Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1998:35) för verkställigheten av förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa

Transkript

1 Aktuell lydelse Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1998:35) för verkställigheten av förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa Inledande bestämmelser 1 I denna författning ges föreskrifter om tandvård enligt förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Särskilda föreskrifter för ersättningsberäkningen finns i bilaga till dessa föreskrifter. Tandvårdsräkning 2 Vårdgivaren skall till Försäkringskassan lämna de uppgifter som framgår av Försäkringskassan fastställt formulär för tandvårdsräkning. Vårdgivaren skall tillsammans med tandvårdsräkningar som ges in till Försäkringskassan även lämna uppgift på det totala beloppet tandvårdsersättning som räkningarna uppgår till. (RFFS 2004:34) 3 Om en vårdgivare utfört tandvård åt en patient som inte är bosatt i Sverige men som, enligt vad som följer av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen eller en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan Sverige och annan stat, har rätt till vårdförmåner, skall till tandvårdsräkningen avseende en sådan patient fogas ett intyg som visar att patienten har rätt till tandvården. Om intyget som anges i första stycket saknas skall vårdgivaren lämna sådana uppgifter om patienten att Försäkringskassan kan utfärda ett intyg eller, om så behövs, begära det från den behöriga institutionen. (RFFS 2004:34) 4 När tandvårdsersättning för en åtgärd räknas efter tidsåtgång anges på tandvårdsräkningen den tid som gått åt för att genomföra åtgärden. Antalet minuter som gått åt för att genomföra åtgärden avrundas till närmaste tal, som är jämnt delbart med fem. Tid för avbrott i en behandling får inte räknas med om avbrottet sker utan att patientens tillstånd kräver det. 5 Försäkringskassan skall betala ut tandvårdsersättning till vårdgivaren senast 30 dagar efter den dag Försäkringskassan fick vårdgivarens tandvårdsräkning. Om det finns särskilda skäl får ersättningen betalas ut vid en senare tidpunkt. Försäkringskassan skall dokumente- 1

2 ra anledningen till att tandvårdsersättning inte har betalats ut till en vårdgivare inom 30 dagar. (RFFS 2004:34) Förhandsprövning 6 Förhandsprövning av behandlingsförslag skall oavsett behandlingens omfattning alltid göras utöver vad som anges i 17 och 18 förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa 1. vid behandling med implantationsprotetik, 2. om patienten kan antas vara berättigad till ersättning för kostnader för tandvård enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, samt 3. vid sådan behandling som avses 16 fjärde stycket förordningen om tandvårdstaxa. (RFFS 1999:3) 7 Ändras förutsättningarna under en pågående behandlingsomgång så att behandlingens omfattning kommer att överskrida de gränser som anges i 17 andra stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa skall vårdgivaren omedelbart lämna in en begäran om förhandsprövning till Försäkringskassan. (RFFS 2004:34) 8 I de fall en behandling har förhandsprövats av Försäkringskassan skall vårdgivaren lämna in en ny begäran om förhandsprövning om den planerade behandlingens omfattning behöver ändras eller om behandlingen behöver utföras på ett annat sätt. (RFFS 2004:34) 9 Om vårdgivaren begär tandvårdsersättning enligt 21 andra stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa skall denne lämna in en begäran om förhandsprövning till Försäkringskassan för bedömning i efterhand. (RFFS 2004:34) 10 En förhandsprövning skall göras i två steg när resultatet av en förberedande behandling behöver avvaktas innan den slutliga behandlingen bestäms. I det första steget prövar Försäkringskassan dels förslaget till förberedande behandling, dels ett preliminärt förslag till slutlig behandling. I det andra steget prövas förslaget till slutlig behandling. (RFFS 2004:34) 11 Ett beslut om förhandsprövning avseende tandvård för personer som avses i 9 eller 13 förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa gäller ett år om det inte finns särskilda skäl för att beslutet skall gälla under en längre tid. Övriga beslut om förhandsprövning gäller ett år från det att Försäkringskassan fattat sitt beslut. (RFFS 2004:34) 2 12 Begäran om, och i förekommande fall kostnadsberäkning till, förhandsprövning skall göras enligt formulär som fastställs av Försäkringskassan. Röntgenbilder och annat underlag som fordras för bedömningen skall lämnas in till Försäkringskassan tillsammans med begäran om förhandsprövning. Den tid som handläggningen i ett ärende om förhandsprövning tar hos Försäkringskassan räknas inte in i behandlingsomgångens längd.

3 Längden på en behandlingsomgång regleras i 12 tredje stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. (RFFS 2004:34) 13 har upphävts genom (RFFS 2001:11) har upphävts genom (RFFS 2004:34). ÖVERGÅNGSBESTÄMMELSER RFFS 1998:35 1. Denna författning träder i kraft den 1 januari Genom författningen upphävs Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1980:22) för verkställigheten av tandvårdstaxan (1973:638) m.m., Riksförsäkringsverkets kungörelse (RFFS 1986:13) med vissa föreskrifter vid tillämpningen av tandvårdstaxan (1973:638) och Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1991:20) om central bedömningsnämnd i tandvårdsfrågor. 3. Har ett kirurgiskt ingrepp för implantat i en käke inletts före den 1 januari 1999 men inte slutförts vid denna tidpunkt gäller bestämmelserna som avser sådana behandlingar i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1980:22) för verkställigheten av tandvårdstaxan (1973:638) m.m. för återstående kirurgiska ingrepp i käken. 4. För den som påbörjat sådan tandbehandling som avses i 9 tandvårdstaxan (1973:638) före den 1 januari 1999 fortsätter äldre bestämmelser som avser sådana behandlingar i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1980:22) för verkställigheten av tandvårdstaxan (1973:638) m.m. att gälla till dess behandlingsperioden är avslutad, dock längst till utgången av juni I fråga om övriga förhandsprövade behandlingar som påbörjats före den 15 november 1998 fortsätter äldre bestämmelser som avser sådana behandlingar i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1980:22) för verkställigheten av tandvårdstaxan (1973:638) m.m. att gälla, dock längst till utgången av juni Tandregleringar och behandlingar med implantat och tillhörande protetik som påbörjats före den 15 november 1998 får slutföras enligt äldre bestämmelser. 6. I fråga om övriga behandlingar som påbörjats före den 1 januari 1999 gäller bestämmelserna i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1980:22) för verkställigheten av tandvårdstaxan (1973:638) m.m. för den del av åtgärderna som utförts före den 1 januari 1999 medan bestämmelserna i de nya föreskrifterna gäller för de åtgärder som utförts efter detta datum. 7. I fråga om protetiska arbeten utförda före den 1 januari 1999 skall bestämmelserna som avser tillämpningen av 8 tandvårdstaxan (1973:638) om vad som gäller när sådana arbeten behöver göras om i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1980:22) för verkställigheten av tandvårdstaxan (1973:638) m.m. fortsätta att gälla. 8. Arvode för en behandlingsåtgärd eller del därav som skall beräknas enligt äldre bestämmelser skall redovisas åtskilt från arvode som skall beräknas enligt de från den 1 januari 1999 gällande bestämmelserna. 9. Beslut av Malmö allmänna försäkringskassa, Malmöhus läns allmänna försäkringskassa och Kristianstads läns allmänna försäkrings- 3

4 kassa att föra upp tandläkare på förteckning som avses i 2 kap. 3 lagen (1962:381) om allmän försäkring skall från och med den 1 januari 1999 gälla som beslut om uppförande på förteckning hos Skåne läns allmänna försäkringskassa. 10. Beslut av Bohusläns allmänna försäkringskassa, Göteborgs allmänna försäkringskassa, Skaraborgs läns allmänna försäkringskassa och Älvsborgs läns allmänna försäkringskassa att föra upp tandläkare på förteckning som avses i 2 kap. 3 lagen (1962:381) om allmän försäkring skall från och med den 1 januari 1999 gälla som beslut om uppförande på förteckning hos Västra Götalands läns allmänna försäkringskassa. 11. En begäran om att föras upp på förteckning enligt 2 kap. 3 lagen (1962:381) allmän försäkring som gjorts före ikraftträdandet skall prövas enligt äldre bestämmelser. RFFS 1999:3 Denna författning träder i kraft 1 vecka efter den dag, då författningen enligt uppgift på den utkommit från trycket i Riksförsäkringsverkets författningssamling. Den nya lydelsen av bilagan Avdelning B, Protetik och tandreglering, med undantag av åtgärd 83, tillämpas dock för tiden från och med den 1 januari RFFS 2001:11 Denna författning träder i kraft den 1 november RFFS 2002:9 Denna författning träder i kraft den 1 juli RFFS 2004:34 Denna författning träder i kraft den 1 januari BILAGA Bilagan ändrad senast genom RFFS 2002:9. Särskilda föreskrifter för ersättningsberäkning Föreskrifterna avser endast vårdgivarens debitering av tandvårdsersättning och inte debitering av patientavgift. I denna bilaga finns särskilda föreskrifter för ersättningsberäkning enligt tandvårdstaxan. Åtgärderna delas in i avdelning A. Bastandvård och avdelning B. Protetik och tandreglering. Under respektive avdelning redovisas till avdelningen hörande åtgärder. Åtgärderna inom avdelningen är grupperade under rubriker. För vissa åtgärdsgrupper finns gemensamma föreskrifter vilka redovisas direkt under rubriken. Under respektive åtgärd redovisas i förekommande fall föreskrifter om vad som ingår i åtgärden och/eller hur åtgärden får debiteras. 4 Avdelning A. Bastandvård

