Strukturerad journalgranskning inom somatisk slutenvård

Transkript

1 Dnr /2010 1(5) Strukturerad journalgranskning atisk slutenvård En inventering av användningen år I juni fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att genomföra en granskning av i hur stor utsträckning respektive arbetar med att systematiskt förhindra uppkomsten av vårdskador med hjälp av strukturerade journalgranskningar. Granskningen baseras på resultaten av en enkätundersökning avseende användningen av strukturerad journalgranskning sluten atisk vård genomfördes av Sveriges Kommuner och Landsting under maren. Inledning Grunden för allt förbättringsarbete patientsäkerhetrådet är att oönskade utfall identifieras, analyseras i syfte att finna orsakerna, att åtgärder vidtas och att åtgärdernas effekt utvärderas. Inom hälso- och sjukvården har sedan början av 1990-talet funnits krav på att vårdgivarna ska ha inrättat avvikelsehanteringssystem där personalen själv identifierar och rapporterar skador drabbat patienter. Under de senaste åren har det visats att antalet skador personalen rapporterar är mycket litet i jämförelse med vad kan identifieras med så kallad strukturerad journalgranskning [1,2]. Strukturerad journalgranskning innebär att man väljer ut ett antal vårdtillfällen och granskar journalerna på ett systematiskt och strukturerat sätt för att identifiera och karakterisera skador drabbat patienter. Metoden utvecklats för atisk slutenvård började användas i USA under 1980-talet och användes för första gången i större skala i den så kallade Harvard Medical Practice Study [3]. Sedan dess har metoden använts i många länder, bland annat i Sverige för att belysa patientsäkerheten på nationell nivå [4]. En metod för strukturerad journalgranskning på sjukhus- och kliniknivå introducerades i Sverige under år 2008 [5]. Metoden är en svensk anpassning av en metod (Global Trigger Tool) ursprungligen utvecklats av Institute for Healthcare Improvement i USA. I ett svenskt projekt har metoden nyligen byggts ut med ett sökverktyg för datoriserade journalsystem gör det möjligt att med hjälp av automatisk triggersökning identifiera möjliga vårdskador. Verktyget underlättar också sammanställning av resultat och ger en plattform för utvecklingsoch förbättringsarbete. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) driver ett fortsatt utvecklingsarbete för att undersöka möjligheterna att göra sökverktyget användbart i samtliga typer av datoriserade journal- SOCIALSTYRELSEN Stockholm Telefon socialstyrelsen@socialstyrelsen.se Fax Org nr Plusgiro

2 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2010 2(5) system används i ens och regionernas atiska slutenvård. Denna utveckling skapar förutsättningar för och regioner att kunna bedriva ett systematiskt och nationellt samordnat patientsäkerhetsarbete baserat på strukturerad journalgranskning atisk slutenvård. Socialstyrelsen ser det angeläget att motsvarande metoder tas fram för övriga sektorer vården. Bakgrund I statens och SKL:s överenskommelse om en nationell satsning för ökad patientsäkerhet (S2010/9054/HS) är utgångspunkten en nollvision när det gäller vårdskador. Överenskommelsen löper från och med och till och med En gradvis minskning av antalet vårdskador ska uppnås genom att påskynda införandet av metoder, rutiner, teknik med mera förbättrar patientsäkerheten. För att öka fokus på arbetet är detta kopplat till prestationsbaserad ersättning. I års överenskommelse ingick fyra grundläggande krav och fyra prestationskrav (indikatorer). Inför kommande överenskommelser är parternas avsikt att ytterligare utveckla och höja ambitionsnivån genom att införa nya krav och sätta fokus på läkemedelsanvändning och strukturerad journalgranskning. Enkätundersökning I juni fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att genomföra en granskning av i hur stor utsträckning respektive arbetar med att systematiskt förhindra uppkomsten av vårdskador med hjälp av strukturerade journalgranskningar. Vid denna tidpunkt hade SKL redan initierat en enkätundersökning omfattade bland annat denna frågeställning. De resultat presenteras i denna rapport är återgivna helt eller delvis ur SKL:s rapport Inventering av hur strukturerade journalgranskning används på svenska sjukhus. SKL:s enkät sändes ut i juni till samtliga och regioner, och distribuerades till landets alla atiska sjukhus, fortsättningsvis kallas dessa sjukhus. Resultaten sammanställdes under september. Frågorna i enkäten belyser: i vilken omfattning strukturerad journalgranskning används metod att identifiera vårdskador, i vilken omfattning de ännu inte påbörjat strukturerad journalgranskning har en plan för att införa metoden, om journalgranskning sker på kliniknivå eller centralt på, i vilken grad resultaten sammanställs systematiskt till statistik,

