Lean Laboratory Medicine

Transkript

1 Laboratory Medicine Tom M Pettersson Clinical Biochemist, PhD/DrMed Sci Senior Advisor in Labotory Medicine tom.pettersson60@gmail.com

2 Mobilisera för bättre sjukvårdsprocesser Bakgrund har rötterna i tidig industrialisering. Benjamin Franklin ( ) följde regeln Waste Nothing i sin uppbyggnad av amerikansk industri. Henry Ford ( ) insåg affärsvärdet av kortare produktionsprocesser och gjorde sig även känd för sin kamp mot slöseriet. Taiichi Ohno ( ) tog starka intryck vid besök på Fords bilfabriker och utvecklade metodiken vidare med stöd av Edward Deming ( The Man Who Discovered Quality, ) till vad som beskrivs som Toyota Production System. Idag tillämpas brett inom såväl industriell produktion som serviceföretag. Bästa kvalitet till lägsta pris Noll feltolerans Kontroll Lab-automation Människokroppen i hälsa och sjukdom 46 kromosomer gener proteiner, organiska/oorganiska molekyler 6000 diagnoser (DRG) 6000 diagnostik metoder (ca 600 tester 95 % av volym utförda tester) Diagnostik Bil- och flygindustri i kombination med höga krav på precision i elektronikkomponenter har drivit fram metoder för att utveckla och kontrollera processkvalitet. Samma metoder är nu tillämpbara inom sjukvård genom ökad tillämpning av högteknologi och snabbt expanderande kunskap i biologiska system. Varför i sjukvård? Högteknologisk industriell produktion baserar sin kvalitet på mätbarhet av alla ingående tekniska komponenter för precisionskontroll. Till skillnad från sådan industri är kunskapen tillsvidare begränsad när det gäller mätbarhet och kontroll av komplexa biologiska system såsom människokroppen. Kunskapen expanderar dock kraftigt och inom kort är människans både genuppsättning (human genome, HUGO) och proteinuppsättning (human proteome, HUPO) kartlagda och möjligheten att diagnostisera och mäta sjukdomsförlopp ökar därmed kraftigt. Samtidigt brottas sjukvården med finansieringsproblem, otillräckliga resurser för att möta allmänhetens ökande behov av sjukvård. Till detta kan läggas bristande processkontroll med betydande risk för misstag med allvarliga medicinska konsekvenser som följd. De metoder som utvecklats under lång tid inom konkurrensutsatt produktionsindustri kan nu komma till användning för att hantera sjukvårdens behov av effektivisering, resurshantering, produktivitet och processkontroll. Flera större sjukvårdsorganisationer har redan betydande erfarenhet av tillämpning för vårdprocessutveckling såsom Capio S:t Görans Sjukhus, Universitetssjukhuset i Lund, Skaraborgs sjukvård (SKAS), samt för utveckling av laboratorieprocesser såsom Henry Ford Health System, Detroit och Avera McKennan, South Dacota, Fokusera kundvärdet metodiken har sitt yttersta fokus på värde för kund och har utvecklats för att ständigt förbättra företagens konkurrensförmåga. ser ingen motsättning mellan kostnader och kvalitet utan syftar till bästa kvalitet till lägsta kostnad. Arbetssättet grundar sig på kontinuerligt lärande och motiverade medarbetare som ständigt förbättrar sina processer, inspirerade av kunskap om företagets vision och strategier. Skapa värde Kunder (D) (patient, användare, betalare) Processer (Q) Ekonomi (C) Kunskap, Lärande, Tillväxt (M) QCDM ( Quality, Cost, Delivery, Motivation ) 2

3 transformation är i grunden en filosofi och ett annat sätt att tänka kring hur verksamhet skall drivas, utvecklas och ständigt förbättras. Tankesättet bygger på en uttalad respekt för människan och den enskilde medarbetarens förmåga att kreativt bidra till framgång. Grundelement i metodiken är motivation / passion, ständigt lärande ny kunskap i verksamheten, insikt om kundbehov och ett stort mått självdisciplin. Man brukar säga att attityden till arbetet är långt vikigare än de enskilda verktygen som står till buds. En fungerande metodik kräver ett ledarskap som förmår motivera sina medarbetare till egna kreativa initiativ. ledarskap innebär dock inte att medarbetare tillåts göra vad de vill utan skapar ständiga förbättringar