Examinationsuppgift Ericastiftelsen mentalisering i psykiatriskt arbete med ungdomar och föräldrar, ht-11

Transkript

1 Daniel Westrell Examinationsuppgift Ericastiftelsen mentalisering i psykiatriskt arbete med ungdomar och föräldrar, ht-11 Inledning I mitt arbete med inneliggande patienter har jag stött på ett flertal med en kombination av symtom och lidanden där det varit svårt både att hitta ett sätt framåt i arbetet men också förstå sig på diagnostiskt och teoretiskt. De har såklart skiljt sig åt på olika punkter men jag ska försöka fånga in likheter, beskriva dessa och därefter närma mig tolkningar av det utifrån mentaliseringsteorin och där det behövs även andra teoretiska begrepp.. Symtommässigt har dessa patienter uppvisat depressiva symtom och tankemönster och med en starkt uttalad och över tid ihållande dödsönskan. Även självskadebeteende och i perioder mer uttalade suicidplaner och vissa gånger även faktiska suicidförsök. Alla de pat. jag här tänker på har haft inneliggande vårdtider på flera sammanhängande månader där vanlig vårdtid brukar vara dagar till veckor, även för patienter med S-tankar, S-försök och självskadebeteende. En skillnad grupperna emellan (nu väljer jag här att gruppera efter eget huvud) är att de flesta patienter med S-tankar och självskadebeteende inte väcker lika stark oro hos omgivningen kring suicidtankarna. Också så att dödsönskan och upptagenheten kring döden brukar mildras efter en tids inläggning då patienten hjälpts formulera sig kring aktuella belastningar, blir adekvat bemötta av vuxenvärlden på avdelningen och kanske även sina föräldrar med hjälp av personal. Sist men verkligen inte minst (snarare kanske just tvärtom!) går det att få till stånd en allians med patienten i att patienten själv och personalen vill att patienten ska leva trots att omständigheterna känns svåra. Som framgår ovan är det inte så i de fall jag tänker på. Dödsönskan verkar snarast ligga som ett fundament i tillvaron, omgivningen har en fortsatt oro kring suicidrisk och patienten ingår inte i öppen allians kring att vilja leva och må bättre. Den fråga jag ställer mig är; vad är orsakerna till, och kanske främst vilka är de uppehållande orsakerna till, att en person trots engagemang och ansträngning från omgivningen, fortsätter att leva med en uttalad önskan att dö. Innan jag går vidare behöver jag nämna några fler gemensamheter. Dels ett mycket kraftigt lidande, dels starka övertygelser och utsagor av negativ karaktär om personalens avsikter och känslor gentemot patienten såsom ingen ser mig, ingen bryr sig om mig. Också negativa tankemönster kring framtiden såsom ni kan inte hjälpa mig, det är som det är och det vet ni med så det är ingen idé Jag måste dö, jag vet att ni vet det så ni kan sluta låtsas Detta har i det löpande arbetet skapat och bibehållit ett avstånd mellan patientens och personalens upplevelse och tolkning av läget och gjort det svårt att hitta ett gemensamt synsätt att enas kring, utom då möjligen själva lidandet. Utöver ovanstående beskrivningar har pat. även haft hög verbal intelligens parat med känslomässigt stora behov av omhändertagande. De tycks även ha utvecklat en självförsörjande stil. Har föräldrar med egen psykiatrisk problematik (av skilda slag men där förälder i flera fall uttalat suicidtankar/hot under pat.s uppväxt). Vid första anblick framställt sitt lidande mer som slutsats i en säkerställd ekvation än som ett känslomässigt lidande som tagit plats i rummet. Även där lidandet varit globalt uttryckt (ex. allt är meningslöst och jag måste dö ) och inte uttryckts i termer av relationell riktning (ex jag är så arg på xxx att jag inte står ut )

2 Diskussion Mentaliseringsförmåga Jag föreställer mig att pat. har en försämrad mentaliseringsförmåga, att de inte klarar omsätta sitt eget inre lidande till begripliga sammanhang som skulle kunna hjälpa dem att se möjligheter eller lösningar. Intensiteten i känslorna parat med obegripligheten i varför de finns där och vad som gör det bättre eller värre för stunden blir en för svår uppgift som pat. inte klarar ensam och därför hamnat inom vården. Även så att deras föräldrar inte förmår hjälpa dem med detta måste jag tillägga, för annars hade kanske inte vården behövts. Tor Wennerberg (2010) beskrev i sin och föreläsning kring anknytningens roll för överlevnaden, att för människan är anknytningen livsviktig för att överleva som varelse då människan vid födsel under lång tid är beroende av någon klokare och starkare än en själv för att överleva. Detta medför att barnet knyter an även till en förälder som inte är optimal för dess utveckling. Den mentaliseringsbrist och det lidande jag ser hos de pat. jag har i åtanke föreställer jag mig har sitt startskott i anknytningsrelationerna under uppväxten. Med de föräldrar de har tänker jag mig att de utifrån föräldrarnas egna svårigheter och därmed även ökad upptagenhet av sig själva, inte fått den hjälp de behövt för att lära sig förstå, tolka och uthärda skilda känslotillstånd. Istället har de behövt fokusera sina förmågor (för att värna anknytningsrelationen) på att följa hur föräldern mår och anpassa sitt eget beteende efter det, vilket kan ha lett till utvecklingen av s.k. hypermentalisering (Rydén och Wallroth, 2008) med en förhöjd förmåga och uppmärksamhet på andras känslotillstånd men med outvecklad förmåga gällande sina egna känslotillstånd. Dessutom kan de utifrån sin höga intelligens ha klarat sköta det jobbet lite för länge för sitt eget bästa. Lidandet de uppvisar och står främmande inför dess ursprung, tänker jag mig kommer ifrån icke-mentaliserad och icke-bearbetade känslor av t.ex. ilska och sorg. Ilska gentemot anknytningspersonerna för hur de inte klarat av att ge den omsorg som krävts och sorg över detsamma, d.v.s. det de inte fått men så kritiskt behövt av närhet, uppmärksamhet och hjälp med härbergering. Dessa känslor byggs upp inuti dem av den anledningen att de lärt sig att anknytningspersonerna inte förmår hantera svåra känslor, och att då vara arg eller ledsen mot sin anknytningsperson riskerar att stöta bort denne. Därav även behovet av att lära sig bli självförsörjande. Den höga intensiteten i känslorna tänker jag mig ökar risken att patienten hamnar i det som beskrivs som ett psykiskt ekvivalent läge (Rydén och Wallroth, 2008) då deras sköra mentaliseringsförmåga blir överbelastad. Ett läge av jag känner att jag vill dö, alltså måste det vara sant att det är den enda utvägen ur lidandet. Detta skulle även kunna förklara en del av uttalanden gentemot personal som jag vet att ni vet att det inte är någon idé att försöka Uttalanden jag gett exempel på ovan där personalens försök till att vara uppmärksamma och vårdande hos pat. ändå riskera sluta med att pat. upplevt det som ni ser mig inte och ni bryr er inte kan belysas utifrån resultat i en studie av Preissler et. al. (2010). De undersökte förmåga att bedöma sociala situationer, känslor och avsikter hos borderlinepatienter. Resultatet gav att borderlinegruppen angav mer illvilja och ilska hos personerna de skulle tolka än kontrollgruppen. Neutrala ansiktsuttryck tolkades oftare som negativa av testgruppen.

