Skånes universitetssjukvård
|
|
- Rebecka Hedlund
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Sjukvårdsorganisation och Patientsäkerhet Peter Jerntorp Docent, Chefläkare Sjukvårdsorganisation Peter Jerntorp Docent, Chefläkare 1
2 Region Skånes sjukvård 4 Förvaltningar (SUS, Sund, Kryh, MS) 3-5 Divisioner per förvaltning 3 Skånes Universitetssjukvård Divisionsorganisation fr.o.m
3 Division 1 Chef Eva Thorén Todoulos VO akutsjukvård (fd. akutkliniken) VO infektionssjukdomar (fd. infektionskliniken) VO internmedicin (fd. internmedicinska kliniken) VO ortopedi (fd. ortopediska kliniken) Division 2 Chef Anders Dybjer VO barnkirurgi och neonatalvård VO barnmedicin i VO endokrinologi, reproduktionsmedicin VO hudsjukvård och ögonsjukvård VO kvinnosjukvård VO specialiserad kirurgi (önh, käkkirurgi,handkirurgi och plastikkirurgi) 3
4 Division 3 Chef Pelle Johnsson VO hjärt- och lungmedicin (arytmi, hjärtsvikt- och klaff, kranskärl, lung- och allergisjukvård) VO thoraxkirurgi, anestesi och intensivvård VO neurologi och rehabiliteringsmedicin (neurologi och rehabiliteringsmedicin) VO njurmedicin, reuma och gastro VO neurokirurgi Division 4 Chef Harald Roos VO hematologi och kärl VO kirurgi och urologi VO onkologi VO strålningsfysik VO bild och funktion (bild- och funktionsdiagnostik Lund och Malmö samt neurofysiologi) VO intensivvård och perioperativ p vård Lund VO intensivvård och perioperativ vård Malmö 4
5 VO Dalby VO Linero VO Måsen VO N:a Fäladen VO Nöbbelöv VO S:T Lars VO Södertull VO S:a Sandby VO Arlöv VO Lomma VO Kävlinge VO Löddeköpinge VO Staffanstorp VO Hörby Division 5 Chef Karin Träff Nordström VO Höör VO Lindeborg VO Kärråkra VO Oxie VO Tåbelund VO Gullviksborg VO Granen VO Fosietorp VO Eden VO Kirseberg VO Sorgenfri VO Husie VO Södervärn VO Rosengård VO Lunden VO Törnrosen VO Lundbergsgatan VO BMM Malmö VO Kroksbäck VO Geriatrik VO Fågelbacken VO Minnesmott VO Limhamn VO Bunkeflo VO Borgmästargården Övrigt Återstår: organisation av anestesi, operation och intensivvård, neurokirurgi, onkologi och strålningsfysik. 5
6 Chefsnivåer Förvaltning Förvaltningschef (FC) Division Divisionschef (DC) Division Divisionschef (DC) Verksamhetsområde Verksamhetschef (VC) Verksamhetsområde Verksamhetschef (VC) Sektion Sektionschef (SC) Vårdområde Vårdområdeschef (OC) Enhet Enhetschef (EC) Enhet Enhetschef (EC) Enhet Enhetschef (EC) Ledning genom Ledningsgrupper på 3 nivåer Verksamhetsområde Division Förvaltning 6
7 Patientsäkerhet Peter Jerntorp Docent, Chefläkare Patientsäkerhet är att skydda patienten mot vårdskada 7
8 Vårdens första regel: inte skada! Sjukvården är en högriskverksamhet Antal fel per miljon möjligheter (FPMM) Verksamhet FLYG Kärnkraft Sjukvård (slutenvård) fel FPMM haveri 3.4 reaktorfel 3.4 Vårdskada som bidrog till död 270 8
9 SoS studie Sjukvårdens utmaning 8,6 % av alla vårdtillfällen gav vårdskador: skadade (sluten somatisk vård) 3 % av dessa bidrog till att pat avled: döda I vägtrafiken: döda 2013 Socialstyrelsens vårdskadestudie 2008 Region Skåne Varje dag: Får 45 patienter vårdskador Får 4 patienter bestående men Avlider 1 patient och vårskadan är en bidragande orsak 9
10 Varje dag inom SUS slutenvård Får 26 patienter vårdskador (9 460 /år) Därav får minst 2 patienter bestående men (851/år) Varannan dag avlider minst 1 patient där vårdskadan är en bidragande orsak (284/år) Vårdskadorna d medför 155 extra vårddygn ( vårddygn/år) 13 öppenvårdbesök (4 730 /år) Vårdskada definition Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso och sjukvården Allvarlig vårdskada vårdskada som: 1.är bestående ochinte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Patientsäkerhetslagen 10
11 11
12 Varför skadas patienterna? I sjukvården jobbar två sorters människor: de som har gjort fel, och de som kommer att göra fel James Reason Om det finns en möjlighet att göra fel kommer någon förr eller senare att göra det! 12
