera anger explicit att man prioriterar dem som man uppfattar riskerar lång sjukskrivning. Många prioriterar nydebuterade, eller sådana som har kort sjukskrining, där man uppfattar att det är troligast att den relativt begränsade intervention KBT är, har störst förutsättningar att nå avsett resultat. Bland dem som inte tagit hänsyn till sjukskrivningstiden är kommentarer avsevärt färre. Det finns ingen skillnad mellan offentliga och privata vårdgivare när det gäller huruvida sjukskrivningsstatus spelat roll vid bedömning om KBT är lämplig behandling. Landstingen däremot skiljer sig en hel del åt. I Stockholm, Gottland, Jämtland, Dalarna, Skåne, Blekingen, Södermanland, Kalmar tar man oftare än i genomsnitt hänsyn till patientens sjukskrivningstid. I 15

16 flera landssting är andelen, som tar hänsyn till sjukskrivning vid bedömning om KBT är lämpligt, noll. Tabell 7. Antal och andel behandlingsserier fördelat efter om prognos gällande arbetsförmåga beaktats vid bedömning av om KBT är lämplig behandling Antal behandlingsserier i urvalet Andel Beaktat prognos arb.förm % Ej beaktat progn. arb.förm % Totalt % Svarsfördelningen liknar av lättfattliga skäl den som redovisades för frågan innan. Sjukskrivningstid är en av flera indikatorer på prognostiserad arbetsförmåga. Kommentarerna handlar om att man vid bedömningen söker avgöra om KBT är en ändamålsenlig behandlingsmetod. Flera kommentarer nämner rehabgarantins syfte med snabb återgång i arbete och att det är det man fokuserar på. Några kommentarer handlar om att bedömd arbetsförmåga styr inriktningen på behandlingen. Tabell 8. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter antalet sessioner behandlingsserien omfattat Antal sessioner Antal behandlingsserier i Andel urvalet % % % Mer än % Totalt % Mer än häften av de behandlade patienterna har fått mindre än 9 behandlingssessioner. Behandlingsserier som omfattar upp till 14 sessioner står för 83 procent av de behandlade. Visserligen var 45 procent av behandlingarna ännu inte avslutade, men med tanke på de relativt breda intervallen bör fördelningen ge en tämligen rättvisande bild vad gäller fördelning mellan längre och kortare insatser. Resultatet pekar på betydande skillnader mellan landstingen. Södermanland, Jönköping, Kronoberg, Kalmar, Blekinge, Skåne, Örebro och Dalarna rapporterar större andel korta behandlingssviter än genomsnittet. Stockholm, Halland och Gottland rapporterar större andel längre behandlingssviter än genomsnittet. I Stockholm är t.ex. 40 procent av de behandlingar som ingår längre än 15 sessioner. Det finns landsting där ingen av de redovisade behandlingarna kommer upp i det antalet. 16

17 Offentliga vårdgivare uppvisar större andel patienter (55 %) med korta (0-8 sessioner) behandlingssviter än privata vårdgivare (38 %). Tabell 9. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter om behandlingen genomförts i grupp eller individuellt Behandlingsform Antal behandlingsserier i Andel urvalet Grupp % Individuellt % Totalt % En majoritet av KBT-behandlingen har skett individuellt. I flera landsting har all behandling skett individuellt. Privata vårdgivare rapporterar en större andel patienter behandlade i grupp (30 %) än offentliga vårdgivare (9 %). Stockholm (50 %), Värmland (43 %) och Uppsala (31 %) är de landsting där KBT-behandling i grupp sker i någon nämnvärd utsträckning. Drygt hälften (51 %) av de patienter som behandlats i grupp har fått sin behandling i Stockholm. Stockholm har sedan tidigare etablerat KBT-behandling i grupp för behandling av stressrelaterad ohälsa [4]. Av kommentarer framgår dock att viss överlappning förekommer: individuellt behandlade patienter har i vissa fall fått del av gruppinsatser och vice versa. Sömnproblem nämns som exempel på ett problem som ofta hanteras i grupp. Mindfulness övas också ofta i grupp. Från flera ställen bl.a. i Västra Götaland rapporteras att man håller på att bygga förutsättningar för gruppverksamhet. Vid enheter som tillhandahållit KBT-behandling i grupp (i Stockholm, Värmland och Uppsala) har behandlingen i stor utsträckning genomförts av legitimerade psykologer med särskild KBT-inriktning alternativt legitimerade psykoterapeuter. Tabell 10. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter om resultatet av KBT-behandlingen systematiskt följs upp Antal behandlingsserier i urvalet Andel Följs systematiskt upp % Följs ej systematiskt. upp % Totalt % En bra uppföljning av resultatet av insatserna kan förutsättas vara en viktig grund för att säkra och utveckla kvaliteten i den behandling som ges. Det är stor skillnad mellan privata vårdgivare (89 %) och offentliga (51 %), samt mellan landstingen, vad avser uppföljning av KBT-behandling. Stockholm (100 %), Kronoberg (100 %), Halland (100 %), Värmland (95 %), Västernorrland (88 %), Västmanland (67 %), och Skåne (68 %) rapporterar större andel patienter vars behandlingar systematiskt följts upp. I Uppsala, Sö- 17

