TERAPI- REKOMMENDATIONER Rev Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning utgivna av Dalarnas Läkemedelskommitté

Transkript

1 TERAPI- REKOMMENDATIONER Rev Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning utgivna av Dalarnas Läkemedelskommitté

2 INNEHÅLL Förord 5 Medlemmar i Dalarnas Läkemedelskommitté 6 Endokrinologi Diabetes 7 Primär hypotyreos 7 Tyreotoxikos 7 Diabetes typ 1 7 Diabetes typ 2 8 Diabeteshjälpmedel 10 Hjärt Kärlsjukdomar 11 Hjärtarytmier 11 Hjärtsvikt 11 Hyperlipidemi 12 Hypertoni 13 Ischemisk hjärtsjukdom 13 Hudsjukdomar 15 Infektionssjukdomar 19 Luftvägsinfektioner i öppen vård 19 Luftvägsinfektioner på sjukhus 20 Urinvägsinfektioner i öppen vård 22 Urinvägsinfektioner på sjukhus 23 Hud- och mjukdelsinfektioner 25 Sexuellt överförbara infektioner - STI 28 Kvinnosjukdomar 30 Kolpiter 30 Akut salpingit / endometrit 30 Amningsproblem 31 Antikonception 31 Klimakteriebesvär 32 Menstruationsbesvär 33 Urininkontinens 34 Luftvägs- och allergisjukdomar 35 Astma 35 Allergisk rhinokonjunktivit 36 Urtikaria / klåda 37 KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 37 Hosta 38 Anafylaxi 40 Överkänslighetsreaktioner vid penicillinbehandling 42 Varningsmärkning 43 Mag- och tarmsjukdomar 45 Gastroesofageal refluxsjukdom 45 Ventrikelsår 46 Duodenalsår 46 "Dyspepsi" 46 Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) 47 Colon irritabile funktionell tarmsjukdom förstoppning 48 2

3 Sjukdomar i munhålan 49 Svampinfektion 49 Herpes 49 Aftösa lesioner 50 Mucociter 50 Muntorrhet 50 Förhöjd kariesrisk 50 Neurologiska sjukdomar 51 Migrän 51 Hortons huvudvärk 51 Parkinsons sjukdom 51 Epilepsi 52 Stroke och TIA 52 Mb Alzheimer 52 Osteoporos 53 Psykiatriska tillstånd 55 Depression 55 Ångest 58 Oro hos äldre 63 Sömnstörningar 64 Psykos 65 Smärta Smärtbehandling 67 Reumatiska sjukdomar 71 Urologiska sjukdomar 74 Ögonsjukdomar 75 Öron- näsa- halssjukdomar 77 Extern otit 77 Perikondrit 77 Vaxpropp 77 Näsfurunkel 77 Rhinit 78 Näspolypos 78 Akut laryngit 78 Pseudokrupp (subglottisk laryngit) 79 Rekommenderade läkemedel Telefonnummer till Apoteken i Dalarna 83 3

4 4

5 Förord Terapirekommendationerna ska ge vägledning för en medicinskt säker, enhetlig och hälsoekonomiskt optimal läkemedelsanvändning inom Dalarna. De är anpassade till all rutinsjukvård och kan följas inom både öppen och sluten vård. Dalarnas läkemedelskommitté ansvarar för redovisade rekommendationer och preparatval gjorda efter diskussioner med våra terapigrupper. I häftet listas rekommenderade preparat i fetstil efter varje avsnitt. Vi har oftast försökt göra ett val även mellan annars helt likvärdiga förstahandsalternativ. Andrahandsmedel som kan vara lämpliga att använda vid särskild indikation eller vid otillräcklig effekt är angivna med indragen text. Kommittén har inte avsett att göra något val mellan olika generika angivna på läkemedelsverkets utbyteslista utan överlåter till apoteken att välja preparat enligt gällande rutiner. Dessa preparat anges i förteckningen med generiskt namn och markeras med stjärna (*). I de fall det generiska namnet inte finna registrerat som varunamn har ett giltigt varunamn angivits eftersom ett sådant måste anges på receptet. Terapirekommendationerna finns under hemsidan: Denna nätvariant uppdateras kontinuerligt. Här finns även länkar till de dokument och vårdprogram som hänvisas till i terapirekommendationerna. För att göra det lättare för förskrivarna att alltid ha preparatrekommendationerna till hands finns en aktuell förteckning i fickformat Basläkemedel tillgänglig. I en optimal läkemedelsanvändning gäller det inte bara att välja rätt preparat. Det är lika viktigt att det finns en plan för utvärdering, omprövning och utsättning av aktuellt läkemedel. Bo Claesson Ordförande Dalarnas läkemedelskommitté 5

6 Medlemmar i Dalarnas Läkemedelskommitté Överläkare Bo Claesson, ordf, Landstingets kansli Informationsapotekare Elisabeth Kallin, sekr, Landstingets kansli Tandläkare Harald Broberg, Käkkirugiska kliniken, Falu lasarett Överläkare Björn Fjelstad, Medicinska kliniken, Mora lasarett Leg. barnmorska Lillebil Hermelin, Spec. MVC, Falu lasarett Distriktsläkare Torsten Gudmunds, Norslunds Vårdcentral, Falun Distriktsläkare Christina Klesty, By Vårdcentral MAS Marjatta Kurikka, Älvdalens kommun Distriktssköterska Eva Tingvall, Vårdcentralen Smedjebacken Överläkare Bertil Malmodin, Medicinska kliniken, Falu lasarett Apotekschef Lars Nyman, Apoteket, Falu lasarett Privatläkare Gunnar Samuelsson, Rättvikshälsan, Rättvik Distriktsläkare Bertil Sjöblom, Vårdcentralen Borlänge sjukhus Överläkare Jan Svedmyr, Barn- och ungdomskliniken, Falu lasarett Överläkare Ray Thuman, Medicinska kliniken, Avesta lasarett Distriktsläkare Åsa Wiberg, Kvarnsvedens Vårdcentral 6

