Manual för CRAFT. Programmanual. En ny kunskapsbaserad familjeterapi för anhöriga till personer med. Saber Mehdizadeh. Saber Mehdizadeh.

Transkript

1 Programmanual Manual för CRAFT 2.0 CRAFT 2.0 En ny kunskapsbaserad familjeterapi för anhöriga till personer med missbruksproblem En ny kunskapsbaserad familjeterapi för anhöriga till personer med missbruksproblem Saber Mehdizadeh Saber Mehdizadeh Botkyrka

2 Innehåll Tack sidan 4 Förord Sidan 5 Inledning sidan 6 Vad är CRA? Sidan 9 CRA för anhöriga Sidan 10 Färdighetsträning och extra sessioner Sidan 12 Session 1 Sidan 14 - Ett gemensamt språk med hjälp av kunskap Sidan 14 - Hur ser anhörigas verklighet ut Sidan 14 - Vad kan kursdeltagarna förvänta sig av CRAFT Sidan 17 - Vad har kursdeltagarnas roll varit hitintills Sidan 18 - En kartläggning av anhörigas strategier Sidan 19 - Vem bär ansvar för vad? Sidan 20 Session 2 Sidan 23 - Hur funkar hjärnan? Sidan 23 - Vad är ett beroende? Sidan 25 Session 3 Sidan 28 - Vad vill du förändra? Sidan 28 - Vad är en trigger? sidan 28 - Vilka kännetecken finns? sidan 29 - Hur en förändring kan ske Sidan 30 - Beteendeanalys är en grund för förståelse av problemet och återfall Sidan 32 - Hur vi kan påverka andras beteende? Sidan 33 Session 4 Sidan 36 - Vad är en belöning? Sidan 36 - Vad är ignorering? Sidan 36 - Belöning eller ignorering Sidan 36 - Några exempel på belönande och ignorerande beteende Sidan 37 Session 5 Sidan 39 - Den konfliktfria effektiva kommunikationen Sidan 39 Session 6 Sidan 41 - Vad är en känsla? Sidan 41 - Att ta hand om känslor Sidan 43 - Hur hanterar vi känslorna? Sidan 44 - Kartlägga känslor Sidan 46 2

3 Session 7 Sidan 47 - Skaffa dig ett tillräckligt stort socialt stöd Sidan 47 - Se och belöna dig själv Sidan 48 - Upptäck hot och förhindra våld Sidan 49 Session 8 Sidan 51 - Att tillåta den som missbrukar drabbas av sina egna handlingars konsekvenser Sidan 51 - Beakta alla alternativa utvecklingar i ditt liv Sidan 53 Session 9 Sidan 55 - En problemlösningsmodell Sidan 55 - Hur går vi vidare? Sidan 56 - Förstärka positiva handlingar och tankar Sidan 57 Referenser Sidan 59 3

4 Tack! Jag skulle vilja tacka Catrin Eriksson för hennes goda råd, generositet och för hennes kloka och insiktsfulla kommentarer. Hennes kunskap och engagemang inspirerade mig. Hon har varit en bollplank och en uppmuntrande kollega under hela processen. Hennes idé om att ha separata färdighetsträningssessioner uppskattades av kursdeltagarna. Jag vill tacka Tomas Bons och Eva Nyberg för deras kommentarer och synpunkter. Tack för att ni brydde er om och engagerade er. Jag skulle vilja tacka Eija Zetterberg som hjälpte mig med språket och redigering av texten. Hennes vänlighet och generositet är ovärderligt och hennes kloka och intelligenta råd har färgat hela boken. Tack till alla vänner och kollegor som lyssnade på mig tålmodigt och fungerade som bollplank. Jag vill även tacka alla kursdeltagarna från de två första pilotkurserna. De har hjälpt mig på många olika sätt. Deras tålamod och öppenhet gjorde det möjligt för mig att pröva manualen. De har varit kloka kritiker och gett mig konstruktiv feedback. 4

5 Förord Det här är ett försök att underlätta förståelsen av innehållet i ett CRAFT-program (Community Reinforcement Approach and Family Training) som jag översatte och anpassade till svensk behandlingskultur. Programmet inriktar sig på att hjälpa anhöriga till människor med missbuksproblem. Programmet består av 9-12 sessioner och det kom ut i form av Powerpoint presentationer. Varje session behandlar ett av de viktiga kunskapsblocken som behövs för att styra en förändring i enlighet med CRAFTs allmänna principer. Den här skriften kan betraktas som en lathund eller en manual som kan vägleda kursledarna i sina försök att stödja anhöriga till människor med missbruksproblem. Powerpoint presentationerna och alla bilagor har samlat i en arbetsbok som kan delas till de kursdeltagare som söker hjälp som anhöriga. De flesta bilder som har använts i manualen är tagen ur presentationerna. Powerpoint-filerna skulle kunna laddas ner och användas vid kurstillfällen. Saber Mehdizadeh Botkyrka januari

6 Inledning Vi lever i en värld där bruket av alkohol, narkotika medel och beroendeframkallande mediciner sprider sig till allt fler grupper av människor. Även förskrivning av psykofarmaka springer i väg. Världshälsoorganisationen(WHO) talar om att 4,7 % av människor (15 år och äldre) i världen använder droger. En stor majoritet av dem har Cannabis som sin huvuddrog. WHOs statistik visar att 2,5 miljoner människor dör årligen p.g.a. alkoholskador. WHO räknar även med att ca 140 miljoner människor i världen har allvarligt alkoholproblem. Missbruket brukar börja med upprepad överkonsumtion av beroendeframkallande medel eller beteenden som överstimulerar belöningssystemets i hjärnan. De flesta problem dyker upp efter en längre period av beroenderelaterde överskottbeteenden*. Tiden är en avgörande faktor. Man överbelastar sina tillgångar och stödpersoner till max under hela processen. I flera länder i Europa, flera stater i USA och andra delar av världen legaliseras så kallade lättare droger som Cannabis och dylikt. I Sverige drabbas 7 % av befolkningen av olika beroenden. De flesta drabbas av alkoholproblem. Beräkningar visar att var tjugonde har problem med alkohol. Utöver denna grupp möter vi människor som har utvecklat andra beroendeformer. Spelberoende har under senare årtionden blivit ett stort samhällsproblem som drabbar ca 2 % av befolkningen. Utöver det finns det stora grupper som bär på olika drogberoenden. Där man beräknar att ca 0,2 % av befolkningen drabbas. Varje person med beroendeproblematik påverkar många individer omkring sig. Föräldrar, syskon, make eller maka, deras barn och nära vänner påverkas på olika sätt. Åldersfaktorn och relationen kan påverka behovet av stöd och hjälp bland de berörda anhöriga. För enkelhetens skull kan vi anta att endast tre till fem personer kraftigt påverkas av sina anhörigas beroende. Det betyder att ca % av befolkningen på ett eller annat sätt kommer i kontakt med problemet. Det innebär att 2-3 miljoner människor drabbas sociologisk, ekonomisk men framförallt psykologisk pga sviterna av missbruk och beroendeproblem. Självklart agerar och reagerar människor olika även som anhöriga. Deras mål och krav skiljer sig väsentligt. Vissa drar sig undan och andra täcker upp för sina anhöriga. Vi vet av erfarenhet att alla som drabbas av missbrukets/beroendets konsekvenser kommer att må dålig på ett eller annat sätt. Många blir indragna i hanteringen av problemen och de kan utveckla olika tankemodeller som får näring av den missbruksdrabbade anhörige. Anhöriga kan själva bli medberoende och omedvetet underlätta för andra att fortsätta sitt missbruk. Många familjemedlemmar riktar in sig på att rädda andra runt huvudpersonen, som barnen eller föräldrarna när andra ser som sitt mål att bekämpa missbruket. Det finns inga absoluta rätt eller fel i olika människors val. Vi kan endast konstatera valen och försöka hjälpa dem att finna sig själv och vägen till deras målsättning. Man har under en längre tid försökt det mesta för att vända på utvecklingen. Olika känslosvallningar är mycket vanliga. Vissa anhöriga känner mest skam andra skuld eller båda och. Anhörigas liv kan präglas av ständig ångest och oro. Känslan av hopplöshet, att inte räcka till och t.o.m. panikkänsla eller apati kan förekomma. Konflikter och problem är vardagsmat för de flesta anhöriga. *Överskottsbeteende är ett beteende som förekommer för ofta, vid fel tid, i fel situationer, eller som du inte vill ha överhuvudtaget. 6

7 Händelseförlopp och anhörigas reaktioner kan ta olika former och stödbehovet variera kraftigt. Det är viktigt att vara lyhörd och flexibel i kontakten med anhöriga. Familjemedlemmar kan ta olika beslut om sitt deltagande och sin roll i familjen. En annan faktor som påverkar anhörigas stöd och behandlings behov är beroendets art. Behandlingsorganisationen runtom olika beroendeslag skiljer sig åt och är olika välbyggda. De flesta stödåtgärder byggs i projektform och med hjälp av projektmedel. Stödet försvinner snabbt när projektmedlen tar slut. Barnen i alla sammanhang får mindre uppmärksamhet och resurser. Färre stödprogram riktad till barn och frivilligorganisationer med barnverksamhet begränsar barnens möjlighet att få hjälp och stöd. Ju yngre barnen är desto mindre resurser och möjligheter erbjuds av samhället. För vissa grupper, så som barn till personer med spelberoende, finns inga möjligheter till hjälp och stöd. Vi saknar systematiska utvärderingar och forskning i anhörigstöd/behandlingsprogram för anhöriga för att kunna lära oss av de goda erfarenheterna och föra vidare kunskapen till resten av samhället. Utan systematiska utvärderingar och forskningsanslag minskar chansen till att evidensbaserade modeller byggs och sprids. Många frivilligorganisationer saknar medel för att erbjuda hjälp till anhöriga. Deras ansträngningar syftar i första hand till att hjälpa människor med beroendeproblem. Det har funnits några projekt som under kort tid har kunnat erbjuda stöd till anhöriga men utvärdering av projektens resultat eller en kartläggning av anhörigas behov saknas. Vi vet att bruket av psykofarmaka har vuxit kraftigt under senare år. Hur stor del av läkemedelskonsumtionen som går till de som har utvecklat ett beroende är oklart. Handel av psykofarmaka på svarta marknaden är omfattande och underhålls med hjälp av smuggling och läckage från den legala marknaden. Det har länge funnits ett klassiskt anhörigstödsprogram där man ser familjen som ett verktyg i behandlingsprocessen. Där familjen lär sig att hjälpa med medicinering och stödjande beteende. Man knappast berör anhörigas egna behov av uppmärksamhet och stöd. Den sortens anhörigprogram är oftast knuten till kroniska kroppsliga sjukdomar men används även som delar av olika missbruksbehandlingsprogram (som utdelningen av Antabus). Anhöriga lär sig utdelning av mediciner och enkla metoder för att avleda uppmärksamheten för att förhindra återfallen. I modellen antar man att den sjuka anhörigen (eller anhörig med missbruksproblem) genomgår en behandling och är i behov av hjälp för att fullfölja behandlingen. Det har visat att anhörigas engagemang har kunnat påverka resultatet av behandlingar positivt. Vården av demenssjuka och människor med psykiska problem som bor hemma kan bli nästan omöjligt utan de nära anhörigas deltagande. Även anhörigas engagemang i behandling av beroendeproblem har visat sig vara av stort värde. Ett något mer omfattande anhörigprogram, där en kombination av utbildning, psykosocialt stöd och olika typer av färdighetsträning använts, har haft positiva effekter både för anhöriga och för äldre personer med demenssjukdom, enligt ny forskning från Socialstyrelsen. En bestämmelse i 5 kap. 10 SOL innebär att kommunerna i Sverige måste erbjuda stöd till personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående med funktionshinder. skriver socialstyrelsen i sin senaste rapport. Under senare tid har man byggt upp andra behandlingsprogram för anhöriga utifrån ett så kallade medberoende perspektiv. Man har hjälpt anhöriga att se det icke funktionella i deras beteenden något som resulterar i förvärrandet av problematiken och i fortsättningen leder till undvikande beteende. Medberoendeperspektivet tar fasta på att våra beteenden syftar till att ge oss befrielse från ångest och oro när vi möter en anhörig med beroendeproblematik. Anhöriga förser personer med missbruksproblem med pengar och andra nödvändiga element för att förminska skador och 7

8 konflikter, som ger tillfälliga lättnader och avvärjer tillfälligt större konflikter. Samtidigt får den anhörige på köpet mindre ångest och oro. Våra hjärnor letar ständigt efter en väg för att hantera stressen och ångesten som skapas av beroendets konsekvenser. Även anhörigas strävan att hemlighålla problemet och konflikterna har för stunden ett ångestdämpande effekt, som gör att problemet kan fortsätta under lång tid utan motstånd från andra berörda. Ett längre medberoende kan skapa förutsättning för att andra familjemedlemmar eller andra berörda själv drabbas av beroendets konsekvenser. Medberoendeperspektivet innebär att anhöriga som drabbats av medberoende är i behov av hjälp och stöd för att kunna förändra egna beteenden. Anhöriga behöver lära sig nya metoder för att hantera stress, ångest och problemlösning. Många parförhållanden spricker på grund av beroendets konsekvenser. Relationer skadas ordentligt och familjer splittras. Anhöriga som är på väg ur relationen kan behöva mycket hjälp och stöd för att hantera separationen och ångesten. Många anhöriga saknar relevanta färdigheter och beteendemönster för att bemöta konflikter och problem. De flesta anhöriga är i behov av stora förändringar och stora anpassningar till deras nya liv. Anhörigstödet bör tillfredsställa deras behov av ångesthantering, bearbetning av skam och skuldkänslor och problemlösningsmetoder. Det finns en annan grupp anhöriga som vill stanna i relationen men inte är beredd att vara del av behandlingen för sin missbrukande anhörig. De anhöriga vill skydda och rädda det som rädda går. De välkomnar en missbruksfri anhörig tillbaka till familjen samt ställer vissa krav för att förhindra skador vid eventuella återfall. Gruppen av anhöriga som stannar kvar i relationen och kämpar mot missbruket är väldigt stor. De vill förmå sina anhöriga att ta emot hjälp/stöd och att delta i behandlingsprogram. Många av dessa anhöriga har provat flera olika sätt för att förhindra missbruket som medför många konflikter och besvikelser. Anhöriga som kämpar för att hjälpa sina nära och kära är en utsatt grupp. Anhöriges psykiska hälsa åker berg och dalbana på samma sätt som deras närstående som har missbruksproblem. Anhöriga mår bättre när den som missbrukar deltar i någon behandling och blir förkrossade vid återfall. Familjens ekonomiska och sociala tillstånd påverkas starkt av missbrukets konsekvenser. Barnen är den grupp som drabbas hårdast av beroendets konsekvenser då de inte kan påverka situationen eller välja bort den. Inget barn blir förskonad då även ammade barn kan bli påverkade av mammans ångest under amning och vid beröring. Det är mycket vanligt att familjen försöker att hålla barnen utanför problematiken som ett sätt att skydda dem. Hur effektiv strategin att förskona barnet från beroendets sviter är, kan diskuteras. Där behövs troligtvis en longitudinell forskning för att få svar i frågan. I takt med att nya missbruksbehandlingar tar form diskuterar man behovet av anhörigstöd som en led i behandling men viktigaste av allt som en led i det preventiva arbetet. Vi vet att såbarheten bland barn till föräldrar med beroendeproblem förstärks och risken att barnen drabbas av eget missbruk ökar. Att erbjuda hjälp i tid kan rädda liv och förhindra anhöriga från att drabbas av ett miserabelt liv/barndom och/eller förhindra dem att fastna själv i beroende. Några av de nya behandlingarna som har visat effekt för missbruksproblem finns uppräknade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Många av behandlingarna jobbar med kognitiv-/beteende approach. Beteendeterapeutiska modeller har använts under flera decennier. Nyare behandling som kombinerar beteendevetenskapliga modeller med varandra har kommit att stanna. Det blir allt vanligare med Kognitiv Beteende Terapi, Community 8

9 Reinforcement Approach, Dialektiska Beteende Terapi och så vidare. Även psykodynamiska behandlingsmetoder förnyar sig genom att influeras av nya kognitiva modeller. Flera av de nya metoderna tar upp anhörigas roll i behandlingen av missbruket. Nya metoder i arbetet med anhöriga provas och flera böcker har kommit ut som diskuterar hur man kan bedriva anhörigstöd i samband med en påbörjad missbruksbehandling. En ny metod syftar till att erbjuda stöd och hjälp till anhöriga för att hjälpa dem att hantera sina liv bättre samt lära dem hur de kan påverka den som missbrukar att söka professionell hjälp. Metoden heter Community Reinforcement Approach and Family Training (CRAFT). Den här skriften presenterar en manual som bygger på CRAFTs principer. Syftet med manualen är att terapeuter lättare ska kunna ge ett sammanhängande stödpaket till anhöriga så att de kan få bättre insikt i sin situation samt få färdigheter och lära sig metoder för att hantera livet på ett bättre sätt. Anhöriga behöver även lära sig hantera relationen till den som missbrukar på ett sätt som kan hjälpa vederbörande att söka hjälp för sitt missbruk. Stödet syftar i första hand att vara till gagn för anhöriga och kan initieras utan något krav på att den som missbrukar söker hjälp. Anhöriga får lära sig att känna igen sina känslor och beteendemönster genom detta genomföra förändringar som är nödvändiga i deras liv. Det ska öppna vägen för anhöriga att gå vidare även om den som missbrukar inte vill det. Vad är CRA? Vi kan hitta en kort men ganska heltäckande beskrivning på SIS hemsida som beskriver metoden som Community Reinforcement Approach, CRA, vilar på kognitiv beteendeterapeutisk grund (KBT). Metoden utvecklades på 1970-talet i USA av George Hunt och Nathan Azrin och är i dag en manualbaserad metod. Community Reinforcement Approach, CRA, är en av de psykosociala behandlingar som Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar för klienter med narkotikamissbruk. Effekten är minskad narkotikaanvändning och förbättrad social situation, och metoden gör att klienterna stannar längre i behandling. När det gäller alkoholberoende rekommenderar de nationella riktlinjerna åtta psykosociala behandlingar. CRA är en av dem. Effekten av metoden är nykterhet, minskad konsumtion, färre dagar med missbruk och förbättrad livskvalitet. CRA bygger på att människor ska få uppleva en förbättring av livet när de drar sig ur beroendet. Man ska även arbeta med tankar, känslor och omgivning på ett sätt så att processen under avväjning ska upplevas som belönande. Därför är det viktigt att ta reda på vad skulle upplevas som belönande och förstärkande. CRA är icke konfrontativt och bygger på klientens egen motivation. Förändringstakten i CRA anpassas till individen och även kortare nykterhet/drogfrihet/spelfrihet ska behandlas som lyckade förbättringar och aktiviteter som resulterar i minskade negativa konsekvenser. CRA modellen förutsätter att starkaste förändringsfaktor är summan av de naturliga positiva konsekvenserna av individens egna positiva handlingar. Miljön ska anpassas så att nyktra beteenden belönas mer än missbruksbeteenden. Kursdeltagarna ska använda flera modeller och verktyg i detta arbete och i deras miljö där familjen, samhället, behandlingsinstitutioner och arbetet ingår. 9

10 Modellen hjälper människor att minska missbruksbeteendet och det våld som är relaterade till missbruket. Det har även hjälpt klienterna och deras anhöriga att ha en bättre relation och ett lyckligare liv. Vi vet samtidigt att det är bara en liten del av de som missbrukar söker hjälp självmant. CRA för anhöriga För att även nå grupper som inte söker vård för sina missbruksproblem började beroendevården erbjuda stödprogram direkt till anhöriga. Målet var att lära anhöriga nya sätt och reaktionsmönster till anhöriga och på så vis påverka personer med missbruksproblem att söka vård. Vårdgivarna hoppades att i första hand hjälpa missbrukare att minska problembeteenden och få dem motiverade att söka vård. Ett annat mål var att lära anhöriga att bättre ta hand om sig själva oavsett utgången för missbrukaren för att öka anhörigas känsla av välmående och lycka. Andra målet av CRAFT har fått större betydelse med tiden. Betoning på anhörigas egna behov av stöd och inlärning av nya beteendemönster har fått större plats i programmet. Att förbättra livet för anhöriga har blivit en mycket viktig del av programmet. Målet är att anhöriga ska få bättre ekonomi, sociala relationer och uppmärksamhet på eget välbefinnande. Förändringar hjälper att göra anhörigas liv mer innehållsrikt och attraktivt och därmed få större dragkraft i kampen mot missbrukslivet. Den som missbrukar kan mycket tydligare se ett bättre liv framför sig när deras anhöriga har ett innehållsrikt liv. Genom att hjälpa anhöriga att leva ett mycket rikare liv skapas starkare incitament för den som missbrukar att lämna problembeteenden. I första steg förbättrar anhöriga sitt eget liv och i det andra steget förstärks motivationen för de som missbrukar att förändra sitt liv. Det är viktigt att ge en bild av hela modellen och skapa intresse för CRAFT. Det är bra om anhöriga kan söka vidare efter information CRAFT ska drivas på ett sätt så att anhöriga upplever sitt liv belönande när de har lyckats med sina uppgifter. Uppgifterna skall vara anpassade till kursdeltagarna (d.v.s. familjemedlemmar och anhöriga till någon som missbrukar) och förändringstakten ska justeras i en förhandling till en nivå som med viss ansträngning är möjlig och genomförbar. Under tiden skall de anhöriga lära sig färdigheter som kan hjälpa dem gå ännu ett steg vidare genom att göra nykterhet eller drogfrihet till ett attraktivt sätt att leva för den som missbrukar. Anhöriga ska snabbt få kunskap om problemlösningsmetoder, kommunikationsmetoder och hur man säger nej. Genom att lära sig av funktionsanalysen som tydliggör beroendet/medberoendet och substansernas funktioner samt återkommande beteendemönster i deras liv får anhöriga insikter i de fallgropar som finns i deras väg. 10

11 En stor del av CRAFT-modellen byggs på att omgivningen ska erbjuda alternativ möjlighet som är mer belönande och lockande än missbruksbeteenden. Anhöriga har en viktig roll i att skapa belönande miljö för nyktert/drogfritt beteende. CRA behandling bjuder in partners och andra viktiga anhöriga till ett eller flera möten där man tillsammans gör upp en plan på hur man skulle kunna bygga in dagliga trevliga aktiviteter som kan förbättra relationerna och göra livet enklare. Modellen bygger på att positivt förstärka de delarna av livet som gynnar nykterheten och drogfriheten. Missbrukaren ska uppleva ett bortfall av positiva belöningar som brukar finnas i vardagslivet och därmed uppleva missbruket som en nackdel. Kursdeltagarna får lära sig att undvika konflikter och direkta bestraffningar och skapa en säkrare miljö för alla, där målet är att njuta av livet tillsammans utan missbruk. I takt med att medvetenheten om beroendets konsekvenser ökar söker allt fler anhöriga stöd och hjälpbehovet är stort. Vi har kunnat konstatera en nästan fördubbling av ansökningar till anhörigstöd under de senaste åren, som medför svårigheter då vården inte är uppbyggd och utrustad för det. CRAFT-programmet som är ett av de första manualbaserade anhörigprogrammen kan användas i form av individuell- och gruppterapi. Utvärderingarna i USA och Canada visar att CRAFT har fungerat bättre än traditionella stödprogram och väntelista. Flera studier har visat att anhöriga kan uppleva förbättringar i många avseenden när de börjar använda CRAFT-modellen. Anhöriga blir mer aktiva, får bättre självförtroende och större handlingskraft. De upplever också mindre ångest och oro som resultat av den beteendeförändring de åstadkommer. En viktig fråga som skall tas upp från första dagen är förekomsten av våld eller hot om våld. Det är känt att hot om våld och våld förekommer bland familjer som har en missbrukande familjemedlem. Våldet kan vara fysiskt och psykiskt våld samt i form av hot om våld. Aggression och våldsutövning är ett sätt för den som missbrukar att skaffa sig övertag och få fördelar. Den som missbrukar kan hota en person direkt eller indirekt genom att hota allt som är viktig för den anhörige. Det kan handla om att använda våld eller att sprida falska anklagelser. Missbrukaren kombinerar ofta hotet om våld med en katt-och-råtta-lek där förhandlingsalternativ erbjuds vid sidan av våldet. Förhandling förekommer enbart vid de tillfällen när den som missbrukar kan få fördelar av detta. Ett första steg i alla stödprogram bör handla om hur man kan avvärja risken för förekomst av våld och hot. Alla eventuella risker bör tas i beaktning och en tydlig åtgärdplanen ska upprättas för att kunna hantera de situationer som kan förekomma. Åtgärdplanen ska innefatta handlingar och färdigheter som ordentligt eliminerar/minskar risken för förekomst av våld eller hot om våld. Det är viktig att risken av våldshandlingar ökar när anhöriga börjar agera annorlunda utifrån de nya färdigheter som de lärt sig och arbetat med under stödprogrammet. Förändringar kan betraktas som hot mot den existerande ordningen i familjen. Tanken med anhörigprogrammet är att försöka bearbeta problemen och förändringarna utan att skapa nya problem genom att eftersträva ett lugnt, fridfullt och välfungerande liv. För att få till en förändring behövs inte hot eller våld, vilket är ett av huvudbudskapen i CRAFT-programmet. En viktig huvudprincip i CRAFT är att förändringen bör och ska börja hos kursdeltagarna dvs. de anhöriga. Det är nödvändigt att man utvärderar sina gamla beteenden och handlingar innan man sätter igång någon förändring i familje-systemet. Att lära känna tidigare använda strategier och huruvida dessa har fungerat är en nödvändig start. Nya strategier bör tränas in för att kunna ersätta anhörigas gamla strategier. 11

12 Den tredje principen i CRAFT är användningen av positiv förstärkning i förändringsprocessen. Även om negativ förstärkning kommer att finnas med i alla inblandades liv men den ska aldrig utövas av anhöriga så långt det går. De negativa konsekvenserna av missbruket visar sig som naturliga konsekvenser för den som missbrukar. Anhöriga ska stå för det trevliga och roliga i livet. Tanken är att de anhöriga injicerar hopp och kärlek i missbrukarens liv när de avstår från missbruket. Det är inte nödvändigvis ett permanent missbruksfritt tillstånd för missbrukaren men ger anhöriga en möjlighet att erbjuda gemenskap, alternativa nöjen, glädje och framtidsvisioner. Det är ett tillfälle där det skapas hopp om ett bättre liv och framtid. Det skapas en ny känsla av tillhörighet och vänskap där den som missbrukar kan söka skydd från sina gamla kontakter och vanor. Självklart uteblir de positiva inslagen, dvs. positiva förstärkningen, när missbruket återupptas. Det är viktigt att frånvaron av positiva förstärkningar inte presenteras som bestraffning och inga fientliga handlingar riktas mot den som missbrukar. Alla negativa konsekvenser knuts på så vis till själva missbruket och inte till anhörigas reaktioner eller handlingar. Det är bättre om personen själv upptäcker sambandet mellan negativa konsekvenser och missbruket. Det betyder att man som anhörig ska undvika att kommentera eller argumentera med den som för tillfället är under påverkan av alkohol eller droger. En undvikande/ignorerande strategi bör utvecklas på ett sätt som verkar naturligt. Sådana strategier är lätt att underhålla under ett aktivt liv där man följer sina inarbetade rutiner. Eftersom anhöriga följer sina rutiner minskas risken för att deras handlingar skulle kunna betraktas som fientliga och provocerande. CRAFTs styrka vilar på att man från första dagen befriar de anhöriga från en stor börda. Programmet deklarerar tydlig att förändring endast kan komma om de accepterar den missbrukande individens rätt och ansvar till sina handlingar. Tanken om att anhöriga är ansvariga och därför bör ta kontroll över den missbrukande individens liv och leverne skadar förändringsprocessen och underlättar undvikande beteenden hos den som missbrukar. Den som missbrukar kommer undan genom att skylla misslyckandet på sina anhöriga. Det blir anhörigas uppgift att hjälpa, stödja och lösa missbrukarens problem och missbrukaren kan i sin tur skylla ifrån sig när hon/han väljer att fortsätta missbruka. Kursledarna bör vara flexibla och lyhörda. Alla anhöriga är i olika grad hjälpsökande. De har kommit olika långt i sina försök att förstå sin roll i sammanhanget och de kan ha mer eller mindre svårt att tala om sina livsproblem. Det kan vara lämpligt att träffa alla anhöriga enskilt innan kursen börjar. Det individuella samtalet kan ge anhöriga en möjlighet att börja prata om sin situation i en tryggare miljö och det tillåter kursledarna att observera nuläget för senare utvärderingar. Färdighetsträning och extra sessioner Färdighetsträning kan och bör användas kontinuerligt för att förstärka effekten av de nya kunskaper som CRAFT-programmet förmedlar. Färdighetsträning används för att underlätta förståelsen, hantering av känslor och omstruktureringen av tankar och handlingsmönster (invanda strategier). Det finns flera övningar som kan hjälpa att kontrollera känslor på ett mer adekvat sätt. Det finns även övningar som lär oss att beakta flera alternativa handlingar som kan hantera våra inre emotionella/kognitiva reaktioner. Problemlösnings-modeller eller tankeomstrukturerings-modeller kan vara av intresse för kursdeltagarna. Som anhörig bör man vara lyhörd och uppmärksam under 12

13 hela processen. Man kan då och då stanna upp och ställa sig frågan om vilka behov som man har för att kunna använda de kunskaper som man har på ett adekvat sätt. Programmets huvudmål kan förtjäna mer uppmärksamhet genom att man specificerar tre färdighetsträningssessioner åt dem. Syftet är att kunna ge möjlighet till kursdeltagarna att mer detaljerat prata om sina problem och mål utifrån förvalda huvudmål i CRAFT. Sessionerna saknar egna psykoeduktiva delar och byggs på redan genomgångna områden. En kort återkoppling till de sessioner som är relevant för bearbetning av huvudmålen är önskvärt. De sessioner som presenteras nedan bör revideras och ändras utifrån anhörigas behov. Att ändra ordningen mellan sessionerna genom att senarelägga vissa sessioner eller tidigarelägga andra bör vid behov göras. 13

14 Session 1 Sessionen syftar att skapa en gemensam referensram och gruppkänsla, samtidigt som CRAFTs huvudmål och arbetssätt presenteras. Kursledarna ska skapa rimliga förväntningar på programmet och skapa engagemang genom att erbjuda möjlighet till diskussion och erfarenhetsbyte. Att få ett gemensamt språk med hjälp av kunskap Första sessionen syftar till att förklarar modellens innehåll och arbetsmetoder. Syftet är att koppla ihop deltagarnas förväntningar och programmets innehåll samt få till en behandlingsallians med deltagarna. Målet når vi delvis genom att erbjuda ett gemensamt språk och skapa hopp om framtiden. Vi erbjuder ett forum där deltagarna kan mötas med förståelse och få kunskap om nya sätt att lösa problem, något som är ett annat sätt att få allians med kursdeltagarna. Sessionen bör utformas så att deltagarna får möjlighet att tala om sin situation och att skapa en gruppkänsla. Under första session lägger man grunden för ett samarbete. Det är viktigt att deltagarna får en bild av arbetssättet och metoden från början. Alla deltagare bör få tid att prata om sig själv och tid för att ställa frågor. Kursdeltagarna ska få tid att presentera sig själva och berätta om sina problemområden i både större och mindre gruppkonstellationer. Detta skapar gemenskap och ett band mellan deltagarna. Att upptäcka likheter mellan egna och andras problembeskrivningar skapar sannolikt gemenskap och band mellan deltagarna. Många kursdeltagare söker kunskap som kan hjälpa i första hand deras missbrukande närstående. Fokuset på den som missbrukar kan ibland hindra anhöriga att se sin roll i sammanhanget. Utan att gå i polemik med arbetar man för att rikta uppmärksamheten tillbaka till de anhörigas egna liv. Hur ser anhörigas verklighet ut i stort? Kartläggningen av livsområden/problemområden är första steg i arbetet med att skapa allians med kursdeltagarna som har sökt stöd. Deltagarna får fylla i tillfredsskalan (session1, bilaga1) som delas ut under första mötet och de får möjlighet att prata om den om de så önskar. Att rangordna de olika problemområdena är ett sätt att än en gång låta dem tänka på helheten. Även om problembeskrivningar kan vara väldigt olika från person till person utifrån deras relation, roll och personlighet finns det dock flera gemensamma områden som berör mer eller mindre alla kursdeltagare. Gruppen kan oftast konstatera att relationsproblem, förekomst av psykiskt/fysiskt våld, ekonomiska problem och flera sociala problem utöver de fysiska och psykiska 14

15 hälsoproblemen drabbar anhöriga liksom de som missbrukar. Formen och effekten av varje delproblem skiljer sig beroende vilket samhälle och vilken miljö man befinner sig i. Relationsproblem är det i regel en välkänd konsekvens där missbruk förekommer. Relationerna kan vara ansträngda mellan gifta par, syskon, föräldrar eller till barn och vänner. Utöver det att man inte träffas så ofta blir alltid bråk och diskussioner när man träffas. Negativa känslor dominerar och påverkar relationerna. Det blir svårare att hålla en kärleksfull relation och ett ömsesidigt och givande förhållande. Många som missbrukar och deras anhöriga har svårt att hålla kontakt med nära vänner och släkt. Familjemedlemmar kan skylla på varandra eller ha olika hanteringsstrategier. Det kan bli slitande och jobbigt när konflikterna och relationsproblemet även påverkar omgivningen. Det sociala stödet som den som missbrukar kan få av deras närmaste uteblir och ersätts av konflikter och undvikande. Genom att fylla i ett frågeformulär där många livsområden beaktas, öppnas en möjlighet till diskussion Ett viktigt område är föräldrarollen. Det gäller både den som missbrukar och de anhörigas. Att få en bild av hur problemet ser ut och hur föräldraskapet fungerar. Föräldrarollen brukar vara en viktig strategisk faktor som påverkar mycket annat på vägen som valet av arbete, bostadsområde och dylik. Den som missbrukar får i regel med tiden allt mindre roll i sina barns sociala liv. Ansvaret över det och allt fler uppgifter flyttas till partnern. Envanlig strategi är att dra sig undan och undvika diskussioner. Genom en aggressiv ton hindrar man barnen att öppet komma med önskemål eller frågor. Föräldrar till en missbrukande barn kan också drabbas svårt. Föräldrarna vill hjälpa till att lösa problemet det kan utvecklas till ett övertagande av ansvar och handlingsinitiativ. Ansvarsbefrielsen kan utnyttjas av den som missbrukar genom att låta föräldrarna stå för ekonomin och sociala kontakter. Föräldrarnas ansvarsövertagande skulle underlätta för den som missbrukar att istället använda alla sina resurser för anskaffning av alkohol, droger eller spelkapital. En tydlig bild av familjens ekonomiska problem bör lyftas som ett viktigt livsområde. Ofta tyngs familjens ekonomi av skulder och inkassokrav. Att familjer hamnar i Kronofogdens register är också ett vanligt förekommande. En av de viktigaste faktorerna i anhörigas liv som ska säkerställas är boendet. Många har hyresskulder som kan sluta med vräkning, vilket drabbar inte minst barnen hårt. 15

16 Arbetslöshet eller konflikter på arbetsplatsen brukar vara en ytterligare del av problembilden, vilket självklart ska beaktas. Även anhöriga kan drabbas av problem på arbetet då de är slutkörda till följd av att de oftast bär tyngsta lasten hemma. Anhöriga väljer ibland att stanna hemma för att skydda familjen så minskar de höga psykiska och fysiska ansträngningarna deras chanser att få ett jobb eller bibehålla det som de har. Social isolering kan vara ett problem som bör uppmärksammas. I vissa familjer kan det visa sig genom att man undviker platser och möten där frågor om deras liv kan ställas. Anhöriga slutar ibland gå till möten på barnens skola. De kan också få problem att bibehålla aktiviteter och sociala relationer där avgifter eller kostnader kan förekomma. Man kan få svårt att ha sina hobbyer kvar. Att ha fester hemma eller själv bjudas in blir allt mer sällsynt. Alla sociala aktiviteter begränsas i samband med missbruket. Missbruket konsumerar pengar, tid och energi. Även hygien och hälsa hamnar i skuggan av missbruket. Många skjuter upp på läkar- och tandläkarbesök pga. ansträngd ekonomi. Familjemedlemmar står under längre tid ut med sina åkommor och besvär och därmed sätts hälsan på spel. Även ständig oro, ångest och det stressiga och bråkiga liv som drabbar många lämnar fysiska spår. Detta gäller både den som missbukar och de anhöriga. Hälsospiralen är nedgående. Vi vet att man kan ha större sårbarhet om man har fysiska eller psykiska sjukdomar. De som är sjuka löper större risk att hamna i beroendetillstånd och beroendet i sin tur förvärrar hälsan. Att vänkretsen krymper är ett vanligt förekommande fenomen där missbruk förekommer. Den som missbrukar och de anhöriga sållar bort alla relationer och kontakter som skapar oro eller konflikter. Personer med missbruksproblem utestänger vänner som är kritiska mot missbruket och de umgås alltmer med liksinnade som har liknande problembild. Detta påverkar i första hand dem som själv drabbats av missbruket men med tiden sprider det av sig till anhöriga som också begränsar sina kontakter och relationer. Även anhöriga kommer att plocka bort de ångestskapande relationerna där deras val/liv ifrågasätts. En ständigt förekommande fråga är avsaknaden av förtroende och tillit. Anhöriga känner sig besvikna och lurade. För många brutna löften här och där och det är för många förlorade tillfällen färgar relationerna och kontakterna med andra människor. Ju närmare relation den anhörige har till den som har missbruksproblem desto starkare känsla av avsaknad av förtroende och tillit. För barnen kan skolresultaten vara en måttstock på hur mycket missbruket och dess konsekvenser har utvecklats. Man brukar tydligt se sjunkande engagemang för studier, lägre betyg och avbrott i studierna för alla som drabbas av missbruk eller blir utsatta för dess konsekvenser som anhörig. Skolresultaten kan få långtgående konsekvenser för framtiden, då skadas möjligheten till att få fotfäste i arbetslivet och karriärmöjligheter minskar. Sämre skolresultat leder till lägre utbildningsnivåer, något som tvingar dem till branscher där stabilitet och inkomst är mycket lägre än andra branscher. Att människor med missbruksproblem får problem med lagen är ett välkänt fenomen. Hårda livet sätter sina spår på individens etik och moral. Det är långt i från alla som får problem med lagen men gruppen är överrepresenterad. Det kan även finnas andra problem som är av betydelse för de anhöriga som söker stöd. CRAFT bör ge anhöriga utrymme och möjlighet att prata om sin specifika livssituation, då det kommer att vara mycket viktigt att kartlägga olika problemområden. 16

17 Vasskalan kan fungera som ett mått på hur de anhöriga har det och det kan även fungera som ett utvärderingsinstrument. Deltagana kan fylla i frågeformuläret med vasskalorna under första sessionen och i slutet av kursen. De två test tillfällen kan ge kursledarna en möjlighet att jämföra kursdeltagarnas mående och livssituation. Vad kan kursdeltagarna förvänta sig av CRAFT? Deltagarna i ett CRAFT-program kan förvänta sig att få mindre ångest och oro. Den ständiga oron och ångesten är ett av de större problemen för anhöriga. Att lära sig att hantera sin ångest och oro bör vara en självklar del i programmet då de flesta anhöriga har behov av det. Det finns även andra känslor (skam, skuld, hopplöshet osv) som brukar vara störander för de flesta anhöriga. Det är viktigt att lyssna på deltagarnas förväntningar och ambitionsnivå. Kursledarna ska leda diskussionerna till programmets kärnpunkter. Deltagarna ges möjlighet att diskutera två och två och i storgrupp Depression och skamkänslor är vanligt förekommande och även skuldkänslor drabbar många anhöriga. Skam och skuldkänslor är starkt relaterade till våra tankemönster. Vi skapar de känslorna i samklang med vårt sätt att se på vårt ansvar och vår roll i relationer. Som anhörig drabbas man också av att den som missbrukar har ett beteendemönster att lägga över allt ansvar på andra och omständigheter. Ett ständigt förekommande fenomen är behovet av akuta utryckningar då den som missbrukar ofta hamnar i desperata lägen. Missbrukarens rop på hjälp eller hot om negativa konsekvenser skapar ångest och oro hos anhöriga som känner sig tvungna att agera snabbt och vara akutstyrda. De flesta akuta behoven är direkta konsekvenser av missbruket. Den som missbrukar hamnar vanligtvis inte i akuta situationer av en slump. Att överkonsumera berusningsmedel, spela bort hyran, må psykisk dålig eller skada sig i berusningstillståndet är bara några av de direkta konsekvenserna av missbruk. Det kostar missbrukaren inte mycket när deras anhöriga hela tiden rycker ut och hindrar dem att få konsekvenser av sitt handlande. Den som missbrukar kan fortsätta med sitt jagande efter berusning utan att rädsla för att det kommer kosta dem något eller ge konsekvenser. Konsekvenser drabbar istället de anhöriga när de försöker rädda den som missbrukar. Initialt är det kanske svårt att få deltagarna att se vinsten med att låta den som missbrukar själv drabbas av naturliga konsekvenser av sitt handlande. Det går kanske lättare att påvisa hur akuta lägen uppstår och vem som bär ansvaret för det. Det är möjligt att visa hur de som missbrukar överför ansvaret för hantering av akuta situationer till människor runt om kring sig. De som missbrukar använder olika strategier men resultatet blir det samma oavsett om de intar en passiv hållning eller högt skriker efter hjälp. 17

18 Att skaffa sig en känsla av kontroll över situationen samt sina känslor och tankar hjälper anhöriga att bli mindre akutstyrda. Det i sin tur resulterar i att inte vara överväldigad av situationen. Lugnet finns inom en själv när man utövar kontroll över sina känslor och tankar i alla lägen. Programmet riktar in sig på att underlätta återuppbyggnad av gamla relationer och etablering av nya kontakter. Deltagarna bör bli mer aktiva i sociala sammanhang och delta i olika sociala aktiviteter. Aktiviteterna bör kunna erbjuda mer njutbara sociala sammanhang för anhöriga med eller utan den som missbrukar. Ett viktigt mål är att stärka självförtroendet hos deltagarna. De får se och höra hur deras ansträngningar kan bidra till ett bättre liv för dem själva, ett hopp som kommer att sprida sig till den närstående som missbrukar. Att anhöriga kan se att de kan klara av uppgifter av olika slag som förbättrar deras livssituation är upphöjande och stärker självförtroendet. Att deltagarna börjar förändra sitt liv kan sprida sig som ringar på vatten. Det är troligt att den som missbrukar snabbt märker det och börjar processa det i sin hjärna. Vi kan hoppas på att deras uppmärksamhet dras till behovet av förändring. Nya aktiviteter kan bli ett starkt incitament för att försöka minska eller avbryta missbruket. En bättre ekonomi kan bli resultatet av mindre användning av berusningsmedel eller spel om pengar. Att kunna använda pengarna för ett rikare liv kan vara ännu ett incitament att sluta med missbruket. Bättre arbetsförmåga och möjlighet att ta kontakt med arbetsgivare och myndigheter ökar chanserna till en förbättrad ekonomi. Familjen kan använda tiden för roliga och intressanta familjeaktiviteter eftersom man får mycket extra ledig tid när den som missbrukar slutar jaga beroendet. Samtidigt är det ännu en motiverande faktorn att få familjelivet tillbaka för den som hade försummat det pga sitt beroende. Det borde bli färre problem med barnen när båda föräldrar delar på ansvaret. En bättre relation mellan föräldrar kan skapa möjligheter för samarbete och problemlösning. Barnen borde få ett bättre liv när det finns färre konflikter hemma och föräldrarna samarbetar och löser problem tillsammans. Ett bättre samarbete och färre konflikter frigör tid och energi är de flesta överens om. Att få tid för sig själv och för att umgås banar många gånger vägen för ett bättre sensuellt och sexuellt liv. Utifrån undersökningar och forskning vet vi att CRAFT har hjälpt många familjer att förbättra sina relationer och den som har missbruksproblem har fått bättre chans att samla sina krafter och sitt mod för att söka vård och fullfölja den. Fler med missbruksproblem har kunnat stanna i vårdsprocessen och fullfölja den när anhöriga deltagit i CRAFT-program. Vad har kursdeltagarnas roll varit hittills? Med en bättre insikt om hur problemet ser ut och hur kursdeltagarna tidigare agerat är det dags att se vilken roll och funktion har de anhöriga haft i utvecklingen av problemet. Det är självklart att personerna som drabbats av beroende och missbruk inte har levt i ett vakuum. De har påverkat andras liv och delat med sig av konsekvenserna, samtidigt som anhöriga interagerat under processen. 18

19 Att berätta hur man har agerat i olika sammanhang öppnar vägen för diskussioner om olika strategier och beteendemönster. Det är nu dags att vända blicken mot våra deltagares handlingar. De anhöriga har säkert haft sina egna mål och intresse i relationen. Anhörigas handlingar har påverkat processen och de har varit delaktiga i formandet av relationen. Vi bör se hur deras handlingar påverkat processen och dess riktning. De anhöriga har säkert kunnat påverka problemet på ett eller annat sätt. Kursdeltagarnas handlingar kommer även i fortsättningen ha en viktig roll i hur relationen utvecklas. Om kursdeltagarna ändrar sitt agerande kommer det resultera i förändringar i relationen. Att ha realistiska förväntningar på resultatet är en viktig faktor. Även om man kan åstadkomma förändringar i konsumtionen av beroendeframkallande medel eller beteende bör man inse att olika problem kan bli mer eller mindre berörda av det, dvs. vissa problem kvarstår även om den som missbrukar slutar med sitt missbruk. Kan försämring ske pga de förändringar man åstadkommer? Det blir stormigt innan en ny balans bildas i relationerna. Det är troligt att i vissa relationer kan reaktionerna upplevas som drastiska och hotfulla när anhöriga försöker att förändra det. Frågan bör besvaras utifrån de problemområden som deltagarna har riktat sig mot. En kartläggning av anhörigas strategier Anhöriga försöker på olika sätt påverka närstående som har ett beroendeproblem. Olika former av konfronterande reaktionsmönster är vanliga strategier bland anhöriga. En av de vanligaste strategierna är att påminna om alla negativa konsekvenser som drabbar familjen och den som missbrukar. Det resulterar i ett negativt och defensivt samtal där anhöriga försöker visa sambandet mellan de negativa konsekvenserna och missbruket och ett bortförklaringsförsök eller motangrepp från missbrukarens sida för att få behålla livet som det är. Detta brukar bli långdragna och relativt ofta förekommande samtal. Det kan förstärka ett undvikandebeteende hos den som missbrukar som allt oftare drar sig undan och undvika att samtala med sina anhöriga eller börja bråka om andra saker så fort diskussioner börjar. Några anhöriga visar sina känslor genom att bojkotta eller undvika den som har beroendeproblem för att visa sitt missnöje med konsumtionen av berusningsmedel eller dylik. Det gör man oftast när de har nyktrat till eller inte är påverkad av droger för tillfällen. Resultatet kan bli en långdragen tystnad och ett undvikande. Det påverkar relationen negativt och gör den mindre attraktiv då man inte får någon respons för sin nykterhet eller tillfälliga drogfrihet. Att sura eller tjura hela tiden när man får tillfälle är en annan vanligt strategi. Anhöriga visar sitt missnöje genom kroppsspråk och känsloyttringar. Man är sårad känslomässigt och vill visa det på olika sätt. Det skapar ibland stora konflikter och gräl utan önskat resultat. 19

20 Många vädjar gång på gång till den som missbrukar att sluta med sitt missbruk. Anhöriga kan be dem att sluta för deras skull eller för den kärlek som finns den emellan. Många anhöriga antar att den som missbrukar kan sluta när personen bestämmer sig för det. När deras vädjan inte resulterar i nykterhet eller drogfrihet betraktar de det som brist på kärlek eller intresse, något som skapar en känsla av att vara sviken. På andra sidan upplever den som har beroendeproblem upprepande misslyckanden och ständiga nederlag i kampen mot beroende. Att slå sönder alla spritflaskor, spola alla droger och tabletter i toaletten eller tömma bankkontot från pengar kan under mycket kort tid hindra missbruket. Att få till ett långvarigt uppehåll i missbruket genom liknande handlingar visar sig vara svårt. Det skapar många konflikter och sätter anhöriga i en riskfylld situation. Risken för hot och aggression blir större. Diskussioner om vad har man rätt till eller inte förekommer ofta och diskussionerna om vilka normer och regler som bör gälla tär mycket på krafterna. Man har även observerat förekomst av hot eller aggression som en strategi för att motarbeta missbruket, men hot eller aggressiva handlingar är inte effektiva i kampen mot beroendet. Kunskapen om att vad man kan förlora som konsekvens av sitt missbruk kan däremot vara motivationshöjande. Det är alltid bättre att veta vad man får när man är nykter än vad man förlorar när man är påverkad eller berusad. Det är lättare att glömma bort negativa konsekvenserna än de positiva konsekvenserna. Många anhöriga försöker visa intresse för den missbrukarens handlingar för att kunna vara med och påverka. Vissa går ännu längre genom att dricka lika mycket eller börja använda droger för att skrämma eller visa vilka påföljder som missbruket medför. Det kan tyvärr sluta med att det blir fler som har beroendeproblem i slutändan. Diskussionerna under den tid man är påverkade av berusningsmedel lämnar mindre spår efter sig då man har lätt att glömma. Under berusningen stressas hjärnan på många olika sätt och minnena av diskussionerna och samtalen kan vara suddiga eller beblandade med andra irrelevanta saker. Vem bär ansvar för vad? Det är en ständig kamp mellan de inblandade om roller och skuldfrågan. Det är lätt att hamna i diskussioner om varför en människa missbrukar och huruvida de bär ansvaret för det. Det är vanligt förekommande att andra beskylles som ansvarig för den missbrukande personens beteende. Många gånger påstår de som har missbruksproblem att anhöriga inte förstår hur jobbigt de har det och hur mycket de anhöriga förstör för dem. Föräldrarna kan känna sig misslyckade och ansvariga för sina vuxna barns missbruk. Detta gör att de kan dras med missbrukets konsekvenser när de försöker täcka för sina barn. Självklart kan föräldrar på ett eller annat sätt ha påverkat sina barn men vi ska inte glömma att missbruk är resultatet av många komplexa faktorer som föräldrarna rör inte över. 20

21 Deltagarna får diskutera själv om ansvarsfrågan. Att kunna ge sig själv ansvarsfrihet är befriande. Samtidigt får vi rikta uppmärksamheten mot vad de i verkligheten gör och dess konsekvenser. Beroendet och missbruk förutsätter upprepning och ett återskapande av samma mönster under längre perioder. I första och sista hand är det individen själv som avgör utgången. Vi kan endast bära ansvar för våra egna beteenden. Såvida vi inte tvingat någon annan att använda beroendeframkallande medel under en längre period bär vi inte ansvaret för andras missbruk. Självklart formas vi av samhället och dess strukturer. Det påverkar alla individer och deras beteenden. Vi kan inte ensam bestämma hur våra barn ska bli och bestämma över deras beteenderepertoar. Vi kan inte forma våra anhöriga så som vi önskar och vi kan inte förändra dem så som vi önskar. Ännu mindre makt har vi över andra vuxna som finns i vår omgivning. Vi kan vara mer eller mindre viktiga i andras liv men vi kan inte bestämma om hur andras liv får vara eller förändras. Vi har i bästa fall makt över oss själva och hur vi beter oss. Vi kan påverka andra i större utsträckning om vi visar dem respekt och om vi erkänner deras rätt att vara annorlunda. Vi ska vara medvetna om att våra reaktioner och interventioner påverkar andra och de kommer att tycka om eller hata våra handlingar och allt där emellan. Problem kommer att finnas och skapas men vi ska aldrig ta ansvar för något som andra gör eller bestämmer om. Det räcker att ta ansvar för det vi själva gör. Vi ska ta ansvar för vårt agerande och hur vill vi påverka livet runtom kring oss. Självklart vill vi kunna påverka andras beteende på ett sätt som är önskvärt för oss. Vi agerar många gånger även utan några egna direkta vinster i olika sammanhang, t.ex. Utifrån kärlek och medkänsla. Det finns tillfällen där våra intressen och andras sammanfaller. Vi gör saker och ting för att våra kära ska ha det bra och i dessa lägen kan vi utnyttjas. Vi kan bli manipulerade men vi bär ändå ansvar för det vi gör. Vi kan endast underlätta eller försvåra för den som missbrukar att fortsätta med sitt missbruk genom att täcka upp eller vägra täcka upp för dem ekonomiskt, socialt och hälsomässigt. När det gäller anhöriga som drabbats av beroende eller missbruk har kursdeltagarna egna intressen men de vill i första hand hjälpa de drabbade. De som missbrukar vinner mest på att få kontroll över sina liv genom att övervinna beroendet och dess konsekvenser. Kursdeltagarna vinner också på att ta kontroll över sina egna liv. Deltagarna bör se till att de har ett bra liv och de bör tydligt visa att de tar ansvar för sina liv. Man kan inte skylla ifrån sig om man inte är nöjd med sitt eget liv. Ingen annan bär ansvaret för att en människa inte är lycklig och nöjd. Självklart kan det finnas händelser och situationer som påverkar våra liv väsentligt under perioder men vi ska ta kontroll över situationer allt eftersom och styra vårt liv dit vi vill så gott det går. Det är viktigt att poängtera miljöns roll och det sammanhang människor befinner sig i. Det som vi vill och önskar bör självklart samsas med andras viljor och med händelser som vi inte har kontroll 21

22 över. Världsekonomin kan krascha, sjukdomar kan spridas, arbetslösheten kan gå upp, krig kan drabba oss eller torka och vi som enskilda individr har inte makt att avstyra alla de händelser som påverkar vårt liv och vårt leverne. Ändå kan vi ta kommandot när vi anpassar oss till och ser till att vi gör det bästa av situationen. Vi kan även hoppas på att gå samman och påverka hela samhället och händelseutvecklingen. Saker och ting kan hända utan att du har gjort något fel. Det är nödvändigt att under kursen tydliggöra det att problem kan förekomma även om deltagarna gör allting rätt. Det är bra att de tar ansvar för sina egna handlingar men inte för de händelser och problem som de inte rör över. Vi ska inte ha skuldkänslor för problem som finns utanför vårt handlingsutrymme. Kursdeltagarnas engagemang är en positiv signal till de drabbade. Då vet de att familjen och andra närstående står på deras sida i kampen mot beroende och missbruk. Anhörigas stöd och känslan att ha sina närstående på sin sida är mycket värdefull och viktig för de som har missbruksproblem. Kursdeltagarna ska tydligt deklarera att det är i allas intresse att besegra beroendet och bli fri från missbruk och dess konsekvenser. 22

23 Session 2 Kunskapen om vad beroende är och hur det verkar är en viktig del i vårt program. Att kunna ge en vetenskaplig förklaring till det som vi kallar beroende och hur beroendet utvecklas underlättar för kursledarna att skapa en gemensam referensram och ge deltagarna perspektiv. Hur funkar hjärnan? En kort beskrivning av hjärnans indelning och hur de fungerar är ett sätt att koppla beroendet och hjärnan till varandra. Miki Agerberg har gett en mycket detaljerad bild av hjärnans förändringar vid beroendetillstånd. Att beskriva hjärnans historiska utveckling och belöningssystemets funktion kan hjälpa deltagarna att börja se det problemet utifrån en ny synvinkel. Att få kunskap om hjärnans kommunikationsvägar och arbetssätt hjälper deltagarna att förstå beroendets mekanismer. Att beroendet kan röntgas och visas upp på bild kan göra det hela mer begripligt. Att värme alstras vid aktiviteterna i hjärna i de områden som är centret för aktiviteter kan underlätta förståelsen om hur de här bilderna tagits och hur hjärnan fungerar. Bilder och animationer kan förenkla förståelsen av nervernas arbetsmekanism. 23

24 Det är viktigt att kursdeltagarna får en bild av hur droger och andra beroendeskapande substanser och beteende påverkar hjärnan. Det är bra att de anhöriga kan få kunskap om belöningssystemets delar och dess sanktionsmöjligheter. Det är också bra att känna igen belöningssystemets relation till rastlöshet och lugn, sug och fysiska symptom, rus och depression, koncentration och orolig tankeverksamhet osv. Vi skulle kunna presentera de vetenskapliga fynd som finns inom området och be anhöriga att söka mer information via internet (Läs: ). Flera delar i hjärnan använder Dopminet för att kommunicera mellan nerverna. Belöningssystemet består av fyra viktiga delar som styr våra känslor av rus, sug, välbefinnande/avspänning samt tankar och planering De fysiska neurobiologiska förändringarna i nervbanorna och belöningssystemets funktioner kan göra beroendet mer begripligt. Samtidigt kan förståelsen om den krokiga vägen tillbaka från beroendetillstånd förklaras i form av hjärnans inre stridigheter. Vi vet att människor med 24

25 beroendeproblem är full av motstridiga handlingar och viljor. Olika viljor och intressen finns hos olika delar av hjärnan. Konflikter mellan olika delar av hjärnan förklarar varför människor med beroendeproblem handlar så olika i liknande situationer. Att visa hur belöningssystemet är uppbyggt och vilka delar som ingår där underlättar förståelsen av kopplingarna mellan rastlöshet, ogenomtänkt agerande under påverkan av droger och dylik, sug och andra psykiska tillstånd som depression osv. Vad är det ett beroende? Diskussioner om vad ett beroende är och vad det gör med människans kropp och liv är viktigt men det får inte ta alltför stort utrymme. Vi vet att beroendet ger stora kort- och långsiktiga konsekvenser för individen och dennes anhöriga. Beroendet är inte ett engångsbeteende och det ser till att vissa beteenden upprepas i ett speciellt mönster. Samtidigt vet vi att ett beroende ger tillfälliga och kortsiktiga fördelar i form av minskad ångest, ro i kroppen, kortare rusperioder och befrielse från sug och abstinensbesvär. Hur snabbt någon blir beroende av ett berusningsmedel eller beroendeframkallande beteende varierar mycket. Det beror på vilka medel eller beteenden som människor utsätter sig för och i vilket fysiskt respektive psykiskt tillstånd de befinner sig i. Det så kallade beroendetrappan består av flera etapper och steg. Det börjar med sporadisk användning och utvecklar sig till en vana och därefter utvecklas ett mer eller mindre kompulsivt tillstånd. Människor söker berusning under den sporadiska användningsperioden men snart anpassar sig kroppen till det beroendeframkallande medlet eller beteendet. Avsaknad av drogen/beteendet skapar obalans i kroppen och resulterar i en kedjereaktion för att återställa balansen. Hjärnan kan skapa fysisk abstinens och psykisk oro. Det betyder att när beroendet har etablerat sig mår människan dåligt tills man använder det som man har blivit beroende av. Kroppen och tankarna fungerar inte normalt utan medlet eller beteendet som tillfälligt kan återskapa kroppens balans. Balansen är kortvarigt och efter en kort tid börjar kroppen ställa om sig till det rubbade balansen (läs: ) 25

26 Att få insikt om beroendets funktioner och egenskaper ger ett mer relevant perspektiv till deltagarna. Vi vet att hjärnans kemi kan förändras genom tillförsel av olika ämnen till kroppen eller specifika handlingar. Alkohol, droger, mediciner, spel, shopping och sex är de mest diskuterade ämnena. Under en första fas när människor använder beroendeframkallande medlet sporadiskt följer hjärnan en impulsiv cirkel där nöjet och återställande till normala funktioner följer varandra. När missbruket har upprepats tillräckligt många gånger och en vana bildats, förändras hela systemet till ett kompulsivt tillstånd. Nöjet blir allt kortare och de negativa affekterna, som är följderna av den ständigt närvarande abstinensen, tar över ( läs: ). Hjärnans adaptering till beroendet utgör en lägre aktivitetsnivå i prefrontala delar av hjärnan. Området står för tänkande och planering och det agerar normalt som bromsar när vi utsätter oss för onödiga faror eller skador. Låga aktiviteten i prefrontala cortex lämnar vägen öppet för allt mer impulsiva och kompulsiva beteenden. Prefrontala cortex är den nya delen av människans hjärna. Vi använder den för att kunna planera, organisera och välja rätt strategi. Den har stora exekutiva och beslutfattande funktioner. Den hjälper oss att byta strategi när det behövs eller avstå från vissa belöningar i väntan på större belöningar. Det motverkar impulsivitet och hämmar oönskade strategier. Alla de ovannämnda funktionerna sätts ur spel eller skadas när beroendet etablerar sig i hjärnan. Beroendet ändrar den naturliga kemiska balansen och bildar en ny balans där intag av beroendeframkallande medel eller beteenden betraktas som nödvändig. På grund av nedsatt aktivitet i prefrontal cortex förstärks impulsivitet och automatiska tankar och beteendeschema får lättare att ta över. Det påverkar ens känsla av kontroll 26

27 och viljan försvagas. Processen gör att självförtroendet åker berg- och dalbana och motivationen snabbt kan försvinna. Dopaminbanorna och olika delar av belöningssystemet förändras av beroendet. Förändringarna går att repareras men det tar tid. En sådan återanpassning sker i en process som kan ta 1 år. Vi skulle kunna förklara förändringsprocessen med hjälp av magnetröntgenbilder från en beroendeskadad hjärna. Förändringar i hjärnan etablerar sig så småningom pga upprepning av missbruket och sprider sig allt längre i de områden som är närmast belöningssystemet. Det är fysiska abstinenssymptom som dominerar när den kompulsiva etappen har startats. Man kan förklara de olika fysiska symptomens påverkan och koppla det till hjärnans egna straffmekanismer. Vår hjärna straffar oss när vi inte gör som den vill eller det som hjärnan behöver. Belöningssystemet i hjärnan skapar olika fysiska besvär för att driva sin vilja genom d.v.s. påtvinga andra delar av hjärnan som står för andra intressen att tveka och ge upp tillfälligt. Kroppens tillgång till de här straffmekanismerna är begränsade och tidsbundna. Efter en kortare period avtar fysiska symptomen men samtidigt höjs ångesten och oron i kroppen. Missbrukaren förlorar en etablerad avslappningsmetod och samtidigt triggas belöningssystemet negativt. Systemet skapar sug, inre oro och tankekaos. Rastlöshet och ångest går fram hand i hand. Även om orken och lusten är borta och man bara vill slappa och vila men en inre känslomässiga och tankemässiga oron gör tillvaron mycket besvärande. De här symptomen kan vara upp till 8 veckor efter avgiftning. De psykiska symptomen avtar så småningom. De neurobiologiska förändringarna i nerver och nervbanor börja ge positiva effekter först efter tre månader. Minnet börjar bli bättre och lusten kommer delvis och succesivt tillbaka. Denna process tar cirka ett år efter avgiftning, det är först då man kan räkna med att få sin lust och ork till en normal nivå. 27

28 Session 3 Sessionen etablerar ett gemensamt sätt att se på omgivningen och deltagarnas historia. Deltagarna får mer kunskap om vilka kännetecken det finns för olika beroendeslag och vilka triggers som finns i omgivningen. En fördjupad insikt om hur en förändring kan initieras och stabiliseras är ett av målen för sessionen. Beteendeanalysen introduceras som ett sätt att följa livshändelser och kedjereaktioner. Vad vill du förändra? Att kunna beskriva sina mål med förändringar är ett viktigt steg. Alla deltagare ska utifrån sina egna problembeskrivningar bestämma vilka förändringar de önskar. Det är nu dags att ta fram formuläret med problemområden. Varje deltagare ska utifrån sina egna preferenser välja de fem viktigaste områden i deras liv som är i behov av förändring. Deltagarna bestämmer vilka önskvärda förändringar som är prioriterade. För att de ska få en mer detaljerade bild av sina önskvärda förändringar ber vi dem beskriva hur de önskade förändringarna kommer att förändra deras liv. Vilka positiva effekter kan förändringar ge och vilka negativa konsekvenser följer förändringarna. Det ger en mer flexibel och allsidig bild av framtiden. Det skulle även hjälpa deltagarna att få mer rimlig förväntning på effekterna av förändringar. Att rangordna delområden och önskvärda förändringar kan ge en mer ingående insikt om målen och hur de påverkar varandra och livet i stort. Det faktum att varje förändring har en begränsad effekt och att det kommer finnas både positiva och negativa effekter av förändringar kan skapa en mer realistisk förväntning på framtiden. En realistisk förväntning om hur deltagarnas liv förändras om deras närstående slutar missbruka är viktigt i sammanhanget. Det är viktigt att veta hur de anhöriga blir påverkade av nya förutsättningar. Det är också viktigt att veta hur de anhöriga kan påverka processen och sina missbrukande närstående. Det är bra att kursdeltagarna vet hur beroendet skapas, hur beroendet påverkar den missbrukande som missbrukar och dem själva. Det är också viktigt att kursdeltagarna vet hur de kan skilja mellan vanliga problembeteenden och de beteenden som är konsekvensen av beroendet samt hur de kan stödja sina missbrukande närstående att undvika att hamna i återfall. Vad är en trigger? Allting som införlivats i bilden av beroende och missbruk kan bli en trigger i fortsättningen. Alla platser, tider, saker och personer som påminner om missbruksbeteende är en trigger. Alla skyltar, reklam, färger, symboler och aktiviteter kan bli en trigger för människor som har beroendeproblem. Att försöka binda samman bilden av öldrickandet och fotboll är ett klassiskt exempel. Varje gång fotboll visas triggas de människorna som har accepterat öldrickandet som en del av aktiviteten. Att knyta an aktiviteter till cigarettrökning eller alkohol är väldigt vanligt. Reklammakarna vill koppla ihop drickandet med vardagssysslor för att trigga människorna hela tiden. Biofilmer och Tv-filmer kopplar ihop alla möjliga känslor med alkohol eller droger och därmed stärks bandet mellan människornas känslor och konsumtion av beroendeframkallande medel. Man har framgångsrikt kunnat knyta an storhelger och andra festdagar till olika berusningsmedel. Att dricka sig full eller åtminstone dricka ordentligt har blivit tradition hos många familjer. Midsommarafton, Julafton och många andra storhelger har fått ett nytt inslag med alkohol och andra 28

29 berusningsmedel. Industrin och reklamen har haft stor betydelse i sammanhanget. Även dem som har drabbats av alkohol och dess konsekvenser vill fortfarande dricka alkohol med hänvisning till tradition och alkoholens positiva egenskaper. Det är konsekvenserna som människor vill slippa men man skulle känna sig utanför om man helt slutar dricka alkohol. Det är mycket enkelt att bli påmind om alkohol när man ser en restaurangsskylt eller en sprittillverkares logo. Man har redan knutit an skylten/logon med alkohol i sina tankar. Reklamen skildrar en förbindelse mellan behovet av alkohol vid konflikter och välbefinnande. Genom att binda samman så många olika saker till beroendeframkallande substanser eller aktiviteter garanterar man att hålla tankarna vid liv hela tiden. Självklart vill man undvika att bli påmind om saker som man vill sluta med. Det är bra att anhöriga vet hur triggers bildas och dess effekter. Det är viktigt att veta vad deras missbrukande närstående bör undvika för att slippa triggers. Vilka kännetecken finns? Vi skulle känna igen missbruk genom att lära tyda de kännetecken som finns. Anhöriga har viss nytta av att kunna känna igen beroendet och missbruket. Kunskap om hur det förhåller isg ger fler valmöjligheter. Kunskap minskar behovet av långa diskussioner om deras anhöriga har missbrukat eller inte. Samtidigt möjliggör tidigt upptäck en undvikande strategi och minskar onödiga konflikter. Olika berusningsmedel och överkonsumtion av olika beteenden påverkar människorna olika. Det är viktigt att kunna tyda kännetecken för att försäkra sig om att ha rätt information. Kunskap om olika drogers kännetecken minskar behovet av närgående och misstänksamma frågor som i sin tur kan trigga den som missbrukar på ett negativt sätt. Kunskap gör det att tyda tecken och tvivla mindre på våra bedömningar. Det ger oss möjlighet att i större grad lita på missbrukande närstående när de inte missbrukat och vid missbruk agera på ett mer adekvat sätt. Vissa beroenden som spelberoende, sexberoende och shoppingsberoende har få synliga kännetecken. Däremot påverkar de flesta berusningsmedel/substanser människors tal, humör, beteenden och utseende. Problemet är det att alla inte blir påverkade på samma sätt och man bör ha tålamod för att upptäcka och tyda de kännetecken som finns. Alkohol, barbiturater och bensodiazepiner har liknande effekter. Alkoholdrickande kan göra talet sluddrande och långsamt. Det ger även röda ögon och möjligen rödprickig hud och speciell utandningslukt. Alkohol ger dålig finmotorik och ostadig gång. Det kan orsaka skakningar, dåsighet, minneluckor, blackout och förvirring. Alkohol kan ge även olika humörsvängningar som kan uppfattas olika. Vissa blir mer passiva och deprimerad och andra mer agiterade och irriterade och man kan även bli labil och upprymd vid alkoholbruk. Man bör dock vara försiktig med att dra för snabba slutsatser. Det finns en risk att människor agerar och beter sig på ett sätt som kan misstolkas, därför bör man undvika förhastade slutsatser och anklagande ton. De som röker Cannabis får vidgade pupiller, blodsprängda ögon, torr mun samt rökdoftande kläder och andedräkt. Det är lite svårare att känna igen beteendemässiga kännetecken för cannabisrökares humör. De flesta blir pratsamma och högljudda när de har rökt Cannabis. Talet kan bli osammanhängande och irrelevant. De flesta blir tillbakadragna och passiva. Cannabisrökare kan uppfattas som lite dumma och labila pga. försämrad uppmärksamhet och låg motivation. De kan bli 29

30 avslappnad men med förstärkt känsloläge. De får brist på energi, försämrad koordination, långsamma reflektioner, förhöjd hjärtfrekvens och mycket förhöjd aptit. De kan skratta obefogat eller få Flashbacks. Hallucinogener som LSD och dylikt lämnar tydliga spår efter sig. Talet blir långsamt, högljutt och ibland med förvrängd röst. Humöret svänger med frekventa utbrott. Missbruket skapar oro, labillitet och depression. Vidgade pupiller, blodsprängda ögon, torr hud, ökad hjärtfrekvens och dålig hygien är vanligt bland de som missbrukar hallucinogener. Man får visuella störningar, hallucinationer och vanföreställningar. Det är vanligt att bli desorienterad och agiterad. Flera olika droger räknas som Stimulantia. I gruppen kan man räkna Kokain, Crack, Amfetamin, Metaamfetamin och Ecstasy. Alla som använder stimulantia får ett accelererat tal som saknar kontinuitet. Man byter samtalsämnet snabbt och ofta. De som använder dessa substanser blir mer våldsam, oberäknelig, orolig, ängslig och får ett förhöjt stämningsläge. Substanserna orsakar ökad andningsfrekvens, förhöjd mental vakenhet, förlust av aptit, hög energi nivå, sömnlöshet och förhöjd hjärtfrekvens och blodtryck. Rastlöshet är ett mycket vanligt kännetecken och förvirring och paranoia är vanligt förekommande bland de som missbrukat stimulantia. Rinnande näsa, vidgade pupiller, torr mun och extrema viktminskningar är några av de synliga kännetecknen. En annan grupp av droger som innefattar Heroin, Morfin, Metadon och m.fl. kallas för Opiater. Opiater ger sluddrigt och långsamt tal. Även om man blir euforisk av opiater är man oftast tillbakadragen, oberörd, sur och butter. Opiater sänker människors andningsfrekvens, blodtryck och mental vakenhet. Missbruket gör en dåsig och håglös. Kronisk förstoppning och illamående är vanliga synliga tecken. Sammandragna pupiller, rinnande näsa, injektionsspår och extrem viktminskning är några andra tecken. Vi ska senare titta på hur man kan använda i praktiken de nyvunna kunskaperna om beroende, trigger och missbrukets kännetecken. Men innan det bör vi lära oss lite mer om hur saker och ting interagerar och hur våra känslor, tankar och handlingar är sammanbundna. Så här långt har vi haft samtal om vad deltagarna upplever som problem, hur de agerar i de typiska situationer som leder till problem, vad beroendet är och de externa mekanismer som kan trigga missbruk. Vi understryker vikten av kursdeltagarnas agerande i sammanhanget och i en eventuell upplösning av problemet. CRAFT är i första hand en modell som hjälper deltagarna att höja sin livskvalité i allmänhet och i andra hand hjälper deltagarna att i interaktion med sina anhöriga underlätta vårdsökandet för den som missbrukar. Det är dags att tydliggöra de mål deltagarna har och delmålen som kan bidra till att uppnå huvudmålen. Hur en förändring kan ske Det finns många som har en förvriden bild av förändringsprocessen. Många ser det mer som en viljefråga och andra som en karaktär fråga. Vissa binder det samman med människans inre styrka och många ser det som en rak väg och kort väg mellan två tillstånd. Det är därför besvikelsen blir stor när processen avstannar eller människor återfaller i gamla mönster. 30

31 Utöver att veta vad problemet är, hur vi kan förändra det, praktiska åtgärder som leder till förändring ingår två viktiga faser i förändringsprocessen. Alla åtgärder som vi behöver ta för att trivas med våra nya liv efter förändringen och återfall som en naturlig och normal del av förändringsprocessen där det nya och gamla kämpar mot varandra. Det finns även ett förstadium där man trivs med det gamla och förnekar existensen av ett problem. En enkel verklighetsbaserade modell av förändringsprocessen ritades av Prochaskas och DiClementes. De har delat förändringen i flera faser eller stadier där en pendling mellan olika faser beskrivs som ett normalt fenomen. Pendlingen betraktas som en del av själva bearbetningsprocessen. Första stadiet är när människor upplever vissa konsekvenser och bakslag utan att se eller acceptera existensen av ett problem. Man hänvisar bakslagen eller de negativa konsekvenserna till slumpen eller andra tillfälliga omständigheter. Det är endast när problemet kvarstår eller förvärras som man tvingas ifrågasätta sina handlingar eller de omständigheterna som man påtvingats. Det är då man får ögonen upp för eller uppmärksammar problemet och dess konsekvenser. Om man finner ett kvarstående problem som inte försvinner av sig själv och erkänner vikten av det, har man kommit en bit på vägen. Man kallar denna fas för Övervägande stadiet. Om man i sitt övervägande accepterar existensen av ett allvarligt problem som bör åtgärdas, börjar man leta efter möjliga lösningar. Man jämför de olika möjliga lösningarna i ett försök att kunna rangordna och välja en av dem. Det är viktigt att man kommer på en rimlig lösning som erbjuder fördelar med färre negativa konsekvenser. I annat fall går man tillbaka till sina invanda beteenden och accepterar problemet som ett problem utan någon verklig lösning. Existensen av en eller flera olika lösningsalternativ på problemet är hoppgivande och driver processen framåt. Detta sökande efter möjliga lösningar på problemet kallas för Förberedande Stadiet. Det är viktigt att samla information och utvärdera informationen för att hitta några möjliga lösningar. Det är då man kan prioritera alternativen utifrån egna värderingar och pröva det som verkar vara det bästa möjliga. När man har hittat ett alternativ som man är villig att pröva fortsätter förändringsprocessen framåt. Det är bra att ha alternativa lösningar som reserv om det skulle visa sig att vårt första alternativ inte fungerar så som vi önskar. Att pröva ett alternativ är början på ett nytt stadium, som kallas för Handlingsstadiet. Man söker hjälp och stöd för att maximera sina chanser att lyckas. Denna fas som består av att lära ett nytt sätt att hantera problemet, göra förändringar i ens vardag och livsföring och att skaffa mer information och kunskap kan pågå en eller några veckor. Att i praktiken ändra våra beteenden och handlingar är svårt men det går att göra det någorlunda snabbt. Med adekvat hjälp och stöd kan många klara den här fasen av förändringen. Handlingsstadiet betraktas inte som den svåraste delen av dem som har gjort större förändringar i livet. Svårast är det att bibehålla förändringar som man åstadkommit. Denna del av förändring benämns som Bibehållandesstadiet. Det handlar om att undvika 31

32 tankefällorna som lurar en tillbaka till gamla livet och ge den nya livsstilen en chans. Ytterst gäller det att kunna uppskatta sitt nya liv och känna en vinst i förändringens skugga. Om man inte kan uppskatta sitt nya liv eller inte känner sig som vinnare i förändringens spår är risken för återfall i det gamla beteendemönstret stort. Forskningen visar att en stor majoritet återfaller några gånger i det gamla innan de hittar sitt sätt att hantera problemet. Många gånger underskattas problemets vidd och djup eller överskattas de egna resurserna i hanteringen av problemet. Man börjar processen under påverkan av många felaktiga grundantaganden som har skaffats under det oreflekterade stadiet. Många av de felaktiga grundantagandena agerar som försvarmekanismer och flyktvägar som under långa tider upprätthöll den gamla ordningen. Det är just därför återfall är mer regel och avsaknaden av dessa undantag. Upp till 97 % återfaller en eller flera gånger i gamla beteenden innan de klarar att övervinna problemet. Det viktiga är att kunna se varför det blev så och med vilka åtgärder man kan hindra att falla tillbaka i samma situation. Stadiet som kallas för Återfallstadiet är en viktig del av förändringen och lärandet. Genom att se återfallens roll/funktion underlättar vi för människor att komma ur den snabbt och lära sig av situationen. Efter ett kortare återfall behöver man inte börja om från början. Det är mycket vanligare att människor efter ett punktåterfall (enstaka och korta återfall) hoppar tillbaka till Bibehållandesstadiet och kommer ur återfallet utan större skador. Beteendeanalys är en grund för förståelse av problemet För att analysera vilken funktion ett problembeteende har använder vi en modell som kallas för SORK. Bokstäverna står för Situation, Organism, Respons och Konsekvenser. Med organism menar man alla tankar, känslor och upplevelser som anhöriga har inklusive deras egna tolkningar av dessa. Det är ett förlopp där ett och samma beteende kan ge olika effekter i processen. I analysen ingår både en korttids- och långtidsanalys. Funktionsanalysen används även för att analysera återfall. Man kan följa händelserna i ett kronologisk och systematisk förlopp för att urskilja de viktigaste delarna för diskussion och analys. Funktionsanalys och omstrukturering av tankar som underlättar problembeteendet är delar i beteendeanalysen. För att göra en beteendeanalys bör man ha en klar bild om problemområdet och klientens förändringsmål. Man tar reda på vilka beteenden som klienten har överskott respektive underskott av, d.v.s. vad man har för mycket av och vad man saknar i sitt liv. Man behöver även kartlägga klientens egna resurser och svagheter. Man tar reda på vilka inre alternative yttre triggers som påverkar oss mest. Funktionsanalys är en del av beteendeanalysen som används för att tydliggöra funktionen av de viktiga delarna i processen Beteendeanalysen gör vi för att kunna förstå vilka funktioner problembeteenden har och hur konsekvenserna upplevs av de anhöriga. För att förändra beteenden bör vi ta hänsyn till deras 32

33 funktioner och de brister som uppstår efter förändringar. Självklart ska man se till att de anhörigas behov tillfredställs med andra problemfria beteenden. Man tar hänsyn till anhörigas sätt att tolka och uppfatta konsekvenserna i sitt liv. De anhöriga ska med hjälp av psykoeduktiva samtal förstå fördelarna med nya beteendemönster och se att de negativa konsekvenserna av gamla beteenden försvinner. Det är detta som kallas för kognitiv omstrukturering. Nu har vi kommit så långt att anhöriga ser en mer detaljerad plan för förändring. Vi ska presentera CRAFT som en modell där målet är att anhöriga får bättre insikt om sitt liv och får kontroll över problemområden. Samtidigt ska de introduceras till en förändringsdel som inte bara omfattar dem själva. Nu är det dags att introdusera CRAFT som en modell där man även kan påverka andras beteenden också. Vi bör se till att modellens påverkan på den som missbrukar inte överskuggar anhörigas egna förändringsprocesser. Det är många anhöriga som ser problemet som ett externt fenomen. De ser inte sig själva som en del av problemet och tappar därmed fokusen på sig själva när den missbrukande närståendes livssituation uppmärksammas. Hur vi kan påverka andras beteende? Den eviga frågan är om och hur man kan påverka sina nära och kära utan att det uppfattas som tvång eller krav. Hur kan de anhöriga förbättra situationen för sig själva och för de som missbrukar utan att hamna i konflikter och bråk. Det handlar om anhörigas agerande/handlande gentemot den missbrukande närstående och anhörigas responser till missbruksbeteende. Anhörigas handlingar kan förvärra respektive underlätta situationen och därmed skapa olika reaktioner hos de som missbrukar. I en relation har vi endast kontroll över våra egna beteende och det är genom att agera och bete sig olika vi kan påverka andra. Vi bör acceptera att vi inte kan ha kontroll över andras känslor, tankar eller beteenden. Vi är aldrig ensamma i verkligheten utan det är många människor och flera andra faktorer som påverkar den som missbrukar. Den enda delen i de komplexa växelverkande handlingarna som går att kontrollera och planera är våra egna handlingar. Många reagerar på oönskade beteenden genom att ge tillbaka med samma mynt, straffa, ignorera eller frysa ut personen för att försäkra sig om att beteendet försvagas. Man brukar visa sin uppskattning för de handlingar som vi finner önskvärda genom att ge belöningar eller hjälpa vederbörande med något som de har svårt med. CRAFT förordar belöning när någon inte missbrukar och ignorering när de gör det. Att belöna innebär att ge positiv uppmärksamhet när den som missbrukar inte har hamnat i problembeteenden. T.ex. genom att se på eller vara med när de spelar fotboll, tittar på film eller spelar kort. Det handlar om att vid nykterhet/drogfrihet/spelfrihet göra något som din missbrukande närstående tycker om. Ge den som missbrukar skäl att vara nykter, inte ursäkter för att missbruka. Försök att hitta positiva och roliga saker att göra. Tanken är att man försöker hitta aktiviteter som kan konkurera med missbruket. Det blir Win-Win situation för dem båda. 33

34 Positive belöning (Föra in något positivt) Undvika att ge något positiv (Ignorera) Negative förstärkning (Ta bort något negativt) Att straffa/ Bestraffning (föra in något negativt) Modellen omfattar positiva respektive negativa på ena axeln och att ge eller inte ge som andra axeln i modellen. Forskning visar att vi har lättare att upprepa de beteenden som är sammankopplade med trevliga minnen. Vi vet att människor har lättare att glömma de svårigheter som man hamnar i jämfört med trevliga saker. Man använder både positiva och negativa förstärkningar för att uppnå önskat resultat. Genom att uppmärksamma och engagera sig i en närståendes missbruksfria liv ökar man chansen för att de missbruksfria beteendena förstärks och upprepas oftare. Man knyter trevliga minnen till de missbruksfria stunderna. Den tid och energi som man investerar i en närstående kanaliseras till den missbruksfria delen av deras liv. Den svåraste delen av anhörigas agerande är det när problembeteendet upprepats. För att försvaga beteendena bör man agera på två plan. Vi vet att all uppmärksamhet förstärker beteendet, även negativ uppmärksamhet. För att minska risken för upprepningen av ett oönskat beteende bör vi ignorera det när det sker. Detta har två fördelar. Avsaknad av uppmärksamhet gör livet och stämningen lite tråkigare och motverkar syftet med missbruket. För det andra minskar missbrukarens möjligheter att ursäkta sitt beteende genom att hänvisa till konflikter och dålig relation. Det minskar även pressen på anhöriga som slipper konflikter och bråk. Några tips om vad kan göras under olika omständigheter: Belöna ofta Variera belöningen Gör tydliga kopplingar mellan belöningar och de positiva beteendena Vara medveten om de konkurerande belöningar som din anhörig kan få genom andra beteenden (missbruk) Kom ihåg att även negativ uppmärksamhet kan upplevas som belöning Att ignorera är som att inte visa uppmärksamhet (varken positiv eller negativ) Det är självklart att man ska se till att familjen inte drabbas av upprepningen av problembeteende. Man ska förbereda sina säkerhetsåtgärder för att kunna vara lugn och passiv när konsekvenserna tilltar för den som missbrukar. Konsekvenserna drabbar då den som missbrukar och inte de anhöriga. Alla konsekvenser bör vara naturliga påföljder av missbruket. Vi ska inte se till att den 34

35 som missbrukar blir drabbade men vi ska inte hindra det heller. Varje gång vi hjälper den som missbrukar att slippa konsekvenserna av sitt handlande skapar vi större förväntningar på att även i fortsättningen få hjälp med det. Den som missbukar bör kunna se sambandet mellan sina handlingar och de negativa konsekvenserna. Om man vill hjälpa de som missbrukar bör man rikta sina ansträngningar på dem områden som är positiva och missbruksfria och inte mot de negativa konsekvenserna av missbruket. 35

36 Session 4 Sessionen handlar om de mest centrala begreppen i CRAFT. Belöning, ignorering, positiv och negativ förstärkning är de viktigaste verktygen som CRA har. Sessionen bör följas upp med extra färdighetsträningssessioner för djupare diskussioner och träning. Vad är en belöning? Med belöning menas erbjudandet av njutbara och fördelaktiga handlingar samt skapande av möjligheter för den som vi vill belöna. Belöning handlar om att förstärka konkurerande aktiviteter och handlingar till beroende och missbruk. Belöning ges alltid i samband med en önskad handling eller resultat. När man pratar om belöning i CRAFT-modellen handlar det om aktiviteter och handlingar som båda parter har nytta av och kan njuta av. Belöning som är stötande eller olustig för ena parten motverkar sitt syfte i längden då den skapar avståndstagande och avsmak. En belöning kan vara olika handlingar eller saker. Det kan handla om att erbjuda uppmärksamhet, tid, engagemang, möjligheter eller många andra saker. Belöning kan vara underlättande eller möjliggörande. Det kan handla om fysiska, psykiska eller sociala vinster. Vad vi kan erbjuda som belöning är beroende av vilken relation vi har till den som missbrukar. Det beror på hur gammal den som missbrukar är eller vilka gemensamma intresse man har med vederbörande. När en partner bland annat kan erbjuda tid, engagemang, uppmärksamhet, favoritmat och möjlighet till olika aktiviteter t.o.m. sexuell njutning kan en förälder vara belönande med trygghet, uppmärksamhet och hjälp och stöd av olika slag. Vad är ignorering? Ignorera är att undvika att ge belöning i form av tid, engagemang, uppmärksamhet och dylik. Anhöriga ignorerar inte missbruket d.v.s. problembeteendet däremot ignorerar man den som missbrukar genom att inte erbjuda tid, engagemang o.s.v. Anhöriga ser till att de gör andra avkopplande aktiviteter och får andras trevliga sällskap för att klara trycket som vi känner p.g.a. upprepning av missbruksbeteenden. Anhöriga undviker att ge varken positiv eller negativ uppmärksamhet. Att bråka, tjata, gnälla eller bli arg är tecken på engagemang och att vi berörs. Det visar att anhörigas handlingar i allra högsta grad styrs av våra missbrukande närståendes ageranden. Samtidigt visar det att den som missbrukar har kontroll över anhörigas mående. Anhörigas oro/ångest om att förlora sina nära och kära sjunker för tillfället när de interagerar. Ignorering skapar mer oro/ångest och framkallar deras inre röster om de negativa konsekvenserna av missbruket hos den som missbrukar. Deras inre röster kan påverka dem i mycket högre gard än våra kritiska röster. Ignorering är inte lika med att visa likgiltighet eller hat. Det betyder inte heller att vi inte älskar våra missbrukande närstående. Det betyder att vi tydligt visar hur de kan få vår uppmärksamhet och vårt engagemang. Det visar samtidigt att vi kommer att reagera olika beroende på hur de beter sig. Belöning eller ignorering Att planera långsiktigt och förbereda möjligheten att påverka den missbrukande anhöriges beteenden är viktig. Man ska försöka vara konsekvent och tydlig. Det är allra viktigast att den som missbrukar vet hur anhöriga tänker och agerar i olika situationer för att undvika missförstånd och onödiga konflikter. Craft förespråkar en öppen dialog där man har förklarat sina mål, intentioner och tankesätt för den missbrukande anhörige. Man ska tydligt tala om och förklara de känslorna man har för sin anhörig 36

37 och vad man gärna vill göra tillsammans och hur man tänker visa sin uppskattning när man hittar en anledning till det. Man förklarar även intentionerna med ignorering. Att undvika konflikter, att slippa få negativa konsekvenser, att ge den missbrukande anhörige tid att begrunda sitt agerande och att använda tiden på ett positivt sätt är några resonemang som kan användas i sammanhanget. Det är viktigt att kopplingen mellan belöning och önskat beteende är tydlig. Tidsmässigt ska belöningen vara direkt efter det önskade beteendet men belöningen behöver inte komma varje gång ett önskat beteende förekommer. Det räcker att skapa känslan att handlingarna kan ge möjlighet till belöning. Det är viktigt att i början visa uppskattning för handlingarna och tydliggöra kopplingen. Man kan efteråt skapa själva känslan i samband med upprepningen av handlingarna då man vet av erfarenhet att andra uppskattar det och högaktar dessa handlingar. Vi bör veta att uppmärksamhet är en viktig belöning även om man inte vill erkänna det. Människor söker andras uppmärksamhet och man är beredd att handla inom vissa ramar för att få den. Att visa uppmärksamhet kan man göra på olika sätt. Man kan lyssna, titta noga, visa intresse, delta i aktiviteter eller finnas tillgänglig för andra utan att nödvändigtvis tala om det. Det är till och med mer effektivt att visa uppmärksamhet utan att tala om det. Att uppmärksamma i praktiken är viktigare än att tala om uppmärksamheten. Uppmärksamheten ska alltid komma efteråt och inte ges i förskott d.v.s. belöning ger man för ett redan utfört beteende och inte för att stoppa ett förestående beteende. Det är viktigt att belöning endast ges för missbruksfria beteenden och det ska inte blandas med klagomål och annat om missbruksvanor och problembeteenden. Belöning bör ges när den som missbrukar medvetet avstått från problembeteende. Belöning ges endast för ett beteende som alla parter mår bra av. Man belönar inte andra för ett beteende som de mår bra av men inte vi. Hela processen kräver att anhöriga är uppmärksamma för de missbrukande närståendes beteenden. Anhöriga ska vara uppmärksamma och använda sina kunskaper för att förstå de missbrukande närståendes handlingars innebörd. Anhöriga ska visa positiv uppmärksamhet om den som missbrukar avstår från missbruket och agerar annorlunda. På så vis kan anhöriga stödja dem och förstärka de missbruksfria beteenden. Vårt agerande bör vara av annat slag om vi upptäcker upprepningen av problembeteendet. Vi ska ignorera det och skapa ett forum för tänkande. Tystnaden kan många gånger vara jobbigare än klagomål. Det gör att deras egna kritiska röster kommer fram. Att ignorera eller undvika konflikt är den strategi som CRAFT-modellen förespråkar. Modellen understryker vikten av konfliktfria relationer och återskapande av framtidshopp. Det är viktigare att se fördelar med ett liv utan missbruk än att se nackdelarna med ett liv med missbruk. Det första alternativet innefattar både problembeskrivning och en alternativ lösning när det andra alternativet stannar vid problembeskrivning. Några exempel på belönande och ignorerande beteenden Anhöriga ska se till att de orkar med aktiviteter och positiva handlingar när den som missbrukar avstår från problembeteende och agerar annorlunda. Anhöriga behöver ha ork och medel för att kunna skapa alternativa handlingar till missbruket. När deras närstående avstår från missbruksbeteenden har man bästa möjligheten att påverka de på ett positivt sätt och skapa positiva minnen av missbruksfria tider. Man ska vara beredd att använda tiden till olika nöjes- eller rogivande aktiviteter och man bör ta hänsyn till de missbrukande närståendes intresse. Anhöriga ska då spendera tid tillsammans med dem, prata om det som de tycker om, gå ut tillsammans till 37

38 resturanger eller bio, laga deras favoritmat, spela deras favoritspel eller se till att hjälpa dem med en uppgift som de inte själv mäktar med. Om man är partner till den missbrukande närstående kan även fysiska sensuella kontakter vara belönande. Det är viktigt att avstå från konflikter och klagomål nu när de försöker göra något positivt. Det är inte bra att just då diskutera om hur det har varit under missbrukstider eller hur mycket man lidit p.g.a. det. Om han/hon har avbrutit missbruket är det mest troligt att han/hon själv är medveten om de nackdelar och negativa konsekvenser som har drabbat honom/henne och resten av familjen. Det är mycket viktigare att visa vad han/hon kan få istället om han står ut och inte faller tillbaka i missbruk. Det är viktigt att visa dem att de fortfarande har en chans att bli lycklig och njuta av livet. Om tillvaron utan missbruk innebär ständigt tjat om det förflutna eller en skuld som aldrig tar slut blir det svårt att bibehålla motivationen till ett missbruksfritt liv. Det är svårt att ignorera och undvika missbrukande anhöriga. Anhöriga vill att de som missbrukar ska veta att deras anhöriga älskar dem och anhöriga vill att de som missbrukar ska se hur deras agerande påverkar dem själva och alla andra runt omkring dem. Det är viktigt att se vilka strategier som anhöriga hittills använt utan resultat. Vi vet att tjata, gnälla, att be och vädja, skrika eller bråka, hota eller föreläsa under missbrukstiden har väldigt liten effekt. Det hjälper inte heller att anhöriga börjar dricka eller droga för att visa partnern hur missbruket påverkar familjelivet. Det är därför anhöriga bör undvika att använda dessa strategier när deras närstående befinner sig i ett aktivt missbruk. Sådana handlingar kan oftast förvärra situationen och vi kan hamna i en negativ spiral. Ju mer anhöriga bråkar och gnäller desto större blir ångesten och missnöjet hos de som missbrukar och det ger dem ursäkter att fly från verkligheten till missbruket. Att undvika att ge ursäkter eller förvärra psykiska tillstånd för dem som missbrukar är ett sätt att hantera situationen. Det är inte lika med att bestraffa eller visa kalla handen. Därför informerar vi dem om hur vi kommer att reagera om de upprepar sina problembeteenden. Vi förklarar att vi inte kommer att bråka, gnälla eller diskutera med dem om orsakerna till deras beteende eller konsekvenserna. För att undvika onödiga konflikter och för att kunna hålla sig till dessa åtagande blir det nödvändig att minska kontaktytan under anhörigas missbrukstid och man behöver ha aktiviteter som hjälper oss att hålla lugnet och hantera situationen på bästa sätt. Vi behöver det för att inte själv drabbas av missbruket och dess konsekvenser. Det är bra att ha regelbundna aktiviter som man kan falla tillbaka till. Man ska ha vänner och sällskap som man kan umgås med under tiden tills missbruksperioden är avbruten. 38

39 Session 5 Långvariga konflikter och problem skadar relationerna och kommunikationen sker oftast på ett konfliktfullt sätt, som präglas av missnöje och misstroende. Vissa slutar efter ett tag att umgås eller kommunisera med varandra. Första steget för att en lösning kan uppnås är att etablera en sund kommunikationsmodell. Den konfliktfria effektiva kommunikationen Kommunikation med en anhörig kan vara svårt. Kommunikation med den som har ett beroende är ännu svårare. Att handskas med en missbrukande närstående som man har konflikter med är mycket påfrestande och kan bli komplicerat. Kommunikationsproblem kan bidra till att den som missbrukar återfaller i missbruk när de inte står ut med konflikter. Det är viktigt att uppmärksamma effekten av positiv kommunikation på att minska stress, ångest och att ge bättre självförtroende. Den positiva effekten kan smitta av sig till andra livsområden. Vi har redan nämnt att alla människor endast kan kontrollera sina egna handlingar. Om man har en dålig kommunikation med den som missbrukar bör man hitta nya sätt att kommunicera då och vill man ha bättre kommunikation för att må bättre i ett förhållande är det bäst att förändra det man själv gör. Det är viktigt att välja rätt tid och plats för att kunna kommunicera. Vi vet att hjärnan inte fungerar normalt under tider med aktivt missbruk. Det mesta som vi säger kan uppfattas och tolkas fel eller helt enkelt inte komma fram när vi kommuniserar med människor med missbruksproblem. Deras toleransnivå är sänkt och den kognitiva förmågan nedsatt. De flesta drabbas samtidigt av olika psykiska problem. Om vi vill kommunisera viktiga frågor bör vi undvika att göra det när de missbrukande närstående är under aktivt missbruk. Det resulterar enbart i att anhöriga blir besvikna när deras ansträngningar inte leder någonvart utan enbart nya konflikter skapas. Effektiv kommunikation förutsätter att vi väljer rätt tid och plats för att kommunicera om de viktiga problem i vårt liv. Självklart ska man välja rätt plats och sällskap för viktiga diskussionsämnen. Man ska undvika att diskutera och prata om saker i närvaro av andra om den som missbrukar inte vill ha det så. Platsen ska vara sådan att det underlättar utbyte av privata känslor och tankar och där man inte blir avbruten. Frågan är hur vi ska uttryck oss och inte om vi ska göra det. Kommunikationen ofta blir förvrängd på grund av tidigare problem, konflikter och etablerade negativa kommunikationsmönster. Det är svårt för alla att inte falla tillbaka i gamla, ohälsosamma kommunikationsmönster som inte fungerar eller leder oss till värre konflikter. Även om någon lyckas bryta sitt missbruk är risken stor att kommunikationssvårigheterna fortsätter existera. Många anhöriga tror att alla deras problem försvinna om deras missbrukande närstående slutar missbruka. Man skyller alla problem på missbruket som är en förenklad bild av verkligheten. I själva verket kan mycket uppdämd ilska och 39

40 frustration komma fram när någon slutar missbruka. Underliggande faktorer finns kanske kvar. Ibland kan det bli värre för nära och kära innan det blir bättre. I vissa fall kan missbruket vara konsekvensen av en dålig strategi för redan befintliga relationsproblem. Att bibehålla en positiv attityd under kommunikationen är viktigt för att förhindra att samtalspartnern går i försvarsposition. I effektiv kommunikation används ett defensivt uttryckssätt. Man uttrycker sig genom att beskriva sina känslor och tankar. Man använder jag-form för att den andra parten inte ska känna sig attackerad. Jag känner mig istället för Du ger mig.. eller man uttrycker sig i form av Jag vill att Istället för Du bör. Om vi beskriver våra känslor och tankar bjuder vi in den andra till medkänsla och sympati till skillnad från Du-formen som skapar en känsla av rädsla och fara. Det resulterar i att samtalspartnern går i försvar och letar efter möjligheter till motattack. Effektiv kommunikation använder sig av korta och precisa meningar. Att vara lugn och sansad är en självklarhet. Man ska vara medveten om sitt kroppspråk och gester. Vår ton och kroppspråk bör vara vänligt och spegla vår vilja att lösa problemet. Det är viktigt att behandla ett problem i taget och inte kasta fram en massa olika gamla olösta konflikter på en och samma gång. Att ta upp flera frågor samtidigt öppnar flyktvägar och hindrar oss från att fokusera på huvudfrågan. För att skapa en positiv atmosfär bör man börja med att beskriva de positiva aspekter som finns i relationen och man ska betona att dessa aspekter är anledningen till att man vill bevara och utveckla relationen. Det gör man genom att ta upp frågor som kan bidra till utvecklingen av relationen. Det gör att problemhanteringen kan betraktas som en del av en positiv helhet och därmed lättare att bemötas i positiv anda. En annan viktigt faktor under samtalet är att visa respekt. Man ska kontrollera sina tolkningar genom att ge samtalspartnern möjlighet att förklara vad de egentligen menar med det som de har sagt. Man ska ha tolkningsföreträde till det som man själv säger. Vi ska acceptera den andres tolkningar och i fortsättningen utgå ifrån det. Att acceptera sin del i problematiken är ett klokt sätt att bjuda in andra inblandade i diskussion. Det visar att man inte är ute efter att hitta en syndabock eller skuldbelägga andra för vad som har hänt. Sådant sätt att lösa problem kan lättare accepteras som ärligt och konstruktivt. Glöm inte att ge och ta emot positiv beröm för det som är positivt och för att klarat att lösa det aktuella problemet i positiv anda. Ta din del av äran för att ni löst problemet och tacka din samtalspartner för att ha sett din roll och berömt dig. Det visar att du lyssnar på vad din samtalspartner säger och värdesätter det. På så vis skapas du ett positivt relationskapital för nästa gång du behöver ta upp ett nytt problem. 40

41 Session 6 Att bearbeta anhörigas känslor är en viktig del i programmet. Förtroendekris, skuldkänslor, skamkänslor, oro och ångest är känslor som bör bearbetas under sessionen. De negativa känslorna är ett hinder för parternas kommunikation och problemlösning. Vad är en känsla? Vår kropps automatiska reaktioner på interna och externa triggers kallas för känslor. Det består av både fysiska och psykiska beståndsdelar. Känslan är som våra verktyg som vi använder för att klara våra uppgifter i livet. Känslorna är resultatet av tusentals år av erfarenhet hos människorna som blivit inlärda reaktioner p.g.a. ständig upprepning. Efter flera generationers upprepning har känslorna blivit medfödda. Det betyder samtidigt att känslorna hos människan är under ständigt utveckling. Det finns vissa känslor som härstammar från gamla tider och vi delar dem med många andra djurarter. Känslan av hunger, törst och sexuella känslor är några av de äldre känslor som vi bär med oss och som har ett överlevnadsvärde. Deras hemvist finns i de äldre delarna av hjärnan även om de med tiden etablerat kontakt med nyare delar av vår hjärna. Känslorna har företräde framför tankar, som kan skapa problem då vi i vissa sammanhang agerar utan att tänka klart när vi är under känslornas makt. Känslorna agerar som inprogrammerade invecklade handlingar. När vi träffar en björn i djungeln är det viktigt att ta till snabba åtgärder. Ingen tid får gå till spillo och det vet kroppen, som sätter igång en serie reaktioner som vi kallar för rädsla. Kroppen mobiliseras fysiskt för att bemöta faran. Adrenalinet skjuter i höjden och musklerna späns. Hjärnan rensas från alla tankar som kan ta dess krafter. Vi har numer kopplat flera andra fenomen till det som vi kallar för rädsla. Moderna människan har hittat likheter i nya sammanhang med det som väckte rädsla hos oss i forntiderna. Nuförtiden associerar vi rädsla med vapen, bilar och mycket annat. De känslor som inte kan hitta något i dagens samhälle att associera sig till försvagas och efter några generationer försvinner det helt. Våra kroppsreaktioner är alltid korta och tidsbegränsade. Känslorna kan ha en snabb reaktion som varar i visst antal minuter och därefter får en lägre intensitet. I verkligheten kan vi omskapa och återväcka känslan flera gånger för att få tid att bearbeta den. Ångesten kan nå sin topp efter viss antal minuter och minskas successivt tills man går tillbaka till en normal nivå. Detta sker endast om vi inte avbryter den normala processen. 41

42 Våra första reaktioner efter en känsla är impulsiva och automatiska men vi har möjlighet till modifiering efter första kroppsreaktionen när våra kognitiva förmågor kopplas på. Det är då viktigt att vi agerar rätt och tar hand om känslan. Vi kan även förvärra situationen genom att agera felaktigt i samband med impulsiva reaktioner till följd av en känsla. Känslorna skapar tankar och därmed handlingsreaktioner hos oss människor. Vi kan påverka processen genom att tänka och handla rätt för att bearbeta våra känslor Vi ska titta närmare på några av de viktigaste känslorna som påverkar vårt liv. Det finns flera känslor som betraktas som grundkänslor men vi har också komplexa känslor som är byggda av sammansatta grundkänslor. Det är viktigt att förstå alla känslornas funktioner och de automatiska/impulsiva kedjereaktioner som skapas av hjärnan vid upplevd känsla. Självklart har vi inte möjlighet att utforska hela känslokartan i den här skriften så vi nöjer oss med att se närmare på några av grundkänslorna. Rädslan har följt människan länge. Den skapades i möte med andra djurarter och naturkrafter. Även andra djurarter har utvecklat rädslan och agerar utifrån den. Rädslan är en varningssignal och har till uppgift att skydda oss mot de eventuella faror som finns runt omkring oss. Rädslan skapar fysiska och psykiska reaktioner för att höja vår omedelbara beredskap och den höjer graden av vakenhet hos oss. Rädslan gör att våra muskler spänns och förbereder sig för mothandlingar, hjärtat slår fortare och man andas snabbare för att möjliggöra snabba och starka reaktioner. Impulshandlingar i form av flykt, undvikande eller vid behov fight kan förekomma. En mycket vanlig känsla är sorg och ledsenhet. Världen över har man utvecklat olika modeller och invecklade ceremonier för att hantera känslan av sorg. Sorg är vår reaktion på förluster av resurser som vi har i livet. Det kan vara människor eller saker som vi har stora nytta av. Sorgen har uppgift att skapa tid för eftertanke. Efter förluster bör vi titta tillbaka och omorganisera vårt liv och resurser. Vi kan inte fortsätta livet som förr när vi har drabbats av stora och viktiga förluster. Sorg tydliggör behovet av att stanna upp och omfördela våra resurser. Fysiskt blir man tungt i kroppen och vill gråta. Graden av handlingsberedskap går ner och man känner sig svagare och orkeslös. Man går igenom förlusten genom att ta fram alla minnen och man upptäcker åter igen hur viktiga de förlorade personerna eller sakerna i ens liv har varit. Samtidigt upptäcker man alla tomrum och brister som ska åtgärdas efter förlusten. Sorgen varnar oss för att fortsätta som förr och manar oss att bearbeta förlusten. Skam är en ofta förekommande känsla bland de familjer som drabbats av missbruk. Både den som missbrukar och deras anhöriga kan bli drabbade av skamkänslan. Skam är vår varningssignal som lyser när våra handlingar eller beteenden inte följer de accepterade värderingarna och normerna i 42

43 samhället. Skam varnar oss för andras reaktioner vid upptäckt av de avvikande beteendena. Fysiskt kan förekomst av rodnad, förhöjd kroppsvärme vara normala reaktioner på skam. Skam minskar vakenhetsgraden och beredskapen på snabba reaktioner. Det är vanligt att folk drar sig undan och undviker andra för att få utrymme för bearbetning av avvikelsen och för att hitta nya lösningar och beteenden. Även positiva känslor som glädje kan höja vakenhetsgraden och upphetsningen. Glädjen uppmärksammar oss på förekomst av händelser eller närvaro av människor som är fördelaktiga för oss. Det ger oss möjlighet att visa vår uppskattning och eventuellt förlänga njutningen. Många människor rör på sig eller höjer rösten för att visa glädjen. Glädjen framkallar upprepningen av de handlingar eller beteenden som varit grunden för glädjen. Förvåning och tvivel är känslor som visar oss att vi behöver omvärdera eller utvärdera en situation. Den omedelbara effekten av förvåning/tvivel kan vara att man tappar andan eller stannar upp. Man får upphöjd uppmärksamhet och signalerar behov av reflektion och omvärdering. Vidöppna ögon eller skarpare hörsel är tecken på sökande och informations insamling. Även ilska, avsky och avsmak har viktiga funktioner för människans överlevnad. Det är viktigt att kunna förbereda sig på attack mot det som betraktas som ofördelaktig eller fientligt. När ilskan förbereder oss för att attackera en fara förbereder avsky och avsmak oss på att undvika faror och skador. Att ta hand om känslor Det är många känslor i gungning när man har drabbats av missbruksproblem i familjen. Missbruket skapar konflikter och svåra problem inom många livsområden. Missbruket skapar många olika motstridiga känslor som är svåra att hantera. Känslorna kan påverka oss mycket och de kan hindra oss att agera relevant i vissa sammanhang. Självklart är det inte fel att ha känslor eller bli påverkad av dem. Det är hur de påverkar oss och hur vi hanterar våra känslor som är viktigt att uppmärksamma. Känslorna är verktyg som används i intern och extern kommunikation dvs kommunikation inom kroppen och med andra människor. Känslan är en del av kroppens signalsystem och speglar våra spontana reaktioner. Alla händelser och alla inre tillstånd skapar olika känslor hos oss, varför vi bör ta hand om oss och våra känslor. Genom att ta hand om vårt liv och våra relationer kan vi också ta hand om våra känslor. Det är värre när vi vill hitta snabba lösningar för att slippa känna känslorna. Våra gamla försvarsmekanismer är till för att hantera olika livshändelser och är inte lämpliga för hantering av känslor. Vi kan varken fly från, bekämpa eller frysa våra känslor. Känslorna blir kvar trots våra försök att fly från dem eller bekämpa dem. Det går att tillfälligt övervinna en känsla genom att inkalla ännu större känslor som överskuggar de känslor som vi vill ta bort. Problemet är att känslorna oftast är situationsbundna och spontana och återkommer så fort de starkare känslorna försvinner. Ett annat starkare fenomen är överlevnadsinstinkten. Om vi upplever livsfara aktiveras våra överlevnadssystem som tillfälligt åsidosätter känslorna. 43

44 Hur hanterar vi känslorna? Många av dagens problem sammanhänger med människans inre konflikter. Man har svårt att hantera sina känslor och tankar och det kan sluta med olika icke funktionella tillfälliga handlingar som tar bort uppmärksamheten från våra inre konflikter. Det finns urgamla modeller som människan har byggt upp för att kunna hantera sina känslor. Ceremonier, olika övningar, vissa kroppsreaktioner (som att gråta) är våra verktyg för hantering av känslor. Vi har även flera handlingsmönster som är avsedda för att ta hand om akuta händelser. Vi finner oss plötsligt i de försvarsmekanismer som är kopplade till specifika känslor. De är skapade utifrån de faror som har funnits i fornmänniskans tillvaro. De flesta farorna har varit externa faror och man har utvecklat försvarsmekanismer som har varit relevanta för forntiden. Dessa försvarsmekanismer skulle snabbt reagera mot yttre omständigheter och akuta händelser. De äldre försvarmekanismerna har varit att slåss, fly eller frysa. Förmågan att acceptera och bemöta är en nyare och modernare försvarsmekanism som har utvecklats i samband med behovet av nya handlingsmönster under senare århundraden. Att kriga bygger på både engagemang och bortstötning, ett bemötande däremot handlar mest om att skapa engagemang och attraktion. Det är svårt och ibland omöjligt att stötta bort våra nära och kära trots alla problem som vi får pga deras beteende. Även om vi inte önskar de negativa konsekvenser som vi får till följd av våra närståendes missbruksbeteende har vi ibland svårt att ta bort dessa från våra tankar och vårt liv. Även om vi skulle kunna gardera oss mot de negativa ekonomiska och sociala konsekvenser av missbruket är det svårare att bli av med de negativa känslorna som drabbar oss. Vi kan aktivera olika försvarsmekanismer hos oss och det påverkar våra handlingar och känslor En försvarsmekanism är den så kallade Flight-mekanismen. Man flyr helt enkelt från de problem som drabbat en. Flight/flykten ger signaler utåt och bygger på två principer. Flight-mekanismen är inte inkluderande eller engagerande. Den kan ge vissa fördelar och tillfälligt minska såväl objektiva som subjektiva negativa konsekvenser. Flykten kan i sin tur skapa andra problem som ger ännu större negativa konsekvenser i framtiden. Att fly kan ske på många olika sätt. Man kan fly genom att dricka, använda droger eller andra självskadebeteenden. Man kan även isolera sig från andra för att på så vis skapa sig en skyddsbubbla. När det gäller problem som skapats av våra nära och kära är det svårt att fly från dem utan att känslomässigt skada sig själv. 44

45 Att frysa läget och hålla allting oförändrat är som bekant en ytterst tillfällig åtgärd. Freezemekanismen kan i mycket korta stunder avlasta oss och ge hopp om att allting löses av sig självt. Det gör det ibland men inte så ofta som man hoppas. Freeze-mekanismen bygger på icke engagemang och passivitet från vår sida men är inte bortstötande. Man behåller sin position och sin relation utan att beröra någonting i verkligheten. Man hoppas att faran blåser bort eller inte drabbar oss när den går förbi. Det är många som förnekar problemet eller förminskar det för att slippa se det. Det är den moderna människan som upptäckt vikten av de inre känslomässiga konflikterna och att dessa ska hanteras varsamt och inkluderande. Människan har utvecklat flera modeller där acceptans och bemötande är huvudingredienserna. De österländska avslappningsövningarna och Mindfulness är exempel på detta. Man kan ha stora och svåra konflikter med sina närstående (inom sin primära och sekundära tillhörighetsgrupp). Konflikter med närstående kräver att man använder sig av mekanismer som kan visa vårt engagemang men inte vara bortstötande. Våra försvarsmekanismer ska vara attraherande och förstärka gemenskapen inom vår sociala grupp. Det är viktigt att bemöta våra känslor och konflikterna som skapat känslorna med ett mer långsiktigt beteendemönster. Att reglera känslor eller hantera känslorna är en av de modeller som används idag för att eliminera risken av skador pga. ett ogenomtänkt impulsivt beteende Face-mekanismen är ett långsiktigt beteendemönster, som förmedlar engagemang och inkludering. Face-mekanismen syftar till att skapa förståelse och acceptans samt befria nya krafter för en hållbar förändring. För att bemöta problemen och konflikterna ska man i första hand skapa acceptans för problemet. Det är viktigt för att kunna skaffa relevant information och gemensamma känsloramar inför ett hållbart förändringsarbete. Vi kan inte då fly eller bortse ifrån våra problem. Vårt agerande ska vara inkluderande och skapa engagemang. Vi har valt mindfulness som hjälpmedel för att kunna se problemet i vitöga och skapa acceptans. Mindfulness skapar möjligheten att se och bemöta vår verklighet på ett fredligt och konfliktfritt sätt. Självklart behöver vi ytterligare handlingar för att ta hand om konflikterna eller problemen efter att kunnat acceptera deras existens. Det finns flera problemlösningsmodeller som kompletterar Mindfulness. 45

46 Det finns olika tillvägagångssätt och träning som resulterar i Mindfulness. Det är de allmänna grunderna i Mindfulness som ska resultera i acceptans och bemötande som belyses här. Mindfulness hjälper oss att låta känslor vara känslor och ger tid att hitta rätt reaktion och åtgärd för bearbetning av känslorna. Vår spontana reaktion på negativa känslor är att ta bort eller neutralisera dem, något som kan sluta med ännu större negativa konsekvenser och därmed förstärka våra negativa känslor och tankar. Mindfulness hjälper oss att sätta ord på våra känslor och den psykiska och fysiska inlevelsen av känslorna. Mindfulness ger oss viss bekräftelse på att vi klarar trycket och pressen som känslorna skapar. Kartlägg dina och andras känslor Anhöriga ska kartlägga sina egna men även andras känslor för att se känslosamspelet. För att välja en hållbar förändringslinje behöver anhöriga veta hur den som missbrukar och andra inblandade känner och upplever situationen. Känslor som den som missbrukar har, kan påverka anhöriga och den lösning som de väljer. Anhöriga ska även vara uppmärksam på vilka känslor som uttrycks eller uppvisas när de anhöriga initierar en förändring. Även andras känslor ska bejakas och bearbetas för att lösningen ska kunna fungera för hela gruppen. Anhöriga ska låta andra veta vad de känner utan att hela tiden diskutera om dess grund eller legitimitet, detsamma gäller andras känslor. Alla har rätt till sina känslor och man förväntar att ens känslor respekteras och omhändertages. Vi har redan gått igenom den konfliktfria kommunikationen och att den kan hjälpa oss att förmedla våra känslor och ta emot andras. Det är viktigt att veta hur man hanterar andras känslor i praktiken. De känslor och reaktioner som visas av den som missbrukar när anhöriga börjar ändra sitt beteende och när de initierar en förändring har en viktig och avgörande roll i förändringsprocessen. Vi vet av erfarenhet att förändringsprocessen inte utlöper smärtfritt och inte är en dans på rosor. Anhöriga bör vara förberedd på att bemöta olika reaktioner och känslouttryck från andra inblandade. 46

47 Session 7 Sessionen handlar om att se vikten av att kunna belöna sig själv och försäkra sig om ett fungerande socialt liv. Det är mycket vanligt att i skuggan av alla akuta problem som drabbar anhöriga glömma bort att ta hand om sig själv och tänka på sitt eget välbefinnande. Många anhöriga drar sig från att belöna sig själv eller unna sig glädje och lyckokänsla. Många anhöriga har problem med sitt umgänge. Anhöriga kan ha tappat en del av sina kontakter och andra relationer har blivit ytliga. Avsaknaden av relationer skadar anhörigas möjlighet att bygga upp ett eget liv och fylla den med meningsfulla och rika relationer. Anhörigas möjlighet att få stöd av andra minskas med tiden när de inte kan sköta sina relationer så som önskar. Att ha socialt stöd under tider av förändring är viktigt. Förändringar kräver mer energi och man kan utsättas för många olika former av påtryckningar under tiden. Det är hälsosamt att prata om sina behov av förändringar eller ha andra trevliga sociala aktiviteter som kan hjälpa till att ladda batterierna. Sessionen bör följas upp med extra färdighetsträningssessioner för djupare diskussioner och träning. Sessionen ska handla om anhörigas sätt att belöna sig själv och att bygga upp sitt eget liv igen. Skaffa dig ett tillräckligt stort socialt stöd När vi pratar om det sociala stödet syftar vi till människor som vi har relationer med. Det betyder inte att anhöriga behöver hjälp av alla som de umgås med. Anhöriga kan hjälpa och vägleda andra genom att använda sina egna erfarenheter av livet. Att ha roligt tillsammans, att känna sig som en del av en gemenskap och vid behov kunna prata om sitt liv med vissa utvalda ingår i det som vi kallar socialt stöd. Att känna gemenskap och känna sig omtyckt är två viktiga delar av det stöd som vi människor efterfrågar. Social gemenskap ger oss möjlighet att känna oss viktiga och nyttiga, och ger oss kraft att utveckla vårt liv i rätt riktning. Social gemenskap fyller vårt liv och vår tid med intressanta och roliga aktiviteter samt ger oss sällskap och framför allt möjliggör den för oss att hitta och ta tag i oss själva. Vi lär oss av andras handlingar och det gör att vi kan se saker och ting från olika synvinklar. Vi vet att många blir helt upptagna av att ta hand om den som missbrukar så till den grad grad att deras eget liv marginaliseras. Som anhörig tar man över ansvaret för att utkämpa missbrukets negativa konsekvenser. Det blir helt enkelt ingen tid eller ork kvar för att anhöriga ska kunna bibehålla livskvalitén och deras egna sociala kontakter. Efter en tid tar rädslan över och hur livet utvecklas tär på anhörigas krafter. Utöver allt praktiska arbete som anhöriga ålägger sig själva drabbas de av skam- och skuldkänslor och kan känna sig deprimerade. Som anhörig är det viktigt att i förväg ha förberett sitt sociala stöd. Det är svårare att ordna stödet som man behöver i en krissituation. CRAFT-programmet rekommenderar starkt alla anhöriga skaffar sig ett tillräckligt stort socialt stöd för att gå vidare. 47

48 Det gäller att visa behovet av ett socialt stöd till alla deltagare. Gruppdiskussion och olika verktyg kan underlätta för deltagarna att förstå behovet av socialt stöd och hur man går tillväga för att skapa socialt skyddsnät. Man kan börja med att kartlägga anhörigas befintliga sociala relationer och stöd. Kartläggningen ska sättas i relation med fördelarna med ett socialt stöd. Anhöriga ska diskutera fram vilka grunder som finns för bildandet av ett socialt stöd och de eventuella fördelarna med. Vi människor kan ha kontakt med många men vi bör själv få bedöma vilka förväntningar vi har utifrån relationens art. Vi väljer vilka vi vill ha det specifika stöd av och hur vi ska ta upp det med dem. Det finns anhöriga som behöver hitta nya sociala kontakter eller ändra på befintliga relationer för att få det sociala stöd som de behöver. Gruppdeltagarna kan hjälpa varandra genom att ta fram förslag på åtgärder och planer för vad man ska ta upp och hur man bör uttrycka sig för att utveckla sina relationer. Att diskutera i mindre grupper om specifika situationer kan vara lämplig i sammanhanget. Sociala stödet är specifikt och personbundet. Inga allmänna råd eller generella planer kan ge den nödvändiga tryggheten som kan behövas i den påbörjade förändringsprocessen. Man bör uppmärksamma alla på att det sociala stödet kan vara av olika art. Sociala stödet behöver inte innefatta diskussioner om problemlösning eller förståelse. Det kan vara rena nöjaktiga umgänge eller ett lyssnande öra. I umgängeskretsen bör alltid finnas några som är insatta i vad det händer runt omkring anhöriga och de problem som de handskas med. Vännerna bör veta vilka förväntningar anhöriga har på dem och hur anhöriga hoppas att de agerar när anhöriga ber om hjälp. Se och belöna dig själv Det är vanligt att människor, som har någon som missbrukar i sitt liv, glömmer sina egna behov. Det finns ont om tid och ekonomiska medel för att tillgodose egna behov och som anhörig vänjer man sig vid att bortse från egna önskemål. Med tiden glömmer anhöriga bort hur man tidigare gjorde för att bli glad eller njuta av livet. Missbruket och den som missbrukar konsumerar mer eller mindre alla resurser. Missbrukslivets komplexitet ger upphov till många ursäkter för anhöriga att inte uppmärksamma sig själv och sina behov och det blir lätt att hitta anledningar för varför man ej bör belönas av andra eller sig själv. Anhörigas liv kan vara lika fördärvade som den som missbrukarens. Anhörigas miserabla liv ger i sin tur upphov till att den som missbrukar inte ser några fördelar med missbruksfritt liv. För att den som missbrukar ska se missbrukets konsekvenser ska alla inblandades intresse och behov vara närvarande och synliga. Vi människor ska ta plats, visa att vi är viktiga och ordna så att livet vi lever tillgodoser våra behov, var och en är ansvarig för att se till att dt blir så. Det är självklart att man ska kräva respekt och uppskattning för den man är. Även de som missbrukar bör förstå att anhöriga har ett liv och egna intressen. Anhöriga ska kräva respekt för allt 48

49 de gör för sig själva och andra. Den hjälp anhöriga erbjuder den som missbrukar ska inte betraktas som en skyldighet eller som livets mening. Ett rikt och varierande liv är förutsättning för alla relationers överlevnad. Anhörigas rika liv ger signaler till de som missbrukar att det går att få ett bättre liv och det signalerar också att anhöriga har ett eget liv som är lika viktig som deras. Det är bra för anhöriga att ha många inarbetade schemalagda aktiviteter, som hjälper dem att avleda uppmärksamheten på annat och på så vis skapa vilostunder. Samtidigt underlättar den för den som missbrukar att se anhörigas intressen och behov. Det är lättare att se hur missbrukarens krav och handlingar inskränker på livet när anhöriga har ett eget liv och inplanerade aktiviteter som kan tillgodose deras behov. Det är viktigt att kursdeltagarna var och en får tid att fundera över de ursäkter och hinder som stoppar dem från att belöna sig själv. Det finns säkert verkliga och viktiga hinder som begränsar anhörigas möjligheter att belöna sig och att ägna tid och pengar åt egna intressen, men det är viktigt att se bortom alla hinder och begränsningar. Det är viktigt för anhöriga att inse vikten av belöningar. Belöningar ser till att vi kan stå ut med förändringsprocessens svårigheter. Belöningar hjälper människor att skapa positiva minnen av förändringsprocessen och bilda nya vanor. Gruppen bör tillsammans argumentera mot alla ursäkter och anledningar som hindrar dem från att se vikten av tillfredsställandet av egna behov. Det kan vara svårt för anhöriga att plötsligt fokusera på egna intressen och de belöningar som förgyller ens eget liv. De anhöriga bör titta närmare på vilka praktiska handlingar och aktiviteter som finns tillhanda för var och en. Man bör uppmuntra kursdeltagarna att i praktiken börja med belöningar utan dröjsmål. Man kan belöna sig själv genom att ändra attityd och inställning. Belöning kan vara att inte stressa och att öppna ögonen för det som ger njutning och detta kan vara ett steg mot ett rikare liv. Att ta en långt bad eller lyssna på sin favoritmusik är några enkla belöningar som bör uppmärksammas, belöning behöver inte vara kostsamt. Kursdeltagarna uppmuntras till att belöna sig med några möjliga och önskvärda saker och aktiviteter under den närmaste tiden. I gruppen bör man även diskutera åtgärder om det visar sig att belöningarna berör eller skapar motreaktioner hos den som missbrukar och hur man praktiskt löser detta. Diskussioner om hanteringen av motståndet hos den som missbrukar är en del av den förändring som ska hjälpa anhöriga att åstadkomma en omvandling i sitt eget och missbrukarens liv. Upptäck hot och förhindra våld CRAFT förutsätter att inga våldshandlingar förekommer i relationen och att deltagarna kan vara säkra under hela förändringsprocessen. I regel bör inga hot om våld eller våldhandlingar förekomma i kursdeltagarnas liv vid starten av kursen. Det finns en utökad risk för våldhandlingar i de relationer som har erfarit våld och hot i vardagen. Om hot och våld har förekommit i relationen finns det en risk att det upprepas när man sätter igång en förändringsprocess. Specifikt när den som missbrukar är under påverkan av alkohol, droger, spel eller andra beroendeframkallande handlingar är risken störst att motreaktionen till förändring får inslag av hot eller våld. CRAFT-programmet rekommenderar att man så gott det går undviker argumentation eller konflikter med den som missbrukar när de är påverkade. I vissa sammanhang kan våld förekomma oavsett vad den anhörige säger eller gör. 49

50 Våld och hot är mer framträdande när människor förlorar kontroll över sina egna beteenden. Beroendet och missbruk innebär också kontrollförlust. Våld och beroende är väldigt nära relaterade till varandra och förekomsten av det ena kan underlätta förekomsten av det andra. 50

51 Session 8 Sessionen klargöra vikten av att skydda sig själv som anhörig och andra berörda. Sessionen tydliggör relationen mellan konsekvenser av missbruket och motivation till ett missbruksfritt liv. Centrala uppgiften i sessionen är att påvisa hur man kan låta konsekvenserna av missbruket endast drabba missbrukaren. Det är viktigt att skilja på de naturliga konsekvenserna av missbruket och bestraffning. Kursdeltagarna ska lära sig att låta bli att straffa den som missbrukar. Att tillåta den som missbrukar drabbas av sina egna handlingars konsekvenser Det är vanligt att familjen och andra närstående drabbas hårt av de skador som missbruket orsakar. Anhöriga träder in och underlättar för den som missbrukar att slippa de naturliga konsekvenserna som deras handlingar skapar. Anhöriga hjälper till med ekonomiska medel, tid, engagemang och t.o.m. med problem med rättsväsendet. Anhöriga vill självklart hjälpa den som missbrukar och legitimerar sina handlingar genom att se handlingarna som hjälpinsatser. Listan över de konsekvenser som drabbar anhöriga, när de försöker hjälpa den som missbrukar, kan bli lång. När man tar över konsekvenserna av andras handlingar skapar man utrymme för andra att fortsätta handla felaktigt utan att själv bli drabbade. Det som till en början var en stor uppoffring och tecken på generositet och kärlek betraktas snart, av den som missbrukar, som naturliga och vanliga skyldigheter. Utöver alla frivilliga insatser kräver snart den som missbrukar ytterligare uppoffringar och insatser av anhöriga som känns det onödiga och fel att ställa upp på. När man har hamnat i skottlinjen genom att ha försökt hjälpa till fördunklas det direkta sambandet mellan konsekvenser och beroendet för den som missbrukar. Det är inte alls ovanligt att anhöriga blir beskylld för att ha skapat konsekvenserna. Det är lätt att höra missbrukaren röst med en anklagande ton: Du skulle inte lagt dig i! Jag skulle klarat det själv om det inte var för din inblandning. Nu får du fixa det som du har förstört. Det är ditt fel att jag Snart som anhörig utför man många handlingar som man i början betraktade som tvivelaktiga eller onödiga, allt för att hjälpa den som missbrukar och/eller undvika konflikter. Första steget är en kartläggning av alla konsekvenser som drabbar familjen och anhöriga. De anhöriga får fråga sig själva hur familjen underlättar livet och ett fortsatt missbruk för den som missbrukar. Kursdeltagarna får kartlägga handlingar som de redan utfört och som inte känns bra eller känns tvivelaktiga. Deltagarna får i uppdrag att urskilja de hjälpinsatser som de betraktar som onödiga. Det handlar om att kasta ljus över handlingars konsekvenser och adressera dem till den som bör få bemöta och drabbas av dem i första hand, d.v.s. den som missbrukar. Det är viktigt att tydliggöra relationen mellan missbruket och dess negativa konsekvenser. Genom att ta över ansvaret för andras handlingar och mildra de negativa konsekvenserna öppnar vi flyktvägar åt den som missbrukar. Missbruket har många gånger pågått under längre tid just på grund av att anhöriga mildrat konsekvenserna. 51

52 Det är missbrukarens egna handlingar som ger honom/henne naturliga negativa konsekvenser och inte anhöriga. Att tydliggöra sambandet mellan missbruk och negativa konsekvenser och att tillåta den som missbrukar att ta konsekvenser av sina handlingar är en huvudpelare i CRAFTprogrammet. Det är svårt för anhöriga att acceptera och se på hur den som missbrukar drabbas av beroendet, och ännu svårare att inse sina begränsningar att hjälpa de som har drabbats av missbruk och beroende. För att kunna hjälpa den som har utvecklat missbruk krävs oftast ett samlat grepp och en genuin motivation och önskemål hos personen själv, att komma ur beroendeskapet. Att hjälpa människor att inse sin situation och söka hjälp underlättas genom att den som missbrukar får ta ansvar för sitt liv och leverne. Missbrukare som inte drabbas av missbrukets naturliga negativa konsekvenser har mindre benägenhet att söka hjälp för sitt beroende. Att låta den som missbrukar drabbas av missbrukets naturliga negativa konsekvenser är viktigaste och kanske svåraste delen av CRAFT-programmet. För anhöriga kan det vara svårt att se sambandet mellan felaktiga hjälpinsatser och det pågående missbruket. Anhöriga kan känna sig anklagade och börja försvara sina handlingar, de så kallade hjälpinsatserna som livsnödvändiga. Många anhöriga vill se sig själva som räddare och inte som möjliggörare. Anhöriga befarar att de kan bli än mer utsatta om den som missbrukar, drabbas av de naturliga negativa konsekvenserna av sitt missbruk. En farhåga hos anhöriga är att de naturliga negativa konsekvenserna betraktas som deras sätt att bestraffa den som missbrukar. Det är viktigt att deltagarna får möjlighet att träna och lära nya sätt att förutse och undvika att överta ansvaret för kommande naturliga negativa konsekvenser. De anhöriga får i förväg bestämma vilka negativa konsekvenser som kan drabba den som missbrukar utan att de blandar sig i. Det är till hjälp för anhöriga att göra en lista över de eventuella negativa konsekvenser som de kan tillåta den som missbrukar att drabbas av. Oavsett hur tydligt sambandet mellan missbruket och konsekvenserna är kommer det att skapa en motreaktion hos den som missbrukar. Anhöriga kan hamna i knepiga situationer och krävas tillhandahålla den ena eller andra hjälpinsatsen. Det är bra att i förväg diskutera vilka troliga reaktioner som anhöriga bör vara förberedd på. Att vara konsekvent och förberedd hjälper alla inblandade att bättre klara av krissituationer. Det var för det här stegets skull, Att tillåta den som missbrukar drabbas av naturliga negativa konsekvenser, som vi tidigare arbetat med säkerhetsplaner och konfliktfria kommunikationer i kursen. Anhöriga ska ha nytta av sina säkerhetsplaner och sociala stöd när de slutar med att förmildra konsekvenserna för den som missbrukar. Anhöriga ska vara förberedd på olika scenarier. 52

53 Självklart ska anhöriga klargöra vad de önskar att hända men samtidigt inte glömma att vara förberedd på det värsta. Anhöriga har användning av de rutiner de skapat i sitt liv och sociala stödet som de byggt upp. Det är dags för anhöriga att luta sig tillbaka mot de kunskaper som de skaffat sig och de relationer som de har byggt. De inplanerade schemalagda aktiviteterna kan hjälpa att avlasta anhöriga mentalt. Deras återkommande karaktär legitimerar aktiviteterna och hindrar att de blir betraktat som undvikande beteende. Det är nu det avgörs om den som missbrukar kan se fördelarna med att sluta med missbruket eller inte. Samtidigt visar den missbrukande närståendes reaktioner och handlingar om er relation kan överleva eller bör förändras. Sessionen bör följas upp med en extra färdighetsträningssession för djupare diskussioner och träning. Målet är att deltagarna kan diskutera det hela ur ett personligt perspektiv och de ska få möjlighet att diskutera om sina farhågor eller tvivel. Beakta alla alternativa utvecklingar i ditt liv Självklart kan man besluta att fortsätta sitt liv utan några förändringar. Det är ett beslut som var och en tar på sin kammare. Man kan bedöma konsekvenserna av förändringar som för kostsamma och icke fördelaktiga för tillfället. Att tillåta den som missbrukar att drabbas av de naturliga negativa konsekvenserna är ett steg, som ska vara resultatet av ett medvetet beslut och en avsiktlig handling. Man bör själv vara övertygad om att det är rätt väg för en själv och ens familj. Oavsett hur man agerar har man nytta av de färdigheter som man lärt sig i kursen. Konfliktfri kommunikation, att se och bejaka egna behov och intressen, kartlägga missbrukets påverkan på olika livsområden och att se hur ens handlingar påverkar hela familjen, är några av de färdigheter som anhöriga kan använda i olika sammanhang. Att ta små steg eller gå fram i etapper är ett annat sätt att bemöta ett behov av förändring. Kursdeltagarna har tagit ett eller flera steg bara genom att lära sig CRAFT och problemlösningsmodeller. Många anhöriga börjar förändringsprocessen genom att utöva sina nya kommunikationsfärdigheter. Det hjälper förhoppningsvid anhöriga och deras familjer att ha mindre onödiga konflikter och en något mer fridfull och kärleksful livsmiljö. Att ägna tid åt sig själv och greppa tag om sitt liv är också en viktig steg. Man har etablerat rutiner och handlingsmönster som man kan falla tillbaka på när man behöver det. Rutiner och fritidsaktiviteter hjälper en att bemöta ångest och stress på ett bättre sätt. Det är viktigt att skaffa en säkerhetsplan och nya kommunikativa färdigheter innan du hanterar konsekvensfrågorna. I vissa sammanhang kan de anhöriga bestämma att begränsa sina verbala kontakter med den som missbrukar när de upplever stora risker för bråk och tråkigheter. Att sluta kommunicera kan endast fungera under kortare tider. Under tiden får alla inblandade möjlighet att tänka klart, eller ta en paus från verkligheten. Det kan kombineras med att begränsa den fysiska kontakten också. Man kan äta 53

54 ensam, vara i ett rum för sig själv, inte samåka eller sluta ha sexuella kontakter med sin partner. Ingen av de här åtgärderna är dock långsiktigt användbara. De skapar lugn och ro men kyler ner relationen och kontakten. Att separera tillfälligt är en mer dramatisk åtgärd som kan vara nödvändig ibland. Arten av relationen avgör vilken form av separation som kan vara tillämpningsbar. Att bo ifrån varandra, att resa bort tillfälligt, att sluta ha verbal och fysisk kontakt samt ha separat ekonomi är några av de former som används. Man kan även komma till en slutsats om att inga förbättringar är möjliga eller önskvärda. Det kan resultera i en permanent separation. Skilsmässa, permanent separation eller avslutad relation. 54

55 Session 9 En problemlösningsmodell introduceras. Problemlösningsmodellen ska hjälpa deltagarna att på egen hand planera för sina uppsatta mål. Sessionen syftar även till att återkoppla till hela programmet och skapa en helhetsbild. En problemlösningsmodell Det finns många olika sätt att lösa ett problem och olika människor använder olika modeller för problemlösning. Det utesluter inte att vi presentera ytterligare en problemlösningsmodell för anhöriga, en som vi föredrar. Modellen ska vara enkel och strukturerad. Problemlösningsmodellen som beskrivs här nedan består av sex tydliga steg. Modellen har tydliga steg och kan användas i alla möjliga situationer. Första steget handlar om att beskriva problemet klart och tydligt. Det är önskvärt att problemet är begränsat för enklare hantering. Att sätta ord på problemet kan vara ett viktigt första steg mot att hitta en lösning. Eftersom problemet har funnits en längre tid kan kursdeltagarna uppleva det som självklart och tydligt utan att kunna beskriva det. Det är mycket möjligt att kursdeltagarna redan prövat flera olika strategier för att lösa problemet. Anhöriga kan ha många etablerade föreställningar om vad som fungerar allternativt inte. Anhörigas förutfattade föreställningar försvårar för dem att arbeta fritt vid steg två. Modellen bygger på att man Brain stormar utan att censurera sig själv eller i förväg ta bort olika möjliga lösningsalternativ. Att skriva ner alla möjliga och även tillsynes omöjliga lösningar är ett sätt att vidga vyn om hur problem kan lösas. Det är först i tredje steget som man utvärderar alla alternativ genom att beakta alla nackdelar och fördelar med respektive alternativ. Man kan sätta plustecken för de fördelar som finns och minustecken för nackdelar. Man skulle kunna se om det går att kombinera några av alternativen och bilda nya bättre alternativ. Summan av utdelade tecken kan visa hur önskvärda de olika alternativen är. Efter utvärderingen rangordnas alla alternativ utifrån hur bra de kan fungera. I steg fyra bestämmer man vilket alternativ man vill prova först och vilka andra lösningar man kan prova på om det första alternativet inte ger önskad effekt. 55

56 Under steg fem planerar man genomförandet av den valda lösningen. Man behöver undersöka vilka resurser som behövs och vilka eventuella svårigheter som kan förekomma, men också vilka förberedelser som behövs innan man sätter i gång och vilka moment som ingår i planen. Man bör ha en tidsplan för genomförandet och tidsperspektiv på det önskade resultat. Med annat ord bör man veta när en utvärdering av resultatet ska genomföras, då man ser på resultatet utifrån målen och förväntningar. Undersök om planen även resulterat i andra förbättringar som du inte hade räknat med. Gör en ny bedömning om hur du ska gå vidare. Är det mer tid och planering som kan ge önskat resultatet eller du bör ändra riktning, plan eller pröva andra alternativa lösningar. Om dina mål inte är uppnådda börjar du om från steg fem. Hur går vi vidare? Om man bestämmer att använda CRAFT fullt ut eller bara delvis är det bra att göra vägen och målsättningen tydligare. Efter kursen kan man gå igenom allt arbetsmaterial som man jobbat med, man kan se och påminna sig själv om de problem man arbetade med. Det är bra att se över varför man var övertygade om att gamla strategier inte fungerade och inte gav önskat resultat. Man var troligen fast i ett ineffektivt tankesätt som inte kunde hindra den negativa utvecklingen för en själv och ens familj. Det är bra att påminna sig om vad CRAFT kan bidra med och vilka målsättningar man har. CRAFTs främsta mål är att hjälpa till att förbättra livskvalitén, hittar sig själv och greppa tag om sitt liv, reparera det sociala livet och göra ett missbruksfritt liv attraktivt för den som missbrukar. CRAFTprogrammet bygger på att positivt förstärka ett missbruksfritt liv och vägra förstärka missbruket genom att ignorera och avleda uppmärksamheten under pågående missbruk. Som anhörig gäller det att visa engagemang och skapa attraktion för konkurerande aktiviteter till missbruket. Mål1: Mål2: Mål3: Alla kursdeltagare bör välja sina mål noga. Att skriva ner målen och ha med sig dem är ett sätt att påminna sig om målen och bättre rikta uppmärksamheten på den färdplan som hjälper anhöriga att nå sina mål. En fördjupad insikt om hur man på bästa sätt kan nå målen är ett naturligt nästa steg. För att få insikten kan man kunna konkretisera målen och beskriva hur de kan påverka ens liv, vilka förväntade förändringar som kopplats till målen, vilka delmål som finns på vägen, vilka färdigheter man behöver, vilka strategier ska användas, vilka eventuella hinder som kan finnas och till sist bör man tänka på när och hur man ska starta processen. 56

57 Förberedelsearbetet avgör hur förändringsprocessen kan bli och hur svårt eller lätt det hela kan bli. Att underskatta vikten av planering och förberedelse kan kosta tid, ork och onödiga slitningar. CRAFT-programmet bygger på att man agerar medvetet och förberett. Spontanitet och ogenomtänkta handlingar följer oftast invanda beteendemönstret d.v.s. våra gamla misslyckade strategier. Även om det är viktigt att belöna den som missbrukar när de väljer att inte missbruka eller använda konkurerande aktiviteter till missbruket, är det ännu viktigare att handlingarna är lämpliga i sammanhanget och att inte förstärka gamla beteendemönster. För att använda genomtänkta planer bör man skapa möjlighet till betänketid. Det är ännu viktigare att ha tid för att tänka och välja lämplig respons när den som missbrukar återfaller eller har pågående missbruk. Att planera och förbereda är ett viktigt moment i processen. Att undvika ogenomtänkta och spontana handlingar kan underlätta för alla parter i processen Förstärka positiva handlingar och tankar CRAFT förespråkar användning av färdighetsträningar och övningar för att förstärka effekter av programmet. En mycket viktig färdighetsträning är regelbundna funktionsanalyser för att förbättra konsekvenstänkande, i syfte att planera för hur man i praktiken kan göra de förändringar som behövs. Det finns många sätt att göra en beteende- eller funktionsanalys och de flesta modeller följer liknande kognitiva strategier. Man har pratat om S-R-K modellen alternativt SORK. Grunden i båda modellen är det samma. Innan man gör en beteende- eller funktionsanalys bör man välja ett målområde som kan vara av intresse för kursdeltagarnas fortsatta arbete med förändringar. Målområdet bör leda till ett tydligt övergripande mål. Det finns därefter två sätt att bemöta förändringsmålet. Man kan ta upp beteenden som upplevs som hinder i ens strävan att uppnå sina mål eller fokusera på målbeteende, dvs det som tros kunna hjälpa en att nå målet. Det är viktigt att analysera de mest förekommande beteendena i ens liv. Oavsett om man tar upp ett problembeteende eller målbeteende analyseras beteendets olika aspekter och konsekvenser. Analysen följer händelseförloppet och beteendet i personens livsmiljö. Analysen ska ge förstålse för hur ens beteende skapar reaktioner och blir grund för ens egna och andras agerande. Det som är konsekvensen av ett beteende kan i nästa fas bli ett nytt fenomen som själv framkallar nya motreaktioner och nya konsekvenser. 57