18 dermanland Blekinge, Dalarna och Gottland gäller detta för minde än en tredjedel av behandlingsserierna. Det är också skillnad mellan om behandlingen genomförts av legitimerad psykoterapeut/psykolog med särskild KBT-inriktning jämfört med kategorin övriga. 48 procent av patienterna som behandlats av den förstnämnda gruppen följs upp jämfört med 40 procent i den senare. Av kommentarerna framgår att uppföljningssätten är många. Vissa använder skattningsskalor (ex MADRS/HAD) i början och avslut av behandling. S.k. boostersamtal (en typ av uppföljningssamtal) är vanliga. Patientenkäter, individuella intervjuer, återbesök med syfte att utvärdera måluppfyllelse är andra exempel. Några beskriver att man har uppföljningssamtal 2 ggr årligen och flera använder uppföljningssamtal några månader efter avslutad behandling. Bland de som inte följer upp behandlingen anges bl.a. att det varierar, någon säger att man avslutar med glesare besök, eller att det kommer att ske framöver. KBT-patienterna Av totalt personer som fått KBT-behandling inom ramen för rehabiliteringsgaratin 2009 är eller 72 procent kvinnor. Fördelningen över åldersgrupper är jämn. Bland kvinnorna är åldersgruppen år vanligast (19 %) och bland män är kategorin år vanligast (25 %). 661 individer har fått KPT eller ITP-behandling. Ålders- och könsfördelningen liknar den för KBT. Tabell 11. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter bedömd huvuddiagnos Diagnos Antal patienter Andel Depression % Ångesttillstånd % Stresstillstånd % Uppgift saknas % Totalt % Flera av de svarande påpekar att fördelningen över diagnoser är en relativt osäker uppskattning, bl.a. beroende på att patienterna ofta har fler samtidiga besvär. De flesta behandlade patienter bedöms lida av ångesttillstånd. I Gottand 57 %), Västernorrland (52 %), Dalarna (47 %) och Uppsala (47 %) är detta mest markant. I Kalmar 53 %), Halland (53 %) och Norrbotten (57 %) är depression vanligast. Stockholm avviker mot resten av landet genom att stresstillstånd uppges vara vanligast (41 %). Det finns säkert flera förklaringar till detta. En av dem är att man tidigt uppmärksammade fenomenet. Bl.a. gav man inom ramen för den tidigare (2004) Stockholmsknutna rehabiliteringsgarantin KBT-behandling för stressrelaterade psykiska besvär, ett nätverk med aktö- 18

19 rer fokuserade på stressrelaterade besvär etablerades, och ett regionalt vårdprogram för detta togs fram [7], [8]. Tabell 12. Behandlade patienters sjukskrivningsstatus vid behandlingsstart Sjukskrivningstid innan Antal patienter Andel behandling Ej sjukskrivna % 1 6 månader % 6 12 månader % Mer än 12 månader % Sjukersättning % Uppgift saknas % Totalt % Nästan hälften av patienterna i materialet var inte sjukskrivna när behandlingen startade. Uppgiften är något osäker då den i 59 procent av fallen baseras på uppskattning. En uppdelning för om uppgiften härrör från register eller är uppskattad visar att uppgifterna från register innehåller större andel ej sjukskrivna (55 %) än de uppskattade uppgifterna (43 %). Det är ingen skillnad mellan enheter som uppger sig beakta sjukskrivningstid och enheter som säger att man inte gör det. Privata vårdgivare rapporterar lägre andel patienter (39 %) som inte var sjukskrivna vid behandlingsstart än vad offentliga vårdgivare gör (50 %). Lägst andel ej sjukskrivna finns i Västernorrland (11 %), Örebro (32 %) och Stockholm (38 %). Högst andel rapporteras från Kronoberg (75 %), Dalarna (67 %) och Jönköping (65 %). Kategorin sjukskrivna över 12 månader är vanligast i Uppsala (27 %) och minst vanliga i Kronoberg (0 %). 19