7 Endokrinologi Diabetes Primär hypotyreos Primär hypotyreos kan handläggas i primärvård. Tänk på att utesluta annan autoimmun sjukdom, t.ex. Addison s sjd. Substitutionsbehandling bör inledas mycket försiktigt, särskilt hos äldre personer samt de med hjärtsvikt och dosen levotyroxin titreras upp långsamt. Vanlig startdos är 25mikrogram /dygn med dosökning om 25mikrogram var 2-4:e vecka. Vanlig underhålldos är mikrogram per dygn. Levothyroxindosen styrs av S-TSH, som bör ligga inom intervallet 0,5 1,5 mu/l. Levaxin levotyroxin Tyreotoxikos Tyreotoxikos är i allmänhet ett fall för specialist. Multinodös toxisk struma och toxiskt solitärt adenom behandlas nästan alltid med radiojod eller någon gång med operation. Diffus toxisk struma (Graves sjukdom) behandlas primärt alltid medikamentellt. Förekommer ögonsymtom (endokrin oftalmopati) är patienten alltid specialistfall. Vid Graves sjukdom inleds behandlingen med tiamazol mg/dygn och kompletteras med levotyroxin efter 4-6 veckor för att undvika hypotyreos. Recidivrisken är i vanliga åldrar ca 40% vid medikamentell behandling. Tiamazol får inte ges under tidig graviditet pga risk för missbildningar. Propyltiouracil ska användas vid tyreotoxikos hos kvinnor under graviditet och amning samt som 2:a handsalternativ vid ev biverkan av tiamazol. Se vårdprogram. Thacapzol tiamazol Tiotil propyltiouracil Levaxin levotyroxin Diabetes Typ 1 Debuterar i alla åldrar. Incidensen är c:a 4 gånger högre före 20 års ålder. Karakteriseras av insulinbrist beroende på autoimmun destruktion av de insulinproducerande β-cellerna. Med begreppet LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults) avses en variant av typ 1 diabetes med senare debut och ett långsammare förlopp än vid klassisk typ 1 diabetes. Insulinbehandling är obligat vid klassisk typ 1 diabetes, vanligen i form av flerdos måltidsinsulin i kombination med medellång-/långverkande basalinsulin. Hos patienter med LADA kan preparat med insulinfrisättande effekt prövas initialt, insulinbehandling blir dock oftast nödvändig inom några år. Som måltidsinsulin rekommenderas direktverkande insulinanalog. Den främsta fördelen är rent praktisk, dvs insulinet tas i direkt anslutning till måltid. En annan säkerställd fördel är den minskade risken för allvarlig hypoglykemi. Endast mindre korttidsstudier har hittills visat att insulinanalogerna ger en bättre glukoskontroll mätt som HbA1c. Lantus rekommenderas i första hand som basalinsulin vid typ 1 diabetes i kombination med måltidinsulin. Absorptionskurvor har visat ett jämnare upptag med längre duration, c:a 24 tim, jämfört med NPH-insulin (Insulatard). Studier har visat på bättre glukoskontroll och klart lägre risk för nattlig hypoglykemi. Pga den långa durationen kan Lantus ges vid valfri tidpunkt med 24 timmars intervall. Om Insulatard används i kombination med direktverkande analoger bör Insulatard ges till lunch och sänggående för att minska risken för insulinbrist mellan injektionstillfällena. 7

8 Blandinsulin innehållande direktverkande analoger har vissa fördelar med sitt snabba tillslag för att kunna motverka hyperglykemi efter måltid. NovoRapid Insulatard Lantus NovoMix30 Direktverkande insulinanalog ges till måltid Medellångverkande insulin Långverkande insulin Blandinsulin Diabetes typ 2 Diabetes typ 2 karakteriseras av en ökande insulinresistens i kombination med en progredierande defekt i insulinfrisättningen. Primärt baseras behandling i huvudsak på kost och motion. Ca 80% av personer med typ 2 diabetes är överviktiga, dvs uppvisar ett BMI >25 kg/m 2. Pga sjukdomens naturalförlopp kommer majoriteten (>80%) att behöva insulin inom 20 år från diagnos, ensamt eller i kombination med peroralt läkemedel, för att uppnå en god glukoskontroll. Biguanider Farmakologisk behandling av typ 2 diabetes med övervikt är metformin som ökar insulinkänsligheten genom att hämma leverns glukosproduktion och öka det perifera glukosupptaget. I UKPDS-studien, där bl.a. obesa patienter (BMI medel 31 kg/m 2 ), behandlades med metformin påvisades förutom en sänkning av HbA1c-värdet, även en signifikant effekt på diabetesrelaterad död och total mortalitet. Detta kunde inte visas med sulfonureid eller insulin. Metformin kan i sällsynta fall ge upphov till laktacidos och ska därför inte användas vid leversjukdom eller hos patienter med ökad laktatproduktion, som grav hjärtsvikt, KOL eller svår perifer ischemi. Metformin utsöndras via njurarna och ska därför inte användas vid nedsatt njurfunktion, dvs med S-Krea >126. Särskilda riktlinjer gäller i samband med jodhaltiga kontrastmedel i.v. se PM. Metformin* Sulfonylureider Sulfonylurea ökar den glukosstimulerade insulinfrisättningen i betacellen. Dos-effekt kurvan för sulfonylureider är ej linjär i det övre rekommenderade dosintervallet. Det finns därför ingen anledning att rekommendera doser på >7mg för glibenklamid respektive >10mg för glipizid. Glipizid har en fördel med kortare halveringstid än glibenklamid och därmed lägre risk för långvarig allvarlig hypoglykemi. Den 3:e generationens sulfonylureapreparat glimepirid (Amaryl) påverkar en annan receptor än de klassiska SU-preparaten och intas i anslutning till måltid (till frukost i endos). Vid svikt på monoterapi med SU eller metformin ges en kombination av de två preparaten med beaktande av eventuella kontraindikationer. Överväg insulintillägg eller övergång till insulin vid HbA1c >7,5% vid upprepad kontroll. Glipizid* Glibenklamid* Amaryl glimepirid, tredjehandsval 8

9 Meglitinider Repaglinid (NovoNorm) liksom nateglinid (Starlix) stimulerar den snabba insulinfrisättningsfasen och ger en snabbt insättande effekt med kort halveringstid. De intas därför i anslutning till huvudmåltider. Risken för hypoglykemi är därför mindre än för de klassiska SUpreparaten. Nateglinid är endast godkänt för kombinationsbehandling med metformin. Kostnaden för dessa nya preparat är betydande och rekommenderas ej som förstahandsval. Tiazolidindioner Pioglitazon (Actos) och rosiglitazon (Avandia) stimulerar intracellulära kärnreceptorer (PPAR-gamma) och utgör en ny behandlingsprincip. Effekten är en ökad insulinkänslighet, framför allt pga ökat perifert glukosupptag men även minskad glukosproduktion i levern. Båda preparaten har nyligen godkänts som behandling av typ 2 diabetes i monoterapi då behandling med metformin inte varit tillräcklig eller pga biverkan av metformin. De kan användas i kombination med metformin eller med sulfonylurea då patienten ej tål metformin. Preparaten är kontraindicerade vid nedsatt leverfunktion, hjärtsvikt och i kombination med insulin. Skälen till de båda sistnämnda kontraindikationerna är att preparaten ger en expansion av blodvolymen vilket kan leda till perifera ödem och sänkt Hb. Preparaten utgör ett intressant nytillskott då de primärt minskar insulinresistensen. Användning av dessa preparat begränsas dels av den höga kostnaden, dels av att långtidsdata avseende reduktion av mikro- respektive makroangiopati saknas. Tiazolidindioner rekommenderas ej som förstahandsval. Alfaglukosidashämmare Akarbos (Glucobay) blockerar alfaglukosidas i tunntarmen och minskar därför glukosupptaget från tarmen. För att undvika mag-tarm biverkningar är det viktigt med en låg startdos som sedan ökas långsamt. Ingen risk för hypoglykemi. Akarbos är ett andrahandsalternativ. Glucobay - akarbos Terapigrupp Endokrinologi-diabetes: Peter Hallgren, Med. klin. Falun Klaus Grimstrup, Vårdcentralen Grängesberg Gunnar Pettersson, Apoteket Falu lasarett Referensgrupp för Diabeteshjälpmedel: Medicinklinikernas referensgrupp för diabetes frågor och representanter från diabetesteamet på barnkliniken. 9

10 Diabeteshjälpmedel för egenkontroller Egenkontroller utgör en viktig hörnsten i behandlingen av alla patienter med diabetes mellitus. Blodsockermätning vägleder inte bara läkemedelsbehandling utan även kost- och motionsinsatser som patienten själv utför för att uppnå bästa möjliga blodsockerkontroll. Socialstyrelsen (1999) rekommenderar enligt De Nationella riktlinjerna för vård och behandling vid diabetes mellitus: egenkontroller av blodsocker för alla patienter med diabetes mellitus, att antalet kontroller anpassas till den enskilde individens behov, att praktisk träning under ledning, och återkommande kontroll av tekniken ska genomföras. Denna ambition bör stödjas inte bara för att upprätthålla en god glukoskontroll utan även som pedagogiskt instrument i arbetet med livsstilsförändringar och eget lärande om sjukdomen. Kostnaden för denna egenkontroll har stigit snabbt. För att utnyttja detta värdefulla hjälpmedel på bästa sätt bör därför slentrianmässig förskrivningen av teststickor utan koppling till uppföljning av syfte och mål ifrågasättas. Förskrivaren har ett stort ansvar att skriva ut lämplig mängd teststickor till patienten utifrån det aktuella förloppet av diabetessjukdomen. Det är även olämpligt att patienten skaffar fler mätare av olika fabrikat vilket ökar risken för kassering av utgångna teststickor. Hur ofta testning behövs är högst individuellt och varierar med tid, tillstötande sjukdomar, osv. Att begränsa antal egenkontroller till ett visst antal är därför mycket svårt. Patienten bör utföra egenkontroller enligt en strategi som har utarbetats tillsammans med diabetes teamet och ges en uppföljning av provtagningen. Ett utmärkt sett att genomföra detta är en individuell vårdöverenskommelse. Med hänsyn till ålder, typ av diabetes, typ av behandling och grad av funktionshinder är följande egenskaper hos en blodsockermätare önskvärda: enkelt handhavande ingen rengöring inuti mätaren teststickorna skall suga upp blodet med kapillär kraft batterier ska vara lätta att byta och införskaffa minnesfunktion med datum, tid och möjligheter till dataanslutning liten blodvolym lätt och säker att kalibrera mätaren får inte starta med för liten blodmängd teststickan ska sitta i mätaren från start innan den fylls med blod för att undvika moment som kan ge felvärden hållbarheten på stickorna ska vara så lång som möjligt, önskvärt är sex månader eller längre för att minimera risken för felprogrammering ska det inte gå att skifta mellan ett svarsvärde i mmol/l eller mg/dl Följande patientnära blodsockermätare rekommenderas utan inbördes rangordning: Accu-Chek Compact Accu-Chek Sensor Ascensia Contour Precision Xceed Freestyle 10

11 Hjärt Kärlsjukdomar Hjärtarytmier De flesta antiarytmika har så kallad proarytmisk effekt och försiktighet tillrådes. Rekommenderade preparat är i detta avseende minst farliga. De flesta arytmier bör bedömas av hjärtspecialist (gäller ej SVES, enkla VES och förmaksflimmer hos äldre). OBS! Indikationen för Sotalol i tablettform bör endast vara recidivprofylax mot tidigare förmaksflimmer och vissa ventrikulära arytmier, ej hypertoni och angina pectoris. Preparatval Verapamil*, Isoptin Retard verapamil, SVES, frekvensreglering av förmaksflimmer, SVT Sotalol* recidivprofylax mot förmaksflimmer, SVES och VES Atenolol*, Seloken inj. SVES, sinustakykardi m.m. Lanacrist digoxin, frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer Waran warfarin, emboliprofylax vid kroniskt förmaksflimmer till alla som tål Hjärtsvikt Ett mycket vanligt tillstånd som dessutom ökar i omfattning. Även patienter med asymtomatisk hjärtsvikt (sänkt ejektionsfraktion) har nytta av tidig intervention. Adekvat behandling kan vara livsförlängande, symtomlindrande och även minska vårdbehovet. Bakomliggande orsak till hjärtsvikt skall i möjligaste mån fastställas och åtgärdas. Diastolisk dysfuktion är en vanlig form av hjärtsvikt. AT1-receptor-blockerare kan prövas men diagnosen måste verifieras EKO-kardiografiskt. Om orsaken till hjärtsvikt är känd och patienten är i funktionsklass I II och inte har andra komplicerande sjukdomar kan ACE-hämmarbehandling påbörjas i primärvård. ACE-hämmar-behandling är förstahandsmedel vid hjärtsvikt. Föreligger någon intolerans mot ACE-hämmare speciellt rethosta används Cozaar, som är den enda AT-1- receptor-blockeraren med hjärtsviktsindikation. Nya data talar för att även Atacand kan användas mot hjärtsvikt men indikationen är ännu ej godkänd av Läkemedelsverket. Betareceptorblockerare, vilka oftast ges som tilllägg till ACE-hämmare respektive Cozaar, har en given plats i hjärtsviktsbehandling och övertygande data finns för bisoprolol, karvedilol och metoprolol. Föreligger även vätskeproblem rekommenderas tillägg av diuretika. Spironolakton har tilläggseffekter utöver den rent diuretiska vid hjärtsvikts-behandling. I tillägg till övrig terapi och speciellt vid samtidigt förmaksflimmer eller hög hjärtfrekvens kan Lanacrist användas. Mer effektiva diuretika anses vara specialistpreparat och bör initieras i samråd med hjärtspecialist. ACE-hämmare Enalapril* AT-1-receptorblockerare Cozaar losartan, vid bestående hosta av ACE-hämmare Diuretika Furix Retard furosemid, fördröjd effekt Furosemid* snabbverkande Spironolakton* effekt på svikt utöver diuretisk, dessutom kaliumsparande 11

12 Betareceptorblockerare Bisoprolol* speciellt vid astma Karvedilol* Hyperlipidemi Förhöjda blodfetter, speciellt hyperkolesterolemi, är en riskfaktor både för utveckling av ischemisk hjärtsjukdom och ökad komplikationsrisk vid etablerad ischemisk hjärtsjukdom. Det finns övertygande data att kolesterolsänkande medel speciellt statingruppen minskar såväl mortalitet som morbiditet. Dokumenterad effekt finns för simvastatin och pravastatin (Pravachol). I samband med patentutgången för Zocord har priset sänkts till en bråkdel för simvastatin-generika som alltid bör väljas i första hand om inte särskilda omständigheter talar emot. Atorvastatin (Lipitor) har ej övertygande långtidsdata men sänker LDL-värdena mer. Atorvastatin kan användas om man ej fått tillräcklig effekt av simvastatin. Effekten av statin kan förstärkas av ezetimib (Ezetrol), som dock saknar långtids- och mortalitetsdata och därför endast bör användas av läkare väl förtrogen med behandling av lipidrubbningar. Rosuvastatin (Crestor), som har den största kolesterolsänkande effekten bör endast initieras av läkare med erfarenhet av lipidsänkning och annan statin måste ha prövats dessförinnan, långtids-och mortalitetdata saknas. Intensiv behandling rekommenderas för patienter med förhöjda kolesterolvärden och samtidigt förekommande ytterligare riskfaktorer speciellt hypertoni, diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, ischemisk stroke och claudicatio intermittens. Behandling med statin rekommenderas om totalkolesterol är över eller lika med 5 mmol/l och/eller LDL är över eller lika med 3 mmol/l. Använd gärna riskscore för bedömning. Någon övre åldersgräns för behandling är inte fastslagen, men om patienten har en förväntad livstid på ytterligare minst fem år bör behandling sättas in. Triglycerider är en mindre betydelsefull riskfaktor men kan även den påverkas med statiner i tillräcklig hög dos. Vid intolerans mot statinpreparat kan fibraten Lipanthyl användas. Höga triglycerider vid fr.a. diabetes typ 2 är ofta dels en funktion av högt sockerläge och/eller övervikt. Kvarstår klart förhöjda triglycerider efter åtgärdande av sockerläge, övervikt och behandling med statiner, kan fibrat väljas som tillägg. Simvastatin* Lipidbehandling - riktlinjer Viktigt med icke-farmakologiska åtgärder Behandla patienten enligt riskscore, inte enbart enligt lipidvärden Behandla med simvastatin mg enligt studier, inte (nödvändigtvis) till målvärden Byt andra statiner till simvastatin om inte särskilda omständigheter talar emot 12

13 Hypertoni Målblodtryck är <140/90, förutom hos patienter med diabetes mellitus där målblodtrycket är <130/80. För att uppnå målblodtryck behöver ofta två eller flera olika preparat kombineras i låg dos. Detta ökar den blodtryckssänkande effekten och minskar biverkningar som ofta är dosrelaterade. Lämpliga kombinationer är tiazid-betablockad, ACE-hämmare-diuretika, betablockad-kalciumantagonist och ACE-hämmare-kalciumantagonist. Förstahandsmedel är tiaziddiuretikum eller betablockerare. De är väl dokumenterade, välbeprövade och billiga. Övriga antihypertensiva läkemedel har ännu ej visat någon bättre effekt än tiazider eller betablockerare för den hypertensive normalpatienten. Tiaziddiuretikum Betablockerare ACE-hämmare Kalciumantagonist AT1-blockerare Fysisk aktivitet vid hypertoni Salures bendroflumetiazid. Väldokumenterat och välbeprövat, billigt. Speciellt bra vid behandling av äldre, vid hjärtsvikt eller isolerad systolisk hypertoni. Atenolol* Väldokumenterat och välbeprövat. Speciellt bra vid ischemisk hjärtsjukdom. Väsentligt billigare än Seloken ZOC. Vid byte från metoprolol till atenolol bör dosen halveras. Enalapril* Välbeprövat. Senare studier har ej visat bättre skyddseffekt jämfört med tiazider/betablockad. Andrahandsalternativ. Kan vara förstahandsalternativ hos patient med hjärtsvikt eller hos diabetiker med nephropati. Felodipin* depottablett. Välbeprövat. Senare studier har ej visat bättre skyddseffekt jämfört med tiazider/betablockad. Dyrare. Andrahandsalternativ. Stark terapitradition. Cozaar losartan. Effekter liknande ACE-hämmare. Tredjehandsalternativ. Alternativ till ACE-hämmare om sådan ej tolereras pga hosta. Konditionsträning är den lämpligaste träningsformen vid hypertoni. Den bör bedrivas på en intensitet av % av maxpuls, upplevd som en ansträngningsgrad av något ansträngande, vilket kan definieras som att man blir varm, pulsen ökar och man blir andfådd men kan samtala. Man bör träna med en frekvens av minst 3 gärna 5 gånger i veckan, beroende på vald aktivitet, och hålla på i minuter per gång. Ex. på lämpliga aktiviteter är raska promenader, stavgång, jogging, cykling, motionsgymnastik, simning, dans, tennis, längdskidåkning etc. Styrketräning kan rekommenderas som tillägg till konditionsträning för den som vill. Intensiteten skall då vara lågt motstånd och många repetitioner. Motståndet bör inte överskrida % av maximal kapacitet. Maximal kapacitet är så mycket man orkar lyfta endast en gång och kallas I RM (RM = repetitionsmaximum). Antalet repetitioner bör vara per gång. Andas ut under lyftfasen och in under tillbakagången. Man bör träna med en frekvens av 2-3 ggr i veckan. Personer med hypertoni bör inte ägna sig åt mycket intensiv konditionsträning och tyngre styrketräning t.ex. tyngdlyftning. Tips om var man kan träna kan träna lämnas av sjukgymnasten på vårdcentralen. 13

14 Ischemisk hjärtsjukdom Kan indelas i olika stadier med olika svårighetsgrad. Det vanligaste är stabil angina pectoris med varierande anfallstäthet. Tillståndet kan vara stationärt i långa tider. Instabil angina pectoris är mer allvarlig och kan övergå i akut hjärtinfarkt och är alltid sjukhusfall. Akut hjärtinfarkt är den svåraste och farligaste formen av ischemisk hjärtsjukdom. Övriga grupper är de som genomgått kateterburet ingrepp eller by-pass-opererats. Behandlingen får individualiseras efter symtomens svårighetsgrad och samtidigt förekommande andra sjukdomar. Samtliga patienter med ischemisk hjärtsjukdom bör behandlas med ASA (Trombyl) om inte kontraindikation föreligger. Vid stabil angina pectoris av lindrig karaktär inleds behandlingen med kortverkande nitroglycerinpreparat. Vid ökande svårighetsgrad får tilläggsbehandling med profylaktisk medicinering övervägas. Den antianginösa effekten är likvärdig vad beträffar långverkande nitrater, betablockerare och kalciumantagonister. Om preparat ur en av dessa grupper inte är tillräckligt får kombinationsbehandling övervägas. Hänsyn får tas till andra sjukdomstillstånd när man väljer preparat. I första hand rekommenderas som betareceptorblockerare atenolol, som långverkande nitrat isosorbidmononitrat i depotberedning och som kalciumhämmare Cardizem Unotard. Vid samtidig hjärtsvikt eller överledningsrubbning kan Norvasc ersätta Cardizem Unotard. Vid mer instabila tillstånd andvänds dessutom medel som nedsätter blodets levringsförmåga. Vid instabil angina finns övertygande dokumentation att man minskar reinfarktfrekvens och återfall i angina med användande av Fragmin. Vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning och kort duration rekommenderas i första hand kateterburet ingrepp för återställande av coronarcirkulationen. Om möjligheter till detta inte föreligger rekommenderas tombolys, som även kan ges prehospitalt. Om sviktsymtom föreligger under det akuta infarkt-skedet eller ejektionsfraktionen är <40% initieras ACE-hämmarbehandling, som oftast blir livslång. Det finns data som talar för att ACE-hämmare kan förbättra prognosen vid ischemisk hjärtsjukdom även utan svikt. Angående preparatval, se under hjärtsvikt. Betareceptorblockerare har väldokumenterad effekt postinfarkt. Atenolol och metoprolol har jämförbar effekt. Atenolol är avsevärt billigare och rekommenderas Efter PCI med stent rekommenderas, förutom antitrombotisk behandling med Trombyl, tillägg av Plavix i 3 månader. Nitroglyceringruppen Nitroglycerin* kortverkande nitrattablett Glytrin* kortverkande nitratspray Suscard situationsprofylax Isosorbidmononitrat depottablett* långverkande nitrat Betareceptorblockerare Atenolol* Kalciumantagonister Cardizem Unotard diltiazem Norvasc amlodipin, speciellt vid överledningsrubbning eller hjärtsvikt Trombocythämmare Trombyl acetylsalicylsyra, vid all ischemisk hjärtsjukdom Plavix klopidogrel, vid ASA-intolerans och 3 mån efter PCI med stent 14

15 Koagulationshämmare Fragmin dalteparin, vid instabil angina Trombolysmedel Streptase streptokinas, akut infarkt med ST-höjning Rapilysin reteplas, stor infarkt (speciellt anterior) med kort duration, <6 tim. Vid prehospital trombolys. Terapigrupp Hjärta-kärl-hypertoni: Greger Ahlberg, Kardiologklin. Falun Peter Hammarström, Med. klin. Falun Elisabeth Kallin, Apoteket Falu lasarett Lars Viktorsson, Mora Noret VC 15

16 Hudsjukdomar Svampinfektion Var noga med rätt diagnos, odling och/eller direktmikroskopi. I utbredd, djup eller nagelmykos krävs peroral behandling. Initialt vid rodnad och inflammation kan kombinationspreparat, antimykotikum + hydrokortison användas, liksom i hudveck. Terbinafin, Lamisil, har med sin fungicida effekt fördelar framför imidazolderivaten och kortare behandlingstid. Cortimyk* kräm, mikonazol + hydrokortison, billigare synonym till Daktacort Lamisil dermgel, kräm, tabl. Torr hud OBS! Karbamid ger ofta sveda hos eksempatienter. Till atopiska eksempatienter kan man med fördel använda 20% propylenglykol i krämbasen. Fetthalt anges nedan inom parentes. Canoderm kräm (22%), innehåller 5% karbamid Karbasal* kräm (18%), innehåller 4% karbamid och 4% natriumklorid, synonym till Fenuril Locobase LPL (49%), fetare kräm som även fungerar som avfjällande vid psoriasis plaque 1-2 gånger dagligen i en vecka Miniderm kräm (24%), innehåller 20% glycerol, rekommenderas till barn pga mindre sveda Propyderm kräm (24%) har ersatt ex tempore-beredningen Propylenglykol 20% i Essex kräm (17%) Propyless kutan emulsion (9%), har ersatt ex tempore-beredningen propylenglykol 20% i Essex lotion Avfjällning Avfjällning är mycket viktig. Ingen behandling har effekt om inte utslagen avfjällas. Gör så här: Kroppen: Duscha eller bada; basta om du har möjlighet. Smörj med uppmjukande kräm Salicylsyra 2% i Decubal Hårbotten: Avfjällning av hårbotten sker bäst med Salicylsyra 5% i Decubal som får sitta över natten. Fukta håret, dela håret i benor, fördela krämen rikligt, massera in krämen lätt, linda om en frottéhandduk över natten. Duscha håret nästa morgon och kamma försiktigt bort fjällen med en gles kam, schamponera. Upprepa gärna behandlingen flera kvällar i rad tills hårbotten är fri från fjällbildning. Tänk på att aldrig riva eller mekaniskt reta utslagen. Alternativt kan man massera in krämen, varm handuk under plasthätta ½ till 1 timme. Efter detta kortisonlösning/kutan emulsion till hårboten. Salicylsyra 2% i Decubal kräm kroppen Salicylsyra 5% i Decubal kräm hårbotten Psoriasis Avfjällning viktig inför och under behandlingen. Se rubrik avfjällande. Andvänd inte Daivonex samtidigt med Salicylsyra i Decubal, eftersom effekten av Daivonex då minskar. Daivonex kan kombineras med steroid grupp 3, vilket ger snabbare resultat. Minskar klåda och irritation OBS! bara på kroppen - ej ansikte eller i veck. 16

17 1 2 veckor grupp 3 steroid på morgonen t ex Elocon, Daivonex salva till kvällen. Under 6-8 veckor måndag till fredag Daivonex kräm på morgonen och salva till kvällen. Under helgen Elocon till kvällen. Daivonex kombipack innehåller både salva och kräm och är billigare. 15% Tjärsprit i Essex kräm ATL Två gånger dagligen vid guttat psoriasis Daivonex salva, kräm, lösning för hårbotten ej i ansiktet, passar plaquepsoriasis Betnovat lösning, kutan emulsion för hårbotten Diprosalic kutan lösning för hårbotten. Innehåller salicylsyra. Avsedd att användas vid behandling av t ex psoriasis och andra hyperkeratotiska tillstånd. Bakteriella infektioner Fucidin kräm skall inte användas i rutinsjukvården pga risk för resistensutveckling hos Staphylococcus aureus. Microcid kräm, innehåller väteperoxid men ej antibiotikum Eksem Ge alltid patienten samtidig behandling med mjukgörare. Använd bara grupp I-steroid i ansiktet. Vid behandling med starka steroider på kroppen, var noga med nedtrappning pga atrofirisk. Använd ej grupp III-steroid i ljumskar och axiller. Ocklusionsbehandling av eksem kan påskynda läkning, men ger samtidigt ökad risk för atrofi. Grupp I Grupp II Grupp III Infekterat eksem Hydrokortison* kräm, salva Emovat kräm, salva Elocon fet kräm, salva Flutivate kräm Alla eksem är i princip kolonialiserade, men bara utbredda eksem behöver behandlas med perorala antibiotika. Behandlingen skall då kombineras med lokala steroider och eventuellt också kaliumpermanganatbad -kompresser se sid 18. Behandlingstiden för antibiotika är normalt tio dagar. Heracillin tabl. Fucidin tabl. vid penicillinallergi Pityriasis versicolor Även vid till synes mindre utbredda förändringar bör hela bålen, halsen, armarna och låren behandlas. Schampot appliceras efter dusch under cirka 5-15 minuter (medlet avlägsnas därefter) en gång dagligen i två veckor. Upplys patienten om att pigmentförändringar kvarstår flera månader efter behandlingen. Recidivfrekvensen är hög. Selsun schampo Akne Lokalbehandling mot akne inriktar sig på seborrén, hudens bakterieflora och komedoner. Differin gel eller kräm (mindre irriterande) är förstahandsmedel. Om inte behandling med Differin räcker till ges tillägg av antibiotika peroralt, Tetralysal 300mg x2 en månad, därefter 17

18 1x1 två till tre månader. Peroral behandling skall då alltid kombineras med Differin. Vid snabba recidiv remittera för Roaccutan-behandling. OBS! Alla patienter med ärrgivande akne bör remitteras till Hudkliniken för ställningstagande till behandling med Roaccutan. Differin gel, kräm Tetralysal kapslar, bättre absorption och mindre risk för solbiverkan Rsacea Rozex gel 1x2 tålamod krävs, behandlings resultatet kommer efter 2 till 4 månder. Vid stora besvär kan behandling ges peroralt med tetracyklin. Peroral behandling skall då alltid kombineras med lokalt behandlingsmedel (Rozex gel). Rozex gel Tetralysal kapslar Sårbehandling Iodosorb upprenande behandling Zipzoc Salvstrumpa Antibiotikabehandling vid bensår Bensår innehåller nästan alltid Staphylococcus aureus. Patienten skall behandlas med perorala antibiotika enbart vid klinisk infektion med omgivande rodnad och ömhet. Behandla inte enbart på positivt odlingssvar. Heracillin tabl. Fucidin tabl vid penicillinallergi OBS! Kompressionsbehandling viktig vid venösa bensår. Se vårdprogram Dalabensår resp Diabetesfotvård. Huvudlöss Hörnstenar är noggrann diagnostik, välgenomförd behandling, kontaktspårning, behandla endast vid pågående lussmitta. Se Läkemedelsverkets Lusläsning Prioderm liniment Skabb Behandlingen skall ges till samtliga familjemedlemmar och kontakter, även de som inte har klåda. Det är viktigt att behandlingen utförs samtidigt av samtliga. Familjemedlemmar bör hjälpa varandra så hela hudytan blir insmord. Behandlingen inleds med ett bad så att skabbgångarna öppnas. Torka väl. Massera omsorgsfullt in hela kroppen utom huvudet med skabbmedelet. Endast på spädbarn behöver huvudet behandlas. Glöm inte fotsulor, armhålor, navel, könsorgan och mellan tår och fingrar. Varje millimeter av kroppen skall vara täckt av liniment i 10 till 24 timmar. Tag sedan på sovkläder och drag strumpor över händer och fötter för att behandlingsmedlet inte skall gnidas av. Gå sedan till sängs och tillbringa de följande 10 timmarna i sängen. Vid disk eller våtarbete, toalletbesök, handtvätt etc. smörj in händerna igen. 18

19 På morgonen byts samtliga kläder, byte av sänglinne, samtliga handdukar etc. Glöm inte morgonrock, arbetskläder, idrottskläder etc. Därefter grundlig kroppstvätt. Behandlingen upprepas efter 5 dygn. Detta görs för att skabbägg är mindre känsliga före behandlingen. Efter 5 dygn är dock eventuella livskraftiga ägg färdigutvecklade och kan angripas med behandling. Använda kläder tvättas eller vädras i 7 dygn. Glöm inte att vädra skor, handskar, mössor etc. Klådan kan kvarstå i flera veckor efter behandling, hydrokortisonkräm kan ge lindring. Skabb är en vanlig smittosam sjukdom som drabbar alla åldrar. Sjukdomen är inte kopplad till dålig hygien. Inkubationstiden är vanligen 6-8 veckor men kan vara längre. Tenutex kutan emulsion Vårtor Fotbad + filning + Vårtmedel Stark ACO + ev Duodermplatta - behandling 3-7 ggr/vecka eller Fotbad + filning + lapispenna + ev Duodermplatta behandling 1-2 ggr/vecka eller Filning och användande av Trans-Ver-Sal enligt bruksanvisning som medföljer. Övriga dermatologiska medel Fundan* schampo ketokonazol, vid seborroiskt eksem två gånger per vecka i fyra veckor, därefter underhållsbehandling cirka en gång per vecka. Kaliumpermangat lösning 3%, spädes 15 ml till 10 l vatten, badolja till barn och vuxna Metylrosanilin 0,1% lösning (gentianaviolett) Zinkpasta hudskyddande medel Absolut Torr antitranspirationsmedel Alsollösning, Alsolsprit Terapigrupp Hudsjukdomar: Ulf Marriott Hansson, Hudklin. Falun, Veronica Svahn, Apoteket Falu lasarett 19

20 Antibiotikabehandling av luftvägsinfektioner i öppen vård De flesta luftvägsinfektioner orsakas av virus och skall därför inte antibiotikabehandlas. Bakteriella infektioner är ofta en komplikation till en pågående virusinfektion men kan ibland vara en primär infektion med t ex Mykoplasma, Chlamydia och streptokocker grupp A. Anamnes och klinik har mycket stor betydelse när man avgör vilken typ av luftvägsinfektion patienten har och vilket antibiotikum man ev väljer. CRP >100 talar för en bakteriell infektion. CRP < 50 talar starkt för en virusinfektion och kan på ett enkelt sätt utnyttjas för att övertyga patienten om att han inte behöver antibiotika. Lungröntgen behövs om man söker ett infektionsfocus eller en komplicerande sjukdom. Nphodling har svagheter och visar inte alltid samma bakterie som den som ger infektionen. Det förekommer nästan alltid bakterier i nasopharynx vid en luftvägsinfektion. Växt av bakterier i nasopharynx är inte en indikation för antibiotikabehandling utan endast ett hjälpmedel vid val av antibiotika. Vid mediaotit hos barn över 2 år, utan allmänpåverkan och ej perforerad trumhinna finns alternativet att avvakta två dagar med ställningstagandet till antibiotikabehandling. Faryngotonsillit med samtidig hosta, snuva eller heshet innebär en virusinfektion och då bör provtagning med snabbtest (StrepA) undvikas. Snabbtest (StrepA) används först när den kliniska bilden är tydlig dvs: Feber >38,5, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna, beläggning på tonsiller och avsaknad av hosta. Antibiotikabehandling vid dessa symtom och positiv provtagning minskar symtomtiden med 1-2,5 dygn. Allvarliga komplikationer är idag mycket sällsynta och motiverar i sig inte antibiotikabehandling. Små barn har sällan faryngotonsillit utan istället feber och purulent snuva / impetigo / såriga näsöppningar vid streptokockinfektion. Diagnos Förstahandsval Vid terapisvikt Vid allergi/överkänslighet eller recidiv mot förstahandspreparat Akut Kåvepenin 25 mg/kg/dos Amoxicillin Zinnat, ej typ 1 mediaotit Zinnat Eusaprim, vid typ 1 Till barn dessutom: Spektramox Sinuit Kåvepenin 25 mg/kg/dos Amimox Zinnat, ej typ 1 Doxyferm, pat >8 år Doxyferm, vid typ 1, pat >8 år Zinnat Till barn dessutom: Eusaprim Streptokock- Kåvepenin Dalacin Dalacin tonsillit 12,5 mg/kg/dos Keflex Keflex, ej typ 1 Bronkit Oftast virusinfektion, bör ej antibiotikabehandlas KOL Amimox Spektramox Avelox Doxyferm Avelox Pneumoni Kåvepenin Ery-Max Ery-Max, vid typ 1 pat <8 år Rocephalin Doxyferm, pat >8 år Doxyferm, vid typ 1 pat >8 år Zinnat Zinnat, ej typ 1 typ 1 = IgE-förmedlad allergi 20

21 Penicillinallergi är överdiagnosticerad och bör om man misstänker sådan följas upp med provokationstest. Se handläggning sid 42. Följande behandlingstider rekommenderas: pneumonier, tonsilliter, sinuiter enstaka otiter otitrecidiv eller svikt 10 dagar 5 dagar 7-10 dagar Antibiotikabehandling av luftvägsinfektioner på sjukhus - Om patientens tillstånd kräver sjukhusvård bör man vara mer aktiv avseende etiologidiagnostiken, gärna sputum- och blododling. - Vid sjukhusförvärvade infektioner bör man tänka på gramnegativa tarmbakterier och Legionella. Diagnos Förstahandsval Vid terapisvikt Vid allergi/överkänslighet eller recidiv mot förstahandspreparat Samhällsförvärvade pneumonier Klassisk Bensylpenicillin Doxyferm, pat >8 år Ery-Max, vid typ 1 pat <8 år pneumoni Kåvepenin Zinacef Doxyferm, vid typ 1 pat >8 år Zinacef, ej typ l Atypisk Ery-Max Doxyferm, pat >8 år Doxyferm, vid typ 1 pat >8 år pneumoni Sjukhusförvärvade pneumonier Lindrig Bensylpenicillin Zinacef + ev Ery-Max Zinacef, ej typ 1 Allvarlig Kåvepenin Kontakta infektionsklinik typ 1 = IgE-förmedlad allergi Doxyferm, vid typ 1 pat >8 år Till barn dessutom: Eusaprim Preparatöversikt i bokstavsordning Cefalosporiner (perorala) Cefalexin* (Keflex) och cefadroxil* (Cefamox) brukar betecknas som första generationens cefalosporiner och har god effekt mot pneumokocker, streptokocker och stafylokocker. Däremot är effekten tveksam mot Haemophilus. Biverkningarna är få, men dessa preparat påverkar tarmfloran i högre utsträckning än t ex Pc V och framkallar oftare Clostridium difficile infektion. Keflex har ett lågt pris och finns som mixtur och tablett. Av andra generationens cefalosporiner har cefpodoxim proxetil (Orelox) funnits längst och har ett brett spektrum med god effekt även på Haemophilus och många gramnegativa tarmbakterier. En stor nackdel är att preparatet absorberas i relativ låg grad och man bör räkna med påverkan på faecesfloran. Vi ser samma förhållande hos cefuroxim axetil (Zinnat). Dessa preparat bör användas med yttersta restriktivitet på sjukhus. 21

22 Ceftibuten (Cedax) absorberas väl, har god effekt på Haemophilus infl. och andra gramnegativa stavar men har sämre effekt på pneumokocker och är därför inget idealiskt luftvägsantibiotikum. Loracarbef (Lorabid) är ett karbacefem men kan i allt väsentligt jämföras med orala cefalosporiner. Absorberas väl och påminner i sitt spektrum om Orelox, men har dock oftast högre MIC-värden. Lorabid, Cedax och Orelox är mycket dyrare än Cefalexin och Zinnat. Cefalexin* Zinnat prisskäl Cefalosporiner (parenterala) Cefuroxim (Zinacef), cefotaxim (Claforan), ceftriaxone (Rocephalin), ceftazidim (Fortum), cefepim (Maxipime) och cefpirom (Cefrom) är registrerade. De kännetecknas av brett spektrum. Behandling med Claforan är betydligt dyrare än med Zinacef. Ceftazidim, cefepim och cefpirom har effekt även mot pseudomonas samt hög grad av stabilitet mot betalaktamaser producerade av grampositiva och gramnegativa bakterier. Rocephalin kan doseras en gång per dygn och ges intramuskulärt av hemsjukvården. Zinacef Rocephalin Kinoloner För behandling av olika typer av luftvägsinfektioner finns följande preparat inregistrerade; ciprofloxacin* (Ciproxin), levofloxacin (Tavanic), moxifloxacin (Avelox) samt ofloxacin (Tarivid). Alla dessa preparat har god effekt mot Haemophilus, Moraxella samt gramnegativa enterobakterier. Om man pga verifierat agens är tvungen att använda en kinolon kan Avelox vara det lämpligaste då det än så länge har god bred effekt. Moxifloxacin kan ha fördelar vid behandling av pneumoni hos patienter som förvärvat sina infektioner utomlands samt behandling av sjukhusförvärvade infektioner, då behandling med β-laktam antibiotika har gett svikt. Kinoloner skall inte ges till barn, gravida eller ammande mödrar. Antacida, järn, kalcium och mjölk försämrar upptaget. Avelox Makrolider Makroliderna erythromycin (Abboticin, Ery-Max), roxithromycin (Surlid), chlarithromycin (Klacid) och den närbesläktade azaliden azithromycin (Azitromax) har alla god effekt mot exempelvis Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, B. pertussis och Moraxella. Det är vid behandlingen av dessa infektioner som dessa substanser har sin givna plats. Pc V har bättre effekt mot streptokocker och pneumokocker. Mot Haemophilus är effekten dålig. Det är viktigt att komma ihåg att det är korsresistens mellan de olika preparaten. De nyare preparaten är dyrare, men har något färre biverkningar. Ery-Max Penicilliner Penicillin G och V har smalt spektrum med bra effekt mot streptokocker och pneumokocker. Är därför förstahandsmedel vid behandling av bakteriella luftvägsinfektioner. Vid behandling av otiter och sinuiter bör dosen dubbleras med tanke på Haemophilus. Amoxicillin har bättre effekt mot Haemophilus. Spektramox som ger en högre behandlingskostnad, kan användas vid infektion med penicillinasbildande Haemophilus. Kåvepenin* Amoxicillin* Tetracykliner God effekt framförallt mot Mykoplasma och Chlamydia. Låg resistens (några %) föreligger mot pneumokocker och Haemophilus. Ca 15% av streptokockerna är resistenta. Doxyferm lågt pris. OBS! ph-beroende absorption. 22

23 Antibiotikabehandling av urinvägsinfektioner i öppen vård Art- och resistensbestämning behöver inte utföras vid okomplicerad UVI hos kvinnor i fertil ålder. Kontroll efter enstaka nedre UVI är inte nödvändig. Asymtomatisk bakterieuri (ABU) behandlas endast vid graviditet eller efter pyelonefrit. För barn finns ett gemensamt vårdprogram för Uppsalaregionen som kan rekvireras från barn- och ungdomskliniken i Falun fax 023/ Antibiotikavalen nedan avviker något från vårdprogrammet. Att tänka på inför antibiotikaval - Etiologi >80% av infektionerna orsakas av E. coli. Staf. Saprofyticus orsakar infektioner hos kvinnor fr a sommartid. Vid postitiv nittrittest har patienten en gramnegativ infektion. Granulocyttesten är känslig men ospecifik. - Ekologi Nitrofurantoin påverkar inte tarmfloran - Förebygga resistensutveckling Växla mellan 2-3 förstahandspreparat - Biverkningar Trimetoprim och kinoloner bör ej ges till gravida. Nitrofurantoin bör ej ges i omedelbar anslutning till förlossning eller till barn yngre än en månad, ej heller vid amning av barn yngre än en månad. - Kateterbärare Får oftast asymtomatisk bakteriuri. Överväg behandling vid symtom. Nedre urinvägsinfektioner 1. Kvinnor: Behandlingstidens längd varierar beroende på preparat. Likvärdiga behandlingstid förstahandsmedel Furadantin 5 dagar Keflex 5 dagar Selexid 5 dagar Trimetoprim 3 dagar 2. Män: Behandlingstid minst 14 dagar Lexinor Trimetoprim 3. Barn: Behandlingstid 5-7 dagar Furadantin ej till barn yngre än en månad Keflex Selexid Trimetoprim 23

24 Förslag till profylax vid recidiverande infektioner: - Kvinnor efter klimakteriet med upprepade urinvägsinfektioner bör erbjudas lågdosöstrogener. - Hippursyra (Hiprex) har en antibakteriell effekt som kan användas till att hålla nere bakteriurin vid kvarkateter. - Furadantin eller Trimetoprim i endos efter samlag eller till natten under 3-6 månader. Prostatit och epididymit Behandlingstid Pyelit 3-4 veckor Lexinor Doxyferm Behandlingstidens längd i regel dagar Vuxna: Eusaprim forte eller Lexinor Cedax vid allergi eller resistens Barn: Eusaprim Cedax eller Selexid vid allergi eller resistens Barn under två år med hög urinvägsinfektion är i regel sjukhusfall. Antibiotikabehandling av urinvägsinfektioner på sjukhus Urinvägsinfektion är den vanligaste sjukhusförvärvade infektionen och drabbar 3-4% av patienter på icke geriatriska avdelningar. Även dessa patienter har oftast E. coli i urinen, men det är inte ovanligt med två eller flera bakteriestammar. Risken för resistensutveckling är påtaglig. Urinodling bör tas på varje patient, som inläggs på sjukhus på grund av urinvägsinfektion eller insjuknar under sjukhusvistelse. Samhällsförvärvad UVI Peroralt Parenteralt Furadantin Keflex Selexid Trimetoprim 24 Zinacef Eusaprim Sjukhusförvärvad UVI Peroralt Parenteralt Okomplicerad cystit Furadantin Zinacef Keflex Eusaprim Selexid Trimetoprim Komplicerad infektion, pyelit Cedax Claforan Lexinor Eusaprim Eusaprim forte Gensumycin Tavanic Initialt kan det vara lämpligt att kombinera med ampicillin för att få täckning mot E. faecalis.

25 Preparatöversikt i bokstavsordning Aminoglykosider Aminoglykosider har en god effekt mot gramnegativa bakterier. För att täcka in den grampositiva floran bör man kombinera med ampicillin. För att undvika vestibularispåverkan och nefrotoxicitet är det nödvändigt att följa serumkoncentrationerna om behandlingstiden överstiger 24 timmar. Gensumycin Cefalosporiner (perorala) Cefalexin* (Keflex) och cefadroxil* (Cefamox) är väl beprövade medel, som fungerar bra på nedre urinvägsinfektioner. Är speciellt lämpliga till gravida. Cefalosporiner har dock ingen effekt på enterokocker och Pseudomonas. Av de nya cefalosporinerna har ceftibuten (Cedax) bredast spektrum på gramnegativa sidan. Är därför lämpligt andrahandsmedel på komplicerade infektioner. I likhet med andra nyare cefalosporiner är preparatet dyrt. Cefalexin* prisskäl Cedax Cefalosporiner (parenterala) Cefuroxim (Zinacef) och cefotaxim (Claforan) är effektiva mot flertalet gramnegativa och grampositiva urinvägspatogener men ej mot enterokocker. Biverkningarna är få och rör sig mest om gastrointestinala störningar. Det föreligger viss korsallergi mot penicilliner. Zinacef Claforan Kinoloner Kinolonernas antibakteriella spektrum omfattar såväl grampositiva som gramnegativa aeroba bakterier och är aktivt mot alla vanliga uropatogena bakterier såsom E. coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus saphrophyticus och enterokocker. Man räknar med att cirka 7% av patienterna upplever biverkningar, oftast från övre gastrointestinalkanalen i form av illamående. I en aktuell sammanställning från Bakt. lab. på Falu lasarett finner vi resistens mot < 4% av de vanliga urinvägspatogena bakterierna. Lexinor* peroral terapi Tavanic parenteral terapi. Nitrofurantoin Substansen har ett brett antibakteriellt spektrum med i regel god känslighet hos enterokocker och E.coli. Biverkningar förekommer hos 1% av patienterna. För att undvika de allvarliga lungkomplikationerna, som främst drabbar äldre bör användningen begränsas till barn och korttidsbehandling av vuxna. Nitrofurantoin bör ej ges i omedelbar anslutning till förlossning eller till barn yngre än en månad, ej heller vid amning av barn yngre än en månad. Furadantin Pivmecillinam God effekt mot de flesta gramnegativa bakterier som orsakar urinvägsinfektioner. Även kliniskt verifierad god effekt mot Staphylococcus saphrofyticus. Selexid Tetracykliner God effekt framförallt mot mykoplasma och chlamydia. Doxyferm lågt pris. OBS! ph-beroende absorption. 25

26 Trimetoprim Trimetoprim har effekt på de vanligen förekommande urinvägspatogenerna. Upp till 10% av patienterna får någon form av biverkan, oftast i form av illamående och kräkningar. Trimetoprim* Trimetoprim Sulfa Denna kombination är verksam mot de vanligaste grampositiva och gramnegativa urinvägspatogenerna. Med tanke på biverkningspanoramat hos vuxna, där vi oftast finner klåda och exanthem, men där det även finns risk för allvarlig bloddyskrasi och fulminanta hudmanifestationer, bör behandlingen endast omfatta allvarliga fall. Eusaprim* Hud- och mjukdelsinfektioner Lokaliserade primära purulenta infektioner i huden Ex. paronychi, impetigo, hidroadenit och furunkel-karbunkel. Primärt alltid lokalbehandling, såsom incision och noggrann tvätt. Erfarenheten av kompletterande behandling med väteperoxid (Microcid) varierar. Bactroban salva bör endast användas vid behandling av patienter med meticillinresistenta Stafylococcus aureus och har ingen plats i behandlingen av hudinfektioner orsakade av andra mikroorganismer. Impetigo orsakas idag huvudsakligen av stafylokocker. Merparten av de stafylokockstammar som orsakar impetigo har nedsatt känslighet för Fucidin. Fucidin kräm/salva bör därför inte användas vid behandling av impetigo. De dominerande patogenerna är Streptococcus pyogenes och Stafylococcus aureus. När generell antibiotikabehandling väljes bör därför valet falla på antibiotika mot dessa. Behandlingstid är 7 dagar. Heracillin Vuxna: mg x 3. Barn: 10-15mg/kg x 3 Dalacin vid penicillinallergi. Vuxna: 150mg x 3. Barn: 5mg/kg x 3 Erysipelas Erysipelas utan sår i anslutning till infektionen behandlas med Kåvepenin. Vid erysipelas med sår i anslutning till infektionen ges Heracillin. Hund- och kattbett Vid bett av hund och katt finns stor risk för sårinfektion vid djupa skador. Antibiotikabehandling kan övervägas primärt vid skada på händer och vid djupa och lednära skador. Noggrann sårrevision. Primärsutur i ansiktet, på övriga ställen lämnas såret öppet. Immobilisering av skadad extremitet. Om möjligt högläge. Vid val av antibiotikaprofylax vid djurbett användes i första hand Kåvepenin eller Amimox vid kattbett. Vid penicillinallergi ges Doxyferm till vuxna och Eusaprim till barn. Behandlingstid 7-10 dagar. Människobett Orsakas främst av Staphylococcus aureus samt munhålans streptokocker och anaerober. 26