Omvårdnadsåtgärder vid ätsvårigheter hos patienter som drabbats av stroke

Transkript

1 Omvårdnadsåtgärder vid ätsvårigheter hos patienter som drabbats av stroke En litteraturstudie Nursing interventions in case of eating difficulties among patients who suffered stroke A literature review Emma Johansson & Alma Nygren Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskaper Sjuksköterskeprogrammet 180hp Handledare: Anders Johansson Examinerande lärare: Anna Josse-Eklund Datum:

2 Sammanfattning Titel: Fakultet: Institution: Ämne: Kurs: Författare: Handledare: Sidor: Nyckelord: Omvårdnadsåtgärder vid ätsvårigheter hos patienter som drabbats av stroke. Nursing interventions in case of eating difficulties among patients who suffered stroke. Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskaper. Institutionen för Hälsovetenskaper. Omvårdnad. Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå. Alma Nygren och Emma Johansson. Anders Johansson. 24 sidor. Stroke, ätsvårigheter, omvårdnadsåtgärder och sjuksköterskans omvårdnadsansvar. Patienter som drabbats av stroke kan få bestående funktionsnedsättningar som exempelvis ätsvårigheter och halvsidig förlamning. Det är sjuksköterskans ansvar att tillgodose de behov som patienterna har vid olika typer av ätsvårigheter. Syftet med denna studie var att beskriva omvårdnadsåtgärder vid ätsvårigheter hos patienter som drabbats av stroke. Metoden var en litteraturstudie som genomfördes enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Vetenskapliga artiklar söktes fram i de två databaserna CINAHL och PubMed. Dessa artiklar kvalitetsgranskades enligt Polit och Becks (2012) granskningsmallar för kvantitativa respektive kvalitativa studier. Sammanlagt 11 artiklar motsvarade denna studies syfte samt uppnådde kvalitetskraven. Dessa 11 studier låg därmed till grund för litteraturstudiens resultat. Det huvudsakliga resultatet i denna studie har mynnat ut i fem huvudkategorier varav en innehåller underkategorier. De fem huvudkategorierna av omvårdnadsåtgärder hos patienter med ätsvårigheter var: Bedömning av ätsvårigheter, anpassningar vid måltidssituationen, sväljningsträning och sväljningsstrategier, oral hygien samt dokumentation - individuell vårdplan. Underkategorier till anpassningar vid måltidssituationen var: Omgivningsanpassning, kost- och vätskeanpassning, rätt sittställning vid måltid samt måltidsanpassning. Slutsatsen var att det finns flera olika omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan tillämpa i omvårdnaden av patienter med stroke och ätsvårigheter. Samtliga nämnda omvårdnadsåtgärder i denna studie har visat sig underlätta för patienterna i måltidssituationen.

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Stroke... 4 På vårdavdelningen... 4 Ätsvårigheter... 4 Sjuksköterskans ansvar... 5 Problemformulering... 5 Syfte... 6 Metod... 7 Inklusions- och exklusionskriterier... 7 Litteratursökning... 7 Urval... 8 Manuella sökningar... 9 Databearbetning Forskningsetiska överväganden Resultat Bedömning av ätsvårigheter Anpassningar vid måltidssituationen Omgivningsanpassning Kost- och vätskeanpassning Rätt sittställning vid måltid Måltidsanpassning Sväljningsträning och sväljningsstrategier Oral hygien Dokumentation - Individuell vårdplan Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenslista Bilaga 1 Artikelmatris

4 Introduktion Denna studie har fokus på omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan använda sig av hos patienter som drabbats av ätsvårigheter på grund av stroke. I denna introduktion kommer de två bärande begreppen som utmärker studien att beskrivas. De två begreppen är stroke och ätsvårigheter. Introduktionen kommer även att belysa vården på avdelningen samt sjuksköterskans ansvar gällande omvårdnaden av strokedrabbade patienter med ätsvårigheter och relaterade problem. Stroke Stroke är en neurologisk sjukdom som drabbar hjärnan där ungefär personer i Sverige insjuknar varje år. Vanliga symtom vid stroke är plötslig halvsidig förlamning, plötsliga talsvårigheter, yrsel och balansproblem. Det finns ett flertal olika faktorer som ökar risken för att drabbas av stroke. Exempel på riskfaktorer är högt blodtryck, diabetes mellitus typ 1 och 2, hög ålder, förmaksflimmer, rökning och fysisk inaktivitet. Diagnosen ställs efter en CT-röntgen av hjärnan och patienten får även genomgå en neurologisk undersökning och lämna blodprover (Jönsson 2012). Benämningen stroke är ett samlingsnamn för olika typer av slaganfall och blödningar som kan drabba hjärnan. Den vanligast förekommande varianten av stroke är hjärninfarkt (propp i hjärnan) där 85 % av alla patienter med sjukdomen drabbas. När en människa får en stroke uppstår det syrebrist i hjärnan. Hur snabbt symtomen framträder beror framförallt på vilken del av hjärnan som drabbats av syrebristen samt hur allvarlig skadan är (Appelros 2012). De konsekvenser som följer efter en stroke beror exempelvis på skadans omfattning, om det handlar om en infarkt eller blödning samt hur väl rehabiliteringen och läkemedelsbehandlingen fungerar efteråt (Ericson & Ericson 2013). På vårdavdelningen När patienten läggs in på vårdavdelningen är det viktigt att sjukvårdspersonalen följer de vitala parametrarna samtidigt som det är av stor vikt att rätt läkemedel sätts in i ett tidigt skede. I många fall behöver sjuksköterskan ta kontakt med en sjukgymnast som kan hjälpa till att träna upp patientens styrka och muskler. Man bör dock ha i åtanke att en stroke kan åstadkomma permanent förlamning vilket inte går att bota (Jönsson & Wallin 2012). Det kan även vara en fördel om patienten och/eller närstående önskar och ger sitt samtycke till, att kontakt tas med en kurator, sjukhuspräst eller psykolog som den drabbade kan prata med om sin situation (Coenen et al ; Löfström & Nilsson 2012). Om patienten i samband med en stroke även drabbats av afasi och/eller sväljningsproblem bör sjuksköterskan ta kontakt med logopeden för en bedömning (Apt 2012 ; Falsetti et al. 2009). Ett vanligt kvarstående problem hos patienter med stroke är olika typer av ätsvårigheter (Medin et al. 2010). Ätsvårigheter En konsekvens som ofta följer efter en stroke är att patienten får svårt att äta och dricka. Dessa problem kan försämra patientens möjligheter till rehabilitering samt bidra till ett sämre välbefinnande (Westergren et al. 2001a). Några exempel på ätsvårigheter kan vara: Tugg- och sväljningssvårigheter; kan leda till att patienten sväljer för stora bitar mat. Dysfagi; betyder felsväljning. Detta medför stor risk för att sätta i halsen. Neglektbesvär; leder till att patienterna inte ser hela sin matportion. 4

5 Läckage; kan uppstå vid svårigheter att sluta läpparna. Hamstring; betyder att patienten samlar maten i munnen. Smakupplevelsen; kan bli förändrad på grund av känselnedsättning. Smärta; kan orsakas av olika typer av problem i munhålan som exempelvis sår eller blåsor. Nedstämdhet; inverkar negativt på aptiten (Westergren et al. 2001a). En annan vanlig orsak till att patienter får svårt att äta efter en stroke är den nedsatta motoriska förmågan. Svårigheterna beror ofta på att patienten har en dålig sittställning vid måltid, försämrad koncentration och oförmåga att använda sina extremiteter. Detta kan i sin tur leda till att det blir svårt att manipulera maten på tallriken, patienten spiller ofta och att det tar lång tid att äta. Om patienterna inte kan äta ordentligt leder det till otillräckligt näringsintag och ger på så vis försämrad rehabiliteringsförmåga. Patienterna blir då undernärda vilket medför risk för bland annat trycksår och sämre livskvalitet (Westergren et al. 2001a). Sjuksköterskans ansvar Enligt Socialstyrelsen (2000) har sjuksköterskan omvårdnadsansvaret när det gäller patientens näringsintag. Det innebär bland annat att identifiera eventuella problem med vätske- och matintag samt se till att patienten får i sig tillräcklig mängd näring varje dag. Sjuksköterskor och övrig personal ansvarar även för att maten serveras på ett aptitligt och trevligt sätt. De har också ansvar för att stötta patienter som behöver hjälp vid måltidssituationer med exempelvis rätt hjälpmedel och eventuell matningsassistans (Socialstyrelsen 2000). Ett annat ansvarsområde som sjuksköterskan har är att tillsammans med sina medarbetare utarbeta en individuellt anpassad vårdplan för patientens ätsvårigheter (Socialstyrelsen 2011 ; Westergren et al. 2001b ; Westergren et al. 2002). I denna vårdplan ingår bland annat omvårdnadsmål för patienten samt de omvårdnadsåtgärder som ska tillämpas för att nå målen (Björvell 2011). Vid bedömning av behov och eventuella risker finns olika bedömningsinstrument och kvalitetsregister att tillgå. Exempel på ett svenskt kvalitetsregister är Senior Alert som behandlar trycksår, fall och nutrition hos patienter över 65 år. ROAG är ett exempel på ett bedömningsinstrument för bedömning av munhälsa. Detta kan ibland ingå i Senior Alert (Socialstyrelsen 2011). Både Hälso- och sjukvårdslagen och Socialstyrelsens riktlinjer för strokevård anger att alla patienter som drabbats av stroke bör få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd (SFS 1982:763 ; Socialstyrelsen 2009). Det kan vara en fördel att kombinera både muntlig och skriftlig information. Något som också är viktigt är att informera närstående om situationen samt vara lyhörd för funderingar (SFS 1982:763 ; Socialstyrelsen 2009). Om patienten i samband med en stroke drabbats av ätsvårigheter är det viktigt att informera dels den drabbade, men också de anhöriga om problematiken. De anhöriga kanske exempelvis vill hjälpa patienten med matning då denne kommer hem från sjukhuset. Sjuksköterskan måste därför göra de anhöriga uppmärksamma på att det finns risker med att mata någon med sväljnings- och ätsvårigheter. Därför bör han eller hon undervisa dem om olika matningstekniker som passar för den enskilde patienten (Rosenvinge & Starke 2005). I Hälso- och sjukvårdslagen beskrivs också vikten av att ge god vård till patienter för att förebygga ohälsa. Sjukvården bör till exempel bedrivas med fokus på patientens trygghet och vara av god kvalitet. Sjukvårdspersonal ska också ha respekt för patientens självbestämmande och integritet (SFS 1982:763). Problemformulering Patienter som drabbats av stroke kan få bestående funktionsnedsättningar som exempelvis halvsidig förlamning och problem med talet samt ätsvårigheter. Det sistnämnda resulterar ofta 5

6 i att patienten kan komma att vara i behov av hjälp vid måltidssituationer. På grund av stroke kan patienterna känna sig maktlösa då de inte klarar av det dagliga livet längre. En hel del aktuell forskning bedrivs om hur patienten känner sig då denne behöver hjälp i måltidssituationen. Det finns mindre mängd forskning om vilka omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan bör tillämpa. Sjuksköterskans ansvar är att tillgodose de behov som patienterna har vid olika typer av ätsvårigheter. Därför motiveras denna studie av aktuell forskning om vilka omvårdnadsåtgärder man som sjuksköterska kan tillämpa i vården av dessa patienter. Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva omvårdnadsåtgärder vid ätsvårigheter hos patienter som drabbats av stroke. 6

7 Metod Metoden som användes var en litteraturstudie som grundar sig på Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Enligt denna modell ska en litteraturstudie baseras på vetenskapliga artiklar, det vill säga som är vetenskapligt granskade. Därmed utesluts artiklar som endast är så kallade reviewartiklar. De nio stegen i modellen är: 1. Syftet och eventuella frågeställningar formuleras av författarna. 2. Databaser och sökord som ska användas i studien väljs ut. 3. En databassökning genomförs för att hitta potentiella vetenskapliga referenser. 6. Irrelevanta artiklar tas bort och data sorteras. 5. Författarna granskar och läser de valda artiklarna i sin helhet. 4. En överblick görs av artiklarna som valts ut. Icke relevanta artiklar sorteras bort. 7. Det insamlade materialet granskas kritiskt. 8. Informationen analyseras och samordnas. Resultatet delas in i olika kategorier. 9. Sammanställning sker av det material man funnit. Figur 1. Fritt översatt från Polit och Beck (2012). Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna var artiklar skrivna på svenska, norska, danska eller engelska. Artiklarna skulle vara publicerade mellan och De patienter som inkluderades skulle vara inneliggande på vårdavdelning och/eller inom hemsjukvården. Exklusionskriterierna var artiklar som handlade om patienter med ätsvårigheter på grund av andra orsaker än stroke samt patienter under 18 år. Litteratursökning Enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell började författarna i steg 1 med att formulera ett syfte. Sedan formulerades de frågeställningar som skulle ingå i denna studie. Nästa steg (steg 2) var att välja ut vilka sökord som kunde vara relevanta till studien. Sökorden som valdes var stroke, eating, nursing och nursing interventions. De två databaserna som användes var CINAHL och PubMed. I CINAHL användes sökordet nursing interventions och i PubMed användes termen nursing eftersom dessa utgjorde headings respektive MeSH-termer i de två databaserna. Övriga sökord utgjorde också headings och MeSH-termer i respektive databas. I steg 3 genomfördes databassökningen med valda sökord samt olika kombinationer av dessa (se figur 1). Vid kombinerande av sökord användes operatorn AND som vid sökning då visar referenser som innefattar båda begreppen (Backman 2008). Vid samtliga sökningar togs hänsyn till valda inklusions- och exklusionskriterier (se ovan). Nästa steg i Polit och Becks (2012) modell för hur en litteraturstudie ska genomföras var steg 4, där en överblick av potentiella artiklar gjordes. I urval 1 lästes samtliga artiklars titlar och 7

8 abstrakt. Sedan sorterades icke-relevanta artiklar bort och till urval 2 granskades artiklarna och lästes i sin helhet i steg 5. De artiklar som inte motsvarade studiens syfte sorterades bort och insamlad data strukturerades sedan enligt modellens steg 6 (se figur 1). I sista urvalssteget, steg 7 granskades materialet kritiskt med hjälp av Polit och Becks (2012) granskningsmallar Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report. Urval Totalt gav sökningen på sökorden stroke och eating 122 träffar i de båda databaserna. Båda författarna läste samtliga dessa 122 artiklars titlar och abstrakt. Av de här artiklarna valdes 24 artiklar i CINAHL och 22 artiklar i PubMed ut till urval 1. Dessa valdes ut eftersom titlar och abstrakt verkade motsvara syftet med denna litteraturstudie. Det visade sig att 9 artiklar av de 22 som sökts fram i PubMed även förekom i sökresultatet i CINAHL. Dessa 9 artiklar utgjorde då externa dubbletter, det vill säga resultat som även fanns med i en annan databas vid sökning på samma sökord. Med andra ord förekom samma artiklar i båda databaserna. Därmed blev 13 artiklar från databasen PubMed kvar till urval 2 (se tabell 1). Sökorden stroke och nursing interventions gav i CINAHL ett resultat på 73 träffar. Databassökningen i PubMed på sökorden stroke och nursing resulterade i 477 sökträffar. Sammanlagt gav denna sökning 550 resultat i de båda databaserna tillsammans. Dessa artiklar delades upp sinsemellan och författarna läste då hälften av alla artiklarnas titlar och abstrakt var. Av dessa valdes 2 av de 73 artiklarna i CINAHL och 14 av de 477 artiklarna i PubMed ut till urval 1. De här utvalda artiklarnas titlar och abstrakt ansågs motsvara syftet med denna studie. Av de 14 artiklarna i PubMed fanns det 4 artiklar som redan framkommit vid sökningen på sökorden stroke och eating i samma databas. Därmed utgjorde dessa 4 interna dubbletter, det vill säga resultat som tidigare framkommit i samma databas, men vid sökning på andra sökord. Med andra ord fann författarna 10 artiklar i PubMed på sökorden stroke och nursing (se tabell 1). På sökorden eating och nursing interventions i CINAHL framkom 4 resultat. I PubMed valdes termerna eating och nursing vilket gav ett resultat på 48 sökträffar. Antalet sökträffar i de båda databaserna utgjorde i detta skede då 52 artiklar. Dessa artiklars titlar och abstrakt lästes av båda författarna tillsammans. Författarna valde att inte behålla någon av de 4 artiklarna till urval 1 av de som framkommit i CINAHL. Dessa artiklar motsvarade inte syftet med denna studie vilket gjorde att de exkluderades. I PubMed valdes 2 av de 48 artiklarna ut till urval 1, men båda dessa har framkommit vid tidigare sökning i samma databas med andra sökord. Detta gjorde dem till interna dubbletter. De har med andra ord redan valts ut till urval 1 vid en tidigare sökning (se tabell 1). Kombinationen av sökorden stroke, eating och nursing interventions gav ingen träff i CINAHL. I databasen PubMed användes de tre sökorden stroke, eating och nursing. Denna kombination gav ett sökresultat på 2 träffar. Båda författarna läste dessa två artiklars titlar och abstrakt. Det visade sig att båda dessa artiklar har framkommit vid tidigare sökning i samma databas, men med andra sökord. De utgjorde därmed interna dubbletter och hade redan valts ut till urval 1 enligt tidigare sökning. Urval 1 utgjorde nu totalt 49 artiklar (se tabell 1). Inför urval 2 lästes samtliga 49 artiklar i sin helhet för ta reda på om dessa motsvarade denna studies syfte. Efter detta sorterades 36 artiklar bort då de inte svarade mot syftet med studien. Det visade sig att flertalet av dessa artiklar var inriktade på patientens upplevelser av ätsvårigheter och behandlade inte området omvårdnadsåtgärder som är denna studies syfte. 8

9 Därmed var dessa inte relevanta eller användbara i studien. En av artiklarna visade sig vid en noggrannare bearbetning att den inte var vetenskapligt granskad vilket gjorde att den exkluderades av författarna. Därefter kvarstod 13 artiklar i urval 2. Av dessa 13 studier fanns 5 artiklar i CINAHL och 8 artiklar i PubMed. Observera de interna dubbletterna som fanns i urval 2 (se tabell 1). Nästa steg i processen var att ta reda på om ytterligare några artiklar skulle exkluderas till urval 3. Författarna använde sig av Polit och Becks (2012) granskningsmallar Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report för att granska de 13 utvalda artiklarna. Det visade sig att 6 av de 13 studierna inte höll den kvalitet som Polit och Beck (2012) menar att en bra och användbar studie ska inneha. En av de sex artiklarna visade sig vara en begreppsanalys, två innehöll inte tillräckligt med information i resultatet och de resterande tre innehöll inte alla steg i forskningsprocessen. Efter granskningen valdes 3 artiklar från CINAHL och 4 artiklar från PubMed ut. Observera den interna dubbletten i urval 3 (se tabell 1). Dessa 7 artiklar som utgjorde urval 3 skulle komma att användas som referenser i denna studies resultatdel. Tabell 1. Sökningar i databaser och manuella sökningar. Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL 1. Stroke Eating Nursing interventions (S1) AND (S2) (S1) AND (S3) (S2) AND (S3) 4 0 (S1) AND (S2) 0 AND (S3) PubMed 1. Stroke Eating Nursing (S1) AND (S2) 86 13(9) 5 1 (S1) AND (S3) ((4)) 3((2)) 3 (S2) AND (S3) 48 ((2)) ((2)) ((1)) (S1) AND (S2) 2 ((2)) ((2)) ((1)) AND (S3) Manuell sökning 4 Summa: Siffror inom parentes (_) indikerar externa dubbletter som exkluderas då de framkommit i tidigare databassökning. Siffror inom dubbelparentes ((_)) indikerar interna dubbletter som exkluderas då de framkommit i tidigare databassökning. Manuella sökningar Med hjälp av manuella sökningar hittades 4 artiklar som komplement till de tidigare angivna 7 artiklarna. Sökningen gjordes genom att söka efter referenser i relevant litteratur och vetenskapliga artiklar. Dessa referenser användes som sökord i databasen Google Scholar och 9

10 genererade de 4 nämnda artiklarna. Dessa 4 artiklar uppfattades som relevanta då de motsvarade syftet med denna studie. De kvalitetsgranskades även utifrån Polit & Becks (2012) granskningsmallar och visade sig vara av bra kvalitet. Samtliga 4 artiklar i den manuella sökningen var av kvantitativ design. I det tredje urvalet inkluderades slutligen 1 kvalitativ och 10 kvantitativa studier. Totalt resulterade urval 3 därmed i 11 artiklar (se tabell 1). Databearbetning Författarna har valt att använda en induktiv ansats för denna studie. I Polit och Becks (2012) steg 8 analyserades de 11 artiklarna och informationen ordnades i olika kategorier. För att enkelt kunna hitta i artiklarna markerades relevanta ord och meningar med en gul överstrykningspenna. Dessa ord och meningar beskrev omvårdnadsåtgärder som var relevanta till studiens resultat. Omvårdnadsåtgärderna skrevs sedan på olika lappar som lades ut på ett bord och därefter kunde olika huvudkategorier urskiljas. För att få en bra struktur valde författarna även att göra ett nytt dokument i Word där de huvudkategorier som framkommit skrevs ned. Titlarna på artiklarna skrevs i olika färger eftersom det ansågs vara ett lämpligt sätt att strukturera resultatet. Artiklarna lästes flera gånger och därefter utarbetades en matris där studiernas syfte, metod, urvalsprocess och huvudsakligt resultat redovisas (se bilaga 1). Slutligen sammanställdes det material som valts ut att utgöra resultatet i steg 9 enligt Polit och Becks (2012) modell. Forskningsetiska överväganden Ett av de forskningsetiska ställningstagandena var att författarna skulle förhålla sig objektiva vid granskning av artiklar. Det var också viktigt att vara opartiska vid genomgång av litteratur (Forsberg & Wengström 2013). Ordböcker och lexikon användes för att underlätta vid läsning och översättning av engelska artiklar till svenska. Detta för att minimera risken för feltolkningar och missuppfattningar. Då denna studie var en litteraturstudie skulle resultatet baseras på vetenskapliga artiklar som var kvalitetsgranskade. Det var även viktigt att påpeka att författarna till denna studie skulle redovisa all insamlad data utifrån sökresultaten. Ingen förvanskning av information som sökts fram har förekommit i denna studie (Polit & Beck 2012). 10

11 Resultat Resultatet baserades på 1 kvalitativ och 10 kvantitativa artiklar. Efter bearbetning av dessa artiklar framkom fem huvudkategorier av omvårdnadsåtgärder vid ätsvårigheter: Bedömning av ätsvårigheter, anpassningar vid måltidssituationen, sväljningsträning och sväljningsstrategier, oral hygien samt dokumentation - individuell vårdplan (se figur 2). En av dessa huvudkategorier innehåller underkategorier vilket presenteras i kommande text. Bedömning av ätsvårigheter och dokumentation - individuell vårdplan är inga specifika omvårdnadsåtgärder. De är däremot viktiga förutsättningar för att kunna identifiera och genomföra omvårdnadsåtgärderna. I studierna beskrivs dessa ha stor betydelse för omvårdnaden av patienter med ätsvårigheter som drabbats av stroke. Därför inkluderas även bedömning av ätsvårigheter och dokumentation - individuell vårdplan i resultatet. Bedömning av ätsvårigheter Anpassningar vid måltidssituationen Omvårdnad/ åtgärder vid ätsvårigheter Sväljningsträning och sväljningsstrategier Oral hygien Dokumentation - Individuell vårdplan Figur 2. Huvudkategorier i resultatet. Bedömning av ätsvårigheter För att kunna sätta in adekvata åtgärder vid ätsvårigheter behöver sjuksköterskan först bedöma vilken eller vilka typer av svårigheter patienten har (Hafsteinsdóttir et al ; McLaren & Dickerson 2000 ; Perry 2001). Det finns exempelvis olika typer av bedömningsinstrument som sjuksköterskan kan använda sig av för att identifiera vilka problem och risker som finns. Ett bedömningsinstrument som är vanligt förekommande vid utredning av ätsvårigheter är Mini Nutritional Assessment (MNA). Detta bedömningsverktyg är utformat som ett formulär med frågor angående patientens nutrition (Hafsteinsdóttir et al. 2013). McLaren och Dickerson (2000) utvecklade ett bedömningsinstrument innehållande åtta kategorier av funktionella nedsättningar i måltidssituationen. Dessa åtta kategorier var: kommunikation, uppmärksamhet, uppfattning av vad patienten ser, läppstängning, tuggande, sväljning, sittställning och förmågan att röra armarna. Samtliga dessa nedsättningar bör enligt McLaren och Dickerson (2000) bedömas för att sjuksköterskan sedan ska kunna utveckla omvårdnadsåtgärder för den enskilde patienten i måltidssituationen. Han eller hon kan då ta kontakt med dietister, läkare, arbetsterapeuter eller tal- och språkterapeuter för en mer detaljerad undersökning och utredning. Detta för att patienten ska kunna förbättra och/eller bibehålla sin nutritionsstatus (McLaren & Dickerson 2000). 11

12 Både Hafsteinsdóttir et al. (2013) och Perry (2001) visade att det är viktigt att sjuksköterskor använder evidensbaserade bedömningsverktyg och riktlinjer i omvårdnaden av strokedrabbade patienter med ätsvårigheter. Perry (2001) ansåg att det är viktigt att så tidigt som möjligt uppmärksamma patienter som i samband med stroke fått dysfagi. Därför testades ett screeningverktyg (Standardized Swallowing Assessment (SSA)) som är utformat för att upptäcka detta tillstånd. SSA är en checklista bestående av sju frågor där sjuksköterskan kan kryssa i ja eller nej. Frågorna handlar exempelvis om patientens förmåga att röra läppar och tunga, om patienten är tillräckligt vaken för att kunna kommunicera samt om patienten kan hosta när sjuksköterskan ber denne att göra det. Bedömningsverktyget visade sig vara mycket användbart då sjuksköterskan enklare än tidigare kunde identifiera patienter med dysfagi och sväljningsproblem. Därmed kunde han eller hon också snabbare och enklare utarbeta åtgärder för patienterna när de skulle äta (Perry 2001). Westergren et al. (2001b) visade att det var en fördel om sjuksköterskan tog kontakt med en dietist och/eller en logoped vid bedömning och utredning av patientens ät- och sväljningssvårigheter. Dietisten har ofta stora kunskaper om vilken typ av kost som passar den enskilde patienten och logopeden kan hjälpa till med att kartlägga vilka typer av ät- och sväljningssvårigheter patienten har. När patienten fortfarande befinner sig på sjukhuset är därför denna samordning av olika yrkeskategorier mycket fördelaktig (Westergren et al. 2001b). Denna samordning har även negativa aspekter då patienten överflyttats till vårdhem. Det är exempelvis både tidskrävande och kostsamt att samordna de olika yrkeskategorierna (Hafsteinsdóttir et al ; Kumlien & Axelsson 2002). Psykologiska aspekter kan påverka patienterna negativt i måltidssituationen. Därför kan eventuellt en bedömning genomföras för att identifiera om patienten är i behov av emotionellt stöd. Efter en stroke kan exempelvis patientens självkänsla påverkas till det sämre. Det är inte ovanligt att patienterna känner sig ledsna och nedstämda då de inte kan äta på samma sätt som tidigare. Sjuksköterskan kan då exempelvis ge emotionellt stöd genom att prata med patienten om hur denne känner sig och fråga vad som känns bäst för den enskilde. Någon patient kanske vill prata i samband med måltiden medan andra föredrar tystnad. Sjuksköterskan kan även om så patienten önskar, hålla denne i handen under måltiden (Kumlien & Axelsson 2002). Westergren et al. (2001b) föreslår även taktil stimulering i samband med måltid som en åtgärd vid nedstämdhet. Enligt Westergren et al. (2002) bör sjuksköterskan vara än mer observant på kvinnliga patienter eftersom de tenderar att äta sämre än män. Det är av stor vikt att sjuksköterskan följer näringsrekommendationerna eftersom patienterna annars riskerar ytterligare komplikationer som kan göra det ännu svårare för dem att komma tillbaka till vardagen (Westergren et al. 2002). Anpassningar vid måltidssituationen Omgivningsanpassning Vid måltidssituationer är det av stor vikt att patienter med ätsvårigheter får sitta i lugn och ro när de äter (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2001a ; Westergren et al. 2002). Det är viktigt att sjuksköterskor ger patienterna tid att äta (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2002) samt anpassar miljön efter deras behov (Westergren et al. 2001a ; Westergren et al. 2002). Hafsteinsdóttir et al. (2013) påvisade att alla patienter med ätsvårigheter bör ha ett gemensamt rum där de kan äta tillsammans. Detta gällde både då patienterna vistades i sjukhusmiljö och i vårdhem. Deltagarna i studien menade att många patienter då får känna 12

13 trygghet och gemenskap med andra. Detta medför i de flesta fall även att det blir trevligare och lättare för patienterna att äta (Hafsteinsdóttir et al. 2013). Sjuksköterskan bör även ha i åtanke att alla patienter kanske inte vill sitta och äta tillsammans med andra. En del kanske känner skam över att andra kan se dem få hjälp med matning. Några kanske helt enkelt inte har något behov av att sitta och äta med andra människor (Hafsteinsdóttir et al. 2013). En annan företeelse som Kumlien och Axelsson (2002) ville lyfta fram som en negativ aspekt av att ha alla patienter i samma rum under måltid är att patienterna kan störa varandra på olika sätt. Patienter som exempelvis dreglar kan påverka andra som behöver hjälp vid måltiden negativt. Det kan uppfattas som motbjudande av de andra patienterna när någon dreglar. De patienter som dreglar mycket bör därför sitta i ett eget rum vid måltid om de stör de andra patienterna (Kumlien & Axelsson 2002). Kost- och vätskeanpassning Dåligt intag av mat leder till sänkt energi hos patienterna samt ökar risken för undernäring. För att underlätta matintaget kan sjuksköterskan anpassa konsistensen på maten genom att erbjuda puré-, timbal- eller gelatinkost (Hafsteinsdóttir et al ; Momosaki et al ; Westergren et al. 2001b). Man kan också servera flera små portioner under dagen som med fördel kan vara protein- och energiberikade (Rosenvinge & Starke 2005 ; Westergren et al. 2001a ; Westergren et al. 2001b ; Westergren et al. 2002). En annan åtgärd som förespråkas är att ge näringsdrycker mellan måltiderna till de patienter som inte orkar äta hela portioner till lunch och middag. Vid illamående och dålig aptit föreslås att patienten ska få välja mat från en meny (Kumlien & Axelsson 2002). Sjuksköterskan bör även vara restriktiv med dryck för att patienten inte ska dricka sig mätt (Westergren et al. 2001a). Det är även fördelaktigt att endast lägga upp små bitar av mat på tallriken eftersom det kan få patienten att äta mer. Denna åtgärd minskar dessutom risken för aspiration (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2001b). Patienter som på grund av stora sväljningssvårigheter inte kan äta och dricka bör och ska få hjälp genom sondmatning (Kumlien & Axelsson 2002). I en studie av Momosaki et al. (2013) testades om det gick lättare för strokedrabbade patienter med ätsvårigheter att svälja om de strax före maten fick en sked med förtjockad vätska. Det konstaterades att patienterna fick lättare att svälja maten tack vare denna intervention. Den tjockflytande vätskan visade sig även vara ett bättre alternativ än tunnflytande som måltidsdryck till dessa patienter. Därför rekommenderar Momosaki et al. (2013) att sjuksköterskor serverar tjockflytande vätskor till patienter med ät- och sväljningssvårigheter. De patienter som behöver tjockflytande dryck får oftast inte i sig tillräckligt med vätska för att bibehålla ett bra vätskeintag menar McGrail och Kelchner (2015). Anledningen till det dåliga vätskeintaget kan bland annat bero på att en del som dricker tjockflytande också behöver hjälp att dricka då de har nedsatt motorik i armarna. Detta har vårdpersonalen ofta inte tid att hjälpa till med. Otillräcklig hjälp från vårdpersonalen, dåligt med tid samt avbrott och störningar under måltiden kan ge en negativ inverkan på vätske- och matintaget hos patienterna. Tjockflytande drycker ses som en bra omvårdnadsåtgärd för patienter som har svårt att svälja tunnflytande vätskor. Sjuksköterskan bör då dock vara än mer uppmärksam på om patienten som dricker tjockflytande uppvisar tecken på dehydrering (McGrail & Kelchner 2015). Rätt sittställning vid måltid Vid måltid är det viktigt att ha en bra sittställning för att kunna äta ordentligt (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2001a ; Westergren et al. 2001b ; Westergren et al. 2002). För 13

14 att få patienterna att sitta bra i stolen och/eller sängen kan man som sjuksköterska ta hjälp av en sjukgymnast. Denne kan i sin tur upprätta ett individanpassat träningsprogram för patienten där bålstabilitet och balans i viss mån kan tränas upp igen efter en stroke. Det underlättar för både vårdpersonalen och patienterna om de kan sitta upp självständigt vid måltid (Kumlien & Axelsson 2002). I många fall leder också självständighet till ökat självförtroende och motivation hos patienterna. Dessutom påskyndas rehabiliteringsprocessen (Westergren et al. 2001a ; Westergren et al. 2001b). Dålig sittställning kan exempelvis leda till att patienterna: inte når besticken, inte ser tallriken ordentligt, riskerar att sätta i halsen, får svårt att röra armar och händer och därmed får svårare att manipulera maten på tallriken och föra den till munnen, sitter obekvämt i sängen eller stolen, kan komma att vara i mer behov av hjälp från andra med att få i sig maten (Kumlien & Axelsson 2002 ; Momosaki et al ; Westergren et al. 2001a). Av 108 deltagande i Westergren et al. (2002) studie hade 56 patienter svårt att sitta självständigt. Dessa patienter visade sig ha sämre mat- och vätskeintag än de patienter som inte hade svårt att sitta upprätt (Westergren et al. 2002). I Momosaki et al. (2013) studie skulle sjuksköterskorna optimera bästa sitt- och huvudställning för patienterna under tiden sväljningstesterna utfördes. När patienterna hade en bra sittställning kunde de lättare svälja den förtjockade vätskan som gavs. Dessa forskare kom fram till att bra sitt- och huvudställning gör det lättare för patienterna att svälja (Momosaki et al. 2013). Därför rekommenderas att sjuksköterskor använder detta som en omvårdnadsåtgärd i måltidssituationen (Momosaki et al ; Westergren et al. 2002). Måltidsanpassning Innan måltiden kan sjuksköterskan underlätta för patienter med ätsvårigheter genom att hjälpa till med att dela maten på tallriken, öppna förpackningar samt sätta besticken i handen på patienten (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2001b). Ibland kan den motoriska förmågan vara så nedsatt hos patienterna efter en stroke att de behöver hjälp med matning. Funktionsnedsättningen leder exempelvis till att patienten inte kan hålla i besticken, inte kan föra maten till munnen eller manipulera maten på tallriken (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2001a ; Westergren et al. 2001b). Det kan även vara så att patienten har svårigheter med att sluta läpparna och tugga maten. Därför kan man som sjuksköterska behöva hjälpa patienten med att stänga munnen manuellt. Vid dysfagi har patienten svårt att svälja och manipulera maten inne i munnen. Många gånger behöver sjuksköterskan då också påminna och uppmana patienten att tugga och svälja (Kumlien & Axelsson 2002). Westergren et al. (2001a) visade även att när patienterna fick hjälp med matning kunde de lättare koncentrera sig på att äta och dricka. Rosenvinge och Starke (2005) menade att det är viktigt att man som sjuksköterska använder rätt hjälpmedel vid måltidssituationen. Patienter med sväljningsproblem har ofta svårt att dricka ur glas. Därför är det bättre om sjuksköterskan ger patienterna drycken på en sked eftersom det då blir lättare för dem att svälja. Det finns även speciella hjälpmedel som sjuksköterskan kan ställa fram till de patienter som äter själva. Exempel på hjälpmedel är tallrikar med hög kant, extra stora bestick att hålla i samt pipmuggar eller andra muggar med handtag. Om det ofta läcker mat ur munnen är det en fördel om sjuksköterskan ger patienten en haklapp för att inte riskera spill på kläderna (Kumlien & Axelsson 2002). 14

15 Sväljningsträning och sväljningsstrategier För att patienten ska kunna svälja maten utan att sätta i halsen bör denne få hjälp med att utarbeta olika tekniker och strategier för sväljningsproceduren (Lin et al ; Rosenvinge & Starke 2005). En typ av strategi som sjuksköterskan kan hjälpa patienten med är att stimulera sväljningsreflexen när han eller hon ska äta. Lin et al. (2003) utarbetade ett träningsprogram för patienter med sväljningssvårigheter. För att kompensera problemen i svalget kan sjuksköterskan ge patienten övningar i hur man använder sina läppar, kinder och tunga när maten är i munnen. Efter att patienterna fått träna sex dagar i veckan i åtta veckor kunde Lin et al. (2003) se att patienterna hade fått lättare för att svälja maten och drycken än tidigare. Sväljningsförmågan hade förbättrats avsevärt och patienterna kunde dessutom få i sig mat och dryck snabbare än innan de fick träna. Därför menar Lin et al. (2003) att detta är ett bra träningsprogram som bör implementeras i omvårdnaden av patienter med ätsvårigheter. Om vårdpersonalen lär patienten hur denne ska svälja minskar risken för aspiration. Nutritionsstatusen förbättras också avsevärt hos de patienter som fått träna på att svälja eftersom de får i sig den mängd näring per dag som rekommenderas. Eftersom sjuksköterskan har ett ansvar för att näringsrekommendationerna följs måste hon eller han sätta in adekvata åtgärder för sväljningsproblematiken hos patienten. Det kan både handla om att sjuksköterskan övervakar vid måltid, men också om att utarbeta speciella strategier för att patienten ska klara av att äta självständigt (Rosenvinge & Starke 2005). Både Hafsteinsdóttir et al. (2013) och Rosenvinge och Starke (2005) visade att sjuksköterskor saknar tillräcklig kunskap om dysfagi och sväljningsproblem. Därför förespråkas mer utbildning inom detta område, men samtidigt uttrycks mestadels styrkor med att använda olika sväljningsstrategier som omvårdnadsåtgärder vid sväljningsproblem (Hafsteinsdóttir et al ; Rosenvinge & Starke 2005). För att patienterna ska kunna äta och dricka bör man som sjuksköterska också hjälpa dem med att luta huvudet på rätt sätt (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2001b). Beroende på vilken eller vilka typer av ätsvårigheter som den enskilde patienten har kan man hjälpa till med att luta huvudet åt olika håll. I Kumlien och Axelssons (2002) studie hade en sjuksköterska ett exempel på en patient som bara kunde luta huvudet åt det ena hållet. Patienten kunde då bara se ena halvan av tallriken vilket medförde att han endast åt upp halva portionen. Åtgärderna som vidtogs var att efter avslutat intag av halva portionen, vända på tallriken och tala om för patienten att hälften av maten var kvar. Därefter åt patienten upp resterande mat på tallriken (Kumlien & Axelsson 2002). Det är mycket individuellt vad som passar patientens behov. Sjuksköterskan kan exempelvis prova att tilta huvudet åt den friska sidan, om patienten i samband med en stroke fått en halvsidig förlamning. En del patienter upplever då bättre kontroll när de har mat i munnen. Sjuksköterskan kan även prova att luta personens huvud framåt om patienten har problem med hosta vid intag av mat. Om patienten har svårt att kontrollera sina tungrörelser kan det underlätta att istället luta patientens huvud bakåt vid måltid (Westergren et al. 2001b). Det kan också vara en fördel om sjuksköterskan i samband med måltid för in skeden med dryck och/eller mat så långt in i patientens mun som möjligt. Även detta är en åtgärd som underlättar sväljningen (Kumlien & Axelsson 2002 ; Rosenvinge & Starke 2005). Oral hygien Många gånger medför ett problem flera andra olika typer av problem. Om exempelvis inte patienternas orala hygien sköts ordentligt kan det leda till en rad svårigheter med matintaget (Westergren et al. 2001a). Vid dålig munhygien ökar risken för smärta i munhålan och i tänderna. Detta kan visa sig genom blödande tandkött, svamp och andra ohälsotillstånd i munnen. Dessa problem hos patienterna kan påverka mat- och vätskeintaget negativt. Därför är det viktigt att sjuksköterskor genomför munvård dagligen, i vissa fall flera gånger om dagen på de patienter 15

16 som inte klarar av detta själva. Dessutom bör sjuksköterskorna bedöma patienternas munstatus ofta och/eller vid behov (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2001b). Ibland kan sjuksköterskorna behöva göra munvård på patienterna i samband med måltid eftersom mat kan fastna mellan tänderna eller i tandproteserna på dem. Det är även viktigt att inspektera munhålan och eventuellt utföra munvård direkt efter måltid för att avlägsna matrester. Detta för att förhindra att patienterna ska drabbas av svamp i munnen. Vid nedsatt oral hälsa som kräver specialistvård bör tandläkare kontaktas (Kumlien & Axelsson 2002). Dokumentation - Individuell vårdplan Kumlien och Axelsson (2002) framhävde vikten av dokumentation vid vård av patienter i sjukhusmiljö. De intervjuade sjuksköterskorna i studien ansåg att det underlättade vidare vård om sjukvårdspersonalen noggrant hade dokumenterat vilka problem patienterna hade på sjukhuset innan de överflyttades till vårdhemmet. Det är även av stor vikt att sjuksköterskan fyller i en kost- och vätskelista för att kontrollera hur mycket patienten äter och dricker (Kumlien & Axelsson 2002). Flera studier påpekade att en omvårdnadsåtgärd vid ätsvårigheter som fungerar för en patient inte nödvändigtvis behöver fungera hos en annan patient (Kumlien & Axelsson 2002 ; Rosenvinge & Starke 2005 ; Westergren et al. 2001a ; Westergren et al. 2002). Vad som fungerar och inte fungerar beror till stor del på hur mycket energi patienterna har. En del åtgärder kräver aktivt deltagande från patientens sida. För att klara av dessa typer av åtgärder bör sjuksköterskan se till att patienterna får tillräckligt med vila och sömn för att orka med att träna (Kumlien & Axelsson 2002). Westergren et al. (2001a) förespråkade att man som sjuksköterska ska upprätta en individuellt anpassad vårdplan för patientens ätande. Studien påvisade att alla patienter som är inskrivna för rehabilitering bör bedömas och observeras för ätsvårigheter i ett tidigt skede. Därefter kan sjuksköterskan utarbeta åtgärder för att underlätta patienternas intag av mat. Med dessa åtgärder minskar risken för undernäring och/eller utveckling av trycksår hos patienterna (Westergren et al. 2001a). Även Westergren et al. (2002) framhävde vikten av att upprätta en vårdplan som ska anpassas efter individens behov. Det är viktigt att identifiera vilka problem patienten har för att därefter kunna utarbeta en vårdplan. Denna vårdplan bör eftersträva att patienten ska kunna bli så självständig som möjligt vid måltidssituationer (Westergren et al. 2002). Westergren et al. (2001b) påvisade att en individuellt utformad vårdplan för patienter med ätsvårigheter är ett effektivt sätt att förebygga olika typer av hälsoproblem. Exempelvis har tidigare undersökta omvårdnadsplaner resulterat i bättre nutritionsstatus, bättre oral hälsa samt minskat risken för aspirationspneumoni hos patienterna (Westergren et al. 2001b). Om patienterna lider av dysfagi ökar risken för att sätta i halsen vid mat- och vätskeintag. Aspirationspneumoni leder ofta till förlängd tid på sjukhuset, patientens hälsotillstånd blir försämrat och det medför ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Detta tillstånd kan förhindras om adekvata åtgärder för sväljningsproblematiken sätts in i ett tidigt skede. I enlighet med detta ansåg även Rosenvinge och Starke (2005) att det var viktigt att upprätta en individuellt anpassad vårdplan för den enskilde patientens behov. 16

17 Diskussion Syftet med denna studie var att beskriva omvårdnadsåtgärder vid ätsvårigheter hos patienter som drabbats av stroke. Resultatet visar att det finns flera olika omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskor kan använda sig av hos dessa patienter. De huvudkategorier av åtgärder som framkom i denna litteraturstudie var: Bedömning av ätsvårigheter, anpassningar vid måltidssituationen, sväljningsträning och sväljningsstrategier, oral hygien samt dokumentation - individuell vårdplan. Underkategorier till anpassningar vid måltidssituationen var: Omgivningsanpassning, kost- och vätskeanpassning, rätt sittställning vid måltid samt måltidsanpassning. Resultatdiskussion I artiklarna beskrevs olika verktyg som underlättar vid bedömning av patienternas sväljningsproblem och nutritionsstatus. Två förslag på användbara verktyg var Mini Nutritional Assessment (MNA) och Standardized Swallowing Assessment (SSA). Både Hafsteinsdóttir et al. (2013) och Medin et al. (2012) använde MNA i sina studier eftersom de fann det mycket användbart i utredningen av patientens nutritionsstatus. Tillämpning av det sistnämnda bedömningsverktyget SSA förespråkades av både Perry (2001) och Xia et al. (2011). Dessa båda verktyg kan underlätta för sjuksköterskan vid identifiering av olika typer av ätsvårigheter hos patienterna. Efter bedömningen kan sjuksköterskan komma fram till vilka åtgärder som är lämpliga att använda i omvårdnaden (Hafsteinsdóttir et al ; McLaren & Dickerson 2000 ; Perry 2001 ; Xia et al. 2011). En riskbedömning med hjälp av ett bedömningsverktyg bör genomföras i ett tidigt skede menar Socialstyrelsen (2011). Helst ska en bedömning ske inom ett dygn då patienten skrivs in på en vårdavdelning eller ett vårdboende (Socialstyrelsen 2011). I de artiklarna som utgör denna studies resultat har författarna inte funnit någonting om Senior Alert som är ett kvalitetsregister som används på vårdavdelningarna i Sverige. De psykologiska aspekter och åtgärder som togs upp i Kumlien och Axelsson (2002) och Westergren et al. (2001b) stöds av en annan studie. Coenen et al. (2015) beskriver att flera av de deltagande patienterna upplevde att de hade svårigheter att klara av dagliga sysslor efter att ha drabbats av en neurologisk sjukdom. Dessutom uttryckte patienterna känslomässiga svårigheter då flera av dem efter sjukdomsdebut också utvecklat depression. Dessa svårigheter har fått negativa konsekvenser för rehabiliteringen av den neurologiska sjukdom de drabbats av. Därför bör sjuksköterskan tidigt observera tecken på psykiska ohälsotillstånd och eventuellt kontakta kurator efter exempelvis en stroke menade Coenen et al. (2015). Westergren et al. (2002) och Andersson och Hansebo (2009) diskuterar varför kvinnor har sämre mat- och vätskeintag än män. Båda studierna visade att kvinnor oftare är äldre vid sjukdomsdebut än män och därför kan de även ha andra sjukdomar som medför försämrat matintag efter en stroke (Andersson & Hansebo 2009 ; Westergren et al. 2002). Med tanke på högre ålder behöver kvinnor då också oftast mer hjälp med vardagliga sysslor efter en stroke då de har sämre rehabiliteringsförmåga än yngre personer. Studierna har också visat att kvinnor i större utsträckning än män även drabbas av psykiska ohälsotillstånd i samband med en stroke vilket ytterligare försämrar rehabiliteringsförmågan (Andersson & Hansebo 2009 ; Westergren et al. 2002). Bland de vanligaste kvarstående problemen efter en stroke finns sväljningssvårigheter och motoriska svårigheter. En omvårdnadsåtgärd som sjuksköterskan kan använda sig av är kostoch vätskeanpassning vilket i studierna visat sig vara den vanligaste åtgärden vid ätsvårigheter 17

18 (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2001a ; Westergren et al. 2001b ; Westergren et al. 2002). McGrail och Kelchner (2015) och Momosaki et al. (2013) förespråkade framförallt att sjuksköterskan bör servera tjockflytande vätska till patienter med ätsvårigheter vid måltiden. Detta resultat styrks av O'Gara (1990) som också påvisat vikten av att konsistensanpassa både mat och dryck till patienter med dysfagi. Patientens nutritionsstatus måste bibehållas trots ätsvårigheterna och sväljningsproblematiken. Därför är det en fördel om sjuksköterskan ger patienten förtjockad dryck och anpassar konsistensen på maten. O'Gara (1990) menade även, liksom Kumlien och Axelsson (2002) att en alternativ matningsmetod, som exempelvis sondmatning bör vidtas om patienten har svåra sväljningssvårigheter. En annan omvårdnadsåtgärd som förespråkades i studierna var rätt sittställning (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2001b). När patienten sitter balanserat, stabilt och upprätt underlättas mat- och vätskeintaget. Det är ofta mycket svårt att äta och dricka med huvudet bakåtlutat (Lindgren 2012). Dock beskrev Westergren et al. (2001b) att det ibland kan vara en fördel för patienterna att sitta och äta med bakåtlutat huvud. Detta kan underlätta för de patienter som har svårt att manövrera tungans rörelser när de äter (Westergren et al. 2001b). Några andra åtgärder som föreslås i studierna är assistans vid måltid och att sjuksköterskorna ger patienterna olika hjälpmedel som underlättar ätandet (Kumlien & Axelsson 2002 ; Rosenvinge & Starke 2005 ; Westergren et al. 2001a ; Westergren et al. 2001b). Socialstyrelsens (2000) föreskrifter stöder detta resultat. Det är sjuksköterskans ansvar att se till att patienten får i sig den mängd näring som rekommenderas. Därmed ansvarar sjuksköterskan även för att patienter som inte kan äta själva ska få matningsassistans och/eller hjälpmedel som underlättar för dem i måltidssituationen (Socialstyrelsen 2000). Enligt våra egna erfarenheter används olika hjälpmedel på vårdavdelningen för att underlätta för strokedrabbade patienter med ätsvårigheter. Dessutom får patienterna assistans med matning vid behov. Andra förslag på omvårdnadsåtgärder vid ätsvårigheter var sväljningsträning och sväljningsstrategier. Lin et al. (2003) och Rosenvinge och Starke (2005) beskrev att sväljningsträning var viktigt för att patienterna skulle kunna svälja maten utan att sätta i halsen. Patienterna bör även få hjälp med att utarbeta olika tekniker och strategier för underlätta sväljningsproceduren (Lin et al ; Rosenvinge & Starke 2005). Detta styrks av Xia et al. (2011) som studerat samma omvårdnadsintervention hos patienter med ätsvårigheter. Den studien visade att det är väldigt viktigt för sjuksköterskorna att snarast efter insjuknandet komma fram till vilka åtgärder som ska tillämpas hos dessa patienter. Dessutom förespråkades sväljningsträning som ett led i att förhindra aspiration av mat och dryck (Xia et al. 2011). Resultatet påvisade även vikten av oral hygien (Kumlien & Axelsson 2002 ; Westergren et al. 2001a). Detta menade även Brady et al. (2006) i sin studie. Flera sjuksköterskor i studien påpekade att det var en utmaning för dem att hjälpa patienter med den orala hygienen dels på grund av kunskapsbrist om munvård och dels med tanke på tidsbrist (Brady et al. 2006). Dessa aspekter nämndes även i Kumlien och Axelssons (2002) studie. Medin et al. (2012) använde bedömningsinstrumentet ROAG vid bedömning av patientens munhälsa. I detta bedömningsverktyg ingår bland annat bedömningar av patientens salivproduktion, slemhinnorna i munnen samt tandstatus (Medin et al ; Socialstyrelsen 2011). Det är även av stor vikt att sedan dokumentera patientens munstatus för att snabbare kunna sätta in åtgärder vid eventuella ohälsotillstånd i munnen (Kumlien & Axelsson 2002). I denna studies resultatartiklar saknar vi bedömningsinstrumentet ROAG. Detta verktyg anser vi är bra och användbart då sjukvårdspersonalen ska bedöma patienternas munhälsa. 18