Skrivsal: Leksellsalen, Eugeniahemmet Skrivtid: Nummer:...

Transkript

1 1 Skrivning 1, HT Skrivsal: Leksellsalen, Eugeniahemmet Skrivtid: Nummer:... Lycka till!

2 2 1. Det är lördagskväll och du är jour på medicinakuten. Du ska snart avsluta din sista patient, då sjuksköterskan plötsligt kommer inspringande med ett EKG som hon vill visa dig. Hon berättar snabbt att hon just tagit emot en patient som söker p g a bröstsmärta som debuterat för en timme sedan. Du granskar EKG:t och går snabbt in och bedömer patienten. Du finner en blek och tagen man i 60-årsålder som berättar att han sedan 3 dagar tillbaka besväras av tyngdkänsla centralt i bröstet så fort han går. Det började när han var ute med hunden häromdagen och gick lite snabbare än normalt. Det kändes plötsligt tungt i bröstet och i vänster arm. Detta släppte efter några minuter i vila. Han har sedan dess haft alltmer lättväckta besvär. Senast igår kunde han knappt gå 50 meter innan han fick stanna för att vila p g a tryck i bröstet. Han har sedan dess inte vågat gå så mycket utan tagit det lugnt hemma. Idag kl 19:30 då han satt och tittade på nyheterna fick han återigen tryck i bröstet med utstrålning i vä arm och nu även upp i halsen. Trycket har ännu inte släppt helt och hållet, fast det har gått en timme sedan smärtdebuten. På en skala från 1 till 10, skattar han smärtan som 4-5. Pat är även illamående och kallsvettig. Har ett blodtryck på 190/ 110 mmhg och puls på 90 slag/min. Han äter inga mediciner. Är, så vitt han vet frisk. Sjuksköterskan har plockat fram ett EKG från ett tidigare besök för ett halvår sedan, som är normalt. (A) Tolka EKG:t!(0,5p) (B) Vilken är din preliminära diagnos?(0,5p) (C) Vad måste du snarast planera för?(0,5p) (D) Vilken farmakologisk behandling bör patienten erhålla i akutskedet?(0,5p) (A).. (B)... (C)... (D)...

3 årig man med hypertoni och hyperlipidemi, inkommer till medicinakuten p g a andnöd. Han medicinerar med T. Felodipin ( calciumflödeshämmare) 5mg, 1x1, T. Simvastatin 20 mg, I status finner du lätt halsvenstas och lindriga pittingödem i underbenen, oregelbunden hjärtrytm med frekvens 120 slag/min, högfrekvent blåsljud med PM i apex, även hörbart i vänster axill, blodtryck 170/90 mmhg, över lungorna auskulteras rassel basalt bilateralt och levern palperas ca 2 cm nedanför höger arcus. (A) Tolka EKG:t! (0,5p) (B) Vilka kompletterande frågor ställer du? Ange minst 4 frågor (0,5p) (C) Vilken diagnos förklarar patientens symptom? ( 0,5p) (D) Ange 3 möjliga etiologier till denna diagnos (0,5p). (A).. (B)... (C)... (D) Ange 2 fördelar med primär PCI jämfört med trombolys. ( 1p)

4 4 4. Du är HIA-jour och får ett larm från HIA. Det handlar om en patient som inkommit på kvällen med instabil angina och väntar på PCI som är planerad till imorgon. Patienten står på ASA, Plavix, Klexane ( LMWH), nitroglycerin och morfin vid behov, betablockad och syrgas. Sjuksköterskan som skulle dela ut medicinerna har hittat patienten liggande i sängen medvetslös, utan någon puls eller spontan andning. Hon har kopplat upp patienten till defibrillatorn, startat HLR och frågar dig om man ska defibrillera.( EKG bifogas.) (A) Vad svarar du efter att ha granskat EKG:t? Motivera ditt svar.( 1p) (B) Om man skall defibrillera i samband med A-HLR, vilken energimängd börjar man då med? (1p) (A) (B) 5. När du påbörjar ditt jourpass på medicinakuten en måndag morgon väntar där en 42 årig man som är känd på akuten efter flera tidigare besök. Sköterskan upplyser dig om att han har mångåriga alkoholproblem och en svår social situation utan fast bostad. Hon fick också fram att han inte har haft tillgång till alkohol under helgen. Mannen är agiterad, varm och svettig, pratar osammanhängande. Du befarar att han hamnat i ett delirium tremens. (A) Vilka statusfynd styrker den diagnosen förutom de ovan nämnda? (1p) (B) Hur behandlar du patienten akut? (ange även administrationssätt, doser behöver ej anges) (1p) (A).. (B).. Eftersom patienten är oförmögen att lämna någon adekvat anamnes i nuvarande tillstånd så läser du genom de gamla journalanteckningar för att ta reda på om patienten tidigare har haft en komplikation i samband med delirium som är viktig att känna till och som kräver särskild övervakning. (C) Vilken information är det du letar efter? (0,5p) (C)..

5 5 Efter din framgångsrika behandling har patienten lugnat ner sig. Kapillärt B- Glukos var ua. Sköterskan har nu också lyckats att sätta nål. Blodstatus, elstatus och CRP är tagna men svaren har ännu ej kommit. Du reagerar då på att patienten fortfarande känns varm. Tempen som tas nu visar 38,5. Du har nu en lugnare situation att ta ett kompletterande status. (D) Vilka infektioner bör du misstänka i första hand hos en sådan patient och vad letar du då speciellt efter vid undersökning? (0,5p) (E) Vilka ytterligare prover ordinerar du? (0,5p) (F) Vilket ytterligare läkemedel ger du innan patienten läggs in? (0,5p) (D)... (E)... (F) Om du beställer en rtg kontrastundersökning på en patient är det några viktiga saker att tänka på: (A) Vilket blodprov behöver du alltid ta innan och ange svaret i remissen? (0,5p) (B) Vilka medicinska åtgärder kan bli aktuella innan rtgundersökningen beroende på provsvaret för att undvika komplikationer i samband med kontrastundersökningen? (1p) (C) Vad behöver du speciellt tänka på hos diabetiker i detta sammanhang? (0,5) (A).. (B).. (C)..

6 6 7. På vårdcentralen söker en 55 årig kvinna pga röda utslag på underbenen som dök upp för 2 dagar sen och nu börjat klia förfärligt samt börjat sprida sig upp till låren och magen. Hon har fortfarande något ont i ryggen efter ett akut ryggskott för en vecka sen som dock blev bättre på några dagars behandling med Ipren. I övrigt mår hon bra. Anamnestiskt har hon en tablettbehandlad hypertoni där hon sen många år tar Seloken och Enalapril, i övrigt frisk. Blodtryck 140/80. Din undersökning av ryggen visar endast lätt kvarstående ömhet i muskulaturen, ingen rörelseinskränkning ingen nervpåverkan (A) Vad är din sannolika diagnos? (0,5p) (B) Beskriv hur utslagen vid denna diagnos skiljer sig till utseende och karaktär från petekier. Beskriv båda. (0,5p) (C) Hur behandlar du patienten på din mottagning respektive de närmaste dagarna i hemmet? Vilka råd ger du henne? (1p) (A)... (B)... (C) En 80-årig ensamboende kvinna inkommer till akuten då hemtjänsten reagerat på att hon alltmera tacklat av senaste veckan. Från att tidigare ändå ha varit uppe med rullator på dagarna kommer hon nu ej längre ur sängen. Även blivit något förvirrad. Du ser i patientens tidigare journal att hon för en månad sen vårdats pga angina och hjärtsvikt. Skrevs då ut med ökad diuretikados. Ur epikrisen framkommer följande mediciner: Seloken 25 mg x 1, Trombyl 75 mg x1, Enalapril 2,5 mg x 2 och Furix 40 mg Prover från föregående vårdtid visade då Hb 119, Na 137, K 3,8, Krea 108. Eftersom det är långa väntetider på akuten idag har sjuksköterskan redan tagit några prover på din patient och du har svaren i handen när du går in för att undersöka henne. De akuta proverna visar Hb 135, Na 139, K 4,5, krea 160. (A) Vilken är den sannolikaste orsaken till patientens nuvarande tillstånd? (0,5p) (B) Vilka anamnestiska frågor ställer du till patienten och vid behov till anhöriga/ hemtjänsten med tanke på din misstänkta diagnos? (0,5p) (C) Vilka statusfynd styrker din diagnos? Ange minst 3 (1p) (A).. (B).. (C)..