13 När det oacceptabla inträffar beror dt det nästan ät alltid på systemet, inte på människorna. Ingen går till sjukhuset för att skada eller göra fel! Organisation Arbetsplats Individ Barriärer Ledningsbeslut Organisationsprocesser Företagskultur Förhållanden som framkallar fel/misstag och som inbjuder till överträdelser Fel och misstag Överträdelser Planering Design processer Beslut Budgetering Kommunikation Arbetsbelastning Tidsbrist Bristfällig utrustning Bristfälliga färdigheter Bristande rutiner Leder till agerande som inte är säkert speciellt i kombination med fel/misstag. Detta inträffar ofta men fångas upp av vårdens olika barriärer. 13
14 Stora tragedier föregås ofta av nästan händelser (tillbud)! Rapportera Avvikelser! För att klargöra varför en avvikelse inträffar, eller var på väg att inträffa, och hur vi ska göra för att förhindra att den upprepas. För att ta lärdom inte bara av egna, utan även av andras avvikelserapporter. Det är händelser som ska rapporteras, inte personer! 14
15 Möjliga orsaksområden Procedurer, rutiner & riktlinjer Kommunikation & information Teknik, utrustning & apparatur Utbildning & kompetens Omgivning & Barriärer/skydd Vanliga orsaker till vårdskador Bristande kommunikation Bristande rutiner, riktlinjer Brister i utbildning, kompetens Teknik, utrustning 15
16 Fallgropar Vissa fallgropar är uppenbara 16
17 Följden av att skylla på individer Systemets inneboende risker syns inte Ledningen fokuserar på fel saker En skuldbeläggande kultur och en rapporterande kultur kan inte existera sida vid sida SUS verktygslåda för ökad patientsäkerhet Risk- och händelseanalyser Utbildningar: Riskanalys Händelseanalys GTT Patientsäkerhet för chefer Föredrag/workshops Lex Maria och klagomålshantering Patient/närståendes delaktighet i patientsäkerhetsarbetet Metoder: SBAR GTT MEWS WHO:s checklista Patientsäkerhets- organisation Patientsäkerhetsdialoger Avvikelsehantering Punktprevalensmätningar Vårdhygien och VRI Patientsäkerhetskultur 17
18 Vad är en händelseanalys? Ensystematisk metod för att få reda på: Vad hände? Varför hände det? Hur kan vi undvika att det händer igen? Men aldrig på frågan vem eller vilka? Vad är en riskanalys? En systematisk metod för att: Identifiera och bedöma risker som kan leda till patientskada Identifiera orsakerna till riskerna Föreslå konkreta åtgärder som ska eliminera/minska riskerna eller mildra konsekvenserna enserna av en negativ händelse 18
19 Patientsäkerhetskulturen ren är grunden för en säker vård! En bra patientsäkerhetskultur kännetecknas av att: SKL 19
20 Kulturtrappan Ok. Fakta är rätt Och slutsatserna är rätt och det är min sak att agera Förbättra Agerar Ok. Fakta är rätt och slutsatserna är rätt Men det är inte mitt problem utan.. Ok. Fakta är rätt Men slutsatserna är definitivt fel Fakta är fel, Slutsatserna är dessutom fel Förkasta Förklara Förstå Jo, men Försvara Det gäller inte här.. Du har fel Lyssnar Patientsäkerhetskulturenkäten Lärande Lär vi av misstag, sker utvärdering? Rapporteringsbenägenhet Rapporteras händelser-även om patient ej skadats? Säkerhetsmedvetenhet Bedriver enheten en säker vård? Samarbete Sker ett samarbete inom och mellan vårdenheter för en patientsäker vård? Kultur då misstag görs Individ eller systemsyn, straff eller beröm? Ab Arbetsbelastning b t Upplevd belastning i relation till kvalité Ledningens stöd Beröms och prioriteras patientsäkerhetsarbete av närmsta och högsta ledningen? Kommunikation/ Information Pratar vi om och informeras om brister, säger vi förlåt? 20
21 Enkät Patientsäkerhetskultur 2011 Benägenhet att rapportera händelser 100 Information och stöd till personal vid negativ händelse Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 90 Information och stöd till patient vid negativ händelse Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patiensäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation SUS Resultat Medel Sverige Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och komm kring avvikelser Kulturenkät Kulturen är lokal P1 Benägenhet att rapportera händelser P17 Information och stöd till personal vid negativ P2 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet händelse 80 P16 Information och stöd till patient vid negativ 70 P3 Självskattad patiensäkerhetsnivå händelse 60 P14 Överlämningar och överföringar av patienter och information P13 Samarbete mellan vårdenheterna P5 Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet P6 Lärandeorganisation P12 Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete P7 Samarbete inom vårdenheten P11 Arbetsbelastning och personaltäthet P10 En icke straff- och skuldbeläggande kultur P8 Öppenhet i kommunikationen P9 Återföring och kommunikation kring avvikelser 21
22 Intressanta gap Sjuksköterska Undersköterska/skötare Läkare Chefer Biomedicin, tekniker Benägenhet att rapportera händelser Information och stöd till 100 Sammantagen personal vid negativ händelse 90 säkerhetsmedvetenhet 80 Information och stöd till patient 70 vid negativ händelse 60 Självskattad patiensäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande 30 kring patientsäkerhet Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff och skuldbeläggande kultur Kulturenkät genomförd på 17 kliniker på SUS 2011 Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser Hur vi uppträder Oprofessionellt beteende Sämre teammoral Påverkar följsamhet till riktlinjer Bidrar till vårdskador Förtroendet från patienter sjunker Ökad personalomsättning Kostnader 22
23 Det du tillåter det befrämjar du! Aggressiv Utbrott, svär och hotar Förolämpar, kastar föremål Sexuella trakasserier Passivt aggressiv Nedlåtande om sjukhus, chefer, arbetskamrater ( Vägrar utföra arbetsuppgifter Passiv Kommer sent Svara inte på ringningar Inadekvata anteckningar i journal Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårgivarens ansvar tydliggörs Patienternas delaktighet Proaktivt patientsäkerhetsarbete Personalen skyldig att rapportera avvikelser och risker Skyldighet att rapportera riskindivider 23
24 Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada 1. Att det inträffat en händelse som medfört en vårdskada 2. Vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att liknande händelse inte ska hända igen 3. Möjligheten att anmäla klagomål till IVO 4. Möjlighet att begära ersättning enligt patientskadelagen (LÖF) eller läkemedelsförsäkringen 5. Patientnämndens verksamhet (3 kap 8) Handfasta råd Beklaga om det skett ett missöde, be om ursäkt om du gjort tfl fel Ge patient och närstående information om vad som hänt på ett begripligt sätt Överge inte en patient efter ett missöde 24
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs mer- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision
Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merFackligt förtroendevalda och skyddsombud för Fysioterapeuterna inom Skånes Universitetssjukvård SUS
Fackligt förtroendevalda och skyddsombud för Fysioterapeuterna inom Skånes Universitetssjukvård SUS Förvaltning Skånes universitetssjukvård Terttu Lempinen terttu.lempinen@skane.se Område: huvudskyddsombud
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merPatientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare
Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merPatient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merSkånes universitetssjukvård
Skånes universitetssjukvård Förvaltningsledning BESLUT Datum 2016-11-28 Dnr: 1600109 Version Ärende Beslut fastställda somatiska vårdplatser 2017 Ersätter tidigare beslut Fastställda somatiska vårdplatser
Läs merFackligt förtroendevalda och skyddsombud för Fysioterapeuterna inom Skånes Universitetssjukvård SUS
Fackligt förtroendevalda och skyddsombud för Fysioterapeuterna inom Skånes Universitetssjukvård SUS Division 1 Carina Simonsson carina.simonsson@skane.se Område: lokal fackligt förtroendevald, VO intensiv
Läs merSYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Läs merFackligt förtroendevalda och skyddsombud för Fysioterapeuterna inom Skånes Universitetssjukvård SUS
Fackligt förtroendevalda och skyddsombud för Fysioterapeuterna inom Skånes Universitetssjukvård SUS Division 1 Carina Simonsson carina.simonsson@skane.se Område: lokal fackligt förtroendevald, VO intensiv
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merPatientsäkerhetsarbete i Region Skåne
Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition)
Läs merUppföljning tillgänglighet SUS maj 2016
Tillgänglighetsuppföljning Datum 160610 Version 1 (8) Uppföljning tillgänglighet SUS maj 2016 Förändring Förändring mot Tillgänglighet 60d apr-16 maj-15 Väntande totalt apr-16 maj-15 Besök 65,6% 1,3% 1,3%
Läs merAnnika Nilsson,
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 108 Avvikelsehantering BAKGRUND. Verksamhet inom vård och omsorg ska vara av god kvalitet och kvaliteten
Läs merUNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner
ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merRutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Läs merSammanfattande rapport Norrbottens läns landsting. Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack
Sammanfattande rapport orrbottens läns landsting Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack Introduktion Introduktion Under 6 tog ett antal landsting initiativet till att översätta och validera den
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merNLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada
NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Patientsäkerhet, ledningssystem
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 21351 su/med 2018-03-27 4 Innehållsansvarig: Ann-Louise Gejervall, Verksamhetsutvecklar, Gynekologi och reproduktionsmedicin gemensamt (annge3); Anna-Karin
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Läs merMånga som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merRutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:
Läs merPatientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?
Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011
Läs merRutin för avvikelser i kommunal hälso- och sjukvård
2019-02-28 1 (15) Ansvarig Helen Hansson Malmgren Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad av Helen Hansson Malmgren Upprättad den 2019-02-28 Reviderad den Rutin för avvikelser i kommunal hälso- och
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Läs merSystemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring
Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till
Läs merChefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser
Chefsjuksköterskorna Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser Länssjukhuset Ryhov Höglandssjukhuset Eksjö Värnamo sjukhus Anette Abrahamsson
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merPATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET
PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merEN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merSektor Stöd och omsorg
0 (4) Dokumentbenämning/typ: Riktlinje Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg/hälso- och sjukvård Ansvarig: MAS och MAR Fastställare: MAS och MAR Gäller fr.o.m: 2018-02-12 D.nr: KS 16.980 Utgåva/version:
Läs merAnmälan och utredning enligt Lex Maria
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag
Läs merEn patientförsäkring för alla. patient skadas i vården
En patientförsäkring för alla När en patient skadas i vården När en patient skadas i vården 1. Förklara vad som hänt 2. Lyssna på patientens upplevelse av skadan 3. Beklaga att patienten fått en skada
Läs merSäker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!
Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
Läs merLite bättre hela tiden
Lite bättre hela tiden Gröna Korset Systematisk arbetssätt som möjliggör kontinuerlig utveckling av säkerhetskultur och skapar ökad patientsäkerhet Katherina Hanson & Sophia Nordström 2016-03-04 Lite bättre
Läs merAnsvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)
1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,
Läs merMeningen med avvikelser?
Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera
Läs merMedarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017
Medarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017 Vad mäter vi? Enkätverktyget Patientsäkerhet Arbetsklimat Organisatoriskt lärande Personalsäkerhet Svarsfrekvenser Svarsfrekvens Antal svar Antal i urval Landstinget
Läs merSäker vård alla gånger. 5 mars 2012 Inger Hansen/ Berit Axelsson
Säker vård alla gånger Patientsäkerhetsberättelse Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. Organisatoriskt
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merMätning av patientsäkerhetskultur 2013
Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (9) 2014-02-15 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA Sjuksköterskor och Medicinskt Ansvarig
Läs merPatientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning
Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet
Läs merRiktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse
Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren
Läs merAVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING
AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten 2 Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2016-06-20 Uppdateras senast: 2017-06-20
Läs merArbetsmiljö - Patientsäkerhet
Arbetsmiljö - Patientsäkerhet Kerstin Norman, Arbetsmiljöstrateg, Ph D Systematiskt arbetsmiljöarbete Systematiskt patientsäkerhetsarbete Arbetsmiljölagen Medarbetarenkät Bra/god arbetsmiljö Patientsäkerhetslagen
Läs merRiktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS
Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering
Läs merProgram Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Läs merBilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Läs merSammanfattande rapport Norrbottens läns landsting. Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack
Sammanfattande rapport orrbottens läns landsting Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack Introduktion Introduktion Under 6 tog ett antal landsting initiativet till att översätta och validera den
Läs merAVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING
AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras senast: 2016-11-16
Läs merTerminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt
Läs merNär en skada inträffat i vården
nationell satsning för ökad patientsäkerhet När en skada inträffat i vården Vägledning till Hälso- och sjukvårdspersonal När en skada inträffat i vården Vägledning till Hälso- och sjukvårdspersonal Upplysningar
Läs merVv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun
2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på
Läs merRutin för anmälan enl. Lex Maria
Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal
Läs merAnvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete
Styrande regeldokument Anvisning Sida 1 (16) Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete Systematiskt patientsäkerhetsarbete Identifiera risker, tillbud och negativa händelser Uppföljning av vidtagna
Läs mer2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM
Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa
Läs merVerksamhetsberättelse sektion SUS 2018
Verksamhetsberättelse sektion SUS 2018, Sektion SUS Sektionen har att ansvara för medlemmarna inom förvaltning Skånes Universitetssjukvård. Styrelsen har under verksamhetsåret 2018 haft följande sammansättning:
Läs merUppföljning tillgänglighet SUS april 2016
Tillgänglighetsuppföljning Datum 160511 Version 1 (7) Uppföljning tillgänglighet SUS april 2016 Inflöde vårdbegäran Tillgänglighet 60d Förändring Förändring mot mar-16 apr-15 Väntande totalt mar-16 apr-15
Läs merRutin för avvikelsehantering
1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Läs merAtt styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Läs merHandlingsprogram avvikelsehantering
Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merAvvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (10) Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete
Läs merOm SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28
Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merVårdgivarens klagomålshantering Lagändringar
Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar Lagar Patientsäkerhetslagen ( 2010:659) (PSL) Patientlagen (2014:821) (PL) Lag (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (KL) Träder i kraft
Läs merVälkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017
Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,
Läs merSkånes universitetssjukhus. Förslag till organisation
Skånes universitetssjukhus Förslag till organisation SUS Divisionsindelning 1 januari 2010 1. Akutsjukvård, närsjukvård och geriatrik 2. Cancer och blodsjukdomar 3. Barn, kvinnor och reproduktion 4. Kirurgi
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Västerbottens läns landsting
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 21, Västerbottens läns landsting Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 64/73(8.8%). De fyra föregående mätningarna: 294/363(9.6%). Andel kvinnor
Läs merPatientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Läs merRisk-, avvikelse- och klagomålshantering, Kompetenscentrum Rehabilitering
Styrande dokument Rutindokument Rutin Sida 1 (16) Risk-, avvikelse- och klagomålshantering, Kompetenscentrum Rehabilitering Rutin gällande Kompetenscentrum Rehabilitering, Sunderby sjukhus 1 Identifiering
Läs merSOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse
Läs merMätning av patientsäkerhetskulturen. Målgrupp: alla medarbetare inom HSF, PSF, tandvård, primärvård och hälsoval. Antal enkäter: ca 5100 skickades ut
Landstinget i Kalmar län Patientsäkerhetskulturmätning 2011 Lena Hagman, projektledare 1 Syfte Kartlägga styrkor och svagheter och tydliggöra förbättringsområden Öka insikten om patientsäkerhetsområdet
Läs merLaboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten
Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten Hans Rutberg Professor i medicinsk kvalitetsutveckling och patientsäkerhet, Hälsouniversitetet, Linköping ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté
Läs mer