Barn i Malmö. Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Marie Köhler. Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Barn i Malmö. Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Marie Köhler. Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö"

Transkript

1 Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa Marie Köhler Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö

2 25 juni 2012 Redaktörer Marie Köhler Kommissionär och verksamhetschef/barnhälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för barnhälsovård, Region Skåne Anders Djurfeldt Pol.mag. Framtagen för Kommission för ett socialt hållbart Malmö

3 Ett diskussionsunderlag till Malmökommissionen Denna vetenskapliga underlagsrapport är ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Syftet är att få till stånd en bred diskussion och medverkan kring kommissionens olika frågeställningar om hur skillnader i hälsa ska kunna minska i Malmö. Målet är att den slutrapport som ska lämnas till kommunstyrelsen i december 2012 är så väl förankrad och konkret som möjligt. Kommunstyrelsen i Malmö beslutade i november 2010 att tillsätta kommissionen, som är politiskt oberoende. Utgående från direktiven ska kommissionen ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för politiska beslut om hur ojämlikhet i hälsa ska kunna minskas. Fokus för slutrapporten är på så kallade sociala determinanter för hälsa och ohälsa. Vi vet att dessa determinanter ytterst förklarar en betydande del av de skillnader i hälsa som finns inom staden och att de går att påverka. Exempel på determinanter är de tidiga barnaåren, skolan, arbetslöshet, inkomst, delaktighet i samhället, boendemiljö, segregation och utanförskap. Författarna till underlagen är ansvariga för innehållet. De slutsatser som redovisas i detta underlag kan inte ses som de som kommer att redovisas i slutrapporten. I slutrapporten kommer helhetsbilden, baserad på samtliga underlag och dialog med olika aktörer, att styra vad kommissionen till slut anser vara mest angeläget att åtgärda för att på sikt minska ojämlikheterna i hälsa i Malmö. Synpunkter på detta underlag kan framföras till kommissionens huvudsekreterare Anna Balkfors (anna. eller via hemsidan där samtliga diskussionsunderlag kommer att finnas för nedladdning. Sven-Olof Isacsson Professor emeritus, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö.

4

5 Förord Malmö är socialt, ekonomiskt och hälsomässigt en segregerad stad. Den största andelen barnfattigdom i Sverige finns här. Det innebär att Malmös barn växer upp under väldigt olika livsvillkor. För många av dem finns det stora möjligheter att utvecklas och ha god hälsa. För många barn är möjligheterna dock begränsade till exempel beroende på knapp ekonomi, besvärlig boendesituation eller sociala problem. Kvaliteten på samhällsinsatser bland annat i form av utbildningssystem, hälso- och sjukvård och socialtjänst har också betydelse, liksom barns delaktighet och möjligheter att påverka sina liv. Det finns alltså en betydande ojämlikhet i hälsa som drabbar barn både indirekt via föräldrars olika livsvillkor och direkt genom de vitt skilda möjligheter som barn har. Denna ojämlikhet är etiskt oförsvarbar och samhällsekonomiskt ett stort slöseri. Föreliggande rapport är en del av mitt arbete som kommissionär i Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö. Målet med rapporten är att med ett barnrätts- och folkhälsoperspektiv bidra med några viktiga pusselbitar i beskrivningen av barns och ungdomars hälsa i Malmö. Tillsammans med övrigas bidrag och i den fortsatta processen i Kommissionen är förhoppningen att bilden av hur det är att vara barn i Malmö ska växa fram. Rapporten kommer att utgöra ett underlag i sammanställningen av Kommissionens rekommendationer för att minska ojämlikheten i hälsa i Malmö. I arbetet med rapporten har ambitionen varit att sammanställa vetenskapligt och erfarenhetsmässigt underbyggt kunskapsunderlag om utvalda faktorer som påverkar barns hälsa beskriva Malmöbarns hälsa samt skillnader i hälsa utifrån befintliga data bidra med ett barnrättsperspektiv med barnkonventionen som grund beskriva barnhälsovårdens uppdrag, möjligheter och utmaningar för att främja en jämlik hälsa för barn formulera rekommendationer för att minska ojämlikheten i hälsa hos barn i Malmö För att bredda beskrivningen av barns livsvillkor kopplat till hälsa inbjöds både nationella och lokala forskare inom områden rörande barns hälsa. Värdefulla bidrag till rapporten har tagits fram samtidigt som kunskap spridits inom akademin om sociala determinanters betydelse för barns hälsa och även om Kommissionens arbete och mål. Flera av forskarna har arbetat fram särskilda underlag till denna rapport och vid seminarier diskuterat olika perspektiv, resultat och möjliga strategier, sinsemellan och med representanter för Kommissionen. Stort tack till alla er! Forskarna är Karin Ingvarsdotter, Annelie Björkhagen Turesson, Lars Matsson, Birthe Hagström, Anna Lundberg, Ingrid Fioretos, Eva Norström, Kristina Gustafsson, Anna Carlsson, Anna-Karin Ivert, Marcus Knutagård, Fredrika Mårtensson, Lars Plantin, Lennart Köhler, Henry Ascher och Staffan Janson. I samband med ett större seminarium som Kommissionen anordnade om flyktingbarns hälsa gjordes en kartläggning av antalet flyktingbarn och nyinflyttade till Malmö av Karin Ander. Data från mödrahälsovården har Johan Molin bidragit med och Stefan Kling har sammanställt hälsodata från elevhälsan i Malmö. Deras separata underlagsrapporter finns att läsa i sin helhet i särtryck och på Kommissionens hemsida. Tack även för verksamhetsbidrag från Christina Merker-Siesjö, Lisbeth Källström, Jenny Hägerklint och Lars Olsson. Anders Djurfeldt har som redaktör på ett ansvarsfullt sätt gjort den slutliga sammanställningen. Det saknas inte kunskap om att det är viktigt att satsa på barn. Vetenskapligt finns det starka belägg för att tidiga insatser kan ha effekt på barns hälsa både på kort och på lång sikt. Förebyggande och hälsofrämjande insatser har potential att påverka barns hälsa i nuet, under uppväxten och även i vuxenlivet och får därför betydelse även för nästa generation. Att satsa på barn ses inte bara som moraliskt riktigt utan är även ekonomiskt försvarbart, särskilt i ett långsiktigt perspektiv. I Skåne finns det redan många dokument och riktlinjer som lyfter och betonar satsningar på barns hälsa. Region Skånes folkhälsostrategi har som mål att minska den ojämlika hälsan och satsningar riktade till barn och unga är prioriterade(1). I Malmö beslutades 2010 om en miljonsatsning på barn och ungdomar(2). Nu gäller det att göra verklighet att dessa ord! En viktig del av Kommissionens pågående arbete är att beskriva hur det är att vara barn i Malmö. Ett av Kommissionens mål är att också kunna visa hur det skulle kunna vara att vara barn i Malmö. Och hur vägen dit ser ut. I den processen kommer det att vara nödvändigt att inkludera dem det handlar om - barn och ungdomar i Malmö. Malmö, juni 2012 Marie Köhler Verksamhetschef/barnhälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för barnhälsovård, Region Skåne

6 Innehållsförteckning Förord Innehållsförteckning Rapportens disposition Kapitel 1 Kapitel 2 Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 6 Kapitel 7 Kapitel 8 Kapitel 9 Barnets rättigheter Marie Köhler Hälsans bestämningsfaktorer - hur kommer barnen in? Marie Köhler Att mäta barns hälsa 3.1 Varför är det viktigt att mäta barns hälsa? Marie Köhler 3.2 Att mäta barns hälsa i ett folkhälsoperspektiv - konsekvenser för Malmö Lennart Köhler Barns hälsa Marie Köhler Hälsan i Malmö - från fosterlivet till skolåldern 5.1 Arbete för jämlik hälsa Marie Köhler 5.2 Gravida kvinnor och deras barn i Malmö Johan Molin 5.3 De minsta barnens hälsa i Malmö - ur barnhälsovårdens perspektiv Marie Köhler & Lars Olsson 5.4 Skolbarnens hälsa i Malmö Stefan Kling Tandhälsan bland barn i Malmö Lars Matsson Barn med försvårande livsvillkor i Malmö Marie Köhler Barn som far illa Staffan Janson Nyanlända barn 9.1 Vardagsmiljöns betydelse för hälsofrämjande arbete för flyktingbarn Henry Ascher

7 Kapitel 10 Kapitel 11 Kapitel 12 Kapitel 13 Kapitel 14 Kapitel 15 Kapitel 16 Kapitel Barn i den svenska asylprocessen och deras mänskliga rättigheter Anna Lundberg 9.3 Hur många nyanlända barn kommer till Malmö? Karin Ander 9.4 Vad betyder tolken i mötet med barnet? Ingrid Fioretos, Eva Norström & Kristina Gustafsson Hemlösa barn och ojämlikhet i hälsa - en redogörelse för forskningsläget Marcus Knutagård Barn till föräldrar med psykisk ohälsa 11.1 Forskning kring barn till föräldrar med psykisk ohälsa och erfarenheter från Malmö Birthe Hagström 11.2 Tystade röster - barn till föräldrar med invandrarbakgrund och psykisk ohälsa Karin Ingvarsdotter Barn till frihetsberövade föräldrar Annelie Björkhagen Turesson Ojämlikhet i barns hälsa kopplat till bostadsområde och tillgång till vård Anna-Karin Ivert Hur kan barnhälsovården göra skillnad för små barns hälsa? 14.1 Barnhälsovården - tidiga insatser till alla barn Marie Köhler 14.2 Att nå fäder med stöd i föräldraskapet Lars Plantin 14.3 Barnolycksfall Anna Carlsson Plats för fri äventyrlig fysisk aktivitet i Malmö Fredrika Mårtensson Yallatrappan - för social hållbarhet och gemenskap Christina Merker-Siesjö Avslutande ord och rekommendationer Marie Köhler Referenser för kapitel 1, 2, 3.1, 4, 7 och

8 Rapportens disposition Föreliggande rapport innehåller data och forskningsresultat om barns hälsa och livsvillkor, generellt och med fokus på Malmö. I detta avsnitt presenteras rapporten med en kort beskrivning av bakgrundskapitlen (Kapitel 1 och 2) och sammanfattningar av fördjupningar (Kapitel 3-16). Avslutningsvis finns ett avsnitt om rapportens rekommendationer. Referenser finns i anslutning till respektive kapitel eller del av kapitel. Referenser till texter av Marie Köhler finns i slutet av rapporten. ojämlikhet i hälsa. Barn i olika former av utsatthet som fattigdom, hemlöshet, flyktingskap, barn som utsätts för misshandel, övergrepp eller omsorgssvikt och/eller lever med föräldrar som har problem med missbruk, psykisk sjukdom, kognitiva störningar och/eller våld har ökad risk för ohälsa. Dessa barn tar trots den utsatthet de befinner sig i del av hälsovården i mindre utsträckning än andra barn. Så är även fallet för barn som har omhändertagits i samhällsvård. Brister i tillgänglighet och otillräckligt hälsofokus i hälso- och sjukvården bidrar för dessa barn något tillspetsat till ökad ojämlikhet i hälsa. BAKGRUNDSKAPITEL KAPITEL 1 Barnets rättigheter Marie Köhler Rapporten tar sin utgångspunkt i FN:s konvention om barnets rättigheter där följande huvudprinciper är grundläggande: Alla barn har samma rättigheter och lika värde (artikel 2) Barnets bästa ska beaktas vid alla beslut (artikel 3) Alla barn har rätt till liv och utveckling (artikel 6) Alla barn har rätt att säga sin mening och få den respekterad (artikel 12) Alla huvudprinciperna måste följas. I sammanhanget är både artikel 24 om rätten till bästa uppnåeliga hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård och artikel 27 om rätten till den levnadsstandard som krävs för barnets utveckling, särskilt viktiga att beakta. Barn i Sverige har i internationell jämförelse mycket god hälsa. Dock ser vi en utveckling med en ökning av de ekonomiska skillnaderna mellan olika samhällsgrupper, vilket bland annat manifesteras i ojämlik hälsa. Vid granskning av Sverige lämnar FN:s barnrättskommitté allvarlig kritik och föreslår insatser bland annat vad gäller barns inflytande, kunskap om barns rättigheter samt statistik om barn. KAPITEL 2 Hälsans bestämningsfaktorer Marie Köhler Kunskapen om de sociala determinanternas betydelse för hälsa har ökat under de senaste decennierna. I Malmö lever barn under väldigt olika livsvillkor och med det följer FÖRDJUPNINGSKAPITEL KAPITEL 3 Att mäta barns hälsa Lennart Köhler Sammanfattningsvis belyser Lennart Köhler tidigare utvecklingsarbete om att mäta barns hälsa både internationellt och nationellt. Inte minst arbetet med barnhälsodata i Göteborg, en storstad med boendesegregation och stora skillnader i livsvillkor för barn, är relevant för planeringen av folkhälsoarbetet i Malmö stad. Betydelsen av att mäta och följa barns hälsa och välbefinnande kan inte nog understrykas. Mätningarna ska genomföras på ett evidensbaserat, systematiskt sätt med noggrant utvalda indikatorer och kunna upprepas för jämförelser till exempel över tid och mellan olika geografiska områden, åldrar, kön och socioekonomiska grupper. Rekommendationen är att utarbeta ett för Malmö specifikt barnhälsoindex. KAPITEL 4 Barns hälsa en introduktion Marie Köhler Barns hälsa introduceras ur ett globalt och nationellt perspektiv. Världshälsoorganisationen (WHO), som följer barns och mödrars hälsa kontinuerligt, menar i en aktuell rapport att barn i världen växer upp med enorma skillnader i förutsättningar och hälsa. Även bland de rikare länderna finns det klara olikheter i hur barns villkor ter sig vilket ger stora skillnader i hälsa. Sveriges barn har god hälsa i jämförelse med övriga världen, men ökning av psykosomatiska symptom och psykisk ohälsa bland barn och unga oroar. KAPITEL 5 Hälsan i Malmö från fosterlivet till skolåldern Utifrån befintliga lokala data om barns hälsa och olika forskningsprojekt framträder en tydligare bild av Malmöbarns hälsa och livsvillkor. 8

9 5.1 Arbete för jämlik hälsa Marie Köhler Ett nationellt arbete lett av Socialstyrelsen pågår för att ta fram vägledningar för förlossnings- och nyföddhetsvård, mödrahälsovård, barnhälsovård och medicinsk elevhälsa. Verksamheterna har behov av kunskapsunderlag och vägledning för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet och metoder för att upptäcka psykisk ohälsa och utvecklingsavvikelser samt för hur den somatiska screeningen bör genomföras. Detta arbete gynnar jämlik hälsa bland barn. 5.2 Mödrahälsovård Johan Molin Ur mödrahälsovårdens (MHV) perspektiv visar Johan Molin att Malmös gravida är en mycket heterogen grupp där härkomst, boendesegregationen i staden och socioekonomiska förutsättningar påverkar både den blivande mammans och fostrets/barnets hälsa. Riskfaktorer som tonårsgraviditet, tobaksbruk, övervikt och diabetes hos mamman förekommer främst i den fattigare delen av befolkningen. Psykisk ohälsa har negativ inverkan både på det ofödda barnet och på förlossningssituationen. Johan Molin lyfter fram betydelsen av förebyggande insatser mot fetma redan under barndomen liksom bättre sexualundervisning i skolan. Han föreslår också en funktion för samlad kunskap om folkhälsoläget och dess utveckling över tid hos de gravida i Malmö, med nära samarbete med barnhälsovård och kommunala instanser. 5.3 Barnhälsovård Lars Olsson & Marie Köhler Barnhälsovårdens (BHV) data, presenterade av Lars Olsson och Marie Köhler är dels hälsodata för barn som samlas till nationella register och dels verksamhetsmått för regionalt bruk. Det finns klara samband mellan ekonomisk utsatthet och tobaksrök i barnets omedelbara närhet. Amning följer i de aktuella uppgifterna från BHV inte samma mönster, vilket kräver fördjupad analys. Vaccinationstäckningen är mycket hög. Nya uppgifter om övervikt/fetma hos fyraåringar visar stor spridning över stadsdelarna, men samtidigt att Malmö ligger på samma nivå som Skåne i övrigt, och möjligen lägre än i några andra regioner i Sverige. Verksamhetsmått för hembesök, mammasamtal och föräldragrupper visar på ojämna insatser och att målen inte nås på många BVC. Av stort intresse är antalet anmälningar till socialtjänsten om barn som far illa. Den totala andelen anmälda barn är mycket låg, med flest anmälningar under barnets första levnadsår och med omsorgssvikt som vanligaste anledningen till oro för barnet. Barnhälsovården ska för barn vara både skyddande, förebyggande av ohälsa och främjande av hälsa det vill säga innehålla arbetssätten protektion, prevention och promotion. Basprogrammet är ett generellt erbjudande till alla barn och kan utökas efter barnets/familjens behov. I mötet med barn och föräldrar arbetar BHV-personalen med empowerment och samtalar om frågor som föräldrarna vill ta upp och även till exempel om barns utveckling, levnadsvanor och barnsäkerhet. I föräldragrupper möts nyblivna föräldrar och diskuterar aktuella frågor. I översikten över barnhälsovårdens utveckling ser vi att den medicinska bedömningen länge har dominerat. Nästan alla barn vaccineras enligt det nationella programmet, screeningmetoder används för att till exempel finna synoch hörselavvikelser och utvecklingsrubbningar identifieras. BHV brister dock i att identifiera barn som far illa och att agera i dessa fall. Bland annat därför har de sista decennierna ett behov att inkludera sociala aspekter i mötet med barn och familj alltmer lyfts fram. Stärkta tidiga insatser har betonats liksom behov av att ytterligare arbeta med psykisk hälsa. Det finns grupper av barn som av olika anledningar faller ur systemet med återkommande hälsobesök på BVC. Det kan handla om att familjen har en svår social situation och denna ska i så fall uppmärksammas och åtgärder sättas in så att barnet kan ta del av hälsovården som är en rättighet för varje barn. Barnhälsovården är en utmärkt arena för folkhälsoarbete och behöver ytterligare utvecklas för att få ett mer socialpediatriskt arbetssätt där barnets hela livssituation beaktas. BHV måste bli bättre på att identifiera och handlägga fall med barn som far illa och därför behöver det medicinska omhändertagandet kompletteras med ett ökat psykosocialt fokus. Våld i familjen måste diskuteras så att barn som bevittnar våld eller själva blir misshandlade upptäcks. Samverkan behöver förbättras bland annat med mödrahälsovården och den medicinska elevhälsan för att få kontinuitet och helhetssyn vad gäller barn och barns utveckling. Arbete i tvärprofessionella team på BVC är en styrka i vardagsarbetet och i samverkan. Samverkan med socialtjänsten måste utvecklas på lokalt plan. Familjecentraler med mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst är en modell som kan underlätta samverkan. Man kan även tänka sig ett utökat uppdrag för familjecentraler med inklusion av äldre barn och ungdomar. Föräldrastödet behöver utformas till innehåll och form så att alla föräldrar, oavsett kön, ursprung eller socioekonomisk status, känner sig välkomna och att så många som möjligt vill delta. Nya strategier till exempel för ett föräldrastöd som gynnar jämställdhet behöver utvecklas. 9

10 Sammanfattningsvis behöver även datainsamlingen utvecklas kvalitetsmässigt och fler indikatorer inkluderas, till exempel avseende psykisk hälsa. Det generella erbjudandet som BHV utgör behöver stärkas så att det omfattar alla barn och kompletteras med riktade insatser till sårbara barn och grupper av barn 5.4 Elevhälsa Stefan Kling Stefan Kling beskriver den aktuella utvecklingen av skolhälsovården. Från juli 2011 finns enligt den nya skollagen en samlad elevhälsa, varav den medicinska elevhälsan är en del. Elevhälsans arbete ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande. Upptäckt av psykisk och fysisk ohälsa liksom utredning av utvecklingsavvikelser och skolproblem är viktiga delar liksom arbete med utsatta barn i olika miljöer. Hälsovårdens generella program är dock inte tillräckligt för att tillgodose behovet för utsatta grupper av barn, till exempel hemlösa barn, fosterbarn och nyanlända barn, som har ökade risker för ohälsa. Det behövs idag en systematisk, täckande och kontinuer lig rapportering av skolbarns hälsa och uppföljning över tid. Dessutom behöver verksamheten utvärderas systematiskt, barnens hälsa mätas och följas upp i förhållande till insatser oavsett om barnen går i en kommunal eller fristående skola. En resursöversyn som säkerställer alla elevers rätt till skolhälsovård med god tillgänglighet och kvalitet bör initieras. En övergripande professionell struktur efterfrågas för att driva arbetet för jämlik hälsa hos barn i Malmö. KAPITEL 6 Barns tandhälsa Lars Matsson Barn och ungdomar har rätt till fri tandvård till och med det år de fyller 19 år. Lars Matsson redovisar starka samband mellan karies och låg socialgrupp, invandrarbakgrund och låg utbildning. Svenska studier visar att barn med låg socialgruppstillhörighet, barn som inte lever med båda sina föräldrar och familjehemsplacerade barn är tydligt större behov av specialisttandvård. Från och med 1960-talet bedrevs ett intensivt och lyckat förebyggande arbete mot karies i Sverige. På 1990-talet bröts den positiva utvecklingen med hög kariesförekomst, i Malmö påvisat i de fattigare stadsdelarna till exempel Rosengård med karies hos 85 % av 3-åringar Genom riktad prevention sänktes kariesförekomsten och projektet har permanentats i fler stadsdelar. Trots detta är skillnaderna i tandhälsa i Malmö stora med hög förekomst av karies i fattigare stadsdelar. En stor andel nyinflyttade ställer krav på ökade preventiva insatser. Riktade insatser på individ- och gruppnivå behövs. Samverkan mellan tandvård, barnhälsovård, barnomsorg, socialtjänst, invandrarorganisationer är en framgångsväg liksom organisatoriska förbättringar. Socialt utsatta barn och barn som far illa behöver uppmärksammas bättre inom tandvården. Löpande statistik om barns tandhälsa är ett sätt att följa och utveckla tandvården så att den når alla barn. KAPITEL 7 Barn med försvårande livsvillkor i Malmö Marie Köhler Temat barns utsatthet lyfts av nära nog samtliga författare. Utsatta barn löper större risk att drabbas av ohälsa. Fattigdom, hemlöshet, att vara flykting eller leva som papperslös innebär särskilt försvårande omständigheter. Att ha föräldrar/vårdnadshavare med psykisk ohälsa, missbruk, kognitivt funktionshinder ger ökad risk för ohälsa. I kapitel 8 tom 12 behandlas några av dessa omständigheter kopplade till barns hälsa. Begreppet barn som far illa står vanligen för en särskild typ av utsatthet som kan innebära fysisk och psykisk misshandel, sexuella övergrepp och/ eller omsorgssvikt. I Malmö finns sedan ett par år övergripande statistik över anmälningar om misstanke om barn som far illa till socialtjänsten. År 2011 gjordes 6536 anmälningar av barn och ungdomar upp till 18 år. I summan kan flera anmälningar om samma barn finnas. Den vanligaste orsaken var omsorgssvikt. Fosie stadsdel hade flest anmälningar på grund av misstanke om omsorgssvikt, barnmisshandel, våld i familjen samt missbruk hos förälder. Polisen är den myndighet som ligger bakom flest aktualiseringar genom anmälning till socialtjänsten totalt 2733 anmälningar under året. KAPITEL 8 Barn som far illa Staffan Janson Staffan Janson gör en unik analys av sambanden mellan barnmisshandel och socioekonomiska bakgrundsfaktorer. Även om risken för barnmisshandel är större i familjer med låg utbildning och/eller fattigdom betonar Staffan Janson dock att merparten barn i dessa familjer inte misshandlas. I Sverige är barnmisshandel mest frekvent och allvarlig under de tidigaste barnaåren. Flera faktorer, ofta i samverkan, ökar risken för våld mot barnet. Barnets egenskaper till exempel funktionshinder, föräldrarnas egna livserfarenheter där våld och missbruk ger hög risk och tonårsgraviditeter ökar risken. Familjens livsvillkor är viktiga med ökad risk för misshandel och försummelse när 10

11 det finns arbetslöshet, sociala och ekonomiska problem, social isolering, svagt nätverk och kultur som tillåter misshandel. Den allvarligaste risken för barnmisshandel är våld mellan barnets föräldrar som ger en ökad risk på 8-10 gånger jämfört med en familj där våld inte förekommer. Riskökning på grund av svag ekonomi är 3 gånger liksom för utlandsfödda barn, och 2,5 gång i familjer med ensamstående förälder. Vid flera riskfaktorer accelererar risken för barnmisshandel. Faktorer i grannskapet som ökar risken för övergrepp mot barn är fattigdom, som även ökar risken för omsorgssvikt, stor tillgång till alkohol och droger, instabilt boende och arbetslöshet som drabbar män. Social och ekonomisk ojämlikhet ökar risken för barnmisshandel med dödlig utgång. Övergrepp mot barn har konsekvenser i form av beteendeproblem, posttraumatisk stress, kriminalitet och fetma senare i livet. Samband finns även med depression, självmordsförsök, alkoholproblem och avvikande sexuella beteenden. Staffan Janson påpekar grannskapets stora betydelse för barns utveckling. För Malmös stadsdelar innebär detta en möjlighet till primärpreventivt arbete. Att stärka lokala sociala nätverk, vuxennärvaro, bra kompisrelationer, lokal service, öka möjligheter till ekonomisk framgång och minska exponering för våld och kriminalitet är viktiga framgångsfaktorer för att minska barnmisshandel. KAPITEL 9 Nyanlända barn 9.1 Vardagsmiljöns betydelse för hälsofrämjande arbete för flyktingbarn Henry Ascher Henry Ascher har gjort en sammanställning om flyktingbarn. Barn i Sverige som är födda utomlands är en mycket heterogen grupp. Alla har det gemensamt att de haft ett uppbrott och bland annat lämnat sociala nätverk och kända koder. Många har även erfarenhet av krig, förföljelse, övergrepp, hot och förluster av närstående. För de som flytt är det vanligt med ytterligare traumatisering och utsatthet. Själva asylprocessen kan i sig innebära svåra påfrestningar och att traumatisk stress återkommer eller förvärras. Barns egna asylskäl utreds ofta inte. Henry Ascher drar slutsatsen att asylpolitiken har en högst påtaglig effekt på hälsa och välbefinnande på flyktingbarn och deras familjer. Inför hot om avvisning fortsätter en del att gömma sig och leva som papperslösa. Tillvaron för dessa barn är mycket svår med fattigdom, rädsla och ovisshet som präglar vardagen. Hälsan påverkas men tillgången till vård är ofta förhindrad. Skolgång är inte en rättighet och många barn upplever sig väldigt isolerade. Sammantaget visar forskning att det som barn drabbats av innan flykten påverkar den första tiden i det nya landet, men hur det går på sikt handlar om det mottagande som barnet lever i trygga och kärleksfulla relationer, med stödjande sociala nätverk i hälsofrämjande miljöer. Områden av betydelse är föräldrar och familj, förskola/skola och fritid och vänner. Ekonomisk utsatthet är en motverkande faktor. Det är därför viktigt att mottagande av barnen sker organiserat och i samverkan mellan olika verksamheter så att varje barn tillförsäkras sina rättigheter. Henry Ascher föreslår generella insatser under lång tid och med ett brett helhetsperspektiv ordentligt förankrade i den vardag barn och ungdomar befinner sig i. Samverkan mellan myndigheter, professioner och institutioner är nödvändig. Det gäller till exempel skola, elevhälsoteam, barnavårdscentraler, fritidshem, socialtjänst, BUP, barnmedicin, sociala nätverk och frivilligorganisationer. Barnen och familjerna ska vara delaktiga i utvecklingen. Fungerande strukturer för mottagande och välfärd för alla måste skapas. Personal som arbetar med flyktingbarn ska ha stöd. För att mäta och följa effekterna samt göra fortlöpande utvärderingar av insatserna behövs att vi utvecklar indikatorer. 9.2 Barn i den svenska asylprocessen och deras mänskliga rättigheter Anna Lundberg Anna Lundbergs text om barn i den svenska asylprocessen och mänskliga rättigheter tar upp bristen på studier om barnens egna erfarenheter och synen på sitt eget bästa. Några studier som dock har denna utgångspunkt har funnit att asylprocessen ofta upplevs som mycket pressande. Barnen kommer sällan till tals och får lite information om ärendets gång. Principen om barnets bästa är ofta osynlig i besluten. Barn och unga saknar dessutom kunskap om sina rättigheter. Skolan, sociala kontakter liksom meningsfulla aktiviteter i vardagen har stor betydelse för välbefinnandet. Kompetens hos personal som möter asylsökande barn och unga behöver utvecklas och samverkan myndigheter emellan likaså. 11

12 9.3 Hur många nyanlända barn kommer till Malmö? Karin Ander Barn som är migranter/ i flykt är en utsatt grupp barn med risk för ohälsa. I avsaknad av statistik över hur många nyanlända barn som kommer till Malmö gjorde Karin Ander en kartläggning av demografi och mottagandet av nyanlända barn för att få ett underlag till utvecklingsarbete. Underlaget finns som en separat rapport i särtryck och även på kommissionens hemsida. Antalet invandrade barn som folkbokförts minskade från 1183 barn 2008 till 896 barn De flesta barnen kom från Danmark och Irak. Antalet barn som sökt asyl i Malmö har däremot ökat från 1449 barn 2008 till 3136 barn år Antalet ensamkommande barn har ökat och var 1157 barn Det saknas statistik om antalet papperslösa barn. Kartläggningen visar att det saknas sammanhållen statistik om barnen bland annat avseende antal, socioekonomisk bakgrund och familjens hälsa. Det saknas även en välfungerande samordnande funktion för att säkra varje barns rättigheter vilket drabbar barnens boendesituation, tillgång till förskola/skola, tillgång till hälsovård och fritidssysselsättning. Kunskapen om flyktingbarns behov och barns rätt till vård har brister inom hälso- och sjukvården. Skolan är inte tillgänglig för alla papperslösa barn. 9.4 Tolkens betydelse i mötet med barn och unga Fioretos, Norström & Gustafsson En fråga som alltför sällan diskuteras i samband med mottagandet av flyktingbarn är tolkens betydelse. Ingrid Fioretos, Eva Norström och Kristina Gustafsson beskriver en negativ utveckling av tolkars kvalitet de senaste decennierna. Feltolkning eller tolkens egna inspel i situationen äventyrar rättsäkerheten och kan leda både till felbehandlingar inom vården och felaktigt underbyggda beslut om uppehållstillstånd. Etiska problem kan uppstå när tolken och exempelvis en ensamkommande ung person tillhör folkgrupper som är i konflikt med varandra i ursprungslandet. Den unge, som oftast inte känner till sina rättigheter, hamnar i underläge språkligt, åldersmässigt och som asylsökande, kanske dessutom även som patient. Analyserna visar att det behövs ett tydligare och bättre definierat samspel mellan tolk och tolkanvändare med klienters/patienters rättssäkerhet i centrum. KAPITEL 10 Hemlösa barn Marcus Knutagård I Marcus Knutagårds bidrag om hemlösa barn och ojämlikhet i hälsa betonar författaren att barn i hemlöshet även är drabbade av fattigdom. Barnfattigdom har långsiktigt negativa konsekvenser både för individen och för samhällsekonomin. Malmö har landets högsta andel barnfattigdom. En liten del av dessa är hemlösa, och hemlöshetssituationen förvärrar barnens möjligheter att få tillgång till samhällets resurser och att utvecklas. Det finns flera definitioner av hemlöshet. Malmö Stad inkluderar inte samma kategorier som Socialstyrelsen och hamnar därför på lägre siffror, ca 240 barn vid den senaste mätningen den 1 oktober Drygt 30 barn i Malmö berörs årligen av vräkning, som har mycket negativa effekter på barnen. Enligt internationell forskning har hemlösa barn klart ökade hälsorisker och dessutom sämre tillgång på hälsooch sjukvård. Det är svårt att skapa en vardagsstruktur då återkommande flyttningar är vanliga. Risken för svårigheter med den kognitiva utvecklingen är ökad. Hemlöshetens varaktighet, barnets ålder och sociala nätverk spelar roll för effekterna. Policyområden är bostadsmarknaden med behov av fler billiga bostäder, stärkta insatser för hemlösa barn samt förstärkt vräkningsförebyggande arbete. Statistisk uppföljning är viktigt med inkludering även i Malmö av fler kategorier såsom osäkert boende och undermåligt boende som är stora riskfaktorer för hälsa. EU-medborgare och papperslösa bör även ingå. Knutagård menar att de generella lösningarna med bostäder som barnfamiljer har råd att bo i utgör en viktig kugge i välfärdsbygget. KAPITEL 11 Barn till föräldrar med psykisk ohälsa 11.1 Forskning kring barn till föräldrar med psykisk ohälsa och erfarenheter från Malmö Birthe Hagström Birthe Hagström diskuterar barnens förutsättningar i familjer med psykisk ohälsa. För barnets utveckling är föräldrafunktionernas kvalitet till exempel mentaliseringförmågan, sensitivitet för barnet, kontaktförmåga, tillit, frustrationströskel och impulskontroll och självbild viktigare än vilken diagnos föräldern har. Det nyfödda barnet har en beredskap till anknytning och det vilar ett stort ansvar på föräldern att ett bra samspel utvecklas. Psykisk 12

13 ohälsa hos den blivande modern kan påverka barnet negativt, till exempel låg födelsevikt och hög stresshormonprofil. Under småbarnsåren är föräldrars förmåga till tröst, skydd och uppmuntran viktig för att barnet ska kunna utforska omvärlden och utvecklas i olika relationer. Barn vars samspel med föräldern karakteriseras av rädsla och oförutsägbarhet riskerar att utveckla en desorganiserad anknytning. Föräldrarna kan, i dessa fall, ha psykisk ohälsa, missbruk och/eller utsätta barnet till fysisk eller psykisk vanvård. Barnen har ökad risk för svårigheter under barndomen och senare i livet. Forskning visar att skyddande faktorer för barn i riskmiljö är trygg anknytning, en omsorgsfull förälder eller annan stadigvarande vuxen och ett stödjande nätverk. I arbetet med barn till föräldrar med psykisk ohälsa behövs kunskap om barns utveckling och om samspelets betydelse samt speciell kunskap om den aktuella familjesituationen och samverkan mellan verksamheter. Ett exempel på sådan samverkan är ALMA, som sedan 1999 är ett samarbete mellan Malmö Stad och Hälso- och sjukvården. Sedan 2011 registrerar Psykiatri Skåne systematiskt barn till patienter och totalt var de 1096, varav en tredjedel är i förskoleålder. Troligen är inte alla barn registrerade. Birthe Hagström ser behov att mer stöd till späd- och småbarnsfamiljer med psykisk ohälsa hos föräldrarna och föreslår också psykoedukation för att öka föräldraförmågan. Ett annat förslag är utveckling av förskolans roll för utsatta barn Tystade röster barn till föräldrar med invandrarbakgrund och psykisk ohälsa Karin Ingvarsdotter Karin Ingvarsdotter har i en intervjustudie frågat barn till föräldrar med invandrarbakgrund och psykisk ohälsa i Malmö om deras livssituation. Synen på psykisk ohälsa är olika i olika kulturer. Personer med invandrarbakgrund utnyttjar mindre psykiatrisk vård än etniska svenskar. Det var initialt svårt att rekrytera informanter till studien troligen pga. det känsliga i frågeställningen. I studien framkom å ena sidan att det var vanligt att barnen kände oro för sin sjuka förälder, hade ett stort ansvar i familjen, levde i en svår ekonomisk situation med sin familj, hade bostadsproblem mm. Få av dem hade fått ordentlig information om förälderns psykiska sjukdom. Å andra sidan kunde barn berätta att de hade hopp om framtiden, såg en glädje till exempel med skolan, kamrater och fritidssysselsättningar. Bilden var mångfacetterad och Karin Ingvarsdotter vill lyfta fram att barnen inte enbart är sårbara utan även socialt kompetenta. Ett positivt inslag för barn med föräldrar med psykisk ohälsa kan vara att delta i samtalsgrupper med barn i liknande situation. KAPITEL 12 Barn med frihetsberövade föräldrar Anneli Björkhagen Turesson Anneli Björkhagen Turesson skriver om barn till frihetsberövade föräldrar. Svensk statistik saknas men enligt Kriminalvården är det cirka barn om året (2011) som har föräldrar i häkte eller kriminalvårdsanstalt. En uppskattning är att cirka 300 barn har en eller båda föräldrarna i fängelse i Malmö. Det är vanligt att barnen även har åtminstone en förälder med missbruk. Barn påverkas djupt av att en förälder sätts i fängelse, till exempel har barnet närvarat vid gripandet, tvingas ofta flytta och byta skola. Separationen från en anknytningsperson är svår för många barn särskilt i bearbetandet av situationen. I sin studie såg Annelie Björkhagen Turesson att barns känslomässiga, kognitiva och beteendemässiga funktioner påverkades negativt då en förälder dömdes till fängelsestraff. Många barn reagerade med nedstämdhet, rädsla, stress och oro. Samordnat stöd saknas trots detta för barnen. Barnen behöver uppmärksammas mer i dessa fall och även få ett eget ombud som tillvaratar barnets intressen när en förälder är misstänkt för brott. Socialtjänsten bör ansvara för att utarbeta interventioner, till exempel samtalsgrupper, för dessa barn. KAPITEL 13 Barns hälsa kopplat till bostadsområde Anna-Karin Ivert Anna-Karin Ivert presenterar forskning om barns hälsa kopplat till bostadsområde/närmiljö och tillgång till vård. Barn som växer upp i socioekonomiskt utsatta områden löper ökad risk att utveckla hälsorelaterade problem oavsett individuella egenskaper. Faktorer som påverkar är tillgång till föräldrastöd, sociala nätverk, synen på barnuppfostran, uppfattningen om risker i området och tillgång till lekplatser och förskolor. Starkt stöd inom den egna familjen och befolkningens etniska sammansättning kan vara skyddande faktorer. Insatser i socioekonomiskt utsatta områden kan ge hälsovinster hos barnen. Utöver bostadsområdet påverkas barns hälsa även av andra miljöer de vistas i. Det behövs mått för hur sociala miljöer påverkar barns hälsa och välbefinnande för att kunna planera bostadsområden och andra miljöer så att de blir hälsofrämjande. En orsak till skillnader i hälsa kan vara olika tillgång på hälso- och sjukvård. Barn med utländsk härkomst söker mindre vård inom barnpsykiatrins öppenvård än andra barn Detta kan vara ett tecken på otillfredsställda vårdbehov, men kan naturligtvis också 13

14 bero på att stödet erhålls på annat sätt, till exempel i det egna täta sociala nätverket. I mer välmående områden kommer barn oftare i kontakt med BUP via sina familjer, vilket kan bero på vårdtillgång, attityder till psykisk ohälsa och psykiatrisk vård. Förutsättningarna vad gäller områdespåverkan på barns hälsa och tillgången på vård behöver ytterligare klargöras i Malmö för att rätt insatser ska kunna göras på områdesnivå men också vad gäller tillgång t ex på barnpsykiatrisk vård. KAPITEL 14 Hur kan barnhälsovården göra skillnad för små barns hälsa? 14.1 Barnhälsovården tidiga insatser till alla barn Marie Köhler Barnhälsovården är sedan 1930-talet, tillsammans med mödrahälsovården, ett kostnadsfritt, frivilligt och generellt erbjudande. I princip alla barn tar del av hälsovården som innehåller hälsoövervakning, förebyggande och hälsofrämjande insatser. Föräldrastöd är en viktig del av arbetet. Riktade insatser görs till barn med ökad risk för ohälsa. I våra dagar står barnhälsovården inför flera utmaningar såsom att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos barn. Det finns tecken på att de generella erbjudandena inte når alla barn och BHV behöver finna nya sätt att arbeta för att garantera barns rätt till hälsovård och god hälsa. Likaså finns det behov av kvalitetsarbete och nationella vägledningar för att erbjuda alla barn lika god kvalitet på hälsovården och därmed främja jämlik hälsa Fäders betydelse för barns hälsa Lars Plantin Lars Plantins text handlar om fäders betydelse för barns hälsa och hur hälsovården kan arbeta för att inkludera fäderna. Fäder, tillsammans med socioekonomiskt svaga föräldrar, mycket unga föräldrar och föräldrar med utländsk härkomst tar del av föräldrastödsprogrammen inom mödra- och barnhälsovården i lägre utsträckning än andra föräldragrupper. Fäder har stor betydelse för barnets och familjens hälsa. Fäder som migrerat är bland annat i Malmö i högre grad än andra arbetslösa och har svag ekonomi vilket försvårar föräldraskapet som i hög utsträckning förknippas med ansvar för försörjning. Synen på föräldraskapet är oftare mer traditionell. Man uppfattar inte att MHV och BHV riktar sig till dem som föräldrar. Unga föräldrar är en grupp med särskilda risker. Föräldrarna slutför mer sällan än andra gymnasieutbildningen och är i högre grad arbetslösa. Det finns i Malmö 2100 föräldrar under 24 år som får stöd i individuell kontakt på MHV och BHV, men det saknas särskilda föräldragrupper för unga föräldrar och verksamheter som riktar sig till unga fäder. Kreativa satsningar på inklusion och aktivering av fäder, särskilt med utländsk bakgrund, behövs liksom centraliserad verksamhet för unga föräldrar och som en del av detta även initiativ för unga fäder Barnolycksfall Anna Carlsson Anna Carlssons bidrag om barnolycksfall har utgångspunkt i preventivt arbete inom barnhälsovården. Sverige har bedrivit ett framgångsrikt arbete för att minska antalet barnolycksfall. En av arenorna för olycksfallsprevention är barnhälsovården bland annat genom hembesök av sjuksköterskan. Familjer med låg socioekonomisk status önskar hembesök i mindre utsträckning än andra familjer. Olycksfall i hemmet är vanligare i familjer med låg socioekonomisk status. Anna Carlsson föreslår utvecklade insatser mot olycksfall vid hembesök till exempel i form av individualiserade motiverande samtal. KAPITEL 15 Lekmiljöer i Malmö Fredrika Mårtensson Fredrika Mårtenssons bidrag handlar om behovet av lekmiljöer som stimulerar barns rörelse och lek och som impregnerar Malmö och når ut i bostadsområdena. Fri äventyrlig fysisk aktivitet är bland annat främjande av kroppskännedom och mental återhämtning. Utemiljöer som ger barn stor rörelsefrihet och positiva upplevelser av naturkontakt lägger dessutom grunden för en aktiv livsstil som vuxen. Studier av förskolors utemiljöer bland annat i Malmö visar att barn i grön, rymlig och varierad utemiljö är mer fysiskt aktiva och har bättre koncentration än barn i mer torftiga miljöer. En sådan miljö kan ha social betydelse och underlätta samhandling, lekförhandling och konfliktlösning bland barnen. Fredrika Mårtensson lyfter det faktum att naturens positiva hälsopåverkan enligt forskningen har starkast samband för barn med låg socioekonomisk status. I en pågående studie i Malmö följs barns beteende och upplevelse av Gröna skolgårdar upp. Fredrika Mårtensson vill se ett pärlband av gröna stråk och lekmiljöer i Malmö. 14

15 KAPITEL 16 Yallatrappan Christina Merker-Siesjö Yallatrappans verksamhet startade med hjälp av medel ur Europeiska Sociala fonden år 2007 och vänder sig till långtidsarbetslösa invandrarkvinnor på Rosengård. Christina Merker-Siesjö beskriver hur arbetet med café/catering, ateljé och städning/konferens har förändrat kvinnornas liv. Från att ha levt ytterst isolerade liv och servat sina familjer blommade de upp, tidigare fysiska och psykiska besvär avklingade och sjukskrivningar minskade dramatiskt. Man lärde sig organisation, ekonomi och att fatta beslut samtidigt som en yrkesstolthet växte fram. Mobiliteten ökade med uppdragen och svenskan har förbättrats i kontakten med kunderna. Socialt har kvinnornas självkänsla ökat och de möts mer respektfullt av omgivningen. Kvinnornas barn påverkas sannolikt positivt av att deras mamma har större självförtroende och mår bättre. Flera av kvinnornas döttrar deltar dessutom i verksamhet för unga tjejer som organiseras på Yallatrappan. KAPITEL 17 Avslutande ord och rekommendationer Marie Köhler I det avslutande kapitlet sammanfattas situationen utifrån befintlig kunskap om barns hälsa i Malmö. Många barn har det bra och har bra hälsa. Men det är inte tillräckligt, när en stor del av Malmös barn och ungdomar har livsvillkor som ger dem sämre hälsa. Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Detta är oetiskt och ett stort resursslöseri. Att arbeta för att skapa trygga och goda uppväxtförhållanden för alla barn innebär insatser på en mängd områden. Barns hälsa måste följas på ett genomtänkt och konsekvent sätt och barns rättigheter stå i fokus när Malmö tar steget in i en ny era att vara barnens stad. 15

16 16

17 1. Barnets rättigheter Marie Köhler

18 Marie Köhler är kommissionär, barnhälsovårdsöverläkare och verksamhetschef vid Kunskapscentrum för barnhälsovård, Region Skåne Enligt Barnkonventionen ska barnperspektivet genomsyra all lagstiftning, allt beslutsfattande vid myndigheter och all kommunal och regional verksamhet och komma barn och ungdomar till del. Att försäkra att barnkonventionens intentioner genomsyrar Kommissionens arbete är alltså en uppgift för alla kommissionärer, likaväl som för den politiska eller administrativa ledningen i kommun och region - i alla beslut. Barnkonventionen Som ett av de första länderna i världen ratificerade Sverige Konventionen för barnets rättigheter 1990.(3) Konventionen består av 54 artiklar, varav fyra tar upp huvudprinciperna. Barnkonventionen ska betraktas som odelbar och alla komponenter är nödvändiga. Utgångspunkten är att ett barn är en människa upp till 18 års ålder. Huvudprinciperna framkommer i följande artiklar: Alla barn har samma rättigheter och lika värde (artikel 2) Barnets bästa ska beaktas vid alla beslut (artikel 3) Alla barn har rätt till liv och utveckling (artikel 6) Alla barn har rätt att säga sin mening och få den respekterad (artikel 12) I artikel 24 regleras rätten till hälsa för varje barn: Konventionsstaterna erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna skall sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård. En annan viktig artikel i Kommissionens sammanhang och som också visar sig vara väsentlig för hälsa är artikel 27 om levnadsstandard: Konventionsstaterna erkänner rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling. Existerande policy finns således globalt med nästan samtliga världens länder som undertecknare av Konventionen. I Sverige är Barnkonventionen inte lag, men ska inkorporeras i all lagstiftning. Unicefs Handbok om Barnkonventionen ges en överblick av lagstiftning och praxis när det gäller barnets rättigheter i Sverige.(4) Nyligen gjorde regeringen en kartläggning av lagstiftning och praktik och i vad mån barnkonventionen var integrerad.(5) Rapporten sammanfattar att svensk lagstiftning överlag står i god överensstämmelse med rättigheterna i barnkonventionen. Samtidigt pågår sedan länge en debatt om Barnkonventionens juridiska status och eventuell förstärkning av denna genom att konventionen blir lag.(6) Alla länder som ratificerat barnkonventionen har åtagit sig att vart femte år rapportera till FN hur man lyckas efterleva konventionen. FN:s barnrättskommitté tar emot rapporterna och sköter övervakningen. Den senaste allmänna granskningen av Sverige var i oktober 2009 och Barnrättskommitténs rapport innehåller bland annat kritik för att konventionen inte är tillräckligt inkorporerad i lagstiftning och myndighetsutövande.(7) Man menar att det behövs ytterligare utbildning om barns rättigheter för alla som arbetar med barn på alla nivåer och för föräldrar och barn själva. Man tar även upp att svenska barn fortfarande har låg kunskap om sina rättigheter och att det finns stora brister i möjligheterna till inflytande. Kommittén anser att gömda flyktingbarn diskrimineras när de inte får gå i skolan. Man ser även brister i den svenska statistiken och otillräcklig forskning om sexuella övergrepp mot barn. För att stärka Barnkonventionens intentioner och barns rättigheter lanserade regeringen 2009 en strategi som riksdagen antog 1 december 2010.(8) Som en del av denna gavs Barnombudsmannen i uppdrag att sprida information om Barnkonventionen till föräldrar.(9) Barns rättigheter i hälso- och sjukvård En mängd dokument och kunskapsunderlag har utarbetats för vården. Regeringen presenterade exempelvis för några år sedan en skrift om mötet med barnet och betydelsen av barnkompetens.(10) Nobab, Nordisk förening för sjuka barns behov, har utifrån Barnkonventionen utarbetat en nordisk standard för barn och ungdomar inom hälsooch sjukvården.(11) Den betonar att barn ska läggas in på sjukhus bara när vården blir bättre än i öppenvård, att barn har rätt att ha föräldrar och närstående hos sig på sjukhus och att föräldramedverkan ska uppmuntras. Barn 18

19 och föräldrar ska få begriplig information anpassad till barnets ålder om sjukdom och behandling och vara delaktiga i beslut om vård och behandling. Barn ska vårdas tillsammans med andra barn och kunna leka och gå i skola på sjukhus. Personalen ska ha barnkompetens och kontinuitet i vården ska eftersträvas. Barn ska mötas med förståelse och respekt. Inom hälsovården är barns perspektiv relativt lite utforskat. I en ny doktorsavhandling undersöks barns delaktighet inom barnhälsovården (BHV).(12) Studierna rör tre-, fyra- och femåriga barns uttryck för delaktighet i olika situationer vid hälsobesök och femåriga barns uppfattningar av att få en vaccination. Vid analyserna gjorde man videoobservationer, använde teckningar och reflekterande samtal. Föräldrastödsprojektets rapport till Folkhälsoinstitutet redovisar en studie där man med genusperspektiv undersökte 31 väntrum på BVC i olika delar av Sverige.(13) Väntrummen bedömdes utifrån analys av fysisk miljö och material i form av tidskrifter och anslag. Som ett delresultat fick man fram vem som stod i fokus barnet/mamman-kvinnan, familjen eller enbart barnet. Vissa miljöer sågs som neutrala och ett par klassades som kvinnligt territorium. I merparten av väntrummen (26 stycken) låg fokus på barn med eller utan mamma eller familj. I fem av väntrummen saknades däremot fokus på barn. Det finns exempel där man med hjälp av filmkamera fångat små barns synfält och upplevelser på BVC. Arbetet har gett inspiration till utvecklingsarbete vid utformning av BVC-lokaler på flera håll i landet. I en systematisk forskningsöversikt analyserade Statens Folkhälsoinstitut (FHI) studier som genomförts avseende hälsoeffekter av barns faktiska inflytande i skolan.(14) Sammantaget visade genomgången att ökat inflytande för barn mellan fyra och tolv år, på områden som rörde dem, hade gynnsam effekt på barnens hälsa. Evidensen för positiv effekt var starkare för social och intellektuell hälsa än för fysisk och psykisk hälsa. Som policy föreslår FHI att barn i åldern fyra till tolv år bör få ökat faktiskt inflytande i (för)skolan, eftersom sådant inflytande gynnar deras hälsa samt att hälsoeffekter av barns inflytande bör studeras vetenskapligt i Sverige. Hur en förskola som låter barnkonventionen genomsyra verksamheten skulle kunna fungera har Lars H Gustafsson nyligen beskrivit.(15) I Sverige har barnperspektiv och barns rättigheter alltmer uppmärksammats under de senaste tio åren. Örebro universitet fick mellan 2007 och 2009 stöd från Socialdepartementet att starta Barnrättsakademin, med uppdraget att ge berörda yrkesgrupper, beslutsfattare och andra intressenter möjlighet till kompetensutveckling och fortbildning om barnets rättigheter.(16) Elva svenska kommuner har bildat Partnerskap - föregångskommuner för barnkonventionens genomförande, för att organisera och lyfta fram ett idé- och erfarenhetsutbyte kring framgångsrika metoder mellan kommunerna och nationella organ.(17) I Skåne är Trelleborg med i Partnerskapet. Sveriges Kommuner och Landsting gjorde 2010 en överenskommelse med regeringen om att stärka arbetet med barnets rättigheter inom kommuner, landsting och regioner. Utgångspunkt för insatserna är FN:s konvention om barnets rättigheter.(18) Barnkonventionen i region och kommun i Skåne Sedan 2006 finns en policy om barnperspektivet i Region Skåne.(19) I flera andra landsting finns budgetmedel avsatta för arbetet med barnkonventionen. I Sörmland arbetar en strateg för barnrättsfrågor och 100 barnpiloter med uppdrag att bevaka frågan om hälso- och sjukvårdens anpassning till Barnkonventionens krav.(20) I Västra Götalandsregionen finns ett Kunskapscentrum för barnkonventionen.(21) Uppbyggnad av liknande strukturer är under planering i Region Skåne, men saknas i nuläget. I Malmö tog Kommunfullmäktige 2004 beslut om en handledning i barnkonventionen för politiker och tjänstemän i staden och ett kunskapsunderlag framställdes i samarbete med Rädda Barnen.(22) Barnkonventionen finns således med i strategiska dokument på regional och kommunal nivå. Frågan är vad som händer i praktiken. För några år sedan genomfördes en enkät på Barn- och Ungdomscentrum, UMAS, Malmö i ett samarbetsprojekt med Sachsska Barnsjukhuset och Avdelningen för tillämpat folkhälsoarbete (TFA), Institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet.(23) På Barn- och Ungdomscentrum svarade 80 procent (298 personer) av personalen på webbenkäten. Vårdpersonalens barnpers- 19

20 pektiv var tydligare än deras uppfattning om barnets eget perspektiv. Språkproblem försvårade kommunikationen bland annat genom att det ofta var svårt att få tag på kompetent tolk. Man uppgav också att föräldrar med akademiska yrken får mer information och uppmärksamhet än föräldrar med lägre utbildning. Undersökningar i Sverige visar att begreppen barnperspektiv och barnets perspektiv behöver tydliggöras ytterligare (24, 25). Det regionala pedagogiska arbetet för barns mänskliga rättigheter behöver också förstärkas (26). Detta ligger helt i linje med barnrättskommitténs rekommendationer för Sverige. Referenser, sid

21 2. Hälsans bestämningsfaktorer - hur kommer barnen in? Marie Köhler

22 Folkhälsans, inklusive barnhälsans, determinanter kan överskådligt förstås i bilden där barnet och familjen utgör en utgångspunkt omgärdad av en mängd arenor, som på mikro- och makronivå, var och en och tillsammans, påverkar hälsan. (Bild 1.) Utan att här göra en tolkning av i Kommissionens uppdrag i sin helhet, är det viktigt att ha i minne att barn liksom vuxna är beroende av de sociala determinanterna. Dessutom är barn beroende av vuxna och hur dessa i sin tur påverkas av de sociala determinanterna. Allt som påverkar föräldrar påverkar barn Många verksamheter riktar in sig på föräldrar för att uppnå förbättringar för barn t ex nystartade Barn till ensamma mammor i Fryshusets regi tillsammans med Stadsmissionen (110). I samband med starten av Kommissionen gjordes en rundresa i Malmö tillsammans med Michael Marmot. Ett besök på Yallatrappan gav insyn i en verksamhet som betytt mycket för kvinnor och sannolikt också för deras barn. I rapporten finns en beskrivning av verksamheten, som leds utav Christina Merker-Siesjö, i kapitel 16. Föräldrastöd är en väsentlig del i främjande av barns hälsa både inför barnets födelse och sedan efter födelsen. Under beskrivningen av barnhälsovården kommer föräldrastöd att behandlas närmare (se delkapitel 14.2). Påverkan på barns hälsa via föräldrarna gäller för samtliga nivåer och områden i samhället globalt, nationellt, regionalt och lokalt liksom inom olika domäner som ekonomi, arbetsmarknad, utbildning och även hälso- och sjukvård m.m. Barn som del av befolkningen påverkas även direkt av beslut och omständigheter som inte medieras via föräldrarna, t ex utbildningssystemet, fritidsmöjligheter, miljö och kultur. Bild 1. Efter Dahlgren och Whitehead 22

23 Hälso- och sjukvården har, som en av många faktorer, betydelse för folkhälsan. Bland annat tillgänglighet och utformning på hälso- sjukvård är av betydelse för att den ska kunna göra skillnad. Familjernas socioekonomiska förutsättningar påverkar barns vårdkonsumtion och i en ny undersökning i Malmöområdet finner man att barn till lågutbildade föräldrar använder mer antibiotika än barn till högutbildade föräldrar (111). Sjukhusvård var i samma undersökning upp till 25 % vanligare för barn till lågutbildade föräldrar jämfört med barn med föräldrar som var högutbildade. Barns hälsa och socioekonomisk bakgrund Det har länge varit känt att vissa variabler som socioekonomi och även beteende/levnadsvanor har stark koppling till hälsa.(34) Det finns ett samband mellan låg utbildning och rökning. Samband finns också mellan amning och utbildningsnivå så att grupper med lägre utbildningsnivå ammar i mindre utsträckning. I Sverige visar dessutom statistik att mödrar som har låg utbildning får barn med högre risk för narkotikamissbruk, självmordsförsök, trafikolyckor, alkoholförgiftning, allergisk astma och karies än mödrar med hög utbildning. Hos familjer med svag ekonomi är det vanligare hos barnen med ilska, nedstämdhet, nervositet och psykosomatiska symtom som huvudvärk, magont och sömnproblem. Sociologisk forskning om socioekonomisk ojämlikhet och ofördelaktiga födelseutfall visar att det finns samband både mellan mödrars socioekonomiska position i barndomen och i vuxenlivet och födelseutfall för barnet.(42) Därutöver är mödrars arbetssituation och särskilt låg grad av jobbkontroll, högre grad av risker och högre fysiska krav associerade med risk för spädbarnsdödlighet, låg och väldigt låg födelsevikt, sämre fostertillväxt och olika grader av för tidig födsel av barnet. Studier i Malmö av mödrar från Afrikas horn visar att de i högre utsträckning än andra har negativa födelseutfall.(43) Det innebär bland annat att risken att de afrikanska kvinnorna förlorar sitt barn i samband med förlossningen är fyra gånger större än för svenska kvinnor. Bland förklaringar finns språkliga och kulturella kommunikationsproblem, men även sämre vård och bemötande från sjukvårdens sida. Sociala nätverk/stöd, tillgång till kultur, meningsfull fritid, miljö Dessa områdens betydelse för hälsan kommer till en del att tydliggöras av andra kommissionärer. I många verksamheter finns stor kunskap om betydelsen av bibliotek, fritidshem och fritidsgårdar, öppna förskolor, idrottsklubbar och musik/kulturskolor. Det gäller både kommunal verksamhet och inom idrottsrörelsen, frivilligsektorn eller andra arenor. Vilka är mötesplatserna i staden? Vad spelar de för roll för människors sociala liv, integration och hälsa? Hur kan tillgång till kultur och skapande av kultur/kulturupplevelser påverka hälsan? Kan läsande och kontakt med litteratur främja barns hälsa? Vad spelar utformningen av miljön för roll för utveckling, lärande, social interaktion och hälsa? Hur kan möjligheter till en meningsfull fritid skapas för att främja barns och ungas välbefinnande och utveckling och förebygga problem med alkohol, droger, förstörelse och kriminalitet? Vardagsmiljöernas utformning är betydelsefull för människors hälsa. De senaste åren har intressant forskning bedrivits vad gäller kopplingen mellan utemiljö på förskolor/skolor och barns utveckling, lärande och miljöengagemang. (107,108) Malmö kommuns förskolors utomhus- och inomhusmiljö har inventerats som en del av ett hälsofokuserat arbete med barn. (106). Rapporten som var en del av ett större projekt finansierat av Naturvårdsverket, kan fungera som underlag för utvecklingsarbete och återkommande uppföljningar. Utbildningsfrågans betydelse kan inte nog understrykas. De minsta barnens utbildning börjar i förskolan, som blir en viktig arena för delaktighet, språklig och social utveckling för barn. Ju tidigare utbildningskedjan bryts desto sämre blir framtidsutsikterna (112). Barn och ungdomar med låga eller ofullständiga betyg från grundskolan har kraftigt förhöjda risker för framtida psykosociala problem t ex allvarlig kriminalitet, bidragsberoende, missbruk eller självmordsbeteende. Andra kommissionärer bidrar kunnigt med utbildningsperspektivet. 23

24 I WHO:s globala rapport Closing the gap in a generation beskrivs både samhälleliga förutsättningar, deras koppling till hälsa och förslag på åtgärder för att uppnå en jämlik hälsa.(27) Professor Michael Marmot som har lett arbetet med rapporten har lång erfarenhet av forskning om fördelningen av hälsa och hans bidrag i boken Statussyndromet är användbart även i Sverige.(28) Forskarna Wilkinson och Picket har med ett brett angreppssätt studerat samhällens fördelning av resurser och kopplat graden av jämlikhet till olika hälsoparametrar eller samhällsfenomen.(29) Mer jämlika samhällen har till exempel mindre kriminalitet, missbruk och våld. Referenser, sid

25 3. Att mäta barns hälsa Marie Köhler Lennart Köhler

26 3.1 VARFÖR ÄR DET VIKTIGT ATT MÄTA BARNS HÄLSA? Marie Köhler För att ha kunskap om barns hälsa och välbefinnande och kunna planera och utvärdera insatser måste vi undersöka och mäta. Internationellt har data om barn samlats av WHO och FN under decennier och publicerats i rapporter. Exempel är rapporter om mödra- och spädbarnsdödlighet.(30) Unicef sammanställer regelbundet data om barns hälsa i The state of the world s children, senast i år (2012). (31) Med Barnkonventionen som inramning analyserar Unicef i en rapport om barn och unga i de så kallade rika länderna data från olika områden som berör barns hälsa och levnadsvillkor.(32) Man utgår från nationell statistik och även direkt från barn och unga i 21 länder. I en något senare Unicef-rapport använder man insamlade data om barn för att beskriva ojämlikhet rörande materiellt välstånd, utbildning och hälsa i 24 av världens rikaste länder.(33) Sedan sekler tillbaka finns i Sverige data om befolkningens födslar och dödsfall. Statistiska Centralbyrån har samlat uppgifter om exempelvis spädbarnsdödligheten under en lång period. Sverige är på det sättet världsunikt. Socialstyrelsen publicerar regelbundet folkhälsorapporter och den senaste är från 2009.(34) I en särskild del beskrivs barns och ungdomars hälsa. Forskare, dataanvändare, beslutsfattare och människor som driver barnrättsfrågor har gjort framsteg genom att utveckla och använda indikatorer för att mäta barns och ungas hälsa.(35) Dessa framgångar har möjliggjorts genom förbättringar i datainsamling och - användning och gemensamma ansträngningar lokalt, regionalt, nationellt och internationellt. För att få struktur och ge varandra stöd, utbyta erfarenheter och koordinera forskning har en internationell förening, International Society for Child Indicators (ISCI), skapats.(36) I slutsatserna från arbetet med WHO-rapporten Closing the Gap in a Generation ger man tre övergripande rekommendationer.(27) Den tredje rekommendationen är att mäta och förstå problemet och att bedöma effekterna av olika åtgärder. Det handlar om att bredda kunskapsbasen, utveckla yrkesgrupper med expertis om de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa och öka allmänhetens medvetenhet om dessa. Internationellt utvecklas olika modeller för jämförbara data om barns hälsa. Även i Sverige är utvecklingen positiv rörande hälsoindikatorer för barn. Rädda Barnen tog för några år sedan fram början till ett kommunalt barnhälsoindex.(37) I den färska rapporten Indikatorer för barnhälsorapportering från Karolinska Institutets Folkhälsoakademi beskrivs utvecklingen i de svenska landstingen. (38) Den samlade erfarenheten är att det saknas enhetligt, systematiskt, kontinuerligt och täckande tillvägagångssätt vid beskrivning av barns hälsa ur ett barnperspektiv och i ett socialt sammanhang. Man efterfrågar en samordning av dokumentation och utveckling av indikatorer och mätmetoder. Ett försök till utveckling av barnhälsoindex gjordes 2010, på politiskt initiativ, i de fattigaste delarna av Göteborg. (39) I samband med Barnrättskommitténs genomgång av världens länders arbete med implementering av Barnkonventionen får Sverige kritik bland annat för bristen på statistiska data om det totala antalet barn med funktionsnedsättning liksom antalet ungdomar mellan 15 och 18 år som utsatts för övergrepp (9). Dessutom kritiserar Kommittén Sveriges brist på uppgifter om antal barn som exploaterats sexuellt. Barn till papperslösa föräldrar riskerar att falla ur systemen, exempelvis genom att de som föds i Sverige inte folkbokförs och inte kan identifieras genom person- eller samordningsnummer (112). Detta minskar möjligheterna att få kunskap om dessa barns situation och hälsa. Erfarenhetsmässigt hamnar betydelsen av data ofta i skymundan vid resonemang om barns hälsa och livsvillkor. Förutom intresse för olika hälsovariabler i allmänhet behövs stor kunskap om barn och sociala determinanters betydelse för deras hälsa, goda strukturer för insamling av data och en genomtänkt strategi för analys av data. Barns och ungas egna erfarenheter och uppfattningar ska finnas med i materialet. Naturligtvis måste valet av variabler ha analyserats så att de bland annat är valida och reliabla. För det fortsatta arbetet behöver intresse och beslutsmässighet finnas företrädesvis hos tjänstemän och politiker. Referenser, sid

27 3.2 ATT MÄTA BARNS HÄLSA I ETT FOLKHÄLSOPERSPEKTIV KONSEKVENSER FÖR MALMÖ Lennart Köhler Lennart Köhler är professor emeritus på Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap Hälsan som komponent i välfärden Att kunna mäta och värdera hälsotillstånd är en central uppgift för all hälso- och sjukvård: det är viktigt vid varje patientkontakt på individnivå och det är nödvändigt vid studier på gruppnivå, antingen det gäller underlag för dimensionering av vårdresurser eller bedömning av effekter av insatta åtgärder, behandlande eller förebyggande. Men hälsotillståndet hos en befolkning är inte bara resultatet av vårdinsatser på olika nivåer, det är också en del av välfärden och som sådan ett av målen för socialpolitiska insatser. Redan romarna var på det klara med hälsans betydelse som politiskt instrument, Cicero talade om Salus populi lex suprema, dvs. Folkets hälsa är den högsta lagen. I dag har välfärdsmätandet kommit att utvecklas vidare, nationellt och internationellt. Och i alla dessa förteckningar över välfärdskomponenter och därmed också mål för politiska insatser intar hälsotillståndet en central position, tillsammans med bland annat utbildning, sysselsättning, inkomst och sociala relationer. I betygssättning av länders framsteg och utveckling ingår regelmässigt en eller flera komponenter som speglar befolkningens hälsa, vanligtvis levnadslängd och vissa dödstal, på senare tid alltmer sofistikerade hälso- och sjuktal. Barns hälsa Barns hälsa och välbefinnande är en central angelägenhet för alla samhällen. Barn är framtiden, men barn är också nutiden, med ett oeftergivligt och ständigt närvarande behov av stöd, omhändertagande och vägledning på alla livets områden. Föräldrarna har det omedelbara ansvaret, men samhällets struktur, organisation och politik är viktiga för föräldrarnas möjligheter att utföra sina uppgifter. Framsynta politiker har därför alltid framhållit betydelsen av att prioritera omsorgen om barn, och än idag kallas barnen för en välfärdspolitisk nyckelgrupp. Liksom hos vuxna är barnens hälsa ojämlikt fördelad. Det är de svagaste, de lägst utbildade, de fattigaste, de ensamstående, de utanförstående som har det svårast, och det drabbar också deras barn. Vi ser detta även i rika länder som Sverige, med traditionellt stora ambitioner att skapa ett jämlikt samhälle, och vi ser det extra tydligt i våra storstäder. Skillnaden mellan befolkningsgrupper är stor när det gäller t.ex. fattigdom, arbetslöshet, utländsk bakgrund, ungdomsbrottslighet, ohälsotal, utbildningsresultat hos skolelever. Att barnens hälsa är klart sämre i vissa stadsdelar dokumenterade nyligen för Göteborg (Köhler 2010). Den socioekonomiska ojämlikheten påverkar också tillgängligheten till hälsofrämjande resurser och möjligheten att få vård, vilket i sin tur bidrar till sociala skillnader i sjukdomsbörda och överlevnad och senare till skillnader i förtida dödlighet. (Folkhälsorapporten 2009). Det finns tunga argument för att ett jämlikt samhälle i alla avseenden är bättre för alla invånare och deras hälsa och välbefinnande, även för barnen och också för den rika delen av befolkningen. Wilkinson & Pickett 2010 a, b). Dessa förhållanden är centrala element i den nyligen framlagda Marmot-rapporten, som ligger till grund för basala delar i det välfärdspolitiska handlandet i hela västvärlden (WHO 2009). En noggrann bevakning och uppföljning av befolkningens och särskilt barnens hälsa och dess determinanter är alltså en synnerligen angelägen uppgift för ett samhälle. Hälsoindikatorer/hälsoindex WHO, OECD och EU liksom flera enskilda länder har satsat stora resurser på att presentera data som speglar barnens levnadsförhållanden, och då också deras hälsotillstånd. Vanligtvis använder man i sådana kartläggningar olika former av indikatorer. En indikator är en definierad och oftast kvantitativt mätbar dimension av en viktig del av hälsan, hälsovårdssystemet eller närliggande faktorer. Dess uppgift är inte att ge en fullständig bild, utan den kvantifierar och förenklar företeelser och underlättar förståelsen för sådana komplexa realiteter som t.ex. hälsotillståndet utgör. Den skall vidare vara informativ och känslig för förändringar över tid och mellan områden. Den måste ingå i ett ramverk med allmänt accepterad målsättning om vad som skall mätas och varför. Indikatorerna måste alltså väljas enligt strikta kriterier och de måste på ett adekvat sätt spegla de grundläggande delarna i det system som man vill mäta. För att fylla sin uppgift skall indikatorerna också vara enkla och konkreta. Sammanfattningsvis kan man säga att de basala kraven på en uppsättning indikatorer för barns hälsa är att de skall vara vetenskapligt baserade, bestående över tid och rum, viktiga för barns hälsa, samt på bästa sätt spegla barnens hälsa och dess bestämningsfaktorer. 27

28 Under de senaste åren har några försök gjorts att utveckla system av sådana pålitliga indikatorer för att systematisera mätandet av barns hälsa, både internationellt och nationellt. Några aktuella exempel på barnhälsomätningar Europa I och med Maastricht-avtalet fick EU ansvar också för folkhälsan i medlemsstaterna. Inte oväntat fann man då att det behövdes ett system för hälsomätning som gör det möjligt att jämföra utvecklingen mellan länder och regioner. Ett projekt i denna riktning är European Commission s Health Monitoring Programme (HMP), som startade Ett delprojekt under detta program har varit European Community Health Indicators som utvecklat en uppsättning hälsoindikatorer att användas av varje medlemsland (ECHI 2001). Under denna övergripande rubrik finns en rad delprojekt, som fokuserar på särskilda hälsoproblem, såsom diabetes, hjärt- kärlsjukdomar, cancer, och på särskilda metoder såsom Health Surveys, sjukhusstatistik, primärvårdsdata, och på hälsodeterminanter såsom nutrition. Dessa indikatorer utgör en balanserad uppsättning, som ska täcka de viktigaste områdena av befolkningens hälsa. När förslagen är färdigbearbetade och koordinerade skall de så småningom presenteras som ett bindande åtagande för alla medlemsstater. Ett särskilt projekt startades också för att belysa de speciella problem som hör till barn och unga, Child Health Indicators for Health and Development, CHILD. I projektet, som pågick i knappt 2 år och rapporterades 2002, deltog experter från alla dåvarande 15 EU-länder plus Norge och Island. Efter omfattande litteraturstudier och analyser av möjliga indikatorer efter deras vetenskapliga evidens, relevans, representativitet, tillgänglighet och begriplighet utkristalliserades 38 indikatorer, som grupperades i fyra domäner: A. Demografi och socioekonomi B. Hälsotillstånd och välbefinnande C. Bestämningsfaktorer (Risk- och friskfaktorer) D. Service, stöd och hälsopolitik Några exempel på indikatorer i de olika domänerna (i förkortad version): A) Andel barn som lever under fattigdomsgränsen Andel barn som lever i familjer med endast en förälder. B) Andel barn som dör i vissa specificerade sjukdomar, såsom skador och självmord, cancer, infektionssjukdomar Andel barn som insjuknar i vissa sjukdomar, såsom diabetes, tuberkulos, brott på långa rörbenen C) Andel barn som ammas Andel barn som utsätts för tobaksrök i tidig ålder Andel barn som lämnar den obligatoriska skolan i förtid D) Andel barn som lever fem år efter behandling av akut lymfatisk leukemi i olika åldersgrupper. Andel vårddagar som barn under 16 år tillbringar påsjukhus dit föräldrar har tillgång dygnet runt Andel barn som lever i länder med existerande och implementerad lagstiftning för obligatoriskt skydd av barn i trafiken Andel barn som skyddas genom särskild lagstiftning mot fysisk bestraffning Rapporten i sin helhet (på engelska), inklusive vetenskapliga analyser, referenser för varje indikator och förslag till vidare forskning, kan laddas ner från EU:s hemsida (http://www.europa.eu.int/comm/health/ph/programmes/monitor/fp_monitoring_2000_frep_08_ en.pdf) eller i kortversion läsas i European Journal of Public Health 2003:13 (3 suppl):38-46 Rapporten har vilat rätt länge nu hos EU-kommissionen, utan att konkreta åtgärder vidtagits för att implementera resultaten. Däremot har indikatorerna använts av WHO för att kartlägga barnens situation i de forna sovjetrepublikerna. Och den har byggt en stabil plattform för fortsatt arbete med att utveckla övervakningssystem i flera europeiska länder. Förra året startade ett nytt projekt inom EU:s 7:e ramprogram med uppgift att kartlägga och analysera aktuell forskning om barns hälsa, Research Inventory of Child Health in Europe (RICHE). Ett delmål i denna 28

29 omfattande studie, som omfattar alla EU:s 27 medlemsländer, plus som vanligt Norge och Island, är att identifiera nationella, regionala och lokala uppsättningar av indikatorer (http://childhealthresearch.eu). Denna del av uppdraget leds från NHV i Göteborg. Kommunerna i Sverige Trots att Sverige har en lång tradition av välfärdsmätningar är det först under de senaste decennierna som man tagit sig an att regelbundet kartlägga också barnens levnadsförhållanden. Rapporteringen utgår vanligen från riksrepresentativa grupper av barn eller baserar sig på resultat från enstaka områden i landet eller från särskilda åldersgrupper. Det är först med ett initiativ från Rädda Barnen att operationalisera några av Barnkonventionens viktigaste rättigheter som man på allvar försöker jämföra barnens levnadsförhållanden i kommunerna. Man ville finna ett sammantaget mått som kan hjälpa till att övervaka förverkligandet av Barnkonventionen på kommunal nivå i Sverige och använda det som modell för regelbundna uppdateringar. Ett första steg till ett sådant kommunalt index är rapporten Barns ekonomiska utsatthet under 1990-talet, (Tapio Salonen 2002). Rapporten operationaliserar barns rätt till skälig levnadsstandard (artikel 27 i Barnkonventionen). Nästa steg i processen till ett sammanslaget Barnindex var barns rätt till god hälsa (artikel 24), Indikatorer för barns hälsa i Sverige (Lennart Köhler 2004) Ett tredje steg var barns rätt till utbildning (artikel 28), Barns utbildningssituation (Jan-Eric Gustafsson 2006). Barnhälsoindex för kommunerna i Sverige Efter en noggrann och systematisk genomgång av kunskapen om barns hälsa i Sverige, identifierades 22 indikatorer. Efter ytterligare granskning föll 16 av dem bort, för att de inte uppfyllde kriterierna på relevans, validitet, reliabilitet eller tillgänglighet. De återstående indikatorerna var: andel barn som vårdats på sjukhus för yttre skador andel barn vilkas mammor rökt under graviditeten andel barn med födelsevikt under g andel barn som ammats vid 4 månaders ålder andel barn som fullbordat sin MPR-vaccination andel flickor som genomgått abort Resultaten av de enskilda indikatorerna presenteras för var och en av landets 289 kommuner och ett försök görs att skapa ett sammantaget barnhälsoindex för varje enskild kommun, både vid undersökningstillfället och 10 år tidigare. Kommunerna kan alltså jämföra sig både med sina grannar och med sig själv över en tidsperiod. Det är i första hand ett verktyg för kommunerna att konkret och objektivt bevaka hur barn lever i det egna området Studien visar att barns hälsa i stort sett är mycket god och att den förbättrats under 10-årsperioden, men också att det finns stora kommunala skillnader. På en skala varierar barnhälsoindex mellan 93,0 och 83,5, med ett medeltal av 88,0. Störst skillnad mellan kommunerna finner man i amning och moderns rökning under graviditeten. Det finns för det sammanslagna barnhälsoindex och för flera enskilda indikatorer ett klart statistiskt samband mellan hälsa och det fattigdomsindex, som tidigare utvecklats av Rädda Barnen. I stort sett samma kommuner ligger i topp och i botten för alla tre indexen, levnadsstandard, hälsa och utbildning. Det går naturligtvis inte att dra alltför långtgående slutsatser av den här första studien, eftersom begränsningarna är uppenbara. Bara delar av barnpopulationen och dess hälsospektrum täcks in med dessa få indikatorer. Särskilt stora är bristerna i förskoleåldern och tidig skolålder samt för den psykiska hälsan. Det saknas också statistik om positiva aspekter på hälsa alltså välbefinnandet och inte bara sjukdomar och av barns egen uppfattning av hur de mår. Det kan också finnas stora variationer inom kommunerna, eftersom medelvärden används. Så är naturligtvis särskilt fallet i storstäderna. Det sammanslagna hälsoindexet är summan av flera indikatorer med varierande matematisk tyngd och helt olika betydelse för individers och populationers välbefinnande. För det fortsatta arbetet utgör rapporten dock en användbar utgångspunkt. Där finns en noggrann och systematisk genomgång av barns hälsa och välfärd och metoder att mäta, allt insatt i ett brett folkhälsoperspektiv. Några få väldokumenterade indikatorer presenteras, som idag är tillförlitliga och tillgängliga och förslag till utbyggnad av indikatorsystemet framläggs. För första gången görs ett försök att konstruera ett Kommunalt hälsoindex för barn, och varje kommun kan se hur långt man kommit på vägen mot Den Goda Kommunen, nu och 10 år tidigare. Genom att 29

30 studera resultaten av de enskilda indikatorer som ingår i index kan kommunerna prioritera sina insatser. Eftersom både indikatorerna och det sammanslagna index baserar sig på redan existerande data, som alla finns lätt och billigt tillgängliga i aggregerad form hos centrala myndigheter, kan utvecklingen följas med korta mellanrum. Den fullständiga rapporten, på svenska eller engelska, kan laddas ner från Rädda Barnens hemsida rb.se/sitecollectiondocuments/rapporter/barnfattigdomsrapport_2012.pdf Grönland I en doktorsavhandling från NHV har Birgit Niclasen analyserat barns hälsa och välbefinnande på Grönland. Hon har där använt och utvecklat både de nationella och kommunala indikatorerna för grönländska förhållanden, och visar bl.a. på de tydliga skillnader som finns mellan barns hälsa i olika sociala, ekonomiska, etniska och geografiska grupperingar. Också tillgängligheten till vård varierar starkt mellan landsbygd och större kommuner, och en av konklusionerna är att hälsovårdssystemet bidrar till att behålla och förstärka ojämlikheten i barnens hälsa. Göteborg I Göteborg som är en socialt, ekonomiskt och etniskt starkt segregerad stad pågår ett intensivt politiskt arbete för att komma till rätta med ojämlikheterna. Som en del i detta har man börjat bygga ett nytt sjukhus för att tillgodose större delen av vårdbehovet för befolkningen i de fyra stadsdelarna Bergsjön, Gunnared, Kortedala och Lärjedalen. Barn och ungdomar är en prioriterad målgrupp. Trogen maximen First measure then act blev en tidig åtgärd att först kartlägga hur barnens hälsa och välbefinnande verkligen ser ut i området i dag för att rätt kunna värdera effekten av de insatser som kommer att göras från samhällets sida. Mitt uppdrag blev således att utveckla ett barnhälsoindex, som ska ge en samlad bild över barnens hälsostatus, både i ett medicinskt och psykosocialt perspektiv, men även ta hänsyn till de indikatorer på hälsa som är viktigt i befolkningens perspektiv. Indexet ska bygga på indikatorer som fyller kraven på relevans, kvalitet och tillgänglighet, och de ska ge möjlighet att jämföra barnens situation i Nordost, både över tid och med andra kommundelar, med kommunen som helhet och med Västra Götalandsregionen. De områden som är viktiga för barns hälsa och för dess bestämningsfaktorer har strukturerats i fyra områden eller domäner, A-D, samma som tidigare använts i EU, i de svenska kommunerna, på Grönland och också i det nystartade EU-projektet (RICHE). En extra nivå av indikatorer, kallad Demografisk beskrivning 0, har skapats för att visa hur speciell barnpopulationen är i dessa 4 stadsdelar i förhållande till resten av staden, regionen och riket. De visar hur stor andel av befolkningen i stadsdelarna som är under 18 år och hur stor andel av den som har utländsk bakgrund, dvs. där barnet eller båda föräldrarna är födda utanför Sverige. I de nordöstra stadsdelarna har således 65 % (36-82 %) av barnen) 0 17 år utländsk bakgrund, mot 39 % i hela Göteborg och 18 % i hela Sverige. Dessa tal understryker att speciella insatser och resurser måste tas till för att betjäna dessa stadsdelar. De är ju dock inga egentliga hälsodeterminanter och kan av uppenbara skäl inte räknas in bland dem och heller inte inkluderas i några index. För att underlätta översikten har också Området C delats upp i a) friskfaktorer och b) riskfaktorer.(tabell 1). Demografisk beskrivning Barntäthet i befolkningen Barn med utländsk bakgrund A. Socioekonomi 1. Barn och fattigdom 2. Elever och grundskoleutbildning (gymnasiebehörighet) B. Hälsotillstånd och välbefinnande Barn och svåra yttre skador Barn och karies Barn och övervikt/fetma Barns psykiska ohälsa C. Determinanter 1) Riskfaktorer Barn och låg födelsevikt Barn och tobaksexponering i fosterlivet Spädbarn i hushåll där man röker Barns och ungdomars tobaksrökning Barns och ungdomars alkoholvanor 2) Friskfaktorer Barn som ammas Barn som vaccinerats mot MPR D. Service, stöd och hälsopolitik Föräldrarnas deltagande i föräldrastöd på BVC Tabell 1. Översiktstabell över de 4 domänerna och de 15 barnhälsoindikatorerna som använts för nordöstra Göteborg. Dessutom 2 indikatorer som belyser barnpopulationens karakteristika (ej inkluderade i index) 30

31 På liknande sätt som tidigare för Sveriges kommuner analyserades kunskaperna om barnens hälsa och ett antal lämpliga indikatorer identifierades. Antalet användbara indikatorer hade nu ökat från 6 till 15, vilket förstås ger bättre täckning. Men man kan också se att det fortfarande finns brister i systemet. Det är trots allt ganska få indikatorer som uppfyller höga krav på giltighet, pålitlighet och kvalitet. Flera indikatorer har tveksam kvalitet, främst för att datainsamlingen inte är systematisk eller bortfallet är stort och inte analyserat. Indikatorerna täcker också fortfarande bara delar av barnpopulationen och dess hälsospektrum. Särskilt stora är bristerna i förskoleåldern och tidig skolålder och det saknas således uppgifter för att systematiskt följa förskolebarnens psykiska hälsa, både beteende, välbefinnande och livskvalitet. Det saknas vidare helt uppgifter om barns fysiska miljö och dess inverkan på barnens hälsa. Inte heller finns data om matvanor och näringstillförsel, varken överskott eller underskott, eller om kulturutbud och kulturkonsumtion, inklusive det nya mediala inflytandet på barns hälsa, välbefinnande och beteende. De flesta källorna rapporterar data sammanslagna för pojkar och flickor, och så har de förmedlats i denna rapport. Men av många skäl, både hälsomässiga, åtgärdsmässiga och principiella ska naturligtvis data separeras för könen. När man slår samman indikatorerna till index visar det sig att Index A, de socioekonomiska förhållandena för barnfamiljerna, som väntat är genomgående sämre i Nordost, liksom också Index B, Hälsotillstånd och välbefinnande och Index C, Hälsodeterminanter. Bland de sistnämnda är det mest Friskfaktorerna som avviker medan Riskfaktorernas avvikelse från staden som helhet är mer beskedlig. I Index D, Service, stöd och hälsopolitik, återkommer de stora skillnaderna mellan Nordost och staden i övrigt. Det sammantagna Hälsoindex ger ett klart lägre värde för Nordost jämfört med hela staden. I figur 1 ser man hur många procentenheter indexen för de nordöstra stadsdelarna avviker från Göteborg som helhet (Göteborg = 0) (Figur 1). Figur 1. Negativ skillnad i index mellan stadsdelar och Göteborg (procentandelar). Göteborg = 0 31

32 I de enskilda indikatorerna kan man urskilja en något mer nyanserad bild (Tabell 2). Barnens deltagande i förskoleverksamhet Klart sämre Fattigdom Skolresultat Tandhälsa Övervikt/fetma Rökning under graviditet Rökning i spädbarnshushåll Bröstuppfödning Användning av föräldrastöd på BVC Marginellt sämre Låg födelsevikt Inskrivna i förskola På samma nivå Vaccination Sjukhusvård för yttre skador Något bättre användning av tobak och alkohol vid 15 år mentala ohälsoproblem Tabell 2. Indikatorresultat för barnen i Nordost jämfört med barnen i hela Göteborg Den i sammanhanget något överraskande fyndet att tobak och alkohol används sparsammare i Nordost och att de mentala hälsoproblemen är något mindre kan möjligen förklaras av att den största delen av befolkningen är invandrade muslimer och att den inre sammanhållningen i dessa grupper är stark och därmed är hälsofrämjande (socialt kapital). Detta måste förstås undersökas närmare, men det är en intressant hypotes. Konklusionen är dock generellt mycket tydlig: hos barnen i Göteborg är hälsa och välbefinnande ojämlikt fördelad, och även om åtgärder i första hand inte är medicinska utan sociala och politiska, måste det vara en angelägen uppgift för pediatriken att bevaka utvecklingen på området. Trots kunskapsluckor och kvalitetsbrister hos data kan rapporten förhoppningsvis ligga till grund för ett fortsatt utvecklingsarbete, så att det till slut existerar en komplett och högkvalitativ uppsättning av indikatorer, som på tillförlitligt och relevant sätt speglar barns och ungdomars hälsa och välbefinnande på kommundelsnivå. I rapporten finns inga rekommendationer om åtgärder för att förbättra barnens hälsa i området, men det är inte svårt att se var åtgärder ska sättas in. Det är kommunens uppgift att tillsammans med regionen analysera och agera på de resultat som presenteras. En bestämd rekommendation för mätningen är dock att upprepa kartläggningen med jämna mellanrum. Kanske har man om något eller några år fått tillgång till flera och bättre data som underlag till flera indikatorer, och kanske har man kunnat öka kvaliteten i datainsamlingarna, så att träffsäkerheten och pålitligheten i hälsoövervakningen förbättrats. Rapporten har mottagits med stort intresse både av professionen och av politikerna. Arbete med att ta fram liknande barnhälsoindex har nu kommit igång, både för hela Göteborgs stad och för Västra Götalandsregionen. Sammanfattning De här presenterade rapporterna är naturligtvis olika i sina ambitioner, målsättningar och omfattningar, men de ger en uppfattning av att mycket är på gång när det gäller att mäta och värdera barns hälsa och välbefinnande. Gemensamt för dem är att alla satt barnen i fokus för något som tidigare setts som en vuxenangelägenhet. De tillämpar också en bred folkhälsovetenskaplig syn på sättet att närma sig problemen, vilket tillsammans skapar ett perspektiv, som jag skulle vilja kalla barnhälsovetenskapligt. Styrkan med detta synsätt är att det är baserad på internationellt accepterade hälsobegrepp och hälsostrategier, att det använder folkhälsovetenskapens arbetssätt över gränser mellan vetenskaper och mellan samhällssektorer, och att det därmed sätter barns och ungdomars hälsa och välbefinnande i sitt sociala, ekonomiska och politiska sammanhang. Konklusion för Malmö Som den första i sitt slag i Sverige har Malmökommissionen ett stort och viktigt uppdrag. Innan konkreta och hållbara förslag kan presenteras om åtgärder för att förbättra hälsan i befolkningen och åtgärda den stora och ökande ojämlikheten måste man naturligtvis noggrant beskriva hur det ser ut idag. Följdriktigt har ledningen för Malmökommissionen sett behovet är en noggrann och kreativa kartläggning: Det krävs också mer konstruktiva sätt att mäta och visualisera fördelningen av hälsa för att kunna följa utvecklingen, synliggöra problem och motivera till offensiv handling på olika nivåer 32

33 (Anna Balkfors och Sven-Olof Isacsson Sveriges första Marmotkommission i Malmö, SMT Vol. 88, Nr 4 (2011) s.302). I sina genomgångar av särskilt sårbara befolkningsgrupper lyfter Malmökommissionen fram barnen, en prioritering som delas inte bara av den ursprungliga Marmotrapporten utan också av WHO, OECD, EU och av den svenska folkhälsokommittén, och som kan spåras tillbaka till de första idéerna om det svenska välfärdssamhället på 1930-talet. Det blir då förstås särskilt viktigt att systematiskt kunna beskriva hur barnen mår i Malmö. Det är viktigt för att veta hur denna högprioriterade grupp av befolkningen mår just nu, men också för att kunna bedöma de resultat som blir följden av insatser på området. Man vill också kunna se utvecklingen i förhållande till andra delar av landet, där liknande mätningar pågår och där liknande insatser planeras, t.ex. i Göteborg. Det blir därför angeläget att denna kartläggning av barnens hälsa och välbefinnande i Malmö görs på ett seriöst, övergripande och evidensbaserat sätt. Att mängder av data redan finns i kommunen och att många hundra indikatorer regelbundet rapporteras från kommunens alla verksamhetsområden är ingen garanti för att det finns ett index som går att använda för barnens hälsa och välfärd. Ett hälsoindex för barn kräver en sammanhållen och relevant strategi, enhetliga metoder och strikta kriterier. Den ovan skisserade svenska modellen fyller dess krav och kan ge en systematisk, kontinuerlig och pålitlig bevakning av hälsa och välbefinnande hos barnen och de olika barngrupperna i Malmö och kan på ett konsekvent och pålitligt sätt värdera effekten av de insatser som görs från samhällets sida. ATT LÄSA MER Commission on Social Determinants of Health (2008). Final Report: Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization. ( The Marmot Report ). Niclasen Birgit (2009). Folkesundhed i børnehøjde. Indikatorer for børns sundhed og velbefidende i Grönland. Doktoravhandling från Nordic School of Public Health, Göteborg. Gustafsson Jan-Erik (2006). Barns utbildningssituation. Bidrag till ett kommunalt barnindex. Rädda Barnen, Stockholm. Köhler, Lennart (2002). Indikatorer för barns hälsa i Sverige. Bidrag till ett kommunalt barnindex. Rädda Barnen, Stockholm. Salonen, Tapio (2002) Barns ekonomiska utsatthet under 1990-talet. Bidrag till ett kommunalt barnindex. Rädda Barnen, Stockholm. Årliga uppföljningar har gjorts, den senaste från Dessa 3 Rädda Barnen rapporterfinns tillgängliga på Rädda Barnens hemsida Folkhälsorapport(2009) Socialstyrelsen, Stockholm (www.socialstyrelsen.se/publicerat/2009). Köhler Lennart (1998) Barnhälsovetenskap. Insatser inom utbildning, forskning och service. Läkartidningen 95: Köhler Lennart (2010) Barnhälsoindex för stadsdelarna i nordöstra Göteborg. NHV-Report 2010:3. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap, Göteborg. Rigby M. & Köhler L. Child Health Indicators of Life and Development (CHILD). European Commission, Luxembourg Wilkinson R, Pickett K (2010) Jämlikhetsanden: Varför mer jämlika samhällen nästan alltid mår bättre. Karneval förlag, Stockholm. Wilkinson R, Pickett K (2010) The Spirit Level: Postscript Research Meets Politics. The Spirit Level Debate. Page Allen Lane, London. 33

34

35 4. Barns hälsa Marie Köhler

36 I världen Globala rapporter om människors hälsa i världen presenteras regelbundet. Senast 2005 var fokus för Världshälsoorganisationens (WHO) rapport mödrar och barn. (30) Enligt rapporten dör under året 11 miljoner barn i världen före 5 års ålder - av orsaker som till största delen kan förebyggas. Samtidigt dör mer än en halv miljon kvinnor i samband med graviditet, förlossning eller under tiden strax därpå. Unicef presenterar årligen rapporter om barns hälsa sedan 1979 års The State of the World s Children. I den senaste rapporten från 2012 konstateras att barns rättigheter ökat många på områden, men att stora brister ses i stora delar av världen och att barn fortfarande växer upp med enorma skillnader i förutsättningar och hälsa.(31) Unicefrapporten Wellbeing in rich countries har som namnet anger fokus på de rikare länderna (OECD-länderna) och behandlar barns hälsa, hälsovård och livsvillkor utifrån barnkonventionens grunder.(32) Utifrån de sex dimensionerna materiellt välbefinnande, hälsa och säkerhet, utbildning, familj och kamratrelationer, beteende, risker och subjektivt välbefinnande ringar man in barns och ungdomars hälsa. Data är hämtade dels från register och dels från barn och unga själva. Här placerar sig Sverige högt i rankingen av 21 länder tillsammans med bland annat Nederländerna och de andra nordiska länderna vad gäller barns och ungas välbefinnande, medan länder som USA och Storbritannien rankas lägst. I Sverige I den nationella folkhälsorapporten 2009, som har en mer ingående beskrivning av barns hälsa än den nyligen publicerade Folkhälsan i Sverige, 2012 från Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut, beskrivs barns hälsa sammantaget som mycket god, särskilt i internationell jämförelse. (113) Bland positiva data finns en mycket låg spädbarnsdödlighet, dvs. andel levande födda barn som dör under det första levnadsåret. Sverige har bland de lägsta värdena i världen, tillsammans med bland andra de övriga nordiska länderna och Japan. För flickor är spädbarnsdödligheten 2,3 promille och för pojkar 2,7 promille. Anledningar till spädbarnsdöd är oftast associerade med förlossningen pga. för tidig födsel eller för små barn. Bland andra orsaker finns medfödda missbildningar. Barnsäkerhetsarbetet har gett gott resultat och Sverige är bäst i världen vad gäller barnsäkerhet, med låg andel barn döda i olyckor. Dödsolyckor har olika orsaker under olika perioder av barndomen. Ungefär hälften av dödfallen bland barn orsakas av trafikskador. Amningsfrekvensen är förhållandevis hög i Sverige även om tendenser till sänkt frekvens finns. Bland flickor i tonåren ser man en ökning av psykiska besvär sedan 1980-talet, särskilt bland flickor i tonåren. Övervikt och fetma har ökat hos barn de senaste 20 åren. Övervikten har fördubblats till 15-20% och det har blivit 4-5 gånger vanligare med fetma med en förekomst på 3-5%. Övervikt utgår ett risktillstånd för fetma som betraktas som en sjukdom. Långtidseffekter för fetma är framförallt hjärt- lungsjukdomar, ortopediska problem, cancer och sänkt livskvalitet och för tidig död. De vanligaste dödsorsakerna för barn mellan 1och 15 år är skador och cancer. Plötslig spädbarnsdöd är när ett tidigare friskt spädbarn, vanligen under de första levnadsmånaderna, dör oväntat. Dödsorsakerna är ofullständigt kända, men man känner till flera riskfaktorer bland annat passiv rökning, sovläge på magen och för tidig födsel. Amning är en skyddande faktor. Från 90-talets början är råden till föräldrar att barnet ska sova på rygg och en kraftig minskning av antalet fall har skett därefter. Under 2010 dog i Sverige 24 spädbarn i plötslig spädbarnsdöd, vilket är en ökning jämfört med (113) Orsakerna och eventuella riskfaktorer såsom det aktuella sovläget för varje barn undersöks för närvarande av forskare inom området. Psykisk hälsa Tecken på ökning av psykosomatiska symtom och psykiska besvär framförallt hos ungdomar och mest hos flickor har oroat under de senaste decennierna. Utvecklingen ses även internationellt. Mängden antidepressiva som ordineras har ökat och olika utredningar och rapporter försöker ringa in orsaker och finna förslag på åtgärder. Kungliga Vetenskapsakademien presenterade under 2010 resultaten av analyser av svensk och internationell forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa.(40) Man kom till slutsatsen att kunskapsläget är ganska begränsat 36

37 och att det saknas underlag med hög vetenskaplig kvalitet. Särskilt de små barnens psykiska hälsa är bristfälligt kartlagd. I ett uttalande från forskargruppen som arbetat med kartläggningen lyfter man fram att det behövs mer vetenskapligt material där barnets perspektiv, genusaspekter och särskilt utsatta gruppers perspektiv beaktas.(41) Tandhälsa Munnen och tänderna missas ofta i sammanhang som handlar om barns hälsa. Folkhälsorapporten beskriver en utveckling med alltmer förbättrat tandstatus sedan decennier.(34) Dock har man uppmärksammat att vissa grupper av barn har sämre tandstatus framförallt vad gäller kariesförekomst. Karies är också ett av de allra tydligaste tecknen på låg socioekonomisk status. Barns tandhälsa belyses av Lars Matsson i kapitel 6 i denna rapport. Referenser, sid

38

39 5. Hälsan i Malmö - från fosterlivet till skolåldern Marie Köhler Johan Molin Lars Olsson Stefan Kling

40 5.1 ARBETE FÖR JÄMLIK HÄLSA - Marie Köhler I kapitel 5 presenteras sammanfattningar av hälsodata från Malmös mödrahälsovård, barnhälsovård och medicinska elevhälsa. Regeringen gav 2010 Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta, tillgängliggöra och kontinuerligt uppdatera vägledningar, rekommendationer och kunskapsöversikter för förlossnings-, nyföddhets- och barnhälsovård samt elevhälsa. Företrädare för professionerna för MHV, BHV och elevhälsa har ombetts att identifiera och prioritera områden som behöver utvecklas. Gemensamt för alla tre verksamheterna är efterfrågan av en övergripande nationell kunskapsutveckling och vägledningsdokument för verksamheterna. En likvärdighet behövs för att motverka en ojämlik vård. Man önskar även nationella kvalitetsregister och stärkt kvalitetsarbete genom systematiska uppföljningar lokalt och nationellt. Områden som prioriteras av alla verksamheterna är kunskapsunderlag och vägledning för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet, om tidiga tecken och metoder att upptäcka psykisk ohälsa och utvecklingsavvikelser samt kunskapsunderlag för om/när och med vilka metoder den somatiska screeningen bör genomföras (114). Referenser sid GRAVIDA KVINNOR OCH DERAS BARN I MALMÖ - Johan Molin Johan Molin är överläkare vid Kvinnokliniken på Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Följande text är en sammanfattning av det separata underlag som Johan Molin tagit fram på uppdrag av kommissionen. Sammanfattning Från och med 1 januari 1990 fram till dags dato ( ) har förlossningar skett i Malmö, med totalt födda barn. Föreliggande data har hämtats från alla gravida mammor från och med till och med , totalt 11 hela år. Malmö har en heterogen befolkning där boende och rörlighet i detsamma starkt påverkas av härkomst, boende och bakomliggande socioekonomiska förhållanden. Detta avspeglar sig också i hur riskfaktorer under graviditet, såväl för maternell som fetal hälsa skiljer sig mellan olika befolkningsgrupper beroende på dessa förhållanden. Riskfaktorer såsom tonårsgraviditeter, tobaksbruk, övervikt och diabetes ses i övervägande grad bland den fattigare delen av befolkningen. Som konsekvens påverkar detta riskerna för tillväxthämmat barn, dött barn och andra förlossningskomplikationer. Det finns i dag välfungerande skyddsnät för att spåra barn som drabbas av näringsbrist under graviditeten, och efter mångårigt arbete med frågor kring tobaksbruk kan man senaste tio åren se en kraftigt reducerad incidens rökande mammor både före och under graviditet. Däremot finns anledning till oro när det gäller en stigande andel mammor drabbade av övervikt och fetma, i synnerhet som det här handlar om tillstånd som redan är väletablerade när den gravida mamman når mödrahälsovården. Även utvecklingen av psykisk ohälsa och dess effekter på det ofödda barnet och förlossningssituationen är ett bekymmer. För framtiden är det viktigt att det finns en bibehållen samlad överblick inom kvinnosjukvården om folkhälsoutvecklingen hos Malmös gravida befolkning, och med kontaktkanaler direkt till såväl barnhälsovård som kommunala instanser. Detta är särskilt viktigt i en situation där mödrahälsovården är splittrad i ett antal produktionsenheter, både offentliga och privata, där överblicken inte sträcker sig längre än till den egna enhetens patienter. Diskussion Malmö har en befolkning som är tydligt segregerad när det gäller socioekonomiska förutsättningar, vilket ses tydligt när man studerar boende hos unga barnaföderskor. Härkomst är tydligt korrelerad till såväl i vilken stadsdel man bor när man väntar sitt första barn, som i vilken grad migration därefter sker till boende i områden med bättre socioekonomisk status och bättre bostadsförhållanden. I den svenskfödda befolkningen ses en tydlig sådan utveckling; en andel av svenskfödda kvinnor flyttar även ut från Malmö efter att ha bildat familj. Bland invandrargrupperna ses i allt väsentligt inte någon sådan migration alls. Mammornas ålder skiljer sig också beroende på social bakgrund och boende. Både låg och hög ålder medför risker. Tonårsgraviditeter medför en ungefär dubbel så hög risk för perinatalt dött barn jämfört med övriga befolkningen. 40

41 Man skulle kunna tänka sig att det funnes en skillnad mellan svenskfödda och utlandsfödda unga kvinnor, med en socialt mer accepterad situation att föda barn tidigt bland utlandsfödda kvinnor och därför minskade risker jämfört med gruppen svenskfödda kvinnor. Någon skillnad ses dock inte alls, så man kan förmoda att en hög andel tonårsgravida är ett mått på social stigmatisering oavsett bakgrund. De båda grupperna är dessutom nästan exakt jämnstora, drygt 500 tonårsmammor år i vardera gruppen trots att svenskfödda mammor i Malmö är dubbelt så många som utlandsfödda; proportioner som hållit sig stabila senaste 20 åren. Att vara tonårsmamma är också signifikant kopplat till lågt BMI (<20) och ökad risk för att få ett tillväxthämmat barn, något som sedan tidigare är välkänt kopplat till CP-skador och andra utvecklingsstörningar. Det enda sätt vi dag har att minska dessa barns riskutsatthet är att upptäcka tillväxtavvikelser redan under graviditeten; ett väsentligt motiv och egentligen ursprunget till den andra rutinultraljudsundersökningen som infördes i Malmö och Lund på 1980-talet [Laurin]. De stadsdelar där vi noterar en signifikant högre andel tonårsmammor än övriga är de fattiga stadsdelarna Rosengård och Fosie, och den rika stadsdelen Oxie. Att vara äldre barnaföderska medför ett annat riskspektrum. Vi ser en tydlig koppling mellan stigande ålder och rent maternella komplikationer, såsom en ökande förekomst av såväl diabetes under graviditet som preeklampsi (havandeskapsförgiftning). Ökande ålder är också korrelerat till stigande BMI, med de specifika risker det innebär, vilket diskuteras nedan. Med stigande ålder stiger också kejsarsnittsfrekvensen, vilket i sin tur medför stigande risker för såväl mor allvarliga infektioner, svåra blödningskomplikationer, maternell död som barn ökade risker för neonatal hypoglykemi med möjliga kopplingar till senare utvecklingsstörningar, påverkat immunförsvar med signifikant ökad risk för astma i barnaåren och motsvarande ökade risker för allvarliga tarminfektioner under uppväxtåren och neonatala andningsrubbningar med påverkad amningsfunktion som följd och ännu oklara konsekvenser för fortsatt utveckling under barnaåren. Överviktsproblematiken är ett ökande bekymmer. År 2000 var 38 % av alla nygravida överviktiga (BMI > 25) mot 43 % år Uttalad fetma (BMI > 35) har ökat från 4,7 till 12,9 % av befolkningen, i praktiken en tredubbling på elva år. Högt BMI är kraftigt korrelerat till ökad risk för dött barn, barn stort för tiden vilket medför ökande risker för förlossningsskador återigen drabbande både mor och barn, och högre kejsarsnittsfrekvens, det senare dubbelt olyckligt då mammor drabbade av uttalad fetma utgör en riskgrupp för allvarliga komplikationer i samband med operationer. Ökande BMI innebär också ökande risker för diabetes under graviditet. Problematiken skiljer sig beroende på härkomst; mammor från Mellanöstern (Irak, Libanon) är kraftigt överrepresenterade bland såväl mammor med uttalad fetma som bland mammor med diabetes under graviditet. 2 % av svenskfödda omföderskor drabbas av diabetes; siffrorna bland kvinnor från Libanon och Irak når tal kring 9 %. En invandrargrupp skiljer ut sig riskmässigt: iranska kvinnor, där andelen överviktiga är lägre än i den svenskfödda befolkningen. Detta torde representera det faktum att denna folkgrupp i hög grad kommer från en helt annan social miljö än merparten av invandrarkvinnor från arabstaterna och nordöstra Afrika. Rosengård, Oxie, Kirseberg och Fosie är överrepresenterade stadsdelar när det gäller mammor med fetma (BMI > 30), med den statistiska konsekvensen att Oxie är signifikant överrepresenterat när det gäller såväl underviktiga (SGA) barn som överviktiga (LGA). Rökvanorna hos kvinnor i fertil ålder tycks ha förändrats väsentligt under senaste decenniet. Mellan år 2001 och 2010 minskade andelen tobaksbrukande kvinnor före graviditet med 42 %. Den allmänna inställningen till rökning och begränsningarna av röktillåtna miljöer torde ha betytt mer än tidigare decenniers rena informationskampanjer i frågan. Andelen mammor som slutar bruka tobak i och med att de blir gravida har också ökat från 68 till 82 procent, troligen också uttryck för medvetenheten om det olämpliga med tobaksbruk under graviditet. I allt är det bara 3 % av alla blivande mammor i dag som fortfarande är tobaksbrukare efter graviditetsvecka 32, men intressant är att andelen rökande mammor i vecka 12 som slutat efter inskrivningen på mödravården inte har ökat senaste elva åren. Detta är inte detsamma som att diskussionen om detta mellan barnmorska och mamma är oväsentlig; 50 % av kvarvarande tobaksbrukare slutar trots allt röka efter sin första kontakt med barnmorska. Det finns kopplingar mellan tonårsmammor och rökare, och även mellan rökning under graviditeten och tillväxthämmat barn med risker som redan nämnts ovan. 41

42 Dessa samband ses endast hos mammor som fortsatt röka sedan de blivit gravida. Bland icke-rökare och mammor som slutat sitt tobaksbruk i och med att de blivit medvetna om att de är gravida ses inga riskskillnader. Det finns inga skillnader i risker för barnet mellan mammor som slutat röka efter inskrivningen på MVC i vecka 12 och mammor som fortsatt röka därefter. Troligen avspeglar det direkta effekter på moderkakans blodcirkulation under dess bildande mellan graviditetsvecka 8 och 12. Lite karikerat ser vi således en riskmamma som är underviktig, troligen rökande, tonåring från någon av våra fattigaste stadsdelar, med ökad risk för tillväxthämning hos barnet och ökad risk för att barnet ska dö under graviditet eller i anslutning till förlossning som följd. Vi ser också en kraftigt ökande andel mammor med uttalad fetma, ofta från någon av våra fattigare stadsdelar och ofta med en bakgrund från en fattig miljö i Mellanöstern eller östra Afrika, med kraftigt ökade risker för utveckling av diabetes under graviditeten, ökade risker för dött barn under graviditeten och/eller uttalad tillväxtacceleration under slutet av graviditeten med i sin tur höga risker för förlossningskomplikationer, kejsarsnitt, skador på både mor och barn, uttalad blodsockerbrist hos det nyfödda barnet och andningsstörningar. Det finns i dag en god kunskap om att förebyggande arbete mot utveckling av övervikt måste påbörjas redan i förskoleålder, och att redan när barnen når tonåren handlar det mer om att hantera redan uppkommen övervikt, snarare än att förbygga denna. I västvärlden är övervikt i dag starkt kopplad till socioekonomiskt resurssvaga grupper, och den enda strimma av hopp som finns tycks vara att just tonårsflickor från dessa grupper tycks svara på insatser såsom information och obligatorisk fysisk aktivitet i skolan. Förutom detta finns dock tyvärr inga hälsoprogram beskrivna som har uppvisat någon entydig effekt av bestående värde när det gäller att förebygga fetma i barn- och ungdomsåren (information om matvanor, stimulerande av fysisk aktivitet utanför skoltid, begränsning av tv-tittande och dataspelande) [Haynos et al]. Psykisk ohälsa har i modern tid ägnats allt större uppmärksamhet som prediktor såväl för bristande fostertillväxt som för förlossningskomplikationer. Stresshormoner är en riskfaktor både för utveckling av diabetes under graviditeten och för försämrad näringsförsörjning av det blivande barnet genom moderkakan. Låggradig men kronisk stress manifesterande sig snarare i allmän oro och sömnproblem, än i dramatisk utveckling av djupgående depressioner eller panikångest, har visat sig signifikant korrelerad till akut kejsarsnitt under förlossning [ Sjöström; Wangel et al]. Detta är således ur befolkningsperspektiv de stora utmaningarna framöver vi står inför inom obstetriken. Det mest hoppingivande med situationen är förändringarna i rökvanor, men ännu har vi inga medel att påverka övervikt som en riskfaktor. Faktum är att den bassäng på sjukhuset i Malmö som sjukgymnasterna på Kvinnokliniken haft tillgängliga som enda arbetsinstrument att hjälpa dessa kvinnor, planerar Region Skåne nu att hyra ut till privata aktörer som kan erbjuda denna service till sina friska blivande mammor istället. Vad kan då göras inom mödrahälsovårdens ramar? Kommissionens uppgift är att komma med förslag hur sociala faktorer som har koppling till hälsa skulle kunna påverkas. Av denna rapport framgår tydligt hur boendesegregering och ursprungsland har ett samband med flera av de resultat som redovisas. För att om möjligt ge mödrarna och deras familjer bättre kunskaper om rättigheter och möjligheter i det svenska samhället är det viktigt att dessa frågor tas upp vid kontrollerna. Uppmärksamhet måste ägnas åt den sociala situationen som väntar barnet som skall födas. Kontakterna med BVC är viktiga för att skapa kontinuitet i detta arbete. De medicinska kontrollerna under graviditeten är sannolikt de bästa tänkbara och uppfyller högt ställda krav på vetenskaplig evidens. Strävan borde vara att även hanteringen av psykisk och social problematik uppfyller samma höga krav så att det nyfödda barnet får optimala chanser till ett friskt liv med bra livskvalitet. Stringensen i detta omhändertagande är i dag inte densamma som i hantering av de rent medicinska kontrollerna, och är därför i hög grad avhängig av den enskilda barnmorskans kunskap, insikt och engagemang i dessa frågor. Den väsentligaste funktionen som behövs i en stad som Malmö är att fortlöpande ha en överblick över den gravida befolkningens riskfaktorer och hälsa. Organisationen som sådan är dock genom hälsovalsbeslutet i Region Skåne splittrad från och med 1 september I dag tjänstgör de olika mödravårdsenheterna offentliga likväl som privata endast som producenter av vård där det redan 42

43 märks att fokus börjar skifta mot de rena produktionstalen. Någon samlad funktion för kvalitetskontroll och folkhälsoöverblick motsvarande den som mödrahälsovårdsöverläkarfunktionen utgjorde tidigare finns inte längre. Det kunskapscentrum som byggs upp på regional nivå kommer som huvudsaklig uppgift ha att driva utbildning och skriva riktlinjer för basmödravården i Region Skåne. Någon kunskap om eller fokus på förhållandena i landets tredje största stad finns inte där. De arbetsinstrument som behövs för att långsiktigt sett förbättra situationen för de sämst ställda gravida i Malmö torde handla om: tidig information i skolan om sunda levnadsvanor, riskerna med övervikt och fetma samt obligatorisk basal sexualundervisning där också riskerna tas upp med att bli gravid som tonårs-flicka obligatorisk fysisk aktivitet i skolorna, även utanför ordinarie gymnastiktimmar, en funktion inom kvinnosjukvården för samlad kunskap om folkhälsoläget och dess utveckling över tiden hos de gravida i Malmö, med nära samarbetsmöjligheter med barnhälsovård och kommunala instanser, ekonomiska incitament för sundare matvanor (flera studier visar att prislappen på läsk har större betydelse som återhållande faktor än information om att den är onyttig). REFERENSER Haynos, A.F. & O Donohue, W.T., Universal childhood and adolescent obesity prevention programs: Review and critical analysis, Clinical Psychology Review 2011; doi: /j.cpr

44 5.3 DE MINSTA BARNENS HÄLSA I MALMÖ UR BARNHÄLSOVÅRDENS PERSPEKTIV - Lars Olsson och Marie Köhler Lars Olsson är vårdutvecklare och psykolog vid Kunskapscentrum för barnhälsovård, Region Skåne. Malmö är en barnrik kommun. Små barn är inskrivna i Barnhälsovården från födseln till skolstart, vanligen vid 6 års ålder. Enligt Malmö Stads statistik bodde den 1 januari 2011, barn 1-6 år i kommunen. De tre barnrikaste stadsdelarna i åldersgruppen är Limhamn-Bunkeflo, Centrum och Fosie. Av alla barn var det den 1 januari % som hade utländsk bakgrund, enligt definitionen födda utomlands eller födda i Sverige med bägge föräldrar födda utomlands. Rosengårds stadsdel är ett av områdena som har mycket hög andel barn med utländsk härkomst. Statistik och verksamhetsuppföljning från barnhälovården Kunskapscentrum för barnhälsovård samlar årligen in statistik från alla Barnavårdscentraler (BVC) i Region Skåne. En del data, som amning, passiv rökning och vaccinationer, ingår i den statistik som Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet sedan hanterar och redovisar nationellt. Annan statistik är mått på verksamheten inom barnhälsovården (BHV) och inkluderar hembesök, mammasamtal/depressionsscreening och föräldrars deltagande i föräldragrupper. Regionalt insamlas dessutom, sedan några år, antalet anmälningar pga misstanke om barn som far illa som görs från BVC till Socialtjänsten. För år 2011 finns för första gången uppgifter om övervikt och fetma bland fyraåriga barn för hela regionen. Från och med 2012 används ett viktningssystem för fördelningen av resurser till varje BVC i Region Skåne. Metoden Care Need Index (CNI), som är ett resultat av svenskt utvecklingsarbete, används med barnanpassning. CNI har engelsk förebild och syftar till att med utgångspunkt i socioekonomiska förhållanden mäta vårdbehov för dimensionering av primärvårdsresurser för avgränsade populationer. Högre CNI-värden ses där de socioekonomiska förutsättningarna är sämre, och BVC:s ekonomiska ersättning blir där större. Metoden har redan använts i flera landsting, så även i Region Skånes Hälsoval för vuxna. För barn gäller följande fem variabler: Förälder född utanför Europa Arbetslös förälder Ensamstående förälder Nyinflyttade familjer Förälder med låg utbildning CNI beräknas för varje barn enligt föräldrarnas socioekonomiska status enligt ovan. BVC-enhetens CNI-värde är genomsnittet av de listade barnens CNI vid enheten, relaterat till genomsnittet i Skåne. Det lägsta CNI-värdet för en enskild BVC-enhet i Malmö var (år 2011) 0,54 (Skåne 0,35) och det högsta CNI-värdet för en enskild BVC-enhet var 2,49 (Malmö och Skåne). Som framgår av nedanstående uppställning skiljer sig medelvärdena mellan Malmö och Skåne utom Malmö kraftigt. Dessutom skiljer sig medelvärdena från medianvärdena. 44

45 Nedan visas hur de listade barnfamiljerna vid BVCenheterna fördelar sig efter stigande CNI-värde, dels för Skåne utom Malmö och dels för Malmö. Se diagram 1 och 2. Diagram 1. Andel barn (%) i olika CNI-intervall. Skåne utom Malmö. CNI-värde avser sommaren Diagram 2. Andel barn (%) i olika CNI-intervall. Malmö. CNI-värde avser sommaren

46 I Skåne exklusive Malmö fördelar sig de aktuella socioekonomiska variablerna ojämnt i befolkningen. Flertalet föräldrar uppfyller här ingen av eller endast någon enstaka av variablerna i CNI. 75 % av barnfamiljerna (0-6 år) har ett CNI-värde under 1,0 och endast 2,8 % har ett CNIvärde som överstiger 2,0. Uttryckt i CNI-värde har Malmö en större andel barnfamiljer (0-6 år) som är socioekonomiskt missgynnade än Skåne utanför Malmö. Endast 41 % av barnfamiljerna har ett CNI-värde under Skåne-genomsnittet 1,0 och 24 % av barnfamiljerna har ett CNI-värde över 2,0. Segregationen mellan de olika stadsdelarna i Malmö framgår av CNI-värden för de BVC-enheter som är belägna i respektive stadsdel. Vi har dock avstått från att slå samman värdena per stadsdel. Vanligen väljer föräldrar BVC i närheten av bostaden, men dels ligger några BVC-enheter geografiskt nära andra stadsdelar, dels medför det fria vårdvalet en större rörlighet över stadsdels- och kommungränser i föräldrars val av BVC. CNI-värde för varje BVC-enhet i Malmö: Tabell 1: BVC-enheternas CNI-värde 2011 i rangordning, samt antal listade barn vid enheterna i dec (Flyktinghälsan saknar ackreditering och medräknas inte i CNI-systemet.) 46

47 Hur mäter barnhälsovården barns hälsa? De hälsoindikatorer som används baseras på europeiska och svenska rekommendationer och delas in i olika typer av variabler eller mått: Resultatmått/variabler är t ex. antal barn som ammas, utsätts för passiv rökning eller har övervikt/fetma eller hur vaccinationstäckningen är. Dessa mått/variabler säger mest om hälsotillståndet i befolkningen och effekter av insatser. Processmått/variabler är t ex antal utförda hembesök till nyfödda och mammasamtal (med screening av postpartumdepression) och de ger en uppfattning om de faktorer som påverkar resultaten. Strukturmått/variabler, t ex barnantal och bemanning på BVC, är mer osäkra mått på hälsoläget eller effekter av Barnhälsovårdens insatser. Varje indikator presenteras här oftast med en kort beskrivning av betydelsen för barns hälsa och med måluppfyllelsen i Malmös 10 stadsdelar, för Malmö Stad och för Skåne län utom Malmö. Målen för arbetet i BHV är specificerat i Ackreditering för BVC, (Ref: Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Barnavårdscentral i Hälsoval Skåne gällande år 2011.) Bröstmjölken innehåller ämnen som minskar risken för infektioner som öroninflammation och magsjuka. Forskningen visar också att barn som ammats har lägre risk att bli överviktiga, få högt blodtryck och typ 2-diabetes som vuxna. Störst skydd får barn som enbart ammas, men även lite amning är bra. Risken att utveckla glutenintolerans i småbarnsåren är lägre bland barn som långsamt vänjs vid mat med gluten, medan de fortfarande ammas. Däremot minskar amning troligen inte risken för allergi Hämtat från: Kostrad/Spadbarn/#sex ( ). WHO:s definition av amning Enbart ammade = Barn som fått endast bröstmjölk, läkemedel, vitaminer och/eller mineraler Delvis ammade = Barn som förutom bröstmjölk även fått modermjölksersättning, välling eller annan kost Ej ammade = Barn som inte fått bröstmjölk överhuvudtaget Andelen barn som ammas är ungefär densamma i Malmö som i Skåne. Jämfört med landet som helhet är amningsfrekvensen i Malmö och Skåne lägre och amningsfrekvensen har de senaste åren minskat, se diagram 3, nästa sida. Amning Bröstmjölken innehåller all den näring, utom D-vitamin, som ett barn behöver för att växa och utvecklas under de första sex månaderna. Barnhälsovården arbetar enligt Världshälsoorganisationens (WHO) riktlinjer och ska stödja och främja amning genom att skapa en medvetenhet om amningens betydelse och därmed ge stöd för och uppmuntra kvinnor att amma. 47

48 Diagram 3: Procentandel barn som ammas (enbart eller delvis) vid 6 mån ålder, för årskullarna Jämförelse mellan Malmö, Skåne och Sverige. Nationell uppgift för 2010 ej publicerad. (Sveriges officiella statistik, Amning, åren ). Mål: minst 90 % av barnen bör ammas helt vid två månaders ålder minst 80 % av barnen bör ammas helt vid fyra månaders ålder minst 80 % av barnen bör ammas helt eller delvis vid sex månaders ålder Måluppfyllelse: Vid 2 månaders ålder ammades 66 % av barnen helt, vid 4 månaders ålder ammades 50 % av barnen helt, vid 6 månaders ålder ammades 62 % av barnen helt eller delvis. Se diagram 4. Diagram 4: Andel barn som ammas helt vid 2 och 4 mån ålder och som ammas helt eller delvis vid 6 mån (barn födda 2010) i de olika stadsdelarna. De grön-gula staplarna visar genomsnitten för Malmö kommun, de röd-orange genomsnitten för Skåne län utom Malmö. 48

49 Inga stadsdelar når upp till målen för amning i enlighet med WHO:s rekommendationer. Det finns påtagliga skillnader mellan stadsdelarna: andelen barn som hel- eller delammades vid 6 mån ålder varierade t ex från under 50 % i Fosie till över 70 % i Hyllie och Centrum. Om man jämför BVC-enheternas CNI-värde med andelen 6-månadersbarn vid enheten som hel + delammades ses följande bild (se diagram 5): Det finns en viss trend att amningen sjunker med stigande CNI-värde för BVC-enheten som mått på socioekonomisk bakgrund. Det som dominerar bilden är att det finns en stor spridning så pass att en BVC-enhet kan ha dubbelt så hög amningsfrekvens som en annan enhet med samma CNI-värde. Diagram 5: Andel barn i Malmö som ammas helt eller delvis vid 6 mån (barn födda 2010) per BVC-enhet (23 st.), jämfört med BVC-enhetens CNI-värde. BVC-enheternas bidrag till trendlinjen har viktats efter storlek (varje prick i diagrammet motsvarar antalet barn f 2010 vid BVC-enheten delat med 50 och avrundat till närmaste heltal 1* ). Sambandet mellan stigande CNI-värde och sjunkande amningsfrekvens (r = -0,31) är inte signifikant 2**. 1 * Detta innebär t ex att BVC Slottshagen ger ett 11 ggr större bidrag till trendlinjen och BVC Solstrålen ger ett 6 ggr större bidrag till trendlinjen än den minsta enheten Capio City Öster. Totalt motsvarar de 23 BVC-enheterna i diagrammet 99 stycken mätpunkter. 2 ** Signifikansen är beräknad på 23 enheter (d.f. = 21) 49

50 Rökfri miljö Att som barn få växa upp i en rökfrimiljö är mycket betydelsefullt för hälsan då det skyddar mot luftvägsinfektioner, småbarnsastma och plötslig spädbarnsdöd. Sjuksköterskor och läkare inom barnhälsovården har en viktig roll i att motivera och ge stöd till rökande föräldrar att sluta röka samt ge information var det finns rökslutarstöd. Mål: Hos minst 98 % av föräldrarna ska rökvanor registreras i journalen då barnet är 0-4 veckor och 8 månader. Måluppfyllelse: För barn 0-4 v är föräldrars rökvanor kända för 93,4 % av barnen, för barn 8 mån är föräldrarnas rökvanor kända för 87,4 % av barnen, dvs. i 6,6 % resp. 12,6 % av familjerna är uppgifterna osäkra. För barn födda 2010 var andelen rökande mödrar till barn 0-4 veckor i Malmö 5,7 % (Skåne utom Malmö 7,6 %) och vid 8 månaders ålder 7,0 % (Skåne utom Malmö 8,4 %). Av fäderna rökte 18,3 % när barnet var 0-4 veckor (Skåne utom Malmö 13,8 %) och 17,4% när barnet var 8 månader (Skåne utom Malmö 13,3 %). Trenden de senaste åren framgår av diagram 6. Trenden är fallande de senaste nio åren, möjligen utplanande de sista fyra åren. Av diagram 6 framgår också att det är papporna i Malmö som särskilt sticker ut som grupp. I riket och Skåne som helhet röker pappor ungefär dubbelt så mycket som mammor, men i Malmö röker pappor tre gånger mer än mammor. Definition av rökare är en person som röker minst en gång per dag oavsett om det är inomhus eller utomhus. Passiv rökning utsätts barnet för om mamma, pappa eller annan stadigvarande person (t ex. syskon, mor-/farföräldrar) som bor med barnet röker tobak. Diagram 6: Trend för andel barn som utsätts för passiv rökning av föräldrarna Streckade linjer = fäder, heldragna linjer = mödrar. Gult = Malmö. Orange = Skåne. Blått = riket. Nationell uppgift för 2010 ej publicerad. (Sveriges officiella statistik, Amning och föräldrars rökvanor , Tobaksvanor bland gravida och spädbarnsföräldrar , Socialstyrelsen). 50

51 Rökningen fördelar sig mycket ojämnt mellan stadsdelarna. Observera att siffrorna i diagram 7 är högre än i texten ovan. Vi har valt att visa hur många barn som utsätts för passiv rökning, oavsett om det är modern, fadern eller någon annan i hemmet som röker. Som en jämförelse visar vi fördelningen i Skånes kommuner, diagram 8. Skillnaderna mellan kommunerna i Skåne är mycket stor, liksom mellan stadsdelarna i Malmö. Ett barn fött i Rosengård, Fosie eller Bjuv löper 5-8 gånger större risk för att utsättas för rökning i hemmiljön än ett barn fött i V Innerstaden, Limhamn-Bunkeflo eller Lomma. Diagram 7: Andel barn i Malmö kommun som utsattes för tobaksrök under det första levnadsåret. Den gula+röda stapeln visar genomsnittet för Skåne län inklusive Malmö. Diagram 8: Andel barn f 2010 som utsattes för passiv rökning under det första levnadsåret. Den gula+röda stapeln visar genomsnittet för Skåne län inklusive Malmö. 51

52 Om man för BVC-enheterna i Malmö jämför CNI-värde med andelen spädbarn inskrivna vid enheten som utsattes för passiv rökning i hemmet ges följande bild (se diagram 9): Sambandet mellan högre CNI-värde och högre andel rökande föräldrar är mycket starkt och uppvisar inte samma spridning som amningsfrekvensen. Diagram 9: Andel barn födda 2010 som vid 0-4 veckor utsattes för tobaksrök i hemmet per BVC-enhet (23 st.), jämfört med BVC-enhetens CNI-värde. Det finns en mycket stark korrelation mellan CNI-värde och rökningsfrekvens (r = 0,86, signifikant på 0,1 %-nivå). Trendlinjen och signifikansen är uträknad på samma sätt som anges för amning. 52

53 Vaccinationer och vaccinations-täckning Barnhälsovården följer det av Socialstyrelsen rekommenderade nationella vaccinationsprogrammet och erbjuder enligt det alla barn från födsel till skolstart kostnadsfri vaccination. Mål: Minst 99 % bör ha erhållit vaccin 3 doser mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, haemofilus typ B och pneumokocker under första levnadsåret. Minst 96 % av 18 månaders barn bör ha erhållit vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund. Vaccin mot tuberkulos och hepatit B ska erbjudas alla barn i riskgrupp. Måluppfyllelse: Tabell 2: Mål och måluppfyllelse vaccinationer inom barnhälsovården, för barn födda Observera att för bcg-vaccinering mot tbc anges andel vaccinerade av barnen i riskgrupp, men för vaccinering mot hepatit B, anges andel vaccinerade barn av alla barn, inte bara de i riskgrupp. Andel barn vaccinerade mot mässling, påssjuka och röda hund är 96,3 % i Malmö. Vid vaccinationsfrekvens under 95 % ökar risken för sjukdomsutbrott, vilket har skett i flera europeiska länder under Den rekommenderade åldern för första vaccinationen är 18 månader. Enligt föreskriften SoSFS 2006:22 är all personal skyldig att tillse att varje barn har fått erbjudande om samtliga vaccinationer (Socialstyrelsen, 2007). befolkningen eller har föräldrar som är det. Aktuella världsdelar är Asien, Afrika, Latinamerika, Syd- och Östeuropa. Barn som är nära anhörig till någon som har eller har haft tuberkulos ska också erbjudas BCG-vaccination. BCG-vaccination mot tuberkulos (tbc) rekommenderas och ska erbjudas till barn i riskgrupp, dvs. barn som är födda i delar av världen med hög förekomst av tuberkulos i 53

54 I Malmö finns störst andel barn 55,8 % i riskgrupp för tuberkulos i länet (i Skåne utom Malmö är andelen barn i riskgrupp 22,9 %). I vissa stadsdelar i Malmö är praktiskt taget alla barn i riskgrupp för tbc. Malmö har en högre andel vaccinerade barn i riskgrupp (92,0 %) än genomsnittet i Skåne utom Malmö (80,1 %). Andelen vaccinerade barn i riskgrupp i Malmö varierar mellan % i olika stadsdelar. Se diagram 10: Skåne som helhet har lägre andel barn i riskgrupp för tbc och vissa kommuner har nästan inga barn alls i riskgrupp. Vaccinationstäckningen är varierande mellan kommunerna, som lägst har 50 % av riskbarnen vaccinerats. Se diagram 11: Diagram 10: Andel barn som hör till riskgrupperna för tuberkolos (tbc) i de olika kommunerna, uppdelade på de som fått (grönt) resp. inte fått (rött) vaccin. Den gula+röda stapeln visar genomsnittet för Skåne län utom Malmö. Diagram 11: Andel barn som hör till riskgrupperna för tuberkolos (tbc) i de olika kommunerna, uppdelade på de som fått (grönt) resp. inte fått (rött) vaccin. Den gula+röda stapeln visar genomsnittet för hela Skåne län inklusive Malmö. 54

55 I de flesta andra länder ingår vaccination mot hepatit B i det nationella barnvaccinationsprogrammet. Undantag är förutom de nordiska länderna, Holland, England och Irland. Sverige räknas som ett land med låg förekomst men det ingår i svenska vaccinationsprogrammet att vaccinera barn i riskgrupp. Barn tillhör riskgrupp för hepatit B om förälder/vårdnadshavare, mor-/farförälder eller annan hushållsmedlem kommer från länder med minst 2 % förekomst av hepatit. Dessa finns i Asien, Afrika, Latinamerika och Syd- och Östeuropa, nästan samma länder som riskgrupp för tbc. Om modern är bärare av hepatit B finns stor risk (>90 %) att barnen bli smittade vid förlossningen eller under graviditeten. Via blodprov på MVC identifieras mödrar som är bärare av hepatit B-smitta. För att skydda barnet vaccineras barnet redan på förlossningen med Dos 1 av vaccin mot hepatit B. Samtidigt ges immunglobulin mot hepatit B till de barn vars mödrar är mycket smittsamma. Andel barn (barn i riskgrupp och icke riskgrupp) som vaccinerats mot hepatit B i Malmö är högre (57,1 %) än i Skåne utom Malmö (24,7 %). ÖVERVIKT/FETMA HOS FYRAÅRINGAR År 2011 har uppgifter om Body Mass Index (BMI) samlats in för fyraåringarna. För fyraåriga flickor går gränsen vid för övervikt vid BMI 17,3 och för fetma vid 19,1. För fyraåriga pojkar går gränsen för övervikt vid BMI 17,6 och för fetma vid 19,2. Dessa BMI-värden motsvarar BMI 25 för övervikt respektive 30 för fetma som används för vuxna. flickor och pojkar). I Uppsala län visar resultatet 11,6 % övervikt och 1,5 % fetma (flickor med övervikt + fetma 15,7%, pojkar med övervikt + fetma 10,8 %, Årsrapport barnhälsovården Uppsala län 2011). Jämfört med dessa uppgifter verkar Malmö och Skåne ligga på en lägre nivå. Bakåt i tiden är tillgängliga uppgifter sparsamma: 2003 gjordes en mätning av 2568 fyraåringar i östra Skåne och resultatet visade 11.6% övervikt och 3 % fetma. (Årsrapport barnhälsovården nordöstra Skåne 2003.) Av 4407 barn födda i Västerbotten hade 16,7 % av pojkarna och 22,1 % av flickorna övervikt eller fetma vid 4 års ålder. Könsfördelningen i Malmö Uppgifter på pojkar respektive flickor finns, men uppgifter på totala mängden pojkar respektive flickor saknas. Eftersom antalet barn födda 2007 som redovisas i statistiken utgör 101,3 % av de år 2011 folkbokförda fyraåringarna i kommunen (enligt SCB) antas att könsfördelningen bland de redovisade barnen är densamma som hos de folkbokförda fyraåringarna (48,7 % flickor och 51,3 % pojkar). Det innebär att andelen flickor med övervikt är 8,8 %, med fetma 2,7 % och att andelen pojkar med övervikt är 6,7 %, med fetma 2,0 %. Som framgår av uppgifterna från Uppsala län och Gotland är flickor överrepresenterade, och även i Malmö ser vi detta mönster, som går igen i region Skåne och finns belagt i andra studier (Blomquist och Bergström). Mål: Mäta längd och vikt samt ta fram iso-bmi på alla barn som varit på fyraårsbesök. Resultat: Andelen barn i Malmö födda 2007 med förhöjt BMI är 10,1 %, fördelat på övervikt 7,7 % och fetma 2,3 %. Malmö ligger på ungefär samma nivå som Skåne i övrigt (7,5 % övervikt och 2,2 % fetma). Det saknas nationellt heltäckande siffror på fyraåringars BMI att jämföra med, men vissa regioner samlar in uppgifterna: Från Gotland (Årsrapport barnhälsovården Gotland 2011) visar data att ca 14,5 % av flickorna och 10 % av pojkarna har övervikt, och 3 % av såväl flickorna som pojkarna uppfyller kriterierna för fetma. I Blekinge (Årsrapport barnhälsovården Blekinge 2011) ligger siffran för övervikt plus fetma på 11,4% (mätningen separerar ej 55

56 Det finns en stor spridning mellan stadsdelarna i Malmö, se diagram 12: Diagram 12: Andel barn födda 2007 som vid fyra års ålder hade övervikt (iso-bmi 25-30) eller fetma (iso-bmi > 30), per stadsdel. Gula och orange staplar visar motsvarande värden för Malmö respektive Skåne utom Malmö. Skillnaderna mellan stadsdelarna är stora, men samband med socioekonomiska bakgrundsfaktorer är svåra att finna i vårt underlag. Det finns t ex ingen korrelation mellan CNI och andel barn med övervikt + fetma för de enskilda BVC-enheterna i Malmö (beräknat på samma sätt som för amning och rökning: r =0,17, ej signifikant, samband saknas) och inte heller på regionnivå (138 BVC-enheter). Det är förvånande att en socioekonomisk gradient inte går att urskilja i materialet från BHV eftersom flera studier visar på ett samband mellan förhöjt BMI hos barn och låg socioekonomisk nivå (Sjöberg, Moraeus, Yngve, Poortvliet, Al-Ansari & Lissner, 2011) samt (Magnusson, Sjöberg, Kjellgren, & Lissner, 2011). Rutinen med datainsamlingen behöver kvalitetssäkras ytterligare. 56

57 Hembesök Snarast möjligt efter meddelande från BB/nyföddhetsvården, ska sjuksköterskan inom barnhälsovården ha kontaktat vårdnadshavaren och erbjudit hembesök inom en vecka. Detsamma gäller för alla nyförtecknade barn. Hembesök av sjuksköterskan från barnhälsovården ger goda förutsättningar att få bra kontakt och bygga upp en förtroendefull relation. Att möta familjen i sin vardagsmiljö är en stor fördel då det ger personalen ökad kunskap och förståelse för barnets sociala miljö och underlättar för samtal som till exempel rör familj och boendemiljö. Livsvillkoren kan skilja sig stort. Samtalet och hälsoinformationen till föräldrarna utformas efter familjens behov och önskemål. Hembesök är en betydelsefull och viktig arbetsform som kräver tid men som på sikt är tidsbesparande. (ref: Hagelin, Magnusson & Sundelin, 2000) Mål: Minst 80 % av förstabarnsfamiljer och minst 70 % av flerbarnsfamiljer ska erhålla hembesök. Måluppfyllelse: 60 % av förstabarnsfamiljerna fick ett hembesök. 55 % av flerbarnsfamiljerna fick ett hembesök. Se diagram 13 och 14. Diagram 13: Andel förstabarnsfamiljer som har fått hembesök 2011 i de olika stadsdelarna (inklusive Flyktinghälsan), sorterade i fallande ordning. Den gula stapeln visar genomsnittet för hela Malmö kommun. Den orange stapeln visar genomsnittet för Skåne län utom Malmö. Diagram 14: Andel flerbarnsfamiljer som har fått hembesök 2011 i de olika stadsdelarna (inklusive Flyktinghälsan), sorterade i fallande ordning. Den gula stapeln visar genomsnittet för hela Malmö kommun. Den orange stapeln visar genomsnittet för Skåne län utom Malmö. 57

58 De flesta stadsdelar når inte upp till målen. Endast en stadsdel uppfyller båda målen och i vissa stadsdelar verkar BVC-enheterna inte prioritera hembesöken. Måluppfyllelsen i Malmö har dock förbättrats mellan 2010 och 2011, med 5 procentenheter för förstabarnsfamiljer och 6 procentenheter för flerbarnsfamiljer. Mål: Ska erbjudas alla mödrar till tvåmånadersbarn. Minst 85 % av nyblivna mödrar ska ha genomgått mammasamtal med depressionsscreening (EPDS) Måluppfyllelse: 77 % av mödrarna erbjöds mammasamtal. 48 % av mödrarna deltog i ett mammasamtal. Se diagram 15. Mammasamtal (Post partum depressionsscreening med EPDS) Tiden efter en förlossning är en känslig tid då det nyfödda barnets anknytning etableras och förälderns omsorgsförmåga prövas. Samspelet barn-förälder är mycket viktigt. Omkring 12-15% av alla nyblivna mammor får depressiva symptom som i sig ökar risken för att barnets anknytning och tidiga normala utveckling ska störas. Genom att erbjuda s.k. mammasamtal och använda skattningsformuläret Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), ges möjlighet att uppmärksamma de mammor som behöver stöd. Diagram 15: Andel mödrar (till barn födda 2010) som har erbjudits mammasamtal och deltagit i mammasamtal i de olika stadsdelarna, sorterade i fallande ordning efter andel mödrar som deltagit i mammasamtal. De gula staplarna visar genomsnitten för Malmö kommun, de röd-orange genomsnitten för Skåne län utom Malmö. 58

59 Det är stor skillnad mellan stadsdelarna och ingen uppfyller målen för utförda mammasamtal. Det finns också stora skillnader mellan stadsdelarna avseende andelen mödrar som fått ett erbjudande med andelen som sedan deltar i ett mammasamtal, se tabell 3: Föräldrastöd i grupp Föräldrastöd i grupp är en betydelsefull del av barnhälsovårdens psykosociala arbete som ska bidra till att föräldrar kan bemästra småbarnsårens utmaningar och syftar till att främja barns hälsa och psykosociala utveckling. Syftet med föräldrastöd i grupp är att föräldrar får fördjupad kunskap om barns behov och utveckling kontakt med andra föräldrar en plattform för att gemensamt påverka barns och familjers villkor Mål: Föräldrastöd i grupp ska erbjudas alla nyblivna föräldrar och vid minst tre tillfällen ska minst 75 % av förstagångsföräldrarna och minst 40 % av flerbarnsföräldrarna delta. Måluppfyllelse: 80 % av föräldrarna har erbjudits föräldrastöd i grupp. Av förstabarnsföräldrarna hade 47 % deltagit i föräldragrupp vid minst tre tillfällen. Av flerbarnsföräldrarna hade 24 % deltagit vid minst tre tillfällen. Se diagram 16. Tabell 3: Andel av de mödrar (till barn födda 2010) som fick erbjudande om mammasamtal och som sedan deltog i ett mammasamtal. Inom de verksamheter där många mödrar tackar nej till mammasamtal finns det anledning att fundera över hur man bjuder in till detta samtal. Samtidigt är det viktigt att man respekterar de mödrar som av olika skäl väljer att avstå från mammasamtalet. Även om man i Malmö är långt från målen i ackrediteringen för Barnhälsovården 2011, har det skett en påtaglig förbättring från 2010 till 2011 (dvs. egentligen från 2009 till 2010, eftersom statistiken av praktiska skäl sammanställs med ett års eftersläpning), både av andelen mödrar som erbjudits mammasamtal (+ 25 procentenheter) och de som deltagit i mammasamtal (+ 19 procentenheter). Andelen som tackar ja har stigit från 56 % till 63 %. 59

60 Diagram 16: Andel första- och flerbarnsbarnsföräldrar (till barn födda 2010) som har deltagit i föräldrautbildning i de olika stadsdelarna. De gula staplarna visar genomsnitten för Malmö kommun, de röd-orange genomsnitten för Skåne län utom Malmö. Ingen stadsdel uppfyller målsättningarna. Det är också stor skillnad mellan olika stadsdelar. Även här har det skett en påtaglig förbättring från 2010 till 2011, andelen erbjudna föräldrar har ökat med 16 procentenheter, andelen som deltagit i föräldragrupp har ökat med 12 procentenheter (förstabarnsföräldrar) respektive 10 procentenheter (flerbarnsföräldrar). Anmälningar till socialtjänsten I december 2011 var barn listade vid Malmös BVC. Under 2011 gjordes anmälningar på misstanke om barn som far illa angående 100 barn, motsvarande 0,39 % av de listade barnen. 51 var flickor och 49 pojkar. Anmälningsfrekvensen var högre för yngre barn (födda 2010 och 2011: 0,47 %) jämfört med äldre barn (födda 2005 t o m 2009: 0,34 %). Andelen barn för vilka anmälningar till Socialtjänsten gjordes enligt SoL kap 14 1 är nästan dubbelt så hög i Malmö som i Skåne utom Malmö (0,20 %). Från BHV-psykologerna i Malmöområdet gjordes under 2011 anmälningar för minst 10 barn (5 pojkar, 5 flickor). Dessa barn är inte medräknade i årets statistik, eftersom data är ofullständiga. Anmälningar gjordes vid 16 av de 24 BVC-enheterna, se tabell 4. 60

61 Anmälan till socialtjänsten 2011 Anmälningar Stadsdel BVC-enhet Antal Andel (%) Capio Citykliniken Centrum, Malmö 2 0,1 Centrum Capio Citykliniken Västra hamnen, Malmö 0 BVC Grankotten, Malmö 2 0,2 Barnens Hus, Malmö 4 0,5 V innerstaden BVC Slottshagen, Malmö 0 Familjens Hus, Malmö 0 S innerstaden BVC Lunden, Malmö 4 0,4 Sorgenfrimottagningens BVC, Malmö 5 0,5 Rosengård Familjecentralen Sesam, Malmö 31 2,2 Familjecentralen Solstrålen, Malmö 16 1,0 Kirseberg Capio Citykliniken Öster, Malmö 3 1,6 BVC Kirseberg, Malmö 2 0,2 Husie BVC Almgården, Malmö 0 BVC Granbacksvägen, Malmö 2 0,2 BVC Fosietorp, Malmö 4 0,3 Fosie BVC Gullviksborg, Malmö 2 0,1 BVC Lindängen, Malmö 0 Hyllie BVC Mellanbäcken, Malmö 0 Carema BVC Limhamn 0 Limhamn-Bunkeflo Carema BVC Bunkeflo 0 BVC Bunkeflo 5 0,5 BVC Limhamn 2 0,1 Oxie BVC Oxie 3 0,3 Flyktinghälsan, Malmö 14 14,4 Tabell 4: BVC-enheter som gjorde anmälningar enligt SoL kap 14 1 under år 2011 Den ojämna fördelningen av antalet anmälningar framgår tydligt. Endast antalet anmälda barn anges. Antalet anmälningar är något högre, 114, eftersom det i vissa fall gjorts flera anmälningar angående samma barn eller familj under året. Anmälande personal är övervägande BVC-sjuksköterskor, på familjecentralerna är det ofta eller alltid också den sociala rådgivaren som undertecknar anmälan. I 3 fall gjordes en gemensam anmälan med BHV-läkare. BVC-enheterna ombads ange orsak till anmälan. I tabellen nedan, tabell 5, ges en sammanställning av orsakerna i ordning efter hur ofta de förekom. 61

62 med i de mest utsatta stadsdelarna. I socioekonomiskt missgynnade stadsdelar finns en påtaglig risk för att barnfamiljer inte får det stöd de har rätt till genom en samhällelig tillvänjningsprocess som riskerar att slå över i ett diskriminerande bemötande från berörda myndigheter. Diskussion I barnhälsovårdens uppdrag (ackrediteringen) slås fast vad BVC-enheten ska erbjuda samtliga barn 0-5 (6) år och deras föräldrar. Målet är att alla barn får jämlik barnhälsovård i regionen. Tabell 5 När Annat angetts som orsak är en vanlig kommentar att det rört hemlöshet eller brister i boendemiljö, en annan har varit uteblivna besök vid oro för barnens mående. Övriga specifikationer har t ex berört konflikt mellan föräldrar, psykisk misshandel eller bristande sjukdomsinsikt hos förälder. Av de andra orsakerna är omsorgssvikt minst specifik. Både föräldrar som förstår sina barns känslomässiga behov och vill sina barns bästa men inte orkar med, och föräldrar som kanske kan ta hand om barnen fysiskt, men har allvarliga brister i kommunikationen med dem, kan finnas i kategorin. Omsorgssviktens omfattning kan variera. Fördelningen på orsak överensstämmer väl med en kohortstudie från Stockholm på barn födda mellan 1968 och 1975: De vanligaste typerna av registrerade problem var föräldrars vanvård, konflikter mellan föräldrar, föräldrars missbruk och psykiska ohälsa. Otillräcklig ekonomi och social isolering var också vanligt. Mindre vanliga problem var barnmisshandel och sexuella övergrepp (ref Sundell, Vinnerljung m.fl. 2004). Anmälningsfrekvensen i Malmö var 2011 mer än tre gånger högre än uppgifterna från Malmö år Detta är ett resultat av att Flyktinghälsan i år medräknats i statistiken och att de två familjecentralerna på Rosengård gör betydligt fler anmälningar i ärenden som förut rubricerades som samverkansärenden 1*. Det är en viktig markör, som belyser problem med hemlöshet och trångboddhet och svårigheter som ensamstående och fattiga föräldrar lever Vad gäller barns hälsomått kan vi konstatera att det finns en sjunkande trend avseende amning i hela riket. En del av sänkningen statistiskt kan tillskrivas nya datainsamlingsrutiner. Ingen stadsdel i Malmö nådde upp till WHO:s mål. Amningsfrekvensen skiljer sig mellan stadsdelarna och ett svagt samband ses mellan amning och CNI även om variationen är mycket stor. Det finns anledning att stärka insatserna för att öka amningen. Tidigt stöd för amning, i samverkan med andra verksamheter, kan vara ett sätt att öka amningsfrekvensen. Barnen i regionen utsätts i högre grad för rökning i sin hemmiljö än riksgenomsnittet. I Malmö är andelen rökande pappor mycket hög. För att barnhälsovården och andra aktörer ska kunna göra insatser på detta område behövs noggrann analys exempelvis av hur pappor kan påverkas till rökstopp. Vaccinationstäckningen för barnen i Malmö och regionen var hög förutom pneumokockvaccination som var låg då den infördes under slutet av året. Övervikt och fetma bland barn och ungdomar har ökat de senaste decennierna i Sverige, även om trenden kan ha planat ut det senaste decenniet. Nya data för hela regionen visar att andelen barn i Malmö födda 2007 med förhöjt BMI är 10,1 %, fördelat på övervikt 7,7 % och fetma 2,3 %. Malmö som helhet ligger på samma nivå som övriga Skåne och en jämförelse med tillgängliga regionala data från andra delar av landet antyder att övervikt/fetma ligger på något lägre nivåer i södra Sverige. Mellan stadsdelarna i Malmö varierar frekvensen övervikt/fetma mycket men inget samband ses i årets data med CNI. Kvalitetssäkring av datainsamlingen behövs framöver liksom fortsatt hälsofrämjande arbete på BVC med att stärka sunda levnadsvanor för barn * Det finns en korrelation mellan andel anmälningar och BVC-enheternas CNI-värde i Malmö (r =0,43, sign < 5 %), men en närmare granskning visar att denna korrelation är helt beroende av de två BVC-enheterna på Rosengård

63 Första hembesöket, mammasamtal och föräldrastöd i grupp är tre insatser som är mycket betydelsefulla i barnhälsovårdens föräldrastödsarbete. Om kvalitetsmålen för dessa uppnås får BVC-enheterna målrelaterad ersättning. På regional nivå uppnåddes inte målen inom någon av insatserna, och Malmö har ganska låga resultat i regionalt perspektiv. Alla insatserna visar stor spridning vid olika BVC. Vissa BVC gör väldigt få hembesök till förstabarnsföräldrar medan åter andra nästan besöker varje familj. Mammasamtal och föräldrastöd i grupp hamnade långt nedanför uppsatta mål. Det finns anledning att fundera över varför resultaten hamnar så lågt. Det är stora skillnader i hur väl metoden är implementerad vilket ger anledning för Kunskapscentrum att prioritera fördjupad fortbildning i samarbete med barnhälsovårdspsykologerna framöver. Från flera BVC-enheter har framkommit att man upplever svårigheter att nå ut med gruppverksamhet till föräldrar med annan kulturell och socioekonomisk bakgrund än infödda medelklassföräldrar. Man menar även att man på vissa håll träffar föräldrar i grupper och tycker sig nå ut med barnhälsovårdens budskap, men tolkningen av vad som menas med föräldrastöd i grupp är osäker. Formerna för föräldragruppsverksamheten behöver utvecklas för att nå ut till fler föräldrar. Barnhälsovården har ett stort ansvar i att tidigt upptäcka och identifiera barn som far eller riskerar att fara illa. Det görs sannolikt för få anmälningar enligt SoL kap 14 1 inom barnhälsovården. Genomsnittet i Malmö på 0,39 % innebär att det görs anmälan för knappt 4 barn per 1000 barn. Enligt en studie från 1995 gör BHV-sjuksköterskor anmälningar i endast 11 % av fallen då de misstänker missförhållanden, eller 30 % av fallen där misstanke om grava missförhållanden finns (Lagerberg, 1998, 2001). Sambanden mellan socioekonomiska faktorer, som t ex svag ekonomi, ensamstående förälder och låg utbildning, och ökad risk för ohälsa och missförhållanden i familjen är väl belagda på gruppnivå (Socialdepartementet, 2001; Söderholm, 2006). Man skulle alltså kunna tänka sig ett samband mellan högre CNI-värde och anmälningsfrekvens från BVCenheterna, men det dominerande intrycket är de stora skillnaderna mellan de olika BVC-enheternas anmälningsfrekvens. Det kan bero på skillnader i rutiner för anmälan och samverkan med socialtjänsten. Sannolikt behövs det även kompetensutveckling för personalen och stöd inom verksamheten när väl en anmälan behöver göras. Sammanfattningsvis visar insamlade data från BHV i Malmö att barns hälsa och förutsättningar för god hälsa varierar kraftigt bland Malmöbarnen. Insatserna från barnhälsovården är ojämlikt fördelade och det generella erbjudandet behöver därför förstärkas i kombination med riktade insatser till särskilt sårbara barn och grupper av barn. Fortsatt utveckling och kvalitetssäkring av mätmetoder och inkluderande av flera viktiga hälsomått på barns hälsa, t ex psykisk hälsa, är angelägen. Den regionala statistiken från BHV kan ha vissa felkällor och troligen har några anmälningar av olika skäl inte inrapporterats. En del BVC-enheter arbetar dessutom förebyggande och i tät samverkan med socialtjänsten så att familjen tidigt ansöker om stöd. Helhetsbilden ändras dock inte med hänsyn tagen till detta - barnhälsovårdens personal borde upptäcka och anmäla oro för fler barn än vad som sker. 63

64 Referenser Blomquist H K och Bergström E (2007). Obesity in 4-year-old children more prevalent in girls and in municipalities with a low socioeconomic level Acta Paediatrica , pp Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320 (7244): Hagelin, E., Magnusson, M. & Sundelin, C. (2000). Barnhälsovård. Liber: Stockholm Järv-Niemi, J. & Valan, L. (2010). Nyblivna föräldrars upplevelse och erfarenhet av ett första hembesök av barnhälsovårdens sjuksköterska. Magisteruppsats Luleå/Hälsovetenskap. Lagerberg, D. (1998). Barn som far illa- ett dilemma för barnhälsovården. Landstinget-Jönköpings län. (2003). Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar. Tillgänglig: info_files/infosida26574/overvikt_och_fetma_hos_barn_och_ungdomar_vardprogram.pdf ( ). Livsmedelsverket (2011). Spädbarn. (Elektronisk) Tillgänglig: ( ). Magnusson, M,. Sjöberg, A,. Kjellgren, K,. Lissner, L. Childhood obesity and prevention in different socio-economic contexts. Preventive medicine (53): Rikshandboken (2010). Barnhälsovård. (Elektronisk) Tillgänglig: ( ). Rikshandboken (2010). BCG vaccination- När, hur och varför?. (Elektronisk) Tillgänglig: Texter/Nar-hur-och-varfor/BCG-vaccination/ ( ). Rikshandboken (2011). Dokument som skydd för amningen. (Elektronisk) Tillgänglig: ( ). Rikshandboken (2011). Hepatit B. När, hur och varför? (Elektroniskt) Tillgänglig: Nar-hur-och-varfor/Hepatit-B/ ( ). Sjöberg, Moraeus, Yngve, Poortvliet, Al-Ansari & Lissner (2011). Overweight and obesity in a representative sample of schoolchildren - exploring the urban-rural gradient in Sweden Obesity Review 2011 May;12(5): Statens folkhälsoinstitut (2009). Övervikt hos barn system för nationell uppföljning: fem kommuner under fem läsår. (Elektronisk) Tillgänglig: ( ). Socialdepartementet (SOU 2001:72). Barnmisshandel- Att förebygga och åtgärda. (Elektronisk) Tillgänglig: ( ). Socialstyrelsen (1991). (2: uppl 2007). Hälsoundersökningar i barnhälsovården. Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:8 (Elektroniskt) Tillgängligt: ( ). Sundell K, Vinnerljung B, Andrée Löfholm C, Humlesjö E (2004). Socialtjänstens barn. Hur många är de, vilka är insatserna, hur ofta återaktualiseras de och vad händer dem i vuxen ålder? FoUrapport 2004:4, Stockholms socialtjänstförvaltning: Forskningsoch Utvecklingsenheten; Söderholm, A. (2006). När barn far illa. Finska läkaresällskapets handlingar. Vol 166 nr 2. ss (Elektronisk) Tillgänglig: ( ). Övervikt och fetma hos barn sammanfattning på 1177 (Elektronisk) Tillgänglig: ( ). 64

65 5.4 SKOLBARNENS HÄLSA I MALMÖ - Stefan Kling Stefan Kling är samordnande skolhälsovårdsöverläkare för Malmö stad. Följande text är en sammanfattning av det separata underlag som Stefan Kling tagit fram på uppdrag av kommissionen. Skolhälsovården kallas numera Medicinsk Elevhälsa. Verksamheten styrs både av Hälso- och sjukvårdslagen och Skollagen i en egen verksamhetsgren i skolan. Lärande, hälsa och skolmiljö är nära kopplade till varandra. Elevhälsan har ett särskilt ansvar för att undanröja hinder för lärande och utveckling. Målsättningen för elevhälsan är att bidra till att varje barn får optimala förutsättningar till ett hälsosamt liv, att lyckas i skolan, utveckla goda relationer och att stärka förmågan att hantera olika svårigheter i vardagen. Den nya skollagen började tillämpas från och med den 1 juli 2011 och innebär bland annat att en samlad elevhäl sa införs. Medicinska elevhälsan är en del av elevhälsan. Eleverna ska ha tillgång till medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska kompetenser inom ramen för elevhälsan, dvs. psykolog, kurator, specialpedagog, skolläkare och skolsköterska. Elevhälsan ska i första hand arbeta förebyggande och hälsofrämjande. Många elever mår också bra och har hälsan. Elevhälsans uppdrag innebär att ha kunskap om hur systematiskt arbete med metoder som stärker friskfaktorer ska utföras, dokumen teras och följas upp över tid. I andra fall handlar arbetet om att så tidigt som möjligt upptäcka signaler på psykisk eller fysisk ohälsa. Utredning och åtgärder vid utveckling savvikelser och skolproblem är ett annat viktigt område, liksom att möta barn i utsatta situationer som vid bristande omsorg, våld och missbruk i familjen, sorgearbete vid förlust av nära anhöriga eller efter flykt från andra länder. Socialstyrelsen har nyligen i en rapport Utvecklingsområden för mödra- och barnhälsovården samt elevhälsa (Socialstyrelsen, 2011) uttryckt behovet av nationella riktlinjer som klargör medicinska elevhälsans inriktning och prioriteringar liksom att ansvarsfördelningen mellan de huvudmän som arbetar med hälsovård, respektive sjukvård tydliggörs. De flesta elever har kontakt med skolhälsovården vid upprepade tillfällen under skoltiden och får del av de generella åtgärder som erbjuds alla barn (hälsoinformation, vaccinationer m.m.). Sammanta get finns det dock stora grupper av barn i Malmö som inte nås av dessa insatser, ex hemlösa barn, nyanlända barn, fosterbarn som kanske flyttar mellan många olika adresser. I andra fall är enbart generella insatser helt enkelt inte är tillräckligt effektiva för att möta deras behov. Oklar skol frånvaro, uppmärksamhetsoch koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, sömnsvårigheter, psykosomatiska besvär, symtom efter psykiskt och socialt trauma, oklara och stora inlärningssvårigheter är vardag för många av de elever som skolsköterskan möter och behöver vara rustad för att hantera. I diskussionsunderlaget till Malmökommissionen, Skolbarnens hälsa i Malmö, finns erfarenheter från några av de olika hälsoprojekt och sammanställningar från hälsoarbete med ett antal grupper av socialt mindre gynnade elever i Malmö beskrivna. De tydliga sociala skill nader i hälsa som finns väl dokumenterade i litteraturen, inkl. markant ökad risk även för fysiska hälsoproblem, är påtagligt närvarande så snart man börjar undersöka före komsten av dessa problem. Under hösten 2011 har en studie av samtliga förskolebarns BVC-journaler i en socialt belastad stadsdel indikerat utvecklingsavvikelser i hög omfattning hos eleverna i förskoleklassen. Dessa elever uppmärksammas nu i elevhälsoteamen och kommer att följas upp i skolan, efter det att stöd har satts in tidigt. Övervikt och fetma är betydligt vanligare i Malmö jämfört med nationella data. Inom Malmö finns tydliga sociala skillnader som är kopplade till förekomsten av fetma. Rapporten Skolbarnens hälsa i Malmö pekar också på behovet av förstärkt hälsovård för olika grupper av barn som är speciellt utsatta för hälsorisker som nyanlända barn, familjehemsplacerade barn och hemlösa barn. Det nyligen införda digitala patientjournalsystemet i skol hälsovården möjliggör uppföljning av relevanta barnhälsoindikator er men kräver ett omfattande metodutvecklingsarbete. Systematisk utvärdering av verksamheten, att mäta barnens hälsa och att följa upp effekten av olika hälsovårdsinsatser över tid, både på individoch grupp nivå, oavsett om eleven går i en kommunal eller fristående skola är angelägna uppgifter för skolhälsovården. Det saknas idag en systematisk, täckande och kontinuer lig rapportering av skolbarns hälsa och uppföljning över tid. Kunskaper om barns hälsa behöver också sättas in i ett socialt sammanhang. För att detta ska bli möjligt i Malmö måste resurser skapas och kompetens samlas. En särskild 65

66 skolsköterska med utvecklingsuppdrag att tillsam mans med samordnande verksamhetschef och medicinskt ledningsansvarig läkare arbeta kommunövergripande skulle vara en god början på detta arbete. Antal elever per heltid skolskötersketjänst varierar mellan olika skolområden och stadsdelar och kräver översyn. Även antal skolläkartimmar per skolområde varierar kraftigt på motsvarande sätt. På vissa skolor hinner man till nöds endast med det basprogram som föreskrivs i socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovård, dvs. individuellt hälsobesök vart tredje år, inkl. vaccinationer medan man på andra skolor har goda möjligheter att arbeta förebyggande, både på individ- och gruppnivå. En resursöversyn som säkerställer alla elevers rätt till skolhälsovård med god tillgänglighet och kvalitet bör initieras med målsättning att minska ojämlikheter i hälsa och hälsoövervakning hos barn och unga i Malmö. Många av elevernas hälsoproblem är åtgärdbara och påverkbara i skolan genom att skolhälsovården samverkar inom skolan i elevhälsan, med barnen själva och deras föräldrar och med andra aktörer som socialtjänst, barnhabilitering, BUP och barnsjukvård. Detta måste ske parallellt med det långsiktiga arbete på samhällsnivå som genomförs av andra aktörer i Malmökommissionen och i kommunen i övrigt. Erfarenheterna från arbetet med föreliggande underlag s- rapport om skolbarnens hälsa i Malmö visar att det till stor del saknas viktiga uppgifter om skolbarnens hälsa. Det finns klara indikationer på fysisk och psykisk ohälsa i de olika riskgrupper som studerats och som redovisas i rapporten. Andelen barn med fetma är dubbelt så hög i Malmö jämfört med nationella data. För att möjliggöra utvärdering av insatser på utbildnings- och hälsoområ det är det därför nödvändigt att vidta åtgärder. Följande konkreta förslag bedöms därför ha hög angelägenhet: 1) Utveckla en systematisk, kontinuerlig och täckande registrering av barnens hälsa i Malmö utifrån uppgifter i skolhälsovårdens journalsystem från både kommunala och fristående skolor i samarbete med högskola/universitet. Därmed kan förutsättningar skapas för att analysera och över tid följa upp insamlade hälsoindikatorer ur ett socialmedicinskt perspektiv, kopplat till skola, ålder och kön. För att genomföra en kommunövergripande uppföljning av hälsoindikatorer krävs resursförstärkning som knyts till skolhälsovårdens ledningsorganisation. 2) Likväl som hälsan beskriver hur eleven mår kan den vara en indikator på hur väl skolan lyckas med sitt uppdrag. Effekter som vidtas i det pedagogiska systemet bör kunna fångas upp i de hälsobesök som genomförs regelbundet i skolhälsovården. Detta förutsätter att systematiska samarbetsrutiner utvecklas inom elevhälsoteamen, med beaktande av rådande sekretessbestämmelser. 3) Översyn av resursfördelning för att säkerställa att alla elever i Malmö får likvärdig tillgång till skolhälsovård. 66

67 6. Tandhälsan bland barn i Malmö Lars Matsson

68 TANDHÄLSA -Lars Matsson Lars Matsson är professor emeritus på Tandvårdshögskolan vid Malmö högskola. Barn kan drabbas av en rad sjukdomar i munhålan, men den utan jämförelse vanligaste och den som kräver mest resurser i tandvården är kariessjukdomen. Karies uppkommer genom att bakterier tillåts etablera sig och växa till på en tandyta. För att bryta ner tandvävnaden krävs att bakterierna har tillgång till någon form av socker och kombinationen bristfällig munhygien och olämpliga kostvanor leder således till att karies utvecklas. Tillsammans med förändrade munhygien- och kostvanor kan processen förhindras och bromsas genom tillförsel av fluor, vilket t ex finns i tandkräm men som också kan tillföras på annat sätt. Karies kan debutera tidigt i livet och det är inte ovanligt att man även i dag möter barn i tandvården som bara några månader efter att de första framtänderna brutit fram har omfattande kariesskador, baby bottle caries. Kariesskadans djup, lokalisation i munnen och barnets ålder avgör hur allvarligt tillståndet är och vilka symptom barnet uppvisar. Om en kariesskada lämnas utan åtgärd leder det till sönderfall av tanden och tandvärk, och som yttersta konsekvens tandutdragning. Tandvärk innebär i sin tur ofta svårigheter att äta och kan också påverka barnets sömn. Indirekt kan detta få effekter på barnets allmänna hälsa. Barn och ungdomar har rätt till fri tandvård till och med det år de fyller 19 år. Man har möjlighet att fritt välja vårdgivare och kan således få sin tandvård inom Folktandvården eller hos privattandläkare. Barnen kallas till sin tandläkare med jämna intervall beroende på vilken risk att utveckla tandsjukdomar som de bedöms ha. Vid behov kan allmäntandvården remittera sina patienter till barntandvårdsspecialist i Folktandvården eller vid Tandvårdshögskolan. Det övergripande ansvaret för barn- och ungdomstandvården har Region Skåne. För barnet och familjen är tandbehandling en stor påfrestning. Om behandlingsbehovet är stort krävs specialistvård, ofta innefattande tandbehandling under narkos. Detta gäller särskilt om behovet av tandvård är kopplat till låg ålder och/eller tandvårdsrädsla. Många gånger är ett odontologiskt behandlingsbehov förenat med en komplicerad familjesituation, ibland även missbruksproblem, och tandvårdsproblemet är ofta bara en del av problematiken. Svenska studier visar att barn med låg socialgruppstillhörighet, barn som inte lever med båda sina föräldrar och familjehemsplacerade barn är tydligt överrepresenterade bland dem som måste remitterats till specialisttandvården på grund av stort tandvårdsbehov och behandlingsproblem (Gustafsson et al 2007). För många av dessa patienter krävs ett nära samarbete mellan tandvården, sociala myndigheter, barnhälsovården och barnsjukvården. Ett stort antal studier har visat på starka samband mellan karies och socialgruppstillhörighet och mellan karies och invandrarbakgrund (Watt & Sheiham 1999, Wennhall et al. 2002, Peres et al. 2005, Julihn et al. 2010, Boge Christiansen et al. 2010). Studierna visar också en tydlig koppling till föräldrarnas utbildningsnivå. Sambandet mellan invandrarbakgrund och kariesförekomst är komplext och förutom föräldrarnas utbildningsnivå tycks bl. a. livsstil i ursprungslandet och förmågan att adaptera sig till svenska kostförhållanden spela in. För alla barn gäller att de behöver föräldrastöd för att etablera goda kostvanor och munhygienrutiner och särskilt de små barnen är helt beroende av föräldrarnas kunskap om och attityd till olika hälsoinsatser. Barn som lever i socialt utsatta miljöer är särskilt sårbara och för att förebygga tandsjukdomar krävs stöd från samhället. Redan tidigt uppmärksammades Malmöbarnens kariessituation i en epidemiologisk studie som genomfördes på en rad orter i hela landet mellan åren och totalt inkluderade drygt barn (Ramberg 1916). Sammanlagt undersöktes nästan folkskole- och läroverksbarn i Malmö. Av folkskolebarnen var det bara ca 5 % som var utan karies och bland läroverksbarnen ca 10 %. Karies var således ett stort problem i Malmö redan på den tiden, vilket ledde till att skolorna satte in förebyggande åtgärder. Vid Mellersta Förstadsskolan (idag Konsthögskolan) infördes redan på 1910-talet daglig tandborstning, övervakad av lärarpersonalen. Detta pionjärprojekt beskrevs i en artikel i tidskriften Munhygien 1914 (Svenska nationalförbundet för munhygienens befrämjande) och är sannolikt en av de första insatserna i kollektiv kariesprofylax i världen som dokumenterats (Figur 1). Det kom emellertid att dröja till 1960-talet innan mer omfattande satsningar på kariesförebyggande åtgärder gjordes i landet och i Malmö, men därefter sågs stora förbättringar av tandhälsan. Under de följande 40 åren reducerades kariesförekomsten hos svenska 4-åringar till mindre än hälften (Stecksén-Blicks et al. 2004) och hos skolbarn till och 68

69 med mer (Hugoson et al. 2005). Samma positiva utveckling sågs i Malmö. Introduktionen av fluortandkräm hade sannolikt störst betydelse, men även information om goda kost- och munhygienvanor inom mödravården och vid barnavårdscentralerna och tandklinikerna var viktiga framgångsfaktorer, liksom fluorsköljningar i skolorna. Figur 1: Tandborstning i Mellersta Förstadsskolan i Malmö För att de skola lära sig uppskatta den regelbundna tandborstningens behag. (citat ur tidskriften Munhygien) I slutet av 1990-talet sågs emellertid tecken på att förbättringen av kariessituationen hade avstannat och i de större städerna fanns till och med indikationer på en ökning av kariesförekomsten. I vissa stadsdelar i Malmö låg kariesprevalensen nu på en nivå som kunde jämföras med situationen på 1960-talet - före de stora satsningarna på prevention. Folktandvårdens statistik från 1999 visade t ex att kariesförekomsten var mer än fem gånger så hög hos förskolebarnen i Rosengård jämfört med en del andra stadsdelar (Figur 2). Allvaret i situationen illustreras av resultaten från en studie av 3-åriga barn i Rosengård som visade att 85% av barnen hade karies och 55% hade skador som krävde lagning eller utdragning av tänder (Wennhall et al. 2002). Intervju av föräldrarna visade att ca 25 % av 3-åringarna fick söt saft på natten och ca 20 % fick borsta sina tänder själva, utan hjälp av vuxen. De stora skillnaderna i barns tandhälsa inom Malmö avspeglade sig också i skillnader i vårdtyngd. I de mest utsatta delarna av staden hade den dåliga tandhälsan resulterat i att 25 % av 19-åringarna fått en eller flera rotfyllningar av permanenta tänder utförda, jämfört med mindre än 5% i andra stadsdelar (Ridell et al. 2003). Skillnaderna i tandhälsa mellan olika stadsdelar i Malmö speglar de stora demografiska skillnaderna. Folktandvårdens barntandvårdsverksamhet har en uttalad preventiv inriktning. Under de senaste åren har kariespreventionen i huvudsak byggt på individinriktade åtgärder, dvs. det enskilda barnets hälsosituation har avgjort vilka profylaktiska insatser som krävts. I områden med hög kariesförekomst har detta kompletterats med insatser i skolor i form av undervisning om goda tandhälsovanor och fluorsköljning. Den dåliga tandhälsan i Rosengård har emellertid legat till grund för en särskild satsning på förebyggande insatser, riktade till samtliga föräldrar till förskolebarnen i området. Resultaten från Rosengårdsprojektet, som inkluderade 800 barn från 2 års ålder med start år 2000, har redovisats i internationella vetenskapliga tidskrifter samt i en licentiatavhandling vid Malmö högskola (Wennhall et al. 2005, 2008, Wennhall 2008). Med ett program som byggde på traditionella förebyggande metoder reducerades antalet 5-åriga barn med behov av lagning av tänder med en tredjedel. De positiva erfarenheterna från Rosengårdsprojektet har lett till att programmet har permanentats i Rosengård och Folktandvården har nu infört liknande program i Kroksbäck, Heleneholm och Södervärn. Även landsting i andra delar av landet har tagit efter Rosengårdsmodellen. Att behovet av förebyggande insatser fortfarande är stort visar Folktandvårdens nyligen framtagna siffror över kariesförekomsten i olika delar av Malmö: trots insatserna är skillnaderna mellan extremområdena i stort sett lika stora nu som för 10 år sedan (Figur 3, nästa sida). Figur 2: Procentandel 6 år gamla barn med karies i behov av lagning. Tandkliniker i Malmö

70 En trolig orsak till detta är den kontinuerliga inflyttningen av nya familjer, de flesta i behov av information om hur man bevarar en god tandhälsa hos sina barn. Samhällets satsningar på prevention är lika viktig idag som tidigare. En god tandhälsa under barn- och ungdomsåren bäddar för god tandhälsa livet ut och kariesprevention i tidig ålder är ur privat- och samhällsekonomisk synvinkel synnerligen lönsam. Figur 3: Procentandel 6 år gamla barn med karies i behov av lagning. Tandkliniker i Malmö Rekommendationer Behov av praktiska insatser i Malmö Som framgår ovan finns det många barn i Malmö som är i behov av särskilda insatser från tandvården. Eftersom tandhälsan varierar stort mellan olika stadsdelar krävs olika strategier i olika områden för att förebygga tandsjukdomar. Rosengårdsmodellen kan tjäna som förebild för tandhälsovårdsarbete i särskilt utsatta områden. En framgångsfaktor i Rosengård var samarbetet med de lokala invandrarorganisationerna, mödravården, barnhälsovården, barnomsorgen och även det lokala apoteket. För att nå fram med ett hälsobudskap till barnfamiljer med olika kulturell bakgrund är ett sådant nära samarbete med olika samhällsaktörer nödvändigt. Barn som lever under svåra hemförhållanden är överrepresenterade i gruppen med stort behandlingsbehov, tandvårdsrädsla och behandlingsproblem, vilket innebär att hos dessa barn adderas en tandvårdsproblematik till sociala problem. Som nämnts kan det för det unga barnet innebära sömnsvårigheter och ätproblem på grund av tandvärk, och för tonåringar tillkommer ofta estetiska aspekter som kan försvåra anpassningen i skolan och samhället. Många gånger kan tandvården inte själv fånga in och hjälpa dessa barn och ungdomar eftersom uteblivande vid kallelse till tandvården är mycket vanligt. Här är de sociala myndigheterna en mycket viktig samarbetspart. Barnombudsmannen har uppmärksammat denna grupp barn och ungdomar och uppmanar tandvården att vid misstanke om föräldrars negligering av barnens tandvård anmäla familjen till sociala myndigheter. Tandvården måste tillförsäkras tillräckliga resurser från sin huvudman (Region Skåne) för riktade preventionsprogram och för samarbete med kommunala samhällsorgan om särskilt utsatta barn. Socialtjänsten och andra kommunala organisationer med inriktning mot barn måste inkludera tandvården i sitt arbete och sina strategier. Kombinationen stort odontologiskt behandlingsbehov och låg ålder eller tandvårdsrädsla innebär ofta att tandbehandlingen måste utföras under narkos. Tandvården konkurrerar med andra discipliner om narkostid på SuS Malmö och ofta prioriteras tandvården ner. För att lösa dagens brist på narkostid hänvisas barntandvården till andra sjukhus i regionen. Förutom att detta är en dyr lös- 70

71 ning för specialisttandvården, där personal från Malmö måste flyttas för att täcka behandlingspassen, är det en dålig lösning för just denna grupp barn, som ofta har ett bristfälligt familjestöd. Stora ansträngningar görs av tandvårdspersonalen för att övertyga föräldrar att följa med sitt barn till en skrämmande tandbehandling där barnet skall sövas. Att dessutom transportera sig till en annan stad för denna vård kan vara oöverstigligt, särskilt för splittrade familjer och familjer med missbruksproblematik. Uteblivanden vid avtalad tid är mycket kostsamma för samhället, men viktigare: katastrofalt för barnen! För att kunna ta hand om utsatta barns särskilda behov av specialisttandvård måste Folktandvårdens specialisttandvård i Malmö, Tandvårdshögskolan och Region Skåne tillsammans lösa problemen med narkostandvård lokalt i Malmö. Sammanfattningsvis kan sägas att för att kunna hjälpa de allra svagaste barnen i samhället behöver tandvården utöka samarbetet med olika samhällsaktörer, inte minst socialtjänsten. En konkret rekommendation för att tydliggöra problemen med utsatta barn i tandvården och gemensamt identifiera områden för förbättring är att som första åtgärd anordna en utbildningsdag där tandvården och sociala myndigheter möts. På samma sätt kan utbildningsdagar anordnas med personal från barnomsorgen liksom med barnhälsovården. Behov av kunskapsutveckling Forskningen inom området barn- och ungdomstandvård behöver utvecklas, men kunskaperna om prevention och behandling vilar på en tillräckligt stabil grund för ett bra omhändertagande av alla barn och ungdomar i samhället. Däremot, för att kunna planera för en tandvård som inkluderar samtliga barn behövs lokala kunskaper om hur många barn som hamnar utanför tandvårdens skyddsnät. Folktandvården följer löpande sjukdomsutvecklingen i olika stadsdelar i Malmö, men kunskaper om tandvårdsbehov hos hemlösa barn, barn till föräldrar med psykisk ohälsa, barn i missbruksfamiljer etc. saknas i hög utsträckning. Likaså saknas uppgifter om hur många barn som har en tandvårdsproblematik som beror på att föräldrar av olika skäl negligerar barnens hälsa. För att nå barnen som lever under svåra förhållanden och för att kunna planera för ett adekvat odontologiskt omhändertagande krävs kontinuerligt inhämtande av olika statistiska data. Detta kan bara göras i samarbete mellan tandvården och sociala myndigheter. Delar av insamlade data kan ha vara av generellt forskningsintresse och publiceras i vetenskapliga sammanhang. 71

72 Referenser Boge Christiansen L, Twetman S, Sundby A. Oral health in children and adolescents with different socio-cultural and socio-economic backgrounds. Acta Odont Scand 2010; 68: Gustafsson A, Arnrup K, Broberg AG, Bodin L, Berggren U. Psychosocial concomitants to dental fear and behaviour management problems. Int J Paediatr Dent 2007; 17: Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Nordweryd O, Sondell K. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years ( ). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005; 29: Julihn A, Ekbom A, Modéer T. Migration background: a risk factor for caries development during adolescence. Eur J Oral Sci 2010; 118: Ramberg H. Svenska Tandläkaresällskapets undersökningar af skolbarns tänder åren Svensk Tandläkaretidskrift 1916; 9:1-28. Ridell K, Sundin B, Matsson L. Endodontic treatment during childhood and adolescence. A survey of 19-year-olds living in the city of Malmö, Sweden. Swed Dent J 2003; 27: Peres MA, Latorre MRDO, Sheiham A, Peres KGA, Barros FC, Hernandez PG, Maas AMN, Romano AR, Victora CG. Social and biological early life influences on severity of dental caries in children aged 6 years. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: Stecksén-Blicks C, Sunnegårdh K, Borssén E. Caries experience and background factors in 4-year-old children: time trends Caries Res 2004; 38: Watt R, Sheiham A. Inequalities in oral health: a review of the evidence and recommendations for action. Br dent J 1999; 187:6-12. Wennhall I, Matsson L, Schröder U, Twetman S. Caries prevalence in 3-year-old children living in a low socio-economic multicultural urban area in southern Sweden. Swed Dent J 2002; 26: Wennhall I, Mårtensson E, Sjunnesson I, Matsson L, Schröder U, Twetman S. Caries preventive effect of an oral health program for pre-school children in a low socio-economic, multicultural area in Sweden. Results after one year. Acta Odont Scand, 2005; 63: Wennhall I, Matsson L, Schröder U, Twetman S. Outcome of an oral health outreach programme for preschool children in a low socioeconomic multicultural area. Int J Paediatr Dent 2008; 18: Wennhall I. The Rosengård study. Outcome of an oral health programme for preschool children in a low socio-economic multicultural area in the city of Malmö, Sweden. Licentiatavhandling. Odontologiska fakulteten, Malmö högskola

73 7. Barn med försvårande livsvillkor i Malmö Marie Köhler

74 De elva svenska folkhälsomålen, som antogs av riksdagen 2003, har som övergripande mål att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen (ref. Regeringens proposition 2002/03:35). Mål för folkhälsan. Stockholm: Regeringskansliet; 2003.). I beslutsunderlaget betonas att det är särskilt angeläget att hälsan förbättras för grupper som är mest utsatta för ohälsa. Område 3, barns trygga och goda uppväxtförhållanden är en viktig del i samhällsplaneringen vad gäller folkhälsan. I den regionala utformningen av hälso- och sjukvård trycker man också på likvärdig vård. Region Skånes folkhälsostrategi har som mål att minska den ojämlika hälsan och satsningar riktade till barn och unga är prioriterade.(1) Vissa grupper av barn har ökad risk för ohälsa. De behöver ofta extra insatser, dels för att identifieras och dels för att få den hälso- och sjukvård de har rätt till. I rapporten finns särskilda kapitel om barnmisshandel, flyktingbarns hälsa, hemlöshet, barn till föräldrar med psykisk sjukdom och barn med föräldrar i fängelse. Barn i fattigdom Malmö är den stad med högst förekomst av barnfattigdom.(94) Staden är segregerad med stora skillnader mellan stadsdelarna. Detta påverkar Malmöbarnens hälsa enligt Marmots teorier och Wilkinson och Pickets arbeten. (28,29) För fördjupad kunskap om samband mellan fattigdom och ohälsa hos barn rekommenderar jag boken Poverty and Child Health av Nick Spencer, professor i pediatrik i Storbritannien.(99) En mängd samband presenteras men även den så kallade kausala debatten tas upp; dvs är fattigdomen orsak till ohälsan eller leder fattigdom till dåliga levnadsvanor som i sin tur leder till dålig hälsa? Spencer ser ett nät av samverkande faktorer på olika nivåer macro såväl som micro. Diskussionen understryker Marmots tes om causes of the causes. Barn i hemlöshet Hemlöshet är en allvarligt social problematik som på ett tydligt sätt påverkar barnfamiljers och därmed barnens livsvillkor och hälsa. Den förra nationella kartläggningen av hemlöshet gjordes 2005 och 2011 har Socialstyrelsen, på regeringsuppdrag, gjort en ny kartläggning av hemlöshet, inklusive hemlöshet för barnfamiljer, med ett mått för antalet hemlösa under en vecka i maj 2011.(100) Jämförelse med den förra kartläggningen försvåras av att man använt olika definition på hemlöshet och bland annat därför får olika mått. Sammantaget ser man dock en ökning av antalet hemlösa framförallt bestående av kvinnor och utlandsfödda människor. Antalet barn under 18 år som lever i hemlöshet är trots kartläggningen ofullständigt känd. Stockholms stadsmission har i sin årliga kartläggning fokuserat på hemlöshet för barn och unga. (101) Man redovisar statistik om hur många barn i Sverige som drabbas av vräkningar under de senaste åren. År 2008 berördes barn av ansökningar hos Kronofogdemyndigheten om vräkningar, 2009 berördes och 2010 berördes barn. De barn som berördes av verkställda vräkningar var för respektive år 716, 618 respektive 632 barn. Detta sker trots regeringens nollvision. I takt med att hemlösheten i allmänhet har ökat i Malmö har även hemlösheten bland barn ökat och 2011 års hemlöshetsräkning visar att 240 barn är hemlösa (115). Jämfört med år 2003 är antalet fem gånger så högt. Skillnaden mellan stadsdelarna är stor och i Rosengård finns 101 av de 240 hemlösa barnen i Malmö. För Rosengård har antalet hemlösa barn därmed fördubblats sedan år Boende löses på olika sätt; det kommungemensamma boendet på Mosippan, vandrarhem till exempel Bullspecialisten, hotell mm. Hemlöshet spelar roll för barns sociala liv på många sätt till en del pga de täta adressbyten och brutna kontaktnät, som försvårar en bra vardag inklusive skolgång och fritidssysselsättning, Det är inte ovanligt med skamkänslor och uppgivenhet. Ofta finns hemlöshet tillsammans med andra problem i familjen som fattigdom, psykisk sjukdom, missbruk och våld. Under flera år har barnhälsovården i samarbete med skolhälsovården och tandvården uppmärksammat barnen på Mosippan, ett bostadsområde i Malmös utkant som fungerar som kommungemensamt genomgångsboende för hemlösa barnfamiljer. Under 2010 genomfördes ett projekt, Barnen på Mosippan, till större delen finansierat av Länsstyrelsen, av Region Skåne och Malmö Stad i samverkan, som hade fokus på barnens hälsa. Resultaten som presenterats i en rapport är entydiga.(102) Av de cirka 70 barn upp till 18 år som bodde där fanns många hälsoproblem, och många av dessa var inte åtgärdade. Barnen hade heller inte tagit del av de generella erbjudanden t ex om hälsoundersökningar och vaccinationer som förväntat. Många strukturella hinder identifierades som försvårade 74

75 för barnen att få den hälsovård de har rätt till och med riktade insatser kunde barnen ta del av den. Under 2011 har projektet fortsatt nu med fokus på samverkan omkring familjerna mellan myndigheter. (103) Förutom hemlösheten har fler barn i Malmö problem i boendesituationen. Man räknar med att nio procent av Malmös 4-åringar år 2009 levde i trångbodda hem (ref. Malmö Stads Välfärdsredovisning 2011). Skillnaden mellan stadsdelarna är stor med endast en procent trångbodda fyraåringar i Oxie jämfört med 29 procent i Rosengård (ref. Malmö Stads Välfärdsredovisning 2011). Trångboddhet innebär för barn och unga bland annat svårigheter att få avskildhet, lugn och ro vilket kan vara särskilt viktigt i samband med studier. Enligt Kronofogdemyndigheten var det under barn som berördes av vräkning i hela landet. (116) Enligt samma statistik var det mellan 39 och 44 barn per år mellan 2008 och 2011 som berördes av verkställd avhysning i Malmö. (117). Marcus Knutagård redogör i kapitel 10 i denna rapport för hur hemlöshet drabbar barn. Barn som flytt Malmö tar varje år emot många barnfamiljer på flykt. Även ensamkommande barn och ungdomar kommer, och de är oftast i skolåldern. Barnen erbjuds hälsoundersökning på Flyktinghälsan eller inom primärvården. Asylsökande barn i förskoleålder har sin BVC på Flyktinghälsan. Att vara flykting innebär i sig en traumatisering, och har ofta föregåtts av upplevelser av krig och/eller förföljelse samt förluster av närstående. Under asylprocessen lever familjerna ett utsatt liv ofta i fattigdom, trångboddhet och utanförskap. Föräldrarnas mående påverkar barnen och psykiska problem, tortyr- och traumaföljder liksom oro över framtiden kan ha allvarliga negativa effekter på barnens vardagstillvaro, utveckling och tillit till vuxenvärlden. Asylsökande barn har samma rätt som andra barn till all hälso- och sjukvård. Det finns även gömda och papperslösa barn i Malmö, dock är det exakta antalet okänt. Dessa barn lever ett utsatt liv ofta med försörjningsproblem/ekonomiska problem, bostadsbekymmer och även svårigheter att få vård trots att rätten finns. Enligt lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. ska de som inte fyllt 18 år erbjudas vård och tandvård i samma omfattning som den som är bosatt inom landstinget.(104) Den som har fyllt 18 år ska erbjudas omedelbar vård och vård/tandvård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. Kostnaden för de vuxna papperslösas vård får patienten stå för själv, dock betonas det i riktlinjerna för regionen att betalning ska komma i andra hand. I arbetet med rapporten till Kommissionen blev det uppenbart att antalet flyktingar och nyanlända som kommer till Malmö är svårt att få grepp om. Till rapporten har därför en kartläggning om situationen i Malmö vad gäller antal flyktingbarn, deras livssituation och hälsa särskilt tagits fram (se sammanfattningen av Karin Anders underlag i delkapitel 9.3). Nyanlända barn och deras hälsa tas upp i fyra delkapitel i kapitel 9 i denna rapport av Henry Ascher, Anna Lundberg, Karin Ander, Ingrid Fioretos, Eva Norström och Kristina Gustafsson. Barn som far illa Barn som far illa är ett begrepp som används för barn som utsätts för barnmisshandel, sexuella övergrepp, omsorgssvikt eller på annat sätt kränks eller utnyttjas. Sett ur ett barnperspektiv är det oväsentligt vem som utsätter barnet, om det sker medvetet, planerat eller inte. Det behöver med det synsättet inte heller vara en person som utsätter barnet, utan det kan även vara levnadsmiljö, livsvillkor dvs. olika samhällsfaktorer som utgör bakgrunden. Sedan lagen mot fysisk bestraffning och psykisk kränkning infördes i Sverige 1979 har attityderna hos föräldrar ändrats dramatiskt. I en alldeles färsk undersökning anger 92 % av föräldrar att de är mot fysisk bestraffning.(88) Förekomst av våld i familjen och svag familjeekonomi är de faktorer som har starkast samband med kroppslig bestraffning. Det är viktigt att påpeka att de flesta familjer med små resurser uppfostrar sina barn utan våld. Fler barn som är utlandsfödda än de som är födda i Sverige och barn som har kroniska sjukdomar eller funktionshinder än de som är friska anger i undersökningen att de blivit slagna. 75

76 Vad vet vi om förekomsten av barn som far illa i Malmö? Det finns inga data som talar om den verkliga förekomsten men anmälningsstatistiken till kommunen är ett intressant mått, framförallt på verksamheters uppmärksamhet på barn som far illa. Kommunens statistik har de senaste åren samlats stadsövergripande och man har försökt kategorisera på ett sätt som gör analyser och utvecklingsarbete möjligt. Det nuvarande systemet registrerar så kallade aktualiseringar som inte kan skilja ut om samma barn anmäls flera gånger. Professionella som arbetar med barn bland annat inom vård och omsorg är enligt lagen skyldig att utan dröjsmål göra en anmälan till socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa.(89) Det finns svensk forskning om professionell uppmärksamhet av barn som far illa och i vilken utsträckning sjuksköterskor inom BHV gör anmälningar när de misstänker att barn far illa. (90,91). De barn som mest uppmärksammas är de yngsta barnen och omsorgssvikt är den vanligaste anledningen till anmälan. Dock är det bara en bråkdel av de barn som sjuksköterskorna är oroliga för som de anmäler. Forskning om hur personal inom barnomsorgen uppmärksammar barn som far illa visar att man noterar dessa barn i högre utsträckning än inom BHV. (92) I en nationell strategi som bland annat Socialstyrelsen arbetat fram betonas betydelsen av samverkan mellan olika myndigheter när det gäller barn som far illa.(93) För några år sedan gjordes, i samband med arbetet med hemlösa barns hälsa, många anmälningar till socialtjänsten på misstanke om barn som far illa från BHV. (Läs om Mosippan längre fram i rapporten). I samband med detta började BHV även att ta in uppgifter från personalen i hela regionen om antalet anmälningar, orsak och barnets ålder på årsbasis. För jämförelsens skull försökte man även få ta del av det totala antalet anmälningar till kommunerna. BHV:s anmälningsnivå låg extremt lågt i hela Skåne, på cirka 3 promille och har legat på samma nivå sedan 2007 då datainsamlingen påbörjades. För jämförelse fanns det de första åren inga centrala uppgifter om anmälningar i Malmö Stad, men ett utvecklingsarbete har bedrivits inom kommunen och det går nu att ta del av centrala uppgifter. Malmö Stads statistik Enligt den centrala statistiken finns det inom socialtjänsten 6536 aktualiseringar, där det rör sig om anmälningar angående barn eller ungdomar som misstänks fara illa, för barn mellan 0 och 18 år under Antalet barn utläses inte ur den övergripande statistiken, utan samma barn kan förekomma flera gånger. I denna summa räknas heller inte de 1177 anmälningar avseende ensamkommande flyktingbarn som inkommit från olika verksamheter, varav Migrationsverket har gjort 737 anmälningar. Dessa anmälningar behöver ytterligare undersökas för att innebörden ska bli tydlig. Den ledande anledningen till aktualisering, särskilt bland de allra yngsta barnen, är misstanke om omsorgssvikt som anges i 1231 av anmälningarna totalt, och i 423 fall för barn 0-5 år. I 718 anmälningar anges våld i familjer, i 560 misstänkt barnmisshandel, i 653 anmälningar anges misstänkt missbruk hos vårdnadshavare/annan vuxen, och i 175 fall anges eventuellt psykiskt problem vårdnadshavare/annan vuxen. Misstanke om sexuella övergrepp mot barn anges i 84 aktualiseringar. Antalet anmälningar ökar för äldre barn och orsaker tillkommer såsom misstanke om kriminalitet hos den unge, skolk, självskadebeteende, eventuellt missbruk och eventuellt psykiskt problem. Myndigheter eller kategori av personer (anonymt, anhöriga etc.) som anmält finns angivna i statistiken. BVC har gjort 60 anmälningar, BUP 88 och sjukvården 522. I 40 av aktualiseringarna är Folktandvården anmälare. Barnomsorgen har gjort 115 anmälningar. Polisen står för en stor del av anmälningar 2733 tillfällen. Fördelat på stadsdelar ligger Fosie högst med 113 anmälningar för misstänkt barnmisshandel, därefter Södra Innerstaden (90) och Rosengård (71). Våld i familjen är också högst i Fosie (157 anmälningar) därefter Hyllie och Rosengård med 96 anmälningar vardera. Misstanke om missbruk hos vårdnadshavare/annan vuxen ligger högst i Fosie och S. Innerstaden och gäller för 165 respektive 118 aktualiseringar. Omsorgssvikt som grund för anmälan ligger högst i Fosie (242 anmälningar), S Innerstaden (206) och Hyllie (206). Eventuella psykiska problem hos vårdnadshavare/annan vuxen är högst i S Innerstaden (37 anmälningar), Centrum (25) och Fosie (22). De stadsdelar som är landets fattigaste enligt Rädda Barnens rapport (94) är Rosengård, S Innerstaden och Fosie. Både S Innerstaden och Fosie finns således med bland toppnoteringar vad gäller anmälningar om att barn misstänks fara illa. Barn som far illa diskuteras i kapitel 8 av Staffan Janson. 76

77 Barn i familjehem Både utländsk och svensk forskning har visat att barn som omhändertas för samhällsvård har betydligt sämre hälsa än andra barn. (95) De har även sämre utbildningsresultat och sämre livsutsikter.(96) År 2008 startade en studie om familjehemsplacerade barns hälsa i Malmö.(97) I forskargruppen ingår undertecknad och representanter för skolhälsovård, tandvård och socialtjänst. Syftet med forskningsprojektet har varit att analysera vilka uppgifter om hälsa och hälsovård som finns i BVC-journaler, journaler från skolhälsovården, tandvården och i de sociala akterna. Populationen utgörs av 223 barn och ungdomar mellan 0 och 16 år som varit familjehemsplacerade minst 3 månader utan att vårdnaden överflyttats. De första resultaten är presenterade i en rapport och de visar att dessa barn har stor risk för både fysisk och psykisk ohälsa. De har fått sämre hälsovård än andra barn. I barnens sociala akter är hälsan mycket sparsamt registrerad och frågor om hälsan tycks inte stå i fokus ens när barnet omhändertagits av samhället. Förbättringar inom området är på gång i och med införandet av BBIC- modellen inom socialtjänsten.(98) BBIC står för Barns behov i centrum och är en från början engelsk modell att arbeta med för att ha fokus på omhändertagna barns behov inom olika områden och även deras hälsa. Successivt införs BBIC i landets kommuner av Socialstyrelsen och Malmö har redan arbetat med modellen i några år. Även hälso- och sjukvården behöver ha fokus på barnens rätt till hälso- och sjukvård och tillse att de får tillgång till den trots att de uteblir från besök eller byter adress. I ett nytt avtal med Region Skåne kan Skånes kommuner beställa en läkarbedömning av barn som är under utredning eller ska placeras. I första hand ska barn under 13 år undersökas av barnläkare på Barn- och Ungdomsklinik/ mottagning och de äldre barnen i första hand av allmänläkare i primärvården. Barn till föräldrar med psykisk ohälsa Barn till föräldrar med psykisk ohälsa har ökad risk för ohälsa, både fysisk och psykisk. Till en del svarar omsorgssvikt som är kopplad till sämre förutsättningar för ett gott föräldraskap för de ökade hälsoriskerna för barnen. Det finns också en ärftlig komponent i översjukligheten hos barnen. Det skyddssystem som barnen kan ta del av kan bli avgörande för deras möjligheter att utvecklas, klara av skolan och må bra. Deras situation ställer även krav på vuxenvärlden och verksamheter som kommer i kontakt med barnen och föräldrarna. Skyldigheten för professionella som arbetar med barn att till socialtjänsten anmäla oro vid misstanke om att ett barn far illa är lagstadgad. Den kan inte bortses ifrån och inte heller delegeras.(89) Ett tillägg i Hälso- och sjukvårdslagen den 1 januari 2010, uppmärksammar barns behov av information, råd och stöd och att detta särskilt ska beaktas av hälso- och sjukvården och dess personal (ref (1982:763) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)). Det gäller då barnets förälder eller annan vuxen person som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk sjukdom eller en psykisk funktionsnedsättning har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel oväntat avlider En ny rapport från Allmänna Barnhuset beskriver forskningsläget vad gäller barn till psykiskt sjuka föräldrar och hur insatser kring familjerna kan förebygga ohälsa hos barnen. (105) Sedan många år finns en välutvecklad verksamhet, Alma, som organiseras i kommunen och som gäller samverkan mellan myndigheter som kommer i kontakt med barn till psykiskt sjuka föräldrar. Barn till föräldrar med psykisk ohälsa är ett ämne som i den här rapporten behandlas i kapitel 11 av Birthe Hagström och Karin Ingvarsdotter i två separata delkapitel. 77

78 Barn till föräldrar med missbruk Barn till missbrukare är en extra utsatt grupp. Alkoholmissbruk är ett inte ovanligt ett dolt missbruk. Tablettmissbruk kan vara svårt att upptäcka. I en storstad som Malmö finns även ett utbrett missbruk av droger däribland heroin. I Malmö finns sedan många år Ambulatoriet, en grupp för samverkan mellan Malmö Stad och Region Skåne, för stöd till blivande mödrar med missbruk, så att de kan vara drogfria under graviditeten (118). Verksamheten har framförallt fått en stor erfarenhet av stöd till gravida kvinnor med drogmissbruk. Under 2010 var 33 gravida kvinnor med missbruk, varav 17 fullföljde graviditeten, inskrivna i Ambulatoriets verksamhet I Ambulatoriet samverkar framförallt socionomer med barnmorskor och BVC-sjuksköterskor kring de blivande mödrarna och barnen. Barn till föräldrar med kognitiv funktionsnedsättning Dessa barn riskerar framförallt att drabbas av omsorgssvikt med följder i utveckling, lärande och mående. Frågan kompliceras av att många låter föräldrarnas behov av sina barn att dominera istället för barnens behov av föräldrar som fungerar. Barn till unga föräldrar Barn till föräldrar som själva är mycket unga, dvs. själva barn, har en överrisk för sämre hälsa. Föräldrarna är oftare ensamstående, har låg utbildning och andra bekymmer. Referenser, sid

79 8. Barn som far illa Om sambandet mellan social och ekonomisk utsatthet och ökad risk för övergrepp på barn Staffan Janson

80 Staffan Janson är barnläkare och professor vid Karlstads och Örebro universitet. Inledning Det är sedan länge känt att sociala och ekonomiska förhållanden har stor betydelse både som risk- och skyddsfaktorer, när det gäller övergrepp mot barn. Det var först på 1950-talet som myndigheter i västvärlden, dvs. tjänstemän inom socialvård och sjukvård började uppmärksamma övergrepp mot barn inom familjerna och en mer metodisk kunskap om misshandel började inte utvecklas förrän på 1970-talet. De första långtidsuppföljningarna av barn utsatta för övergrepp startades egentligen inte förrän på 1980-talet. Detta betyder att vi först på senare år fått en betydande kunskapsökning om långtidseffekter. Huvudparten av denna kunskap bygger på studier utförda i USA, medan mycket lite har utförts i Norden. De svenska studier som gjorts om sociala och ekonomiska bakgrundsfaktorer och barns hälsoutveckling, skaderisker m.m. talar dock starkt för att orsakssambanden i vårt land i stort sett liknar dem i övriga västvärlden (Janson S, Jernbro C & Långberg B 2011). Det långtidsuppföljningarna lärt oss är, att övergrepp i barndomen får stora konsekvenser, inte bara för dessa människors framtida hälsa, utan också för deras framtida livsvillkor. Det finns således överskridande generationseffekter av stor betydelse för den enskilda människan, men även för hela samhället, i form av försämrat socialt klimat och betydande kostnader för sjukhusvård och inkomstbortfall. I de följande avsnitten diskuteras detta mer i detalj. För att inte tynga redovisningen med alltför många specifika litteraturhänvisningar refereras huvudsakligen till översikter och artiklar med multivariata analyser från de sista femton åren, samt till de nationella svenska undersökningarna om övergrepp mot barn, som jag själv varit huvudansvarig för. I den följande diskussionen har jag försökt att använda begreppet övergrepp som övergripande term, dvs. som samlingsnamn för kroppslig misshandel, sexuella övergrepp och vanvård. Med misshandel menas kroppslig misshandel. De övergrepp som beskrivs i detta kunskapsunderlag handlar i första hand om övergrepp inom familjen. Övergrepp av icke närstående vuxna eller övergrepp genom kamratmobbning behandlas bara som sidofenomen, dvs. hur de står i relation till övergrepp inom familjen. Begreppsbildningen när det gäller de övergrepp mot barn, som skett inom familjen eller inom den nära släkten har i princip genomgått tre stadier: 1. I början av 1970-talet såg man barnmisshandel som en konsekvens av föräldrars avvikande beteende, dvs. som en form av patologi hos de vuxna (Gelles 1973). 2. Tio år senare förflyttades intresset från psykopatologin till att mer handla om den långsiktiga relationen mellan barnet och dess vårdnadshavare (Garbarino 1977). 3. Under de sista trettio åren har övergreppen alltmer kommit att sättas in i ett vidare ekologiskt sammanhang, som baserats på Urie Bronfenbrenners ekologiska modell (1979). Här är barnet centralt i modellen omgivet av sin familj, och i allt vidare cirklar grannskap, kommun och slutligen samhällets sociala, kulturella och politiska funktioner som i varierande grad påverkar individen. Det handlar således om hur individen anpassar sig till sin omgivning, men också om hur det omgivande samhället gör det möjligt för barn och familjer att kunna utvecklas under gynnsamma förhållanden (Belsky, 1993). Ett ekologiskt perspektiv på misshandel och vanvård av barn Inom grupper med ökad risk för familjevåld och övergrepp mot barn (som exempelvis fattiga och lågutbildade föräldrar) är det trots allt så, att de flesta föräldrar inte misshandlar sina barn. Detta gäller särskilt i ett land som Sverige, där övergrepp mot barn är lägre än i de flesta andra industrialiserade länder (Gilbert 2009). Det som Sverige dock har gemensamt med alla andra industrialiserade länder är, att barnmisshandeln är mest frekvent och mest allvarlig under de tidigaste barnaåren (Janson, Jernbro & Långberg 2011). Det är enbart i vissa invandrargrupper från mer traditionella kulturer, där mönstret kan vara annorlunda. Från länder med utpräglade storfamiljskulturer är de små barnen oftast mer skyddade, då de tas om hand av många personer, medan särskilt pojkar i skolåldern ofta blir slagna som ett sätt att stävja deras frigörelsebehov. 80

81 Varför utövar föräldrar eller andra närstående vuxna kroppsligt våld mot barn? Ur ett föräldraperspektiv finns det åtminstone tre bakgrunder till detta. 1. Kroppslig bestraffning uppfattas som en god uppfostringsmetod. Ur ett globalt perspektiv är detta den vanligaste anledningen. De flesta föräldrar i världen anser att aga av barn är en effektiv metod att stävja icke önskat beteende hos barnen och uppfattar det som en självklar rättighet att slå sina barn. I vårt land är denna uppfostringssyn numera sällsynt (Se vidare under avsnittet om samhällets syn på barnuppfostran och föräldraskap) 2. Stressade föräldrar Allt talar för att stress hos föräldrar är vanligaste orsaken till att barn bestraffas. Detta gäller särskilt de små barnen, där de utlösande faktorerna oftast är att barnen inte klarar av ett högt tempo utan sätter sig på tvären. Detta beteende förekommer i alla sociala grupperingar, men är vanligare i familjer med svår ekonomisk stress. Våldet är vanligen inte så grovt och föräldrarna brukar ångra sig direkt efteråt. Föräldrarna är i behov av socialt och ekonomiskt stöd och annan stöttning för att kunna bemästra sin livssituation utan att det går ut över barnen. 3. Karaktärsstörda eller psykiskt sårbara föräldrar En tredje och betydligt allvarligare situation är när en till barnet närstående inte kan kontrollera sin aggressivitet till följd av avvikande personlighet, alkohol och drogmissbruk eller svår traumatisering efter krig och konflikter. Svår traumatisering kan också ha inträffat under förälderns uppväxttid eller i vuxen ålder genom våld mellan makar. Det våld som drabbar barn med svårt traumatiserade eller karaktärsstöda föräldrar är ofta grovt, barnen är vanligtvis i behov av akut skydd och de vuxna av kvalificerat psykiatriskt omhändertagande. Kunskaperna om föräldrars bevekelsegrunder för att slå sina barn är inte tillräckliga i sig, för att som professionell kunna bedöma risken för att ett barn skall vara utsatt för övergrepp. Man måste dessutom känna till de vanligaste riskfaktorerna, som ingår i den ekologiska modell, som beskrivits i avsnittet ovan. Dessa faktorer hos individen, kulturen och samhället griper alla in i varandra och man måste vara medveten om att en enskild faktor sällan utlöser övergrepp, utan att det rör sig om interaktion mellan flera. Peter Sidebotham (2001) har sammanfattat kunskapen om dessa faktorer som a) egenskaper hos barnet, b) föräldrars livserfarenheter och egenskaper, c) familjens livsvillkor, d) arbete, sociala nätverk, bostad och grannskap samt d) Samhällets eller en subkulturs syn på barnuppfostran och föräldraskap. a) Egenskaper hos barnet De bakomliggande teorierna här är att egenskaper hos barnen påverkar föräldrarnas beteende gentemot dem. Det finns ett stort antal studier som stöder dessa teorier. Det har påvisats i form av våld som utlösts av stress av att han hand om för tidigt födda barn eller svårt sjuka barn. Barn med stor risk för tidig död riskerar att försummas av föräldrarna, särskilt av föräldrar som inte upplever att de har en rimlig kontroll över barnets utveckling. Barnets ålder är också av betydelse. I hela västvärlden är risken för svår misshandel störst för barn i yngre förskoleåldern och alldeles särskilt för spädbarn. Risken är således störst för de barn som fortfarande har svårt att göra sig förstådda och som är mycket beroende av sina närmaste vårdnadshavare (Wulczyn 2009). Barn som tillhör någon av nedanstående grupper har erfarenhetsmässigt högre risk för misshandel eller försummelse: Sjuka, sköra och avvikande barn; Barn som redan vid födelsen visar någon form av avvikelse såsom missbildningar, för tidig födsel (Prematuritet) eller litenhet vid förlossningen (SGA) är mer utsatta än friska barn. Detta beror åtminstone delvis på anknytningssvårigheter och bristande social kontaktförmåga, men också på att sjuka eller sköra barn ofta kräver större uppmärksamhet från föräldrarna, med ökad stress som följd. Temperamentstörningar; Hyperaktiva barn utlöser stress, stillsamma, letargiska barn riskerar att försummas och tidigt oppositionella eller aggressiva barn riskerar att utlösa våld i sin omgivning. Funktionshinder; Nästan alla kroniska sjukdomar och funktionshinder hos barn innebär ökad risk för övergrepp. Detta gäller särskilt åkommor som är svåra att förstå sig på såsom neuropsykiatriska funktionshinder. Vi har i de svenska nationella studierna visat att risken för kroppslig bestraffning i stort är dubblerad hos barn med kroniska åkommor och betydligt högre vid neuropsykiatriska tillstånd. Denna risk är mycket förhöjd i familjer som lever i ekonomisk stress och även hos invandrarfamiljer, medan den är obetydligt förhöjd i familjer som lever under goda förhållanden (Svensson, Bornehag & Janson 2011). 81

82 Failure to thrive; Detta engelska uttryck har ingen bra svensk översättning, men innebär att barn växer sämre än förväntat trots att man inte kan finna någon bakomliggande organisk sjukdom. Om failure to thrive förekommer samtidigt med känd misshandel eller försummelse blir konsekvenserna ofta allvarliga för barnet, om man inte ingriper radikalt (Dubowitz et al 2011). För samtliga avvikelser hos barnen gäller att de kan vara en utlösande faktor för våld, men att de samtidigt kan vara konsekvenser av att ha varit utsatt för misshandel. Detta är ett problem ur rättssynvinkel, men det ändrar knappast det praktiska arbete som utförs av medicinsk och social personal gentemot barnet och dess familj. b) Föräldrars livserfarenheter Egna erfarenheter av våld (och av våld som konfliktlösning): Hög risk för misshandel av barn. De bakomliggande teorierna här handlar om att psykodynamiska processer och social inlärning banar vägen för föräldrars beteende gentemot sina barn. I de nationella föräldrastudier, som genomförts i Sverige åren 2000, 2006 och 2011 framstår detta som den allvarligaste riskfaktorn för kroppslig misshandel av barn (Janson, Jernbro & Långberg 2011). Samtidigt bör man ha i minnet att majoriteten av de barn som blev slagna under sin uppväxt mellan inte själva fört detta beteende vidare, utan kunnat lära sig att avstå från våld i uppfostran av de egna barnen. Missbruk och kriminalitet: Hög risk (särskilt om barnet är funktionshindrat). Missbruk och kriminalitet ingår ofta i en komplex samvariation med andra sociala problem som familjevåld, ensamstående föräldraskap, svag utbildningsnivå och relativ fattigdom. Även om risken är hög för våld som riktas mot barnen är det ännu högre risk för vanvård, dålig övervakning och emotionell försummelse, då missbrukande föräldrar oftast är fullt upptagna av sina problem. Barn i dessa miljöer visar ofta tecken på både försenad tillväxt och sen kognitiv utveckling (Wulczyn 2009). Depression och känslokyla: måttligt ökad risk. Riskökningen för misshandel och försummelse är störst, där föräldrarna har uppenbara svårigheter att visa varma känslor gentemot barnet och detta är en riskökning oavsett om depression förekommer eller inte. Liksom vid missbruk och kriminalitet är även här det stora problemet föräldrarnas oförmåga till anknytning och uppmärksamhet på barnens behov, vilket kan resultera i försummelse och vanvård. Intellektuell funktionsnedsättning (ofta kombinerad med sämre socioekonomiska förhållanden): måttligt ökad risk. Det är lätt att förstå, att vuxna med svår intellektuell funktionsnedsättning inte är kapabla att ta hand om och uppfostra barn. Det kan däremot vara svårare att förstå att vuxna med måttlig intellektuell funktionsnedsättning ofta inte klarar detta. Dessa vuxna klarar vanligen av att sköta sig själva, men har sällan kapacitet att ta hand om ett barn. Vår kunskap om detta är dock svag, då det inte finns några aktuella svenska studier om intellektuell funktionsnedsättning hos föräldrar och deras förmåga till barnuppfostran. c) Tonårsgraviditeter Måttligt ökad risk, särskilt om tonårsgraviditeten är kopplad till avvikande socialt beteende. Generellt sett är tonårsgraviditeter ett mindre problem i Skandinavien än i många andra länder, dels mindre vanligt och dels får dessa unga föräldrar mer stöd från samhället. d) Familjens livsvillkor Familjens livsvillkor kan grovt beskrivas enligt nedanstående indelning: Sociala och ekonomiska problem Stora hushåll med barn från olika förhållanden Arbetslöshet Social isolering Svagt nätverk och svaga grannskap Kultur som tillåter misshandel Samtliga ovanstående förhållanden ökar risken för barnmisshandel och försummelse, särskilt om de förekommer i kombinationer. Den allvarligaste av alla riskfaktorer är dock våld mellan barnets föräldrar. Att se sin förälder bli förnedrad och slagen i hemmet är en form av psykisk misshandel av barnen, som för de flesta barn har mycket negativa effekter. I de svenska nationella studierna om barnmisshandel har våld mellan föräldrarna konsekvent varit den särklassigt allvarligaste riskfaktorn för fysiskt våld mot barnen. Risken har här varit 8-10-faldigt ökad jämfört med en familj, där det inte förekommer familjevåld. I nio fall av tio är det fadern som riktar sitt våld mot modern och ofta även mot barnen. Risken för detta våld är störst i familjer med låg social position oavsett om det bedömts efter yrke, utbildningsnivå eller ekonomi. Risken att barnen utsätts för våld står i direkt proportion till antalet 82

83 våldshandlingar mellan föräldrarna. Våld som sker efter att föräldrar separerat är oftare gravare än det våld som föregått separationen. Alkoholmissbruk ökar risken för övergrepp som slutar i mord (Janson 2010). Man skulle kanske föreställa sig att de ekonomiska skillnaderna mellan familjer i Sverige är så små att de inte skulle inverka på risken för barnmisshandel, men risken för barn i familjer med svag ekonomi är drygt tre gånger jämfört med genomsnittsfamiljen, risken för utlandsfödda barn är tre gånger högre och i familjer med ensamstående föräldrar två och en halv gång. Dessa riskökningar är beräknade med justering för ett antal andra faktorer som kan tänkas inverka. När nedanstående faktorer förekommer samtidigt får man räkna med interaktioner, som höjer riskerna ytterligare. I en longitudinell studie av riskfaktorer från New York kunde man exempelvis se, att risken för misshandel och vanvård ökade från 3 % vid en riskfaktor till 24 %, där det förekom fyra riskfaktorer eller flera. För den som arbetar med barn i riskmiljöer gäller det således att vara medveten om denna accelererande riskökning där flera riskfaktorer förekommer samtidigt och att tidigt bedöma vilket skydd dessa barn kan behöva eller vilka kraftfulla och ofta långvariga stödinsatser som dessa familjer kräver. Ett stort antal studier har visat tydliga samband mellan fattigdom och misshandel/vanvård, medan något säkert samband däremot inte visats varken mellan fattigdom eller etnicitet och sexuella övergrepp. Sexuella övergrepp är däremot vanligare i familjer där ett barn är funktionshindrat, en förälder har dött och där barnen lever med en styvfader. Sexuella övergrepp är i alla länder betydligt vanligare mot flickor än mot pojkar (Brown et al 1998). e) Arbete, sociala nätverk, bostad, grannskap Detta diskuteras närmare i särskilt avsnitt nedan. f ) Samhällets (eller en subkulturs) syn på barnuppfostran och föräldraskap Som tidigare nämnts är riskerna för övergrepp mot barn klart ökad i familjer, där man anser sig ha rättigheter att slå sina barn som del i uppfostran. Risken är störst när dessa föräldrars idéer står oemotsagda såsom i isolerade religiösa sekter, i vissa invandrargrupper eller andra subkulturer där man tar avstånd från accepterade svenska normer. Det är också vanligare att lågutbildade föräldrar agar sina barn. Attityderna till kroppslig bestraffning är mer positiva hos män och pojkar än hos kvinnor och flickor. De allvarligaste övergreppen sker dock i familjer med kriminell belastning och där det förekommer upprepat våld mellan föräldrarna (vilket huvudsakligen handlar om hustrumisshandel). I de här grupperingarna kan barnen vara i stort behov av skydd. Vårdnadshavarna måste informeras tydligt om att kroppslig bestraffning av barn i Sverige är förbjudet och föräldrarna måste stöttas i att förändra sitt beteende. Grannskapets och närsamhällets betydelse för barns utveckling och hälsa En viktig anledning att studera hur närsamhället fungerar är att sociala förhållanden påverkar de människor som bor inom ett specifikt område. Det uppfattas idag som en självklarhet att det är betydande social och ekonomisk ojämlikhet mellan olika kommuner eller kommundelar i större samhällen och att man i vissa av dessa kommundelar finner större risker för sociala och hälsomässiga problem. Samtidigt betyder det att man kan ha unika möjligheter att förebygga. Prevention av misshandel har huvudsakligen byggt på att identifiera barn i riskzon, med fokus på de mest akuta förhållandena för det drabbade barnet eller på hur föräldrar och familj fungerar. Interventioner bygger således på att professionella uppmärksammar risker för barnen, men också på att försöka åstadkomma varaktiga förändringar hos familjerna. I vårt land har uppmärksamhet på och anmälan av övergrepp mot barn förbättrats väsentligt de sista tjugo åren medan interventioner gentemot familjer gjorts med mer tveksamt resultat. Även om man framgångsrikt skulle förändra föräldrarnas beteenden, så kvarstår problemet att familjerna oftast lever kvar i det grannskap och under de övriga förhållanden, som till dels varit upphov till problemen. Det är därför viktigt att också arbeta med primärpreventiva insatser riktade mot närsamhället, dvs. mot en hel befolkning, när man bedömer att det finns betydande risker i barnens totala uppväxtmiljö. En potentiell fördel är att prevention på samhällsnivå sannolikt också är mer kostnadseffektiv än insatser på individuell nivå. I utländska interventioner där man exempelvis minskat den lokala tillgången på alkohol har man klart påvisat minskade risker för övergrepp mot barn (Freisthler et al. 2006). Även om det med säkerhet inte är visat talar mycket för att den relativt låga misshandelfrekvensen av svenska barn beror på välfungerande sociala och ekonomiska skyddsnät på samhällsnivå och en generell prevention riktad mot alla familjer (Gilbert et al 2011). 83

84 Socialt och ekonomiskt svaga grannskap präglas av bristande social integration och ett socialt klimat, som upplevs som negativt av många som bor inom området. Redan på 1970-talet visade den kände engelske barnpsykiatern Michael Rutter att faktorer som hus- och områdesdesign, överbefolkning och hög grad av in- och utflyttning minskade möjligheterna till socialt stöd och inverkade på barns beteende (Rutter 1981). För den typen av grannskapssamhällen har man konsekvent visat samband med ökad risk för låg födelsevikt, beteendeproblem, skador och misshandel av barn. I studier där man följt barn i svaga sociala grannskapsområden från tonåren till tidig vuxenålder har man påvisat ökade beteendeproblem, även efter kontroll för familjens sociala och ekonomiska position. Orsakerna till detta har bedömts vara rädsla och ångest för att leva inom dessa områden, svaga eller avvikande rollmodeller hos jämnåriga eller vuxna, en låg sammanhållning och svag social kontroll (Schneiders et al 2003). Amerikanska forskare (Ellen & Turner 1997), som försökt spalta upp bakomliggande faktorer i grannskapet som inverkar på hälsa och utveckling hos barn har identifierat åtminstone sex viktiga faktorer: 1. Socialisering genom närhet till vuxna 2. Lokala sociala nätverk 3. Kompisinflytande 4. Kvalitet på lokal service 5. Exponering för våld och kriminalitet 6. Möjligheter till ekonomisk framgång Ekonomiskt fattiga områden karakteriseras av generellt sämre social kontroll och sämre social samhörighet. Kompisinflytande är problematiskt när det leder till normer, som klart avviker från vad som är accepterat av det omgivande samhället. Kronisk utsatthet för våld har visat samband med en stor variation av psykiska problem alltifrån posttraumatiskt stresssyndrom till ångest. Ungdomar från hem där föräldrarna separerat, särskilt från hem med ekonomiska problem, har generellt lägre förväntningar på framtida arbetsmöjligheter. Mycket talar för att en förbättrad informell social kontroll ger en hälsosammare psykisk utveckling både i missgynnade och icke missgynnade områden och att detta är oberoende av barnets övriga hälsotillstånd. Däremot är det inte säkert att en god social kontroll alltid minskar barnens aggressiva beteende om det bor i områden, där man är tvingad att försvara sig själv fysiskt (Drukker et al 2003). Grannskapets karaktär tycks ha en oberoende effekt på hälsoutvecklingen, utöver det som beror på den enskilda familjens situation. Överlag har dessa effekter beräknats till mellan % av variationen i hälsoutfallet, men den generella kommentaren från forskarsamhället är, att detta troligen är en undervärdering av grannskapets inverkan, som beror på metodologiska svårigheter att rätt bedöma dess betydelse (Sellström & Bremberg 2006). Mycket talar också för att bedömningen av grannskapets sociala funktion bättre bedöms av de som bor där, än av utomstående utredare eller forskare (Curtis et al 2004). Grannskapets betydelse för övergrepp mot barn I en genomgång från år 2006 av ett stort antal välgjorda ekologiska analyser, där man särskilt studerat förhållanden inom välavgränsade geografiska områden och risken för övergrepp av barn (Freihstler, Merrit & LaScala 2006) var de huvudsakliga fynden följande: Fattigdom; I samtliga studier var ett ekonomiskt fattigt grannskap behäftat med ökad risk för barnmisshandel. Fattigdom har i allmänhet definierats som sammansatta värden av andel familjer under den ekonomiska biståndsnivån, andel arbetslösa, andel fria lägenheter i området, ensamstående vårdnadshavare och i vissa studier har man även kunnat relatera det till hög in- och utflyttning i grannskapet. Risken för barnmisshandel ökade också om det aktuella grannskapet gränsade till ett annat område med svag ekonomi. Fattiga områden var konsekvent relaterade till ökad risk för både misshandel och försummelse /vanvård. Även när man justerat för familjeekonomi, kvarstår denna ökade risk. Sambandet är starkast mellan fattiga närområden och vanvård/försummelse, något lägre för misshandel och svagast till sexuella övergrepp (Coulton 2007). Betydande social- och ekonomisk ojämlikhet ökar särskilt risken för barnmisshandel med dödlig utgång (Gilbert et al 2009). Instabilt boende; Hög in- och utflyttning, få egnahem och många tomma lägenheter (vilket i anglosachsisk litteratur kallas för housing stress ) är förenat med ökad risk för misshandel och vanvård av barn, medan sambandet är mer tveksamt när det gäller sexuella övergrepp. Kombinationen av hög omflyttning i området och högt antal ensamstående föräldrar är särskilt förknippat med vanvård och försummelse. 84

85 Omvårdnadsbörda; Detta begrepp avser möjligheterna till vuxenövervakning och andra resurser i ett område som är tillgängliga för barnen. Högt antal barn per vuxna och en hög andel män i ett område ökar risken för övergrepp av barn. En hög andel arbetande kvinnor tycks däremot inte öka risken för barnmisshandel, vare sig i USA eller i Norden. Bilden är dock inte entydig. Där kvinnor i svåra omständigheter tvingas arbeta för att försörja familjen, tycks det finnas en ökad risk för vanvård och misshandel. Där kvinnor i västvärlden frivilligt arbetar utanför hemmet tycks det omvända gälla. Det beror sannolikt på att dessa kvinnor bättre kan utnyttja sig av samhällets resurser. Detta kan i sin tur bero på att arbetande kvinnor generellt har en högre utbildningsnivå. Hög utbildning hos kvinnor tycks vara skyddande mot barnmisshandel, även om man lever i ett resursfattigt område. Arbetslöshet; De flesta studier av arbetslöshet har visat att manlig, men inte kvinnlig arbetslöshet, ökar risken för både kroppslig barnmisshandel och försummelse. I många länder uppfattas manlig arbetslöshet som mer stressande och förnedrande och ökar risken för alkohol- och drogmissbruk. Alkohol och droger; Generellt tycks en hög tillgång på alkohol vara förenat med ökad barnmisshandelsrisk och ett stort antal barer och pubar inom eller nära grannskapsområdet är förenat med ökad risk för vanvård. Alkoholmissbruk är förenat med ökad risk för aggressivt beteende. I de nationella svenska studierna av barnmisshandel har hög alkoholanvändning hos föräldrar visat en tre gånger ökad risk för kroppslig bestraffning av barnen (Janson, Jernbro & Långberg 2011). Ensamstående förälder; Studier utomlands har nästan enbart studerat familjer där den ensamstående föräldern varit en kvinna, men inte kunnat påvisa någon ökad barnmisshandel för denna bakgrundsfaktor isolerad. Andel invandrare; Utländska studier har visat varierande resultat. Den ökade risken för misshandel tycks snarare vara beroende av invandrarnas levnadsvillkor och vi har i de svenska nationella studierna gjort samma erfarenheter. Totalt sett är dock risken att bli kroppsligt bestraffad mer än dubblerad i invandrarfamiljerna jämfört med dem där föräldrarna är födda i Sverige. Den grova och upprepade misshandeln är också mer utbredd (Janson, Jernbro & Långberg 2011). På ett mer teoretiskt plan kan de ovanstående förhållandena åtminstone delvis förklaras av begrepp som social desorganisation och tillgång eller avsaknad av socialt kapital. Social desorganisation; Mäts ofta som en kombination av fattigdom, social instabilitet (hög omflyttning) och hög andel invandrare med svag ekonomi. Grannskap av den här naturen saknar ofta även en struktur för att upprätthålla social kontroll och gemensam värdegrund. En konsekvens av detta blir att avvikelser blir betraktade som huvudsakligen individberoende, medan det i själva verket snarare är de allmänna förhållandena som sätter gränserna för människornas beteenden. Bristande resurser och stöd samt känslor av att vara isolerade inom ett geografiskt område kan fungera som en katalysator för misshandel och vanvård i en familj, som under andra förhållanden skulle kunnat undvika detta. Socialt kapital; Är på många sätt den sociala desorganisationens motsats. Det definierades av Coleman som normer, nätverk och interpersonella relationer som ger upphov till informell interaktion. Det är en resurs, som bygger på ömsesidighet, trovärdighet och förpliktelser mellan människor (Coleman 1988). Socialt kapital definierat på detta sätt, är av definitiv betydelse för barns levnadsförhållanden. I grannskap där man deltar i gemensamma aktiviteter och föreningar och där det finns en grundläggande tilltro till medmänniskorna är man sannolikt bättre rustad för att motverka misshandel och vanvård av barn. Att detta har stor betydelse, stöds av ett stort antal studier av barnmisshandel i fattiga områden. Ett konstant fynd i sådana områden är, att en hög misshandelsfrekvens samvarierar med en lägre villighet att dela på barnomsorgen mellan grannar och där föräldrar rapporterar höga stressnivåer. Ett annat fynd är att misshandelsfrekvensen är högre i områden, där man i låg grad brukar gemensamma utrymmen i grannskapet. I första hand tycks det således handla om svag social integration och dålig trygghetskänsla, snarare än fattigdom i sig (Coulton 2007). Generellt sett tycks sambanden mellan grannskap och hälsoutfall vara kraftigare i de anglosachsiska länderna än i Norden. Mycket talar för att denna mer positiva bild i vår region beror på de Skandinaviska staternas uttalade ansvar för familjernas välfärd, en högre jämlikhet mellan könen och tillgången till en generell mödra- och barnhälsovård (Sellström et al 2007, Chung & Muntaner 2006). 85

86 Hälsokonsekvenser av övergrepp mot barn Det finns sedan länge ett väl etablerat samband mellan övergrepp i barnaåren och hälsoproblem i vuxen ålder. Starka sådana samband finns till beteendeproblem, post traumatisk stress, kriminalitet och fetma. Medelstarka samband finns till låg utbildningsnivå, okvalificerade yrkesval, depression, självmordsförsök, alkoholproblem och avvikande sexuella beteenden. Det finns sannolikt också samband mellan övergrepp i barnaåren och dålig livskvalitet, generellt ökad sjuklighet samt ett ökat utnyttjande av samhällets hälsovård. Här finns det dock inte ännu tillräckligt välgjorda uppföljningsstudier. När det gäller barn finns klara samband mellan övergrepp och psykisk påverkan, beteendeproblem och utvecklingsstörningar redan under barnaåren, medan mindre är känt om fysiska hälsoproblem (Gilbert et al 2009). Det man däremot kan förvänta sig är, att den kroniska stress som barn utsätts för vid upprepade övergrepp och vanvård främst borde påverka stresskänsliga organ som muskler, andning och cirkulation. I en nyligen publicerad studie på mer än barn från ekonomiskt svaga förhållanden i Washington har man också kunnat visa detta. De barn i denna grupp där det någon gång under uppväxten fanns rapporter om vanvård och misshandel hade dubbelt så ofta sjukhusvårdats för någon av sjukdomarna, astma, annan hjärt-lungsjukdom eller infektion jämfört med barn som inte utsatts för övergrepp. Denna överrisk kvarstod även när man kontrollerat för andra tänkbara stressfaktorer (Lanier et al 2010). Ekonomiska konsekvenser På senare år har det även publicerats studier, där man bedömt de långsiktiga ekonomiska konsekvenserna av misshandel och vanvård under barnaåren. Data på drygt personer från den nationellt representativa amerikanska National Comorbidity Survey har visat att övergrepp under barnaåren inverkar på ett brett spektrum av sociala och ekonomiska förhållanden i vuxen ålder med dubblerade risker för arbetslöshet och fattigdom. Till detta kom väsentligt ökade utgifter för socialt stöd, minskad produktivitet och skattebortfall. Barn som varit utsatta för multipla övergrepp hade de största riskerna för dessa långsiktiga konsekvenser. Direkta kostnader för identifikation, prevention och behandling av barn utsatta för övergrepp har i USA beräknats till 24 miljarder årligen, medan de indirekta kostnaderna för de långsiktiga konsekvenserna är minst 200 miljarder (Zielinski 2009). Om man skulle räkna om detta till en stad av Malmös storlek och förutsätta ungefär samma övergreppsfrekvens skulle kostnaderna bli cirka 200 miljoner per år. I en annan amerikansk studie, där man följt drygt 800 barn till ung vuxen ålder, har man kunnat påvisa påtagligt negativa effekter av övergrepp under barnaåren på utbildning, yrkesval, arbetslöshet och inkomster. Resultaten pekar på att kapaciteten att tjäna in pengar kan vara reducerad med cirka kronor om året, vilket under en livstid blir en väsentlig summa. Det finns samtidigt studier som visat, att tidiga hembesök av sjuksköterskor med uppföljning fram till att barnet är i tvåårsåldern kunnat minska riskerna för övergrepp med femtio procent. Det sjuksköterskorna då främst koncentrerat sig på är att försöka överföra kunskaper om hur barn kan få en hälsosam utveckling, något som mödrar i riskzon för vanvård och misshandel inte själva upplevt eller har goda erfarenheter av (Belsky 1980). Kostnaderna för denna tidiga intervention är mycket små i förhållandena till kostnaderna för de långsiktiga konsekvenserna av misshandel och vanvård (Currie & Widom 2010). Sammanfattning Den absoluta majoriteten av alla svenska föräldrar, även de som lever under svåra sociala och ekonomiska omständigheter misshandlar inte sina barn. De allvarligaste riskfaktorerna för fysisk misshandel av barn i Sverige är om det förekommer våld mellan föräldrarna och om föräldrarna själva vuxit upp under våldsamma omständigheter. Riskerna för vanvård och misshandel av barnen ökar ytterligare om föräldrarna missbrukar alkohol eller droger och vid förekomst av kriminalitet med våldsinslag. Barn med funktionshinder och avvikande beteenden är särskilt utsatta. Risken för övergrepp på barn inom familjerna beror dock inte enbart på individuella faktorer hos föräldrar och barn, utan måste sättas in i ett ekologiskt sammanhang. Sociala och ekonomiska faktorer liksom dålig tillgång på social service och hälsovård i ekonomiskt och socialt utsatta områden kan orsaka eller förvärra livsvillkoren för barn öka deras risk för övergrepp och ohälsa. 86

87 Förhållandena i dessa områden förvärras ofta av dålig bostadsplanering och bristande underhåll samt selektiv migration, dvs. att de som får det bättre flyttar därifrån och de som får det sämre flyttar in. Bristande resurser och stöd samt känslor av isolering inom ett geografiskt område kan fungera som en katalysator för misshandel och vanvård av barn i en familj, som under andra omständigheter skulle kunnat undvika detta. Det är ett mycket klart samband mellan fattiga närsamhällen och vanvård av barn. Detta samband är också relativt starkt för kroppslig misshandel, medan det är svagare för risken att utsättas för sexuella övergrepp. Ökade möjligheter till grannsamverkan ger möjligheter till en mer väl fungerande social kontroll, som i sin tur skapar trygghet. Det ökar också möjligheterna till att förmedla viktiga budskap som rör barns hälsa och utveckling. Starkare sociala band inom området och ett stärkt föräldraskap minskar risken för övergrepp och ökar barns möjligheter att utveckla ett gott självförtroende. Socialt utsatta områden dras ofta med andra problem, som att det gränsar till andra utsatta områden eller ligger i en region med ökad nedsmutsning eller andra negativa miljöexponeringar, som kan försämra barnens fysiska hälsa. Barn som lever i dessa områden skadas också oftare fysiskt genom olycksfall, där områdets struktur bidrar till en ökad olycksfallsrisk. De svaga resurserna i dessa områden blir ofta mer påtagliga för barnen när de kommer i tonåren och inser att de har betydligt sämre möjligheter än sina jämnåriga i bättre ställda stadsdelar. Barn i dessa områden har en generellt svagare tilltro till en god framtid och riskerar i högre grad tidig sjukdom och arbetslöshet. Det finns goda vetenskapliga belägg för att intervention på samhälls- och närsamhällesnivå kan vara betydligt mer kostnadseffektiv än individinriktad prevention. Områdenas struktur bör bearbetas så att barn som lever där kan känna en basal trygghet och där klimatet är sådant att de vuxna samarbetar för allas vällevnad och för en rimlig social kontroll av barnen. Detta minskar både de vuxnas och barnens ängslan, ökar barns självförtroende och minskar riskerna för övergrepp. 87

88 Referenser Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: Experiments by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press. Belsky, J. (1980). Child maltreatment: An ecological integration. American psychologist, 35, Belsky, J. (1993). Etiology of child maltreatment: A developmental-ecological analysis. Psychological Bulletin. 114, Chung, h. Muntaner, C. (2006) Welfare state matters: A typological multilevel analysis of wealthy countries. Health Policy. Coleman, J. (1988). Social capital in the creation of human capital. American Journal of Sociology, 94, S95-S120. Coulton, C. Crampton, D. Irwin, M. Spilsbury, J & Korbin,J. (2007). How neighborhoods influence child maltreatment: A review of the literature and alternative pathways. Child Abuse & Neglect 31, Currie, J. Widom, C.(2010). Long-term consequences of child abuse and neglect on adult economic well-being. Child Maltreatment 15(2), Curtis, L. Dooley,M. Phipps, S. Child well-being and neighborhood quality: evidence from the Canadian National Longitudinal Survey of Children and Youth. (2004). Social Science & Medicine 58, Dubowitz, H. Kim, J. Black, M. Weisbart, C. Semiatin, J. (2011). Identifying children at high risk for a child maltreatment report. Child abuse and Neglect 35: Ellen, I & Turner, M. (1997). Does neighborhood matter? Assessing recent evidence. Housing Policy Debate 8(4), Garbarino, J. (1977). The human ecology of child maltreatment: A conceptual model for research. Journal of Marriage and the Family. 39, Gelles, RJ. (1973).Child abuse as psychopathology: A sociological critique and reformulation.american Journal of Orthopsychiatry. 43, Gilbert, R. Spatz Widom, C. Browne, K. Ferguson, D. Webb, E. Janson, S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment in high income countries. The Lancet 373 (9657), Gilbert, R. Fluke,J. O Donnell, M. Gonzales-Izgierdo, A. Brownell M. Gulliver, P. Janson, S, sidebotham, P. (2011).Child maltreatment: Variations in trends and policies in six developed countries. The Lancet, online Dec 9. Doi: /S (11) Freisthler, B. Merrit, D. LaScala, E. (2006). Understanding the ecology of child maltreatment: A review of the literature and directions for future research. Child Maltreatment, 11, Janson, S. (2010). Barn som lever med våld i hemmet. Kapitel 12 i NCK: Att fråga om våldsutsatthet som del av anamnesen Uppsala: NCK-rapport 2010:4 Janson, S. Jernbro, C. Långberg, B. (2011). Kroppslig bestraffning och annan kränkning av barn i Sverige en nationell kartläggning Stiftelsen allmänna Barnhuset och Karlstads universitet

89 Lanier, P. Jonson-Reid, M. Stahlsschmidt, M. Drake, B. Constantino, J. (201). Child maltreatment and pediatric health outcomes: A longitudinal study of low-income children. Journal of Pediatric Psychology 35(5), Rutter, M. (1981). The city and the child. American journal of Orthopsychiatry 51, Schneiders, J. Druukker, M. van der Ende, J, Verhulst, F. van Os, J, Nicolson, N. (2003).Neighborhood socioeconomic disadvantage and behavioural problems from late childhood into early adolescence. Journal of Epidemiological and Community Health 57, Sellström, E. Bremberg, S. (2006). The significance of neighborhood context to child and adolescent health and well-being: A systematic review of multilevel studies. Scandinavian Journal of Public Health 34, Sellström, E. Arnoldsson, g. Bremberg, S. Hjern, A. (2007). Are there differences in birth weight between neighborhoods in a Nordic welfare state? BMC Public Health 7, Svensson, B. Bornehag, C. Janson, S. (2011). Chronic conditions in children increase the risk for physical abuse but vary with socioeconomic circumstances. Acta Paediatrica, 100, Wulczyn, F. (2009). Epidemiological perspectives on maltreatment prevention. Future of Children 19 (2), Zielinski, D. (2009). Child maltreatment and adult socioeconomic well-being. Child abuse & Neglect 33,

90

91 9. Nyanlända barn Henry Ascher Anna Lundberg Karin Ander Ingrid Fioretos Eva Norström Kristina Gustafsson

92 9.1 VARDAGSMILJÖNS BETYDELSE FÖR HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE FÖR FLYKTINGBARN - Henry Ascher Henry Ascher är ordförande i Svenska barnläkarföreningens arbetsgrupp för flyktingbarn, professor i folkhälsovetenskap, docent i barnmedicin, gästlärare vid avdelningen för socialmedicin och folkhälsa på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet samt överläkare på Flyktingbarnteamet. Inledning Vi kan kalla honom Omar. Han är 12 år och kommer på remiss från skolan till Flyktingbarnteamet. Han står egentligen på väntelista för den hälsoundersökning alla nyanlända barn erbjuds men skolan vill att han ska få förtur. Det är stökigt runt Omar i skolan. Det blir lätt bråk omkring honom. Han håller inte tyst i klassrummet och han lyder inte när läraren säger till honom. Och så har man upptäckt att han har en kniv i fickan... Detta väcker stor oro i skolan. I samtalet med Omar berättar han om livet i Bagdad. Om bomber, döda människor och sönderslitna kroppar han sett. Om hur osäkerheten gjorde skolgången sporadisk. Om hur han alltid fick vara inomhus eftersom det var för farligt att leka ute. Om rädslan för kidnappare och hur han lyckades springa ifrån kidnappare som jagade honom på hemväg från skolan. Om hans bästa kompis som också hette Omar som kidnapparna fångade och dödade. Och Omar säger stillsamt att egentligen var det nog honom de var ute efter... Nu söker familjen asyl i Sverige. Men varje natt jagas Omar av kidnapparen. Det är en lång man, klädd i lång svart rock, med mask för ögonen. Han jagar Omar med en lång böjd sabel som han ska döda honom med. Omar vaknar livrädd, skrikande, svettig och nedkissad. Det är ingen dröm. Det händer på riktigt. Igen. Varje natt. När jag träffat Omar några gånger kan han också berätta att det inte bara är på natten den maskerade svartklädda mannen jagar honom. Han hör honom bakom sig på dagarna. Han ser honom ibland. Omar, som sätter skräck i sin omgivning, är liten och väldigt rädd. Kniven får honom att känna sig lite tryggare. Jag frågar honom när synerna kommer. När jag har tråkigt, säger Omar. Det är då han inte kan hålla undan tankarna. Tråkigt betyder till exempel när man ska sitta tyst och jobba enskilt i skolan. För att hålla undan tankarna så pratar han. Och stör. Och blir utkörd i korridoren. Där är det tyst. Och tråkigt. Och väldigt ensamt... Hur kan man försöka hjälpa Omar att känna sig trygg? Och hur kan man få Omar att fungera i skolan så att skola kan fungera både för honom och de andra barnen? Ja det är ju uppenbart att vardagen i skolan är grunden för att allt annat ska kunna fungera runt Omar. Efter godkännande från Omar och hans föräldrar kontaktade Flyktingbarnteamet Omars lärare och beskrev Omars rädsla och orsakerna till den. Tillsammans kunde man hitta lösningar som kunde stödja Omar. Det blev bättre. Men Omars rädsla fanns där och hans sätt att reducera den var att bära kniv. Han hittade alltid någon kniv att stoppa på sig. Vi försökte hjälpa honom att känna igen och förstå orsakerna till rädslan. Och vi försökte påminna om att han nu befann sig i Sverige, ett land som inte befinner sig i krig och där barn kan gå till skolan utan att vara rädda för kidnappare. Omar såg skeptisk ut. Vet du, sa han till mig, förra veckan hittade man en mördad man nära där jag bor. Jag drog ett djupt andetag och sa något om att det mest är vuxna, kriminella som gör upp med varandra som mördas. Och Omar är ju varken vuxen eller kriminell. Omar lät sig inte alls lugnas. Jo men, sa han, förra veckan skrev de på löpsedlarna om en man som åker runt med skåpbil i Sverige och kidnappar barn... Många barn i Sverige blir säkert oroliga av sådana löpsedlar. Men de flesta inser ändå att risken är väldigt liten att det ska hända dem. För Omar kunde det hända honom vilken sekund som helst. Med de upplevelser han hade med sig kunde allt hända hela tiden. Ångesten var ständigt närvarande och hoten högst levande. Fortfarande var det osäkert om han och familjen skulle skickas tillbaka till Bagdad. Det enda som kunde få honom lite lugnare var kniven i fickan. Tidigare erfarenheter Barn i Sverige som fötts i ett annat land utgör en väldigt heterogen grupp. Den rymmer barn födda i Norden, barn till svenskfödda föräldrar som en tid bott och kanske arbetat utomlands. Här finns asylsökande och flyktingar som också är en brokig grupp och rymmer människor med högst olika situation. Här finns barn till akademiker och analfabeter, människor från storstad och landsbygd, människor som varit respekterade i sitt ursprungsland och de som tillhör förföljda och trakasserade minoriteter. 92

93 Några erfarenheter är ändå gemensamma eller åtminstone mycket vanligt förekommande i denna grupp. Alla delar erfarenheter av att ha gjort ett uppbrott från en tillvaro där de flesta haft vänner, ett socialt nätverk och där man behärskar de koder kring uttalade och outtalade förväntningar om hur man bör bete sig och hur man absolut inte bör bete sig som man behöver känna till. Alla delar också erfarenheten av att försöka finna vägar in i ett nytt sammanhang, i det nya samhället: att hitta nya vänner, ett nytt socialt nätverk, att försöka komma underfund med de koder som gäller här, vad som förväntas i skolan, hur man kan få bostad, hur föräldrarna ska få jobb, försörjning och ett nytt fungerande liv. I engelskspråkig litteratur kallar men detta för resettlement. På svenska kan man kanske tala om omplantering. Andra erfarenheter kan vara väldigt olika för olika barn och familjer. Många har tvingats på flykt undan krig och politiskt våld och många har också själva utsatts för våld och övergrepp. Förluster av anhöriga är en vanlig erfarenhet. En del barn har bevittnad hur föräldrar, syskon eller andra närstående utsatts för våld och övergrepp eller dödats. En del barn, både pojkar och flickor, har också själva utsatts, till exempel för sexuella övergrepp. En del har utsatts för förföljelse på grund av sin egen eller familjemedlemmars politiska aktivitet eller av religiös eller etnisk tillhörighet. Många barn har liksom Omar en bristande skolgång, kanske för att skolan inte fungerat under oroliga perioder eller för att man tillhör en diskriminerad grupp. Vissa barn och familjer flyr undan familje- eller hederskonflikter eller tvångsäktenskap. En del är på flykt undan exploatering, som arbetskraft eller sexuellt. Vissa barn flyr undan en tillvaro som barnsoldater och en del ensamkommande barn flyr från social misär, kanske från en familj där de far illa. Många barn och familjer har också upplevt ytterligare påfrestningar. Flykten från ursprungslandet till Sverige kan ha tagit många år och särskilt ensamkommande barn utsätts ofta för stora faror på vägen. En del har tvingats arbeta i underbetalda och farliga arbeten på vägen. Många berättar om farofyllda vandringar över berg, genom öknar, över gränser eller över havet där medresenärer dött framför ögonen på dem. En hel del barn har fängslats under flykten. Fängelsemiljön är mycket farlig för barnen och misshandel och sexuella övergrepp är vanligt förekommande. Många ensamkommande barn har på vägen till Sverige passerat andra Schengenländer där de inte fått det skydd FN:s barnkonvention kräver. En hel del tvingas arbeta för att få mat och bostad. En del har inte tillgång till skola och sjukvård [1]. En del berättar om rasism, våld och sexuella övergrepp [2]. Asylprocessen Också själva asylprocessen kan innebära stora påfrestningar och särskilt i kombination med tidigare traumatiska erfarenheter kan en negativ asylprocess bidra till att traumatisk stress återkommer eller förvärras. Asylprocessen utgör i sig en mycket speciell existentiell situation där många upplever en stark lättnad över att befinna sig i en skyddad och trygg situation samtidigt som tillvaron är villkorad. Framtiden är mycket osäker och risken att man sänds tillbaka till en tillvaro som man befarar innebär kanske än värre hot är levande påtaglig. Samtidigt har utlänningslagen ett starkt barnperspektiv [3]. Man ser barnet som en individ och bekräftar att även barn i familj kan ha egna asylskäl som kan skilja sig från föräldrarnas. Utlänningslagen kräver att barns egna asylskäl ska utredas i ärenden som rör barn. I den så kallade Portalparagrafen fastslår man att barnets bästa ska vara avgörande i ärenden som rör barn. Det finns dock en reservation: Sveriges nationella intresse av en reglerad invandring kan i vissa fall vara överordnat barnets bästa i vissa fall. Någon precisering av vilka fall har inte gjorts. Såväl studier som empirisk erfarenhet visar att verkligheten skiljer sig från detta. Kunskapen om barnspecifika asylskäl är bristfällig. Barns egna asylskäl utreds ofta inte, många gånger med hänvisning till barnets bästa [4, 5]. Undersökningar av beslut i barnärenden visar att i cirka % av beslut som berör barn har man inte tagit hänsyn till barnets asylskäl [6, 7]. I en färsk kartläggning av 30 apatiska barn som fått avvisningsbeslut visar det sig att de allra flesta familjer och barn utsatts för extrema händelser av våld och övergrepp [8]. Detta hade oftast inte framkommit i asylutredningen utan först efteråt och därför inte funnits med i beslutsunderlaget. I asylprocessen ligger bevisbördan på den sökande. Det gäller även barn. Barnet ska alltså bevisa att det har asylskäl. Det är ofta svårt för ett barn, inte minst ett ensamkommande barn, att veta vad av det han eller hon upplevt som utgör asylskäl. Det är ofta svårt att tala om hemska upplevelser, särskilt om det väcker svåra minnen eller handlar om förnedrande eller skamfyllda händelser. Det underlättas inte av att asylutredningarna går ut på att kritiskt granska den asylsökandes berättelse. Att känna sig 93

94 misstrodd och ifrågasatt när man berättar om förfärliga och smärtsamma upplevelser kan ha direkt skadliga följder. Ett ensamkommande barn ska i princip också bevisa sin ålder, alltså att han/hon är ett barn. En slutsats man kan dra är att asylpolitiken har en högst påtaglig effekt på hälsa och välbefinnande hos flyktingbarn och deras familjer. Politiska beslut, domstolsbeslut och praxisförändringar kan ha dramatiska hälsoeffekter. Den nyanlände lever i en säkerhet som är osäker, ett hopp som är hotat, med förhoppningar som bryts mot en restriktiv verklighet, mellan en retorik om demokrati och mänskliga rättigheter och en praxis som fått till följd att Sverige är det land som flest gånger prickats av FN:s tortyrkommitté eftersom vi avvisat personer som riskerar tortyr i sitt ursprungsland. Att vara papperslös Inför hotet att skickas tillbaka till sitt ursprungsland kan den psykiska hälsan försämras påtagligt hos både barn och vuxna. En del gömmer sig undan en avvisning och lever kvar som papperslösa. De flesta av dem upplever att de inte har någon annan möjlighet. Den forskning som finns om papperslösas situation är mycket begränsad och består främst av mindre studier och empiri [9]. Det gäller i än högre grad studier om papperslösa barn [10]. Tillvaron som papperslös är i allmänhet mycket påfrestande. Det är en tillvaro präglad av ovisshet och rädsla. Trots att många upplever att det bokstavligen handlar om liv eller död är möjligheterna att påverka sin situation minimala. Många lever fattigt med ytterst knappa resurser till ens de mest basala behoven som mat och kläder. Ofta är man beroende av andras hjälp och välvilja utan att kunna ge något igen, en situation som för många upplevs förnedrande. Cirka 2/3 upplever att deras fysiska hälsa försämrats under tiden som papperslös och ungefär lika många att deras psykiska hälsa försämrats [11]. Lagstiftningen innebär också begränsningar när det gäller möjligheter till vård [12] och även om många landsting beslutat om mer generösa regler så är möjligheterna till vård för papperslösa i praktiken osäkra och upp till välvilja snarare än till den mänskliga rättigheten till hälsa [13]. Papperslösa barn lever ofta med föräldrar som mår dåligt. Eftersom föräldrarna utgör den viktigaste faktorn för barnens mående (se nedan), påverkas därigenom också deras hälsa negativt. Papperslösa barn har trots kritik från FN:s barnrättskommitté och trots förslag från två statliga utredningar inte rätt till skolgång. I praktiken är det varje enskild rektor som beslutar. Möjlighet till skolgång är därför inte självklart för papperslösa barn. Många barn, också de som kan gå i skola, lever också i praktiken mer eller mindre isolerat. De har en hemlighet de inte kan tala med klasskamraterna om, de har inte råd att följa med dem och de kan inte bjuda hem dem. Därför upplever de att de måste hålla en distans [14]. Betydelsen av det förflutna och det som sker här och nu Berättelsen om Omar illustrerar hur hälsa och ohälsa hos flyktingbarn i stor utsträckning påverkas både av det förflutna och av det som pågår i nuet. Det är särskilt påtagligt i en situation där framtiden är osäker och kanske till och med kan vara hotfull. När man befinner sig i en sådan osäkerhet är det mycket svårt att kunna lägga det som hänt bakom sig och gå vidare. Osäkerheten gör att det förflutna är påtagligt närvarande i nuet och kanske också utgör framtiden. När framtiden tryggas, när hotet att tvingas åter till det man flytt från kan avvärjas, skapas helt andra förutsättningar för att blicka framåt och lägga minnena av det man varit med om bakom sig. Att få uppehållstillstånd Att få uppehållstillstånd innebär förstås för de flesta en stor lättnad och en möjlighet att börja lägga svåra upplevelser i det förflutna bakom sig och börja blicka framåt. Men det är inte alltid enbart en enkel omställning, särskilt inte för de som länge levt som papperslösa [10, 14] eller för ensamkommande barn [15]. För en del innebär det en omställning från en tillvaro som präglas av korta perspektiv till en mer långsiktig planering av vad man vill göra av sitt liv. Det är inte ovanligt med en mer existentiell kris i en situation när uppbrottet från ursprungslandets tillvaro blir mer definitiv. Oron för de som är kvar växer för många. Förväntningar och krav kan upplevas starkare, både egna och andras, både uttalade eller outtalade. Många undanträngda tankar kan komma fram i en situation då man börjar slappna av. Kanske är det inte alltid lätt att leva upp till omgivningens förväntningar om att man ska vara glad över det positiva beskedet om uppehållstillstånd. Hur går det på sikt? Det finns idag en hel del studier av hur det gått på sikt för barn med traumatiserade upplevelser från krig och 94

95 konflikter. Det finns uppföljande studier av personer som barn ensamma överlevde nazisternas koncentrationsläger eller gömdes för att undkomma nazisterna [16, 17]. Det finns studier av personer som vuxit upp tillsammans med sina fängslade föräldrar [18] och det finns studier av barn från Latinamerika, forna Jugoslavien [19] och Mellanöstern [20, 21]. Resultaten av dessa studier är ganska entydiga. Om man summerar och tillåter sig att förenkla lite så kan man säga att det barnen upplevt före flykten har stor betydelse för hur de mår under den första tiden. Men på sikt är det framförallt vad som händer senare, i det nya landet, som påverkar hur det går. För barn som hamnar i kärleksfulla, varma och trygga familjer, där man kan finna nya trygga sociala nätverk och bra skolmiljöer är chanserna att få ett bra liv goda. För barn som hamnar i negativa sammanhang eller utsätts för främlingsfientlighet, rasism, våld eller kriminalitet är riskerna att det går illa i livet ökade. Slutsatserna av dessa forskningsfynd inger både hopp och oro. Även om många barn upplevt ofattbara grymheter, något som vi inte har möjlighet att i efterhand påverka, förändra eller göra ogjort, finns det goda möjligheter att hjälpa dem till en positiv framtid. Mycket goda resultat kan uppnås med små medel. Hur kan vi arbeta hälsofrämjande? Det är lätt att betrakta flyktingbarn som hjälplösa offer. I Sverige har vi också en tradition av att hjälpa och ställa i ordning. Detta är på många sätt bra men det finns också en risk att vi i kontakten med flyktingbarn och deras familjer skapar en offer-hjälparrelation som riskerar att passivisera och försvaga barnen (och föräldrarna). Å andra sidan finns det klara risker i att bortse från barnens svårigheter och från traumasymtom såsom PTSD (posttraumatiskt stressyndrom). Den norske forskaren Ketil Eide talar om att vi tenderar att se ensamkommande barn som antingen väldigt normala eller till och med ovanligt starka barn eller som sårbara och hjälplösa barn. Vårt problem, menar han, är att vi som möter dem ofta inte klarar av att hålla två sanningar i huvudet samtidigt: att de är både starka och svaga. Samtidigt. Men att detta ofta varierar både mellan individer och hos en och samma individ över tid. Detta är väldigt viktigt och gäller inte bara de ensamkommande och inte bara barnen. Hur barnen och deras föräldrar mår är alltså inte bara en effekt av vilka belastande faktorer de utsatts för utan kan snarare ses som en effekt av balansen mellan dessa och vilka stödjande och hälsofrämjande faktorer som finns tillgängliga (Figur 1). Det oroväckande är att om vi försitter den chansen är risken stor att vi bidrar till att skapa stora och allvarliga problem för barnen, nu och i framtiden. Och det handlar inte bara om barnen utan riskerna att effekterna drabbar hela samhället är uppenbara. Nedskärningar och försämringar för att göra kortsiktiga ekonomiska besparingar och som drabbar flyktingbarns vardagsmiljö, såsom skola, boende och fritid, ökar kraftigt riskerna för långvariga problem som också mätt med ekonomiska mått blir oerhört kostsamt. Detta är egentligen inga nyheter även om vi idag kan belägga kunskapen med forskningsdata. En färsk dokumentärfilm, Hoppets hamn, liksom en bok med samma namn [22] visar det oerhört varma mottagande överlevande flyktingar från andra världskriget som kom till Malmö fick av stadens befolkning. Av nygjorda intervjuer med några av de som kom den gången framgår vilken avgörande betydelse detta hade för deras fortsatta liv. Figur 1: Hur flyktingbarn mår kan ses som en effekt av förhållandet mellan å ena sidan inflytandet av belastande riskfaktorer (traumatiserande faktorer) och å andra sidan inflytandet av stärkande hälsofrämjande faktorer (salutogena faktorer). 95

96 Traditionellt har mycket fokus varit riktat mot traumafaktorerna, både när det gäller forskning och behandling. Effekterna av det har inte varit tillfredsställande. Även om man kan arbeta för att effekterna av dessa faktorer ska minska så kan det som skett kan aldrig göras ogjort. Under senare år har därför alltmer intresse, både vad gäller forskning och behandling, kommit att riktas mot de hälsofrämjande faktorerna. Hur kan man, trots det som skett, ge barnen stöd och optimala förutsättningar för att kunna stärka dem till att gå vidare och kunna leva ett gott liv? Den teoretiska grunden för salutogenes-konceptet utgår från Aaron Antonovskys forskning [23]. Han visade att människor som lever med en global känsla av sammanhang (KASAM), att de utgör en del av och ingår i ett större sammanhang, har en större motståndskraft mot yttre påfrestningar. Tre komponenter var enligt Antonovsky viktiga för KASAM: 1) Begriplighet, vilket innebär att de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång upplevs som strukturerade, förutsägbara och begripliga. 2) Hanterbarhet, som innebär att man upplever att de resurser som krävs för att man skall kunna möta dessa stimuli finns tillgängliga. 3) Meningsfullhet, det vill säga att man upplever att dessa krav är värda utmaningar och engagemang. För barn är föräldrarna oftast avgörande för att skapa deras känsla av sammanhang. Föräldrarna bidrar till att göra världen och tillvaron begriplig, hanterbar och meningsfull och de bidrar till barnets känsla av sammanhang. Utöver föräldrarnas förmåga att förmedla KASAM så har de en stor betydelse i den tidiga anknytningen. Samspelet mellan det lilla barnet och dess anknytningsperson (oftast föräldrar) där barnet lär sig att det får hjälp när det uttrycker behov av det har i forskning visat sig ha stor betydelse för att skapa tillit och trygghet hos det lilla barnet. Sannolikt är det avgörande också för våra förhållningssätt som vuxna. Samtidigt stärks föräldern i tilliten till sin föräldraförmåga när det märker att han/hon har förmåga att trösta och lugna sitt barn. Vad händer om detta samspel utsätts för påfrestningar? Många föräldrar har en stor förmåga att skydda sina barn vid hot och fara. En del har en sämre förmåga och kan bli ångestfyllda och kaotiska i sådana situationer. Om föräldrar inför ögonen på sina barn utsätts för våld och övergrepp, kränkningar och våldtäkt, då finns inte längre någon möjlighet att skydda barnet. Tilliten och tryggheten krossas. Förälderns tilltro till sin föräldraförmåga slås i spillror. Det är inte ovanligt att tidigare starka och trygga föräldrar i sådana situationer blir traumatiserade, ger upp och sviktar i sin föräldraförmåga. Asylsökande barns tankar om hälsofrämjande faktorer I en större mångvetenskaplig studie av salutogena faktorer för barn som befinner sig i asylprocessen, Mellan det förflutna och framtiden [24], har vi intervjuat 25 barn mellan 6 och 18 år i 14 familjer om deras syn på hälsa och välbefinnande. Som den i särklass viktigaste faktorn för att må bra framhöll barnen föräldrar och familj. Mamma är viktig för att man ska må bra som ett av barnet uttryckte. De intervjuade barnen hade en stor tillit till föräldrarna och deras förmåga att göra det som var bäst för dem. Föräldrarna hade också tydliga strategier för att skydda och trösta barnen. Barnen uttryckte också att föräldrarnas hälsa hade stor betydelse för hur de själva mådde. Efter föräldrarna framhöll barnen skolan som väldigt viktig för att de skulle må bra. Skolan, och förskolan, ger kunskap i bred bemärkelse. Att utbilda sig är viktigt för många av dessa barn och för deras familjer. Skolan ger också en tillhörighet och det är också viktig. Att gå i skolan är en del av normaliteten för barn, att kunna få vara som alla andra barn. För många flyktingbarn är det långt ifrån en självklarhet. Dessutom ger skolan struktur, något som är hälsofrämjande för dessa barn. Många har levt i krig och konflikt där vardagen är kaotisk. När ingenting går att förutse kan man inte utveckla strategier för att kunna skydda sig. Skolan och förskolan är däremot tydlig, strukturerad och förutsägbar vilket gör att den upplevs trygghetsskapande för de flesta barn med dessa erfarenheter. Skolan/förskolan är också en ingång till det nya mottagarsamhället och det ger barnen tillgång till viktiga vuxna utanför familjen. Sådana vuxna personer är betydelsefulla för att få barnet att känna sig sedd, bekräftad och betydelsefull och de fyller ofta en viktig funktion som rollmodeller och förebilder. Barnläkaren och forskaren professor Anders Hjern brukar ofta framhålla att skolan och förskolan är den bästa medicinen för ledsna flyktingbarn. Vår studie bekräftade det. Kritiken barnen hade var att skoldagarna var för korta, 96

97 att de inte fick gå i skolan på helgerna och att loven är för långa, särskilt sommarloven. Skolan/förskolan är dessutom den mest biverkningsfria medicinen... Men vad händer när skolan inte fungerar? När den är kaotisk, konfliktfylld och ostrukturerad. När kunskapsinlärningen inte fungerar och det finns för få vuxna för att man ska känna sig sedd och bekräftad? Risken är stor att det blir en ytterligt destruktiv kraft. Det finns med andra ord mycket tunga skäl för att med alla medel undvika försämringar i skolor med många flyktingbarn och att satsningar och investeringar är mycket lönsamma. Som en tredje viktig hälsofrämjande faktor framkom vänner och fritid. De flesta asylsökande barn hade vänner men bara en eller några få. Ofta träffade man dem enbart i skolan. Fritiden tillbringade barnen oftast hemma. En bidragande faktor var den dåliga ekonomin i kombination med ett bristande utbud av fritidsaktiviteter. Den ekonomiska situationen för asylsökande är extrem. Ersättningsnivåerna fastställdes 1993 till att ligga under socialbidragsnormen. Sedan dess har ersättningen inte höjts. Grundnivån för en ensam vuxen utan barn är 72 kronor per dag. I studien mötte vi familjer som inte kunde uppfylla skolans önskemål om idrottskläder och regnkläder till familjens alla barn. Många barn hade inte vinterkläder. En pojke hade själv gått till rektorn för att få byta skola så han inte hade så långt eftersom han frös. Även om man som asylsökande kan söka särskilda bidrag via Migrationsverket så fanns det många barriärer. Reglerna för tilldelning var otydliga och inställningen var generellt restriktiv. Detta bidrog till att systemet blev godtyckligt och oförutsägbart. Många visste inte heller att de kunde söka. Vi fick också ett intryck av att en del familjer inte ville söka. Kanske ville man inte framstå som krävande och kanske oroar man sig för att det skulle kunna påverka asylbedömningen negativt. Den dåliga ekonomin hade flera effekter. Det bidrog till att inskränka föräldrarnas förmåga att kunna utgöra starka och trygga föräldrar för sina barn, alltså det som barnen själva uttryckte som viktigast för deras hälsa. Den begränsade ekonomin inskränkte föräldrarnas möjligheter att göra saker med sina barn eller att kunna ge dem saker som andra barn i omgivningen hade tillgång till. Samtidigt beskrev flera barn att de av hänsyn till föräldrarna undvek att uttrycka sina önskemål eftersom de såg att föräldrarna blev ledsna när de inte kunde ge sina barn det andra barn hade tillgång till. En ytterligare effekt av den dåliga ekonomin var att möjligheterna till organiserade fritidsaktiviteter eller att göra saker tillsammans minskade. Vänner och fritidsaktiviteter skulle såsom barnen i studien uttryckte det kunna utgöra viktiga hälsofrämjande faktorer. De bidrar till en tillhörighet och ett sammanhang. De underlättar för att skapa nya sociala nätverk som ersättning för de man förlorat i samband med flykten. Och de bidrar med ingångar till det nya mottagande samhället. En ytterligare faktor som barnen framhöll som viktig för att må bra var positiva tankar, drömmar och förhoppningar om framtiden. Framtiden var ständigt närvarande i samtalen med de asylsökande barnen och många var väldigt oroliga, särskilt efter ett första avslag eller om ärendet dragit ut på tiden. Men när man kunde hålla undan oron och tänka att det nog skulle bli bra, när hoppet fanns, så mådde barnen bra. Studien visade att barnen har ett behov av en identitet, att de kan känna sig bekräftade i alla de erfarenheter de har från ursprungslandet såväl som från sitt nya land. De har behov av att få en tillhörighet i sitt nya sammanhang. Och, inte minst viktigt, de har behov av delaktighet. De behöver, precis som alla barn och unga och precis som deras föräldrar och alla andra vuxna, uppleva att de har en möjlighet att påverka sin situation, sitt liv och sin framtid. Även om vår studie gjordes på barn som befann sig i asylprocessen så är det högst troligt att de flesta av fynden är generella för hela gruppen av flyktingbarn som är nyanlända. Frågan är vad som händer i en situation när barnen upplever att alla vägar är stängda, när framtidshoppet slocknar. Vad händer om skolan är kaotisk och stökig, inga vuxna finns till hands, föräldrarna mår dåligt och man upplever att hur man än anstränger sig så kommer man aldrig att komma in på utbildningar eller få ett jobb. Om man känner segregation, fattigdom, främlingsfientlighet in på bara kroppen och inte ser någon väg ut? Barn och unga har en stark drivkraft att skaffa en identitet och ett sammanhang. Om man upplever dörrarna stängda ökar risken att man söker detta någon annanstans. Kanske i subkulturer eller kriminella grupper om ingen annan väg bjuds. Hälsofrämjande arbete i barnens vardagsmiljö Asylsökande och nyanlända flyktingbarn befinner sig alltså i en situation där deras hälsa påverkas av omgivningsfaktorer på många plan. Faktorer såväl på familjenivå, myndighetsnivå, nationell nivå och internationell nivå kan ha omedelbara och mycket dramatiska effekter. I ett hälsofrämjande arbete måste vi påverka på alla nivåer och både forskare och praktiker måste känna ett ansvar för att sprida kunskapen till beslutsfattare på alla nivåer. 97

98 Samtidigt visar erfarenheter av framgångsrikt folkhälsoarbete att man når väldigt bra resultat med breda befolkningsinriktade strategier och insatser i vardagsmiljön. Projekt som under en begränsad tidsperiod riktar sig mot en begränsad grupp och med ett begränsat, probleminriktat fokus brukar inte löna sig, varken ekonomiskt eller resultatmässigt. Istället handlar det om generella insatser under lång tid och med ett brett helhetsperspektiv ordentligt förankrade i den vardag barn och ungdomar befinner sig i. I ett sådant arbete är det viktigt att ha fokus på flera av de punkter som tidigare diskuterats i denna rapport (Tabell 1). Att återskapa trygghet och tillit Bekräftelse Tillhörighet - KASAM Delaktighet - möjlighet att påverka sin situation Viktiga vuxna Skydd mot våld, främlingsfientlighet, rasism, kriminalitet Skydd mot fattigdom och utanförskap Föräldrastöd Stöd till att återskapa/bygga nya sociala nätverk Tabell 1: Viktiga fokuspunkter i hälsofrämjande arbete med flyktingbarn Ett exempel på ett sådant arbetssätt är skolprojektet Gatehouse Project i Australien (http://www.rch.org.au/gatehouseproject/). Denna modell har använts i olika anpassade varianter på många platser. Det ingår i flera forskningsprojekt och är väl validerat. Man arbetar mycket med att skapa ett gott arbetsklimat, med värderingar, kommunikation, social samhörighet och relationer mellan elever och mellan elever och lärare. Men man arbetar också individfokuserat för att möjliggöra förbättrad kunskapsinhämtning hos varje elev. En annan användbar vägledning är en skrift från Allmänna Barnhuset, Satsa på barnens vardagsmiljöer mottagande och introduktion av flyktingbarn och ungdomar [25]. Den sammanfattar kunskaper från flera goda exempel i Sverige. Av intervjustudien med asylsökande barn framgår alltså att de för barnen viktigaste hälsofrämjande faktorerna är föräldrar - familj, skola, fritid - nätverk och samhället framtiden. Det är alltså dessa faktorer vi bör ha med om vi planerar för hälsofrämjande satsningar. Hälsofrämjande arbete på specialistnivå För de flesta flyktingbarn, till och med traumatiserade barn, räcker en trygg och bra vardagsmiljö långt för att uppnå hälsa och välbefinnande. Men en del barn har behov av mer insatser och på specialistnivå. Behoven kan också växla över tid. Trauma kan också medföra en ökad sårbarhet och nya påfrestningar kan leda till att andra behov uppstår. Det är därför viktigt att i vuxna i barnens vardagsmiljö har kunskap om vanliga symtom som kan signalera behov av särskilda insatser. Ett av de vanligaste symtomen på kroniska traumatillstånd i alla åldrar är sömnsvårigheter (Tabell 2). Äldre barn har ofta svårt att somna eftersom de grubblar och tänker och inte kan släppa sin oro. Invasiva mardrömmar där barnen återupplever det mest förfärliga de upplevt kan förekomma, ofta varje natt. Barnet vaknar panikslaget, övertygad om att det hänt på riktigt. Många barn, också tonåringar, har kissat på sig av skräck. Det är ofta svårt att lugna sig och somna om. Ofta är dessa barn trötta i skolan som en följd av den dåliga sömnen. Posttraumatiskt stresstillstånd, PTSD, består av sådana sömnstörningar. Vidare ingår en överspändhet som utgör en slags psykisk kraftsamling för att hålla minnesbilderna borta och som kan leda till explosiva urladdningar. Undvikandebeteenden, alltså att man använder strategier för att undvika situationer som kan leda till att man påminns, är vanligt liksom återupplevande av det slag Omar beskrev i inledningen till denna rapport. Ångest är också ett vanligt symtom liksom koncentrationssvårigheter, något som kan påverka skolarbetet. En del barn kan vara utagerande och uppfattas som besvärliga. Ibland lugnar de sig så småningom. Det kan vara ett illavarslande tecken på att de håller på att ge upp och gå in i en inåtvändhet, en depression eller kanske ett uppgivenhetstillstånd. Kroppsliga symtom, såsom buksmärtor, huvudvärk och aptitlöshet, är vanligt. Erfarenheterna från Flyktingbarnteamet i Göteborg visar att bakomliggande kroppsliga sjukdomstillstånd inte är ovanligt. Många flyktingbarn kommer från länder där tillgången till sjukvård varit begränsad. Traumaskador kan också leda till påverkan på sociala, kognitiva och känslomässiga funktioner. Många traumatiserade barn och vuxna glömmer tider, avtalade möten och liknande. Ibland kan det vara svårt också för specialister att skilja mellan ADHD och liknande tillstånd och PTSD. 98

99 Alla åldrar Posttraumatiskt stressyndrom Sömnproblem invasiva mardrömmar återupplevande Ångest Koncentrationssvårigheter Utagerande beteende Depression, inåtvändhet Förlorad barndom tidigt vuxenansvar Buksmärtor, huvudvärk, aptitlöshet Skuldkänslor överlevnadsskuld Påverkan på sociala, kognitiva och känslomässiga funktioner Spädbarn Depression Regression Grava anknytningssvårigheter Småbarn Ångest Klängighet, kinkighet alternativt undandragenhet, passivitet Autism-liknande beteende Fixerad, repetitiv, tvångsmässigt lekmönster Förlust av lekförmåga Omvårdande, ansvarstagande Tabell 2: Vanliga hälsoproblem hos flyktingbarn Också mindre barn kan uppvisa symtom på traumatisering. När det gäller spädbarn så är den oftast sekundär till en traumatisering av anknytningspersonen, oftast modern. Mamman är ofta deprimerad och anknytningen fungerar mycket dåligt. Spädbarnen viker ofta av i sin tillväxtkurva och stannar av i sin utveckling. Barnet visar tecken till spädbarnsdepression, blir passiv, avvaktande, håglös och mimikfattig. Förskolebarn kan visa ångest och bli väldigt klängiga och kinkiga. Andra barn ger helt upp kontakten med föräldrarna, avvisar kontakt, blir undandragna, passiva och tröstar sig själva. Vissa småbarn utvecklar ett autismliknande beteende som kan gå tillbaka helt om föräldrarna blir återställda. Andra småbarn kan bli överdrivet ansvarstagande och omvårdande som ett sätt att ändå få närhet och kontakt med en sjuk förälder. Förskolebarn som lever gömda och utan kontakt med andra barn kan komma efter i sin sociala utveckling. En del traumatiserade barn fastnar i ett fixerat, repetitivt tvångsmässigt lekmönster där de kan leka om traumatiserade händelser de upplevt. Andra småbarn kan förlora lekförmågan, ett symtom som är mycket allvarligt. Många barn, i alla åldrar, är rädda för att vara ensamma eller att gå ensamma in i ett rum. De vågar kanske inte ens gå på toa ensamma, de hänger efter läraren på rasten och en del barn, ända upp i tonåren, sover med lampan tänd eller mellan mamma och pappa. Slutsatser Olika insatser för att minska segregation och problem i förortsmiljöer har genom åren ofta planerats och genomförts av välmenande experter med helt annan bakgrund och helt andra erfarenheter än de man vänder sig till. Vanligen görs de som projekt. Gemensamt är att de lämnar få spår efter sig då de avslutas. En viktig orsak är sannolikt att man inte involverar de som man riktar sig till. Man använder inte deras erfarenheter och kunskaper trots att de är nödvändiga. Och man missar möjligheten att använda barnens delaktighet som ett sätt att stärka dem. Barnens betoning på föräldrarnas betydelse för deras hälsa pekar också på ett behov av att involvera dem i planering och genomförande av hälsofrämjande aktiviteter. 99

100 Flyktingbarn behöver, precis som barn födda i vårt land, starka och trygga föräldrar som kan ge dem stöd. Situationen som nyanländ innebär ofta att rollerna i familjen förändras. Barnen lär sig ofta språket snabbare och skolan hjälper dem att komma in i samhället. I majoritetssamhället förstärker vi ofta detta genom att använda barnen som tolkar i samtal med föräldrarna. Detta är inte bra varken för barnen eller för föräldrarna. Därför är det viktigt att satsa på att också engagera föräldrarna som viktiga partners, inte minst för att de ska kunna stötta barnen i exempelvis skolarbetet. Och skolan är en central arena i barnens liv, nu och för framtiden. Ytterligare en viktig faktor i ett hälsofrämjande arbete är samverkan mellan myndigheter, professioner och institutioner. Traditionellt arbetar vi ofta i var sina stuprör. Ofta finns det åtskilliga sådana stuprör runt en familj. Ibland arbetar de med samma saker men i värsta fall med olika eller motriktade målsättningar. Ibland lämnas viktiga behov utan åtgärder för att någon tror att någon annan arbetar med det. På många håll i landet har man, ibland med viss möda, byggt samverkansmodeller kring barn med många behov. 1 Det kan handla om samverkan mellan exempelvis skola, elevhälsoteam, barnavårdscentraler, fritidshem, socialtjänst, BUP, barnmedicin, sociala nätverk och frivilligorganisationer. När sådana samverkansmodeller fungerar och involverar föräldrar och barn som aktiva partners blir resultaten ofta mycket goda. När fattig-sverige en gång ersattes av framväxten av en generell välfärd så var det resultatet av att de flesta av samhällets myndigheter drogs in i en gemensam satsning med en gemensam målsättning. När Malmö idag står inför likartade stora utmaningar tror jag man måste tänka på samma sätt. Ett arbete mot segregering, fattigdom, utanförskap och sociala motsättningar måste involvera hela Malmö i ett gemensamt arbete där varje profession, myndighet och institution bidrar utifrån sin specifika kompetens till en gemensam, övergripande målsättning. För att en sådan satsning ska lyckas måste man bygga bra, fungerande strukturer. Det behövs indikatorer för att mäta och följa effekterna av insatserna och för att kunna göra fortlöpande utvärderingar. Det är också viktigt att ge stöd till den personal som utgör stödet i barnens vardagsmiljö: lärare, fritidspedagoger, förskolelärare, fotbollstränare och många andra. I sin dagliga verksamhet möter de barn som kan ha stora svårig- heter men som också har stora resurser och styrkor. De arbetar nära barnen och under lång tid. Deras arbete är grunden och förutsättningen för ett framgångsrikt hälsofrämjande arbete. Med rätt stöd har de goda möjligheter att kunna nå bra resultat och med relativt små medel. Några förutsättningar är viktiga: För att det ska lyckas måste de få vara tillräckligt många för att de skall orka med sitt viktiga arbete och för att vart och ett av flyktingbarnen ska kunna känna sig sedd och bekräftad. Personalen behöver stöd och uppmuntran från sin organisation och från sina chefer. Man behöver också utrymme för reflexion, utbildning, fortbildning och handledning. Man behöver arbeta kontinuerligt med en gemensam och levande värdegrund och med bemötandefrågor. Ett användbart verktyg i sådant arbete är de mänskliga rättigheterna. Personalen i barnens vardagsmiljö möter barnens glädje och oro, ångest och framsteg, traumatiska minnen och förväntansfulla förhoppningar. Att följa många barn i denna föränderliga resa med upp- och nedgångar, stormar och stiltje, det ställer stora krav och kan vara tufft. Och på bekvämt avstånd från barnens vardag finns det många gånger starka uppfattningar, viljor och krafter. Också i den allmänna debatten kan det blåsa ordentligt. Det kan vara lätt att bli förvirrad. I sådana situationer, när man känner sig osäker och riskerar att tappa orienteringen, kan de mänskliga rättigheterna ofta vara ett användbart verktyg, en karta och kompass, för att hjälpa till att hitta rätt. Redan FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna fastställer grunden för alla mänskliga rättigheter: Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter (Artikel 1). Artikel 14 klargör också att Envar har rätt att i andra länder söka och åtnjuta fristad från förföljelse. Asylrätten är alltså inte en fråga om välgörenhet, något vi kan ge människor om vi tycker att vi har råd och lust. Det är en av de grundläggande mänskliga rättigheterna och vi är skyldiga att hjälpa människor i behov av skydd Ett exempel är Västbus i Västra Götalandsregionen (www.vgregion.se/vastbus)

101 FN:s konvention om barnets rättigheter vilar på fyra grundpelare (Tabell 3). Artikel 2 betonar att varje form av diskriminering är förbjuden. Stater är skyldiga att behandla varje barn som befinner inom dess gränser lika. Detta gäller alltså även nyanlända eller papperslösa barn. Artikel 3 understryker att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla beslut som rör barn. Artikel 6 tar upp varje barns rätt till liv och utveckling och ålägger de stater som ställt sig bakom konventionen att till det yttersta av sin förmåga säkerställa detta. Artikel 12 tar upp barns rätt att få uttrycka sin uppfattning och ha ett inflytande över frågor som berör dem. Utöver dessa allmänt uttryckta artiklar finns det många som är mer konkreta och några som mer tar upp flyktingbarns specifika situation. Artikel 22 understryker att barnkonventionen också innefattar dem och att de liksom andra sårbara grupper har en särskild rätt till det skydd som mänskliga rättigheter stadgar. Artikel 39 ålägger stater ett ansvar för att barn som utsatts för våld, vanvård, tortyr, omänsklig behandling, väpnade konflikter och liknande får rätt till rehabilitering och återanpassning i en miljö som främjar barnets hälsa, självrespekt och värdighet. Artikel 2 barns lika värde Konventionsstaterna skall respektera och tillförsäkra varje barn inom dess jurisdiktion de rättigheter som anges i denna konvention utan åtskillnad av något slag Artikel 3 barnets bästa Vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, skall barnets bästa komma i främsta rummet. Artikel 6 barns rätt till liv och utveckling Konventionsstaterna erkänner att varje barn har en inneboende rätt till livet. Konventionsstaterna skall till det yttersta av sin förmåga säkerställa barnets överlevnad och utveckling. Artikel 12 barns rätt att bli hörda och påverka sin egen situation Konventionsstaterna skall tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som berör barnet, varvid barnets åsikter skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. Artikel 22 flyktingbarn Konventionsstaterna skall vidta lämpliga åtgärder för att säkerställa att ett barn söker flyktingstatus erhåller lämpligt skydd och humanitärt bistånd vid åtnjutandet av de tillämpliga rättigheter som anges i denna konvention och i andra internationella instrument rörande mänskliga rättigheter eller humanitär rätt, som nämnda stater tillträtt. Artikel 39 barns rätt till rehabilitering Konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som utsatts för någon form av vanvård, utnyttjande eller övergrepp; tortyr eller någon annan form av grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning; eller väpnade konflikter. Sådan rehabilitering och sådan återanpassning skall äga rum i en miljö som befrämjar barnets hälsa, självrespekt och värdighet. Tabell 3: Utdrag ur Konventionen om barnets rättigheter 101

102 Har vi råd? Många goda idéer om åtgärder mot segregering, barnfattigdom och utslagning brukar falla av ekonomiska skäl. De investeringar som krävs, och som ofta handlar om förhållandevis begränsade kostnader, anses för dyra. Årets tilldelade budget för den enskilda enheten räcker inte. Alltför sällan görs analyser av kostnaderna i längre och bredare perspektiv. Vad kostar det att inte satsa? Vilket pris kommer framtidens samhälle att få betala för de barn som drabbas av segregation och fattigdom? Har vi råd till det? Har vi råd att missa de potentiella begåvningar som kanske om förutsättningarna ges blir morgondagens nobelpristagare, skådespelare, forskare, fotbollsproffs eller vanliga och viktiga medmänniskor? De växande klyftorna i Sverige och världen är inte resultatet av en oundviklig process. UNICEF menar att barnfattigdom är resultatet av politiska beslut (referens). De har också räknat på hur stor andel av BNP som skulle krävas för att utplåna barnfattigdomen i olika länder. För Sverige handlar det om 0,07 %... Till sist Hur gick det för Omar? Det enda som kunde få honom att känna sig lite tryggare var att ha en kniv i fickan. Vi lyckades inte få honom att känna sig trygg. Samtidigt kunde skolan inte tillåta detta och det är också olagligt att bära kniv. Detta gick inte att lösa. Ändå: den tillfälliga lösningen fick bli att mamma följde med honom till skolan och hämtade honom där efter dagens slut. Omar gick aldrig ut själv. När familjen beviljades uppehållstillstånd förändrades förutsättningarna helt. Framtiden var förutsägbar och trygg. Flyktingbarnteamet kunde då gå in med helt andra förutsättningar i ett behandlingsarbete. Idag behöver Omar inte kniven. Skolarbetet fungerar bra. Omar är lugn och sover mycket bättre. Behandlingen på Flyktingbarnteamet har avslutats. 102

103 Referenser 1. Söderman, E., I am Dublin. Om ensamkommande flyktingbarns erfarenheter av EU:s flyktingpolitik, in Globala politiska studier. 2010, Malmö Högskola: Malmö. 2. Till Sverige asylsökande barn vittnar om Dublinförordningens konsekvenser. 2010, Malmö: Barnets bästa främst. 3. Andersson, H., Spänningen mellan barnkonventionen och den reglerade invandringen, in Mellan det förflutna och framtiden. Asylsökande barns välfärd, hälsa och välbefinnande, H. Andersson, H. Ascher, U. Björnberg, and M. Eastmond, Editors. 2010, Göteborgs universitet, Centrum för Europaforskning: Göteborg. p Lundberg, A., The Best Interests of the Child Principle in Swedish Asylum Cases: The Marginalization of Children s Rights. Journal of Human Rights Practice, (1): p Wernesjö, U., Tjänstemän på Migrationsverket i mötet med asylsökande barn. 2006, Göteborgs universitet, Sociologiska institutionen: Göteborg. 6. Barnets bästa i asylärenden. En studie av Migrationsverkets praxis i asylärenden med barnfamiljer. 2000, Barnombudsmannen: Stockholm. 7. Barns egna asylskäl. Uppföljande kartläggning , Rädda Barnen: Stockholm. 8. Johansson Blight, K., A. Dorazio, E. Wilks, and E. Hultcrantz, Barnen utan röst. Lägesrapport angående barn med svåra uppgivenhetssymtom som fått avslag på an- sökan om asyl och skydd i Sverige. 2012, Etikkomissionen i Sverige: Uppsala. 9. Envall, E., S. Vestin, C. Björngren Cuadra, H. Ascher, A. Staaf, and S. Khosravi, Papperslösa, in Social rapport , Socialstyrelsen. p Malmström, C., Children living in hiding today and tomorrow. A seminar about health and human rights, in Children living in hiding today and tomorrow. A seminar about health and human rights. 2009, The Solstickan Foundation and Nordic School of Public Health: Gothenburg. 11. Gömda i Sverige. Utestängda från hälso- och sjukvård. Resultat från en studie av Läkare Utan Gränser. 2005, Läkare Utan gränser: Stockholm. 12. Ascher, H., A. Björkman, L. Kjellström, and T. Lindberg, Diskriminering av papperslösa i vården leder till lidande och död. Nytt lagförslag hot mot patienterna, vården och samhället. Läkartidningen, (8): p Ascher, H., Rätten till hälsa för papperslösa migranter i Sverige, in Mänskliga rättigheter juridiska perspektiv, A. Lundberg, Editor 2010, Liber: Stockholm. p Andersson, K. and J. Korol, Nu känner jag mig som en del av världen. En studie om ungas liv idag och deras erfarenheter av att tidigare ha levt gömda. 2008, Göteborgs Universitet, Socialt arbete: Göteborg. 15. Ascher, H., Ensamkommande flyktingbarn måste få stöd. Respekt och omsorg kan begränsa effekterna av tidigare trauman. Läkartidningen, (18-19): p Keilson, H., Sequential traumatization of children. Danish Medical Bulletin, : p Moskowitz, S., Love despite hate. 1983, New York: Schocken Books. 103

104 18. Dalianis-Karambatzakis, A., Children in turmoil during the Greek civil war : today s adults. A longitudinal study on children confined with their mothers in prison, in Child Psychiatry. 1994, Karolinska Institutet: Stockholm. 19. Angel, B., A. Hjern, and D. Ingleby, Effects of war and organized violence on children: a study of Bosnian refugees in Sweden. Am J Orthopsychiatry, (1): p Hjern, A. and B. Angel, Organized violence and mental health of refugee children in exile: a six-year follow-up. Acta Paediatr, (6): p Montgomery, E., Trauma and resilience in young refugees: a 9-year follow-up study. Dev Psychopathol, (2): p Åberg, L. and M. Gertten, Hoppets hamn. När överlevarna kom till Sverige. 2011, Malmö: Roos & Tegner. 23. Antonovsky, A., Hälsans mysterium, 2005, Stockholm: Natur & Kultur. 24. Andersson, H., H. Ascher, U. Björnberg, and M. Eastmond, eds. Mellan det förflutna och framtiden. Asylsökande barns välfärd, hälsa och välbefinnande. 2010, Göteborgs universitet, Centrum för Europaforskning: Göteborg. 25. Malmström, C., ed. Satsa på barnens vardagsmiljöer mottagande och introduktion av flyktingbarn och ungdomar. 2006, Stiftelsen Allmänna Barnhuset. 104

105 9.2 BARN I DEN SVENSKA ASYL- PROCESSEN OCH DERAS MÄNSKLIGA RÄTTIGHETER - Anna Lundberg Anna Lundberg är jurist, filosofie doktor och universitetslektor i mänskliga rättigheter vid Globala politiska studier vid Malmö högskola. Barn som tvingas fly från sina ursprungsländer är utsatta och underordnade i flera avseenden; Dels i egenskap av barn, dels i egenskap av icke-medborgare och dels som migranter i en sårbar och utsatt situation. Det gör att de mänskliga rättigheterna, som man tänker sig fyller en viktig funktion för de mest skyddslösa, är särskilt viktiga för barn på flykt. Det gör att barns egna erfarenheter av dessa rättigheter utgör en viktig måttstock för om mänskliga rättigheter fyller sin tänkta funktion. Men samtidigt som mänskliga rättigheter är viktiga för flyktingbarn så vet vi mycket lite om deras egna erfarenheter av mänskliga rättigheter. Det är välkänt att barns egna erfarenheter ofta kommer i skymundan av vuxnas uppfattningar, såväl i fråga om policyutveckling som i forskning. Att barns egna uppfattningar om sitt bästa sällan klarläggs framkommer i flera tidigare undersökningar (Andersson och Hollander 2004: 50; Stern 2006). I det följande presenteras några studier som genomförts under senare år vilka haft barns egna erfarenheter i blickfånget liksom ytterligare ett par studier av hur artikel 3 i FN:s konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen) tillämpas i praktiken. 1. Studier som tar utgångspunkt i barns erfarenheter En bred studie av barn som migrerar har genomförts på uppdrag av Rädda Barnen av sociologen Julia O Connell Davidsson vid Nottinghams universitet. O Connel har tillsammans med Caitlin Farrow gått igenom drygt 1000 undersökningar rörande barn som migrerar, med fokus på Europa. Av kartläggningen framkommer att skälen till att barn migrerar är fler än vad som brukar uppmärksammas. Det handlar om fattigdom, politisk instabilitet, krig och konflikter, klimatförändringar, sjukdom, arbetslöshet, våld i hemmet och drömmar om ett bättre liv. Utöver att belysa orsaker till migration visar författarna att barns och ungdomars rättigheter kränks på fler områden än det finns kunskap om. En aspekt i detta sammanhang är att barn och unga själva många gånger saknar information om vilka rättigheter de faktiskt har (O Connel och Farrow 2007). Undersökningar med utgångspunkt i barns och ungas egna upplevelser av tiden som asylsökande har inte utförts i någon stor utsträckning liksom inte heller vilka strategier flyktingbarn använder för att hantera svåra situationer såsom flykt (Derluyn och Broekaert 2007: 158). Några undantag är mänskliga rättighetsstudenterna Emma Södermans och Linus Kullvings uppsatser vid Malmö högskola som behandlar levnadsvillkoren för papperslösa barn i Malmö stad, och Åsa Löwéns (psykolog, präst och läkare) doktorsavhandling om asylsökande barns möten med utmaningar i asylprocessen. Löwén lyfter fram skolans roll samt betydelsen av vardagliga rutiner och en välfungerande föräldrakontakt som hälsofrämjande för barnen (Löwén 2006: 120, 157f.). Kullving och Söderman poängterar i sina studier vikten av aktiviteter i vardagen och en möjlighet att få gå i skolan. En nyligen publicerad intervjustudie med barn mellan 6 och 18 år i den svenska asylprocessen fokuserade på barnens egen förståelse av faktorer som är relevanta för deras välbefinnande (Ascher och Melander 2010). Föräldrar, skola, vänner och fritid var sådant som barnen själva lyfte fram som de viktigaste hälsofrämjande faktorerna. Negativa faktorer som framkom var osäkerhet om framtiden, ekonomin, begränsat utrymme för manöver av åtgärder, bostäder och begränsad skolgång. En slutsats av studien var att de mänskliga rättigheterna i konventionen om barnets rättigheter att erkänna varje barn är faktiskt samma faktorer som barnen i studien själva pekar ut som viktigt för deras välbefinnande (Ascher och Melander 2010). En annan studie som tar sin utgångspunkt i barns upplevelser är UNICEF:s rapport Lyssna på oss (2007) som baseras på intervjuer med 20 tidigare asylsökande ungdomar. Det är en mörk bild av asylprocessen som tonar fram i barnens berättelser. De berättar om misstänkliggörande i mötena med Migrationsverket och att en lång oviss väntan och bristande information och insyn i asylprocessen ledde till stor psykisk stress (UNICEF 2007: 14). På uppdrag av International Organisation for Migration, IOM, genomförde undertecknad tillsammans med Lisa Dahlquist (2009; Kommande 2012) en studie av barns erfarenheter av det svenska asylmottagningssystemet: Ensamkommande asylsökande barn i EU:s medlemsländer: En studie av levnadsförhållanden, ombesörjande och beslutsfattande procedurer i Sverige genom barncentrerad deltagande forskning. Även vuxna omkring barnen intervjuades. ett långsiktigt syfte med studien var att förbättra tillvaron för ensamkom- 105

106 mande asylsökande barn och ungdomar, med utgångspunkt i barnens egna erfarenheter. Av de barn som deltog i studien hade 16 uppehållstillstånd, fem befann sig fortfarande i asylprocessen och fem hade fått avslag i samtliga tre instanser av den svenska asylprocessen, d.v.s. Migrationsverket, migrationsdomstolen och Migrationsöverdomstolen. Ungdomarna hade vid intervjun befunnit sig i Sverige i mellan sex månader och ett år och 11 månader. Majoriteten av de deltagande ungdomarna bodde på gruppboenden, två i familjehem, två barn med andra närstående och ett barn i en så kallad utslussningslägenhet. Nedan återges kortfattat resultaten av studien. De teman som presenteras är sådant som barnen pratade särskilt mycket om och som därför också låg till grund för våra reflektioner om förbättringar till IOM: Asylprocessen och bemötande från myndighetspersoner; boende och levnadsförhållanden; skola; sjuk- och hälsovård; stöd och resurser. Bland de viktigaste resultaten av intervjuerna var att det är svårt att se på gruppen ensamkommande flyktingungdomar som en grupp med samma erfarenheter och behov. Hur ungdomarna mådde och beskrev sina levnadsförhållanden var individuellt. Om någon återkommande, allmän, erfarenhet ska lyftas fram så var det att ungdomarnas legala status, d.v.s. huruvida de beviljats uppehållstillstånd eller inte, hade en stor betydelse för hur de uppfattade sin situation. Majoriteten av ungdomarna berättade att de trivdes med sina levnadsförhållanden i Sverige, men de som fått avslag på sina asylansökningar mådde i regel betydligt sämre än övriga barn och var även mindre positivt inställda till sina levnadsförhållanden än gruppen barn som beviljats uppehållstillstånd. Majoriteten av ungdomarna trivdes bra på gruppboendena även om de i framtiden gärna ville bo i en egen lägenhet. Skolan var viktig för samtliga ungdomar och det framkom att det är viktigt att man satsar på skolan för just denna målgrupp. De som hade begränsad tillgång till skola var medvetna om att de särbehandlades negativt i jämförelse med andra barn i Sverige. En del upplevde att de fick för lite undervisning, både ämnesspecifika kunskaper och vad gäller svenska språket, och de som gick i gymnasiet önskade att de fick gå i klasser tillsammans med svenska elever. Barnen berättade om betydelsen av kunskap och utbildning. Skolan var också viktig som en plats där man kunde träffa stödjande vuxna. Majoriteten av ungdomarna upplevde tiden i asylprocessen som mycket påfrestande eftersom den innebar en ovisshet och en otrygghet i den bemärkelsen att det fanns en risk för att man skulle återsändas till ett land där man skulle nekas tillgång till grundläggande mänskliga rättigheter. Vidare framkom i samtalen att sport- och andra aktiviteter och föreningsliv kan vara ett bra sätt för ensamkommande ungdomar att träffa och lära känna svenska personer, något intervjupersonerna uttryckte en önskan om att göra. För samtliga var det viktigt med ett socialt nätverk och när det gäller viktiga personer så var det många av ungdomarna som pratade om den egna familjen i ursprungslandet. Flertalet av ungdomarna ville också återförenas med sina familjer i Sverige men det stöd som barnen fick i efterforskningsarbetet varierade kraftigt (Lundberg och Dahlquist 2012). Tio tjänstemän och andra vuxna personer som hade kontakt med ensamkommande ungdomar intervjuades också kring de ovan nämnda temana. I intervjuerna framkom att systemet, som det ser ut idag, med en ansvarsuppdelning kommuner och Migrationsverket är relativt välfungerande. De vuxna poängterade dock att det fortfarande är en del saker som kan bli bättre, såsom antal platser i anvisningskommuner, mer kompetensutbildning för yrkesgrupper som möter barnen, mer resurser till specialisthälsooch sjukvård, mer information om efterforskning och familjeåterföring, korrekt och anpassad information om asylprövningen, mer samverkan mellan olika aktörer runt ungdomarna, mer utbildning till gode män, samt att ytterligare sätta behovet av kontakt med föräldrarna i fokus. I jämförelsen mellan de vuxnas och ungdomarnas svar framgår att de i hög utsträckning överensstämde med varandra. Goda exempel som lyftes fram i studien var Röda Korsets verksamheter på ett transitboende i en ankomstkommun. Verksamheterna som bedrevs på boendet var en utflyktsgrupp, en målarverkstad, en svenskstödsgrupp och biblioteket, en tjejgrupp samt en nyligen uppstartad transit-workshop där samhällsinformation gavs på modersmål. Ungdomarna var positivt inställda till verksamheter av den här typen. Flera av dem upplevde att de saknade tillräckligt med saker att göra. Även de vuxna ställde sig positiva till verksamheterna, men påpekade att det är viktigt att aktiviteter får växa fram efter behov och att frivilligorganisationerna inte får ta på sig statens ansvar utan bör bibehålla sin roll som ett komplement till offentlig verksamhet. För de vuxna innebar även satsningen på en utbildning för gode män ett gott exempel. De vuxna ansåg att detta var en viktig och efterfrågad verksamhet. 106

107 Undersökningen visar bl.a. att det finns ett behov av att kommuner bereder plats för barnen så att de inte behöver bo under en längre period i transitboende. Vidare är skolan viktig för barnen, både ur utbildningssynpunkt och i ett socialt perspektiv genom att de lär känna andra där. Dessutom främjar skolan integration. Detta gör att kommuner i Sverige bör ta ett större ansvar för att ensamkommande barn ska få tillgång till utbildning. Undersökningen visar också att det borde finnas erbjudanden om olika former av psykosocialt stöd för barnen, då de flesta av ungdomarna upplever att det kan vara stigmatiserande för dem att möta en psykolog. Ett annat område där förbättringar behövs rör information som ges till barnen om asylprocessen och om det egna asylärendet. Underhandsinformation kan minska känslan av ovisshet och stress hos barnen. Bortsett från den positiva aspekten att varje barn har en god man, visar undersökningen att en kombination av tydliga riktlinjer, utbildning och forum för dialog mellan gode män omkring svåra avvägningssituationer skulle kunna bidra till en större trygghet i relationen mellan den gode mannen och barnet. Det blev också i studien efterhand tydligt att man under asylprocessen måste arbeta ur såväl ett integrations- som ett återvändandeperspektiv för det fall den sökande får avslag. 2. Undersökningar av rättsvetenskaplig karaktär Andra undersökningar genomförda i Sverige på området än de ovan nämnda har i huvudsak haft en rättsvetenskaplig karaktär och därmed har rättsliga bedömningar stått i fokus (se Olsson 2008 med referenser; Lundberg 2011). Juristen Eva Nilsson ifrågasätter i sin doktorsavhandling Barn i rättens gränsland. Om barnperspektiv vid prövning om uppehållstillstånd om barn egentligen överhuvudtaget var tänkta att inlemmas i den rättsliga reglering som utlänningslagen står för, nämligen en reglering som har till yttersta syfte att begränsa invandringen, inte att se till barnets bästa. Ett allvarligt problem är att de materiella uppehållstillståndsreglerna inte har utformats med barn i fokus. Ett annat problem är att asylsökande konstrueras som biljetter till Sverige. Därmed blir varje särskilt perspektiv omöjligt och barns underårighet en diskvalificering eller som bäst irrelevant. Nilsson belyser också att de exempel som ges i förarbetena till utlänningslagen tenderar att ha en exkluderande funktion när de omsätts i praktisk rättsanvändning, vilket hon menar är ett uttryck för en rigid tillämpning av en lagstiftning som medger ett tämligen vidsträckt utrymme för barns rättigheter (Nilsson 2007: 244). Johanna Schiratzki presenterar i boken Barnets bästa i ett mångkulturellt Sverige (2005) en undersökning av 95 beslut rörande barnets bästa i utlänningsnämnden Hon konstaterar att barnets bästa sammantaget inte påverkar barns och deras familjers skäl för asyl. Inte i något fall i undersökningen medförde barnens skäl att de bedömts vara flyktingar (Schiratzki 2005: 75). Det är sällsynt med självständiga bedömningar där det enskilda barnets berättelse läggs till grund för den juridiska bedömningen. Förarbetenas fasta tolkningar om vad som är barnets bästa används istället för att individens situation utreds grundligt. En förklaring till detta, menar Schiratzki, är att rätten arbetar med presumtioner, det vill säga att den utgår från antaganden om vad som är bra för barn enligt rättskällorna, och då tenderar innebörden av barnets bästa att begränsas till vad som står i dessa. Fördelen med de fasta tolkningarna är att det traditionella rättskriteriet om likhet inför lagen inte, åtminstone inte uppenbart, förbigås. Nackdelen är att vissa aspekter av barnets bästa sätts framför andra, vilket kan ha en exkluderande verkan i bedömningen av vad som är det bästa för ett enskilt barn. Schiratzki gör bedömningen att praxis har blivit mer restriktiv över tid då hon jämför materialet med undersökningar på samma område genomförda åren (se Schiratzki 1998). I studier med en bredare ansats förs fram andra tänkbara förklaringar till de inskränkningar som präglar tillämpningen av barnets bästa. Etnologen Eva Norström lyfter i sin doktorsavhandling I väntan på asyl fram att tjänstemännen på Migrationsverket bereder ett mycket stort antal ärenden i en miljö där det inte finns tid, utrymme eller tradition att utreda varje ärende fullständigt (Norström 2004: 260). Norström problematiserar även förhållandena som handläggare på Migrationsverket arbetar under. Faktorer av betydelse för asylprövningar är exempelvis en misstroendekultur som präglar handläggningen samt ett otillfredsställt behov hos tjänstemännen att få diskutera etiska avvägningar i arbetet (Norström 2004: 265f). Norström berör även olika aspekter av rättsanvändningen i ett asylärende. Vad som bestämmer dess utgång är beroende av tjänstemannens kunskaper och erfarenheter, handlag och känslor. Men av betydelse är också hennes eller hans intuition, position i arbetslaget och plats i hierarkin på Migrationsverket (Norström 2004: 129ff, 256ff). En 107

108 påtaglig diskrepans mellan logos och praxis framkommer i Norströms studie, och hon drar slutsatsen att det finns ett stort behov hos Migrationsverkets personalstyrka av en genuinare förståelse för hur människor handlar i ett sådant nödläge som det innebär att lämna sitt hemland och söka skydd i ett annat land (Norström 2004: 274). En större fråga, som Schiratzki lyfter, är om införandet av barnets bästa i Utlänningslagen 1997 överhuvudtaget har inneburit några fördelar för asylsökande barn. För att så skulle vara fallet talar en högre andel beslut om uppehållstillstånd för barnfamiljer än ärenden om uppehållstillstånd i övrigt. Emot talar den eskalerande ohälsan bland asylsökande barn. En relevant fråga är om barnets bästa bara har symboliskt värde. Mycket talar för att barnets bästa fått stå tillbaka för statsmaktens intresse att begränsa invandringen (Schiratzki 2005a: 96). Sammanfattningsvis kan konstateras att det är gemensamt för resultaten i studier som behandlar tillämpningen av barnets bästa att rätten som verktyg inte räcker till för att principen om barnets bästa, med alla dess dimensioner, ska få ett genomslag i asylbedömningar. Rädda Barnens undersökningar visar att asylsökande barn förvisso kommer till tals i större utsträckning idag än tidigare. Däremot finns det anledning att anta att den information som framkommer i samtalen med barnen inte får någon större betydelse i prövningen av deras ärenden. 3. Två undersökningar om barnets bästa i teori och praktik En studie med bredare ansats som även den har siktet inställt på tillämpningen av barnets bästa publicerades 2009 inom ramen för det aktionsorienterade utbildnings- och forskningsprojektet Från ord till handling (Lundberg 2009, 2011). Syftet med projektet var att skapa förutsättningar för att barnets bästa skulle få ett starkare genomslag i den svenska asylprocessen, genom att Migrationsverkets handläggare blev bättre rustade att använda detta begrepp i vardagligt arbete med att handlägga asylärenden. En central fråga i projektet var i vilken mån som Migrationsverkets tjänstemän i sina beslutsformuleringar hänvisade till eller knöt an till barnets situation i sitt resonemang om barnets bästa, det vill säga vad principen om barnets bästa innebär konkret. Undersökningen omfattade 102 beslut från Migrationsverket i asylärenden rörande barn i familj. Här ska två av slutsatserna i projektet presenteras: (1) Principen om barnets bästa används i regel inte konkret i handläggningen av asylärenden, (2) barn kommer inte till tals i den utsträckning som kan förväntas utifrån riktlinjer i lagstiftning och andra policydokument. Ett uttryck för den första slutsatsen var att barns egna asylskäl i regel inte syntes i beslutsformuleringarna. Ändå åberopades i 70 procent av fallen grunder som var direkt relaterade till barnets identitet eller personliga situation. Som exempel på barns egna skäl i materialet kan nämnas trakasserier i skolan på grund av religiös tillhörighet, att inte få tillgång till sjukvård, eller diskriminering på grund av att man är född i ett blandäktenskap. Ett annat uttryck för att principen om barnets bästa inte används på ett konstruktivt sätt var att begreppet nämndes i avsevärt högre grad (71 procent) i avslagsbesluten jämfört med i bifallsbesluten (17 procent). Vanligt förekommande i de förstnämnda besluten var en formulering att beslutet inte stred mot principen om barnets bästa. En slutsats är att principen om barnets bästa riskerar bli ett verktyg för att legitimera avvisningar snarare än ett redskap för att säkerställa att barn inte diskrimineras utan får det utökade skydd som principen om barnets bästa är tänkt att vara en garant för. För att undersöka betydelsen av barnets bästa i besluten gjordes en uppdelning av beslut i kategorierna beslut där barnets bästa inte nämndes respektive beslut där barnets bästa beskrevs genom att lagstiftningen presenteras men utan anknytning till barnets upplevelser (exempelvis formuleringar om att beslutet ej strider mot barnets bästa alternativt att man uppgav att man tagit hänsyn till barnets bästa ) och slutligen beslut där barnets bästa relaterades till barnets situation, såsom hälsotillstånd. Det framkom då att i 43 av de 102 undersökta besluten så nämndes barnets bästa inte alls (p 1). I negerande termer eller symboliskt användes begreppet i 47 beslut (p 2). I endast 12 av 102 beslut resonerade Migrationsverket om barnets bästa med anknytning till det enskilda barnets situation och det i huvudsak avgränsat till hennes eller hans hälsotillstånd (p 3). I dessa 12 beslut var utgången bifall i 90 procent av ärendena. Det finns således anledning att tro att denna dimension av principen om barnets bästa - hälsa - har en faktisk inverkan på utgången i asylärendena. Då det handlar om endast 12 beslut måste siffrorna tolkas försiktigt. Men det verkar vara så att om ett barn är sjukt 108

109 så kan principen om barnets bästa ha en betydelse i asylprövningen, i övrigt används begreppet i huvudsak som en tom fras. Studien visar att det handlingsutrymme som lagstiftningen tillhandahåller avseende barnets bästa inte utnyttjas i det dagliga utredningsarbetet och beslutsfattande (Lundberg 2011). Studiens andra slutsats handlar om barns rätt att komma till tals. Det visade sig att barn inte hörs i den utsträckning som kan förväntas mot bakgrund av instruktioner i policy och lagstiftning. I svensk lagstiftning står det att barnet som söker asyl skall höras om det inte är olämpligt (UtlL1:11). I en anmärkningsvärt stor del av de beslut som studerades, 70 procent, framkom det inte att barnet hade intervjuats personligen. Detta innebär inte nödvändigtvis att en så stor andel inte hade kommit till tals, tjänstemännen kan ha genomfört en intervju och sedan avstått från att skriva detta i beslutsmotiveringen. Efter telefonkontakt med handläggarna i de ärenden där det inte framgick av beslutet att barnet hörts, visade det sig att barnet personligen kommit i kontakt med en enskild tjänsteman för en intervju i 49 procent av samtliga 102 ärenden. Därtill hade föräldrarna intervjuats om barnens asylskäl genom så kallade barnfokuserade föräldrasamtal, i 12,5 procent av fallen. Med ett undantag - där barnets föräldrar motsatte sig att barnet ska ha något att säga - uppgavs inte i något av besluten där tjänstemannen avstått från att höra barnet, orsaken till det. Handläggarnas egna uppfattningar och erfarenheter kan ge en inblick i hur det kan komma sig att de, trots tydliga riktlinjer, avstod ifrån att höra barn och/eller inte beaktar det som kommer fram i utredningen om barn. I projektet intervjuades 35 tjänstemän i grupper om tre till sex personer. I fokus för samtalsintervjuerna stod olika aspekter av barnets bästa: Vad är begreppets innebörd, hur tillämpas det och hur bör det tillämpas? Hur pratar man på bästa sätt med barn om deras uppfattning om sitt bästa? Vilka förutsättningar finns det på Migrationsverket att använda sig praktiskt av barnets bästa? Ett genomgående drag i handläggarnas resonemang var en önskan om att skydda barnet från en obehaglig situation genom att undvika känsliga frågor om exempelvis trauman. Ett viktigt skäl som många handläggare angav till att helst avstå från intervjun med barn i familj var en rädsla för att, som det uttrycktes, bidra till en åter-traumatisering. Liknande argument använde handläggarna för att förklara varför de undvek frågor om traumatiska upplevelser i barnens liv, i ett möte med dem. Handläggarna beskrev barnintervjuer som något mycket svårt, nästan smärtsamt, att genomföra. Paradoxalt nog menade de samtidigt att barnintervjuer var ganska onödiga. Praktiskt taget samtliga handläggare i studien var övertygade om att de flesta asylsökande som kommer till Sverige inte har egentliga asylskäl. De talade om föräldrar som tvingar barn att ljuga och pappor som pressar. Anledningen till att familjer söker asyl, menade tjänstemännen, är framförallt att detta är det enda sättet att kunna vistas lagligt i Sverige. Barn beskrevs som bihang till sina föräldrar, eller som biljetter till Sverige. Mot bakgrund av en sådan inställning kan man fråga sig varför tjänstemän över huvud taget skulle bry sig om att ställa frågor direkt till barnen om deras asylgrunder? Flera av intervjupersonerna berättade samtidigt att de såg ett behov av stöd från andra yrkesgrupper i arbetet med att få fram barns erfarenheter för att just komma åt barnens flyktingskäl - professioner med djupare kunskap om och förståelse av barns behov och intressen, t ex läkare eller socialarbetare. Detta menade handläggarna är nödvändigt för att kunna hantera spänningar i arbetet och för att kunna bedöma vad barnen förmedlar eller inte. En tjänsteman förklarade att professionell hjälp är nödvändigt för att barn ska kunna prata om traumatiska upplevelser. Om föräldrarna berättar om trauman så väcks en misstänksamhet hos handläggarna: Oftast är det föräldrarna som berättar och då blir man lite, lite, tyvärr, misstänksam: Är det sant detta? Vi vill gärna se att barnet berättar det (mottagningshandläggare kvinna). Handläggarnas samtal speglar en paradox, mellan en oförmåga eller ovilja att ställa frågor om traumatiska upplevelser, å ena sidan, och en misstro inför föräldrars berättelser om barns traumatiska upplevelser, å andra sidan. Om ett barn är tyst kunde handläggarna förklara det med att hon eller han har förlorat viljan och/eller förmågan att prata om tidigare upplevelser eftersom de var så traumatiska. Men tystnaden kan också användas som en diffus indikator på att föräldrarna lämnat oriktiga uppgifter barnet antas vara tyst för att slippa ljuga. Oavsett orsaken så innebär det faktum att barnet inte berättar att handläggaren inte får fram all den relevanta informationen som skulle kunna ligga till grund för ett asylbeslut. Intervjupersonerna uttryckte i starka ordalag att de mycket snäva tidsramar som de verkar inom är ett stort hinder för barns rätt att komma till tals. Det framkommer tydligt 109

110 i några av intervjusvaren: Vi har minuter på sin höjd, mer finns inte. Vi känner en stor oro, ett tryck hela tiden, på grund av dessa produktionskrav... Det är omöjligt att sätta siffror på de saker vi gör. Man kan inte kvantifiera detta. Jag kan inte förstå det, hur vi ska kunna arbeta snabbare och samtidigt bevara rättssäkerheten?. Förutom det smärtsamma i att lyssna till barns trauman, tidspress i vardagen och en stark föreställning om att de skäl asylsökande har för att söka en fristad i Sverige i regel är uppenbart ogrundade, var handläggarna också rädda för att barnet under intervjun skulle säga något som stred mot vad föräldrarna tidigare uppgett och som skulle kunna leda till avslag. I sådana fall, menade handläggarna, kunde barnet få skulden för ett avslag. Sammanfattningsvis framkommer i studien att tjänstemännen förbigår möjligheten att använda sig av lagens skrivning om barnets bästa. Den enda faktor som visade sig ha betydelse för utgången i asylärendet, och som har anknytning till Principen om barnets bästa, var barnets hälsotillstånd. Därmed utvecklas inte heller någon konkret, användbar, innebörd av begreppet. Man kan också uttrycka det så att asylsökande barn inte får den allomfattande prövning av sina asylskäl som de har rätt till, eller, paradoxalt nog, så att Principen om barnets bästa medför att barnets bästa kommer i skymundan (Lundberg 2011). Frågan är vad det skulle det innebära för tjänstemän i statlig och kommunal förvaltning som har att tillämpa barnets bästa för asylsökande barn, att göra det på riktigt? Vilka nya infallsvinklar skulle tjänstemän behöva anamma för att utnyttja det handlingsutrymme som lagen tillhandahåller, för barnets bästa? Ett steg i denna riktning vore att skapa förutsättningar för en reflekterande dialog tjänstemän emellan om människorättsliga principer såsom barnets bästa, och även samverkan med professioner som har kunskap om barn exempelvis kunde barnhälsovården fylla en nyckelfunktion ifråga om att främja samverkan. Hur en sådan samverkan kan se ut och på vilka teoretiska grunder den kan utvecklas, resonerar Lisa Dahlquist omkring utifrån projektet Barnets bästa från ord till handling (Dahlquist 2009, tillgänglig på se/mim). Dahlquist presenterar hur man kan arbeta med dialoginriktade seminarier för att bidra till att principen om barnets bästa i mötet med nyanlända flykting- och invandrarbarn och/eller deras föräldrar får en mer konkret innebörd. Hon visar i sitt kapitel på vikten av samverkan mellan olika aktörer i ett sammanhang av asylprocess, mottagning och introduktion. Med ökad samverkan och tydlig fokus på icke-diskriminering som grund för alla verksamheter kunde nya förhållningssätt utvecklas som är mindre tekniska och mer präglade av en insikt om att det råder en tämligen stor handlingsfrihet i principiella frågor. 4. Avslutande kommentarer I asylprocessen fattas liksom i andra verksamheter beslut som har avgörande konsekvenser för barn och deras familjer. Den personal som fattar besluten ska ta hänsyn till barns bästa när de möter, utreder och tar beslut om barn. De ska möjliggöra för barn att komma till tals och handlägga sina ärenden fortast möjligt samtidigt som processen är rättssäker. En utmaning som tjänstemän står inför vid tillämpningen av barnets bästa är att principen ska vägas mot andra vaga intressen, exempelvis intresset av att upprätthålla en egränsad invandring, liksom de ekonomiska konsekvenserna för Sveriges del av ett uppehållstillstånd pga. ohälsa. Detta är ett dilemma som präglar såväl utlänningsförvaltning i statsmaktens tjänst som kommunala verksamheter. Det senare bl.a. genom att ett s.k. återvändandeperspektiv, liksom ett integrationsperspektiv, ständigt aktualiseras i mottagningen av asylsökande i Sverige. 110

111 Referenser Andersson, Hans E., Henry Ascher, Ulla Björnberg, Marita Eastmond (red) (2010) Mellan det förflutna och framtiden Asylsökande barns välfärd, hälsa och välbefinnande. Göteborg: Centrum för Europaforskning. Andersson, Gunvor & Anna Hollander (2004) Om barns rätt och barns bästa, i G. Andersson, K. Aronsson, S. Hessle, A. Hollander, T. Lundström, Barnet i den sociala barnavården, 41-68, Falköping: Socialstyrelsen, Centrum för utvärdering av socialt arbete, Liber. Dahlquist, Lisa (2009), Barnets bästa och nyanlända barn dialoginriktade seminarier som metod och redskap, I Fryklund, Björn och Anna Lundberg (red 2009) Asylsökande i Sverige rättssäkert och värdigt mottagande för barn och vuxna? Malmö: Current themes of IMER research nr 9, 261 sidor. Derluyn, Ilse & Broekaert, Eric (2007). Different perspectives on emotional and behavioural problems in unaccompanied refugee children and adolescents, i Ethnicity and Health 2007, p Kullving, Linus (2011), Performing spaces; Structures of Control and Claims of Rights in sites of Irregularity, MA Thesis department of Global political studies Malmö university, available at Lundberg Anna och Lisa Dalquist (kommande 2012) Unaccompanied Children Seeking Asylum in Sweden: Living Conditions From a Child Centred Perspective, in Refugee Survey Quarterly. Lundberg, Anna (2011) The Best Interest of The Child Principle in Swedish Asylum Cases The Marginalization of Children s Rights, Journal of Human Rights Practice 3(1): Lundberg, A. (kommande 2012), Barns bästa som överordnad princip och rättslig praktik - en jämförande undersökning av asylbeslut i norsk och svensk utlänningsförvaltning, i Juridisk Tidskrift nr 4, Lundberg, Anna (2009), Barnets bästa i den svenska asylprocessen ett konstruktivt redskap eller kejsarens nya kläder? Malmö: Current themes of IMER research, 136 sidor. Lyssna på oss en rapport om barns upplevelser av asylprocessen i Sverige (2007) Stockholm: UNICEF. Löwén, Åsa (2006) Asylexistensens villkor. Resurser och problem i meningsskapande hos asylsökande barn. Uppsala: Uppsala universitet, Teologiska institutionen, Religionspsykologi. Nilsson, Eva (2007) Barn i rättens gränsland. Om barnperspektiv vid prövning om uppehållstillstånd. Uppsala: Iustus förlag. Norström, Eva (2004) I väntan på asyl. Umeå: Boréa. O Connell Davidson, Julia & Caitlin Farrow (2007) Child Migration and the Construction of Vulnerability. Nottingham: School of Sociology & Social Policy, University of Nottingham; tillgänglig på Olsson Lars (2008) Nytt System, Gamla Brister? Stockholm: Rädda Barnen. Söderman, Emma (2010), I am Dublin Om ensamkommande flyktingbarns erfarenheter av EU:s flyktingpolitik, MA Thesis department of Global political studies Malmö university, available at Schiratzki Johanna (2005) Barnets bästa i ett mångkulturellt Sverige: en rättsvetenskaplig undersökning. Uppsala: Iustus. Schiratzki, Johanna (1998) Barnets bästa i ett mångkulturellt Sverige. En rättsvetenskaplig undersökning. Uppsala: Iustus förlag. Stern, Rebecca (2006) The Child s Right to Participation Reality or Rhetoric? Uppsala: Universitetstryckeriet. 111

112 9.3 HUR MÅNGA NYANLÄNDA BARN KOMMER TILL MALMÖ? - Karin Ander Karin Ander är boendestödjare på ett boende för ensamkommande barn och kandidat i mänskliga rättigheter och internationella relationer. Följande text är en sammanfattning av det separata underlag som Karin Ander skrivit på uppdrag av kommissionen. Inledning Idén till Karin Anders rapport uppstod då man inom kommissonen märkte att det saknades kunskap om hur omfattande mottagandet av nyanlända barn är i Malmö. Rapportens syfte är: 1) att beskriva demografin i Malmö med fokus nyanlända barn. 2) att beskriva organisationen av mottagandet av nyanlända barn i Malmö. 3) att få fram ett underlag för fortsatt arbete med nyanlända barn i Malmö. Med nyanlända barn avses i kartläggningen folkbokförda invandrade barn, asylsökande barn och papperslösa barn. osv. att tillgå. Hanna Alvén, handläggare på Mottagningsenheten på Migrationsverket i Malmö, har dock bidragit med en övergripande bild av läget. Inte heller statistik kring barn till föräldrar som kommer till Malmö för att arbeta har gått att få fram, eftersom denna statistik inte finns på kommunnivå. Även de barn som kommer som anhöriga efter två år finns det endast nationell statistik på. Statistik över socioekonomiska förhållanden och hälsa saknas dessvärre också. Folkbokförda invandrade barn Till kategorin folkbokförda invandrade barn hör barn som fått permanent uppehållstillstånd eller tillstånd att stanna minst ett år. Totalt sett har antalet invandrade barn som folkbokfört sig i Malmö minskat under de fyra senaste åren, från 1183 barn år 2008 till 896 barn år Till denna kategori tillhör barn som fått permanent uppehållstillstånd eller tillstånd att stanna minst ett år. Ser vi till medborgarskap så är det från Danmark och Irak som de flesta invandrar till Malmö. Irakier var den största gruppen år 2008 och året därpå var det ungefär lika många irakier som danskar. Åren var danska medborgare den största gruppen. Kartläggningens är uppdelad i en demografisk del som visar statistik över nyanlända barn. Den demografiska delen fokuserar endast på de nyanlända barn som blivit folkbokförda eller är asylsökande under de fyra åren I delen om organisation av mottagande avgränsas kartläggningen till att fokusera på de nyanlända barn som är asylsökande, har permanent uppehållstillstånd eller är papperslösa. Fokus ligger inte på de barn som fötts i Sverige utav nyanlända föräldrar och inte heller på de många barn med svenska föräldrar som flyttar till Malmö. I den demografiska delen av kartläggningen har statistik och uppgifter inhämtats från Migrationsverket och folkbokföringen. Delen om organisation av mottagande har till största delen genomförts genom intervjuer med diverse aktörer som arbetar eller på annat sätt är engagerade inom de områden som kartläggningen omfattar. I arbetet med rapporten har det uppdagats att det inte finns statistik kring huruvida nyanlända barns familjer är splittrade eller hela, hur många barn som ingår i familjerna, 112

113 Flyktingbarn Med begreppet flyktingbarn avses här barn som blivit kommunmottagna enligt ersättningsförordningen, dvs. barn som har beviljats uppehållstillstånd i Sverige som flyktingar, skyddsbehövande, pga. synnerligen ömmande omständigheter, kvotflyktingar eller som nära anhöriga till dessa grupper (inom två år). Liksom antalet invandrade barn som folkbokfört sig i Malmö som första kommun, har även antalet flyktingbarn minskat de senaste fyra åren. År 2008 blev 429 flyktingbarn kommunmottagna i Malmö enligt ersättningsförordningen och 2011 var antalet 174. Asylsökande barn Antalet barn som ansökte om asyl i Sverige vid Migrationsverkets mottagningsenhet i Malmö, såväl ensamkommande barn som barn i familj, ökade från 2008 till Det sista året har det totala antalet minskat men endast marginellt. Antalet ensamkommande asylsökande barn har dock ökat varje år de senaste fyra åren. År 2008 var antalet ensamkommande barn som ansökte om asyl i Malmö 404 och till 2011 har det stigit till 1157 barn. Antalet ensamkommande flyktingbarn har ökat från år 2008 till De senaste två åren har dock en minskning skett från 61 barn år 2010 till 50 barn år Andelen barn i familj är under samtliga år högre än andelen ensamkommande barn. Källor: Migrationsverket Kommunmottagna personer enligt ersättningsförordningen helåret och uppgifter från folkbokföringen inhämtade från KIR (kommuninvånarregister) via Sociala Resursförvaltningen Malmö stad Källa: Migrationsverket Personer som sökt asyl i Malmö Sammanställning av Helena Svensson, Staben VO Mottagning,

114 Antalet asylsökande barn boende i Malmö i minst ett dygn låg under år på ungefär samma nivå. År 2010 skedde en ökning med cirka 1000 barn, till 2653 barn. Förändringen i antal året därpå är dock marginell. Papperslösa barn Gällande papperslösa barn finns ingen statistik och det går inte att med säkerhet säga någon siffra. En siffra som har uppgetts är att det i Malmö finns 380 papperslösa barn under 18 år. Av dessa beräknas 60 procent vara tidigare asylsökande som fått avslag på sin ansökan, medan 40 procent inte har sökt asyl alls. Vidare är en uppskattning att en tredjedel av alla papperslösa barn i Sverige finns i Malmö. Samtliga av dessa siffror är dock antaganden och inget som kan sägas säkert. ORGANISATION AV MOTTAGANDET I MALMÖ Källa: Migrationsverket Jens Andersson, Statistikfunktionen, Antalet som stannar 31 dagar eller mer är lägre och låg år 2011 på 644 barn, vilket innebär en markant ökning från 2008 då samma siffra låg på 305 barn. Asylansökan Tidigare fanns en speciell barnhandläggare på Migrationsverkets mottagningsenhet i Malmö, som träffade alla barnfamiljer regelbundet. Målet var då att ha uppföljningssamtal med familjerna var tredje månad. Under år 2009, i och med nedskärningar i personal, ändrades detta och det är nu utlagt på alla handläggare. På grund av knappa resurser finns dock inte möjlighet att ha lika mycket kontakt med familjerna som tidigare. Någon systematisk uppföljning av alla familjer görs inte och därmed finns inte lika stor kännedom om hur familjerna mår (intervju, Alvén, ). Migrationsverkets genomsnittliga handläggningstid för ensamkommande barns asylärenden ska från och med januari 2012 i genomsnitt vara 3 månader (Migrationsverket, januari 2012). Tidigare har dessa barns asylärenden tagit ca 5-6 månader men på senare år har den kortats till 3-4 månader (mailkorrespondens, Andersson, ). Källa: Migrationsverket Jens Andersson, Statistikfunktionen, Boendeförhållanden För barn som kommer till Malmö utan föräldrar eller vårdnadshavare, är det socialtjänsten som bestämmer var barnet ska bo. Om barnet har släktingar i Sverige och vill bo där, måste socialtjänsten godkänna det. Om barnet inte har släktingar i Sverige som det får bo med, kan barnet bo hos en familj eller på ett särskilt boende (www.migrationsverket.se). När det gäller boendesituationen för flyktingbarn i familj uppger Jennie Ström, som träffar många barnfamiljer i sitt arbete som barnhandläggare på Invandrarservice i Malmö, 114

115 att de flesta av dessa familjer saknar ordnat boende. Familjerna bor tillfälligt som inneboende eller i andrahand och de byter ofta boende (intervju, Ström, ). När det gäller boendesituationen för papperslösa barn så menar Asylgruppen i Malmö att den är generellt instabil då både barn i familj och ensamkommande barn ofta tvingas flytta runt. Som papperslösa har de bara tillgång till svarta andra-/tredje-/fjärdehandskontrakt, vilket kan leda till att de blir exploaterade på bostadsmarknaden, till exempel genom att de tvingas betala en hyra som är högre än den verkliga hyran. Att barnet begränsas i att leka och ha kontakt med andra barn, bidrar till ohälsa och ännu värre kan det bli då det ibland inte finns några leksaker i hemmet (intervjun, Asylgruppen, ). Att barnen inte har leksaker lyfts även av Anette Virdebo på Flyktinghälsans Barnavårdscentral. Också hon har i sin kontakt med papperslösa sett att boendeförhållandena är svåra, med bland annat trångboddhet där en familj på åtta personer kan bo i ett rum. Papperslösa barn och barnfamiljer kan ibland få hjälp med ekonomiskt bistånd av socialtjänsten, men hur villiga socialtjänsten är att ge biståndet är olika i de olika stadsdelarna. Förskola och skola Gällande förskola finns ingen samordnande funktion i Malmö, utan nyanlända får själva göra anmälan till kommunal eller privat förskola. Information om detta kan familjen få genom Invandrarservice. Det beror på varje stadsdel hur väl de tar emot asylsökande i förskolan det kan vara ett problem att de saknar de fyra sista siffrorna. Det finns även öppna förskolan, som är gratis, och dit asylsökande kan gå. Anette Virdebo på BVC på Flyktinghälsan har dock uppfattningen att de flesta inte känner till öppna förskolan. Dock är det många, såväl svenska medborgare som asylsökande och papperslösa, som kommer till öppna förskolan och vissa av dessa förskolor har ibland blivit för fulla och personalen har fått neka barn och föräldrar, oavsett legal status, att komma in (intervju, Virdebo, ). Enligt Jennie Ström bidrar den omständigheten att barnfamiljer som fått permanent uppehållstillstånd ofta saknar ordnat boende, även till en problematik kring förskola. Stadsdelarna är de som ansvarar för förskola och om familjen får en plats på förskola i en stadsdel men sedan flyttar till en annan, så kan det vara praktiskt svårt för barnet att börja på förskolan om till exempel resvägen blir lång. Familjen får då ställa sig i kö igen, i den nya stadsdelen, och hamnar då sist i kön. Ytterligare ett problem med familjernas ofta oordnade boendesituation, är att det brev som stadsdelen skickar hem till familjen då de fått förskoleplats kan försvinna. Detta var något som Jennie Ström märkte under de år hon arbetade med barnplaner (intervju, Ström, ). 2 I Malmö finns en samordnad registrering av skolgången i grundskola (1-9) för barn i familj som inte är svenska medborgare och denna sker på Modersmålsenheten/ Inskrivningen. Tanken är att barnet ska börja skolan så fort som möjligt men hur lång väntetiden blir innan barnet kan börja skolan beror på vilket tryck som råder. Barnet kallas i regel inom en vecka men ibland kan det dröja upp till fyra veckor. Nio av tio av de asylsökande barn som Modersmålsenheten/Inskrivningen kallar, börjar skolan. Det har under de senaste fyra åren skett en minskning i antal inskrivningar. År 2008 skrevs 568 barn in, varav 74 asylsökande. År 2011 skrevs 342 barn in på Modersmålsenheten/ Inskrivningen, varav 43 var asylsökande (intervju, Sjöstedt, ). Papperslösa barn har idag enligt svensk lag inte rätt att gå i skolan. Regeringen ska i juni i år lägga fram en proposition för rätt till skolgång för barn som vistas i Sverige utan tillstånd, dvs. papperslösa barn. I Malmö finns ingen nedskriven policy kring papperslösa barns rätt till skolgång, utan mera en praxis att rektorer tar emot papperslösa barn i de fall där barnen ger sig tillkänna. Beslutet om att ta emot papperslösa barn ligger på rektorn på respektive skola (intervju, Håland, ). Dock finns en överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Vänsterpartiet och Miljöpartiet i Malmö som gör gällande att Malmö ska erbjuda papperslösa barn skola, förskola och skolbarnomsorg (Socialdemokraterna, Vänsterpartiet och Miljöpartiet de gröna i Malmö, 2010). Ytterligare ett praktiskt problem med att det är en praxis att papperslösa barn ska gå i skolan, är att skolornas ekonomi är kopplat till elevernas skolpeng. Papperslösa barn i grundskolan i Malmö får idag ingen skolpeng och kostnader för exempelvis busskort får tas annanstans ifrån. Sedan en tid tillbaka betalar Utbildningsförvaltningen ut skolpeng för papperslösa barn i gymnasieskolan (intervju, Nilsson, ). 2 Barnplaner gjordes tidigare på Invandrarservice och är en introduktionsplan för barn där information om bland annat hälsovård, skola och fritidsaktiviteter togs upp. 115