7 7 9. Det är en varm sommardag på medicinakuten på ett litet sjukhus där du träffar Sture, 52 år och tidigare frisk, som söker pga huvudvärk. Han och grannen hjälptes åt tidigare under dagen att laga några tegelpannor på taket då Sture plötsligt blev yr och fick en kraftig huvudvärk. Han kunde ta sig ner själv för stegen och såg till att han fick i sig ordentligt med vätska men huvudvärken ville inte släppa. (A) Vilken diagnos bör du misstänka? (0,5p) (B) Vilka två undersökningar som går att göra på alla sjukhus måste du ha gjort innan du med ganska stor säkerhet kan utesluta din misstänkta diagnos? (0,5p) (A) (B) 10. Förklara varför patienter med kronisk förmaksflimmer har en ökad risk för cerebrovaskulär insult? (1p) Anders, 35 år, söker pga intensiv smärta till vä i thorax som debuterade när han bytte däck på bilen. När du ser honom är han andningspåverkad och smärtpåverkad. Smärtan förstärks vid djupandning. Syresättning på luft 89%, andningsfrekvens 27/min, Blodtryck 150/90. (A) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (0,5p) (B) Vilket auskultationsfynd styrker din diagnos? (0,5p) (A) (B)

8 8 REFERENSOMRÅDEN B-SR 1-20 mm CRP < 10 mg/l B-Hb kvinnor g/l, män g/l B-LPK 4,0-9,0 x 10 9 /l EVF kvinnor 37-43%, män 42-50% MCH pg Ery-MCV fl Ery-MCHC g/l B-TPK x 10 9 /l B-celler: Neutrofila x 10 9 /l Eosinofila Basofila Lymfocyter Monocyter Protrombinkomplex (P-PK) - normal nivå <1.2 INR - terapeutiskt intervall INR P-Tromboplastintid, aktiverad partiell (APTT) < 40 sek Fibrinogen g/l Antitrombin E/ml Fibrin (löslig) < 15 nmol/l D-dimer < 80 mikrogram/l S-Na mmol/l S-K 3,4-5,2 mmol/l S-Klorid mmol/l B-standardbikarbonat mmol/l S-Albumin g/l S-Ca 2,20-2,60 mmol/l S-Fosfat 0,6-1,6 mmol/l S-Bilirubin totalt 4-22 μmol/l, konj < 4 μmol/l S-ASAT < 0,70 μkat/l S-ALAT < 0,70 μkat/l S-LD 3,9-8,0 μkat/l S-Alkaliska fosfataser (ALP) 0,8-4,6 μkat/l S-GT < 1,0 μkat/l S-Urat kvinnor μmol/l, män μmol/l fb-glukos 3,0-6,0 mmol/l S-Kreatinin kvinnor < 100 μmol/l, män < 110 μmol/l S-Urea 3,0-8,0 mmol/l S-Kol <5.0 mmol/l S-HDL-kolesterol S-TG <2.0 mmol/l S-Fe μmol/l 0,9-2,2 kvinnor 0,6-1,7 män ab-basöverskott +/-2,5 mmol/l ab-pco 2 4,6-6,1 kpa ab-po 2 10,0-13,0 kpa Haptoglobin 0,4-2,5 g/l IgG 6,0-15,0 g/l Ery-Retikulocyter x 10 9 U-osmolalitet 12 tim törst < 800 mosm/kg S-T nmol/l TSH 0,4-4,5 μu/l ab-vätejonaktivitet, B-pH 7,35-7,45 ph-enheter ab-basöverskott mmol/l Hemoglobin A 1 C (Hb A 1 C) 3,5-5,5% Urinsticka: Hb 0, protein 0, granulocytesteras 0 Blödningstid s S-Lipas 0,4-5,0 μkat/l S-Amylas, pancreas 0,50-1,55 μkat/l S-Kobalaminer pmol/l Folat (Ery-Folat) nmol/l S-CK MB < 5 μg/l S-Osmolalitet mosm/kg Paratyreoideahormon ng/l U-albumin < 20 mg/l S-järnbindande kapacitet (S-TIBC) μmol/l S-Transferrin 1,9-3,30 S-Ferritin kvinnor , män μg/l du-albumin < 30 mg/dag ab-ph 7,35-7,45pH

9 9 Facit dugga 1, HT (A) Vänstersidigt skänkelblock. (B) Akut ST-höjningsinfarkt. (C) Akut PCI ) (D) Syrgas,, ASA, Betablockad. Nitroglycerin, Morfin Plavix, LMWH.. ( 0,5p) För 0,5p måste ASA, betablockad samt 2 läkemedel till finnas med. Annars 0 p. 2. (A) Förmaksflimmer (B) Debut ( plötslig eller smygande?), duration? BS? Känt blåsljud? Gångsträcka? Hur många kuddar? Hereditet? Riskfaktorer ( rökning? Alkohol? ), Minst 4 frågor ger 0,5p. (C) Hjärtsvikt ( vänster- och högersvikt). (D) Hjärtsvikten kan vara orsakad av FF, MI, HT, kranskärlssjukdom och olika kombinationer. 3. Det finns inga kontraindikationer för primär PCI. Fler öppna kärl med PCI. Färre reinfarkter Klarlägger anatomin. 4. (A) Ja, patienten måste snarast defibrilleras. Eftersom EKG visar ventrikelflimmer (B) 200 J. 5. (A) Takykardi/hypertoni, hallucinos (takykardi/hypertoni 0,5p, hallucinos 0,5p) (B) Betabion iv eller im, Tegretol po., Oxascand po eller Stesolid po. ( alla 3 krävs för full poäng, 0,5p om 2 rätt) (C) Tidigare abstinenskramper? (D) Sårinfektion, pneumoni, endokardit (2 rätt ger 0,5 poäng om adekvat statusfynd) (E) Blod- NPH- urinodling (F) Zinacef iv eller annat lämplig antibiotikum 6. (A) s-kreatinin (B) Uppvätskning p.o eller iv, utsättande av ACE hämmare, diuretika samma dag Upvätskning ger 0,5 poäng) (C) Sätt ut Metformin före us 7. (A) Allergisk läkemedelsexanthem efter Iprenbehandling (B) Läkemedelsexanthem: sammanflytande, evtl något upphöjd, kliande, petekier: små distinkta röda prickar som ej går att trycka bort, ej kliande (C) ger cortison 12 st och antihistamin 1mg skickar med tabl Tavegyl att ta vb de närmaste dagarna, sätter ut Ipren, får undvika att ta NSAID i framtiden, evtl liten lapp med varning NSAID i plånboken, får fortsätta med Alvedon vb mot ryggvärken, får höra av sig om ingen bättring (korekt behandling och utsättande av Ipren räcker för full poäng) 8. (A) Dehydrering (B) Fråga efter vätskeintag, ökad törst, ev diaréer, kräkningar, kissat sämre? feber (minst en in och ut fråga skall finnas med för 0,5p). (C) Lågt blodtryck, nedsatt hudturgor, torra slemhinnor, ortostatisk blodtrycksreaktion ( minst 3 för full poäng, 0,5p för 2 rätt). 9. (A) Subaraknoidalblödning (B) CT och lumbalpunktion 10. Full poäng om förklaring innefattar mekanismer som trombbildning i oftast förstorad vä förmak samt bakomliggande arterosklerotisk sjukdom

10 11. (A) Pneumothorax (B) Tympanitiskt perkussionston och nedsatt andningsljud över ena lungan eller del av denna. 10