MENSTRUELLA STÖRNINGAR

Transkript

1 MENSTRUELLA STÖRNINGAR J-E Sundström Matera medica Dysmenorré Endometrios PMS Klimakteriebesvär Referenser Dysmenorré Orsaker till sekundär dysmenorré, som först måste åtgärdas: 1. Endometrios: Är kroniskt, men uppkommer i skov. Somliga är symtomfria, men det är vanligt med smärta före eller under menstruation (dysmenorré) eller samlag (dyspareuni), samt med ofrivillig barnlöshet. Symptomen är flera och individuella, den allra vanligaste är extrem menstruationssmärta. 2. Leiomyoma 3. Adenomyosis 4. Äggstockscystor 5. PID 6. Spiral Fytofarmaka Achillea + Alchemilla Medel Effekt Kommentarer Måttlig Traditionellt mycket pålitligt medel. Förstnämnda är kramplösande, sistnämnda hormonreglerande Angelica sinensis Mild Hormonreglerande och kramplösande, en av de populäraste medlen vid menstruella störningar Artemisia vulg. Mild Trad. spasmolytikum, milt analgetikum Caulophyllum Mild Trad. hormonreglerande och kramplösande medel Cimicifuga racemosa Måttlig Hormonreglerande, stand. extrakt mg x 2 Commiphora m-m. Mild Spasmolytikum Crocus Måttlig Spasmolytikum, analgetikum, hormonreglerande Curcuma extrakt Mild Antiinflammatorisk 300 mg x 3 Foeniculum vulgare Mild Extrakt (50 mg) gavs jämte placebo akut vid måttlig eller svår dysmenorré hos 50 kvinnor. Resultatet visade att aktiva gruppen ansåg att effekten var utmärkt (52%), måttlig (20%) eller liten/ingen alls (28%). För placebogruppen gällde att 8% ansåg resultatet utmärkt, 48% måttlig och 44% liten eller ingen alls. Sextio oskulder med dysmenorré fick antingen en kapsel 30 mg extrakt av Foeniculum x 4 eller placebo, under 3 dagar med början från menstruationen. Aktiv substans hade en signifikant bättre effekt vad gällde att lindra smärtan än placebo (P 0.05) Omidvar S et al. Gelsemium Stark Pålitligt spasmolytikum, analgetikum Kodein + ASA el. paracetamol Måttlig stark Analgetikum

2 Matricaria recutita Måttlig Pålitligt spasmolytikum Melissa Måttlig Pålitligt spasmolytikum med nervlugnande egenskaper Oenothera biennis Mild PMS 0,5-1 g dagl. Paeonia Måttlig stark Trad. spasmolytikum, analgetikum Potentilla anser. Måttlig Trad. spasmolytikum Scutellaria Trigonella Måttlig stark Trad. spasmolytikum, spänningsminskande Måttlig stark Trad. spasmolytikum och hormonreglerande medel Omfattning av graden smärtreduktion mätt med 10 cm VAS a (Younesy S et al.) Trigonella Placebo p-värde b Baseline till första cykeln 2,14 ± 0,93 0,11 ± 0,78 <0.001 Baseline till andra cykeln 3,22 ± 1,23 0,18 ± 0,81 <0.001 a Värden som medel ± standardfel om inget annat anges b Mann Whitney U-test Smärtintensitet mätt med en 10 cm VAS a (Younesy S et al.) Trigonella Placebo p-värde c Baseline 6,4 ± 1,83 6,14 ± 1., Första cykeln 4,32 ± 1,50 6,03 ± 1,78 <0.001 Andra cykeln 3,25 ± 1,25 5,96 ± 1,87 <0.001 p-värde b < a Värden som medel ± standardfel om inget annat anges b Friedmans test c Mann Whitney U-test Turnera Mild Spasmolytikum och vid könskyla Viburnum opulus Måttlig stark Pålitligt spasmolytikum Vitex agnus-castus Måttlig Hormonreglerande, stand. extrakt mg dagl. Zingiber officinale Måttlig I en randomiserad, kontrollerad studie med 120 kvinnliga studenter m. måttlig eller svår primär dysmenorré, fick under 5 dagar 500 mg pulvriserad drog i kapslar eller placebokapslar 3 ggr dagligen. Dag 5 hade den behandlade gruppen nått en statistiskt signifikant effekt på lindring av intensitet och långvarigheten av smärtan. * Effekt: (spasmolytisk, analgetisk, spänningsminskande) Endometrios Orsaker Abnormala funktioner i immunsystemet Retrograd (eller reflux) menstruation, där en del av blodet flöder bakåt äggledarna Genetiska faktorer (en del studier antyder en 10-faldigt högre risk för endometrios bland kvinnor som har kvinnliga släktingar med samma tillstånd Övervikt i senare delen av barndomen anses i vissa studier vara associerat med ökad endometriosrisk Stress Kosttillskott Omega-3-fettsyror Multivitaminpreparat Som fiskolja 1-2 teskedar dagligen, för minskad inflammation och förbättrat immunförsvar. Innehållande antioxidantvitaminerna A, C, D, E, och B-komplexet, samt spårelement, såsom