116 Vidare belyser både Asylgruppen och Anders Velin Persson, rektorn för skolan för ensamkommande asylsökande barn i Malmö - Västra Kanalskolan, behovet av att göra skolan till en skyddad zon. Som det ser ut idag får polisen gå in i skolan för att söka efter papperslösa barn, men deras praxis är att inte göra det. Anders Velin Persson menar att det är bra att denna tysta överenskommelse mellan skola och polis finns men frågar samtidigt hur rättssäkert det är. Det handlar även om såväl faktisk säkerhet som upplevd säkerhet. Om ett barn inte känner sig säker och trygg i skolan, kan det vara svårt att ta till sig av undervisningen. Gällande de yngre papperslösa barnen så kan det, liksom för de asylsökande barnen, vara ett problem med förskola då de saknar de fyra sista siffrorna. Även för de papperslösa barnen, och föräldrarna, kan då öppna förskolan vara ett alternativ. Öppna förskolan kan dock i vissa fall bli överfulla och tvingas stänga (intervju, Virdebo, ). Hälsovård Asylsökande barn har tillgång till sjukvård på lika villkor som andra barn bosatta i Sverige och sjukvården är gratis. Kostnaden för medicin är för asylsökande begränsad till 50 kr. När en person har registrerats på Migrationsverket meddelas sjukvården så att de kan kalla personen till en hälsoundersökning (www.migrationsverket.se). I Malmö är det en primärvårdsmottagning; Flyktinghälsan, som tar emot alla asylsökande. Denna startades år 2006 då situationen med att många asylsökande flyttade och bytte bostad, kunde medföra problem med att patienterna även behövde byta vårdcentral. Då de skulle söka vårdcentralen i sitt närområde innebar det således att de kunde haft flera vårdcentraler som sin vårdcentral. Alla asylsökande i Malmö, både vuxna och barn, erbjuds den kostnadsfria hälsoundersökningen. Information om hälsoundersökningen får asylsökande från handläggarna på Migrationsverket och genom den introduktion som hålls av bland andra Migrationsverket, Polisen, Räddningstjänsten och Primärvården. Hälsoundersökningen innebär att personen får svara på frågor om sin hälsa och sociala situation och blodprov tas för test för bland annat tuberkulos, hepatit och HIV. Av de asylsökande vuxna i Malmö beräknas procent genomgå hälsoundersökningen. Bland barnen beräknas siffran vara högre; 99,9 procent av de ensamkommande barnen på transitboendena och procent av barnen i familj. Då barn i grundskoleåldern som kommer med vårdnadshavare även har hälsosamtal redan första dagen de registreras för skolan på Modersmålsenheten/Inskrivningen så uppmärksammas om barnet inte varit på hälsoundersökning och Modersmålsenheten/Inskrivningen kontaktar då Flyktinghälsan. Det tar vanligtvis cirka 2-3 veckor tills de asylsökande kallas till hälsoundersökningen. För barn i transitboende går det fortare än så. Gunnar Dahlbäck, verksamhetschef på Flyktinghälsan, påpekar att det är ett problem att kallelserna är på svenska. Detta gäller inte bara kallelserna till Flyktinghälsan utan till alla vårdmottagningar då kallelserna ligger i ett standardprogram som används i hela Region Skåne. Att kallelserna är på svenska kan leda till att personer, trots att de faktiskt får kallelsen, inte kommer till Flyktinghälsan eftersom de inte kan läsa vad som står. Ytterligare ett problem som Gunnar Dahlbäck lyfter är att reservnumret; de tillfälliga fyra sista siffrorna i personnumret som asylsökande får i vården, inte är nationellt utan regionalt. Om en person har bott i exempelvis Boden och flyttar till Malmö får personen ett annat reservnummer och det kan vara svårt att få fram journaler, vilket påverkar patientsäkerheten. Den hälsoundersökning som asylsökande erbjuds ska bara göras en gång men flytt, och därmed byte av reservnummer, kan leda till att personen kallas igen, vilket kan leda till längre väntetid för de personer som inte har gjort undersökningen och att det tar extra tid och pengar från vården (intervju, Dahlbäck, ). På Flyktinghälsan finns även barnavårdscentral (BVC). Flyktinghälsan får information av Migrationsverket om alla barn som inte är i skolålder, för att kunna kalla dem till BVC. Alla barn kommer dit, förr eller senare, men Anette Virdebo som arbetar på BVC får leka detektiv varje dag för att få tag i familjer som byter boende och telefonnummer. Flyktinghälsan samarbetar även med Migrationsverket för att få alla kallade familjer till BVC. I dagsläget är cirka 100 barn inskrivna Flyktinghälsans BVC. Det är dock ett väldigt stort flöde på människor till och från Flyktinghälsan, vilket innebär att en siffra på 100 barn är missvisande för verksamheten i stort, då arbetsbelastningen är större än så. 116

117 På Flyktinghälsans BVC finns grupper med bland annat babymassage, information om barnuppfostran och barns säkerhet i hemmet. BVC gör även hembesök samt besöker förskolor där de träffar personal och föräldrar. Många barn kommer till Flyktinghälsans BVC med fysiska icke åtgärdade sjukdomar/problem/diagnoser som normalt åtgärdas i tidig ålder i Sverige. Gällande den psykiska hälsan upplever Anette Virdebo att i stort sett alla barn som hon träffar i sitt arbete är i behov av att träffa psykolog. Även hos föräldrarna är den psykosociala ohälsan stor och många behöver psykologstöd. Psykolog finns på Flyktinghälsan och i Malmö finns även Team för krigsoch tortyrskadade (TKT) och Röda Korsets behandlingscenter som är speciellt inriktade på flyktingar (intervju, Virdebo, ). TKT tar emot barn som är traumatiserade pga. krig, tortyr eller annat organiserat våld och, vid behov, deras föräldrar. På TKT finns psykolog, kurator, läkare och sjukgymnast och utöver samtal med patienter har TKT även psykoedukativa grupper där de utbildar i att bland annat förstå symptom på posttraumatiskt stressyndrom och att hantera sömnlöshet. Asylsökande barn, barn som fått uppehållstillstånd och papperslösa barn behandlas på TKT. Under 2011 var 425 patienter inskrivna och antalet besök uppgick till nästan Drygt 40 procent av patienterna är asylsökande. Majoriteten av barnen som behandlas på TKT är tonåringar; åringar, och de flesta av dessa barn är ensamkommande. En mätning som TKT gjort på 90 ensamkommande asylsökande barn i Skåne visade att över 90 procent av barnen hade symptom som tyder på att de skulle kunna lida av posttraumatiskt stressyndrom (intervju, Lundberg, ). TKT pekar även på att man inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Region Skåne konstaterat att mängden svårt traumatiserade ensamkommande barn med allvarliga psykiatriska symptom har ökat (Psykiatri Skåne, 2012). Barn som har varit asylsökande och får permanent uppehållstillstånd stannar kvar på Flyktinghälsan en månad för att sedan välja och bli listad på vanlig vårdcentral. De barn som kommer på anknytning inom två år har också rätt till den kostnadsfria hälsoundersökning som erbjuds alla asylsökande. Region Skåne antog i april 2011 riktlinjer om att papperslösa personer i regionen ska ha samma tillgång till sjukvård som asylsökande. Detta innebär att papperslösa barn i Malmö har rätt till all sjukvård (mailkorrespondens, Jusupovic, ). 3 Anette Virdebo på Flyktinghälsans BVC har uppfattningen att det i praktiken inte heller är några problem med barn; hon har aldrig varit med om att sjukvården inte har tagit emot barn (intervju, Virdebo, ). Asylgruppen i Malmö har också till stor del positiva erfarenheter av mottagandet av papperslösa barn i sjukvården. Dock påpekas att det ibland på både akuten och vårdcentral har varit lite problem och att det då har krävts en del argumentation för att barnet ska tas emot. Detta gäller speciellt besök på akuten på kvällar och helger. Problem som hur de ska kunna skiva in personen utan personnummer och huruvida problemen verkligen är akuta är vanliga (mailkorrespondens, Asylgruppen). Marie-Louise Lundberg på TKT har också märkt att papperslösa barn inte alltid får likvärdig vård, jämfört med andra barn (intervju, Lundberg, ). Gällande tillgång till medicin så kan det även här vara en fråga om argumentation. I vissa fall kan medicin hämtas ut på apoteket och det kostar, liksom för asylsökande, 50 kronor. I andra fall kan medicin fås gratis, om barnet träffar rätt läkare som ser att det finns svårigheter att betala. Uppfattningen hos Asylgruppen om den generella hälsosituationen hos denna grupp barn är att många mår psykiskt dåligt. De kan till exempel ha mardrömmar och lida av olika typer av trauman. Även om barnen själva inte har trauman kan de bli påverkade av föräldrarnas trauman och överta dem. Det finns också barn som känner att de måste vara ständigt glada och ta ansvar för att ta hand om och bära upp familjen då föräldrarna och syskonen mår dåligt (intervju, Asylgruppen, ). Behandling för den psykiska ohälsan kan bland annat fås via Team för krigs- och tortyrskadade (se stycke ovan). Fysiskt är många av barnen avmagrade (intervju, Velin Persson, ) vilket både kan bero på brist på pengar till mat och på att den psykiska ohälsan lett till fysisk ohälsa genom att barnen känner stor oro och därmed inte kan äta. Många barn lider även av gastrit (intervju, Asylgruppen, ). Gällande behandling av psykisk ohälsa finns bland annat Team för krigs- och tortyrskadade, som är specialiserade på barn som är traumatiserade pga. krig, tortyr eller annat organiserat våld. 3 Se vidare 117

118 Fritid Verksamheterna Integration i förening och Engagemangsguide i Malmö riktar sig till och/eller når nyanlända barn. Malmö Ideella föreningars Paraplyorganisation (MIP) startade år 2007 projektet Integration i förening, i samverkan med Malmö Idrottsföreningars Samorganisation (MISO) och med stöd från Malmö stad. Verksamheten har fortsatt och ytterligare en verksamhet med samma grundkoncept; Engagemangsguide i Malmö, har startat för en yngre målgrupp; år. MIP menar att den svenska föreningsmodellen är okänd för många av de människor som kommer hit och information om detta ges genom Integration i förening till SFI-elever (vuxna) och genom Engagemangsguide i Malmö till elever i Språkintroduktionen (16-20-åringar). Eleverna kan sedan göra en intresseanmälan där de anger sitt/sina intressen och informatören försöker sedan matcha personen med lämplig förening. Matchning görs även av SFI-elevernas barn och anhöriga. Under år 2011 besöktes 64 SFI-klasser med totalt 1300 elever och med huvudfokus under hösten 2011 besöktes 27 SPR-klasser med totalt 359 personer. Verksamheterna har även prova-på-verksamhet och anordnar föreningsmässor. Den 9 februari 2012 hölls en föreningsmässa på Malmö högskola där cirka 500 personer var anmälda, varav beräknades vara SFI-elever. Många av deltagarna hittade under föreningsmässan aktiviteter till både sig själva och sina barn. Under 2011 har cirka 160 olika föreningar varit involverade i Integration i förening och Engagemangsguide i Malmö, genom att antingen delta i aktivitet eller genom att bli matchad till (intervju, Reintjes, , ; Integration i förening Verksamhetsrapport 2011; Delrapport Engagemangsguide i Malmö ). I Malmö finns även ett antal frivilligorganisationer som har verksamheter direkt riktade till asylsökande barn. Ett exempel är Individuell Människohjälp (IM) som har verksamheten Move It där nyanlända ungdomar (tonåringar) testar på olika fritidsaktiviteter tillsammans med volontärer. Vid varje tillfälle deltar ca ungdomar. Organisationen har också flera verksamheter som stöd till barn i läxläsning och tala svenska (mailkorrespondens, Edling, , ; Asylgruppen menar att då den fysiska och psykiska hälsan blir bättre av fysisk aktivitet är det viktigt att föreningar öppnar upp sin verksamhet för papperslösa barn. En anledning som Asylgruppen har mött gällande att barnen inte skulle få delta, är för att dessa barn inte kan bli försäkrade utan de fyra sista siffrorna. Asylgruppen menar att dessa barn ändå aldrig är försäkrade och att det är viktigare för dem att få vara med i föreningen. REFLEKTIONER Kartläggningen visar att antalet flyktingbarn och folkbokförda invandrade barn har minskat de senaste fyra åren. Dock är det även intressant och viktigt att se på det som inte gått att ta fram statistik kring. Exempelvis socioekonomiska förhållanden och familjers hälsa har inte gått att få statistik på men de är viktiga aspekter att ta hänsyn till för att kunna tillhandahålla ett bra mottagande. Att mängden svårt traumatiserade ensamkommande barn med allvarliga psykiatriska symptom har ökat, kan tyda på att delar av mottagandet som handlar om hälsovård kan behöva mer resurser, trots minskningen i stort av antal flyktingbarn och folkbokförda invandrade barn. Gällande hälsovård har ett antal förslag på förbättringar lyfts. En möjlighet att skicka kallelser på andra språk än svenska skulle bland annat kunna öka antalet asylsökande som gör hälsoundersökning. Ytterligare en strategi för att få fler asylsökande att göra hälsoundersökningen är att Flyktinghälsan får ha ett rum på Migrationsverket där de skulle kunna ha hälsosamtalet. Det har även lyfts ett förslag om ett asylcenter. Detta center skulle vara som en familjecentral som samlar flera olika instanser så som Flyktinghälsan, BVC, öppna förskolan, dietist, barnklinik och frivilligorganisationer. Det skulle även kunna finnas en socialtjänst som har hand om asylsökande och papperslösa, istället för att det ska ligga på socialtjänsten i de olika stadsdelarna. Denna socialtjänst skulle också vara del av asylcentret. Att papperslösa barns rätt till vård inte alltid tillgodoses tyder på att kunskapen om dessa barns rättigheter behöver förbättras inom sjukvården. En strategi är att skapa och sprida ett informationsmaterial om både rättigheter och om hur sjukvårdspersonal rent praktiskt ska göra med till exempel inskrivning när de tar emot en papperslös patient. En reflektion är också att det faktum att det ibland krävs argumentation för att papperslösa barn ska få den tillgång till vård som de har rätt till, kan innebära att de barn som inte har någon (vuxen) kontaktperson har svårare att få tillgång till vård. 118

119 Att arbeta med information är också viktigt när det gäller papperslösa barns tillgång till förskola och skola. Då beslutet ligger på varje enskild rektor om huruvida ett papperslöst barn ska få gå i skolan, är risken att rektorer som inte har erfarenhet av frågan säger nej. Konkret information om hur inskrivning går till osv. bör upprättas, exempelvis genom att göra en handlingsplan som innefattar bland annat inskrivningsrutin, individuell utvecklingsplan, skolhälsa med vaccinering osv. och information om att det inte är olagligt att låta papperslösa barn gå i skolan. En lagändring där papperslösa barn ska få rätt till skolgång beräknas träda i kraft år 2013 men detta är inget som bör inväntas. Malmö bör istället ligga i framkant och utan dröjsmål implementera den överenskommelse kring papperslösa barns rätt till skola, förskola och skolbarnomsorg i Malmö som faktiskt beslutats om. Information till föreningar är också viktigt för att minska osäkerheten och till exempel tydliggöra att det inte är olagligt att låta papperslösa barn delta i föreningsliv. I ett sådant informationsmaterial kan även vikten av fritidsaktiviteter för dessa barn belysas. Ytterligare en reflektion handlar om vikten av ordnat boende. Oordnat boende kan påverka tillgången till förskola negativt genom att familjerna hamnar sist i kön om de flyttar till en annan stadsdel. För barnfamiljer med oordnat boende blir öppna förskolan viktig men dessa förskolor tvingas ibland stänga pga. för stort tryck. Denna situation leder till minskad möjlighet för barnen att leka och umgås med andra barn och för föräldrarna att träffa andra föräldrar, få en liten paus och samtidigt få samhällsinformation. För de barn som fått permanent uppehållstillstånd kan ett kringflyttande även innebära att de flera gånger behöver byta vårdcentral för att kunna gå till vårdcentralen i närområdet. Sammantaget gällande reflektioner och förslag på förbättringar som uppkommit under denna kartläggning är att det kan behövas ytterligare statistik kring aspekter som är viktiga att förhålla sig till i organisationen av mottagandet. Informationsspridning till diverse aktörer inom såväl förskola och skola, hälsovård och fritid behövs. Även ökad samverkan mellan olika aktörer skulle kunna förbättra mottagandet av asylsökande och papperslösa. Vidare är såväl tillgången till ordnat boende som öppna förskolan viktig. Den politiska överenskommelsen om papperslösa barns rätt till förskola, skola och skolbarnomsorg i Malmö bör implementeras utan dröjsmål. 119

120 Referenser Intervjuer och mailkorrespondens: Intervju med Asylgruppen Intervju med Anders Velin Persson, Biträdande rektor Västra Kanalskolan, Intervju med Anette Virdebo, Flyktinghälsans BVC, Intervju med Gunnar Dahlbäck, verksamhetschef Flyktinghälsan, Intervju med Maria Sjöstedt, Modersmålsenheten/Inskrivningen, Telefonsamtal med Hanna Alvén, Migrationsverket, Telefonsamtal med Pia Håland, Utvecklingssekreterare på Stadskontoret Malmö stad, Telefonintervju med Marie-Louise Lundberg, Enhetschef Team för krigs- och tortyrskadade, Telefonsamtal med Matz Nilsson, Utbildningsdirektör Malmö stad, Telefonintervju med Ursula Reintjes, Engagemangsguide i Malmö, och Telefonsamtal med Jennie Ström, Barnhandläggare på Invandrarservice i Malmö, Mailkorrespondens med Jens Andersson, Statistikavdelningen Migrationsverket, Mailkorrespondens med Asylgruppen Mailkorrespondens med Erik Edling och Mailkorrespondens med Hidajeta Jusupovic, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Region Skåne, Internet: Rapporter och dokument: Integration i förening, Integration i förening Verksamhetsrapport 2011 och Delrapport Engagemangsguide i Malmö Migrationsverket januari Aktuellt om... ensamkommande barn och ungdomar. Migrationsverket januari Psykiatri Skåne, Likvärdig psykiatrisk vård och stöd till ensamkommande flyktingbarn i Skåne. Skrivelse från Psykiatri Skåne till Regionstyrelsens ordförande Pia Kinhult och regionråd Anders Åkesson Socialdemokraterna, Vänsterpartiet & Miljöpartiet de gröna i Malmö Överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Vänsterpartiet och Miljöpartiet de gröna. Riktlinjer för det politiska samarbetet i Malmö under mandatperioden

121 9.4 VAD BETYDER TOLKEN I MÖTET MED BARNET? - Ingrid Fioretos, Eva Norström och Kristina Gustafsson Ingrid Fioretos är doktor i etnologi vid Malmö högskola, Eva Norström är doktor i etnologi vid Lunds universitet och Kristina Gustafsson är doktor i etnologi vid Halmstad högskola. Under har Ingrid Fioretos, Eva Norström, Kristina Gustafsson, som är etnologer, undersökt och analyserat tolkens roll och tolkningens betydelse för rättssäkerhet och integration i två forskningsprojekt; Tolken en kulturell mellanhand (finansierat av Riksbankens jubileumsfond) och Bakom stängda dörrar. Tolkningens betydelse för rättssäkerhet och integration med särskild inriktning på mottagandet av ensamkommande barn och unga (finansierat av Europeiska flyktingfonden III). Arbetet med de två projekten har skett integrerat under namnet Tolkprojektet. De huvudsakliga syftena med forskningen är att: Analysera kontakttolkars roll och erfarenheter av tolkade möten och hur kommunikation mellan myndighetspersoner/tjänstemän och klienter/ patienter som inte kan svenska går till Undersöka tolkningens betydelse för rättssäkerhet och integration, med särskild inriktning på mottagandet av asylsökande ensamkommande barn och unga Genom intervjuer, observationer och samtal i referensgrupper har vi undersökt och analyserat fältet tolkning. Vi har träffat tolkar, tolkanvändare (läkare, advokater, poliser, lärare, socialsekreterare m.fl. som är beroende av tolk för att kunna utföra sitt arbete), tolkförmedlare, tolkutbildare, upphandlare av tolkförmedlingstjänster och klienter/patienter representerade av ensamkommande barn och unga. Det är unikt att på det sätt, som gjorts i Tolkprojektet, föra samman olika aktörer inom fältet tolkning och att visa hur de olika funktionerna tillsammans påverkar den tolkservice som erbjuds i Sverige idag. Detta medför att det krävs ansvarstagande från samtliga aktörer om problem med tolkservice ska lösas. Idag saknas denna samverkan och tolkservice lider av stora problem. Den tolkutbildning som finns är för kort och erbjuder för få platser. Resurserna räcker inte till för att utbilda tolkar i takt med marknadens behov. Tolkförmedlingar anställer oftast inte tolkar utan tolken arbetar som frilans och är registrerad vid en eller flera förmedlingar. Förmedlingens verksamhet är beroende av upphandlade avtal som oftast löper över två-tre år. Bristen på kontinuitet i de upphandlade avtalen gör det svårt för en förmedling att garantera tolkar uppdrag och därmed behålla tolkarna. Upphandling av tolkförmedling är en följd av avregleringen av tolkförmedling Upphandlingen har lett till en försämring för tolkservice och tolkars arbetsvillkor. Den främsta orsaken är att tolkförmedlingar pressar priserna för att vinna ett avtal på bekostnad av kvalitet. Varje dag genomförs tusentals tolkade samtal med klienter /patienter som inte talar svenska och tolkanvändare inom olika sektorer. Landstingen är vid sidan av kommunerna de största kunderna. Vid varje tolkat möte måste tolkanvändaren kunna få möjlighet att utföra sitt arbete korrekt och klient/patient måste, i samma utsträckning som i enspråkiga möten och samtal, få möjlighet att föra fram sina problem och önskemål, få sina behov tillgodosedda och vara delaktiga i de beslut som fattas. Oavsett ålder, kön, geografisk hemvist, socioekonomisk situation, etnisk-, nationell-, kulturell-, religiös- eller språklig bakgrund ska varje medborgare och invånare ha samma rättigheter, samma möjligheter till delaktighet, medborgarinflytande och likabehandling. Detta innebär att de som har ett annat modersmål än svenska måste ges stöd för att kommunicera på lika villkor med myndigheter, sjukvård, rättsväsende etc. I Sverige finns ett antal lagar som reglerar användning av och rätten till tolk för personer som inte talar svenska och för tolkanvändare inom olika sektorer. I det tolkade mötet är det viktigt att tolkanvändare och klient/patient kan förlita sig på tolkens kompetens och kvalifikationer. Eftersom endast tio procent av tolkar i Sverige är auktoriserade sker de flesta tolkade möten med tolkar som inte innehar auktorisation. Auktorisation är idag det enda verktyget för att mäta en tolks kvalitet. Ofta undergrävs tilliten i mötet, som är grundläggande för att rätt information ska komma fram och att rätt beslut fattas, på grund av att tolkarna inte har rätt utbildning eller är professionella. Ansvaret för denna situation vilar både på tolken och på tolkanvändaren. Tolkanvändaren har emellertid det yttersta ansvaret för det tolkade mötet och bör därmed ställa höga krav. Tolkanvändaren bör ta reda på tolkens kompetensnivå och säga ifrån eller avbryta samtal där tolken inte uppnår god minimistandard. Idag inträffar detta sällan. Vår analys visar att tolkanvändare och tolkar 121

122 inte har tillräcklig kunskap om varandras respektive yrkesroller och kompetenser. Det finns hos de flesta tolkanvändare stor kunskap om hur man vill ha det i rummet, hur man vill leda samtalet och att samtal med tolk tar längre tid i anspråk. Mer allmän kunskap om tolkservice i samhället, vilka kvalifikationer och arbetsvillkor tolkar har och vad man kan ställa för krav på en tolkförmedling eller en tolk, saknas däremot i hög utsträckning. En ökad förståelse från tolkanvändares sida av vad tolkning innebär skulle eventuellt leda till insikt om både vad man kan kräva av en professionell tolk och varför ideella tolkar, exempelvis barn, andra anhöriga eller vänner, inte ska förekomma i offentliga institutioner. Det finns flera uppmärksammade fall där enskilda fallit offer för fel beslut och övergrepp på grund av tolkning. En kvinna i Malmö genomgick abort mot sin vilja efter det att maken tolkat. I ett annat fall hade en kvinna betalat i natura för tolktjänst eftersom hon fått information om att hon skulle betala tolken och var utan pengar. I oktober 2010 gick tre patienter vid landstinget i Dalarna ut i pressen. De vittnade om felbehandling på grund av undermålig tolkning och ifrågasatte användningen av dåliga tolkar. En av dem hade föreskrivits diabetesmedicin som förstörde hennes njurar. Det visade sig att tolken inte kände till begreppen njurar och insulin på källspråket. Patienten säger: Våra liv ligger i tolkarnas händer. Om tolken inte kan framföra mina bekymmer, hur ska jag då bli botad? En viktig dimension i det tolkade mötet är att de inblandade aktörerna kan känna tillit till vad som tolkas. Flera av de ensamkommande barn som vi har träffat berättar om svårigheter att veta om tolken tolkar allt som sägs: Jag kan inte veta om tolken översätter det som jag har sagt, precis så som jag vill ha det sagt. Jag kan inte veta om tolken översätter något annat. Tolken kan förstärka eller försvaga budskapet. En ensamkommande pojke har i efterhand läst det protokoll som skrevs vid hans asylutredning. Han märker att tolken överdriver det han har sagt. Även jag överdrev en hel del under samtalet för att förtydliga mitt behov av skydd. Men jag ser hur tolken överdriver mina överdrifter. Om tolken under samtalet känner sympati med klienten kan detta således avspegla sig i tolkningen. Pojken menar att det kanske är till hans fördel, men att det ändå är obehagligt att inte ha full kontroll över vad som blir berättat och nedtecknat i en så laddad situation. Det kan lika gärna vara tvärtom. En annan pojke berättar hur tolken trakasserade honom under hans asylutredningssamtal utan att utredaren förstod vad som sades. Tolken sa till mig att jag var en idiot. Du förstår väl att du inte får stanna. Du är ju dum, du ljuger ju, sa hon till mig. Utan att någon annan i rummet förstod vad hon sa. I arbetet med Tolkprojektet har vi lyssnat till flera liknande berättelser. En ensamkommande asylsökande flicka berättar under asylutredningssamtalet på Migrationsverket att hon i hemlandet blev kidnappad och att hon under hot tvingades avsvära sig sin kristna tro. När hon blev frisläppt var hennes familj försvunnen. Under asylsamtalet förstod flickan att tolken tillhörde den majoritet som hade tvingat henne på flykt. Hon påpekade detta för utredaren och bad om att få en annan tolk. Detta uppmärksammades inte och hon ifrågasätter i efterhand om tolken ens översatte hennes önskemål. Hon kände osäkerhet genom hela samtalet och vågade inte berätta allt som hon utsatts för i hemlandet. En pojke berättar om en liknande erfarenhet och hur svårt det var när han förstod att tolken inte tillhörde hans egen grupp: Det var inte helt bekvämt när jag förstod det / / om jag säger att dom hatar mig, då vet jag inte om tolken översätter det. Mötet mellan en tolkanvändare (exempelvis en läkare) och klient/patient (exempelvis ett ensamkommande asylsökande barn) är ett ojämlikt möte, där barnet kan sägas vara i trippelunderläge; språkligt, åldersmässigt och som asylsökande. Barnet känner eventuellt inte till sina rättigheter, har inte hunnit etablera något nätverk och saknar kunskap om hur samhället är uppbyggt och fungerar. Det största problemet för ensamkommande barn handlar om tillit till tolkens roll och yrkesetik. Många uttrycker oro och berättar om konkreta erfarenheter av att tolkars kön, religiösa och politiska bakgrund spelat roll för vad de vågat säga och för vad tolken har tolkat. Vidare uttrycker informanterna osäkerhet inför tolkars kompetens, framförallt språkligt, men även yrkesmässigt. Vid observationer har vi sett tolkar vars svenska varit alltför knapphändig, som tolkat fel och tolkar som brutit mot tolkrollen på olika sätt. Dessa tolkar har inte nått upp till minimikraven för god tolk och borde egentligen inte ha fått fullfölja uppdraget. Tolkanvändare, den andra parten i mötet, vittnar också om att de upplever en begränsning när de har tolk på plats genom att de inte förlitar sig på tolkens kompetenser. En barnläkare förklarar: Jag upplever att jag får sänka ambitionsnivån och kan inte göra mer än vad tolken klarar av. En psykoterapeut beskriver att han uppfattar ett glapp mellan det tolken säger att den ska göra och vad den faktiskt gör: De tolkar inte allt som sägs utan lägger till och drar ifrån lite. En annan läkare verksam vid en barn- och ungdoms mottagning, beskriver att det är ett problem när tolkar engagerar sig i klienterna, något som är extra tydligt när det gäller barn: Det händer något med röstläget, kroppshållningen och blick- 122

123 kontakten förändras när man talar med barn. Jag vet inte om det är någon sorts ansvarskänsla som är igång- Tolken tänker att för att fånga barnet så måste tolken vara med och fånga det också. Men jag tänker att det är jag som ska fånga barnet, det är mitt ansvar, så luta dig tillbaka och sitt kvar där. En annan erfarenhet är att tolken fungerar som buffert på gott och ont. En läkare menar att särskilt vid svåra sjukdomsbesked blir det ytterst tolken som får leverera beskedet. Flera tolkanvändare, främst inom vården, menar också att tolk på plats är en fördel eftersom det ger dem tid att tänka igenom både vad patienten säger och vad man själv ska ställa för frågor. Tolkarna som är den tredje parten i dessa samtal vittnar om en, ibland mycket svår, mellanhandssituation. Den försvåras främst av att tolkanvändare inte förstår, känner till eller respekterar tolkens roll och yrkesetik. Tolkars yrkesetiska regler finns formulerade i God Tolksed som är en yrkesvägledning för auktoriserade tolkar. Tolkrollen och de etiska reglerna vilar på fyra punkter som tolkar bör meddela inför varje tolkat möte. Dessa är: Tolken tolkar allt som sägs. Tolken tolkar i jagform. Tolken ska vara neutral inför innehåll och opartisk. Tolken har tystnadsplikt. Parallellt med dessa regler upplever tolkar samspelet i rummet och relationerna till de andra parterna som lika viktiga att förhålla sig till. Från klienters/patienters sida finns ofta en förväntan på tolken som landsman. Mitt under ett tolkat samtal kan klienter ställa frågor till tolken: Hur ska jag svara på det? En tolk berättar hur detta skapade oro för honom eftersom det var ett asylutredningssamtal och mycket stod på spel och den asylsökande förväntade sig ett stöd från tolken. Han valde att inte svara utan tolkade bara frågan vidare till utredaren. Samtidigt kända han att han svek klienten. Tolkar sitter på första parkett bakom stängda dörrar och blir därmed vittnen till mycket. De får med tiden stor kunskap om hur tolkade möten går till som är viktig att förmedla och vår forskning är ett sätt att ta var på detta. I vardagen och i konkreta situationer står tolkar dock under tystnadsplikt och det gör att de har svårt att agera och vittna. Det händer att de bevittnar övergrepp, orättvisor, kränkningar osv., men det är oklart till vem eller vart de kan rapportera sådant. mötet, utan det handlar ytterst om medicinsk-, juridisk-, social rättssäkerhet och om individens rätt att få komma till tals och göra sin röst hörd. Vår analys visar att det behövs ett tydligare, bättre definierat samspel mellan tolk och tolkanvändare med klienters/ patienters rättssäkerhet i centrum, där båda parter förstår varandras yrkesroll och vilka mandat man har. Viktigt är också att båda parter har kännedom och kunskap om allt det som våra exempel ovan visar, osäkerhet, brist på tillit och olika begränsningar. Kanske kan ett enskilt tolkat möte ses som en liten sak, men den enskildes delaktighet och jämlik rättssäkerhet är grundstenar i demokratin och tolkservice är ett viktigt redskap för att garantera detta. Tolkars arbetssituation är omgärdat av stor osäkerhet och detta påverkar inte enbart det enskilda tolkade mötet, arbetsvillkoren gör även att det sker en ständig dränering av tolkkompetens och att klienter/patienter och tolkanvändare kanske sällan eller aldrig får tillgång till verkligt kvalificerade tolkar. Detta är frågor som inte enbart rör den individuella tolken och aktörerna i det enskilda tolkade 123

124

125 10. Hemlösa barn och ojämlikhet i hälsa En redogörelse för forskningsläget Marcus Knutagård

126 Marcus Knutagård är forskare och universitetslektor vid Socialhögskolan, Lunds universitet. Slutsatserna från denna forskningsgenomgång visar att barn som lever under fattiga förhållanden i allmänhet och hemlösa barn i synnerhet drabbas på ett flertal livsområden mycket negativt. Forskningen pekar dock mot att om insatser sätts in tidigt och med hjälp av breda insatser på strukturell nivå kan konsekvenserna av barnfattigdom och hemlöshet lindras och övervinnas. Det finns inget som är så orättvist som att behandla olika barn lika. Samtidigt existerar det vissa grundläggande mänskliga behov som enbart tillgodoses i olika utsträckning, vilket resulterar i ojämlika livsbetingelser mellan olika barn. När det gäller frågan om välfärd och ofärd hävdar Fritzell, Gähler och Nermo (2007) att det är möjligt att acceptera ojämlikhet inom ett område men att detta inte, i sin tur, får styra välfärdens fördelning inom ett annat område (s. 123). En sak är om vissa barn till följd av föräldrars ekonomiska situation har en materiellt sett mycket väl tillgodosedd uppväxt, vilket visserligen innebär en ojämlikhet i förhållande till andra barn men som ändå kan bedömas som acceptabel i dagens samhälle eftersom den rådande inkomstfördelningen är ojämlik. Vad som dock inte framstår som acceptabelt i vårt samhälle är om vissa barn tvingas växa upp under förhållanden där deras fysiska och psykiska hälsa starkt äventyras på grund av föräldrarnas svaga ekonomiska situation. Det finns en uppenbar risk att grupper ställs mot varandra när insatser skall motiveras. Ett dilemma är huruvida insatserna är att betrakta som universella eller selektiva. Sverige har tidigare haft en bostadspolitisk målsättning om allas rätt till bostad, men flertalet faktiska insatser riktade mot hemlöshet som problem har varit selektiva. Selektiva insatser riskerar att minska mottagande gruppers status (Johansson 2008, s. 41) och i förhållande till Malmö stads beslut om att tillsätta en Kommission för ett socialt hållbart Malmö ter sig universella åtgärder som mer ändamålsenliga för att kunna minska ojämlikhet i hälsa och minska segregationen i staden. Det är de strukturella förutsättningarna för hälsa som är i fokus. Barn och ungas uppväxtvillkor är också ett av tre prioriterade områden. Med barn avses i denna text barn som ännu ej fyllt 18 år. Forskningen pekar mot barnfattigdomens långsiktigt negativa konsekvenser för såväl samhällsekonomin som för individen (Varney & van Vliet 2008). Malmö stad utmärker sig negativt i studier av barnfattigdom i Sverige. Malmö stad har den högsta andelen Barnfattigdom i Sverige (31 procent) där stadsdelen Rosengård (61,4 procent) har högst andel barnfattigdom bland Malmö stads tio stadsdelar (Salonen 2010). Malmö stad ligger också mycket högt när det gäller antalet hemlösa. År 2011 fanns det hemlösa i Malmö enligt Socialstyrelsens (2011) kartläggning. Jämfört med Stockholm (48) och Göteborg (64) har Malmö (80) också fler hemlösa per invånare. Hemlösa barn utgör endast en liten del av alla de barn som lever under fattiga förhållanden. Fattigdom i sig har negativa effekter på hälsan och ökar riskerna för en mängd andra problem. Om barn dessutom drabbas av hemlöshet försvårar hemlöshetssituationen ytterligare barnens möjligheter att få tillgång till samhällets resurser och att utvecklas (Varney & van Vliet 2008). Definition av hemlöshet ETHOS (European Typology of Homelessness and housing exclusion) är en europeisk definition som tagits fram för att möjliggöra komparationer mellan länder. Definitionen baseras på fyra huvudkategorier av hemlöshet;utan tak över huvudet, Utan bostad, Osäkert boende samt Undermåligt boende (trångbodda, boende i skjul och i husvagn etc.) (Edgar & Meert 2005; Edgar & Meert 2006, s. 59; Socialstyrelsen 2006, s. 21). Den definition som numera används av Socialstyrelsen i de nationella kartläggningarna av antalet hemlösa i Sverige påminner till viss del om ETHOS. Det är framför allt de två sistnämnda kategorierna som inte till fullo inkluderas i Socialstyrelsens definition. Problemet med att olika definitioner används är att det blir svårt att jämföra hemlöshetssiffror mellan länder, kommuner eller städer. Dessutom tenderar definitioner att ändras över tid, vilket också försvårar historiska jämförelser. I Malmö stads definition av hemlösa är det framför allt kategorierna Osäkert boende samt Undermåligt boende som saknas. Detta medför att barn som bor i osäkra boendeförhållanden och som inkluderas i Socialstyrelsens definition av hemlöshet inte inkluderas i den lokala kartläggningen över barn i hemlösa hushåll. När Mosippan ett boende för hemlösa barnfamiljer studerades visade det sig att dessa barn räknades som bostadslösa på grund av att familjerna hade andrahandskontrakt på de baracker som de hyrde av socialtjänsten (Knutagård 2009). Barnfamiljerna räknades alltså inte som hemlösa trots att boende- 126

127 alternativet sågs som en sista utpost för familjerna. De befann sig med andra ord längst ned på en tänkt boendetrappa. Denna definitionsskillnad beror på att Malmö stad sedan år 2005 tillämpar Socialstyrelsens gamla definition av hemlösa från den nationella kartläggningen Den lyder: Person som saknar egen eller förhyrd bostad och som inte bor i något stadigvarande inneboendeförhållande eller andrahandsboende samt är hänvisad till tillfälliga boendealternativ eller är uteliggare. Person som är inskriven på kriminalvårdsanstalt eller institution inom socialtjänst, SiS eller landsting räknas om han/ hon planeras skrivas ut inom tre månader efter mätperioden men ännu inte har någon bostad ordnad. Som hemlös räknas också person som tillfälligt bor hos kompisar eller bekanta om han/hon på grund av bostadslöshet varit i kontakt med den uppgiftslämnande myndigheten/organisationen under mätperioden. Det centrala är alltså att en hemlös löst bostadsfrågan på mycket kort sikt eller inte alls. Det rör sig om en situation där man inte kan ha sina tillhörigheter på en bestämd plats och har svårt att knyta några stadigvarande sociala relationer. I definitionen innefattas personer som: vistas på institution och inte har något boende vid utskrivning. Med institution menas behandlingshem och sjukvård. bor på dygnsboende som drivs av Malmö stad eller på entreprenad. bor på hotell eller hotelliknande boende anvisat av socialtjänsten. finns inom kriminalvård eller på häkte och inte har något boende vid utskrivning. bor i boende i privat eller frivilligorganisations regi. för en ambulerande tillvaro och pendlar mellan olika kortvariga boendeformer t ex mellan hotell, uteliggande, kompisboende, boende på Stadsmissionen osv. är uteliggare. uppgift om aktuell vistelse saknas. bor i stadsdelarnas egna akutboenden. Källa: Kartläggning av hemlösa 2010, Malmö Stad, s

128 Kunskap om hemlöshet bland barn ett internationellt perspektiv Det finns en del studier internationellt som berör hemlöshet bland barn, av vilka några kan betraktas som klassiska. Jag avser inte att redogöra för dessa texters innehåll här. Detta gäller bland annat antologin Homelessness in America (Baumohl 1996, red.). Antologin berör många aspekter av hemlöshetsproblematiken och tillkom efter att den nya hemlösheten gjort entré i U.S.A. och i Europa. En del texter har publicerats i Encyclopedia of Homelessness (Levinsson 2004, red.). I den europeiska och nordiska forskningen har inte hemlöshet bland barn varit framträdande. Däremot finns det en del litteratur om hemlöshet bland kvinnor där också barnens situation har lyfts fram i viss utsträckning (Edgar & Doherty 2001; Järvinen & Tigerstedt 1993; Järvinen 1993). Forskningen i allmänhet handlar främst om hemlösa kvinnor och hemlösa familjer. Specifika forskningsprojekt med fokus på hemlösa barn är mer sällsynt. Enligt Buckner (2008) saknade en del av den tidigare forskningen jämförelsegrupper (se exempelvis Shinn & Weitzman 1996), vilket gjorde det svårare att se vilka faktorer som direkt kan kopplas till hemlöshetssituationen och vilka faktorer som påverkas av att barnen lever under fattiga förhållanden. Det finns dock en del kunskap om de risker som barn i hemlöshet utsätts för. En studie (Becker Cutts, Meyers, Black, Casey, Chilton, Cook, Geppert, Ettinger de Cuba, Heeren, Coleman, Rose-Jacobs & Frank 2011) visade ett samband mellan en osäker boendesituation och dålig hälsa, lägre vikt och risk för utvecklingsproblem bland små barn. Policystrategier som kan motverka osäkra bostadsförhållanden bör därmed prioriteras. Osäkert boende i refererad studie innebar att det fanns fler än två personer per sovrum i lägenheten samt två eller fler flyttningar mellan olika bostäder under föregående år. Fitzpatrick (2000) har lyft fram hemlösa ungdomars situation (se även Kelly & Caputo 2007 samt Altena, Brilleslijper-Kater & Wolf 2010 angående interventioner riktade mot hemlösa ungdomar). Ett nummer av tidskriften American Behavioral Scientist fokuserar framför allt på hemlösa barn och ungdomar (Varney & van Vliet 2008; Buckner 2008; Zerger, Strehlow & Gundlapalli 2008). Hemlöshetens konsekvenser Vad är det för problem som hemlösa barn drabbas av? Generellt kan man säga att upplevelsen av att vara hemlös riskerar att påverka barnet på många plan socialt, emotionellt, fysiskt, psykiskt samt kognitivt (Wood, Valdez, Hayashi & Chen 1990; Rafferty & Shinn 1991; Shinn & Weitzman 1996; Grant, Shapiro, Joseph, Goldsmith, Rigual-Lynch & Redlener 2007). Barns hälsa drabbas negativt vilket riskerar att medföra att utveckling försenas. Det handlar dels om fysiska besvär som astma, blyförgiftning och infektionssjukdomar, dels psykisk ohälsa som depressioner. Trots dessa ökade risker är tillgången på sjukvård och annan service oftare mer begränsad för hemlösa barnfamiljer (Shinn, Schteingart, Williams, Carlin-Mathis, Bialo-Karagis, Becker-Klein & Weitzman 2008). Hemlösa barn tvingas ofta flytta och det är svårt för hemlösa barnfamiljer att skapa struktur och regelbundenhet i vardagen. Detta påverkar matvanorna som i sin tur riskerar att leda till såväl näringsbrist som övervikt. Hemlösa barn riskerar också att få svårigheter med sin kognitiva utveckling och sina möjligheter att utvecklas gynnsamt i skolan. Ökade behov medför nödvändigtvis inte ökad tillgång till specialundervisning eller extra stödinsatser i skolan (Shinn et al 2008). Ett annat område som uppmärksammats är våld bland hemlösa barn (Anooshian 2005). Även här pekar slutsatserna mot att den ökade utsattheten för våld tenderar att vara lika utbredd bland extremt fattiga barnfamiljer som har bostad som bland gruppen hemlösa barn (ibid.). Barnen riskerar också att bli stigmatiserade och få svårt att skapa och behålla sociala relationer. Detta är problematiskt eftersom sociala förhållanden påverkar graden av autonomi och kontroll som individer har och deras möjligheter till ett fullödigt socialt engagemang (Marmot 2004, s. 68). Dessa resultat baseras på amerikanska studier och slutsatsernas relevans för svenska förhållanden bör problematiseras. Effekterna av en hemlöshetssituation beror dock på hemlöshetsperiodens längd, barnets ålder samt det sociala nätverk som finns runt barnet. Mayock, Corr och O Sullivan (2011) lyfter exempelvis fram familjemedlemmars betydelse för att möjliggöra ungdomars väg ut ur hemlöshet. Det är inte ovanligt att barn separeras från sina familjer under en hemlöshetsperiod, vilket i sin tur kan ge negativa effekter på barnets utveckling (Shinn et al. 2008). Den senaste amerikanska forskningen kring risker och negativa effekter av hemlöshet bland barn pekar mot att det i högre grad rör sig om negativa effekter av barnfattigdom (Buckner 2008; Huntington, Buckner & Bassuk 2008; Shinn et al. 2008). Vad betyder då detta? Studier har visat att det är ingen direkt skillnad mellan hemlösa barn och 128

129 barn som lever i bostäder men under fattiga förhållanden. Detta tyder på att barnfattigdom är orsak till de problem som hemlösa barn får. Visserligen medför hemlöshet en stor risk för barn, men riskerna är stora för fattiga barn i allmänhet. Ett exempel som Buckner (2008) för fram är att en härbärgesvistelse inte behöver skada alla barn som bor på ett härbärge. Forskningen ger dock stöd för att en härbärgesvistelse kan vara skadligt för barn. Det finns en markant skillnad med amerikanska jämfört med svenska förhållanden, då hemlösa barn inte bor på härbärgen tillsammans med sina familjer i Sverige. Däremot hänvisas hemlösa barn till undermåliga hotell som kan hämma barnens utveckling. Detta betyder att vi på allvar bör ta hänsyn till och studera barnfattigdomen och effekterna av att bo under osäkra förhållanden i undermåliga bostäder. Några intressanta iakttagelser är att den tidigare hemlöshetsforskningen från början av 1990-talet studerade hemlösa barn under andra förhållanden (Rafferty & Shinn 1991; Shinn & Weitzman 1996). Hemlöshet bland familjer sågs som en ny form av hemlöshet och hemlösa familjer hamnade på de stora härbärgena i U.S.A., vilka egentligen var avsedda för hemlösa ensamstående män. En förklaring till att de negativa konsekvenserna av hemlöshet inte är så stor i förhållande till fattiga barn i allmänhet är på grund av att standarden på boendealternativen för hemlösa familjer har förbättrats. En annan förklaring som Buckner (2008, s. 730) för fram är att obalansen på bostadsmarknaden medför att bättre familjer slås ut om de strukturella problemen är varaktiga. De familjer som slås ut först är de som också har individuella problem som gör dem mer sårbara i konkurrensen då det råder bostadsbrist. Hemlösa barn i Sverige Forskningen om hemlösa barn är inte särskilt omfattande i Sverige, vilket medför att vi blir utelämnade till de forskningsresultat som lyfts fram från amerikanska förhållanden. Indirekt berörs barnens situation i några studier (se exempelvis Beijer 1998; Thörn 2004; Löfstrand 2005). Ett par forskningsprojekt med fokus på barns eller familjers situation har genomförts. Gunvor Andersson och Hans Swärd (2007; 2008) har genomfört en studie om hemlösa barn samt Marie Nordfeldt (2005; kommande) har studerat hemlösa barnfamiljer, med särskilt fokus på bostadsmarknadens exkluderande och inkluderande mekanismer i Stockholm. Upptäckten av att det finns barnfamiljer bland de hushåll som vräks i Sverige har medfört att frågan om barn i hemlöshet har aktualiserats och hamnat på den politiska dagordningen. Fram till och med 2011 när regeringens strategi för att motverka hemlöshet avslutades var det fjärde regeringsmålet att Antalet vräkningar ska minska och inga barn ska vräkas. I budgetpropositionen för 2012 framgår det att det i propositionen formuleras snarare som en ambition att barn inte ska vräkas än en målsättning. Löfstrand (2005) visar i sin avhandling hur barnperspektivet åsidosattes i ett vräkningsärende. Löfstrand skriver för att kunna upprätthålla idealet att aldrig låta en barnfamilj bli vräkt och hemlös skapar boendesekreteraren en ny bild av hushållet. Eftersom barnet kan bo hos sin mor omdefinieras mannen från familj till en frisk, ensamstående man som borde kunnat betala sina hyror. (s ). I den senaste utredningen om vräkningar (Stenberg, Kjellbom, Borg & Sonmark 2011) konstateras att barn bor stadigvarande i 75 procent av de vräkningshotade hushållen. Av dessa vräktes 30 procent av hushållen. I de hushåll där barnen bodde periodvis hos en umgängesförälder var det mer än hälften av hushållen som vräktes. Utredningen visar att barn var närvarande i 16 procent av vräkningarna. Tidigare studier har pekat på att en ganska stor del av de vräkningshotade hushållen flyttar för att slippa en formell vräkning (se exempelvis Nilsson & Flyghed 2004; Holmdahl 2009; Eriksson, Stenberg, Flyghed & Nilsson 2010; Denvall, Granlöf, Knutagård, Nordfeldt & Swärd 2011). Forskningen om vräkningar visar också att de hushåll som vräks från den sekundära bostadsmarknaden inte ingår i statistiken. Den sekundära bostadsmarknaden består av lägenheter som hyrs av socialtjänsten i förstahand och de hyr i sin tur ut till klienter i andra hand. I dag finns en sekundär bostadsmarknad i 221 av Sveriges 290 kommuner (Boverket 2011a). Antalet lägenheter inom denna marknad uppgick till lägenheter år Enligt Boverkets rapport finns det minst barn inom den sekundära bostadsmarknaden. Då har bland annat Stockholm och Malmö stad inte besvarade denna fråga. Socialstyrelsens (2011) kartläggning av antalet hemlösa i Sverige år 2011 fick fram liknande siffror för så kallade långsiktiga boendeläsningar inom den sekundära bostadsmarknaden. År 2011 var det personer som hade denna typ av hyreskontrakt. Av dessa personer utgörs 54 procent av kvinnor och 40 procent av det totala antalet personer är föräldrar till barn som är 18 år eller yngre. 129

130 I 90 procent av alla vräkningar är hyresskulder det formella skälet som anges som orsak (ibid.). Barn som drabbas av en vräkning far mycket illa av detta och påverkas mycket negativt. Totalt i riket rör det sig om 632 barn som berörs av en vräkning, medan barn riskerar att beröras av en vräkning (Kronofogden 2011). I Malmö rör det sig om drygt 30 barn per år som berörs av en vräkning. Kronofogdemyndigheten är sedan 2008 skyldig att också föra statistik över antalet barn som berörs av vräkningar. Hemlösa barn i Malmö I Malmö har boendet Mosippan uppmärksammats (se vidare Knutagård 2009). Det var bland annat läkare och tandläkare som slog larm om barnens situation. Vid en hälsoundersökning 2007 av barnen på området visade det sig att många barn hade sömnsvårigheter, oro, återkommande magsmärtor, koncentrationssvårigheter och en hög skolfrånvaro. I en slutrapport (Germundsson, Köhler & Kling 2010) framgår det att bostadsförhållandena blivit bättre efter att de gamla fallfärdiga barackerna monterats ner och nya hus färdigställts. Barnsäkerheten inomhus i bostäderna uppfyller numera kraven, men den omgivande trafikmiljön kräver omgående åtgärder. Trots förbättrade bostadsförhållanden finns det många indikatorer på såväl psykisk som fysisk ohälsa bland de barn som bor på Mosippan. eller längre. Om vi tittar på tidigare mätperiod fanns det 259 hemlösa barn från december 2010 till februari 2011, av vilka 33 procent (86 barn) flyttade till andra bostäder som inte innefattas av Malmö stads hemlöshetsdefinition. Av de barn som fortfarande var hemlösa vid februari månads utgång (2011) hade 28 procent varit hemlösa i mer än sex månader. Av de 86 barn som fått bostad under perioden från december 2010 till februari 2011 hade knappt 20 procent varit hemlösa mer än 8 månader. Hälften av dessa barn flyttade till lägenheter med andrahandskontrakt, där 38 procent fick en lägenhet genom socialtjänsten. Kontrakten i dessa lägenheter löper en månad i taget med en veckas uppsägningstid. Det kan därmed diskuteras hur barnens boendesituation skall förstås. Den korta uppsägningstiden skapar ett osäkert boende. Av de 86 barnen var det 18 som flyttade till en bostad med förstahandskontrakt. Enligt den senaste kartläggningen 2011 (som mäter antalet hemlösa den 1 oktober varje år) lever 240 barn i Malmö i hemlösa hushåll. Knappt 20 procent av barnen tillhör gruppen ambulerande. Att ambulera innebär en osäker boendesituation där barnen flyttar runt mellan olika boendealternativ. Nästan hälften av alla hemlösa barn bor på hotell, hotelliknande boende eller vandrarhem (Hemlöshetskartläggningen 2011). I Malmö stad har man försökt få grepp om hur många barn som berörs av hemlöshet under ett år och under hur lång tid som barnen är hemlösa. Ett problem som lyfts fram av tjänstemän är att vissa av de långvarigt hemlösa barnen bor i bättre bostäder än om de skulle bo i en egen lägenhet. Standarden på bostäderna är hög, men osäkerheten i kontraktsformen är också hög, då de hyrs ut dygnsvis. Det är således inte permanenta bostäder. I augusti månad 2011 fanns det 111 hemlösa barn i Malmö, av vilka knappt 60 procent bodde på hotell eller institution. Totalt 48 procent hade varit hemlösa sex månader 130

131 Policyområden Bristen på billiga bostäder som är tillgängliga för hemlösa är ett överordnat strukturellt problem och ett givet policyområde om hemlöshetsproblematiken ska kunna tacklas (Burt, Pearson & Montgomery 2007; Ellen & O Flaherty red, 2010). Det är en stor utmaning att komma tillrätta med bostadsbristen. Sverige är det land i Norden som har störst befolkningstillväxt samtidigt som vi bygger minst antal lägenheter (Boverket 2011b). Det system med en sekundär bostadsmarknad som dominerar organiseringen av hemlöshetsarbetet i Sverige kan inte uppvisa någon större effektivitet. Enligt Boverkets rapport (2011a) tog hushåll av över sitt andrahandskontrakt år Riktade insatser mot hemlösa barn bör vara utformade så att de tar hänsyn till och anpassas efter individuella förutsättningar och behov. En förstärkning av det vräkningsförebyggande arbetet. Särskilt fokus på två av ETHOS-typologins dimensioner osäkert boende samt undermåligt boende (de andra två dimensionerna är utan tak över huvudet samt utan bostad). Varför detta? Ett stort antal barn ryms inom den sekundära bostadsmarknaden. Forskningens tydliga koppling mellan barnfattigdom och ohälsa påkallar behovet av mer generella välfärdslösningar för att komma tillrätta med denna ojämlika hälsofördelning som Malmö stad uppvisar. Det är viktigt att göra en analys av denna marknads förutsättningar i Malmö. I några fall kan en del barn som definieras som hemlösa bo bättre än barn som inte faller inom denna kategori. Vi vet också att en stor del barnfamiljer flyttar från sin bostad om de riskerar att vräkas (Stenberg et al. 2011). Barn till EU-medborgare som vistas i Sverige och papperslösa barn räknas inte in i den officiella hemlöshetsdefinitionen. Även om det finns risker med olika typer av klassifikationssystem och hur vi organiserar verksamheter efter dessa (Knutagård 2009), medför ett mer exakt system en större möjlighet att veta vilka åtgärder som är lämpliga. Marmot (2004, s ) menar att om någon av högstatuspersonerna (som ju har god hälsa) felaktigt placerades bland lågstatuspersonerna skulle de ha förbättrat den genomsnittliga hälsan för lågstatusgruppen. Liknande dilemma kan vi finna i kartläggningen av hemlösa barn i Malmö. Samtidigt har vi det dilemma som Buckner (2008, s. 730) påvisade att en varaktig strukturell obalans på bostadsmarknaden medför att bättre familjer slås ut, inträdeströsklarna till den ordinarie bostadsmarknaden höjs. Detta är en oroväckande trend mot bakgrund av att den sekundära bostadsmarknaden ökar. Ett regionalt perspektiv bör eftersträvas där samarbetet över sundet utvecklas. Tidigare studier visar svenska hemlösas situation i Köpenhamn och hur illa de far. Med beaktande av forskningen om barn som rymmer hemifrån finns det ett stort riskmoment att de tvingas sova på gatan och de riskerar att utsättas för sexuella övergrepp och våld (se Sjöblom i Stadsmissionens rapport Hemlös 2011; jfr Kelly & Caputo 2007; Altena et al. 2010). De policyförslag som arbetas fram bör givetvis byggas på en vetenskaplig bas, men en diskussion bör föras kring mer värdebaserade interventioner. I dagens klimat tycks kostnadseffektivitet och riktade insatser till specifika grupper dominera policyförslagen. Forskningen kring hemlöshet bland barn pekar snarare mot behovet av generella lösningar där tillgången på bostäder som barnfamiljerna har råd att bo i är ett av de viktigaste områdena att förändra. 131

132 Referenser Altena, Astrid M., Sonja N. Brilleslijper-Kater, Judith R.L.M. Wolf (2010) Effective Interventions for Homeless Youth: A Systematic Review. American Journal of Preventive Medicine, 38 (6): Andersson, Gunvor & Swärd, Hans (2007) Barn utan hem: olika perspektiv. Lund: Studentlitteratur. Andersson, Gunvor & Swärd, Hans (2008) Vad kan hemlösa barn berätta om dagens hemlöshet? Socialmedicinsk tidskrift, (1): Anooshian, Linda J. (2005) Violence and aggression in the Lives of Homeless Children: A Review. Aggression and Violent Behavior, (10): Baumohl, Jim (red.) (1996) Homelessness in America. Phoenix: The Oryx Press. Becker Cutts, Diana, Alan F. Meyers, Maureen M. Black, Patrick H. Casey, Mariana Chilton, John T. Cook, Joni Geppert, Stephanie Ettinger de Cuba, Timothy Heeren, Sharon Coleman, Ruth Rose-Jacobs & Deborah A. Frank (2011) US Housing Insecurity and the Health of Very Young Children. American Journal of Public Health, 101 (8): Beijer, Ulla (1998) Hemlösa kvinnor i Stockholm. Stockholms stad, Resursförvaltningen för skola och socialtjänst. FoU-rapport 1998:7. Boverket (2011a) Sociala hyreskontrakt via kommunen. Den sekundära bostadsmarknadens kvantitativa utveckling efter år Rapport 2011:33. Karlskrona: Boverket. Boverket (2011b) Analys av bostadsbyggandet i Norden huvudrapport. Rapport 2011:19, regeringsuppdrag. Karlskrona: Boverket. Buckner, John, C. (2008) Understanding the Impact of Homelessness on Children: Challenges and Future Research Directions. American Behavioral Scientist, (51): Burt, Martha R., Carol L. Pearson & Ann Elizabeth Montgomery (2007) Homelessness: Prevention Strategies and Effectiveness. New York: Nova Science Publishers. Denvall, Verner, Granlöf, Shari, Knutagård, Marcus, Nordfeldt, Marie & Hans Swärd (2011) Utvärdering av Hemlöshet många ansikten, mångas ansvar. Slutapport. Meddelanden från Socialhögskolan 2011:2. Lund: Socialhögskolan. Edgar, Bill & Doherty, Joe (2001) Women and Homelessness in Europe. Pathways, services and experiences, Bristol: FEANTSA & The Policy Press. Edgar, Bill & Henk Meert (2005) Fourth Review of Statistics on Homelessness in Europe. The ETHOS Definition of Homelessness. Bryssel: Feantsa. Edgar, Bill & Henk Meert (2006) Fifth Review of Statistics on Homelessness in Europe. Bryssel: Feantsa. Ellen, Ingrid Gould & O Flaherty, Brendan (red.) (2010). How to House the Homeless. New York: Russell Sage Foundation. Eriksson, Lena, Sten-Åke Stenberg, Janne Flyghed & Anders Nilsson (2010) Vräkt: utkastad från hus och hem i Stockholm Stockholm: Premiss. Fitzpatrick, Suzanne (2000) Young Homeless People. Basingstoke: Palgrave Macmillan. 132

133 Fritzell, Johan, Michael Gähler & Magnus Nermo (2007) Vad hände med 1990-talets stora förlorargrupper? Välfärd och ofärd under 2000-talet. Socialvetenskaplig tidskrift, 14 (2 3): Germundsen, Monica, Marie Köhler & Stefan Kling (2010) Utvecklingsmedel till tidiga insatser (Barnen på Mosippan). Slutrapport Kirsebergs stadsdelsförvaltning, Malmö stad samt Region Skåne. Grant, Roy, Alan Shapiro, Sharon Joseph, Sandra Goldsmith, Lourdes Rigual-Lynch & Irwin Redlener (2007) The Health of Homeless Children Revisited. Advances in Pediatrics, 54 (1): Huntington, Nicholas, John C. Buckner & Ellen L. Bassuk (2008) Adaptation in Homeless Children: An Empirical Examination Using Cluster Analysis. American Behavioral Scientist, 51 (6): Johansson, Håkan (2008) Universella eller selektiva insatser mot fattigdom. Finns det en rätt väg? I: Swärd, Hans & Egerö, Marie-Anne (red.) Villkorandets politik: fattigdomens premisser och samhällets åtgärder då och nu. Malmö: Égalité. Järvinen, Margaretha (1993) De nye hjemløse: Kvinder, fattigdom og vold. Holte: Forlaget Socpol. Järvinen, Margaretha & Tigerstedt, Christoffer (red.) (1992) Hemlöshet i Norden. NAD-publikation nr 22. Helsingfors: Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning. Kartläggning av hemlösa 1 oktober Malmö: Stadskontoret, Malmö stad. Kelly, Katharine & Tullio Caputo (2007). Health and Street/ Homeless Youth. Journal of Health Psychology, 12 (5): Knutagård, Marcus (2009). Skälens fångar. Hemlöshetsarbetets organisering, kategoriseringar och förklaringar. Doktorsavhandling. Égalité: Malmö. Levinson, David (red.) (2004). Encyclopaedia of Homelessness. London: Sage Publications Ltd. Löfstrand, Cecilia (2005). Hemlöshetens politik. Lokal policy och praktik. Doktorsavhandling. Malmö: Égalité. Marmot, Michael (2006). Statussyndromet: hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. Stockholm: Natur och kultur. Mayock, Paula, Corr, Mary Louise & Eoin O Sullivan (2011). Homeless young people, families and change: family support as a facilitator to exiting homelessness. Child and Family Social Work, (16): ). Nilsson, Anders & Flyghed, Janne (2004). Tryggare kan ingen vara? Vräkning av barnfamiljer: Förekomst, orsaker och konsekvenser. I: Ekonomiskt utsatta barn Ds 2004:41, Socialdepartementet. Nordfeldt, Marie (2005). Hemlösa barnfamiljer i Hässelby-Vällingby utvärdering av projektet Steget före. Stencil. Stockholm: Ersta Sköndal högskola. Nordfeldt, Marie (kommande). A Dynamic Perspective on Homelessness the Example of Homeless Families in Stockholm. Rafferty, Yvonne & Marybeth Shinn (1991). The Impact of Homelessness on Children. American Psychologist, 46 (11): Salonen, Tapio (2010). Barns ekonomiska utsatthet: Årsrapport Stockholm: Rädda Barnen. 133

134 Shinn, Marybeth & Bert C. Weitzman (1996). Homeless Families Are Different. I: Baumohl, Jim (red.). Homelessness in America. Phoenix: The Oryx Press. Shinn, Marybeth, Judith S. Schteingart, Nathanial Chioke Williams, Jennifer Carlin-Mathis, Nancy Bialo-Karagis, Rachel Becker-Klein & Beth C. Weitzman (2008). Long-Term Associations of Homelessness With Children s Well-Being. American Behavioral Scientist, 51 (6): Socialstyrelsen (2006). Hemlöshet i Sverige Omfattning och karaktär. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2011). Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 2011 omfattning och karaktär. Stockholm: Socialstyrelsen. SOU 2005:88 Vräkning och hemlöshet drabbar också barn. Utredningen om vräkning och hemlöshet bland barnfamiljer. Stenberg, Sten-Åke, Kjellbom, Pia, Borg, Ida & Sonmark Kristina (2011). Varför vräks barn fortfarande? Elektronisk resurs: Sznajder-Murray, Brittany & Natasha Slesnick (2011). Don t Leave Me Hanging : Homeless Mothers Perceptions of Service Providers. Journal of Social Service Research, (37): Thörn, Catharina (2004). Kvinnans plats(er) bilder av hemlöshet. Doktorsavhandling. Stockholm: Égalité. Varney, Darcy & Willem van Vliet (2008). Homelessness, Children, and Youth: Research in the United States and Canada. American Behavioral Scientist, 51 (6): Wood, David. L., R. Burciaga Valdez, Toshi Hayashi & Albert Chen (1990). Health of Homeless Children and Housed, Poor Children. Pediatrics, 86 (6): Zerger, Suzanne, Aaron J. Strehlow & Adi V. Gundlapalli (2008). Homeless Young Adults and Behavioral Health: An Overview. American Behavioral Scientist, 51 (6): INTERNET Stadsmissionens rapport Hemlös Finns att ladda ned från: 134

135 11. Barn till föräldrar med psykisk ohälsa Birthe Hagström Karin Ingvarsdotter