20 Multimodal rehabilitering MMR Multimodal rehabilitering MMR har definierats som: en samordnad aktivitet över tid som omfattar minst två modaliteter. Det handlar ofta om omfattande åtgärder som pågår under lång tid. Olika former av fysisk aktivitet/träning och psykologisk behandling ingår normalt [9]. Multimodal rehabilitering är inte någon väl avgränsad behandlingsform och de moment som ingår kan skilja sig åt från ett program till ett annat. Den vetenskapliga evidens som finns talar för att MMR kan leda till bättre förutsättningar för att patienter ska kunna återgå i, eller att stanna kvar i, arbete. MMR har hittills i första hand bedrivits vid speciella smärtkliniker och vid specialiserade institut. Behovet av MMR Liksom för KBT är en frågeställning i vilken utsträckning relevanta patientgrupper får tillgång till MMR. Sjukskrivningsstatistik för 9 diagnoskategorier inom området smärta i nacke, skuldra och rygg 4 och gällande sjukskrivningar 28 dagar eller längre som var pågående visar att antalet sjukskrivna uppgick till (se bilaga 3). I den siffran ingår ett okänt, men förmodligen stort, antal patienter med tillstånd där MMR inte kan förutsättas vara optimal behandling. Evidensen för MMR gäller exempelvis i första hand när långvarig smärta redan föreligger (efter 3 månader). Mellan 4 veckor och 12 veckor efter insjuknande i Lumbago (M54) återvänder ca 57 procent av de sjukskrivna i arbete. Om man använder detta som ett nyckeltal för den aktuella patientgruppen reduceras den till att omfatta ca De som fått MMR och som inte är sjukskrivna uppgår enligt den enkätundersökning som den här rapporten baseras på till 16 procent. Om det speglar den verkliga fördelningen mellan sjukskrivna och inte sjukskrivna vad gäller behov av rehabilitering kommer man upp i ett antal om ca Om detta är en rimlig uppskattning motsvarar de ca 6000 MMRbehandlingar som genomfördes 2009 nästan exakt samma andel (ca 60 procent) av det uppskattade behovet som för genomförda KBT-behandlingar. MMR-enheter I enkätundersökningen ingår 48 vårdenheter (av ca 90 se bil 1.) som rapporterat MMR-behandlingar inom ramen för rehabiliteringsgarantin. 10 av dessa (21 %) drivs i privat regi och står för 29 procent av de behandlingsserier undersökningen omfattar. I den totala inrapporteringen till Försäkringskassan står privata vårdgivare för 34,6 procent av genomförda behandlingar. Privata vårdgivare är (liksom för KBT) något underrepresenterade i under- 4 F45, M25, M50, M51, M54, M75, M79, R 52 20

21 sökningen. Klart är att landstingen i betydligt högre utsträckning vänt sig till privata vårdgivare för MMR än man gjort för KBT. Liksom för KBT är det mycket stor skillnad mellan landstingen (se bilaga 2). Stockholm (66 %), Gävleborg (58 %), Västernorrland (46 %) och Kronoberg (46 %) ingår i den grupp landsting som i större utsträckning anlitat privata vårdgivare. Södermanland, Kalmar, Blekinge och Örebro ingår i den grupp landsting som inte alls gjort det. Tabell 13. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter hur länge aktuell vårdenhet tillhandahållit MMR Tid som vårdenh. erbjudit MMR Antal behandlingsserier i urvalet Andel Mindre än ett år 66 4 % Mellan 1 och 3 år % Mellan 3 och 5 år % Mer än 5 år % Totalt % Fördelningen visar på en stor skillnad jämfört med de enheter som bedriver KBT-behandling. När det gäller multimodal rehabilitering är det fyra gånger så många som behandlas vid en enhet som haft behandlingen i mer än fem år. En något större andel behandlingar vid sådan enhet har skett via offentlig (82 %) jämfört med privat (75 %) vårdgivare. MMR-behandlingen Tabell 14. Antal och andel patienter fördelat över om patientens sjukskrivningstid beaktats vid bedömning av om multimodal rehabilitering är lämplig behandling Ja/Nej Antal patienter Andel Sjukskrivningstid beaktats % Sjukrivningstid beaktas inte % Totalt % Vid en mycket stor del av antalet behandlade patienter har patientens sjukskrivningstid beaktats vid val om multimodal rehabilitering är lämplig behandling. Flera uttalar i sina kommentarer att man prioriterar patienter med kort sjukskrivningstid. En enhet från Dalarna säger exempelvis att Alla patienter som sjukskrivs första gången erbjuds multimodalt rehabiliteringsteam. Flera poängterar att sjukskrivningstid är en av flera indikatorer i en samlad bedömd rehabiliteringspotential. Andra kommentarer handlar om att man inte ser lång sjukskrivningstid som något hinder utan att man har en historia av goda resultat trots en hög genomsnittlig sjukskrivningstid hos de patienter som remmiterats till enheten. Det är vanligare att sjukskrivningstid beaktats vid privata vårdgivare (99 %) än offentliga (80 % ). För flera svar 21

22 framgår inte om man beaktat sjukskrivningstid som ett urvalskriterium eller som grund för val av lämplig behandlingsmodell/-strategi. Tabell 15. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat över om prognostiserad arbetsförmåga beaktats vid bedömning av om multimodal rehabilitering är lämplig behandling Antal behandlingsserier i urvalet Andel Beaktat progn. arbetsförm % Ej beaktat progn. arb.förm % Totalt % Svarsfördelningen är nästan exakt samma som för frågan om patientens sjukskrivningstid beaktats. Privata (88 %) och offentliga (86 %) vårdgivare har nästan identisk svarsfördelning. Kommentarerna understryker att prognosen vägs in när man prioriterar. Patienter som bedöms ha god prognos för återgång i arbetet prioriteras i flera fall. Någon uttalade tydligt att individer som inte är motiverade tas bort. Från samma landsting kommenterade en annan enhet att vi tar emot all patienter oavsett prognos. Från Stockholm rapporteras att man mött patienter som vid andra enheter nekats MMR för att man inte varit sjukskriven. Flera enheter beskriver hur patienterna i rehabiliteringsplanen med namnunderskrift godkänner att målet för behandlingen är återgång i arbete. Tabell 16. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter om systematisk smärtdiagnostik gjorts innan behandlingen inleddes Antal behandlingsserier i urvalet Andel Ja, alltid % Ja, oftast 53 3 % Nej, sällan eller aldrig % Totalt % Det är liten skillnad mellan privata vårdgivare (96 %) och offentliga (89 %) vad avser systematiskt smärtdiagnostik. Bland landstingen avviker Kronoberg (14 %), och Norrbotten (0 %) från det generella mönstret. 22

23 Tabell 17. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter om bedömningsinstrument använts vid diagnostik Antal behandlingsserier i Andel urvalet Bedömningsinstrument har % anv. Bedömningsinstrument har % inte anv. Totalt % Två enheter av 48 uppger att diagnostiken inte baserats på utprovade bedömningsinstrument. En av enheterna förklarar detta med att diagnostiken redan gjorts när patienten kommer, den andra med att instrumenten har låg validitet. Av de övriga enheter (45) som svarat ja på frågan anges en hel rad olika instrument och skalor. Åtta enheter nämner de skalor som ingår i det nationella smärtregistret (NRS), vissa med egna tillägg. Många enheter använder ett mycket stort antal olika mått och skalor. Flera nämner Örebro Muscosceletal Pain Questionnaire [10]. Tabell 18. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter i vilken utsträckning behandlingen genomförts i form av sammanhållen teambehandling Antal behandlingsserier i Andel urvalet Ja, uteslutande % Nej, delar av behandlingen % sker av behandlare verksam utanför enheten Nej, hela behandlingen sker 0 0 % av behandlare verksam utanför enheten Totalt % Av kommentarerna kan slutsatsen dras att svaren inte i samtliga fall är helt entydiga. I något fall administrerades verksamheten vid två intilliggande enheter. I ett annat anlitades privat sjukgymnast. Någon anlitade smärtmottagning på sjukhuset och i några fall ingick ansvarig läkare inte hela tiden i teamet. 23

24 Tabell 19. Yrkeskategorier i teamet Antal behandlingsserier i urvalet Andel Leg läkare % Leg psykolog % Leg arbetsterapeut % Leg sjuksköterska % Leg sjukgymnast % Kurator % Leg psykoterapeut % Socionom % Naprapat % Kiropraktor % Annat % I stort sett samtliga 94 procent av behandlingserierna har genomförts av team som består av läkare, psykolog och sjukgymnast. I mer än 60 procent av behandlingarna har även arbetsterapeut och kurator ingått i teamet. Kategorin annat består av idrottsledare, ergonomer, bettfysiologer, arbetscoacher, friskvårdare, beteendevetare mm. Det är betydligt vanligare att kuratorer ingår i team som är verksamma vid offentliga vårdgivare än i de team som finns vid privata. För kiropraktorer och naprapater gäller det motsatta de är vanliga i privata team men förekommer inte alls i offentliga. Tabell 20. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter hur behandlingen varit strukturerad Antal behandlingsserier i urvalet Andel Helt individuellt upplagd % Givna ramar men alternativa % moment Förutbestämda program % Annat 71 4 % Totalt % De flesta av de behandlade har fått sin behandling i en struktur med givna ramar, men som innehåller alternativa, valbara, moment. En femtedel av behandlingarna har varit helt individuellt upplagda. För den femtedel som fått behandlingen enligt helt förutbestämt program är det vanliga (i 63 % av fallen) att den som ger behandlingen tillhandahåller ett program. Vissa behandlare tillhandahåller upp till 7 olika program att välja på. 24

25 Tabell 21. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter om behandlingen genomförts huvudsakligen individuellt eller huvudsakligen i grupp Antal behandlingsserier i urvalet Andel Individuellt % I grupp % Totalt % Mer än hälften av patienterna har behandlats individuellt. Av kommentarerna framgår att ett skäl till individuell behandling är att patienten inte bedöms behöva det kompletta programmet. I andra fall handlar det om patienter som har svårt att vara i grupp. Privata vårdgivare rapporterar större andel individuellt behandlade (64 %) än vad offentliga vårdgivare gör (46 %). Av kommentarerna framgår vidare att även de som betecknats som huvudsakligen gruppbehandling får en blandning där viss del av behandlingen sker i grupp och en mindre del sker individuellt. I kommentarerna påpekas också att viss gruppbehandling är individuell till sin karaktär. I genomsnitt har 8 patienter ingått i grupperna. Jämtland ligger i topp med 14 patienter och Västmanland lägst med 5 patienter. Privata vårdgivare rapporterar fler patienter i grupperna (10 patienter) än offentliga vårdgivare (8 patienter). Av kommentarerna framgår att man i vissa fall kan ingå i flera grupper samtidigt och att gruppstorlekarna variera mellan 6 och 15 patienter. I en annan kommentar anges intervallet till mellan 8 och 12 patienter. Innehåll i den multimodala rehabiliteringen I enkäten uppmanades aktuell vårdenhet att kortfatta beskriva innehållet i enhetens multimodala rehabilitering. Svaren är av naturliga skäl mycket varierande och svåra att sammanfatta och analysera på ett rättvisande sätt. De flesta (24 enheter) anger en relativt enkel uppräkning av de komponenter som programmen innehåller. I ett exempel från Jönköping anger man: Åtta veckors program med flexibilitet, både individuellt och i grupp. Består av föreläsningar (avspänning, basal kroppskännedom) fysisk träning, aktivitetsstrategier samt samtal med psykolog och kurator. Andra (7 enheter) beskriver rehabiliteringens former och organisation, Det multimodala teamet träffas kontinuerligt för uppföljning/utvärdering, är ett exempel. Vissa (2 enheter) trycker på rehabiliteringens mål: Rehabiliteringen syftar i alla moment mot arbete, även om vägen dit är olika lång för varje patient. är ett utdrag från en beskrivning från Västernorrland. Ytterligare andra (15 enheter) framhåller en viss inriktning/modell/koncept. Ett exempel från Gävleborg: Beteendemedicinsk (KBT) inriktning. Patienten är en del i teamet. Hjälp till självhjälp, inga passiva behandlingar. Hantera sin livssituation utifrån den aktuella smärtan. Ingen inriktning på att ta bort smärtan, utan mera på att minska de negativa konsekvenserna, acceptera sin situation, ökad livstillfredsställelse och att klara av att överföra sina färdigheter till arbetslivet. Beskrivningarnas omfattning, innehåll och fokus skiljer sig åt och ger sammantagna en bild av en heterogen och mångskiftande rehabiliterings- 25

26 verksamhet. I vilken utsträckning skillnader i sättet att beskriva rehabiliteringen återspeglas i faktiska skillnader och i skillnader i utfall går dock inte att ha någon uppfattning om. Tabell 22. Antal behandlingstimmar i snitt per behandlingsserie i urvalet uppdelat för offentliga respektive privata vårdgivare Offentligt/privat Antal enheter Antal behandligsserier Behandlingstimmar per behandlingsserie Offentligt timmar Privat timmar Totalt timmar Två vårdenheter har inte besvarat frågan. Några andra uppger att det är svårt att uppskatta exakt. Eftersom programmodulerna ofta ser olika ut och man tillämpat individuell anpassning uppger man en uppskattad genomsnittsiffra. Någon påpekar att hemövningar inte medräknats. De privata vårdgivarna rapporterar betydligt fler behandlingstimmar än offentliga vårdgivare. Landstingen skiljer sig också åt. Från 15 timmar i Dalarna till 170 timmar 5 i Gävleborg. Stockholm redovisar 76 behandlingstimmar. Sju landsting Dalarna (15 tim), Halland (24 tim), Södermanland (26 tim), Västmanland (30 tim), Västra Götaland (36 tim) och Kronoberg (51 tim) - rapporterar färre än 60 behandlingstimmar. Tabell 23. Antal och andel behandlingsserier i urvalet fördelat efter om resultatet av MMR systematiskt följts upp Antal behandlingsserier i urvalet Andel Ej följts upp systematiskt 10 1 % Har systematiskt följts upp % Totalt % I stort sett samtliga smärtpatienters behandling uppges systematiskt ha följts upp. Av kommentarerna framgår att detta kan ske på många olika sätt och med olika uppföljningsinstrument. Från Dalarna anges för en enhet exempelvis av kurator, för en annan ska följas upp med en enkät och en tredje anger Team-möte varje vecka. Från Jönköping rapporterar en enhet att man följer upp patienterna per telefon efter tre månader för att säkra att åtgärder kommit igång och sedan senare med enkät efter 6 och 12 månader, där bl.a. återgång i arbete efterfrågas. Enkäterna innehåller även smärt- 5 I materialet ingick från början en enhet i Örebro läns landsting som rapporterat 5 timmar per patient. Efterforskningar gav vid handen att angiven tid endast var kuratortid. Kuratorn ingick som en av flera fristående aktörer (sjukgymnast etc) som ingick i erbjuden behandling. 26

27 skala, smärtteckning, etc. Uppföljning via nationellt smärtregister förekommer i flera fall. Livskvalitetsskalor (bl.a. EQ5D) är relativt vanligt förekommande. Tabell 24. Antal och andel patienter fördelat över om data rapporterats till Nationellt register för smärta Antal behandlingsserier i Andel urvalet Nej % Ja % Totalt % Det är större sannolikhet att smärtpatienter behandlade av offentliga vårdgivare rapporteras in till Nationellt register för smärta (64 %) än det är att patienter behandlade av privata vårdgivare blir det (34 %). Kommentarerna bland dem som inte rapporterar till registret handlar om att det är alltför fokuserat på smärta, att smärta och värk endast är en del av problematiken, att man uppfattar att det är uppbyggt endast för behandling på specialistnivå, att det medför en för hög kostnad, att nyttan inte uppväger kostnaden, samt att det tar mycket tid. Någon uppgav att man byggt ett eget program, en annan deklarerade att man var en stressrehabklinik och inte en smärtklinik. En av kommentatorerna kände inte till registret. Flera av de svarande sade sig stå i färd med att gå med i registret. MMR-patienterna Av de rapporter som landstingen lämnat in till Försäkringskassan framgår att kvinnorna liksom för KBT är i majoritet. Andelen för MMR är 74 procent, något större än för KBT. Både för män (33 %) och kvinnor (35 %) återfinns störst andel i åldersgruppen år. Både köns- och åldersstrukturen är relativt likartad oavsett om det handlar om KBT eller om MMR och speglar väl det förväntade utifrån exempelvis vad som gäller för långtidssjukskrivna [11]. Tabell 25. Sjukskrivningsstatus vid behandlingsstart Sjukskrivningstid innan Antal patienter i urvalet Andel behandling Ej sjukskrivna % 1 6 månader % 6 12 månader % Mer än 12 månader % Sjukersättning % Uppgift saknas 96 6 % Totalt % 27

28 De patienter som fått MMR har i betydligt högre utsträckning än KBTpatienterna varit sjukskrivna och de har oftare varit sjukskrivna lång tid. Detta är rimligt och förväntat. Långvarig smärta definieras av SBU som smärta som varat i mer än tre månader [12]. Många i undersökningen har varit sjukskrivna i mer än ett år och en betydande andel har sjukersättning. Detta talar för existensen av ett uppdämt behov. Svarsbilden ger intryck av att människor som väntat länge på behandling, alternativt har provat andra former av behandling, nu ges en chans till en mer omfattande sådan. Patientgruppens heterogenitet bör beaktas vid effektutvärdering. Studieresultat talar för att rehabiliteringsprogram är effektiva framförallt för patienter med kortare sjukfrånvaro innan rehabiliteringen [13]. Uppgifterna är dock något osäkra. Hälften av uppgifterna baseras på register etc. och hälften på uppskattning. De enheter vars svar baseras på registeruppgifter uppger en större andel ej sjukskrivna. Flera påpekar att man inte kan skilja på hel- respektive deltidssjukskrivning. Andra kommenterar att det finns individer som både är sjukskrivna och som uppbär sjukersättning och att de här har rapporterats ha sjukersättning. I gruppen ej sjukskrivna finns individer med försörjningsstöd. För 96 patienter som fått MMR av privat vårdgivare saknas uppgift. Detta gör att jämförelser mellan privata och offentliga vårdgivare blir mindre meningsfulla. Eftersom samtliga härrör från Stockholm påverkas även landstingsvisa jämförelser. Andelen icke-långtidssjukskrivna (dvs. ej sjukskrivna eller sjukskrivna 1-6 månader) skiljer sig kraftigt mellan landstingen: Från 18 procent i Västra Götaland till 90 procent i Kronoberg. Stockholm ligger över genomsnittet med 38 procent icke-långtidssjukskrivna. 28

29 Generella frågor om landstingens arbete med rehabiliteringsgarantin 2009 Utbyggnadstakt Fyra landsting Skåne, Västernorrland, Jämtland, och Värmland - uppger att organisationen kring rehabiliteringsgarantin i stort sett är fullt utbyggd. De flesta landsting är fortfarande i gång med utbyggnaden av verksamheten. Flera uppger att man kommer att bli klara under Det sätt på vilket landstingen tagit sig an uppgiften att bygga upp verksamheten inom ramen för rehabiliteringsgarantin varierar på flera punkter, bl.a. vad gäller tempo och tillvägagångssätt, rapporteringsrutiner och intern registrering och datafångst. Etablering av MMR, speciellt i primärvården, är en av de saker som flera landsting uppger ha varit det mest besvärliga. Kompetensutveckling inom KBT är en annan. Uppbyggnaden av rapporteringssystem är ytterligare en faktor. I Skåne har uppbyggnaden av system för att följa flöden inom rehabiliteringsgarantin varit en tidskrävande faktor och i Stockholm har det godkänanndeförfarande som tillämpas haft samma effekt. I vissa fall uppges upphandlingsfrågor ha varit hindrande för en snabb uppbyggnad. Behovet På frågan om hur man kartlagt behovet av rehabiliteringsinsatser ger landstingen inga tydliga svar. Nio landsting uppger att man kartlagt behovet. I flera fall säger man att man försökt fånga sjukskrivningsbelastning och kösituationer utan närmare specifikation. I vissa fall har tidigare behandling använts för att ge vägledning. I Gävleborg användes ett urval kontaktregistreringar med adekvata ICD10-koder och Försäkringskassedata, som visar att det är 45 procent av de aktuella patienterna som blir långvariga, som bas för att räkna fram behovet. Det vanligaste oavsett om man anser sig ha kartlagt behovet eller ej - är att man tycks ha utgått ifrån en implicit bild av att behovet är mycket stort och att man låtit utbyggnaden styras av existerande förutsättningar i organisationen. I Dalarna har utbyggnaden exempelvis styrts av målsättningen att det ska finnas 0,15 samtalsteurapeuter per 1000 invånare. Policy offentligt/privat En mycket stor del av den KBT-behandling, och även en betydande del av MMR-behandlingen inom ramen för rehabiliteringsgarantin, har skett i den offentliga vården. En majoritet av landstingen (14 st) uppger att man haft en uttalad policy eller viljeinriktning för om man skulle bygga upp egen kompetens eller upphandla sådan. De flesta policys har handlat om att man velat bygga upp och utveckla egen kompetens framförallt i primärvården. I vissa 29

30 fall har detta speciellt avseende MMR skett med stöd av upphandlad kompetens. I några fall bl.a. Uppsala - har den uttalade inriktningen varit att behandla båda kategorierna vårdgivare lika. Man har vanligtvis främst satsat på befintliga enheter hellre än att bygga helt ny verksamhet. Argumenten liknar i de flesta fall argumenten för en uppbyggnad i egen regi. Kvalitetskontroll Utbyggnadstakten kan delvis bero på vilken kvalitetskontroll av enheter som vill verka inom garantin som man tillämpat. Drygt hälften av landstingen uppger att man tillämpar någon form av ackrediterings- eller godkännande modell. Vanligt är att man kräver intyg på KBT-kompetens samt att program för MMR granskas. Stockholm är ett av de landsting som har betonat ackrediteringsmomentet i uppbyggnaden. Efter att ha screenat basförutsättningar via en grundenkät valdes vissa enheter ut för ifyllande av en kvalitetsförsäkran med tydligt specificerade krav. Relation mellan statliga ersättningar och faktiska kostnader? De flesta landsting (14 st) uppger att man inte systematiskt följer upp faktiska kostnaderna förknippade med insatser inom rehabiliteringsgarantin. Även bland flera av de landsting som säger sig göra det förefaller aktiviteten begränsad eller ofullständigt utvecklad. Exempel på mer genomarbetade system finns i Skåne som har utvecklat ett datoriserat system (PASIS) för att följa insatser och kostnader. I Västernorrland har rehabiliteringsgarantin egen budget och egen redovisning. I Stockholm uppges att de faktiska kostnaderna finns dokumenterade som kostnadsutfall för rehabiliteringsgarantin. Processansvariga i landstingen uppger i intervjuer att man har svårt att uppskatta kostnaderna för den KBT man själva står för. I de uppskattningar som görs hamnar man för KBT på mellan kr (Kalmar) och kr per behandling (Västra Götaland). De flesta ligger i ett spann mellan kr och kr. Skillnaderna beror bl.a. på hur många genomsnittliga sessioner och vilken behandlande yrkeskategori man utgår ifrån. Vad gäller upphandlad KBT rapporterar flera landsting att detta inte är aktuellt. Vissa landsting uppger kostnader på runt 1000 kr per behandlingstimme. För MMR hamnar uppskattningarna på mellan kr (behandling i primärvård i Stockholm) och kr (specialistvård i Uppsala). En vanlig uppskattning ligger på runt kr. För MMR är den fakturerade kostnaden mellan kr och kr. De faktiska kostnaderna för insatserna tycks ligga under de statliga ersättningar som landstingen får. Fördelning av medel I tre landsting tilldelas de vårdenheter som bedrivit vård inom ramen för rehabiliteringsgarantin fullt ut de statliga bidragen (ej det 25 procentiga påslaget). I fyra landsting får vårdenheterna ut hela bidraget för KBT och större delen av bidraget för MMR. I tre fall får vårdenheten inte direkt någon del av bidraget. I resterande landsting har enheterna under 2009 fått varierande del av bidraget som stimulans för uppbyggnad av kompetens etc. 30