3 magnesium, kalcium, zink, och selen. Vitamin C, mg daily, också för förbättring av immunförsvaret. Alfa-liponsyra L-karnitin Probiotika (t.ex Lactobacillus acidophilus) Kalcium d-glukarat Diindolylmetan (DIM) Coenzym Q mg x 2, som potent antioxidant mg dagligen, för att stärka muskelaktiviteten miljarder CFUs dagligen, för bibehållandet av gastrointestinal hälsa och immunförsvarsfunktion mg x 1 3, är detoxifierande och kan stegra utsöndringen av överskottsöstrogen. Stegrar östrogenmetabolismen och stimulerar utsöndringen mg vid sänggåendet, som antioxidant och immunförsvarsstegrande. Fytofarmaka Bromelain Oenothera biennis, (Gulltravolja) Uncaria tomentosa Vitex agnus castus 40 mg x 3, för smärta och inflammation. Som standardiserat extrakt, mg dagligen, som källa till GLA, vid symtom i samband med hormonell imbalans och stress. Som standardiserat extrakt, 20 mg x 3, för inflammation, smärtlindring, immunförsvar och för sina antimykotiska egenskaper. som standardiserat extrakt, 400 mg x 1 på morgonen, för hormonell balansering. Tas under längre tid (12-18 månader) för maximal effektivitet. Sammanställning olika fytofarmaka vid endometrios (Wieser F et al.) Medel Antiproliferativ Antinociceptiv, sedativ Antiinflammatorisk mekanism Antioxidant Undertryckning av COX-2 Cytokiner NF-ΚB Amygdalus persica + Angelica dahurica Angelica sinensis Bupleurum Cinnamonum cassia + + Cnidium monnieri + + Commiphora myrrha Corydalis bulbosa + + Curcuma longa Cyperus rotundus + + Glycyrrhiza Olibanum Paeonia lactiflora + + Paeonia suffruticosa + Poria cocos Rheum palmatum Salvia Scutellaria Sparganium stoloniferum + +

4 Antinociceptiva effekter av växtmediciner och kombinationer använda vid endometrios Medel Huvudsaklig aktiv princip Antagna mekanismer Modell Referens Angelica dahurica - Opioida, dopaminerga, och GABA-erga mekanismer Cnidium monnieri Tetrametylpyrazin Blockerad känslighet för PGE2 i livmoderslemhinna Människa Yuan et al. (2004) Möss Tuttle et al. (1989) Commiphora myrrha Furanoeudesma-1,3-dien Opioida mekanismer Möss Dolara et al. (1996) Corydalis bulbosa Tetrahydropalamatin Opioida, dopaminerga, och GABA-erga mekanismer Möss Wei et al. (1999) Människa Yuan et al. (2004) Curcuma longa Curcumenol - Möss Navarro et al. (2002) Olibanum Boswellia serrata - Människa Kimmatkar et al. (2003) Neiyia Kombination Ökade β-endorfinnivåer Människa Yu et al. (1995) Neiyia Kombination Ökade β-endorfinnivåer Människa Yu et al. (1993) Paeonia lactiflora Paeoniflorin Opioidreceptor (kappa) Möss Tsai et al. (2001) Salvia - Effekter på CNS Katt Liu et al. (1990) Neiyia = Rheum palmatum, Amygdalus persica, succinum, sköldpaddsskal (kombination modifieras individuellt) PMS Definition Livsstil Kosttillskott Besvären med nedstämdhet, känslomässig labilitet, irritabilitet, oro och aggressivitet, smärtupplevelser, vätskeretention som orsakar allmän viktökning och svullen mage, ömmande bröst, ryggont, migrän eller illamående; är mest uttalade ca en vecka före mens, men uttalade besvär kan finnas även vid ägglossningen. PMS ska ej sammanblandas med PMDD som är en svårare variant med tydlig depression och som bör behandlas helt psykofarmakologiskt. Stressreducerande terapier eller åtgärder, fysisk aktivitet. Kalcium, t.ex som -citrat 0,5-1 g dagl. med 400 IE vitamin D dagl. Ett flertal studier visar att kalciumtillskott kan minska PMS-symtomen. Kombinationen Ca och vit. D är också bra för bentätheten. Magnesium 400 mg dagl. Studier visar att Mg-tillskott kan minska bröstsmärtor, buksvullnad, migrän och vätskeretention. Vitamin B 6 kan inverka på PMS-symtom, men studierna är motsägelsefulla. Ω-3-fettsyror verkar inflammationshämmande och rekommenderas ofta av naturopater. Fytofarmaka 1. Femal : I en dubbelblind, placebokontrollerad och randomiserad multicenter-parallellgrupp med naturläkemedlet Femal* 160 mg x 2 för 4 menstruationscykler, till 50 kvinnor och placebo till 51. En signifikant minskning av PMS-symtomen (P<0.05) kunde iakttas och effekten var t.o.m ännu mer tydlig vid PMSrelaterade sömnstörningar (P<0.001), en särskilt god effekt kunde också ses för en subgrupp som hade större besvär med irritabiliet. * Ett 5%-igt acetonextrakt (3-4:1) av pollen från Zea mays (majs) /Secale cereale (råg) /Pinus sylvestris (tall). 2. Ginkgo biloba: I en singelblindad, randomiserad och placebokontrollerad studie vid PMS fick 85 Ginkgo; en signifikant minskning i samtliga symtom vid PMS kunde iakttas, såväl fysiska som psykiska för Ginkgo (23,68%) jämfört med placebo (8,74%) (p < 0.001). 3. Hypericum perforatum (standardiserat extrakt) 300 mg x 2-3, för depression associerad med PMS. Johannesört kan interagera med en lång rad olika läkemedel, när den dock ingår som beståndsdel i samman-

5 satta medel (och i låg dos) bedöms dock interaktionerna mycket lindriga. 4. Matricaria recutita. I en RCT i 2 månader med 90 kvinnliga studenter med PMS fick ena gruppen kamomillextrakt och den andra mefenaminsyra, båda i standarddoser. Reduceringen av de emotionella symtomens intensivitet var signifikant högre hos de som fick kamomill (30,1 ± 26,6 visavi 33,4 ± 25,3 %) efter 2 cyklers intervention (p < 0.001), och för mefenaminsyra (11,6 ± 25,7 och 10,7 ± 26,8 %) efter två cyklers intervention. Reduceringen av de fysiska symtomens intensivitet fanns dock ingen signifikant skillnad (p > 0.05) mellan grupperna (Sharifi F et al.) 5. Oenothera biennis (standardiserat extrakt, Nattljusolja) 0,5-1 g dagl. har fastställda positiva effekter och betraktas ofta som ett förstahandsmedel vid PMS 6. Taraxacum (Maskros -blad, -rot), tinktur 5-10 ml x 2-3 vid vätskeretention i samband med PMS. För samma ändamål kan även Petroselinum (Persiljerot) användas. 7. Vitex agnus-castus (standardiserat extrakt) 400 mg dagl. minskar effektivt t.ex huvudvärk, irritabilitet och ömhet i brösten. Den verkar också ofta mycket positivt vid svullen mage. I en studie med 100 kvinnor som alla genomgick en tremånaders behandling för PMS med drogen, hade 66 kvinnor en dramatisk minskning av PMS-symtome, 26 hade en måttlig minskning och 8 hade ingen effekt. Vid migrän fick 42 % sv patienterna en minskning större än 50% vad gällde frekvens av månatliga attacker och 57% hade en minskning större än 50% vad gällde antalet dagar per månad med huvudvärk. Sextionio patienter fick 20 mg Prefemin dagligen under 3 menstruella cykler i en multicenter, prospektiv, öppen fas III-studie; efter den första menstruella cykeln, en signifikant minskning av total VAS kunde iakttas (P<0.001), och symtomen minskade ytterligare under de påföljande två cyklerna. Effekterna av fytofarmaka på premenstruellt syndrom (Jang SH et al.) Intervention (dos/dag/duration) n Initialstatus M Utfall Kontroll P-värde Vitex agnus-castus 40 mg 1/dag (3 cykler) Vitex agnus-castus 40 mg 2/dag (3 cykler) Vitex agnus-castus 40 drp (4,5 mg) 1/dag (6 cykler) Hypericum perforatum 900 mg 2/dag (2 cykler) Hypericum perf. 600 mg 2/dag (2 cykler) Hypericum perf. två 1340 ug hypericin 2/dag (2 cykler) Crocus sativus 30 mg 2/dag (2 cykler) Ginkgo biloba 40 mg 3/dag 33 PMSD sum. Skala 29,38 ± 7,63 (p = 0.752) 101 PMSD 29,13 ± 7,88 (p = ) PMSS 26,17 ± 4,79 (p = ) PMSD sum. Skala 14,66 ± 0,52 Placebo PMSD 6,41 ± 7,94 PMSS 9,92 ± 9,01 Placebo < DSR 30% högre i skala LP Bättre än kontrollgrupp Placebo < DSR skala i LF 12,6 DSR-skala 5,80 (F [1,30] = 4,82; p = 0.04) Placebo > MD skala 326,33 MD skala 230,28 (p 0.007) Placebo < DSR 149,07 Ångest 41,15 ± 9,74; Gråt 20,52 ± 11,73; Depression 29,26 ± 7,49; Sug 22,01 ± 11,03; Svettningar 36,13 ± 8,50 24 DSR < 50 PMS diagnost. genom HDSS 45 Överlagsskala 34,80 (p = 0.930) Allvarlighetsgrad av psykologiska symtom 38,41 (p = 0.899) DSR 86,13 Ångest 23,08 ± 14,78 (p = 0.223); Gråt 5,87 ± 10,23 (p = 0.001, 71% reduktion); Depression 13,82 ± 6,48 (p < 0.001, 52% reduktion); Sug 17,26 ± 7,41 (p < 0.001); Svettningar 26,10 ± 10,18 (p < 0.090) 50% reduktion i allvarlighetsgraden av symtomen genom DSR och HDSS (p < 0.001) Överlagsskala 11,11 (p < 0.001) Allvarlighetsgrad av psykologiska symtom 10,89 (p < 0.001) Placebo <0.05 Placebo <0.001 Placebo <0.001 LF: Fytofarmaka tagen endast under den luteala fasen; M: Mätning; PMSD: Premenstruellt Syndrom Dagbok (fyr-poängsskala); PMSS: Premenstruell Spänningssyndrom Självskattad Skala; DSR: Daglig Symtom Rapportering; HDSS: Hamiltons Depressionskattnings Skala (17 parametrar); MD: Menstruell Dagbok (innefattande 25 olika symtom).

6 Klimakteriebesvär Risker för postmenopausala kvinnor Osteoporosis Hjärtsjukdomar Makulär degeneration och glaukom Tjocktarmscancer Riskfaktorer att utveckla besvär Strålnings- eller kemoterapi Ovarialinsufficens Rökning därför rökstopp! Hypotyreoidism Binjurebarkshypofunktion Barnlöshet Obesitas, minskad vikt viktig även för framtida osteoporos Viktiga behandlingsstrategier, ickesymtomatisk behandling Minskade nivåer av LDL och triglycerider Antihypertensiv terapi Viktminskning vid obesitas Kosttillskott Kalcium: Med minskade östrogennivåer ökar risken för osteoporos, därför ges Ca till-sammans med vitamin D (600 IE för mellan 50 och 70 år samt 800 IE för över 70 år. Ω-3-fettsyror: Minskar LDL och ges som tillskott jämte andra dietistiska och livsföringsmässiga förändringar, t.ex ökad fysisk aktivitet. Linfröolja eller linfrön; innehåller östrogenliknande ämnen och kan ingå i dieten istf. andra fetter, inte minst sådana som innehåller mättade fettsyror. DHEA (dehydroepiandrosteron) 50 mg dagl. Ett hormon som minskar efter 25-års ålder hos både kvinnor och män. Omvandlas i kroppen till östrogen. Den används främst vid fysiska symtom som t.ex torrhet i slidan. Användningen är omtvistad med flera motsägelsefulla studier. Fytofarmaka Grad av kompetitivt ER-bindande hos fytoöstrogen Substans Källa IC50 (µm) grad av bindning till ER ERα ERβ 17β-östradiol (E2) 0, ,003 0,0014 0,0038 Genistein soja, rödklöver, kudzu 0.,59 1,145 0,025 0,09 Daidzein soja, rödklöver, kudzu 0, ,1 1,20 S-equol soja, rödklöver, kudzu 0,208 1,02 0,016 0,11 Kaempferol rödklöver 8,2 0,05 50 Puerarin kudzu (Pueraria lobata) 0,87 Ej klarlagt Miroestrol kudzu 0,0003 Ej klarlagt 8-prenylnaringenin humle 0, ,068 1,7 Liquiritigenin lakritsrot 2,80 0,41

7 Glabridin lakritsrot 5,00 Ej klarlagt Glabren lakritsrot 1,00 Ej klarlagt Lindleyin flikrabarber Ej klarlagt Trans-rhapontigenin flikrabarber 12 5,6 Desoxyrhapontigenin flikrabarber Apigenin kyskhetsträd 7,88 0,08 1,00 Penduletin kyskhetsträd Ej klarlagt 0,31 Studier med Dong Quai (Astragalus), Röd och Vanlig Ginseng, Kava kava, Johannesört och Munkpeppar Menopausala symtom Referens Drog/Dos Studiedesign n Duration Resultat Hirata et al, 1997 Tode et al, 1999 Wiklund et al, 1999 Warnecke 1991 Grube et al, 1999 Lucks, 2003 Dong quai: 4,5 g. dagligen Röd ginseng: 6 g dagligen Ginseng: 100 mg dagligen Kava extrakt: 100 mg, 3 ggr dagligen Johannesört: 900 mg dagligen Munkpeppar-olja: 2,5 ml dermalt RCT: dong quai visavi placebo Ickeplacebokontrollerad Multicenter RCT: ginsengextrakt visavi placebo RCT: kava visavi placebo 40 m. klimakteriesymtom Ickeplacebokontrollerad Frivilligenkät, ingen jämförande grupp 71 postmenopausala 12 m. klimakteriesymtom 384 postmenopausala 111 m. klimakteriesymtom 52 peri- & postmenopausala kvinnor 24 v. Incidensen av blodvallningar minskade i aktiva gruppen, jämfört m. placebo, effekt dock ej signifikant. 30 dagar Ginseng förbättrade trötthet, insomnia och depression. Kortisol/DHEA-S-kvot minskade signifikant 14 v. Ingen fördel ginseng jämfört med placebo i minskning av blodvallningar 8 v. Signifikant förbättring av både Kuppermans index & HAMA ångestskala 12 v. Signifikant förbättring av psykologiska & psykosomatiska symtom i menopausen. Förbättringar av sexlust 3 mån. 33% rapporterade omfattande förbättringar av besvärande symtom, oftast emotionella problem och blodvallningar Anemone pulsatilla (Backsippa): Hormonellt verkande traditionellt medel vid dysmenorré och menstruella störningar men också vid klimakteriebesvär. Angelica sinensis (Dong Quai): Hormonreglerande, analgetisk och spasmolytisk m.m. En av de populäraste antiklimakteriemedlen. Cimicifuga racemosa (Läkesilverax), i dosen 20 mg x 2 minskar den blodvallningar, irritabilitet, humörsvängningar och depressivitet. Har använts i Tyskland av den konventionella medicinen också i närmare 60 år. Cimicifuga racemosa (CR) Menopausala symtom Referens Studiedesign n Dos Duration Resultat Wuttke et al, 2003 Liske et al, 2002 Duker et al, 1991 Lehmann- Willenbrock & Riedel, 1988 RCT med 3 grupper: CR, konjugerat östrogen (CE), och placebo RCT med 2 grupper: Standard (S) och Hög (H) dos av Remifemin Placebokontrollerad Randomiserad jämför-ande studie: Östriol (E), konjugerat östrogen (CE), östrogen-gestagen (EG), Remifemin (R) 62 postmenopausala 152 peri- & postmenopausala 110 med menopausala besvär 60 med hysterektomier och klimakteriesymtom CR: 40 mg CE: 0,6 mg S: 39 mg H: 127,3 mg Remifemin : dos ej angiven E: 1 mg/dag; CE: 1,25 mg /dag; EG: 1 tablett/dag Trisequens ; R: mån. CR uppvisade en signifikant minskning av symtomen jämfört med placebo, ekvivalent effekt visavi CE. 24 v. Klarlagd minskning i Kupperman Menopaus index (KPI) för båda grupperna, ingen skillnad mellan standard och hög dos. 8 v. Signifikant minskning av LHnivåer jämfört m. placebo, ingen signifikant skillnad av FSH 6 mån. Remifemin medgav ett minskat KPI, ingen signifikant skillnad kunde iakttas mellan grupperna

8 Petho, 1987 Öppen 70 som bytte hormoninjektioner till CR Warnecke, 1985 Öppen m. 3 grupper: Remifemin (R), Konjugerat östrogen (CE), eller Diazepam (D) 60 med menopausala besvär mg /dag Remifemin mg/dag R: mg /dag; CE: 0,6 mg/dag; D: 2 mg /dag Vasomotoriska symtoms hos pat. som överlevt bröstcancer 6 mån. Efter 2 månader, en signifikant medelförbättring av menopausalt index, 82% rapporterade att CR var bra eller mkt bra för lindringen av menopausala besvär 12 v. Remifemin och CE uppvisade skillnader i vaginal cytologi, förbättring av blodvallningar och psykologiska symtoms i alla 3 grupperna Referens Studiedesign n Dos Duration Resultat Hernandez Munoz & Pluchino, 2003 Jacobson et al, 2001 Pockaj et al, armad randomiserad, öppen studie: Gr. 1 Tamoxifen endast, Gr. 2 Tamoxifen + CR RCT: Placebo & CR, efter tamoxifenterapi Öppen 136 bröstcancer överlevare, perimenopausalt 85 bröstcancer överlevare som upplever dagliga blodvallningar 21 postmenopausala kvinnor, 13med en history av bröst-cancer Tamoxifen: 20 mg/dag; CR: 40 mg/dag CR: 40 mg/dag Remifemin: dos ej angiven 6 mån. Gruppen som tog kombinationen upplevde signifikant mindre kraftiga blodvallningar jämfört med grupp 1 (24% resp. 74%) 2 mån. CR och placebo reducerade båda antalet och intensivitet hos de blodvallningar under studien. Ingen signifikant skillnad mellan CR och placebo 4 v. Signifikant minskning från v. 0 av blodvallningar och förbättring av sömn, trötthet och onormala svettningar Humulus lupulus (Humle): 8-prenylnaringenin är en av de starkast kända växtöstrogenen och studeras intensivt för användning som medel vid t.ex kvinnlig sexuell dysfunktion och klimakteriebesvär. I en studie (Heyerick et al. 2006) kunde man iaktta statistiskt mätbara effekter av drogen (med fastställd halt 8-prenyl - naringenin) vid klimakteriebesvär, såväl på vasomotoriska symtom som olustkänslor. Med tanke på drogens sedativa egenskaper borde medlet betrakttas som ett värdefullt alternativ till andra naturläkemedel vid klimakteriebesvär vad gäller lindring av blodvallningar m.m. Johannesört (Hypericum) ges vanligen i sammansatta medel för sin antidepressiva effekt, drogen kan interagera med många läkemedel men i refrakta doser och i sammansättningar bedöms interaktioner vara lindriga. Leonurus (Hjärtstilla): Lugnande särskilt vid de symtom som finns vid klimakteriebesvär. Den har även verkan mot mild överfunktion hos sköldkörteln. Panax ginseng: En adaptogen med bl.a östrogenliknande effekter. Används vid fall av trötthet och nedstämdhet. Pycnogenol minskar symtom som trötthet, huvudvärk, depression, ångest, sömnproblem, problem med torrhet i slidan och blodvallningar hos perimenopausala kvinnor. Sojaisoflavoner: Se nedan Trifolium pratense. I en kontrollerad, parallellgrupps, multicenterstudie med menopausala kvinnor med vaginal dystrofi fick antingen vaginal gel (n=103 eller ingen lokal behandling (n=83) i 4 veckor. Gelen innehöll isoflavoner, Lactobacillus sporogenes, Calendulaextrakt och mjölksyra (Estromineral Gel, Rottapharm-Madaus). Alla patienter fick dagligen oral terapi med isoflavoner plus L. sporogenes. Klinisk utvärdering gjordes vecka 0, 2 och 4. Resultat: 186 kvinnor, medelålder 53,7 år, postmenopausala i 4,1 år. Graden av klåda, brännande känsla, vulvovaginala erytem, vaginal torrhet och dyspareuni var signifikant reducerad med gelen i förhållande till kontrollgruppen (Tedeschi C & Benvenuti C). Trifolium pratense (Rödklöver): Innehåller isoflavoner med östrogenliknande egenskaper. Det finns mycket positiva studier med dessa flavoner vid klimakteriebesvär. Medlet rekommenderas i allt större utsträckning även av konventionell medicin, och då som renisolerade isoflavoner. Minskade terapeutiska effekter av isoflavonglykosider och motsägelsefulla behandlingsresultat i studier kan bero av en störd tarmfunktion. Enzymet beta-glukosidas som produceras av tarmbakterierna, står för hydrolysen av sådana glykosider; vid dysfunktion (dysbios) minskar dessa bakteriers enzymproduktion. Trifolium pratense (TP) Menopausala sympom Referens Studiedesign n Dos Duration Resultat Knight et al, 1999 RCT, 3 grupper: placebo, lågdos & högdos TP 37 postmenopausala Låg: 40 mg/dag 12 v. Ingen signifikant skillnad vad Hög: 160 mg /dag gällde blodvallningsincidens mellan de tre grupperna Tice et al, RCT, 3 grupper: 252 postmeno- Promensil: v. Alla 3 grupper med minskning

9 2003 placebo, Promensil, Rimostil Van de Weijer, 2001 RCT: Placebo och TP (Promensil) pausala med mg/dag; >35 blodvall-ningar Rimostil: 57 i veckan mg /dag 30 postmenopausala Promensil: 30 mg/dag Bendensitet av blodvallningsfrekvens, ingen signifikant skillnad mellan grupperna 16 v. Minskade blodvallningar och andra menopausala symtom Referens Studiedesign n Dos Duration Resultat Atkinson et al, 2004 Clifton-Bligh et al, 2001 RCT: Placebo och TPisoflavoner RCT, 3 grupper: placebo & låg, medelhög, och hög dos Rimostil (TP-extrakt) 205 (49 65 år) TP: 56 mg/dag 1 år All kvinnorna förlorade benmineraldensitet, men TP-gr. förlorade signifikant minst. Ingen skillnad mellan de 2 grupperna i mammografisk densitet 46 postmenopausala L: 28,5 mg/dag M: 57 mg/dag H: 85,5 mg/dag Lipider 6 mån. Responsen av låga doser ej signifikant. Signifikant höjning av BMD av proximal radius och ulna för medelhög- och högdosgrupperna Referens Studiedesign n Dos Duration Resultat Blakesmith et al, 2003 Clifton-Bligh et al, 2001 RCT: Placebo och TPisoflavoner RCT, 3 grupper: placebo & låg, medelhög, och hög dos Rimostil (TP-extrakt) 25 premenopausala 46 postmenopausala Prempro=0,625 mg Premarin + 2,5 mg medroxyprogesteronacetat TP: 86 mg/dag 12 v. Ingen signifikant skillnad på blodlipidnivåer L: 28,5 mg/dag M: 57 mg/dag H: 85,5 mg/dag 6 mån. HDL ökade signifikant i alla 3 grupperna. Ingen dos-responseffekt kunde iakttas. Verbena: Har hormonella egenskaper och verkar sedativt, milt tymoleptiskt, hämmande på sköldkörtelhormonernas aktivitet genom TSH-blockad, och antiinflammatoriskt. Ingår i flera kombinationspreparat vid klimakteriebesvär. Referenser: Dysmenorré Balbi C, Musone R, Menditto A, et al., Influence of menstrual factors and dietary habits on menstrual pain in adolescence age. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;91(2): Barnard ND, Scialli AR, Hurlock D, Bertron P. Diet and sex-hormone binding globulin, dysmenorrhea, and premenstrual symptoms. Obstet Gynecol. 2000;95(2): Dennehy CE. The use of herbs and dietary supplements in gynecology: an evidence-based review. J Midwifery Womens Health. 2006;51(6): Endometrios. Fjerbaek A, Knudsen UB. Endometriosis, dysmenorrhea and diet -- what is the evidence? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;132(2): Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD Guerrera MP, Volpe SL, Mao JJ. Therapeutic uses of magnesium. Am Fam Physician Jul 15;80(2): Review. Habek D, Cortez Habek J, Bobic-Vukovic M, Vujic B. Efficacy of acupuncture for the treatment of primary dysmenorrheal. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch Oct;43(4): Heyerick A, Vervarcke S, Depypere H, Bracke M, De Keukeleire D. A first prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled study on the use of a standardized hop extract to alleviate menopausal discomforts. Maturitas May 20;54(2): Kotani N, Oyama T, Sakai I, et al. Analgesic effect of a herbal medicine for treatment of primary dysmenorrhea--a double-blind study. Am.J Chin Med 1997;25(2): Latthe PM, Champaneria R, Khan KS. Dysmenorrhoea. Clin Evid (Online) Feb 21;2011. Letzel H, Megard Y, Lamarca R, Raber A, Fortea J. The efficacy and safety of aceclofenac versus placebo and naproxen in women with primary dysmenorrhoea. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;129(2): Liu CZ, Xie JP, Wang LP, et al. Immediate analgesia effect of single point acupuncture in primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial. Pain Med Feb;12(2): doi: /j x. Erratum in: Pain Med Apr;12(4):685.

10 Lloyd KB, Hornsby LB. Complementary and alternative medications for women's health issues. Nutr Clin Pract Oct- Nov;24(5): Mirbagher-Ajorpaz N, Adib-Hajbaghery M, Mosaebi F. The effects of acupressure on primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial. Complement Ther Clin Pract Feb;17(1):33-6. Nagata C, Hirokawa K, Shimizu N, Shimizu H. Associations of menstrual pain with intakes of soy, fat and dietary fiber in Japanese women. Eur J Clin Nutr. 2005;59(1): Omidvar S, Esmailzadeh S, Baradaran M, Basirat Z. Effect of fennel on pain intensity in dysmenorrhoea: A placebo-controlled trial. Ayu Apr;33(2): Pouresmail Z, Ibrahimzadeh R. Effects of acupressure and ibuprofen on the severity of dysmenorrheal. J Tradit Chin Med 2002 Sep;22(3): Proctor ML, Murphy PA, Pattison HM, Suckling J, Farquhar CM. Behavioural interventions for primary and secondary dysmenorrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA. Spinal manipulation for primary and secondary dysmenorrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, Khan KS, Johnson NP. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhea. Cochrane Database Syst Rev Oct 19; (4):CD Rahnama P, Montazeri A, Huseini HF, Kianbakht S, Naseri M. Effect of Zingiber officinale R. rhizomes (ginger) on pain relief in primary dysmenorrhea: a placebo randomized trial. BMC Complement Altern Med Jul 10;12:92. Tugay N, Akbayrak T, Demirturk F, et al. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation and interferential current in primary dysmenorrhea. Pain Med. 2007;8(4): Wieser F, Cohen M, Gaeddert A, Yu J, Burks-Wicks C, Berga SL, Taylor RN. Evolution of medical treatment for endometriosis: back to the roots? Hum Reprod Update Sep-Oct;13(5): Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev Oct 7;(4):CD Review. Endometrios Allen C, Hopewell S, Prentice A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD Anger DL, Foster WG. The link between environmental toxicant exposure and endometriosis. Front Biosci. 2008;13: Doyle JO, Missmer SA, Laufer MR. The Effect of Combined Surgical-Medical Intervention on the Progression of Endometriosis in an Adolescent and Young Adult Population. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2009; (22)4. Fjerbaek A, Knudsen UB. Endometriosis, dysmenorrhea and diet--what is the evidence? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;132(2): Greene R, Stratton P, Cleary SD, Ballweg ML, Sinaii N. Diagnostic experience among 4,334 women reporting surgically diagnosed endometriosis. Fertil Steril. 2009;91(1):32-9. Heilier JF, Donnez J, Lison D. Organochlorines and endometriosis: A mini-review. Chemosphere Jacobson TZ. Potential cures for endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2011;1221:70-4. Jarrell J, Brant R, Leung W, Taenzer P. Women's Pain Experience Predicts Future Surgery for Pain Associated With Endometriosis. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(12): Lambrinoudaki IV, Augoulea A, Christodoulakos GE, Economou EV, Kaparos G, Kontoravdis A, Papadias C, Creatsas G. Measurable serum markers of oxidative stress response in women with endometriosis. Fertil Steril. 2009; 91(1): Missmer SA, Chavarro JE, Malspeis S, Bertone-Johnson ER, Hornstein MD, Spiegelman D, Barbieri RL, Willett WC, Hankinson SE. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Hum Reprod. 2010;25(6): Moen MH, Rees M, Brincat M, Erel T, Gambacciani M, Lambrinoudaki I, Schenck-Gustafsson K, Tremollieres F, Vujovic S, Rozenberg S; European Menopause and Andropause Society. EMAS position statement: Managing the menopause in women with a past history of endometriosis. Maturitas. 2010;67(1):94-7. Netsu S, Konno R, Odagiri K, et al. Oral eicosapentaenoic acid supplementation as possible therapy for endometriosis. Fertil Steril. 2007; [Epub ahead of print]. Nezhat F, Datta MS, Hanson V, Pejovic T, Nezhat C, Nezhat C. The relationship of endometriosis and ovarian malignancy: a review. Fertil Steril. 2008;90(5): Rodgers AK, Falcone T. Treatment strategies for endometriosis. Expert Opin Pharmacother. 2008;9(2): Tsuchiya M, Miura T, Hanaoka T, et al. Effect of soy isoflavones on endometriosis: interaction with estrogen receptor 2 gene polymorphism. Epidemiology. 2007;18(3): PMS Ambrosini A, Di Lorenzo C, Coppola G, Pierelli F. Use of Vitex agnus-castus in migrainous women with premenstrual syndrome: an open-label clinical observation. Acta Neurol Belg Mar;113(1):25-9. Atmaca M, Kumru S, Tezcan E. Fluoxetine versus Vitex agnus castus extract in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Human Psychopharmacol. 2003;18(3): Bayles B, Usatine R. Evening primrose oil. Am Fam Physician Dec 15;80(12): Bendich A. The potential for dietary supplements to reduce premenstrual syndrome (PMS) symptoms. J Am Coll Nutr.

11 2000;19(1):3-12. Berger D, Schaffner W, Schrader E, Meier B, Brattstrom A. Efficacy of Vitex agnus castus L. extract Ze 440 in patients with premenstrual syndrome (PMS). Arch Gynecol Obstet. 2000;264(3): Bertone-Johnson ER, Hankinson SE, Bendich A, et al. Calcium and vitamin D intake and risk of incident premenstrual syndrome. Arch Intern Med. 2005;165(11): Bryant M, Cassidy A, Hill C, et al. Effect of consumption of soy isoflavones on behavioural, somatic and affective symptoms in women with premenstrual syndrome. Br J Nutr. 2005;93(5): Canning S, Waterman M, Orsi N, Ayres J, Simpson N, Dye L. The efficacy of Hypericum perforatum (St John's wort) for the treatment of premenstrual syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CNS Drugs Mar 1;24(3): Dante G, Facchinetti F. Herbal treatments for alleviating premenstrual symptoms: a systematic review. J Psychosom Obstet Gynaecol Mar;32(1): Ernst E. Herbal remedies for anxiety - a systematic review of controlled clinical trials. Phytomedicine. 2006;13(3): Gerhardsen G, Hansen AV, Killi M, Fornitz GG, Pedersen F, Roos SB. The efficacy of Femal in women with premenstrual syndrome: a randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre study. Adv Ther Jun;25(6): Girman A, Lee R, Kligler B. An integrative medicine approach to premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(5 Suppl):S Jang SH, Kim DI, Choi MS. Effects and treatment methods of acupuncture and herbal medicine for premenstrual syndrome/ premenstrual dysphoric disorder: systematic review. BMC Complement Altern Med Jan 10;14:11. Ma L, Lin S, Chen R, Zhang Y, Chen F, Wang X. Evaluating therapeutic effect in symptoms of moderate-to-severe premenstrual syndrome with Vitex agnus castus (BNO 1095) in Chinese women. Aust N Z J Obstet Gynaecol Apr;50(2): Psychopharmacology. Vol 199, No2 (2008), Momoeda M, Sasaki H, Tagashira E, Ogishima M, Takano Y, Ochiai K. Efficacy and safety of Vitex agnus-castus extract for treatment of premenstrual syndrome in Japanese patients: a prospective, open-label study. Adv Ther Mar;31(3): Ozgoli G, Selselei EA, Mojab F, Majd HA. A randomized, placebo-controlled trial of Ginkgo biloba L. in treatment of premenstrual syndrome. J Altern Complement Med Aug;15(8): Sharifi F, Simbar M, Mojab F, Majd HA. Comparison of the effects of Matricaria chamomila (Chamomile) extract and mefenamic acid on the intensity of premenstrual syndrome. Complement Ther Clin Pract Feb;20(1):81-8. Whelan AM, Jurgens TM, Naylor H. Herbs, vitamins and minerals in the treatment of premenstrual syndrome: a systematic review. Can J Clin Pharmacol Fall;16(3):e Wuttke W, Gorkow C, Seidlova-Wuttke D. Effects of black cohosh (Cimicifuga racemosa) on bone turnover, vaginal mucosa, and various blood parameters in postmenopausal women: a double-blind, placebo-controlled, and conjugated estrogens-controlled study. Menopause. 2006;13(2): Wuttke W, Jarry H, Christoffel V, Spengler B, Seidlove-Wuttke D. Chaste tree (Vitex agnus-castus) -- pharmacology and clinical indications. Phytomedicine. 2003;10(4): Klimakteriebesvär Al-Azzawi F, Palacios S. Hormonal changes during menopause. Maturitas. 2009;63(2): Bai W, Henneicke-von Zepelin HH, Wang S, Zheng S, Liu J, Zhang Z, et al. Efficacy and tolerability of a medicinal product containing an isopropanolic black cohosh extract in Chinese women with menopausal symptoms: a randomized, double blind, parallel-controlled study versus tibolone. Maturitas Sep 20;58(1): Briese V, Stammwitz U, Friede M, Henneicke-von Zepelin HH. Black cohosh with or without St. John's wort for symptom-specific climacteric treatment -- results of a large-scale, controlled, observational study. Maturitas Aug 20;57(4): Burke BE, Olson RD. Cusack BJ. Randomized, controlled trial of phytoestrogen in the prophylactic treatment of menstrual migraine. Biomed Pharmacother 2002;56(6): Deng S, Chen SN, Yao P, et al. Serotonergic activity-guided phytochemical investigation of the roots of Angelica sinensis. J Nat Prod 2006 Apr;69(4): Geller SE, Studee L. Contemporary alternatives to plant estrogens for menopause. Maturitas Nov 1;55 Suppl 1:S3-13. Review. Geller SE, Studee L. Botanical and dietary supplements for menopausal symptoms: what works, what does not. J Womens Health (Larchmt) Sep;14(7): Review. Green J, Denham A, Ingram J, Hawkey S, Greenwood R. Treatment of menopausal symptoms by qualified herbal practitioners: a prospective, randomized controlled trial. Fam Pract Oct;24(5): Hidalgo LA, Chedraui PA, Morocho N, et al. The effect of red clover isoflavones on menopausal symptoms, lipids and vaginal cytology in menopausal women: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gynecol Endocrinol. 2005;21: Hirata JD, Swiersz LM, Zell B, et al. Does dong quai have estrogenic effects in postmenopausal women? A double-blind, placebocontrolled trial. Fertil Steril 1997;68(6): Kreijkamp-Kaspers S, Kok L, Grobbee DE, et al. Effect of soy protein containing isoflavones on cognitive function, bone mineral density, and plasma lipids in postmenopausal women. JAMA. 2004;292: Kronenberg F, Fugh-Berman A. Complementary and alternative medicine for menopausal symptoms: a review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med ;137(10): Li Y, Ishibashi M, Satake M, et al. Sterol and triterpenoid constituents of Verbena littoralis with NGF-potentiating activity. J Nat Prod 2003;66(5): Low Dog T. Menopause: a review of botanical dietary supplements. The American Journal of Medicine. 2005;118(12) Suppl 2. Lucas M, Asselin G, Merette C, et al. Effects of ethyl-eicosapentaenoic acid omega-3 fatty acid supplementation on hot flashes and quality of life among middle-aged women: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Menopause. 2009;16: Lund K. Menopause and the Menopausal Transition. Medical Clinics of North America. 2008;92(5). Mortola JF, Yen SS. The effects of oral dehydroepiandrosterone on endocrine-metabolic parameters in postmenopausal women. J

12 Clin Endocrinol Metab. 1990;71(3) Osmers R, Friede M, Liske E, et al. Efficacy and safety of isopropanolic black cohosh extract for climacteric symptoms. Obstet Gynecol. 2005;105: Robien K, Cutler GJ, Lazovich D. Vitamin D intake and breast cancer risk in postmenopausal women: the Iowa Women's Health Study. Cancer Causes Control Sep;18(7): Secreto G, Chiechi LM, Amadori A, et al. Soy isoflavones and melatonin for the relief of climacteric symptoms: a multicenter, double-blind, randomized study. Maturitas. 2004;47: Somjen D, Knoll E, Vaya J, et al. Estrogen-like activity of licorice root constituents: glabridin and glabrene, in vascular tissues in vitro and in vivo. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004;91: Spangler L, Newton KM, Grothaus LC, Reed SD, Ehrlich K, LaCroix AZ. The effects of black cohosh therapies on lipids, fibrinogen, glucose and insulin. Maturitas Jun 20;57(2): Tedeschi C, Benvenuti C; Research Group EG. Comparison of vaginal gel isoflavones versus no topical treatment in vaginal dystrophy: results of a preliminary prospective study. Gynecol Endocrinol Aug;28(8): Uebelhack R, Blohmer JU, Graubaum HJ, et al. Black cohosh and St. John's wort for climacteric complaints: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2006;107: Wuttke W, Jarry H, Seidlovà -Wuttke D. Isoflavones -- safe food additives or dangerous drugs? Ageing Res Rev Aug;6(2): Yang HM, Liao MF, Zhu SY, et al. A randomised, double-blind, placebo-controlled trial on the effect of Pycnogenol on the climacteric syndrome in peri-menopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86: