Förskrivarstöd 75+ Utbytbara preparat är markerade med *.

Transkript

1 Innehåll Sid Inledning... 2 Andningsorganen... 4 Blod Demenssjukdomar Diabetes Gynekologi Hjärta-Kärl Hormoner Hud Infektioner Mage Tarm Mun och tandvård Nervsystemet Osteoporos Smärta Urologi Ögon Öron Näsa Hals Äldre och läkemedel Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård...76 Akutaskar - Läkemedel för akuta situationer Expertgrupper...78 Register...80 Apoteken i Västernorrland

2 Inledning 2010 års rekommendationer Terapirekommendationerna har som syfte att lyfta fram förstahandspreparaten, framför allt ur ett primärvårdsperspektiv. Terapirekommendationerna ger en kortfattad information och bakgrund till de enskilda läkemedelsrekommendationerna. Preparat i de blå rutorna är att betrakta som förstahandsval. All medicinsk kunskap är färskvara. Läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter och kommentarer. E-post: lakemedelskommitten@lvn.se på Internet Läkemedelskommitténs webbplats: Här finns terapirekommendationer, information om utbildningar m.m. Startförpackning Liten förpackning först. Startförpackning bör om möjligt användas vid insättandet av ett nytt läkemedel för långtidsbehandling. Vid förskrivningstillfället kan receptutfärdaren sätta sitt signum i ruta på receptet, vilket meddelar apoteket att startförpackning skall expedieras. I praktiken innebär det att apoteket expedierar minsta förpackning som godkänts för läkemedlet. Sådan förpackning får dock avse högst en månads förbrukning (LVFS 2002:6). På detta sätt kan onödiga läkemedelskostnader på grund av kassation hållas nere. Generiskt utbyte på apotek Receptförskrivna läkemedel, som av Läkemedelsverket godkänts som utbytbara och som ingår i läkemedelsförmånen byts mot det av TLVs utsedda billigaste generikum. Utbyte sker oavsett vad som angivits på receptet om inte förskrivare eller patient motsätter sig utbyte. Utbytbara preparat är markerade med *. Läkemedel där särskild försiktighet krävs vid behandling av äldre har åsatts en särskild varningstriangel Inledning ELINOR Enheten för Läkemedelsinformation i Norr Enheten är placerad vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Liknande enheter för läkemedelsinformation finns vid övriga universitetssjukhus i landet. Enheten besvarar läkemedelsfrågor från sjukvård och apotek måndag fredag Tfn E-post: elinor@pharm.umu.se Rapportering av läkemedelsbiverkningar All hälso- och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt samt sjuksköterskor utan förskrivningsrätt är skyldiga att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar. Patienter kan också rapportera läkemedelsbiverkningar. Det finns biverkningsformulär att ta fram direkt i SYSteam Cross datajournal. Adress: Regionalt biverkningscentrum Klinisk farmakologi Norrlands Universitetssjukhus UMEÅ Kontaktperson: Martin Bäckström, tfn Förskrivarstöd För bl.a. hypertonibehandling, hjärtsvikt, värdering av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och depression: Förskrivare som använder SYSteam Cross datajournal når förskrivarstödet direkt från journalen. Användarnamn: lk Lösenord: norr 2 3

3 Andningsorganen Astma Livsstil, behandling/rådgivning vid astma Fysisk aktivitet Lågintensiv fysisk aktivitet t ex promenader, 5 gånger per vecka i minst 30 min. Styrketräning på låg- till medelintensiv nivå minst 2 gånger per vecka. Högintensiv fysisk aktivitet 3 gånger per vecka i minst 20 min. Personer med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora begränsningar, behöver få hjälp av sjukgymnast med att träna på rätt nivå. Rekommenderad dosering är baserad på forskning och ska ses som en måldos. Individanpassning krävs. Se vidare FYSS. Tobak Tobaksstopp skall rekommenderas. Äldre, beakta vid astma För de som inte kan hantera pulverinhalatorer kan inhalationsspray + Nebunette alternativt Pari-Boy (vnr ) vara ett alternativ. Astma Inhalationssteroid budesonid Giona Easyhaler Pulmicort Turbuhaler Kortverkande luftrörsvidgare terbutalin Bricanyl Turbuhaler salbutamol Airomir Buventol Easyhaler Ventoline Diskus Ventoline Evohaler Vid behov används Atrovent om besvärande biverkningar av beta 2 -agonist föreligger. ipratropiumbromid Atrovent (inh pulver, inh spray) Långverkande luftrörsvidgare salmeterol Serevent Diskus formoterol Oxis Turbuhaler Steroider prednisolon Prednisolon Medel vid akut astmaförsämring salbutamol Ventoline (inh vätska) ipratropiumbromid + salbutamol Combivent (inh vätska) * 4 5 Andningsorganen Astma, andrahandsval Inhalationssteroid + långverkande luftrörsvidgare (se astmatrappan nedan) flutikason + salmeterol Seretide Diskus budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler Leukotrienreceptorantagonist montelukast Singulair (gäller barn) Underhållsbehandling av astma hos vuxna och barn från 12 år Primärvård Special Specialist mottagning klinik Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Vid behovs behandling med snabbverkande bronkdilaterare Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Vid behovsbehandling Lågdos ICS Låg-medelhög Medelhög Orala CS dos ICS + LABA hög dos ICS och/eller samt LABA omalizumab andrahandsalternativ ICS + LTRA Eventuellt ytterligare tillägg med LTRA och/ eller teofyllin Om behov av snabbverkande bronkdilaterare > 2-3 gånger/vecka och/eller nattliga besvär bör nästa steg i behandlingstrappan övervägas. ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-agonister, LTRA = Leukotrienreceptorantagonist, CS = kortikosteroider Miljöråd Flergångsinhalatorer innehåller läkemedelsrester. Uppmana patienterna att lämna tomma inhalatorer som läkemedelsavfall till apoteket. Behandlingsrekommendationer om astma på

4 Andningsorganen Underhållsbehandling av barn 0-5 år med astma Underhållsbehandling av barn 6-12 år med astma Andningsorganen Steg 1a Steg 1b Steg 2 Steg 3 Steg 4 Kortvariga, lindriga Återkommande Besvär Bristande Bristande besvär enbart vid infektionsutlöst mellan de astmakontroll astmakontroll luftvägsinfektioner astma infektionsutlösta trots steg 2 trots steg 3 episoderna, infektionsutlösta besvär > 1 gång/månad, svåra anfall Beta2-agonist i Periodisk Kontinuerlig Kontinuerlig Individuell inhalation eller behandling behandling med behandling behandling mixtur vid behov med ICS ICS 400µg/dag med ICS vid svårare 200µg x 4-2 i + 400µg/dag + astma, max 10 dagar Inhalerad beta2- LTRA + eventuellt agonist vid Inhalerad beta2 steroider via Vid symtom -agonist vid nebuliseringsotillfred- symtom apparat ställande +Inhalerad effekt prövas beta2-agonist samtidigt tillägg vid symtom av LTRA+ Inhalerad beta2 -agonist vid symtom Vid akuta astmabesvär: ge alltid tillägg av Beta2-agonist. Öka dosen ICS 200 μg x 4-2 i max 10 dagar. 6 7 Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Enbart sporadiska, Återkommande Symtom trots Bristande lindriga besvär ansträngningsutlöst ICS astmakontroll astma, behov trots steg 3 av beta2- agonist > 2 ggr/vecka 3-6 år Beta2- ICS 400µg/dag ICS 400µg/dag ICS >400µg/dag agonist i fördelat på + + inhalation 1-2 doser LTRA LTRA vid behov + Inhalerad Vid otillräcklig Vid otillräcklig beta2-agonist kontroll adderas kontroll adderas vid symtom dessutom LABA dessutom LABA till barn 4 år till barn 4 år + + Inhalerad beta2- Inhalerad beta2- agonist vid agonist vid symtom symtom Från Beta2-agonist ICS 400µg/dag ICS 400µg/dag ICS >400µg/dag 7 år i inhalation fördelat på vid behov doser LABA LABA + Inhalerad beta2- Vid otillräcklig + LTRA agonist vid kontroll adderas + inhalerad symtom dessutom LTRA beta2-antagonist + vid symptom Inhalerad beta2- agonist vid symtom ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-agonister, LTRA= leukotrienreceptorantagonist Beta2-agonist och steroid i inhalation ges via inhalationskammare (spacer), Nebunette, till barn upp till 5-6 års ålder. Nebunette med varunummer , Vortex med varunummer (gul för barn 1-2 år) alt Vortex med varunummer (orange för barn 2-5 år och äldre) kan förskrivas kostnadsfritt på hjälpmedelskort. Nebunette: Vortex:

5 Andningsorganen KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Livsstil, behandling/rådgivning vid KOL Fysisk aktivitet: Lågintensiv konditionsträning 2-5 gånger i veckan minst 30 min samt högintensiv konditionsträning 2-3 gånger per vecka i minst 30 min. Medel- till högintensiv styrketräning 2 gånger per vecka. Rekommenderad dosering är baserad på forskning och ska ses som en måldos. Individanpassning krävs. Se vidare FYSS. Tobak: Tobaksstopp skall rekommenderas. Kostråd: Regelbunden måltidsordning (frukost, lunch, middag samt 2-3 mellanmål). Ät små portioner men ofta, gärna enligt tallriksmodellen. Vid ökat energibehov, berika maten med raps- eller olivolja samt flytande margarin. Vid behov av näringsdryck remittera till dietist. Äldre, beakta vid KOL För de som inte kan hantera pulverinhalatorer kan inhalationsspray + Nebunette alternativt Pari-Boy (vnr ) vara ett alternativ. KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL bekräftas genom att med spirometri påvisa luftvägsobstruktion FEV1/ VC < 0,7. Från 65 års ålder gäller istället gränsen < 0,65. Bekräftas också om ingen normalisering sker efter steroidbehandling. Vid KOL är fortfarande första åtgärden RÖKSTOPP, vilket förutom syrgas vid kronisk hypoxi är det enda som påverkar överlevnaden. Indikation för långtidsbehandling med syrgas vid KOL är po2 < 7,3, trots optimal behandling avseende obstruktivitet, hjärtsvikt och infektion. Målet med läkemedelsbehandling är i första hand symtomlindring och förbättrad livskvalitet, mätt som t.ex. dyspnékänsla, ork, exacerbationer, sömnkvalitet. Varje läkemedel bör därför utvärderas var för sig efter några månader med intervju och inte med FEV1 eller PEF. Läkemedel vid KOL kompletteras med antibiotika vid tecken på bakteriell infektion (feber/ missfärgade sputa/crp-stegring). I första hand föreslås doxycyklin eller amoxicillin, då det ofta rör sig om Haemophilus influensae. KOL innebär också en ökad risk för bl.a hjärt-kärlsjukdom, tromboembolisk sjukdom och osteoporos. Dessa sjukdomar bör därför också bedömas och eventuellt behandlas. Låg vikt (BMI < 22) innebär ökad mortalitetsrisk vid KOL. Patienten bör få kostrekommendationer, eventuellt hos dietist. Patienten bör också uppmuntras till fysisk aktivitet, antingen individuellt eller i grupp, gärna med hjälp av sjukgymnast. Stadium 1 2 Stadium 1 2 Stadium 3 Stadium 4 utan symtom med symtom FEV1 < 50 % FEV1 50 % FEV1 50 % men 30% FEV1<30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. 8 9 Andningsorganen Bronkdilaterare vid behov terbutalin Bricanyl Turbuhaler salbutamol Ventoline Diskus ipratropiumbromid Atrovent (inh.pulver, inh.lösning) Bronkdilaterare regelbundet tiotropium Spiriva Medel vid anamnes på upprepade exacerbationer flutikason + salmeterol Seretide Diskus forte budesonid + formoterol Symbicort forte Turbuhaler Medel vid exacerbation betametason Betapred (tabl, inj) prednisolon Prednisolon ipratropiumbromid Combivent * + salbutamol KOL, andrahandsval Bronkdilaterare regelbundet formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Acetylcystein Slemlösande acetylcystein kan provas vid bronkitsymtom men saknar vetenskapligt underlag. Ska kombineras med bronkdilaterande läkemedel. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Vårdprogram KOL på och Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt.

6 Andningsorganen Tobak Rökstopp Nikotinersättningsmedel (Nicorette nässpray är receptbelagt, övriga nikotinersättningsmedel är receptfria.) Rökstopp, andrahandsval Bupropion Zyban Varenklin Champix (viss försiktighet iakttas vid användning av Champix p.g.a rapporterade CNS-biverkningar) Tobak Tobaksrökning är den enskilda faktor som svarar för den största andelen av sjukdomsbördan i vårt land. Varannan rökare dör i förtid av sin rökning, närmare 7 000/år i Sverige. Rökare förlorar 7-8 år av livet. En rökare har i genomsnitt 8 sjukdagar fler/år. Råd vid tobaksstopp Tobaksbruk är kraftigt beroendeframkallande. Snus är inget alternativ vid rökstopp. Motivationen är viktig. Använd motivationsskala Beroendeskalan (Fagerströms) är ett bra instrument. Diskutera fram en möjlig dag för avslut. Vid behov hänvisa till tobaksavvänjare. Ge förslag till receptfria nikotinersättningsmedel och vid behov receptbelagda läkemedel. Viktigt att äta regelbundet (frukost-lunch-middag) vid tobaksstopp. Nikotin höjer blodsockret. Ge förslag på Internet adresser för tobaksslutarstöd t.ex. tfn Blod och blodbildande organ Hemostatika tranexamsyra Cyklokapron * fytomenadion Konakion Novum Konakion Antikoagulantia warfarin heparin dalteparin tinzaparin enoxaparin acetylsalicylsyra Medel vid järnbristanemi ferrosulfat Waran Heparin Fragmin Innohep Klexane Trombyl Duroferon Medel vid megaloblastanemi cyanokobalamin Behepan * hydroxokobalamin Behepan (inj) folsyra Folacin Blod Tandextraktion utan att sätta ut Waran Vid mindre tand- eller oralkirurgiska ingrepp t.ex. tandextraktion behöver inte alltid Waran sättas ut, det räcker med att kontrollera att INR=

7 Demenssjukdomar Livsstil, behandling/rådgivning vid demens Fysisk aktivitet Daglig fysisk aktivitet som anpassas efter varje enskild person beroende på mentalt och fysiskt status. Ingen specifik typ av träning eller dos finns beskriven. Se vidare FYSS. Tobak Tobaksstopp skall rekommenderas. Lätt till måttligt svår Alzheimers sjukdom donepezil Aricept galantamin Reminyl rivastigmin Exelon Måttlig till svår Alzheimers sjukdom memantin Ebixa Alzheimers sjukdom För Alzheimers sjukdom, som utgör cirka hälften av demenssjukdomarna, finns nu symtomlindrande men ej botande behandling. Detta ställer ökade krav på förfinad diagnostik vid minnessvårigheter. Läkemedlen Aricept (donepezil), Exelon (rivastigmin) och Reminyl (galantamin) hämmar alla återresorptionen av acetylkolin, den signalsubstans som Alzheimersjuka har brist på. Någon effektmässig skillnad finns ej belagd, men de skiljer sig åt vad gäller biverkningar och behov av att trappa upp behandlingen. Exelon har även indikationen lätt till måttligt svår demens hos patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom. Läkemedlen har olika beredningsformer, kapslar, tabletter, oral lösning, depotplåster och munsönderfallande tabletter. Ett ytterligare läkemedel finns att tillgå, Ebixa (memantin), ett amantadinderivat som påverkar signalsubstansen glutamat. Indikationen är måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Det är viktigt att trappa upp behandlingen till måldos och att utvärdera effekten. Landstingets utrednings- och behandlingsprogram vid minnessvårigheter Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (SoS 2009) på Diabetes Livsstil, behandling/rådgivning vid diabetes typ 1 och typ 2 Fysisk aktivitet Låg- till medelintensiv vardagsmotion dagligen i minst 30 minuter tex promenad. Medelintensiv konditionsträning 3-5 gånger per vecka i min. Styrketräning 2-3 gånger per vecka. Vid komplikationer till sjukdomen kan belastningen behöva minskas. Rekommenderad dosering är baserad på forskning och ska ses som en måldos. Individanpassning krävs. Se vidare FYSS. Kostråd Regelbunden måltidsordning. Ät enligt tallriksmodellen. Välj omättade fetter, t ex flytande margarin, lättmargarin, raps- och olivolja samt fet fisk. Välj fiberrika livsmedel såsom grönsaker, baljväxter, frukt och fullkornsprodukter samt undvik sockerrika livsmedel. Tobak, alkohol Tobaksstopp skall rekommenderas. Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor vid diabetes. Samtala/ge råd om alkoholvanor. Äldre, beakta vid diabetes Behov av insulin och tablettbehandling kan minska med ökad ålder. Om diabetes i Terapiråd diabetes, och Socialstyrelsens nya riktlinjer

8 Diabetes Insuliner direktverkande medellångverkande Apidra Humalog NovoRapid Humulin NPH Insulatard Humalog Mix direktverkande + medellångverkande Novomix Insuliner, andrahandsval långverkande Lantus, Levemir (vid diabetes typ 1, undantagsvis vid diabetes typ 2) Insuliner Typ 1-diabetes Direktverkande insulin till måltid samt långverkande insulin 1 2 ggr/dygn. Typ 2-diabetes Normalviktiga Samma som typ 1. Överviktiga Vilken typ av insulinsort som påbörjas skall styras av uppmätta blodsockervärden. Medellångverkande insulin ges vanligen till kvällen, vid höga fastevärden. Direktinsulin till måltider vid postprandiella värden > 8 mmol/l. Kan med fördel kombineras med metformin. Tidig insulinbehandling ökar sannolikt möjligheten till bevarad betacellsfunktion. Lantus och Levemir ska främst ges till typ 1-diabetiker. Mixinsulinerna finns i olika faskombinationer och nyttjas när fyrdosbehandling är svår att genomföra. Administreras 1-3 ggr/dygn i samband med måltid. Perorala diabetesmedel metformin Metformin * Diabetes Äldre, beakta vid tablettbehandlad diabetes typ 2 Stor försiktighet vid metforminbehandling av patienter över 80 år och/eller S-kreatinin > 130 μmol/l, eller ännu hellre kreatininclearance <50 ml/min. Vid hög ålder och minskad vikt - överväg utsättning. Övriga medel vid diabetes typ 2 Metformin är förstahandsmedel vid tablettbehandling. Metformin skall ej användas vid nedsatt lever- och njurfunktion, bland annat p.g.a. risk för laktatacidos. Extra risk med metformin vid kontraströntgen. Metformin måste alltid utsättas 3 dygn före undersökning vid S-kreatinin > 130 μmol/l och vara utsatt 3 dygn efter denna skett. Kreatinin bör kontrolleras innan återinsättning. SU-preparat kan användas när metformin ej tolereras eller behöver kompletteras. Den positiva effekten avtar inom några år. Glucobay (akarbos) kan komplettera. Akarbos bör doseras upp mycket långsamt för att minimera magtarmbiverkningarna. Tidig insulinbehandling i form av måltidsinsulin kan oftast ske med låga doser och ger därmed ingen signifikant viktuppgång. Glitazoner bör användas med stor försiktighet tills pågående studier redovisats, som kan värdera deras eventuella kardiella biverkningar. Undvik nyinsättning av rosiglitazon (Avandia, Avandamet och Avaglim) samt överväg utsättning av pågående behandling. Inkretiner kan kombineras med metformin, men långtidseffekter saknas ännu och inkretiner ska därför användas med stor försiktighet. Övriga behandlingar vid diabetes typ 2 Viktigt att kontrollera och behandla högt blodtryck, höga blodfetter. Antiobesitasmedel Grunden för all behandling är att byta till en kost som innehåller mindre energi i kombination med motion. Läkemedel kan behövas som tillägg till kostbehandling under en tid. Det finns idag endast ett registrerat antiobesitasmedel: Xenical (orlistat). Om diabetes i Terapiråd diabetes, och Socialstyrelsens nya riktlinjer