3 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2010 3(5) i vilken grad resultaten av strukturerad journalgranskning analyseras och används underlag och utgångspunkt för utvecklingsarbete. Frågorna i enkäten belyser också ens behov av utbildning i strukturerad journalgranskning och vilka typer av datoriserade journalsystem används. Resultat Samtliga och regioner besvarade enkäten. Fortsättningsvis kallas regioner. Användning av strukturerad journalgranskning I SKL:s rapport (Bilaga 2) framgår att: Fyra (Jönköping, Kalmar, Kronoberg och Östergötland) hade infört strukturerad journalgranskning metod för att identifiera vårdskador på samtliga sjukhus och. I sju (Halland, Skåne, Stockholm, Uppsala, Västernorrland, Västra Götaland och Örebro) hade metoden införts i olika omfattning. I tio hade metoden ännu inte införts. I fem av dessa (Dalarna, Gotland, Jämtland, Norrbotten och Västmanland) fanns ännu inte någon plan för att göra det. I några av de, där metoden införts vid vissa sjukhus, saknades vid andra sjukhus plan för införande. I de där strukturerad journalgranskning införts, varierade arbetsformerna. Vid vissa sjukhus genomfördes granskningen centraliserat. Andra sjukhus genomförde både centraliserade och klinikvisa granskningar. Fyra (Jönköping, Kalmar, Kronoberg och Östergötland) förde statistik över identifierade vårdskador på alla sjukhus. I ytterligare fem fördes statistik i varierande omfattning. Arbete med att systematiskt förhindra uppkomsten av vårdskador med hjälp av strukturerade journalgranskningar Av tabell 1 i SKL:s rapport (Bilaga 2) framgår att: Landstinget i Jönköpings län bedrev ett systematiskt patientsäkerhetsarbete baserat på strukturerad journalgranskning på alla sjukhus och. Landstinget Västernorrland bedrev ett sådant arbete vid samtliga sjukhus, dock inte på alla sjukhusens alla. Två (Kalmar och Östergötland), bedrev ett systematiskt patientsäkerhetsarbete baserat på journalgranskning på två av tre sjukhus. I fem (Skåne, Stockholm, Uppsala, Västra Götaland och Örebro) pågick ett

4 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2010 4(5) systematiskt förbättringsarbete i varierande utsträckning på sjukhusen och na. Tolv uppgav att man ännu inte resultat av strukturerad journalgranskning underlag för utvecklingsarbete. Sammanfattning Sammanfattningsvis har flera börjat använda strukturerad journalgranskning i arbetet med att systematiskt förhindra uppkomsten av vårdskador sedan metoden introducerades Socialstyrelsen ser det dock angeläget att samtliga metoden på ett systematiskt sätt för att förhindra vårdskador. Vidare anser Socialstyrelsen att det är angeläget att utveckla motsvarande metoder för andra sektorer vården. Bilagor Bilaga 1. Referenser Bilaga 2. Inventering av hur strukturerad journalgranskning används på svenska sjukhus

5 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2010 5(5) Bilaga 1. Referenser 1. Unbeck M, Muren O, Lillkrona U. Identification of adverse events at an orthopedics department in Sweden. Acta Orthopaedica 2008;79(3): Classen DC, Resar R, Griffin f, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. Global Trigger Tool Shows That Adverse Events In Hospitals May Be Ten Times Greater Than Previously Measured. Health Affairs ; 30(4): Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients - results of the Harvard Medical Practice Study I. N Eng J Med. 1991;324(6): Soop M, Fryksmark U, Köster M, Haglund B. The incidence of Adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. Int. Journal for Quality in Health Care 2009;21(4) Handbok för patientsäkerhetsarbete Strukturerad journalgranskning för att identifiera och mäta förekomst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool. Kommentus förlag 2008.