5 Debitering av tandvårdsersättning i denna avdelning avser ett behandlingstillfälle. Med behandlingstillfälle avses ett tillfälle då patienten besöker tandläkare eller tandhygienist. 1. Åtgärder för undersökning, diagnostik och rådgivning I röntgenåtgärderna nedan ingår exponering, framtagning och analys av bilderna. 11 Undersökning I åtgärden ingår samtliga moment som är nödvändiga för undersökning och diagnostik utifrån varje enskild patients förutsättningar samt nödvändigt antal röntgenbilder, dock inte helstatus (som avser hela munhålan) eller panoramaröntgen förebyggande åtgärder av ringa omfattning 12 Undersökning och diagnostik utförd inom tandhygienistens kompetensområde I åtgärden ingår samtliga moment som är nödvändiga för undersökning och diagnostik utifrån varje enskild patients förutsättningar samt nödvändigt antal röntgenbilder förebyggande åtgärder av ringa omfattning 13 Röntgenundersökning, intraoral, per bild Åtgärden är avsedd att användas vid lägesbestämningar och vid förhandsprövningar i två steg. 14 Panoramaröntgen 15 Röntgenundersökning, komplett för munhålan I åtgärden ingår helstatus inklusive panoramaröntgen. Med helstatus avses röntgen av betandade och tandlösa partier av käkarna. 16 Röntgenundersökning, extraoral, per bild I åtgärden ingår profilröntgenundersökning. 18 Laboratoriekostnader vid mikrobiologisk undersökning Åtgärden avser salivanalys eller bakteriologisk undersökning som utförs i laboratorium. 19 Laboratorieundersökning (PAD) 2. Förebyggande åtgärder 5

6 22 Förebyggande åtgärder och avlägsnande av beläggning, tandsten och överskott samt puts och polering. Behandling av patient med omfattande behandlingsbehov Åtgärden avser omfattande förebyggande vård och sjukdomsbehandling och får endast debiteras en gång per behandlingstillfälle. Tandvårdsersättning för åtgärden får debiteras fler än två gånger per år och patient endast i det fall då patienten lider av en diagnostiserad allvarlig karies- eller tandlossningssjukdom eller det finns risk för en sådan sjukdom. 24 Förebyggande åtgärder av mindre omfattning Åtgärden avser förebyggande vård av mindre omfattning. Tandvårdsersättning för åtgärden får debiteras fler än två gånger per år och patient endast i det fall då patienten lider av en diagnostiserad allvarlig karies- eller tandlossningssjukdom eller det finns risk för sådant tillstånd. 25 Profylaxskena, per skena Tandvårdsersättning för åtgärden får debiteras vid förhöjd kariesrisk, vid hög kariesaktivitet, vid parodontalbehandling, vid infektionsbehandling eller vid behandling av inflammatoriska förändringar. 3. Oralkirurgisk behandling I samtliga åtgärder i denna grupp ingår alla nödvändiga moment inklusive eventuella efterbehandlingar. Undantag, se åtgärd 33 och Tanduttagning, en tand 32 Tanduttagning, varje ytterligare inom samma kvadrant och vid samma behandlingstillfälle 33 Kirurgisk behandling av tandlossningssjukdom, per operationstillfälle Åtgärden inkluderar ingrepp om minst fyra tänder och all efterbehandling inom en månad efter operationstillfället. 34 Operativt avlägsnande av en eller flera tänder, rotspetsoperation, per operationstillfälle Åtgärden inkluderar även retrograd rotfyllning i samband med operationen Övrig kirurgi, biopsi, plastik, enklare parodontalkirurgi vid enstaka tand, per operationstillfälle Vid parodontalkirurgi inkluderar åtgärden ingrepp om en till tre tänder och all efterbehandling inom en månad efter operationstillfället.

7 4. Pulpakirurgisk behandling I samtliga åtgärder i denna grupp ingår alla för behandlingen nödvändiga moment. 41 Upprensning och rotfyllning, en rotkanal 42 Upprensning och rotfyllning, två rotkanaler 43 Upprensning och rotfyllning, tre eller fler rotkanaler 5. Konserverande behandling I samtliga åtgärder i denna grupp ingår alla nödvändiga moment fram till färdig fyllning. Åtgärderna får inte kombineras för samma tand vid samma behandlingstillfälle. 54 Enytsfyllning 55 Flerytsfyllning eller flera ytor på samma tand 56 Kompositkrona, klinikframställd Åtgärden avser kompositkrona härdad i munhålan. 9. Övrig behandling inom bastandvården 91 Undersökning och behandling av akutpatient Med akutpatient avses en patient som söker för rådgivning och behandling av akuta tand- eller munbesvär. Åtgärden innefattar det som kan komma ifråga för att avhjälpa ett akut tillstånd, exempelvis upptagande av anamnes, klinisk undersökning, röntgen och rådgivning i samband med akuta besvär. Tandvårdsersättning för åtgärden får inte kombineras med ersättning för annan åtgärd som görs för att avhjälpa det akuta behovet. Tandvårdsersättning för åtgärden får debiteras även för efterkontroller av traumaskador. Om någon annan behandling än efterkontrollen påbörjas får även lämplig åtgärd debiteras för den aktuella behandlingen. 92 Rådgivning och diagnostik av till specialist remitterad patient (ej protetik och tandreglering) Tandvårdsersättning för åtgärden får debiteras av den specialist som tar emot patienten för rådgivning och diagnostik efter remiss från annan klinik. Tandvårdsersättning får inte debiteras för åtgärden mer än en gång per specialist och remiss. 93 Mjukplastskena för bettfysiologisk behandling, per skena 97 Abonnemang på bastandvård för vuxna under 30 år, per år 7

8 98 Abonnemang på bastandvård för vuxna från 30 år, per år 99 Hjälpmedel Åtgärden innefattar bedömning av behovet av hjälpmedel, utprovning, specialanpassning och framställning av ett individuellt utprovat tandvårdshjälpmedel. Avdelning B. Protetik och tandreglering 6. Behandling med fast protes I samtliga åtgärder i denna grupp ingår allt som krävs för en färdig produkt inklusive friläggande av preparationsgränser, temporär krona, inslipning och efterkontroller. 61 Guldinlägg, laboratorieframställt kompositinlägg och maskinframställt porslinsinlägg (CAD-CAM), flera ytor. Radikulärförankring vid overdenture 62 Laboratorieframställt inlägg, flera ytor, eller krona 63 Gjuten pelare Åtgärden avser gjuten metallpelare med eller utan kappa samt med stift. Åtgärden avser även rothätta och innerhätta, bland annat för teleskopkrona inklusive retentionsrännor. En sektionerad pelare berättigar endast till ett grundbelopp. 64 Klinikframställd pelare Med klinikframställd pelare avses pelare som är förankrad i en icke vital tands rot. 65 Hängande broled, per led 66 Emaljretinerad konstruktion, per stöd Denna åtgärd avser emaljretinerad konstruktion per stödtand oavsett omfattning. 67 Fastsättning av lossnad krona 68 Titankomponenter, material Åtgärden omfattar fixtur, distans och täckskruv. 681 Titankomponenter, enstegsbehandling vid tillämpning av 13 a Åtgärden omfattar antingen kombinationen fixtur, läkdistans, distans och läkhätta eller kombinationen fixtur, distans och läkhätta. 8

9 682 Titankomponenter, tvåstegsbehandling vid tillämpning av 13 a Åtgärden omfattar fixtur, täckskruv, distans och läkhätta. 7. Behandling med avtagbar protes I samtliga åtgärder i denna grupp ingår allt som krävs för en färdig produkt inklusive inslipning, justeringar och efterkontroller inom tre månader. Prefabricerade tänder ingår dock endast i åtgärd Prefabricerade tänder, per styck, material, debiteras inte i kombination med åtgärd Partiell protes, enkel, för temporärt bruk, en till tre tänder 72 Partiell protes, enkel, för temporärt bruk, fyra eller fler tänder 73 Partiell protes med gjutet skelett, klammerförankrad 74 Komplicerad partiell protes och alveolarbarkonstruktion eller protes med stöd av urtagskrona eller attachments 75 Hel över- eller underkäksprotes, per käke, inklusive erforderligt antal prefabricerade tänder Tandvårdsersättning för overdenture (täckprotes) debiteras enligt denna åtgärd. 76 Rebasering och/eller komplicerad lagning av protes Tandvårdsersättning får debiteras för rebasering av protes inom tre månader efter utlämnandet endast om protesen utförts med immediatteknik. 77 Bettskena i hård akrylat, utförd på bettfysiologisk indikation Efterkontroll samt justering inom tre månader ingår i åtgärden. 78 Tillsättning av lossnad protestand 79 Attachments, per styck, material 8. Övriga behandlingar inom protetik 81 Övriga behandlingar, förhandsprövad vård, per timme Åtgärden avser komplexa, udda behandlingar. Dessa behandlingar får debiteras som extra tidstillägg till grundbeloppet för den eller de åtgärder som behandlingen motsvarar. Om behandlingen är så speciell att en åtgärd som motsvarar behandlingen saknas i bilagan till förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa men uppfyller kraven i 6 första stycket samma förordning 9

10 får behandlingen debiteras helt efter tidsåtgång. Tandläkarens och tandteknikerns tid skall särredovisas. 83 Rådgivning och diagnostik av till specialist remitterad patient (protetik och tandreglering) Tandvårdsersättning för åtgärden får debiteras av den specialist som tar emot patienten för rådgivning och diagnostik efter remiss från annan klinik. Tandvårdsersättning för åtgärden får debiteras en gång per specialist och behandlingsomgång. Kirurgisk behandling i samband med implantat 84 Operation avseende käkbensförankrade implantat, högst tre fixturer Åtgärden debiteras per operationstillfälle. Vid tvåstegsteknik innefattar åtgärden såväl fixtur- som distansoperation. Åtgärden innefattar undersökning, förhandsprövning, remiss, remissvar, eventuell sedering och alla arbetsmoment som ingår i fixturoch distansoperationerna samt efterbehandling. Eventuell reoperation inom två år ingår. För titankomponenter, se åtgärd 68, 681 och Operation avseende käkbensförankrade implantat, fler än tre fixturer Se under åtgärd 84. Protetikbehandling i samband med implantat 86 Bro, underkäke Åtgärden innefattar samtliga nödvändiga moment. Åtgärden innefattar även eventuell justering samt nödvändig information om förebyggande åtgärder med instruktioner och övning. Åtgärden avser behandling av hel käke. Utförs istället en overdenture (täckprotes) beräknas underlaget för tandvårdsersättningen enligt åtgärd Bro, överkäke Se under åtgärd Tillägg per fixtur vid delimplantat där krona eller broled utförs i ädelmetall eller titan 89 Overdenture vid implantat Underkonstruktion är inkluderad i grundbeloppet. Prefabricerade tänder ingår i åtgärden. 10 Tandreglering Åtgärderna innefattar konsultation och utredning samt också eventuell behandling för att åstadkomma retention. I grundbeloppen ingår kostnader för band, bågar, brackets och liknande liksom tandteknisk kostnad för avtagbar apparatur.

11 Apparaturbehandling Beräknad behandlingstid 881 Avtagbar apparatur 1/2 år 882 Avtagbar apparatur 1 år 883 Avtagbar apparatur 2 år 884 Fast apparat i en käke 1/2 år 885 Fast apparat i en käke 1 år 886 Fast apparat i en käke 1 1/2 år 887 Fast apparat i en käke 2 år 891 Apparaturbehandling omfattande 1 1/2 år bägge käkarna med fast apparat i minst en käke 892 Apparaturbehandling omfattande 2 år bägge käkarna med fast apparat i minst en käke 893 Apparaturbehandling omfattande 3 år bägge käkarna med fast apparat i minst en käke 894 Fast apparatur i bägge käkarna 2 år 11