3 Författarna tänker sig att tidigare negativa livserfarenheter parat med sänkt uppmärksamhet och inlärningsförmåga (sänkt av traumatiska livserfarenheters påverkan på kognitiv förmåga i nuläget) gör att testgruppen får svårare att tolka social information rätt. Att denna felbedömning av sociala signaler kan leda till rädsla för övergivande och utlösa S-hot och S- försök. Utöver låg mentaliseringsförmåga, vad försvårar arbetet? Förutom att förstå tillståndet ur ett mentaliseringsperspektiv, där låg mentaliseringsförmåga ställer sig i vägen för pat. att utvecklas, vill jag också diskutera motivationen som faktor. Hur motiverar man en pat. att släppa sina tankar på självskada och döden där jag tror den i dessa fall är funktionell på så många sätt för pat.; och att då välja bort det alternativet till förmån för progressiv strävan tänker jag mig kan väcka en stor rädsla. Som att pat. ombes ta ett språng ifrån något bekant och förhållandevis stabilt rätt ut i det okända. Patienter i en studie av Brooke och Horn (2010) beskriver suicidförsöket som en sista utväg när självskadan inte längre är tillräcklig och i en artikel av Gabbard (2003, sid 255) reflekterar artikelförfattaren över suicidalitet hos en pat. som a way out of unspeakable despair / /, an adaptive aspect of / / suicidality that actually preserved a sense of mastery and coherence and provided her with the strength to continue living. Han referarar ett citat från en kroniskt suicidal romankaraktär som säger suicide is the only thing that keeps me alive / / if I could not kill myself, then I would. Även Paris (2007, sid xv) tar upp samma sak och skriver The only way for them to go on living is to maintain the option of dying. They threaten to die in order to stay alive. Tankar på döden kan lindra lidandet som en idé om ett tillstånd utan smärta och lidande, som en psychic retreat beskriven av Steiner (1993) Självskada och suicidförsök kan ses som ett försök att reglera eller när det gäller S-försök, utsläcka, outhärdliga känslor (Rydén och Wallroth, 2008). Samtidigt framstår självskadan som ett effektivt sätt att få utlopp för sin aggressivitet, dels mot sig själv utförd av ett bestraffande överjag och att tillgodose detta, dels som ett sätt att straffa anknytningspersoner för deras otillräcklighet utan att behöva riskera (åtminstone kortsiktigt) att förlora dem samtidigt som det får dem att komma närmre och ge mer av den närhet som önskas, trots att handlingen egentligen, om aggressiviteten uppfattas rätt, borde göra att anknytningspersonerna känner sig angripna eller ifrågasatta och i sin tur kan svara med ilska. Suicidhot kan även fungera som ett sätt att markera för omgivningen att något går för fort fram eller att pat. inte vill ha det på det viset, och kan rätt använt vara ett effektivt verktyg att få sin röst hörd och sin vilja fram. Brooke och Horn (2010) för i sin diskussion fram självskadebeteende som försök att kommunicera hos individer med en begränsad uttrycksrepertoar. Jag ser även föräldrarnas och familjens relation till döden som betydelsefull. Att ha lärt sig, först från sina föräldrar som S-hotat och kanske fått makt i familjen genom detta, där föräldrars beteende visat att adekvat uttryckt ilska riktad mot en närstående inte är det sättet som är gångbart i familjen, däremot indirekt riktad ilska eller makt i form av S-hot. När pat. senare själv väl börjat uttrycka S-hot och märker effekterna av det kan det ge inlärningseffekter som i sin tur minskar motivationen att ge upp döden som främsta kommunikationsväg och lösningsstrategi.

4 Utifrån ovanstående beskrivning av alla de funktioner som självskada och död har för dessa patienter förstår jag det som att döden har blivit deras tryggaste anknytning och samtidigt ett paradoxalt sätt att hålla sig vid liv på. Med det som ny utgångspunkt går det för mig lättare att förstå varför arbetet med att få dem att försöka lita på andra människor som anknytningsobjekt och att våga utvecklas och ta eget ansvar blir så svårt och stöter på så mycket motstånd.

5 Referenslista Brooke, S. & Horn, N. (2010) The meaning of self-injury and overdosing amongst women fulfilling the diagnostic criteria for borderline personality disorder. Psychology and psychotherapy: Theory, research and practice, The British Psychological Society journals. (2010), 83, Gabbard, G.O. (2003) Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients. International journal of psychoanalysis, 2003;84: Paris, J. (2007) Half in love with death; managing the chronically suicidal patient. Routledge. Preissler, S., Dziobek, I. Ritter, K., Heekeren, H.R., Roepke, S. (2010) Social cognition in borderline personality disorder: evidence for disturbed recognition of the emotions, thoughts, and intentions of others. Frontiers in behavioural neuroscience, 2010;4:182. Ryden, G. och Wallroth, P. (2008). Mentalisering; att leka med verkligheten. Stockholm. Natur och kultur. Steiner, J. (1993). Psychic retreats. London. Routledge. Wennerberg, T. (2010) Vi är våra relationer: Om anknytning, trauma och dissociation. Lund. Natur och kultur.