6 Bilaga 2 Inventering av hur strukturerad journalgranskning används på svenska sjukhus Carina Berglund, Urban Nylén oktober Inledning Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har tecknat en överenskommelse om att förbättra patientsäkerhet under Överenskommelsen slår fast att utgångspunkten är en nollvision för vårdskador. Strukturerad journalgranskning är en metod ger ett mått på förekomsten av vårdskador. Den ger även en överblick av vilka typer av skador inträffar slutenvården vid sjukhus och. Därmed finns möjlighet att följa effekten av arbetet att förbättra patientsäkerheten. Global Trigger Tool, () 1 är den metod för strukturerad journalgranskning vunnit störst utbredning och tillämpning på svenska sjukhus. Flera arbetar för att utöka och införa metoden. Metoden innebär att ett slumpmässigt urval patientjournaler granskas systematiskt och retrospektivt av -utbildad sjuksköterska utifrån en mall med 53 definierade triggers. Exempel på triggers är fall, vårdrelaterad infektion, reoperation och trycksår. Utifrån funna triggers genomförs sedan en djupare granskning av -utbildad läkare för att bedöma om skada uppkommit. Har skada uppkommit bedöms det om denna var undvikbar, dvs. om det var en vårdskada. Not. 1. Strukturerad journalgranskning för att mäta och identifiera förekomst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool 2008

7 -metoden har under 2010 vidareutvecklats i ett samverkansprojekt mellan Karolinska Universitets, Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen i Stockholms län och två IT-företag. Ett IT-verktyg, gör det möjligt att söka igenom hela journalen efter triggers, har tagits fram. På så vis kan möjliga vårdskador identifieras. Dessa journaler kan sedan granskas manuellt för att fastställa om vårdskada förekommit eller inte. Verktyget stödjer också sammanställning av granskningsresultaten och bidrar till att skapa en plattform för utvecklingsoch förbättringsarbete. Sammantaget innebär IT-verktyget en tidsbesparing, samtidigt systematiken i arbetet ökar och metoden blir mer lättanvänd och effektiv. IT-verktyget är infört på Karolinska Universitets och Capio St:Göran. Arbete pågår med att även införa IT-verktyget på övriga akutsjukhus (Danderyd, Norrtälje, Södertälje, Söder) Stockholms läns (SLL). Möjligheterna att använda IT-verktyget för strukturerad journalgranskning även övriga i Sverige undersöks. Innan detta kan genomföras, krävs en kartläggning av ens IT-tekniska förutsättningar. En grundförutsättning för IT-verktygets införande är att journaluppgifter, analysresultat och administrativa data lagras elektroniskt. För att kunna planera införandet av strukturerad journalgranskning, behövs en kartläggning av i vilken omfattning metoden används svensk sjukvård. Kartläggningen ska även visa hur resultaten används, hur utbildning i metodiken har organiserats och om tekniska grundförutsättningar finns för framtida införande av ett IT-verktyg. Nedan presenteras resultatet av en undersökning genomfördes under juni augusti. En enkät distribuerades till kontaktpersoner för patientsäkerhet varje i sin tur distribuerade enkäterna vidare till sjukhusen varje län. Utformning av enkäten Enkäten visar: > > i vilken omfattning strukturerad journalgranskning används metod att identifiera vårdskador, > > i vilken omfattning de ännu inte påbörjat strukturerad journalgranskning har en plan för att införa metoden, > > om journalgranskning sker på kliniknivå eller centralt på, > > i vilken grad resultaten sammanställs systematiskt till statistik, > > i vilken grad resultaten analyseras underlag för förbättrings- och utvecklingsarbete, > > i vilken omfattning journalsystemen är datoriserade, > > vilka journalsystem används, > > om organiserad utbildning i journalgranskning genomförts samt i vilken form, > > om intresse finns för utbildning i strukturerad journalgranskning i SKL:s regi.

8 Resultat Journalgranskning > > Enkätundersökningen genomfördes under juni augusti. Samtliga 21 /regioner besvarade den, men i en del enkäter finns bortfall när det gäller vissa svar. > > I fyra (Jönköping, Kalmar, Kronoberg och Östergötland) hade strukturerad journalgranskning införts metod för att identifiera vårdskador vid samtliga sjukhus och vid vissa. > > I ytterligare sju (Halland, Skåne, Stockholm, Uppsala, Västernorrland, Västra Götaland och Örebro) har strukturerad journalgranskning införts i olika omfattning de sjukhus tillhör varje. > > I tio hade metoden ännu inte införts. I fem av dessa (Dalarna, Gotland, Jämtland, Norrbotten och Västmanland) fanns ännu inte någon plan för att införa strukturerad journalgranskning. I några av de där metoden införts vid vissa sjukhus, saknade andra en plan för införande. Skäl uppgavs var att nationella direktiv inväntades, plan var under utarbetande, man valde att avvakta tills analys av införande gjorts vid annat sjukhus samt pågående arbete med andra tidskrävande, övergripande projekt. > > I de där strukturerad journalgranskning införts varierade arbetsformerna. Vid vissa sjukhus genomfördes granskningen centraliserat. Andra valde att genomföra både sjukhuscentraliserade och klinikvisa granskningar. Med klinikvis granskning avses en organisation där granskningar utförs av metodutbildad personal kliniken medan sjukhuscentraliserad granskning genomförs på sjukhusövergripande nivå. I Västernorrland, Jönköping och Kronoberg arbetade man enbart utifrån sjukhuscentraliserad granskning. Vid en del av sjukhusen Kalmar, Skåne, Stockholm, Västra Götaland och Östergötland genomfördes både sjukhuscentraliserade och klinikvisa granskningar. > > Statistik över identifierade vårdskador fördes i någon form tio. Endast Jönköping, Kalmar, Kronoberg och Östergötlands läns redovisade statistik från alla sjukhus. Systematiskt utvecklingsarbete vid samtliga sjukhus utifrån identifierade vårdskador bedrevs endast i Jönköpings län. Landstinget Västernorrland bedrev ett sådant arbete vid samtliga sjukhus, dock inte på alla. Inom övriga förekom utvecklingsarbete i varierande omfattning. > > Användningen av strukturerad journalgranskning vid enskilda sjukhus framgår av tabell 1. Journalsystem > > En förutsättning för att IT-stöd ska kunna införas är att journaluppgifter, laboratorieresultat och läkemedel hanteras i en samlad lagring av journaldata. Enkäten visade att de journalsystem användes var Cambio Cosmic, Melior, SYSteam Cross, TakeCare, VAS och Tieto. > > I sju (Kalmar, Östergötland, Jönköping, Västmanland, Kronoberg, Uppsala och på Capio S:t Görans Sjukhus i Stockholm) används Cambio Cosmic. Endast i delar av Uppsala (Akademiska Sjukhuset), delar av Stockholm (Capio S:t Görans Sjukhus) och i Östergötland var journalsystemet kopplat till ett datalager. > > I fyra användes journalsystemet Melior (Dalarna, Västra Götaland, Region Skåne samt Gävleborg). Endast i delar av Region Skåne och Gävleborg var journalsystemet kopplat till ett datalager. > > I tre (Västernorrland, Blekinge och Sörmland) användes SYSteam Cross. Inom dessa lagrades journaldata i ett datalager. > > På Gotland och i Stockholm användes Take Care. Vid några av sjukhusen Stockholms län fanns ett datalager.

9 > > I tre användes journalsystemet VAS (Jämtland, Halland och Norrbotten). > > I Örebro användes journalsystemet Tieto. Från två av tre sjukhus ett saknades uppgifter om vilket journalsystem användes. I fem, men i olika omfattning på sjukhusen, dokumenterades läkemedelsordinationerna i pappersjournal. Utbildning Utbildning i metodik för strukturerad journalgranskning har genomförts på olika sätt i olika. I vissa har personalen utbildats med hjälp av intern kompetens, medan andra har anlitat utomstående konsult för uppdraget. Ett (Halland), hade infört strukturerad journalgranskning på ett av sjukhusen utan att erbjuda någon organiserad utbildning. 19 av 21 /regioner har uttryckt behov och intresse av utbildning i strukturerad journalgranskning i SKL:s regi. Jönköpings och Östergötlands har arbetat längst och mest omfattande med strukturerad journalgranskning. Dessa angav att de inte hade behov av utbildning. Genomförd utbildning och utbildningsbehov vid enskilda sjukhus framgår av tabell 1. Kontaktpersoner 21 av 21 /regioner hade en eller flera kontaktpersoner för arbete med strukturerad journalgranskning. Då organisationen länen ser olika ut varierade det emellertid om kontaktpersonen/-erna ansvarade för et/regionen eller om ansvaret gällde ett sjukhus. 20 av 21 /regioner hade en kontaktperson för frågor om journalsystem och IT et. Även i dessa fall saknas uppgift för enstaka sjukhus samma. Slutsatser > > Strukturerad journalgranskning används i någon omfattning vid 11 av 21 /regioner. > > Av de 10 /regioner där strukturerad journalgranskning inte används, finns i 5 av en inte någon plan för införande. > > Vid de sjukhus där strukturerad journalgranskning används, varierar genomförandet utifrån om den görs centraliserat på eller de olika na. > > Statistik över identifierade vårdskador förs vid 10 av de 11 där strukturerad journalgranskning används. > > 19 av 21 /regioner uttrycker intresse av metodutbildning i strukturerad journalgranskning. > > I samtliga /regioner sker journaldokumentationen elektroniskt. Omfattningen varierar dock när det gäller elektronisk dokumentation av läkemedelsordinationer, mikrobiologiska- och kemlabsvar, förlossningsvård, intensivvård och röntgensvar. På enstaka sjukhus finns ett samlat datalager.

10 Tabell 1. Användningen av strukturerad journalgranskning, genomförd utbildning och utbildningsbehov redovisat per sjukhus. Landsting/region med tillhörande sjukhus är infört i någon grad Plan finns för att starta upp/utöka Centralt urval (10 30 journaler/ månad) för Blekinge Landsting Blekinge start okt-11 Samtliga Vissa Landstinget Dalarna Falun (samlat svar) Test Nej Test i liten skala Mora Test Nej Test i liten skala Klinikvis (K) alt. centralt (C) granskningsarbete Antal medicinska / infört Antal kirurgiska /- infört Uppföljning av statistik/ förbättringsarbete Utbildning given i egen regi=er Konsult=K Ingen formaliserad utb.=0 Ej aktuellt ännu=e 0 0/6 (2) 0/4 0/0 K K 0/1 0/1 Nej/ Nej K 0/1 0/1 Nej/ Nej Ludvika Nej 0 0/1 (ingår i F) E Avesta Nej 0 0/1 0 0 E Region Gotland Visby lasarett Nej 0 0/1 0/1 0 E Landstinget Gävleborg Bollnäs (samlat svar) Gävle Hudiksvalls sjukhus Sandviken Region Halland (samlat svar) Hallands sjukhus Halmstad Hallands sjukhus Varberg Hallands sjukhus Kungsbacka plan nov-11 C 3/4 (1 barn) 0/4 0/5 0 K Jämtlands läns Östersunds sjukhus Nej 0 0/5 (1) 0/5 (4 ingår) 1/1 Nej/ Nej 0 0 E Landstinget i Jönköpings län Höglandet C 100% 100% / ER Nej Ryhov C 100% 100% / ER Nej Värnamo C 100% 100% / ER Nej Landstinget i Kalmar län Kalmar (ingår i urval) K kir/c kir+med 5/5 1/6 / 0 Oskarshamn K/C 3/3 1/1 /Nej 0 Intresse för utbildning i SKL:s regi Västervik (ingår i urval) C 9/9 (1) 5/5 / K

11 Landsting/region med tillhörande sjukhus Landstinget Kronoberg är infört i någon grad Plan finns för att starta upp/utöka Centralt urval (10 30 journaler/ månad) för Samtliga Växsjö (ingår i urval) Ljungby (ingår i urval) Norrbottens läns Norrbottens samtliga sjukhus är uppdelade i divisioner Nej Väntar på direktiv Vissa Klinikvis (K) alt. centralt (C) granskningsarbete Antal medicinska / infört Antal kirurgiska /- infört 2 centrum 2 centrum Uppföljning av statistik/ förbättringsarbete Utbildning given i egen regi=er Konsult=K Ingen formaliserad utb.=0 Ej aktuellt ännu=e C /Nej C /Nej 0 0/23 (2) 0/14 0 E Region Skåne Helsingborg K 0/3 (1) 1/4 Nej/ ER Hässleholm planeras 0/1 0/1 0 planeras ER Kristianstad C 2/3 (1) 1/1 (ingår) /Nej ER Landskrona Nej 0/1 0/1 0 Skånes Universitetssjukhus (2012) K/C 0/24 (3) 4/19 (2) / ER Trelleborg (2012) tidigast /4 0/3 0 Ystad K 1/1 0/7 Nej/ Nej Ängelholm planeras Stockholms läns Capio St:Görans sjukhus Danderyds sjukhus AB Norrtälje sjukhus (TioHundra) Karolinska Universitets 0/2 0/1 0 planeras ER K/C 3/3 2/2 Nej/ ER+K Nej K 5/5 3/3 / ER planeras planeras 0/4 0/4 E K 6/19 14/14 / ER Nej Södertälje sjukhus K 1/1 1/1 / 0 Söder AB planeras 2012 Sörmlands (samlat svar) Mälar plan höst Nyköpings lasarett plan höst Kullbergska lasarettet plan höst K 0/12 6/6 Nej/ K 0/3 0/2 ER E E E Intresse för utbildning i SKL:s regi

12 Landsting/region med tillhörande sjukhus är infört i någon grad Plan finns för att starta upp/utöka Centralt urval (10 30 journaler/ månad) för Samtliga Vissa Klinikvis (K) alt. centralt (C) granskningsarbete Antal medicinska / infört Antal kirurgiska /- infört Uppföljning av statistik/ förbättringsarbete Utbildning given i egen regi=er Konsult=K Ingen formaliserad utb.=0 Ej aktuellt ännu=e Uppsala läns Akademiska Universitets Nej end. pilot 0/30 (5) 0/30 (5) 0 E Lasarettet i Enköping Nej K 2/2 0/1 / Landstinget i Värmland Arvika sjukhus planeras psykiatri 0/1 0/2 E Central Karlstad planeras Torsby sjukhus planeras Västerbottens (samlat svar) Norrlands Universitetssjukhus planeras 2012 Skelleftå lasarett planeras 2012 Lycksele lasarett planeras 2012 Landstinget Västernorrland Örnsköldsviks sjukhus Läns Sundsvall- Härnösand 0/10 (1) 0/9 E 0/1 0/2 E 0/7 0/7 E 0/2 0/3 E 0/2 0/3 E Nej C 1/2 (1) 1/2 (1) / C 1/10 (1) 0/3 (1) Nej/ K Sollefteå C 1/1 2/2 / Västmanlands läns Fagersta (samlat svar) 0/8 (1) 0/7 Nej E Köping Nej E Sala Nej E Västerås Nej E Västra Götalandsregionen Alingsås Lasarett C 1/1 1/1 / K Frösunda specialistsjukhus Nej 0/1 0/4 (2) Kungälvs sjukhus Nej 0/2 0/1 E Intresse för utbildning i SKL:s regi

13 Landsting/region med tillhörande sjukhus är infört i någon grad Plan finns för att starta upp/utöka Centralt urval (10 30 journaler/ månad) för Samtliga NU-sjukvården start höst-11 Vissa Klinikvis (K) alt. centralt (C) granskningsarbete Antal medicinska / infört Antal kirurgiska /- infört Uppföljning av statistik/ förbättringsarbete Utbildning given i egen regi=er Konsult=K Ingen formaliserad utb.=0 Ej aktuellt ännu=e C 5/6 (1) 4/4 / ER Nej K/C 4/22 (5) 6/12 (1) / E Skaraborgs sjukhus C 8/8 9/9 /Nej 0 Nej Södra Älvsborgs Sjukhus 0/5 (1) 0/5 0 Sahlgrenska Universitets Örebro läns Karlskoga C 1/1 3/3 / K Nej Lindebergs lasarett Nej 0/3 0/1 E Universitets i Örebro Nej 0/14 (1) 0/12 (1) E Landstinget i Östergötland Motala lasarett C 1/1 2/2 / ER Universitets i Linköping start höst-11 Vrinnevi, Norrköping start höst-11 * K/C 12/12* (3) 6/12 (1) / ER Nej K/C 1/9 (1) 3/6 /Nej ER Nej Intresse för utbildning i SKL:s regi *Granskning sker centraliserat Post: Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Tfn: