BEHANDLINGSRIKTLINJER Smärta hos äldre. Augusti 2009

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "BEHANDLINGSRIKTLINJER Smärta hos äldre. Augusti 2009"

Transkript

1 BEHANDLINGSRIKTLINJER Smärta hos äldre Augusti 2009

2 Utarbetad av en arbetsgrupp på uppdrag av Läkemedelskommitténs expertgrupp för smärta i Landstinget Sörmland Arbetsgruppen har bestått av: Birgir Arge, öl, Reumatologiska kliniken MSE Carl-Ove Arvidsson, öl, Smärtrehabiliteringsenheten, specialiserad rehabilitering i Sörmland Anette Bjerg, distriktsläkare, VC Bagaregatan Marie Holmberg Clausen, geriatriker, Medicinska kliniken MSE Gösta Lööf, apotekare, Läkemedelskommittén Ruth Lööf, apotekare, Läkemedelskommittén äldre och läkemedel i Sörmland Ingela Mindemark MAS Oxelösunds kommun Marie Portström, distriktsläkare, informationsläkare, Läkemedelskommittén

3 Innehållsförteckning 1 Inledning Äldre och smärta Utredning av smärta Diagnostiska hjälpmedel vid smärtutredning Flödesschema smärtutredning Akut smärta Smärta vid artros Smärta vid reumatiska sjukdomar Neuropatisk smärta nervsmärta PSYKOGEN SMÄRTA Smärta vid cancersjukdom Smärta vid demenssjukdom Icke farmakologisk behandling farmakologisk behandling TABELL SMÄRTLÄKEMEDEL Referenser... 33

4 2

5 1. Äldre och smärta Smärta hos äldre är vanligt förekommande och kan ta sig olika uttryck beroende på patientens kroppsliga och mentala funktioner. I studier från England har man visat att hälften av alla personer över 65 år har någon form av smärta. Vid 75 års ålder har antalet ökat ytterligare 56 % av männen och 65% av kvinnorna uppgavs ha en smärtproblematik. Bland institutionaliserade personer hade mellan 43 och 83 % någon form av smärta. Smärtproblematiken utgör ett stort problem hos den äldre patientgruppen som därtill samtidigt ofta har andra kroniska sjukdommar och därmed många olika läkemedel. En tilltagande organsvikt medför ökad risk för biverkningar och interaktioner vilket gör denna patientgrupp svårbehandlad. Det saknas dokumentation i större omfattning för denna patientgrupp. Dessa riktlinjer baserar sig därför till stor del på arbetsgruppens samlade erfarenheter samt den dokumentation som vi funnit. Att beakta angående smärta hos äldre; Vaksamhet hos personal är viktig då äldre kan ha smärta utan att kunna påtala eller visa det. All hälsobedömning ska innehålla fråga om eventuell smärta eller värk. Om smärta föreligger ska denna undersökas och bedömas utifrån: Intensitet, lokalisation och beskrivning. Psykologiska upplevelsen av den aktuella smärtan bör bedömas. Påverkan på det dagliga livet och/eller ADL-funktioner. Smärtans lokalisation antingen genom att patienten pekar ut var smärtan sitter alternativt genom att rita en smärtkarta. Smärtans intensitet, smärttermometer. Se kap. 3 Diagnostiska hjälpmedel. För personer med nedsatta kognitiva funktioner eller svårigheter att kommunicera använd t.ex. Abbey Pain Scale. Identifiera om möjligt orsaken till smärta genom kroppsundersökning. Utvärdera efter insatt behandling. Använd samma bedömningsinstrument som vid den initiala bedömningen. Omarbetat från National guidelines The assessment of pain in older people 2007 Royal Collage of Physicians. 3

6 2. Utredning av smärta Smärta hos äldre kan ta sig olika uttryck. En smärtanalys ska alltid göras! Lättast är det naturligtvis då patienten kan kommunicera verbalt och berätta om sin smärta; om smärtkaraktär, varaktighet, om påverkan vid vissa kroppsställningar, vad som minskar smärtan mm. Därtill kommer den somatiska undersökningen där det är viktigt att bedöma om smärtan kommer från led - och stödjeorgan, eller om det är en neuropatisk smärta, smärta utan säker förklaring, en psykogen dito eller en blandning av flera olika smärtformer. Det finns ett antal instrument (se kap. 3) för att bedöma smärta. Om patienten kan beskriva utbredningen av smärttillståndet kan smärtanalyser med fördel ske med hjälp av en smärtkarta (se kap. 3). Smärtans intensitet kan beskrivas med hjälp av olika instrument och man bör välja att använda det som patienten klarar av. Ex. smärttermometer, smärtkarta. Bedömning av smärtans utbredning, karaktär och intensitet bör ingå i en initial smärtanalys men även vid uppföljning av insatt behandling. Smärtanalysen blir betydligt svårare att genomföra när patienten lider av kognitiva störningar. Smärtan kan då uttryckas på olika sätt; avvärjningsrörelser, ansiktsuttryck, psykisk eller motorisk oro, humörsvängningar, förändrade sömnvanor. Många patienter med demenssjukdom ger en bild av att ha en högre smärttröskel än tidigare, vilket kan vara ett faktum men man får inte bortse från att detta också kan vara ett uttryck för att dessa personer inte har kvar förmågan att förmedla sin smärta. Det blir då viktigt att observera fysiska symptom och/eller ett ändrat beteende. Se avsnitt Smärta och demens. Vid smärtanalysen bör man komma fram till vilken eller vilka typer av smärta som patienten lider av och utifrån den kunskapen sätta in behandling. Patientens övriga läkemedelsbehandling bör också beaktas med tanke på interaktioner samt egfr (estimerad glomerulär filtrationshastighet). En nedsatt njurfunktion (egfr< 30ml/min) ska föranleda försiktighet avseende dosering av flertalet analgetika. Den insatta behandlingen ska oavsett om den är farmakologisk eller icke farmakologisk utvärderas genom att man gör om samma smärtanalys, då effekten av den insatta behandlingen förväntas ha inträtt. Utebliven effekt ska alltid föranleda ifrågasättande av diagnos, om tillräcklig dos använts och om det finns alternativa behandlingar att byta till. Dokumentation avseende resultat av insatt behandling, även om den inte varit lyckosam, ska göras i patientens journal. Smärtanalys Smärtans karaktär Smärtans varaktighet Smärtans lokalisation Smärtans intensitet - VAS/smärttermometer Rörelse- & lägespåverkan Neurologisk påverkan Felställningar i leder och extremiteter 4

7 3. Diagnostiska hjälpmedel Alla diagnostiska hjälpmedel finns att kopiera i den elektroniska versionen som finns på läkemedelskommitténs hemsida. Smärtkarta 5

8 Smärttermometer Efter Professor Keela Herr, University of IOWA Outhärdlig smärta Mycket svår smärta Svår smärta Medelsvår smärta Lätt smärta Ingen smärta 6

9 The Abbey Pain Scale Ett skattningsinstrument för smärta hos personer med nedsatta kognitiva funktioner eller som inte kan verbalisera sin smärta. Medan patienten observeras fyll i aktuell poäng i fråga 1 till 6. Namn:... Personnummer:... Namn på den person som genomför skattningen: Röst ljud ex. grymta, stöna, sucka Finns inte = 0 Svag = 1 Medelsvår = 2 Svår = 3 2. Ansiktsuttryck ex. spänd, rynka pannan, rädsla Finns inte = 0 Svag = 1 Medelsvår = 2 Svår = 3 3. Förändrat kroppsspråk ex. skaka, hålla kroppsdel stilla, dra bort kroppsdel Finns inte = 0 Svag = 1 Medelsvår = 2 Svår = 3 4. Förändrat beteende ex ökad förvirring, matvägran, förändrade vanor Finns inte = 0 Svag = 1 Medelsvår = 2 Svår = 3 5. Kroppsliga förändringar ex. feber, förändrad puls och blodtryck, svettning Finns inte = 0 Svag = 1 Medelsvår = 2 Svår = 3 6. Synliga skador ex sårskador, tryckområden-sår, ledinflammation, kontrakturer, tidigare skador Finns inte = 0 Svag = 1 Medelsvår = 2 Svår = 3 Addera svarspoängen på fråga 1-6 q 1-2 poäng = ingen smärta q 3-7 poäng = mild smärta q 8-13 poäng = medelsvår smärta q > 14 poäng = svår smärta Total poäng: Kryssa i mest lämplig ruta avseende smärtintensitet! Abbey J, De Bellis A, Piller N, Esterman A, Giles L, Parker D, Lowcay B, The Abbey Pain Scale Funded by the JH & JD Gunn Medical Research Foundation

10 4. Flödesschema smärtutredning Kan pat kommunicera tillräckligt? Ja Nej Observera kroppsliga smärttecken; ansiktsuttryck, tal, ljud, kroppsrörelser, förändrat beteende, förändrade vanor, oro, aggressivitet, blekhet, svettningar, hjärtklappning. Gör en kroppsundersökning, utred vb Nej Ingen akut åtgärd nödvändig. Fortsätt observera för ev. smärta Fråga om smärta i vila eller i rörelse. Assistera vid beskrivning av smärtan. Observera ev. tecken på smärta. Om smärta bejakad eller observerad Ja Vill inte tillstå smärta Nej Ja Finns patologisk orsak till smärta? Ja Nej Försök tolka vad pat förändring står för. Individualisera och optimera omvårdnad o behandling. Ge trygghet vid rädsla. Ge analgetika vid aktivitet i första hand. Finns tecken på kvarstående smärta? Skatta smärtan med hjälp av lämplig skattningsskala och be pat peka ut sin smärta på sig själv eller smärtteckning Pågående smärta? Nej Ingen akut åtgärd nödvändig. Expektans Behandla orsaken till smärta. Finns tecken på kvarvarande smärta? Ja Ja Nej Ja Ta detaljerad smärtanamnes. Kroppsundersök pat. Vidare utred. Behandla smärtorsak. Behandla smärtan. Nej Ingen akut åtgärd nödvändig. Expektans. Behandla vb. Överväg försöksvis farmakologisk eller annan smärtbehandling. Utvärdera!!! Ingen akut åtgärd nödvändig. Expektans. Översättning från Royal College of Physicians. 8

