Rapport UNDERSÖKNING AV OLYCKOR OCH RÄDDNINGSINSATSER

Transkript

1 SÖDRA ÄLVSBORGS RÄDDNINGSTJÄNSTFÖRBUND Område Skydd och Samhälle Rapport UNDERSÖKNING AV OLYCKOR OCH RÄDDNINGSINSATSER Händelse: Brand i värmeverk Olycksplats: Borås Larmnummer: Datum: Diarienummer: 10/1070 Utredare: Lars-Erik Sandin Södra Älvsborgs Räddningstjänstförbund (SÄRF) undersöker olyckor och räddningsinsatser mot bakgrund av Lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:778), kap 3, 10. Syftet är att klarlägga olycksorsak, olycksförlopp och räddningsinsatsen. Detta skall användas för utveckling av operativ verksamhet och olycksförebyggande arbete. Arbetet har inte till syfte att klarlägga ansvar, skuld eller vållande. I Södra Älvsborgs Räddningstjänstförbund ingår kommunerna Borås, Ulricehamn, Svenljunga, Tranemo, Bollebygd och Mark. Värmeverket Bäckeskog Borås. ADRESS SÄRF Olovsholmsgatan BORÅS TELEFON TELEFAX E-POST serf@serf.se HEMSIDA

2 Utredningens Syfte: Klargöra omständigheterna runt de tre olika bränderna som inträffade i Värmeverket Bäckeskog i Borås Typ av utredningsmodell: Step metoden och faktasammanställning kring händelsen. Delgivning: Rapporten läggs ut på samt SÄRF intranät Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Borås Energi och Miljö AB Dalkia Energy and Industrial Services Händelseförlopp: Se bilagor i Brand Sammanfattning: Tre stycken larm inkommer under dagen till räddningstjänsten i Borås om brand och rökutveckling vid fjärrvärmeverket. Larm 1 Kl larmas Räddningstjänsten i Borås vilken ingår i Södra Älvsborgs Räddningstjänstförbund om brand i torkanläggning. Räddningsinsatsen avslutas kl Larm 2 Kl larmas Räddningstjänsten i Borås om brand som uppstår efter bränslematning med tillhörande transportband driftsatts i torkbyggnad. Räddningsinsatsen avslutas kl Kl Uppstår en mindre brand. Den upptäcks av driftpersonal som själva släcker branden. Den härrör troligtvis från tidigare brand kl Larm 3 Kl larmas Räddningstjänsten i Borås om en glödbrand bakom isoleringen på torkanläggningen. Räddningsinsatsen avslutas kl Direkta orsaker till olyckan/händelsen: Se utredning Brand Eventuella bakomliggande orsaker: Okända. Förslag till åtgärder: Se bilaga 4. Förslag på säkerhetshöjande åtgärder. Kostnader i samband med brand: Se bilaga 5 Frida Niméus Områdeschef Skydd och Samhälle, SÄRF

3 Bilaga 1. Brand 1. Händelseförlopp före och efter Räddningstjänstens ankomst till brandplatsen Kl till inkommer 3 st brandlarm till kontrollrummet, larmen kvitteras och återställs efterhand inkommer ett fellarm till centralapparaten men det syns inte i display då sista brandlarmet inte hunnit återställas ännu. Kl återställs sista brandlarmet och då blir inkommet fellarm synligt i display på centralapparat. Det fel som inkom som fellarm blockerar larmfunktion från detektorer som ligger längre bak i larmslingan eftersom larmslingan är enkelmatad. Om utökad rondering sker efter kvarstående fellarm och i vilken omfattning är inte klarlagt Kl Sker rondering i torkanläggning och allt synes vara normalt. Det råder sträng kyla denna dag med 15 minusgrader. Kl inkommer larm till kontrollrum från ställverk som styr bränsleinmatningen. Avgående driftledare går till torken för att se vad som hänt, märker att ljuset är borta och ser lågor på andra våning. Han tar en pulver släckare och gör ett släckförsök mot branden på avsvalningsanläggningen och ser att lågorna försvinner. Han går sedan upp i anläggningen via ordinarie trappa för att se vad som hänt och kontaktar samtidigt kontrollrummet via radio om händelsen. Branden startar på nytt och han gör ett nytt släckförsök men branden slocknar inte. Ytterligare en person anländer och gör nytt släckförsök men det stoppar inte branden. Efter släckförsök går båda ut från byggnaden för att möta Räddningstjänsten.

4 Kl anländer Räddningstjänsten och man konstaterar brand på två plan i torkanläggningen. Räddningsledare gör en Orientering, Bedömning, Beslut, Order. Aktiv släckinsats med rökdykare och skyddsgrupp, uppgift att försöka släcka branden i byggnaden. Kl Rökdykarpar går in i byggnaden, stannar innanför dörren, sikten är bra, man ser att det brinner i något som liknar en skål ovanför trappan men vet inte vad det är som brinner! Skålen är ett kärl som samlar upp överskottsfett från cellmatare Man riktar en stråle mot branden, ser att den ger effekt och inget konstigt händer, de fortsätter släckning under knappt en minut och går sedan upp i trappan till brandplatsen. Här är inte varmt, man hittar några punktbänder som man släcker av. Rökdykarparet ser flammor ovanför, går via huvudtrappan upp till nästa plan där man ser 4-5 brandhärdar utspridda med några meters avstånd. Det brinner bl. a runt något som liknar en maskin och på golvet i något som liknar isolering. Man släcker av bränderna, går ner för avlösning. Nya rökdykarpar fortsätter släckningsarbetet uppåt i byggnaden.

5 Kl Är Huvudbranden på plan 2 släckt men brand förekommer i väggarna på de tre planen och man fortsätter bekämpa punktbränder Bra kontroll på bränderna på plan ett och två, man fortsätter släckningen på plan 3 och taket Energiverkets Tekniker lyckas stänga av luft tillförsel från ledning som underhållit branden. Det har börjat bli ganska bra sikt i byggnaden nu. Man scannar av delar med värmekamera och hittar några nya glödbränder. Kl Avslutar Räddningstjänsten insatsen och ansvaret för efterbevakning övergår till Dalkia. Räddningstjänsten påtalar behov av kontinuerlig efterbevakning under dagen. Driftsansvariga på Dalkia beslutar att man ska rondera i byggnaden. Det innebär att man inte har permanent bevakning av den tidigare brandplatsen men det finns personal kvar som arbetar i byggnaden. Vad som orsakat branden är inte klarlagt. Man hittar inga mekaniska fel på t.ex. lager som kunnat orsaka varmgång och starta branden enligt reparatör från Dalkia. Torkanläggningen blir utslagen efter denna brand.

6 1-a Branden på Värmeverket Kontrollrum Kl Inkommer driftlarm från bränsle inmatn Kl Kl Kl Tid Driftledare Kontroll av orsak till driftlarm Upptäcker brand i torken Påbörjar släckförsök med pulver. Larmar till kontrollrum, gör nytt släckförsök. Möter Räddningstjänsten Driftmästare Driftspersonal Ringer 112 Påbörjar släckförsök Ringer chef på Dalkia SOS Larmar Räddningstjänsten Räddnings tjänsten Framkomst, orientering, släckning 1 Fel vid bränsleinmatning Aktör Aktör 2 3 Brand i byggnad Brandsläckning Handlande Aktörens handlande 4 5 Branden startar på nytt. Ny brandsläckning Identifierat säkerhetsproblem Händelsekedja

7 Bilaga 2. Brand 2. Händelseförlopp före och efter Räddningstjänstens ankomst till brandplatsen Kl Driftsätts bränsleinmatning som varit avstängd sedan branden Man gör fortlöpande ronderingar för att kontrollera att inget händer efter uppstarten. Strax efter Kl upptäcker personal från Dalkia som går utanför byggnaden att det puffar till och man ser svart rök komma ut från torkbyggnaden, ca 30 sekunder senare kan man se lite öppna lågor genom fönstren på plan 2. Man larmar kontrollrum via radio som i sin tur ringer 112. Kl Inkommer larm till SOS om rökutveckling och utbruten brand på Värmeverket. Driftspersonal går in i torkbyggnad och slår av matningen av högspänning till transformator för att man ska kunna arbeta säkert under insatsen. En person påbörjar försök till släckning när branden upptäckts men tyvärr är vattenledningen frusen då det är -15 grader kallt så det kommer inget vatten i munstycket från brandposten. Han tvingas därför avbryta släckförsöket och invänta brandkåren. Alla luckor och dörrar står öppna på taket efter tidigare brand. Kl Larmas Räddningstjänsten och på väg till branden ser insatsledaren som varit på plats vid första larmet en hög svart rökpelare. Kl14.38 Vid framkomst ser insatsledare fullt utbruten brand genom fönstren och rökutveckling ovanför i öppningar på fasaden.

8 Räddningstjänsten får möte av driftspersonal på plats och information om branden. Insatsledare gör bedömning att man ska göra aktiv släckinsats med rökdykare då han och flera i brandstyrkan har varit med på första branden och känner till objektet. Detta har en helt avgörande betydelse vid riskbedömning för denna rökdykarinsats. Om så inte varit fallet hade en yttre släckinsats fått ske vilket med största sannolikhet inneburit att hela torkanläggningen med transportband total förstörts av branden.

9 Kl Rökdykning påbörjas omgående med en rökdykargrupp och skyddsgrupp. Man gör angrepp från markplan, det är en intensiv brand, man ser att det brinner i kabelstegar och elskåp. Brand spridning förekommer utmed dessa och i flera plan. Angreppet går mycket bra, inom 5-10 minuter börjar man få kontroll på branden. Släckningsarbetet fortsätter sedan uppåt i byggnaden på de olika planen.

10 Kl15.16 Är branden släckt och man gör efterkontroll med värmekamera Kl Avslutas räddningstjänsten och ansvaret för efterbevakning övergår till ansvarig på Dalkia. Brand två uppstår efter bränslematning med tillhörande transportband driftsatts i torkbyggnad kl Vad som orsakat brand två är inte fastställt men branden har varit intensivast i kabelstegar och styrskåp. Se bilder från brandskada.

11 2-a Branden på Värmeverket Kl Kl Kl Kl Drift Personal Ser rök i torkbyggnad Larmar kontrollrum Kontrollrum Bränslematn. dritfsätts. Ringer 112 Drift Personal Försöker släcka branden Går ut, möter Räddnings.tj. SOS Larmar Räddningstj. Räddn. tjänsten Larmas Räddningstjänsten Påbörjar släckning Rökutveckling i byggnad Behov av Släckhjälp Branden tilltar snabbt Inomhus brandpost frusit Intensiv brand, stora Aktör Handlande Aktör Aktörens handlande Identifierat säkerhetsproblem risker för rökdykare Händelsekedja

12 Bilaga 3. Brand 3. Händelseförlopp före och efter Räddningstjänstens ankomst till brandplatsen Kl Uppstår en mindre brand. Den upptäcks av driftpersonal som själva släcker branden. Den härrör troligtvis från tidigare brand kl Kl larmas räddningstjänsten en 3-e gång till tidigare objekt om glödbrand i väggen bakom torkanläggningen. Insats med skärsläckare och hjälp av värmekamera påbörjas. Man hittar flera glödbränder som punkteras och kyls ned. Kl Avslutas räddningstjänsten och ansvaret för efterbevakning övergår till ansvarig på Dalkia. 3-e Branden på Värmeverket Kl Kl ? 4 Kl Kl Drift Personal Upptäcker mindre brand i Torkbyggnad Släcker branden själva Upptäcker glödbrand i Torkbyggnad Larmar kontrollrum Möter Räddningstj.. Kontrollrum Ringer 112 SOS Räddn. tjänsten Larmar Räddningstj. Räddningstjänsten på plats Mindre brand i byggnaden Behov av Släckhjälp? Glödrand i byggnad Behov av släckhjälp Lokalisera och släcka Aktör Handlande Aktör Aktörens handlande Identifierat säkerhetsproblem glödbranden. Händelsekedja

13 Bilaga 4. Förslag på säkerhetshöjande åtgärder. Ordning och reda är grundläggande begrepp i det systematiska brandskyddsarbetet för att minska antalet brandtillbud. Då dammbildning förekommer i anläggningen är det viktigt att städning förekommer regelbundet. Skriftliga rutiner ska finnas om detta då en ev. brand lätt antänds och får brandspridning i detta mtrl. Det har funnits delade meningar bland kontrollrumspersonal om vad som ska göras vid kvarstående fellarm. Det är viktigt att det finns skrivna regler som klart och tydligt talar om vad som ska göras vid inkommande fellarm och brandlarm till kontrollrum och som samtlig berörd personal delges. Produktionen av fjärrvärme skall kategoriseras som en samhällsviktig verksamhet. Detta begrepp har bl.a. regeringen och MSB definierat. Därför är det mycket viktigt att man utrustar denna anläggning med tekniska system som tidigt detekterar och varnar för störningar som kan leda till brand m.m. Ett brandlarm som är försedd med enkelmatad slinga har den nackdelen att larm som inkommer från detektor placerad längre bak i slingan blockeras. En rundmatad slinga med adresserbara detektorer har inte denna nackdel och är att rekommendera. Om en brand uppstår ska den inte kunna spridas och slå ut anläggningen utan bekämpas omgående. Sprinkler anläggning och inomhus brandposter måste fungera i den stränga kyla som uppträder ibland. En översyn av befintlig anläggning bör göras för att säkerställa framtida funktion.. Det är mycket viktigt att personal i kontrollrum som ringer SOS vid en brand/olycka har fått/tagit fullständig information om vad som hänt, var i anläggningen det hänt, om det finns personal som saknas eller skadats, anger färdväg så räddningstjänsten får denna information av SOS vid utlarmning. Att personal som är väl insatt i verksamhet och hittar bra i byggnaden möter räddningstjänsten vid angiven plats, ger information om händelsen och visar bra angreppsväg. Bättre rutiner och organisation vid efterbevakning bör tas fram och förankras i verksamheten.

14 Bilaga 5 Kostnader för bränderna på Ryaverket beräknas enligt försäkringsansvarig på Borås Energi & Miljö till: Sakkostnad: 4.1 miljoner Sakkostnad för branden på Fjärrvärmeverket ligger på 4,1 miljoner kr vilket innefattar skadad mtrl, återställning och dygnet runt drift vid värmeanläggningen på Borås Lasarett. Avbrottskostnad: 6 miljoner Avbrottskostnad för el och värmeproduktion är på 6 miljoner kr. Värdet på torkbyggnad med tillhörande transportband beräknas vara någonstans mellan miljoner och hade påverkat produktion av värme och elkraft under flera månader. Lars-Erik Sandin Olycksutredare lars-erik.sandin@serf.se Södra Älvsborgs Räddningstjänstförbund