Denna skrift visar att det finns utrymme för visioner och

Transkript

1 Denna skrift visar att det finns utrymme för visioner och nytänkande i verksamheter för personer med psykisk ohälsa inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Här möter vi en engagerad profession, som lagt prestigen åt sidan, som sett möjligheterna framför svårigheterna, och som låtit sig vägledas av omsorgen om dem man är till för. När det gäller tillkomsthistoria, organisation, arbetssätt och inriktning är de skildrade verksamheterna olika. Gemensam nämnare är deras strävan efter helhet, kontinuitet, samarbete över verksamhetsgränserna och utveckling under öppen dialog. En annan drivkraft är modet att ifrågasätta invanda tänkesätt och mönster till förmån för att finna nya, bättre fungerande, arbetsformer något som Sveriges Kommuner och Landsting stödjer helhjärtat. Arbetet med skriften var ursprungligen ett uppdrag från Nationell psykiatrisamordning och Socialstyrelsen, men genomfördes med Psykiatrin i Stockholms läns landsting som huvudman. Till Exempel Åtta sätt att möta psykisk ohälsa Hans Nordén TillExempel Åtta sätt att möta psykisk ohälsa Hans Nordén

2 Till Exempel Åtta sätt att möta psykisk ohälsa Hans Nordén

3 Innehåll FÖRFATTAREN OCH SVERIGES KOMMUNER OCH LANDSTING FÖROR D av Ellen Hyttsten 6 PROJEKTLEDNING Hans Nordén PRODUKTION Ordservice GRAFISK FORM Beatrice Nordén, TRYCKERI Trydells, 2007 ISBN UPPLAGA 1:a SVERIGES KOMMUNER OCH LANDSTING Besöksadress: Hornsgatan 20, Stockholm Växel: Hemsida: U PPSALA Psykosvård på ungdomars egna villkor STOCKHOLM Case-manager med rätt att bestämma SÖDE RTÄLJ E Flitigt studerad men få efterföljare JÖN KÖPI NG Samverkan för de mest behövande MALMÖ Behovet segrade över prestigen STENUNGSUND Neuropsykiatri på västkustvis SKRIFTEN KAN BESTÄLLAS FRÅN Sveriges Kommuner och L andsting, Stockholm och GAGNEF Kropp och själ under samma tak KAR LSTAD Från problembarn till mönsterexempel 58 66

4 Förord Den här skriften är framtagen för att visa att det finns nytänkande och välfungerande verksamheter, både i kommuner och i landsting, som vänder sig till personer med psykisk ohälsa. Den var från början ett uppdrag från Nationell psykiatrisamordning och Social-styrelsen ett projekt som genomförts med Psykiatrin i Stockholms läns landsting som huvudman. ARBETET MED intervjuer och framtagandet av skriften har gjorts av journalisten Hans Nordén. Urvalet av verksamheter, som gjordes av Nationell psykiatrisamordning, är delvis en slump och delvis ett medvetet försök att få exempel av olika karaktär och från olika delar av landet. Självklart finns det många fler verksamheter som borde skildras. SVERIGES KOMMUNER och Landsting är glada över att få hjälpa till med spridningen av denna skrift som innehåller åtta smakprov på goda exempel från skiftande verksamheter. Ett genomgående tema hos dem alla är strävan efter att se hela människan, möta skiftande behov vilket kräver ett välfungerande samarbete. Dessutom inbjuder de till diskussioner om fortsatt utveckling och förbättringar i en öppen dialog. Ingen verksamhet är perfekt men genom att ta till vara kunskaperna grundade på praktisk erfarenhet har vi oftast något att lära varandra. De avslutande kommentarerna i varje avsnitt från personer som använder verksamheterna ger en extra dimension och påminner oss om vilken stor kunskapskälla som finns hos dem och deras anhöriga. SVERIGES KOMMUNER och Landsting vill stödja utvecklingen av nya arbetsformer som bygger på öppna jämförelser, systematiska uppföljningar, samverkan och ett prestigelöst lärande av varandra. Så håll till godo med ett antal exempel på verksamheter i utveckling och välkommen att dela med er av era goda erfarenheter. ELLEN HYTTSTEN Direktör, Avdelningen för vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Landsting 6 7

5 För oss har det varit mycket trial and error. Från början var inställningen att vi skulle pröva allt som verkade bra utan rädsla för att misslyckas. Det är så lätt att planera ihjäl en ny verksamhet. ÅSA WICKLÈN Avdelningschef Psykosvård på ungdomars egna villkor Ungdomsteamet vid Akademiska i Uppsala har utvecklat ett framgångsrikt arbetssätt: Istället för att passivt invänta patienter söker man upp och attraherar ungdomarna med ett smörgåsbord av insatser och aktiviteter ur psykiatrisynpunkt inte alltid av det konventionella slaget. Ungdomsteamet, som tillhör psykos- och rehabkliniken, har sin bas i en rymlig före detta underofficersbostad i utkanten av universitetsområdet. Tidigare höll man till i en trång och nersliten villa vid Ulleråker kallad UT-huset, en förkortning av verksamhetens namn som även anspelar på målsättningen UT i världen, UT i livet. Flytten för tre år sedan blev ett lyft, förklarar avdelningschefen Åsa Wicklén. Ungdomarna kommer mycket hellre hit än till det gamla stället. Det började med att dåvarande klinikchefen Ingmarie Wieselgren i mitten på 90-talet sökte och fick pengar för en försöksverksamhet med multiinsatsprogram för unga vuxna med psykoser. Initiativet sammanföll med de nya tankar om tidiga insatser för att undvika psykiatrisering av unga människor som vid den tiden började göra sig gällande i den psykiatriska debatten. Ambitionen var även att försöka åstadkomma en mindre dramatisk övergång mellan barn- och ungdomsoch vuxenpsykiatrin. De traditionella rehabteamen levde i sina egna världar och tog inte några åldershänsyn. Unga nyinsjuknade patienter blandades med äldre personer som varit sjuka länge, säger Ing-Marie Wieselgren, som numera har sin arbetsplats på Sveriges Kommuner och Landsting. Det var ingen bra miljö för yngre människor. Ungdomar vill helst vara med andra ungdomar. Teamen hade därför svårt att nå de unga. Målsättningen stod klar från första stund: Ner med barriärerna. Fram för ett öppnare och mer 9

6 avspänt förhållande mellan psykiatrin och ungdomarna. Och denna nyorientering skulle i hög grad ske på ungdomarnas egna villkor. Tanken var att skapa mötesplatser där de kunde träffa andra i samma situation; få stöd och hjälp med att hantera sin sjukdom och gå vidare i livet. Men även att locka fram glädje och inspiration som motvikt till sjukhusgrå tristess. Vi vet ju att många i den patientgruppen har ont om vänner och kompisar, säger Åsa Wicklén. De sluter sig inom sig själva och tror att de är ensamma i världen om sina problem. Och att de aldrig någonsin kan bli bra. Därför behöver de få möta förebilder som visar att sjukdomen kan övervinnas. PÅ LÖPANDE BAND startades grupper som sysslade med musik, spel, målning, matlagning, ja, vadhelst ungdomarna själva föreslog. Därtill anställdes några resurspersoner som kommit långt i sin egen...rehabilitering. En av dem hette Kalle. Han ledde en spelgrupp. En av deltagarna i den klagade över att han blev så trött av sin medicin, berättar Åsa: När Kalle fick veta vilken medicin han hade svarade han: Den har jag också. Och jag blev också trött när jag började ta den. Då stirrade den klagande på honom och sa: Men är inte du personal. Framför honom stod ett levande bevis på att man kan bli frisk, plugga på universitetet och få ett bra liv. Vi kan säga samma sak tio gånger utan att bli trodda, men det man ser med egna ögon går inte att avfärda så lätt. NÄR VERKSAMHETEN 1998 permanentades och blev Ungdomsteamet fortsatte man på den inslagna vägen med att betrakta varje ny idé som en intressant möjlighet värd att pröva. Första lokalen var en lägenhet i ett bostadsområde, men den avyttrades snabbt efter högljudda protester från grannarna. Med nästa lägenhet på en annan gata i samma område gick det bättre, säger Åsa Wicklén. Där blev vi mycket väl bemötta av omgivningen. Vi har alltid varit flexibla när det gäller mötesplatser. Vi vill ju komma i kontakt med ungdomarna så snabbt som möjligt. Därför låter vi dem bestämma var vi ska ses. Vi har träffats på de mest varierande ställen som kaféer, skolgårdar, parkbänkar och parkeringsplatser. Det viktiga är att de vill ha med oss att göra, så att vi kan komma igång med rehabiliteringen. Ursprungligen vände sig Ungdomsteamet till personer mellan 18 och 30 år. Idag går den övre gränsen vid 25 år. Men även här råder ett flexibelt synsätt, försäkrar överläkaren Eva Baghdasarian. Teamet verkar uteslutande i öppenvården. Av den anledningen fick man i början inte göra egna utredningar. Alla skulle läggas in på avdelningen. På den tiden jobbade vi väldigt nära slutenvården, säger Åsa Wicklén. Vi gick bokstavligen dit och hämtade patienter. Ofta hörde de också av sig till oss när någon kom in som de tyckte passade för vår verksamhet. IDAG ÄR UTREDNINGARNA en viktig del av Ungdomsteamets verksamhet. Den dominerande diagnosen är inte oväntat schizofreni, men genom teamet passerar ungdomar med de mest skiftande diagnoser. Många fångas upp redan innan psykosen brutit ut, och det stora flertalet patienter behöver aldrig läggas in. Psykakuten är den vanligaste kontaktvägen till Ungdomsteamet. Andra ungdomar anländer via husläkaren, allmänpsykiatrin eller BUP. I en del fall är det skolan eller de anhöriga som slår larm. Vi har försökt få våra vårdgrannar att kontakta oss så snabbt som möjligt vid rimlig misstanke om psykos, säger Eva Baghdasarian. Det ser väldigt olika ut för de personer som kommer hit. En del har just fått sina första symptom medan andra haft problemen i flera år. Vissa tycker inte att de är sjuka överhuvudtaget. I de flesta fall initierar vi ändå en psykosutredning. Av dem som kommer hit hamnar slutligen knappt hälften hos oss. Övriga har diagnoser som de får hjälp med någon annanstans. Eller kanske ingen diagnos alls UNGDOMSTEAMET HAR ambitionen att behålla kontakten med ungdomarna i fem år efter första insjuknandet. Än så länge saknas siffror på hur det gått för patienterna i förlängningen. Men sådana är på gång, lovar Åsa Wicklén: Vi håller just på och kvalitetssäkrar verksamheten. Det mesta tyder på att vår modell varit framgångsrik. Generellt sett är självmordsfrekvensen hög bland psykospatienter. Hittills har vi inte haft ett enda självmord här hos oss. Det faktum att endast fyra av våra 75 patienter behövde läggas in i fjol tar jag också som ett positivt tecken. Även om jag inte kan bevisa det med siffror är jag övertygad om att vi har färre återinsjuknanden än de 85 procent inom fem år som anses vara det normala. Eftersom vi jobbar med tidiga varnings

7 tecken ingår det i rutinerna att fånga upp och förebygga försämringar på ett tidigt stadium. Eva Baghdasarian fyller i: Generellt och rent kliniskt ser vi att ungdomarna med vårt sätta att arbeta snabbare kommer tillbaka till livet igen än de gör med mer traditionella vårdformer. De tappar inte farten på samma sätt som när de vistas en längre tid på en slutenvårdsavdelning. GRUNDINSTÄLLNINGEN ÄR att en psykos inte får innebära timeout från livet. Därför bör sjukskrivningen, om patienten har ett jobb, vara så kort som möjligt. Om denne studerar ett vanligt förhållande i universitetsstaden är det bättre med anpassad studieplan än att lägga av helt. Av en händelse håller Studentstödet, som kan bistå med skrivhjälp, mentor och andra stödinsatser, till i samma hus som Ungdomsteamet. Alla insatser måste vara individanpassade. Annars får vi aldrig med oss ungdomarna, säger Åsa Wicklén. Vi vill att de ska vara aktiva under hela behandlingen och ta ansvar för sin rehabilitering. Vilket i praktiken innebär att de unga patienterna hela tiden själva kan påverka insatserna. Detta gäller även medicineringen. Principen för medicineringen är minsta möjliga dos med största möjliga effekt utan biverkningar, förklarar Eva Baghdasarian. Eftersom det här handlar om svåra psykoser blir det sällan aktuellt med någon nertrappning förrän patienten varit symptomfri i minst ett år. Därefter vill vi att man ska känna sin sjukdom så pass väl att man vet när det är läge för att minska eller öka doseringen. Alla som så önskar kan få psykoterapi. Företrädesvis är det kognitiv beteendeterapi som erbjuds. Men om någon vill ha något annat försöker vi ordna det också, säger Åsa Wicklén med ett leende. Vi har inte bundit oss för några speciella terapiformer, men de bör vara evidensbaserade. Vi håller oss ajour med vad som händer på området. VERKSAMHETEN, som ska betjäna hela länet, är till sin natur gränsöverskridande. Insatserna för ungdomarna sträcker sig långt utanför behandlingsrummen. Man hjälper dem med att ställa sig i bostadskö, att få praktikplatser och mycket annat som hör till det normala livet. Trots detta är beteckningen socialpsykiatri enligt Åsa Wicklén irrelevant i sammanhanget: Ja, för Ungdomsteamets arbete vilar på en solid grund bestående av evidensbaserad klinisk behandling. Detta är en förutsättning för att övriga insatser ska vara framgångsrika. Ett omfattande kontaktnät med utomstående aktörer som skolkuratorer, kommunala biståndshandläggare, försäkringskassa, arbetsförmedling och företag har byggts upp. I början lade vi ner mycket tid på att vara ute och informera om vårt arbete, berättar Åsa Wicklén. För att få igång ett bra samarbete har vi ofta sträckt oss längre i våra åtaganden än vi formellt behövt göra. Men hellre för mycket än för lite. Huvudsaken är att det blir bra för ungdomarna. Gruppverksamheten i huset går i hög grad ut på att förbättra patienternas sociala kompetens och ge dem de rätta redskapen för att möta samhällets påfrestningar. Många grupper rör sig i sfären kost, motion och friskvård. Kroppskännedom, färdighetsträning och det sociala finliret är stående inslag i programmet. De här ungdomarna har ju ofta problem med det sociala samspelet, menar Wicklén. Många av dem har någon form av social ångest, rädsla eller fobi. Om de lär sig att komma till rätta med den biten blir även sjukdomen lättare att hantera. HOS UNGDOMSTEAMET är Musikens makt något mer än en sliten klyscha. Åsa Wicklén visar stolt upp en cd som ungdomarna själva gjort tillsammans med en musikpedagog som står till förfogande två gånger i veckan: Honom tackar jag vår lyckliga stjärna för. Musiken har hjälpt oss att fånga upp många ungdomar. En del vill inte vara med på eller ha hjälp med någonting. Då brukar jag föreslå att vi ska gå och titta på musikgruppen. Det fungerar oftast. Ofta tycker anhöriga att psykiatrin tar för lätt 12 13

8 på deras unika kunskap om patienten. Så är inte fallet hos Ungdomsteamet i Uppsala. Där ses de anhöriga som en viktig stödresurs, som man till och med ordnar särskilda studiecirklar för. Om de inte tar kontakt med oss kontaktar vi dem, säger Eva Baghdasarian. Utan dem blir inte utredningen komplett. Det har även hänt att de närstående varit enda kanalen fram till patienten. Sedan jag började här för nio år sedan är det bara några få patienter som inte velat ha anhöriga med. FÖRUTOM WICKLÉN, som även är en av två arbetsterapeuter, och Baghdasarian består Ungdomsteamet av psykolog, sjuksköterska, skötare, sjukgymnast, kurator, musikpedagog och sekreterare. Sammanlagt handlar det om åtta heltidstjänster, som årligen tar emot mellan 60 och 80 patienter. Just den breda sammansättningen är enligt Åsa Wicklén en avgörande förutsättning för att teamet ska kunna arbeta som det gör: Det är viktigt att teamet inte bara består av omvårdnadspersonal. Å andra sidan arbetar vi tätt ihop över yrkesgränserna. De första tre åren satt vi alla i ett enda rum med en dator. När man jobbar med psykoser måste man vrida hjärnan några varv för att finna fungerande lösningar. Med de här arbetskamraterna infinner sig alltid goda idéer. Vi tillämpar också principen att ingen får vara ensam om en patient. Alla ska veta så mycket om varje patient att det inte ska spela någon roll vem hon eller han talar med. Detta för att vi ska slippa be patienter som ringer komma tillbaka senare eftersom den som känner till deras fall inte är anträffbar. DET ÄR INTE OVANLIGT att pionjärverksamheter motarbetas av företrädare för etablerade ideologier och verksamheter. Något sådant har Ungdomsteamet inte behövt uppleva. Istället säger man sig ha haft förmånen att få utvecklas i en progressiv psykiatriorganisation med ett framsynt ledarskap. Förutom tidigare nämnda incident med lägenheten har man mötts av idel välvilja. Det skulle i så fall vara att en och annan kollega kanske uppfattat vår verksamhet som lite lyxbetonad, säger Åsa Wicklén. Vi har ibland fått kommentarer som: Ni jobbar ju med ungdomar. Så där kan inte vi göra med våra patienter. Men det är inget problem för oss. Fortfarande är drömmen om att ha ett par slutenvårdsplatser i anslutning till teamet ouppfylld. Då skulle verksamheten vara komplett, menar Åsa Wicklén. Både med tanke på de patienter som mår så dåligt att de måste ligga inne och de som behöver intensiv rehabilitering. Åsa Wicklén, som även är vice ordförande i det så kallade TOP-projektet (Tidigt omhändertagande vid psykos), kan konstatera att intresset från övriga landet för Ungdomsteamets sätt att arbeta har ökat konstant. Studiebesöken avlöser varandra. Och hon och hennes medarbetare är ofta ute och föreläser. Faktorer för framgång Evidensbaserat arbete. En vilja att prova nya idéer utan rädsla för att misslyckas. Information till vårdgrannar och andra utomstående aktörer om verksamhetens existens. Vi känner ett ansvar. Vi vill att alla ska förstå hur bra det här är för ungdomarna. Och hur ekonomiskt fördelaktigt det är för samhället. Egentligen begriper jag inte varför inte alla jobbar som vi. Det här är ju inget nytt. De här tankarna har funnits länge över hela världen. Men psykiatrin förändras väl inte över en natt. Många är så fast i sina gamla hjulspår. Ett brett och stabilt nätverk med utomstående aktörer. Överskridande av revirgränser både internt och externt. Mod att starta gruppaktiviteter på ungdomarnas egna villkor

9 Om Ungdomsteamet KVINNA, 24 år: Om jag inte mött Ungdomsteamet hade jag troligen fortsatt att gå omkring som i en bubbla utan att ta kontakt med folk. Jag låg på slutenvården när dom kom till mig. Då hade jag en väldigt svår social fobi. Det har jag fortfarande, men tack vare den övning i rollspel och sånt som jag fick i grupperna klarar jag idag av att umgås med folk. Teamet ordnade också så att jag fick studiestöd och en mentor, och jag går nu sista terminen på min utbildning. Det känns lite läskigt att tänka på att jag snart ska börja jobba MAN, 25 år: Hade haft en psykos under en längre tid. Varken psykakuten eller 123:an såg hur det var fatt med mig. När jag kom till Ungdomsteamet tillfrisknade jag väldigt snabbt. Först tyckte jag inte att det hände så mycket, men det hängde väl på medicinen. Sedan jag bytt medicin försvann psykosen snart. Ungdomsteamet bryr sig verkligen och det betyder mycket. Jag genomskådar direkt om någon gör saker bara för jobbets skull. Men hos dom är engagemanget äkta. Om jag hade behandlats som en snabbköpskund hade jag nog inte blivit frisk så fort. MAN, 20 år: Jag var väl arton och ett halvt när jag kom dit. Hade typ inte sovit på en hel vecka, och det var även en del droger med i bilden. Så jag klappade ihop och fick en psykos. Jag var jättekonstig. Hörde röster, och trodde att folk var andra än de var. I två dar låg jag på psyket. Sedan skickade dom mig till Ungdomsteamet. Där fick jag en medicin för att kunna sova och en annan för att varva ner hjärnan. Sedan hade dom regelbundna samtal med mig. För att jag skulle komma bort från kompisarna och drogerna träffade jag bara mina föräldrar under tiden som jag gick här. Lugnt och metodiskt hjälpte dom mig jättebra på fötter igen. Man känner att ingen här ställer upp för en för att dom måste, utan för att dom tycker att det är kul. En har blivit nästan som en mormor för mig Nu är jag drogfri. Efter några veckor var jag tillbaka i skolan igen. Och i vår ska jag ta studenten. Sedan vill jag ut och resa och se världen. MAN, 25 år: Jag var väldigt psykotisk. Jag tror det var min pappa som tog mig till psykjouren. Sedan dröjde det bara någon dag innan jag fick kontakt med Ungdomsteamet genom en läkare. I början var jag ganska paranoid. Trodde att allt och alla var emot mig. Jag ville inte acceptera min sjukdom. Under min värsta fas besökte jag väl teamet tre-fyra gånger i veckan. Egentligen ville jag inte åka hit alls, men innerst inne kände jag att det fanns en tanke bakom Det fina var att jag fick min verklighetsuppfattning korrigerad. Just då hade jag ingen verklighetsuppfattning alls. När jag blivit lite bättre fick jag kognitiv beteendeterapi. Fick vänja mig vid att vara bland folk på stan och så där. Nu mår jag bra. Tack vare att teamet peppat mig hela tiden och att jag fått komma hit när jag velat vågar jag se framåt igen. Jag har börjat plugga och har stora planer för framtiden

10 I grunden handlar det om att ha ett helhetsperspektiv på patienten. Att bejaka och tillgodose dennes medborgerliga rättigheter. Det går inte i en otillgänglig och fragmenterad organisation där patienter bollas mellan olika befattningshavare. CARIN SÖDERLUND Ansvarig för Psykiatrin Södras CM-utbildning Case-manager med rätt att bestämma Vid Psykiatrin Södra i Stockholm var case management en realitet långt innan begreppet blev inne i psykiatrisammanhang. Hela organisationen är där uppbyggd kring case-manager-metodik. Och case-managern har långtgående befogenheter att föra patientens talan i systemet. Modellen förutsätter en demokratiserad beslutsprocess. För att förstå Psykiatrin Södras öppenvårdsfilosofi måste vi gå bakåt i tiden. Närmare bestämt till 1980-talets senare hälft. Då kapade Enskede Skarpnäcks psykiatriska sektor de sista banden med Långbro mentalsjukhus. Med sektorchefen Filipe Costa i spetsen inleddes ett socialpsykiatriskt experiment utan motstycke i sektoriseringens Sverige. Psykiatrin skulle bli en integrerad del av samhället och ta ett helhetsansvar för patienternas liv. Huvuddelen av insatserna skulle ske i öppenvård, medan den slutna institutionen ansågs skadlig för individen på sikt. I artikeln Min syn på socialpsykiatrin (Psykisk hälsa 1/2004) skriver Costa: Med mediciner kan vi lindra besvären, dämpa symptomen. Vi kan till och med häva symptomen, i varje fall under långa perioder, men vi kan inte bota. Dessa patienter behöver utöver våra behandlingsinsatser också vårt stöd i sitt dagliga liv. De har ibland svårt att hantera sina upplevelser och symptom och svårt att relatera till andra. De behöver oss eller kommunens anställda som en slags sällskapsresenärer i sitt liv även utanför institutionen. Under några år startades ett stort antal kollektivboenden, arbetsverksamheter och träffpunkter i upptagningsområdet. Slutenvårdsplatserna nerbringades till ett minimum. Tyngdpunkten lades istället på hembesöks-, familje- och nätverksorienterat arbete och psykiatrisk hemsjukvård. Men 19

11 när de sociala verksamheterna i samband med psykiatrireformen 1995 övergick i kommunal regi drabbades Enskede Skarpnäcks socialpsykiatriska helhetsprojekt av ett kännbart bakslag. Flera av de verksamheter som byggts upp försvann efterhand i kommunala sparbeting. * 1997 slogs de psykiatriska sektorerna Södermalm, Enskede Skarpnäck och Farsta Vantör samman. TROTS ATT MÖJLIGHETEN att åstadkomma helhetslösningar nu begränsades av en ny aktör som inte alltid talade samma språk fortsatte Enskede Skarpnäcks psykiatriska sektor att utveckla sin vårdfilosofi med integrerad sluten- och öppenvård och vårdkretsar kring patienterna. När Filipe Costa efter några turbulenta år utsågs till chef för den tresektorshybrid * som fick namnet Psykiatrin Södra implementerades detta synsätt i hela södra Stockholm med ett upptagningsområde på närmare personer. Enskede Skarpnäck-projektet var en enda utmaning mot gamla och hävdvunna vård- och maktstrukturer där patienterna bollades mellan olika befattningshavare; fick vänta orimligt länge på angelägna vårdbeslut, dessutom fattade över deras huvuden. Beslutet att tilldela varje patient en behandlingsansvarig skötare eller sjuksköterska som med långtgående befogenheter skulle föra dennes talan genom hela vårdkedjan, oavsett om det handlade om sluten- eller öppenvård, till vårdtidens slut utlöste ett ramaskri hos dem som såg läkarens traditionella roll hotad. Tanken var att skapa en förtroendefull relation till patienten och de anhöriga, säger Carin Söderlund. Den som har behandlingsansvaret känner patienten och dennes svårigheter i livet bättre än någon annan och vet därför också vad som behöver göras. När behov och rättigheter tillgodoses och inflytandet över den egna vården ökar blir patienten tryggare. Och det gynnar återhämtningen. Idag har titeln behandlingsansvarig ersatts med case-manager, men funktionen är och förblir densamma. Case-managern har en personlig delegation från verksamhetschefen omfattande en mängd befogenheter och uppgifter där grundbulten är att tillsammans med den enskilde och dennes närstående formulera, identifiera, initiera och samordna behov av vård och stöd. Case-managern ska efter behov bygga upp och driva ett professionellt team och nätverk, en så kallad vårdkrets, kring patienten. Denne ansvarar vidare för vårdplaner, journalföring, uppföljningar, underlag för remisser och utlåtanden och deltar aktivt i den diagnostiska processen. Casemanagern håller även i samarbetet med utomstående aktörer som socialtjänst, primärvård, försäkringskassa och beroendevård. Till allt detta kommer ett ospecificerat antal insatser på det psykosociala området. Kort sagt: I varje specifik situation och omständighet ska patienten och de närstående kunna vända sig till case-mangern, som förväntas vara väl förtrogen med sitt närområde. Det unika med vår modell är att vi verkligen gett case-managern formell kompetens och beslutsrätt för patientens räkning, tror Carin Söderlund. På andra håll där case-manager-metodik införts är mandatet oklarare. Ofta är det läkaren som i slutändan har det avgörande inflytandet. Och då hamnar case-managern på samma beslutsnivå som ett personligt ombud. För en utomstående kan den patientansvarige läkarens roll i Psykiatrin Södras organisation framstå som passiv. Först när case-managern bedömer att en förändring eller försämring i patientens tillstånd är på gång tillkallas läkaren för medicinska insatser. När till exempel case-managern föreslår inskrivning i slutenvården förväntas läkaren, som dock har det formella ansvaret för åtgärden, att gå på samma linje. Detta är inget problem inom vår organisation där läkaren är informerad och ingår i patientens vårdkrets, försäkrar Carin Söderlund. De läkare som valt att arbeta här vet vad som gäller. Lite mer komplicerat kan det bli i case-managerns kontakter med primärvården och i andra sammanhang där man kanske förväntar sig att få möta en läkare. INTE DESTO MINDRE gäller det att stödja och förbereda de läkare som ska ingå i organisationen på ett pedagogiskt övertygande sätt, menar hon: Det är viktigt att de inte kommer att uppfatta sig själva som enbart en medicinsk, juridisk garant för enheten, utan som en förebild, utvecklingsledare och vägvisare. Case-manager-funktionen i vår mening förutsätter en demokratisering av hela organisationen och beslutsprocessen, vilket innebär att både läkaren och case-managern tvingas verka på en funktionellt högre nivå. Denna typ av omformulering av yrkesroller kräver gedigna stöd- och utbildningsinsatser. Inom 20 21

12 Psykiatrin Södra satsas betydande resurser på utbildning och kompetensutveckling. All nyanställd personal genomgår en introduktionsutbildning i teamtänkande och case-management-metodik. Nästa steg är en tio poängs högskoleutbildning till case-manager, som sker i nära samarbete med brukarorganisationer och Karolinska Institutet. SÖKANDE TILL case-manger-utbildningen ska dels ha genomgått det obligatoriska trainee-programmet, dels ha minst fem års yrkeserfarenhet inom psykiatri/beroendevård. Aspiranterna måste dessutom vara väl införstådda med det socialpsykiatriska arbetssättet; ha förmågan att arbeta självständigt och möta patienterna på ett professionellt sätt, men även ha blick för vårdbehov. Efter utbildningen väntar ett kontinuerligt lärande i organisationen. Minst en gång om året är hela casemanger-systemet föremål för en grundlig kvalitetsuppföljning och översyn. Den case-manager som inte håller måttet kan inte räkna med fortsatt förtroende. Största hotet mot kvalitén på case-managerarbetet är ett ständigt accelererande patienttryck. Av de cirka 300 skötare och sjuksköterskor som hittills genomgått case-manager-utbildningen är drygt 100 verksamma i organisationen. Vilket innebär att varje case-manager ansvarar för ett skiftande antal patienter. Allt beror ju på graden av vård och stöd, förklarar Carin Söderlund. Om det handlar om personer som kommer hit en gång om året kan en case-manager ha många patienter. Om patienterna däremot är i behov av flera hembesök i veckan och aktivt uppsökande insatser måste antalet begränsas. Vårt dilemma är att resurserna inte ut-ökas i takt med patienttillströmningen. Dessutom får den befintliga personalen alltfler administra-tiva uppgifter, som visserligen möjliggör en bättre uppföljning av våra insatser, men som stjäl ytterligare tid och kraft från arbetet med patienterna. Trots att vi hela tiden utbildar nya casemanagers känns det som att vi får allt svårare att leva upp till våra höga ambitioner. TILLKORTAKOMMANDENA kan även bero på andra faktorer än resursbrist inom den egna organisationen. En bärande tanke bakom det socialpsykiatriska experimentet Enskede Skarpnäck var att psykiatrin skulle ha kontrollen över insatserna i samtliga led. En rehabilitering skulle inte stå och falla med att andra aktörer inte tog sin del av ansvaret för patienten. Carin Söderlund beklagar att denna totallösning inte var möjlig att genomföra. När case-managern stöter på patrull för en patients räkning finns hindret ofta i system utanför hans eller hennes kontroll. Case managern har en viktig uppgift att se till att möten med utomstående aktörer kommer till stånd, men saknar samtidigt befogenhet att peka med ena handen och säga att så här ska vi göra. Det är väl vår stora begränsning. Vi ser behoven på det sociala planet, men det är andra än psykiatrin som ska som ska tillgodose dem. Många gånger fungerar samarbetet med socialtjänsten friktionsfritt. Samtidigt tycker jag att utbudet på sysselsättning, boendeformer, rehabilitering, insatser mot ensamproblematik, arbetsträning, specialskolgång, ja, vad du vill, är alldeles för litet. Vi behöver många fler mötesplatser ute i samhället. STORSTADENS personalrörlighet, omorganiseringar vid politiska maktskiften, stadsdelsnämnder stadda i ständig förändring och dessutom geografiskt i ofas med Psykiatrin Södra, är andra svårigheter som case-managern har att brottas med. Ofta handlar det om att gång på gång skapa nya kontaktvägar till socialtjänst och vårdgrannar. Just när vi tycker oss ha hittat en fungerande kanal händer något så att man åter befinner sig på ruta ett. Då är det bara att börja om från början. Denna rundgång kan verka väldigt frustrerande. På frågan vilket hon anser vara det största framtidshotet mot Psykiatrin Södras case-mana

13 germodell svarar Carin Söderlund omgående: Ett ensidigt sätt att se på psykisk ohälsa som leder till att vår nuvarande organisation med integrerad öppen- och slutenvård slås sönder och vården fragmenteras. Patienterna bollas då åter fram och tillbaka mellan olika händer och få upprepa sin historia hur många gånger som helst. Den dagen hoppas vi slippa uppleva. Om CM på Psykiatrin S ödra KLAS SUNDSTRÖM: Faktorer för framgång Förändring av organisationen så att varje case-manager ansvarar för sin patient ur ett kontinuitets- och helhetsperspektiv (Kontinuitet i den betydelsen att en och samma case-manager får ett totalt och integrerat ansvar för patienten i både sluten- och öppenvård). En demokratisering av organisationen och beslutsprocessen där traditionella roller omformas i enlighet med de nya maktförhållanden som uppstår. En CM-utbildning kopplad till formella befogenheter, som måste klargöras innan utbildningen startar. Utbildningsinsatser och stöd för övriga yrkeskategorier angående CM:s ansvar och befogenheter. Ett nära samarbete med kommunen och övriga vårdgrannar, med tydliga samverkansavtal så att CM får möjlighet att påverka patientens hela livssituation. Jag har själv aldrig varit patient på Psykiatrin Södra, men så vitt jag förstår fungerar CM-modellen bra för de flesta. Generellt är det ju ett stort problem att så många olika personer är inblandade i vården och rehabiliteringen. Att det finns en CM som tar ett samordnande ansvar underlättar för alla parter. För patienten-brukaren är det tryggt att ha en person att vända sig till i alla lägen. Till skillnad från ett personligt ombud, som ofta tvingas bråka för brukarens rätt, ingår CM i behandlingsteamet och ska snarare se till att det inte blir några problem. En annan poäng med Psykiatrin Södra är att CM inte är läkare. I psykiatrisammanhang är vi ju så vana vid att det är läkaren som har makten Mindre bra är att personalsituationen inte alltid tillåter byte av CM när personkemin inte stämmer. Ibland kan det också bli problem med gränsdragningen när patienten har fler än en stödperson, som vid tvångsvård. Klas Sundström är brukarinflytande- samordnare och före detta brukare LAILA GENTZEL: Personligen har jag nästan enbart positiva erfarenheter av CM, eller behandlingsansvarig som det hette tidigare, som det fungerar där. Jag har ju varit patient där i drygt tio år. Det suveräna med Psykiatrin Södra är att man där får möta samma personer oavsett om man är inne eller ute. För mig som har ett nätverkskontrakt innebär det en stor trygghet. Jag hade samma CM under de fyra första viktiga åren av nätverkskontraktet, och samma läkare de senaste fem åren. Och det hör inte till vanligheterna i dagens psykvård. Alla har nog inte haft lika stor tur som jag, men CMsystemet är helt klart patientvänligt. Laila Gentzel är brukare, utbildare, fö örfattare och brukarkonsult 24 25

14 Flitigt studerad men få efterföljare Det är naivt att tro att ansvarsgränserna blir tydliga bara för att psykiatrin och socialtjänsten befinner sig under samma tak, men under de här åren har vi utvecklat ett samförstånd kring att den enskildes bästa alltid ska sättas främst. MARIE ASKERSTAM En av nyckelpersonerna bakom Södertäljemodellen I Södertälje tog landstinget och kommunen de yttersta konsekvenserna av psykiatrireformens uppmaning att samverka och satsade på gemensamma rehabiliteringsgårdar. Denna öppenvårdsmodell var och är fortfarande något av ett unikum i Sverige. Nyligen firade Södertäljemodellen tioårsjubileum. Fortfarande avlöser studiebesöken från landsting och kommuner varandra. Alla vill veta hur Södertälje har burit sig åt. Sedan händer paradoxalt nog inte så mycket mer. Efterföljarna kan räknas på ena handens fingrar. I och för sig tror jag att det är en del på gång i den här vägen i några kommuner nu, men visst är det märkligt att ett så väl fungerande arbetssätt inte anammats i högre grad, säger Marie Askerstam. Jag vill inte spekulera för mycket i anledningen, men tror att det kan vara en ledningsfråga. Det räcker inte med att vilja jobba som vi gör, utan det måste även finnas ett gemensamt klart definierat uppdrag uppifrån. OCH ETT GEMENSAMT uppdrag var exakt vad Marie Askerstam och Helena Forslund, projektledare för landstinget respektive Södertälje kommun, hade när de inför psykiatrireformen engagerades för att åstadkomma en samverkanslösning för personer med allvarliga och långvariga psykiska funktionshinder. Beslutet att satsa på en projektledare från varje huvudman bäddade för en tvåsamhet som skulle genomsyra hela processen ända fram till det slutliga förslaget. Och som fortfarande är Södertäljemodellens främsta signum. Om det varit en enda projektledare som rekryterats från någon av parterna eller en utomstående konsult skulle denne fått svårt att kommunicera med delar av de berörda, menar Marie Askerstam. Nu kände vi kulturen i våra organisationer 27

15 och kunde därför representera dem fullt ut. Arbetet underlättades av att Marie och Helena var på samma våglängd rent personligt. Liksom att samarbetsandan var den bästa mellan deras överordnade, chefsöverläkare Håkan Götmark och kommunens utredare Eva Huslid. Första steget blev att bilda diskussionsgrupper med anställda på alla nivåer inom landstinget och kommunen. Därigenom formades ideologin underifrån av personer som var förankrade i en praktisk verklighet, menar Marie: Diskussionsklimatet var väldigt öppet. I början pratades det varken organisation eller pengar. DÄREFTER GJORDES en inventering och identifiering av målgruppen och dess faktiska behov av vård, hjälp och stöd. Utifrån ledord som individens behov i centrum, samverkan och gemensam planering kom grupperna fram till en vision för det fortsatta arbetet. Den övergripande målsättningen var att psykiskt funktionshindrade personer skulle ha en lika god livsmiljö som övriga medborgare i Södertälje med ett tryggt boende, sociala relationer och daglig sysselsättning. Det skulle bli ett slut på bollandet mellan olika vård- och stödinstanser. Brukarinflytandet skulle stärkas både på det individuella och på det kollektiva planet. Visionen innefattade även en satsning på tidiga insatser. En annan uttalad ambition var att tillsammans med brukar- och anhörigorganisationerna förbättra kunskapen om psykiska funktionshinder hos Södertäljebon i gemen. De yttre förutsättningarna gynnade projektet. Eftersom psykiatrin i Södertälje inte hade någon slutenvårdstradition att tala om och de kommunala insatserna för målgruppen likaledes var outvecklade kunde man i hög grad starta från scratch. Det var fritt fram för nytänkande. En idé om gemensamma rehabiliteringsenheter där insatserna oavsett huvudman var samlade inom fyra väggar tog form. Tanken var att brukarna skulle slippa fundera över vem de skulle gå till när de hade ett ärende, säger Marie Askerstam. EFTER ATT FRÅGAN stötts och blötts ur alla synvinklar enades de tretton kommundelarna som Södertälje vid den tiden utgjordes av att bygga tre geografiskt indelade rehabhus. In i det sista diskuterades organisationen på dessa, berättar Marie Askerstam: Alla förslag om ingrepp i huvudmannaskapet föll automatiskt. Vi var rädda för att vi om den muren revs istället skulle bygga upp nya murar mot andra verksamheter inom kommunen och landstinget. Mot den bakgrunden fick varje enhet två chefer en från kommunen och en från landstinget. I linje med psykiatrireformens intentioner skulle psykiatrin svara för vården och kommunen för de sociala insatserna. Rehabiliteringen skulle dock vara bådas ansvar. Idag, tio år senare, är organisationen densamma som vid starten. Marie Askerstam är fortfarande landstingets samordnare, nu som chef istället för projektledare, medan den kommunala projektledaren Helena Forslund slutat och ersatts av Christina Gustafsson, som är chef för kommunens psykiatri. Sistnämnda får i sista stund förhinder och kommer inte till vårt avtalade möte på Grengården, en av de tre rehabenheterna. Marie får ensam hålla ställningarna: Trots att den formella arbetsfördelningen på gårdarna är traditionell hände något helt nytt i samma ögonblick som vi flyttade in under samma tak. Det går inte att existera under de premisserna utan att ha en gränsöverskridande inställning. Ingen är ju där för sin egen skull, utan för brukarnas bästa. Eftersom personalen inte haft så mycket att luta sig emot har verksamheten fått formas förutsättningslöst. Det har skett en kontinuerlig utveckling som fortfarande pågår. De goda föresatserna till trots har Södertäljemodellen ingalunda varit förskonad från gränskonflikter. Skilda lönesystem och andra kulturella avvikelser har rest hinder på vägen. Men det är ofrånkomligt, säger Marie Askerstam. Ansvarsgränserna kommer aldrig att bli hundraprocentiga. Vitsen med vår modell är att vi när vi befinner oss i samma rum och lär känna varandra ingående tvingas tänka i nya banor. Det handlar om ständiga kompromisser och avvägningar. I en samverkanssituation kan den ena parten aldrig ha full kontroll, utan måste förlita sig på motpartens kompetens och goda vilja. Här har 28

16 cheferna en nyckelroll. Om de samarbetar bra brukar även deras underordnade göra det. I början var personalomsättningen stor på gårdarna, men det problemet är numera ett minne blott, försäkrar Marie: Vi var helt enkelt dåliga på beskriva vad vi höll på med. De som kom hit förväntade sig något annat. Idag är medvetenheten om verksamheten mycket större bland de sökande. Och vi i vår tur fäster stor vikt vid samverkanskompetens när vi nyanställer. Marie Askerstam är medveten om att Södertäljemodellen inte är ideallösningen för den som eftersträvar optimal organisatorisk effektivitet: Nej, det är ett ständigt tråcklande och slalomåkande mellan olika bestämmelser och riktlinjer. Ett stort problem är att lagstiftningen inte tillåter att psykiatrin och socialtjänsten tar del av varandras dokumentation. Detta får istället ske på informell väg med brukarnas medgivande. Men det är sådant som vi lärt oss att leva med. Fördelarna med att ha två huvudmän väger ju ändå så mycket tyngre än svårigheterna. De tre gårdarna betjänar idag ungefär 500 psykiskt funktionshindrade personer med bland annat utredning, diagnostisering, medicinering, familjearbete och fritidssysselsättning. På varje enhet finns en arbetsstyrka bestående av läkare, sjuksköterskor, mentalskötare, arbetsterapeut, psykolog, socionom/socialsekreterare, boendestödjare, rehabassistenter, receptionist och lokalvårdare. Medlemmarna, som brukarna kallas, kommer till gården antingen via remiss från någon vårdgranne eller genom socialtjänsten. Det är även möjligt att söka sig dit på eget initiativ. MARIE ASKERSTAM TYCKER att Södertäljemodellen i de flesta avseenden motsvarat de ursprungliga förväntningarna på samverkan, nätverkstänkande, öppenhet, tillgänglighet, kontinuitet, flexibilitet och omsorg om individen. Samtidigt har hon och övriga ansvariga hela tiden varit medvetna om att en positiv utveckling ur verksamhetssynpunkt inte automatiskt garanterar ekonomisk överlevnad. Därför slogs från början fast att driften skulle finansieras med regionala och lokala medel och inte med statliga projektpengar, som riskerade ta slut. En kanske ännu viktigare livförsäkring är att den styrgrupp med ansvariga både från kommunen och psykiatrin som utsågs redan på projektstadiet fortfarande är intakt. Något som blev uppenbart när kommunen för några år sedan ville lägga ner en av gårdarna. Tack vare att det är två huvudmän som jobbar Faktorer för framgång Ett gemensamt uppdrag med en gemensam styrgrupp och en projektledare från varje huvudman. Eldsjälar som driver processen framåt, fungerar bra i gränspassagerna, och som klarar kaos. Mycket tid till att diskutera och forma en gemensam, övergripande vision. Börja processen med de mjuka frågorna som värderingar och människosyn, och avsluta med de hårda som pengar, ansvar och organisation. Utgå alltid ifrån: För vilka finns vi till? Gemensamma mål, som på varje enhet finns formulerade i en årlig arbetsplan. Regionala och kommunala medel till driften och inte kortsiktigt anslagna statliga projektpengar. Brukaren/patienten i fokus. Om något kan ena är det just dennes behov. En kultur av öppenhet, tillit, respekt för varandras yrkeskunnande, generositet i det dagliga umgänget och ett gränsöverskridande arbetssätt. System för att mäta kvalitén på olika åtgärder. Generositet med gemensam kompetensutveckling det är viktigt att få känna att man alltid ger det allra bästa till patienten/brukaren

17 tätt tillsammans fick kommunen backa den gången, säger Marie Askerstam. Om man varit ensam hade planerna säkert lättare gått igenom. Så styrgruppen är guld värd. Vi som arbetar med det här blir ofta lite udda i våra egna organisationer. Kommunanställda beskylls för att sitta i knäet på psykiatrin, och vice versa. Då är det skönt att ha styrgruppen att luta sig emot. Under sin tioåriga existens har Södertäljemodellen varit stadd i ständig utveckling. På gårdarna har nya funktioner som utredande psykologer tillkommit. Eftersom den ursprungliga målgruppen, personer med psykosproblematik, även omfattar personer med till exempel neuropsykiatriska funktionshinder och dubbeldiagnoser har behovet av utredning blivit alltmer uppenbart. Som ringar på vattnet har nya verksamheter som mottagning för unga, en allmänpsykiatrisk rehabenhet och en enhet för nyinsjuknade i psykos uppstått. Arbetssättet har till stor del anpassats till de regionala vårdprogrammen. Under de första åren lade vi mycket energi på samverkansbiten, säger Marie Askerstam. Numera har fokus flyttats över till innehållet i vården, stödet och hjälpen. Ur det perspektivet finns mycket kvar att göra. Implementeringen av det regionala vårdprogrammet kring patienter med psykos har blivit en angelägenhet för både landstings- och kommunpersonalen. Vi måste även bli bättre på att tillhandahålla arbete och daglig sysselsättning till medlemmarna på gårdarna. Brukarinflytandet är ett annat eftersatt område. Inte desto mindre är Marie Askerstam övertygad om att Södertäljemodellen kommer att överleva även nästa tioårsperiod: Grundidén är ju så rätt. Om Södertäljemodellen AGNETA WIDÉN, anhörig: I stora drag fungerar Södertäljemodellen bra. Beslutsvägarna är mycket kortare nu än de var tidigare, även om de ur patientperspektiv aldrig kan bli tillräckligt korta. Och brukarna bollas inte längre mellan olika vård- och servicegivare. En annan positiv sak är att det där vi och dom -tänkandet försvunnit helt. Det är aldrig något käbbel om vem som ska göra vad. Bra är också att modellen inte stelnat i en form utan utvecklas och går vidare hela tiden. Det enda negativa jag kan komma på är det begränsade utbudet av psykoterapi, och då främst KBT. Jag har känslan att det blir allt färre terapeuter. Men det är kanske en resursfråga som inte Södertäljemodellen ska belastas för. Även när det gäller brukar- och anhöriginflytande finns en del i övrigt att önska. Fast här tycker jag att man börjat skärpa sig på senare tid. BRUKARE, Sydgården: Jag tycker att det är en bra modell. För mig innebär Sydgården en stor trygghet, och det är nog mycket tack vare den som jag inte varit inlagd sedan Jag kan gå dit när jag vill och vara som jag är. Mår jag dåligt behöver jag inte låtsas något annat Förr var man tvungen att ringa och beställa tid när man ville socialtjänsten eller psykiatrin något. Det behövs inte längre. Nu är det bara att knalla på. För det mesta får man den hjälp man vill ha på en gång. Om det gäller att få träffa en läkare kan det dröja lite nu också. Det är ju en sån läkarbrist. En bra sak är att man får medicinen direkt av sköterskan på gården, utportionerad och klar, så att man slipper gå till apoteket och hämta den. Boendestödet och nattpatrullen är andra tjänster som jag uppskattar. Det är viktigt att få en social kontakt i sin hemmiljö. Här på gården finns även en massa aktiviteter som är viktiga för många. Om jag också ska säga något kritiskt om Södertäljemodellen så tycker jag att det borde finnas fler utslussningsboenden. Som det är nu tvingas de flesta åka direkt hem efter slutenvård. Det är inte bra. En del har inte ens något hem att återvända till Jag kan hålla med om att brukarin-flytandet inte är det bästa, men det är lika mycket bukarnas eget fel som personalens. Många är så fast i sitt sjukdomsbeteende att de inte vågar säga vad de tycker och ställa krav. De har fått en dålig självbild. Själv har jag varit ett fall för psykiatrin sedan jag var 17 år. Idag är jag 65 år. Så jag bör väl veta vad jag talar om 32 33

18 Enskilt kunde varken socialtjänsten eller psykiatrin hantera den här problematiken på ett tillfredsställande sätt. Tack vare samarbetet har kompetensen ökat i båda organisationerna. Samverkan fö r de mest behövande ULF EEK Samordnare Genom en gemensam skapelse vid namn BoP-teamet har Jönköpings kommun och landstingspsykiatrin lyckats halvera behovet av slutenvård för personer med så kallad dubbeldiagnos. En vårdkrävande och svårrehabiliterad målgrupp som ofta hamnat mellan stolarna. BoP-teamet håller en låg profil utåt. På kommunens hemsida får vi under rubriken Missbrukarvård veta att Även ett behandlingsteam som arbetar med kombinationen missbruk och svår psykisk störning finns. Det är allt. På landstingets motsvarighet är upplysningarna om verksamheten ännu knapphändigare. Inte heller lokalerna i centrala Jönköping, som delas med kommunens psykiatriska team, sticker ut. Frågan om diskretionen är medveten ställs aldrig till Ulf Eek. När han börjar berätta om arbetet med klienterna känns den överflödig. Många har blivit illa tilltufsade i myndighetssvängen och förtroendet för psykiatri och socialtjänst är inte det bästa. Ju mindre av byråkrati och institution desto större chans att nå dem. Att vinna deras förtroende och tillit är en lång, mödosam och tålamodskrävande process, säger Ulf Eek. Det kan ta ända upp till ett år innan vi etablerat den allians som är nödvändig för behandlingen. På det stadiet är ansvaret och initiativet helt och hållet vårt. Grundprincipen är att om de inte kommer till oss söker vi upp dem var de än befinner sig. Om det så är i en knarkarkvart BoP-teamet består av tre kommunanställda behandlingsassistenter och tre psykiatrisköterskor från landstingspsykiatrins beroendeenhet. Kostnaderna delas solidariskt mellan kommunen och landstinget. Exempelvis bekostar de båda huvudmännen sommarvikarier vartannat år. Vi har hela tiden varit så överens om tagen att vi inte ens har kommit oss för att skriva ett avtal, 35

19 säger Erik Kangeryd, chef för socialtjänstens missbrukarvård. Ulf Eeks officiella titel är vårdenhetschef och samordnare. Vilket i klartext innebär att han är chef för de landstingsanställda och samordnare den kommunanställda personalen. I den rollen är han den sammanhållande länken mellan huvudmännen och ansvarig för utvecklingsfrågor. I ett historiskt perspektiv är dock hans insatser för denna öppenvårdsmodell mer djupgående än så. Under tio år arbetade han som skötare på psykiatrins avgiftningsenhet. Det var där som mitt intresse för psykiskt sjuka personer med missbruksproblematik väcktes, berättar han. Jag såg hur illa de for i organisationen. Där kan man verkligen tala om svängdörrspatienter. I det klimatet insåg jag hur viktigt det var att upprätta en relation till patienten. Utan den tryggheten var alla vårdinsatser verkningslösa. ULF EEK UTBILDADE SIG till sjuksköterska och tänkte sig en framtid inom den somatiska vården. Ödet ville annorlunda: Just när jag var klar med min examen blev det nerdragningar och jag började jobba på en avdelning för psykiatrisk intensivvård. Dit kom mest blåljusfall och tvångspatienter sökte han och fick jobbet som projektledare för en Dagmarfinansierad försöksverksamhet för svårt psykiskt störda missbrukare i Jönköping en patientgrupp med sammansatta problem och behov som slukade mycket slutenvård. Var för sig hade varken kommunen eller landstinget tillräckliga resurser och kompetens för att åstadkomma framgångsrika behandlingsresultat, och nu ville de ta ett gemensamt ansvar för målgruppen. De här personerna kostade båda huvudmännen stora pengar utan att vårdinsatserna ledde till något positivt, säger Ulf Eek. Därför bollades de ofta mellan socialtjänsten och psykiatrin. Ingen ville riktigt kännas vid dem. Ulf Eek och hans medarbetare insåg snart att de stod inför att skapa en egen modell från början. De hade inga konkreta förebilder att luta sig emot. Litteraturlistan på området var tunn. Vi fick förlita oss på våra samlade erfarenheter. De första två och en halv månaderna tog vi inga klienter alls utan ägnade oss enbart åt att komma fram till ett bra arbetssätt. Vi var eniga om att verksamheten i hög grad skulle vara uppsökande och icke konfrontativ. PÅ FRÅGAN VAD BoP-teamet egentligen betyder ler Ulf Eek brett: Ingenting egentligen. Namnfrågan diskuterades länge och väl utan att vi kunde komma överens om något. Till slut föreslog en överläkare att vi skulle heta PSM-teamet med hänsyftning på psykiskt störda missbrukare. En psykolog och jag höll på att gå i taket. Redan då var ju denna beteckning ett skällsord. Nu råkade vi båda gilla jazz och bebop. I utmattningens stund drog vi till med BoPteamet. Och så blev det. Enda nackdelen är att namnet ibland förväxlas med BUP, men idag är vi så etablerade att ett namnbyte är otänkbart. Framgången lät inte vänta på sig. Efter bara ett år fick BoP-teamet bekräftelse på att man var på rätt spår. Inom såväl socialtjänsten som psykiatrin hade slutenvårdskostnaderna halverats, vilket i praktiken innebar att teamet var ekonomiskt självbärande. Huvudmännen var inställda på en fortsättning i egen regi när Dagmarpengarna var förbrukade. SAMTIDIGT INLEDDE Socialstyrelsen parallellt med psykiatriutredningen en nationell försöksverksamhet med psykiskt störda missbrukare. En ansökan om projektpengar lämnades in. Jönköpings län kom med. Vi svalde både en och två gånger när vi fick svaret. Fyra och en halv miljoner på två och ett halvt år. Det förpliktade, säger Ulf Eek. Läns-BoP var ett faktum. Ulf Eeks ansvarsområde hade plötsligt utökats till att bygga upp integrerade team i tio Smålandskommuner: Det blev en rivstart. Socialstyrelsen hade inte lämnat några som helst direktiv. Tanken var att projektdeltagarna själva i sin praktik skulle komma fram till fungerande metoder för bemötande, behandling och omvårdnad av målgruppen. Enligt planen skulle Ulf Eek arbeta aktivt med teamen tills de blivit varma i kläderna och funnit 36 37

20 sin arbetsmodell. Därefter skulle de bli självgående. Så skedde inte riktigt. När projektpengarna var slut dog en del verksamheter ut; övriga omformades och fick andra eller bredare målgrupper. Till slut var det bara Jönköping kvar som arbetade efter de ursprungliga intentionerna. Att just vi överlevde beror nog på att vi är en ganska stor kommun med ett växande klientunderlag, tror Erik Kangeryd. Angående klienternas status så gjorde vi en tydlig avgränsning från början. Vår målgrupp är inte psykiskt störda utan psykiskt svårt störda missbrukare. Det vill säga personer som har en schizofreni- eller psykosdiagnos. Med en vidare definition är risken stor att vi förlorar fokus på de mest vårdbehövande klienterna. För att kunna ägna var och en maximal omsorg begränsades klientantalet till 50, en siffra som snart sänktes till 40. SEDAN 1998 ÄR BoP-teamet en permanent verksamhet i Jönköping. Förutom de rent medicinska åtgärderna, som är förbehållna sjuksköterskorna, arbetar samtliga i teamet verksamhetsöverskridande. För att undvika diskontinuitet har två en djupare och alla en grundläggande kännedom om varje klient. Behandlingen sker enligt en åttastegsmodell som togs fram under läns-bop-tiden och som det tar minst tre år att avverka. De tre första stegen handlar mycket om att skapa förutsättningar för motivationsarbete, förklarar Ulf Eek. Det här är ju människor som mår ytterst dåligt och lever i ett livshotande tillstånd. Därför måste vi närma oss dem utifrån deras förmåga att ta emot. Vi kan inte gå framför klienterna och tala om för dem vilken väg de ska ta, utan måste hålla oss bakom dem eller vid sidan om. Och vänta ut dem tills de själva tar första steget. När vi inte längre behöver söka upp dem, utan de kommer självmant och vill ha kontakt med oss vet vi att kuttingen har vänts. Inte förrän vid stegen fem och sex börjar den egentliga behandlingen. Först mot missbruket. Sedan mot den psykiska sjukdomen. Det är två åkommor som måste behandlas separat. Jag köper inte teorierna om självmedicinering och att missbruket är en följd av sjukdomen, eller tvärtom, säger Ulf Eek. De här personerna dricker av samma anledning som vi andra. För att slappna av och bli mer självsäkra. Liksom hos övriga befolkningen leder detta ibland till missbruk. När personen har varit drogfri i ett år inleds en försiktig dialog om vad som ska hända efter BoP: Men vi uppmanar aldrig någon att lämna oss. När tiden är mogen för det steget får var och en i princip avgöra själv. Och många stannar här länge. Några har varit med ända från starten. I år skrivs fyra personer ut, och det är väl rätt normalt. AV NATURLIGA SKÄL ställer sig BoP-teamet ibland lite frågande till moderna tankegångar om tidiga och snabba insatser som universallösning. Hos dem är medelvårdtiden hela 41,2 månader. Ulf Eek framhåller gärna att dödligheten bland klienterna under teamets tolvåriga existens är för målgruppen exeptionellt låga nio procent. Mest gläds han åt att avhoppen är så få. På tio år har endast sex av 82 valt den utvägen: Och det är anmärkningsvärt. Den här gruppen är ju känd för att cirkulera mellan olika instanser och inte passa in någonstans. Tydligen erbjuder vi något som får personerna att stanna kvar. Av de 37 som skrivits ut under samma period har BoP-teamet inte fått tillbaka en enda: Visserligen bryts kontakten i samma ögonblick som de skrivs ut, men Jönköping är inte större än att vi snart får veta om någon faller dit igen. Det har inte hänt hittills. BoP-teamets medlemmar bistår sina klienter på livets alla områden, social färdighetsträning är en central del av rehabiliteringen, och från första början handlade det om case management i dess mest renodlade form även om man inte använde just det ordet. Nu håller teamet också på att skaffa sig en formell case management-utbildning. Vi tycker nog att vi kunde det mesta sedan tidigare, menar Ulf Eek. Ändå är det ett viktigt led i att höja yrkets status. Vi är måna om att få behålla den kompetenta personal vi har. Det råder ingen brist på sökanden med formell kompetens, men för att fungera hos oss krävs speciella personliga egenskaper och rätt inställning till jobbet. Långt ifrån alla klarar av ett teamarbete som till 99 procent bygger på samverkan. FÖR VARJE ÅR BLIR TRYCKET på BoP-teamet allt hårdare. Ute i kommunen finns ytterligare ett 100-tal personer som lätt platsar där. Många av dem är kvinnor och mycket unga. Mot den bakgrunden diskuteras som bäst en utökning av BoP. En åtgärd som enligt Eek är mer komplicerad än det låter: Vi får inte bli för stora. Ytterligare ett par personer går nog bra, men blir vi fler kan vi inte arbeta på samma tighta och informella sätt som vi gör idag. Alternativet är en lösning med två separata team, men där är risken att klienterna åter börjar hamna mellan stolarna. Ulf Eek har svårt att tänka sig ett scenario där 38 39