9 Diabetes Egenkontroll av plasmaglukos Förteckning över de förbrukningsartiklar inom diabetesvården som är upphandlade, finns på landstingets intranät. Egenkontroll av plasmaglukos All mätning ska ha ett syfte. Frekvens av mätningar bedöms utifrån varje enskild individs behov där hänsyn tas till behandling, individuell målsättning och risk för hypoglukemi/hyperglukemi. Vid sjukdom samt vid behov av mätningar i pedagogiskt syfte (exempelvis före och efter fysisk aktivitet). Dygnsprofil = fastevärde, före och 1,5 h efter huvudmålen samt vid sänggående. Typ 1-diabetes, LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) och Typ 2-diabetes med 3- eller 4-dos insulinbehandling Initial mätning 4 6 värden/dygn. Dygnsprofil under begränsad period. Täta kontroller även vid sjukdom, graviditet, behandlingsförändringar, oklara glukossvängningar, fysisk aktivitet, resor, ändrade arbetsförhållande, alkoholintag och inför olika trafiksituationer. Typ 2-diabetes med 1- eller 2-dos insulinbehandling eller med kombinationsbehandling med tabletter Initial mätning 1 6 värden/dygn. Vid behov dygnsprofil enligt ovan. Typ 2-diabetes med kost och/eller tablettbehandling I första hand kontroll av HbA1c 2 4 ggr/år. Egenmätning av ketoner Möjlighet till blod/urinketonmätning bör ges till alla personer med typ 1-diabetes. Om diabetes i Terapiråd diabetes, och Socialstyrelsens nya riktlinjer Gynekologi, allmänt Bakteriell vaginos och Trichomonas metronidazol Zidoval (vaginalgel) metronidazol Flagyl Candidainfektion ekonazol Pevaryl (vag) mikonazol + hydrokortison Daktacort * Graviditetsillamående meklozin Postafen Amningsnedläggning bromokriptin Pravidel Candidainfektion, andrahandsval flukonazol Fluconazol (kaps)* Graviditetsillamående, andrahandsval prometazin+koffein+efedrin Lergigan Comp Gynekologi Svampbehandling All klåda är inte svamp. För mycket tvättning kan ge torrhetsklåda. Duscha inte upp i slidan. Vaselin och tvätt med barnolja är grundläggande behandling. Vid tidigare känd svamp kan egenbehandling startas. Om en kur ej ger resultat rekommenderas läkarundersökning. Vulvit kräver oftast längre behandling än vaginit. Vid recidiverande svampinfektion kan flukonazol en gång per månad vara lämpligt. I riktigt svåra fall var 14:e dag. Amningsnedläggning När kvinnan ska avsluta amningen har antalet amningar ofta glesats ut. Produktionen är då låg och för de flesta kvinnor kan en stadig BH av sporttyp vara tillräcklig. Vid större produktion kan tablettbehandling användas i form av Pravidel 2,5 mg x 2 i 14 dagar. Vaccin mot livmoderhalscancer Det finns två tillgängliga vaccin mot HPV (Gardasil & Cervarix). Båda ingår i förmånen för unga kvinnor år

10 Gynekologi Klimakteriebesvär Livsstil, behandling/rådgivning vid klimakteriebesvär Fysisk aktivitet Låg- till medelintensiv vardagsmotion dagligen i minst 30 minuter t ex promenad. Medel- till högintensiv konditionsträning 2-3 gånger per vecka i min. Styrketräning 2-3 gånger per vecka. Rekommenderad dosering är baserad på forskning och ska ses som en måldos. Individanpassning krävs. Se vidare FYSS. Äldre, beakta vid klimakteriebesvär Lokal östrogenbehandling kan ha förebyggande effekt vid upprepade UVI-er. Gynekologi Klimakteriebesvär Slemhinnebesvär Slemhinnebehandling med lågpotenta östrogener är bra vid sveda och klåda efter menopaus. Dessa doser ger ej effekt på bortfallssymtom, ej heller på osteoporos. Vaginal behandling (kräm, vagitorium eller vaginaltablett) är att föredra, ger bättre effekt i förhållande till dos och mindre biverkningar. Om kvinnan har svårt att föra in medlet i slidan ordineras i stället ring som byts var tredje månad. Tidigare bröstcancer är ej kontraindikation. Oklara vaginalblödningar utreds först. Nedsatt leverfunktion kan ge hög blodkoncentration av östriol vid tabletterapi. Substitutionsbehandling i klimakteriet Indikationer Klimakteriebesvär Menopaus före 45 års ålder som profylax. Lågpotenta östrogener för behandling av slemhinnebesvär Bortfallssymtom. Lägsta effektiva dos användes under kortast möjliga period. estriol Ovesterin (vag, kräm) Systemisk behandling bör omprövas årligen och om möjligt sättas ut efter 5 estradiol Vagifem år eftersom riskerna för t.ex. bröstcancer generellt då tycks överväga nyttan. Oestring Risken för trombos bör beaktas. Patienter med intakt uterus skall ha gestagentillskott i minst 10 gärna 12 dagar. Substitutionsbehandling i klimakteriet Kontraindikationer Östrogener Cancer i corpus uteri östradiol Femanest (tabl) Bröstcancer Estradot (plåster) Oklara vaginala blödningar - kontakta gynekolog Gestagener Relativa kontraindikationer medroxiprogesteron Provera Myom och/eller färsk endometrios Dosering Fasta kombinationer Dosering av östrogener och gestagener kan variera. Substitutionsdos Sekventiell hormonbehandling östradiol vid klimakteriebesvär är 2 mg i tablett och 50 mikrogram i plåster. Många östradiol + noretisteron Femasekvens (2+1 mg) klarar sig med halva dosen. Plåster finns i styrkorna 25, 37,5, 50, 75 och 100 mikrogram. Utnyttja möjligheterna att öka eller minska ett litet steg. Plåster är en dyr Novofem (1+1 mg) Kontinuerlig hormonbehandling beredningsform men påverkar levern mindre än tabletter. Gestagenernas relativa östradiol + noretisteron Femanor* (2+1 mg) potens varierar med hur man mäter. Activelle* (1+0,5 mg) Medroxiprogesteron är något snällare mot levern än övriga. Kontinuerlig östradiol Indivina (1+2,5 mg, 1+5 mg, 2+5 mg) kombinationsbehandling rekommenderas från 2 år efter menopaus. + medroxiprogesteron Menstruationsförskjutning 1 tablett Provera 10 mg x 1 med början c:a en vecka före väntad menstruation. Blödning inträffar några dagar efter utsättandet. Alternativt kan menstruationen tidigareläggas. Då ges 10 mg x 1 från cykelns 6-8:e dag under en vecka. Blödningen inträffar några dagar efter behandlingens utsättande

11 Gynekologi Antikonception Antikonceptionella medel Enfas, lågdos levonorgestrel + etinylöstradiol Trefas, östrogen profil etinylöstradiol + noretisteron Trefas, gestagen profil levonorgestrel + etinylöstradiol Gestagener Lågdos lynestrenol levonorgestrel Mellandos desogestrel etonogestrel Postcoital antikonception levonorgestrel Neovletta* Trinovum Trionetta* Exlutena Mirena (livmoderinl) Cerazette Implanon (implantat) Norlevo Enfas, lågdos, andrahandsval drospirenon + etinylöstradiol Yasmin etonogestrel + etinylöstradiol Nuvaring (vaginalinlägg) Gestagener, högdos medroxiprogesteron Depo-Provera (inj) Miljöråd Betydande mängder hormonellt aktiva substanser finns kvar i plåster och vaginalinlägg efter avslutad behandling. För att undvika skadlig inverkan på miljön ska dessa lämnas till apoteket för destruktion Gynekologi Antikonception Antikonceptionella medel Många antiepileptika kan ge minskad effekt av p-piller p.g.a. ökad metabolism. Preventivmedelsrådgivning och förskrivning bör skötas av specialist med erfarenhet från området. I första hand bör andra generationens p-piller, ex. Neovletta, Trinovum, Trionetta användas. Risken för venös trombos anges vara större för tredje generationens p-piller, ex. Desolett, Mercilon, Trimiron. Depo-Provera bör användas med försiktighet till unga < 19 och kvinnor > 45 år då det kan minska bentätheten och bör endast användas för långtidsantikonception (> 2 år) då andra metoder är olämpliga. Preventivmedelssubvention För ungdomar under 24 år, som är folkbokförda i Västernorrlands län, subventioneras hormonella preventivmedel. Subventionen är 70 %, dvs patienten betalar själv 30 % av kostnaden. Subventionen gäller varje expeditionstillfälle, alltså även för kortare förskrivningstid än 12 mån. PMS 3-5 % av fertila kvinnor har uttalade besvär i form av irritation och nedstämdhet vilket påverkar det dagliga livet 7-10 dagar före mens. Enklare besvär, t ex i form av svullnad och lättare humörpåverkan kan behandlas med Spironolakton 100 mg till natten som minskar svullnad och har en positiv inverkan på humöret. Tas 7-10 dagar innan mens. Vid svårare besvär är det lämpligare med SSRI-behandling som i dessa fall har god effekt om det tas de dagar före mens som kvinnan har besvär. Citalopram* mg dagligen har enligt kliniska prövningar god effekt -ej indikation i FASS. Menorragi Vid riklig menstruation bör kvinnan i första hand rekommenderas att köpa Cyklo-F receptfritt. Vissa kvinnor behöver mer än dessa doser och Cyklokapron* används då i dosen 1-1,5 g x 3-4 under de dagar blödningen är som rikligast. Även NSAID har viss effekt vid måttliga besvär. Om kvinnan också är i behov av preventivmedel kan Mirena vara ett bra alternativ. Dysmenorré Förstahandspreparat är något av de tillgängliga i NSAID gruppen (ibuprofen, diklofenak eller pronaxen). Kan lämpligen vid svårare besvär kombineras med 1-2 tabletter paracetamol 500 mg. Bästa effekt fås om tabletten tas innan värkdebut alternativt så tidigt som möjligt i förloppet.

12 Hjärta Kärl Hypertoni Livsstil, behandling/rådgivning vid hypertoni Fysisk aktivitet Medelintensiv konditionsträning minst 5-7 ggr/vecka i min. Ett träningstillfälle kan delas upp på 4 ggr 10 min med samma erhållen effekt. Medelintensiv styrketräning. Rek. dosering är baserad på forskning och ska ses som en måldos. Individanpassning krävs. Se vidare FYSS. Kostråd Regelbunden måltidsordning. Fördela maten enligt tallriksmodellen. Välj omättade fetter, t ex flytande margarin, lättmargarin, raps- och olivolja samt fet fisk. Välj fiberrika livsmedel såsom grönsaker, baljväxter, frukt och fullkornsprodukter. Undvik att salta extra på maten. Tobak, alkohol Tobaksstopp skall rekommenderas. Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor för hypertoni. Samtala/ge råd om alkoholvanor. Övrigt Minska psykosocial stress. Äldre, beakta vid Hypertoni Risk för ortostatism av alla hypertoniläkemedel. Ökad strokerisk vid ökat blodtryck. Diuretika kan ge elektrolytrubbning särskilt hos äldre. Ökad risk för inkontinens vid diuretikabehandling. Dehydrering hos ACE-behandlade patienter: sätt ut ACE-hämmaren tillfälligt pga risk för njurskada. Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare. Hypertoni ACE-hämmare enalapril Enalapril * Kalciumantagonister amlodipin Amlodipin * Diuretika bendroflumetiazid Salures Bör ges med kaliumsparare, gärna i form av ACE-hämmare Kombinationspreparat enalapril 20 mg + hydroklortiazid 12,5 mg Enalapril Comp * Vid insättning av enalapril + hydroklortiazid ges 1/2 tablett dagligen i en vecka som sedan ökas till 1 tablett dagligen Hjärta Kärl Hypertoni Hypertoni, andrahandsval Beta-receptorblockerare bisoprolol Bisoprolol * Angiotensin II-antagonister (ARB) (Vid biverkningar av ACE-hämmare. Ingår i förmånen endast då patienten tidigare provat ACE-hämmare.) losartan Cozaar Om ACE-hämmare inte tolereras - kom ihåg att i första hand prova diuretika, kalciumantagonist och betareceptorblockerare innan angiotensin II-antagonist sätts in. Hypertoni SBU har vid genomgång av hypertonibehandling förordat kombinationer av diuretika, ACE-hämmare, betareceptorblockerare och kalciumantagonister. Betablockerare placeras idag som andrahandspreparat. Betablockerare och angiotensin II-antagonister (ARB) har begränsad subvention vid hypertoni. Vid hypertoni är behandlingsmålet < 140/90. För alla diabetiker, de med njursjukdom samt de med mycket hög kardiovaskulär risk är behandlingsmålet < 130/80. Kombinationen ACE-hämmare + amlodipin är lämplig kombination för patienter med hypertoni och hög kardiovaskulär risk. Personer som insätts på ACE-hämmare eller ARB bör kontrolleras efter 1-2 veckor med avseende på S-kreatinin och S-kalium. En 25 %-ig stegring av S-kreatinin kan accepteras, men en större ökning kan medföra omprövning av behandlingen. Subventionsbegränsningar, se

13 Hjärta Kärl Stabil kranskärlssjukdom Livsstil, behandling/rådgivning vid stabil kranskärlssjukdom Fysisk aktivitet Lågintensiv vardagsmotion dagligen i minst 30 min t ex promenad kombinerat med medelintensiv konditionsträning 3-5 ggr/vecka i min. Medelintensiv styrketräning 2-3 ggr/vecka. Ordinera individuellt på lägre nivå än vad som ger angina kliniskt. Rek. dosering är baserad på forskning och ska ses som en måldos. Individanpassning krävs. Se vidare FYSS. Kostråd Regelbunden måltidsordning. Fördela maten enligt tallriksmodellen. Välj fiberrika livsmedel såsom grönsaker, baljväxter, frukt och fullkornsprodukter. Välj omättade fetter, t ex flytande margarin, lättmargarin, raps- och olivolja samt fet fisk. Tobak, alkohol Tobaksstopp skall rekommenderas. Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor vid kranskärlssjukdom. Samtala/ge råd om alkoholvanor. Äldre, beakta vid angina och postinfarkt Risk för ortostatism av alla hypertoniläkemedel. Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare. Angina och postinfarkt Betareceptorblockerare och lågdos acetylsalicylsyra (ASA 75 mg) rekommenderas till alla med koronarsjukdom som tolererar ASA, vilket har en prognosförbättrande effekt. Som sekundärprevention efter infarkt väljs metoprolol i första hand. Vid nedsatt vänsterkammarfunktion efter infarkt är ACE-hämmare indicerade. Individuell regim med nitrater ges som symtomlindring med ordination vid behov eller kontinuerligt. Vid angina och intolerans för betablockad ges kalciumblockad. Ulcusprofylax vid pågående NSAID- eller lågdos ASAbehandling, se sida 46. Stabil kranskärlssjukdom Angina och postinfarkt Trombocytaggregationshämmande medel acetylsalicylsyra Trombyl Beta-receptorblockerare metoprolol Seloken ZOC * bisoprolol Bisoprolol * Kalciumantagonister amlodipin Amlodipin * verapamil Isoptin Retard Verapamil bör ej ges samtidigt med betablockad Nitrater glyceryltrinitrat Nitrolingual (spray) * Nitromex (resoribl) Suscard (resoribl) isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat (tabl, depottabl) * Statiner simvastatin Simvastatin * Plavix (klopidogrel har ej lägre blödningsrisk än ASA) Hjärta Kärl Akuta koronarsyndrom (Hjärtinfarkt med eller utan ST-höjning och instabil angina) Plavix* ges tillsammans med ASA. Behandlingslängd enligt utskrivande kliniks anvisning. PCI (ballongvidgning) Efter PCI med vanlig metallstent ges ASA + Plavix* i 3 månader. Efter PCI med läkemedelsavgivande stent ges kombinationen under längre tid, för närvarande ett år. Allergi typ 1 reaktion mot ASA Hög prioritet för antitrombotisk behandling med klopidogrel föreligger för högriskpatienter med aterosklerotisk hjärtsjukdom och samtidig allvarlig allergisk reaktion av ASA Quincködem eller astma

14 Hjärta Kärl Hjärtsvikt Livsstil, behandling/rådgivning vid hjärtsvikt Fysisk aktivitet Medelintensiv konditions-och/eller styrketräning 3-5 ggr/vecka i min. Ju högre grad av hjärtsvikt desto mindre centralcirkulatorisk belastning rekommenderas. Ordinera individuellt på lägre nivå än vad som ger angina kliniskt. Rek. dosering är baserad på forskning och ska ses som en måldos. Individanpassning krävs. Se vidare FYSS Kostråd Regelbunden måltidsordning. Fördela maten enligt tallriksmodellen. Välj fiberrika livsmedel såsom grönsaker, baljväxter, frukt och fullkornsprodukter. Välj omättade fetter, t.ex. flytande margarin, lättmargarin, raps- och olivolja samt fet fisk. Tobak, alkohol Tobaksstopp skall rekommenderas. Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor vid kranskärlssjukdom. Samtala/ge råd om alkoholvanor. Äldre, beakta vid hjärtsvikt Risk för ortostatism av alla hypertoniläkemedel. Diuretika kan ge elektrolytrubbning, särskilt hos äldre. Ökad risk för inkontinens vid diuretikabehandling. Dehydrering hos ACE-behandlade patienter sätt ut ACE-hämmaren tillfälligt pga risk för njurskada. Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare. Hjärtsvikt, grundbehandling ACE-hämmare enalapril Enalapril* (måldos mg/dygn uppdelat på 2 doser**) Beta-receptorblockerare bisoprolol Emconcor* (måldos 10 mg/dygn**) metoprolol Seloken ZOC* (måldos 200 mg/dygn**) Loopdiuretika Bör helst ges i lägsta effektiva dos, gärna endast vid behov furosemid Impugan * Lasix Retard Hjärtsvikt Hjärtsvikt, andrahandsval Angiotensin II-antagonister (ARB) Vid biverkningar av ACE-hämmare kandesartan Atacand (måldos 32 mg/dygn**) Hjärta Kärl Hjärtsvikt, tilläggsbehandling spironolakton Spironolakton * kandesartan Atacand (som tillägg till ACE-hämmare) digoxin Digoxin **) Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar detta. Hjärtsvikt Kliniska symtom och ekokardiografi utgör grund för diagnos hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion. Hos obehandlad patient talar normalt BNP/proBNP starkt emot hjärtsvikt. Prognosförbättrande farmakoterapi är i första hand ACE-hämmare och betareceptorblockerare. De bör initieras från låg dos och titreras till måldos eller högsta tolererbara dos. Vid svår svikt har spironolakton prognosförbättrande effekt i dosen 25 mg x 1. Vid behandling med spironolakton bör kontroll av S-kreatinin och S-kalium ske efter 4-6 dagar, därefter varje vecka tills stabila nivåer föreligger. Även vid behandling med ACE-hämmare bör kontroll av S-kreatinin och S-kalium ske 1-2 veckor efter insättning/dosökning. En stegring av kreatinin med 25 % kan accepteras jämfört med utgångsläget. Vid behandling med furosemid bör lägsta effektiva dos eftersträvas och behandlingen fortlöpande omprövas. Vid nedsatt njurfunktion bör digoxin dosreduceras (S-digoxin < 1,4 nmol/l). Emconcor men inte Emconcor CHF är utbytbar mot billigare bisoprololgenerika. Behandlingsrekommendationer hjärtsvikt på

15 Hjärta Kärl Hjärninfarkt och TIA Hjärninfarkt och transitorisk ischemisk attack acetylsalicylsyra + dipyridamol Asasantin Retard (Om dipyridamol ej tolereras ges Trombyl 75 mg) simvastatin Simvastatin * Hjärninfarkt och transitorisk ischemisk attack Hypertoni behandlas enligt rekommendationer på s Förmaksflimmer/fladder Äldre, beakta vid förmaksflimmer/fladder Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare. Vid nedsatt njurfunktion bör digoxin dosreduceras (S-digoxin < 1,4 nmol/l) Förmaksflimmer/fladder Frekvensreglering bisoprolol Bisoprolol * metoprolol Seloken ZOC * digoxin Digoxin verapamil Isoptin Retard Tromboemboliprofylax warfarin Waran (PK INR mellan 2 och 3) Tromboemboliprofylax, andrahandsval acetylsalicylsyra Trombyl Warfarin vid förmaksflimmer/fladder Warfarin ges vid förmaksflimmer och en ytterligare riskfaktor (riskfaktorer: ålder > 75 år, hjärtsvikt, diabetes, hypertoni eller tidigare stroke). Ökad blödningsrisk vid t ex mycket hög ålder eller dålig PK-kontroll är en relativ kontraindikation. Vid förmaksflimmer utan ytterligare riskfaktor ges ej tromboemboliprofylax. ASA doseras enligt SoS s riktlinjer, Hjärta Kärl Lipidrubbningar Livsstil, behandling/rådgivning vid lipidrubbningar Fysisk aktivitet Medelintensiv konditionsträning min de flesta av veckans dagar. Rek. dosering är baserad på forskning och ska ses som en måldos. Individanpassning krävs. Se vidare FYSS. Kostråd Regelbunden måltidsordning. Fördela maten enligt tallriksmodellen. Välj fiberrika livsmedel såsom grönsaker, baljväxter, frukt och fullkornsprodukter. Välj omättade fetter, t ex flytande margarin, lättmargarin, raps- och olivolja samt fet fisk. Tobak, alkohol Tobaksstopp skall rek. Vid höga triglyceridnivåer bör alkoholkonsumtionen beaktas. Äldre, beakta vid lipidrubbningar Det är vanligt med besvärande biverkningar av statinbehandling. Lipidreglerande behandling Isolerad hyperkolesterolemi Höga totalkolesterol- och LDL-kolesterolhalter simvastatin Simvastatin * Kombinerad hyperlipidemi Höga total kolesterol- och triglyceridhalter, lågt HDL kolesterol simvastatin Simvastatin * Serumlipidsänkande medel För Simvastatin bör dosen 40 mg eftersträvas. Om behandlingsmål ej uppnås med Simvastatin 40 mg för högriskpatient kan Lipitor i dosen 80 mg provas. Vid sekundärprevention av aterosklerotisk kärlsjukdom bör behandling initieras vid totalkolesterol > 4,5 mmol/l och vid LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l. Samma gränsvärden gäller vid diagnos diabetes mellitus, alltså även vid ännu ej visade manifestationer av kärlsjukdom. Behandlingsrekommendationer Hyperlipidemi Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (SoS 2007) på se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard

16 Hormoner Hormoner Kortikosteroider för systemiskt bruk betametason Betapred Celeston bifas metylprednisolon Depo-Medrol prednisolon Prednisolon hydrokortison Solu-Cortef Tyreoideahormoner och antityreoida substanser levotyroxin Levaxin tiamazol Thacapzol Tyreoideahormoner och antityreoida substanser Tyreotoxikos Sympatikotona besvär som takykardi, oro och tremor svarar bra på betablockerare. Valet av kausal terapi är komplicerat och bör förbehållas internmedicinare alternativt specialintresserade. Tyreostatika är behäftade med allvarliga biverkningar av toxisk allergisk natur. Risken för agranulocytos måste beaktas och man bör vara liberal med kontroll av B-LPK poly/mono. Primär hyperparatyreoidism Ingen medicinsk behandling har effekt på sikt Hud Eksem Grupp I-steroider (milda) hydrokortison Hydrokortison (kräm, salva) * Mildison Lipid (fet kräm) Grupp II-steroider (medelstarka) klobetason Emovat hydrokortison butyrat Locoid Grupp III-steroider (starka) betametason Betnovat (kräm, kutan lösning, salva) * Betnovat (kutan emulsion) mometason Elocon Starka steroider + andra substanser betametason + salicylsyra Diprosalic Hudskyddande och uppmjukande medel karbamid + natriumklorid Fenuril (kräm) * karbamid Canoderm (kräm) Caress (kräm) glycerol Miniderm (kräm) propylenglykol Propyless (kutan emulsion) Propyderm (kräm) salicylsyra + vaselin Salsyvase (salva) Eksem Ansiktseksem lindrigt eksem: Grupp I-steroid x 2 i 7 10 dagar Lindrigt måttligt eksem: Grupp II-steroid x 2 i dagar Måttligt svårt eksem: Grupp III-steroid x 2 i dagar (OBS! Elocon doseras x 1) alternativt Grupp IV steroid x 2 i 10 dagar, därefter underhållsbehandling 2 gånger/vecka i några veckor. För alla grupper gäller att underhållsbehandling sker 2 gånger per vecka (måndag + torsdag) en tid framöver (1 2 månader, ev. längre) för att undvika recidiv. Kom ihåg att använda mjukgörande flitigt. Karbamidpreparat är bra vid torr hud, men kan svida. Propylenglykol är bra vid seborroiskt eksem, eftersom det reducerar jästsvamp och svider mindre. Bensår Många antibiotikakurer ges i onödan. Kompression/annan lokalbehandling. I Läkemedelsverkets behandlingsrek. kring hudinfektioner,

17 Hud Psoriasis kalcipotriol kalcipotriol+ betametason Guttat psoriasis Mjukgörande Grupp III-steroid x 1-2 i 2-4 veckor Daivonex (kräm) Daivobet (salva) Xamiol (gel) Plaquepsoriasis Avfjällande: Salicylsyra i Decubal kräm 2 % eller Salsyvase, salva 2 %. Daivonex kräm x 2 i 8 veckor eller Daivobet x 1 till besvärsfrihet, sedan Daivonex kräm x 2 (mån-fre) + Daivobet x 1 (lör-sön) i ytterligare 4 veckor (Daivobet kan ersättas av grupp III-steroid lör-sön). Hårbottenpsoriasis Avfjällande: Salicylsyra i Decubal kräm 5 % avtvättas efter 6-8 timmar. Lösning eller emulsion Betnovat x 1 i dagar, sedan 2 gånger i veckan under lång tid, alternativt gå över till Xamiol gel x 2 i minst 8 veckor. Inverspsoriasis Grupp II-steroid x 2 i 10 dagar, sedan 2 gånger i veckan. Hand- och fotpsoriasis Avfjällande: Salicylsyra i Decubal kräm 2-10 % salicylsyra. Daivonex, Daivobet enl. plaquepsoriasis eller Grupp III-steroid enligt eksembehandling. Behandling av atopiskt eksem resp. psoriasis på Svampinfektioner i hud Antimykotika terbinafin Lamisil (kräm) * ekonazol Pevaryl Kombinationspreparat grupp I steroid hydrokortison + mikonazol Daktacort * grupp II steroid triamcinolon + ekonazol Pevisone Hud Nagelsvamp terbinafin Lamisil (tabl) * Positiv odling krävs innan behandling påbörjas vid nagelsvamp och man kan då överväga tablettbehandling. Jästsvamp/candida Vanligen i hudveck. Lokalbehandling. Lamisil kräm x 1 i två veckor (Tablett Lamisil hjälper ej mot jästsvamp) Vid inflammation: Daktacort kräm x 2 i 10 dagar tills besvärsfrihet + ytterligare två veckor. Vid svårare inflammation: Pevisone kräm x 2 i 10 dagar, sedan byte till Pevaryl kräm x 2 tills besvärsfrihet + ytterligare två veckor. Trådsvamp/tinea Överdiagnostik vanlig. Vid behandling med Lamisil kräm: Kropp, ben x 1 i en-två veckor. Fotsvamp mellan tår x 1 i en vecka. Övrig fotsvamp x 2 i två veckor. Ljumskar x 1 i två veckor. Vid utbredda svampinfektioner, samt vid svamp i ansikte och hårbotten krävs oftast tablettbehandling. Kontakta gärna hudkliniken. Som alternativ till Lamisil kan Pevaryl användas (se doser i FASS). Behandling av svampinfektioner i hud på

18 Hud Rosacea metronidazol Metronidazol (kräm) Rozex (gel) azelainsyra Finacea lymecyklin Tetralysal Akne bensoylperoxid Basiron AC 5 % azelainsyra Finacea adapalen Differin bensoylperoxid + klindamycin Duac (ej läkemedelsförmån) bensoylperoxid + adapalen Epiduo (ej läkemedelsförmån) lymecyklin Tetralysal Rosacea Lindrig rosacea Metronidazol kräm eller Rozex gel x 1 2 i 3 4 månader. Lindrig till måttlig rosacea Finacea morgon och kväll till besvärsfri. Svår rosacea Lokalbehandling samt Tetralysal 300 mg x 2 i 2 4 veckor, sedan 300 mg x 1 i ytterligare 2 4 veckor. Akne Vid all behandling tar det cirka 6 veckor innan effekt ses. Lokalbehandling viktig. Förebygger komedoner och har effekt mot Propioni bacterium acnes. Lång behandlingstid (akneåldern ut). Lindrig akne Basiron AC 5 % gel dagtid + Differin gel till kvällen. Lindrig till medelsvår akne Finacea morgon och kväll till besvärsfri. Medelsvår akne I första hand Duac gel till kvällen. Duac gel ingår ej i läkemedelsförmånen. Vid utebliven effekt: Lokalbehandling enligt ovan i kombination med Tetralysal kapsel 300 mg x 2 i minst 3 6 månader, ofta 1 2 år. Kan ges även på sommaren få fotosensibiliseringsreaktioner. Svår akne Bölder, cystor och kraftig ärrbildning. Remiss till hudkliniken. Behandling av akne på Huvudlöss malation Skabb disufiram Tenutex Genitala kondylom podofyllotoxin Wartec Klamydia doxycyklin Doxyferm Mycoplasma genitalium azitromycin Azitromax * Genitala kondylom, andrahandsval imikvimod Aldara Prioderm (kutan lösning) Hud Huvudlöss Förstahandsval är Prioderm kutan lösning. Schampo är ett sämre alternativ. Behandla bara när levande löss påvisats. Upprepa behandlingen efter 8 dagar. Resistens har rapporterats. Det vanligaste skälet till terapisvikt är emellertid att behandling inte har skett på föreskrivet sätt eller återsmitta. Till spädbarn ges Nix. Vid misstänkt resistens mot Prioderm ges Tenutex. Fråga gärna på apotek. Skabb 24 timmarsbehandling med Tenutex från halsen och hela vägen ned t.o.m. fötterna, även genitalia. Glöm ej behandla mellan tår och fingrar (smörj på nytt efter handtvätt). Sanera sängkläder, kläder, skor etc. Behandla hela familjen och alla andra nära kontakter (de man har kroppskontakt med), även om de ej har symtom. Observera att klåda kvarstår flera veckor efter Tenutexbehandlingen, vilket är ett tecken på allergisk reaktion mot själva skabbdjuret. Klådan kan behandlas med grupp III-steroid. Genitala kondylom Wartec är förstahandsval. Vid otillräcklig effekt provas Aldara. Dosering enligt FASS.

19 Hud Aktinisk keratos och ytliga basaliom typ 1 Imikvimod Aldara Aktinisk keratos och ytliga basaliom typ 1 Vid osäkerhet om diagnosen rekommenderas hudbiopsi. Dosering enligt FASS. Hudmedel alla sorter, utvärtes, beräknad åtgång: (Vuxen, en gång dagligen, per vecka) Båda händerna Båda fötterna En arm Ett ben Hårbotten Bröstet Ryggen Hela kroppen 25 g 25 g 25 g 50 g 50 ml 50 g 50 g 200 g Infektioner Äldre, beakta vid infektioner Observera att nedsatt njurfunktion i vissa fall kräver dosjustering av antibiotika. Öron-, hals- och bihåleinfektioner Akut mediaotit Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 2 g x 3 (vuxen) i 5 dygn Pc-allergi typ I: Ery-Max 20 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 10 dygn Barn över 2 år: om ej allmänpåverkad och ej perforerad otit rekommenderas exspektans i 2 ( 3) dygn. Recidiv av mediaotit inom 4 veckor Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 2 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Pc-allergi typ I: Ery-Max 20 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 10 dygn Terapisvikt vid mediaotit Amimox 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Streptokocktonsillit Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Recidiverande streptokocktonsillit (positiv odling eller snabbtest) Cefadroxil 12,5 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 10 dygn Dalacin 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Purulent sinuit Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 2 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Pc-allergi typ I och över 8 år: Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1) Hud- och mjukdelsinfektioner Erysipelas Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i dygn Pc-allergi typ I: Dalacin 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen), dygn Cellulit/abscess Heracillin 12,5 mg/kg x 3 (barn), 750 mg 1 g x 3 (vuxen) i 7 10 dygn Pc-allergi typ I: Dalacin 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) i 7 10 dygn alternativt Fucidin 250 mg x 3 (vuxen) i 7 10 dygn

20 Infektioner Hud- och mjukdelsinfektioner Infekterade hund-, människo- eller kattbett Kattbett: 1:a hand - Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn 2:a hand - Spektramox 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Hund- eller människobett: Spektramox 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Pc-allergi typ I: Eusaprim forte 0,4 ml/kg x 2 (barn), 2 tabl x 2 (vuxen) 10 dygn alternativt Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1) Obs! Klindamycin, erytromycin, cefalosporiner eller flukloxacillin (isoxazolylpenicilliner) är ej verksamma mot Pasteurella multocida och bör därför ej användas för behandling av infekterade bett. Impetigo hos barn Måttliga förändringar: Tvål, vatten. Microcid kräm x 2-3. Klorhexidinlösning. Utbredda förändringar: Altargo salva x 2 i 5 dagar (ej läkemedelsförmån). Täck hudytan efter varje applicering. Om utebliven effekt av Altargo: Heracillin 12,5 mg/kg x 3 i 7-10 dygn (om misstänkt stafylokockinfetion) eller Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 i 7-10 dagar (om misstänkt streptokockinfektion) Infekterade bensår, venösa och arteriella Obs! ej vid enbart bakteriell kolonisation. Kåvepenin 1 g x 3 i dygn (om misstänkt streptokockinfektion) Heracillin 750 mg - 1 g x 3 i dygn (om misstänkt stafylokockinfektion) Borrelia okomplicerad erytema migrans Vuxna: Kåvepenin 1 g x 3 i 10 dygn. Doxyferm 100 mg 1 x 2 i 10 dygn vid pc-allergi. Gravida: Kåvepenin 2 g x 3 i 10 dygn. Barn: Kåvepenin 25 mg/kg x 3 i 10 dygn. Vid pc-allergi: Azitromax 10 mg/kg dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 i 10 dygn. Vid febril borrelios, multipla erytem eller andra borreliamanifestationer, se Läkemedelsverkets rekommendationer, Infektioner Herpesinfektioner Herpes simplex Kräver oftast ingen behandling. Svår primärinfektion (främst genital): Aciclovir 200 mg x 5 i 7 dygn. Svåra recidiv med verifierad herpes (främst genital): Aciclovir 200 mg x 5 i 5 dygn. Suppressionsbehandling vid mycket täta recidiv: Aciclovir 400 mg x 2 (omprövas efter 6 månader). Herpes zoster Vid trigeminusengagemang, nedsatt immunförsvar, generaliserad zoster, zoster med hög risk för postherpetisk neuralgi (äldre, svår smärta prodromalt eller i akutskedet) skall behandling övervägas. Påbörjas snarast efter symptomdebut, senast inom 72 timmar. Aciclovir 800 mg x 5 i 7 dygn alternativt Valtrex 500 mg 2 x 3 i 7 dygn. Nedre luftvägsinfektioner Pneumoni hos barn a. Ej misstanke om mykoplasma/klamydia Förskolebarn: Amimox 20 mg/kg x 3 i 7 dygn Övriga: Kåvepenin 25 mg/kg x 3 i 7 dygn b. Misstanke om mykoplasma/klamydia Ery-Max 20 mg/kg x 2 i 10 dygn Pneumoni hos vuxna a. Ej misstanke om mykoplasma/klamydia Kåvepenin 1 g x 3 i 7 dygn b. Misstanke om mykoplasma/klamydia Ery-Max 500 mg x 2 i 10 dygn eller Doxyferm 100 mg 1 x 2 i 3 dagar därefter 1 x 1 i 4 dagar c. Underliggande KOL Amimox 500 mg x 3 i 10 dygn på Exacerbation av KOL Amimox 500 mg x 3 i 10 dygn eller Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1). Akut bronkit hos vuxna. Antibiotika är nästan aldrig indicerat