# läkare utan gränser. Tema. såren i själen. södra sudan rent vatten mot kolera Haiti största insatsen någonsin. läkare utan gränser 1

Transkript

1 # läkare utan gränser direkt Tema såren i själen södra sudan rent vatten mot kolera Haiti största insatsen någonsin läkare utan gränser 1

2 Ledare hjälp att gå vidare. Läkare Utan Gränsers klinik i Bowen, Kashmir, där en väpnad konflikt pågått i 20 år. bild Giulio Di Sturco / VII Mentor # Kropp och själ hör ihop Mikael Silkeberg I xmånga av våra projekt, speciellt i områden drabbade av naturkatastrofer och konflikter, ingår psykosocialt stöd i den vård vi ger. Människor som har upplevt traumatiska situationer riskerar att drabbas av chockreaktioner, sömnsvårigheter och i längden av depressioner och andra former av psykisk ohälsa. Och när själen inte mår bra påverkas ofta kroppen. Till exempel kan våra fältarbetare vittna om mödrar som blivit svårt traumatiserade och inte längre förmår knyta an till sina barn, vilket leder till att barnen blir undernärda. Johan Mast Generalsekreterare läkare utan gränser»tack vare den diskussion som följde fick familjen hjälp att förstå hur de skulle kunna undvika att barnet än en gång blev undernärt.«men våra psykologer och psykosociala hälsorådgivare kan också behövas i mer vardagliga situationer. Jag minns när jag arbetade i Sierra Leone 2008 och följde med vårt mobila undernäringsteam. Teamet roterade mellan fem olika bykliniker och de undernärda barnen vägdes, mättes och tilldelades sin veckoranson av mediciner och näring. En pojke som varit i programmet några veckor visade inte alls den positiva utveckling som sjukvårdspersonalen hade trott, trots att han fått både mediciner och näring att äta hemmavid mellan besöken. När en av de lokalanställda hälsorådgivarna pratade med pappan kom det fram att denne en vecka tidigare besökt en traditionell doktor och fått en blandning av olika örter för pojken att äta, vilket skulle påskynda tillfrisknandet. Effekten hade blivit den motsatta och pojken fick läggas in för vård på vårt barnsjukhus, akut förgiftad. Tack vare den diskussion som följde mellan familjen och rådgivaren fick familjen hjälp att förstå hur de skulle kunna undvika att barnet än en gång blev undernärt. I det här numret av Direkt får du läsa mer om våra psykosociala insatser, och varför de kan spela en lika viktig roll för tillfrisknandet som det medicinska arbetet. LÄKARE UTAN GRÄNSER är en medicinsk, humanitär organisation som räddar liv och lindrar nöd. Vi är opartiska, neutrala och oberoende och gör våra insatser där vi behövs mest. När såren inte vill läka Det är inte sant att tiden läker alla sår. Men med rätt hjälp går det att ta sig igenom även de mest traumatiska händelser och till och med komma ut starkare på andra sidan.» Mitt liv har fått en ny mening. Jag är så tacksam att jag har hittat någon att prata med, som har hjälpt mig att tro på mig själv, för första gången.«libanesiska Salwa, som länge lidit av värk och panikångest, är långt ifrån ensam om att behöva psykosocialt stöd. För människor som drabbats av våld, katastrofer, allvarlig sjukdom eller lever med extrem osäkerhet kan behovet av hjälp vara stort. Men det går att ta sig igenom även de mest traumatiska händelser. De flesta människor har en enastående förmåga att resa sig och gå vidare, även om Text Åsa Nyquist Brandt de ibland behöver hjälp på vägen. För att bistå människor i denna process tillhandahåller Läkare Utan Gränser psykosocialt stöd i fler än 40 länder. I Co lom bia och Tchad stödjer man till exempel människor som utsatts för sexuellt våld, i Tjetjenien och Irak får krigens offer hjälp att gå vidare och i södra Afrika får människor med kroniska sjukdomar som hiv och tuberkulos stöd för att fullfölja behandlingen. Läs mer om Läkare Utan Gränsers psykosociala insatser i det här temanumret, och om varför de kan spela en lika viktig roll för tillfrisknandet som det medicinska arbetet. 2 läkare utan gränser läkare utan gränser 3

3 De flesta människor har förmågan att på egen hand ta sig igenom extrema situationer. Till och med när man förlorat hela sin familj i en jordbävning eller tappat bort sina barn på flykten undan krigsherrar. Det som inträffat går aldrig att göra ogjort. Men det går att leva med smärtan. Ibland kan man dock behöva hjälp för att ta sig vidare, förklarar Kaz de Jong, hjälp för att orka gå upp på morgonen, se till att barnen får mat och inte minst för att kunna återskapa någon form av tillit till den omvärld som nyss utgjorde det kanske största hotet mot tillvaron. Därför ingår numera psykosocialt stöd som en självklar del i Läkare Utan Gränsers medicinska arbete. Inte alltid och överallt men i de flesta sammanhang där organisationen arbetar finns även psykologer på plats.»vårt mål är inte att bota, att läka såren. Det är inte realistiskt med tanke på den humanitära situation som de flesta av våra patienter befinner sig i. Däremot kan vi hjälpa dem att hitta den egna styrkan igen. «Palestiniern Ahmad Loubani, 72, har bott i flyktingläger i libanon i 50 år förlorade han fru och son i inbördeskriget. bild dina Debbas, 2010 Vägen tillbaka Din familj har utplånats i en jordbävning. Eller försvunnit i en väpnad konflikt. Det som inträffat går aldrig att göra ogjort. Men det går att leva med smärtan. Läkare Utan Gränser hjälper traumatiserade människor att hitta livsviljan igen. Det började med kriget i Bosnien på 1990-talet. I mötet med den utsatta befolkningen blev det uppenbart för Läkare Utan Gränsers fältarbetare att krigets fasor inte skulle försvinna, bara för att striderna blåstes av. Forskning från andra världskriget hade också visat att traumatiska händelser som lämnats obearbetade kunde komma tillbaka i form av svåra psykosociala problem flera decennier senare. Att tiden läker alla sår var helt enkelt inte sant. De inre såren, de djupaste, kunde fortsätta att blöda lång tid efter att kroppen till frisknat. Läkare Utan Gränser, som hade varit på plats i det sönderfallande Jugoslavien sedan kriget startade 1991, ville bidra till att minska risken för så kallad posttrau matisk stress och därför drog man igång flera psykosociala projekt, först i det belägrade Sarajevo och sedan även i andra delar av Bosnien. Och behovet av hjälp var enormt, berättar Kaz de Jong som var med i Bosnien och i dag jobbar som rådgivare i psykisk hälsa på Läkare Utan Gränsers holländska sektion. Befolkningen levde under extrem stress. De kom till oss och undrade hur de skulle orka vidare. Varje dag konfronterades de med traumatiska upplevelser, tillvaron var totalt oförutsägbar och fly kunde de inte heller. Potentiellt livshotande Vi kanske inte räddade deras liv just där och då, fortsätter han. Men att se sina anhöriga dödas, att dra sig undan omvärlden, sluta äta och inte kunna sova på nätterna det är också ett potentiellt livshotande tillstånd. Gruppen är livsviktig Vårt mål är inte att bota, att läka såren. Det är inte realistiskt med tanke på den humanitära situation som de flesta av våra patienter befinner sig i. Däremot kan vi hjälpa dem att hitta den egna styrkan igen, att plocka fram de resurser som finns inom människan och som gör att de flesta av oss väljer att leva vidare, trots allt. Det arbetet sker både på individnivå och på samhällsnivå, fortsätter han. En del behöver egen terapi under en kortare tid men ofta jobbar vi med samtalsgrupper, vi informerar folk om psykologiska konsekvenser av vad de har upplevt och hur de kan hjälpa sig själva och varandra. Dessutom försöker vi få lokalsamhället på fötter så snabbt som möjligt igen, till exempel genom att få ledarna att axla sin ledarroll på nytt. I de flesta sammanhang där Läkare Utan Gränser är verksamma står individen inte i centrum på samma sätt som i västerländska samhällen. Det är gruppen som är den viktigaste och utan gruppen klarar man sig inte. Samtidigt innebär väpnade konflikter ofta att det sociala kitt som hållit samman en grupp eller ett helt samhälle bryts sönder. Din granne förvandlas till fiende, ditt hem till en plats där du inte längre kan känna dig säker, morgondagen till ett svart hål av ovisshet. Krig innebär ett sådant omedelbart hot mot alla aspekter av mänsklig hälsa fysisk, mental, social och moralisk. Men om inte heller gruppen fungerar, eller om man själv tar avstånd från gruppen, då minskar chansen till överlevnad. Därför Bland flyktingar och migranter som kommer till Europa kan behovet av psykosocialt stöd vara stort bild Olmo Calvo, Malta 2010 Stöd till palestinska flyktingar i > Beirutförorten Burj el-barajneh bild dina Debbas, Libanon 2010 försöker vi hela tiden återknyta banden mellan individen och gruppen. Den individuella smärtan går förstås inte att jämföra, påpekar Kaz de Jong, men ofta är det lättare att klara av följderna av en naturkatastrof än konsekvenserna av en väpnad konflikt. Krig orsakas av människor, det sker medvetet och ibland till synes utan slut, som i Somalia och Kongo- Kinshasa. Att acceptera följderna av ett krig att ge det något slags mening kan därför vara mycket svårt. Ändå är det just förmågan att hitta mening med vad som hänt som är det viktigaste i läkeprocessen. Man måste integrera den nya erfarenheten, inse att livet aldrig kommer att bli detsamma igen och sedan blicka framåt. Jag har träffat familjer som varit med om de mest fruktansvärda händelser, men efteråt har de blivit starkare som familj, och även om smärtan inte är borta så har de funnit någon form av mening. Återvända till vardagen Fem dagar efter jordbävningen i Haiti förra året var psykologen Monika Oswaldsson på plats i huvudstaden. Den första tiden handlade framför allt om att förmå svårt skadade patienter att acceptera den medicinska vård som fanns till hands, berättar hon. De överlevande var i ett sådant chocktillstånd att många av dem vägrade att bli förflyttade från ett sjukhus till ett annat, även om den vård de behövde fanns någon annanstans. Många var också ensamma på sjukhuset, där fanns barn och gamla som inte visste vad som hade hänt med föräldrarna eller med släkten. Men för att klara sig efter ett trauma är det sociala sammanhanget oerhört viktigt. När allt runtomkring en har rasat, hur ska man då överleva om man inte vet vad som har hänt med ens familj? Så fort det var medicinskt möjligt började hon därför motivera patienterna att ta upp sökandet efter vänner och anhöriga, och att i möjligaste mån återvända till någon slags vardag igen. Hitta sin egen styrka Efter ett trauma behöver man komma tillbaka till gamla strukturer och till det som är normalt igen. Gå i kyrkan, sjunga i kören, försöka organisera någon form av boende, se till att barnen får gå i skola. Det handlar inte om att blunda för vad som hänt, men att hitta sin inneboende styrka och använda den på ett konstruktivt sätt. Precis som alltid när det gäller psykosociala insatser var samarbetet med de lokala psykologerna och socialarbetarna avgörande, fortsätter Monika. Det är ju de som känner till den haitiska kulturen, som vet hur man ser på sorg, hur man brukar han- 4 läkare utan gränser läkare utan gränser 5

4 »Vi försöker alltid förmedla att de inte bara är offer, att de som männi skor har kunskap och erfarenheter som är viktiga just nu och att det finns andra som behöver dem.«stöd till överlevare i byn Naakiri, som attackerats av Herrens motståndsarmé. Bild Kate Geraghty, Sudan 2010 vittnesmål Libanon»För några månader sen fick jag tips om att jag kunde få gratis psykologhjälp hos Läkare Utan Gränser. Jag har inte råd att betala själv. Så jag gick dit och efter varje gång mådde jag bättre. Jag började delta i de sociala aktiviteterna på centret och träffade andra kvinnor med liknande problem. Jag kände mig inte ensam längre och fick högre tankar om mig själv. Nu har mitt liv fått en ny mening. Förut var jag rädd för att bli betraktad som galen eller obalanserad. Men nu är jag bara tacksam att jag har hittat någon att prata med, som har hjälpt mig att tro på mig själv, för första gången.«sedan förra årets jordbävning har Läkare Utan Gränser genomfört psykologkonsultationer i Haiti. Psykologer finns på alla organisationens sjukhus i landet, samt i ett par av tältlägren i Portau-Prince. bild lina eidmark, tapis rouge, haiti tera svårigheter och vilken typ av information som kan behövas. Till exempel hade många i Haiti aldrig hört talas om jordbävningar tidigare. En del trodde att det var Guds straff, andra att det var amerikanerna som hade släppt en bomb på dem. Så då fick jag och mina kollegor förklara vad en jordbävning är för något, och att sömnproblem och flash backs är helt normala reaktioner på en så svår händelse. Dessutom pratade vi mycket om vad de kunde göra för att ta hand om sig själva och sin familj. Inte fokusera på problem Ofta har människor själva många tankar och idéer kring det som har hänt, fortsätter hon, och då gäller det att hjälpa dem att hitta fram till bra lösningar. Å andra sidan ser dessa lösningar inte alltid ut som en västerländskt skolad psykolog är van vid, till exempel den stora vikt som så många lägger vid den andliga dimensionen av tillvaron. Man måste också på ett bra sätt förklara att det bästa botemedlet mot högt blodtryck inte är att lägga en påse med kaffebönor på huvudet, som de traditionella helarna i Haiti rekommenderar. Ibland skrattade mina haitiska kollegor åt mig när jag undrade om en patients beteende var kulturellt, när han egentligen var svårt sjuk. < För barn kan lek vara en väg tillbaka till hälsa. Bild Nicola Vigilanti, Haiti 2010 Hur är det då över huvud taget möjligt att hjälpa så många på en gång? En jordbävning som gjort flera miljoner hemlösa? Ett krig som drivit hundratusentals på flykt? Eller kroniska sjukdomar som hiv/ aids och tuberkulos, där tiotusentals patienter kan behöva motiveras för att orka fullfölja behandlingen? Det är möjligt, förklarar Kaz de Jong, framför allt genom att inte fokusera på problemen utan på människans enastående kraft och förmåga att gå vidare. Vi försöker alltid förmedla att de inte bara är offer, att de som människor har kunskap och erfarenheter som är viktiga just nu och att det finns andra som behöver dem, till exempel barnen eller bygemenskapen. Ja, du har förlorat hela din familj men du klarade dig, du överlevde. Det tar inte bort smärtan men det kan göra dig starkare. Om man inte vaknar på morgonen och känner sig motiverad att leva vidare, då dör man. Men de allra flesta vill leva, hur svårt livet än ter sig för tillfället. Vill du läsa mer om Monika Oswaldssons arbete i Haiti före jordbävningen? Köp miniboken»det rosa sjukhuset i Port-au-Prince«. Den kostar 25 kr och går att beställa via En del av intäkterna går till Läkare Utan Gränsers arbete. Salwa är gift med en palestinsk flykting och har i flera år lidit av svår värk, trötthet och panik ångest. I Libanon har 17 procent av befolkningen problem med sin psykiska hälsa, visar forskning. vittnesmål Colombia»Jag kom hit själv för min man är sjuk och min son vågar inte gå ut. Jag är också rädd, men jag har inget val. Jag har inte sovit på flera nätter nu, i mina drömmar ser jag mina grannar, jag ser dem gråta och be om nåd. När jag vaknar gråter jag Jag har aldrig känt så här förut. Jag har aldrig sett min man så tyst, och jag har aldrig sett honom gråta. Och vad kan jag säga om min son, han är inte längre den pojke han brukade vara. Det finns ingen värme i hans ögon längre, bara vrede och hat. Jag vet inte vad som ska hända med oss nu.«denna 50-åriga kvinna hörde hur en väpnad grupp dödade och lemlästade några grannar, som hon sen tvingades begrava. När de även hotade hennes son flydde familjen till Florencia. Nu får de hjälp på Läkare Utan Gränsers center för internflyktingar. Nya trauman väcker gammal smärta Förra året avlöste katastroferna varandra i Haiti; jordbävning, orkanstormar, kolera och politisk instabilitet. Bland befolkningen finns i dag ett stort behov av psykologiskt stöd. Tre gånger i veckan åker Maria Cecilia Jacome och hennes team med psykologer och socialarbetare från sjukhuset där de vanligtvis arbetar till Tapis Rouge, ett av de många tältläger som vuxit fram i Port-au-Prince efter jordbävningen förra året. På en slänt ovanför den haitiska huvudstaden bor cirka personer i tält tillverkade av presenningar och pinnar. Utsikten är makalös men kontrasterna stora. När solen skiner över lägret är det olidligt hett och dammigt. Vid regn förvandlas jordplättarna till lera, höststormarna blåser iväg de tillfälliga skydden och lämnar invånarna att sova under bar himmel. De svåra levnadsvillkoren och osäkerheten i tillvaron bidrar till ökad oro och psykiska påfrestningar för de människor som lever här. Många av dem bär dessutom på svår sorg efter att ha förlorat familjemedlem- mar i den kraftiga jordbävningen förra året. Haitierna uthärdar katastrof efter katastrof. Men nya trauman väcker ofta gammal smärta till liv. Vi möter många patienter med psykosomatiska åkommor, som panikångest, magsmärtor och kronisk huvudvärk, berättar psykologen Maria Cecilia Jacome. Psykologer tröstar inte I en brant backe, mitt bland tälten, driver Läkare Utan Gränser en liten sjukvårdsklinik. Där finns, utöver gratis sjukvård, också möjlighet att träffa psykologer och socialarbetare, antingen i enskilda samtal eller i grupp. Målet är att hjälpa människor som mår psykiskt dåligt att själva kunna hantera sin situation. Men det första hindret är ofta att få dem som behöver det att söka hjälp. I Haiti tror många att psykologer bara är till för galna människor, säger Boudy Metellus, en av Läkare Utan Gränsers socialarbetare i Tapis Rouge. När vi började arbeta här efter jordbävningen var vår viktigaste uppgift därför att få folk att över huvud taget komma till oss. Ett år efter jordbävningen har upprepade informationsaktiviteter och teamets närvaro i lägret gett resultat, fortsätter han. Idag behandlar vi fortfarande en del av dem som började i samtalsgrupper precis efter jordbävningen, samtidigt som vi får in många nya patienter som fallit offer för våld eller som lider på andra sätt på grund av de svåra levnadsvillkoren i lägren. Boudy Metellus är, liksom en stor majoritet av de psykologer och socialarbetare som arbetar i Haiti, lokalanställd. Förutom samtalsterapierna bland patienterna i lägret gör Boudy och hans kollegor också hembesök för att identifiera personer som behöver hjälp. Det kan till exempel handla om att erbjuda psykologhjälp till dem som drabbats av våld eller ett dödsfall i familjen. Huvudfokus för Läkare Utan Gränsers psykologteam är alltid att försöka förstå vilken kapacitet varje person har att själv förändra sin situation, trots fattigdom och svåra levnadsvillkor. Vi psykologer tröstar inte, vi kan inte ta bort människors lidande. Vi försöker bara hjälpa våra patienter att komma över sin själsliga smärta för att själva kunna hantera sina kriser, säger Maria Cecilia Jacome. / Lina Eidmark 6 läkare utan gränser läkare utan gränser 7

5 I Kashmir är konflikten aldrig långt borta. nedan, Läkare och patient på kliniken i Bowen, Kupwara. Med kriget som följeslagare Kashmir, den bördiga dalen i norra Indien, omringad av Himalayas snöklädda toppar. Här har tre krig ägt rum, mellan Indien och Pakistan. De senaste 20 åren har präglats av en väpnad konflikt mellan separatister och indisk militär, och lika länge har befolkningen levt med utegångsförbud, skottlossningar och våld. Tiotusentals har dödats, många tusen har försvunnit. Konflikten har blivit människornas vardag för den unga generationen den enda vardag de känner till. Många i Kashmir är traumatiserade, de har svårt att sova, är oroliga, deprimerade. Man bor trångt och flera generationer tillsammans, arbetslösheten är hög och familjedispyter vanliga. På apoteket kan man köpa psykofarmaka, det börjar som en form av självmedicinering kanske för att man ska kunna sova men övergår ofta i allvarligt missbruk. Läkare Utan Gränser finns på plats Bild Giulio Di Sturco / VII Mentor i huvudorten Srinagar och i Kupwaradistriktet i norr. I Srinagar bistår man med så kallad psykologisk första-hjälpen. När något hänt, ett bombdåd eller en allvarlig sammandrabbning, åker teamet till sjukhuset för att direkt ge våldsoffren och deras familjer psykologiskt stöd. Mobila team åker också runt i byarna och berättar att det finns hjälp att få, för att på så vis motverka det stigma som vanligtvis omger psykisk ohälsa. Under 2009 fick personer i kashmir psykologhjälp av Läkare Utan Gränser. < på Martyrernas begravningsplats i Srinagar är de flesta döda mellan 16 och 23 år. Och så finns radiosåpan,»hello, brother, hello«. Huvudpersonerna i radioprogrammet kämpar mot samma problem som befolkningen i övrigt och deras bekymmer och sätt att lösa dem delas varje dag av tiotusentals lyssnare, framför allt på landsbygden. Programmet lanserades av Läkare Utan Gränser 2005 och har blivit en framgång på en plats där de flesta saknar el och där våldet kan göra det omöjligt att gå ut är radion ofta det enda sätt att kommunicera som finns. 8 läkare utan gränser läkare utan gränser 9

6 En 18-årig kvinna som våldtagits söker hjälp på San Francisco de Asís-sjukhuset i Chocó där Läkare Utan Gränser bistår med medicinsk behandling och psykosocialt stöd. bild mads nissen, colombia 2010 den tysta skammen Att bli våldtagen ger ofta djupa trauman. På många håll i världen vågar den som våldtagits inte heller berätta vad som hänt av rädsla för att bli utstött och lämnad av sin familj. text lina eidmark På nyårsdagen ägde flera massvåldtäkter rum i staden Fizi i östra Kongo-Kinshasa. Bundna med rep och slagna medvetslösa med gevärskolvar våldtogs ett trettiotal kvinnor, en del av dem framför ögonen på sina barn. Några veckor senare överfölls ett femtiotal kvinnor och män på väg hem från marknaden i det närbelägna området Kutumba. De togs som gisslan och våldtogs upprepade gånger innan de släpptes. Den här typen av våldtäkter, massvåldtäkter med många vittnen, skapar ofta oerhörda trauman, såväl för individen som för samhället. Det beror på att våldtäkt är så djupt tabubelagt och att offren riskerar att stötas bort av sin familj och bespottas av samhället, förklarar Françoise Duroch, Läkare Utan Gränsers särskilda rådgivare för frågor som rör sexuellt våld. Våldtäkt är en form av tortyr. De drabbade förödmjukas och förlorar sin värdighet. Män känner ofta att de förlorar sin manlighet och förutom den fysiska och psykiska smärtan kan kvinnor även bli infertila. Och rädslan för att övergreppet ska komma till allmän kännedom gör att många tvekar inför att söka hjälp. Tilliten skadas Även andra typer av våldtäkter ger ofta långsiktiga psykologiska konsekvenser, fortsätter hon. En del har kapacitet att själva bearbeta övergreppet. Andra drabbas av självmordstankar, mardrömmar» Jag och flera andra var ute och letade efter mat när vi plötsligt hörde skottlossning. Vi sprang och skiljdes åt inne i skogen. Jag var tillsammans med två unga människor och de dödades där rakt framför mig. Jag föll omkull och när de fick tag i mig våldtog de mig. Efteråt gjorde en av dem en gest som om han tänkte skjuta mig, men de andra stoppade honom och istället knivskar de mig Sedan dess har jag bott här i lägret. Mitt hjärta slår alltid för fort, jag är livrädd varje gång jag går härifrån för att skaffa något att äta hur kunde de göra så här mot mig? På nätterna kan jag inte sova och på morgnarna är jag trött. Jag tänker på många saker. På människor som jag har förlorat och på dem som fortfarande finns kvar. Jag tänker på mina barn som har dött. Jag tänker på min son som är försvunnen. Lever han eller är han död?«vittnesmål, 54-årig kvinna från Katchanga, Kongo eller tvångstankar. Tilliten till andra människor skadas och ibland förlorar den drabbade förmågan att ta hand om hem och familj. Läkare Utan Gränser bistår kvinnor och män, samt barn, som överlevt sexuellt våld på många håll i världen. Bland annat lägger teamen mycket kraft på att få de drabbade att söka hjälp senast 72 timmar efter övergreppet. På så sätt kan smittspridning av sexuellt överförbara sjukdomar som hiv förebyggas, oönskade graviditeter undvikas och vaccinering mot hepatit B och stelkramp ges i tid. För såren i själen finns däremot inga snabba kurer. I alla projekt där Läkare Utan Gränser arbetar med sexuellt våld ingår därför en komponent med psykisk hälsa. Ibland är en psykolog integrerad i sjukvårdsteamet, ibland tas den drabbade om hand av lokala organisationer som specialiserat sig på samtalsterapi. Och för att de som råkat ut för ett övergrepp över huvud taget ska våga söka hjälp är vården ofta integrerad i den övriga verksamheten, till exempel i barn- och mödrahälsovården eller primärvården. Vår största utmaning är bristen på tillgång till gratis behandling där den drabbade kan behålla sin anonymitet, särskilt i länder söder om Sahara. Jag har sett flera exempel i Tchad och Sudan där kvinnor helt enkelt inte vågar söka hjälp eftersom de är rädda att det ska komma ut att de har blivit våldtagna. Vägen till kliniken kan vara lång, och risken att stöta ihop med någon som de känner stor. På platser där sexuellt våld är utbrett måste frågan även diskuteras öppet, för att på så vis ändra attityden till fenomenet och inte minst till offren, fortsätter hon. Ett sätt kan vara att belysa olika hälsofrågor, däribland sexuellt våld, med hjälp av teater. Ett annat att bilda olika diskussionsgrupper för exempelvis tonåringar, män eller lokala ledare. Vapen i krig Sexuellt våld förekommer i alla kulturer och i alla tänkbara situationer. Men i konflikter och i samband med stora befolkningsomflyttningar är risken för övergrepp ofta extra stor. Sexuellt våld tenderar att splittra hela samhällen och därför används det ibland som ett vapen i krig, något som kvinnor i bland annat före detta Jugo slavien, Rwanda och Kongo-Kinshasa kan vittna om. I Kongo-Kinshasa, där konflikten pågått i många år och drivit hundratusentals människor på flykt, är sexuellt våld särskilt utbrett. Under 2009 behandlade Läkare Utan Gränser fler än patienter som utsatts för sexuellt våld av dem fanns hälften i Kongo-Kinshasa. Fem procent av dem var män. Att tvinga någon till sexuellt umgänge är något som aldrig får bli normalt, säger Françoise Duroch. Läkare Utan Gränser fortsätter att kämpa för att få utsatta att våga söka hjälp samtidigt som vi stödjer andra organisationer som arbetar för att minska stigmatiseringen kring våldtäkt. Vem hjälper hjälparbetarna? Att jobba i fält innebär att vara långt hemifrån, tillsammans med människor från olika länder. Jobbet är stressigt och man har inte tillgång till sitt vanliga sociala nätverk. Ofta befinner man sig dessutom på en plats där befolkningen är utsatt för stort lidande. Kanske finns också risk för kidnappning eller andra säkerhetsincidenser. Att även fältarbetarna har behov av psykologiskt stöd är relativt vanligt, berättar Caroline Joachim vid Läkare Utan Gränsers SMS-enhet (Stress Management Support) i Bryssel. De strategier som vi använder för att hantera stress i vårt vanliga liv fungerar inte alltid i fält, och känner man att man behöver extra stöd finns vi tillhands. Stresshantering ingår i den utbildning som fältarbetarna får inför sitt första uppdrag. Därutöver kan han eller hon ta kontakt med SMS-enheten inför ett specifikt uppdrag, för att prata igenom sina känslor och tankar. Detta är frivilligt, förutom när risken för kidnappning är extra hög. Vid dessa tillfällen har vi en särskild genomgång där fältarbetaren får möjlighet att identifiera sina egna resurser, både fysiska och psykiska, som han eller hon kan behöva ta till om det händer något. Vi går igenom vad Läkare Utan Gränser gör i sådana situationer, för fältarbetaren och för familjen. Under ett uppdrag kan fältarbetaren, förutom att kontakta kontoret i Stockholm, även ringa eller mejla Caroline. Jag löser inte deras problem men jag hjälper dem att hitta egna lösningar. Ofta handlar det om ackumulativ stress, och lösningen kan vara att sätta gränser för den egna arbetsinsatsen eller ta itu med en konflikt inom teamet. Vid behov åker vi också ut i fält för att ge stöd på plats. Väl tillbaka i Bryssel igen är den som vill också välkommen att knacka på hos SMS-enheten. I Sverige är debriefing med psykolog och rekryteraren obligatoriskt. Det jobb vi gör i fält är inte så lätt alla gånger, säger Caroline. Vi är människor, vi blir berörda av vad vi ser och upplever. Och allt fler inser att det inte är en svaghet att ha känslor utan tvärtom. 10 läkare utan gränser läkare utan gränser 11

7 just nu globala fonden Världen väntar på regeringens besked boktips: från afrika med kärlek Richard Dowden har varit överallt i Afrika. Och han var alltid där när historia skrevs; i Ugan da när Idi Amin tog makten, i Zimbabwe när Mugabe fortfarande slogs mot vita kolonister, i Rwanda under folkmordet 1994, och så i Sydafrika i hiv/aidsepidemins spår. Men i boken»afrika framtidens kontinent«ryms långt mer än bara konflikter och elände. Den brittiske korrespondenten och Afrikakännaren hyser en genuin kärlek till denna motsättningarnas kontinent, en känsla som han förmedlar med alla aspekter och nyanser. Han väjer inte för problemen. Men påminner samtidigt om hur det förflutna bidragit till svårigheterna i nuet. Och utan sentimentalitet beskriver han de motorer som driver på förändringsprocessen i dag mobiltelefoner, Kina och en ny medelklass. I boken varvas personliga berättelser med faktaspäckade redogörelser för utvecklingen i några av länderna. De förra läser man med glädje de senare blir en påminnelse om hur stora utmaningarna faktiskt är. [leopard förlag] Bild Asmaa Waguih / Reuters, libyen 2011 Den svenska regeringen har, som Direkt tidigare rapporterat, beslutat att frysa sitt stöd till Globala fonden mot aids, tbc och malaria (Direkt nr 4/10). Bakgrunden till beslutet är att fonden upptäckt flera korruptionsfall bland mottagarländerna. Trots tidigare indikationer om att biståndsminister Gunilla Carlsson skulle vara beredd att ompröva beslutet har inget sådant besked kommit ännu. Enligt ministern är det indragna stödet en viktig markering mot korruption. Läkare Utan Gränser hävdar dock att beslutet riskerar att leda till kollektiv bestraffning eftersom länder där korruption inte förekommit också blir drabbade. Allt tyder ändå på att regeringen återupptar stödet till Globala fonden som under de senaste tre åren uppgått till omkring 600 miljoner kronor per år. För 2011 finns redan en anslagspost på 700 miljoner. Två tredjedelar av världens finansiering för att bekämpa malaria och tuberkulos, och närmare en fjärdedel av finansieringen för att bekämpa hiv/aids, kanaliseras via Globala fonden. Fonden är Sveriges fjärde största kanal för multilateralt bistånd. nordafrika På plats i proteststormen I samband med protesterna i arabvärlden har Läkare Utan Gränser bistått med sjukvårdspersonal och utrustning. När detta skrivs i början på mars har ett team tagit sig till Benghazi i östra Libyen med en last av läkemedel och medicinskt materiel. De försöker nå kliniker med många skadade och brist på materiel. Att komma fram till Tripoli, där de medicinska hjälpbehoven tros vara oerhört stora, via landvägen är just nu omöjligt på grund av säkerhetsläget. Under protesterna på Tahirtorget i Kairo förmedlade Läkare Utan Gränser Bild brendan bannon, uganda 2009 medicinska förnödenheter till två sjukhus och en tillfällig klinik inrymd i en moské. Teamet hjälpte också till med utbildning i hur man tar hand om många skadade på kort tid och hur man bäst kan förbereda akutsituationer. I Tunisien donerades utrustning för ortopedisk kirurgi. I andra länder i regionen, till exempel Jemen, står Läkare Utan Gränser redo att vid behov bistå inhemsk medicinsk personal. Ett team finns också på plats på den italienska ön Lampedusa, dit tusentals flyktingar tagit sig från Nordafrika. Efter jordbävningen liknande Port-au-Prince en krigszon. Bild Kadir van Lohuizen / Noor, 2010 Haiti största insatsen någonsin I januari förra året drabbades Haiti av en förödande jordbävning som krävde människors liv, skadade fler än och gjorde över en miljon hemlösa. I oktober bröt dessutom en omfattande koleraepidemi ut vilket förvärrade situationen för den redan så utsatta befolkningen. Insatsen i Haiti har varit den största i Läkare Utan Gränsers historia, såväl i Sverige som internationellt. Och stödet från allmänheten har varit enormt; miljontals människor runt om i världen skänkte pengar till Läkare Utan Gränsers arbete för att bistå de överlevande. Enbart i Sverige fick vi in gåvor på närmare 39 miljoner kronor, mer än vid någon annan katastrof, och totalt inom Läkare Utan Gränser fick vi 997 miljoner kronor, säger Therése Engström, insamlingsansvarig på kontoret i Stockholm. Eftersom behoven i Haiti är så enorma behövs varenda krona, fortsätter hon. Effekterna av jordbävningen kommer att märkas länge. Redan har alla medel som var öronmärkta för Haiti kommit till användning och nu med koleraepidemin kommer även pengarna i Akutfonden snart att vara förbrukade. Många av dem som skänkte pengar har gjort det tidigare. Men många andra var nya givare, berättar Therése. Vi fick bland annat över gåvor via SMS. Det visar på ett nytt sätt att ge man läser om vad som hänt i tidningen och så kan man skicka iväg sin gåva på en gång. Många av de nya givarna har också valt att fortsätta stödja oss. Och det regelbundna stödet är oerhört viktigt, det var ju tack vare den buffert vi hade som vi så snabbt kunde börja rädda liv i Haiti. Läs mer om insatserna i Haiti på Läsarfråga vad händer i darfur Har Läkare Utan Gränser börjat jobba där igen, efter att ni blev utslängda? Det var två sektioner av Läkare Utan Gränser som beordrades att lämna Darfur i mars Kort därefter kidnappades fyra fältarbetare vilket ledde till att övriga sektioner också drog tillbaka all utländsk personal. Fältarbetarna släpptes oskadda efter några dagar och vår personal återvände, men den generella bristen på säkerhet gör det svårt att bistå med all den hälso- och sjukvård som befolkningen är i behov av. Senast i februari ledde strider mellan regeringen och oppositionsgrupper i norra Darfur till att tusentals familjer tvingades på flykt. Jag träffar en hivpositiv kvinna vars immunförsvar är mycket lågt, vi behöver hjälpa henne in till sjukhuset för mer avancerad behandling mot viruset. Hon får sitta bredvid mig i framsätet. En tår rinner längs hennes kind. När jag frågar om hon talar engelska nickar hon, men jag tror inte att hon förstår mig. Molnen är väldigt vackra på himlen den här dagen jag tar upp kameran och fotograferar, visar henne sedan bilden. Då ler hon. Och det blir lite mjukare där i framsätet. Från Mimansa Madhedens blogg. Mimansa är sjuksköterska och barnmorska och jobbar i Luwingu-distriktet i Zambia, i ett projekt som bistår gravida kvinnor med hiv/aids. Läs mer på: somalia Telemedicin räddar liv I flera år har säkerhetsläget gjort det omöjligt för Läkare Utan Gränser att ha utländska fältarbetare på plats i Somalia. För att ändå kunna bistå med högkvalitativ vård har man nu börjat använda sig av telemedicin. I ett pilotprojekt vid Istarlinsjukhuset i Guri El i Galgaduud-regionen har den lokale läkaren fått stöd av en barnläkare i Nairobi, som via videolänk kunnat närvara vid undersökningen av svårt sjuka barn. Läkaren i Nairobi, som själv talar somali, har även kunnat diskutera barnens hälsotillstånd direkt med föräldrarna. Under december behandlades nio barn med hjälp av telemedicin och i januari 21. De flesta led av undernäring, hjärnhinneinflammation eller lunginflammation. Om pilotprojektet slår väl ut ska det utvidgas till att även omfatta kirurgiska ingrepp och mödrahälsovård. 12 läkare utan gränser läkare utan gränser 13

8 hemma igen»det var häftigt att vårt arbete hade effekt«juba. För inte så länge sedan en sönderskjuten håla i södra Sudan, i det närmaste ödelagd efter 20 års inbördeskrig mellan norra och södra delen av landet. I dag en myllrande huvudstad i det som snart kommer att utropas till världens yngsta nation. Och det är en stad som växer så det knakar. De runt invånarna blir fler för varje dag och de nyanlända människor som återvänder efter åratal på flykt slår sig ner där det finns plats. Att hyra en lägenhet inne i stan är det inte många som har råd med, hyrorna ligger numera högre än i Stockholm. Istället hamnar de flesta Namn: Mikael Mangold Yrke: Vatteningenjör I vanliga fall: Doktorerar på Water Environment Technology vid Chalmers i Göteborg Bäst med uppdraget: Att se att vårt arbete hade effekt. När barnsjukhuset fick tillgång till vatten och kunde laga mat till undernärda barn, utan att behöva vänta på vattentransporten, det var en häftig känsla. återvändare i utkanten av staden, i enkla hus utan tillgång till rent vatten eller avlopp. En perfekt miljö för kolera, med andra ord. Och flera år i rad har det också brutit ut koleraepidemier i området. Mikael Mangold, till vardags doktorand vid Chalmers tekniska högskola, har nyligen kommit hem efter att ha tillbringat tio månader med Läkare Utan Gränser i södra Sudan. Hans uppdrag var att förbereda för och förebygga koleraepidemierna, bland annat genom att kartlägga smittspridningen och borra brunnar för att därmed öka tillgången till rent vatten. I de fattigaste områdena har de flesta inte tillgång till rent vatten utan dricker vatten direkt från Nilen. Problemet är att det vattnet innehåller ganska höga halter avföring, som är den största smittkällan vid koleraepidemier. Samtidigt föredrar folk flodvattnet, fortsätter Mikael. Man säger att det är sött och grundvattnet salt. Nilvattnet anses heligt och avföringen ger det faktiskt en lätt sötaktig smak. Brunnsvattnet använder de hellre till att tvätta kläder med. Hur gjorde ni då för att de skulle sluta dricka Nilvattnet? Vi hade hälsoupplysare i teamet som Borrmästare laban mandu. Bilder privata berättade om riskerna och som lärde folk hur de kan rena vattnet. Är det inte väldigt torrt i södra Sudan? Hur bar ni er åt för att hitta vatten? Nej, det är inte alls så torrt som i norra delen av landet där det är mer öken. Det finns vatten i marken, det gäller bara att hitta det. Och det gjorde vi med hjälp av en slagruta. Du menar en sådan där y-formad träpinne som böjer sig mot marken när den kommer i närheten av vatten? Ja, fast det finns en annan variant också, i metall, och det var en sådan vi använde. Vi började med att träffa de lokala ledarna för att höra vilka områden som var i störst behov av nya borrhål. Sen gick Laban, en man i vårt team från Kenya med 30 års erfarenhet av att leta efter vatten, runt i området. Genom att söka av terrängen, studera växtlighet, topografi och framskjutande berghällar ringade han in ett litet område, kanske tio meter i radie, och där gick han sen med slagrutan. Hittade han vatten? Ja, vi misslyckades bara en enda gång och det var när Laban hade semester och jag skulle bestämma plats för borrningen Laban och andra som har jobbat länge med att leta efter vatten har så stor erfarenhet, de vet hur de ska läsa av naturen och växtligheten och den kunskapen ska man inte underskatta. Vad gjorde du när du inte borrade brunnar? Första delen i projektet bestod i att förse sjukhusen med eget vatten. De statliga sjukhusen hade ofta inga egna fungerande brunnar utan köpte in allt vatten. Men det var ju en väldigt osäker metod eftersom man aldrig kunde veta om vattenbilen skulle komma fram i tid eller om det skulle finnas några pengar att betala med. Att få en egen brunn innebar en enorm förbättring, inte minst när det gäller möjligheten att hålla en god hygien. Fick de tillgång till rinnande vatten? Ja, på en del ställen där det fanns rör installerade sedan tidigare. Annars ställde vi in 190-literstankar, som man fyller på med spann och så tappar upp vattnet med en kran. Om det fanns vatten- och avloppsrör på sjukhusen, varför användes de inte? De var gamla och hade slutat fungera, efter alla år av krig och fattigdom. De som byggde sjukhusen en gång i tiden hade inte heller tagit hänsyn till lokala traditioner. Till exempel att folk traditionellt torkar sig med sten när de varit på toaletten. Stenar finns alltid till hands och det blir rent. Men om man har en vattenklosett av den typ som vi har i Sverige och lägger ner stenar i den, ja då blir det ju stopp ganska snart. Vad var det för kvalitet på vattnet som ni hittade, var det rent? Det ingick också i mitt uppdrag, att testa och kartlägga förekomsten av e.colibakterier i grundvattnet. Vi testade 150 brunnar i Juba och hittade för höga halter i 30 eller 50 procent av dem, beroende på vilken standard man använder. De här bakterierna är inte så farliga i sig, men de är en indikator på att om det bryter ut en koleraepidemi så är risken större att just de här brunnarna blir smittkällor. Så då vet man var man kan börja arbetet med att begränsa smittspridningen. Det här var första gången som du var i fält med Läkare Utan Gränser, men du har varit ute med andra organisationer. Vad är det som lockar? Att åka ut i fält är något som jag drömt om länge, redan när jag började läsa till vatteningenjör visste jag att jag ville ut i världen. Och Läkare Utan Gränser gör ju så bra ifrån sig så jag ville gärna vara med där på något sätt. Och jag gör gärna om det! / Åsa Nyquist Brandt Ungdomar i Juba på marsch för självständighet. Bild Kate Geraghty Södra Sudan I januari röstade 99 procent av befolkningen i södra Sudan för självständighet. Men hälsobehoven i den nya staten kommer att vara enorma. Omkring tre fjärdedelar av befolkningen har inte tillgång ens till grundläggande hälsovård. Ett stort utbrott av kala azar, en sjukdom som bland annat orsakar feber och förstorad mjälte, har nyligen drabbat området. Med behandling kan 95 procent av alla drabbade räddas, men utan behandling leder sjukdomen nästan alltid till döden inom några månader. Undernäring är ett växande problem. Läkare Utan Gränser behandlade 20 procent fler patienter mot undernäring de 10 första månaderna 2010 jämfört med samma tid 2009, och 50 procent fler än Totalt behandlade organisationen patienter med undernäring mellan januari och oktober Ett fredsavtal satte stopp för kriget mellan norra och södra Sudan 2005 men situationen är fortfarande orolig och invånarna utsatta för osäkerhet och våld. Under 2010 har över 900 människor dödats och tvingats på flykt undan strider mellan olika folkgrupper, miliser och rebellgrupper som Herrens motståndsarmé (LRA). Även efter folkomröstningen har lokala stridigheter lett till skadade och döda. 14 läkare utan gränser läkare utan gränser 15

9 B-POSTTIDNING Retur: Läkare Utan Gränser, Box 34048, Stockholm direkt ges ut av LÄKARE UTAN GRÄNSER. Tidningen är ett verktyg för den del av vårt arbete som tar vid när den medicinska och humanitära delen inte räcker till att höja rösten och informera om de övergrepp och missförhållanden vi bevittnar, att vara en katalysator för förändring. Vi vet att ord inte alltid kan rädda liv men vi vet också att tystnad kan döda. REDAKTÖR Åsa Nyquist Brandt ANSVARIG UTGIVARE Johan Mast E-POST GRAFISK FORM Anders Birgersson ADRESS Läkare Utan Gränser, Gjörwellsgatan 28, Box , Stockholm TELEFON FAX WEBB TRYCK Norra Skåne Offset, ISSN OMSLAG Många barn i våldsdrabbade Kashmir är i behov av psykologiskt stöd. Giulio Di Sturco / VII Mentor 16 läkare utan gränser»dina gåvor används alltid där behovet är som störst«plusgiro Bankgiro Frågor om gåvor: eller givarservice@msf.org