i relation till känd vision, kunskap om företagets strategier, prioriterade målsättningar och handlingsplaner. Ledarskapet gör den strategiska planeringen och de självgående teamen skapar ständiga förbättringar inom lagda ramar. Företagets ryggrad kan sägas vara den deklaration kring företagets mission och vision företagets ledning gör. Med visionsförklaring åtföljer precisering av strategier som bör identifiera kundbehov, ekonomiska målsättningar, processutvecklande åtgärder och strategier för hur medarbetarna skall utvecklas vad gäller både kunskap och arbetsmetoder. Svårigheten i strategiarbetet ligger i att förankra valda åtgärder i aktuell utveckling för reell värdeökning. Det centrala området för värdeutvecklingen är dock processerna som bör vara föremål för ständig förenkling, förbättring, eliminering av onödigt samt utveckling genom tillämpning av ny teknologi och förbättrat IT stöd. För att skapa en hållbar och beständig kultur med arbetssätt krävs en transformering av både ledarskap, medarbetare och infrastruktur. Basen i företaget är det fokuserade teamet (ej flera än 5-8 medarbetare). teamen behöver support och guidning i verktyg tillhandahållet av gruppledare / coach / process facilitator. Linjecheferna bör utveckla sin kunskap och förmåga att inspirera, motivera och förmedla till sina medarbetare kunskap om vision / strategier / handlingsplaner. Linjechefernas insikter i verksamhetens processer bör vara sådan att de kan delta och stödja medarbetarna i deras ständiga strävan att lösa problem och förbättra samt upprätthålla kontinuerligt fokus. infrastrukturen bör vara beskaffad så att kommunikation mellan alla medarbetare flyter obehindrat, kontinuerligt och motsvarar ledningens intentioner. Kultur Teknisk och medicinsk kompetens Ledarskap Strategifokus Infrastruktur Team baserad kommunikation Organisationens Information Highway Individuell access till Information Highway Icke -team baserad kommunikation Kommunikation med första linjens chef Självdisciplin Team Arbete Passion team coach gruppledare Linje chef Skicklighet i kundservice Kulturkomponenter i House of Ledare LEAN Självgående Team optimalt 5 deltagare Empowered kollegial (Peer) utvärdering Team belöning Team rekrytering Strategisk planering Samspel Ledarskap Teams Vision Strategier Mål Ledarskicklighet Ledarkaraktäristika Handlingsplaner Aktiviteter Förbättringar Stringent selekterade värdeskapande alternativ motsvarande företagets vision kring kundvärde och verksamhetsutveckling ( Strategy Fit ) 3

4 Metoder Verktyg Processutveckling, kartläggning - kontroll förbättringskultur med verktyg - medarbetardelaktighet - eliminera icke värdeskapande innehåll - snabbare processer Sex Sigma, mätning nyckeltal, benchmarking - ökad patientsäkerhet Synkronisering, Sex Sigma och ISO - för kontinuerliga förbättringar och processkvalitet Mobilisering av Teknik och IT innovationer för process - molekylär diagnostik, automation och processtöd Kartlägg Visualisera Mät och Kontrollera Nuläget Kaizen (kontinuerlig förbättring) Tavlor for daglig styrning Dagliga stå upp möten Processkartläggning Värdeflödesdesign Mätningar Medarbetardelaktighet Arbeta strukturerat och fokuserat PDCA, DMAIC Anpassa / utveckla IT support funktion (LEAN IT) Design av Ny Process för ökad LEAN och Six Sigma kvalitet Procedurer Present Nuläge state Innovation Sex Sigma Kontinuerlig förbättring Future Nytt state läge C I/T C D M A I Nästa Next nya future läge state Ursprungligt Original läge State Kontinuerlig förbättring De slöserierna 1 överproduktion 2 rörelse 3 transport 4 väntan 5 felaktig processning 6 lagerhållning 7 defekter 8 outnyttjad personal Utvecklingen och masstillverkning av precisionsteknologi i uttalad konkurrens har drivit fram metoder för produktionsprocessutveckling, ständig förbättring av resursanvändning () och hög reproducerbarhet/låg feltolerans (Sex Sigma). Ett stort antal konkreta metoder/verktyg står till buds för enskilda problemställningar. Flertalet företag integrerar metoder och procedurer för att reducera slöseriet, driva mindre Förbättringar, respektive större innovativa förändring ( Sex Sigma synkronisering). Tillämpa och synkronisera metoder och verktyg Förbättringsfokus för är alltid processerna. Det är i processerna som effektiviteten och kvaliteten utvecklas. Onödiga inslag i processerna som inte skapar kundvärde (kunden inte vill betala för) skall identifieras och elimineras. Klassisk identifierar källor till slöseri som alla stjäl värdefull tid ur produktionen. Centrala verktyg i processarbetet är därför strukturell processkartläggning samt analys av hur tiden används i processen Värdeflödesanalys. Värdeförbättringen bör alltid påvisas/granskas i test samt efter genomförd förbättring, vilket kräver någon form av mätning. Enklare angreppssätt är att kontinuerligt göra insatser som ordnar och systematiserar verksamheten (5S) samt ständigt ställa frågan Varför? - med inställningen att processerna alltid kan bli bättre. Det kan ibland vara svårt att identifiera grundorsaken till en problemställning eller brist och det gäller då att ställa frågan Varför? tillräckligt många gånger (5W) för att finna ut vad problemet bottnar i. Envishet och uthållighet är goda egenskaper. När väl värdeskapande åtgärder identifierats gäller det att strukturerat genomföra dem och rekommenderar att noggrant följa förbättringscykeln PDCA (Plan, Do, Check, Act) eller vid mer omfattande innovativ nydesign av processer följa den princip DMAICI/TC (Define, Measure, Analyze, Improve,Check, Impelment/Transfer and Control) som Sex Sigma systemet rekommenderar. De flesta företag tillämpar i dag en mix av verktyg med ursprung i antingen eller Sex Sigma samt i kombination med tillämpning av ISO reglerad certifiering eller ackreditering. Utbilda och träna mobilisera organisationens hela intelligens inspiration och kunskap om tänkesätt och grundläggande produktionsprincip inhämtas i regel genom att spela Spel som i praktisk övning illustrerar överlägsenheten i principens Single Unit Processing i förhållande till traditionell batch baserad massproduktion. Väl övertygad om metodikens värde gäller det att snabbt - bit för bit - börja tillämpa metodiken i verkligheten bästa läromästare är Du själv genom att modigt och självdisciplinerat studera och - Go and Do It! först enkla metoder (5S), sedan problemvisualisering (Kaizen tavlor) i arbetsteam för att senare tillämpa mer avancerade metoder som processoch värdeflödesanalys. Framgång kräver strikt tillämpning av PDCA och insikt om att momentet P (Plan) är av avgörande betydelse. För uthållig kultur krävs utbildning av coacher/facilitatorer samt utbildning i ledarskap för transformering av traditionella chefer till ledare. Större innovativa förbättringsinitiativ kan kräva mer avancerad databaserad analys (Sex Sigma metodik) för att påvisa värdet och mer organiserad exekutiv Change Agent förmåga för att driva Operationell Excellence (OpX). 4

5 POCT instrumentegenskaper Flexibel Snabb, < 15 min Riktig Kvantitativ Känslig Kompakt Bedside Lätt att använda - robust All in One kasetter Helblod Liten provvolym Barkodad information Inbygd kalibr. och QC Interface till MW/LIS/HIS POCT koncept Single shot testmeny per sjukdomsområde Distribuerad service Laboratoriets produktion kan drivas i olika format och bör tillämpas i relation till sjukvårdens behov och det sjukvårdsvärde den enskilda servicen genererar. Effektiviteten i de enskilda serviceformerna decentraliserade patientnära (POCT) eller samordnade (Core) - kräver metodik för kontinuerlig processutveckling och medarbetardelaktighet för problemlösning och innovation. Konsoliderad och unik service (Core) SIEMENS /Thermo WorkCell Second Sekundär Line Processes process Third Tertiär Line Processes process Återförslutning Buffer Inmatningsmodul Utmatningssmodul Centrifug Centrifug Avproppning Alikvotering & märkning LSM IMMULITE 2000 ADIVA CENTAUR XP ADVIA 1800 ADVIA 1800 ADIVA CENTAUR XP ARCHITECT Primär First Line automatiserad CC/Ser/Imm Automated process Process Maximerad analytisk konsolidering Rutin biokemi Farmakologi (TDM) Missbruksdroger (DOA) Proteiner Trad. klinisk kemisk Immunokemi Allergi Infektionsserologi Autoimmunitet Team baserad, automatiserad, integrerad Process Core laboratoriet Unilabs Skaraborg 2008 E- best. Disciplinintegrerat LIS (klin kemi/serol./immuno./bakt./patol.) E-rapport Middle Ware (Automation, Data koncentration Bilder, MALDI TOF MS och AST data) Primära prover vätska Sekundära prover plattor rör glas Odlingar Unik Märkning Plattor, Rör från Lager Inokulera - Stryka ut Identifiera Negativa Flödescytometri Uro Quick Direkt appl. Antibiotika Diskar för AST Antigen Tester Inkubera Snabbspår Molecylär Direkt Biologi direkt Identifikation Hybridisation på MALDI PCR, Semi/Hel Automation TOF MS Random Utvärdera Bild orig. platta Bild AST platta koloni Auto- Work Cell I Auto- Work Cell II Auto- Work Cell III P a p p e r s l ö s Single Unit - P r o d u k t i o n Identifiering genom Biokemi Identifiera på MALDI TOF MS Inkubera och Utvärdera AST Future State Bakteriologi Process Förbättra och utveckla alla laboratoriets processer enligt principer Laboratoriemedicinen omfattar flera olika verksamheter och kan erbjuda flera nivåer av service. förespråkar småskalighet och närhet för användaren samt betonar den mänskliga aspekten i arbetet. är inte utvecklingsfientlig utan skapar en kultur för förändring och gynnar teknikutveckling som ger konkurrenskraftigt kundvärde, hanterar resurserna - både mänskliga och finansiella bättre. Decentraliserade serviceformer inom laboratoriemedicin såsom Point of Care testing (POCT) och närlaboratoriestrukturer för primärvård och enskilt praktiserande läkare (Dr s Office) motsvarar bilden av effektiv service. Framgångsrik POCT och närlaboratorieservice förutsätter analysinstrumentation som är 1) stabil, enkel, behovsanpassad, 2) integrerbar för säker informationshantering samt 3) implementerad i verksamhetsprocessen så att ett mätbart sjukvårds-/patientvärde kan påvisas. Laboratoriemedicinen har haft sin starkaste utveckling kring kvantitativa analysmetoder i biologiska vätskor. Komplicerad immunbaserad analysmetodik, inbegripet analysmetoder för identifiering av infektionssjukdomar, kan nu utföras i stort sett lika snabbt som klassisk biokemisk analys, vilket tillåter konsolidering av verksamheten i integrerade, automatiserade system (Core) motsvarande principerna för Single Unit Processing, såsom mätbar automatiserad validering och processkontroll, minimering av icke värdeskapande manuellt arbete samt snabbhet och reproducerbarhet i rapporteringen. Andra verksamheter (unik service Core) inom laboratoriemedicinen tillämpar traditionellt metoder och processdesign som bygger på hantering i serier batchning. Omfattande batchhantering resulterar alltid i tidsförluster och onödig väntetid. Sådana batchbaserade verksamheter är odlingsverksamheten inom bakteriologi, vävnadshantering och uttolkning inom histopatologi samt i viss utsträckning även analysverksamheten inom molekylärbiologi. principerna för Single Unit processing börjar nu tillämpas för både teknikutveckling och processdesign inom dessa verksamheter. Omställningen är omfattande och god kontroll och rätt satsning på teknikutveckling kräver professionell processanalys och värdeflödesdesign för optimala framtida processer. 5

6 Backlog Sprint Dagliga Scrum möten Team expandering av backlog uppgifter 24 t 30 dagar Produkt backlog Prioriteringar av produkt ägaren Validerad och leveransbar produktförbättring Agile//Scrum mjukvaruutveckling IT Process stöd HIS, EPR, PMS WEB funktioner EAI / ICT EPR CRM Fakt. LIS / RIS / PACS MW 1 MW 2 MW 3 Labprocesser Processintegration och rätt från mig i varje led IT Den stora utmaningen ligger i IT stödsystem som tillåter förenklade () verksamhetsprocesser. Dagens IT stöd orsakar omfattande slöseri av resurs och tid med risk för fel. Smidiga och säkra processer kräver dedicerade och integrerade IT applikationer (tv) för säker information, samordnade processflöden och tidsenlig rapportering (nedan). 