136 11.1 FORSKNING KRING BARN TILL FÖRÄLDRAR MED PSYKISK OHÄLSA OCH ERFARENHETER FRÅN MALMÖ - Birthe Hagström Birthe Hagström är fil. dr. i pedagogik och arbetar som utvecklingsledare i ALMA (samverkan mellan Malmö stad och Hälsooch sjukvården), Sociala Resursförvaltningen. I detta kapitel redovisas inledningsvis forskning kring området föräldrar med psykisk ohälsa och deras späda och små barn, därefter erfarenheter från samverkan i Malmö och slutligen förslag på uppmärksammade utvecklingsområden. I texten kommer begreppet psykisk ohälsa att användas avseende den vuxnes psykiska svårigheter. Forskning om späda och små barn och föräldrar med psykisk ohälsa Barn till föräldrar med psykisk ohälsa är en eftersatt grupp. Många av dem växer upp under känslomässigt komplicerade förhållanden och en del får inte sin fysiska omsorg tillgodosedd. Psykisk ohälsa hos föräldern kan stå i stark kontrast till vad späda och små barn är i behov av i form av tillgänglighet, kontinuitet förutsägbarhet och sensitivitet (Bågedahl-Strindlund, 1989, 1999; Börjesson, 2005; Killén, 2010; Lier, 1991, 1999; Murray & Cooper, 1996). På vilka sätt förälderns psykiska ohälsa påverkar det enskilda barnet kan däremot inte entydigt sägas och några klara samband går inte att finna (Lagerberg & Sundelin, 2000; Kvello, 2010; Rutter & Quinton, 1984, Smith, 2010). Föräldrar och barn är olika och många faktorer samverkar, exempelvis hur förälderns svårigheter yttrar sig, hur gammalt barnet är, samt om det finns en annan trygg förälder eller vuxen som har kontinuerlig kontakt med barnet. Det är således en bred och mycket varierande grupp föräldrar och barn. Länge fanns en stark tro på skillnaden mellan biologiska och psykologiska aspekter. I dag visar ett tvärvetenskapligt forskningsfält på att barnets utveckling påverkas, förutom av det genetiska arvet, av anknytning och interaktion mellan barn och förälder (Broberg et al, 2006, 2008; Gerhardt, 2004; Glaser, 2000; Schore, 2003a; Smith, 2002; Stern, 2003). I olika studier visas på vikten av att tidigt, redan under graviditet och spädbarnstid, uppmärksamma förälderns psykiska ohälsa för att kunna erbjuda stöd och/ eller behandling (Brodén, 2004; Bågedahl-Strindlund, 1989, 1999; Börjesson 2005; Lier, 1991, 1999; Sjöström, 2002: Slinning & Eberhard-Gran, 2010). Istället för linjära samband mellan förälderns diagnos och barnets utveckling framhålls kvalitén på föräldrafunktionerna som avgörande. Med föräldrafunktioner menas mentaliseringsförmåga, sensitivitet för barnet, kontaktförmåga, tillit, frustrationströskel, impulskontroll och självbild (Killén, 2010; Kvello, 2010). Kvaliteten på dessa förmågor är centrala i omsorgen om ett barn och påverkas ofta vid moderat eller allvarlig psykisk ohälsa. En bedömning av föräldraförmågor blir således grundläggande för att värdera vilken betydelse förälderns psykiska ohälsa kan ha för det enskilda barnet. Även om diagnosen i sig inte kan förutsäga svårigheterna för barnet visar en genomgång av flera studier en för förhöjd risk att barn till föräldrar med psykisk ohälsa själv utvecklar olika psykosociala svårigheter (Berg-Nielsen, Vikan & Dahl, 2002). Mycket talar för att förälderns egna erfarenheter som barn, t.ex. av sina föräldrars känslomässiga tillgänglighet har stor betydelse i det egna föräldraskapet (Erickson et al, 2002; Solomon & George, 1999). Psykisk ohälsa under graviditeten Psykisk ohälsa hos modern under graviditeten kan vara en komplikation för barnet (Sjöström, 2002) och ett hinder för den prenatala anknytningen (Brodén, 2004; Börjesson, 2005). Det finns numera ett vetenskapligt stöd för att psykisk sjukdom hos kvinnan under graviditeten kan påverka barnet negativt. Så har t.ex. depression och ångest visats ge lägre födelsevikt hos barnet (Lier, 1991) och även påverka barnets stresshormoner som följer kvinnans biokemiska stressprofil (Sjöström, 2002). Förutom påverkan på barnet kan såväl kvinnans som mannens möjlighet att känslomässigt förbereda sig på föräldraskapet påverkas negativt (Brodén, 2004). Positiva resultat rapporteras från relationsorienterad behandling som syftar till att mentalt förbereda sig för det väntade barnet och föräldraskapet (Brodén, 2004; Lier, 1999; Slinning & Eberhard-Gran, 2010). Emellertid har vi ännu begränsad kunskap om varaktigheten av de positiva effekter som behandling ger. Inte sällan kommer t.ex. en depression tillbaka och kan påverka föräldra- barn relationen negativt. Möjligheten till att fånga upp och erbjuda stöd måste således finnas vid behov (Slinning & Eberhard-Gran, 2010). För att minimera negativa effekter för barnet och föräldrarna är det angeläget att kvinnor med psykisk ohälsa är en prioriterad grupp inom mödrahälsovården samt att barnmorskor erbjuds kunskap för att kunna identifiera gruppen och erbjuda täta kontakter samt stöd/behandling i samverkan med andra verksamheter (a.a.). 136

137 Psykisk ohälsa under späd och småbarnstid Idag vet vi att barn föds med en beredskap till kontakt och att det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn är grunden för vidare utveckling. Vi vet också att föräldern måste vara den som på ett positivt och empatiskt sätt leder, organiserar och utvecklar samspelet för att en positiv utveckling ska ske (Stern, 2003). Samspelet är således inte jämbördigt utan ett stort ansvar vilar på föräldern. Mestadels har forskning skett kring mammor med psykisk ohälsa och deras barn. Studier om pappor börjar komma och i Slinning & Eberhard-Gran, (2010) redogörs för studier där som visas att även nyblivna fäders psykiska ohälsa kan ha en negativ påverkan på barnets utveckling. För att förstå hur brister i den tidiga omsorgen kan påverka barnets fortsatta utveckling är anknytningsteorin, om hur barn utvecklas i nära relationer, en möjlig referensram (Bowlby, 1969, 1973, 1980; Ainsworth, 1978; Main & Solomon, 1986). Anknytning etableras redan under barnets först år och anknytningsteorin handlar om samspelet mellan barnet och vårdnadshavaren och beskriver såväl den normala som den avvikande psykologiska utvecklingen (Howe, Brandon, Hinings & Schofield, 1999). Olika anknytningsmönster, trygg, otrygg/undvikande, otrygg/ambivalent, samt ett oorganiserat mönster, desorganiserad anknytning beskrivs. Parallellt med anknytningssystemet har barnet ett utforskande system, som kännetecknas av nyfikenhet och utforskande. Detta system hämmas om barnet inte utvecklat en trygg anknytning, en förvissning om att föräldern finns tillgänglig för tröst, skydd eller uppmuntran (Bowlby, 1988). Barn med otrygg anknytning kan istället för att nyfiket och tryggt utforska sin omgivning antingen ängsligt stanna kvar hos föräldern eller bete sig som om det inte har något behov av föräldern (Ainsworth et al, 1978). I teorin beskrivs hur anknytningen blir ett psykologiskt barn mellan barn och förälder och till mentala representationer (inre arbetsmodeller), av sig själv och av viktiga närstående. Dessa inre arbetsmodeller blir en del av personlighetsutvecklingen och får betydelse för den fortsatta utvecklingen tillsammans med andra. Forskning visar på ett samband mellan bristande omsorgsförmåga hos föräldern och utvecklingen av otrygg anknytning (Solomon & Gerorge, 1999). Emellertid kan man inte betrakta otrygg anknytning som avvikande, men som en riskfaktor som kan leda till en negativ utveckling i barndomen och i vuxenlivet (Roisman, Pardon, Sroufe & Egeland 2002). Barn vars samspel med föräldern karakteriseras av rädsla och oförutsägbarhet löper en ökad risk att utveckla det som kallas desorganiserad anknytning. Barnet har inte kunnat utveckla en organiserad strategi för att få tillgång till förälderns tröst och/eller beskydd på grund av förälderns oförutsägbarhet (Howe, Brandon, Hinings & Schofield, 1999). De barn som utvecklar en desorganiserad anknytning tillhör företrädesvis riskgrupper som barn till föräldrar med psykisk ohälsa, missbruk och föräldrar som utsätter barnet för fysisk eller psykisk vanvård. Inom dessa grupper visar vissa studier att 80 % av barnen utvecklat ett desorganiserat anknytningsmönster (Lyons- Ruth, Conell & Zoll, 1989). Barnen löper en ökad risk att utvecklar egna svårigheter under barndomen och senare i livet. Svårigheter som rapporteras från longitudinella studier är bl.a. depression, dissociation, antisocialt beteende samt borderline problematik (Lyons-Ruth, 2011). I en normalpopulation utvecklar så pass många som 5-15 % av barnen en desorganiserad anknytning vilket tyder på att det ännu är mycket vi inte har kunskap om som påverkar anknytningsrelationen negativt (Broberg, m.fl. 2008). Anknytningsmönstrens stabilitet Sroufe (1995) uppger, att tryggt anknutna barn vid två års ålder var gladare, mer samarbetsvilliga, engagerade och inkännande än otryggt anknutna. Leken innehöll färre konflikter och dessa löstes på ett bättre sätt. Liknande slutsatser drog samma forskare i en senare studie, där en trygg anknytning vid 18 månaders ålder innebar att barnen var mer samarbetsvilliga gentemot föräldrarna och hade fler positiva kamratkontakter än andra barn vid fem års ålder (Sroufe, 2005). En svensk studie visade hur anknytningsmönstret vid 15 månaders ålder bättre förutsåg den sociala förmågan vid åtta års ålder, än vad temperamentskillnader gjorde (Bohlin, Hagekull & Andersson, 2005). Hos äldre barn kan finnas svårigheter att urskilja anknytningsbeteende, eftersom de äldre barnen utvecklat en större beteenderepertoar (Broberg et al, 2006; Smith, 2002). Dock blir inte barnets behov av en trygg bas mindre, då den motoriska rörligheten ökar hos barnen (Broberg et al, 2006). Allt handlar naturligtvis inte om anknytning men mycket tyder på att en trygg anknytning är ett skydd vid svårigheter och en bas för en positiv utveckling tillsammans med andra (Broberg et al, 2006: 2008). I samspelet mellan förälder och barn skapas starka känslomässiga band till närstående personer som får betydelse även i andra relationer och för barnets självutveckling (Stern, 2003). Har föräldern långvarig psykisk ohälsa som påverkar 137

138 föräldrafunktionerna negativt och är primärvårdare åt sitt barn, kan vi hålla för troligt att föräldrarnas svårigheter starkt påverkar den vardagliga omvårdnaden om barnet (Killén, 2010; Lier, 1999) och på så vis barnets anknytning, kontakt- och relationsutveckling. Vi ska minnas att svårigheterna för barnet börjar långt innan barnet utvecklar symtom (Chichetti & Toth, 1995). Skyddande faktorer Forskare har försökt identifiera faktorer som kan vara skyddande för barn som växer upp i så kallade riskmiljöer. Forskning, som ofta nämns i sammanhanget, är Werner och Smiths (1992) longitudinella studie, där forskarna studerade en grupp barn som samtliga riskerade att utveckla psykisk ohälsa och social missanpassning. I resultatet beskrevs för första gången systematiskt skyddande faktorer som kan kompensera för risker i barnets miljö. Som skyddande faktorer nämns bl.a. en trygg anknytning, en omsorgsfull förälder eller annan stadigvarande vuxen och ett stödjande nätverk. I många olika studier bekräftas betydelsen av tillitsfulla relationer för en positiv utveckling och för den psykiska hälsan (Broberg et al, 2006; 2008; Grossman, Grossman & Waters, 2005; Smith, 2002; Stern, 2003). Förskolan betraktas ibland som en skyddande eller kompensatorisk insats. Forskning kring förskolans betydelse för barns utveckling har emellertid generellt sett svårt att renodla förskolans roll, eftersom barns utveckling påverkas av många olika faktorer (Bohlin; 2003; Kihlbom, 2003). Dock finns en samstämmighet kring små barns behov av en god omsorg som bl.a. innefattar kontinuerliga och förutsägbara vuxna (Grossman, 2007; Halldén, 2007; Kihlbom et al, 2009; Sommer, 2005). För vissa barn är en generellt bra verksamhet på förskola inte tillräcklig som stöd för utvecklingen, utan nödvändigheten att planera och utveckla ett långvarigt kompletterande stöd betonas (SOU:1998). I den reviderade läroplanen för förskolan finns stöd för att barnet ska erbjudas den hjälp som de behöver för en positiv utveckling (Lpfö 98/2010). Ännu finns liten kunskap om betydelsen av en anpassad förskolevistelse i en skandinavisk kontext, men redan 1967 inleddes ett arbete på en förskola i Köpenhamn för att tillgodose barns behov av en trygg relation på förskola (Lind, 1995). Med inspiration därifrån samt från anknytningsforskningen startade ett projekt som avsåg att fortbilda pedagoger för att kunna arbeta som kompletterande anknytningspersoner åt barn till föräldrar med psykisk ohälsa där barnen uppvisade egna utvecklingssvårigheter. Naturligtvis skedde erbjudandet om en kompletterande anknytningsperson i samråd med föräldern. En avdelning studerades under tre år avseende pedagogernas utveckling och samt deras arbete med barnen (Hagström, 2010). Barnen ålder och bakgrund varierade, men gemensamt var, att samtliga barn visade stora svårigheter avseende tillit, kontakt och samspel. Successivt utvecklade barnet tillit till sin anknytningspedagog, egna kamratrelationer och kunde tillgodogöra sig det förskolan erbjöd i form av gemenskap och aktiviteter. Resultatet visar att kunskaper från anknytnings- och samspelsforskning kan bli viktiga i pedagogers arbete med utsatta barn på förskola Även i internationella studier, om än i en annan kontext än den svenska förskolan, visas på användbarheten av anknytningsteorin i förskolans arbete (Howes, 1999; Howes & Ritchie, 2002). Utredning för att främja utvecklingen För att främja barnets utveckling är det angeläget att utreda familjens samlade behov. Att få en förståelse för barnets och familjens resurser och svagheter är nödvändigt för att kunna erbjuda rätt hjälp. Man kan säga att moderata och allvarliga psykiska svårigheter bör leda till en hypotes om att omsorgen om barnet kan påverkas, men det är endast kartläggningen av hur omsorgen sker i praktiken och över tid som kan bekräfta eller avskriva hypotesen, inte diagnosen (Kvello, 2010). I en kartläggning ingår att utreda samspel mellan barn och förälder, värdera barnets utveckling och förälderns omsorgsförmåga. För att kunna göra en sådan kartläggning krävs kunskap om kvalitén på föräldrar - barn samspel, barnets utveckling och förälderns omsorgsförmåga. Exempel på kartläggningsverktyg är BBIC (Barns behov i centrum) och ett anat som är utvecklat för att passa de yngsta barnen är DC: 0-3, Diagnostic Classification of Mental Health and Development Disorders of Infancy and Early Childhood (Moe & Mothander, 2010). Speciellt svårt kan vara att kartlägga s.k. högriskfamiljer där det innebär att förhålla sig till svårigheter på olika nivåer (Erikson & Egeland, 2002; Killén, 2010). En del föräldrar har varit allvarligt traumatiserade under sin uppväxt och många har själv vuxit upp med en förälder med psykisk ohälsa. Många har svagt eller inget nätverk och en svår psykosocial situation (Killén, 2010). Lier 138

139 (1999) betonar att föräldrarnas egen bakgrund ofta gör dem speciellt sårbara för brott i personkontinuiteten och bristande sammanhang i vilket måste tas hänsyn till redan vid en utredning och planering. I en sammanställning av internationell forskning som avser stöd riktat till högriskgrupper dras slutsatsen att föräldrar och barn har behov av individualiserade upplägg (Egeland, 2000). Föräldrastödet som erbjuds måste förutom att fokusera på samspelet med barnet förhålla sig till och integrera olika relevanta områden som den socioekonomiska situationen och kompletterande insatser för barnet (Killén, 2010). Exempel finns på föräldrastödsprogram som riktar sig till högriskpopulationer och bygger på hembesök (Jones, 2010). Erfarenheter från ALMA i Malmö Inledning Att få en uppfattning om hur många barn som har en förälder med psykisk ohälsa är svårt. Alla föräldrar har t.ex. inte kontakt med psykiatrin. En kartläggning genomfördes bland socialtjänst, barn- och vuxenpsykiatri samt barnhälsovård (Hagström, 2001). Den visade bl.a. att 4 % av barnen mellan 0-7 år i tre stadsdelar hade minst en förälder med psykisk ohälsa. Sannolikt finns ett mörkertal. Kartläggningen gav även en viss kunskap om barnens och föräldrarnas situation, som att endast var fjärde barn bedömdes ha en förälder som fungerade tillfredställande i omsorgen om barnet, samt att det fanns en bristande samverkan mellan olika verksamheter (a.a.). Sedan 2011 uppmärksammar och registrerar Psykiatri Skåne barn till patienter på ett systematiskt vis. Från 2011 rapporteras att från specialistpsykiatrins öppen och slutenvård i Malmö har 661 patienter (8 %) minderåriga barn. Barnen var totalt 1096 och fördelades i olika åldersgrupper: 0-5 år 424 barn 6-10 år 295 barn år 228 barn år 149 barn I jämförelse med andra kartläggningar i storstadsområden i Sverige (t.ex. Skefving, 2007) är siffran mycket låg och troligen kan vi utgå från att ännu råder inkörningssvårigheter i registreringen. Vidare kan vi hålla för troligt att många föräldrar har kontakt med primärvården som är första linjens psykiatri. Trots detta kan vi konstatera att mer än 1096 barn är uppmärksammade och av dem är en dryg tredjedel av barnen är i förskoleåldern, en ålder där man är mycket beroende av den vuxnes omsorg. Samverkansgruppen ALMA I Malmö pågår sedan 1999 ett samverkansarbete, ALMA, mellan Malmö Stad och Hälso- och sjukvården avseende barn och föräldrar där den vuxne har psykisk ohälsa (Hagström, 2001, 2003). Syftet är att utveckla samverkan och arbetet för att tillgodose barnens behov. ALMA är organiserat på ett sätt som innebär delaktighet från både ledningsnivå och praktisk nivå. Fig. 1 ALMA:s organisation Via fortbildning av personal inom de samverkande verksamheterna, samverkan mellan verksamheter och med brukarorganisationer växte olika insatser fram. Dessa sammanfattas i nedanstående punkter: Konsultationsteam, med representanter från medverkande verksamheter finns i Malmös samtliga stadsdelar. Dessa tvärfackliga team ger personal möjlighet att diskutera möjligt stöd och/eller behandling för barnet, föräldern och familjen. Mammagrupp, en samtalsgrupp med fokus på föräldraskap och barn. Praktiskt stöd i hemmet. Familjestödsverksamheten erbjuder praktiskt stöd i hemmet, bl.a. till familjer där en eller båda har psykisk ohälsa. 139

140 Sommarverksamhet. En lågtröskelverksamhet under sommaren riktad till isolerade föräldrar med psykisk ohälsa med barn i förskoleåldern. Vårdprogrammen inom vuxenpsykiatrin i Malmö. I dem integreras riktlinjer för arbetet med vuxna som är föräldrar och för deras barn. Rutiner för samverkan under graviditet, förlossning och första tiden därefter. I samverkan har rutiner arbetats fram för att tidigt uppmärksamma behov av stöd/behandling. Barnombud finns på psykiatrins samtliga vårdavdelningar. Fortbildning erbjuds till medverkande verksamheter Studiecirkel startar en gång/år för vuxenpsykiatrins personal om samtal kring föräldraskap och informationssamtal till barn. Vägledning vid uppgiftsskyldighet, en folder vars syfte är att underlätta vid uppgiftslämnande mellan myndligheter, enligt kapitel 14:11 i Socialtjänstlagen. Föräldratelefon/mail, dit föräldrar kan vända sig för vägledning Föräldrabroschyr/bok med information riktad till föräldrar. Barnbok, Min bok när Mamma eller Pappa är sjuk är skriven i Malmö för yngre barn och delas ut på psykiatrins vårdavdelningar i samråd med föräldern. Bok till tonåringar Vad är det med våra föräldrar. Dessutom pågår konkret samverkan mellan verksamheter kring barn och deras familjer, tillsammans med eller med medgivande från föräldern/ föräldrarna. Suicidpreventionsprojektet som syftade till att utveckla kunskap om samtal med föräldrar som gjort en suicidhandling och deras barn. Skolprojektet som syftade till att ge information till skolor och erbjuda möjligheten till konsultation. Förskoleprojektet som syftade till att erbjuda barn kompletterande anknytningsperson på förskola. Trots att samverkan kommit till stånd och olika insatser utvecklats så uppmärksammas, främst via konsultationsteamen, att för en grupp föräldrar, med långvariga och stora psykiska svårigheter saknas adekvata insatser för föräldrar och barn. I dag vet vi mycket om små barns anknytning och självutveckling och hur brister tidigt i livet påverkar utvecklingen och den psykiska hälsan. Däremot vet vi mindre om hur dessa kunskaper ska tas tillvara i praktiken för att främja barns utveckling i familjer med stora och långvariga svårigheter. Förslag på utvecklingsområden grundade i forskning och i praktiken redovisas i nästkommande avsnitt. Uppmärksammade utvecklingsområden i Malmö De utvecklingsområden som uppmärksammats inom ALMA:s arbete och som finner stöd i den forskning som redovisats berör främst en s.k. högriskgrupp föräldrar och deras späda och små barn. Ofta saknas adekvata stödjande insatser under barnets första år, samt en långsiktig planering som tar utgångspunkt i de stora svårigheter familjen har. Utvecklingsområden som uppmärksammats som angelägna beskrivs under följande rubriker: Utredning för att främja utvecklingen Ett hembaserat psykoeducativt team Förskolans roll för utsatta barn Lågtröskelverksamheter anpassade till sköra föräldrar och deras barn Olika projekt med extern finansiering har startats inom ramen för ALMA: 140

141 Utredning för att främja utvecklingen För att utreda späd och småbarnsfamiljer med stora hjälpbehov krävs förutom utredningsverktyg också särskild kunskap som rimligen inte kan omfattas av alla utredare. I ALMA:s konsultationsteam har behovet av att tidigt utreda barnets och familjens behov uppmärksammats. Görs inte en kartläggning där hänsyn tas till samspel, barnets utveckling och föräldrafunktioner är risken stor att olika insatser erbjuds under barndomen som inte gör någon skillnad för barnet. Enebackens familjeinstitution är en viktig resurs, men dels är platserna för utredning begränsade och dels är det troligen så att alla familjer inte behöver utredas under hela dygnet. Att utveckla såväl formerna som kunskapen för utredning av späd- och småbarnsfamiljer med stora hjälpbehov har uppmärksammats som angeläget. Ett hembaserat psykoeducativt team Alla föräldrar kan inte tillgodogöra sig det generella stöd som erbjuds och inte heller ett terapeutiskt arbete tillsammans med sitt barn. En frågeställning är om det är möjligt att med hjälp av ett psykoeducativt arbetssätt utvidga förälderns reflekterande kapacitet och föräldraförmågan så att den, tillsammans med kompletterande stöd blir tillräcklig utifrån barnets behov. Ett förslag är att skapa ett s.k. Hembaserat team som under t.ex. en treårig projektperiod provar en psykoeducativ modell som vetenskapligt utvärderas. Arbetet syftar till att under senare delen av graviditeten och under barnets första år utvidga förälderns förmåga att stödja sitt barn i kontakt- och relationsutvecklingen, att tidigt bygga stödjande nätverk, samt förbereda för inskolning och ett anpassat stöd på förskola. Modellen innehåller en långsiktighet, från graviditet och spädbarnstid till förskoleåldern, något som oftast saknas idag. Innehållet under graviditeten är att bygga upp en förtroendefull kontakt med föräldern, att praktiskt förbereda för barnet och förlossning samt att använda dessa praktiska situationer för att mentalt förbereda föräldraskapet. Under spädbarnsåret erbjuds hembesök ca två gånger/ vecka. Innehållet vid dessa hembesök är omvårdnadssituationer tillsammans med barnet. Målet är att stödja föräldern i att utvidga sin förmåga att uppfatta vad barnet signalera, tolka och svara på detta så att barnet känner sig förstådd. Vid behov kan även praktiskt stöd i hemmet av Familjestödsverksamheten erbjudas. Hembesöken kompletteras med föräldragrupp en gång/vecka där föräldrarna förutom att de ges möjlighet till kontakt med andra, får träna sin förmåga att både vara tillsammans med andra och hålla fokus på sitt barns behov. Att ha stödjande personer kring sig under späd- och småbarnstiden är viktigt för alla och i synnerhet för familjer med stora svårigheter. Därför finns anledning att tidigt inventera och eventuellt komplettera nätverket. För en modell som tar utgångspunkt i helhet och långsiktighet är det likaså viktigt att socio- ekonomiska förhållanden beaktas samt att tillsammans med förälder planera för inskolning och en förskolevistelse som är anpassad efter barnets behov. Förhoppningen är att tidigt kunna hjälpa föräldrar och barn från en risksituation till en vardag som är tillräckligt bra för en god psykisk och fysiks utveckling hos barnet. Konsekvenserna av att inte förstå och ta hänsyn till föräldrarnas specifika behov av stöd kan bli stora för barnet. Utveckling av förskolans roll för utsatta barn Cirka 80 % av barn över 18 månader går i förskola, vilket innebär att där har man en unik möjlighet att stödja barnets utveckling. Ingen professionell träffar barnen så mycket som förskolans personal. Barn som lever med föräldrar där omsorgsförmågan är bristfällig har som redovisats extra stora behov av trygga relationer på förskolan för att få ett likvärdigt deltagande i verksamheten. I Kirsebergs stadsdel används tidigare redovisad kunskap (om kompletterande anknytningsperson) i projektet Små barn som bl.a. innehåller fortbildning av pedagoger och erbjudande om en kompletterande anknytningsperson till barn i utsatta livssituationer. Erfarenheterna därifrån är positiva och har redovisats vid en så kallad spridningskonferens. Önskvärt och viktigt vore ett fortsatt utvecklingsarbete för att tillgodose utsatta barn i förskolan, där behovet av trygg anknytning och långsiktighet beaktas, naturligtvis i samråd med föräldrarna. Utveckling av lågtröskelverksamheter för sköra familjer Detta förslag baserar sig på erfarenhet från praktiken. Återkommande kontaktar föräldrar ALMA:s föräldratelefon kring sin isolering och ensamhet. En del kan träffa andra föräldrar på den öppna förskolan, men många känner sig alltför sårbara för att ha kontakt med främmande föräldrar och deras barn. Att gruppen föräldrar och 141

142 142 barn varierar dag från dag är för många alltför oförutsägbart, precis som att antalet föräldrar och barn kan vara för stort. Föräldrarnas ensamhet och isolering drabbar också barnen. Erfarenheter från ALMA:s sommarverksamhet dit föräldrar från många olika nationer kommer för samvaro och lek med barnen i förutbestämda grupper som leds av familjestödjare är goda och möjligen behövs utvecklas flera lågtröskelalternativ som erbjuder samvaro tillsammans med andra under trygga och förutbestämda former.

143 11.2 TYSTADE RÖSTER BARN TILL FÖRÄLDRAR MED INVANDRAR- BAKGRUND OCH PSYKISK OHÄLSA - Karin Ingvarsdotter Karin Ingvarsdotter är doktor i medicinsk vetenskap och arbetar som lektor på fakulteten hälsa och samhälle vid Malmö Högskola. Inledning Psykisk sjukdom påverkar livssituationen inte bara för de som insjuknat utan även för deras anhöriga (Ostman & Kjellin, 2002; Ostman, Wallsten, & Kjellin, 2005). Tidigare forskning har visat att barn som lever med en psykiskt sjuk förälder i stor utsträckning påverkas av föräldrars tillstånd, både direkt och indirekt. Psykisk ohälsa hos föräldrar kan starkt påverka deras förmåga att möta barns emotionella och fysiska behov (Fudge, Falkov, Kowalenko, & Robinson, 2004; Thomas & Kalucy, 2003). Vidare kan levnadsstandarden sjunka om en förälder insjuknat, och sociala nätverk och äktenskapsband riskerar att upplösas. Det är välkänt att denna grupp barn får otillräckligt stöd och deras behov blir sällan tillgodosedda. Sedan mitten på 1990-talet har det bedrivits en hel del forskning kring hur barn till föräldrar med psykisk sjukdom själv upplever sin situation, dock finns det mycket få studier som behandlar situationen för barn i familjer med annan etnisk bakgrund än majoritetssamhället. Man vet att synen på psykisk ohälsa är kulturellt betingad och att befolkning med invandrarbakgrund i mindre utsträckning söker psykiatrisk vård. Man kan därmed misstänka att det finns barn till föräldrar med psykisk sjukdom som aldrig får möjlighet att uttrycka sina behov och få tillgång till särskilt stöd. Detta kapitel kommer att beskriva en Malmöbaserad intervjustudie kring barn till föräldrar med invandrarbakgrund och psykisk ohälsa. Studien gjorde jag tillsammans med mina tre kollegor Maria Afzelius, Sara Johnsdotter och Margareta Östman. Bakgrund Barn till föräldrar med psykisk ohälsa En stor grupp barn lever med en psykiskt sjuk förälder. Studier i USA och Storbritannien uppskattar att åtminstone 20 %, och i vissa fall upp till 50 %, av de vuxna som är kända av den psykiatriska vården är föräldrar (Fudge et al., 2004). I USA bedöms hälften av befolkningen någon gång drabbas av psykisk sjukdom eller störning, varav två tredjedelar av kvinnorna är mödrar och hälften av männen är fäder (Mordoch & Hall, 2002). 26 % av de kvinnor som får diagnosen schizofreni lever med barn som är yngre än 16 år; var tionde till var tjugonde kvinna drabbas av postpartum depression (Mordoch & Hall, 2002). I en studie från Sverige med ett material på 137 patienter inom psykiatrisk vård, var 36 % föräldrar till minderåriga barn (Ostman & Eidevall, 2005). En nationell multicenterstudie som löpte över flera år visade att andelen patienter inlagda för psykiatrisk vård som är föräldrar är relativt konstant över tid, ca en tredjedel (Ostman & Hansson, 2002). Ett stort antal studier visar på negativa effekter för barn som lever med en psykiskt sjuk förälder (Farahati, Marcotte, & Wilcox-Gök, 2003; Hinshaw, 2005; Maybery & Reupert, 2006; Orel, Groves, & Shannon, 2003; Tanner, 2000; Tussing & Valentine, 2001). Psykisk ohälsa hos föräldrar kan dels påverka barnen direkt genom en ökad risk för psykisk ohälsa för egen del (Orel et al., 2003; Tussing & Valentine, 2001) och genom att föräldraskapet fungerar sämre och relationen till barnen förändras (Fudge et al., 2004; Thomas & Kalucy, 2003). Dels kan barnen påverkas indirekt genom att familjen får det svårare ekonomiskt och att sociala nätverk och äktenskapsband riskerar att upplösas. Vidare har dessa barn sämre möjligheter än andra barn att få skolgången att fungera (Farahati et al., 2003). Ett centralt tema i många studier handlar om hur barn blir utsatta i samband med det sociala stigma och den skam som ofta förknippas med psykisk ohälsa (Bassett, Lampe, & Lloyd, 1999; Diaz-Caneja & Johnson, 2004; Hinshaw, 2005; Mordoch & Hall, 2002; Ostman & Hansson, 2002; Ostman & Kjellin, 2002; Tanner, 2000). I vissa familjer finns problematiken att en förälders psykiska ohälsa leder till våld eller oförutsägbart bemötande gentemot barnet. I en brittisk studie om barnadödlighet framkom att det finns en liten men signifikant grupp barn som dör som en följd av mental ohälsa hos förälder (Fudge et al., 2004). Internationellt har mycket forskning bedrivits kring föräldraperspektivet och vilka känslor och upplevelser personer som är psykiskt sjuka har när det gäller föräldraskapet. Återkommande teman i dessa studier visar på psykiskt sjuka föräldrars rädsla för hur deras barn ska påverkas av sjukdomen samt rädsla för att myndigheterna ska ta ifrån dem deras barn, detta ofta i kombination med knappa ekonomiska omständigheter (Ackerson, 2003; Bassett et al., 1999; Diaz-Caneja & Johnson, 2004; Maybery & Reupert, 2006; Thomas & Kalucy, 2003). 143

144 Sedan mitten av 1990-talet finns ökat fokus på hur barn upplever sin situation då de lever i familjer där en förälder lider av psykisk ohälsa (Cowling, 2004). En del litteratur förmedlar ett inifrånperspektiv där ett barns totala livssituation lyfts fram (Hindle, 1998), det finns också beskrivningar från idag vuxna personer som levt med en psykiskt sjuk förälder i sin barndom (Cowling, 2004). Dessa skildringar vittnar om en utsatt och smärtsam livssituation där samhälleliga instanser inom vård och social omsorg tycks ha svårt att möta dessa barns behov. Bland svårigheterna finns barnets kamp för att försöka förstå förälderns sjukdom och lära sig att känna igen och hantera symtomen (Handley, Farrell, Josephs, Hanke, & Hazelton, 2001). Barn till personer drabbade av psykisk ohälsa kan ha starka upplevelser av att det sker ett rollbyte där de kan komma att fungera som föräldrar till sina egna föräldrar (Stengler- Wenzke, Trosbach, Dietrich, & Angermeyer, 2004) Mycket få studier behandlar situationen för barn i familjer med annan etnisk bakgrund än majoritetssamhället i samband med psykisk ohälsa hos förälder. Viss forskning finns kring kulturellt sensitiv psykiatrisk vård i familjer som präglas av en migrationsproblematik, där det också konstateras att barn från etniska minoriteter löper större risk för att utveckla mental ohälsa (Walker, 2005). Vidare finns forskning som lyfter fram de kulturspecifika aspekterna av psykisk ohälsa och psykiatrisk sjukdomsklassifikation (Lopez & Guarnaccia, 2000). Men det tycks saknas forskning kring hur barn som lever i invandrarfamiljer med psykiskt sjuk förälder upplever sin livssituation. Forskning visar att riskerna för att också barn till psykiskt sjuka föräldrar ska drabbas av mental ohälsa kan motverkas med positiva interventioner (Orel et al., 2003). I familjer där psykiskt sjuka föräldrar inte söker vård, ökar risken för att barnen ska känna skuld (Hinshaw, 2005). Ett omfattande föräldraansvar kan leda till praktiska svårigheter för psykiskt sjuka föräldrar att söka vård eller stöd från samhälleliga instanser (Diaz-Caneja & Johnson, 2004). Dessa svårigheter kan tänkas vara större för invandrade föräldrar som kan ha bristande kunskap om hur man söker vård i det svenska samhället. Kulturellt perspektiv på psykisk ohälsa Synen på psykisk ohälsa är, i likhet med uppfattning om hälsa och sjukdom i stort, starkt präglad av vår kultur (Helman, 2007). I Sverige liksom i stora delar av övriga västvärden är vårt synsätt påverkat av den västerländska biomedicinen, vilket i sig inte är en homogen medicinsk modell (Ingleby, 2005). Enligt denna klassificeras mentala tillstånd ofta enligt ICD-10 eller DSM IV. Inom området transkulturell psykiatri har det bedrivits mycket forskning kring immigranter och psykisk ohälsa och det står klart att såväl invandrares mentala hälsostatus som vårdkonsumtion skiljer sig från majoritetssamhällets befolkning i stort. Samtidigt som forskning pekar på ett samband mellan migration och psykisk ohälsa (Bhugra, 2000; Cantor- Graae, Pedersen, McNeil, & Mortensen, 2003; Cantor- Graae & Selten, 2005), visar studier från länder världen över att invandrare har en låg konsumtion av psykiatrisk vård (Bhugra, 2003; Kleinman, 1991; Reitmanova & Gustavsson, 2009; Youssef & Deane, 2006). Denna så kallade underkonsumtion beror framförallt på ett annorlunda synsätt på psykisk ohälsa. Med denna utgångspunkt kan man anta att många barn i invandrarfamiljer lever med en förälder som lider av psykisk ohälsa utan att det ges möjlighet till särskilt stöd för dessa barn. Malmö-studien Syftet med studien var att intervjua barn till föräldrar med psykisk ohälsa och invandrarbakgrund om sin livssituation. Men invandrarbakgrund avsågs att barnet antingen själv var fött utomlands eller att minst en förälder var född utomlands. Barnen som deltog i studien hade varierande bakgrund och länder som fanns representerade var: Irak, Chile, Libanon, Palestina, Bosnien, Kosovo och Iran. Yngsta informanten var 12 och den äldsta 19. Vi intervjuade barnen på platser som de själv valde och totalt ingick 11 barn i studien. Från början var inklusionskriterierna för barn till studien att barnen skulle bo i Rosengård, ha invandrarbakgrund, vara mellan år samt leva med en förälder med psykisk ohälsa. Då vi hade stora svårigheter att rekrytera barn fick vi emellertid vidga vårt geografiska område till att även inkludera informanter från andra stadsdelar. Vidare var det aldrig något krav att föräldern skulle vara diagnostiserad då vi visste att synen på psykisk ohälsa skiljer sig mellan olika kulturer och att befolkningen i Rosengård de facto underkonsumerar psykiatrisk vård (Östman, 2008b). 144

145 En studie med motgång Det är inte ovanligt med svårigheter att rekrytera deltagare till forskningsstudier (Lindsay, 2005; Patrick, Pruchno, & Rose, 1998), dock handlar många av diskussionerna om kvantitativa enkätstudier och för det mesta är det så att potentiella medverkanden tackar nej till att deltaga. I den här studien blev potentiella deltagare aldrig tillfrågade. Syftet var att intervjua barn om deras livssituation. Barnen hoppades vi kunna rekrytera genom bland annat psykiatrin, socialtjänsten, skola, kommunala projekt, föreningar och frivilligorganisationer. Samtliga forskare som ingått i studien har sedan tidigare kontakter i olika verksamheter i Rosengård. Vi trodde att studien skulle kännas angelägen för personer som träffar barnen och deras föräldrar i sin profession och vi hade en förhoppning om att dessa personer skulle hjälpa oss med att erbjuda barnen att deltaga i studien. Ett stort antal möten, e-post och telefonsamtal senare kunde vi emellertid konstatera att vi inte kunde få den hjälp vi förväntat oss. Många uttryckte intresse för studien och gav rika beskrivningar av barn som skulle passa väl in i studien. Det fanns dock inget intresse att själv bidra och den vanligaste förklaringen var att man helt enkelt inte vågade ta upp frågan om psykisk ohälsa. Här är ett exempel på ett typiskt svar på en förfrågan om ett möte med en kurator: Hej! Våra psykiskt sjuka föräldrar vill inte erkänna att de har problem. Det är omöjligt för mig att låta deras barn bli intervjuade. Föräldrarna skulle aldrig gå med på det. Jag är hemsk ledsen att jag inte kan hjälpa er med detta. Innan vi startade studien var vi väl medvetna om att psykisk ohälsa är ett mycket känsligt ämne, men att det var gate keepers snarare än potentiella informanter som skulle tacka nej var förvånande. Slutligen fick vi kontakt med två psykiatrer och en socionom som var mycket positiva till studien. Dessa vågade frågade sina patienter och mötte i princip inget motstånd. Vi vet sedan tidigare att många psykiskt sjuka föräldrar känner stor oro för sina barn och de uppskattade att någon ville lyssna på barnen. Resultat I följande avsnitt presenteras resultaten från intervjuerna med de 11 barnen. Ibland återges direkta citat i syfte att ge läsaren möjlighet för egen tolkning. Oro för den sjuka föräldern Ett återkommande tema i intervjuerna var att barnen kände oro för sin sjuka förälder. Ibland uttrycktes det i from av allmän oro, men ofta handlade det om specifika situationer. En flicka vars mamma var drabbad av panikångest beskrev rädsla för att mamman skulle hamna i en trafikolycka ifall hon fick en attack när hon körde. Ytterligare en 13-årig tjej uttryckte oro för sin mamma som led av bipolär sjukdom. Jag är rädd för att hon kommer att göra något dumt... Ibland har jag till och med trott att hon skulle begå självmord. Jag oroade mig otroligt mycket, hon mådde så dåligt och allt. Det visade sig att barnen ofta tog ansvar för sin sjuka förälder. Följande citat kommer från en intervju med en 11 år gammal tjej som bodde med sina föräldrar och två bröder i ett fattigt område, där hon föddes sedan föräldrarna flytt kriget i Bosnien och kommit till Sverige. Hennes pappa led av en krigsskada och epilepsi och mamman hade diagnosen panikångest: Jag frågar alltid hur hon [mamman] mår och så. När vi ska lägga oss säger jag alltid till henne att hon får ropa på mig om hon behöver något... Ibland när hon har ont går jag upp och hämtar vad hon vill ha, det kan vara piller och vatten och sådana saker. Det fanns naturligtvis stora variationer i upplevelserna barnen emellan. Vissa förklarade att föräldrarna trots sitt mentala tillstånd funkade bra, de menade att där helt enkelt inte fanns något att oroa sig för. En pojke sa: Jag har kompisar som vet att min mamma är sjuk. Det är ingen stor grej... jag menar hon är fortfarande en människa. Ansvar Att ta ansvar för och hjälpa till i hemmet med hushållssysslor var vanligt för alla våra informanter. Somliga bar stort ansvar, vilket de inte alltid uppskattade. En flicka vars mamma led av en depression berättade: 145

146 När jag kommer hem från skolan vid tre måste jag ta hand om hemmet ensam, det är jobbigt. Det känns som att jag redan är vuxen och det vill jag inte i min ålder. Jag vill bli vuxen när jag är vuxen. Det känns inte som att jag är som andra barn. Barnen tar inte bara ansvar för hushåll och syskon, flera berättade också att de tog hand om sina sjuka föräldrar som måste navigera i ett främmande välfärds- och sjukvårdssystem, ibland med språkbarriärer. Några barn i studien förklarade att de fungerade som tolkar för sina föräldrar, ibland till och med när de besökte sin psykiater. Utöver att flera barn bar stort ansvar för hemmet var de angelägna att berätta att de som familj var välfungerande, ärliga och skötte sig bra, trots att de bodde i mindre väl ansedda bostadsområden. En 12-årig flicka beskrev sin bror: Han röker inte och tar inte droger eller något sådant, han dricker inte. Han gör sitt bästa i skolan, han har inga problem... Det är aldrig några problem med någon av oss barn när våra föräldrar går på samtal med läraren, vi sköter oss alla. Även andra informanter förklarade att de inte gillade sina stökiga bostadsområden, att de inte var som andra och att deras föräldrar inte tillät dem umgås med stökiga personer. De ville helt enkelt förstärka bilden av att vara en bra familj. Fattigdom och sociala problem De flesta av de intervjuade barnen klagade över familjens ekonomiska situation. De flesta av de sjuka föräldrarna arbetade inte och ersättningen de fick i form av sjukförsäkring var i allmänhet låg. En 13-årig flicka beklagade sig över bristen på pengar: Jag tror att anledningen till att vi inte gör något är bristen på pengar. Det har mycket att göra med pengar... jag får förvisso månadspeng varje månad, men vår ekonomiska situation är inte bra. Till följd av bristande ekonomiska resurser var det många familjer som hade bostadsproblem. För de vars familjer inte hade permanent boende, var denna problematik det som överskuggade allt annat. Följande citat är från en intervju med en pojke som lever med din mamma inneboende hos en kvinna i en två-rumslägenhet: Ibland sitter hon ensam i rummet och gråter och jag sitter utanför och lyssnar... hon är väldigt ledsen på grund av lägenheten. Den är inte vår och hon känner ingen säkerhet. Det är ett stort problem. Plötsligt måste vi kanske flytta. Många av barnens liv kan liknas vid en provkarta av alla möjliga sociala problem och intervjuerna berörde många andra ämnen än just föräldrarnas mentala tillstånd. Till exempel fanns det en tjej som utöver sin mamma psykiska sjukdom oroade sig mycket för sin pappa. Pappan var drogberoende och hon återgav flera episoder som påverkat henne mycket. En gång hade pappan ringt från Thailand och bett om hjälp efter att ha blivit knivskuren och rånad, då visste hon inte om hon skulle få se honom igen. Hon berättade om en annan gång då han hjälp henne med matte han är som en levande minräknare sa hon. Men hon saknade honom mycket då han inte gick att lite på, och sällan fanns där för henne. En annan flicka bodde med sin mamma som led av panikångest. Flickan hade blivit tvungen att byta skola på grund av att hennes lärare uttryckt sig rasistiskt mot personer från Mellanöstern. Vidare var föräldrarna skiljda och när pappan inte ingrep då flickan blev misshandlad av hans nya fru blev hon djupt besviken. Två systrar, vars pappa var diagnosticerad med schizofreni hamnade mitt i en familjefejd som slutade med att pappan blev misshandlad och knivskuren. Familjen förlorade sin lägenhet och vid tidpunkten för intervjun bodde familjen i en barack under oacceptabla omständigheter. Hopp Trots flera tragiska livsöden och den stora börda som flera av barnen bar, var informanterna samtidigt fyllda med hopp, styrka och en tro om en lycklig framtid. Många berättade att de gillade att gå i skolan och drömde om att bli designers, musiker, läkare eller arkitekter. De hade egna intressen och en flicka som älskade att sjunga hade till exempel redan fått en roll i en ungdomsmusikal uppsatt av en kulturförening. En 19-årig flicka med en mamma som led av bipolär sjukdom beskrev sin passion för skolan och hur hon lärt sig sex olika språk. Hon beskrev också sin välfungerade familj och när vi bad henne säga något om sin 12-årige bror sa hon: Han är bara 12, men mogen för sin ålder så vi pratar mycket. Han har det bra, han mår bra, det är inga problem. Tvärtom gillar han att prata, han är oerhört pigg. Vad ska jag säga, glad! 146

147 På samma sätt som tjejen ovan var det många barn som betonade vikten av starka sociala barn till familj, släkt, vänner och lärare. En 12 år gammal tjej med en mamma diagnostiserad med panikångest förklarade: Varje onsdag och torsdag bor jag hos min syster som är 10 år äldre och bor i annan stad. Jag och min mamma behöver en paus från varandra. Vi är lika envisa och går varandra på nerverna ibland[skrattar]. Kunskap om sjukdomen Få barn visste exakt vad deras föräldrar led av. Om en förälder utöver sina mentala problem hade fysiska åkommor (många hade det), började barnet ofta beskriva detta, snarare än det psykiska. När vi frågade en flicka om hon visste vad hennes mamma led av var hennes första svar hon hade bröstcancer och har blivit opererad. Nu tar hon medicin som hon måste ta i tre år och sen kommer hon att bli frisk. Inget av barnen hade pratat med förälderns psykiater, inte ens de som hälsat på föräldrar som legat på sjukhus. Många hade emellertid önskat sig ett samtal med läkaren, med information om förälderns tillstånd. Ett typiskt sätt att uttrycka detta var: jag skulle definitivt vilja veta mer om hennes situation. Två av barnen hade deltagit i samtalsgrupper för likasinnade arrangerat av socialtjänsten. De uppskattade dessa träffar och den ena var ledsen över att hon blivit för gammal för att fortsätta sitt deltagande. När vi frågade hur det hade varit att delta i dessa träffar svarade hon: Kul, jätteroligt! Jag lärde mig mycket. Jag lärde mig att prata om mina känslor. Det var vad träffarna handlade om. Båda barnen som deltagit i gruppträffaran hade lätt för att uttrycka sig och hade god kännedom som sina föräldrars mentala tillstånd. Diskussion I enlighet med tidigare studier var föräldrarnas mentala tillstånd inte barnen enda problem, Kessler et al., 2010; Oyserman, Bybee, & Mowbray, 2002; Tebes, Kaufman, Adnopoz, & Racusin, 2001), och i flera fall långt ifrån det problem som var av störst betydelse. Varje barn vi intervjuade hade sin egen historia att berätta och varje berättelse hade sin egen särskilda kontext. I en och samma intervju kunde barnet uttrycka oro, skuld, sorg och börda och samtidigt tala i termer av hopp, styrka och en känsla av att ha kontroll. I likhet med andra studier som undersökt situation för barn till föräldrar med psykisk sjukdom talade våra informanter om rädsla, deras svåra ekonomiska situation och det stora ansvar som barnen tog för föräldrar, syskon och hushållet. (Cowling, 2004; Mordoch & Hall, 2002; Östman, 2008a). Som tidigare beskrivet var rekryteringsprocessen för forskningen problemaktisk och få professionella vågade erbjuda sina klienter att deltaga i studien. Detta begränsade vår möjlighet till ett brett urval vilket medförde att vi blev tvungna att analysera intervjudata som en hel grupp, trots att sammansättningen är heterogen. Det faktum att de som vågade fråga huvudsakligen fick positive respons kan tolkas som att behovet att få prata och att bli lyssnad till är större än den förmenta tabu och skam som psykisk sjukdom antas förknippas med. Rekryteringsproblematik till studier av kvantitativ karaktär har diskuterats i forskning (Lindsay, 2005), men de metodologiska frågorna involverade i rekryteringsprocessen av barn och möjligheten för dessa att själv få komma till tals inbjuder till vidare forskning. Gladstone et al (Gladstone, Boydell, & McKeever, 2006) har hävdat att synen på barn som passive och ofullständiga personer är etnocentrisk och ett typisk västerländskt synsätt. Denna syn ligger bakom mycket av fockningen kring barn till föräldrar med psykisk sjukdom. genom att betrakta barnen som osynliga och enbart utsatta för en risk hindrar barnen från att uttrycka sig inom odefinierade ramar och därmed blir deras behov av stöd inte definierat och tillgodosett. Många barn fick oss att inse att man inte ska ta för givet att det enbart är problematiskt att leva med en psykiskt sjuk förälder. Det fanns ett par aspekter i materialet som kan tänkas vara ett resultat av att barnen hade invandrarbakgrund. Barn med invandrarbakgrund kan vara särskilt sårbara då många av dem kommer från länder där det pågår krig och där många har släktingar och vänner kvar (Walker, 2005). Barnen lever i familjer där föräldrarna måste navigera i ett helt nytt system där de ofta utsätts för språkliga barriärer. Det var också tydligt att många informanter ville lyfta fram att de var välfungerande, skötsamma och inte ställde till med problem. Kanske kan det faktum att de levde i utsatta områden med rykte av kriminalitet och utanförskap göra att de var särskilt angelägna om att förklara att de inte var typiska invånare. Detta kan bero på att barnen såg forskaren som en representant för någon myndighet. 147

148 Avslutningsvis Att skildra livssituationen för barn till föräldrar med psykisk ohälsa och invandrarbakgrund är inte enkelt. Varje barn har sin egen historia och varje historia sin egen kontext. I en och samma intervju kunde barnet uttrycka oro, skuld och sorg samtidigt som det fanns hopp, glädje och bekymmersfrihet. Några av barnen hade deltagit i kommunala stödgrupper där de fått möta andra barn i liknande situation, lärt sig om föräldrarnas sjukdom/tillstånd samt fått prata om och lära sig att sätta ord på sina känslor. De barnen hade ett rikare uttryckssätt och det märktes att de hade funderat igenom många saker innan. Trots att barnen i vår studie kan sägas ha en extra börda i tillvaron är det värt att knyta an till den kritik mot ett alltför endimensionellt perspektiv på fältet som växt fram under senare tid. Denna kritik handlar om att andra faktorer än förekomsten av psykisk ohälsa hos en förälder spelar in för hur barnen påverkas i sin totala livssituation, exempelvis uppfostringsstil, psykosociala processer inom familjen, förekomst eller avsaknad av sociala nätverk och socioekonomiska faktorer (Oyserman et al. 2002, Tebes et al. 2001, Östman & Eidevall, 2005), vilket även har blivit tydligt i vår studie Kombinationen av minskad socioekonomisk status och mental ohälsa hos föräldrarna har visat sig öka risken för att barnen också ska utveckla mental ohälsa (Mordoch & Hall, 2002). Vidare stödjer våra fynd den mer allmänt hållna kritiken mot det etablerade perspektivet som ensidigt lyfter fram risk och sårbarhet i dessa barns livssituation. Kritikerna menar att perspektivet är etnocentriskt då det är grundat i en västerländsk syn på barndom, där barn ses som passiva, ofullbordade personer och där samliv med en psykiskt sjuk förälder jämställs med barnmisshandel (Gladstone et al., 2006). Dessa vill delta i att bredda diskussionen och lyfta fram inte bara barns sårbarhet, utan också deras sociala kompetens. Vissa barn som lever under dessa förhållanden upplever en i förhållande till jämnåriga mental och mänsklig mognad i sin situation (Ostman & Eidevall, 2005). Barnen i vår studie har visat på styrka och mognad, dock är det viktigt för dessa barn att få prata, och att någon verkligen lyssnar. Låt oss avsluta med ett citat: Why talking with children is necessary may seem selfevident, but until every practitioner and parent have this view, clearly and unequivocally, it is important to address this issue (Falkov, 2004:41). Vad vet vi? Barn till föräldrar med psykisk sjukdom är mer utsatta och har en ökad risk för att själv utveckla psykisk ohälsa. Synen på psykisk ohälsa är olika i olika kulturer. Personer med invandrarbakgrund utnyttjar i allmänhet mindre psykiatrisk vård än etniska svenskar. Insatser för barn till psykiskt sjuka föräldrar är bristfälliga. Finns ytterst lite forskning som specifikt tittar på gruppen med invandrarbakgrund, alltså är specifika behov ej kända. Vad har vi gjort? Intervjuat barn till föräldrar med psykisk ohälsa och invandrarbakgrund i Malmö Resultat Svårt att nå barnen då professionella som möter barnen i sitt yrke fungerade som gate-keepers, de vågade aldrig fråga barn och föräldrar om deltagande. De som blev tillfrågade ställde gärna upp och hade mycket att berätta. Resultaten skiljde sig inte nämnvärt från tidigare studier (i vilka etnisk bakgrund inte specificerats). Barnen beskrev/uttryckte: stor social problematik (socioekonomiska bekymmer) stort ansvarstagande för bl. a familj, hushåll och den sjuka föräldern hopp inför framtiden efterfrågan på information om föräldrarnas tillstånd de som deltagit i samtalsgrupper med barn i samma situation var mycket nöjda och ville ha mer. 148

149 Referenser Ackerson, B. J. (2003). Parents with serious and persistent mental illness: Issues in assessment and services. Social Work, 48(2), Bassett, H., Lampe, J., & Lloyd, C. (1999). Parenting: Experiences and feelings of parents with a mental illness. Journal of Mental Health, 8(6), Bhugra, D. (2000). Migration and schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica.Supplementum, (407), Bhugra, D. (2003). Migration and depression. Acta Psychiatrica Scandinavica.Supplementum, (418), Cantor-Graae, E., Pedersen, C. B., McNeil, T. F., & Mortensen, P. B. (2003). Migration as a risk factor for schizophrenia: A Danish population-based cohort study. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 182, Cantor-Graae, E., & Selten, J. P. (2005). Schizophrenia and migration: A meta-analysis and review. The American Journal of Psychiatry, 162(1), Cowling, V. (2004). Children of parents with mental illness 2: Personal and clinical perspectives. Melbourne, Vic.: ACER Press. Diaz-Caneja, A., & Johnson, S. (2004). The views and experiences of severely mentally ill mothers--a qualitative study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39(6), Falkov, A. (2004). Talking with children whose parents experience mental illness. In V. Cowling (Ed.), Children of parents with mental illness 2: Personal and clinical perspectives (pp ). Melbourne, Vic.: ACER Press. Farahati, F., Marcotte, D. E., & Wilcox-Gök, V. (2003). The effects of parents psychiatric disorders on children s high school dropout. Economics of Education Review, 22(2), Fudge, E., Falkov, A., Kowalenko, N., & Robinson, P. (2004). Parenting is a mental health issue. Australasian Psychiatry: Bulletin of Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 12(2), Gladstone, B. M., Boydell, K. M., & McKeever, P. (2006). Recasting research into children s experiences of parental mental illness: Beyond risk and resilience. Social Science & Medicine, 62(10), Handley, C., Farrell, G. A., Josephs, A., Hanke, A., & Hazelton, M. (2001). The tasmanian children s project: The needs of children with a parent/carer with a mental illness. Australian and New Zealand Journal of Mental Health Nursing, 10(4), Helman, C. G. (2007). Culture, health and illness (5. [rev.] ed.). London: Hodder Arnold. Hindle. (1998). Growing up with a parent who has a chronic mental illness: One child s perspective. Child & Family Social Work, 3(4), Hinshaw, S. P. (2005). The stigmatization of mental illness in children and parents: Developmental issues, family concerns, and research needs. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(7), Ingleby, D. (2005). Editor s introduction. In D. Ingleby (Ed.), Forced migration and mental health : Rethinking the care of refugees and displaced persons (pp. 1-27). New York: Springer. Kessler, R. C., McLaughlin, K. A., Green, J. G., Gruber, M. J., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., et al. (2010). Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO world mental health surveys. The British Journal of Psychiatry, 197(5), Kleinman, A. (1991). Rethinking psychiatry : From cultural category to personal experience. New York: Free Press. Lindsay, J. (2005). Getting the numbers: The unacknowledged work in recruiting for survey research. Field Methods, 17(1), Lopez, S. R., & Guarnaccia, P. J. (2000). Cultural psychopathology: Uncovering the social world of mental illness. Annual Review of Psychology, 51, Maybery, D., & Reupert, A. (2006). Workforce capacity to respond to children whose parents have a mental illness. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40(8),

150 Mordoch, E., & Hall, W. A. (2002). Children living with a parent who has a mental illness: A critical analysis of the literature and research implications. Archives of Psychiatric Nursing, 16(5), Orel, N. A., Groves, P. A., & Shannon, L. (2003). Positive connections: A programme for children who have a parent with a mental illness. Child & Family Social Work, 8(2), Östman, M. (2008a). Interviews with children of persons with a severe mental illness Investigating their everyday situation. Nord J Psychiatry, 62(5), Östman, M. (2008b). Migration och psykisk ohälsa (migration and mental ill health). Malmö: Hälsa och samhälle, Malmö högskola. Ostman, M., & Eidevall, L. (2005). Illuminating patients with children up to 18 years of age--a 1-day-inventory study in a psychiatric service. Nordic Journal of Psychiatry, 59(5), Ostman, M., & Hansson, L. (2002). Children in families with a severely mentally ill member. prevalence and needs for support. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37(5), Ostman, M., & Kjellin, L. (2002). Stigma by association: Psychological factors in relatives of people with mental illness. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 181, Ostman, M., Wallsten, T., & Kjellin, L. (2005). Family burden and relatives participation in psychiatric care: Are the patient s diagnosis and the relation to the patient of importance? The International Journal of Social Psychiatry, 51(4), Oyserman, D., Bybee, D., & Mowbray, C. (2002). Influences of maternal mental illness on psychological outcomes for adolescent children. Journal of Adolescence, 25(6), Patrick, J. H., Pruchno, R. A., & Rose, M. S. (1998). Recruiting research participants: A comparison of the costs and effectiveness of five recruitment strategies. The Gerontologist, 38(3), Reitmanova, S., & Gustavsson, D. L. (2009). Primary mental health care information and service for st. john s minority immigrants: Gaps and opportunities. [Issues in Mental Health Nursing] 30, Stengler-Wenzke, K., Trosbach, J., Dietrich, S., & Angermeyer, M. C. (2004). Coping strategies used by the relatives of people with obsessive-compulsive disorder. Journal of Advanced Nursing, 48(1), Tanner, D. (2000). Crossing bridges over troubled waters?: Working with children of parents experiencing mental distress. Social Work Education, 19(3), Tebes, J., Kaufman, J., Adnopoz, J., & Racusin, G. (2001). Resilience and family psychosocial processes among children of parents with serious mental disorders. Journal of Child and Family Studies, 10(1), Thomas, L., & Kalucy, R. (2003). Parents with mental illness: Lacking motivation to parent. International Journal of Mental Health Nursing, 12(2), Tussing, H. L., & Valentine, D. P. (2001). Helping adolescents cope with the mental illness of a parent through bibliotherapy. Child and Adolescent Social Work Journal, 18(6), Walker, S. (2005). Towards culturally competent practice in child and adolescent mental health. International Social Work, 48(1), Youssef, J., & Deane, F. P. (2006). Factors influencing mental-health help-seeking in arabic-speaking communities in Sydney, Australia. Mental Health, Religion & Culture, 9(1), Annelie Björkhagen Turesson är lektor i socialt arbete vid Malmö högskola. 150

151 12. Barn till frihetsberövade föräldrar Annelie Björkhagen Turesson

152 Annelie Björhagen Turesson är lektor i socialt arbete vid Malmö högskola Barn till frihetsberövade är en osedd grupp i samhället. Det finns ingen statistik över hur många barn som har föräldrar i häkte eller i kriminalvårdsanstalt i Sverige, men enligt Kriminalvården (2011) rör det sig om ungefär barn om året. Uppskattningsvis finns det då 300 barn i Malmö som har en eller båda sina föräldrar i fängelse. Enligt uppgifter från polisen i Malmö sker ett flertal gripanden av brottsmisstänkta föräldrar varje dygn i staden. Det är viktigt att poängtera att majoriteten av barn till frihetsberövade föräldrar även har åtminstone en förälder med en missbruks- eller beroendeproblematik. Denna slutsats har jag kunnat dra med utgångspunkt från statistik från Kriminalvården (2010) som visar att procent av intagna i anstalt eller aktuella inom frivården har ett missbruk av alkohol eller narkotika. Området är tämligen outforskat. I Sverige finns det endast en större vetenskaplig undersökning där situationen för barn till frihetsberövade föräldrar har undersökts (Björkhagen Turesson 2009). I Sverige saknas det helt och hållet forskning om barn vars föräldrar är dömda till rättspsykiatrisk vård. Jag kommer att påbörja en studie under 2012 i samarbete med Malmö stad och psykiatrin i Region Skåne där livssituationen för dessa barn kommer att belysas. När föräldrar har begått ett brott och ska straffas för detta, så påverkas barnens livssituation på ett omvälvande sätt. I undersökningen av Björkhagen Turesson (2009) framkom det att för många av barnen slogs vardagslivet i spillror när deras mor skulle avtjänas sitt straff eftersom många av dem bland annat var tvungna att flytta ifrån sitt hem och byta skola. Några av barnen blev traumatiserade eftersom de även var närvarande i samband med att deras förälder greps av polis och var även hemma i samband med husrannsakan. För många av barnen var det också svårt att förlika sig med tanken att deras föräldrar har begått ett brott, det var särskilt svårt för de barn vars föräldrar hade begått ett våldsbrott (Björkhagen Turesson 2005, 2009). Johnston (1995) menar att en händelse som resulterar i en separation mellan barn och förälder, exempelvis ett fängelsestraff, är speciellt skadlig eftersom det ofta skapar ett trauma hos barnet samtidigt som anknytningspersonen försvinner. Det innebär att den person som ska hjälpa barnet att bearbeta effekterna av händelsen försvinner under en kortare eller en längre tid. Barnet har inte heller möjlighet att följa föräldern och se att hon/han mår bra i sin nya situation. Ytterligare en försvårande omständighet är att barnet under häktningstiden har små eller inga möjligheter till kontakt med sin förälder på grund av att hon/ han ofta har restriktioner i förhållande till yttervärlden. Barn, som innan frihetsberövandet enbart levde med en förälder, är naturligtvis särskilt sårbara eftersom de dessutom saknar tillgång till en annan vuxen person i hemmet som kan fungera som tröst och stöd. Det huvudsakliga resultatet av undersökningen av Björkhagen Turesson (2009) visade att barnens känslomässiga, kognitiva och beteendemässiga funktion påverkades negativt av att deras förälder blev dömd till ett fängelsestraff. Många av barnen uppvisade reaktioner av rädsla, stress, nedstämdhet och oro liknande reaktioner som barn kan uppvisa när föräldrar dör eller är allvarligt sjuka. Idag finns det ingen samordnad hjälp från samhällets sida för dessa barn vilket innebär att de ofta hamnar mellan stolarna. I Björkhagen Turesson (2009) framkom att samliga barn (11 st.) i undersökningen saknade hjälp från samhällets stödsystem. Det skapade en känsla av övergivenhet hos barnen och många av dem fick därigenom inte heller möjlighet att bearbeta sina svåra och ibland traumatiska upplevelser. Den frivilliga och rikstäckande organisationen Bryggan (www.riksbryggan.se) är idag det enda riktade stöd som erbjuds målgruppen. Det finns även en förening Brygga i Malmö. Förslag som kan förbättra barnens situation Polisen bör utarbeta både lokala och nationella riktlinjer som uppmärksammar barnen i situationen när polisen ska gripa brottsmisstänkta föräldrar. Ett särskilt ombud för barnen utses (i samband med gripandet) och som har som uppgift att tillvarata barnens intressen när hennes/hans föräldrar är misstänkta för brott. Barnombudet har också som uppgift att hjälpa barnet att få rätt hjälp och stöd så att det kan motverka de negativa skadeverkningar som ett frihetsberövande kan orsaka barnet, både på kort och på lång sikt. Socialtjänsten ansvarar för att arbeta fram interventioner för barn till frihetsberövade föräldrar. Det kan vara grupper med liknande upplägg som de grupper som erbjuds barn till föräldrar med en beroendeproblematik. 152

153 Referenser Björkhagen Turesson, A. (2005). Men jag fick icke reda på varför du kom i fängelset (No. 2005:1). Malmö: Malmö högskola, Hälsa och samhälle, enheten för socialt arbete. Björkhagen Turesson, A. (2009). Mor i fängelse - mödrar och barn berättar: En analys av ungdomars resiliensprocess. Göteborgs universitet, Göteborg. Johnston, D. (1995). Effects of parental incarceration, ingår i K. Gabel & D. Johnston (red.), Children of incarcerated parents. New York: Lexington Books. Kriminalvården. (2010). Alkohol, narkotika och dopning. Norrköping. Kriminalvården. (2011). Sidor för intagnas barn. Hämtad 6/11, 2011, från Nyheter/2008/Sidor-for-intagnas-barn/ 153

154

155 13. Ojämlikhet i barns hälsa kopplat till bostadsområde och tillgång till vård Anna-Karin Ivert

156 Anna-Karin Ivert är doktorand i Hälsa & Samhälle vid Malmö högskola. Ojämlikhet i barns hälsa kan ha många olika förklaringar. Här kommer ojämlikhet i hälsa diskuteras dels utifrån förutsättningar i de bostadsområden/närmiljöer där barn och ungdomar lever, dels utifrån tillgången till och användandet av hälso- och sjukvård. Ett av målen för det svenska folkhälsoarbetet är att skapa förutsättningar för god hälsa på lika villkor för alla, och alla invånare ska erbjudas hälso- och sjukvård på lika villkor baserat på individuella behov, oavsett bakgrund eller bostadsort (Prop. 2007/08:110). Rätten att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och alla barns rätt till nödvändig hälso- och sjukvård återfinns även i Konventionen om barnets rättigheter (artikel 24). Områdeseffekter på barns hälsa Den svenska forskningen kring hur egenskaper på områdesnivå påverkar barns hälsa är relativt begränsad, men ett flertal internationella studier pekar på att det finns ett samband mellan ojämikhet i hälsa och egenskaper i det områden där barn växer upp (t.ex. Drukker et al 2003; Drukker et al 2005; Leventhal & Brooks-Gunn 2000; Odgers et al 2009). Barn som växer upp i socioekonomiskt utsatta områden löper ökad risk att utveckla olika typer av hälsorelaterade problem oavsett deras individuella egenskaper. Bostadsområdens socioekonomiska status och faktorer som socialt kapital eller kollektiv styrka 1 antas påverka barns och ungdomars hälsa genom tillgång till föräldrastöd, informella sociala nätverk mellan de som bor i området, hur de boende i området ser på barnuppfostran, uppfattningar om vilka risker som finns i området och tillgång till resurser så som lekplatser och förskolor (se t.ex. Aneshensel & Sucoff 1996; Earls & Carlson 2001; Leventhal & Brooks-Gunn 2000; Sampson et al 2002; Wickrama & Bryant 2003). Earls & Carlson (2001) pekar i en artikel på att exponering för miljöer där barn inte känner sig trygga, som de upplever att de inte kan kontrollera eller där de inte känner sig sedda och hörda kan få negativa effekter på deras välbefinnande, och i förlängning leda till att de utvecklar olika typer av sociala problembeteenden, så som självskadebeteende, missbruk eller kriminalitet. Samtidigt som forskningen pekar på generella områdeseffekter på barns hälsa, så finns indikationer på att det finns interaktionseffekter mellan individuella egenskaper och områdesegenskaper. Studier från Storbritannien har visat att barn från vissa asiatiska länder uppvisade en låg nivå av psykiska problem trots att de levde i socioekonomiskt utsatta områden med låga nivåer av kollektiv styrka (Stansfeld et al 2004, Fagg et al 2006). Detta förklarades med starkt stöd i den egna familjen samt att det i bostadsområdet bodde många med liknande etnisk bakgrund. De negativa effekter som bostadsområdets socioekonomiska utsatthet har på vissa aspekter av barns hälsa skulle alltså kunna vägas upp av de skyddsfaktorer som är knutna till den sociala miljö som finns inom den etniska gruppen. Fagg et al (2006) visade dock att de positiva effekter som är knutna till att bo i ett område med många andra från samma etniska grupp minskar om den etniska tätheten blir alltför hög. De skyddsfaktorer som är förknippade med att bo i ett område där många av invånarna har samma etnicitet verkar gå förlorade om området är alltför etniskt homogent och segregerat. Vidare finns som nämnts ovan generellt sett en mängd negativa konsekvenser av segregation och att växa upp socioekonomiskt utsatta områden. Därför är ökad kunskap om vilka barn i vilka miljöer som löper störst risk att utveckla ohälsa och andra sociala problem en viktig del i arbetet med att öka hälsan bland barn och ungdomar. För att förbättra kunskaperna om hur barn och ungdomar påverkas av de sociala miljöer de vistas i bör även data från andra miljöer än bostadsområdet ingå i analyserna. Många barn och framförallt ungdomar tillbringar mycket av sin vakna tid i miljöer utanför det område där de bor, och även dessa områdens strukturer och resurser kan påverka barns och ungdomars hälsa. Barn som bor i ett område med låga nivåer av t.ex. kollektiv styrka och bristfälliga resurser, men som tillbringar mycket tid i andra miljöer med höga nivåer av sammanhållning och tillit, kommer att påverkas av de resurser som finns där, och vice versa. För att kunna dra korrekta slutsatser om hur barns hälsa påverkas av den sociala miljön/bostadsområdet måste hänsyn tas till deras rörelsemönster mellan och inom olika miljöer. Även om resultaten från den internationella forskningen inte alltid visar på särskilt stora områdeseffekter (< 10 % av variationen i olika hälsorelaterade problem) så pekar trots allt resultaten på att insatser i socioekonomiskt utsatta områden skulle kunna leda till förbättrad hälsa bland barn och ungdomar (Sällström & Bremberg 2006). För att minska ojämlikheter i hälsa mellan barn från olika områden är det viktigt att utveckla kunskap om hur sociala miljöer påverkar inte bara barns hälsa utan även deras välbefinnande, samt att utveckla metoder för att mäta detta. Sådan kunskap kan sedan ligga till grund för hur bostadsområden och andra miljöer ska utformas för att barn och ungdomar ska ha möjlighet att utvecklas positivt Ett samhälles förmåga att agera tillsammans för att uppnå gemensamma mål.

