Hur utvecklar personalen kompetens? Författare: Karin Karlix Maria Liljeroos Handledare: Miriam Ekstedt

Transkript

1 FoU-centrum Hur utvecklar personalen kompetens? Författare: Karin Karlix Maria Liljeroos Handledare: Miriam Ekstedt

2 Sammanfattning Bakgrund: Kraven på kompetensutveckling för sjuksköterskan är tydliga. I Landstinget Sörmlands Personalpolicy står att arbetsgivaren ska tillsammans med medarbetarna skapa en arbetskultur som främjar lärande och utveckling i arbetet, en lärande organisation. Risken med icke- investerande i kompetensutveckling är att sjuksköterskan väljer yrkesfrämmande arbetsplatser och därigenom förloras viktiga medarbetare inom hälso- och sjukvården. För att stimulera till yrkesmässig växt och samtidigt behålla sjuksköterskor som nått expertstadiet startade hösten-07 ett samarbete mellan FoU-centrum, Hjärtintensiven och Mälardalens högskola. Tio sköterskor från HIA påbörjade sin magisterexamen och lika många projekt startades. Syfte: Syftet var att undersöka hur personalen utvecklar både ämnesspecifik kompetens och omvårdnadskompetens samt vilka effekter det får för omvårdnaden av patienter på en hjärtintensivvårdsavdelning. Metod: Projektet är en longitudinell studie där vi med aktionsforskning som metod avser att mäta effekterna av hur vården förbättras genom kompetenshöjning av sjuksköterskor. För att kunna besvara frågeställningen samlades först data om nuläget, dels genom en fokusgruppsintervju, dels genom en enkät till sjuksköterskor anställda 0-3 år. Resultat: Viktiga teman som framkom var trygghet och otrygghet, balans arbete privatliv samt de svårigheter som finns med att vara ny sjuksköterska. Slutsats: Det är viktigt att det finns utarbetade rutiner och PM på arbetsplatsen. Uppföljning och feedback på dagens arbete efterfrågas. Yrkesmässig reflektion skulle sannolikt kunna underlätta introduktionen. Det finns ett behov av fördjupad medicinsk kunskap om vanliga diagnoser. Ett sätt att fördjupa såväl medicinsk kunskap som omvårdnadskunskap vore att delge sjuksköterskorna på Mälarsjukhuset och primärvården resultaten från de magisteruppsatser inom hjärtsjukvård som har skrivit av sjuksköterskor vid HIA. 1. Introduktion 1.1 Kompetens och kunskapsutveckling inom sjuksköterskeyrket Kraven på kompetensutveckling för sjuksköterskan är tydliga. Enligt SOSFS (1993:17) ansvarar sjuksköterskan för att omvårdnadsarbetet, liksom all annan hälso- och sjukvård, sker inom hälso- och sjukvårdslagstiftningens ram. Detta innebär att omvårdnadsåtgärderna skall genomföras på ett ändamålsenligt sätt och enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Hälso och sjukvården utvecklas kontinuerligt. I sjuksköterskans ansvarsområde ingår det att utvärdera den egna verksamheten och att följa utvecklingen och forskningen inom verksamhetsområdet för att bli förtrogen med nya rön. Detta innebär att sjuksköterskan förutom att genomföra omvårdnadsarbetet måste hålla sig ajour med kunskapsnivån inom sitt yrke. SOSFS (1995:15) rekommenderar att sjuksköterskan genomgår kompetensinriktat lärande i arbetet. För att kunna leva upp till kraven som ställs och för att erfarenheterna från det dagliga arbetet skall fördjupas krävs att sjuksköterskan får tid och möjlighet till reflektion. Sjuksköterskan måste stimuleras till att ta del av och engagera sig i forsknings- och utvecklingsarbete inom sitt område. I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (2005) beskrivs en modell med tre för sjuksköterskan huvudsakliga arbetsområden, nämligen: - Omvårdnadens teori och praktik - Forskning, utveckling och utbildning - Ledarskap Kompetens beskrivs som en förmåga och vilja att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskap och färdigheter. Ett avgörande kompetensområde för sjuksköterskan kommer därför att vara förmågan att söka och använda evidensbaserad kunskap (Socialstyrelsen, 2005). 2