11 5. Akut smärta hos äldre Akut smärta är ett symtom och orsaken måste alltid sökas och värderas. Undersökningar har visat att vårdpersonal tenderar att underskatta akut smärta medan anhöriga ofta har en benägenhet att övervärdera smärtans svårighetsgrad. En klinisk undersökning skall utföras av läkare och/eller sjuksköterska. Kognitiva störningar ökar svårighetsgraden att med anamnes och sedvanlig undersökningsteknik erhålla rätt diagnos. Sjukdomshistoria och kännedom om den äldre är viktig. Är det något nytillkommet eller accentuering av en långvarig välkänd smärtproblematik? Den kliniska undersökningen kan ibland vara av uteslutande strategi, dvs. värdera om farlig orsak till smärtupplevelsen föreligger. Anamnesen är viktig: smärtans debut, karaktär, intensitet, rörelsekorrelation? Relaterat till kroppsfunktioner ex andning, matintag, tarmtömning etc. Akut smärta av hög intensitet åtföljs ofta av en emotionell komponent med uttryck av rädsla, ångest och ökad muskulär spänning. Stressfysiologiska reaktioner är vanliga såsom ökat blodtryck, hjärtklappning, illamående etc. Typ av smärta Ursprung Kännetecken Behandling Nociceptiv Somatisk Vävnader ex. hud, muskulatur, skelett, ligament Molande, tryckande, brännande. Accentueras av fysisk aktivitet Paracetamol i första hand. NSAID, OBS! Försiktighet Opioider per oralt om möjligt Nociceptiv Visceral Inre organ ex. tarm, blåsa, hjärta, bukspottkörtel, livmoder Diffus initialt. Ex. koliksmärtor, krampartad, ofta anfallsvis. Paracetamol, Diklofenak vid stensmärtor. Opioider per oralt. Neuropatisk Skadad nervvävnad bältros, rotsmärta, trigeminusneuralgi Exempelvis: Huggande, strålande, brännande, skärande, ilande Psykogen Ångest, livskris Smärta utan säker eller känd somatisk orsak Ischemiska smärtor Vävnadsdöd, hjärta, ben, fötter, hud etc. Tryckande, sammansnörande, sprängande Sensaval + antiviral behandling vid bältros Oxkarbazepin - trigeminusneuralgi NSAID, opioider. OBS! Försiktighet vid NSAID till äldre, se sid 10. Empati, närvaro, ev. beröring, omvårdnad, mat, dryck Opioid Nitropreparat Lokalanestetika 9

12 Smärttrappan - (nociseptiv smärta) Smärttrappan visar hur smärtbehandlingen kan indelas i steg. Smärtan ska utvärderas före och efter insatt behandling, helst med något skattningsinstrument och alltid med samma instrument vid utvärderingen som vid behandlingsinsättningen. Utvärdera kontinuerligt utifrån insatt läkemedel. Om otillräcklig effekt vid optimal dosering gå till nästa steg i smärttrappan. Paracetamol + ev. NSAID + långverkande stark opioid *Paracetamol + ev. NSAID + svag opioid/buprenorfin Paracetamol och/eller NSAID *Individualisera och vid svår värk gå direkt på lågdos långverkande opioider (Dolcontin, vid njursvikt Oxycontin alternativt den svagare opioiden Norspan) efter steg 1 hos äldre-äldre och multisjuka. OBS! Försiktighet med NSAID hos äldre därför att: 1. Kontraindicerat vid hjärtsvikt. 2. Kontraindicerat vid njursvikt - beräkna egfr enl. Cockroft-Gault. 3. Välj diklofenak och ibuprofen (kort halveringstid). - max dos diklofenak 75 mg/dygn - max dos ibufrofen 1200 mg/dygn 4. Endast korttidsbehandling. 5. Negativ effekt på hemodynamik. 6. Ökad biverkningsrisk i mag-tarm-kanalen. 7. Vid behov av magskydd - välj Omeprazol som tillägg. 10

13 6. Behandling av artrossmärta Artros är en folksjukdom och i den äldre populationen (över 70 års ålder) har majoriteten artros i en eller flera leder och/eller ledvärk i perioder eller kontinuerligt. Diagnossättande av artros förväntas vara väl bekant. När man har att göra med kognitivt intakta personer skiljer sig inte anamnestagande och bedömning från det sätt vi arbetar med yngre personer. När det gäller personer med nedsatt kognitiv förmåga är statustagande särskilt viktigt. Man bör göra en noggrann undersökning, och även inhämta beskrivande information från personer runt patienten angående hinder och begränsningar. Variationer över dygn och smärtuttryck efterfrågas. Se i övrigt smärtskattning hos demenssjuka och andra med svårighet att uttrycka sig. Behandling av artros kan delas upp i fysikalisk, medikamentell och ortopedkirurgisk. Fysikalisk behandling Fysisk aktivitet och sjukgymnastik. Konditions- och styrketräning liksom träning i varmt vatten har effekt på smärta och funktion och har visat sig vara kostnadseffektivt. Hos personer i särskilt boende är det viktigt att personalen runt patienten hjälper till med att hålla kvar styrka och rörelseomfång efter anvisning av sjukgymnast. För detta bör signeringslistor upprättas på samma sätt som vid administrering av läkemedel. Apparatbehandling i form av TENS har en signifikant smärtlindrande effekt. Ultraljudsbehandling har ingen säkerställd effekt. Akupunktur kan ha effekt. Övrigt: Ta ställning till om skor med rullsula och stötdämpande sulor kan vara till nytta, och ta även ställning till gånghjälpmedel. Arbetsterapeuten är en viktig person då det gäller artrossmärtor i händer och armbågar. En ortos kan vid en avancerad skulderartros avlasta och smärtlindra. Medikamentell behandling Då det gäller medikamentell behandling kan denna vara av vid behovskaraktär, intermittent eller kontinuerlig beroende på sjukdomens förlopp. Vid behandling med läkemedel skall sedvanligt hänsyn tas till behov av reducerad dos till äldre personer. De grupper av läkemedel som är aktuella är: Paracetamol NSAID, försiktighet till äldre, se sid 10. Dermalt applicerade läkemedel - gel Intraartikulär behandling med steroider eller hyaluronsyra (företrädesvis knän och axlar). Vid svåra artrossmärtor kan opiater bli aktuella Glukosamin (bristfällig dokumentation) 11

14 Kirurgisk ortopedbehandling Insättande av protes i knäleder och höftleder är väldokumenterade ingrepp som ger god smärtlindring. Insättning av protes i armbåge är numera ett etablerat ingrepp. Protesinsättning i skuldra har god smärtlindrande effekt, men rörligheten förbättras ej. Proteser i fot/fotled bedöms som experimentellt. Inaktivitetssmärta Hos personer som på grund av hög ålder och sjuklighet har mindre spontant rörelsemönster, leder orörligheten i sig till sämre cirkulation och smärta i de immobiliserade delarna av kroppen. En person som inte själv kan ändra läge får så småningom smärta och vid längre tids belastning en anoxisk skada i hud och underliggande strukturer. Läget av leder som gör ont ändras spontant om man har normal sensibilitet och rörlighet. Om man inte har förmåga att ändra kroppsläge, bör man få hjälp med detta. Svårigheter vid smärtbedömning av äldre Patienter som vid hög ålder är kognitivt intakta smärtbedöms på samma sätt och med samma hjälpmedel. Se till att patienten i undersökningssituationen både ser och hör ordentligt. Öronvax, språksvårigheter och smutsiga glasögon har försvårat många möten och har lett till att patienten inte förstått och felaktigt har bedömts vara demenssjuk. Om man däremot har att göra med personer som har drabbats av olika kognitiva störningar, antingen till följd av cerebrovaskulära händelser eller olika grader av demenssjukdom, måste man ta till vara information från omgivningen. Det är viktigt att noga lyssna på personer i patientens omgivning och ta del av förändringar i beteendet. Man får lyssna efter beskrivningar av avvärjningsrörelser, kallsvettighet, blekhet, bristande aptit med mera, och självklart även göra en noggrann kroppslig undersökning. Även verbala uttryck för obehag bör beaktas. En inte ovanlig orsak till obehag och rent av förvirring hos äldre är urinretention. Kontrollera att blåsan är tom och att patienten inte har en magnifik förstoppning innan smärtstillande läkemedel ges. Inspektera huden efter tecken på trycksår och cirkulationsförändringar. Kan lägesändring lindra? Finns tecken på lokaliserad smärta eller rör det sig om allmänpåverkan? Att smärtlindra våra äldsta är ett teamarbete. För personer med lindrig kognitiv störning finns olika instrument (kap. 3 - Diagnostiska hjälpmedel) och det är viktigt att man, när man valt ett instrument, använder detta vid alla bedömningar för att kunna värdera förändringar i patientens tillstånd. 12

15 7. Smärta vid reumatiska sjukdomar. Medelåldern hos befolkningen är ökande i flertalet länder. År 2010 kommer antalet svenskar över 60 år att passera antalet individer under 20 och år 2020 förväntas 25% av befolkningen att utgöras av äldre dvs. personer över 65 år. Därmed ökar prevalensen av åldersrelaterade problem från rörelseorganen. Saint Maartens klinike i Nijmegen, Holland ägnar sig särskilt åt reumatiska sjukdomar hos äldre. Ett material från kliniken beträffande diagnoser och komorbiditet/ samdödlighet redovisas i nedanstående tabell. Frånsett artros och osteoporos är de enskilda tillstånden relativt ovanliga. Symtomen från rörelseorganen modifieras inte bara av ålder utan också av samtidig förekomst av andra sjukdomstillstånd. Även olika läkemedel påverkar bedömningen och handläggningen av reumatiska sjukdomar hos äldre. Tabell 29.1 Förekomst av reumatologiska och andra problem hos 100 patienter vid den gerontoreumatologiska mottagningen på S: Maartens sjukhuset i Holland Reumatologic No. Nonreumatologic No. Osteoarthritis 60 Cardiovascular disease 36 Spondylosis 39 Hypertension 29 Crystal-induced arthritis 15 Diabetes mellitus 20 Osteoporosis 14 Cerebrovascular disease 16 Reumatoid arthritis 13 Gastrointestinal disease 14 Arthritis, other 12 Pulmonary COPD* 11 Shoulder problems 10 Hormonal disorder 9 Soft-tissue disorder 5 Neurologic disorder 3 Polymyalgia reumatica 4 Others 4 Others 2 *COPD = cronic obstructive pulmonary disease.= KOL. Källa: van Lankveld W, FranssenM, van Kessel M, van Putte L. Gerontorheumatoligic outpatient service. Arthritis Rheum APR 15;51(2): Artros se avsnittet om artros. Här ska tilläggas att patienter med generaliserad artros d.v.s. fingerleder samt någon stor led ibland har perioder med inflammatoriskt ledengagemang som kan leda till differentialdiagnostiska överväganden gentemot inflammatoriska ledsjukdomar. I smärtlindrande syfte ordineras paracetamol och/eller NSAID (försiktighet till äldre, se sid 10) och vid utebliven effekt vid behov intraartikulära steroider. Reumatoid artrit (RA) Medianåldern för insjuknande i RA har stigit från 32 år till 58 år mellan åren 1930 och Patienter med hög debutålder har oftare en hög sjukdomsaktivitet som kvarstår efter 2 år samt högre morbititet och utvecklar större funktionshinder än patienter med en lägre debutålder. De initiala sjukdomsmanifestationerna kan skilja sig från de som ses hos medelålders och yngre patienter. Särskilt skulderleden tycks vara angripen hos 13

16 äldre patienter med reumatoid artrit. Vid nyinsjuknande och vid återfall skall patienten remitteras till reumatolog. Kristallartriter Kristallartriter är den gemensamma beteckningen för en grupp sjukdomstillstånd som kännetecknas av akut och/eller kronisk inflammation som uppstår i leder när kristaller utfälls i ledhåla exempelvis urat- eller pyrofosfatkristaller. Det klassiska giktanfallet, podagern, beror på att uratkristaller bildas och utfälls. Pyrofosfatkristaller kan ge en liknande bild och kallas antingen pseudogikt eller pyrofosfatartrit. Gikt Män drabbas oftare än kvinnor. Insjuknande sker vanligen i medelåldern. Prevalensen hos män är 0,5 2,8 % och hos kvinnor 0,1 0,8 %. Hyperurikemi är den viktigaste riskfaktorn för att en giktattack ska utlösas. Många patienter har gikt sekundärt till andra riskfaktorer för hyperurikemi såsom: polycytemi, hyperparatyroidism, hypertyreos, hyperlipidemi, övervikt samt läkemedel exempelvis tiazider, furosemid, låg dos acetylsalicylsyra, warfarin. Även livsstilsfaktorer såsom purinhaltig kost och alkohol måste beaktas. (Se nedan). Följande födoämnen och dryck bör begränsas/undvikas vid gikt: Kött, fågel, fisk, skaldjur. Lever, njure, hjärta, mage, bräss. Köttextrakt, sky, jästextrakt. Ärter, spenat, sparris, svamp, råg, bönor, havre Starksprit, rödvin, öl. Klinik Det klassiska giktanfallet, podagern, kommer oftast på efternatten och drabbar oftast stortåns grundled. Leden är intensivt smärtande och vid undersökning rodnad, svullen, värmeökad samt intensivt ömmande. I mer än 75 % drabbar den första attacken stortåns grundled. Anfallet klingar av efter 1 3 veckor. Därefter följer ett fritt intervall, men i 60 % av fallen inträder recidiv inom 1 år. Så småningom drabbas allt fler leder. Näst vanligast är knä- och fotledsartrit. Även bursor och senskidor drabbas. Differentialdiagnos. En mycket viktig differentialdiagnos till kristallartriter är septisk artrit som vanligen är lokaliserad till en stor led (knä-, höft, fot- och skulderled). Patienten uppvisar i regel tecken till starka rörelsesmärtor av leden som är varm, svullen, rodnad och palpationsöm. Till bilden hör påverkat allmäntillstånd samt feber. Labproverna visar en stark akutfasreaktion, i regel 3-siffrig CRP -stegring. Observera: 1) patienter med reumatoid artrit har en höjd smärttolerans och använder ofta läkemedel som maskerar infektionssymtomen. 2) den kliniska bilden hos patienter med ledproteser varierar beroende av om infektionen sker i tidigt postoperativt skede dvs inom 3 månader eller senare. Den tidiga infektionen präglas av feber och pussekretion från operationsområdet medan den sena infektionen istället kan uppvisa en mer indolent sjukdomsbild. Behandling Akut gikt: I akutstadiet är det enbart indicerat att lindra den akuta smärtan NSAID t.ex.: Diklofenak mg x 3 eller COX 2-hämmare som Arcoxia mg x 1. 14

17 Behandlingen skall pågå i 1 3 veckor. Vid nedsatt hjärt- och njurfunktion eller tveksamhet kontakta reumatolog. Säkerställ adekvat kontroll av kreatinin och vätskeretention. Vid kontraindikation för NSAID eller COX 2 -hämmare: 1) Kortison antingen a) Peroralt Prednisolon 15mg x 1 med successiv nedtrappning av dygnsdosen med 5 mg varje vecka. b) Kortisoninj, använd intrakutan kanyl. Ger snabb och effektiv smärtlindring. Lederspan 0,2 ml i perifer led, i större leder 1 ml. 2) Kolchicin, preparatet finns som extemporeberedning i tabletter om 0,5 mg. Dosering: 1 2 tabletter varannan timme tills symtomfrihet, max. 8 tabletter/dygn. Profylax I lugnt skede: Ta ställning till om förebyggande behandling med urinsyrasänkande läkemedel d.v.s. om det föreligger minst 2 attacker årligen. Föreligger en tydlig uratstegring? Skaffa underlag genom några kontroller av s-urat med några veckors mellanrum. Föreligger tofi? Röntgenförändringar i leder? Kvarstår predisponerande faktorer? Aktuella läkemedel 1) Allopurinol initialt 300 mg x 1 som kan höjas till 600 mg x 1. Målsättning är ett s-urat mellan mmol/l. Doser > 300 mg delas morgon och kväll. Vid njurinsufficiens gäller följande rekommendationer enl. FASS: egfr > 20 ml/min ge standarddos. egfr ml/min ge mg dagligen. egfr < 10 ml/min 100 mg dagligen eller längre intervall. Beräkna egfr enligt Cockroft-Gault för att ta reda på doseringen. Enstaka patienter ( 1 2%) kan utveckla överkänslighetsreaktion i form av kliande makulopapulösa hudförändringar, subfebrilitet och svullnad i ansikte, tunga och läppar. Vid minsta tecken till hudreaktion skall preparatet omedelbart sättas ut. 2) Probenecid mg x 2. Fungerar bäst på patienter med normal njurfunktion. Njurstensanamnes utgör en kontraindikation. Urinen skall alkaliseras initialt med natriumbikarbonat 4 6 g/dygn. Hög diures eftersträvas 2 liter dagligen för att motverka utfällning av urinsyra i urinvägarna. Observera: Insättande av uratsänkande läkemedel kan utlösa akut gikt varför alla patienter rekommenderas NSAID om inte kontraindikation föreligger. Överväg tillägg av Omeprazol. Kolchicin 0,5 mg x 2 dagligen är ett annat alternativ. Utsättanden av uratsänkande läkemedel medför risk för recidiv av gikt. Behandlingen är därför i princip livslång. Nya läkemedel mot gikt är på gång. Sekundär gikt utlöst av andra faktorer t ex tiazider och loopdiuretika kräver ej alltid livslång behandling. Pyrofosfatartrit eller falsk gikt Pyrofosfatartrit finns rapporterad från de flesta länder. Prevalens- och incidenssiffror är mycket osäkra, men är lägre än de vid gikt. Kvinnor insjuknar oftare än män. 15

18 Predilektionsålder är år. Orsaken är okänd men hereditära faktorer har betydelse. De kristaller som isoleras vid pyrofosfatartrit består av kalciumpyrofosfatdihydrat (CPPD). I laboratorieförsök kan de utlösa en mängd olika inflammatoriska reaktioner. Klinik Man brukar skilja mellan hereditära och sporadiska former (akut eller kronisk) samt sådana som är associerade med olika metabola tillstånd och trauma. Den hereditära formen uppträder hos yngre individer och avhandlas inte. Sporadisk form 1) Akut Vanligast förekommer den hos äldre kvinnor som plötsligt drabbas av en akut artrit i någon stor led, oftast knäleden. Näst vanligast är handleden. Precis som gikt utvecklas symtomen snabbt och inom ett dygn föreligger en fullt utvecklad artrit. Leden är kraftigt smärtande och obrukbar. Ofta har patienten feber eller är subfebril och allmänpåverkad. CRP , SR stiger senare. I en sådan situation är septisk artrit en differentialdiagnos. 2) Kronisk Det är framför allt äldre kvinnor som insjuknar. Förloppet kan vara subakut eller kroniskt. Olika kliniska bilder förekommer och nämns pseudoreumatoid artrit, pseudoartrotisk och pseudoneuropatisk artrit. De särskiljande dragen är dock otydliga. Förstnämnda typen karaktäriseras av polyartrit, flektionskontrakturer, morgonstelhet, trötthet samt SR-stegring. Symtomen avtar inom veckor till månader. Vid de sistnämnda formerna dominerar polyartikulära ledbesvär med progredierande degenerativa ledförändringar. Det destruktiva ledinslaget kan variera avsevärt vilket har stor betydelse för långtidsprognosen. Associerade former Pyrofosfatartrit förekommer i ökad frekvens efter trauma och tillsammans med metabola sjukdomar som hyperparatyreoidism, hypo- och hypertyreos, hypofosfatemi, hypomagnesemi, hemokromatos, Wilsons sjukdom och amyloidos. Kontrollerade studier saknas men det finns ett oomtvistat samband med hög ålder. Diagnos och differentialdiagnos Pyrofosfatartrit är ett viktigt och ofta bortglömt diagnostiskt tillstånd hos äldre patienter med akut artrit, feber/subfebrilitet och andra allmänsymtom. Diagnosen ställs vid påvisandet av pyrofosfatkristaller i ledvätska. Röntgen av leden ger ytterligare stöd för diagnosen vid förekomst av förkalkningar i hyalint och fibröst brosk. Ovannämnda åtgärder medför att andra initiala differentialdiagnostiska möjligheter septisk artrit och gikt snabbt kan sorteras bort. De subakuta och kroniska formerna kan dock vara svåra att särskilja från polyartikulära artrossjukdomar. Vid kroniska former bör man kontrollera calcium, magnesium, fosfat, se-järn samt tyreoidea parametrar. Behandling NSAID kan snabbt eliminera allmänsymtom och dämpa artriten. Det senare åtgärdas som regel snabbt med en intraartikulär kortisoninjektion. Den kroniska artropatin behandlas symtomatiskt och artritskov enligt ovan. 16

19 Osteoporos sekundär till reumatologisk sjukdom Osteoporos förekommer i ökad frekvens vid vissa reumatiska sjukdomar framför allt de inflammatoriska såsom reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit (AS), systemisk lupus erythematosus (SLE) och polymyalgia reumatika (PMR) Osteoporos grundläggs tidigt och profylax bör påbörjas långt innan tillståndet blivit symtomatiskt. Det är många faktorer som bidrar till osteoporos, vid primär osteoporos t.ex. ärftlighet, låg fysisk aktivitet samt D-vitaminbrist. Vid reumatisk sjukdom tillkommer framför allt tre sjukdomsspecifika orsaker till den sekundära osteoporosen nämligen inflammatorisk aktivitet, nedsatt fysisk aktivitet och kortisonbehandling. Manifestationerna är välkända: minskad kroppslängd, ökad kyfos samt smärtsamma frakturer i kotor, handleder och höfter. Collumfrakturerna medför 20% mortalitet och 50% bestående invaliditet. Behandling. Målsättningen är att minska risken för fragilitetsfrakturer. Av största vikt är att bedöma individens risk för frakturer. Indikationen för behandling ökar med stigande ålder, låg bentäthet, tidigare fraktur efter lågenergitrauma samt kortisonbehandling. Specifik osteoporosbehandling berörs inte utan läsaren hänvisas till Landstinget Sörmlands vårdprogram om osteoporos. Behandlingen av osteoporos vid inflammatorisk sjukdom skiljer sig inte från den behandling som ges vid primär osteoporos. Som nämnt är reduktion av inflammationen synnerligen angelägen för att minska benförlusten. Farmakologisk behandling. Den vanligaste orsaken till sekundär osteoporos är kortisonbehandling. Förlusten av bentäthet är störst de första tre till sex månaderna efter insättande av kortison, men hastigheten är individuell och det finns ingen säker lägsta dos. Vid kortisonbehandling är frakturrisken hög redan vid T-score < - 1,0 SD. När behandling med kortison inleds skall patienten värderas avseende övriga riskfaktorer för osteoporos och frakturer. Man bör överväga antiresorbtiv behandling parallellt med insättande av kortison särskilt till patienter med andra riskfaktorer Om möjligt görs bentäthetsmätning (DXA) samtidigt med insättande av kortison. Saknas tillgång till DXA bör antiresorbtiv behandling övervägas utifrån övriga riskfaktorer. Patienter med tidigare lågenergifrakturer bör alltid erhålla behandling med bisfosfonat när kortisonbehandling ges. Till patienter utan tidigare frakturer rekommenderas bentäthetsmätning och insättande av bisfosfonat vid T-score < - 1,0 SD. Behandlingen bör pågå så länge patienten behandlas med steroider. Patienten måste klara av intag av bisfosfonat! Dessa preparat ska ej ges till patienter med nedsatt njurfunktion dvs GFR< 30 ml/min. Tillskott av vitamin D och kalcium bör förskrivas vid kortisonbehandling eftersom detta ökar kalkupptaget i skelettet. Rekommenderade doser: - kalcium mg/dag - vitamin D: IE/dag. Kontrollera s-ca före och efter insättning av kalcium. Försiktighet vid behandling av patienter med njurstensanamnes. Beträffande övriga preparat dvs östrogener, raloxifen, parathyroideahormon och strontiumralenat (Aclasta) hänvisas till vårdprogrammet osteoporos. 17

20 Smärtlindring Det finns inga hållpunkter för att osteoporosen i sig orsakar kroniska smärtor. Symtomen uppkommer i samband med akuta frakturer eller som en följd av tidigare frakturer. Bland äldre kvinnor och kortisonbehandlade patienter är ryggvärk ofta förorsakad av kotkompressioner. Flera studier har visat att ju fler radiologiskt påvisade kotkompressioner som föreligger, desto större är sannolikheten att patienten har eller har haft ryggsmärtor. Smärtlindring är en central del i behandlingen av osteoporos eftersom en god smärtlindring underlättar möjligheten till tidig mobilisering. Akuta kotkompressioner ger ofta mycket svår smärta - jmf. med fraktursmärta men klingar dock successivt av och försvinner inom 3 månader. Patienten kan dock ha kvarstående värk/ besvär pga. ändringar i ryggens konfiguration och sekundär muskelsmärta. Icke farmakologisk behandling. Denna behandling avser i första hand att eliminera allmänna riskfaktorer. Således rekommenderas en näringsriktig kost med adekvat tillförsel av kalcium, D-vitamin och tillräckligt energiinnehåll, rökstopp samt minskning av alkoholöverkonsumtion. Fysisk aktivitet t.ex gymnastik, promenader samt annan viktbärande träning ökar belastningen på skelettet vilket stimulerar till ökad benbildning. Träning bidrar även till förbättrad muskelstyrka och balans, vilket är av betydelse för RA-patienten hos vilken ökad falltendens är bidragande orsak till frakturer. Höftskydd minskar risken för frakturer vid fall hos äldre kvinnor. Det finns studier som talar för gynnsamma effekter av träning vid ryggont hos kvinnor med osteoporos relaterade frakturer. Vad gäller ortoser finns otillräckliga data för att avgöra huruvida korsett eller dylikt kan lindra smärta. Daglig utevistelse i dagsljus ska uppmuntras. Polymyalgia reumatika och temporalarterit Senare års forskning talar för att jättecellsarterit innefattar flera undergrupper varav polymyalgia reumatika (PMR) och temporalarterit (TA) är de vanligaste sjukdomsmanifestationerna. Flertalet forskare anser i dag att de olika symtomen sannolikt har gemensam etiologi till trots att symtombilden varierar. Klinik Temporalis artrit (TA): Huvudvärk, tuggclaudicatio, PMR-symtom, palpömma temporalartärer samt allmän sjukdomskänsla, feber och viktnergång. Symtomen utvecklas gradvis över veckor till månader. 50% har PMR-symtom. Synen påverkas oftast tidigt ibland som det allra första symtomet. En smärtfri akut synnedsättning är typisk ibland föregången av amaurosis fugax. Polymyalgia reumatica (PMR): Karakteristiskt är nytillkommen och relativt akut debuterande rörelsesmärta proximalt i armar, skuldror, nacke och/eller höftregioner och lår. Uttalad morgonstelhet är vanlig med betydande ADL-svårigheter för patienten. Sjukdomskänsla med trötthet, låggradig feber, aptitlöshet och viktnergång är vanlig. Diagnos och differentialdiagnos Förutsättes bekant och avhandlas inte närmare. Observera att PMR som ej reagerar som förväntat på kortisonbehandling kan vara en atypiskt debuterande RA eller malign sjukdom. 18

21 Behandling Steroider är fortfarande hörnpelaren i behandlingen vid TA och PMR. Den i regel utomordentligt snabba effekten infinner sig efter 1-2 dygn och stärker diagnosen. CRP och SR normaliserar inom 1 3 veckor. Behandlingen bör inledas omgående när den kliniska bilden inger misstanke om jättecellsarterit. Kortisonbehandling given några dagar innan temporalartärbiopsi påverkar inte resultatet. Till patienter med TA utan oftalmologiska symtom brukar 40-60mg Prednisolon på morgonen vara tillräckligt. Vid oftalmologiska symtom ska patienten remitteras till sjukhus. Ofta ordineras en mer intensiv kortisonbehandling ev. som s.k. pulsbehandling. Behandlingen ger i regel störst effekt vid prodromalsymtom d.v.s. amaurosis fugax. Pat med PMR utan TA blir ofta symtomfria på en lägre dos Prednisolon mg x 1. Vid Prednisolondoser högre än 30-40mg dagligen, bör man överväga tillägg av protonpumpshämmare. Nedtrappning TA: Gott behandlingssvar minska Prednisolondosen efter 2 3 veckor med 5 mg varannan vecka. Vid 15 mg reducera dagsdosen med 2,5 mg varannan till var fjärde vecka till 10 mg. Därefter minska med 1 mg Prednisolon var fjärde vecka varefter utsättning kan försökas. TA: Ökande symtom under pågående behandling återgå till tidigare effektiv dos i 3 månader. Därefter fortsatt nedtrappning enligt ovan. Om, efter 3 månaders behandling, en underhållsbehandling på mer än 15 mg är nödvändig, bör kompletterande behandling med cytostatika tillgripas - remittera pat till reumatolog. PMR: Efter 4 veckors behandling reducera Prednisolon till 15 mg, därefter fortsatt dosreducering som vid TA. Det är ytterst sällan att patienterna kan upphöra med behandlingen under det första året. Genomsnittlig behandlingstid uppgår i vanliga fall till 2 3 år. Behandlingen bör aldrig förutsättas bli livslång. Samtliga patienter skall ha antiosteoporosbehandling. Biverkningar Kortisonet har i regel snabb effekt på symtomen och minskar risken för vaskulära komplikationer. Samtidigt är det kortisonets biverkningar som kan försämra livssituationen. Ökad frekvens av fragilitetsfrakturer, diabetes mellitus, katarakt, hudatrofi, muskelatrofi och konfusion hos äldre-äldre är vanliga. 19

22 Smärtlindrande behandling vid övriga inflammatoriska reumatiska sjukdomar Patienterna besväras ofta av värk och stelhet i flera leder och muskelgrupper med nedsatt funktion. Ofta föreligger en morgonstelhet av en till några timmars varighet. Tidigt konstaterades att acetylsalicylsyra (ASA) hade god effekt mot dessa symtom. Mekanismen beror på hämning av enzymen cyklooxygenas 1 och 2 ( COX - 1 och COX- 2). Den antiinflammatoriska effekten beror på hämning av COX-2 medan de gastrointestinala biverkningarna tillskrivs hämningen av COX-1. Den smärtlindrande effekten av grupperna är likvärdig. Ökad frekvens av kardiovaskulär sjukdom föreligger vid underhållsbehandling vilket uppmanar till försiktighet vid långtidsförskrivning, inte minst till äldre och multisjuka patienter. NSAID utgörs av COX-1- och COX-2-hämmare. Såväl COX-1 som COX-2 preparaten kan förorsaka njurpåverkan med vätskeretention hos patienter med latent hjärtsvikt. Till patienter med risk för gastrointestinala biverkningar kan man antingen ordinera ett COX-1 preparat tillsammans med protonpumpshämmare (omeprazol) alternativt ett COX-2 preparat. I första hand ordineras alltid ett äldre NSAID om det inte föreligger kontraindikation. Observera att även genomgången hjärtinfarkt eller stroke utgör en kontraindikation mot samtliga NSAID så även njursvikt med GFR <30 och hjärtsvikt. Behandlingen utvärderas efter 1 2 veckor innan ställningstagande till preparatbyte. Följande preparat (samtliga NSAID) finns på Reklistan: Brufen, Brufen retard, Naproxen, Diklofenak samt Arthrotec. Till äldre rekommenderas kortverkande preparat som Brufen och Diklofenak. Till Waranbehandlade patienter som har otillräcklig smärtlindrande effekt av paracetamol kan man eventuellt lägga till Relifex eller Celebra. Tätare PK-kontroller är då nödvändiga enligt FASS. Observera! Dokumentationen för denna rekommendation är bristfällig. Fysikalisk behandling hos sjukgymnast och arbetsterapeut är en naturlig del av behandlingen. Sist men inte minst ska reumatologspecialist vara inkopplad för bedömning och ställningstagande till antireumatisk farmakoterapi, såsom Metotrexat, TNF-alfa hämmare m fl. Vid otillräcklig effekt av NSAID, komplettera med Alvedon 0,5-1,0 g x 2-3. Om detta är otillräckligt kan man i avsaknad av bra, lätta opioider pröva tillägg av Tiparol Retard 75 mg x 1-2. Utvärdering efter ca 1 vecka. Observera dock att Tiparol är mindre lämpligt till äldre pga. risken för biverkningar. Dextropropoxyfen (Dexofen), tramadol (ex. Tiparol Retard, Tradolan, Nobligan) bör undvikas vid egfr < 30ml/min. En stark opioid i låg dos ex. Dolcontin kan vara att föredra. Norspan kan vara ett alternativ om inte peroral behandling fungerar. Dextropropoxylen kommer att utgå i mitten av

23 8. Neuropatisk smärta nervsmärta Nervsmärta, neuropatisk smärta, uppstår på grund av en skada eller sjukdom i nervsystemet och åtföljs oftast av förändrad känsel. Vid central nervsmärta finns skadan i hjärnan eller i ryggmärgen, där orsaken kan ex vara stroke, hjärn- eller ryggmärgskada. Vid perifer nervsmärta är skadan belägen i det perifera nervsystemet och orsaken kan t. ex vara resttillstånd efter operation, trauma, cellgiftsbehandling, strålning, bältros, diabetes etc. Orsaken till nervsmärta hos den enskilda patienten är oftast känd, dock är nervsmärtans mekanismer till stor del fortfarande okända. Karaktären på nervsmärtan kan ge en diagnostisk vägledning. Ofta är den kontinuerlig hela dygnet, dag efter dag, och åtföljs ofta av depression och ångest. Upplevelsen kan variera och beskrivas som brännande, svidande, molande, stickande, tryckande, isande, skärande, strålande, blixtrande smärthugg och ibland flera smärtkaraktärer samtidigt. Definition enligt IASP(International Association for the Study of Pain): smärta initierad eller orsakad av en primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet. Diagnostiska kriterier för neuropatisk smärta: 1. Sjukhistoria som tyder på en lesion eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi till smärtan. 2. En neuroanatomisk korrelerbar utbredning motsvarande innervationsområdet eller projektionsområdet för den drabbade nervstrukturen (perifer nerv, plexus, nervrot, central struktur). 3. Störning inom det somatosensoriska eller autonoma nervsystemet med obligat krav på sensibilitetsrubbning med spontant- eller retningsutlöst obehag eller smärta. I de flesta fall skall alla ovanstående kriterier vara uppfyllda. Sammanfattningsvis är kravet för diagnos en smärta/obehag över en specifik nervs utbredningsområde där det även finns en sensibilitetsrubbning. De vanligaste sensibilitetsrubbningarna vid neuropatisk smärta är: Allodyni: Smärta orsakad av normalt icke smärtsam retning. Hyperestesi: Ökad känslighet oavsett retningstyp. Hyperalgesi: Ökat svar på en normalt smärtsam retning. Hypoestesi: Reducerad känslighet oavsett retningstyp. Dysestesi: En obehaglig abnorm, spontan eller stimulusutlöst upplevelse. Kliniska hjälpmedel för undersökning av sensibilitetsrubbning. Beröring A-beta fibrer Pensel Stick A-delta C-fibrer Nål på tungspatel/ vass tandpetare Kyla A-delta fibrer Metallrulle Värme C-fibrer Metallrulle 21

24 Smärta är ett vanligt symtom hos äldre patienter. Risk finns för underbehandling farmakologiskt för att minimera biverkningar och interaktioner med andra läkemedel. Hänsyn till försämrad njurfunktion och metabolism i levern är ett krav vid insättning av läkemedel vid nervsmärta samt givetvis korrekt diagnos enligt kriterier ovan, vilket inte är alldeles enkelt. Vid diagnos nervsmärta, överväg alltid om operativ behandling kan vara aktuell, ex ritzopatismärta, carpaltunnelsyndrom. Läkemedel vid behandling av nervsmärta, (flertalet har även indikation epilepsi), är behäftade med en del biverkningar. Det är viktigt att väga in för- och nackdelar med aktuellt läkemedel, lindriga biverkningar kan väntas ut om indikationen är stark. En god regel är att alltid börja med låg dos av aktuellt läkemedel, försöka undvika vid behovsmedicinering, vänta ut effekt och värdera ev. biverkningar samt att successivt öka dosen i små steg. Jämn serumkoncentration eftersträvas vid behandling av nervsmärta. Ompröva indikationen för läkemedelsbehandlingen efter cirka sex månader. Prova att dosreducera aktuellt läkemedel, värdera nervsmärtan. Kan läkemedlet sättas ut helt? Generellt är rådet att man ska akta sig för att vara invasiv i ett sjukt nervsystem om inte patientens överlevnad i tid är mycket begränsad. De vanligaste nervsmärttillstånden med läkemedelsrekommendation enligt Läkemedelsverkets workshop Läkemedelsgrupp Preparat Polyneuropati Tricyklika Sensaval Antiepileptika Gabapentin, Lyrica, Cynigalta SNRI Cymbalta/Venlafaxin Analgetika Tiparol retard Opioidanalgetika Dolcontin, Oxycontin, Matrifenplåster Läkemedelsgrupp Preparat Postherpetisk smärta Tricyklika Sensaval Antiepileptika Gabapentin, Lyrica Opioidanalgetika Dolcontin, Oxycontin, Matrifen Lokalanestetika Emla, Versatis Läkemedelsgrupp Preparat Diabetesneuropati Tricyklika Sensaval Antiepileptika Gabapentin, Lyrica SNRI Venlafaxin/Cymbalta Analgetika Tiparol retard Opioidanalgetika Dolcontin, Oxycontin, Matrifen Läkemedelsgrupp Preparat Trigeminusneuralgi Antiepileptika Hermolepsin retard Antiepileptika Oxkarbazepin (färre interaktioner) 22

25 Läkemedelsgrupp Preparat Perifer nervsmärta Tricyklika Sensaval Antiepileptika Gabapentin, Lyrica Analgetika Tiparol retard Opioidanalgetika Dolcontin, Oxycontin, Matrifen Lokalanestetika Versatis, Emla Lokalt verkande Capsina SNRI Venlafaxin/Cymbalta Läkemedelsgrupp Preparat Central smärta Tricyklika Sensaval Antiepileptika Gabapentin, Lyrica Antiepileptika Lamotrigin Opioidanalgetika Dolcontin, Oxycontin, Matrifen Läkemedelsgrupp Preparat Multipel skleros Tricyklika Sensaval Antiepileptika Gabapentin, Lyrica Antiepileptika Hermolepsin retard Opioidanalgetika Dolcontin, Oxycontin, Matrifen Obs! Vid MS finns en ökad känslighet för läkemedel och därmed ökad risk för biverkningar. Det tricyklika som rekommenderas ovan hos äldre patienter är nortryptilin - Sensaval, vilket har mindre antikolinerg effekt jmf med amitryptilin-tryptizol. Opioider ska ges i låg dos som depotberedning. Detta gäller även tramadol (Tiparol Retard). Vid fr. a perifer nervsmärta överväg behandling med TENS. Vid svår nervsmärta med flera olika smärtkaraktärer, se ovan, blir det inte sällan en kombination av flera olika läkemedel. Om smärtan ter sig resistent mot behandlingsförsök så rekommenderas kontakt med neurolog och/eller smärtspecialist. Av dessa kan hjälp erhållas för fastställande av diagnos, optimering av läkemedelsbehandling, överväga om annan terapi är möjlig ex. blockader av olika slag, läkemedelsinfusioner, baksträngsstimulering etc. Versatis är ett lidocainplåster som förväntas ersätta Emla vid ytlig neuropatisk smärta och andra ytliga nervsmärtor. 23

26 9. Psykogen smärta Ibland upplever patienten smärta utan att man, efter att ha genomfört en smärtutredning/ smärtanalys, hittar någon fysisk förklaring till det aktuella smärttillståndet eller där smärttillståndet ej svarat på den smärtbehandling som patienten fått prova. Det kan i dessa fall exempelvis röra sig om existentiell smärta, ångestutlöst smärta eller som del av en maskerad depression. Om psykogen smärta misstänks kan det därför löna sig att istället för smärtstillande behandling pröva behandling mot depression och/ eller ångest enligt för dessa sjukdomstillstånd gällande behandlingsrekommendationer för äldre. Detta inkluderar farmakologisk behandling och/eller samtalsbehandling. Som med alla behandlingar ska den utvärderas utifrån förväntad effekt för varje insatt läkemedel eller behandling. 10. Smärta vid maligna sjukdomar Behandling av smärta vid maligna sjukdomar hos våra äldre äldre patienter skiljer sig inte från de rekommendationer som finns framtagna i Vårdprogram för maligna sjukdomar i Sörmland (2003) som för närvarande är under revidering och kommer att finnas på Läkemedelskommitténs hemsida. 11. Demens och smärta Smärta är vanligt i befolkningen, ännu vanligare hos äldre och mest vanligt förekommande bland boende i särskilda boenden. De boende är ofta multisjuka och/eller stadda i demensutveckling. Vid vissa sjukdomstillstånd, såsom till exempel demenssjukdom och CVL, kan det vara svårt att ge uttryck för och att beskriva sin smärta. Denna sårbarhet kräver att omgivningen har vilja, kunskap och omtänksamhet att försöka tolka de ibland ickeverbala yttringarna i syfte att försöka lindra smärtan för att försäkra även dessa patienter om välbefinnande och värdighet. Det kan vara en veritabel utmaning att åstadkomma god smärtlindring för en patient med demensutveckling, liksom vid andra tillstånd med kommunikationssvårigheter. Symptomen är ofta påverkade av samtidig förekomst av andra sjukdomar och dessutom kan olika mediciner inverka på sjukdomsbilden. Patienter med demensutveckling är ibland inte förmögna att ge minsta muntliga ledtråd om sin eventuella smärta. Noggranna beteendeobservationer kan vara det enda som finns att tillgå och blir därmed av största vikt. Anhörigas uppgifter om tidigare sjukdomar, reaktionsmönster och behandlingar bör om möjligt inhämtas för att man ska få en flerdimensionell bild: Vad är det för smärta? Hur påverkas personen av den? Vad får 24

27 smärtan för praktiska konsekvenser? Smärta upplevs på många sätt, icke minst genom att också förorsaka oro och stress som tar sig olika psykologiska uttryck. Alla bör vara medvetna om att smärta kan föreligga även om en kroppsundersökning inte påvisar något, liksom att smärta inte nödvändigtvis förekommer vid demenssjukdom. För att få till stånd en strukturerad bedömning av symtom, såväl som av behandlingseffekt, så kan man använda sig av något utvärderingsinstrument till exempel Abbey Pain Scale (se kap. 3 - Diagnostiska hjälpmedel). Oavsett tillvägagångssätt vid observation av patientens beteende så innebär det att utbildad personal med god inlevelseförmåga måste ägna tid och omsorg åt tolkningen. Det kan uppfattas som betungande, men väl behandlad smärta hos en patient medför ofta att omsorgsarbetet blir mindre krävande. Nycklar till tecken på smärta kan till exempel vara Autonoma förändringar: blekhet, svettning, snabbare eller förändrad andningsrytm, snabbare hjärtrytm, blodtrycksförhöjning Ansiktsuttryck: grimaserande, rynkad panna, höjda ögonbryn, rynkade ögonbryn, sammanbitna käkar, ihopknipna ögon, rynkad näsa, sammanbitet ansiktsuttryck, framskjuten haka, ihopknipna läppar, trutande mun Kroppsrörelser: annorlunda gångmönster, vandrande, vaggande, vridande händer, upprepade rörelser, spänd kroppshållning, att stelna till under en rörelse, avvikande kroppshållning Muntliga uttryck: suckande, grymtande, jämrande, gnällande, gnyende, ropande, skrikande, aggressivt tal Umgänge: aggressivitet, drar sig undan, motspänstighet Aktivitetsmönster: vandring, förändrad sömn, förändrat vakenhetsmönster Mental förändring: konfusion, gråt, förtvivlan, irritabilitet Smärta hos en patient med demenssjukdom i framskridet stadium kan vara så svår att diagnostisera att man kan få göra behandlingsförsök, så kallat ex juv antibus, med beaktande av den höga risken för biverkningar och interaktioner hos äldre. Start low, go slow företrädesvis med paracetamol och/eller morfinpreparat. Varje ordination av smärtlindring och andra åtgärder skall följas av en fastställd tidpunkt för utvärdering och / eller utsättning! 25

28 12. Icke farmakologisk smärtbehandling Inaktivitetssmärta Många äldre lider av intermittent smärta som orsakas av att kroppen åldrats med sämre genomblödning i vävnader bl.a. Detta leder till snabbt uppkommen stelhet i leder och ömmande strukturer i leder, muskulatur och stödjeorgan. Mycket av denna stelhet och smärtproblematik kan tillskrivas fysisk inaktivitet och i vissa fall mer eller mindre total immobilisering. En person som inte själv kan ändra läge får så småningom smärta och vid längre tids belastning en anoxisk skada i hud och underliggande strukturer. Läget av leder som gör ont ändras spontant om man har normal sensibilitet och rörlighet, och om man inte har förmåga till normala avvärjningrörelser, bör man få hjälp med dessa justeringar av kroppens läge. Vid ex. särskilt boende kan man behöva en signeringslista för att tillgodose patientens hjälpbehov av rörelsebehandling träning. Dessa smärttillstånd ska i första hand, om möjligt, förebyggas med hjälp av daglig rörelseträning, fysisk aktivitet. Massage Kan cirkulationen inte stimuleras via fysisk aktivitet, då kan massage av olika slag vara ett behandlingsalternativ. Taktil massage har visat sig gynnsam för äldre patienter med fr.a. kognitiva störningar där förutom den smärtlindrande effekten även en lugnande effekt kan ses. Hjälpmedel Att se över den äldre personens säng och madrass är en viktig åtgärd. Arbetsterapeuten har här kunskap om och kan ordinera en för patienten individuellt utprovad madrass. Att sitta bra de stunder man är uppe är också viktigt för att förebygga och lindra värk och stelhet. Även här har arbetsterapeuten en viktig roll liksom för att tillsammans med sjukgymnast prova ut lämpliga gånghjälpmedel samt rullstol/sitthjälpmedel. Fysikalisk behandling Fysisk aktivitet och sjukgymnastik. Kondition och styrketräning har effekt på smärta och funktion. Träning i vatten har visat sig vara kostnadseffektivt. Hos personer i särskilt boende är det viktigt att personalen runt patienten hjälper till med att hålla kvar styrka och rörelseomfång efter anvisning av sjukgymnast. För detta bör signeringslistor upprättas på samma sätt som vid administrering av läkemedel. Att förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR) kan vara ett alternativ. (Se Apparatbehandling i form av TENS har en signifikant smärtlindrande effekt. Ultraljudsbehandling har ingen säkerställd effekt. Övrigt: Ta ställning till om skor med rullsula och stötdämpande sulor kan vara till nytta, och ta även ställning till gånghjälpmedel. Arbetsterapeuten är en viktig person då det gäller artrosmärtor i händer och armbågar. En ortos kan vid avancerad skulderartros avlasta och smärtlindra. 26

Måste jag ha ont bara för att jag är gammal? Smärtbehandling och Äldre Hösten 2009

Måste jag ha ont bara för att jag är gammal? Smärtbehandling och Äldre Hösten 2009 Måste jag ha ont bara för att jag är gammal? Smärtbehandling och Äldre Hösten 2009 Arbetsgrupp Birgir Arge - Reumatologiska kliniken MSE Carl Ove Arvidsson - Smärtmottagningen NLN Anette Bjerg - Dl, VC

Läs mer

Smärta och inflammation i rörelseapparaten

Smärta och inflammation i rörelseapparaten Smärta och inflammation i rörelseapparaten Det finns mycket man kan göra för att lindra smärta, och ju mer kunskap man har desto snabbare kan man sätta in åtgärder som minskar besvären. Det är viktigt

Läs mer

Behandlingsriktlinjer Smärta hos äldre 2015

Behandlingsriktlinjer Smärta hos äldre 2015 Behandlingsriktlinjer Smärta hos äldre 2015 Behandlingsriktlinjerna är utarbetade av en arbetsgrupp på uppdrag av Läkemedelskommitténs expertgrupp för smärta i Landstinget Sörmland Arbetsgruppen har bestått

Läs mer

Smärta. Palliativa rådet

Smärta. Palliativa rådet Smärta Palliativa rådet Smärta Vanligt i livets slutskede Angelägen fråga hos allmänheten Skrämmande symtom för patienten Man kan aldrig lova smärtfrihet. Smärtfrihet kan ibland vara kantad av biverkningar

Läs mer

Äldre och läkemedel LATHUND

Äldre och läkemedel LATHUND Äldre och läkemedel LATHUND Generella rekommendationer Läkemedel som bör ges med försiktighet till äldre Läkemedel som bör undvikas till äldre Alzheimers sjukdom Generella rekommendationer Hos äldre och

Läs mer

Diabetes mellitus. (Typ1) Typ2 (LADA) (Blandformer)

Diabetes mellitus. (Typ1) Typ2 (LADA) (Blandformer) Diabetes mellitus (Typ1) Typ2 (LADA) (Blandformer) Diagnos Fp-glukos > 7,1 mmol/ P-glukos> 11 Ofta kombinerat med högt blodtryck, övervikt/fetma, höga blodfetter Ökad risk att få hjärtkärlssjukdom ex.

Läs mer

Ledstatus Klinisk diagnostik. Christina Stranger 2013

Ledstatus Klinisk diagnostik. Christina Stranger 2013 Ledstatus Klinisk diagnostik Christina Stranger 2013 Behöver alla kunna ledstatus? Måste man göra ledstatus på alla patienter? Man måste göra ledstatus n Om pat har minst en svullen eller öm led och/eller

Läs mer

Manus Neuropatisk smärta. Bild 2

Manus Neuropatisk smärta. Bild 2 Manus Neuropatisk smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om neuropatisk smärta. Även om du inte just nu har någon smärta från rörelseapparaten eller från de inre organen rekommenderar jag att du tar del

Läs mer

Kloka Listan 2013. Expertrådet för geriatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Kloka Listan 2013. Expertrådet för geriatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2013 Expertrådet för geriatriska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Äldre och läkemedel Generella rekommendationer Individualisera, ompröva indikationer regelbundet och utvärdera

Läs mer

Långvarig. Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala

Långvarig. Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala Långvarig smärta hos äldre Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala Doktorn, det gör g r ont! Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig

Läs mer

Kloka Listan 2013. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Kloka Listan 2013. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2013 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Nyheter 2013 Preparat som upptas: oxikodon Nociceptiv smärta -vävnadsskadesmärta, med eller

Läs mer

ALLT OM SMÄRTA. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALLT OM SMÄRTA. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALLT OM SMÄRTA www.almirall.com Solutions with you in mind VAD ÄR DET? Smärta beskrivs som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse som är förknippad med en skadlig stimulus. Hos personer som

Läs mer

De 3 S:en vid demenssjukdom. Symtomskattning Symtomlindring Symtomprevention

De 3 S:en vid demenssjukdom. Symtomskattning Symtomlindring Symtomprevention SYMTOMSKATTNING De 3 S:en vid demenssjukdom Symtomskattning Symtomlindring Symtomprevention SMÄRTSKATTNING VID SVÅR DEMENS ca 200 skattningsverktyg Ingen riktigt bra vid svår demens Självskattningsskalor

Läs mer

Mer sjukdom/symtom med stigande ålder. Vi behöver ta hänsyn till fler relaterade faktorer

Mer sjukdom/symtom med stigande ålder. Vi behöver ta hänsyn till fler relaterade faktorer SMÄRTA HOS ÄLDRE Mer sjukdom/symtom med stigande ålder Vi behöver ta hänsyn till fler relaterade faktorer Beakta fysiologisk, psykologisk, social och existentiell dimension INAKTIVITETSSMÄRTA Hög ålder

Läs mer

Läkemedel till äldre 214 215

Läkemedel till äldre 214 215 Läkemedel till äldre Läkemedelsstudier på patienter äldre än 75 år är näst intill obefintliga. Trots detta förskrivs det flest läkemedel per patient i denna åldersgrupp. Problem med förändrad läkemedelsomsättning,

Läs mer

PATIENTINFORMATION. om Colrefuz och behandling av gikt

PATIENTINFORMATION. om Colrefuz och behandling av gikt PATIENTINFORMATION om Colrefuz och behandling av gikt Viktig information Tala med läkare eller apotekspersonal innan du tar Colrefuz om du har problem med ditt hjärta, njurar, lever, mag-tarmkanalen, är

Läs mer

Läkemedel till äldre 245

Läkemedel till äldre 245 Läkemedel till äldre Läkemedelsstudier på patienter äldre än 75 år är näst intill obefintliga. Trots detta förskrivs det flest läkemedel per patient i denna åldersgrupp. Problem med förändrad läkemedelsomsättning,

Läs mer

BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE I DALARNA

BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE I DALARNA BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE I DALARNA Svenska Palliativregistret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Syftet med registret

Läs mer

Manus till Undersökning och utredning av smärta. Bild 2

Manus till Undersökning och utredning av smärta. Bild 2 Manus till Undersökning och utredning av smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om vad vi inom vården gör när du söker för din smärtproblematik. Föreläsningen syftar till att ge svar på vilka frågor som

Läs mer

Effektiv behandling av smärta

Effektiv behandling av smärta Effektiv behandling av smärta Olaf Gräbel terapigrupp Smärta Definitioner Neuropatisk vs Nociceptiv Nytta vs skada Frågor Smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad

Läs mer

Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer

Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2012-09-28 Samverkansnämnden rekommenderar

Läs mer

Smärta hos äldre och vid demens - ett palliativt problem

Smärta hos äldre och vid demens - ett palliativt problem Smärta hos äldre och vid demens - ett palliativt problem Peter Strang Professor, överläkare Karolinska Institutet och Stockholms sjukhem Äldre och smärta Många fysiska förändringar efter 70 års ålder (och

Läs mer

Beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD)

Beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) BPSD Beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) a. BETEENDESTÖRNINGAR (=huvudproblem för omgivningen) Aggressivitet Irritabilitet Motsträvighet Skrik Rastlöshet Plockighet Opassande

Läs mer

ÄNDRINGAR SOM SKA INKLUDERAS I DE RELEVANTA AVSNITTEN I PRODUKTRESUMÉN FÖR NIMESULID-INNEHÅLLANDE LÄKEMEDEL (SYSTEMISKA FORMULERINGAR)

ÄNDRINGAR SOM SKA INKLUDERAS I DE RELEVANTA AVSNITTEN I PRODUKTRESUMÉN FÖR NIMESULID-INNEHÅLLANDE LÄKEMEDEL (SYSTEMISKA FORMULERINGAR) BILAGA III 1 ÄNDRINGAR SOM SKA INKLUDERAS I DE RELEVANTA AVSNITTEN I PRODUKTRESUMÉN FÖR NIMESULID-INNEHÅLLANDE LÄKEMEDEL (SYSTEMISKA FORMULERINGAR) Tillägg är kursiverade och understrukna, raderingar är

Läs mer

Forsknings plan (version IV )

Forsknings plan (version IV ) Namn: Nikitas Efternamn: Samiotakis ST-läkare inom: reumatologi Personnummer: 841212-2510 Handledare: Bozena Möller (överläkare inom reumatologi) Forsknings plan (version IV 111031) Steroidinducerad osteoporos:

Läs mer

Behandlingsriktlinjer höftartros

Behandlingsriktlinjer höftartros Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Lennart Sanzén Dokumentinnehåll: Behandlingsriktlinjer höftartros

Läs mer

Behandlingsriktlinjer höftartros

Behandlingsriktlinjer höftartros Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Lennart Sanzén Dokumentinnehåll: Behandlingsriktlinjer höftartros

Läs mer

Smärta och smärtbehandling. Eva Otterström Rydberg, överläkare Anestesikliniken HSV

Smärta och smärtbehandling. Eva Otterström Rydberg, överläkare Anestesikliniken HSV Smärta och smärtbehandling Eva Otterström Rydberg, överläkare Anestesikliniken HSV Äldre Ett tillstånd Annorlunda hos äldre Förändringar Kroppsliga/ Själsliga Konfusion i samband med sjukdom/sjukhusvistelse

Läs mer

Osteoporos profylax hos kortisonbehandlade IBD patienter

Osteoporos profylax hos kortisonbehandlade IBD patienter hos kortisonbehandlade IBD patienter Dessa riktlinjer avser primär osteoporosprofylax hos IBD patienter som använder kortison. Vid klinisk misstanke om manifest osteoporos som t.ex. lågenergi frakturer

Läs mer

3. Läkemedelsgenomgång

3. Läkemedelsgenomgång 3. Varför behövs läkemedelsgenomgångar? Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt under de senaste 20 åren. Detta är mest påtagligt för äldre i särskilda boendeformer, men också multisjuka

Läs mer

En ny behandlingsform inom RA

En ny behandlingsform inom RA En ny behandlingsform inom RA Du som lever med reumatoid artrit har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din RA. Din läkare

Läs mer

Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling. Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås

Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling. Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås Epidemiologi: Cirka 100 000 individer i Sverige har neuropatisk smärta. Innebär 25 pat på 2000 invånare.

Läs mer

Hudiksvall 20131003 } Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvalitén för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom.

Läs mer

Apotekets råd om. Värk i nacke och rygg

Apotekets råd om. Värk i nacke och rygg Apotekets råd om Värk i nacke och rygg Att få ont i nacken, axlarna eller ryg gen är ett vanligt problem. Orsaken till besvären i nacke och axlar kan vara en felaktig arbetsställning, att man suttit i

Läs mer

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist? MEQ 2 (17 poäng) På vårdcentralen träffar Du Börje, en 67-årig man som en månad tidigare sökt för smärtor i ryggen och feber, varvid en pneumoni konstaterats och behandlats med antibiotika och analgetika.

Läs mer

KLOKA LISTAN 2015. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

KLOKA LISTAN 2015. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté KLOKA LISTAN 2015 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Analgetika och reumatologiska sjukdomar Klinisk farmakologi: Carl-Olav Stiller, docent, överläkare,

Läs mer

SMÄRTA BARN OCH SMÄRTA NOCICEPTIV ELLER NEUROGEN SMÄRTA 27.10.2014

SMÄRTA BARN OCH SMÄRTA NOCICEPTIV ELLER NEUROGEN SMÄRTA 27.10.2014 definieras som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse associerad med faktisk eller hotande vävnadsskada. The International Association for the Study of Pain (IASP) BARN OCH Barnläkare Markus

Läs mer

MIGRÄN. Medicinska riktlinjer. remissversion. Terapigrupp Neurologi Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner

MIGRÄN. Medicinska riktlinjer. remissversion. Terapigrupp Neurologi Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner MIGRÄN Medicinska riktlinjer remissversion Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner Bakgrund Mer än en av tio personer har migrän Många som söker vård har haft upprepade migränanfall med otillräcklig nytta

Läs mer

Behandling av nociceptiv muskuloskeletal smärta. Bild 2

Behandling av nociceptiv muskuloskeletal smärta. Bild 2 Behandling av nociceptiv muskuloskeletal smärta Bild 2 Den här föreläsningen handlar om hur man i sjukvården kan behandla olika nociceptiva smärttillstånd som har sin uppkomst från rörelseapparaten; det

Läs mer

Glucosamine ratiopharm

Glucosamine ratiopharm Glucosamine ratiopharm För symtomlindring vid mild till måttlig knäledsartros Observera! Använd inte Glucosamine ratiopharm: om du är allergisk mot skaldjur (eftersom glukosamin utvinns ur skaldjur) om

Läs mer

Apotekets råd om. Mensbesvär

Apotekets råd om. Mensbesvär Apotekets råd om Mensbesvär Många kvinnor har någon form av problem i samband med mens. Det kan vara allt från huvudvärk, svullnad i kroppen och humörsvängningar till mensvärk och riklig mens. Det finns

Läs mer

KLOKA LISTAN Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

KLOKA LISTAN Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté KLOKA LISTAN 2016 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Smärta och inflammation All smärtbehandling ska vara individanpassad Lägsta effektiva dos ska

Läs mer

Faktaägare: Bjarne Sörensen, överläkare, anestesikliniken Växjö

Faktaägare: Bjarne Sörensen, överläkare, anestesikliniken Växjö Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Smärta Giltig fr.o.m: 2012-11-23 Faktaägare: Bjarne Sörensen, överläkare anestesikliniken Växjö Fastställd av: Katarina Hedin, ordförande medicinska kommittén

Läs mer

Vad är smärta? Obehaglig förnimmelse och känslomässig upplevelse som följer en verklig hotande vävnadsskada eller beskrivs som en sådan.

Vad är smärta? Obehaglig förnimmelse och känslomässig upplevelse som följer en verklig hotande vävnadsskada eller beskrivs som en sådan. Smärta-Lidande-Behandling Torsdagen den 2016-01-28 Föreläsare: Läkaren Mauritz Johansson Mauritz Johansson har arbeta på Smärtkliniken på Sollefteå Sjukhus är numera pensionerad. Har arbetat med smärtproblematik

Läs mer

KLOKA LISTAN Expertrådet för geriatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

KLOKA LISTAN Expertrådet för geriatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för geriatriska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Nyheter Escitalopram och sertralin som förstahandsmedel vid Långvarig ångest Depression Citalopram utgår Ångest

Läs mer

MabThera (rituximab) patientinformation

MabThera (rituximab) patientinformation MabThera (rituximab) patientinformation Du som lever med reumatoid artrit, RA, har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din

Läs mer

Behandling av osteoporos (benskörhet) för att förebygga benbrott

Behandling av osteoporos (benskörhet) för att förebygga benbrott Behandling av osteoporos (benskörhet) för att förebygga benbrott Sammanfattning Osteoporos kännetecknas av att skelettet blir skört och att skador i form av sprickor och brott (frakturer) lättare uppkommer.

Läs mer

Smärta ett nödvändigt ont vid livets slut? Staffan Lundström, Öl, Med dr, Palliativa sektionen Stockholms Sjukhem

Smärta ett nödvändigt ont vid livets slut? Staffan Lundström, Öl, Med dr, Palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Smärta ett nödvändigt ont vid livets slut? Staffan Lundström, Öl, Med dr, Palliativa sektionen Stockholms Sjukhem 1 Ämnen: Smärtmekanismer och smärtanalys Farmakologisk smärtbehandling med fokus på opioider

Läs mer

Smärtbehandling. Nationellt kvalitetsregister för öron-, näs- & halssjukvård, Referensgruppen för tonsilloperation. www.tonsilloperation.

Smärtbehandling. Nationellt kvalitetsregister för öron-, näs- & halssjukvård, Referensgruppen för tonsilloperation. www.tonsilloperation. Smärtbehandling Här får du information om smärtbehandling med läkemedel efter tonsilloperation. Observera att denna smärtbehandling endast gäller för barn som: inte har några andra sjukdomar är 3 år eller

Läs mer

Den vidunderliga smärtan

Den vidunderliga smärtan Den vidunderliga smärtan Artros och annan långvarig smärta Stefan Bergman Distriktsläkare och Forskningschef Landstinget Halland och Spenshult Smärta är en upplevelse Smärta är en obehaglig sensorisk och

Läs mer

Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada

Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada framtaget av Ann Sörbo Överläkare och specialistläkare i Rehabiliteringsmedicin Södra Älvsborgs Sjukhus Borås och Jörgen Boivie Docent Neurologiska

Läs mer

NSAID i kontinuerlig behandling, av alla med artros som behandlas

NSAID i kontinuerlig behandling, av alla med artros som behandlas Indikator Andelen individer (%) som använder NSAID, utan att med paracetamol först prövats och befunnits ha otillräcklig effekt, och utan att påtagliga inflammatoriska inslag föreligger, av alla med artros

Läs mer

RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR

RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR Folkhälsovetenskap 1, Moment 1 Tisdag 2010/09/14 Diddy.Antai@ki.se Vad är Rörelseorganens/Reumatiska sjukdomar? Rörelseorganens/Reumatiska sjukdomar är samlingsbeteckningen för

Läs mer

Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss:

Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss: MEQ 2 Arne (Max 23 p) Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss: I släkten finns psoriasis hos fader men ingen säker artrit. Tidigare opererad för gallsten och njursten.

Läs mer

Till dig som har höftledsartros

Till dig som har höftledsartros Till dig som har höftledsartros Nu kan han inte skylla på sin höft i alla fall DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD Tillbaka till ett mer aktivt liv. Att ha ont i höften påverkar din livssituation på många sätt.

Läs mer

Smärtbehandling. Här får du information om smärtbehandling med läkemedel efter tonsilloperation.

Smärtbehandling. Här får du information om smärtbehandling med läkemedel efter tonsilloperation. Smärtbehandling Här får du information om smärtbehandling med läkemedel efter tonsilloperation. Observera att denna smärtbehandling endast gäller för barn som inte har några andra sjukdomar, är 3 år eller

Läs mer

Benskörhet hur påverkar sol, hormoner och läkemedel? Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin Osteoporosenheten Kliniken för reumatologi Falu lasarett 2011-02-02

Benskörhet hur påverkar sol, hormoner och läkemedel? Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin Osteoporosenheten Kliniken för reumatologi Falu lasarett 2011-02-02 Benskörhet hur påverkar sol, hormoner och läkemedel? Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin Osteoporosenheten Kliniken för reumatologi Falu lasarett 2011-02-02 DEFINITIONER AV OSTEOPOROS En reducerad mängd ben som

Läs mer

Brosket. Synovialmembranet. inflammeras

Brosket. Synovialmembranet. inflammeras Artrox är Sveriges mest sålda läkemedel med glukosamin för symtomlindring vid lätt till måttlig artros. Artrox kan lindra smärta och öka rörligheten i dina leder. Studier tyder på att glukosamin även kan

Läs mer

Alternativ till läkemedelsbehandling vid smärta. Siri Jareborg, leg sjukgymnast, MSc Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset

Alternativ till läkemedelsbehandling vid smärta. Siri Jareborg, leg sjukgymnast, MSc Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset Alternativ till läkemedelsbehandling vid smärta Siri Jareborg, leg sjukgymnast, MSc Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset Fysisk aktivitet Hållning Styrka rörelseomfång Lokal kyla Cirkulation Lägesändringar

Läs mer

Behandling av osteoporos

Behandling av osteoporos Behandling av osteoporos Läkemedelsinformation på våra villkor Lena Jahnson medicinska kliniken USÖ,160511 Osteoporos Hälften av alla och var femte drabbas av lågenergifraktur 50 års ålder i Sverige Enligt

Läs mer

Om psoriasisartrit och din behandling med Otezla

Om psoriasisartrit och din behandling med Otezla Om psoriasisartrit och din behandling med Otezla Om psoriasisartrit Du har fått Otezla (apremilast) eftersom du har besvär av psoriasisartrit. Psoriasisartrit (PsA) är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom

Läs mer

behandling smärtanalys fysiologi & psykologi

behandling smärtanalys fysiologi & psykologi behandling smärtanalys fysiologi & psykologi 6:1A Smärttillstånd smärtanalys utredning symtomatisk smärtbehandling behandling av tumör cytostatika kirurgi strålbehandling smärtlindring smärtfrihet 6:1B

Läs mer

Till dig som har knäledsartros

Till dig som har knäledsartros Till dig som har knäledsartros Undrar vad hon tänker skylla på nu när knäet blivit bra? DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD Tillbaka till ett mer aktivt liv. Att ha ont i knäet påverkar din livssituation på

Läs mer

, version V1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

, version V1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Etoricoxib STADA 30 mg filmdragerade tabletter Etoricoxib STADA 60 mg filmdragerade tabletter Etoricoxib STADA 90 mg filmdragerade tabletter Etoricoxib STADA 120 mg filmdragerade tabletter 23.5.2016, version

Läs mer

III SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM. Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. Skalle Hjärna Nervsystem

III SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM. Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. Skalle Hjärna Nervsystem III Skalle Hjärna Nervsystem SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. 45 Symtom från skalle-hjärna-nervsystem efter trauma Vid trauma

Läs mer

Kan man med egna aktiviteter minska smärta?

Kan man med egna aktiviteter minska smärta? Kan man med egna aktiviteter minska smärta? Berig 2012-03-20 Kaisa Mannerkorpi Specialistsjukgymnast, Docent SU/Sjukgymnastiken GU/Avd för Reumatologi Att beskriva smärta Lokalisation? Karaktär? Intensitet?

Läs mer

Vad är knäledsartros? Hur uppkommer knäledsartros?

Vad är knäledsartros? Hur uppkommer knäledsartros? Ont i knäna? Får du ont i knäna när du går i trappor eller när du reser dig upp? Eller har du svårt för att sitta på huk och måste lägga något mjukt under knäna när du till exempel rensar i rabatten? Då

Läs mer

Gikt en smärtsam historia

Gikt en smärtsam historia Gikt en smärtsam historia Mats Överläkare, Doktor Reumatologi Sahlgrenska, Göteborgs Universitet Disposition Vad är gikt? Patogenes ursprung till gikt Gikt diagnostik Gikt i världen Gikt i VGR, Sverige

Läs mer

Apotekets råd om. Värk i muskler och leder

Apotekets råd om. Värk i muskler och leder Apotekets råd om Värk i muskler och leder Värk i muskler och leder är vanliga åkommor som kan bero på olika saker. Led- och muskelskador hänger till exempel ofta ihop med idrott och motion. Den vanligaste

Läs mer

Långvarig Smärta. och Landstinget Halland. Stefan Bergman. Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult

Långvarig Smärta. och Landstinget Halland. Stefan Bergman. Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult Långvarig Smärta och Landstinget Halland Stefan Bergman Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult Långvarig Ickemalign Smärta Smärta som varat längre än förväntad läkningstid Smärta

Läs mer

viktigt att ta reda på vilken sorts huvudvärk du har för att kunna behandla den rätt.

viktigt att ta reda på vilken sorts huvudvärk du har för att kunna behandla den rätt. Ont i huvudet Att få ont i huvudet är något som drabbar alla då och då. Det kan bero på massor av saker, nästan alltid helt ofarliga. Om huvudvärken kommer ofta kan det handla om spänningshuvudvärk eller

Läs mer

Långvarig smärta en osynlig folksjukdom 120314 Grönvallsalen

Långvarig smärta en osynlig folksjukdom 120314 Grönvallsalen Långvarig smärta en osynlig folksjukdom 120314 Grönvallsalen Smärtcentrums undervisningsprogram Läkardelen Birgitta Nilsson överläkare smärtrehab Vad är smärta? En obehaglig och emotionell upplevelse till

Läs mer

Förvirringstillstånd vid avancerad cancer. Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem

Förvirringstillstånd vid avancerad cancer. Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem Förvirringstillstånd vid avancerad cancer Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem Referenslitteratur Strang P: Förvirring, delirium och terminal

Läs mer

16 SMÄRTA TERAPIRÅD. ALLMÄNT Gör en smärtanalys innan behandlingsstart

16 SMÄRTA TERAPIRÅD. ALLMÄNT Gör en smärtanalys innan behandlingsstart 16 SMÄRTA REKLISTAN 2015 73 UTBYTBART LÄKEMEDEL ALLMÄNT Gör en smärtanalys innan behandlingsstart och utvärdera alltid effekten! Vid övergång från akut till långvarigt smärttillstånd ändrar smärtan karaktär

Läs mer

Naproxen Orion 25 mg/ml oral suspension , Version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Naproxen Orion 25 mg/ml oral suspension , Version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Naproxen Orion 25 mg/ml oral suspension 26.10.2015, Version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 VI.2.1 Delområden av en offentlig sammanfattning Information om sjukdomsförekomst Naproxen

Läs mer

Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort:

Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort: Patientinformationskort: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de

Läs mer

KLOKA LISTAN Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

KLOKA LISTAN Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Smärta och inflammation All smärtbehandling ska vara individanpassad Lägsta effektiva dos ska användas Effekten ska utvärderas

Läs mer

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Indikatorer Bilaga

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Indikatorer Bilaga Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 Indikatorer Bilaga Innehåll Generellt om indikatorerna 3 Förteckning över indikatorerna 5 Gemensamma indikatorer för rörelseorganens sjukdomar 9

Läs mer

Leva och dö med smärta. Det måste inte vara så! Staffan Lundström, Med dr, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem

Leva och dö med smärta. Det måste inte vara så! Staffan Lundström, Med dr, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem Leva och dö med smärta. Det måste inte vara så! Staffan Lundström, Med dr, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem Vad är smärta? Smärta är det som patienten säger gör ont Smärta

Läs mer

Smärta och smärtskattning

Smärta och smärtskattning Smärta och smärtskattning VARFÖR GÖR DET ONT? Kroppen har ett signalsystem som har till uppgift att varna för hotande eller faktisk vävnadsskada. Smärta är kroppens sätt att göra dig uppmärksam på att

Läs mer

Diagnossättning inom specialiserad smärtvård

Diagnossättning inom specialiserad smärtvård 2011-10-10 1(5) Diagnossättning inom specialiserad smärtvård Detta gäller patient som är färdigutredd avseende underliggande organisk sjukdom som eventuell till smärta. Vårdkontakten är inriktad mot bedömning,

Läs mer

Kloka Listan 2011. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

Kloka Listan 2011. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Kloka Listan 2011 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Kloka Listan 2011 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv

Läs mer

Apotekets råd om. Huvudvärk

Apotekets råd om. Huvudvärk Apotekets råd om Huvudvärk De flesta har ibland huvudvärk som försvinner av sig själv efter ett tag, eller som lätt kan lindras av receptfria värktabletter. Har du ofta ont i huvudet är det bra att ta

Läs mer

Avlastning med t.ex. käpp, Sjukgymnastik, Viktminskning, Ortos, operation med knäplastik

Avlastning med t.ex. käpp, Sjukgymnastik, Viktminskning, Ortos, operation med knäplastik Ortopedi HT-13 Fråga 1. Du träffar på vårdcentralen en patient med nyligen diagnosticerad gonartros. Han tar som smärtlindring Diklofenak 50 mg x 3 vilket hjälper ganska bra men han känner av magen. Han

Läs mer

Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling. Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling. Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Långvarig smärta En kontinuerlig icke tumorrelaterad smärta som

Läs mer

Vad är osteoporos? Är osteoporos vanligt?

Vad är osteoporos? Är osteoporos vanligt? Kliniken för 201-0-05 2015-0-05 Vad är osteoporos? Osteoporos eller benskörhet är ett tillstånd med minskad benmassa, vilket leder till reducerad hållfasthet av skelettet och ökad risk för benbrott (fraktur).

Läs mer

Diclofenac T ratiopharm

Diclofenac T ratiopharm Diclofenac T ratiopharm För korttidsbehandling av lätta till måttliga smärttillstånd, inflammationer och feber Observera! Innan du börjar behandlingen bör du först läsa igenom bipacksedeln som finns i

Läs mer

Instruktion till stationsansvarig, examinator

Instruktion till stationsansvarig, examinator Instruktion till stationsansvarig, examinator Pat med rizopati C8. Förväntat diagnosförslag: Diskbråck C7-C8. Beh: Expektans, smärtbehandling med läkemedel, ev mjuk halskrage tillfälligtvis, ev sjukgymnastik.

Läs mer

Hur ett team kan använda palliativa registret för att hitta förbättringsområden

Hur ett team kan använda palliativa registret för att hitta förbättringsområden Hur ett team kan använda palliativa registret för att hitta förbättringsområden Töreboda kommun Cirka 9000 invånare Glesbygd Små industrier Västra stambanan Gbg- Sthlm Göta kanal Elisa (körslaget) och

Läs mer

Medicin B, Medicinsk temakurs 3, 30 högskolepoäng

Medicin B, Medicinsk temakurs 3, 30 högskolepoäng Medicin B, Medicinsk temakurs 3, 30 högskolepoäng Tema Neuro och Rörelse Skriftlig tentamen 23 mars 2012 OBS!!! Frågorna skall läggs i separata lila omslag enligt nedan: Martin Gunnarsson: 1, 3, 4, 6,

Läs mer

Behandlingsriktlinjer WAD, landstinget i Jönköpings län, maj 2007. Bilaga 1

Behandlingsriktlinjer WAD, landstinget i Jönköpings län, maj 2007. Bilaga 1 Bilaga 1 Sammanfattning av sjukgymnastiska interventioner vid akutomhändertagande för patienter med whiplashrelaterade besvär. 1. Första besöket inom 10 dagar efter skadetillfället. Bilaga 2 - Kontrollera

Läs mer

M Rörelseapparaten. M01 Antiinflammatoriska och antireuma- M01 tiska medel

M Rörelseapparaten. M01 Antiinflammatoriska och antireuma- M01 tiska medel M Rörelseapparaten M01 Antiinflammatoriska och antireuma- M01 tiska medel Fysisk aktivitet och träning vid artros Vid artros ger fysisk träning, oberoende av artrosgrad, minskad smärta och förbättrad fysisk

Läs mer

Pregabalin Pfizer. 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Pregabalin Pfizer. 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Pregabalin Pfizer 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Epilepsi Epilepsi är en

Läs mer

Reumatoid artrit den vanligaste inflammatoriska reumatiska sjukdomen

Reumatoid artrit den vanligaste inflammatoriska reumatiska sjukdomen Reumatoid artrit den vanligaste inflammatoriska reumatiska sjukdomen Uppdatering 12.4.2016 Reumatoid artrit (RA), som också kallas ledgångsreumatism, är en kronisk ledsjukdom som är två till tre gånger

Läs mer

Länsgemensam vårdöverenskommelse

Länsgemensam vårdöverenskommelse Hälso- och sjukvård Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Länsgemensam 2.0 Vårdöverenskommelse vårdöverenskommelse Primärvård och Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland Utfärdande förvaltning: Sökord:

Läs mer

Den internationella smärtorganisationen IASP definierar den nociceptiva smärtan som:

Den internationella smärtorganisationen IASP definierar den nociceptiva smärtan som: Manus Nociceptiv smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om nociceptiv smärta, vävnadsskadesmärta, en smärta som drabbar alla, en eller flera gånger i livet och även om du just nu inte har någon smärta

Läs mer

Punktioner Colonröntgen Mammografi CT / MR Frakturer Trauma / Multitrauma Hårda bord Obekväma läge Rädsla oro. Akut smärta

Punktioner Colonröntgen Mammografi CT / MR Frakturer Trauma / Multitrauma Hårda bord Obekväma läge Rädsla oro. Akut smärta Smärta och obehag i samband med röntgenundersökning RSJE16, oktober 2014 Punktioner Colonröntgen Mammografi CT / MR Frakturer Trauma / Multitrauma Hårda bord Obekväma läge Rädsla oro Smärta En obehaglig

Läs mer

Ibandronat Stada 150 mg filmdragerade tabletter. 3.11.2014, Version V2.1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Ibandronat Stada 150 mg filmdragerade tabletter. 3.11.2014, Version V2.1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Ibandronat Stada 150 mg filmdragerade tabletter 3.11.2014, Version V2.1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1b Information om sjukdomsförekomst

Läs mer

Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang

Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang 2010-06-08 Dnr 4139/2010 Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang Utgångspunkter Utgångspunkter för Socialstyrelsens beskrivning av vad begreppet allvarlig sjukdom/skada

Läs mer

Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2014 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Nociceptiv smärta COX-hämmare COX-HÄMMARE (NSAID) I första hand naproxen Naproxen..., Alpoxen,

Läs mer