2 3 Kritiska interna leveranser 1 beställning 2 analysmaterial/patient 3 rapport 1 Fokusera helhetsprocess, interna kundrelationer och leveranser Harmoniserad rapportering Unilabs fokuserar processutvecklingen inom det integrerade servicelaboratoriet så att all rapportering skall ske med hög reproducerbarhet inom maximum 24 timmar, med snabbare rapportering motsvarande uttalade sjukvårdsbehov såsom akutvård (30 min akutservice). För snabbare patientflöden i öppenvård och kritisk akutvård krävs en kombination av vårdprocessdesign och integrerad decentraliserad Laboratorieservice (POCT) POCT <15 min NPLab 15 min 60 min Core Lab 30 min < 24t 90% POCT <15 min Slutrapport Preliminär rapport Slutrapport Snabbsvar 5 % Fördröjd rapportering genom Centraliserad Esoterica (5 10 dagar, 10%) Kk/Ser/Imm Fördröjd rapportering genom komplexa manuella procedurer (2-4 dagar) Bakteriologi Fördröjd och icke reproducerbar rapportering genom ineffektiva processer och begränsade specialistresurser (3 dagar 5 veckor, 95 %) Histopatologi 30 min 24 timmar leveransbox för integrerat Core Lab L e d t i d i d a g a r Harmonisera rapportering blått nuläge, svart släpande leveranser, rött nytt börläge Integrerad sjukvård Extended Value Stream Sjukvårdorganisationer som anträtt sin resa identifierar snabbt de tre stora tidstjuvarna 1) radiologi, 2) laboratoriemedicin och 3) det elektroniska journalsystemet. Tidstjuvarna tillåter inte att principer fullt ut kan tillämpas för nödvändig processoptimering. Sjukvårdens utmaning ligger i att se verksamheten i ett helhetsperspektiv utgående från sjukvårdsbehov och patientkrav. Möjligheten ligger i att det komplexa sjukvårdsystemets alla intressenter samlas kring ett gemensamt angreppssätt baserat på processförståelse och delad kunskap i verktyg och systemtänk för systematisk processutveckling och värdeflödesdesign sammanfattade i systemen och Sex Sigma. 6

7 Utvecklarna av IT stödfunktioner måste inhämta processinformation av verksamheterna samt verksamheterna samverka i analysen av helhetsprocesserna ( End to End Processes ) så att optimala patientflöden kan utvecklas. För stabilitet och riktighet (noll feltolerans) bör de enskilda processelementen analyseras och designas så att de interna leveranserna inom systemet är snabba, riktiga, tidsenliga och reproducerbara. De kritiska leveranserna inom systemet är 1) riktiga beställningar, 2) korrekta hantering av patient- och provmaterial samt 3) riktiga integrerade rapporteringar så att full processkontroll etableras och att leveranstider harmoniseras med inriktning på snabbhet och individuell patienthantering Single Patient Processing.. Ytterligare utveckling av sjukvårdens helhetsprocess Extended Value Stream kräver utvecklat samarbete / partnerskap mellan IVD/IT industri, laboratorieorganisation och vårdorganisationer. Referenser 1 Projekt Blåvinge Skapa det samverkande medicinska servicelaboratoriet Capio Diagnostik (nu Unilabs), SFKK vårmötet Processorienterat angreppssätt för utvärdering av närlaboratoriestöd för vårdprocesser i primär- och närsjukvård, Capio Diagnostik (nu Unilabs), Landstinget Sörmland, SFKK vårmötet Metodansats för att modernisera patologiprocessen inom ramen för ny disciplinsamverkande laboratoriestruktur, Capio Diagnostik (nu Unilabs), Patologiföreningens vårmöte Nytt kvalitetsfokus för ett service- och affärsorienterat, disciplinintegrerat laboratorium genom processmodellering och tillämpning av, Sex Sigma och ISO principer, Unilabs, SFKK vårmötet Case Study: Using and Six Sigma to Advance Integrated Care in the Hospital, Unilabs - Capio S:t Görans Sjukhus, LabConFab Atlanta Från fragmenterad till integrerad laboratoriemedicin, Unilabs, Läkarstämman Tillämpning av, Sex Sigma processkontroll i realtid, Unilabs, SFKK vårmötet Kalmar Future State Bacteriology Process Design and Automation Maldi ToF MS, Unilabs internal report 2009 tom.pettersson60@gmail.com Laboratory Medicine 7