3 Landstinget Sörmlands Personalpolicy beskriver kompetens på följande sätt: Kompetens är, förutom formella kunskaper, färdigheter, erfarenheter och social förmåga. Även värderingar och attityder kan innefattas i kompetensbegreppet. Arbetsgivaren ska tillsammans med medarbetarna skapa en arbetskultur som främjar lärande och utveckling i arbetet, en lärande organisation. I SBU-rapport nr 123 finns en beskrivning av en modell för yrkeskunnandets utveckling i fem steg: sjuksköterskan som nybörjare, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert (Benner, 1984). Att växa in i sjuksköterskerollen kan på ett bra sätt förklaras med Benners forskning som bygger på Dreyfusmodellen. Dreyfusmodellen består av fem stadier där man successivt utvecklas från novis till expert. Som novis saknar man erfarenhet av de situationer i vilka man förväntas prestera. Novisen saknar erfarenhet av de situationer de möter och därför är det viktigt med regler som vägleder deras handlande. Det andra stadiet är Avancerad nybörjare. Avancerade nybörjare är de som kan uppvisa godtagbara prestationer. De har varit med om ett antal verkliga situationer som de har klarat av och genom detta kan de urskilja betydelsefulla aspekter i en viss situation. Först nu börjar de bli medvetna om återkommande mönster i sitt kliniska arbete. Under den första tiden har de nya sjuksköterskorna på de flesta sjukhus en handledare så att de under denna inlärningsperiod kan lära sig att prioritera betydelsefulla aspekter utan risk för vare sig patienter eller den nyblivna sjuksköterskan. Det tredje stadiet kommer efter att man arbetat under liknande omständigheter under två till tre år och benämns som kompetent. Kompetensen utvecklas när sjuksköterskan ser sina handlingar som en del av vården som helhet. Genom detta ser sjuksköterskan vad som är betydelsefullt och vad som kan lämnas därhän. Den kompetenta sjuksköterskan känner att hon behärskar situationen samt att hon kan ta itu med och klara av oförutsedda händelser som kan uppstå i arbetet. På det här stadiet genomför man planerat arbete vilket leder till mer effektiv och organiserad omvårdnad. Det fjärde stadiet innefattar den skicklige sjuksköterskan. Denne lär sig genom erfarenhet vad som kan hända i en viss situation och kan även ändra sig vid nytillkomna faktorer. Den skicklige sjuksköterskan handlar genom att känna igen helhetssituationer och märker när avvikelser infinner sig. Genom detta holistiska tänkande blir beslutsfattandet mindre ansträngande för att nå de långsiktiga mål som krävs för en omvårdnad av hög kvalitet. Det femte och slutgiltiga stadiet är expertstadiet. Här använder sig sjuksköterskan av sin erfarenhet istället för att enbart styras av regler och riktlinjer. När experten ställs inför nya problem där de saknar erfarenhet, plockar de fram sin analytiska förmåga och tar hjälp av regler och riktlinjer (Benner, 1984). 1.2 Betydelsen av kompetensutveckling för sjuksköterskan Duffield (1996) visar i sin undersökning att vidareutbildning påverkar sjuksköterskan positivt. Sjuksköterskan upplever ökad förmåga att identifiera omvårdnadsproblem och erhåller kunskap som möjliggör att forskningsresultat används i vården. Genom kompetensutveckling lär sig sjuksköterskan att ifrågasättandet av vårdstrategier kan ske på ett mer konstruktivt sätt och att undervisning kan bedrivas mer professionellt. Kunskapssökandet ökar och sjuksköterskan blir mer självständig i sitt arbete. Ellis och Nolan (2005) visar i sin undersökning att kompetensutveckling leder till ökad tillfredställelse på arbetsplatsen samt att den höjer kunskapsnivån. Enligt Hughes (2005) upplever sjuksköterskan att kompetensutveckling har positivt inflytande på det praktiska arbetet. Kompetensutveckling ger möjlighet till utvecklande av kliniska färdigheter och därigenom förbättring av vården. Sjuksköterskan ser även kompetensutveckling som en möjlighet till karriärutveckling. 3

4 Enligt Josefsson et al (2006) ökar kompetensutveckling förmågan att kommunicera och skapa argument i vårdsituationer samt ökar medvetenheten om den egna professionen. Horisonten vidgas i vårdarbetet och den enskilda sjuksköterskan upplever ett större självförtroende och trygghet. Pelletier et al (2003) visar att kompetensutveckling är positivt för den enskilda sjuksköterskan genom att den berör olika områden. Kompetensutveckling ger möjlighet till: informationsinsamling inhämtande av kunskap om hälso- och sjukvårdens regelverk deltagande i omvårdnadsdiskussioner identifiering av forskningsfrågor implementering av forskningsresultat i vårdarbetet ökad självständighet i yrket handledning av patienter, kollegor, studenter och anhöriga Rambur et al (2005) visar att vidareutbildning ökar yrkestillfredsställelsen för den individuella sjuksköterskan och att den breddar och fördjupar sjuksköterskans kunskap och yrkesidentitet. 1.3 Betydelse av sjuksköterskans kompetensutveckling för arbetsgivaren Sjuksköterskan har genom sin utbildning en bred möjlighet att välja verksamhet på arbetsmarknaden (Duffield, 1996). Risken med icke- investerande i kompetensutveckling inom sjuksköterskeyrket och därigenom mindre tillfredsställelse på arbetsplatsen är enligt Duffield att sjuksköterskan väljer yrkesfrämmande arbetsplatser och att därigenom förloras viktiga medarbetare inom hälso- och sjukvården. Hughes (2005) påpekar att arbetsgivaren har ett ansvar att möjliggöra och erbjuda kompetensutveckling för sjuksköterskan. Hälso- och sjukvården står under konstant förändring. Ny forskning, evidensbaserad omvårdnad och förändringar inom verksamheter ställer krav på sjuksköterskans kunnande. Ett livslångt lärande och kontinuerlig kompetensutveckling måste förekomma för att vårdkvaliteten ska säkerställas och evidensbaserad omvårdnad kunna tillämpas (Hughes, 2005). Josefsson et al (2006), Rambur et al (2005) och Spence et al (2004) har oberoende av varandra kommit fram till att kompetensutveckling har stor betydelse för sjuksköterskans tillfredsställelse på arbetsplatsen. Personalsatsning i form av kompetensutveckling leder till nöjdare medarbetare och därigenom minskad medarbetarfluktuation. Josefsson et al (2006) preciserar i sin forskning att inte enbart medarbetarfluktuationen sjönk till följd av kompetensutveckling utan att sjuksköterskan även stannar längre inom yrket om det finns en satsning på kompetensutveckling på arbetsplatsen. Spence et al (2004) menar att sjuksköterskan själv anser att det kan ske avsevärda förbättringar på arbetsplatsen genom kompetensutveckling. Dessa förbättringar avspeglar sig i en ökad kunskapsnivå och förbättrade kliniska färdigheter. Kompetensutveckling hjälper sjuksköterskan att tänka annorlunda och att reflektera över hur arbetet genomförs. 1.4 Kompetensutveckling på Hjärtintensiven (HIA) Som ett led att stimulera till yrkesmässig växt och samtidigt behålla sjuksköterskor som nått expertstadiet i vården startade hösten-07 ett samarbete mellan FoU-centrum, Hjärtintensiven (HIA) och Mälardalens högskola. Tio sköterskor från HIA påbörjade sin magisterexamen och lika många projekt startades eller är slutförda. 4

5 1.5 Syfte och frågeställning Syftet med projektet är att undersöka hur personalen utvecklar både ämnesspecifik kompetens och omvårdnadskompetens samt vilka effekter det får för omvårdnaden av patienter på en hjärtintensivvårdsavdelning (HIA). Frågeställning: Ökar ett mentorskap av specialistsjuksköterskor tryggheten för nyutbildade sjuksköterskor på HIA? 2. Metod och material Projektet är en longitudinell studie där vi med aktionsforskning som metod avser att implementera och mäta effekterna av hur vården förbättras genom kompetenshöjning av sjuksköterskor. Kompetenshöjningen innebar: 1) utbildning av 10 sjuksköterskor till magisternivå. 2) genomförande av vårdutvecklingsprojekt som höjer personalens kompetens och utvecklar förmågan att arbeta evidensbaserat. De studier som är startade eller slutförda av de tio sjuksköterskorna är: Maria Liljeroos: Oro och nedstämdhet efter en hjärtinfarkt. Består av 2 delstudier. Syftet med delstudie 1 är att beskriva patienternas dagliga liv den första veckan hemma efter en hjärtinfarkt. Syftet med delstudie 2 att studera om långtidseffekten av ett förändrat informationssätt får konsekvenser i för patienten. Christina Andreae och Åsa Wickman: Standardvårdplaner (SVP). Består av 2 delstudier. Syftet med delstudie 1 är att studera om patientens delaktighet i vård och behandling påverkas genom införande av standardvårdplan. Syftet med delstudie 2 är att beskriva hur patientens specifika omvårdnadsbehov framkom i journalen efter införande av SVP. Lotta Altis: Patienters upplevelse av att leva med en implanterbar defibrillator. Syftet är att beskriva patienters upplevelser av att leva med en implanterbar defibrillator. Jessica Gustavsson: Kvinnor med hjärtinfarkt och sömn. Detta fördjupningsarbete syftar till att karlägga tidigare vårdvetenskaplig forskning kring Obstruktivt-Sömn-Apné-Syndrome (OSAS) samband med hjärtinfarkt. Benny Sahlin: Patientens upplevelse av akut inskjuknande i snabb förmakstakykardi. Syfte är att beskriva patientens upplevelse av akut insjuknande i snabb förmakstakykardi och därmed skapa förutsättningar att förbättra sjukvårdens om händertagande av dessa. Hasse Mälberg: Rutiner före och efter coronarangio och PCI Syftet är att genom en kartläggning ta reda på hur vi i Sverige förbereder och tar hand om patienter efter coronarangiografi och PCI. Anna-Maria Högman: Patienters upplevelse av samsjuklighet att leva med hjärtsvikt och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. 5

6 Syftet är att beskriva patienters upplevelse av samsjuklighet att leva med hjärtsvikt och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Tess Lundin: Patienters upplevelser av hjärtstopp Syftet med studien är att beskriva patienters upplevelser i samband med överlevt hjärtstopp. Projektet planeras att pågå under flera år. För att kunna se tydliga resultat måste ett flertal mätningar slutföras. Analys av data sker kontinuerligt. Aktionsforskning utförs utan att man försöker distansera eller separera sig från den verksamhet eller det område som är subjekt för forskningen. Syftet med aktionsforskningen är att ha en direkt och omedelbar påverkan på forskningsområde. Målet är att bidra till lösningen på människors praktiska problem i en verklig situation. En kritisk framgångsfaktor är att det finns ett väl fungerande samarbete mellan forskarna och dem som forskningen sker på. Avsikten är att de som utför studien och de som blir studerade skall komma till någon form av gemensam insikt och uppnå en gemensam insikt om vad som är bästa sättet att uppnå önskad förändring. Aktionsforskarna hoppas att denna lärdom ska komma genom frivilligt deltagande och aktionsforskningstanken bygger på föreställningen att ny kunskap ökar intresset vilket stimulerar individen att själv lära sig mer. Mätvariabler: Patientenkäten KUPP Nationella kvalitetsregistren Riks-HIA och SEPHIA. En enkät konstruerades för att mäta nyutexaminerade sjuksköterskors trygghet i sin yrkesroll på HIA (anställda 0-3 år). Omvårdnadsåtgärder samt dokumentation i Cross rapport (BMS). I takt med att projekten utvecklas kommer fler enkäter och mätningar att utformas i syfte att mäta evidensanvändandet i det dagliga arbetet, se separata projektplaner. För att kunna besvara frågeställningen började vi med att samla data om nuläget. Detta skedde dels genom en fokusgruppsintervju med fyra av HIA:s sjuksköterskor, dels genom en enkät. Fokusgruppsintervju Urval och genomförande fokusgruppsintervju Ett ändamålsenligt urval användes vilket är vanligt vid kvalitativ forskning. Fyra sjuksköterskor tillfrågades och tackade ja till att delta. De hade vid intervjun tjänstgjort på HIA mellan ett till tre år. Miriam Ekstedt, handledare på FoU-centrum ledde intervjun och bisittare var Maria Liljeroos. Intervjun skedde i januari 2008 i HIA:s konferensrum och pågick ca 1,5 timme. Intervjufrågor fokusgrupp: - När började Du känna dej trygg i sjuksköterskejobbet? - Vilka situationer kan få dej att känna otrygghet nu? - Hur länge såg Du dej som ny sjuksköterska? - Vad fick dej att sluta räkna dej som ny? - Funderar Du mycket på jobbet på Din fritid nu? 6

7 - Hur har dessa funderingar förändrats över tid? - Vilka var de största svårigheterna med att vara ny ssk? - Vad skulle kunna ha gjorts annorlunda under din inskolning? - Från vem/vilka fick du stöd det första året på arbetet? - Finns det områden där Du idag anser att dina kunskaper är otillräckliga (gällande tekniska, medicinska och omvårdnadskunskaper? Analys Vid analysen av fokusgruppsintervjun användes Graneheim och Lundmans (2004) latenta innehållsanalys vid analysen av texten. Metoden är utarbetad för att passa omvårdnadsforskningen och syftet är att systematiskt reducera en stor mängd text så att den enkelt kan förmedlas till andra. Innehållsanalys kan göras med olika abstraktionsnivåer. Den latenta innehållsanalysen innebär till skillnad mot den manifesta att den utmynnar i en mer djupgående tolkning av fenomenet. Analysen ska bearbetas och förstås som en process för att bevara helheten och för att detta ska kunna ske behöver datamaterialet vara tillräckligt omfattande och läsas upprepade gånger. Analysprocessen började med en noggrann genomläsning av det insamlade datamaterialet. Texten lästes ett flertal gånger för att nå en känsla av innebörden i det studerade fenomenet. Avsikten var att förstå vad texten som helhet handlade om, att i stort förstå vad informanterna sade, vad texten uttryckte för oss. Efter detta skedde en ny genomläsning där det övergripande meningsinnehållet i de enskilda texterna söktes och avsnitt som tycktes centrala i relation till syftet identifierades. Mönster i texten, upprepade ord eller meningar som uttryckte en särskild mening och som var mer dominanta i texten eftersöktes. Målsättningen var att identifiera meningsbärande enheter. Dessa meningsbärande enheter markerades med färgpennor och skrevs sedan ner på nytt, lästes och reflekterades över i relation till helhetsanalysen. Därefter koncentrerades varje meningsbärande enhet till en kondenserad meningsbärande enhet genom att formulera den kortfattat i ett så vardagligt språk som möjligt, utifrån vad det innebar för syftet utan att förlora innehåll och mening, själva kärnan i meningen. Kondenseringen syftar enligt Graneheim och Lundman (2004) till att reducera textvolymen samtidigt som kärnan i texten bevaras. Alla kondenserade meningsbärande enheter klipptes sedan ut och grupperades i högar utifrån vad som var likt och olikt. Sedan tolkades de kondenserade meningsbärande enheterna och abstraherades ytterligare och tilldelades koder utifrån tanken att koderna hela tiden skulle beskriva en händelse eller företeelse i relation till helheten, det vill säga sjuksköterskans samtal. Utifrån detta bildades olika teman. Inom varje nivå ska den innebörd som utgår från den skrivna textens meningsbärande enheter kunna kännas igen (Graneheim & Lundman, 2004). Enkät till nyutexaminerade sjuksköterskor Urval och genomförande enkät En enkät konstruerades av Maria Liljeroos och Karin Karlix, se bilaga 1. Statistiker på FoUcentrum var även behjälplig med utförandet. Att frågorna var begripliga testades på ett par erfarna sjuksköterskor på HIA. 74 sjuksköterskor med anställning på Mälarsjukhuset deltog i landstinget Sörmlands Program för nyutexaminerade sjuksköterskor under tiden Vid tidpunkten för utskicket av enkäten var 61 fortfarande anställda enligt uppgifter från den administrativa avdelningen. Vi 7

8 skickade ett informationsbrev till samliga chefer för dessa sjuksköterskor med en kort beskrivning av projektet. Enkäten har sedan skickats ut med internpost till dessa 61 sjuksköterskor på deras arbetsplatser. Vi fick 1 enkät i retur med uppgift om med att denna sjuksköterska hade flyttat från landstinget och 1 retur med uppgift om att en sjuksköterska inte längre hade anställning utan hade föräldraledighet. Vi erhöll 33 enkätsvar efter första utskicket. Efter en påminnelse inkom 9 svar och efter en andra påminnelse ytterligare 7 svar, således totalt 49 svar av 59 möjliga (83 %). Av de 49 sjuksköterskorna som besvarade enkäten var 5 män och 44 kvinnor. Åldersspridningen var mellan 23 och 50 år. 28 sjuksköterskor var i åldersspannet år, 14 i åldersspannet år, 6 i åldersspannet är och 1 i åldersspannet år. Spridningen mellan olika avdelningar var stor och vi delade in arbetsplatserna i akutspecialitet där 6 sjuksköterskor arbetade, opererande specialiteter med 13 sjuksköterskor, medicinska specialiteter med 21 sjuksköterskor, psykiatrisk specialitet med 5 sjuksköterskor och övriga avdelningar med 4 sjuksköterskor. Vi kunde inte se någon skillnad i svaren på de olika frågorna beroende på vilken specialitet som man arbetade inom. Analys Bearbetning av svaren har skett i statistikprogrammet SPSS. Statistiker från FoU-centrum har varit behjälplig under analysen samt vid inmatningen av data. 3. Resultat Resultat fokusgruppsintervju Analysen resulterade i sex teman som beskrivs nedan. Introduktionen Introduktionen var 4-6 veckor lång beroende på vilken bakgrund informanterna hade. Samtliga upplever den som tillräcklig och att de successivt fått ta större och större ansvar. De började med att ansvara för ett fåtal patienter eller uppgifter och under senare delen av introduktionen var de huvudansvariga och handledaren fanns i bakgrunden. Ett stort stöd upplevs i de nedskrivna rutiner och pm som finns på avdelningen samt även i den personliga introduktionspärmen. Introduktionen upplevs följa en röd tråd vilket skapar trygghet och sammanhang. Trygghet och otrygghet Att känna sig trygg i sjuksköterskeyrket innebär att kunna lita på sina egna kunskaper och kunna fatta snabba beslut. Hur länge det tar att komma dit varierar. Informanterna är överens om att det första året är mer eller mindre kaotiskt men efter detta börjar den nya sjuksköterskan successivt att landa. När de blickar bakåt märker gruppen att de vuxit in i jobbet och att de idag ser patienten jämfört med första halvåret då det främst är de medicinska göromålen som är i fokus. Efter 2 år har en grundtrygghet uppnåtts och patienterna prioriteras i första hand. De situationer som idag får informanterna att uppleva otrygghet är akuta situationer t ex vid hjärtstillestånd eller att vara ensam ansvarig vid primär-pci. Intensivvårdspatienter med komplicerade diagnoser samt arytmitolkning upplevs också som en svårighet. En informant upplever otrygghet när hon är den på arbetspasset som varit längst i tjänst. En gemensam 8

9 upplevelse hos alla är att när det uppstår en svår situation där de inte känner sig ha full kontroll sjunker självförtroendet direkt. Däremot delar alla en känsla av att det är högt i tak på HIA och aldrig något problem att fråga mer erfaren personal om hjälp och stöd. Trygghet är också att det i schemaplaneringen tas hänsyn så att det alltid finns erfaren personal på arbetspassen. Balans arbete - privatliv Flertalet informanter upplever att under de första månaderna är det svårt att koppla av jobbet på fritiden. Att efter arbetets slut läsa om det man varit med om under dagen är vanligt men upplevs ofta inte särskilt effektivt. En känsla av otillräcklighet, att vilja kunna allt direkt är stor. Jag tycker inte man har piskan på ryggen, man sätter sin egen piska för man vill förstå (2). Kraven ställs av den enskilde och inte av ledning eller arbetskamrater. Det är svårt att inte jämföra sig med erfaren personal. Ibland kan det vara svårt att sova efter ett kvällspass och då är den samlade uppfattningen att det är lättare att ringa till jobbet och klara ut frågetecken för att sedan kunna koppla av. Majoriteten upplever att dessa tankar och känslor är vanligast förekommande under det första året. Förslag på förbättringar av introduktionsåret Att i slutet av arbetspasset få tid till reflektion efterlyses och idag saknas rutiner för detta. Dock fungerar det bra under introduktionen då handledaren fungerar som bollplank. En önskan är också att få egen studietid på arbetet. Några dagar spridda under det första året där möjlighet ges att sitta i lugn och ro och ta del av rutiner och pm och hospitera med t ex hjärtsköterskan är några av de förslag som kommer upp. Några har haft någon dag som varit vikt till egna studier, men det upplevs också som en svårighet att sitta kvar och läsa om det är rörigt på avdelningen. Det känns lite som att smita ifrån arbetet. (3) Svårigheter med att vara ny sjuksköterska På frågan om vad som är de största svårigheterna med att vara ny sjuksköterska togs flera saker upp. Bland annat finns vissa svårigheter i samarbetet med läkare. Som ny känns det jobbigt när oerfarna läkare kommer till sköterskan med läkarfrågor eller säger, Gör som ni brukar. Att då inte veta eller kunna skapar otrygghet och en känsla av otillräcklighet. I början är det svårt att säga ifrån och då blir det lätt att sköterskan går och frågar någon annan sköterska om hjälp men med tiden blir det lättare att tillstå att man saknar kunskap. Ronderna kan också ge samma känsla. Om man efter ronden är fylld av frågetecken och inte känner att man har någon backup, vad gör man då? (3) Andra svårigheter är att kunna prioritera snabbt samt också att ideligen bli avbruten i sitt arbete. Många planerar arbetet noga i början, t ex efter ronden, och när planeringen blir bruten leder det till stress. Under de första månaderna upplevs den tekniska apparaturen också som stressande för det är svårt att veta vilka larm och signaler som ska prioriteras. Att få stöd Samtliga informanter upplever det som att alla på arbetsplatsen stöder alla i det dagliga arbetet. Det är högt i tak och alla frågar varandra och ber om hjälp och det upplevs mycket positivt. Någon har fortsatt ha regelbunden kontakt med sin handledare och känner där ett stort stöd. Alla skaffar sig egna förebilder och dessa kan vara både sjuksköterskor och undersköterskor. Ofta är det personer som informanten känner att hon är trygg och kan vara sig själv med. Stöd är också att ha klara rutiner att jobba efter samt de körkort som fås på avdelningen. 9

10 Resultat kompetensenkäten Introduktionen Introduktionstiden varierade från 3 dagar till som längst 45 dagar. Den längsta tiden hade, som förväntat, de sjuksköterskor som arbetade på specialistavdelningar som IVA, COP, dialysen och HIA. En sjuksköterska angav ett år för introduktionen, vi tror att hon då avser såväl själva inskolningstiden som resterande del av introduktionsåret i landstinget Sörmland (25 % av en heltidstjänst under första tjänstgöringsåret som nyutexaminerad sjuksköterska). Ingen av de övriga respondenterna tog upp introduktionsåret, kanske därför att de redan hade utvärderat detta inom ramen för den aktiviteten. Antalet handledare varierade från 0 till 5, 22 sjuksköterskor hade haft 1 handledare och 10 sjuksköterskor hade haft 2 handledare. 7 sjuksköterskor svarade 0 eller vet inte, flera av dessa hade haft en kort inskolningstid. Innehållet i introduktionen beskrivs på hela skalan från mycket positivt till starkt negativt. Exempel på omdömen angående bra introduktion var: mycket bra, fick stöd, gick med van sjuksköterska, min handledare planerade, stegvis introduktion med både undersköterska och sjuksköterska. Exempel på omdömen angående dålig introduktion var: skit, ostrukturerat, autodidakt, jag var inte ensam på avdelningen, det fanns en sjuksköterska att fråga. Femton sjuksköterskor hade haft en mentor efter inskolningstiden och i 6 fall var det en annan sjuksköterska än handledaren. Förslag på åtgärder för att förbättra introduktionen Elva av sjuksköterskorna önskade en längre introduktion, flera av dessa sjuksköterskor hade endast fått 5-8 dagars inskolning. Många upplevde problem med att få tillräcklig introduktionstid när man började att arbeta till sommaren. Sju sjuksköterskor önskade en standardiserad form för introduktionen, som är dokumenterad och därmed inte så beroende av vem som är handledare. Reflektionstid, både egen och tillsammans med handledare önskades av flera av sjuksköterskorna. Det ansågs som viktigt att den som handleder under inskolningen var van sjuksköterska. Möjlighet att hospitera på andra enheter var ett annat önskemål som framfördes. Åtta angav önskemål om att ha en mentor det första yrkesverksamma året. Elva av sjuksköterskorna angav inget förbättringsförslag. Trivsel På frågan om yrket motsvarade förväntningarna svarade 36 av 49 att de instämde helt eller till stor del, dock bara 13 som instämde helt. 41 av 49 svarade att de trivdes på arbetet helt eller till stor del, 21 instämde helt. Trygghet och otrygghet Vi ställde 6 frågor om upplevelse av trygghet i arbetet. Trygghet i det dagliga omvårdnadsarbetet, helt eller till stor del, kände 41 sjuksköterskor, ingen angav att man inte instämde alls. Trygg i akuta vårdsituationer upplevde sig endast 28 av de 49 vara (helt eller till stor del). På frågan om att hantera och administrera läkemedel kände 43 sig trygga helt eller till stor del och 6 instämmer till viss del. Trygghet i omvårdnaden av patienter upplevde sig 47 vara helt (28) eller till stor del (19). En lägre andel (43) kände sig trygga i kontakten med anhöriga än i kontakten med patienterna. 10

11 En sammanfattande fråga om trygghet utrycktes om man var trygg i sin kompetens i yrket, där angav 35 att man var det helt eller delvis och 13 instämde till viss del Balans arbete och fritid 32 av sjuksköterskorna svarade att de aldrig (4) eller sällan (28) tog med sig jobbet hem och 11 gjorde det ofta, 4 mycket ofta. Svårighet att vara ny sjuksköterska Vi ställde frågor om man upplevde sig accepterad i de olika yrkesgrupperna på avdelningen. Svaren blev att 45 kände sig helt eller till stor del accepterade av övriga sjuksköterskor, 43 av undersköterskor och 42 av läkare. Endast 22 sjuksköterskor upplevde att de efter ett år i yrket hade tillräckliga medicinska kunskaper inom sitt verksamhetsområde, bara 7 angav att man instämde helt. Förslag på åtgärder som underlättar kompetensutvecklingen under det första yrkesverksamma året 27 av respondenterna hade lämnat förslag på åtgärder. Mentor var den åtgärd som flest sjuksköterskor (12) önskade sig. Mentorn skulle ha avsatt tid för att skapa ett bra handledningsprogram och att man fick tillfälle att diskutera patientfall och hur man på bästa sätt kan hantera stress i arbetet. Detta ansågs som en metod att stärka den egna självkänslan och tilltro till sin förmåga som sjuksköterska. Föreläsningar av erfarna sjusköterskor och läkare kom därnäst på förslag, med önskemål om medicinskt inriktat innehåll och om hur man ska hantera akuta situationer. Hjärtsjukdom och diabetes är vanliga diagnoser på alla slutenvårdsavdelningar och här önskade man sig mera kunskaper. Man påpekade även att varje specialitet/subspecialitet kräver en fördjupningsutbildning. Hospitera på andra enheter för att bredda sin kompetens önskades även. Kurser på högskolan på arbetstid efterfrågades av 3 sjuksköterskor. Fortsatta träffar med gruppen från introduktionsårsprogrammet sågs också som en väg till fördjupning och reflektion. En sjuksköterska ansåg att tid för kontinuerlig kompetensutveckling bör ingå i arbetstiden något pass per månad. Även en längre inskolningsperiod önskades och att man i början skulle ansvara för ett lägre antal patienter än vad som krävdes av de erfarna sjuksköterskorna. Tre sjuksköterskor efterlyste fördjupningsutbildning inom omvårdnad utöver nivån 120 poängs grundutbildning och att detta både ska värderas och bekostas av arbetsgivaren. Några framförde behov av schemalagd tid för att fördjupa sig i sjukvårdens alla olika administrativa system som t. ex.apo-dos, Prator, Frida, Dam, apoteksbeställning. 4. Diskussion Kompetensenkäten 36 sjuksköterskor av 49 tyckte att yrket motsvarade förväntningarna. Det hade varit mycket intressant att få veta vilka förväntningar som inte infriades. 43 av 49 känner sig helt eller till stor del trygga i hanteringen av läkemedel efter ett år i yrket. Detta är glädjande då läkemedelshantering är ett riskmoment i vården och leder till att antal avvikelserapporter varje år. Högskolan lägger stor vikt vid ämnet i utbildningen och verkar att ha lyckats bra med att förmedla denna kunskap. 47 av 49 upplever sig trygga i omvårdnaden av patienter. Omvårdnad är karaktärsämnet i grundutbildningen till sjuksköterska och resultatet speglar förhoppningsvis också att introduktionen och arbetssättet på enheten har fokus på en god omvårdnad. 11

12 Vi ställde en sammanfattande fråga om man var trygg i sin kompetens i yrket, där angav 35 att man var det helt eller delvis och 13 instämde till viss del. Kanske skulle en uppföljande träff inom ramen för introduktionsåret i slutet av det första tjänstgöringsåret kunna vara till nytta för att identifiera vilka områden som man behöver utvecklas vidare i, för att uppnå erforderlig kompetens. 32 av sjuksköterskorna svarade att de aldrig (4) eller sällan (28) tog med sig jobbet hem och 11 gjorde det ofta, 4 mycket ofta. Vi uppfattar detta som uttryck både för ett nödvändigt engagemang och en ofrånkomlig process relaterad till bristande erfarenhet. Diskussioner på avdelningen med de mera erfarna kollegorna om dessa reaktioner kan sannolikt ge stöd och perspektiv och underlätta introduktionen för de nya sjuksköterskorna. Detta bör vara en punkt i det strukturerade inskolningsprogrammet på avdelningen. Endast 22 sjuksköterskor upplevde att de efter ett år i yrket hade tillräckliga medicinska kunskaper inom sitt verksamhetsområde, bara 7 angav att man instämde helt. Detta är en låg andel trots satsningen på introduktionsåret. Det kan också tolkas som en sund och ödmjuk insikt i den enorma kunskapsmassa som nu finns i alla specialiteter. Erfarenheterna av introduktionen var mycket varierande i svaren i enkäten, från helt nöjd och till att inskolningen hade varit i det närmaste obefintlig, en av respondenterna kallde sig för autodidakt. Av svaren i enkäten att döma verkade inte alla nyutexaminerade sjuksköterskor ha fått ta del av hela introduktionsprogrammet i landstinget Sörmland som ju omfattar 25 % av arbetstiden det första året om man arbetar heltid. Många önskade sig även att få hospitera på andra enheter, vilket ju även det ingår i programmet. En tydlig struktur i i introduktionen efterfrågades. Fokusgruppsintervju Samtliga upplevde introduktionen som tillräcklig. Att successivt växa in i rollen och få ta större ansvar underlättar anpassningen i den nya yrkesrollen. Behovet av skriftliga rutiner och en röd tråd i introduktionen betonades särskilt. Att bli trygg i yrket tar lång tid, det första året upplevs kaotiskt. Faktorer som underlättar är stöd av äldre kollegor, hänsyn i schemaläggning och att känna sig accepterad i arbetsgruppen vilket även tidigare forskning funnit (Miller, 2006; Austin et al., 2003). Nyutbildade sjuksköterskor upplever lagarbete, kontinuitet och känslan att dela samma värderingar som en stödjande arbetsmiljö. Det är viktigt att hela arbetsgruppen visar den nya sjuksköterskan acceptans, även läkare och undersköterskor. Ordinationer som gör som ni brukar skapar både otrygghet och en känsla av otillräcklig kunskap. Att få arbeta med en erfaren undersköterska skapar trygghet och en lugnare arbetsmiljö och det är även viktigt att ges möjlighet till fortsatt kontakt med handledaren efter introduktionen. Känslan av att vilja vara erfaren direkt är stark. Det är lätt att jämföra sig med erfarna kollegor, vilket kan leda till en känsla av otillräcklighet. Bristen på erfarenhet beskrivs av Benner (1984) under stadiet novis. På detta stadium har sjuksköterskan inte tillräcklig erfarenhet för att intuitivt kunna bilda sig en uppfattning av en patients tillstånd, utan måste förlita sig till ett stort antal observationer och provtagningar för att kunna resonera sig fram till kärnan av problemet. Detta resonemang tar tid och det är då viktigt att inte känna sig stressad av kollegor och andra arbetsuppgifter. Informanterna beskriver att de resonerade med sig själva och att detta fortsatte efter arbetets slut. Nattsömnen mellan kvällspass och dagpass blir lätt störd. Det är därför viktigt att efter akuta situationer kunna avsluta dagen med reflektion, gärna tillsammans med en äldre kollega. 12

13 5. Slutsats Det är oerhört viktigt att det finns utarbetade rutiner och PM samt att man som ny sjuksköterska får kännedom om dessa. Landstinget Sörmland håller på att genomföra en landstingsgemensam struktur för rutiner och PM och dessa ska finnas lättillgängliga på intranätet. Detta kommer med stor sannolikhet att befrämja både patientsäkerhet och känslan av säkerhet för nyutexaminerade sjuksköterskor. Uppföljning och feedback på dagens arbete efterfrågas. Vi har inte en kultur på våra enheter (vad vi vet) för att arbeta med yrkesmässig reflektion. Yrkesmässig reflektion är något som sannolikt skulle kunna underlätta introduktionen i sjuksköterskeyrket. När arbetstidsregeln infördes om minst 11 timmars dygnsvila blev överlappningstiden kort och möjligheten att följa upp dagens arbete försvårades. I de nya allmänna bestämmelserna ges nu återigen möjlighet att på vissa pass ha en längre A-tur där reflektionstid kan planeras in. Nu finns således möjlighet att uppfylla detta önskemål. Stor samstämmighet verkade råda om behovet av fördjupad medicinsk kunskap om vanliga medicinska diagnoser som t. ex. hjärtsjukdom och diabetes, men självklart även inom den specialitet/subspecialitet där man tjänstgör. Ett sätt att fördjupa såväl medicinsk kunskap som omvårdnadskunskap vore att på ett mera aktivt sätt delge sjuksköterskorna på Mälarsjukhuset och primärvården resultaten från de magisteruppsatser inom hjärtsjukvård som har skrivit av sjuksköterskor vid HIA. Att lägga ännu mera vikt vid utbildning och diskussioner om hantering av akuta situationer verkar det finnas ett behov av både på HIA och bland sjuksköterskor som deltar i introduktionsåret. Om A-HLR-utbildningen sker tidigt under introduktionsåret och något/några repetitionstillfällen genomförs skulle det kunna öka tryggheten. Varje avdelning där de nyutexaminerade sjuksköterskorna tjänstgör skulle kunna ha genomgångar av de vanligaste akuta situationerna på just den enheten och öva in vilka åtgärder som bör vidtas. Tillkännagivanden: Vi vill här framföra ett stort tack till våra informanter i de olika delstudierna. Ett stort tack även till vår handledare Miriam Ekstedt för goda råd och stöd och Hans Eriksson, statistiker på FoUcentrum för ovärderlig hjälp med statistikbearbetningen och tolkningen av densamma. Slutligen tackar vi naturligtvis också FoU-centrum för ekonomiskt stöd. Utan detta stöd hade projektet inte kunnat genomföras. 13

14 Referenser: Austin, W., Bergum, V. & Goldberg, L. (2003). Unable to answer the call of our patients: mental health nurses experience of moral distress. Nursing Inquiry, 10 (3), Benner, P. (1984) From Novice to Expert. Excellence and Power in Clinical Practice. Addison Wesley, Menlo Park. Charnley, E (1999) Occupational stress in the newly qualified staff nurse. Nursing Standard, 13(29), Duffield, C. (1996) Do clinical nurse specialists and nursing unit managers believe that the provision of quality care is important? Journal of Advanced Nursing. 1996, 24, Ellis, L & Nolan, M (2005) Illuminating continuing professional education: unpacking the black box. International Journal of Nursing studies Fagerberg, I, Winblad, B & Ekman, S-L (2000) Influencing aspects in nursing education on Swedish nursing students choices of first work area as graduated nurses. Journal of nursing education, 39(5), Flanagan, J.C. (1954). The Critical Incident Technique. Psychological Bulletin Vol 51, No 4 July. Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), Hughes, E. (2005) Nurses' perceptions of continuing professional development. Nursing Standard 2005 Jul 6-12;19(43):41-9. Hylander, I. (1998). Fokusgrupper som kvalitativ datainsamlingsmetod. FOG-rapport nr. 42, Linköping: Institutionen för pedagogik och psykologi Linköpings universitet. Josefsson, K Sonde, L & Robins Wahlin, T-B (2006) Registered nurses education and their views on competence development in municipal elderly care in Sweden: A questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies Jan 17; [Epub ahead of print]. Kitzinger, J., Barbour, R. S. (1999). Introduction: the challenge and promise of focus groups, Developing Focus Group Research: Politics, Theory and Practice. London: Sage Publications. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska SOS Miller, J.F. (2006). Opportunities and Obstacles for good work in Nursing. Nursing Ethics, 13 (5), Pelletier, D Donoghue, J & Duffield, C (2003) Australian nurses perception of the impact of their postgraduate studies on their patient care activities. Nurse Education Today. (2003) 23, Polit, D.F., Beck, T.C. (2008) Nursing research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Lippingcott Williams & Wilkins. Rambur, B MCIntosh, B Palumbo, MV & Reinier, K (2005) Education as a Determinant of Career Retention and Job Satisfaction Among Registered Nurses. Journal of Nursing Scholarship (2) Spence, D (2004) Advancing nursing practice through postgraduate education Nursing Praxis in New Zealand. 20(2),

15 SOSFS 1993:17. Socialstyrelsens allmänna råd omvårdnad inom hälso- och sjukvården, Stockholm: Socialdepartementet, > < SOSFS 1995:15. Socialstyrelsen allmänna råd kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska, Stockholm: Socialdepartementet, >

16 FoU-centrum/CKFD Landstinget Sörmland Kungsgatan 41, Eskilstuna Tfn: , fax: Hemsida: R&D Centre/Centre for Clinical Research Sörmland County Council Kungsgatan 41, Eskilstuna 16