Medicinskt programarbete. Fokusrapport. Sjukhusfysikalisk verksamhet i SLL Nuläge - Framtid. Stockholms läns landsting

Transkript

1 Medicinskt programarbete Fokusrapport Sjukhusfysikalisk verksamhet i SLL Nuläge - Framtid Stockholms läns landsting 2005

2

3 Fokusrapport Sjukhusfysikalisk verksamhet i SLL Nuläge - Framtid l Rapporten är framtagen av Birgitta Hansson ISBN FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling

4 Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom FORUM, Medicin och Omvårdnadsavdelningen. Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarna har också en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholm Medicinska Råd och 17 Programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram och fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga lösningar. Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och utgör en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter

5 Förord Bakgrund och syfte Socialstyrelsen och SSI definierar sjukhusfysikern som sjukvårdens expert på strålning och strålskydd. Syftet med denna rapport är att beskriva en liten men högspecialiserad verksamhet inom sjukvården som dessvärre är relativt okänd för både personal, patienter och beslutsfattare. Stockholms läns landsting publicerade 1976 skriften Sjukhusfysik i Stockholms läns landsting - organisation och utveckling, som var resultatet av ett utredningsuppdrag om hur sjukhusfysiken skulle organiseras inom SLL. Som ett resultat av den utredningen inrättades bl.a. en SPESAK-funktion för sjukhusfysik. Mycket har hänt med organisationen av sjukhusfysik sedan 1976 och antalet sjukhusfysiker har ökat men fortfarande är okunskapen stor om sjukhusfysikerns ansvarsområden och arbetsuppgifter. Målgrupper Rapporten riktar sig i första hand till dem som har ansvar för att organisera sjukhusfysiken i SLL, det vill säga sjukhusledningar för landstingsägda och privata vårdgivare inom SLL, verksamhetschefer för Medicinsk radiologi, Nuklearmedicin, Klinisk fysiologi, Onkologi och Strålbehandling, Sjukhusfysiker och MTA. Rapporten är också tänkt att utgöra ett kunskapsunderlag för Beställare vård och Statens strålskyddsinstitut. Arbetsgrupp och förankring Arbetet har genomförts inom ramen för det medicinska programarbetet och programrådet för medicinsk service. Rapporten är framtagen av Birgitta Hansson, SPESAK i sjukhusfysik samt cheffysiker vid Nuklearmedicinska avdelningen., Patientbunden diagnostik, Danderyds Sjukhus AB, med bidrag från: Annette Fransson-Andreo, Enhetschef, Röntgenfysik o Icke joniserande strålning IJS, Sjukhusfysik Kliniken, Onkologi-Hematologi div., Karolinska Universitetssjukhuset - 3 -

6 Cathrine Jonsson, 1:e sjukhusfysiker, Nuklearmedicin Avdelningen Nuklearmedicin Solna, Sjukhusfysik Kliniken, Onkologi-Hematologi div., Karolinska Universitetssjukhuset Hans-Jerker Lundberg, 1:e sjukhusfysiker, Nuclearmedicinska avd., Patientbunden diagnostik, Danderyds Sjukhus AB Bo Nordell, Enhetschef, MR-Fysik Solna, Sjukhusfysik Kliniken, Onkologi- Hematologi div., Karolinska Universitetssjukhuset Sven Richter, Statens Strålskyddsinstitut Aris Tilikidis, Enhetschef, Strålskydd, Sjukhusfysik Kliniken, Onkologi- Hematologi div., Karolinska Universitetssjukhuset m. fl. Synpunkter på denna rapport samt förslag mottages tacksamt på e-postadress Stockholm, juli 2005 Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Håkan Jorulf Medicinskt råd, ordförande Programområde Medicinsk service - 4 -

7 Innehåll Förord Syfte Inledning Sjukhusfysik och sjukhusfysikern Sjukhusfysikalisk verksamhet Organisation Kunskapsbank Hot-möjligheter Strålrisker strålskador Skillnader mellan SLL och andra landsting Förslag till åtgärder Referenser

8 - 6 -

9 1. Syfte Syftet med denna rapport är att beskriva en liten men högspecialiserad verksamhet inom sjukvården som dessvärre är relativt okänd för både personal, patienter och beslutsfattare. Stockholms läns landsting publicerade 1976 skriften Sjukhusfysik i Stockholms läns landsting - organisation och utveckling, som var resultatet av ett utredningsuppdrag om hur sjukhusfysiken skulle organiseras inom SLL. Som ett resultat av den utredningen inrättades bl.a en SPESAK-funktion för sjukhusfysik samt en ny sjukhusfysikavdelning på S:t Eriks sjukhus. Denna avdelning flyttade sedermera till S:t Görans sjukhus men kom att läggas ned vid bolagiseringen. Mycket har hänt med organisationen av sjukhusfysik sedan 1976 och antalet sjukhusfysiker har ökat men fortfarande är okunskapen stor om sjukhusfysikerns ansvarsområden och arbetsuppgifter inte minst bland de som beslutar om omorganisationer inom SLL. Detta har lett till att flera avdelningar lagts ned med en betydande snedfördelning av sjukhusfysikertillgång på de olika sjukhusen som följd. Skillnaderna i organisation och bemanning har påverkat finansieringen av verksamheten så att gällande strålskyddslagstiftning inte till fullo kan efterföljas. 2. Inledning Strålning används i sjukvården för diagnostik och terapi till glädje och nytta för många patienter. Samtidigt är strålning en hälsorisk både för patienter, personal och allmänheten. En av sjukhusfysikerns viktigaste arbetsuppgifter är att leda och ansvara för strålskyddsarbetet så att utrustning, metoder och rutiner används effektivt och säkert för att minimera riskerna och optimera resultatet. För all verksamhet med joniserande strålning och viss verksamhet med ickejoniserande strålning krävs enligt strålskyddslagen tillstånd från Statens strålskyddsinstitut (SSI), (1). Utöver detta skall varje tillståndshavare upprätta en lokal strålskyddsorganisation och för mer omfattande verksamheter skall även en lokal strålskyddskommitté finnas. För sjukvården anger SSI medverkan av sjukhusfysiker som ett krav för tillstånd samt att sjukhusfysi

10 ker skall finnas med i strålskyddsorganisationen och strålskyddskommittén, (2). En viktig skillnad är att tillståndshavaren är ansvarig för strålskyddet medan sjukhusfysikern ansvarar för strålskyddsarbetet. Sjukhusfysikern arbetar alltså på uppdrag från tillståndshavaren. Benämning: radiofysik strålningsfysik - sjukhusfysik Den ovan nämnda rapporten från 1976 fastslog att sjukhusfysiken inom SLL skulle vara organiserad som självständiga avdelningar och att deras namn skulle vara Avdelning för sjukhusfysik. Ursprungligen var beteckningen radiofysik, dvs. strålningsfysik, och vissa avdelningar i Sverige använder fortfarande radiofysik i namnet. Inom utbildningen har ämnet radiofysik ersatts med strålningsfysik. För strålning inom sjukvården används benämningen medicinsk strålningsfysik. En tidig benämning på radiofysiker i sjukvården var hälsofysiker. Internationellt sett är den vanligaste beteckningen Medical Physicist. Vår vetenskapliga förening, Medicinsk Radiofysik, är en sektion inom Svenska Läkaresällskapet

11 3. Sjukhusfysik och sjukhusfysikern Sjukhusfysikerns arbetsuppgifter Sedan januari 1999 krävs legitimation för att få arbeta som sjukhusfysiker. Att sjukhusfysiker är ett legitimationsyrke beror på de kontakter med patienter som ingår i de olika specialiteterna inom sjukhusfysiken och som är unikt för en icke-medicinsk profession. Socialstyrelsen har i dokumentet Kompetenskrav för sjukhusfysiker (3) redogjort för kompetenskrav och kompetensbeskrivningar för sjukhusfysiker samt utbildning. Hälso- och sjukvårdslagen, strålskyddslagen, lagen om medicintekniska produkter, lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, föreskrifter från statens strålskyddsinstitut och läkemedelsverket samt nationella och internationella standarder och guidelines styr sjukhusfysikernas arbete (5, 1, 6, 7, 2, 4). Socialstyrelsen och SSI definierar sjukhusfysikern som sjukvårdens expert på strålning och strålskydd. Socialstyrelsen betonar också vikten av att sjukhusfysikern skall verka med ett etiskt förhållningssätt och i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet inom sitt yrkesområde. Sjukhusfysikerns huvudsakliga arbetsfält är idag: Fysik och teknik inom diagnostisk radiologi Fysik och teknik inom nukleärmedicin Fysik och teknik inom strålbehandlig och övrig onkologisk verksamhet Fysik och teknik inom magnetisk resonanstomografi (MR) Strålskyddsverksamhet inom användning av joniserande och ickejoniserande strålning Undervisning och handledning internt och externt Forskning och utveckling Medverkan i samhällets beredskap mot strålningsolyckor - 9 -

12 Sjukhusfysikerns arbete är speciellt eftersom det berör både patienter, närstående, olika personalkategorier, allmänheten och miljön. Arbetsuppgifterna är både kliniskt och fysikaliskt-tekniskt inriktade. Dagens sjukvård kräver sjukhusfysiker med ett brett kunnande. Hur blir man legitimerad sjukhusfysiker? Sjukhusfysikerexamen omfattar 180 poäng, d v s 4,5 års studier, vid matematisk-naturvetenskaplig fakultet. Det är det enda legitimationsyrket med naturvetenskaplig utbildning. Praktik ingår endast i mindre omfattning i utbildningen varför en nyutbildad sjukhusfysiker måste ha handledning den första tiden. En stor del av studenterna går vidare till forskarutbildning innan de kommer ut i sjukvården. I dag finns ca 200 yrkesverksamma sjukhusfysiker i landet. Av dem har ca 45 % doktorsexamen. Eftersom det krävs aktiv medverkan i utvecklingsarbete och klinisk forskning är forskarutbildning av stort värde för sjukvården. Sjukhusfysiker (tidigare benämning radiofysiker) har bidragit till sjukvårdens framsteg alltsedan de stora upptäckterna inom joniserande strålning gjordes av Röntgen, Becquerel och Curie. Fysiker har till stor del bidragit till strålbehandlingens och nuklearmedicinens utveckling och framsteg. Två Nobelpris i medicin har delats ut till icke-medicinare, fysiker. Inom onkologin och nuklearmedicinen (den korrekta svenska benämningen är nukleär, men disciplinen har alltid hetat nuklear) har sjukhusfysikern haft en självskriven roll alltsedan starten, medan röntgendiagnostiken utvecklades främst av läkare och inspekterades av SSI, vars strålskyddsinspektörer också utförde de kontrollmätningar som i början av 1980-talet överfördes på sjukhusfysiker

13 4. Sjukhusfysikalisk verksamhet Nuläge vad är sjukhusfysikalisk verksamhet? Sjukhusfysikens historia i Sverige sträcker sig ca 80 år bakåt i tiden. En formell utbildning i medicinsk strålningsfysik (dåvarande radiofysik) etablerades år Den sjukhusfysikaliska specialiteten är starkt styrd av den lagstiftning som berör alla medicinska tillämpningar av strålning. Denna lagstiftning har skärpts under de senaste åren genom att nya EU-direktiv införlivats i svensk strålskyddslagstiftning. SSI, Socialstyrelsen samt Läkemedelsverket reglerar den sjukhusfysikaliska verksamheten. SSI pekar ut sjukhusfysikern som sjukvårdens strålskyddsexpert och definierar mycket tydligt sjukhusfysikerns ansvar och medverkan inom de olika specialiteterna inom verksamhet med strålning genom att räkna upp ett antal arbetsuppgifter för sjukhusfysiker, av både praktisk och mer övergripande karaktär. Tillsammans med den läkare som innehar den radiologiska ledningsfunktionen för resp. verksamhet (t.ex. radiolog, onkolog, nuklearmedicinare) skall sjukhusfysikern aktivt påverka och optimera arbetsmetoderna. Myndigheterna ställer krav på hur tillståndshavaren organiserar verksamhet med strålning, på dokumentation av arbetsmetoder, mätning och registrering av personal- och patientstråldoser, rutiner för utbildning, mm. En dokumenterad strålskyddsorganisation med en sjukhusfysiker som kontaktperson skall finnas. Den som praktiskt skall utarbeta rutiner för och genomföra strålskyddsutbildningen, utarbeta strålskyddsorganisationer och tillhörande lokala anvisningar, bevaka personalens stråldoser samt mäta, registrera och rapportera patientstråldoser är sjukhusfysikern. Sjukhusfysiker medverkar vid utarbetande och optimering av undersökningar och behandlingar av individuella patienter och utveckling av undersöknings- och behandlingsmetoder som använder strålning. Sjukhusfysiker medverkar vid upphandling av utrustning som genererar och/eller detekterar strålning, i klinisk forskning samt administrerar och medverkar i sjukhusens lokala strålskyddskommittéer. Detta medför mycket skiftande arbetsuppgifter och därmed krav på kompetens och förmåga att samarbeta och kommunicera med olika personalkate

14 gorier för den enskilde sjukhusfysikern, från rent rutinarbete till spetskompetens. Sjukhusfysik = strålskydd? Är all sjukhusfysikalisk verksamhet strålskydd? Sjukhusfysikalisk verksamhet är till väsentlig del kvalitetssäkring, quality assurance (QA) och strålskyddsarbetet är kvalitetskontroll, quality control (QC). Dessutom tillkommer ett direkt patientansvar och metodutveckling i samband med patientbehandlingar och -undersökningar. Allt arbete som sjukhusfysikern utför, dvs även forskning, undervisning och utveckling, syftar därför på något sätt till att optimera användningen av strålning för att förbättra undersöknings- /behandlingsmetoder och minska personalstråldoser. Att kalla all sjukhusfysikalisk verksamhet för strålskydd är dock kontroversiellt inom professionen eftersom det, för utomstående, lätt kan uppfattas som ett avgränsat och mindre kvalificerat arbete. Kommunikation med olika yrkesgrupper Sjukhusfysikern har i sitt arbete kontakt med: Patienter i olika omfattning vid strålbehandling, nuklearmedicin och röntgendiagnostik. Sjukhusdirektör (verkställande direktör) i övergripande frågor som rör t.ex. tillstånd, strålskyddsorganisation och strålskyddskommittén. Myndigheter t.ex. Statens strålskyddsinstitut, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och biomedicinska analytiker (BMA) i olika verksamheter och på olika befattningar. Farmaceuter/apotekare för beredning av radioaktiva läkemedel vid nuklearmedicin. Ingenjörer och tekniker både inom sjukhuset och från leverantörernas organisationer vid t.ex. service, reparationer och uppgraderingar av utrustning. Andra representanter för leverantörer t.ex. försäljare och produktspecialister vid upphandling och uppgraderingar. Allmänheten och patienter vid konsultation angående strålning (även icke-joniserande såsom mobiltelefoner), stråldoser och strålrisker

15 Patient Vd, sjukhusledning Läkare Allmänheten Leverantör Sjukhusfysiker Myndighet Sjuksköterska, BMA, farmaceut Tekniker, ingenjör Figur 1. Sjukhusfysikern skall kunna kommunicera och samarbeta med en rad olika yrkesgrupper både inom och utom sjukvården. Arbetsuppgifter Sjukhusfysikern genomför regelbundna lagstadgade kvalitetskontroller för att säkerställa att metoder och apparatur som används är optimerade, tillförlitliga och säkra. Vidare deltar sjukhusfysikern i den dagliga verksamheten liksom i att initiera och genomföra förbättringar av befintliga metoder och apparatur samt medverka som expert vid upphandling och leveranskontroll av ny utrustning. Sjukhusfysikern genomför fortlöpande stråldosberäkningar och arbetar kontinuerligt med optimering av strålskyddet för personal och allmänhet samt strålningsfysikalisk rådgivning och utbildning. Röntgendiagnostik Sjukhusfysikerns uppgifter inom röntgendiagnostik är förutom de lagstadgade kontrollerna som är mycket omfattande pga att ett stort antal röntgenapparater av olika typer finns på ett stort antal ställen inom SLL, även deltagande i optimering av undersökningsmetoder. Detta senare arbete har efter digitaliseringen av röntgenverksamheten blivit betydligt svårare och mer tidskrä

16 vande, men också mycket viktigare för att inte patientstråldoserna skall öka i onödan. De nyligen införda diagnostiska referensnivåerna för patientstråldoser har medfört nya och tämligen tidskrävande uppgifter för sjukhusfysiker utan att verksamheten tillförts resurser för detta. Röntgenverksamhet med mobila röntgenapparater förekommer också i stor omfattning på operationsavdelningar och andra perifera avdelningar. En stor uppgift är förutom den lagstadgade strålskyddsutbildningen av personal även handhavandeutbildning (s.k. körkortsutbildning) eftersom verksamheten på de perifera avdelningarna oftast utförs utan medverkan av röntgenpersonal, dvs av personal som inte har någon tidigare utbildning i röntgendiagnostik och strålskydd. Inom röntgendiagnostik är det naturligtvis omöjligt för sjukhusfysikern med någon tätare patientkontakt utan det är mest med de patienter som är oroliga för strålning, t.ex. föräldrar till små barn som skall röntgas och gravida kvinnor som sjukhusfysikern har direktkontakt, förutom de som tar kontakt per telefon. Nuklearmedicin Nuklearmedicinsk verksamhet finns inom SLL på Karolinska (Solna och Huddinge), Södersjukhuset och Danderyds sjukhus. Inom nuklearmedicinen arbetar sjukhusfysikerna med diagnostik, intern strålterapi och strålskydd samt svarar för den metodologiska, fysikaliska och tekniska utvecklingen. Den diagnostiska användningen (s.k. molekylär avbildning) innebär att man använder radioaktivt märkta molekyler för diagnostik av en lång rad sjukdomstillstånd (hjärt- och kärlsjukdomar, endokrina och neurologiska sjukdomar, cancer etc). Den nära kopplingen till funktionellt betingade biologiska processer utgör nuklearmedicinens bas och tekniken har en oöverträffat hög känslighet vilket innebär att mycket små molekylmängder, som inte påverkar kroppens egna ämnen, kan avbildas. Den avbildande utrustning som används inom den nuklearmedicinska verksamheten utgörs främst av gammakameror för statiska bilder och tomografi (SPECT) men på allt fler håll även PET-kameror (positronemissionstomografi). Inom intern strålterapi arbetar sjukhusfysikern med dispensering, kontroll och administrering av radioaktiva lösningar, samt med omfattande lagstadgade strålskyddsinsatser

17 Strålterapi Strålterapi finns nu endast på Karolinska Solna och Södersjukhuset. Strålterapi omfattar både extern och intern (intrakavitär eller Brachyterapi) behandling. Sjukhusfysiker inom strålterapi har ett stort ansvar för den enskilda patientens behandling, från dosplanering, fixturtillverkning, inställning samt genomförande av behandlingen förutom de rena apparatkontrollerna. Sjukhusfysikern deltar också aktivt i rondverksamheten och planerar tillsammans med onkologen vilken typ av strålning och vilka fält som skall användas för att optimera stråldosen till tumören men ändå skona omkringliggande normal vävnad. Utrustningen som används vid strålterapi är acceleratorer av olika typer för olika energier och strålslag men även röntgenapparater för både behandling och simulering. Vid Brachyterapi används s.k. efterladdningsapparater med mycket starka strålkällor som förs in i patienten. Magnetisk Resonansteknik (MR) Magnetisk resonansteknik används för bilddiagnostik (MRI, MRT) men också för spektroskopi. Magnetkameror för diagnostik finns på ett stort antal ställen inom SLL, men för rutinverksamhet finns inga krav på sjukhusfysikers medverkan. Endast på Karolinska (Solna och Huddinge) finns dedicerade MR-fysiker. MR-verksamheten har en bred bas inom sjukhusfysik, traditionell fysik, matematik, kemi, MR-fysik, medicinsk teknik, bildbehandling samt dataprogrammering. Sjukhusfysikern ger råd och anvisningar till personal i MR-fysikaliska frågeställningar samt tillser att nationella och internationella säkerhetsrekommendationer efterlevs. Fortlöpande kvalitets- och säkerhetskontroller av MR-utrustningar med tillhörande kringutrustning utförs. Utbildning i MR-fysik och MR-säkerhet ges till sjukvårdspersonal men även till annan personal t ex brandkår och servicepersonal. Utveckling bedrivs i samarbete med läkare och andra forskare dels av tekniker för att förbättra den diagnostiska bildkvaliteten och dels av metodik för specifika undersökningar såsom angiografi, perfusion, diffusion, spektroskopi, strålknivsverksamhet m m. Verksamhet med icke-joniserande strålning (utom MR) Strålskyddslagen omfattar även icke-joniserande strålning, men användningen inom sjukvården är inte lika hårt reglerad som för joniserande strålning. UV-lampor för hudbehandling, lasrar för olika ändamål samt blåljuslampor

18 för nyfödda är en del av de utrustningar som kan falla på sjukhusfysikerns lott att kontrollera. Forskning och utveckling Forskning och utveckling bedrivs i olika omfattning på de olika sjukhusen främst beroende på resurser i form av personal och forskningsmedel. Undervisning En stor del av sjukhusfysikerns arbete är undervisning. Förutom detta deltar en hel del sjukhusfysiker i grund- och vidareutbildning av röntgensjuksköterskor och onkologisjuksköterskor samt i sjukhusfysikerutbildningen, både som föreläsare och handledare. Medverkan i samhällets beredskap mot strålningsolyckor Större sjukhusfysikavdelningar/enheter har instrument och kunskaper för att delta i beredskapen mot strålningsolyckor. Möjlighet att mäta kontamination från radioaktiva ämnen samt att mäta stråldos till sjukvårdspersonal finns, men med vissa begränsningar i antalet mätutrustningar. Metodutvecklingen och forskningen är av sådan art att den har ett högt vetenskapligt värde och har förutom att den lett till flertalet disputationer och publikationer inte minst haft betydelse för förbättringar i diagnostiken och behandlingen av patienter. Sjukhusfysikerns mätutrustning För att kunna utföra kontroller på alla typer av utrustningar både för terapi och diagnostik behövs en mängd olika mätinstrument. Jonkammare för mätning av stråldos vid diagnostik kan t ex inte användas vid de strålkvaliteter som används vid terapi. Inom varje disciplin behövs också skilda instrument för olika typer av apparatur och strålkvaliteter, t.ex. kan inte datortomografer och mammografiapparater, som båda är röntgenapparater, mätas med samma utrustning. Sjukhusfysiker använder också s.k. mätfantomer av olika form och material för att efterlikna en klinisk situation. En sjukhusfysikavdelning

19 behöver därmed en ansenlig mängd tämligen dyrbar utrustning som dessutom måste förnyas när nya apparater för diagnostik och terapi införskaffas. Figur 2 och 3. Testbilder av fantom för utvärdering av bildkvalitet vid mammografi, till vänster, och handfantom för utvärdering av skelettbilder vid röntgendiagnostik, till höger. Båda fantomerna kostar ca kr styck. Figur 4 och 5. Testfantom för utvärdering av bildkvalitet och optimering för respektive thoraxregionen (ca kr) och ländrygg-bäcken-höft (ca kr)

20 Utrustning för mätning av stråldos Enbart för mätning av stråldos behövs flera olika typer av instrument och dessa måste med jämna mellanrum kalibreras vid Dosimetrilaboratoriet vid SSI, som är riksmätplats för joniserande strålning. För mätning av personaloch patientstråldoser med s.k. TL-dosimetrar används en utrustning som kostar ca 1 miljon kr. En jonkammare eller ett strålskyddsinstrument kostar mellan kr och kalibrering av ett av dessa instrument kostar ca kr. Figur 6. En del av den mätutrustning som används för kontroller på röntgenapparater. Total kostnad för apparaturen på bilden ca kr. Dessa instrument kan inte användas för mätningar inom nuklearmedicin och strålterapi eller för personalstråldoser

21 För att tillse att all verksamhet med strålning är optimerad krävs resurser i form av personal, utrustning och kompetensutveckling. Sjukhusfysikalisk verksamhet framtid Sjukhusfysikern behöver vara orienterad om framtidens tekniker. Teknikutvecklingen och ökat användande av strålning inom sjukvården, både för diagnostik och terapi, medför ökat behov av sjukhusfysikerinsatser, vilket därmed borde medföra ökad efterfrågan av sjukhusfysiker. Utvecklingen sker snabbt inom området bildgivande diagnostik: digitala detektorer för röntgendiagnostik, nya avbildningsmöjligheter med datortomografi (CT) och magnetisk resonansteknik (MR) samt PET (positron emissionstomografi) och utveckling av nya spårsubstanser för PET-undersökningar. Om man ser till PET-teknikens expansionen internationellt, förutspås en kraftig utveckling även här i Sverige de närmsta åren, främst inom området cancerdiagnostik. Här handlar det ofta om PET-tekniken kombinerad med någon morfologisk teknik såsom exempelvis CT. Det är därför nödvändigt att sjukhusfysikern är väl insatt i ny teknik, dess potential och begränsningar. Inom strålterapin kommer efterfrågan på ett samordnat diagnostiskt och strålterapeutiskt sjukhusfysikaliskt underlag att växa. Kraven på mera precis strålbehandling utgör ett exempel på detta. I förberedande fasen baseras idag tumöravgränsningen enbart på diagnostiskt underlag från CT. I framtiden kommer den att baseras på multimodalitetsanalys baserad på PET, MR, magnetisk resonansspektrometri (MRS) ultraljud, CT etc. Team av sjukhusfysiker, röntgenolog, onkolog och sjuksköterska kommer att behöva avsätta tid och samarbeta i frågan att exaktare lokalisera tumören och eventuella mikrometastaser utifrån det omfattande diagnostiska underlaget. Detta kommer att kombineras med metoder som under behandlingen registrerar tumör- och organrörelser i kroppen. Strålbehandlingen kommer att synkroniseras med patientens andningsrörelser och ges med modern optimering i syfte att öka stråldosen till själva tumören och minska strålningsinducerade effekter till friska organ och vävnader för att uppnå lokal tumörkontroll

22 Digital bildbehandling, algoritmer för analys, utvärdering och bildförbättring är andra områden där sjukhusfysikern av samma skäl måste inneha en bred och aktuell kompetens. Att upprätta protokoll och rutiner för överföring och samregistrering av digital bildinformation från olika modaliteter såsom SPECT, PET, MR och CT kommer också att få en alltmer framskjutande roll. Här handlar det inte enbart om att kombinera modaliteter för diagnostiskt ändamål utan även inom terapi, exempelvis genom att implementera komplementära funktionella tekniker vid dosplanering inför strålterapi. Sjukhusfysikerns roll breddas samtidigt som alltmer spjutspetskompetens kommer att efterfrågas. Den snabba utvecklingen och komplexitetsgraden i metoder för både diagnostik och terapi kommer att medföra ökade kompetenskrav samt ökning av rekryteringsbehovet för sjukhusfysiker. Resurser måste finnas för att sjukhusfysiker skall ha möjlighet att fortlöpande tillägna sig de kunskaper som krävs för att hänga med i den snabba tekniska utvecklingen för att säkerställa ett fullgott strålskydd för patienter och personal samt erbjuda patienterna god diagnostisk och terapeutisk kvalitet

23 5. Organisation Att sjukhusfysiken bör vara organiserad i sammanhållna sjukhusfysikavdelningar med en verksamhetschef som har budget- och personalansvar är inte enbart ett svenskt påfund utan förespråkas inom Europa av EFOMP (European Federation of Organisations for Medical Physics) (8). Det finns flera anledningar till detta. Sjukhusfysiker är sjukvårdens strålskyddsexpert och arbetar på tillståndshavarens (sjukhusledningens) uppdrag och bör därför vara oberoende och neutrala för att enligt strålskyddsorganisationen kunna rapportera till sjukhusledningen. Självständiga avdelningar är också av stor betydelse för rekrytering och utbildning, för att upprätthålla kompetensen, kunna utforma kompetens- och karriärstegar samt utnyttja disciplinövergripande kunskaper inom avdelningen. Sjukhusfysikerns roll blir på detta sätt tydligare för övriga professioner samt att chefen blir jämställd med andra verksamhetschefer. Den kanske största negativa förändringen för sjukhusfysiken inom SLL har varit de nedläggningar och omorganisationer av tidigare självständiga sjukhusfysikavdelningar, som skett under 90-talet. I början på 90-talet fanns fem självständiga sjukhusfysikavdelningar på respektive KS, DS, SöS, HS och S:t Görans sjukhus, med cheffysiker som verksamhetschefer. Avdelningarnas storlek varierade främst beroende på om egna ingenjörer och sjuksköterskor ingick i personalen. Detta i sin tur kunde bero på om nuklearmedicinsk verksamhet bedrevs inom sjukhusfysik eller inom röntgen/klinfys och om ingenjörerna tillhörde MTA (medicintekniska avd) eller sjukhusfysik. Av fem självständiga sjukhusfysikavdelningar med en sjukhusfysiker som chef fanns när denna rapport påbörjades endast en kvar, HS. På KS var sjukhusfysik en enhet i onkologkliniken och på DS i nuklearmedicinska avdelningen. Avdelningen på S:t G lades ner vid bolagiseringen, men man har nyligen åter anställt en sjukhusfysiker i organisationen och på SöS finns två sjukhusfysiker underställda respektive röntgen- och klinfysavdelningen. Sammanslagningen av KS och HS har lett till en stor avdelning och riktigt vad det kommer att medföra är i skrivande stund svårt att överblicka. SSI förespråkar att det finns sjukhusfysiker knutna till varje större sjukhus där man bedriver verksamhet med strålning för att det dagliga strålskyddet skall fungera optimalt. Inom strålterapi och nuklearmedicin måste fysikerna vara närvarande i det dagliga arbetet enligt SSI FS 2000:

24 Nackdelarna med en avskaffad sjukhusfysikavdelning framträder tydligt på SöS med t ex brist på nödvändiga resurser, medel för kompetensutveckling, bristande ledningsfunktion mm. De mindre sjukhusen STS och NTS samt de privata röntgenavdelningarna inom SLL har genom avtal med befintliga sjukhusfysikorganisationer löst kravet på sjukhusfysiker i verksamheten. Detta är ingenting som SLL har befattat sig med utan är upp till varje tillståndshavare att lösa på eget sätt och till det pris man tycker sig ha råd med. Skillnader i resurser - finansiering Finansieringen av strålskyddsverksamheten skiljer sig åt mellan sjukhusen. Eftersom sjukhusledningen (sjukhusdirektör, verkställande direktör) som tillståndshavare är ekonomiskt och juridiskt ansvarig för strålskyddet enligt SSI:s föreskrifter så borde finansieringen följa tillståndet i stället för att som på vissa sjukhus spridas ut till de kliniker som lokalt använder strålning. Strålskyddet är ju inte enbart knutet till den lokala användningen på t.ex. en röntgenavdelning utan innefattar även skyddet för allmänheten och miljön och är därmed en sjukhusövergripande angelägenhet. Strålskyddet kan inte heller dimensioneras efter antalet patienter utan måste hålla en viss basnivå, som kan variera beroende på verksamheten art. Undersökningar och behandlingar av barn kräver t.ex. mer insatser än motsvarande för vuxna. Om hjärtoch övriga kärlinterventioner utförs av kardiologer i stället för radiologer kräver detta ökade insatser från sjukhusfysiker. SSI kan föreskriva vad sjukhusfysiker skall ansvara/svara för men inte hur bemanningen skall se ut. Någon enhetlig policy för sjukhusfysikerbemanning för verksamhet med strålning inom SLL förekommer ej utan det har varit varje sjukhuslednings sak att avgöra hur många sjukhusfysiker man har "råd" med i stället för att avgöra hur många som behövs för att upprätthålla en hög kvalitetsnivå för verksamhet med strålning och därmed säkerställa och upprätthålla patientsäkerheten samt övervaka personalens strålmiljö. Den totala budgeten för all sjukhusfysikalisk verksamhet inom SLL, d v s inkluderande alla yrkeskategorier (såsom sjuksköterskor, ingenjörer, sekreterare m.fl.) rör sig om ca 70 miljoner kr

25 KS HS DS SöS S:t G Fokusrapport Sjukhusfysik i Stockholms läns landsting Figur 7. Förändring i antalet sjukhusfysiker inom SLL under en tioårsperiod. Den stora ökningen på KS och HS beror delvis på mer avancerad apparatur för strålbehandling samt att man har särskilda sjukhusfysiker för MR. Tabell 1. Antal utrustningar inom SLL som omfattas av tillståndsplikt Antal röntgenlab* (inkl. ca 25st datortomografer) ca 200 Antal strålbehandlingsapparater: Acceleratorer 12 Efterladdningsapparater 8 Strålknivar 2 Antal gammakameror (inkl 2 st PET-kameror) 17 *Ett röntgenlab innehåller ofta fler än en röntgenapparat

26 Tabell 2. Fördelning av sjukhusfysikertjänster inom de olika specialiteterna på de olika sjukhusen (innan sammanslagningen av KS och HS) Sjukhus Röntgen Nuklearmedicin Strålterapi MR Strålskydd Verksamhetschef KS 5* 5*+1 12* 5-1 HS DS 2* 2* SöS 1* 1* - ** - - *inklusive strålskydd **ingår i röntgentjänsten Kommentarer till tabell 2 Som framgår av tabellen ingår strålskydd i vissa tjänster. MR-verksamheten har olika omfattning av forskning och utveckling på de olika sjukhusen därav skillnaderna i insatser från sjukhusfysiker. På vissa sjukhus har man förutom sjukhusfysiker även ingenjörer och/eller sjuksköterskor som deltar i verksamheten. På KS har man en sjukhuskemist som deltar i strålskyddsverksamheten för öppna strålkällor. Strålbehandlingen på SöS sköttes, före sammanslagningen, av sjukhusfysiker från HS. S:t Görans sjukhus har numera en sjukhusfysiker anställd. Sophiahemmet har en sjukhusfysiker anställd för strålbehandling. Finansiering och bemanning kan inte vara en angelägenhet för respektive sjukhusledning att bedöma. Tillståndshavaren och sjukhusfysikern måste gemensamt bestämma omfattningen utifrån verksamhetens art och omfattning. Strålskyddet måste hålla en enhetlig nivå inom hela SLL

27 6. Kunskapsbank Sjukhusfysikerns arbetsuppgifter är mångfasetterade, och omfattar såväl fysikaliskt stöd i kliniska rutinverksamheter med strålning, utbildning av sjukvårdspersonal (läkare och sköterskor; grund- och vidareutbildning) i säker användning av strålning, som strålningsvetenskaplig spjutspetskompetens inom forskningsrelaterad verksamhet. Sjukhusfysiker ansvarar även för att ny, strålningsbaserad teknik, samt nya forskningsrön inom strålningsvetenskapen, införs inom klinisk verksamhet på ett säkert och, ur strålningssynpunkt, optimerat sätt. Detta ställer höga krav på specialkompetens hos varje enskild fysiker. Med ca 200 yrkesverksamma sjukhusfysiker i Sverige (ca 45% disputerade), varav ca 50 inom SLL, utgör sjukhusfysikerna en mycket liten, och därför även sårbar, yrkesgrupp inom vården. Rekryteringsproblem av sjukhusfysiker, speciellt inom SLL, är idag en realitet. En ofta bortglömd aspekt vid diskussioner om rekrytering av sjukhusfysiker är att det normalt krävs flera års yrkesutövning inom respektive delområde innan en fysiker kan delges egna ansvarsområden. För att klara personalavgångar krävs därför en bemanning som medger utbildning av nya fysiker. I den aspekten kan sjukhusfysikerna jämställas med läkarkollektivet, men saknar trots detta idag läkarnas tillgång till utbildningstjänster (s k AT-tjänster). 7. Hot-möjligheter Sjukhusfysiker har den kompetens som myndigheterna (SSI, SoS) kräver för att godkänna användning av strålning inom medicinsk verksamhet. Trots mycket tydliga anvisningar att strålskyddsrelaterad verksamhet inom sjukvården skall tilldelas erforderliga resurser (SSI FS 2000:1 12), kan inte alla sjukhusfysikavdelningar idag upprätthålla lagstadgat strålskydd då resurser saknas. Prioriteringar mellan strålskydd och övrig sjukhusfysikalisk verksamhet är en realitet som diskuteras med sjukvårdens ledningsinstanser, men tyvärr ofta utan konkreta resultat och åtgärder. Otydlig organisation inom vården avseende lagstadgade verksamheter bidrar till problemet. Missförstånd om sjukhusfysikernas ansvar och arbetsuppgifter, såväl på ledningsnivå som från övriga yrkesgrupper inom vården förekommer, och man förväxlar ibland sjukhusfysik med medicinteknisk service, verksamheter med helt skilda funktioner inom vården. Denna okunskap bidrar till uppfattningen att

28 man köper strålskydd efter behov, medan verkligheten är att strålskyddet ej är förhandlingsbart. Sjukhusfysikalisk verksamhet kännetecknas av tydliga kvalitetskrav avseende en optimerad användning av strålning inom vården. Sjukhusfysikern kan, jämte läkaren, sägas vara lagledare i det team av olika professioner som samverkar för en optimerad behandling/undersökning av en patient med strålning. Likaväl som lagledare inom en sportslig aktivitet behöver tid för planering och förberedelser, kan sjukhusfysiker behöva ägna stor del av sin tid vid sidan av den direkt patientnära verksamheten. Brist på kunskap om sjukhusfysikerns roll i verksamheten i detta avseende bidrar ibland till att felaktiga argument förs fram vid diskussioner om sjukhusfysikaliska resurser. Att införa en ny, alternativt teknologiskt mer avancerad teknik än den nuvarande, kan kräva betydande sjukhusfysikaliska resurser, utan att det nödvändigtvis resulterar i fler behandlade/undersökta patienter. Resursbehovet inom sjukhusfysikalisk verksamhet kan därför inte utgå enbart från antal behandlingar/undersökningar, utan kräver att även komplexitetsgraden av utrustningar/tekniker värderas. Förtroendet för den högteknologiska vården är i allmänhet stort, och man kan förvänta sig allt högre krav på dess tillgänglighet från medborgarnas sida. Detta kommer att leda till allt högre medvetenhet om betydelsen av kvalitetssäkring inom vården. Denna utveckling kommer att kräva resursförstärkningar inom sjukhusfysikens områden, och tydliggör än mer behovet av utbildningstjänster (typ AT-tjänster) för att klara rekrytering och utbildning av fysiker inom olika grenar av verksamheten. Ytterligare ett argument för införande av AT-fysikertjänster är nya krav på vidareutbildning av redan verksamma fysiker med syfte att upprätthålla kompetensnivån inom ett yrke med högteknologisk inriktning. CPD, continuous professional development, har nyligen införts på frivillig basis. Med en formaliserad hantering av utbildningsbehovet inom sjukhusfysikerkåren kan man bättre planera för utbildning inom verksamheten. Idag ligger ansvaret för fortbildning hos varje enskild fysiker, och då det normalt saknas utrymme i verksamheten för utbildningsaktiviteter sker fortbildning ofta utanför ordinarie arbetstid. ATfysiker borde göras analogt med AT-läkare

29 8. Strålrisker strålskador Till skillnad från andra risker i samhället så har vi för joniserande strålning en väl etablerad riskanalys. Det finns ett direkt samband mellan stråldos och risk för cancerinduktion. Inom SLL förväntas ca 50 patienter per år få en dödlig cancer på grund av den stråldos som erhållits från diagnostiska röntgenundersökningar. Joniserande strålning kan i mycket höga doser även orsaka akuta strålskador. Den ökande användningen av röntgenstrålning inom datortomografi och interventionella procedurer såsom behandlingar av t.ex. kärlförändringar medför risker för akuta hudskador, håravfall och linsgrumlig på patienter (9). Kollektivdosbidraget från datortomografiundersökningar har ökat kraftigt och den ökade användningen av den snabba multislice-tekniken kommer att öka dosbidraget ytterligare (10). Beror detta på att sjukhusfysiker inte beretts möjlighet att delta i metodutveckling och optimering i tillräcklig omfattning? Eller att det inte har funnits sjukhusfysiker med tillräcklig kompetens för detta? När det gäller nuklearmedicinska undersökningar ökar användningen av PET och därmed av kortlivade, positronstrålande isotoper, som har en betydligt högre energi än de idag vanligast förekommande isotoperna. Detta medför att vid införande av denna typ av undersökning krävs nya insatser av sjukhusfysiker när det gäller planering och övervakning av strålskyddet för både patienter, personal och allmänheten. Strålterapin utvecklas lavinartat. Nya metoder med intensitetsmodulering etableras i syfte att höja stråldosen till tumören och minska dosen i omgivande friska organ och vävnader. Metoden efterfrågas starkt av den medicinska expertisen eftersom den förväntas ge en avsevärt högre tumörkontroll. Från stora universitetssjukhus i världen som har etablerat metoden rapporteras dock att arbetsinsatserna från sjukhusfysiker är omfattande, både i förberedelsestadiet för varje patient, kvalitetssäkringsarbetet och även strålskyddsarbetet där målet är att reducera den integrala dosen i patienten

30 Sjukhusfysikerns uppgift är att se till att nyttan med bestrålningen vida överstiger risken. Ingen annan yrkeskategori har erforderlig kompetens om strålningens risker för detta optimeringsarbete

31 9. Skillnader mellan SLL och andra landsting Inom SLL har varje sjukhus och privat röntgenavdelning sitt eget tillstånd, vilket medför att det finns ett stort antal tillståndshavare, olika strålskyddsorganisationer och flera strålskyddskommittéer. Detta har lett till att inget samlat grepp om strålskyddsverksamheten/den sjukhusfysikaliska verksamheten har tagits det senaste decenniet, som i sin tur har orsakat den mycket ojämna fördelningen av sjukhusfysiker inom de olika verksamheterna, vilket påverkar nivån av strålsäkerheten för patienter och personal. På andra ställen t.ex. i Skånelandstinget och Västra Götalandsregionen har landstinget ett enda tillstånd för respektive röntgendiagnostik, nuklearmedicin och strålterapi med en gemensam strålskyddsorganisation. Det positiva med många tillståndshavare med mindre omfattande verksamheter är att de respektive strålskyddsorganisationerna blir närmare knutna till verksamheten och att strålskyddskommittéerna består av personer från verksamheten och inte enbart de allra högsta cheferna som är vanligt för större tillståndshavare. Det negativa är att ingen har känt något totalansvar för hur den sjukhusfysikaliska verksamheten skall dimensioneras och finansieras för att komma alla patienter och all personal till godo med samma ambitionsnivå. Var inom SLL ligger ansvaret för en enhetlig nivå på strålskyddet?

32 10. Förslag till åtgärder Konsekvensanalys av brister i strålskyddet p g a bemanning och finansiering Konsekvensanalys av bristande resurser för handledning av nyutexaminerade fysiker Strategi för hur man skall kunna upprätthålla nivån enligt SOS:s Kompetensbeskrivningar, d v s att medel måste tillföras för deltagande i CPD-programmet Strategi för rekrytering

33 11. Referenser 1. Strålskyddslagen, SFS 1988: SSIs författningar, SSI FS, tillämpliga delar 3. Socialstyrelsen Kompetenskrav för sjukhusfysiker, ISBN Läkemedelsverkets författningar, LMV FS, tillämpliga delar 5. Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 1982: Lagen om medicintekniska produkter, SFS 1993: Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, SFS 1998: EFOMP Policy statement No. 5: Departments of Medical Physics Advantages, Organisation and Management, Sept Physica Medica XI, 3 (1995) ICRP Publication 85: Avoidance of Radiation Injuries from Medical Interventional Procedures, Vol 30, No ICRP Publication 87: Managing Patient Dose in Computed Tomography, Vol 30, No Internationella rekommendationer från t ex ICRP, Europeiska guidelines om stråldos och bilkvalitet från EU-kommissionen Internationella standarder från t ex IEC, Nationella standarder, SS-EN, Synpunkter på denna rapport samt förslag mottages tacksamt på e-postadress birgitta.hansson@ds.se

34 Beställning Kontorsservice Tel: ; Fax: E-post: Postadress: Box 6401, Stockholm Besöksadress: Olivecronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus Rapporter från är publicerade på: FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling Box 6909, Stockholm Telefon Fax