157 Tillgång till hälso- och sjukvård En orsak till ojämlikheter i hälsa kan vara skillnader i tillgång till hälso- och sjukvård. Enligt folkhälsoinstitutet är psykiska besvär en av de största orsakerna till ohälsa i befolkningen som helhet. Det finns goda möjligheter att förebygga psykisk ohälsa genom tidiga insatser under uppväxten, men resultat från ett flertal studier visar att det inte är alla barn som får den hjälp de behöver (Sourander et al 2001;Verhulst & van der Ende 1997). Trots att den svenska vården bör vara tillgänglig för alla barn på lika villkor, så har studier visat att barn vars föräldrar kommer från medel- eller låginkomstländer i lägre utsträckning än barn med två svenskfödda föräldrar återfinns i den psykiatriska öppenvården. Dessa skillnader återfinns inte inom slutenvården (Ivert et al, submitted manuscript). Detta skulle kunna tolkas som att den psykiska ohälsan är lägre i dessa grupper, men det skulle även kunna tolkas som ett tecken på att det finns ett otillfredsställt vårdbehov bland dessa barn och ungdomar (jmf. Merlo et al 2008 som visar att det i den vuxna befolkningen finns en betydande skillnad avseende behov och resursutnyttjande i förhållande till födelseland). En nyligen genomförd nationell kartläggning av psykisk hälsa bland barn och ungdomar visar att det inte verkar finnas något samband mellan självrapporterad psykisk ohälsa och föräldrarnas födelseland (Statens folkhälsoinstitut 2011). Utifrån Folkhälsoinstitutets undersökning skulle det observerade lägre användandet av psykiatrisk vård i vissa grupper snarare peka på ett otillfredsställt vårdbehov än skillnader i hälsa. I internationell forskning (se t.ex. Chavez et al 2010; Sayal 2006; Zwirs et al 2006) har faktorer som skillnader i vad föräldrar uppfattar som psykiska problem och hur dessa bäst hanteras och av vem lyfts fram som möjliga förklaringar till varför barn från vissa grupper i större utsträckning kommer i kontakt med vården. Även skillnader i kunskap om, och tillgång till, barn- och ungdomspsykiatrisk vård lyfts fram som möjliga förklaringar till varför barn från vissa grupper i större utsträckning kommer i kontakt med vården. Tidigare forskning visar även att personal inom barn- och ungdomspsykiatrin tenderar att bedöma barns och ungdomars vårdbehov olika beroende på barnens etnicitet (Chavez et al 2010). Utöver att användandet av psykiatrisk vård verkar variera beroende på etnicitet så finns det resultat som tyder på att det kan finnas skillnader på områdesnivå som påverkar kontaktvägarna till BUP. Ivert et al (2011) visar att barn från mer välmående områden oftare kommer i kontakt med BUP via sina familjer än barn som bor i mer socioekonomiskt utsatta områden. Dessa skillnader skulle kunna förklaras av att tillgången till vårdalternativ ser olika ut i olika områden, men även av att attityder, normer och rutiner kopplade till psykisk ohälsa och psykiatrisk vård varierar mellan områden. En ytterligare faktor som skulle kunna ha betydelse för vårdkonsumtionen bland barn och ungdomar är var vården är lokaliserad, finns det vårdresurser i det direkta närområdet eller är mycket av vården centralt placerad? Betydelsen av vårdens tillgänglighet och organisation för ojämlikheter i barns och ungdomars hälsa är ett område där det behövs ytterligare studier. För att alla barn ska få den vård de behöver är det viktigt att öka kunskapen om vilka barn och ungdomar som får hjälp inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården, samt varför vissa barn söker och får hjälp där och andra inte. Sådan kunskap är avgörande för att skapa kunskapsunderlag för att förbättra insatser för att nå och hjälpa barn och ungdomar som mår dåligt, samt för att öka medvetenheten bland såväl föräldrar som de professioner som arbetar med barn och ungdomar om de skillnader som kan finnas i attityder till vårdbehov och tillgång till vård. Rekommendationer Med utgångspunkt i den kunskap som finns från, företrädesvis, internationella studier finns det all anledning att närmare undersöka hur förhållandena i Malmö, och Sverige, ser ut. Finns det ojämlikheter i barns hälsa som är kopplade till de områden/närmiljöer där de växer upp och tillbringar tid? Finns det ojämlikheter i hälsa som skulle kunna kopplas till ojämlikheter i tillgång till hälso- och sjukvård? Ökad kunskap, och medvetenhet, om de här frågorna är en förutsättning för att minska ojämlikheten i hälsa bland barn och ungdomar. Preventiva insatser bör utformas så att de inte endast riktas mot individer utan även mot förhållanden i områden och miljöer som direkt, eller indirekt, påverkar barns och ungdomars hälsoutveckling. Myndigheter och organisationer som arbetar med barn och ungdomar (t.ex. personal på barnavårdscentraler och BUP, inom socialtjänsten och skolan, samt inom frivilligorganisationer) kan behöva anpassa sina insatser efter de områden de arbetar i för att på så sätt öka möjligheterna att nå de barn som behöver hjälp. Även insatser riktade mot föräldrar och barn för att öka kunskapen om så väl hälsa och hälsoutveckling, som vilka möjligheter som finns inom hälso- och sjukvården kan behöva anpassas efter egenskaper i de områden och miljöer där familjerna befinner sig. 157

158 Referenser Aneshensel, C. S., & Sucoff, C. A. (1996). The Neighborhood Context of Adolescent Mental Health. Journal of Health and Social Behavior, 37(4): Chavez LM, Shrout PE, Alegría M, Lapatin S, & Canino G (2010). Ethnic Differences in Perceived Impairment and Need for Care. Journal of Abnormal Child Psychology, 38: Drukker, M., Kaplan, C., Feron, F., & van Os, J. (2003). Children s health-related quality of life, neighbourhood socioeconomic deprivation and social capital. A contextual analysis. Social science & medicine, 57(5): Drukker, M., Buka, S. L., Kaplan, C., McKenzie, K., & Van Os, J. (2005). Social capital and young adolescents perceived health in different sociocultural settings. Social science & medicine, 61(1): Earls, F., & Carlson, M. (2001). The social ecology of child health and well-being. Annual Review of Public Health, 22: Fagg, J., Curtis, S., Stanfeld, S., & Congdon, P. (2006). Psychological distress among adolescents, and its relationship to individual, family and area characteristics in east London. Social science & medicine, 63(3): Ivert, A-K, Svensson, R, Adler, H, Levander, S, Rydelius, P-A, & Torstensson Levander, M (2011). Pathways to child and adolescent psychiatric clinics: a multilevel study of the significance of ethnicity and neighbourhood social characteristics on source of referral. BMC Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5:6. Ivert, A-K, Merlo, J, Svensson, R, & Torstensson Levander, M. How are immigrant background and gender associated with the utilisation of psychiatric care among adolescents? (submitted manuscript). Konventionen om Barnets rättigheter. Merlo J, Ohlsson H, Lindström M, Rosvall M, Liljeberg A, Beckman A, et al (2008). Fördelning av psykisk ohälsa och sjukvårdsresurser i Malmö, Region Skåne. I Östman, M (red) Migration och psykisk ohälsa. Hälsa och samhälle, Malmö högskola, Malmö. Proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Socialdepartementet, Stockholm. Leventhal T, Brooks-Gunn J (2000). The neighborhoods they live in: The effects of neighborhood residence on child and adolescent outcomes. Psychological Bulletin, 126(2): Odgers, C. L., Moffitt, T. E., Tach, L. M., Sampson, R. J., Taylor, A., Mattehews, C. L., & Caspi, A. (2009). The protective effect of neighborhood collective efficacy on British children growing up in deprivation: a developmental analysis. Developmental Psychology, 45(4): Sampson, R. J., Morenoff, J. D., & Gannon-Rowley, T. (2002). Assessing neighborhood effects : Social processes and new directions in research. Annual Review of Sociology, 28: Sayal K (2006). Annotation: Pathways to care for children with mental health problems. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 47(7): Stansfeld, S. A., Haines, M. M., Head, J. A., Bhui, K., Viner, R., Taylor, S. J. C., et al. (2004). Ethnicity, social deprivation and psychological distress in adolescents - school-based epidemiological study in east London. British Journal of Psychiatry, 185:

159 Statens Folkhälsoinstitut (2011). Kartläggning av psykisk hälsa baldn barn och unga. Resultat från den nationella totalundersökningen i årskurs 6 och 9 hösten Statens Folkhälsoinstitut, Östersund. Sourander A, Helstelä L, Ristkari T, Ikäheimo K, Helenius H, Piha J (2001). Child and adolescent mental health service use in Finland. Social Psychiatry Psychiatric Epidemiology 2001, 36(6): Sällström, E & Bremberg, S (2006). The significance of neighbourhood context to child and adolescent health and wellbeing: A systematic review of multilevel studies. Scandinavian Journal of Public Health, 34: Verhulst F. C., & van der Ende, J (1997). Factors associated with child mental health service use in the community. Journal of Amer Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1997, 36(7):901. Wickrama, K. A. S., & Bryant, C. M. (2003). Community context of social resources and adolescent mental health. Journal of Marriage and the Family, 65(4), Zwirs BWC, Burger H, Buitelaar JK, Schulpen TWJ (2006). Ethnic differences in parental detection of externalizing disorders. European Journal of Child & Adolescent Psychiatry, 15(7):

160

161 14. Hur kan barnhälsovården göra skillnad för små barns hälsa? Marie Köhler Lars Plantin Anna Carlsson

162 14.1 BARNHÄLSOVÅRDEN TIDIGA INSATSER TILL ALLA BARN - Marie Köhler Barnhälsovården åtnjuter sedan decennier stor förtroende hos föräldrar och i princip alla barn kommer dit. Med sitt förebyggande och hälsofrämjande erbjudande blir BHV en utmärkt arena för folkhälsoarbete. Men så har det inte alltid varit. Barnhälsovårdens vagga eller hur det hela började Runt förra sekelskiftet präglades många barns liv av fattigdom, undernäring, sjuklighet och risk för förtida död. Amningsfrekvensen bland mödrar var låg och spädbarnsdödligheten var hög med drygt vart tionde barn som dog under det första levnadsåret. Barnarbete förekom fortfarande och aga var ett accepterat och använt medel i uppfostran och som bestraffning. Barn hade inga lagstadgade rättigheter. Det fanns de som uppmärksammade barnens situation och krävde förändring. Ellen Key skrev om 1900-talet som ett barnets århundrade.(44) Efter riksdagsbeslutet 1937 om frivillig, kostnadsfri och generell mödra- och barnhälsovård tillkom barnavårdscentraler spritt över hela landet.(48) Nya medicinska upptäckter till exempel vacciner inkluderades i programmet och läkare kom med i verksamheten. Screeningmetoder introducerades och även psykologer fick en funktion i programmet som erbjöds alla barn från födseln. Sverige var först i världen med den så kallade antiagalagen 1979.(49) Som en del i arbetet att driva attitydförändringar och ge lagen genomslag satsade regering och riksdag 1980 på föräldrautbildning.(50) Denna erbjöds inom ramen för både mödra- och barnhälsovård. Syftet var att i gruppform utbilda föräldrar om barns behov och utveckling, att skapa kontaktytor föräldrar emellan och ge föräldrar som kollektiv möjligheten att vara en påverkansgrupp i samhällsfrågor rörande barn. Från 1960-talet och framåt kom barnhälsovården att bli en verksamhet som i princip alla föräldrar till de minsta barnen vände sig till med förtroende. BHV hade blivit en självklar grund i ett välfärdssamhälle som man under decennierna efter andra världskriget försökt skapa. Under 60-, 70- och 90-talen utvecklades barnhälsovårdens mål och innehåll i samklang med det övriga samhället. Det var fler personer som var engagerade i stödarbetet för de allra fattigaste och efter fransk förebild startades Nordens första Mjölkdroppe i Stockholm på Luciadagen 1901.(45) Där delade man gratis ut näringsriktigt sammansatta komjölksblandningar som icke ammande fattiga kvinnor kunde ge sina spädbarn. Man gav stränga råd och undervisade om hygien och om skötsel av barn. Mjölkdroppen fanns även i Malmö. I samma stad kämpade barnläkaren Johan Cronquist strax efter förra sekelskiftet också för de fattiga barnen som särskilt var drabbade av engelska sjukan.(46) Cronquist satt med i Föreningen Mjölkdroppens styrelse i Malmö och utvecklade arbetet för att kunna erbjuda tuberkelfri modersmjölksersättning till barnen. Dessutom såg han behovet av ett spädbarnssjukhus, som slutligen byggdes och kom att kallas Flensburgska Barnsjukhuset. Så småningom började Mjölkdroppen stödja mödrars amning och även vända sig till mer bemedlade mödrar. Under 20-talet hade Mjölkdroppen utvecklats till rådgivningsstationer och diskussionen om kommunala barnavårdscentraler tagit fart. Den första barnavårdscentralen startade i Solna 1921.(47) 162

163 Barnhälsovårdens mål 1960-talet Vara inriktad på en fullständig hälsoövervakande och handikappuppspårande verksamhet ifråga om alla barn, från födelsen intill skolåldern 1970-talet Stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom skapa gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling av barn 1990-talet Främja hälsa och välbefinnande hos barnen och deras familjer genom att underlätta för dem att ta ansvar för sig själva och sin hälsa Ref: Köhler L. (51) Fokus ändras från att se de professionella som experterna som identifierar ohälsa och sätter in rätt åtgärd till att föräldrar och barn ses som kompetenta och mer jämlika parter.(52) Det preventiva perspektivet - förebyggande av ohälsa kompletteras med det promotiva främjande av hälsa(53) Ett patogent synsätt där sjukdom och sjukdomsorsaker är centrala begrepp utmanas av teorier om vilka faktorer som bidrar till hälsa salutogena faktorer - utifrån sociologens Aaron Antonovskys forskning(54) Denna process pågår inom hela vårdsektorn och även inom andra delar av samhället. Begreppet empowerment introducerades. Det bygger på en grundsyn att individen själv har kraft att söka den information och kunskap han/hon behöver samt är kapabel att ta kontrollen över sin situation.(55) Barnhälsovården är fortfarande avgiftsfri och frivillig. För drygt ett decennium sedan gjordes en tillbakablick och bedömning av barnhälsovårdens uppgift och framtid vilken publicerades i ett State of the Artdokument (56). De viktigaste slutsatserna rörde: betydelsen av tidiga insatser till barn (0-2 år) behov av kunskapsbas för inslag som införs inom BHV inriktning mot mer aktiv medverkan från barnfamiljer i det preventiva arbetet behovet av både generella och riktade insatser för barn Under början av 2000-talet drevs ett forskningsprojekt kallat Barnhälsovård i förändring som utvärderades vetenskapligt i Uppsala.(57) I ett försök att utöka uppdraget från det medicinska till det psykosociala området jämfördes resultatet av insatser på det psykosociala området vid valda BVC med kontroll-bvc där verksamheten löpte som vanligt. Några av de förutsättningar som studien pekar på är hur BHV organiseras. Det framstår som mindre sårbart med sjuksköterskor som ägnar sig enbart åt BVC och inte splittrar sin arbetstid mellan olika patientgrupper. Problem under studien som gällde bortfall och personalavhopp gjorde att inga säkra positiva resultat framkom. I diskussionen påtalar man att lågdosinsatser till alla kanhända inte kommer de redan missgynnade, dvs. fattiga, utanförstående, barnfamiljerna till del. De senaste åren visar av professionen genomförda kartläggningar av barnhälsovården att den ser mycket olika ut till sitt innehåll i olika delar av landet och i en artikel i Läkartidningen beskriver man därför BHV som ojämlik.(58) Från BHV-professionen har ett eget initiativ för nationell samverkan tagits, det så kallade Evelinaarbetet som startade på Evelinadagen. Socialstyrelsen har senare fått ett regeringsuppdrag att arbeta fram vägledningsdokument för mödrahälsovård, neonatalvård, barnhälsovård och elevhälsa. Arbetet beräknas vara färdigt 2013 och leds av Margareta Bondestam. Barnhälsovårdens utvecklingsenheter och liknande har representation i en styrgrupp och i olika ämnesorienterade grupper (ref. Socialstyrelsen 2011: Utvecklingsområden för mödra- och barnhälsovård samt elevhälsa. En kartläggning av professionernas önskemål om riktlinjer eller annan vägledning). 163

164 I kartläggningen av professionernas önskemål framkommer att alla tre verksamhetsområdena är överens om att en övergripande nationell kunskapsutveckling efterfrågas, liksom nationella kvalitetsregister och systematiska uppföljningar av verksamheterna. Man lyfter behovet av kunskapsunderlag och vägledningsdokument för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet, om tidiga tecken och metoder för att upptäcka psykisk ohälsa och utvecklingsavvikelser samt kunskapsunderlag för metoder för somatisk screening. Det framkommer också att man ser svårigheter med olika huvudmannaskap över landet och vill ha en likvärdighet för att motverka ojämlik vård. Barnhälsovården i Skåne I Region Skåne bor cirka barn mellan 0 år och skolstart, som är inskrivna inom barnhälsovården. Barnhälsovården organiseras i primärvården och ingår sedan i januari 2009 i Hälsoval Skåne. Det finns drygt 140 barnavårdscentraler i regionen och dessa drivs både offentligt och privat. Personal på BVC utgörs av cirka 350 sjuksköterskor som antingen är barnsjuksköterskor eller distriktssköterskor och 350 läkare, som är barn- eller distriktsläkare. Mödra- och barnhälsovårdspsykologerna utgörs av ungefär 40 personer som arbetar inom BHV, men är anställda på barnkliniker och -mottagningar i Skåne. Ackrediteringen för barnhälsovård slår bland annat fast vilka mål och vilket innehåll barnhälsovården ska arbeta med i regionalt och hur dessa ska uppfyllas för att verksamheten ska godkännas. Viss reglering av ekonomiska medel sker genom bonussystem utifrån prioriterade områden. Föräldrar listar sina barn på valfri barnavårdscentral (BVC). Om barnet inte listas aktivt sker en passiv listning till den BVC, som geografiskt ligger närmast barnets folkbokföringsadress. Kunskapscentrum för barnhälsovård Sedan november 2010 finns en regional övergripande enhet Kunskapscentrum för barnhälsovård som har anslagsfinansierad producentneutral verksamhet. Enheten ligger under Centrum för Primärvårdsforskning i Primärvården. Uppdraget är att utifrån politiska direktiv och prioriteringar från hälsovalskontoret formulera regionens kvalitetsinriktning av barnhälsovården ha en övergripande funktion för kvalitetsutveckling i regionen och ha en rådgivande funktion analysera och utveckla metoder för hälsoövervakning som erbjuds alla barn i Region Skåne vara delaktig i att utforma och erbjuda fortbildning till personal i barnhälsovården vara remissinstans för regionala och nationella riktlinjer för barnhälsovård i samverkan med hälsovalskontoret arbeta för att utveckla och upprätthålla en barnhälsovård av hög kvalitet och därmed verka för god och jämlik hälsa för alla barn i Skåne Basprogram Nationella rekommendationer för BHV utarbetades under 90-talets slut, men formella nationella riktlinjer saknas. I Skåne har programmet i stort samma innehåll i regionens olika delar, men några punkter skiljer sig åt. (Bild 2). Programmet erbjuds alla barn som ett generellt erbjudande. Det utgör basen och utöver det ges riktade och/eller ökade insatser utifrån barns behov både på grupp- och individnivå. Basprogrammet innehåller regelbundna besök till sjuksköterska och läkare med särskilt hög frekvens under barnets första levnadsår. Barnhälsovårdspsykologer arbetar med i BVC-teamet, utgör konsulter och remissinstans. Vid behov remitteras barn från BVC för utredning och behandling. Remissinstanser kan vara dietister eller sjukgymnaster i primärvården, logopeder eller barnpsykiatri, liksom verksamheter inom sjukvården såsom barnortopedi, barnkirurgi, barnmedicin, hörselvård, öron-näsa-halsklinik, neurokirurgi eller inom habilitering. 164

165 Barnhälsovården i Malmö I Malmö Stad var barn inskrivna inom barnhälsovården år Det finns 23 barnavårdscentraler (BVC) i Malmö varav 18 drivs offentligt och fyra privat. Flyktinghälsans Vårdcentral har en egen BVC för asylsökande barn i förskoleåldern. Denna BVC är inte som övriga ackrediterad. En av Malmös barnavårdscentraler ligger i en familjecentral som utöver barnhälsovård inkluderar mödravård, öppen förskola och stödjande socialtjänst. Ytterligare några BVC är samlokaliserade med någon av delarna i en familjecentral såsom BVC Solstrålen, Sesam och Barnens Hus. Bild 2. Barnhälsovårdens basprogram (Sydvästra Skåne) 165

Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa

Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa Marie Köhler Verksamhetschef/Barnhälsovårdsöverläkare Kunskapscentrum för barnhälsovård Region Skåne Kommissionär i Malmökommissionen Marmotkommissionen

Läs mer

Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa

Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa Enhetschef/Barnhälsovårdsöverläkare Kunskapscentrum för barnhälsovård, Region Skåne Fd kommissionär, Malmökommissionen Hälsans bestämningsfaktorer Efter

Läs mer

NYA BHV-PROGRAMMET 2015

NYA BHV-PROGRAMMET 2015 NYA BHV-PROGRAMMET 2015 VARFÖR? Styrande dokument borttagna Olika i landet Ny kunskap Ökade krav på evidens VILKA? Socialstyrelsen Landets BHV-enheter + specialister Rikshandboken Arbetsgrupper professionen

Läs mer

Riktlinje. Riktlinje - barn i ekonomiskt utsatta hushåll

Riktlinje. Riktlinje - barn i ekonomiskt utsatta hushåll Riktlinje Riktlinje - barn i ekonomiskt utsatta hushåll Kommunens prioriterade områden för att minska andelen familjer i ekonomiskt utsatthet och för att begränsa effekterna för de barn som lever i ekonomiskt

Läs mer

Strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige

Strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige Strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige Produktion: Socialdepartementet Form: Blomquist Annonsbyrå Tryck: Edita Västra Aros, Västerås, 2011 Foto: Lars Forssted Artikelnummer: S2010.026 Strategi

Läs mer

Implementeringens svåra konst Om implementering utgiven av Socialstyrelsen 2012

Implementeringens svåra konst Om implementering utgiven av Socialstyrelsen 2012 Implementeringens svåra konst Om implementering utgiven av Socialstyrelsen 2012 Med kunskap om implementering genomförs i genomsnitt 80 procent av planerat förändringsarbete efter tre år. Utan sådan kunskap

Läs mer

Barn i familjer med missbruk. Insatser till stöd för barn i en otrygg familjemiljö

Barn i familjer med missbruk. Insatser till stöd för barn i en otrygg familjemiljö Barn i familjer med missbruk Insatser till stöd för barn i en otrygg familjemiljö Stöd till utsatta barn och ungdomar Förord av äldre- och folkhälsominister Maria Larsson De flesta barnen i vårt land

Läs mer

Policy för barnkonventionen i Tierps kommun

Policy för barnkonventionen i Tierps kommun Policy Policy för barnkonventionen i Tierps kommun Antagen av kommunfullmäktige 15/2011 att gälla från 1 mars 2011 Tierps kommun 815 80 TIERP i Telefon: 0293-21 80 00 i www.tierp.se Policy för barnkonventionen

Läs mer

Vem är vi? Vision: På människans uppdrag för ett medmänskligare Skåne.

Vem är vi? Vision: På människans uppdrag för ett medmänskligare Skåne. Vem är vi? Vision: På människans uppdrag för ett medmänskligare Skåne. Verksamhetsidé: Skåne Stadsmission arbetar på människans uppdrag för ett medmänskligare Skåne. Vi arbetar lyhört och proaktivt med

Läs mer

Sven-Olof Isacsson med.fak. Lunds Universitet, Sverige

Sven-Olof Isacsson med.fak. Lunds Universitet, Sverige Sven-Olof Isacsson med.fak. Lunds Universitet, Sverige Professor emeritus i Socialmedicin. Invärtesmedicinare,kardiolog, allmänmedicinare Ordförande i Kommission för ett Socialt Hållbart Malmö(2010-2013).

Läs mer

Vad är en familjecentral? Familjecentralen En naturlig mötesplats

Vad är en familjecentral? Familjecentralen En naturlig mötesplats Vad är en familjecentral? Familjecentralen En naturlig mötesplats Definition av familjecentral Enligt socialstyrelsen är en familjecentral, samordnade och samlokaliserade enheter för : Mödrahälsovård Barnhälsovård

Läs mer

Alla barn har egna rättigheter

Alla barn har egna rättigheter Alla barn har egna rättigheter Barnkonventionen i Partille kommun Innehåll Barnkonventionens fyra grundstenar 3 Vad är Barnkonventionen? 4 Barnkonventionens artiklar 4 Vem ansvarar för arbetet? 5 Barnkonventionen

Läs mer

Alla barn. har egna rättigheter. Barnkonventionen i Partille

Alla barn. har egna rättigheter. Barnkonventionen i Partille Alla barn har egna rättigheter Barnkonventionen i Partille Reviderad oktober 2013 Innehåll Barnkonventionens fyra grundstenar 3 Vad är Barnkonventionen? 4 Barnkonventionens artiklar 4 Vem ansvarar för

Läs mer

Barnets rättigheter. Om arbetet med att få barnkonventionen att fungera inom en kommun. Alla barn har rättigheter - mänskliga rättigheter

Barnets rättigheter. Om arbetet med att få barnkonventionen att fungera inom en kommun. Alla barn har rättigheter - mänskliga rättigheter Alla barn har rättigheter - mänskliga rättigheter Barnets rättigheter. Om arbetet med att få barnkonventionen att fungera inom en kommun orebro.se/barnetsrattigheter Varje barn i Örebro, utan undantag,

Läs mer

Jämställd och jämlik hälsa för ett hållbart Gävleborg 2015-2020 FOLKHÄLSOPROGRAM

Jämställd och jämlik hälsa för ett hållbart Gävleborg 2015-2020 FOLKHÄLSOPROGRAM Jämställd och jämlik hälsa för ett hållbart Gävleborg 2015-2020 FOLKHÄLSOPROGRAM 1 Innehåll Förord 4 Ett folkhälsoprogram för Gävleborg 6 Målet är god och jämlik hälsa 7 Folkhälsoprogrammet i ett sammanhang

Läs mer

Barnets. Strategi för att stärka barnets rättigheter i Lunds kommun 1

Barnets. Strategi för att stärka barnets rättigheter i Lunds kommun 1 Barnets bästa Strategi för att stärka barnets rättigheter i Lunds kommun 1 Inledning Lunds kommun arbetar aktivt för att det ska vara bra för barn att växa upp i Lund. Ett led i den ambitionen är kommunfullmäktiges

Läs mer

Psykisk hälsa i framtiden säkra kort och utmaningar

Psykisk hälsa i framtiden säkra kort och utmaningar Psynk psykisk hälsa barn och unga Psykisk hälsa i framtiden säkra kort och utmaningar 2015-04-16 ing-marie.wieselgren@skl.se www.psynk.se Psykisk hälsa hos barn och unga. Vad kommer hända framöver? Förväntningar

Läs mer

Ett socialt hållbart Vaxholm

Ett socialt hållbart Vaxholm 2014-10-02 Handläggare Dnr 144/2014.009 Madeleine Larsson Kommunledningskontoret Ett socialt hållbart Vaxholm - Vaxholms Stads övergripande strategi för Social hållbarhet 2014-2020 Vaxholms Stads övergripande

Läs mer

Sverige är ett unikt bra land att växa upp i. De flesta svenska barn mår bra och växer upp under goda förhållanden.

Sverige är ett unikt bra land att växa upp i. De flesta svenska barn mår bra och växer upp under goda förhållanden. 090531 Göran Hägglund Talepunkter inför Barnhälsans dag i Jönköping 31 maj. [Det talade ordet gäller.] Sverige är ett unikt bra land att växa upp i. De flesta svenska barn mår bra och växer upp under goda

Läs mer

Barnhälsovården Region Jämtland Härjedalen Skolhälsovårdsdag Birka 9 juni 2015

Barnhälsovården Region Jämtland Härjedalen Skolhälsovårdsdag Birka 9 juni 2015 Barnhälsovården Region Jämtland Härjedalen Skolhälsovårdsdag Birka 9 juni 2015 GUNNEL HOLMQVIST, SAMORDNANDE BVC-SJUKSKÖTERSKA ANNA LUNDMARK, BARNHÄLSOVÅRDSÖVERLÄKARE FÖRÄLDRA- och BARNHÄLSAN Kompetenscentrum

Läs mer

Områden att uppmärksamma i det kommunövergripande folkhälsoarbetet 2008-2011.

Områden att uppmärksamma i det kommunövergripande folkhälsoarbetet 2008-2011. Områden att uppmärksamma i det kommunövergripande folkhälsoarbetet 2008-2011. Bakgrund Utgångspunkt för kommunens folkhälsoarbete är: Kommunfullmäktiges beslut (1999-12-09) om miljönämndens ansvar att

Läs mer

Kort om Barnkonventionen

Kort om Barnkonventionen Kort om Barnkonventionen Kort om Barnkonventionen Alla barn har egna rättigheter Den 20 november 1989 är en historisk dag för världens 2 miljarder barn. Då antog FNs generalförsamling konventionen om barnets

Läs mer

BARN- & UNGDOMSPLAN FÖR HÖGANÄS KOMMUN Höganäs kommun arbetar efter en barn- och ungdomsplan som utgår ifrån FN:s konvention om barnets rättigheter, även kallad barnkonventionen. Nästan alla länder i världen

Läs mer

Barnets rätt till hälsa och välfärd på vilket sätt är det viktigt och lönsamt?

Barnets rätt till hälsa och välfärd på vilket sätt är det viktigt och lönsamt? Barnets rätt till hälsa och välfärd på vilket sätt är det viktigt och lönsamt? Ingemar Kjellmer Centrum för barns rätt till hälsa Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus Kunskapscentrum för Barnkonventionen

Läs mer

Integrationsprogram för Västerås stad

Integrationsprogram för Västerås stad för Västerås stad Antaget av kommunstyrelsen 2008-10-10 program policy handlingsplan riktlinje program policy uttrycker värdegrunder och förhållningssätt för arbetet med utvecklingen av Västerås som ort

Läs mer

Vägledning för Elevhälsan

Vägledning för Elevhälsan Vägledning för Elevhälsan Med guide Ett elevärendes gång 1 Vägledning för Elevhälsan Följande skrift är en vägledning till Rektorer och Elevhälsoteam i elevhälsoarbetet. Skriften är en sammanfattning,

Läs mer

Malmös väg mot en hållbar framtid

Malmös väg mot en hållbar framtid Malmös väg mot en hållbar framtid En unik kommission för social hållbarhet Ojämlikhet i hälsa i Malmö p.g.a. sociala bestämningsfaktorer och samhällsstrukturer Ur direktiven till Malmökommissionen: Innovativa

Läs mer

När Barnkonventionen blir lag. Förberedande frågor till beslutsfattare

När Barnkonventionen blir lag. Förberedande frågor till beslutsfattare När Barnkonventionen blir lag Förberedande frågor till beslutsfattare Snart är Barnkonventionen lag Regeringen har gett besked om att Barnkonventionen ska bli lag i Sverige. Den här foldern är till för

Läs mer

HÄLSOVÅRD VID BARNAVÅRDSCENTRAL (BVC)

HÄLSOVÅRD VID BARNAVÅRDSCENTRAL (BVC) Sid 1 (5) HÄLSOVÅRD VID BARNAVÅRDSCENTRAL () 1 Mål och inriktning Barnhälsovården utgör en viktig del i det samlade folkhälsoarbetet. Verksamheten skall utgå från ett folkhälsoinriktat och psykosocialt

Läs mer

Guide för arbete i nätverk med hälsofrämjande inriktning

Guide för arbete i nätverk med hälsofrämjande inriktning Guide för arbete i nätverk med hälsofrämjande inriktning Kraften av att verka tillsammans Att bilda nätverk är en strategi för utveckling. Genom att samla kompetenser och arbeta tvä Syftet med guiden är

Läs mer

Föräldrastöd: Hur kan vi stödja föräldrar som är nya i Sverige

Föräldrastöd: Hur kan vi stödja föräldrar som är nya i Sverige Föräldrastöd: Hur kan vi stödja föräldrar som är nya i Sverige Camilla Pettersson Länsstyrelsen i Örebro län Örebro universitet Illustration: MostPhotos Varför bör vi utveckla stödet till föräldrar? Nationell

Läs mer

Det försummade barnet

Det försummade barnet Barn som far illa Barn som far illa Fysisk misshandel och försummelse Psykisk misshandel och försummelse Medicinsk försummelse Pedagogisk försummelse Non organic failure to thrive Sexuellt övergrepp Missbruk

Läs mer

JÄMSTÄLLT FÖRÄLDRASKAP FÖR BARNETS BÄSTA. Alexandra Thorén Todoulos & Ida Ivarsson

JÄMSTÄLLT FÖRÄLDRASKAP FÖR BARNETS BÄSTA. Alexandra Thorén Todoulos & Ida Ivarsson JÄMSTÄLLT FÖRÄLDRASKAP FÖR BARNETS BÄSTA Alexandra Thorén Todoulos & Ida Ivarsson VARFÖR? Barnet har rätt till och mår bäst av en trygg och nära relation till båda sina föräldrar (SOU, 2005:73) Tidigt

Läs mer

Beroendedagen 4 dec 2012 Maria Boustedt Hedvall Socialstyrelsen/Socialdepartementet

Beroendedagen 4 dec 2012 Maria Boustedt Hedvall Socialstyrelsen/Socialdepartementet Beroendedagen 4 dec 2012 Maria Boustedt Hedvall Socialstyrelsen/Socialdepartementet Våld mot kvinnor med missbrukseller beroendeproblem Länge en sparsamt belyst fråga! Men uppmärksammad i: - Att ta ansvar

Läs mer

Västbus riktlinjer för familjehemsplacerade barn

Västbus riktlinjer för familjehemsplacerade barn Västbus riktlinjer för familjehemsplacerade barn Bakgrund Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götalands län fastställde under våren 2005 Gemensamma riktlinjer för kommunerna och regionen i

Läs mer

Barns rätt enligt FN:s Barnkonvention

Barns rätt enligt FN:s Barnkonvention Barns rätt enligt FN:s Barnkonvention En standard för barnperspektiv, utarbetad av Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen i samarbete med NOBAB Habilitering & Hälsa i Västra Götalandsregionen,

Läs mer

Verksamhetsplan för år 2014

Verksamhetsplan för år 2014 Verksamhetsplan för år 2014 Folkhälsorådet i Arboga 2014-03-03 Folkhälsorådet i Arboga Innehåll 1 Bakgrund 3 1.1 Folkhälsorådets syfte... 3 1.2 Rådets uppgifter... 4 1.3 Rådets sammansättning... 4 1.4

Läs mer

Motionerna 50 - Elevhälsogaranti och 65 - Stärk den svenska elevhälsan

Motionerna 50 - Elevhälsogaranti och 65 - Stärk den svenska elevhälsan MOTIONSSVAR Vårt dnr: 15/4283 och 15/4299 2015-10-23 Avdelningen för utbildning och arbetsmarknad Åsa Ernestam Motionerna 50 - Elevhälsogaranti och 65 - Stärk den svenska elevhälsan Beslut Styrelsen föreslår

Läs mer

Strategi. för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö 2009 2016

Strategi. för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö 2009 2016 för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö Antagen av Malmö kommunfullmäktige 2009.04.29 Kontaktpersoner Stadskontorets

Läs mer

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Fredrik Spak Docent, lektor vid Socialmedicin, Sahlgrenska Akademin Göteborgs universitet Överläkare FOUU

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Fredrik Spak Docent, lektor vid Socialmedicin, Sahlgrenska Akademin Göteborgs universitet Överläkare FOUU Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Fredrik Spak Docent, lektor vid Socialmedicin, Sahlgrenska Akademin Göteborgs universitet Överläkare FOUU primärvården Göteborg Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (1982:763)

Läs mer

Förslag till yttrande över motion om att inrätta en barnombudsman i Katrineholms kommun

Förslag till yttrande över motion om att inrätta en barnombudsman i Katrineholms kommun Vård- och omsorgsnämndens handling nr 17/2013 TJÄNSTESKRIVELSE 1 (5) Vår handläggare Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Vård- och omsorgsnämnden Förslag till yttrande över motion om att inrätta

Läs mer

När den egna kraften inte räcker till Västeråsmoderaternas program för sociala frågor för 2014-2018

När den egna kraften inte räcker till Västeråsmoderaternas program för sociala frågor för 2014-2018 När den egna kraften inte räcker till Västeråsmoderaternas program för sociala frågor för 2014-2018 1 När den egna kraften inte räcker till Samhällets skyddsnät ska ge trygghet och stöd till människor

Läs mer

Policy för att förbättra tillgängligheten för personer med funktionsnedsättning

Policy för att förbättra tillgängligheten för personer med funktionsnedsättning Sida 1/9 Policy för att förbättra tillgängligheten för personer med funktionsnedsättning Arbetet med att öka tillgängligheten har sin utgångspunkt i den humanistiska människosynen, vilket innebär att alla

Läs mer

BARN HAR EGNA RÄTTIGHETER?

BARN HAR EGNA RÄTTIGHETER? VISSTE DU ATT BARN HAR EGNA RÄTTIGHETER? DE MÄNSKLIGA RÄTTIGHETERNA GÄLLER ALLA OAVSETT ÅLDER. FN:S KONVENTION OM KOM TILL FÖR ATT TRYGGA BARNETS SÄRSKILDA BEHOV OCH INTRESSEN. ALLA BARN ÄR JÄMLIKA KONVENTIONEN

Läs mer

1 (5) 5.5 Regelbok Barnhälsovård

1 (5) 5.5 Regelbok Barnhälsovård 1 (5) 5.5 Regelbok Barnhälsovård 1 2 (5) Regelbok för Barnhälsovården 5.5.1 Bakgrund Barnhälsovården inom vårdcentralen ska aktivt erbjuda ett generellt program med hälsoövervakning, regelbunden sköterskekontakt

Läs mer

E 1 Narkotikafrågan i det mångkulturella Sverige

E 1 Narkotikafrågan i det mångkulturella Sverige E 1 Narkotikafrågan i det mångkulturella Sverige Sverige mot narkotika Seminarieblock E, kl. 10.15-11.00 2 oktober, 2015, Landskrona Adj professor Solvig Ekblad, Karolinska Institutet leg psykolog på Akademiskt

Läs mer

Lisa Berg. PhD, forskare vid CHESS. lisa.berg@chess.su.se

Lisa Berg. PhD, forskare vid CHESS. lisa.berg@chess.su.se Lisa Berg PhD, forskare vid CHESS lisa.berg@chess.su.se Lagen om barn som anhöriga Hälso- och sjukvården ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon

Läs mer

Barn som far illa. Steven Lucas. Barnhälsovårdsöverläkare, med. dr. Akademiska barnsjukhuset Uppsala

Barn som far illa. Steven Lucas. Barnhälsovårdsöverläkare, med. dr. Akademiska barnsjukhuset Uppsala Barn som far illa Steven Lucas Barnhälsovårdsöverläkare, med. dr. Akademiska barnsjukhuset Uppsala Vilka barn far illa? Barnmisshandel Sexuella övergrepp Psykiskt våld Barn som bevittnar våld i hemmet

Läs mer

Barns strategier och ekonomisk utsatthet

Barns strategier och ekonomisk utsatthet Södertälje 22/10 2015 Barns strategier och ekonomisk utsatthet Stina Fernqvist, forskare i sociologi Institutet för bostads- och urbanforskning (IBF) Uppsala Universitet stinafernqvist@ibf.uu.se Upplägg

Läs mer

Lyft ungas hälsa. Program för hälso- och sjukvård för barn och unga. Folkpartiet Liberalerna i Västra Götaland Mandatperioden 2011-2014

Lyft ungas hälsa. Program för hälso- och sjukvård för barn och unga. Folkpartiet Liberalerna i Västra Götaland Mandatperioden 2011-2014 Lyft ungas hälsa Program för hälso- och sjukvård för barn och unga Folkpartiet Liberalerna i Västra Götaland Mandatperioden 2011-2014 2 Hälsan grundläggs tidigt i barnaåren. De förhållanden som råder under

Läs mer

Våld i nära relationer 2009-2010 Tjörns kommun

Våld i nära relationer 2009-2010 Tjörns kommun Våld i nära relationer 2009-2010 Tjörns kommun Inledning Att slippa utsättas för våld och övergrepp är en förutsättning mänskliga rättigheter. FN:s deklaration om avskaffande av våld mot kvinnor antogs

Läs mer

Projektplan inför handlingsplan mot ekonomisk utsatthet bland barn.

Projektplan inför handlingsplan mot ekonomisk utsatthet bland barn. Tjänsteskrivelse 2015-05-20 Handläggare: FHN 2014.0050 Folkhälsonämnden Projektplan inför handlingsplan mot ekonomisk utsatthet bland barn. Sammanfattning Den 7 januari beslutade kommunstyrelsen att uppdra

Läs mer

Våld i nära relationer 2009-2010 Tjörns kommun

Våld i nära relationer 2009-2010 Tjörns kommun Våld i nära relationer 2009-2010 Tjörns kommun Tjörn Möjligheternas ö Inledning Att slippa utsättas för våld och övergrepp är en förutsättning mänskliga rättigheter. FN:s deklaration om avskaffande av

Läs mer

Kort om Barnkonventionen

Kort om Barnkonventionen Kort om Barnkonventionen Alla barn har egna rättigheter Den 20 november 1989 är en historisk dag för världens barn. Då antog FNs generalförsamling konventionen om barnets rättigheter, som nu är internationell

Läs mer

Framtiden börjar med barnen trygga och jämlika uppväxtvillkor i Västra Götalandsregionen

Framtiden börjar med barnen trygga och jämlika uppväxtvillkor i Västra Götalandsregionen Framtiden börjar med barnen trygga och jämlika uppväxtvillkor i Västra Götalandsregionen Socialdemokraterna i Västra Götalandsregionen 2 (8) Innehållsförteckning Framtiden börjar med barnen... 3 Hälsa

Läs mer

Social hållbarhet och erfarenhetsutbyte. Sötåsens Naturbruksgymnasium, Töreboda 17 april 2015

Social hållbarhet och erfarenhetsutbyte. Sötåsens Naturbruksgymnasium, Töreboda 17 april 2015 Social hållbarhet och erfarenhetsutbyte Sötåsens Naturbruksgymnasium, Töreboda 17 april 2015 Välkommen Kommunstyrelsens ordförande Bengt Sjöberg hälsade alla välkomna till Töreboda. Han berättade om kommunens

Läs mer

Barnens Rättigheter Manifest

Barnens Rättigheter Manifest Barnens Rättigheter Manifest Barn utgör hälften av befolkningen i utvecklingsländerna. Omkring 100 miljoner barn lever i Europeiska Unionen. Livet för barn världen över påverkas dagligen av EU-politik,

Läs mer

Handlingsplan - våld i nära relation 2015-2017. Fastställd av socialnämnden 2015-09-23

Handlingsplan - våld i nära relation 2015-2017. Fastställd av socialnämnden 2015-09-23 Handlingsplan - våld i nära relation 2015-2017 Fastställd av socialnämnden 2015-09-23 Tyresö kommun 2 (9) Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 2 Inriktning... 3 2.1 Syfte... 3 2.2 Mål... 3 2.3 Målgrupp...

Läs mer

Resultatrapport Enkät till skol-, distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare hösten 2008

Resultatrapport Enkät till skol-, distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare hösten 2008 2009-01-07 Resultatrapport Enkät till skol-, distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare hösten 2008 Sammanfattning Under hösten har 1533 skol-, distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare svarat

Läs mer

Strategi för Kulturrådets arbete med

Strategi för Kulturrådets arbete med Strategi för Kulturrådets arbete med kultur och hälsa 2010 2012 Statens kulturråd 2010 Kulturrådet, Box 27215, 102 53 Stockholm Besök: Borgvägen 1 5 Tel: 08 519 264 00 Fax: 08 519 264 99 E-post: kulturradet@kulturradet.se

Läs mer

Program Våld i nära relationer Landstinget Västmanland

Program Våld i nära relationer Landstinget Västmanland D nr LTV Kompetenscentrum för hälsa Faställd av Lennart Iselius Hälso- och sjukvårdsdirektör Handläggare Ann-Sophie Hansson Folkhälsochef 2011-07-20 1 (7) Program Våld i nära relationer Landstinget Västmanland

Läs mer

En god hälsa på lika villkor

En god hälsa på lika villkor En god hälsa på lika villkor En god hälsa på lika villkor Sjöbo kommuns invånare ska ha en god hälsa oavsett kön, ålder, etnicitet och religion ska alla må bra. Folkhälsorådet i Sjöbo arbetar för att skapa

Läs mer

LIKABEHANDLINGSPLAN SJÖSTIERNANS FÖRSKOLA

LIKABEHANDLINGSPLAN SJÖSTIERNANS FÖRSKOLA LIKABEHANDLINGSPLAN SJÖSTIERNANS FÖRSKOLA 2011-10-18 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Innehållsförteckning sid 1 Inledning och regelverk sid 2-3 Vad står begreppen för? sid 4-5 Diskriminering Trakasserier och kränkande

Läs mer

Barnmisshandel - Barns utsatthet och behov av stöd. Moa Mannheimer, enhetschef, leg psykolog. Bup Traumaenhet Moa.mannheimer@sll.

Barnmisshandel - Barns utsatthet och behov av stöd. Moa Mannheimer, enhetschef, leg psykolog. Bup Traumaenhet Moa.mannheimer@sll. Barnmisshandel - Barns utsatthet och behov av stöd Moa Mannheimer, enhetschef, leg psykolog Bup Traumaenhet Moa.mannheimer@sll.se BUP Traumaenhet, Stockholm Behandling & kunskapsspridning 1. Barn och unga

Läs mer

Känner du till barnens mänskliga rättigheter?

Känner du till barnens mänskliga rättigheter? Känner du till barnens mänskliga rättigheter? Alla omfattas av de mänskliga rättigheterna, även alla barn. SVENSKA RUOTSI Som barn betraktas människor under 18 år. Vad innebär FN:s konvention om barnets

Läs mer

Ett barn är varje människa under 18 år

Ett barn är varje människa under 18 år barns rätt åstorp Ett barn är varje människa under 18 år Åstorp - Söderåsstaden där människor och företag möts och växer www.astorp.se barns rätt åstorp är en policy med syftet att stärka barns och ungas

Läs mer

Elizabeth Englundh Socionom, Fil. Dr I PEDAGOGIK. Sveriges Kommuner och Landsting 1 september 2011

Elizabeth Englundh Socionom, Fil. Dr I PEDAGOGIK. Sveriges Kommuner och Landsting 1 september 2011 Elizabeth Englundh Socionom, Fil. Dr I PEDAGOGIK Sveriges Kommuner och Landsting 1 september 2011 1 Bakgrund Kommun Frivilligorganisation Myndighet (BO) Landsting 2 Regeringens proposition 2009/10:232

Läs mer

Verksamhetsbeskrivning

Verksamhetsbeskrivning Verksamhetsbeskrivning Psykologer för Mödra- och barnhälsovården i Västra Götalandsregionen Foto: Viktoria Svensson Reviderad version Augusti 2011 Följande dokument har arbetats fram för att beskriva psykologfunktionen,

Läs mer

Politisk viljeinriktning för tillämpning av sjukdomsförebyggande metoder i Uppsala- Örebroregionen, baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer

Politisk viljeinriktning för tillämpning av sjukdomsförebyggande metoder i Uppsala- Örebroregionen, baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Slutförslag 2012-02-02 Politisk viljeinriktning för tillämpning av sjukdomsförebyggande metoder i Uppsala- Örebroregionen, baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden

Läs mer

Lagstiftning kring samverkan

Lagstiftning kring samverkan 1(5) Lagstiftning kring samverkan För att samverkan som är nödvändig för många barn och unga ska komma till stånd finns det bestämmelser om det i den lagstiftning som gäller för de olika verksamheterna

Läs mer

November 2005. Mänskliga rättigheter. Barnets rättigheter. En lättläst skrift om konventionen om barnets rättigheter

November 2005. Mänskliga rättigheter. Barnets rättigheter. En lättläst skrift om konventionen om barnets rättigheter Mänskliga rättigheter November 2005 Barnets rättigheter En lättläst skrift om konventionen om barnets rättigheter Mänskliga rättigheter Barnets rättigheter En lättläst skrift om konventionen om barnets

Läs mer

FNs Konvention om Barnets rättigheter

FNs Konvention om Barnets rättigheter FNs Konvention om Barnets rättigheter I teori och praktik Eva Geidenmark 1 Förmiddagens program Introduktion till barnkonventionen Historik Innehåll Uppföljning Arbeta praktiskt med barnkonventionen Barnets

Läs mer

Barn- och ungdomspolitisk handlingsplan för Kumla kommun

Barn- och ungdomspolitisk handlingsplan för Kumla kommun ungdomspolitisk handlingsplan för Kumla kommun Antagen av kommunfullmäktige 2005-11-21, 112 ungdomspolitisk handlingsplan för Kumla kommun Baserad på FN:s barnkonvention Bakgrund FN:s barnkonvention innebär

Läs mer

Kommission för ett socialt hållbart Malmö Vinnare av Sveriges Arkitekters Planpris 2014

Kommission för ett socialt hållbart Malmö Vinnare av Sveriges Arkitekters Planpris 2014 Kommission för ett socialt hållbart Malmö Vinnare av Sveriges Arkitekters Planpris 2014 HEMSIDA: www.malmo.se/kommission BLOGG: www.malmokommissionen.se Josephine Nellerup Planchef/avdelningschef Stadsbyggnadskontoret

Läs mer

Månadsbladet NY VÄGLEDNING FÖR BARNHÄLSOVÅRD. nr 4, april 2014

Månadsbladet NY VÄGLEDNING FÖR BARNHÄLSOVÅRD. nr 4, april 2014 Månadsbladet nr 4, april 2014 NY VÄGLEDNING FÖR BARNHÄLSOVÅRD Barn i Sverige har rätt till en likvärdig vård för sin fysiska, psykiska och sociala hälsa oavsett var de bor. Barnhälsovården har en särskilt

Läs mer

Dokumenttyp Fastställd av Beslutsdatum Reviderat Vård- och omsorgsnämnden, 2015-09-29 Utbildningsnämnden Dokumentansvarig Förvaring Dnr

Dokumenttyp Fastställd av Beslutsdatum Reviderat Vård- och omsorgsnämnden, 2015-09-29 Utbildningsnämnden Dokumentansvarig Förvaring Dnr Dokumenttyp Fastställd av Beslutsdatum Reviderat Vård- och omsorgsnämnden, 2015-09-29 Utbildningsnämnden Dokumentansvarig Förvaring Dnr Dokumentinformation Riktlinje för samverkan mellan socialtjänst barn

Läs mer

Alkohol- och drogpolitiskt program för Säters kommun SÄTERS KOMMUN Kommunstyrelsen

Alkohol- och drogpolitiskt program för Säters kommun SÄTERS KOMMUN Kommunstyrelsen Fastställt av kommunfullmäktige 2010-03-25 Alkohol- och drogpolitiskt program för Säters kommun SÄTERS KOMMUN Kommunstyrelsen Innehållsförteckning 1. Inledning...3 2. Bakgrund...3 3. Syfte...3 4. Mål...3

Läs mer

Plan mot diskriminering och kränkande behandling. Falköpings kommun Förskolan Fyren Stenstorp

Plan mot diskriminering och kränkande behandling. Falköpings kommun Förskolan Fyren Stenstorp Plan mot diskriminering och kränkande behandling Falköpings kommun Förskolan Fyren Stenstorp 2015/2016 1 Plan mot diskriminering och kränkande behandling för Förskolan Fyren i Stenstorp Lagstiftning Förskolan

Läs mer

Barnrättskonsekvensanalys

Barnrättskonsekvensanalys Barnrättskonsekvensanalys på förslag till förändring gällande ansvar och uppdrag för barn och unga med neuropsykiatrisk problematik SID 1(8) Innehåll Inledning... 3 BKAs tre steg... 3 Aktuell frågeställning...

Läs mer

Januari 2008. Mänskliga rättigheter. Barnets rättigheter. En lättläst skrift om konventionen om barnets rättigheter

Januari 2008. Mänskliga rättigheter. Barnets rättigheter. En lättläst skrift om konventionen om barnets rättigheter Mänskliga rättigheter Januari 2008 Barnets rättigheter En lättläst skrift om konventionen om barnets rättigheter Mänskliga rättigheter Barnets rättigheter En lättläst skrift om konventionen om barnets

Läs mer

Distrikt Skåne Verksamhetsplan 2015-2016

Distrikt Skåne Verksamhetsplan 2015-2016 Verksamhetsplan 2015-16 Distrikt Skåne Verksamhetsplan 2015-2016 Rädda Barnen kämpar för barns rättigheter. Vi väcker opinion och stöder barn i utsatta situationer - i Sverige och i världen. Verksamhetsplan

Läs mer

Jag misstänker att ett barn far illa i hemmet, men jag är osäker på om jag skall anmäla. Tänk om jag har fel? Hur skall jag göra?

Jag misstänker att ett barn far illa i hemmet, men jag är osäker på om jag skall anmäla. Tänk om jag har fel? Hur skall jag göra? Anmälan Jag misstänker att ett barn far illa i hemmet, men jag är osäker på om jag skall anmäla. Tänk om jag har fel? Hur skall jag göra? Att anmäla en misstanke om t ex barnmisshandel, föräldrars missbruk

Läs mer

Deltagande i Partnerskapet för barnets rättigheter i praktiken 2016-2019

Deltagande i Partnerskapet för barnets rättigheter i praktiken 2016-2019 KOMMUNLEDNINGSKONTORET Handläggare Hagström Ingela Datum 2015-08-19 Diarienummer KSN-2015-1584 Kommunstyrelsen Deltagande i 2016-2019 Förslag till beslut Kommunstyrelsen föreslås besluta att Uppsala kommun

Läs mer

- Barn mår bra med en nära kontakt med sin pappa, och bäst med båda föräldrarna!

- Barn mår bra med en nära kontakt med sin pappa, och bäst med båda föräldrarna! Idag har vi ca 400 000 barn 1 som lever med ökad risk till psykiskt och fysisk ohälsa, stadigvarande hos endast en förälder (oftast mamman). Samtidigt ser vi tydliga ökningar av vårdnadstvister där pappan

Läs mer

Barnkonventionen i korthet

Barnkonventionen i korthet Barnkonventionen i korthet Vad är barnkonventionen? Den 20 november 1989 antog FN:s generalförsamling konventionen om barnets rättigheter. Fram till idag har 192 stater anslutit sig till Barnkonventionen.

Läs mer

Landstingsstyrelsens beslut. Protokollsutdrag dokument till Landstingsdirektören Akten

Landstingsstyrelsens beslut. Protokollsutdrag dokument till Landstingsdirektören Akten Landstingsstyrelsen PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2009-11-10 LS-LED09-687 156 Funktionsnedsättning Policy inom Landstinget Sörmland 2010-2014. LF Landstingsstyrelsens beslut 1. Landstingsstyrelsen återremitterar

Läs mer

Barn som anhöriga. Nora Kathy, Pernilla Arvidsson, Christoffer Eliasson

Barn som anhöriga. Nora Kathy, Pernilla Arvidsson, Christoffer Eliasson Barn som anhöriga Nora Kathy, Pernilla Arvidsson, Christoffer Eliasson Kunskapscentrum för Barnhälsovård Fortbildning Kunskaps- och informationsspridning Stöd till verksamheter Externa föreläsningar Samverkan

Läs mer

ÖREBRO LÄNS LANDSTING. Hälsofrämjande skolutveckling Tobaksfria ungdomar 4 april 2011

ÖREBRO LÄNS LANDSTING. Hälsofrämjande skolutveckling Tobaksfria ungdomar 4 april 2011 Hälsofrämjande skolutveckling Tobaksfria ungdomar 4 april 2011 IUP Åt vilket håll? ANDT Jämställdhet Måluppfyllelse Kunskapskrav Hälsa Föräldrar Sex-och samlevnad. Inlärning Meritvärde Mobbning Skolreform

Läs mer

Tvärprofessionella samverkansteam

Tvärprofessionella samverkansteam Tvärprofessionella samverkansteam kring psykisk skörhet/sjukdom under graviditet och tidigt föräldraskap www.sll.se Barnets bästa skall alltid komma i främsta rummet. Artikel 3 FN:s konvention om barns

Läs mer

Elizabeth Englundh Socionom, Fil. Dr I PEDAGOGIK

Elizabeth Englundh Socionom, Fil. Dr I PEDAGOGIK Elizabeth Englundh Socionom, Fil. Dr I PEDAGOGIK Sveriges Kommuner och Landsting elizabeth.englundh@skl.se Konventionens genomförande i Sverige Statlig nivå BO Frivilligorganisationer Lag om barnombudsman

Läs mer

Handlingsplan Våld i nära relationer. Socialnämnden, Motala kommun

Handlingsplan Våld i nära relationer. Socialnämnden, Motala kommun Handlingsplan Våld i nära relationer Socialnämnden, Motala kommun Beslutsinstans: Socialnämnden Diarienummer: 13/SN 0184 Datum: 2013-12-11 Paragraf: SN 192 Reviderande instans: Diarienummer: Datum: Paragraf:

Läs mer

Kunskap till praktik. Utveckling av missbruks- och beroendevården

Kunskap till praktik. Utveckling av missbruks- och beroendevården Kunskap till praktik Utveckling av missbruks- och beroendevården Utveckling av missbruks- och beroendevården Kunskap till praktik är ett utvecklingsarbete som startade i maj 2008 inom Sveriges Kommuner

Läs mer

Ge papperslösa patienter vård!

Ge papperslösa patienter vård! Ge papperslösa patienter vård! Ställningstagande för allas rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor Svensk sjuksköterskeförening och Sjuksköterskornas etiska råd Introduktion Människors rätt till

Läs mer

Syfte Att synliggöra barnets situation i konflikter gällande vårdnad, boende, umgänge.

Syfte Att synliggöra barnets situation i konflikter gällande vårdnad, boende, umgänge. 1 Slutrapport till länsstyrelsen ang. Projektet Biff 2 2008-08-25-2010-06-01 gällande barn till missbrukare, barn som bevittnat våld och barn till föräldrar med psykisk ohälsa. Bakgrund/sammanfattning

Läs mer

Hälsovård för äldre en investering för framtiden

Hälsovård för äldre en investering för framtiden Hälsovård för äldre en investering för framtiden Hälsovård för äldre - en investering för framtiden Vårdförbundet vill se en tydlig plan för att förebygga ohälsa. Genom att införa ett nationellt program

Läs mer

När föräldrarna inte mår bra påverkar det barnen. Utvecklingsarbete kring barn i familjer med missbruk, psykisk ohälsa eller våld

När föräldrarna inte mår bra påverkar det barnen. Utvecklingsarbete kring barn i familjer med missbruk, psykisk ohälsa eller våld När föräldrarna inte mår bra påverkar det barnen Utvecklingsarbete kring barn i familjer med missbruk, psykisk ohälsa eller våld Folkhälsomyndigheten, 2014 Denna titel kan beställas från: Folkhälsomyndighetens

Läs mer

Nationell kartläggning Barns och ungdomars psykiska hälsa

Nationell kartläggning Barns och ungdomars psykiska hälsa 1 (7) UNGDOMARS PSYKISKA HÄLSA UTDRAG/SAMMANSTÄLLNING DNR: KS/2010:160 HANDLÄGGARE Folkhälsoutvecklare Ylva Bryngelsson TELEFON 0522-69 61 48 ylva.bryngelsson@uddevalla.se Nationell kartläggning Barns

Läs mer

Överenskommelse om idéburet offentligt partnerskap

Överenskommelse om idéburet offentligt partnerskap Överenskommelse om idéburet offentligt partnerskap Bakgrund Målet för landstinget i Uppsala län är en god hälsa för alla länsinvånare. Landstinget ansvarar främst för hälso- och sjukvård men skapar också

Läs mer

INNEHÅLL FÖRORD K APITEL 1 TRYGGHETSARBETET K APITEL 2 FORSKNING OCH ERFARENHET K APITEL 3 KVALITETSARBETE K APITEL 4

INNEHÅLL FÖRORD K APITEL 1 TRYGGHETSARBETET K APITEL 2 FORSKNING OCH ERFARENHET K APITEL 3 KVALITETSARBETE K APITEL 4 1 FÖRORD K APITEL 1 TRYGGHETSARBETET K APITEL 2 FORSKNING OCH ERFARENHET K APITEL 3 KVALITETSARBETE K APITEL 4 S STRUKTUR K APITEL 5 FRÄMJANDE ARBETE K APITEL 6 FÖREBYGGANDE ARBETE K APITEL 7 UPPTÄCKA

Läs mer

SOSFS 2012:6 (S) Föreskrifter och allmänna råd. Bostad med särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2012:6 (S) Föreskrifter och allmänna råd. Bostad med särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2012:6 (S) Föreskrifter och allmänna råd Bostad med särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer